Anda di halaman 1dari 3

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama

: An. R

Umur

: 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan


Dx Medis

: Suspect Epilepsi Ekstrapiramidal

No Reg

: 14139479

No.
Diagnosa
1.
7-11-2014

Catatan Perkembangan
S: pasien mengatakan semalam masih mual

Ketidakseimbangan

dan muntah. Keluarga mengatkan pasien

nutrisi kurang dari

makan 5 sdm

kebutuhan tubuh

Paraf

O: makanan pasien tidak habis


A: maslah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,6
1. Kaji intake nutrisi pasien
2. Kaji mual dan muntah
6. Pertahankan terapi intra vena
I:
08.00: mengkaji intake nutrisi pasien
RK: pasien mengatakan sudah bisa

Rika L

makann 5sdm dan minum susu


setengah gelas
08.02: mengkaji mual dan muntah
RK: pasien mengatakan masih mual
muntah
08.04: mempertahankan terapi intra vena
RK: iv line 20 tpm futrolit (sesuai
advise dokter)
E: masalah belum teratasi
R: lanjutkan intervensi 1,2,6
2.

7-11-2014
Hipertermi

S: pasien mengatakan badannya masih merasa

Rika L

panas dan masih merasa pusing


O: Suhu: 37,8 C
Nadi : 87x/menit
RR: 20x/meni
Warna kulit kemerahan
A: masalah belum teratasi
42

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6


1. Monitor suhu
2. Monitor RR dan nadi
3. Anjurkan untuk mengompres hangat
pasien
4. Monitor IWL
5. Kolaborasi pemberian antipiretik dan
antibiotic
6. Tingkatkan hidrasi pasien
I:
08.05: memonitor suhu pasien
RK : suhu 39,3 C
08.06: Memonitor RR dan nadi
RK: RR: 26x/menit N: 90x/menit
08.08: menganjurkan untuk mengompres
hangat pasien bila pasien
RK: keluarga mengatakan kemarin
sudah melakukan kompres hangat
08.09: menganjurkan pasien untuk banyak
minum
RK: pasien mengatakan akan minum
sedikit sedikit karena mual
08.55: Memonitor IWL
RK: (30-13)x32+200(suhu tinggi36,8)
= 544+200
=744 cc
09.00: memberikan paracetamol 200 mg PO,
taxegram 1 gr IV, klametason 10 mg
IV
RK: pasien dapat meminum obat oral
dan obat IV masuk melalui IV
line
E: masalh teratsi sebagian
3.

7-11-2014

R: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6


S: pasien mengatakan masih sakit kepala. Nyeri

Nyeri akut

bertambah dari skala 3 ke skala 4

Rika L

O: pasien terlihat meringis kesakitan


A: masalah belum teratasi
43

P: lanjutkan intervensi 1,2,6,7


1. lakukan pengkajian nyeri
2. observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
6. monitor tanda vital
7. kolaborasi pemberian analgesic
8. berikan O2 2lt/menit
I:
08.05: memonitor TTV
RK: TD: 110/70 mmHg
Suhu: 39,3 C
Nadi : 90x/menit
RR: 26x/meni
08.10: melakukan pengkajian nyeri
RK: pasien mengatakan masih sakit
kepala skala 4
08.12: observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
RK : pasien meringis kesakitan
08.15: memberikan O2 2lt/menit
RK: RR: 20x/menit
09.02: memberikan nikolin PO
RK: pasien meminum obat
E: masalah belum teratasi
R: lanjutkan intervensi 1,2,6,7
7-11-2014

Telah diterima hasil pemeriksaan CT scan


diperiksa oleh dr Wahyu

Rika L

Kesimpulan : otak (kepala) tak tampak kelainan

44

Anda mungkin juga menyukai