Sources :
Le Pr Jean-Paul Bounhoure (Toulouse) est
conseiller scientifique dAIM pour la Cardiologie.
Voir la bibliographie en fin darticle.
32
tenus comme des marqueurs de gravit et possdent une valeur pronostique dfavorable (3).
En effet, le synchronisme de la contraction ventriculaire conditionne la performance ventriculaire.
Quand une portion du cur est active tardivement, des phnomnes dyskintiques surviennent,
entranant une rduction de ljection systolique
et du dbit cardiaque, ainsi que des anomalies de
la relaxation ventriculaire.
Chez les patients atteints de cardiomyopathie
dilate, un bloc de branche gauche induit une dsynchronisation intraventriculaire avec un allongement de la contraction, une augmentation du
volume tldiastolique et une rduction de la fraction djection (4). A lchographie, on constate le
caractre asynchrone de la contraction avec allongement des intervalles entre londe Q (dbut de
lactivation ventriculaire), et la contraction de la
paroi postrieure et de la paroi libre du ventricule
gauche. Cet asynchronisme intraventriculaire, mais
aussi lasynchronisme interventriculaire (dcalage entre ljection pulmonaire et aortique), altrent les fonctions systolique et diastolique du cur.
De plus, une insuffisance mitrale protosystolique
ou mme diastolique est frquente, aggravant linsuffisance cardiaque.
La stimulation biventriculaire
amliore laction de la pompe
court terme
Le raccourcissement du dlai auriculoventriculaire a t lobjectif des premiers travaux.
Gold a dmontr son intrt chez les patients avec
PR trs allong, rgurgitation mitrale tlsystolique
et anomalies majeures du remplissage (7). Mais la
stimulation ventriculaire droite, apexienne ou infundibulaire, savra dcevante. Les travaux se
sont alors orients sur la stimulation directe du ventricule gauche pour amliorer la performance de la
pompe. En effet, des progrs technologiques ont
permis de placer des lectrodes de stimulation jusque
dans les branches distales du sinus coronaire, permettant de stimuler le ventricule gauche aussi bien
que le droit.
Lintrt de la stimulation biventriculaire
est de corriger la fois lasynchronisme auriculoventriculaire et interventriculaire par la stimulation
simultane des deux ventricules. Les premires
tudes, court terme, ont t prometteuses.
Aprs une exprience prliminaire favorable
portant sur un cas dinsuffisance cardiaque en classe
IV, Cazeau a tudi avec succs les effets hmodynamiques aigus de la stimulation biventriculaire
chez 8 malades atteints de cardiomyopathie dilate
avec une fraction djection infrieure 20 % (8).
Leclercq a rapport chez des patients atteints de cardiomyopathie dilate avec bloc de branche gauche
en rythme sinusal une amlioration hmodynamique
rapide avec chute des pressions de remplissage et
lvation du dbit cardiaque, sous stimulation biventriculaire. Cette amlioration hmodynamique
est nette, non seulement par rapport ltat basal, mais aussi par rapport la stimulation monoventriculaire (9).
Dautres tudes hmodynamiques en aigu ont
dmontr que la stimulation biventriculaire amliorait le synchronisme de la contraction paritale, la
fonction systolique mesure par la dp/dt max et les
courbes pressions-volumes, avec baisse significative des rsistances et des pressions pulmonaires.
Selon ces rsultats, on peut penser que :
la stimulation biventriculaire amliore la fonction ventriculaire en coordonnant la contraction intraventriculaire gauche et en amliorant la synchronisation mcanique des systoles ventriculaires droite
et gauche ;
A.I.M. - 2003 N 86
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1 A ongemen
e am ora on
du remp ssage
ven r cu a re
OG
OD
OD
Remp ssage
d m nu
Me eu
emp ssage
VG
VG
VD
VD
S mu a eu
2 Rduc on
des dysk ns es
sep a es e
ven r cu a res
sant les quipes de Rennes et de Saint-Cloud, a inclus 50 patients (45 hommes et 5 femmes) en IC
classe III ou IV. Sous traitement mdical optimal, les
patients navaient pas t amliors. Tous prsentaient un trouble conductif intraventriculaire gauche
majeur avec une dure de QRS de 197 30 ms en
moyenne. La fraction djection tait infrieure
30 % et tous avaient une dilatation ventriculaire
gauche majeure avec un diamtre tldiastolique
> 60 mm. Quatorze patients, qui taient en fibrillation auriculaire et avaient subi une ablation de la jonction auriculoventriculaire, ont t implants par un
stimulateur VVI R (biventriculaire). Les autres patients taient en rythme sinusal et ont t traits par
limplantation dun stimulateur quatre chambres.
Au bout dun suivi moyen de 15,4 mois, 20 patients taient dcds, dont 8 taient en classe IV
avant limplantation. Les 30 patients vivants
navaient pas reu de transplantation cardiaque ou
dassistance circulatoire temporaire. La dure de
QRS tait rduite en moyenne de 30 ms (de 197
167 ms), avec affinement des complexes. La fraction djection gagnait 5 points. Pour 16 patients explors leffort avant limplantation, les auteurs ont
rapport un allongement de la dure deffort et de
la charge soutenue, le pic de VO2 passant de
12 ml/kg/min 15,5 ml/kg/min. Les patients taient
leurs propres tmoins.
OG
OG
OG
Me eu e
ec on
ven cu a e
OD
OD
Asynch on sme
ven cu a e
VD
VG
VD
VG
Dysk ns e sep a e
S mu a eu
3 D m nu
on
des rgurg a ons
m ra es
Augmen a on
du vo ume
sys o que
OG
OG
OD
OD
Pas de u e
m ae
Fu e
m ae
VD
VG
VD
VG
32
En fin dtude
0,001
0,001
0,013
0,002
0,001
PATH-CHF
MUSTIC
MIRACLE
CONTAK CD
ADV
INSync ICD
Figure 1. Scores de qualit de vie (questionnaire Minnesota Living with Heart Failure) dans diffrentes tudes
sur la resynchronisation.
Note : les scores les plus hauts indiquent une dysfonction ventriculaire plus marque : plus bas est le score,
meilleure est la qualit de vie.
Daprs Helmut Klein (Magdeburg) Communication la 23me Session de la North American Society
of Pacing and Electrophysiology, 2002.
Avant resynchronisation
En fin dtude
Faut-il associer
un dfibrillateur ?
Une des questions qui se posent devant ces rsultats encourageants concerne limplantation
chez les patients dun dfibrillateur implantable, puisque les patients resynchroniss demeurent en dysfonction ventriculaire, donc avec un
haut risque de mort subite, et que ltude MADIT
II a dmontr que la pose dun dfibrillateur chez
des insuffisants cardiaques avait un effet trs positif sur ce point.
0,001
0,001
0,013
0,003
0,001
PATH-CHF
MUSTIC
MIRACLE
CONTAK CD
ADV
INSync ICD
Avant resynchronisation
0,03
NS
0,001
0,002
0,01
PATH-CHF
MUSTIC AF
MIRACLE
CONTAK CD
ADV
INSync ICD
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En fin dtude
la mortalit seule et les divers types dhospitalisations (pour IC, accident cardiovasculaire, traitement
inotrope I.V. de plus de 4 heures, chirurgie cardiaque,
transplantation, ou anomalie du dispositif implant).
Ltude a t interrompue par le comit de surveillance, une rduction du critre primaire de
18 % (significative) tant survenue entre chacun
des deux groupes appareills et le groupe traitement mdical seul. De plus, la mortalit globale
tait rduite de prs de 40 % dans le groupe stimulation-dfibrillation par rapport au traitement
mdical seul.
Cet essai dont les rsultats complets seront publis prochainement montre pour la premire fois
de faon significative leffet sur la mortalit et les
hospitalisations de la stimulation multisite et lefficacit sur la survie de lassociation resynchronisation et dfibrillateur. Ce dernier semble rduire le risque de mort subite, trs important dans
les insuffisances cardiaques svres.
Avant resynchronisation
Chez les patients en rythme sinusal, la capacit deffort a t amliore, en particulier le pic
de VO2 (16,1 ml/kg/min. contre 14 ml/kg/min.), le
test de marche de 6 minutes et la qualit de vie. Chez
les patients en fibrillation auriculaire, le bnfice na
pu tre dmontr en intention de traiter, malgr une
tendance favorable chez les patients stimuls de manire biventriculaire. Le suivi long terme des patients du groupe MUSTIC a confirm le bnfice
observ.
Resynchronisation
P = 0,03
Tmoins
Figure 4. Etude MIRACLE : survie sans hospitalisation pour aggravation de linsuffisance cardiaque.
En fin dtude, le risque de dcs ou dhospitalisation tait infrieur de 40 % (p = 0,03)
avec la resynchronisation.
Daprs W.T. Abraham et al, N Engl J Med, 2002, 346, 24 : 1845-51.
Pr Jean-Paul Bounhoure
(Toulouse)
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