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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

2010/2011

Mdulo VII.I Cirurgia I


Tema da Aula: Clnica das disfagias
Docente: Dr. Aline Branco e Dr. Margarida Ivo
Data: 24/05/2011
Desgravador: Sara Fonseca
Corrector: Lus Santos e Rosa Alves
comissaodecurso0713@gmail.com
desgravadascc0713@gmail.com

http://www.comissaodecurso0713.cz.cc/

Bibliografia:

Kumar, P. Clark, M. Kumar & Clark's Clinical Medicine. Saunders Elsevier. 7th
edition. pp 252-254;

Harrisons Principles of Internal Medicine. Fauci, A. et al. 17th edition, McGrawHill Companies Inc., 2004. pp 1855.

Desgravada de 'Doenas Benignas do Esfago' de 2007;

http://emedicine.medscape.com/article/169974-overview (Tema Acalsia);

http://emedicine.medscape.com/article/171002-overview (Tema Divertculo de


Zenker);

http://emedicine.medscape.com/article/171002-overview (Tema Barrett)

Nota dos correctores:


Aconselha-se a leitura da desgravada Meios auxiliares de diagnstico Gastroesofgicos e do documento Anamnese do Aparelho Digestivo Proximal do Prof. Dr.
Paulo Costa para completar a aula.

ndice
Clnica das Disfagias .................................................................................................. 2
Abordagem ao doente com disfagia.......................................................................................... 2

Causas de disfagias ................................................................................................... 3


Perfurao do Esfago .............................................................................................................. 5
Doena do Refluxo Gastroesofgico ........................................................................................ 8
Estenose pptica ..................................................................................................................... 13
Esfago de Barrett .................................................................................................................. 15
Divertculo de Zenker .............................................................................................................. 18
Acalsia ................................................................................................................................... 20

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Cirurgia I

Clnica das Disfagias


Abordagem ao doente com disfagia
A disfagia define-se como a dificuldade na deglutio, ou seja, a
dificuldade na passagem dos alimentos ao longo do esfago. A disfagia pode
ser classificada de diversas formas, consoante: a localizao no esfago (alta
ou cervical, torcica, baixa ou abdominal), a sua origem (mucosa,
neuromuscular ou extrnseca), a gravidade (ligeira, moderada ou grave),
evoluo (progressiva, paradoxal), entre outras.
Se a dificuldade de engolir se faz acompanhar por dor, esta designa-se
por odinofagia.
Em relao sua investigao diagnstica, uma histria clnica cuidada
fornece o diagnstico em 80% dos doentes. Na caracterizao da disfagia
devem-se ter em conta os seguintes aspectos:

Local onde o doente refere a dificuldade de passagem dos


alimentos;

Tipo de alimentos;

Evoluo temporal e a sua relao com o tipo de alimentos;

Sintomas e sinais acompanhantes;

Ingesto de casticos, corpos estranhos e drogas;

Hbitos alimentares, consumo de lcool e tabaco;

Leses traumticas;

Consequncias da disfagias.

A investigao diagnstica deve ser complementada com Exames


Complementares de Diagnstico de acordo com a suspeita clnica: Radiografia
do Esfago com Papa Baritada1, Motilidade Esofgica, pHmetria, Manometria,
Endoscopia, TC cervico-abdominal.

Deve-se pedir uma radiografia do tubo digestivo com papa baritada (p. e. radiografia do
esfago com papa baritada) e no uma telerradiografia do trax, pois so exames diferentes.

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Fig.1 Avaliao do doente com disfagia.

Causas de disfagias
Existem diversas causas de disfagia, sendo as mais comuns:

Esofagites geralmente alm da disfagia, as esofagites cursam


tambm com odinofagia, o que ocorre mais frequentemente nas
esofagites infecciosas, qumicas e medicamentosas.
Refluxo gastro-esofgico (causa mais frequente de disfagia)
Infecciosa (herpes, candidase, tuberculose, sfilis, HIV)
Qumica (ingesto de custicos)
Medicamentosa (tetraciclinas)
Por radiaes

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Fig. 2 A) lcera tuberculosa do esfago (situao muito rara). B) Aspecto aps 6


meses de tratamento antituberculoso.

Fig. 3 A endoscopia revela eroses do esfago por ingesto de alendronato e


aspirina.

Acalsia;

Doenas da motilidade do esfago (espasmo difuso, esfago


quebra-nozes);

Doenas neurolgicas;

Divertculos (Divertculo de Zenker, divertculo do tero mdio de


traco provocado por repuxamento);

Estenoses benignas;

Compresso extrnseca do esfago;

Hrnia do hiato (por deslizamento, paraesofgica ou mista);

Doenas do Tecido Conjuntivo (Esclerodermia, Dermatomiosite);

Neoplasias (a disfagia pode resultar quer da obstruo quer da


diminuio da motilidade do esfago);

Solues de continuidade (iatrognica, traumtica, fstulas, );

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Membrana adnima do esfago;

lcera tuberculosa do esfago;

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Existem diversos factores que condicionam as opes teraputicas,


nomeadamente:

Etiologia

Localizao

Terreno (idade do doente, co-

Diagnstico
etiolgico

morbilidades, estado geral)

Tempo de evoluo

Experincia da equipa mdica-cirrgica.

Perfurao do Esfago
A perfurao do esfago pode ser causada por:

Manobras iatrognicas (p.e. endoscopia, dilatao com balo intraesofgico);

Trauma externo;

Presso intra-esofgica aumentada, associada a nuseas e/ou


vmitos intensos, sem extravasamento de qualquer material
(perfurao espontnea ou Sndrome de Boerhaave);

Doenas do esfago esofagite corrosiva, lcera esofgica ou


neoplasia.

O local da perfurao depende da causa, por exemplo a perfurao


iatrognica ocorre mais comummente na faringe ou no esfago inferior,
imediatamente acima do diafragma na parede pstero-lateral.
As repercusses da perfurao dependem da sua localizao (devido
relao com as estruturas adjacentes) e do doente (idade, estado geral,
doenas presente cardiovasculares, pulmonares, etc.).

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Evoluo
Nas perfuraes esofgicas associadas a vmitos, ocorre deposio do
contedo esofgico no mediastino, o que tem graves complicaes. Em
contrapartida, as perfuraes iatrognicas no se associam a extravasamento
do contedo, pelo que a sua evoluo mais benigna.
Em primeiro lugar, aps a perfurao h extravasamento de ar (o qual
pode ser identificado na TC) seguido de extravasamento do contedo
esofgico, que contamina os tecidos circundantes, sem que se estabelea
ainda uma infeco. Nesta fase, o encerramento cirrgico da perfurao
previne o desenvolvimento de uma infeco severa.
Porm, passadas mais de 24 horas aps a leso, a infeco j se
instalou, pelo que teremos um quadro infeccioso, que pode ir desde de febre
associado a taquicardia at ao choque sptico. Nesta fase, nem o
encerramento cirrgico ser suficiente para corrigir o defeito da parede
esofgica, nem as medidas teraputicas adoptadas, para controlar a
mediastinite e o empiema, sero suficientes para evitar a morte em alguns
casos. Assim a morbilidade associada perfurao esofgica deve-se
principalmente infeco.

Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas vo depender do local da perfurao2 (cervical
ou torcica) e se h ou no perfurao da pleura medistanica quando a
perfurao ocorre ao nvel do trax.
O sintoma principal e mais precoce a dor, muito intensa, localizada na
regio cervical numa perfurao alta e localizada na regio retroesternal
quando ocorre no esfago torcico. A dor pode irradiar para o dorso, ser
agravada pela deglutio e respirao.
O extravasamento de ar para os tecidos circundantes pode originar
enfisema subcutneo.

Regio cervical o extravasamento de contedo esofgico ser menor, pois h menos

espao circundante, que acaba por conter a sada do contedo esofgico.


Regio abdominal pode cursar com peritonite.

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Nas perfuraes cervicais a dor pode ser seguida de crepitaes no


pescoo, disfagia e sinais de infeco. As perfuraes do esfago torcico, que
em 75% dos casos comunicam com a cavidade pleural, so acompanhadas de
taquipneia, taquicardia, dispneia, derrame pleural e hipotenso. Pode ainda
surgir pneumotrax, seguido de hidrotrax e por fim de empiema.
Salienta-se que as solues de continuidade tambm podem envolver a
traqueia, com complicaes respiratrias mais graves.

Diagnstico
A histria clnica essencial para perceber qual a etiologia, localizao
da perfurao, bem como o tempo de evoluo (nas primeiras horas a
sintomatologia pode no ser exuberante, pelo que a dor e o enfisema
subcutneo so os dados mais relevantes) e as caractersticas do doente.
Para alm da anamnese, os exames complementares do-nos alguns
dados importantes. Com o Raio-X do trax confirma-se a presena de uma
perfurao esofgica, bem como se identifica o local da mesma.
No entanto, a TC com contraste o exame mais sensvel, pois a
utilizao do contraste permite observar o extravasamento do mesmo atravs
do orifcio3. Alm disso, podemos observar a presena de ar fora do esfago
(localizado superiormente perfurao), as estruturas adjacentes e a extenso
do processo inflamatrio.
Na suspeita de perfurao do esfago, inicialmente o contraste usado
a gastrografina (contraste aquoso), pois a utilizao do contraste baritado
poderia causar uma reaco anafilctica grave ou leses mediastnicas
extremamente graves. Na ausncia de extravasamento, o exame poder ser
repetido com o contraste baritado, que permite obter imagens com melhor
definio.
Na suspeita de perfuraes de pequenas dimenses, pode-se realizar
uma endoscopia, a qual pode constituir, alm de um meio de diagnstico, um
meio teraputico. No entanto, a endoscopia no o melhor exame pois pode
aumentar a passagem de contedo esofgico para o espao mediastnico.
3

s vezes pode no haver extravasamento do contraste, mesmo havendo um orifcio na


parede esofgica.

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Tratamento
O prognstico das perfuraes relaciona-se directamente com a
experincia da equipa medico-cirrgica, pois uma equipa habituada a lidar com
perfuraes ter maior facilidade em determinar quais as situaes que devem
ser operadas e aquelas onde se pode instituir uma teraputica conservadora.
O tratamento inclui aspiraes esofgicas e gstricas, bem como
antibioticoterapia de largo espectro para todas as perfuraes.
A teraputica conservadora com antibiticos pode ser suficiente em
alguns casos quando no h envolvimento torcico (pneumotrax ou
hidrotrax), a fstula extraluminal para o mediastino de pequenas dimenses
(contaminao limitada) e no h sinais sistmicos de spsis (hipotenso e
taquipneia).
Numa fase inicial em perfuraes de pequenas dimenses, com o
doente estabilizado e com suporte vital, pode-se colocar uma prtese
esofgica via endoscpica, que exclui a zona perfurada.
Em leses mais extensas, a reparao da leso deve ser realizada logo
que possvel (antes das 24horas), com encerramento da perfurao e
drenagem externa. Nesta situao recomenda-se o isolamento da perfurao,
atravs de esofagostomia cervical temporria e jejunostomia para permitir a
nutrio entrica.
Alternativamente, pode-se fazer a resseco cirrgica do segmento
esofgico onde a leso se encontra, com posterior anastomose entre a
extremidade esofgica inferior e o fundo gstrico, ou mais raramente com o
clon.

Doena do Refluxo Gastroesofgico


Actualmente, o refluxo gastro-esofgico (RGE) a causa benigna mais
frequente de disfagia. O refluxo do contedo gstrico para o esfago
essencialmente composto por cido, embora tambm possa haver refluxo de
contedo alcalino, como o caso do refluxo bilio-gstrico (a blis proveniente
do duodeno passa para o estmago).

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A doena do refluxo gastro-esofgico (DRGE) essencialmente


causada por fluxo retrgrado anormal do contedo gstrico para o esfago e
tem uma etiologia multifactorial, relacionada com o desequilbrio entre os
mecanismos de defesa e os mecanismos de agresso:

Mecanismos de defesa: limpeza do esfago (relacionada com a


motilidade esofgica) e a resistncia da mucosa esofgica (varia de
indivduo para indivduo).

Factores agressivos: composio (cido e alcalino), volume do


material refludo e tempo do refluxo em contacto com a mucosa
esofgica.

A alterao mais comum responsvel pelo RGE a incompetncia


funcional do esfncter esofgico inferior, que permite uma maior exposio do
esfago ao contedo gstrico. Em 50% dos doentes com RGE o esfncter
esofgico inferior pode ser normal, como por exemplo nos casos em que h
estenose pilrica. A estenose pilrica impede o esvaziamento gstrico o que
faz com que o estmago dilate, havendo tendncia para refluir.

Consequncias do RGE
O RGE pode causar esofagite, estenose pptica do esfago e refluxo
larngeo.
Nos estdios iniciais da esofagite pode no haver disfagia, existindo
apenas os sintomas caractersticos de RGE, tais como sensao de
queimadura retro-esternal (pirose) e sensao de azia. Com a progresso da
esofagite, desenvolvem-se zonas de estenose no esfago que levam ao
aparecimento da disfagia.
As constantes agresses sobre a mucosa esofgica podem levar ao
desenvolvimento de uma metaplasia do tipo intestinal Esfago de Barrett.

A esofagite, que pode ter vrios graus:

Grau I: esofagite ligeira, normalmente s existe hipermia da


mucosa do esfago;

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Grau II: presena de leses hemorrgicas e ulceraes em cerca de


um tero do esfago;

Grau III: mais de dois teros da mucosa esofgica est afectada;

Grau IV: eroses muito evidentes acompanhadas por algum grau de


estenose.

Alm das alteraes ao nvel do esfago, o RGE tambm responsvel


por alteraes a nvel larngeo e pulmonar refluxo larngeo. O refluxo
larngeo pode originar sintomas como tosse, laringites crnicas, edema da
laringe e da glote, leucoplasia, destruio do tecido pulmonar. Estas alteraes
com um longo tempo de evoluo podem originar leses malignas.
O refluxo larngeo pode causar e/ou agravar patologias como a asma,
tosse crnica, pneumonias, SAOS, bronquiectasias, fibrose qustica, doenas
do interstcio pulmonar. Estes doentes melhoram da sua sintomatologia, parcial
ou totalmente, com os inibidores da bomba de protes. Assim no estudo destas
patologias no se deve esquecer de averiguar a existncia de refluxo larngeo,
que pode ser quer a causa quer o factor agravante.

Rastreio da Voz
Num rastreio da voz feito no HSM a 506 doentes, 154 doentes foram
identificados

com

refluxo

gastro-esofgico.

Destes

154

recurso

casos,

apresentavam leses malignas.

Diagnstico
O

diagnstico

pode

ser

feito

com

vrios

exames

complementares de diagnstico. Um dos exames que pode ser feito o estudo


do esvaziamento gstrico: dada ao doente uma papa com um marcador
(normalmente tecnsio) e para se avaliar o percurso ao longo do tubo
gastrointestinal. Assim possvel ver se h refluxo bilio-gstrico ou gastroesofagico, porm no nos permite saber se o refluxo o cido ou alcalino.
No estmago geralmente o pH est compreendido entre 1-3 (cido). O
pH ser entre 3 a 6 quando h entrada dos sais biliares no estmago vindos do

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duodeno. Se o pH superior a 6, a blis encontra-se em grandes quantidades


dentro do estmago.

A manometria esofgica permite:

Medir as presses dentro do esfago, avaliando as zonas de alta


presso que correspondem aos esfncteres esofgico superior e
inferior. No caso da doena do refluxo gastro-esofgico interessa
sobretudo avaliar o esfncter esofgico inferior (EEI).

Avaliar a motilidade do esfago atravs de degluties (secas ou


com lquido), permitindo ver se a papa ou a gua passam no
esfago ou se o esfago no tem motilidade.

A manometria feita atravs de uma sonda que vai desde da poro


inicial do esfago at ao estmago e est ligada a um ecr, onde se vo
registando as presses. Quando se regista uma presso negativa sabemos
que a sonda est correctamente colocada no estmago.
A sonda tem quatro elctrodos, situados na extremidade da sonda e em
posio radial, que nos permitem avaliar a presso nos esfncteres. Depois
existem mais trs elctrodos situados a 5 cm uns dos outros ao longo da
sonda, o que nos vai permitir medir as ondas peristlticas que se propagam ao
longo do esfago. A anlise destes dados, permite-nos saber se o esfago est
hipotnico, se as ondas peristlticas se propagam normalmente e como que
o esfncter esofgico relaxa com a deglutio (o esfncter normal depois da
deglutio relaxa).
As ondas peristlticas vo evoluindo de forma sequencial desde o tero
superior at ao tero inferior do esfago, propagao esta que pode estar
alterada em certas doenas como doenas em que h perturbao da
motilidade do esfago, como sejam a acalsia, o espasmo difuso do esfago e
a esclerodermia (doena sistmica que pode cursar com manifestaes ao
nvel do esfago).

A pHmetria de 24 horas identifica a quantidade de cido a que o


esfago (ao longo de toda a sua extenso) est exposto durante 24 horas,

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atravs de uma sonda colocada a 5 cm acima do EEI4. Alm da avaliao do


pH, este exame permite correlacionar o pH do esfago com as actividades do
doente (comer, deitar, levantar, perodos de dor), pois o doente ao carregar
num boto faz com que o aparelho registe que num dado momento o doente
fez uma determinada actividade. O resultado do exame apresenta-se num
score total (normal = 14). Se o score for superior a 14 significa que o doente
tem um refluxo cido gastro-esofgico.

A impedncia (z) a medida da resistncia elctrica de um segmento


cilndrico,

qual

inversamente

Alta Z (Baixa condutividade)

proporcional condutividade do rgo;


neste

caso

esfago.

Associada

Ar

manometria e pHmetria de 24 horas,

Parede Esofgica

permite

Saliva

diagnosticar

refluxo

gastro-

esofgico. Factores como o ar, saliva,


alimentos alteram a impedncia de um dado
rgo.

RGE
Baixa Z (Alta condutividade)
Fig. 4 Impedncia.

Porm, estes exames no diagnosticam a esofagite. O diagnstico de


esofagite ou de estenose feito com recurso endoscopia, que permite
observar a mucosa do esfago e identificar hipermia, lceras, zonas de
estenose e biopsar estas mesmas leses para avaliao histolgica.
Tratamento
Uma das indicaes para teraputica cirrgica num doente com
esofagite , por exemplo, a falncia da teraputica mdica com inibidores da
bomba de protes. Salienta-se que mais de 35% dos doentes referenciados
para cirurgia por falncia da teraputica mdica apresentavam alteraes do
controlo fino do esvaziamento de lquidos e substncias semi-pastosas.
A presena de estenose tem por si s indiciao para que o doente seja
submetido a cirurgia, independentemente dos resultados da teraputica
mdica.
4

A localizao do EEI foi previamente determinada atravs da manometria. A sonda


colocada a 5cm do EEI para garantir que no se encontra dentro do estmago, caso contrrio o
resultado indicaria sempre um excesso de cido (falso positivo).

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Actualmente, o nmero de doentes operados por refluxo gastroesofgico muito inferior ao que se verificava h uns anos, devido ao
aparecimento dos inibidores da bomba de protes que tm uma grande eficcia
no controlo dos sintomas de RGE e na produo de cido gstrico.
As hrnias do hiato por si s, e se forem de pequenas dimenses, no
tm indicao cirrgica. preciso que estejam associadas a esofagite ou ento
que sejam hrnias de grandes dimenses, que provoquem outros sintomas tais
como a compresso da rvore respiratria.
Existem vrias cirurgias para o controlo do refluxo gastro-esofgico, mas
a mais utilizada a fundoplicao de Nissen.

Fig. 5 Fundoplicao de Nissen


A) Disseco do hiato e do mediastino inferior para mobilizar a parte distal do esfago.
B) Encerramento da crura diafragmtica atrs do esfago. C) Envolvimento do esfago
com o fundo gstrico (previamente dissecado). D) Corte transversal do esfago:
observa-se o estmgo a envolver o esfago.
O aumento da presso intra-gstrica ser transmitido ao esfago distal, o que
facilita o seu encerramento. O raio desta rea ao estar reduzido bem como o invlucro
gstrico previnem a dilatao do EEI.

Estenose pptica
Como j foi referido a estenose pptica do esfago uma consequncia
da DRGE. A maior parte das estenoses ppticas do esfago so estenoses
benignas. Porm, o esfago de Barrett uma leso pr-maligna sendo que
10% destes doentes podem ter leses malignas. As cirurgias geralmente so

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devido s complicaes, pois os sintomas geralmente conseguem-se tratar


farmacologicamente.
Na avaliao das estenoses ppticas, radiografia do esfago com
papa baritada um exame fundamental, pois permite-nos observar o esfago
em toda a sua extenso e localizar o local da estenose, informao
indispensvel para o tratamento cirrgico (tero superior, mdio ou inferior do
esfago). Para observar o esfago na sua totalidade fazem-se radiografias
seriadas e sucessivas, que permite ver a progresso da papa baritada. O
tratamento e o prognstico so diferentes consoante a rea a operar.

As estenoses so acompanhadas de
dilatao a montante. Assim uma estenose
regular e muito concntrica sugere-nos ter
um

carcter

benigno.

Nas

estenoses

malignas estes limites no aparecem bem


definidos.
As estenoses benignas podem ser
tratadas por dilatao com balo intraesofgico associada a supresso cida
pelos inibidores da bomba de protes.

Fig. 6 1) Carcinoma do esfago: estenose


com contornos irregulares e destruio da
mucosa. 6) Estenose pptica.

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Esfago de Barrett
Generalidades
O esfago de Barrett corresponde
a uma situao de metaplasia do epitlio
esofgico, havendo transformao de um
epitlio pavimentoso em epitlio colunar
do

tipo

gstrico/intestinal,

havendo

presena de clulas colunares e clulas


caliciformes.

Fig. 7 Imagem microscpica da


metaplasia (Esfago de Barrett)

uma situao pr-maligna, pelo que sempre que haja suspeita de


esfago de Barrett estes doentes tm de ser estudados com controlo muito
apertado para se proceder ao diagnstico precoce caso se desenvolva uma
displasia.

mesmo

se

aplica

para

eventual

progresso

para

adenocarcinoma. O risco mdio de evoluir para adenocarcinoma de 0.5-1%


ao ano.

Epidemiologia
Esta metaplasia mais frequente em homens e na raa branca, sendo
que a prevalncia aumenta com a idade. A primeira endoscopia digestiva alta
est indicada em pacientes com sintomas de DRGE a partir dos 50 anos.
A presena de esfago de Barrett aumenta entre 30 a 50 vezes a
probabilidade de desenvolvimento de adenocarcinoma do esfago.

Etiologia
A causa mais frequente o refluxo gastro-esofgico, mas outras
causas so possveis como: sndrome metablica (a obesidade central
aumenta o risco de Barrett em 4,3 vezes) e alteraes na juno gastroesofgica, nomeadamente hipotonicidade do esfncter inferior que se
correlaciona frequentemente com hrnia do hiato.

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Classificao quanto extenso da metaplasia


Os doentes que realizam endoscopia digestiva alta para sintomas de
RGE subdividem-se, quanto a esta patologia, em: de Barrett segmento curto
(<3cm) ou

Barrett de segmento longo (>3cm), sendo estas variantes

encontradas em 5% e 15% dos doentes, respectivamente.

Diagnstico
O esfago de Barrett s pode ser diagnosticado por histologia, ou
seja,

atravs

de

bipsia.

Na

endoscopia

deve-se

procurar

leses

caractersticas de esofagite mas s a bipsia permite confirmar se estamos


perante esfago de Barrett: tm de estar presentes clulas caliciformes e
epitlio colunar. Tambm se deve pesquisar por sinais de displasia.

Se houver displasia:

De baixo grau pode-se contemporizar e fazer endoscopia de 3 em 3


meses. Diz-se contemporizar, pois deve-se falar com o doente,
atendendo a que deve ser muito desagradvel para este fazer
endoscopia de trs em trs meses, pois nestas situaes no h
indicao para cirurgia de resseco. No entanto, tem indicao para
realizao de cirurgia anti-refluxo, portanto o doente em vez de fazer
uma endoscopia a cada 3 meses poder fazer anualmente. Com a
cirurgia anti-refluxo o esfago deixa de estar sujeito aco do cido e
em princpio no evoluir para uma displasia mais avanada, mas o
doente tem de ser, obrigatoriamente, controlado.

De Alto Grau: tem indicao cirrgica para resseco do esfago (pelo


menos, sub-total).

Sem displasia, mas esfago de Barrett com presena de clulas


caliciformes: o doente tem de ser controlado, pelo menos, de trs em trs
anos com uma endoscopia e bipsia, se estiver livre de sintomas. Por exemplo,
se um doente j diagnosticado com esfago de Barrett, faz uma endoscopia e
ao fim de um ano apresenta queixas de esofagite mais avanada, no deve

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esperar trs anos para repetir a endoscopia, pois podemos estar perante um
agravamento da doena.

Progresso para Neoplasia


A maioria dos adenocarcinomas do crdia, e principalmente os do tipo I
so maioritariamente causados pelo refluxo gastro-esofgico, e evoluem a
partir do esfago de Barrett.

Teraputica
1) Teraputica Mdica
Nos casos ligeiros deve-se comear por instituir medidas gerais de
minimizao sintomtica tais como: perda de peso, elevao da cabeceira da
cama, evitar hbitos tabgicos e alcolicos, instituir dieta hipolipdica, evitar
bebidas com cafena, evitar os citrinos e evitar ingerir muitos lquidos s
refeies.
Nos casos moderados est indicado o uso de anti-histamnicos H2 para
reduo da produo cida, e em casos mais graves indica-se o uso de
inibidores da bomba de protes (ex. omeprazol, lansoprazol). Tambm se
podero usar pr-cinticos para melhorar a motilidade esofgica e gstrica.

2) Teraputica Cirrgica
A teraputica cirrgica est indicada quando h falncia da teraputica
medica ou quando h sintomas severos de esofagite (principalmente grau II ou
III). O objectivo diminuir o RGE, mantendo a fcil progresso dos alimentos
atravs do esfncter esofgico inferior. A cirurgia primria antirefluxo a
fundoplicao de Nissen, em que o fundo gstrico suturado em torno da
juno gastro-esofgica.
Outros tipos de cirurgia incluem o switch duodenal com vagotomia
gstrica proximal; a cirurgia de Hill para correco de hrnia do hiato qual
se associa a gastropexia posterior (fixao do estmago na parede
abdominal posterior).

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Cirurgia I

Muitas vezes o refluxo gastro-esofgico est associado a litase da


vescula. Portanto, quando se opera um doente com esofagite sempre
necessrio avaliar se h litase e mesmo que no seja sintomtica tem de se
fazer colecistectomia.
Esto em estudo algumas alternativas para a remoo da mucosa
displsica nomeadamente: uso de laser fotodinmico ou ablao da mucosa
atravs de coagulao por rgon.

Divertculo de Zenker
Generalidades
O divertculo de Zenker corresponde a um falso divertculo (apenas
formado por mucosa e no pela totalidade das camadas do rgo) que se
forma em

resultado duma fraqueza

muscular numa

regio farngea

denominada de tringulo de Killian. Este tringulo formado pelas fibras


oblquas do msculo constrictor da faringe e pelas fibras transversais do
msculo cricofarngeo, estando localizado no tero superior do esfago.

Diagnstico
O diagnstico feito pela clnica. As queixas mais habituais so:

Presena de tumefaco cervical (caracteristicamente esquerda)


redutvel presso;

Disfagia;

Halitose;

Regurgitao de comida no digerida horas aps a refeio;

Tosse aps deglutio;

Aspirao de alimentos que pode originar infeces respiratrias


de repetio.

Exames Complementares de Diagnstico


Os exames complementares de diagnstico indicados:

Radiografia do esfago com papa baritada;

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Clnica das Disfagias

Endoscopia: no faz o diagnstico, mas um exame importante


pois permite avaliar a presena de leso maligna; um exame que
deve ser feito com cautela para prevenir a perfurao do
divertculo;
O divertculo de Zenker no uma leso maligna, mas pode
haver subjacente ao divertculo qualquer outra leso, que tem de
ser avaliada, sendo a endoscopia o exame de eleio.

Manometria do esfncter esofgico superior importante e vai


demonstrar uma hipertonia do EES que caracterstica; um
exame difcil pela presena do divertculo, mas se possvel, deve
realizar-se.

Assim, para o diagnstico, importante a histria clnica cuidada, a


radiografia imprescindvel e a endoscopia necessria.

Tratamento
O tratamento cirrgico, havendo vrias tcnicas:

Miotomia do cricofarngeo: usada quando h hipertonicidade do


esfncter esofgico superior. Consiste no corte longitudinal do
msculo, aliviando a presso na extremidade superior do esfago,

Diverticulopexia: inverso do divertculo, suturando-o para que


fique com as extremidades invertidas de cabea para baixo;

Diverteculectomia: remoo do divertculo;

Diverticulectomia + Miotomia: combinao da primeira e da terceira


tnicas, permitindo tratar quer o divertculo quer a causa do seu
aparecimento (hipertonicidade esfincteriana). A taxa de recidivas
menor que na simples diverticulectomia.

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Acalsia
Generalidades
uma perturbao da motilidade do esfago, havendo uma
hipertonia do esfncter esofgico inferior que no relaxa com a deglutio.
Assim, medida que a doena progride ocorre uma dilatao do esfago a
montante, que pode aumentar de tal forma que se designa por esfago
sigmide. Esta patologia cursa com perda das ondas peristlticas primrias
associadas deglutio e das ondas peristlticas secundrias responsveis
pela clearance esofgica (remove restos alimentares do esfago).
Trata-se de uma patologia relativamente frequente podendo ser causa
de disfagia.
A disfagia da acalsia distinta da disfagia das neoplasias. Trata-se de
uma disfagia paradoxal e intermitente ao longo do tempo, caracteristicamente
para lquidos e slidos desde o nicio, diferindo das disfagias dos tumores que
so habitualmente progressivas (comea por ser uma disfagia essencialmente
para slidos e medida que vai progredindo passa a ocorrer disfagia tambm
para lquidos).

Fisiopatologia
Tm sido propostas causa auto-imunes, neurodegenerativas e virais. O
quadro clnico semelhante Doena de Chagas (Tripanossomase
Americana) em que ocorre leso dos plexos nervosos viscerais.
Histologicamente observa-se inflamao do plexo mioentrico do
esfago com reduo do nmero de clulas ganglinicas. Parece haver uma
reduo dos neurnios que contm a enzima NO sintase. Desta forma, no se
produz NO, impedindo o relaxamento do esfncter esofgico inferior. A
inervao colinrgica, no entanto, parece estar preservada nesta patologia.
Tambm se observam leses degenerativas do vago.

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Clnica das Disfagias

Diagnstico
Clinicamente, comum o doente com acalsia apresentar os seguintes
sintomas:

Disfagia ligeira ou moderada;

Regurgitao

alimentar

proveniente

da

dilatao

esofgica,

sobretudo noite;

Infeces respiratrias de repetio por aspirao;

Dor torcica espontnea por espasmo esofgico podendo ser


confundido com dor cardaca;

Perda de peso ligeira ou moderada.

Para o diagnstico da acalsia importante alm da clnica, realizar


alguns exames complementares de diagnstico:

Radiografia esofgica com papa baritada: observa-se diltao do


esfago cuja parte mais inferior surge em bico de lpis,
caracterstico da acalsia e sinnimo de hipertonicidade da poro
inferior.

Endoscopia: permite avaliar a benignidade, presena de outras


leses que possam ser malignas e que tenham de ser estudadas.

Manometria: d-nos o diagnstico de acalsia e as alteraes que


podemos encontrar so: hipertonia do esfncter esofgico inferior,
sem relaxamento aps a deglutio e uma aperistalse do corpo do
esfago (no corpo do esfago no h ondas peristlticas).

Tratamento
O tratamento disponvel actualmente apenas paliativo. A teraputica
mdica habitualmente falha na produo de melhoria ainda que nas fases
iniciais se possa usar Nifedipina ou Sildenafil.
Na cirurgia da acalsia temos de tentar diminuir a presso na
extremidade inferior do esfago, ao nvel da musculatura do esfncter inferior.
Faz-se a miotomia de Heller ou cardiomiotomia (corte dos msculos do
esfncter esofgico inferior crdia) com fundoplicao parcial (de Besley) de
forma a prevenir a total hipotonicidade do esfncter inferior aps a miotomia.

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Cirurgia I

Sem esta fundoplicao parcial o doente ficaria muito vulnervel a doena de


refluxo gastro-esofgico e esofagite. A fundoplicao total (de Nissen) no est
indicada pois face a um esfago aperistltico iria condicionar uma regio de
elevada resistncia progresso alimentar.
Tambm se pode usar a dilatao endoscpica do esfncter inferior
usando um bao hidrosttico. Esta tcnica provoca um enfraquecimento do
esfncter e bem sucedida em 80% dos casos inicialmente. No entanto, 50%
dos doentes precisaro de uma segunda ou terceira dilatao nos 5 anos
seguintes.
A resseco esofgica est indicada quando h um tumor associado ou
quando o esfago j no produz peristalse (os doentes raramente chegam a
este estado).

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