SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO

FECHA: 06-10-2014

RAMOS:
Av. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos, 5, 6, 7, 8,
10, 11, 12, 14, PH
Cachao, Estado Miranda. RIF. G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N0 48
Capital Suscrito y Pagado: 68.406.472.590,30
Miembro de la "Cmara de Aseguradores de Venezuela"

ACCIDENTES PERSONALES

La presente Solicitud de Seguro debe ser leda y llenada con letra de

molde, en todos sus puntos, sin enmiendas y en tinta no esfumable de un
mismo color (azul o negra) en forma legible

GASTOS FUNERARIOS
H.C.M
VIDA
TIPO DE INCLUSIN

INCLUSIN DE TITULAR

INCLUSIN DE FAMILIAR

MODIFICACIONES

DATOS DEL TOMADOR DE LA POLIZA

RAZON SOCIAL:
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

N DE CDULA DE IDENTIDAD:
G-20000004-0

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:

G.D CARLOS JULIO RODRIGUEZ
DIRECCION DE COBRO:
EDIFICIO SEDE DEL MINISTERIO DE LA DEFENSA. FUERTE TIUNA. EL VALLE CARACAS
ACTIVIDAD ECONOMICA, PROFESIONAL O INDUSTRIAL:
MILITAR

N DE CDULA DE IDENTIDAD:
V-8867062
TELFONO (Indique Cdigo de rea):
0212-2268314
INGRESO PROMEDIO ANUAL:

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES:
ENIOBER FRANCISCO URBINA CANELON
ESTADO CIVIL:
S

N C.I O PASAPORTE:
V

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

LA VICTORIA ESTADO ARAGUA 04-10-1993

21254721

DIRECCION DE HABITACIN:
SECTOR SARAYAUTA, CASA N 93, LA VICTORIA ESTADO ARAGUA

TELEFONO LOCAL:
Cod. Area 0244 No. 3220273

DIRECCIN DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:

FUERTE TIUNA EL VALLE COCHE, DIAGONAL A LOS TRIBUNALES MILITARES
PROFESION U OFICIO:
TELEFONO OFICINA:
ACTIVIDAD ECONOMICA:
ASISTENTE DE REGISTRO DE
Cod. Area 0212 No. 6823405
ADMINISTRACION PUBLICA
BIENES Y MATEIALES
DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD: INDEPENDIENTE, EMPLEADO O SOCIO:
INGRESO PROMEDIO ANUAL:
ASISTENTE DE REGISTRO DE BIENES Y MATERIALES
5173,03
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA POLIZA
PARENTESCO

N C.I O
PASAPORTE

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE
NACIMIENTO

EDAD

SEXO

SELECCIONE EL RAMO
SERV.
H.C.M
FUNER
X
X

BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental)

APELLIDOS Y NOMBRES

CEDULA DE
IDENTIDAD

PARENTESCO

ELSY JOSEFINA FLORES

ANORELYS JOSEFINA CANELON
FLORES
SANTIAGO ISAIAS URBINA RAVELO

FECHA DE
NACIMIENTO

EDAD

% DE DISTRIBUCIN

ABUELA

V 3375357

27/05/1952

62

33.0

MADRE

V 10358255

04/10/1968

46

34.0

HIJO

M0

19/10/2012

33.0

DECLARACIN DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES)

ESTA LA ASEGURADA TITULAR O CONYUGUE
EMBARAZADA?
SI

USTED FUMA, DE SER AFIRMATIVO, DESDE

CUANDO?
5 aos

EN CASO NEGATIVO, ESPECIFIQUE:

PRACTICA ALGUN DEPORTE, DESCRIBA?

NO

GOZA DE BUENA SALUD?

SI

TIEMPO DE GESTACIN:

NO

SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda)
ENFERMEDAD
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensin Alta, Varices,
Dolores en el Pecho, Palpitaciones

SI

NO

TRATAMIENTO

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 00007970 de fecha 06 de Junio de 2012

OyM 3210-001 (Rev. 08/2006)

TRASTORNO DE LA SANGRE: Diabetes , Anemia, Colesterol

Alto.
Cncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linftico, Adenomas
Benignos en Mamas o similar.

X
X

Yo, el Asegurado Titular, declaro:

a. Que he leido y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud que la informacin que suministro es verdadera, amplia completa y exacta, dependiendo de ella la
validez del Seguro.
b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez velebrado el contrato de seguros.
c. Que no he omitido o simulado, ningn hecho o cirscuntancia en las respuestas que pueda modificar la opinin del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado.
d. Renuncio expresamente a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los mdicos que me han tratado o examinado, facultndolos
para proporcionar al Asegurador, cualquier informacin que ste les solicite y que pueda referirse a mi persona

_____________________________________
FIRMA DEL PROPUESTO
ASEGURADO TITULAR
Huella Dactilar
Pulgar Derecho
DECLARACIN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS
YO, EL TOMADOR DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LCITA Y
NO TIENE RELACIN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILCITAS O DE LOS DELITOS
DE LEGITIMACIN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA "LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA"

_____________________________________
FIRMA TOMADOR
G.D CARLOS JULIO RODRIGUEZ
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO
1. TIPO DE INCLUSIN

Marque con una equis (x) el tipo de inclusin que corresponda

INCLUSIN DE TITULAR

Si la inclusin corresponde a un nuevo miembro de la organizacin del Tomador

INCLUSIN DE FAMILIARES

Si la inclusin corresponde a la incorporacin de una nueva carga familiar del

Asegurador Titular

MODIFICACIONES

Si el Asegurado Titular requiere modificar algunos de los datos, Carga Familiar

o Beneficiarios

2. DATOS DEL TOMADOR DE LA PLIZA

3. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PLIZA

5. BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO

Indique Nombre, Nmero de Registro de Identificacin Fiscal RIF,

Representante Legal y direccin del Tomador de la Pliza
Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Apellidos y Nombres,
Cdula de Identidad o Pasaporte, lugar y fecha de nacimiento, fecha de ingreso
a la organizacin del Tomador, ocupacin, estado civil, sexo, edad, direccin de
habitacin, direccin de correo electrnico, telfono local, telfono mvil,
ingreso mensual anual)
Indique sin obviar alguno de los datos que se solicitan (Parentesco, Apellidos y
Nombres, Cdula de Identidad o Pasaporte, fecha de nacimiento, edad, sexo).
Seleccione el ramo en el que desea incluir al familiar
Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Apellidos y Nombres,
Parentesco, Cdula de Identidad o Pasaporte, fecha de nacimiento, edad).
% de Distribucin: Indicar el porcentaje (%) que se desea distribuir entre el o
los beneficiarios en caso de muerte natural o accidental del Asegurado Titular.
El resultado de la sumatoria de estos registros debe ser siempre igual al 100%.

6. DECLARACIN DE SALUD

Marque con una equis (x) la respuesta a la pregunta realizada y en el caso que
corresponda indique sin obviar ninguno de los datos solicitados.

7. SUFRE O HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD

Indique sin obviar ninguno de los datos algunas de las enfermedades descritas,
de ser afirmativo subraye la enfermedad que corresponda y tratamiento.
Igualmente, deber firmar y colocar huella dactilar del pulgar derecho en seal
de conformidad

DECLARACIN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

Debe firmar y colocar huella dactilar del pulgar derecho en seal de

conformidad.

Seguros Horizonte, S.A, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N 48, RIF G-20008701-3, Avenida. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14,
PH. Chacao, Estado Miranda. Telfono: 0212-9551264/1168 - www.seguroshorizonte.gob.ve