Anda di halaman 1dari 17

I.

PENDAHULUAN
SKENARIO 2
Seorang wanita umur 45 tahun datang ke Puskesmas Rawat Inap dengan
keluhan sesak nafas. Riwayat penyakit sekarang adalah tiga hari sebelum
datang ke puskesmas, penderita merasakan demam, kepala pusing, batukbatuk disertai dahak, badan terasa sakit semua dan dua hari yang lalu
mulai merasakan sesak nafas. Penderita tidak pernah merasa sakit seperti
ini sebelumnya. Penderita bekerja di peternakan ayam, di mana banyak
ternak yang mati mendadak.
Pasien lalu dibawa ke puskesmas di mana dokter A sedang bertugas.
Dokter A melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Karena sarana
pemeriksaan penunjang di puskesmas tidak lengkap maka dokter A
merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang di laboratorium
rumah sakit.
Pasien merasa keberatan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium
ataupun dirujuk ke rumah sakit, maka pasien datang ke praktek swasta
dokter B. Dokter B melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
langsung menentukan sendiri diagnosis dan obatnya.
Pertanyaan:
Bagaimana pendapat saudara, apakah langkah-langkah yang ditempuh oleh
dokter A dan B dalam menegakkan diagnosis sudah menerapkan prinsipprinsip Evidence Based Medicine (EBM) diagnosis? Berikan alasan saudara!
II. DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA
Langkah 1: Membaca skenario dan memahami pengertian bebrapa istilah
dalam skenario
Kata-kata yang belum kami mengerti:
1. Anemnesis :
Wawancara medis
Sejarah masa lalu pasien dan keluarga
2. EBM :
Proses sistematis meninjau dan menilai temuan klinis
Langkah langkah penerapan EBM :
Merumuskan pertanyaan klinis
Mencari bukti-bukti
Melakukan penilaian kritis
Menerapkan bukti-bukti kepada pasien
Melakukan evaluasi kerja

3. Pemeriksaan fisik :
Memperkuat temuan pada anemnesis yang telah dilakukan sebelumnya

Teknik-teknik yang dilakukan adalah :


Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi

4. Diagnosis :
Penetapam suatu keadaan yang menyimpang atau keadaan normal melalui
dasar pemikiran aau pertimbangan dari ilmu pengetahuan
Berdasarkan anemnesis dan pemeriksaan penunjang
5. Pemeriksaan penunjang :
Dilakukan di laboratorium
Didasarkan pada hasil anemnesis dan hasil pemeriksaan fisik
Pemeriksaan pemasti
6. Praktek swasta :
Praktek yang mandiri
Praktek di rumah sakit swasta
Langkah 2 : menetukan atau mendefinisikan permasalahan
Berdasarkan skenario 2 masalah yang timbul adalah keterbatasan
penerapan EBM dalam pemriksaan pasien. Hal ini dibuktikan dengan adanya
pemriksaan yang dilakukan oleh dokter B dengan penerapan anemnesis
dengan pemeriksaan fisik saja dan langsung menetapkan dianosis dan
terapi tanpa dilakukan pemeriksaan penunjang. Hal tersebut dinilai kurang
dalam melakukan pemeriksaan pada pasien karena pemasti diagnosis hanya
dilihat dari luar saja dan kurang mendalam sehingga diagnosis dan terapi
yang diterapkan diragukan vaiditasnya.
Sebelum menetapkan diagnosis beberapa langkah yang harus dilakukan
adalah:
1. Anemnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Pengalaman klinis
4. Pertimbangan atau judgment
5. Prevalensi pada populasi
Ada kemmungkinan dokter B melakukan amgkah tersebut melakukan
anemnesis dan pemeriksaan fisik tanpa dilakuakn pemriksaan penunjang
adalah untuk melihat perkembangan terapi yang diberikan, dan untuk

selanjutnya ditemtukan apakah perlu dilakukan pemriksaan penunjang atau


tidak.
Langkah 3 : menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan
sementara mengenai permasalahan tersebut
EBM merupakan gabungan dari 3 komponen, meliputi bukti penelitian
terbaik guna memperkuat anemnesis, kemampuan klinis tenaga medis
(pengalaman dan keahlian dokter), dan nilai atau harapan dari pasien. Ada
beberapa versi dalam menerapkan EBM :
6 steps :
1. Patient, menanyakan keluhan atau gejala yang dirasakan pasien
2. Questions, mengajukan beberapa pertanyaan misalnya dalam anamnesis
untuk memperkuat pengambilan keputusan diagnosis
3. Resources, mencari bukti ilmiah dalam rangka menjawab pertanyaanpertanyaan yang timbul sebelumnya
4. Evaluation, menilai bukti yang diperoleh apakah valid dan relevan
5. Application, mengaplikasikan bukti tersebut pada pasien
6. Self evaluation, mengevaluasi hasil aplikasi yang telah diterapkan pada
pasien
5 steps
1. Ask ( asking focus question), merumuskan masalah klinis untuk
kebutuhan info diagnosis
2. Acquire ( finding evidence), menemukan bukti-bukti terbaik yang dapat
menjawab pertanyaan
3. Appraise ( critical appraisal ), menilai validitas bukti yang ditemukan
serta efek kegunaan
4. Apply ( application pf resource ), mengaplikasikan bukti dan keahlian
klinis dalam terapi
5. Audit ( evaluating performance ), mengevaluasi efektivitas dan efisiensi
langkah-langkah
4 steps
1. Define clinical question
2. Find the evidence that will help answer the question
3. Asses wether this evidence is valid and important
4. Apply the evidence to the patient
Pada intinya ketiga versi tersebut adalah sama,yaitu :
Merumuskan pertanyaan-pertanyaan klinis mengenai keluhan atau
masalah pasien .
Mencari bukti-bukti ilmiah mengenai pertanyaan-pertanyaan klinis
tersebut

Mengkritisi apakah bukti yang didapatkan valid dan relevan


Mengaplikasikan hasil pencarian bukti tersebut kepada pasien
Mengevaluasi hasil aplikasi tersebut apakah sesuai harapan atau tidak
Dalam merumuskan pertanyaan klinis teknik yang digunakan adalah PICO :
P ( patient or problem ), bisa dilakukan melalui anemnesis dengan cara
menanyakan gejala-gejala atau keluhan yang dirasakan pasien.
I ( intervention ), tindakan medis yang dilakukan dari hasil patient or
problem (P)
C ( comparisson ), perbandngan pengobatan atau diagnosis terbaik dan
yang cocok dilakukan sesuai anemnesis dari masalah pasien.
O ( outcomes ), adalah hasil yang diharapkan dengan cara melakukan
rutinitas check up untuk mengetahui apakah pengobatannya berhasil.
Merupakan tahap evaluasi hasil terbaik dan terburuknya.
Langkah 4 : menginventarisasi permasalahan-permasalahan secara
sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahanpermasalahan pada langkah 3
EBM merupakan gabungan dari 3 komponen, meliputi bukti penelitian
terbaik guna memperkuat anemnesis, kemampuan klinis tenaga medis
(pengalaman dan keahlian dokter), dan nilai atau harapan dari pasien.
Langkah-langkah yang dapat dilakukan dalam menerapkan EBM,yaitu :
Merumuskan pertanyaan-pertanyaan klinis mengenai keluhan atau
masalah pasien .
Mencari bukti-bukti ilmiah mengenai pertanyaan-pertanyaan klinis
tersebut
Mengkritisi apakah bukti yang didapatkan valid dan relevan
Mengaplikasikan hasil pencarian bukti tersebut kepada pasien
Mengevaluasi hasil aplikasi tersebut apakah sesuai harapan atau tidak
Perbedaan pegalaman dari dokter A dan dokter B menyebabkan perbedaan
pengambilan keputusan klinis.
Dalam mencari bukti ilmiah perlu diketahui tingkat-tingkat kesahihan
bukti tersebut berdasarkan jenis penelitian yang dilakukan. Bukti yang
didapatkan dari studi ilmiah mempunyai tingkat kesahihan yang lebih tinggi
dibandingkan pendapat ahli karena kita dapat melihat hasilnya sendiri.
Studi eksperimental juga empunyai tingkat kesahihan yang lebih tinggi
daripada studi observasional karena intervensi telah lebih dahulu
dipersiapkan sehingga bias dan faktor perancu dapat dikontrol.
Uji klinik acak (Randomized Clinical Trial) merupakan bukti yang
tingkatnya tinggi pada hieraki . Tingkat tertinggi dari hierarki bukti
diikuti dengan uji klinik terkontrol tidak acak dan penelitian eksperimental
perspektif lainnya. Urutan selanjutnya adalah studi observasional, di mana

studi cohort adalah yang terbaik diikuti studi potong lintang kemudian
case series. Pendapat ahli menduduki urutan terbawah dari hirarkhi bukti.
Meta analisis adalah studi yang merupakan integrasi dari beberapa studi
yang dipublikasikan (terutama RCT).
Salah satu kelemahan RCT jarang menjawab pertanyaan mengenai etiologi,
diagnosis, dan prognosis. Untuk mengetahui akurasi tes diagnosis misalnya,
yang diperlukan adalah hasil studi potong lintang terhadap pasien yang
secara klinis diduga menderita suatu kelainan. RCT, khususnya meta
analisis terhadap beberapa RCT, memang merupakan baku emas atau gold
standard untuk menentukan apakah suatu terapi memberikan banyak
manfaat atau malah membahayakan.
Langkah 5 : Merumuskan tujuan pembelajaran
LO yang muncul diantaranya adalah
1. Bagaimana menerapkan pengambilan keputusan diagnosis dengan
menggunakan prinsip EBM yang baik?
2. Apa yang dimaksud dengan PICO?
3. Apakah langkah-langkah pemeriksaan fisik harus dilakukan secara urut
atau tidak? Kapan harus urut dan tidak ?
4. Bagaimana Level of Evidence?
Langkah 6 : Mengumpulkan informasi baru (belajar mandiri)
Langkah 7 : Melaporkan, membahas, menata kembali informasi baru yang
diperoleh
Evidence- Based Medicine adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik
dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien (Sackett et al., 2000).
Dalam praktek klinis, dokter harus sesering mungkin mengaplikasikan
diagnosis yang berbasiskan Evidence based , dengan penggunaan buktibukti tersahih dalam menangani pasien, probabilitas penegakan diagnosis
yang baik tentu saja, akan mudah tercapai.
Adapun langkah-langkah EBM yang baik dalam penegakan diagnosis
(menurut: Clinical Medicine and Research, Clinical Overview of Evidencebased medicine, Vol 2 pp: 63-69):
Steps 1: Define clinical question (using PICO method)
Steps 2: Find the evidence that will help answering the question
Steps 3: Asses whether this evidence is valid and important
Steps 4: Apply the evidence to the patient
Dari langkah-langkah yang tersebut di atas, ada hal yang sangat penting
untuk menegakkan suksesnya diagnosis, metode PICO sangatlah
berperan dalam hal ini.
PICO adalah singkatan yang umum dikenal dalam dunia kedokteran
sebagai Patient/population, Intervention, Comparison, Outcome. Kemudian

apakah yang dimaksud dalam masing-masing kepanjangan huruf dari


PICO tersebut?
Menurut sumber (Sackett DL et all , 1997, Evidence-based Medicine: How
to Practice and Teach EBM, New York: Churchill Livingston):
Ketika mengidentifikasi makna P dalam PICO tentu akan sangat
membantu apabila beberapa pertanyaan sebagai berikut diajukan :
How could you describe a group with a similar problem?
How you would describe the patient to a colleague?
What are the important characteristics of this patient?

Kemudian yang terpenting lagi dalam mendalami patient problem sebagai


masalah utama adalah dengan mengetahui :
1. Patients main concern or chief complaint (keluhan utama)
2. Disease or health status (status penyakit)
3. Age, race, sex, previous ailment, current medications
Keberhasilan dalam penegakan P dalam PICO akan sama halnya kita telah
melakukan anamnesis terhadap pasien. Anamnesis merupakan bagian paling
signifikan dalam penegakan diagnosis, karena anamnesis (wawancara
medis )yang baik menyumbangkan 60 persen keberhasilan dalam
pemeriksaan pasien dan membuka alur diagnosis ke tahap selanjutnya
(pemeriksaan fisik) ..(kuliah pengantar Skill Lab (23 September 2011))
Huruf selanjutnya dalam PICO, makna I, indentifikasi I atau yang
berarti Intervention adalah sangat penting jika kita berdasar pada
pertanyaan what you plan to do for that patient?.
Dalam hal ini (Sackett, et al) memberikan pertimbangan pada kita untuk
memperthatikan hal-hal berikut ini :
The use of specific diagnostic test
Treatment
Adjunctive
Therapy
Medication
Recommendation to the patient to use product or procedure

Versi lain namun tidak begitu jauh perbedaannya dalam memaknai


Intervention adalah seperti yang tersebut dalam situs Warwick Library
(diakses 19 september 2011), dalam mengaplikasikan Intervention dalam
PICO, kata Tanya yang kita gunakan adalah how. Hal ini beralasan
karena kemungkinan setelah diagnosis kita nyatakan benar, kemudian akan
dijalankan prosedur-prosedur untuk menatalaksana pasien. How merujuk
pada konteks langkah procedural yang dilakukan oleh dokter.
Lanjut pada bagian selanjutnya dalam PICO adalah C, yang berarti
Comparison. Disini Comparison dijelaskan sebagai hal bagian yan opsional

atau pilihan, jadi pada suatu praktek klinis, comparison bisa sangat
diperlukan atau tidak diperlukan sama sekali. Penggunaan comparison
hanya jika dalam pemeriksaan dokter mebutuhkan alternatif intervensi
lain disamping gold standart yang sudah ada. Perlakuan ini dimaksudkan
untuk medapatkan hasil intervensi yang lebih baik dan pantas bagi pasien.
Kemudian, huruf terakhir dari PICO, adalah Outcome. Menurut SAckett
et all, outcomes adalah it specifies the results of what you plan to
accomplish, improve, or affect and should be measurable makna yang
dicitrakan kurang lebih adalah rencana kita terhadap pasien selanjutnya,
apa yang ingin kita berikan pada pasien, kesembuhan, penatalaksanaan yang
baik atau kematian. Outcomes dalam hal ini dapat dikatakan memiliki
hubungan dengan prognosis dari suatu penyakit. Jika intervensi yagn kita
pilih memberikan hasil yang baik terhadap prognosis pasien, hal ini dapat
dikatakan good outcomes sedangkan jika hasilnya buruk, sering disebut
bad outcomes.
Penerapan PICO untuk menegakkan diagnosis merupakan jalan yang
cukup baik dalam melakukan praktek klinis patient centred, pasien
sebagai guru terbaik bagi seorang dokter dalam memecahkan masalah
Proses pemeriksaan tubuh pasien untuk menentukan ada tidaknya masalah
fisik. Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk mendapatkan informasi valid
tentang kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik di bagi empat bagian yaitu
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Inspeksi adalah pemeriksaan langsung dengan visual dengan hanya melihat
keadaan luar pasien. Hal yang diamati adalahukuran tubuh, bentuk tubuh,
posisi simetris,dan warna tubuh.
Palpasi adalah pemeriksaan dengan teknik perabaan dengan tujuan
memeriksa temperatur, bentuk, kelembaban, fibrasi dan ukuran organ
dalam tubuh.
Perkusi adalah pemeriksaan dengan metode ketuk. Hal-hal yang diperiksa
meliputi lokasi , ukuran, dan bentuk organ tubuh serta konsistensi jaringan
tubuh.
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan metode pendengaran alat yang
digunakan adalah stetoscope, hal yang diperiksa meliputi bunyi jantung,
dan bunyi nafas. (nursing begin.com, 17 september 2011).
Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan secara bertahap yaitu inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi. Namun, pada pemeriksaan abdomen tahap
yang dilakukan berbeda-beda dan menjadi perdebatan dalam diskusi
tutorial kami. Menurut Rahmawan Agung, S.Ked urutan langkah
pemeriksaan fisik yaitu inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Hal ini
dikarenakan agar hasil pemeriksaan auskultasi lebih akurat karena bila

melakukan palpasi dan perkusi terlebih dahulu maka akan merubah posisi
organ dan juga hasilnya. Namun elhooda.com pada pemeriksanaan abdomen,
tahap-tahap pemeriksaannya terdiri dari inspeksi, auskultasi, palspasi, dan
perkusi. Auskultasi dilakukan setelah inspeksi dan sebelum palpasi dan
perkusi dengan tujuan agar hasil pemeriksaan auskultasi lebih akurat
karena belum melakukan manipulasi terhadap abdomen.
Jadi, tahap-tahap dalam pemeriksaan fisik tidak harus dilakukan secara
urut contohnya pada pemeriksaan abdomen. . Dalam Buku Ajar
Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates disebutkan urutan
pemeriksaan fisik pada daerah abdomen adalah inspeksi, auskultasi,
perkusi, dan palpasi.
Bukti yang didapat dari studi ilmiah mempunyai tingkat kesahihan yang
lebih tinggi dibandingkan pendapat ahli karena kita dapat melihat hasilnya
sendiri, mengikuti proses pertimbangan dilakukannya studi, dan memeriksa
langkah demi langkah metodologi risetnya. Studi eksperimental juga
mempunyai tingkat bukti yang lebih tinggi daripada studi observasional
karena intervensi telah lebih dahulu dipersiapkan sehingga bias dan faktor
perancu dapat dikontrol.
Uji klinik acak (Randomized Clinical Trial) merupakan bukti yang
tingkatnya tertinggi pada hierarki bukti, diikuti dengan uji klinik
terkontrol tidak acak dan penelitian eksperimental perspektif lainnya.
Urutan selanjutnya adalah studi observasional, di mana studi kohort
adalah yang terbaik, diikuti studi potong lintang kemudian case series.
Pendapat ahli menduduki urutan terbawah dari hierarki bukti. Meta
analisis adalah artikel yang merupakan integrasi dari beberapa studi yang
dipublikasikan (terutama RCT).
Hierarki ini hanya merupakan cara untuk memudahkanevaluasi kekuatan
suatu bukti, hal ini tidak menyingkirkan kebutuhan untuk menelaah secara
kritis suatu studi individual. Meskipun pendapat ahli tanda adanya bukti
yang lebih tinggi tingkatannya, dalam hierarki berada di bawah, tidak
berarti bahwa tidak berguna. Konsensus merupakan bagian penting dari
implementasi dalam praktek klinik.
Bukti-bukti yang diperlukan dalam EBM tidak dapat hanya bersumber dari
RCT, karena bagaimanapun masih sedikit sekali masalah dalam ilmu
kedokteran yang telah dicari jawabannya dengan RCT, karena menyangkut
masalah system, waktu dan biaya. Dengan EBM, maka semua bukti yang
ada ditelaah secara eksplisit, setiap bukti ditelaah secara hati-hati dan
hasilnya dinyatakan dengan jelas. (Aru W. Sudoyo, et al, 2009)
Level of Evidence menurut American Academy of Family Physicians

(AAFP)
Level A : High Quality Randomized Controlled Trial(RCT)/Meta Analysis
Level B : other evidence (Cohort. Lower Quality RCT, Case Control
Studies)
Level C : Consesus/Expert Opinion
(www.aafp.org/afpauthors.xml)
Level of Evidence menurut University of Illinois at Chicago (UIC) Library,
Evidence-Based Practice in Applied Tutorial
1. Systematic Reviews
2. RCT
3. Cohort Studies
4. Case Control Studies
5. Case Series, Case Report
6. Experts Opinion
Meta Analysis : jenis Systematic Reviews yang dikombinasikan dan
digabung dari berbagai studi
(http://ebp.lib.uic.edu/applied_health/node/14)

III. SIMPULAN
Puji syukur atas selesainya diskusi tutorial skenario kedua. Laporan dan
diskusi tutorial ini masih jauh dari kata sempurna. Banyak hambatan dan
kekurangan yang kami hadapi diantaranya adalah keterbatasan sumber
informasi atau bukti ilmiah dalam mengeksplorasi lebih jauh LO yang kami
peroleh. Dan dalam diskusi tutorial kali ini, kami memperoleh simpulan yang
berkaitan dengan hasil learning objective kami
Dalam melakukan diagnosis yang baik seorang dokter harus mampu
menerapkan langkah-langkah sesuai ketentuan EBM, adapun langkah EBM
yagn telah kami sepakati:
Merumuskan pertanyaan-pertanyaan klinis mengenai keluhan atau
masalah pasien .
Mencari bukti-bukti ilmiah mengenai pertanyaan-pertanyaan klinis
tersebut
Mengkritisi apakah bukti yang didapatkan valid dan relevan
Mengaplikasikan hasil pencarian bukti tersebut kepada pasien
Mengevaluasi hasil aplikasi tersebut apakah sesuai harapan atau tidak
Selain itu dokter yang telah mampu menerapkan EBM dalam diagnosisnya,

telah menggunakan PICO, penjelasan mengenai hal itu telah dibahas di


bagian diskusi dan studi pustaka. Dalam skenario disebutkan mengenai
perbedaan diagnosis yang dilakukan oleh dokter A dan B. Dokter A
menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang sedangkan
dokter B hanya didasarkan pada pengalamannya dan segera mentapkan
diagnosis. Seperti yang telah jelaskan pada diskusi dan studi pustaka
bahwa jika dalam persoalannya penyakit diatas merupakan flu burung,
tentunya sangat diperlukan pemeriksaan penunjang dengan menggunakan
Gold Standart pengujian virus H5N1 untuk meyakinkan bahwa penyakit
tersebut berorientasi flu burung. Adapun uji gold standart yang dapat
dilakukan seperti uji HI, rapid test dan ELISA (enzyme-linked
immunosorbant assay). Dalam kasus ini pemeriksaan penunjang begitu
penting keberadaannya karena diagnosis flu burung hanya bisa divalidkan
dengan adanya pengujian gold standart, untuk kemudian menentukan
tratment.
IV. SARAN
Dalam suatu diskusi sekalipun terkadang tak pernah luput dari adanya
hambatan dan kekurangan. Begitu pula yang dirasakan oleh kelompok kami
saat berlangsungnya diskusi tutorial, hambatan tersebut seperti
kekurangan bahan materi yang akan dibicarakan selama sesi diskusi
sehingga sempat menyebabkan diskusi terhenti sejenak. Tak hanya itu
saja, kami pun juga turut merasakan adanya kekurangan dalam kepastian
informasi mengenai materi pemeriksaan fisik pada abdomen dari pendapat
berbagai sumber yang berbeda-beda sehingga diperlukan telaah kritis
yang lebih dalam lagi agar tidak terjadi kontroversial pendapat yang satu
dengan yang lain yang berbeda-beda. Semoga dengan adanya hambatan dan
kekurangan tersebut dapat memacu kami untuk lebih tekun dan berusaha
keras mencari dan belajar tentang tujuan pembelajaran diskusi tutorial
yang bersangkutan.

V. DAFTAR PUSTAKA
Sacket DL et all. 1997. Evidence-based Medicine: How to Practice and
Teach EBM. New York: Churchill Livingston.
Setiyohadi, Bambang dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V
jilid III. Jakarta: Interna Publishing, p: 1719.
Zabuski, Laura. . Clinical Overview of Evidence-based Medicine. Clinical
medicine and research. Vol 2, PP: 63-69
Rosenberg W., Donald A.1995. Evidense Based Medicine: An Approach to
Clinical Problem Solving. BMJ 310:1122

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1069073/pdf/clinMedRes0
201-0063.pdf (20 sept 2011)
Description of Levels of Evidence, Grades, and Recommendation
http://www.pccrp.org/docs/PCCRP%20section%20I.pdf
http://www.mh.org.au/royal_melbourne_hospital/levels-ofevidence/w1/i1017827/
Murti, Bhisma. Kuliah EBM overview.2011

Intervensi keperawatan merupakan rencana pelaksanaan tindakan keperawatan yang dibuat oleh
perawat untuk membantu menyelesaikan masalah keperawatan pasien. Intervensi keperawatan
disusun dengan mengacu pada tujuan yang ingin dicapai oleh perawat.
Intervensi keperawatan yang baik dan tepat dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah
keperawatan pasien dengan baik pula. Perawat membutuhkan kemampuan intelektual dan
pengetahuan yang memadai agar mampu menentukan intervensi keperawatan yang baik bagi
penyelesaian masalah pasien.
Berbagai teknik dapat digunakan untuk membantu perawat dalam menentukan pilihan intervensi yang
paling sesuai dengan masalah pasien. Metode PICO dibawah ini dapat digunakan sebagai salah satu
alternatif untuk menentukan intervensi keperawatan yang sesuai .
Structuring A Question
PICO Method
P= patient/problem
What are you trying to address
Does gender/age influence clinical care
I=Intervention
What will you do for the patient?
Drugs, surgery, diet, exercise
C=Comparison
Alternatives to your chosen intervention?
Against other interventions, gold standard, or no treatment
O=Outcome
What will be improved for the patient?
Less risk of fracture, fewer hospitalizations, etc
Untuk menyelesaikan/ mengatasi masalah keperawatan yang dialami pasien diperlukan intervensi
keperawatan yang tepat dan berdasarkan bukti-bukti ilmiah. Selain menggunakan metode PICO
dalam menentukan intervensi , perawat juga dapat mengikuti 4 langkah Evidence-based Nursing
Practice berikut untuk mendapatkan bukti ilmiah yang sesuai . Langkah langkah yang dimaksud
adalah: bbbllllldgdhwuwu
Identifikasi dengan jelas masalah berdasarkan analisa yang akurat dengan pengetahuan dan
praktek klinis keperawatan
Cari literatur dari riset keperawatan / kesehatan yang relevan
Evaluasi bukti-bukti ilmiah dengan menggunakan kriteria yang baku
Tentukan intervensi dan dasar pemilihan bukti ilmiah yang valid
PEMBAHASAN

1.

2.

Pemberian asuhan keperawatan dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan, dimana perawat
melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan perencanaan / intervensi keperawatan sesuai
dengan masalah keperawatan yang dialami pasien. Pada kenyataannya di klinis, perawat tidak hanya
menggunakan tahapan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah pasien tetapi juga harus
patuh pada prosedur tetap dan sistem yang berlaku di RS.
Dalam rangka pemberian asuhan keperawatan yang profesional dan meningkatkan kualitas
pelayanan keperawatan khususnya dalam upaya mewujudkan patient safety, perawat dituntut untuk
mampu melaksanakan intervensi keperawatan berdasarkan bukti-bukti ilmiah.
Bukti-bukti ilmiah dapat diperoleh oleh perawat dari hasil-hasil penelitian yang dilakukan oleh perawat
maupun anggota tim kesehatan lain seperti dokter, ahli gizi, kesehatan lingkungan , rehabilitasi medik
dan lain-lain.
PSIK FK UGM sebagai Institusi pendidikan Ners, telah ikut berpatisipasi dalam mengembangkan dan
meningkatkan penelitian dalam ilmu keperawatan dan telah menghasilkan lebih dari 450 hasil
penelitian keperawatan. ( Data PSIK 2006)
Berikut adalah contoh kondisi pasien di RS yang membutuhkan intervensi keperawatan berdasar
bukti ilmiah:
Perawat di ruang X tidak pernah memperhatikan kondisi pasien dan resiko pasien mengalami
dekubitus
Perawat hanya menaruh perhatian pada pasien yang benar-benar tidak mampu mobilisasi
Patient Care Question
Pasien yang dirawat di RS dengan defisit neurologik, penurunan kesadaran dan immobilisasi
mempunyai resiko mengalami dekubitus..
Apakah perawat mengetahui faktor resiko dekubitus dan seberapa banyak pasien yang mempunyai
resiko tinggi mengalami dekubitus selama perawatan di RS?
Apakah perawat tahu tindakan yang diperlukan untuk mengatasi dekubitus?
Clinical Research Topic
Apakah ada bukti ilmiah terkait dengan resiko terjadinya dekubitus dan faktor-faktor yang
mempengaruhi terjadinya dekubitus?
Apakah ada bukti ilmiah tentang angka kejadian dekubitus di RS?
Where is the Evidence?
MEDLINE
Penelitian Keperawatan pada jurnal-jurnal kesehatan ( BKM, BIK, JMPK,JIK dll)
Hasil penelitian yg dapat digunakan
Judul : gambaran resiko terjadinya dekubitus pada pasien dgn skala braden
Peneliti : Agung
Kristanto (PSIK)
Kesimpulan :
terdapat 133 orang ( 39,5%)
pasien beresiko tinggi mengalami dekubitus dan 78 pasien (28,1%) berusia > 60 tahun
Judul : Prevalensi dekubitus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta
Peneliti : Sri Purwaningsih (PSIK)
Hasil & kesimpulan : prevalensi november 2004 40% dan angka kejadian dekubitus pada usia > 61
th sebesar 62,5%
Untuk menentukan intervensi yang sesuai berdasarkan bukti ilmiah yang diperoleh, perawat dapat
menggunakan metode PICO dengan bantuan pertanyaan seperti dibawah ini.
Ask a Clinical Question
Apakah pasien yang yang dirawat di RS mempunyai resiko terjadinya dekubitus?
P= immobilisasi dan penurunan kesadaran
I= perubahan posisi tidur ( mobilisasi)

C= massage bony prominent


O= pencegahan dekubitus
Berdasarkan contoh kasus tersebut , perawat dapat membuktikan bahwa intervensi keperawatan
dapat dilakukan dengan menggunakan bukti-bukti ilmiah sebagai dasar pemilihan / penentuan
intervensi keperawatan. Dengan menggunakan intervensi keperawatan berdasarkan bukti-bukti
ilmiah, maka perawat dapat berperan serta dalam upaya melaksanakan gerakan nasional patient
safety yaitu dengan cara mencegah kejadian dekubitus setelah diperoleh bukti ilmiah bahwa
immobilisasi sebagai salah satu faktor resiko dekubitus sehingga perawat dapat menentukan bahwa
perubahan posisi tidur secara teratur merupakan tindakan/intervensi yang tepat untuk mencegah
dekubitus
( meningkatkan keselamatan pasien)

KESIMPULAN
Dalam upaya patient safety, intervensi keperawatan berbasis pada bukti-bukti ilmiah sangat
diperlukan dan merupakan salah satu upaya perawat profesional dalam meningkatkan patient
safety. Metode PICO merupakan salah satu teknik untuk menentukan/memilih bukti-bukti ilmiah yang
dapat digunakan sebagai dasar dalam melaksanakan intervensi keperawatan

PENELUSURAN LITERATUR KEDOKTERAN


(searching the medical literature)
Tujuan pembelajaran
Bagaimana menggunakan pertanyaan klinik untuk memulai penelusuran
Bagaimana mengformulasi strategi penelusuran yang efektif untuk menjawab
pertanyaan klinik spesifik
Memilih database yang paling sesuai untuk menjawab pertanyaan klinik spesifik
Penggunaan Boolean operator untuk mengembangkan strategi penelusuran
Jenis2 dan penggunaan berbagai database yang mengulas tinjauan evidence base
Medicine is a life long study.
Untuk menjadi seorang pembelajar seumur hidup; seorang dokter harus berkompeten
melakukan penelusuran (searching) literatur kedokteran/kesehatan.
Untuk itu diperlukan kemampuan mengembangkan suatu strategi penelusuran yang
efektif terhadap suatu pertanyaan klinik.
Jutaan artikel
Tidaklah mudah untuk memperoleh semua studi-studi yang relevan dengan suatu
pertanyaan klinik.
Saat ini ada lebih dari 22.000 jurnal dan lebih dari 10 juta artikel dalam literatur
biomedik (Dan Mayer, Essential Evidence Based Medicine, 2004); dan jumlah
bertambah setiap tahun.
Walaupun jumlahnya terus bertambah setiap tahun, hanya sebagian kecil saja dari
jurnal-jurnal tersebut yang di-indeks dalam database
Database
Dari semua database yang mengindeks literatur kedokteran / kesehatan, yang paling
terkenal adalah MEDLINE, yang dikembangkan oleh National Librabry of Medicine
(NLM) dari Institut Kesehatan Nasional Amerika Serikat.

MEDLINE adalah database biomedik umum terbesar di dunia yang mengindeks hampir
sepertiga dari semua artikel biomedik.
Oleh karena banyaknya artikel-artikel ini, maka untuk mendapatkan artikel yang
diinginkan merupakan suatu tantangan.
MEDLINE dapat diakses secara gratis melalui situs web PubMed (www.pubmed.gov).
Pertanyaan klinik
Langkah pertama : tentukan kata kunci dari pertanyaan studi yang akan ditelusuri.
Caranya dengan memecahkan pertanyaan studi menjadi komponen2 menurut format
PICO.
P = patient (populasi / problem klinik).
I = intervention (paparan, percobaan, atau pengobatan).
C = Comparison (membandingkan apakah intervensi lebih baik atau lebih buruk)
O = outcome (hasil)
Patient
Kelompok populasi yang berhubungan dengan informasi yang akan dicari.
Bisa pasien dari praktek, klinis atau RS.
Keterangan pasien harus lebih umum, misalnya laki-laki setengah umur dengan
hipertensi, maka banyak studi tentang pengobatan hipertensi yang terbaik untuk
kelompok umur ini. Bila terlalu khusus misalnya seorang pasien wanita setengah umur
dan berkulit hitam, maka tidak ada studi yang khusus untuk kelompok ini.
Intervention
Adalah terapi, paparan ( yang merugikan) atau test diagnostik yang diterapkan pada
pasien.
Bila yang ditanya adalah penyebab penyakit atau faktor resiko timbulnya kematian
prematur, maka yang dicari adalah bagian etiology.
Comparison
Membandingkan hasil intervensi yang berbeda (terapi, etiologi atau tes diagnostik)
antara satu kelompok dengan kelompok lain. Misalnya obat baru dengan obat yang ada.
Catatan : membandingkan suatu obat dengan plasebo dinilai tidak etis.
Outcome
Ad hasil akhir yang diharapkan oleh pasien dan peneliti.
Tidak semua outcome penting untuk pasien.
Salah satu adalah surrogate outcome (hasil pengganti) yaitu suatu marker (tanda atau
gejala) penyakit yang kemungkinan besar mempengaruhi proses perjalanan penyakit,
walaupun hal ini tidak selalu benar. Misalnya studi pasien serangan jantung tahun 60an, kematian pasien tiba2 karena adanya denyut jantung yang abnormal (PVCs)pd
EKG.
.kemudian dokter mengobati semua pasien serangan jantung dengan obat2 yang
dapat menekan PVCs. Mereka kira ini akan menurunkan angka kematian. Tapi pada
studi yang lebih besar ternyata angka kematian meningkat bila semua pasien diberi
obat2 tsb. Jadi pada studi kecil mereka berhasil pd pasien dgn PVCs, tapi meningkatkan
angka kematian pada sebagian besar pasien pada studi besar.
Jadi outcome yang penting untuk pasien adalah salah satu : sembuh, cacad atau mati.
Venn diagram
Pertanyaan PICO dapat digambarkan dengan Venn diagram.
Contoh : Apakah ada pengurangan mortalitas akibat kanker colon apabila dilakukan
skrining tes darah samar faeces pada orang-orang dewasa sehat ?
P = Populasi = orang2 sehat yang ikut skrining dan yang tidak ikut skrining.
I = intervensi = skrining tes darah samar
C = comparison = tidak ikut skrining

O = outcome = mortalitas.
Boolean operators
Boolen operators atau operator logika terdiri dari AND, OR dan NOT.
Operator AND digunakan untuk mencari artikel yang mengandung kedua istilah. Ini
akan memperkecil pencarian atau mengurangi jumlah artikel / citation yang muncul.
Operator OR digunakan apabila salah satu istilah atau kata kunci ada dalam artikel
yang dicari. Ini akan memperluas pencarian atau memperbanyak artikel yang muncul.
Operator NOT digunakan apabila hanya satu istilah atau kata kunci dan BUKAN yang
lain yang dicari. Ini juga akan mengurangi artikel yang muncul dan menghilangkan
artikel-artikel yang tidak relavan.
Contoh penggunan Boolean operators
Colorectal neoplasms AND screening menghasilkan artikel2 yang mengandung kedua
kata kunci artikel lebih banyak.
Colorectal neoplasms AND screening AND mortality menghasilkan artikel2 yang
mengandung ketiga kata kunci jumlah artikel lebih sedikit dan lebih spesifik, tapi
mungkin ada artikel yang penting yang diperlukan tidak muncul.
Setiap orang melakukan penelusuran dengan cara sendiri.
Kebanyakan orang mulai dari menampilkan banyak artikel lalu dibatasi dengan sesuai
dengan kebutuhan
Ada yang menganjurkan mulai dari kata kunci yang paling sedikit yang menghasilkan
jumlah artikel (citation) yang dapat diterima, lalu ditambah (operator OR) atau
dikurangi (operator AND dan NOT), hingga secukupnya (50 100 citation).
Synonyms dan wildcard symbol
Bila Citation yang muncul hanya sedikit perhatikan sinonim, misal :
Screen = early detection
Colorectal cancer = bowel cancer
Mortality = death = survival
Wildcard symbol * adalah untuk mencari semua kata yang mempunyai kata dasar yang
sama, seperti screen* untuk screen, screened, screening.
MEDLINE
Dapat diakses dengan bebas melalui situs web www.pubmed.gov
PubMed feature bar : Limits
untuk membatasi jumlah artikel yang muncul sesuai dengan permintaan (Author,
Journal, Full Text, Free full Text, Abstracts, Dates, Human/Animal, Gender, Language,
Subsets, Type of article, Ages, Tag term).
Pubmed feature bar : History
History :menyimpan search yg pernah dilakukan dan hasilnya dengan tanda # dan
nomor search (#1, #2, dst).
Dapat di search ulang dengan tulis #1 AND #2, dsb pada queary box, lalu tekan go.
dapat menampung 100 nomor, dan akan hilang bila tidak aktif selama 8 jam, tapi bisa
di simpan permanen dengan klik query# dan Save dalam My NCBI.
dapat dibersihkan dengan klik clear history
Preview/index : masukkan kata kunci satu persatu dengan menggunaakan pre-selected
search fields. Berguna untuk mencari referens spesifik.
Pubmed feature bar : Clipboard
Menempatkan citation yg dipilih dari satu atau beberpa search, untuk dicetak atau
disimpan.
Maksimal dapat ditempatkan : 500 artikel dan akan hilang bila tidak aktif selama 8
jam.

Simpan permanen dengan klik send to My NCBI Collections


General Searching in PubMed
Bila tidak dapat evidence yang diingin dalam clinical queries search atau bila ingin
mencari tulisan yang kita tahu nama pengarangnya.
Tinggal klik pada PubMed, maka layar penelusuran umum akan tampil.
Ketik kata kunci pada query box, klik go
MeSH = Medical Subject Headings
PubMed secara otomatis mengganti input yang dimasukkan menjadi istilah MeSH yang
sesuai.
Juga bisa dari spesific MeSH search dengan klik MeSH database pada kolom sisi kiri
Mis : ketik colorectal cancer, maka akan dituntun ke istilah MeSH colorectal
neoplasms. kemudian dapat memilih subheadings (diagnosis, etiology, therapy, dll)
untuk mempersempit pencarian, dan juga dapat mengakses struktur pohon MeSH
(MeSH tree structure)
MeSH
Fitur explode (exp) untuk mengambil seluruh istilah subtree MeSH dalam satu kata.
Maka dari search istilah colorectal neoplasm akan meluas ke seluruh pohon MeSH di
bawah colorectal neoplasms.
Dapat juga mengklik salah satu istilah dalam pohon, maka akan muncul seluruh
descriptor untuk istilah tersebut dan seluruh istilah di bawahnya.
Pilih satu istilah MeSH yg sesuai, dengan atau tanpa subheadings, dan dengan atau
tanpa explosion, lalu dengan menu send send to search box istilah akan muncul
di kotak pertanyaan di bagian atas layar. klik search PubMed.
Pencarian secara otomatis meluas (explode)istilah yang dicari, kecuali dibatasi dengan
memilih kotak do not explode this term.
Pilih satu istilah MeSH yg sesuai, dengan atau tanpa subheadings, dan dengan atau
tanpa explosion, lalu dengan menu send send to search box istilah akan muncul
di kotak pertanyaan di bagian atas layar. klik search PubMed.
Pencarian secara otomatis meluas (explode)istilah yang dicari, kecuali dibatasi dengan
memilih kotak do not explode this term.
Bagaimana mencari kata kunci MeSH yang telah digunakan untuk mengkategori
sebuah tulisan ? Mengetahui kata kunci MeSH yg relevan membantu pencarian yang
lebih fokus.
Cara : setelah ditemukan citation yang sesuai, klik nama pengarang untuk
menampilkan abstraknya, lalu ke display MEDLINE klik display, akan muncul
catatan indeks, tarik kebawah cari istilah MeSH untuk tulisan ini yang diawali
dengan huruf awal MH.
Istilah MeSH tidak muncul pada artikel yang dalam proses.
Istilah dan filter metodologi
Istilah MeSH juga mencakup istilah2 pada studi metodologi. Mis untuk pertanyaan
terapi, banyak randomized trial yang diberi label dalam MEDLINE dengan istilah2
metodologi khusus randomized controlled trial atau clinical trial. Batasi pencarian
untuk salah satu tipe ini dengan memilih publication types dari pull-down menu fitur
limit
Filter metodologi yang tepat membantu membatasi pencarian pada studi2 penelitian
primer.
Field searching
Bila ingin mencari nama artikel dan pengarang yang diketahui namanya ataupun ingin
mencari jurnal, maka lebih cepat bila langsung dicari di field searching di fields pulldown menu dari fitur limit

Database lain
Science Citation Index dari ISI Web of KNOWLEDGE : berisi > 5600 jurnal
Cochrane Library mengandung beberapa database : The Cochrane Database of
Systematic Reviews (CDSR), The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE),
The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
Database untuk keperawatan ad CINAHL
Database untuk psikologi : PsycINFO