ARTIGO

DE REVISO

Prolapso de vlvula mitral e exerccio

Marcos Aurlio Brazo de Oliveira1

RESUMO

FISIOPATOLOGIA

O prolapso de vlvula mitral um diagnstico relativamente

comum e, por essa razo, com freqncia o especialista em
medicina do esporte e/ou o cardiologista so consultados pelos pais, pelo prprio atleta ou ainda o no-atleta que deseja
ingressar num programa de atividade fsica, a respeito dos
possveis riscos da prtica de esportes em indivduos com essa
patologia.
Existem portadores de PVM sem risco de desenvolver complicaes e aqueles em que esse risco existe. Assim, algumas
rotinas devem ser seguidas para determinar quais os tipos de
esporte que podem ser praticados de acordo com a classificao em que se encontram esses indivduos.

O prolapso de vlvula mitral definido como o deslocamento dos folhetos da vlvula mitral superiormente e posteriormente do ventrculo esquerdo para dentro do trio esquerdo e seria provocado por alteraes do tecido conectivo dessa
vlvula que resultam num espessamento ou redundncia de
seus folhetos. Isso levaria a vrios graus de distensibilidade e
subseqente prolapso. O prolapso primrio ou idioptico
da vlvula mitral , quase certamente, uma condio degenerativa das valvas e cordas, nas quais pode ser detectado histologicamente um aumento de tecido mixomatoso. A degenerao mucide parece estar ligada a um distrbio hereditrio do
tecido conjuntivo, particularmente, quando h incidncia familiar de prolapso5. O PVM primrio o mais comum e se
constitui numa condio autossmica dominante3. O prolapso secundrio da vlvula mitral encontrado em inmeras
condies, como sndrome de Marfan, sndrome de EhlosDantos, sndrome da vlvula redundante, endocardite reumtica, miocardiopatias (congestiva, hipertrfica), miocardite,
mixoma de trio esquerdo, doena coronariana, etc.6 O mecanismo pode estar relacionado disfuno do msculo papilar,
anormalidades das valvas, cordas ou anel, tamanho e forma
da cavidade ventricular esquerda ou outros fatores no explicados. Em pacientes com coronariopatia que apresentam caractersticas de PVM pode ser difcil o diagnstico diferencial entre o PVM por uma disfuno do msculo papilar ou
devido doena arterial coronariana. Pesquisas recentes demonstraram alta atividade adrenrgica em portadores de PVM
que tem sido atribuda presena de nveis elevados de catecolaminas. Isso explicaria a hipersensibilidade ou hiper-reatividade desses pacientes a certos estmulos de estresse demonstrada em muitos pacientes com PVM7.

INTRODUO
O prolapso da vlvula mitral uma condio benigna que
pode ser acompanhada de alguns sintomas clssicos ou cursar
de maneira totalmente assintomtica. Esta patologia caracteriza-se pela presena de fenmenos acsticos anormais que
aparecem no meio e no final da sstole e sugerem uma alterao da funo da vlvula mitral. Esses fenmenos acsticos
podem ser: um ou vrios cliques meso ou telessistlicos, sopro meso ou telessistlico ou associao de vrios desses rudos.
INCIDNCIA
Na literatura tem sido citada uma incidncia varivel desta
patologia. Jeresaty1, por exemplo, estima em 4% essa prevalncia enquanto estudos de outros autores, em 5 a 7% da populao, podendo chegar a 17% em mulheres e meninas2.
Apesar de acometer tanto homens como mulheres, mais de
60% dos adultos portadores dessa anomalia so do sexo feminino3. Ghorayeb4, estudando uma populao de 1.514 atletas,
encontrou incidncia de 26% de PVM, nmero significativamente superior ao da populao geral.

1. Especialista em Medicina do Esporte pela SBME e AMB; Ps-graduado

em Medicina Desportiva pela UFRJ; Presidente da SMDRJ e Editor do
Jornal de Medicina do Exerccio.

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QUADRO CLNICO
Existe um grupo de pacientes com PVM que pode ser totalmente assintomtico. Esses indivduos so considerados como
portadores, apenas, do PVM anatmico. No grupo de sintomticos portadores da sndrome do PVM, as queixas mais freqentes podem ser de dor precordial atpica, cuja patognese
desconhecida, palpitaes (quase sempre relacionadas a arritmias), dispnia suspirosa e fadiga, tonteiras, lipotmias e
sncopes (podem estar relacionadas a arritmias cardacas graves), manifestaes psiconeurticas como angstia, ansiedaRev Bras Med Esporte _ Vol. 4, N 4 Jul/Ago, 1998

de, depresso, psicose, etc. Trabalhos recentes tm demonstrado a associao entre PVM e enxaqueca, PVM e agorafobia8 e sndrome do pnico, sendo que alguns autores descrevem uma prevalncia significativamente maior de PVM (50%)
em portadores da sndrome do pnico do que na populao
em geral9.
EVOLUO
Geralmente, o prognstico e a evoluo de pacientes com
essa patologia so excelentes. Tm sido descritas complicaes pouco freqentes como: embolia sistmica, insuficincia mitral grave e outras associaes. Savage2 encontrou incidncia maior de acidente vascular cerebral em portadores
de PVM, particularmente nos que possuam regularizao mitral, do que na populao geral. Em 553 crianas com idades
de 15 a 18 anos acompanhadas durante 6 a 9 anos10,11 foram
encontradas as seguintes intercorrncias: endocardite infecciosa (1 caso), acidente vascular cerebral (2 casos), cefalia
tipo enxaqueca (4 casos) e dor torcica (12 casos). Num estudo de Nishimura12, esse autor encontrou incidncia de 3 a

5% de morte sbita (MS) relacionada com o exerccio em

portadores de PVM. Para Kligfield13, a MS em portadores
de PVM estaria relacionada a insuficincia mitral grave; entretanto, para a maioria dos autores, incluindo Barlow14, a
MS, em portadores de PVM provocada por uma arritmia
cardaca (provavelmente uma fibrilao ventricular). Esse
mesmo autor afirma que a grande dificuldade nesses pacientes seria a identificao daqueles que se encontrariam no grupo de risco de desenvolver arritmias e MS. Para Pocock e
Barlow15 e Soloman16, o exerccio fsico, sobretudo intenso,
poderia produzir arritmias que no preexistiam em repouso
e, segundo Fishleder17, o aparecimento ou a gravidade das
arritmias que ocorrem em portadores de PVM no pode ser
previsto pela presena ou ausncia de alteraes no ECG basal.
ESTRATIFICAO DE RISCO
Em artigo publicado em jun/96, a Dra Elizabeth Joy18 prope uma rotina de avaliao e manuseio dos pacientes portadores de PVM (quadro 1).

QUADRO 1
Avaliao e manuseio do prolapso de vlvula mitral
Categoria de risco*

Avaliao
ecocardiogrfica

Outros exames

Tratamento

Baixo
PVM sem deformidade
valvular ou regurgitao

Eco a cada 5 anos

ECG inicial
Holter
Teste ergomtrico

Educao
Betabloq. (palpit.)
Exerccio regular

Leve
PVM sem deformidade
valvular e sem
regurgitao

Eco a cada 2-3 anos

ECG inicial
Holter 24h
Teste ergomtrico
Eco c/ estresse

Profilaxia de EI
(antibitico oral)
Trat. hipert. leve
(se for o caso)
Encorajar a perda de
peso, se necessrio
Trat. das palpitaes

Moderado
PVM com deformidade
valvular e leve
regurgitao

Eco a cada 2-3 anos

ECG inicial
Holter 24h
Teste ergomtrico
Eco c/ estresse

Profilaxia de EI
(antibitico oral)
Trat. hipert. leve
(se for o caso)
Encorajar a perda de
peso, se necessrio
Trat. das palpitaes

Alto
PVM com moderada e
severa regurgitao

Ecocardiograma c/
doppler anualmente

ECG inicial
Holter 24h
Teste ergomtrico
Eco c/ estresse
Outros baseados em
sinais e sintomas

Profilaxia de EI
(antibitico oral)
Trat. hipert. leve
(se for o caso)
Encorajar a perda de
peso, se necessrio
Trat. das palpitaes
Monitorar a funo
cardaca e troca valvular
mitral, quando necessrio

* Risco de apresentar complicaes.

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TRATAMENTO
No grupo de pacientes sintomticos, em geral o uso de betabloqueadores est indicado quando houver palpitaes (arritmias), obviamente desde que o paciente no apresente alguma condio que impea o uso dessa droga. Os ansiolticos
podem ser teis nos casos em que as manifestaes psiconeurticas forem importantes. Raros so os casos que evoluem
para regurgitao mitral grave que possa necessitar de uma
troca valvular. A profilaxia de endocardite infecciosa deve ser
indicada sempre que houver tratamentos dentrios ou gengivais, endodnticos (tratamento de canal) ou cirurgias em
pacientes portadores de PVM.
QUEM PODE PRATICAR EXERCCIO?
Em virtude de um grupo de pacientes portadores de PVM
apresentar tendncia a arritmias cardacas e, em raros casos, a
possibilidade de terem morte sbita durante a prtica de esportes, surge sempre a questo: Quem pode praticar exerccio? Na ltima Conferncia de Bethesda (1994), em documento elaborado pelo American College of Cardiology e American College of Sports Medicine, Maron et al.19 consideraram como contra-indicaes para a prtica de atividade fsica
em portadores de PVM as seguintes condies:
Histria de sncope documentada como sendo de origem
arritmognica;
Histria familiar de MS associada a PVM;
Formas repetidas de taquiarritmias sustentadas ou no
sustentadas, particularmente se essas forem desencadeadas
pelo exerccio;
Moderada ou marcada regurgitao mitral;
Evento emblico anterior.
Obs.: Atletas que no preencham nenhum dos critrios acima podem participar de qualquer esporte competitivo. Atletas
com um ou mais dos critrios citados anteriormente podem
participar, apenas, em esportes competitivos de baixa intensidade (classe IA da 26a Conferncia de Bethesda) como boliche e golfe, por exemplo.
Nos indivduos portadores de PVM com regurgitao mitral leve as recomendaes para a prtica de atividade fsica
podero variar de um paciente para outro. Em geral, atletas
como ritmo sinusal com funo e tamanho do ventrculo esquerdo normais podero participar de todos os esportes competitivos. Atletas com ritmos sinusal ou fibrilao atrial com
discreto aumento ventricular esquerdo e funo ventricular
normal em repouso podero participar em esportes competitivos estticos de baixa ou moderada intensidade e dinmicos
de baixa intensidade.
Em recente documento da American Academy of Pediatrics
(1995)20 os autores fazem as seguintes recomendaes em relao prtica da atividade fsica em crianas e adolescentes
portadores de PVM:

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1) Todos os pacientes assintomticos, na ausncia de insuficincia mitral ou histria familiar de morte sbita associada
com PVM, podem participar de todas as atividades.
2) Pacientes com sintomas de dor torcica, palpitaes,
arritmias, sncope ou pr-sncope ou aqueles que apresentem
regurgitao mitral devero ter suas condies avaliadas antes de ser liberados para atividades competitivas. Essa avaliao dever incluir um ECG de repouso, um ecocardiograma,
um Holter de 24 horas e um teste ergomtrico, devendo ser
feita uma avaliao por um cardiologista.
Alguns autores afirmam que o exerccio aerbico deva ser
encorajado em pacientes com PVM com o objetivo de melhorar sua sintomatologia. Scordo21 demonstrou que um programa de exerccio aerbico utilizado durante 12 semanas melhorou os sintomas e a capacidade funcional de mulheres portadoras de PVM.
CONSIDERAES FINAIS
O prolapso da vlvula mitral uma entidade extremamente
freqente e, a princpio, naqueles portadores em que no existem complicaes associadas, no h contra-indicao para a
prtica da atividade fsica, sendo esta condio patolgica
encontrada, inclusive, em atletas profissionais em franca atividade.
Em alguns casos particulares devero ser observados alguns aspectos para que se possa liberar o portador de PVM
para as atividades esportivas de maneira segura e isenta de
riscos.
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