Anda di halaman 1dari 21

Asuhan Keperawatan pada Pasien Ny.

O dengan Gangguan Efusi Pleura


di RSU Yarsi Pontianak

A. Identitas Klien
Nama
: Ny.O
Usia
: 37 tahun
Jenis kelamin
: P
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Madura
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Rumah Tangga
Alamat asal
: Ambangan Desa Bengkarak
No RM
: 084645
Tanggal Masuk
: 30 Desember 2014
Tanggal Pengkajian
: 13 Januari 2015
Diagnosa Medik
: Efusi Pleura
Golongan Darah
: O
Penanggung jawab & Biaya: Zainudin / Jamkesmas
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Zainudin
Usia
: 42 tahun
Jenis kelamin
: L
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Madura
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Perangkat Desa
Alamat Asal
: Ambangan Desa Bengkarak
Hubungan dengan klien
: Keluarga
C. Riwayat Kesehatan Klien
1. Riwayat kesehatan klien masa lalu:
a. Penyakit yang pernah diderita:
Klien tidak pernah menderita penyakit serius sebelumnya, klien tidak pernah
menderita maag maupun hipertensi.
b. Riwayat alergi : klien tidak pernah menderita alergi apapun baik makanan ataupun
obat-obatan
c. Tindakan operatif yang pernah didapat: klien tidak pernah mendapatkan tindakan
operatif sebelumnya.
2. Riwayat kesehatan saat ini
a. Alasan masuk RS

Kaki kiri dan kanan edema 1 bulan , BAB cair 3x sehari, CPR > 5 detik, nyeri
ulu hati, tidak mau makan, bahu belakang sebelah kanan nyeri, nyeri dada sebelah
kanan menjalar ke abdomen kanan atas, selama 1 minggu kencing sedikit.
b. Keluhan utama saat ini
Kaki kanan dan kiri edema, tangan kanan hipo, nyeri dada sebelah kanan menjalar
ke abdomen kanan atas, pusing, batuk, demam menggigil hilang timbul. Klien
tampak lemah tidak bisa berjalan sendiri tanpa bantuan.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga : adik klien pernah mengalami kaki bengkak
seperti klien dan aynahnya pernah mnederita hipertensi.

E. Struktur keluarga/genogram

X
X

X
X

Keterangan :
: Klien
: Laki laki
: Perempuan
X

: Meninggal Dunia

-------

: Tinggal Serumah

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum

kurus, klien tampak lemah, edema pada kaki kanan &


kiri (ekstremitas), edema pada kestremitas atas kanan

2. Kesadaran
3. Tanda-tanda vital

:
:

4. BB & TB
:
5. Sistem pernapasan
a. Dada, thorax dak paru-paru
Inspeksi

(hipo), dan batuk.


compos mentis
TD : 120/100 mmHg
RR : 24x/menit
N : 88x/menit
S : 36,9C
38 Kg & 153 cm

menggunakan otot-otot bantu pernapasan, bentuk


dada simetris, ekspansi paru sama pada kanan dan kiri
frekuensi 24x/ menit.

Palpasi

nyeri dada pada area kanan dan badomen kanan atas


saat dilakukan palpasi dangkal. Klien tidak dapat
mneyebutkan 77 karena terlalu lemah.

Perkusi

resonan

Auskultasi

bronchial

6. Sistem kardiovaskular
a. Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri, dan

tidak ada iktus kordis


klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada area

:
:

kiri
dullness (normal)
terdengan bunyi jantung 1 / S1 (lub) dan bunyi tidak
jantung II / S2 (dup), tidak ada bunyi jantung
tambahan.
< 2 detik (normal)

a. Capillary refill time


:
(CRT)
7. Sistem persyarafan
a. Sensasi nyeri, klien mengatakan tidak ada sensasi nyeri pada area tubuh lainnya,
kecuali dada kanannya.
b. Reflek (fisiologis dan patologis)
Tidak mengalami gangguan apapun ( normal)
c. Pemeriksaan rangsang meningeal : tidak ada
d. Nervus I-XII:

semua nervus tidak mengalami

gangguan kecuali fasialis (VII) yang mengalami


gangguan.
e. Kekuatan otot & tonus otot
Kekuatan otot = 3 (normlanya 5)
Klien dapat mengangkat tangannya/ menggerakkannya tetapi tidak dapat menahan
dorongan perawat.
Tonus otot = hipotonik, tangannya tampak lemah dan lambat gerakannya.
f. Pola istirahat dan tidur :
Sebelum masuk RS : tidur klien terganggu karena adanya nyeri, saat dirawat di RS
tidurnya nyenyak.
8. Sistem pencernaan
a. Mulut dan kerongkongan
Inspeksi
:

klien memiliki 1 karies gigi, giginya tidak lengkap,


bibir agak pucat dan kering, kebersihan mulut bagus,
pembengkakan gusi tidak ada, tidak ada edema pada

Palpasi
b. Abdomen
Inspeksi

leher.
tidak ada nyeri pada leher klien

tidak ada asites, warna kulitnya sama dengan warna


kulit lain. Tidak ada ikterik, tidak ada kelainan

Auskultasi

umbilicus, tidak ada memar, dan perut agak cekung.


terdengar suara bising usus
16

18
(I) (II)

10
(III) (IV)

Perkusi

Dullness dan

suara timfani pada setiap kuadran


Timfani

timfani
(I)

(II)

timfani

Timfani
(III)

(IV)

Palpasi

pada

saat

dilakukan palpasi dangkal. Pada kuadran I klien


c. Anus
d. Pola nutrisi
Sebelum masuk RS

mengalami nyeri, kuadran lain tidak mengalami nyeri.


: tidak ada lesi, tidak ada luka, hemoroid tidak ada.
: klien tidak mau makan karena tidak nafsu makan
(anoreksia) dan mual.
: klien mau makan 3x sehari.

Sesudah masuk RS
9. Sistem perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK) : Klien mengalami susah berkemih sebelum masuk RS
dan setelah masuk RS klien 3-4x berkemih.
b. Genitalia

: tidak ada rabas, tidak ada luka dan cukup bersih.

c. Penggunaan alat bantu : tidak ada menggunakan alat bantu berkemih apapun.
berkemih
10. Sistem musculoskeletal
a. Ekstremitas
Atas

: tidak ada massa, lesi, tidak ada deformitas, dan tangan

Bawah
Pitting edema
Kekuatan otot
b. Aktivitas / kegiatan

kanan klien mengalami hipo.


edema pada ekstremitas bawah distal kiri dan kanan.
3 (> 1 menit) normalnya 0 (no pitting edema)
skala 3 (lemah), normalnya 5
aktivitasnya kurang karena lemah, tidak mampu

:
:
:
:

berjalan tanpa bantuan, kalau mau duduk harus dibantu, tidak bisa mandi karena
kondisi tubuh lemah.
11. Sistem integument
a. Kulit
Inspeksi

: warna, suhu, konsistensi kulit normal, warnanya tidak


sianosis, suhu 36,9C. edema pada ekstremitas kanan
dan kiri bagian bawah. Hipo pada kestremitas atas

Palpasi

distal.
: merasa sebal pada ekstremitas bawah, tidak rontok,
dan ketebalan cukup merata.

Pola kebersihan
(Hygiene)

: tidak mandi selama di RS, tetapi klien dibersihkan


dengan washlap.

12. Sistem persepsi sensori


a. Telinga
Inspeksi
Palpasi
Uji pendengaran
b. Hidung
Inspeksi

: lesi, massa dan hematima tidak ada


: tidak ada nyeri
: pendengaran menurun sejak sakit
: lubang hidung simetris, edeam tidak ada, tidak ada

polip, bernafas menggunakan cuping hidung.


Palpasi
: tidak terdapat nyeri
Kemampuan menghidu : klien dapat mencium/ menghidu dengan baik dan saat
dites dapat membedakan bau yang satu dengan yang
lainnya.
c. Mata
Inspeksi
Palpasi
G. Data Psikologis
1. Status emosi
2. Konsep diri
3. Gaya komunikasi

: tidak ada lesi, konjungtiva anemia, tidak ada katarak,


edema tidak ada.
: tidak ada nyeri.
: emosi terkontrol, jarang marah-marah
: klien menerima penyakitnya, ikhlas dan pasrah.
: menggunakan bahasa daerah, sehingga suaminya yang

menerjemhkannya ke perawat.
4. Pola koping
: menutup diri dan jika ada masalah, klien akan
memendam masalahnya.
H. Data Sosial
1. Hubungan sosial
2. Faktor sosio-kultural

: baik, sering mengikuti kegiatan di lingkungan rumah


: tidak ada hal-hal budaya dan makanan khas sukunya

yang menyebabkan sakit .


3. Gaya hidup
: olahraga dilakukan secara tidak langsung. Klien seirng
berjalan kaki dari rumah ke kebun yang berjarak 1 Km.
I. Pengetahuan tentang penyakit
Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit efusi pleura sedikit dan hanya tahu
bahwa ada cairan / air di paru-parunya.
J. Data spiritual
1. Keyakinan terhadap Tuhan : klien percaya bahwa penyakitnya merupakan cobaan
dari Allah Swt.
2. Kegiatan ibadah selama sakit: tidak ada, karena klien terlalu lemah untuk melakuan
ibadah.

K. Data Penunjang
Ureum
Urin acid
Albumin
SGOT
SGPT
RBC
MCU
RDW%
RDWa
HCT
PLT
MPV
PDW
PCT
LPCR
WBC
HGB
MCH
McHc
Lym
Grin
MID
Lym %
GRA %
MID %

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

18
0,7
0,95
31
36
L. 2,53
78,1
18,1
79,6
L. 19,7
H. 468
L.6
9,3
0,29
6,3
3,8
L.7
27,8
35,5
0,7
2,9
0,2
19,1
78
4,9

N=10-50
N=0,7-1,1
N=3,3-5,5
N= <37
N=<40
N=3,50-5,50
N=75-100
N=11-16
N= 30-150
N=35-55
N= 100-400
N=8-11
N=0,1-99,9
N=0,01-9,99%
N=0,1-99,9%
N=3,5-10
N=11,5-16,5
N=25-35
N=31-38
N=0,5-5
N=1,2-8
N=0,1-1,5
N=15-50
N=35-80
N=2-15

I. Medikasi / Pengobatan
Vipoalbumin 3x2 caps
Ringer laktat 20 tetes/menit (2x 500 cc)
Ceftriaxon 2x1g IV
Furosemid 3x1,5 mg,

ANALISA DATA
No
1

Data
DS :

Etiologi
Akumulasi

Klien mengatakan nyeri pada pleura


dada sebelah kanan menjalar ke rongga
abdomen kanan atas dengan kontraksi.
skala 4
DO :

cairan

yang
pleura

Masalah
pada Nyeri

menekan
saat

Klien menunjukkan area nyeri,


Skala nyeri 4,
TD : 120/100
RR : 24X/menit
N : 88 x/menit
2

S : 36,9C
DS :

Deviasi trakea

Klien mengatakan sering batuk

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

sejak 2 minggu yang lalu


DO :
Klien batuk-batuk saat dilakukan
pengkajian
3

dan

pemeriksaan

fisik.
DS:

Retensi Na + H2O

Klien menyatakan edema pada

Kelebihan

volume

cairan

kakinya sudah 1 bulan yang lalu


Klien mengatakan BAK nya
sediki.
DO :
Pitting edema 1 menit
Edema pada kaki kiri dan kanan
Tidak ada nyeri pada palpasi
edema.
4

DS :

Penurunan perfusi O2 ke Intoleransi aktivitas

klien mengatakan tidak mampu jaringan


berjalan sendiri tanpa bantuan .
DO :
Klien tampak lemah,
Kekuatan otot ekstremitas 3
5

Tonus otot hipotoni


DO :

Kelelahan

dan

Klien mengatakan tidak dapat fisik yang lemah


mandi selama 2 minggu karena
lemah dan hanya dibersihkan

keadaan Defisit
diri

perawatan

dengan menggunakan washlap


DS:
6

Klien agak berbau dan tidak rapi


DS:

Prognosis penyakit

Kurang pengetahuan

Klien dan keluarga mengatakan


tidak tahu mengenai efusi pleura,
mereka

hanya

penyakit

ini

tahu

bahwa

adalah

ada

cairan/aor di paru-parunya. Klien


dan

keluarga

tidak

tahu

mengenai etiologi, manifestasi


klienis, tanda dan gejala serta
makanan yang harus dihindari.
DO:
Klien

dan

bingung

keluarga

tampak

ketika

ditanya

pertamakali tentang penyakitnya.

RENCANA KEPERAWATAN
No

Diagnosa

keperawatan
Nyeri akut b.d Dalam
akumulasi
cairan

Tujuan

intervensi
waktu 1. Tentukan

1x24 jam setelah


pada diberikan

karakteristik

Rasional
1. Nyeri dada biasanya
ada

dalam

beberapa

nyeri
derajat, juga dapat
2. Pantau TTV
pleura
yang intervensi, pasien
timbul
komplikasi
3. Berikan
menekan rongga tidak mengeluh
efusi pleura.
tindakan
2. Perubahan
frekuensi
pleura
sata nyeri
nyaman , Mis;
kriteria hasil :
jantung
/
TD
kontraksi
menyatakan nyeri
teknik
menunjukkan bahwa
hilang/ terkontrol,
relaksasi.
pasien
mengalami
menunjukkan
4. Tawarkan
nyeri, khususnya bila
rileks, istirahat/
pembersihan

tidur

dan

peningkatan
aktivitas

dengan

mulut
sering
5. Berikan
analgesic

tepat.

dan

alas

an

lain

utnuk

perubahan TTV tidak


terlihat .
dan 3. Tindakan non analgesic

antitusif sesuai

diberikan

dengan

indikasi

sentuhan lembut dapat


menghilangkan
ketidaknyamanan

dan

memperbesar

efek

terapi analgesic
4. pernapasan mulut dan
terapi oksigen dapat
mengiritasi

dan

mengeringkan
membrane

mukosa,

potensial
ketidaknyamanan
umum.
5. Obat

ini

dapat

digunakan

untuk

menekan

batuk

nonproduktif/paroksis
mal/

menurunkan

mukosa

berlebihan,

meningkatkan
kenyamanan/ istirahat
2

Ketidakefektifa

umum.
waktu 1. Kaji frekuensi/ 1. Takipnea,

Dalam

pernapasan

n bersihan jalan 2x24 jam setelah

kedalaman

dangkal, dan gerakan

napas b.d batuk diberikan

pernapasan dan

dada

akibat
trakea

deviasi intervensi,
bersihan
napas

jalan
kembali

efektif.
Criteria hasil :

gerakakn dada.
2. Auskultasi area
paru, catat area
penurunan atau

terjadi

tak

simetris,
karena

ketidaknyamanan
gerakan dinding dada

dan cairan paru.


tak ada aliran 2. Penurunan aliran udara

Mengidentifikasi/

udara

dan

menunjukkan

bunyi

napas

perilaku

adventisius.
3. Bantu pasien

mencapai
kebersihan
napas

jalan

latihan

napas

sering.

pada

pasien

mempelajari
melakukan
batuk.
4. Penghisapan
sesuai indikasi
5. Bantu
mengawasi
efek
pengobatan.

area

konsolidasi
cairan

dengan

bunyi

napas

bronchial (normal pada


bronkus)
terjadi

Tunjukan/
bantu

terjadi

dan

juga

pada

ara

konsolidasi.
ronki

Krekels,

dan

mengi

terdengar

pada

inspirasi

dan

atau

ekspirasi pada respon


terhadap pengumpulan
cairan, secret kental,
dan

spasme

jalan

napas/ obstruksi.
3. Napas
dalam
memudahkan ekspansi
maksimum

paru-paru

dan jalan napas lebih


kecil.

Batuk

adalah

mekanisme
pembersihan

jalan

napas alami, membantu


silia

untuk

mempertahankan jalan
napas.
4. Merangsang

batuk/

pembersihan

jalan

napas secara mekanik


pada pasien yang tak
mampu
karena
efektif/

melakukan
batuk

tak

pennurunan

tingkat kesadaran.
5. Koordinasi

pengobatan/
dan

jadwal

masukan

menurunkan
3

Kelebuhan

Volume

cairan stabil

b.d

retensi keseimbangan

dengan

urin,

catat

sedikit

dan

karena

jumlah

pengeluaran dan

warna saat hari

masukan.
Criteria hasil :
Edema

dimana dieresis

mengalami
penurunan / tidak
ada,
Volume
stabil,
Bunyi

cairan
napas

beresih/ jelas,
TTV normal, BB
stabil,

muntah

karena batuk.
cairan 1. Pantau haluaran 1. Haluan urin mungkin

volume

natrium dan air

oral

dan

penurunan

perfusi ginjal.
2. Terapi diuretic dapat
disebabkan

terjadi.
2. Pantau/

hitung

pekat

oleh

kehilangan cairan tiba-

keseimbangan

tiba

berlebihan

pemasukan dan

(hipovolemia)

pengeluaran

meskipun edema masih

selama 24 jam.
ada.
3. Pertahankan
3. Posisi
duduk/

tirah

baring

dengan

telentang

meningkatkan

filtrasi

ginjal dna menurunkan

posisi

produksi

semifowler

sehingga meningkatkan

selama
akut.
4. Buat

fase
jadwal

pemasukan
cairan
digabung

pasien

dalam program terapi


perasaan

meningkatkan
mengontrol

dan kerjasama dalam

dengan

pengobatan.
5. Meningkatkan

keinginan
minum

bila

mungkin.

Beri

perawatan
mulut / es batu
sebagai bagian
dari kebutuhan
cairan.

dieresis.
4. Melibatkan
dapat

ADH

laju

aliran urin dan dpaat


menghambat reabsorbsi
natrium / klorida pada
tubulus ginjal.

5. Pemberian
diuretik,

mis

furosemid
4

Intoleransi
aktivitas
penurunan

(lasix)
waktu 1. Evaluasi

Dalam

b.d 3x24 jam setelah


diberikan

1. Menetapkan

respon

pasien

kemampuan/ kebutuhan

terhadap

pasien

perfusi oksigen intervensi pasien

aktivitas. Catat

memudahkan memilih

ke jaringan.

bebas

laporan

beraktivitas.
Kriteria hasil :
Melaporkan/

dispnea,
kelemahan

toleransi terhadap
yang

dapat

diukur

dengan

tidak

adanya

dispnea,

kelemahan
berlebihan,

rangsangan berlebihan,
/

,kelelahan dna

peningkatan
aktivitas

intervensi.
2. Menurunkan stres dan

peningkatan

menunjukkan

perubahan

tanda vital dalam


rentang normal.

selama

dan

setelah

aktivitas.
2. Berikan

dipertahankan
akut

menurunkan kebutuhan
metabolic, menghemat

batasi
pengunjung
fase
sesuai

Pembatasan

aktivitas

ditentukan

dengan

respon

individual

pasien

terhadap

aktivitas dna perbaikan


kegagalan pernapasan.
4. Pasien
mungkin

indikasi.
Dorong

nyaman dengan kepala

penggunaan

tinggi, tidur dan kursi,/

manajemen
stres

untuk

penyembuhan.
dan

selama

selama
untuk

energy

lingkungan

akut

meningkatkan istirahat.
3. Tirah
baring
fase

TTV

tenang
dan

dan

menunduk
dna

pengalih yang
tepat.
3. Jelaskan
pentingnya
istirahat dalam

meja/ bantal.

kedepan

rencana
pengobatan dna
perlunya
keseimbangan
aktivitas/
istirahat.
4. Bantu pasien
memilih posisi
nyaman untuk
istirahat
5

Deficit
perawatan

dan/

tidur.
Self care activity 1. Monitor
diri of dialing living

b.d

kelelahan (ADLs)
Kriteria hasil :
dan
keadaan
Klien
terbebas
fisik yang lemah
dalam bau badan,
2.
Menyatakan

aktivitas perawatan diri

klien

yang dapat dilakukan

untuk

perawatan diri
yang mandiri.
Monitor
klien

terhadap
kemampuan
untuk melakukan
ADLs,
Dapat melakukan
dengan

bantuan.

menentukan

kemampuan

kebutuhan

keamanan

ADLs

1. Untuk

keinginan klien untuk


melakuakn

untuk

alat-alat bantu
kebersihan diri,

perawatan

mandiri.
3. Agar klien tetap bersih
meskipun tidak dapat
melakukan

berpakaian,

perawatan

mandiri.

berhias,
toileting

klien secara mandiri.


2. Meningkatkan

dan

makan,
3. Sediakan
bantuan

klien

mampu secara
utuh

untuk

melakukan self
6

Kurang

care.
1. Kaji

Pasien

fungsi 1. Meningkatkan

pengetahuan b.d mengetahui

normal

prognosis

proses

patologi

yang ada dan penting

penyakit

dan

kondisi.

menghubungkannya

penyakit

paru,

pemahaman

situasi

pengobatannya.
Criteria hasil :
Menyatakan

dengan

informasi
dalma bernutk

pemahaman
kondisi

2. Berkan

proses

tertulis

dan

verbal.
3. Tekankan

penyakit/
pengobatan,

pentingnya

melakukan

melnjutkan

perubahan

pola

hidup

dan

betuk

efektif/

latihan

program

pengobatan.
2. Kelemahan dan depresi
dapat

mempengaruhi

kemampuan

untuk

mengasimilasi
informasi/

mengikuti

program medic.
3. Selama
awal

6-8

minggu setelah pulang,

berpartisipasi

pasien beresiko beasr

dalam

untuk

pernapasan.
program 4. Tekankan

pengobatan.

perlunya
melanjutkan
terapi antibiotic
selama periode
yang
dianjurkan.

kambuh

efusi pleura.
4. Penghentian
antibiotic

dari
dini
dapat

mengakibatkan irirtasi
mukosa bronkus dan
menghambat makrofag
alveolar,
mempengaruhi
pertahanan alami tubuh
melawan
tubuh.

minfeksi

Implementasi keperawatan

No
1

Tanggal
15/01/2015

implementasi
Hasil
1. Mengkaji karakteristik 1. Nyerinya menetap, di daerah dada kanan
nyeri.
2. Monitor TTV

menjalar ke abdomen kanan atas.


2. TD : 120/100
RR : 24X/menit
N : 88 x/menit

16/01/2015

Ajarkan teknik relaksasi

17/01/2015

Mengkaji

15/01/2015

diajarkan teknik relaksasi


karakteristik Klien mengatakan nyeri hilang.

nyeri
1. Mengkaji frekuensi dan 1. RR
penggunaan otot bantu
2. Auskultasi suara paru

16/01/2015

S : 36,9C
Klien tampak lebih nyaman setelah diberikan/

24X/menit,

Klien

tampak

menggunakan otot bantu pernapasan .


2. Suara paru bronchial

1. Menganjurkan
untuk
kepala
2. Mengawasi

klien 1. Klien lebih mudah/ nyaman bernapas.


2. Klien tidak mengalami muntah akibat
meninggikan
batuk dan tidak ada efek samping dan
efek

intensitas batuk berkurang.

samping pemberian obat


dan keberhasilan obat
untuk
17/01/2015

menghilangkan

batuk.
1. Mengkaji frekuensi dan 1. RR = 22 x / menit, klientampak lebih
penggunaan otot bantu.
2. Mengkaji
intensitas
batuk.

15/01/2015

1. Monitoring

mudah bernapas dna tidak menggunakan


otot-otot bantu pernapasan.
2. Klien mengatakan batuknya sudah hilang.

masukan 1. Klien

makanan/ minuman dan

mengatakan

hanya

makanan di RS. Klien sudah sering kencing

frekuensi berkemih.
semenjak di RS 3-4 x / hari.
2. Mengkaji/
melakukan 2. Pitting edema 3 (>1menit), 6 mm
pitting edema

memakan

16/01/2015

1. Monitoring
berkemih
2. Mengkaji/

frekuensi 1. Klien mengatakan frekuensi berkemihnya


5x/hari
melakukan 2. Ekstremitas bawah kanan = 1 ( 3mm 3

pitting edema.
3. Menganjurkan
17/01/2015

detik) dan Ekstremitas bawah kiri = 2


klien

( 4mm, 10-15detik).
untuk sering berbaring. 3. Klien mengatakan akan sering berbaring.
1. Monitoring
frekuensi 1. Klien mengatakan sudah sering BAK 6x/
berkemih.
2. Mengkaji/

hari
melakukan 2. Ekstremitas bawah kanan = 0 (no pitting

pitting edema.
4

15/01/2015

edema ), dan ekstremitas bawah kiri = 1

(3 detik).
1. Menganjurkan keluarga 1. Keluarga mengatakan akan berusaha tidak
untuk memberikan klien
lingkungan tenang.
2. Mengkaji kekuatan otot
klien.
3. Monitor

16/01/2015

ribut dan tetap tenang.


2. Skala 3 (lemah) klien masih dibantu ketika
berdiri, berjalan, dan duduk.
3. Compos mentis

penurunan

kesadaran.
1. Mengkaji kekuatan otot 1. Skala 3 (lemah) klien masih dibantu ketika
klien.
2. Menanyakan

berdiri, berjalan, dan duduk.


posisi 2. Klien mengatakan nyaman dengan tidur

nyaman bagi klien dan

menggunakan

bantal

dan

klien

dianjurkan

klien

mengatakan akan tidur dengan posisi

beristirahat

dengan

tersebut.

posisi tersebut.
17/01/2015

1. Mengkaji kekuatan otot Skala 4, klien sudah bisa duduk tanpa dibantu
klien.

15/01/2015

dnaberjalan pelan-pelan dengan bantuan.

1. Kaji perawatan mandiri 1. BAK dan BAB dapat dilakukan sendiri,


apa

yang

dapat

gosok gigi dapat dilakukan secara madiri

dilakukan klien.
tetapi lama, karena lemah.
2. Menanyakan
kepada 2. Klien mengatakan tidak mandi dan 1x/hari
klien
berapa

dan

tubuhnya

hanya

dibersihkan

dengan

mandi,

washlap , klien gosok gigi 1x/hari, kuku

gosok gigi .
3. Menganjurkan keluarga/

klien bersih karena dipotong oleh anak

klien

kali

keluarga

perempuannya.
untuk 3. Keluarga klien berjanji akan melakukan

membersihkan
2x/hari

kali

dengan
15/01/2015

washlap

dan gosok gigi 2x/hari.


Menanyakan kepada klien Klien
berapa

anjuran perawat.

dengan

menggunakan
16/01/2015

klieen

dibersihkan

tubuhnya

dengan

dibersihkan menggunakan washlap 2x/hari dan gosok gigi


menggunakan 2x/hari.

washlap dan gosok gigi


1. Mengkaji berapa banyak 1. Klien dan keluarga hanya tahu ada cairan
pengetahuan klien dan
keluarga tentang efusi
pleura.
2. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang efusi

di paru-paru klien.
2. Klien dan keluarga mengetahui tentang
pengertian, penyebab, tanda dan gejala,
komplikasi, dan makanan yang jarus
dihindari selama pengobatan.

pleura, yaitu :
Pengertian
Penyebab
Tanda dan gejala
Komplikasi
Makanan
yang
harus

dihindari

selama pengobatan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal

No

SOAP

15/01/2015

diagnosa
1

S: klien mengatakan nyerinya masih ada dan menetap, nyerinya di

15/01/2015

15/01/2015

daerah dada kanan dan menjalar ke abdomen kanan atas (kuadran I)


O: skala nyeri 4, ketika di palpasi klien mengeluh kesakitan.
A: masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi sesuai rencana keperawatan.
S: klien mengatakan masih batuk-batuk
O: ketika dimonitoring klien batuk-batuk.
A: masalah belum teratasi
P:ulangi intervensi setelah rencana keperawatan.
S: klien mengatakan bahwa ia sudah sering kencing 3-4 x /hari

semenjak masuk RS.


O: edema amsih ada di ekstremitas bawah kanan dna kiri tetapi sudah

15/01/2015

tidak terik.
A: masalah teratasi sebagian.
P: pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan.
S: klien mengatakan tubuhnya masih lemah, dan belum bisa berjalan
sendiri.
O: klien tampak lemah, kekuatan otot = 3, ketika mau duduk klien harus

15/01/2015

dibantu.
A: masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi sesuai rencana keperawatan.
S:klien mengatak tidak mandi selama masuk RS dan hanya dibersihkan
dengan menggunakan washlap, klien sikat gigi 1x/hari, kuku klien bersih

15/01/2015

16/01/2015

karena dipotong oleh anak perempuannya.


O:ada bau tak sedap pada klien tetapi tidak kuat.
A: masalah teratasi sebagian.
P: pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan
S: klien dan keluarga sudah mengetahui efusi pleura dan makanan yang

tidak boleh dimakan.


O: klien dan keluarga mengangguk dan tampak mengerti.
A: masalah teratasi.
P : hentikan intervensi.
S: klien mengatakan masih nyeri dada tapi jarang, ketika ia

16/01/2015

16/01/2015

16/01/2015

16/01/2015

17/01/2015

menggunakan teknik relaksasi nyerinya berkurang.


O: klien tampak tidak meringis , skala nyeri 1
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan.
S: klien mengatakan masih batuk tetapi sudah berkurang
O: klien masih batuk, intensitasnya berkurang.
A: masalah teratasi sebagian.
P: pertahankan intervensi sesuai rencanan keperawatan
S: klien mengatakan sudah sering kencing 5x / hari
O: edema klien pada ekstremitas bawah kanan berkurang/ menyusut.
A: masalah teratasi sebagian.
P: pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan.
S: klien masih lemah, berjalan harus diiringim dan duduk harus dibantu.
O: klien tampak lemah , kekuatan otot =3
A: masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi sesuai rencana keperawatan
S: klien mengatakan badannya dilap menggunakan washlap 2x/hari
O: tidak ada bau tak sedap dank lien tampak bersih.
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
S: klien mengatakn nyeri sudah hilang.
O: skala nyeri 0

17/01/2015

17/01/2015

17/01/2015

A: masalah teratasi.
P: henitikan intervensi
S: klien mengatakan tidak batuk-batuk.
O: ketika dikaji klien tidak batuk
A:masalah teratasi
P: hentikan intervensi
S: klien mengatakan sudah sering kencing 6x /hari
O: edema klien pada ekstremitas bawah kanan tidak ada lagi, dan
ekstremitas bawah yang kiri sudah berkurang / menyusut.
A: masalah teratasi sebagian.
P: pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan.
S: klien mengatakn tubuhnya sudha lumayan segar.
O: klien sudah bisa duduk tanpa bantuan , kekuatan otot =4
A: masalah teratasi sebagian
P:pertahankan intervensi sesuai rencana keperawatan.