Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Tanggal masuk
: ........................................
Ruang/kelas
: ........................................
Pengkajian tanggal : ........................................
I. IDENTITAS
Nama pasien
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. Reg Med
Gol darah
Diagnosa
II.

: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: .................................
: .................................
:...................................
: ..................................

Jam masuk
Kamar no.
Jam pengkajian

Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Gol darah

: ........................................
: ........................................
: ........................................

: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
:....................................

ANAMNESA (Fokus Maternitas)


1.
Alasan Pemeriksaan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2.
Keluhan Utama
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3.

Riwayat Kesehatan Sekarang


..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4.

Riwayat Kesehatan Masa lalu


..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

5.

Riwayat Kesehatan Keluarga


..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6.
Pola Kehidupan Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan
Sebelum hamil
Selama hamil
Frekuensi
:...........................
Frekuensi
:...........................
Jenis makanan :...........................
Jenis Makanan
:...........................
Keluhan
:...........................
Keluhan
:...........................
Minum
Sebelum hamil
Banyaknya
:...........................

Selama Hamil
Banyaknya

:..........................

Jenis
b. Pola eliminasi
BAB
Sebelum hamil
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhana

:...........................

Jenis

:..........................

:.........................
:.........................
:.........................
:.........................

Selama Hamil
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhana

:.........................
:.........................
:.........................
:.........................

:.........................
:.........................
:.........................
:.........................

selama hamil
Frekuensi
Warna
Bau
Keluhan

:.........................
:.........................
:.........................
:.........................

:.........................
:.........................
:.........................

Selama Hamil
Tidur malam
Tidur siang
Keluhan

:.........................
:.........................
:.........................

selama hamil
Frek mandi
Frek keramas
Frek sikat gigi
Frek ganti pakaian

:.........................
:.........................
:.........................
:.........................

BAK
Sebelum hamil
Frekuensi
Warna
Bau
Keluhan

c. Pola Istirahat
Sebelum Hamil
Tidur malam
Tidur siang
Keluhan

d. Personal Hyginiene
Sebelum hamil
Frek mandi
:.........................
Frek keramas
:.........................
Frek sikat gigi
:.........................
Frek ganti pakaian :.........................

III. RIWAYAT GINEKOLOGI


1. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan
Jika kawin
Jarak Kehamilan Nikah
Penggunaan KB
Lama Menggunakan KB

2. Riwayat Haid
Menarche umur
Haid
Dismenore
Warna
Bentuk haid
Bau haid

: kawin : ( ) ya ( ) tidak
: berapa kali : lamanya :
: .............
: .............
: .............

usia : ..

: tahun
: teratur : ( ) ya ( ) tidak
siklus : hari
: ( ) ya
( ) tidak
: ( ) merah tua
( ) merah segar
( ) merah kehitaman
( ) coklat
: ( ) cair/encer
( ) bergumpal
( ) flek
: ( ) anyir
( ) busuk

Fluor albus
Kapan
Banyaknya
Lama
Warna
Bau

:
:
:
:
:
:

( ) ya
( ) tidak
( ) sebelum haid
( ) sesudah haid
( ) banyak
( ) sedikit

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Anak yang Lalu


Anak ke
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi nifas
No.

Tahun

Umur kehamilan

Penyulit

Jenis

Penolong

Penyulit

Laserasi

Infeksi

Anak

Perdarahan

Jenis

BB

IV. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG


1. Keluhan umum
: .......................................................................................
2. HPHT (hamil berapa bulan)
: .......................................................................................
3. Taksiran Usia Menurut Klien
: .......................................................................................
4. Taksiran Usia Kehamilan
: .......................................................................................
5. Gerakan janin
: .......................................................................................
6. Tanda-tanda bahaya/penyulit
: .......................................................................................
7. Pemeriksaam ANC ke
: .......................................................................................
8. Imunisasi
: .......................................................................................
9. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi
: .......................................................................................
10. Kekhawatiran khusus
: .......................................................................................
V. PEMERIKASAAN
1. Penampilan Umum
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Tanda vital
a. Suhu
b. Nadi
c. Pernapasan

d. Tekanan darah

: C
: x/menit
: x/menit
( ) teratur
( ) dalam
: mmHg
( ) berbaring

3. Pemeriksaan Antropomentri
a. Berat badan sebelum hamil
b. Berat Badan Saat Ini
c. Tinggi badan

:
:
:

(
(

) aksila
) teratur

(
(

) tidak teratur
) dangkal

) duduk

kg
kg
cm

(
(

) oral
) tidak teratur

) berdiri

) rektal

PJ

d. LILA
e. IMT
4. Kepala
a. Wajah
b. Rambut
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

:
:

cm
................

: ( ) pucat
( ) sianosis
: kebersihan :
rontok
: ( ) ya
( ) tidak
Cloasma gravidarum : ( ) ada
( ) tidak ada
Pupil
: ( ) isokor ( ) anisokor
( ) miosis ( ) midriasis
Reaksi cahaya
: ( ) positif ( ) negatif
Konjungtiva
: ( ) pucat
( ) merah muda
( ) hiperemi
Sklera
: ( ) putih
( ) ikterus
( ) perdarahan
Bibir
: ( ) pucat
( ) kering
( ) lembab
Mulut dan gigi
: ( ) karies ( ) stomatitis
( ) trismus ( ) perdarahan gusi
Lidah
: ( ) bersih ( ) kotor
Telinga
: ( ) serumen ( ) perdarahan
Oedema
: ( ) ya
( ) tidak
Jika Ya, Letaknya ...................
Lain-lain, jelaskan ...................................................................................................................

5. Leher
( ) pembesaran kelenjar tiroid
( ) pembesaran vena jugularis
( ) pembesaran kelenjar limfe
( ) lain-lain, jelaskan .................................................................................................................
6. Dada
a. Tarikan
b. Bentuk
c. Auskultasi paru
d. Auskultasi jantung
e. Mamae
f. Striae Mamae:
g. Puting susu

:
:
:
:
:
:
:

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

7. Abdomen
a. Inspeksi
Linea
Striae
Bekas luka operasi

:(
:(
:(

) nigra
) albicans
) ada

:(

) memanjang

(
(
(
(
(
(
(
(
(
h. Kolostrum
:(
i. Pembesaran mamae : (
j. Nyeri Tekan Mamae : (

b. Pembesaran

ada
( ) tidak
simetris
( ) asimetris
vesikuler
( ) wheezing
s1s2 tunggal ( ) murmur
radang
( ) ada benjolan
ada
( ) tidak
menonjol
( ) datar
bersih
( ) kotor
hiperpigmentasi areola/papila
keluar
( ) belum
simetris
( ) asimetris
ya
( ) tidak

(
(
(
(

) alba
) lividae
) tidak ada
) melintang

(
(
(

) ronkhi
) gallop
) tidak ada benjolan

) masuk

c.

Terlihat gerak janin

:(

) ya

) tidak

d. Palpasi
- Leopold I : ......................................................................................................................
Tinggi Fundus : ........... cm
Teraba bagian :
- Leopold II :.......................................................................................................................
Letak Punggung Janin : .....................................................................................................
Letak bagian terkecil : .....................................................................................................
- Leopold III :.......................................................................................................................
Janin Masuk PAP : ( ) ya
( ) tidak
- Leopold IV :.......................................................................................................................
Pesentasi bawah janin Masuk PAP : ( ) Kovergen
( ) Sejajar
( ) Divergen
Massa lain
:.......................................................................................................................
Balotemen
: .
e. Perkusi
f. Auskultasi
DJJ

) sonor

) redup

:( )
( )
Bising usus : ( )
( )
8. Panggul
a. Distancia spinarum
b. Distancia cristarum

negatif
teratur
negatif
menurun

(
(
(
(

)
)
)
)

9. Genitourinaria
( ) inkontinensia
( ) poliuria
( ) terpasang kateter
10. Vulva/vagina
a. Kebersihan vulva

) timpani

positif x/menit
tidak teratur
positif
meningkat

: .......................... cm
: .......................... cm

(
(
(

) retensio urine
) hematuria
) kandung kemih penuh

: ( ) bersih
( ) varises
( ) fluor albus
b. Portio
: ( ) tertutup
( ) berdungkul
c. Uteri
: ( ) normal
( ) retaflexi
d. Adnexa
: ( ) nyeri tekan
( ) massa
e. Ukuran panggul dalam : cm
f. Anus
: ( ) bersih

(
(

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

) kotor

) disuria
) berapa cc

kotor
hematoma
bau
terbuka
nyeri goyang
anteflexi
pembesaran
kanan

(
(
(
(

)
)
)
)

fluxus
luka
licin
perdarahan

) kiri

( ) Hemoroid

g. Lain-lain, jelaskan
: ......................................................................................................
- Tanda Chadwick
: ..
11. Ekstremitas atas dan bawah
( ) edema
( ) varises
( ) plegia
( ) parese
Refleks patela : .............................................................................................................................
Bentuk kaki
: .............................................................................................................................
12. Lain-lain, jelaskan ..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
13. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
b. USG
c. Rontgen
d. Terapi yang didapat

:
:
:
:

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL


1. Komunikasi
a. Non verbal : ( ) lancar
( ) gugup
( ) afasia
b. Verbal
: ( ) bahasa Indonesia
( ) daerah
( ) lain-lain, jelaskan ...................................................................................
2. Keadaan emosional
( ) kooperatif
( ) depresi
( ) agresif
( ) hipoaktif
( ) bingung
( ) menarik diri
( ) cemas
( ) marah
( ) hiperaktif
( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga
( ) akrab
( ) biasa
( ) terganggu
4. Hubungan dengan orang lain
( ) akrab
( ) biasa
( ) terganggu
5. Proses berpikir
( ) terarah
( ) bingung
( ) ilusi
( ) halusinasi
6. Ibadah/spiritual
( ) patuh
( ) tidak patuh
7. Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan : ............................................................................
8. Dukungan keluarga : .......................................................................................................................
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : ......................................................................................
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : ...........................................................................................
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : ...................................................................
VII. DATA TAMBAHAN
- Persiapan persalinan

: ......................................................................................................

Senam hamil

: ......................................................................................................

Pengetahuan tanda-tanda persalinan : ............................................................................................

Kesiapan mental

: ......................................................................................................

Daftar Pustaka

Deswani. 2012. Panduan Praktik Klinik dan Laboratorium Keperawatan Maternitas. Jakarta :
Salemba Medika
Prodi DIII.2012. SOP Daftar Tilik Kunjungan Pada Antenatal. STIKES Kota Sukabumi
TIM Keperawatan Maternitas Prodi S1 Keperawatan.2012. SOP Pemeriksaan Fisik Pada Antenatal.

STIKES Kota Sukabumi


Unit Keperawatan Maternitas Program Studi Pendidikan Profesi NERS.2011. Format Pengkajian

Antenatal Care. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya.


Kusmiyati, Yuni.2010.Penuntun Praktikum Asuhan Kehamilan.Yogyakarta: Fitramaya.
Bobak, Lowdermilk, Jensen. 2005. Buku Ajar Keperewatan Maternitas Edisi 4.Jakarta : EGC