_____________
Identificao do doente
____________________ , ___ anos de idade, sexo______ , caucasiana/raa negra, natural de_____ ,
residente em ___________
Data do internamento:
Motivo de internamento: (sintomas)
Anamnese
(Desde o incio at ao dia da histria clnica. Clnica e/ou antecedentes relevantes para doena
actual. Sintomatologia do episdio actual. Exames complementares e teraputica efectuada no SU.
Evoluo. Sintomatologia actual)
Antecedentes pessoais
-
Fisiolgicos:
o Ginecolgico: Menarca aos _______ idade; Ciclos menstruais regulares com durao
de ____/____;
o ______ gesta/ ______ para; menopausa aos _______ idade
Patolgicos:
o Doenas da infncia:
o Doenas prvias
o Internamentos prvios
o Cirurgias prvias
o Transfusao sangue
o Tatuagens
Hbitos
o Tabgicos
Doente comeou fumar aos ______ anos de idade; Deixou de fumar aos _______
anos de idade
Fuma actualmente ______ cigarros/dia; Carga tabgica _______UMA
o Alcolicos:
consumo ocasional / moderado / marcados
Homem > 80 e Mulher > 50grama (marcado)
Vinho: 1 copo=10gr; 0.75l=78gr
Cerveja: 330ml=11gr
Licor: 50ml=16gr
o Medicamentosos
o Toxicoflicos
o Alimentares
Alergias
Histria epidemiolgica e social
o Casamento, agregado familiar
o Habitao: Reside numa casa urbana com boas condies sanitrias e acesso a gua
canalizada
o Estudos
o Histria profissional: Trabalhou como ___________ (durante x anos / no perodo tal)
o Contacto com animais
o Dorme com edredo de penas. Pombos (vizinhos c pombos)
o Contacto com doentes respiratrios: Nega contacto doentes com sintomatologia
respiratria
o Hobbies
o Viagens recentes
o Completou o plano de vacinao peditrica
Imunizaes prvias (Fez a vacina de BCG) Gripe
Antipneumoccica
o Nmero de parceira/o e prtica de sexo seguro
Antecedentes familiares
-
Exame Objectivo
Bom estado geral e de nutrio. Idade aparente semelhante idade real
Tipo constitucional brevilneo/longilneo/normolneo
Altura:
Peso
IMC Kg/m 2
Adopta preferencialmente no leito a postura de sentada ou decubito lateral, posio do fungador,
posio em trip ou outros posicionamentos patolgicos
Temperatura auricular: ______C
TA: ________ mmHg com o doente sentado. FC: _________ batimentos/min. Pulsos amplos, ritmicos
Frequncia respiratria:
ciclos/min, rtmico, amplitude mantida.
SpO2_________com oxigenio a______l/min por _____________
Pele e mucosas coradas e hidratadas. Distribuio pilosa de acordo com a idade e o sexo.
Unhas incaractersticas (unhas em vidro de relgio)
percusso rea normal de macicez heptica com bordo inferior a ____cm abaixo do rebordo costal
direito e bordo superior a nvel do ____ do espao intercostal
Timpanismo abdominal mantido. Ausncia de onda lquida.
Genitais e Exame ano-rectal e ginecolgico: no efetuado
Sistema osteo-articular
Coluna vertebral de morfologia normal com mobilidade mantida, ausncia de desvios anormais ou
deformaes. Palpao indolor das apfises espihosas
Sem sinais inflamatrios articulares
MS esq CICATRIZ DE BCG. Membros superiores e inferiores de conformao geral normal, sem
deformaes sseas ou articulares, sem alteraes trficas da pele, bom desenvolvimento
muscular, mobilidade articular mantida, sem sinais inflamatrios, sem rede venosa superficial
anormal, pulsos umeral e radial, pulsos femorais poplteos, tibiais posteriores e pediosos palpveis
amplos, simtricos e sncronos com frequncia de_______ batimentos/min (hipocratismo digital,
cianose)
Exame neurolgico sumrio
Doente vigl, lcido, orientado no espao e tempo. Discurso coerente, com memria recente e
remota conservada. Sem alteraes a nvel dos pares craneanos. Fora muscular mantida e
simtrica. Reflexos osteotendinosos mantidos e simtricos. Sensibilidade superficial e profunda
mantida. Coordenao motora mantida. Ausncia de sinais menngeos (rigidez da nuca, sinal de
kernig, brudzinski)
Sem alterao da marcha
Nervos cranianos: "anlise sumria dos pares cranianos no revelou qualquer alterao ou Sem
alteraes dos campos visuais; pupilas isocricas e isorreactivas, com reflexo directo e concensual
preservados. Sem parsias oculomotoras ou nistagmo. Mmica facial preservada. Sem desvio do
palato, com normal elevao. Lngua com mobilidade normal. Sem fraqueza dos latero-flexores do
pescoo."
SE ALTERAO EM ALGUM PAR CRANIANO, DESCREVER CADA UM DELES, MESMO QUE NORMAIS (I
Olfativo identificao odores, II Optico acuidade, campos visuais e fundoscopia, reflexos
pupilares II e III, III Oculomotor, IV Troclear e VI Abdutor movimentos oculares ext, V Trigmio
sensib face, reflexo crneo, abertura boca, VII fora e simetria face, VIII auditivo acuidade audit,
IX Glossofaringeo e X Vago elevao palato, reflexo gag, voz, XI acessrio
esternocleidomastoideu e trapezio, XII hipoglosso lngua)
Exame psicossomtico sumrio: Doente colaborante, com boa associao de ideias, clareza e
facilidade no discurso, com autocrtica. Sem delrios ou alucinaes.
Teraputica
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