cinesiterapia e massoterapia
temas de reabilitao
cinesiterapia
e massoterapia
Ficha Tcnica
temas de reabilitao
Cinesiterapia e massoterapia
Texto
Pedro Soares Branco e colaboradores
Edio
Medesign Edies e Design de Comunicao, Lda
Rua Gonalo Cristvo, 347 (Centro Empresarial Mapfre) s/217
4000-270 Porto Portugal
Tel. 222001479
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Medesign, Lda
Impresso
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Depsito Lega
306980/10
Maro 2010
Edio exclusiva para:
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2500 exemplares
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida,
armazenada em qualquer suporte ou transmitida por qualquer forma (electrnica, mecnica ou
outra) sem permisso expressa dos editores.
Os autores e editores fizeram todos os esforos para assegurar a exactido da informao
presente neste livro mas no se responsabilizam por quaisquer erros ou omisses. Assim, e
tambm porque a investigao mdica avana constantemente a grande ritmo, recomenda-se ao
leitor que complemente a sua formao e faa uma avaliao pessoal, em particular dos mtodos
teraputicos referidos e das respectivas condies de utilizao.
ndice
Temas de reabilitao
Cinesiterapia e massoterapia
Prefcio .................................................................................................. 08
11
35
49
04 massoterapia ..............................................................................
69
Bibliografia .......................................................................................... 80
Agradecimentos ................................................................................ 87
67
Prefcio
Conheci o Pedro Soares Branco h alguns anos, jovem especialista
de Medicina Fsica e de Reabilitao.
Desde o primeiro contacto fiquei com a certeza de que o Pedro
um mdico de grande porte cientfico e riqueza humana, com
carcter de excepo. Mais ainda, fiquei com a certeza que esse
jovem Fisiatra iria brevemente tornar-se uma referncia nacional
e internacional da Medicina de Reabilitao. O tempo confirmou
a minha primeira impresso, permitindo-nos ainda estabelecer
uma relao de profunda amizade.
A amizade cega-nos, qual me coruja, neste caso absolutamente
contrariada pela inequvoca genialidade do Pedro Soares Branco.
que o meu prezado amigo acresce, ao valor cientfico e humano
das palavras e dos afazeres do Mdico, os requisitos particulares
do Homem Novo da Medicina Fsica e de Reabilitao.
Trata-se de uma rvore histrica de grande porte e de razes salientes, elegantemente expandidas no todo do seu alcance. A copa
altssima, a folha larga e o horizonte todo vista. L em
cima est o Homem Novo da Medicina Fsica e de Reabilitao,
est o Pedro Soares Branco que, por opo e vocao, tem vindo a
escriturar no espao e no tempo um conjunto de constelaes que
tambm so transformaes de grande rigor e complexidade.
89
Jorge Lans
Presidente da SPMFR
fortalecimento
muscular
01
12 13
Introduo
TIPO I
TIPO II
Metabolismo preferencial
Velocidade de contraco
Calibre do moto-neurnio
Velocidade de conduo
Limiar de excitabilidade
Fibras por Unidade Motora
Aerbio
Lenta
Pequeno
Lenta (110 ms)
Baixo
<300
Anaerbio
Rpida
Grande
Rpida (50 ms)
Alto
>300
Resistncia fadiga
Tipo de miosina ATPase
Nmero de mitocndrias
Elevada
Aco lenta
Elevado
Reduzida
Aco rpida
Reduzido
14 15
16 17
fora mxima
Os factores psicolgicos tm um papel importante na produo de fora. A motivao para o cumprimento integral
do protocolo de treino, um aspecto fundamental. Existem
muitos relatos de indivduos que, perante situaes extremas
de perigo, movimentaram objectos que seriam incapazes de
mover noutras circunstncias. Isto pode traduzir a existncia dum potencial para a produo de fora que, por aspectos
volitivos, raramente alcanado.
Existem outras situaes que condicionam a produo de
fora. No processo de envelhecimento existe diminuio da
massa muscular ou sarcopnia (mais selectiva para as fibras do
tipo II) e do nmero de moto-neurnios. Na fase precoce pstraumatismo, os nociceptores e mecano-receptores inibem a
actividade neuronal ao nvel do corno anterior da medula espinal, diminuindo a capacidade para o trabalho muscular. A
imobilizao prolongada leva diminuio do tamanho da fibra
e diminuio do contedo enzimtico e proteico, da creatinafosfato e do glicognio, bem como da densidade capilar.
A actividade muscular apresenta diversas caractersticas susceptveis de afectar a produo de fora. Um programa de FM
pode incluir um ou vrios tipos de contraco, consoante os
objectivos pretendidos. No dia-a-dia, o tipo de contraco
utilizada depende do gesto a desempenhar e do tipo de resistncia externa a enfrentar pela unidade msculo-tendinosa.
As diferentes aces musculares vo depender da relao entre a fora externa (resistncia contraco) e a fora interna
(actividade muscular).
Na contraco muscular esttica ou isomtrica, apesar da tenso muscular, o comprimento do msculo mantm-se constante e no existe movimento articular. Neste caso, a fora
interna igual fora externa (Figura 3).
18 19
As contraces musculares
isomtricas so comuns,
por exemplo ao nvel do
tronco ou do ombro, quando se pretende estabilizar o
membro superior para a reaFigura 3: Contraco isomtrica de vrios
lizao de tarefas manuais.
grupos musculares. No h movimento
No contexto da reabilitao,
articular ou alterao do comprimento dos
as contraces isomtricas
msculos durante o exerccio.
permitem evitar o sofrimento adicional das estruturas em fase de cicatrizao, pois
no alteram o comprimento dos msculos nem movimentam
as articulaes. Assim, este tipo de contraco particularmente til nas fases aguda e sub-aguda do processo lesional,
durante as quais o movimento pode agravar a dor e a inflamao, atrasando os fenmenos de reparao celular. Tambm
nos casos de amiotrofia marcada, com msculos incapazes de
contrariar as foras externas, o FM isomtrico pode ser um
ponto de partida muito til. Este tipo de fortalecimento permite ainda melhorar a circulao local, atravs do efeito da
bomba muscular e limitar os efeitos negativos da imobilizao
prolongada na sensibilidade proprioceptiva.
Em termos energticos, as contraces musculares isomtricas so mais econmicas do que as dinmicas e tm um maior
potencial para produo de fora do que uma contraco com
encurtamento do msculo. No entanto, o aumento de fora
neste tipo de fortalecimento apresenta grande especificidade
para o ngulo articular em que executado, com um efeito
entre 15-30 do ngulo de treino. Esta caracterstica, designada como especificidade angular, obriga a realizar o FM
no ngulo articular pretendido ou, caso se pretenda um efeito
mais global, em diferentes ngulos articulares.
Em doentes com patologia cardiovascular (hipertenso arterial, insuficincia cardaca ou cardiopatia isqumica) deve ser
evitada a manobra de Valsava, por risco de aumentar a presso
arterial e diminuir o dbito cardaco, devendo ser enfatizado
20 21
musculares e tendinosas se
encontram fragilizadas ou em
recuperao. Apesar das suas
virtudes, um treino baseado
exclusivamente em actividades concntricas no tem
grande interesse, uma vez
que existem poucas actividades e msculos que recorram
em exclusivo a esta aco.
A contraco muscular com
estiramento designa-se como
excntrica ou negativa (Figura 5). Este tipo de contraco
consegue gerar 30 a 60% mais fora do que as contraces
isomtricas e dinmicas concntricas, pois coadjuvada pelos
elementos no contrcteis do msculo. Assim, perante uma
resistncia aplicada distalmente no membro superior, mais
fcil deix-lo baixar gradualmente do que segur-lo em baixo
(contraco isomtrica) ou levant-lo completamente (contraco dinmica concntrica).
22 23
Tipos de Exerccios
24 25
Relativamente s aces dinmicas podem-se descrever, em relao cadeia cintica, dois tipos
diferentes de exerccios. Uma
cadeia cintica um conjunto
de braos rgidos ligados entre
si por articulaes mveis, como
por exemplo um membro superior
ou inferior. Quando a poro distal (a mo ou o p) da cadeia se
encontra livre e pode mover-se
no espao, a cadeia cintica dizse aberta (Figura 7). Quando a
Figura 7: Exerccio em cadeia cintica
poro distal est fixa ou suporta
aberta dos membros inferiores, com
o peso do corpo, a cadeia cintiextenso do joelho. Os ps podem moverse livremente no espao.
ca diz-se fechada (Figura 8). Este
ltimo tipo de exerccio mais
funcional e coloca menos foras de cizalhamento nas articulaes, pelo que utilizado mais precocemente no processo de
reabilitao. Enquanto o doente no tolera carga no membro
afectado, podem ser utilizados exerccios em cadeia cintica
aberta, que permitem isolar determinadas aces musculares.
Nos exerccios em cadeia cintica fechada, todos os segmentos
se influenciam mutuamente e mais difcil isolar segmentos
ou msculos.
As actividades em cadeia cintica aberta resultam em movimentos de acelerao proximal-distal, como por exemplo
passar uma bola com a mo, chutar ou correr. gerada menos
quantidade de fora mas com maior velocidade. Em cadeia
cintica fechada h maior compresso das articulaes e cocontraco de agonistas e antagonistas, o que leva a uma
maior estabilidade articular e uma melhor informao proprioceptiva. Tomando como exemplo o movimento de extenso de
joelho em cadeia aberta (Figura 7), s o quadricpete crural
activado, enquanto os isquio-tibiais e isquio-peroneais se
encontram em repouso. Esta aco exige uma maior produo
e activao dos sinergistas. Alguns exerccios foram desenvolvidos especificamente para podem potenciar este efeito
(Figura 9).
26 27
Estimulao Elctrica
A contraco elctrica no semelhante fisiolgica e no segue os mesmos princpios de recrutamento. Na contraco voluntria so inicialmente recrutadas as fibras tipo I. Durante
a estimulao elctrica, as fibras do tipo II, mais superficiais,
so preferencialmente solicitadas. Neste tipo de estimulao
existe maior risco lesional, uma vez que no ocorre a rotao
das unidades motoras que caracteriza a contraco fisiolgica.
Variveis do Treino
muito importante definir o objectivo da interveno teraputica, de forma a adequar as variveis do treino. Por isso,
a prescrio do FM deve ter em considerao o tipo de exer-
Tipo de exerccio
Os exerccios podem ser classificados em primrios ou globais, quando se direccionam para os msculos principais de
um dado movimento, que so normalmente grandes grupos
musculares. Os exerccios de assistncia ou analticos so
vocacionados para grupos musculares mais pequenos, que
auxiliam os msculos principais. Os exerccios podem envolver uma ou vrias articulaes. Normalmente so escolhidos
exerccios primrios multi-articulares, que permitem trabalhar vrios msculos no mesmo momento e tm maior traduo funcional.
28 29
Intensidade
Nmero de repeties
Este valor est relacionado de forma inversamente proporcional com a intensidade. Num treino de resistncia muscular
podem ser feitas 10 a 25 repeties com cargas leves. Em fases
mais avanadas de treino de hipertrofia pode ser feita s uma
ou duas repeties, com cargas equivalentes a 95-100% da RM.
Nmero de sries
O nmero de sries executadas tem repercusso directa no
volume da sesso, expresso como (nmero de repeties) x
(nmero de sries). So normalmente recomendadas uma a
trs sries por exerccio.
Velocidade de execuo
Esta varivel associa-se a adaptaes neurais e metablicas
e hipertrofia muscular e relaciona-se de forma inversa com
a resistncia aplicada. Para cargas mximas, a velocidade
baixa de forma no intencional, contrariando a instalao de
fadiga. Para cargas sub-mximas, a baixa velocidade pode
tornar-se intencional, mas no permite realizar o mesmo nmero de repeties do que a velocidade de conforto. Assim,
uma velocidade moderada permite realizar um maior volume
de treino e est associada a um melhor desempenho muscular.
Nas contraces isomtricas est geralmente indicada a manuteno da contraco durante seis segundos. Nas contraces concntricas e excntricas recomendam-se geralmente
trs segundos para cada fase.
30 31
Frequncia
Nos indivduos sem treino prvio, uma frequncia de trs vezes
por semana associa-se aos maiores ganhos, embora se identifiquem benefcios com frequncias de uma ou duas vezes por
semana. Devem ser escolhidos dias alternados de forma a permitir a recuperao. Treinos com cargas mximas ou um forte
componente excntrico podem necessitar de at 72 horas de
intervalo. Em atletas, a frequncia pode alcanar as quatro a
seis vezes por semana e ser at mesmo bi-diria. Nesses casos,
porm, recorre-se chamada rotina dividida, no treinando os mesmos grupos musculares em dois dias consecutivos.
32 33
Tendo em conta este pressuposto foram desenvolvidos tcnicas de resistncia progressiva nos anos 40 e 50, que hoje ainda
so utilizadas. A tcnica de cargas crescente inicia-se com a
determinao do 10 RM. O treino consiste em 10 repeties
a 50%, 75% e 100% de 10 RM, com repouso de dois minutos
entre sries, duas a trs vezes por semana. A tcnica de Oxford
consiste em 10 repeties a 100%, a 75% e 50% de 10 RM.
tambm conhecida por tcnica de cargas decrescentes e tem
um risco acrescido por se iniciar com um esforo mximo.
Ambas as tcnicas so eficazes no aumento da fora mxima,
devendo o valor de 10 RM ser avaliado semanalmente.
O princpio da especificidade determina que os resultados obtidos so especficos para o tipo de aco muscular executada.
O treino isomtrico a um determinado ngulo do arco de movimento, tem um efeito limitado nas contraces dinmicas.
Esta limitao deve-se no s prpria adaptao do msculo
mas tambm aos padres neuro-musculares desenvolvidos.
Para colmatar a especificidade do treino e potenciar o desempenho necessrio integrar na prescrio todos os tipos de
actividades: excntrica, concntrica e isomtrica, segundo o
princpio do treino cruzado.
O princpio da reversibilidade determina que os benefcios adquiridos ao longo do treino so transitrios, desaparecendo
progressivamente com a interrupo do estmulo. Durante o
processo de descondicionamento ocorre diminuio do recrutamento motor e atrofia muscular, sobretudo das fibras do tipo
I. Estes fenmenos ocorrem rapidamente, podendo verificarse aps uma semana de inactividade.
34 35
reabilitao da
flexibilidade
02
A flexibilidade corresponde amplitude articular duma articulao ou dum grupo de articulaes. individual e especfica para cada articulao, sendo condicionada por factores
genticos (incluindo o sexo), bem como pela idade e pelo tipo
de actividade, entre outros. A flexibilidade mxima durante a infncia, reduz-se para nveis mnimos entre os 10 e os
12 anos e aumenta em seguida at ao incio da idade adulta,
embora sem tornar a atingir os valores observados na infncia. A flexibilidade uma capacidade motora condicional e
a sua diminuio pode interferir na deambulao e noutras
actividades de vida diria. Deste modo, preservar ou recuperar uma flexibilidade funcional um objectivo frequente
dos programas de reabilitao. Para o atingir so utilizadas
diversas tcnicas de mobilizao, que podem ser definidas
como actividades que aplicam foras segundo os eixos duma
articulao, respeitando a sua geometria e os seus planos de
estabilidade.
A importncia da flexibilidade na capacidade funcional
reconhecida desde a antiguidade, sendo referida, por exemplo, nas obras de Aristteles. Actualmente, a flexibilidade
reconhecida como um factor independente no desempenho
fsico, susceptvel de influenciar o rendimento desportivo, de
promover relaxamento e analgesia e de prevenir leses. De
referir, porm, que a flexibilidade excessiva pode associarse a leses articulares e que um certo grau de encurtamento
muscular poder ser til na preveno de certas leses, ao
promover uma melhor distribuio de carga em articulaes
sobrecarregadas.
A flexibilidade tambm importante na preveno das lombalgias sabendo-se, por exemplo, que a incidncia de espondilolistese maior em doentes com encurtamento dos isquiotibiais, que existe uma relao inversa entre flexibilidade e
incidncia de leses axiais e que a flexibilidade dos membros
inferiores necessria para a preveno de leses da coluna
36 37
A sndrome de imobilizao consiste num conjunto de alteraes decorrentes do acamamento prolongado ou da imobilizao prolongada de um ou mais segmentos do corpo,
que podem envolver todo o organismo. Afecta uma percentagem significativa dos doentes internados, independente
do motivo de internamento e tende a prolong-lo, levando
sobrecarga do sistema de sade e ao aumento dos custos
econmicos e sociais. Embora a imobilizao prolongada possa condicionar alteraes em diversos rgos e sistemas, as
alteraes msculo-esquelticas (articulares, musculares e
sseas) so as mais frequentes. Nestas destacam-se as contracturas articulares, que constituem uma das mais importantes complicaes decorrentes da imobilizao prolongada. Uma contractura articular representa uma limitao da
flexibilidade duma articulao e pode associar-se a diversas
causas, sendo a mais frequente a falta de mobilizao regular
38 39
Imobilizao e flexibilidade
40 41
Avaliao da flexibilidade
Figura 10:
Gonimetro
Figura 11:
Figura 12:
Flexmetro de Leighton Electrogonimetro
A recuperao da flexibilidade pode ser obtida mediante diversas tcnicas, cuja aplicao deve ter em conta as necessidades especficas do indivduo. Dum modo sucinto, estas
tcnicas podem ser divididas em vrias categorias: balsticas,
estticas, activas, passivas e de facilitao neuromuscular
proprioceptiva (proprioceptive neuro-muscular facilitation
ou PNF).
A mobilizao balstica, associadas a maior fora e velocidade,
usada preferencialmente em reabilitao desportiva. Nesta
tcnica, o impulso dum segmento corporal mvel usado para
gerar foras, produzindo um estiramento rpido ao longo do
arco de movimento e levando os msculos a uma extenso
limite. Provoca-se deste modo uma diminuio da rigidez
do tendo, com um efeito pouco significativo na resistncia
passiva do msculo. A estimulao vibratria, que poder ser
associada a estas tcnicas, permite maiores ganhos de flexibilidade. A mobilizao balstica no deve ser usada em fases
precoces de reabilitao e menos eficiente do que outras
tcnicas, uma vez que os msculos bruscamente estirados se
contraem reflexamente. Quando so realizados estiramentos
rpidos, so desenvolvidas tenses mais elevadas, com maior
absoro de energia pela unidade msculo-tendo e risco
acrescido de leso.
As tcnicas estticas so as mais frequentemente utilizadas.
So seguras e fceis de aplicar, associando-se a um baixo risco
de leso. So particularmente teis como aquecimento para
exerccios teraputicos ou recreativos, incluindo a actividade
desportiva e tm a vantagem adicional de diminuir a dor mus-
42 43
Tcnicas de mobilizao
44 45
tcnicas especiais de
cinesiterapia
03
Mtodo de Bobath
O mtodo de Bobath provavelmente o mais aplicado na reabilitao do doente neurolgico. Visa reabilitar doenas do
Sistema Nervoso Central (SNC) da criana e do adulto que cursem com flacidez, espasticidade, alteraes da coordenao
ou discinsia, atravs da normalizao do tnus muscular, da
inibio de padres patolgicos de movimento e da facilitao
de padres normais.
Princpios gerais
50 51
O mtodo de Bobath, tambm conhecido como neuro-developmental treatment ou NDT, tem origem nos trabalhos de
Bertha e Karel Bobath, efectuados entre 1943 e 19901. Estes
autores defenderam a reabilitao da leso neurolgica central com base numa concepo hierarquizada do SNC. Para tal,
formularam diversos pressupostos, fundamentados em estudos neuro-fisiolgicos contemporneos (Quadro 2).
Para implementar o mtodo de Bobath, o terapeuta deve conhecer bem o desenvolvimento neurolgico na criana normal
e as suas mltiplas variaes, adoptando uma abordagem de
neuro-desenvolvimento e conduzindo o doente na reconstruo da sua motricidade, atravs da normalizao do tnus
a hierarquia do snc
O SNC um vasto conjunto de sistemas que se regulam mutuamente.
Nesta perspectiva, o tnus muscular, a postura, a coordenao e o
movimento so indissociveis e a actividade motora humana depende
da integridade cortical, que permite a normal regulao dos centros
inferiores. Deste modo, o movimento intencional resulta duma pequena dose de inteno do indivduo e d um conjunto de rotinas automticas, inibidas, estimuladas e adaptadas segundo uma elaborada
hierarquia. Realizar um gesto ou manter a inactividade so tarefas
igualmente complexas, que implicam a mobilizao de todo o SNC.
52 53
Inibio
Os padres de movimento patolgicos no devem ser usados na
reabilitao, uma vez que o ganho mais rpido de funcionalidade
proporcionado pelo uso contnuo destes padres pode
desincentivar a utilizao dos padres normais. A inibio dos
padres de movimento patolgicos no constitui a teraputica
em si, mas sim uma preparao, que visa possibilitar ao doente a
realizao correcta de um movimento pela normalizao do tnus
muscular.
A inibio pode ser conseguida de vrias formas:
A partir dos pontos-chave (por exemplo: a posio da cabea
tem influncia sobre a distribuio do tnus muscular corporal;
a abduo horizontal de um membro ou de ambos em rotao
externa, a extenso dos cotovelos e supinao dos antebraos
inibe a espasticidade em flexo do tronco e dos membros
inferiores e permite a abertura da mo espstica).
Por estiramento e manuteno da cadeia espstica (feito de
forma lenta e gradual, envolvendo toda a musculatura espstica).
Por controlo da regio proximal do membro e colocao de carga
na regio distal (por exemplo: sob controlo da cintura escapular,
ponto-chave proximal, pode ser colocada carga sobre a mo ou o
antebrao).
Por posicionamento (se adequado permite influenciar a
distribuio da espasticidade).
Por auto-inibio (o doente deve conhecer a distribuio da sua
espasticidade).
Facilitao
A facilitao do movimento tem por objectivo produzir uma
actividade atravs das diferentes reaces posturais. Nas tcnicas
de facilitao esto includas as tcnicas de estimulao tctil e
proprioceptiva, utilizadas nos casos que cursem com hipotonia ou
diminuio das sensibilidades superficial e profunda.
Negativa de suporte
De extenso cruzada
De deslocamento
reaces segmentares
Positiva de suporte
Reaces
posturais
Desencadeamento
Descrio
Em reabilitao
Flexo dorsal da
extremidade do
membro.
Contacto da
planta do p e
palma da mo
wcom o suporte.
O apoio do membro
transforma-o em pilar
capaz de suportar parte
ou todo o peso corporal.
Resulta de uma cocontraco de flexores e
extensores.
Favorece a procura de
apoio e de estabilidade.
Facilita a inibio dos
esquemas patolgicos
de encurtamento.
Pode estar na origem de
uma rectificao mais
completa.
Supresso do
contacto com
a superfcie de
apoio e/ou flexo
das articulaes
proximal e
intermdia.
Todos os grupos
musculares relaxam,
deixando o membro
preparado para o
movimento.
Permite mobilizar um
membro mantendo os
grupos musculares em
relaxamento.
Facilita a solicitao
de uma cadeia cintica
aberta.
Flexo passiva ou
activa do membro
contralateral.
Se surge em carga,
refora a reaco
positiva de
suporte.
Um estmulo nociceptivo
provoca a flexo do
membro estimulado
e a extenso do
contralateral.
Permite a regulao
de um padro de
encurtamento.
Pode criar um esboo de
marcha automtica.
Em apoio
monopodal,
inclinao para o
lado oposto ao de
apoio.
Pode permitir a
busca de apoio num
membro com padro de
encurtamento.
Exige um controlo do
tronco preciso por parte
do reabilitador.
54 55
Assimtrica do pescoo
Simtrica lombar
reaces tnicas
Simtrica do pescoo
Reaces
posturais
Desencadeamento
Descrio
Em reabilitao
Flexo e extenso do
pescoo. A instalao
lenta nas mobilizaes
passivas, e mais acentuada
nas mobilizaes activas
contra resistncia. mais
pronunciada nos membros
superiores.
Em quadrupedia, a
flexo do pescoo
provoca contraco
dos flexores dos
membros superiores
e dos extensores dos
inferiores a extenso
do pescoo provoca
o padro contrrio.
Noutras posies a
flexo do pescoo
provoca a contraco
dos flexores dos
quatro membros, e a
extenso o contrrio.
Possibilita a inibio
de padres dos
membros superiores
e por vezes dos
inferiores. Deve ser
tido em conta no
posicionamento do
reabilitador face ao
doente.
Rotaes da cabea
e pescoo. A
instalao lenta nas
mobilizaes passivas,
e mais pronunciada nas
mobilizaes activas
contra resistncia. mais
pronunciada nos membros
superiores. Manifestase particularmente
no decbito dorsal e
sedestao com extenso
do pescoo. Encontra-se
inibida na flexo conjunta
do tronco e dos membros
e no ortostatismo
prolongado. Tem lado
preferencial.
Extenso dos
membros no lado do
queixo, flexo dos
membros no lado do
crnio (reflexo do
esgrimista) .
Possibilita a
facilitao e inibio
de padres dos
membros superiores
e por vezes dos
inferiores.
Exige do doente um
controlo progressivo
dos membros
durante o movimento
da cabea de
acordo com as suas
intenes motoras:
olhar, preenso,
apoio.
Flexo e extenso da
coluna lombar. Predomina
nos membros inferiores.
Instala-se lentamente.
mais pronunciada na
mobilizao activa.
Na flexo da coluna
lombar, flexo dos 4
membros, o contrrio
na extenso.
Descrio
Em reabilitao
Assimtrica lombar
Desencadeamento
Avano ou elevao de
metade da bacia.
Predomina nos membros
inferiores.
Instala-se lentamente.
mais pronunciada na
mobilizao activa.
Extenso
do membro
inferior do
mesmo lado
e flexo do
contralateral.
especialmente til na
direco da marcha.
Labirntica
reaces tnicas
Reaces
posturais
Decbitos dorsal e
ventral.
Envolve predominantemente os msculos axiais
e das cinturas escapular e
plvica.
Instala-se lentamente
A reaco em extenso
mais pronunciada com
contacto occipital e a 60
com o plano horizontal.
O tnus
muscular dos
extensores
mximo
no decbito
dorsal, o
dos flexores
no decbito
ventral.
Permite a escolha de
uma posio preferencial para inibio
dos padres tnicos
predominantes.
Permite a passagem
lenta de semi-dorsal a
semi-ventral.
Permite esboar um
padro de transferncia
anterior.
As reaces de
rectificao
podem ser
inibidas por reflexos tnicos
desenvolvidos
desadequadamente e
vice-versa.
Labirntica da cabea
ptica
reaces de rectificao
So reaces
de tipo estatocintico que
existem desde
o nascimento,
sendo posteriormente
inibidas pelas
reaces de
equilbrio
Descrio
Em reabilitao
Mudana
de posio
do corpo no
espao.
A cabea tende
a manter uma
verticalizao
constante.
O controlo da
orientao da
cabea em relao
ao plano vertical
fundamental para
haver controlo postural
e para construir uma
sequncia global de
movimento.
Mudana de
direco do
olhar.
A direco do
olhar aumenta
as reaces de
rectificao da
cabea. Todas
as mudanas de
direco do olhar
influenciam o
controlo postural.
A estimulao
e orientao do
direccionamento
do olhar so
fundamentais para
haver controlo postural
e para construir uma
sequncia global de
movimento.
Continua
56 57
Desencadeamento
Reaces
posturais
Desencadeamento
Na criana, as
reaces de
rectificao
tm um papel
fundamental
na evoluo
motora, uma vez
que no esto
completamente
desenvolvidas
nascena, sendo
apenas significativas as reaces
com ponto de
partida cervical e
vestibular.
Anfbia
reaces de rectificao
A relao entre
as reaces de
rectificao e
reflexos tnicos
justifica a
utilizao em
reabilitao de
exerccios em
carga, do treino
de bipedestao
e da estimulao
da rectificao.
Reaces
posturais
Descrio
Em reabilitao
Mudana de
posio da
cabea em
relao ao
corpo.
Rectificao do corpo
em resposta posio
da cabea.
Todas as mudanas
de posio da cabea
provocam uma
adaptao axial fina e
rpida .
O controlo da
orientao da
cabea no espao
fundamental
para haver
controlo postural
e para construir
uma sequncia
global de
movimento.
Contacto e/
ou apoio do
corpo na
superfcie de
suporte.
Todas as mudanas
de posio do corpo
implicam uma
adaptao lenta da
posio da cabea.
Estimular a
mobilidade axial
e variar o seu
posicionamento.
Pode influenciar
o posicionamento
e os movimentos
da cabea.
Contacto e/
ou apoio de
uma zona
axial na
superfcie de
suporte.
Alinhamento lento
do resto do corpo
relativamente a esta
zona - por exemplo,
na sedestao, se o
apoio predominar
esquerda, todo o
corpo se inclina para a
esquerda.
O posicionamento e
mobilizao de
cada zona axial
do corpo pode
ter influncia no
posicionamento
e mobilizao de
outra parte do
corpo.
Em decbito
ventral,
mudana do
centro de
gravidade
para um dos
lados.
Durante a
transferncia
do apoio, em
sedestao ou
ortostatismo,
deve-se insistir
na abertura do
tronco do lado de
apoio e rotao
para o lado
oposto.
reaces
associadas ou
sincinsias
reaces
de proteco3
reaces
de equilbrio
Reaces
posturais
Desencadeamento
Descrio
Em reabilitao
Desequilbrio do
corpo por uma
fonte externa ou
pelos prprios
movimentos.
So movimentos
compensatrios que
surgem depois do
desequilbrio do corpo,
finos e flutuantes,
de mltiplos tipos adaptaes posturais,
redistribuio de peso ou
procura de apoio.
Podem constituir um
meio de facilitao.
So despertados
em plano fixo e
posteriormente em
planos mveis.
Agresso externa,
queda.
Podem constituir um
meio de facilitao ou de
esboo de movimentos.
Movimento
voluntrio,
esforo fsico ou
mental, actividade
complexa, maior
ateno, emoo.
So padres
estereotipados,
no adaptveis, no
modulados pelo crtex.
58 59
60 61
de movimentos disponvel conduz a sinergias ineficazes, desadequadas, incapazes de se adaptarem a contextos diversos
e modularem os seus diferentes componentes de acordo com
cada tarefa solicitada, como a velocidade, a fora, o momento
e a sequncia do recrutamento muscular.
Face aos conceitos actuais de organizao da motricidade, as
aquisies motoras so compreendidas no mtodo de Bobath
como comportamentos adequados a cada contexto etrio,
que surgem em idades definidas, e que provm de interaces
permanentes entre os componentes neurolgicos e no-neurolgicos do organismo, em resposta ao meio ambiente. O
modelo de sistemas interactivos implica que nenhum sistema
o detentor exclusivo duma qualquer aquisio motora.
Deste modo, o mtodo de Bobath no preconiza um modelo
linear para descrever o surgimento e a maturao das aquisies motoras, nem to pouco as usa como base de trabalho.
No entanto, a padronizao temporal da aquisio e perda de
competncias motoras permite o estabelecimento de um referencial da motricidade humana, a partir do qual se podem
identificar, em cada indivduo, eventuais desvios.
O aparecimento de aquisies motoras depende da maturao
de sistemas e sub-sistemas neurolgicos e no-neurolgicos,
que se desenvolvem a ritmos diferentes e por isso se condicionam mutuamente na gerao de padres de movimento
especficos. Estes padres, quando finalmente expressos em
conjunto, so identificados como uma aquisio motora. O desenvolvimento motor condicionado por diferentes variveis,
que incluem a fora e o comprimento muscular, o controlo
postural, a capacidade perceptiva, a morfologia corporal, o
interesse e a motivao, e o leque de experincias em contextos especficos.
Actualmente considera-se tambm que as perturbaes do tnus muscular, da postura, do equilbrio e do movimento so
igualmente importantes na gerao de sinergias atpicas que
possam interferir com a funo. Nos seus postulados iniciais,
os Bobath consideravam o tnus muscular como um compo-
Evidncia cientfica
Embora os Bobath tenham tentado avaliar o resultado dos
seus tratamentos, fizeram-no atravs da melhoria da qualidade do movimento de cada doente face interveno teraputica e no conseguiram demonstrar, de forma cientfica,
a eficcia do seu mtodo. Estudos realizados posteriormente
tambm no conseguiram demonstrar que o mtodo de Bobath apresenta uma maior eficcia face a outras abordagens
teraputicas existentes.
A necessidade de desenvolver mtodos baseados na evidncia,
que permitam melhores opes teraputicas e maior informao dos doentes, inquestionvel. Deve-se porm sublinhar que
a investigao em Medicina Fsica e de Reabilitao apresenta
dificuldades muito especficas e que a ausncia de evidncia
de eficcia no equivale evidncia de ausncia de eficcia.
Mtodo de Kabat
O mtodo de Kabat, desenvolvido nas dcadas de 1940 e 1950
pelo Dr. Herman Kabat, tambm referido como proprioceptive neuro-muscular facilitation ou PNF. Tem como objectivo facilitar padres de movimento diagonais espiralados, com
maior relevncia funcional do que os promovidos pelas tcnicas tradicionais de fortalecimento muscular, recorrendo
para isso soma de estimulaes sensoriais e sensitivas. Os
seus efeitos teraputicos incluem o fortalecimento muscular,
a estabilizao articular, o aumento da flexibilidade e a melhoria da coordenao.
Princpios gerais
O contacto manual fundamental no mtodo de Kabat, permitindo orientar a direco do movimento, estimular os receptores proprioceptivos da pele, articulaes e msculos e
ainda executar compresso ou traco. A percepo visual do
movimento facilita a concentrao e melhora a coordenao.
Os estmulos auditivos devem ser simples e sincronizados com
o incio e o fim do movimento. As contraces musculares,
globais, devem ser funcionais e reproduzir gestos quotidianos para que o doente mais interprete mais facilmente o que
lhe pedido. O mtodo de Kabat apresenta alguns aspectos
essenciais, resumidos no Quadro 8.
Nos membros, so solicitados movimentos diagonais espiralados (as diagonais de Kabat), que combinam rotao interna/
rotao externa, flexo/extenso e aduo/abduo. Existem
duas diagonais para cada membro: as diagonais A-B e C-D
para o membro superior e as diagonais A-B e C-D para
o membro inferior, em que as letras correspondem posio
inicial e final do membro durante o exerccio (Quadros 9 e 10).
62 63
Tcnica
irradiao
Promovida, de forma directamente proporcional, pela resistncia.
Traduz-se na propagao da excitabilidade dos neurnios
motores, que origina a contraco de msculos sinrgicos de uma
cadeia cintica, dos msculos mais fortes para os mais fracos.
Cotovelo
Antebrao
Punho
Mo
posio a
- Flexo
- Abduo
- Rotao externa
Extenso
Supinao
Extenso
Aberta
posio b
- Extenso
- Aduo
- Rotao interna
Extenso
Pronao
Flexo
Fechada
posio c
- Flexo
- Aduo
- Rotao externa
Extenso
Supinao
- Flexo
- Aduo
Fechada
posio d
- Extenso
- Abduo
- Rotao interna
Extenso
Pronao
- Extenso
- Abduo Aberta
Anca
Joelho
Tbio-trsica
P
posio a
- Flexo
- Abduo
- Rotao Interna
Extenso
Flexo dorsal
- Abduo
- Pronao
posio b
- Extenso
- Aduo
- Rotao externa
Extenso
Flexo plantar
- Aduo
- Supinao
posio c
- Flexo
- aduo
- Rotao externa
Extenso
Flexo dorsal
- Aduo
- Supinao
posio d
- Extenso
- Abduo
- Rotao interna
Extenso
Flexo plantar
- Abduo
- Pronao
No tronco, os movimentos combinam flexo, extenso, rotaes e movimentos de lateralidade. Podem ser especficos do
prprio tronco ou incluir as diagonais dos membros. As tcnicas especficas, que dependem dos objectivos teraputicos
pretendidos, incluem as contraces repetidas, a tcnica rtmica, a inverso lenta e as estabilizaes musculares rtmicas
(Quadro 11).
64 65
Caractersticas
Efeitos
contraces
repetidas
Aumento da fora
muscular, da resistncia
e da flexibilidade
Diminuio da rigidez
muscular e da acinesia.
inverso lenta
Fortalecimento
muscular, aumento da
flexibilidade e melhoria
da coordenao.
estabilizaes
musculares
rtmicas
Aumento da
flexibilidade, aumento
da estabilidade e
melhoria do equilbrio
esttico.
*Algumas tcnicas de reabilitao da flexibilidade, como as tcnicas de contrair-relaxar e de segurarrelaxar encontram-se descritas no captulo 2.
Tipo de estimulao
Quanto ao tipo de estimulao, as contraces musculares podem ser axo-axiais (contraco dos msculos do pescoo para
solicitar os msculos do tronco ou vice-versa), axiais-perifricas (contraco dos msculos do pescoo e tronco para solicitar os msculos dos membros), perifricas-axiais (contraco dos msculos dos membros para solicitar os msculos do
tronco), perifricas-perifricas (contraco de msculos dum
membro para a solicitao de msculos do mesmo membro
ou do membro contralateral) e perifricas-axiais-perifricas
(contraco dos msculos dum membro superior para solicitar
os msculos dum membro inferior ou vice-versa).
5
Indicaes e contra-indicaes
O mtodo de Kabat est indicado em diversas patologias neurolgicas (por exemplo em neuropatias perifricas, doena de
Parkinson, sndrome cerebelosa, sndrome de Guillain-Barr
ou mielopatias), reumatolgicas e orto-traumatolgicas, bem
como em Geriatria e em Medicina Desportiva. No dever ser
utilizado em doentes no colaborantes ou com dificuldade em
executar ordens complexas, com patologia cardiovascular no
controlada ou com fracturas mal consolidadas. Dever ser usado com precauo em patologias neurolgicas com espasticidade, pelo risco de agravamento desta.
66 67
O mtodo de Brunstromm recorre a padres sinrgicos primitivos na tentativa de melhorar o controlo motor atravs de
facilitao central7 e optimiza sinergias especficas atravs
do uso de estmulos proprioceptivos. Baseia-se no conceito de
que o SNC lesado exibe padres filogeneticamente primitivos,
que so parte do processo normal de recuperao e precedem
o reaparecimento de padres normais. Os doentes so ensinados a utilizar e a controlar os padres disponveis a cada
momento do processo de reabilitao.
A abordagem sensrio-motora, ou mtodo de Rood, consiste
na modificao da actividade muscular voluntria e do tnus
muscular por estimulao sensrio-motora. So produzidas
aferncias facilitadoras ou inibidoras pela aplicao de estmulos sensoriais e motores, como por exemplo aplicao de
frio, estiramento rpido, vibrao e compresso articular e
tendinosa, de forma a promover a contraco muscular.
O programa de reaprendizagem motora, ou mtodo de Carr
e Shepard, influenciado pelo mtodo de Bobath e baseiase na teoria de reaprendizagem motora cognitiva. Tem por
objectivo que os doentes reaprendam a mover-se funcionalmente e a solucionar problemas na tentativa de realizao de
novas tarefas, ensinando estratgias gerais de resoluo de
problemas motores e contrariando a realizao repetitiva de
um movimento em particular.
As abordagens comportamentais incluem o biofeedback
cinestsico ou postural e o biofeedback electromiogrfico.
Este pretende que o doente receba, atravs de sistemas no
afectados pela doena (como a viso ou a audio), informaes sobre a sua actividade muscular, com o objectivo de
facilitar a modificao do controlo voluntrio. Os elctrodos
podem ser colocados sobre agonistas e antagonistas para facilitao e inibio.
massoterapia
04
Massoterapia
A massoterapia consiste num conjunto de manobras, tradicionalmente manuais, realizadas com objectivos teraputicos.
Para alm da utilizao isolada, a massagem frequentemente usada na preparao doutros procedimentos cinesiolgicos. Certos procedimentos, como a hidromassagem, a pressoterapia ou a ultrassonoterapia, provocam a mobilizao dos
tecidos, reproduzindo desse modo alguns dos efeitos da massagem. Alm da massagem manual existe ainda a massagem
instrumental, com recurso a aparelhos que procuram, geralmente com sucesso limitado, substituir a utilizao das mos.
70 71
Perspectiva histrica
Georg Mezger (1838-1909) designou-a como massagem sueca e adoptou nomes franceses (como effleurage ou petrissage) para as tcnicas utilizadas.
Douglas Graham, membro da American Medical Association
publicou, em 1890, uma definio de massagem. O mdico
alemo Alfons Cornelius editou, em 1902, um trabalho sobre
a aplicao de presses em zonas reflexas1. Posteriormente,
Head, Mackenzie e Kohlrausch estabeleceram as bases da massagem reflexa do tecido conjuntivo, impulsionada por Elizabeth Dicke. Em 1932, Charles Sherrington ganhou o prmio Nobel
da Medicina pelos seus trabalhos sobre a aco reflexa. Mais
tarde, em 1940, o mdico britnico James Cyriax impulsionou o conceito de massagem transversal profunda. Aps um
perodo de declnio na sua popularidade, a massagem voltou
a despertar o interesse da comunidade cientfica e hoje reconhecida como um importante meio teraputico.
Classificao
O termo aco reflexa foi originalmente utilizado por Marshall Hall em 1830.
72 73
amassamento
percusses
A massagem de percusso tambm chamada de tapotement. Consiste
em impactos repetidos, aplicados de forma rtmica por ambas as mos.
Existem muitas variedades, definidas pela parte das mos que utilizada.
Por exemplo, se o polegar e o indicador fizerem uma pina leve ao
contacto, a massagem denomina-se pinamento. As percusses podem ter
um efeito estimulante e hiperemiante (ritmo lento e grande intensidade)
ou analgsico e solicitando levemente o plano neuromuscular (ritmo
rpido e pequena intensidade). Uma forma importante desta massagem a
chamada clappatage, usada em reabilitao respiratria com o objectivo
de libertar secrees.
vibraes
Consistem na produo de foras muito rpidas, geralmente verticais,
atravs duma sucesso de movimentos de vaivm. uma manobra
complexa, que se torna mais fcil de executar em conjunto com outra
manobra, como a presso profunda com deslizamento. Segundo alguns
autores as vibraes podem tambm ser consideradas como tapotement
(Figura 19). As vibraes podem tambm ser instrumentais, com utilizao
de aparelhos concebidos para o efeito.
Figura 17:
Effleurage
Figura 18:
Petrissage
Figura 19:
Tapotement
A massagem produz diversos efeitos, dentre os quais se destacam classicamente os mecnicos, os reflexos e os psicolgicos. A presso mecnica exercida pela massagem sobre os
tecidos moles pode promover o deslocamento de fluidos dos
tecidos intersticiais para os sistemas venoso e linftico. Embora a quantidade de liquido mobilizada seja provavelmente
pequena importante ter em considerao a eventual sobrecarga cardaca ou renal em doentes com patologias destes foros. No tratamento do linfedema a massagem deve ser
realizada primeiro ao nvel proximal, sendo depois realizada
ao nvel distal. Este procedimento baseia-se na necessidade
de eliminar o bloqueio linftico proximal para permitir a
mobilizao distal de fluidos.
O efeito da massagem ao nvel arterial e arteriolar traduz-se
no aumento do fluxo sanguneo, com vasodilatao e fenmenos de hipermia. A massagem promove a libertao de histamina, responsvel pela vasodilatao que permite a remoo
de liquidos. Alguns estudos sugerem que a massagem diminui
a viscosidade sangunea e aumenta o nvel de substncias fibrinolticas circulantes, bem como de mioglobina, creatina
quinase, desidrogenase lctica e transaminase glutmicooxaloactica.
Ao nvel muscular, a massagem pode ter um efeito espasmoltico, diminuindo a contractura e a dor. A melhoria do fluxo sanguneo permite o aumento do aporte energtico e a
drenagem de catabolitos como o lactato, promovendo uma
recuperao mais rpida da actividade contrctil e da elasticidade, uma diminuio da fadiga e da dor e uma melhoria
da resistncia. O relaxamento muscular obtido com a massagem pode tambm decorrer do relaxamento global, mediado
pelo sistema nervoso autnomo e duma resposta reflexa, com
reduo da excitabilidade dos motoneurnios gama e alfa. A
aco da massagem sobre o msculo depende do tipo de massagem utilizada: as presses superficiais com deslizamento
74 75
Efeitos
tm pouco efeito sobre o msculo, as presses profundas (perpendiculares s fibras) so preferencialmente estimulantes e
o amassamento (paralelo s fibras) facilita o relaxamento.
A massagem actua tambm sobre o sistema nervoso, tanto
ao nvel sensitivo quanto ao nvel motor. Ao nvel sensitivo
o principal efeito a analgesia e o aumento do limiar de estimulao dolorosa, o que torna a massagem especialmente
indicada no tratamento de diversas sndromes dolorosas.2 As
razes para o efeito analgsico da massagem so diversas:
melhoria do sono profundo (com menor libertao de substncia P), aumento da libertao de endorfinas, aumento da
concentrao srica de serotonina e diminuio das concentraes sricas de adrenalina, noradrenalina (com um balano global analgsico).3
Ao nvel motor, a massagem pode ter um efeito facilitador
ou inibidor da excitabilidade neuromuscular, dependendo de
factores como a presso aplicada. O efeito facilitador poderia
explicar-se por um mecanismo reflexo, com estimulao de
receptores cutneos e estiramento do fuso muscular.4 O efeito
inibidor pode ser explicado pela diminuio da amplitude do
reflexo H (resultados mais significativos em indivduos saudveis e com uma presso exercida a um nvel mais profundo),
bem como pela activao do rgo tendinoso de Golgi.
O efeito da massagem sobre o sistema nervoso autnomo
tem sido alvo de controvrsia. No incio da massagem parece
ocorrer uma estimulao do sistema nervoso simptico que
vai sendo substituda por uma activao do sistema nervoso
parassimptico. A massagem promove o aumento da secreco
de ocitocina, o que contribuir para diminuir a resposta do
sistema nervoso simptico.
2
76 77
Indicaes
As indicaes da massoterapia decorrem dos seus efeitos.
Est por isso indicada em diversas patologias, para obter relaxamento, analgesia, diminuio da contractura muscular,
aumento do aporte sanguneo local, reduo do edema e preveno ou eliminao de aderncias.
A massoterapia utilizada em patologia fisitrica, reumatolgica, orto-traumatolgica, neurolgica, cardiovascular,
pneumolgica, peditrica, geritrica e associada prtica
desportiva. Pode ainda ser utilizada em reas como a uro-ginecologia, endocrinologia, dermatologia e gastrenterologia.
Pelos seus conhecidos efeitos psicolgicos, tambm importante na patologia psiquitrica. Algumas das indicaes da
massoterapia, segundo as diferentes reas de interveno,
so referidas no Quadro 13.
Como se sabe, a massagem tambm largamente utilizada
com fins estticos ou cosmticos e na obesidade. Estudos
efectuados em animais sugerem que a estimulao mecnica, exercida pela massagem sobre os adipcitos pode inibir
a expresso do adipogenic transcription factor peroxisome
proliferator-activated receptor o qual independente do
consumo de energia sistmico. Este estmulo pode estar relacionado com a reduo das reservas adiposas e promover
desse modo a diminuio da obesidade
patologia cardiovascular:6
Insuficincia venosa dos
membros inferiores
Linfedema
lceras venosas ou de decbito
Outras
patologia pneumolgica:
Asma
Broncopatias, bronquiectasias,
obstruo brnquica ou enfisema
Afeces ps-cirrgicas
Outras
patologia uro-ginecolgica:
Incontinncia urinria
Cicatrizes
Outras
patologia dermatolgica:
Cicatrizes (quelides, aderncias
cicatriciais ou cicatrizes
dolorosas)
Escaras
Envelhecimento cutneo
Outras
patologia gastrenterolgica:
Obstipao
Aerofagia
Espasmos da musculatura lisa
Outras
patologia psiquitrica:
Sndrome depressiva
Perturbaes da ansiedade
Outras
78 79
Contra-indicaes
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n Cassar MP: Handbook of Clinical
Massage: a complete Guide.
Philadelphia: Churchill Livingstone
Elsevier, 2004.
86 87
Agradecimentos
Este volume (j o quinto!) dos Temas de Reabilitao fica, mais uma
vez, a dever-se a mltiplos contributos pessoais e institucionais.
Assim, gostaria de agradecer:
Servier Portugal, onde me permito destacar a Dr Susana Martins,
a Dr Susana Justo e o Dr. Albino Mendes. Em todos encontrei, num
clima de amizade, o maior profissionalismo.
Ao Nuno Almeida e Medesign, pela qualidade e rigor do seu
trabalho.
A todos quantos colaboraram, duma ou doutra forma, neste projecto.
2010
PTS10015