Anda di halaman 1dari 22

BORANG PORTOFOLIO MEDIS

Topik :
Congestive Heart Failure
Tanggal (kasus) :
5 November 2014
Presenter :
dr. Ristari Okvaria
Tanggal Presentasi :
2014
Pendamping : dr. Retno Suryani S
Tempat Presentasi :
Ruang Komite Medik RSUD Siti Aisyah
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Seorang laki-laki, usia 59 tahun, sesak nafas yang semakin berat sejak tiga ha
Deskripsi :
SMRS, riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu
Tujuan :
Memberikan talaksana pada kasus gagal jantung kongestif dengan tepat
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Nama : Tn. T, 59 tahun
Data Pasien :

BB sebelum sakit: 71 kg

No. Registrasi : 0069279

Berat Badan : 78 kg
Nama Klinik : RSUD Siti Aisyah
Telp : (0733) 451902
Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien mengeluh sesak nafas, sesak saat pasien istiraha

Sesak bertambah saat berbaring sehingga pasien lebih nyaman tidur dengan 3 bantal disusun

Pasien sering terbangun malam karena sesak, sehingga pasien sulit tidur. Pasien mengelu

kaki dan perut membengkak. Pasien juga mengeluh batuk pada malam hari dan tida
berdahak. Pasien cepat merasa lelah.

2. Pemeriksaan fisik : Tekanan Darah 160/90 mmHg, pernapasan 28x/menit, konjungtiv

palpebra pucat (+), JVP (5+0) CmH2O, ronkhi basah halus pada bagian basal kedua lapanga

paru, kardiomegali, hepatomegali, asites, edema pretibia.


3. Riwayat Pengobatan : Pasien pernah dirawat di RS Siti Aisyah 1 bulan yang lalu. Dikataka

sakit jantung. Setelah keluar rumah sakit, kontrol di poliklinik RS Siti Aisyah, mendapatka
obat furosemid, letonal, HCT, KSR, asam folat, captopril 25 mg.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit:

Riwayat darah tinggi ada, sejak 6 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol.

Riwayat menderita penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya ada. Pasien perna

dirawat di RS Siti Aisyah 1 bulan yang lalu. Dikatakan sakit jantung.


5. Riwayat Keluarga :

Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat asma dalam keluarga disangkal


6. Riwayat Pekerjaan : Buruh
7. Lain-lain : Riwayat Sosial Ekonomi Cukup
Daftar Pustaka :

1. Ghanie, Ali. Ed: Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Gagal Jantung Kronik dalam Buku Ajar Ilm

Penyakit Dalam Jilid III Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Halaman 1511-1514.

2. O'Brien, Terrence. Congestive Heart Failure. South Carolina: Medical University of Sout
Carolina:

2006.

Available

from

http://www.emedicinehealth.com/congestive_heart_failure/article_em.htm.

URL
Diakses

pad

tanggal 7 November 2014.

3. American Heart Association. 2010. Heart Disease And Stroke Statistics -2010 Updat
Available from: http://www.americanheart.org. [Diakses pada tanggal 7 November 2014].

4. Figueroa, Michael S. Congestive Heart Failure: Diagnosis, Pathophysiology, therapy, an

Implications for Respiratory Care. San Antonio: University of Texas Health Science: 2006
p; 403412.

5. Dickstain A, Filippatos G, Cohen SA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment o

acute and chronic heart failure 2008. European Society Cardiology. European Heart Journ
(2008) 29. 2388-2442.

6. Behavioural Modification. In: Management of chronic heart failure: A national clinica


guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network: 2007. p; 10-13.
Hasil Pembelajaran :
1. Dapat menatalaksana pasien gagal jantung kongestif dengan tepat
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

Keluhan Utama

: Sesak nafas yang semakin berat sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Kaki dan perut bengkak


Sejak tiga minggu SMRS, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak napas timbul
2

saat beraktivitas berat, seperti naik tangga dan berjalan jauh dan berkurang saat
beristirahat. Pasien masih dapat tidur dengan 1 bantal. Sesak nafas tidak dipengaruhi
cuaca, debu, emosi, dan tidak disertai dengan bunyi mengi. Pasien juga mengeluh
batuk pada malam hari dan tidak berdahak. Keluhan nyeri dada dan demam tidak
ada. Nafsu makan berkurang. Penurunan berat badan tidak ada. Mual dan muntah
tidak ada. Rasa berdebar-debar tidak ada. Pasien cepat merasa lelah. Pasien
mengeluh kakinya membengkak. Keluhan perut membesar dan sembab pada muka
tidak ada. BAK dan BAB biasa. Pasien lalu berobat ke poli RS Siti Aisyah. Sesak
dirasakan berkurang.
Sejak satu minggu SMRS, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak napas timbul
saat beraktivitas ringan sehari-hari, seperti mandi dan berkurang saat beristirahat.
Sesak makin bertambah saat malam hari dan sering muncul tiba-tiba, kadangkadang pasien terbangun dari tidur akibat sesak napas. Pasien susah tidur. Pasien
hanya dapat tidur dengan 2 bantal tersusun.
Sejak tiga hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas bertambah hebat, sesak saat
pasien istirahat. Sesak napas dirasakan bertambah saat pasien berbaring sehingga
lebih nyaman tidur dengan 3 bantal disusun Pasien sering terbangun malam karena
sesak, sehingga pasien sulit tidur. Pasien mengeluh kaki dan perut membengkak.
Pasien lalu berobat ke poli Rumah Sakit Siti Aisyah kemudian dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi ada, sejak 6 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol.

Riwayat menderita penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya ada. Pasien
pernah dirawat di RS Siti Aisyah 1 bulan yang lalu. Dikatakan sakit jantung. Setelah
keluar rumah sakit, kontrol di poliklinik RS Siti Aisyah, mendapatkan obat
furosemid, letonal, HCT, KSR, asam folat, captopril 25 mg.
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat asma dalam keluarga disangkal


1. Objektif :
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 160/90 mmHg

Nadi

: 90x/menit.

Pernapasan

: 28x/menit.

Suhu

: 36.8 C

Berat badan sebelum sakit

: 71 kg

Berat Badan

: 78 kg

Tinggi Badan

: 168 cm

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), Scar (-), Ikterus pada kulit (-), pucat pada telapak
tangan dan kaki (+), eritema palmar (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta
tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+),
sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.
Edema subkonjungtiva (-).
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak
ditemukan penyumbatan maupun perdarahan.
Telinga

Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus(-), pendengaran baik.


Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), hipertofi ginggiva (-),
gusi berdarah(-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau napas khas (-), faring tidak ada kelainan.
Leher
Pembesaran tiroid tidak ada, JVP (5+0) cmH2O, kaku kuduk (-)
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), Spider nevi (-).
Paru-paru
I : Statis, dinamis simetris kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru kanan dan kiri
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus pada bagian basal kedua lapangan paru (+),
wheezing (-)
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung
linea axillaris anterior sinistra
A : HR = 90x/menit, iregular, murmur (-), gallop (-)
Perut
I : Datar
P : Lemas, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, tepi tumpul permukaan rata konsistensi
kenyal, lien tidak teraba
P : Shifting dullness (+)
A : Bising usus (+) Normal
Extremitas
Edema pretibial (+)
Alat kelamin : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
Hemaglobin

: 9.3 gr/dl

Hematokrit

: 29 %

LED

: 12 mm/jam

Sel Darah Putih

: 7.200/mm3

Sel Darah Merah

: 3.580.000/mm3

Hitung Jenis

Eosinofil

:2

Basofil

:0

SUAF

:0

Segmen

: 71

Limfosit

: 24

Monosit

:3

Trombosit

: 312.000/mm3

Kimia klinik ( 5 November 2014)


Protein Total

: 5 gr/dl

Albumin

: 1,3 gr/dl

Globulin

: 3,7 gr/dl

Ureum

: 32 mg/dl

Kreatinin

: 0.6 mg/dl

Gula Darah Sewaktu :116 mg/dl


Kimia klinik ( 10 November 2014)
Kolesterol total

: 243 mg/dl

HDL

: 38 mg/dl

LDL

: 183.4 mg/dl

Trigliserida

: 108 mg/dl

B. PEMERIKSAAN EKG (tanggal 8 November 2014)


Interpretasi : SR, Axis kiri, HR 88x/mnt, gel P normal, PR interval < 0,2 sec, QRS

kompleks < 0,12 sec, R/S V1<1, SV1+RV5/V6>35.


Kesan

: Left Ventricular Hypertrophy

C. PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX


Kesan: Kardiomegali dengan LVH (Left Ventricular Hypertrophy) +edema paru
2. Assesment(penalaran klinis) :
Seorang laki-laki, usia 59 tahun datang ke RS Siti Aisyah dengan keluhan sesak
nafas sejak tiga minggu SMRS. Sesak napas timbul saat beraktivitas berat, seperti naik
tangga dan berjalan jauh dan berkurang saat beristirahat. Pasien masih dapat tidur dengan 1
bantal. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, debu, emosi, dan tidak disertai dengan bunyi
mengi. Pasien juga mengeluh batuk pada malam hari dan tidak berdahak. Pasien mengeluh
kakinya membengkak.
Secara umum, sesak napas dapat disebabkan oleh kelainan jantung, paru, hati,
ginjal, metabolik, dan anemia. Sesak napas pada pasien timbul saat beraktivitas berat dan
berkurang saat beristirahat (dispneu deffort) ini mengarah pada kelainan jantung dan tidak
khas pada kelainan paru, hati, ginjal, metabolik, dan anemia. Sesak napas tidak disertai
bunyi mengi dan tidak dipengaruhi oleh debu dan cuaca menyingkirkan adanya
kemungkinan asma bronkial. Pasien masih dapat tidur dengan 1 bantal menunjukkan bahwa
gejala sesak napas masih ringan dan perkembangan penyakit masih ringan.
Sejak satu minggu SMRS, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak napas timbul saat
beraktivitas ringan sehari-hari, seperti mandi dan berkurang saat beristirahat menunjukkan
bahwa perkembangan penyakit yang bertambah berat. Sesak makin bertambah saat malam
hari dan sering muncul tiba-tiba, kadang-kadang pasien terbangun dari tidur akibat sesak
napas menandakan adanya dispnea nokturnal paroksismal.
Lebih kurang tiga hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas bertambah hebat, sesak
saat pasien istirahat. Sesak napas dirasakan bertambah saat pasien berbaring sehingga lebih
nyaman tidur dengan 3 bantal disusun. Ini menunjukkan adanya ortopnea. Pasien sering
terbangun malam karena sesak, sehingga pasien sulit tidur. Pasien mengeluh kaki dan perut
semakin membengkak. Pasien lalu berobat ke poli Rumah Sakit Siti Aisyah kemudian
dirawat.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol, sejak 6 tahun yang lalu.
7

Faktor hipertensi berperan dalam proses terjadinya penyakit jantung kongestif yang dialami
pasien.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda tanda vital tensi 160/90mmHg, nadi
90x/menit, pernafasan 28x/menit, suhu 36,8 C. Pada pemeriksaan fisik khusus di dapatkan
JVP (5+0)cmH2O yang merupakan akibat dekompensasi jantung kanan. Terdapat ronkhi
basah halus pada bagian basal kedua lapangan paru (+) akibat edema paru yang dialaminya.
Pemeriksaan batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri
jantung linea axillaris anterior sinistra dari hasil pemeriksaan dapat ditemukan adanya
pembesaran jantung. Hal ini disebabkan proses perjalanan penyakit yang sudah kronis
sehingga jantung mengalami pembesaran. Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, shifting
dullness (+), edema pretibial (+) terjadi akibat gagal jantung kanan yang menyebabkan
kongestif sistemik ke organ sehingga terjadi hepatomegali, ke ruang peritoneum terjadi
shifting dullness, ke ruang interstitial terjadi edema pretibial.
Dari hasil rontgen thorax didapatkan kesan kardiomegali. Dan hasil EKG
didapatkan kesan LVH. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan seperti echocardiografi.
Diagnosis gagal jantung kongestif dapat menggunakan Kriteria Framingham, yaitu:
Kriteria Mayor
paroksimal noktunal dispnea
distensi vena leher
ronki basah tidak nyaring
kardiomegali
edema paru akut
irama derap S3
peningkatan tekanan vena jugularis
refluks hepatojugular
Kriteria Minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dispnea deffort
Hepatomegali

Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardia (>120/menit).
Diagnosis Gagal Jantung ditegakkan dari 2 kriteria mayor; atau 1 kriteria mayor dan
2 kriteria minor harus pada saat yang bersamaan.
Pada pasien ini didapatkan empat kriteria mayor. Pertama terdapatnya paroxysmal
nocturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi
basah halus di basal kedua paru, kardiomegali dan peninggian tekanan vena jugularis.
Sedangkan untuk kriteria minor, didapatkan dispnea deffort dan batuk malam hari, pada
pemeriksaan fisik didapatkan edema ekstremitas inferior dan hepatomegali. Oleh karena itu
pada pasien ini didiagnosis sebagai gagal jantung kongestif (Congestive heart failure)
Untuk penilaian fungsional New York Heart Association (NYHA), pasien ini
termasuk pada gagal jantung kongestif fungsional NYHA IV, yang berarti pasien tidak
dapat melakukan aktivitas apapun dan harus tirah baring.
Penatalaksanaan pada pasien ini berupa penatalaksaanaan farmakologis dan non
farmakologis. Penatalaksanaan non farmakologis meliputi: istirahat, pemberian oksigen 2-3
L/menit, diet jantung II (berupa bubur), rendah garam dan air, balance cairan negatif,
timbang BB/hari, dan edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, dan bagaimana mengenal
serta upaya jika timbul keluhan, dan dasar pengobatan. Penatalaksanaan farmakologis
berupa IVFD D5% 100 cc + drip furosemid 5 ampul gtt xv/menit mikro, Letonal tab 1 x
25mg p.o, Captopril tab 2 x 25 mg p.o, Micardis tab 1x80 mg p.o, HCT 1x tablet, KSR 1
x 1 tab p.o, Ottozol 1x1 gr vial iv, dan Asam folat tab 1x1 mg tab p.o
Istirahat dengan posisi duduk dan pemberian oksigen 2-3 liter/menit diberikan
untuk mengurangi sesak napas yang dialami oleh pasien. Diet jantung II diberikan dalam
bentuk makanan saring atau lunak. Pada pasien, dijumpai adanya hipertensi, pasien
diberikan diet rendah garam. Pemberian captoril yang sangat baik untuk hipertensi dengan
hipertrofi ventrikel kiri. Captopril menghambat perubahan Angiotensin I menjadi
Angiotensin II sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. Selain itu,
degradasi bradikin juga dihambat sehingga kadar bradikinin dalam darah meningkat dan
berperan dalam vasodilatasi. Vasodilatasi secara langsung akan menurunkan tekanan,
sedangkan berkurangnya aldosteron akan menyebabkan ekskresi cairan dan natrium serta

retensi kalium yang juga bermanfaat untuk mengatasi sindrom vena kava superior. Selain
itu, captopril dapat mengurangi progresivitas proses maladaptif remodelling jantung yang
progresif dan hipertrofi ventrikel kiri. Selain itu, captopril bersifat renoprotektor karena
dapat memperbaiki fungsi glomerulus ginjal dan mengurangi proteinuria.
Penggunaan diuretik berupa furosemid dan letonal (spironolakton) pada kasus ini
dapat mengurangi gejala klinis berupa retensi cairan pada pasien dengan gagal jantung
kongestif. Selain itu, diuretik dapat menurunkan tekanan vena jugular, kongesti pulmonal,
dan edema perifer. Pengukuran berat badan diperlukan untuk mengevaluasi respon tubuh
terhadap pemberian diuretik. Pemberian diuretik ini mampu mengurangi gejala dan
memperbaiki fungsi jantung maupun toleransi aktifitas terhadap penderita gagal jantung.
Pemberian kombinasi spironolakton yang merupakan golongan diuretik hemat kalium
dilakukan untuk menghindari efek samping hipokalemia yang disebabkan oleh furosemid
Pada kasus ini, pasien juga mengalami anemia. Untuk penanganan anemia, pasien
diberikan asam folat.
3. Plan :
DIAGNOSIS KERJA
Congestive heart failure NYHA IV et causa hypertension heart disease + Anemia Ringan

TERAPI
Non Farmakologis
Istirahat posisi duduk
O2 2 liter/menit
Diet Jantung II, rendah garam dan air
Balance cairan negatif
Timbang BB/hari
Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, dan bagaimana mengenal serta upaya jika
timbul keluhan, dan dasar pengobatan
Farmakologis
IVFD D5% 100 cc + drip furosemid 5 ampul gtt xv/menit mikro

10

Ottozol 1x1 gr vial iv


Letonal tab 1 x 25mg p.o
Captopril tab 2 x 25 mg p.o
Micardis tab 1x80 mg p.o
HCT tab 1x p.o
KSR tab 1 x 1 p.o
Asam folat tab 1x1 mg p.o
Rencana pemeriksaan
Ekokardiografi
Urinalisis
FOLLOW UP
Tanggal
S
O : Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Temperature
Berat badan
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thorax :
Pulmo

6 November 2014
Sesak nafas berkurang
Tampak sakit sedang
Compos mentis
140/80 mmHg
84x/menit
24x/menit
36,7 C
77 kg
Conjungtiva palpebra pucat (+), Sklera ikterik (-)
JVP (5+0) cmH2O, Pembesaran KGB (-)

Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) pada kedua


lapangan paru, wheezing (-)
HR=84x/menit, irregular, murmur (-), gallop(-)
Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari di bawah
arcus costae tepi tumpul permukaan rata konsistensi
kenyal, lien tidak teraba, shifting dullness (+), bising
usus (+) normal
Edema pretibial (+) berkurang
Congestive heart failure NYHA IV ec hypertension heart
disease hari perawatan kedua
Teruskan terapi

Tanggal
S

7 November 2014
Sesak nafas berkurang

Jantung
Abdomen

Ekstremitas
A

11

O : Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Temperature
Berat badan
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thorax :
Pulmo
Jantung
Abdomen

Ekstremitas
A
P

Tanggal
S
O : Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Temperature
Berat badan
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thorax :
Pulmo
Jantung
Abdomen

Tampak sakit sedang


Compos mentis
160/90 mmHg
82x/menit
22x/menit
36,4 C
76 kg
Conjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)
JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) pada kedua
lapangan paru, wheezing (-)
HR=82x/menit, irregular, murmur (-), gallop(-)
Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah
arcus costae tepi tumpul permukaan rata konsistensi
kenyal, shifting dullness (+), lien tidak teraba, bising
usus (+) normal
Edema pretibial (+) berkurang
Congestive heart failure NYHA IV ec hypertension heart
disease hari perawatan ketiga
Teruskan terapi
+ Human albumin 3 flash. Diberikan 1 flash / hari
8 November 2014
Sesak nafas berkurang
Tampak sakit sedang
Compos mentis
150/90 mmHg
84x/menit
22x/menit
36,8 C
75 kg
Conjungtiva palpebra pucat (+), Sklera ikterik (-)
JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) pada kedua
lapangan paru, wheezing (-)
HR=84x/menit, irregular, murmur (-), gallop(-)
Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah
arcus costae tepi tumpul permukaan rata konsistensi
kenyal, shifting dullness (+)berkurang, lien tidak teraba,
bising usus (+) normal

12

Ekstremitas
A
P
Tanggal
S
O : Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Temperature
Berat badan
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thorax :
Pulmo
Jantung
Abdomen

Ekstremitas
A
P
Tanggal
S
O : Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Temperature
Berat badan
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thorax :
Pulmo

Edema pretibial (+) berkurang


Congestive heart failure NYHA III ec hypertension heart
disease hari perawatan keempat
Teruskan terapi
9 November 2014
Sesak (-)
Tampak sakit sedang
Compos mentis
130/80 mmHg
80x/menit
20x/menit
36,5 C
74,5 kg
Conjungtiva palpebra pucat (+), Sklera ikterik (-)
JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) pada kedua
lapangan paru, wheezing (-)
HR=80x/menit, irregular, murmur (-), gallop(-)
Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah
arcus costae tepi tumpul permukaan rata konsistensi
kenyal, shifting dullness (+)berkurang, lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
Edema pretibial (+) berkurang
Congestive heart failure NYHA III ec hypertension heart
disease hari perawatan kelima
Teruskan terapi
10 November 2014
Sesak (-)
Tampak sakit ringan
Compos mentis
140/80 mmHg
82x/menit
22x/menit
36,5 C
74 kg
Conjungtiva palpebra pucat (+), Sklera ikterik (-)
JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-)
13

Jantung
Abdomen
Ekstremitas
A
P
Tanggal
S
O : Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Temperature
Berat badan
Keadaan Spesifik
Kepala
Leher
Thorax :
Pulmo
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
A
P

HR=82x/menit, irregular, murmur (-), gallop(-)


Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, shifting
dullness (+) berkurang, lien tidak teraba, bising usus (+)
normal
Edema pretibial (+) berkurang
Congestive heart failure NYHA II ec hypertension heart
disease hari perawatan keenam
Teruskan terapi
11 November 2014
Sesak (-)
Tampak sakit ringan
Compos mentis
130/80 mmHg
86x/menit
22x/menit
36,7 C
74 kg
Conjungtiva palpebra pucat (+), Sklera ikterik (-)
JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-)
HR=86x/menit, irregular, murmur (-), gallop(-)
Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, shifting
dullness (+) minimal, lien tidak teraba, bising usus (+)
normal
Edema pretibial (+) minimal
Congestive heart failure NYHA II ec hypertension heart
disease disease hari perawatan ketujuh
Pasien diizinkan pulang dengan KU yang membaik.
Balance Cairan

Tanggal
6 November 2014
7 November 2014
8 November 2014
9 November 2014
10 November 2014

Input
(ml)
700
850
900
650
850

IWL
(ml)
665
660
655
650
647,5

Output
(ml)
1000
1200
1500
900
1300

Balance = Input(Output + IWL)


-965 ml
-1010 ml
-1255 ml
-900 ml
-1097,5 ml

Pendidikan : Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya

14

penyakit yang dideritanya dan menjelaskan pentingnya mengontrol tekanan darah.


Konsultasi : Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit
dalam, terutama dalam mengontrol tekanan darah.
Kontrol :
Kegiatan
Kepatuhan

Periode
makan Setiap hari, seumur hidup

obat

Hasil yang Diharapkan


Tercapainya kondisi hipertensi
terkontrol pada pasien

Nasihat

Setiap hari di bangsal dan Edukasi

agar

pasien

dapat

kunjungan ulang setelah menjalani gaya hidup sehat dan


selesai pengobatan rawat kontrol
inap

kesehatannya

rutin

untuk mengurangi gejalanya,


memperlambat

progresifitas

gagal jantung kongestif, dan


memperbaiki

kualitas

hidup

penderita
TINJAUAN PUSTAKA
PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF
Pengobatan dilakukan agar penderita merasa lebih nyaman dalam
melakukan aktivitas fisik, dan bisa memperbaiki kualitas hidup serta
meningkatkan harapan hidupnya. Penatalaksanaan pasien gagal jantung kongestif
a.

ini meliputi terapi nonfarmakologi dan farmakologi.


Penatalaksanaan Nonfarmakologis1,2,3
Perubahan gaya hidup ditujukan untuk kesehatan penderita dan untuk
mengurangi gejalanya, memperlambat progresifitas gagal jantung kongestif,
dan memperbaiki kualitas hidup penderita. Hal ini berdasarkan rekomendasi
American Heart Association dan organisasi jantung lainnya.
1. Konsumsi alkohol
Konsumsi alkohol dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan
kardiomiopati khususnya pada laki-laki dan usia 40 ke atas. Walaupun jumlah
alkohol yang dapat menyebabkan kardiomiopati tidak dapat ditegaskan,
namun konsumsi alkohol lebih dari 11 unit per hari lebih dari 5 tahun dapat

15

menjadi faktor risiko terjadinya kardiomiopati. Semua penderita gagal jantung


kongestif harus diberikan masukan untuk menghindari konsumsi alkohol.
2. Merokok
Tidak ada penelitian prospektif yang menunjukkan adanya efek merokok
terhadap gagal jantung kongestif. Namun, merokok dapat memperburuk
keadaan gagal jantung kongestif pada beberapa kasus. Dengan demikian,
penderita dengan gagal jantung kongestif harus menghindari rokok.
3. Aktifitas fisik
Pada salah satu penelitian, dibuktikan bahwa penderita gagal jantung
kongestif yang melakukan aktifitas fisik memberikan outcome yang lebih baik
daripada penderita gagal jantung kongestif yang hanya ditatalaksana seperti
biasa. Penderita gagal jantung kongestif yang sudah stabil perlu dilakukan
motivasi untuk dapat melakukan aktifitas fisik dengan intensitas yang rendah
secara teratur.
4. Pengaturan diet

Membatasi konsumsi garam dan cairan


Pembatasan konsumsi garam pada penderita gagal jantung kongestif

memiliki efek baik terhadap tekanan darah. Penderita gagal jantung


kongestif harus membatasi garam yang dikonsumsi tidak boleh lebih dari 6
gram per hari.

Monitor berat badan per hari


Belum ada percobaan klinis yang membuktikan adanya keterkaitan

antara monitor berat badan per hari dan penatalaksanaan gagal jantung
kongestif. Namun, monitor terhadap berat badan ini perlu dilakukan untuk
mengidentifikasi perolehan berat badan atau kehilangan berat badan per
hari pada penderita gagal jantung kongestif.
b.

Penatalaksanaan Farmakologis1,4-6
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)
ACEI dianjurkan sebagai obat lini pertama baik dengan atau tanpa keluhan
dengan fraksi ejeksi 40-45% untuk meningkatkan survival, memperbaiki

16

simptom, mengurangi kekerapan rawat inap di rumah sakit. Harus diberikan


sebagai terapi awal bila tidak ditemui retensi cairan. Bila disertai retensi cairan
harus diberikan bersama diuretik. Harus segera diberikan bila ditemui tanda dan
gejala gagal jantung, segera sesudah infark jantung, untuk meningkatkan survival,
menurunkan angka reinfark serta kekerapan rawat inap.
ACEI harus digunakan pada semua pasien dengan gagal jantung yang
simtomatik dan LVEF < 40%. Pasien yang harus mendapatkan ACEI :
LVEF < 40%, walaupun tidak ada gejala.
Pasien gagal jantung disertai dengan regurgitasi
Kontraindikasi yang patut diingat antara lain :

Riwayat adanya angioedema

Stenosis bilateral arteri renalis

Konsentrasi serum kalsium > 5.0 mmol/L

Serum kreatinin > 220 mmol/L (>2.5 mg/dl)

Stenosis aorta berat

Angiotensin Receptor Blocker (ARB)


Pada pasien dengan tanpa kontraindikasi dan tidak toleran dengan ACE,
ARB direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung dan LVEF < 40% yang
tetap simtomatik walau sudah mendapatkan terapi optimal dengan ACEI dan BB,
kecuali telah mendapat antagonis aldosteron.
Pasien yang harus mendapatkan ARB:

Left ventrikular ejection fraction (LVEF)< 40%

Sebagai pilihan lain pada pasien dengan gejala ringan sampai berat (kelas
fungsional II-IV NYHA) yang tidak toleran terhadap ACEI.

Pasien dengan gejala menetap (kelas fungsionaal II-IV NYHA) walaupun


sudah mendapatkan pengobatan dengan ACEI dan bete bloker.

-bloker / Penghambat sekat- (BB)

17

Alasan penggunaan beta bloker (BB) pada pasien gagal jantung adalah
adanya gejala takikardi dan tingginya kadar katekolamin yang dapat
memperburuk kondisi gagal jantung. Pasien dengan kontraindikasi atau tidak
ditoleransi, BB harus diberikan pada pasien gagal jantung yang simtomatik, dan
dengan LVEF < 40%.
Manfaat beta bloker dalam gagal jantung melalui:

Mengurangi detak jantung : memperlambat fase pengisian diastolik


sehingga memperbaiki perfusi miokard.

Meningkatkan LVEF

Menurunkan tekanan baji kapiler pulmonal


Pasien yang harus mendapat BB:

LVEF < 40%

Gejala gagal jantung sedang-berat (NYHA kelas fungsional II-IV), pasien


dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri setelah kejadian infark miokard.

Dosis optimal untuk ACEI dan/atau ARB (dan aldosterone antagonis jika
diindikasikan).

Pasien harus secara klinis stabil (tidak terdapat perubahan dosis diuresis).
Inisiasi terapi sebelum pulang rawat memungkinkan untuk diberikan pada
pasien yang baru saja masuk rawat karena gagal jantung akut, selama
pasien telah membaik dengan terapi lainnya, tidak tergantung pada obat
inotropik intravenous, dan dapat diobservasi di rumah sakit setidaknya 24
jam setelah dimulainya terapi BB.
Kontraindikasi :

Asthma (COPD bukan kontranindikasi).

AV blok derajat II atau III, sick sinus syndrome (tanpa keberadaan


pacemaker), sinus bradikardi (<50 bpm).

Diuretik
Loop diuretic, tiazid, metolazon

18

Penting untuk pengobatan simtomatik bila ditemukan beban cairan

berlebihan, kongesti paruu, dan edema perifer.


Tidak ada bukti dalam memperbaiki survival, dan harus dikombinasi
dengan ACEI atau -bloker
Penggunaan diuretik pada gagal jantung :

Periksa selalu fungsi ginjal dan serum elektrolit.

Kebayakan pasien diresepkan loop diuretik dibandingkan thiazid karena


efektivitasnya yang lebih tinggi dalam memicu diuresis dan natriuresis.

Selalu mulai dengan dosis rendah dan tingkatkan hingga terrdapat


perbaikan klinis dari segi tanda dan gejala gagal jantung. Dosis harus
disesuaikan, terutama setelah berat badan kering normal telah tercapai,
hindari risiko disfungsi ginjal dan dehidrasi. Upayakan untuk mencapai hal
ini dengan menggunakan dosis diuretik serendah mungkin.

Penyesuaian dosis sendiri oleh pasien berdasarkan pengukuran berat badan


harian dan tanda-tanda klinis lainnya dari retensi cairan harus selalu
disokong pada pasien gagal jantung rawat jalan. Untuk mencapai hal ini
diperlukan edukasi pasien.

Antagonis Aldosteron
Pasien yang seharusnya mendapat antagonis aldosteron :

LVEF < 35%

Gejala gagal jantung sedang- berat ( kelas fungsional III-IV NYHA)

Dosis optimal BB dan ACEI atau ARB


Memulai pemberian spironolakton :

Periksa fungsi ginjal dan elektrolit serum

Pertimbangkan

peningkatan

dosis

setelah

4-8

minggu.

Jangan

meningkatkan dosis jika terjadi penurunan fungsi ginjal atau hiperkalemia.

Hydralizin & Isosorbide Dinitrat (ISDN)

19

Pasien yang harus mendapatkan hidralizin dan ISDN berdasarkan banyak


uji klinis adalah

Sebagai alternatif ACEI/ARB ketika keduanya tidak dapat ditoleransi.

Sebagai terapi tambahan terhdap ACEI jika ARB atau antagonis aldosteron
tidak dapat ditoleransi.

Manfaat pengobatan lebih jelas ditemukan pada keturunan AfrikaAmerika.


Kontraindikasinya antara lain hipotensi simtomatik, sindroma lupus, gagal

ginjal berat (pengurangan dosis mungkin dibutuhkan).

Glikosida Jantung (Digoxin)


Digoksin memberikan keuntungan pada terapi gagal jantung dalam hal :

Memberikan efek inotropik positif yang menghasilkan perbaikan dan


fungsi ventrikel kiri.

Menstimulasi baroreseptor jantung

Meningkatkan

penghantaran

natrium

ke

tubulus

distal

sehingga

menghasilkan penekanan sekresi renin dari ginjal.

Menyebabkan aktivasi parasimpatik sehingga menghasilkan peningkatan


vagal tone.

Pasien atrial fibrilasi dengan irama ventrikular saat istirahat> 80x/menit,


dan saat aktivitas > 110-120x/ menit harus mendapatkan digoksin.

Pasien dengan irama sinus dan disfungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF <
40%) yang mendapatkan dosis optimal diuretik, ACEI atau/ dan ARB,
beta bloker dan antagonis aldosteron jika diindikasikan, yang tetap
simtomatis, digoksin dapat dipertimbangkan.

Antikoagulan (Antagonis Vit-K)


Temuan yang perlu diingat :

20

Pada pasien atrial fibrilasi yang dilibatkan pada serangkaian uji klinis
acak, termasuk pada pasien dengan gagal jantung, warfarin ditemukan
dapat mengurangi risiko stroke dengan 60-70%.

Warfarin juga lebih efektif dalam mengurangi risiko stroke dibanding


terapi antiplatelet, dan lebih dipilih pada pasien dengan risiko stroke yang
lebih tinggi, seperti yang ditemukan pada pasien dengan gagal jantung.

Tidak terdapat peranan antikoagulan pada pasien gagal lainnya, kecuali


pada mereka yang memiliki katup prostetik.

Pada analisis dua uji klinis skala kecil yang membandingkan efektifitas
warfarin dan aspirin pada pasien dangan gagal jantung, ditemukan bahwa
risiko perawatan kembali secara bermakna lebih besar pada pasien yang
mendapat terapi aspirin, dibandingkan warfarin.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ghanie, Ali. Ed: Aru W. Sudoyo, dkk. 2006. Gagal Jantung Kronik dalam
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Halaman 1511-1514.
2. O'Brien, Terrence. Congestive Heart Failure. South Carolina: Medical
University

of

South

Carolina:

2006.

Available

from

URL:

21

http://www.emedicinehealth.com/congestive_heart_failure/article_em.htm.
Diakses pada tanggal 7 November 2014.
3. American Heart Association. 2010. Heart Disease And Stroke Statistics
-2010 Update. Available from: http://www.americanheart.org. [Diakses
pada tanggal 7 November 2014].
4. Figueroa,

Michael

S.

Congestive

Heart

Failure:

Diagnosis,

Pathophysiology, therapy, and Implications for Respiratory Care. San


Antonio: University of Texas Health Science: 2006. p; 403412.
5. Dickstain A, Filippatos G, Cohen SA, et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Society
Cardiology. European Heart Journal (2008) 29. 2388-2442.
6. Behavioural Modification. In: Management of chronic heart failure: A
national clinical guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines
Network: 2007. p; 10-13.

22