LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIENDENGAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI

BANGSAL EDELWES
RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun Oleh:
ERIYANSAH FARWA
NIPP: 2014-403-1-131
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

GANGGUAN MOBILITAS FISIK

1.

Definisi

a.

Mobilisasi

Mobilitas adalah pergerakan yang memberikan kebebasan dan kemandirian bagi seseorang
(Ansari, 2011).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur
yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan
kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi.

Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi
gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin,
biasanya dalam waktu 12 jam (Mubarak, 2008).
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan
kesehatannya (Aziz AA, 2006)
Mobilitas fisik yaitu keadaan keika tseseorang mengalami atau bahkan beresiko mengalami
keterbatasan fisik dan bukan merupakan immobile (Doenges, M.E, 2000)
Mobilitas atau Mobilisasi adalah kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah,
dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.
b.

Imobilisasi

Imobilitas didefinisikan secara luas sebagai tingkat aktivitas yang kurang darimobilitas
optimal (Ansari, 2011).
Imobilisasi adalah suatu keadaan dimana penderita harus istirahat di tempat tidur,tidak
bergerak secara aktif akibat berbagai penyakit atau gangguan pada alat/organ tubuh yang bersifat fisik
atau mental. Dapat juga diartikan sebagai suatu keadaan tidak bergerak / tirah baring yang terus
menerus selama 5 hari atau lebih akibat perubahan fungsi fisiologis (Bimoariotejo, 2009).
Immobility (imobilisasi) adalah keadaan tidak bergerak/ tirah baring (bed rest) selama 3 hari
atau lebih (Adi, 2005). Suatu keadaan keterbatasan kemampuan pergerakan fisik secara mandiri yang
dialami seseorang (Pusva, 2009).
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan
kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan
normalnya (Mubarak, 2008).
Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yangmengalami atau
beresiko mengalami keterbatsan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko mengalami
keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami penurunan
kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan
fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan
alat eksternal (seperti gipsatau traksi), dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005).
Imobilisasi merupakan ketidakmampuan seseorang untuk menggerakkan tubuhnya sendiri.
Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit
maupun di komunitas. Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada jaringan kulit,
menurunkan sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan luka dekubitus. Imobilisasi disamping
mempengaruhi kulit secara langsung, juga mempengaruhi beberapa organ tubuh. Misalnya pada
system kardiovaskuler,gangguan sirkulasi darah perifer, system respirasi, menurunkan pergerakan
paru untuk mengambil oksigen dari udara (ekspansi paru) dan berakibat pada menurunnya asupan
oksigen ke tubuh Lindgren et al, 2004)
2.

Tujuan Mobilisasi

3.

Memenuhi kebutuhan dasar manusia

Mencegah terjadinya trauma
Mempertahankan tingkat kesehatan
Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari hari
Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh
Batasan karakteristik

a.

Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan di dalam lingkungan, termasuk mobilitas di

tempat tidur, berpindah dan ambulasi.

b.

Keengganan untuk melakukan pergerakan.

c.

Keterbatasan rentang gerak.

d.

Penurunan kekuatan, pengendalian, atau masa otot.

e.

Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protocol-protokol mekanis dan medis

f.

Gangguan koordinasi

4.

Jenis Mobilitas dan Imobilitas

a.

Jenis Mobilitas :

1)

Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas
sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh
ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area
tubuh seseorang.

2)

Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas
dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan
sesnsorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang
dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada
ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini
dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

a)

Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan
yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada system
musculoskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.

b)

Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang
sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya system saraf yang reversibel,
contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang,
poliomilitis karena terganggunya system saraf motorik dan sensorik.

b.

Rentang Gerak dalam mobilisasi

Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :

1)

Rentang gerak pasif

Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan
menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan
kaki pasien.
2)

Rentang gerak aktif

Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan ototototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya.

3)

Rentang gerak fungsional

Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang diperlukan

c.

Jenis Imobilitas :

1)

Imobilisasi fisik,
merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadinya
gangguan komplikasi pergerakan.

2)

Imobilisasi intelektual,
merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya pikir.

3)

Imobilitas emosional,
merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional karena adanya
perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.

4)

Imobilitas sosial,
merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial
karena keadaan penyakitnya, sehingga dapat mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.

5.

Etiologi

a.

Penyebab
Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot,
ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab utama
kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan gangguan
fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang
berlebihan dapat menyebabkan orangusia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di
rumah maupun dirumah sakit (Setiati dan Roosheroe, 2007).

Penyebab secara umum:

Kelainan postur
Gangguan perkembangan otot
Kerusakan system saraf pusat
Trauma lanngsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular
Kekakuan otot

Kondisi-kondisi yang menyebabkan immobilisasi antara lain: (Restrick, 2005)

1)

Fall

2)

Fracture

3)

Stroke

4)

Postoperative bed rest

5)

Dementia and Depression

6)

Instability

7)

Hipnotic medicine

8)

Impairment of vision

9)

Polipharmacy

10) Fear of fall

b.

Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi

1)

Gaya hidup
Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat
pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya.
Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa
melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan
gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk.

2)

Proses penyakit dan injuri

Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya;
seorang yang patah tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas. Demikian pula orang
yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih
lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu
misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit kardiovaskuler.

3)

Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya; seorang
anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang
biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya
dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.

4)

Tingkat energi
Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan
berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.

5)

Usia dan status perkembangan

Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan seorang
remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat
kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.
6.

Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi,
ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya
kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua
tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot
menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot
atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya,
menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi
isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek,
namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi
(peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan
isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit
obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati
seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan
pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang
berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan
tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian
melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung
kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka
pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak
beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu
mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.
Sendi adalah hubungan di antara tulang, diklasifikasikan menjadi:
Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan stabilitas. Tidak
ada pergerakan pada tipe sendi ini. Contoh: sakrum, pada sendi vertebra.
Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan, tetapi elastis dan
menggunakan kartilago untuk menyatukan permukaannya. Sendi kartilago terdapat pada tulang
yang mengalami penekanan yang konstan, seperti sendi, kostosternal antara sternum dan iga.
Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua permukaan tulang disatukan
dengan ligamen atau membran. Serat atau ligamennya fleksibel dan dapat diregangkan, dapat
bergerak dengan jumlah yang terbatas. Contoh: sepasang tulang pada kaki bawah (tibia dan
fibula) .
Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat digerakkan secara bebas
dimana permukaan tulang yang berdekatan dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan
oleh ligamen oleh membran sinovial. Contoh: sendi putar seperti sendi pangkal paha (hip) dan
sendi engsel seperti sendi interfalang pada jari.

Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel mengikat
sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan tulang dan kartilago. Ligamen itu elastis dan
membantu fleksibilitas sendi dan memiliki fungsi protektif. Misalnya, ligamen antara vertebra,
ligamen non elastis, dan ligamentum flavum mencegah kerusakan spinal kord (tulang belakang)
saat punggung bergerak.
Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang menghubungkan otot
dengan tulang. Tendon itu kuat, fleksibel, dan tidak elastis, serta mempunyai panjang dan
ketebalan yang bervariasi, misalnya tendon akhiles/kalkaneus.
Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak mempunyai vaskuler,
terutama berada disendi dan toraks, trakhea, laring, hidung, dan telinga. Bayi mempunyai
sejumlah besar kartilago temporer. Kartilago permanen tidak mengalami osifikasi kecuali pada
usia lanjut dan penyakit, seperti osteoarthritis.
Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh. Area motorik volunteer utama, berada
di konteks serebral, yaitu di girus prasentral atau jalur motorik.
Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian tubuh tertentu dan
aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot dan posisi tubuh secara
berkesinambungan. Misalnya proprioseptor pada telapak kaki berkontribusi untuk memberi
postur yang benar ketika berdiri atau berjalan. Saat berdiri, ada penekanan pada telapak kaki
secara terus menerus. Proprioseptor memonitor tekanan, melanjutkan informasi ini sampai
memutuskan untuk mengubah posisi.
7.
a.

Tanda Dan Gejala

Dampak fisiologis dari imobilitas, antara lain:
EFEK

HASIL

Penurunan konsumsi oksigen maksimum

N Intoleransi ortostatik
Penurunan fungsi ventrikel kiri
Peningkatan denyut jantung, sinkop
Penurunan volume sekuncup
Penurunan kapasitas kebugaran
Perlambatan fungsi usus
Konstipasi
Pengurangan miksi
Penurunan evakuasi kandung kemih
Gangguan tidur
Bermimpi pada siang hari, halusinasi

b.

Efek Imobilisasi pada Berbagai Sistem Organ

ORGAN / SISTEM
Muskuloskeletal

Kardiopulmonal dan pembuluh darah

PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT

IMOBILISASI
Osteoporosis, penurunan massa tulang,
hilangnya kekuatan otot, penurunan area
potong lintang otot, kontraktor, degenerasi
rawan sendi, ankilosis, peningkatan tekanan
intraartikular, berkurangnya volume sendi
Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan

Integumen
Metabolik dan endokrin

8.

Komplikasi

a.

Perubahan Metabolik

perfusi miokard, intoleran terhadap

ortostatik, penurunan ambilan oksigen
maksimal (VO2 max), deconditioning
jantung, penurunan volume plasma,
perubahan uji fungsi paru, atelektasis paru,
pneumonia, peningkatan stasis vena,
peningkatan agresi trombosit, dan
hiperkoagulasi
Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan
laserasi kulit
Keseimbangan nitrogen negatif,
hiperkalsiuria, natriuresis dan deplesi
natrium, resistensi insulin (intoleransi
glukosa), hiperlipidemia, serta penurunan
absorpsi dan metabolisme vitamin/mineral

Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal, mengingat imobilitas
dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolisme dalam tubuh. Immobilisasi menggangu
fungsi metabolic normal antara lain laju metabolic: metabolisme karbohidarat, lemak, dan
protein, keseimbangan cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan kalsium, dan gangguan
pencernaan. Keberdaaan infeksius padaklien immobilisasi meningkatkan BMR karena adanya
demam dan penyembuhanluka yang membutuhkan peningkatan kebutuhan oksgen selular.
Gangguan metabolic yang mungkin terjadi :
1)

Defisensi kalori dan proterin merupakan karakteristik klien yangmengalamianoreksia sekunder

akibat mobilisasi. Immobilisasi menyebabkan asam aminotidak digunakan dan akan
diekskresikan. Pemcahan asasm amino akan terusterjadi dan menghasilkan nitrogen sehingga
akumulasinya kan menyebbakankeseimbangan nitrogen negative , kehilangan berat badan ,
penurnan massaotot, dan kelemahan akibat katabolisme jarinagn. Kehilangan masa
otottertutama pada hati,jantung,paru-paru, saluran pencernaan, dan imunitas.

2)

Ekskresi kalssium dalam urin ditngkatkan melalui resorpsi tulang. Hal initerjadi karena
immobilisasi menyebabkan kerja ginjal yang menyebabkanhiperkalsemia.

3)

Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia) Imobilisasi akan mempengaruhi system metabolik dan

endokrin yang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolisme zat gizi. Salah satu yang
terjadi adalah perubahan metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi pada usia
lanjut yang imobilisasi sehingga menyebabkan metabolisme menjadi katabolisme. Keadaan
tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 hari akan meningkatkan ekskresinitrogen urin
sehingga terjadi hipoproteinemia.

4)

Gannguan gastrointestinal terjadi akibta penurunan motilitas usus. Konstipasi sebagai gejala
umum , diare karena feces yang cair melewati bagian tejpit dan menyebabkan masalah serius
berupa obstruksi usus mekanik bila tidak ditangani karena adanya distensi dan peningkatan
intraluminal yang akan semakin parah bila terjadi dehidrasi, terhentinya basorbsi, gannguan
cairan dan elektrolit.

b.

Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit

Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas akan
mengakibatkan persediaan protein menurun dan konsenstrasi protein serum berkurang sehingga
dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan cairan dari
intravaskular ke interstitial dapat menyebabkan edema, sehingga terjadi ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit.

c.

Gangguan Pengubahan Zat Gizi

Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya pemasukan protein dan kalori
dapat mengakibatkan pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak bisa
melaksanakan aktivitas metabolisme,

d.

Gangguan Fungsi Gastrointestinal

Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal, karena imobilitas dapat
menurunkan hasil makanan yang dicerna dan dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.

e.

Perubahan Sistem Pernapasan

Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat imobilitas, kadar
hemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan terjadinya lemah otot,

f.

Perubahan Kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas, yaitu berupa hipotensi ortostatik,
meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya pembentukan trombus.

g.

Perubahan Sistem Muskuloskeletal

Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas, dapat
menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.
Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skeletal, misalnya
akan mudah terjadi kontraktur sendi dan osteoporosis.

h.

Perubahan Sistem Integumen

Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan elastisitas kulit karena menurunnya
sirkulasi darah akibat imobilitas.

i.

Perubahan Eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya dalam penurunan jumlah urine.

j.

Perubahan Perilaku

Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain timbulnya rasa bermusuhan, bingung,
cemas, dan sebagainya.
9.

Pemeriksaan Penunjang

a.

Pemeriksaan Fisik

1)

Mengkaji skelet tubuh

Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang.
Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.
Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya
menandakan adanya patah tulang.

2)

Mengkaji tulang belakang

- Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
- Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
- Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)

3)

Mengkaji system persendian

Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan,
adanya kekakuan sendi

4)

Mengkaji system otot

Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot.
Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.

5)

Mengkaji cara berjalan

Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih
pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan
abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkah-selangkah
penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar penyakit Parkinson).

6)

Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer

Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya
dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu
dan waktu pengisian kapiler.

7)

Mengkaji fungsional klien

Kategori tingkat kemampuan aktivitas

TINGKAT

KATEGORI

AKTIVITAS/ MOBILITAS
0

Mampu merawat sendiri secara penuh

Memerlukan penggunaan alat

Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain

Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan

Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi

dalam perawatan

Rentang gerak (range of motion-ROM)

DERAJAT RENTANG
NORMAL

GERAK SENDI
Bahu

Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari posisi

samping ke atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang paling jauh.

180

Siku

Fleksi: angkat lengan bawah ke arah depan dan ke

arah atas menuju bahu.

150

Pergelangan
tangan

Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam

lengan bawah.

80-90

Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari posisi

fleksi

80-90

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke arah

belakang sejauh mungkin

70-90

Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari

ketika telapak tangan menghadap ke atas.

0-20

Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke arah

kelingking telapak tangan menghadap ke atas.

30-50

Fleksi: buat kepalan tangan

90

Ekstensi: luruskan jari

90

Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke belakang

sejauh mungkin

30

Abduksi: kembangkan jari tangan

20

Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari posisi

abduksi

20

Tangan dan jari

 Derajat kekuatan otot

b.

SKALA

PERSENTASE KEKUATAN
NORMAL (%)

KARAKTERISTIK

Paralisis sempurna

10

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi

atau dilihat

25

Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan

topangan

50

Gerakan yang normal melawan gravitasi

75

Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi

dan melawan tahanan minimal

100

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal

melawan gravitasi dan tahanan penuh

Pemeriksaan Penunjang

a. Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.
b. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan
dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk
mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
c. Pemeriksaan Laboratorium:
Hb pada trauma, Ca pada imobilisasi lama, Alkali Fospat , kreatinin dan SGOT pada
kerusakan otot.

10. Pengkajian Keperawatan

a.

Aspek biologis

1)

Usia.
Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan aktifitas, terkait dengan kekuatan
muskuloskeletal. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan
tahap pekembangan individu.

2)

Riwayat keperawatan.
Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah riwayat adanya gangguan pada sistem
muskuloskeletal, ketergantungan terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis latihan
atau olahraga yang sering dilakukan klien dan lain-lain.

3)

Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh, dan dampak imobilisasi
terhadap sistem tubuh.

b.

Aspek psikologis
Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons psikologis klien
terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya, mekanisme koping yang digunakan
klien dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-lain.

c.

Aspek sosial kultural

Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang terjadi
akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap kehidupan sosialnya, misalnya
bagaimana pengaruhnya terhadap pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan
lain-lain

d.

Aspek spiritual
Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut klien
dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang, seperti apakah klien menunjukan
keputusasaannya? Bagaimana pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan
fisiknya? Dan lain-lain (Asmadi, 2008).

e.

Kemunduran musculoskeletal
Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah penurunan
tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal.
Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan
intervensi.

f.

Kemunduran kardiovaskuler
Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyaknkan tentang
perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostic yang dapat diandalkan
pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri tekan
dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri
tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor
tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop

g.

Kemunduran Respirasi
Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan pneumonia.
Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan
dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanaya
perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi.

h.

Perubahan-perubahan integument
Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi. Perubahan
awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan
sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan
dihilangkan

i.

Perubahan-perubahan fungsi urinaria

Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa berkemih
sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat
diraba. Gejala-gejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih
dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah

j.

Perubahan-perubahan Gastrointestinal
Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah, rasa
penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi
mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.

k.

Faktor-faktor lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar
mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat, tangga yang tinggi,
lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien. Hambatanhambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang, tempat
tidudan posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatanhambatan yang potensial dapat meningkatakan mobilitas

11. Pathway
SNH

HEMIPARESE

Gangguan fungsi
ekstremitas

Gangguan mobilitas
fisik

12.
a.

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

Gangguan mobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan
otot

( NOC )
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama3.x 24 jam
klien menunjukkan:
- Mampu mandiri total
- Mampumemposisikan tubuh
dengan benar
- Mamapu menggerakan sendi
dan otot
- Mampu melakukan
perpindahan/ ambulasi : miring
kanan-kiri, berjalan, kursi roda

(NIC )
Latihan Kekuatan
- Ajarkan dan berikan
dorongan pada klien untuk
melakukan program latihan
secara rutin
Latihan untuk ambulasi
- Ajarkan teknik Ambulasi
& perpindahan yang aman
kepada klien dan keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk
klien seperti kruk, kursi roda,
dan walker
- Beri penguatan positif
untuk berlatih mandiri dalam
batasan yang aman.
- Dorong klien melakukan
latihan untuk memperkuat
anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/
keluarga tentang cara
penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien &
keluarga untuk dapat mengatur
posisi secara mandiri dan
menjaga keseimbangan selama
latihan ataupun dalam aktivitas
sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang
Benar
- Ajarkan pada klien/
keluarga untuk mem perhatikan
postur tubuh yg benar untuk

menghindari kelelahan, keram

& cedera.
- Kolaborasi dengan
fisioterapi fisik untuk program
latihan