Anda di halaman 1dari 24

BAB I

KONSEP DASAR MEDIS


A. Pengertian
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh
trauma atau tenaga fisik kekuatan dan sudut dari tenaga
tersebut, keadaan tulang itu sendiri, dan jaringan lunak
disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi
itu lengkap atau tidak lengkap.(Price S.A, Wilson L.M. 2006.)
Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang
disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari
yang dapat diserap oleh tulang.(Mansjoer Arif, 2000)
Faktur tibia biasanya terjadi akibat trauma baik tertutup
maupun terbuka yg diakibatkan trauma langsung dari arah
samping lutut dengan kaki masih terfiksasi ke tanah(Price S.A,
Wilson L.M. 2006)
B. Klasifikasi
Klasifikasi fraktur antebrachii :
1. Fraktur antebrachii, yaitu fraktur pada kedua tulang radius dan ulna

2. Fraktur ulna (nightstick fractur), yaitu fraktur hanya pada tulang ulna

3. Fraktur Montegia, yaitu fraktur ulna proksimal yang disertai dengan


dislokasi sendi radioulna proksimal

4. Fraktur radius, yaitu fraktur hanya pada tulang radius

5. Fraktur Galeazzi, yaitu fraktur radius distal disertai dengan dislokasi sendi
radioulna distal

C. Etiologi
1. Trauma langsung/ direct trauma, yaitu apabila fraktur terjadi di tempat
dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa (misalnya benturan, pukulan
yang mengakibatkan patah tulang).
2. Trauma yang tak langsung/ indirect trauma, misalnya penderita jatuh
dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada
pegelangan tangan.
3. Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur bila tulang itu
sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini
disebut dengan fraktur patologis.
4. Kekerasan akibat tarikan otot, patah tulang akibat tarikan otot sangat
jarang terjadi.Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan
dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.
D. Patofisiologi
Trauma langsung dan tak langsung akan menyebabkan
terjadinya tekanan eksternal pada tulang yang tekanannya
lebih besar dari yang dapat ditahan oleh tulang. Tulang
dikatakan fraktur bila terdapat interuksi dari kontinuitas
tulang dan biasanya disertai cedera jaringan disekitarnya
yaitu ligamen, otot, tendon, pembuluh darah dan persarafan.
Sewaktu

tulang

patah

maka

sel-sel

tulang

akan

mati,

perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat patah dan


kedalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut.

Reaksi peradangan hebat terjadi setelah timbul fraktur, selsel darah putih dan sel mast berakumulasi menyebabkan
peningkatan aliran darah ketempat tersebut. Fagositosis dan
pembersihan sisa-sisa sel mast dimulai. Ditempat patah
terbentuk bekuan fibrin dan berfungsi sebagai alat untuk
melekatnya sel-sel baru, matur yang disebut kalus. Bekuan
fibrin

direabsopsi

untuk

membentuk

tulang

sejati.

Penyembuhan memerlukan waktu beberapa minggu sampai


beberapa

bulan.

Penyembuhan

dapat

terganggu

atau

terlambat apabila hematoma fraktur tulang / kalus rusak


sebelum tulang sejati terbentuk atau apabila sel-sel tulang
baru rusak selama proses kalsifikasi dan pergeseran.
E. Manifestasi Klinis
1. Nyeri, yang hilang dengan beristirahat
2. Nyeri tekan
3. Bengkak
4. Kerusakan fungsi, pincang
5. Gerakan terbatas
6. Ekimosis di sekitar lokasi
7. Krepitus di sisi fraktur
8. Status neurovaskuler pada daerah distal dari tempat
fraktur mengalami penurunan
9. Atrofi distal
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar x spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang
(fraktur atau dislok)
2. CT scan : untuk menentukan tempat luka/jejas
3. MRI : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal
4. Foto rongent thorak : mengetahui keadaan paru

5. AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya


ventilasi
G. Komplikasi
1. Komplikasi Awal
a) Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya
nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan
dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi
splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan
pembedahan.
b) Kompartement Syndrom
Komplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam
ruang tertutup di otot, yang sering berhubungan dengan akumulasi
cairan sehingga menyebabkan hambatan aliran darah yang berat dan
berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot. Gejala gejalanya
mencakup rasa sakit karena ketidakseimbangan pada luka, rasa sakit
yang

berhubungan

dengan

tekanan

yang

berlebihan

pada

kompartemen, rasa sakit dengan perenggangan pasif pada otot yang


terlibat, dan paresthesia. Komplikasi ini terjadi lebih sering pada
fraktur tulang kering (tibia) dan tulang hasta (radius atau ulna).
c) Fat Embolism Syndrom
Merupakan keadaan pulmonari akut dan dapat menyebabkan
kondisi fatal. Hal ini terjadi ketika gelembung gelembung lemak
terlepas dari sumsum tulang dan mengelilingi jaringan yang rusak.
Gelombang lemak ini akan melewati sirkulasi dan dapat menyebabkan
oklusi

pada

pembuluh

pembuluh

darah

pulmonary

yang

menyebabkan sukar bernafas. Gejala dari sindrom emboli lemak


mencakup dyspnea, perubahan dalam status mental (gaduh, gelisah,
marah, bingung, stupor), tachycardia, demam, ruam kulit ptechie.
d) Infeksi
System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada
trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk
ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga
karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

e) Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak
atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali
dengan adanya Volkmans Ischemia. Nekrosis avaskular dapat terjadi
saat suplai darah ke tulang kurang baik. Hal ini paling sering mengenai
fraktur intrascapular femur (yaitu kepala dan leher), saat kepala femur
berputar atau keluar dari sendi dan menghalangi suplai darah. Karena
nekrosis avaskular mencakup proses yang terjadi dalam periode waktu
yang lama, pasien mungkin tidak akan merasakan gejalanya sampai dia
keluar dari rumah sakit. Oleh karena itu, edukasi pada pasien
merupakan hal yang penting. Perawat harus menyuruh pasien supaya
melaporkan nyeri yang bersifat intermiten atau nyeri yang menetap
pada saat menahan beban
f) Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.
Ini biasanya terjadi pada fraktur.
g) Osteomyelitis
Adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan
korteks tulang dapat berupa exogenous (infeksi masuk dari luar tubuh)
atau hematogenous (infeksi yang berasal dari dalam tubuh). Patogen
dapat masuk melalui luka fraktur terbuka, luka tembus, atau selama
operasi. Luka tembak, fraktur tulang panjang, fraktur terbuka yang
terlihat tulangnya, luka amputasi karena trauma dan fraktur fraktur
dengan sindrom kompartemen atau luka vaskular memiliki risiko
osteomyelitis yang lebih besar

2. Komplikasi Dalam Waktu Lama


a) Delayed Union (Penyatuan tertunda)
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai
dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini
disebabkan karena penurunan supai darah ke tulang.
b) Non union (tak menyatu)

Penyatuan tulang tidak terjadi, cacat diisi oleh jaringan fibrosa.


Kadang-kadang dapat terbentuk sendi palsu pada tempat ini. Faktor
faktor yang dapat menyebabkan non union adalah tidak adanya
imobilisasi, interposisi jaringan lunak, pemisahan lebar dari fragmen
contohnya patella dan fraktur yang bersifat patologis..
c) Malunion
Kelainan penyatuan tulang karena penyerasian yang buruk
menimbulkan deformitas, angulasi atau pergeseran.
H. Stadium Penyembuhan Fraktur
Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur
merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan
membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk
oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu:
1. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma
Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah
fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang
rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium
ini berlangsung 24 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.
2. Stadium Dua-Proliferasi Seluler
Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi
fibro kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow
yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus
masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast
beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari
terbentuklah tulang baru yg menggabungkan kedua fragmen tulang yang
patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai,
tergantung frakturnya.
3. Stadium Tiga-Pembentukan Kallus
Selsel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan
osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai
membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh
kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi
sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur
dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan

periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih


padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu
setelah fraktur menyatu.
4. Stadium Empat-Konsolidasi
Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang
berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan
memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis
fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang
tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang
lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk
membawa beban yang normal.
5. Stadium Lima-Remodelling
Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat.
Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang
oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus.
Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih
tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk,
dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.

I. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan patah tulang prinsipnya adalah :
1. Mengembalikan bentuk tulang seperti semula (reposisi)
Mengembalikan posisi itu selama masa penyembuhan
patah tulang dengan menggunakan immobilisasi.
2. Mobilisasi berupa latihan-latihan seluruh sistem gerak
untuk mengembalikan fungsi anggota badan sepetri
sebelum patah.
3. Ada 4 konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada
penanganan fraktur (4R), Yaitu :
a. Kognisi (Pengenalan)
Riwayat kecelakaan, parah tidaknya, jenis kekuatan
yang

berperan

dan

tersebut.Menentukan

deskriptif

tentang

kemungkinan

kejadian

tulang

yang

patah yang dialami dan kebutuhan pemeriksaan


spesifik untuk fraktur.Kelainan bentuk yang nyata
dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka.
Perkiraan diagnosis fraktur pada tempat kejadian
dapat dilakukan sehubungan

dengan adanya rasa

nyeri dan bengkok lokal dan kelainan bentuk.


b. Reduksi
Reduksi
adalah
usaha
dan
tindakan

untuk

memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah


agar sedapat

mungkin dapat kembali seperti letak

asalnya.
c. Retensi Reduksi (Mempertahankan Reduksi)
1) Pemasangan Gips.
2) Traksi. Traksi adalah usaha untuk menarik tulang
yang

patah

untuk

mempertahankan

keadaan

reposisi. Secara umum traksi didapatkan dengan


penempatan beban berat sehingga arah tarikan
segaris dengan sumbu panjang tulang fraktur.
3) Tindakan Pembedahan. Reposisi terbuka dilakukan
melalui operasi/pembedahan. Metode perawatan
ini disebut ORIF (Open Reduction Internal Fixation)
dan OREF (Open Reduction External Fixtion).
4) Rehabilitasi. Rencana program rehabilitasi yang
paling

rasional

sudah

harus

dimulai

sejak

permulaan perawatan di rumah sakit dan oleh


karena itu keadaan memungkinkan harus segara
dimulai untuk menpertahankan kakuatan anggota
tubuh dan mobilisasi

BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Lakukan pengkajian

pada

identitas

klien

dan

isi

identitasnya yang meliputi: nama, jenis kelamin, suku


bangsa, tanggal lahir, alamat, agama, dan tanggal
pengkajian

serta

siapa

yang

bertanggung

terhadap klien
2. Keluhan utama
Penderita biasanya mengeluh nyeri.
3. Riwayat kesehatan

jawab

a. Riwayat kesehatan dahulu


Pada klien fraktur pernah mengalami kejadian patah
tulang apa pernah mengalami tindakan operasi apa
tidak.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada umumnya penderita mengeluh nyeri pada
daerah luka (pre/post op).
c. Riwayat kesehatan keluarga
Didalam anggota keluara tidak / ada yang pernah
mengalami penyakit fraktur / penyakit menular.
4. Keadaan umum
Kesadaran: compos mentis, somnolen, apatis, sopor
koma dan koma dan apakah klien paham tentang
penyakitnya.
5. Pengkajian Kenutuhan Dasar
a. Rasa nyaman/nyeri
Gejala : nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera
(mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan
tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tidak ada
nyeri akibat kerusakan saraf.
Spasme/kram otot (setelah imobilisasi)
b. Nutrisi
Pada klien fraktur harus mengkonsumsi

nutrisi

melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium,


zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu
proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola
nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab
masalah

muskuloskeletal

dan

mengantisipasi

komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama


kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari
yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah
muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga
obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas
klien.

c. Kebersihan Perorangan
Klien fraktur pada umumnya

sulit

melakukan

perawatan diri.
d. Cairan
Perdarahan dapat terjadi pada klien fraktur sehingga
dapat

menyebabkan

resiko

terjadi

kekurangan

cairan.
e. Aktivitas dan Latihan
Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena dimana
Aktifitas

dan

latihan

mengalami

perubahan/gangguan akibat adanya luka sehingga


perlu dibantu.
f. Eliminasi
Untuk kasus fraktur tidak ada gangguan pada pola
eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji
frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada
pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi
urin dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan
jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan
atau tidak.
g. Tidur dan Istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan
gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan
kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian
dilaksanakan

pada

lamanya

tidur,

suasana

lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta


penggunaan obat tidur
h. Neurosensory
Biasanya klien mengeluh nyeri yang disebabkan oleh
adanya kerusakan jaringan lunak dan hilangnya
darah serta cairan seluler ke dalam jaringan.
Gejala
:
Kesemutan,
Deformitas,
krepitasi,
pemendekan, kelemahan.
i. Keamanan

Tanda

dan

gejala

laserasi

kulit,

perdarahan,

perubahan warna, pembengkakan local


j. Seksualitas
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa
melakukan hubungan seksual karena harus menjalani
rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri
yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status
perkawinannya

termasuk

jumlah

anak,

lama

perkawinannya.
k. Keseimbangan dan Peningkatan Hubungan Resiko
serta Interaksi Sosial
Psikologis : gelisah, sedih, terkadang merasa kurang
sempurna.
Sosiologis
komunikasi

komunikasi

lancar/tidak

verbsl/nonverbal

terdekat/keluarga,

spiritual

lancar,

dengan

orang

tak/dibantu

dalam

beribadah.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera fisik.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:
perubahan sirkulasi, imobilisasi dan penurunan sensabilitas (neuropati).
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.
4. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan pengetahuan yang kurang
untuk menghindari pajanan pathogen.
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah
atau emboli lemak.
6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan akses terhadap makanan terbatas.
7. Defisit perawatan diri : mandi/hygiene berhubungan dengan nyeri,
kelemahan.
8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
9. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan krisis situasional.

10. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan kurang


sumber materi.
C. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera fisik (NANDA
NIC NOC : 530).
NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
klien mampu mengontrol nyeri, nyeri berkurang dan tingkat
kenyamanan meningkat.
Kriteria hasil :

Klien dapat melaporkan nyeri, frekuensi nyeri, ekspresi wajah, dan


menyatakan kenyamanan fisik dan psikologis.

TD : 120/80 mmHg, N : 60-100x/menit, S : 36-36,5C, P : 1620x/menit.

Intervensi NIC:
a. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan ontro presipitasi.
Rasional : Mengetahui intervensi keperawatan selanjutnya yang
akan diberikan kepada klien.
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Rasional : Tingkat nyeri yang dirasakan dapat mempengaruhi
intervensi keperawatan apa yang akan diberikan selanjutnya.
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Rasional : Komunikasi terapeutik merupakan terapi yang
digunakan untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
d. Kontrol ontro lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Rasional : Mengurangi nyeri dan memberi kenyamanan.
e. Pilih

dan

farmakologis).

lakukan

penanganan

nyeri

(farmakologis/non

Rasional : Memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas


secara aman dan efektif.
f. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
Rasional : Teknik relaksasi, distraksi dll, digunakan dalam
mengetasi nyeri.
g. Evaluasi tindakan pengurangan nyeri/kontrol nyeri.
Rasional : Mengetahui sejauh mana klien mampu mengatasi
nyerinya.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik.
Rasional : Pemberian analgetik merupakan cara mengendalikan
nyeri agar tidak menjadi lebih berat.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik:
perubahan sirkulasi, imobilisasi dan penurunan sensabilitas (neuropati)
(NANDA NIC NOC : 803).
NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
terjadi penyembuhan pada luka dan keutuhan struktur maupun fungsi
fisiologis normal kulit.
Kriteria hasil : Tidak ada tanda atau gejala infeksi, tidak ada lesi, dan
tidak terjadi nekrosis (NANDA NIC NOC : 805).
Intervensi NIC :
a. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan
klasifikasi pengaruh ulkus.
Rasional : Mengetahui intervensi keperawatan selanjutnya yang
akan diberikan kepada klien.
b. Bersihkan dengan cairan anti bakteri.
Rasional : Menghilangkan benda asing dan bakteri lainnya agar
tidak terjadi infeksi.
c. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%.
Rasional : NaCl 0,9% dapat mengikat jaringan sehingga luka cepat
kering.
d. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan

Rasional : Menghindari kontaminasi dan infeksi dari luar.


e. Lakukan pembalutan
Rasional : Pembalutan dapat mencegah meluasnya jaringan luka
pada kulit.
f. Amati setiap perubahan pada balutan
Rasional : Mengetahui perubahan luka agar tidak meluas.
g. Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
Rasional : Memudahkan intervensi selanjutnya.
h. Berikan posisi terhindar dari tekanan.
Rasional : Posisi yang baik dapat membantu klien untuk
memperoleh kenyamanan dan keamanan serta dapat mencegah
terjadinya infeksi
3. Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

gangguan

muskuloskeletal (NANDA NIC NOC : 472).


NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan klien menunjukkan mobilitas optimal.
Kriteria hasil :
a Mempertahankan posisi fungsional.
b Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas.
Intervensi NOC :
a. Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera/pengobatan dan
perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.
Rasional : Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri/persepsi
diri

tentang

keterbatasan

fisik

actual,

memerlukan

informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.


b. Awasi TD dengan melakukan aktivitas. Perhatikan keluhan pusing.
Rasional : Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai
tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus (contoh
kemiringan meja dengan peninggian secara bertahap sampai posisi
tegak).
c. Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif
pada ekstremitas yang sakit dan yang tidak sakit.

Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk


meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah
kontraktur/atrofi, dan resorpsi kalsium karena tidak digunakan.
d. Dorong peningkatan masukan cairan sampai 2000-3000 ml/hari,
termasuk air asam/jus.
Rasional : Mempertahankan hidrasi tubuh, menurunkan resiko
infeksi urinarius, pembentukan batu dan konstipasi.
e. Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin, dan mineral.
Pertahankan penurunan kandungan protein sampai setelah defekasi
pertama.
Rasional : Pada adanya cidera musculoskeletal, nutrisi yang
diperlukan untuk penyembuhan berkurang dengan cepat, sering
mengakibatkan penurunan berat badan sebanyak 20-30 pon selama
traksi tulang. Ini dapat mempengaruhi massa otot, tonus, dan
kekuatan.
f. Berikan/bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, kruk, tongkat,
sesegera mungkin. Instruksikan keamanan dalam menggunakan
alat mobilitas.
Rasional : Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring
(contoh flebitis), dan meningkatkan penyembuhan dan normalisasi
fungsi organ. Belajar memperbaiki cara menggunakan alat penting
untuk mempertahankan mobilisasi optimal dan keamanan pasien.
g. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/napas
dalam.
Rasional

Mencegah/menurunkan

insiden

komplikasi

kulit/pernapasan (contoh dekubitus, atelektasis, pneumonia).


h. Kolaborasi, konsul dengan ahli terapi fisik.
Rasional
:
Mengembangkan
perencanaan

dan

mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.


4. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan pengetahuan yang kurang
untuk menghindari pajanan pathogen (NANDA NIC NOC : 423).
NOC : Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan
tidak terjadi infeksi pada luka
Kriteria hasil:

a. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu


b. Bebas drainase purulen, eritem dan demam
Intervensi NIC :
a. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
Rasional

Mendeteksi

resiko/masalah

kesehatan

yang

kemungkinan terjadi.
b. Perhatikan keluhan klien terhadap keluhan peningkatan nyeri, rasa
terbakar, eritema atau bau tak sedap.
Rasional : Keluhan yang dilapokan klien harus segera diatasi
dengan melakukan intervensi keperawatan selanjutnya.
c. Observasi luka terhadap pembentukan bula, perubahan warna luka,
bau drainase yang tidak sedap.
Rasional : Mengetahui tingkat keparahan luka sehingga perubahan
pada luka yang semakin parah dapat teratasi.
d. Lakukan perawatan luka sesuai protocol dengan tehnik steril.
Rasional : Mencegah terjadinya komplikasi pada luka dan
memfasilitasi penyembuhan luka.
e. Lakukan perlindungan infeksi.
Rasional : Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang
berisiko.
f. Berikan therapy obat-obatan sesuai indikasi; anti biotic, TT dll
Rasional : Terapi antibiotik dan TT dapa meningkatkan daya tahan
tubuh dan mencegah infeksi pada luka.
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah
atau emboli lemak.
NOC : Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, diharapkan
resiko kerusakan pertukaran gas dapat dicegah.
Kriteria hasil : gangguan pertukaran gas berkurang.
Intervensi NIC :
a. Perhatikan peningkatan kegelisahan, kacau, letargi, stupor.

Rasional : Gangguan pertukaran gas/adanya emboli paru dapat


menyebabkan penyimpangan pada tingkat kesadaran pasien seperti
terjadinya hipoksemia/asidosis.
b. Observasi sputum untuk tanda adanya darah.
Rasional : Hemodialisa dapat terjadi dengan emboli paru.
c. Inspeksi kulit untuk petekie di atas garis putting, pada aksila,
meluas ke abdomen/tubuh, mukosa mulut, palatum keras, kantung
konjungtiva dan retina.
Rasional : Ini adalah karakteristik paling nyata dari tanda emboli
lemak, yang tampak dalam 2-3 hari setelah cidera.
d. Auskultasi bunyi napas, perhatikan terjadinya ketidaksamaan bunyi
hiperesonan, juga adanya gemericik/ronki/mengi dan inspirasi
mengorok/bunyi sesak napas.
Rasional

Perubahan

dalam/adanya

bunyi

adventisius

menunjukkan terjadinya komplikasi pernapasan, contoh atelektasis,


pneumonia, emboli, SDPD. Inspirasi mengorok menunjukkan
edema jalan napas atas dan diduga emboli lemak.
e. Awasi frekuensi pernapasan dan upayanya. Perhatikan stridor,
penggunaan otot bantu, retraksi, terjadinya sianosis sentral.
Rasional : Takipnea, dispnea, dan perubahan dalam mental dan
tanda dini insufiensi pernapasan mungkin hanya indicator
terjadinya emboli paru pada tahap awal. Masih adanya tanda/gejala
menunjukkan distress pernapasan luas/cenderung kegagalan.
f. Atasi jaringan cidera/tulang dengan lembut, khususnya selama
beberapa hari pertama.
Rasional : Dapat mencegah terjadinya emboli lemak (biasanya
terlihat pada 12-72 jam pertama), yang erat hubungannya dengan
fraktur, khususnya tulang panjang dan pelvis.
g. Instruksikan dan bantu dalam latihan napas dalam dan batuk.
Reposisi dengan sering.

Rasional : Meningkatkan ventilasi alveolar dan perfusi. Reposisi


meningkatkan drainase secret dan menurunkan kongesti pada area
paru dependen.
h. Kolaborasi pemberian tambahan O2 bila diindikasikan.
Rasional : Meningkatkan sediaan O2 untuk oksigenasi optimal
jaringan.
6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan akses terhadap makanan terbatas (NANDA NIC NOC : 503).
NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Berat badan dan tinggi badan ideal.
b. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Intervensi NIC :
a. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien dapat diketahui
sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat.
b. Beri dorongan individu untuk makan bersama orang lain
Rasional: Dengan makan bersama sama secara psikologis
meningkatkan selera makan.
c. Pertahankan kebersihan mulut yang baik (sikat gigi) sebelum dan
sesudah mengunyah makanan
Rasional: Dengan situasi mulut yang bersih meningkatkan
kenyamanan.
d. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat
badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan intervensi
selanjutnya).
e. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui penurunan atau peningkatan pola makan.
f. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.

Rasional : Dengan pemahaman yang benar akan memotivasi klien


untuk masukan nutrisinya.
7. Defisit perawatan diri : mandi/hygiene berhubungan dengan nyeri,
kelemahan (NANDA NIC NOC : 642).
NOC :Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, klien mampu
melakukan atau mmenuhi aktivitas mandi/hygiene.
Kriteria hasil :
a. Klien mampu mengakses kamar mandi
b. Klien mampu mengambil perlengkapan mandi
c. Klien mampu membersihkan tubuh
Intervensi NIC :
a. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu.
Rasional: Mengetahui kemampuan klien dalam melakukan
aktivitas secara mandiri.
b. Kaji kemampuan mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari.
Rasional : Mengetahui kemampuan klien dalam melakukan
personal hygiene.
c. Anjurkan klien/keluarga penggunaan metode alternative untuk
mandi dan hygiene oral.
Rasional : Mengajarkan klien agar melakukan hygiene secara
mandiri.
d. Dukung kemandirian klien dalam melakukan mandi dan hygiene
oral, bantu klien hanya jika diperlukan.
Rasional : Memotivasi klien/keluarga untuk melakukan hygiene
secara mandiri.
e. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum
makan.
Rasional : Menjaga penurunan kondisi tubuh akibat kuman/bakteri
di sekitar.
f. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan.

Rasional : Keluarga mengetahui dan mampu membantu dalam


proses penyembuhan klien.
8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (NANDA
NIC NOC : 42).
NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan ansietas pasien dapat diatasi.
Kriteria hasil :
a Pasien tampak rileks
Intervensi NIC :
a Kaji tingkat ansietas dan diskusikan penyebabnya bila mungkin.
Rasional : Meningkatkan kemampuan individu untuk menghadapi
b

kenyataan dengan lebih realistis.


Orientasikan pada aspek-aspek fisik dari fasilitas, jadwal dan
aktivitas. Perkenalkan pada teman sekamar dan staf. Berikan
penjelasan tentang peran-peran.
Rasional : Pengenalan adalah bagian penting dari penerimaan.
Pengetahuan dimana benda-benda berada dan siapa yang dapat
diharapkan pasien untuk memberikan bantuan dapat berguna dalam

mengurangi ansietas.
Berikan informasi tertulis atau rekaman.
Rasional : Klien dapat merujuk pada materi tertulis atau rekaman
sesuai kebutuhan untuk menyegarkan daya ingat/mempelajari
informasi baru.

Berikan waktu untuk mendengarkan pasien mengenai masalah dan


dorong ekspresi perasaan yang bebas, misalnya marah, ragu atau
takut.
Rasional : Mengurangi beban pikiran klien.

9. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan krisis situasional


(NANDA NIC NOC : 206).
NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan gangguan koping individu efektif.
Kriteria hasil : Kesiapan untuk meningkatkan konsep diri.
Intervensi NIC :

a. Kaji perubahan perilaku pasien seperti menutup diri, malu


berhadapan dengan orang lain.
Rasional : Mengetahui tingkat ketidakpercayaan diri pasien dalam
menentukan intervensi selanjutnya
b. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan
pasien
Rasional : Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan
antara perawat-pasien Meningkatkan perilaku positif
c. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan.
Rasional : Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya
perilaku koping positif
d. Dorong interaksi keluarga.
Rasional : Mempertahankan garis komunikasi dan memberikan
dukungan terus-menerus pada pasien
10. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan kurang
sumber materi (NANDA NIC NOC : 358).
NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam,
terjadi perubahan sensori persepsi.
Kriteria hasil :
a

Mencari informasi yang relevan.

Mencari pelayanan untuk mencapai hasil yang diharapkan.

Memperlihatkan kesadaran bahwa perilaku sehat membutuhkan


upaya kepercayaan diri untuk mampu mengelolanya.

Mengikuti rekomendasi program terapi (NANDA NIC NOC : 361).

Intervensi NIC :
a. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses
penyakit
Rasional : Mengetahui seberapa besar pengetahuan klien dalam
memelihara kesehatan.
b. Sediakan informasi tentang kondisi klien
Rasional : Mencegah faktor-faktor penyebab terjadinya penyakit.

c. Edukasi kesehatan
Rasional : Mengembangkan dan memberikan bimbingan dan
pengalaman belajar untuk memfasilitasi adaptasi secara sadar
perilaku yang kondusif untuk kesehatan individu, keluarga,
kelompok, dan komunitas.
d. Panduan sistem kesehatan
Rasional : Memfasilitasi lokasi pasien dan penggunaan layanan
kesehatan yang sesuai.
e. Fasilitasi pembelajaran
Rasional : Meningkatkan kemampuan untuk memproses dan
memahami informasi
f. Peningkatan kesiapan untuk belajar
Rasional : Memperbaiki kemampuan dan keinginan untuk
menerima informasi
g. Kolaborasi dengan tim yang lain.
Rasional : Mempercepat proses penyembuhan
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Price S.A, Wilson L.M. 2006. Patofifisiologi Konsepklinis ProsesProses Penyakit. Jakarta : EGC
Smeltzer. 2001 .Keperawatan Medikal Bedah, Brunner and
Suddarth. Jakarta: EGC
Wilkinson Mjudith, Ahern R. 2011. Buku Saku Diangnosa
Keperawatan Edisi 9 Nanda Nic Noc. Jakarta: EGC