Anda di halaman 1dari 21

HIRSCHPRUNG

A. DEFINISI
Penyakit Hirschsprung (Megakolon Kongenital) adalah suatu kelainan kongenital yang
ditandai dengan penyumbatan pada usus besar yang terjadi akibat pergerakan usus yang tidak
adekuat karena sebagian dari usus besar tidak memiliki saraf yang mengendalikan kontraksi
ototnya. Sehingga menyebabkan terakumulasinya feses dan dilatasi kolon yang masif.
Hirschprung adalah suatu bentuk megacolon yang disebabkan oleh kegagalan
perkembangan pleksus submukosa Meissner dan pleksus mientrik Aurbach di usus besar.
(Patologi Robbins dan Kumar)
Hirschprung adalah merupakan suatu anomali kongenital dengan karakteristik tidak
adanya syaraf-syaraf pada satu bagian intestin. Hal ini menyebabkan adanya obstruksi intestin
mekanis akibat dari motilitas segmen yang tidak adekuat. (Panduan Belajar Keperawatan
Pediatrik, Mary E Muscarl).
Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel sel ganglion
dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon dan ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan
atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan (Betz, Cecily &Sowden :
2000 ).
B.

EPIDEMIOLOGI
Insiden penyakit hirschprung tidak diketahui secara pasti, tetapi berkisar 1 diantara 5000
kelahiran hidup. Dengan jumlah penduduk Indonesia 200 juta dan tingkat kelahiran 35 permil,
maka diprediksikan setiap tahun akan lahir 1400 bayi dengan hirschprung. Kartono (1993)
mencatat 20-40 pasien hirschprung yang dirujuk setiap tahunnya ke RSUPN Cipto
Mangunkusumo Jakarta.
Insiden penyakit hirschprung 3 atau 4 kali lebih sering pada laki-laki daripada
perempuan. Insiden meningkat pada saudara kandung dan turunan dari anak yang terkena.
Hirschprung banyak terjadi pada anak dengan down syndrome. Penyakit ini menyebabkan 15%
sampai 20% obstruksi pada neonates (Betz, Cecily &Linda : 2009 ).
C.

ETIOLOGI
Faktor genetik
Kira-kira 4% dari saudara kandung terkena pada kasus indeks. Kegagalan migrasi sel-sel
saraf parasimpatis myentericus dari cephalo ke caudal. Sehingga sel ganglion selalu tidak
ditemukan dimulai dari anus dan panjangnya bervariasi keproksimal yang terjadi antara minggu
ke-5 dan ke-12 gestasi syndrome. Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Mega
Colon itu sendiri adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan. Sering terjadi pada
anak dengan Down kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi,
kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.
Anatomi dan fisiologi colon

Rektum memiliki 3 buah valvula: superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian
distal rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksasi, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak
dirongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflektum
dimana bagian anterior lebih panjang dibanding bagian posterior. Saluran anal (anal canal)
adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih
proximal; dikelilingi oleh sphincter ani (eksternal dan internal) serta otot-otot yang mengatur
pasase isi rektum ke dunia luar. Sphincter ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas, medial dan
depan .
Persarafan motorik spinchter ani interna berasal dari serabut saraf simpatis (N.
hipogastrikus) yang menyebabkan kontraksi usus dan serabut saraf parasimpatis (N. splanknicus)
yang menyebabkan relaksasi usus. Kedua jenis serabut saraf ini membentuk pleksus rektalis.
Sedangkan muskulus levator ani dipersarafi oleh N. sakralis III dan IV. Nervus pudendalis
mempersarafi sphincter ani eksterna dan m.puborektalis. Saraf simpatis tidak mempengaruhi otot
rektum. Defekasi sepenuhnya dikontrol oleh N. N. splanknikus (parasimpatis). Akibatnya
kontinensia sepenuhnya dipengaruhi oleh N. pudendalis dan N. splanknikus pelvik (saraf
parasimpatis).
Sistem saraf otonomik intrinsik pada usus terdiri dari 3 pleksus :
1. Pleksus Auerbach : terletak diantara lapisan otot sirkuler dan longitudinal
2. Pleksus Henle : terletak disepanjang batas dalam otot sirkuler
3. Pleksus Meissner : terletak di sub-mukosa
Pada penderita penyakit Hirschsprung, tidak dijumpai ganglion pada ketiga pleksus tersebut.

D.

PATOFISIOLOGI
Kelainan pada penyakit ini berhubungan dengan spasme pada distal colon dan sphincter
anus internal sehingga terjadi obstruksi. Maka dari itu bagian yang abnormal akan mengalami
kontraksi di segmen bagian distal sehingga bagian yang normal akan mengalami dilatasi di
bagian proksimalnya. Bagian aganglionik selalu terdapt dibagian distal rectum.
Dasar patofisiologi dari HD adalah tidak adanya gelombang propulsive dan abnormalitas
atau hilangnya relaksasi dari sphincter anus internus yang disebabkan aganglionosis,
hipoganglionosis atau disganglionosis pada usus besar.
1.

Hipoganglionosis
Pada proximal segmen dari bagian aganglion terdapat area hipoganglionosis. Area tersebut
dapat juga merupakan terisolasi. Hipoganglionosis adalah keadaan dimana jumlah sel ganglion
kurang dari 10 kali dari jumlah normal dan kerapatan sel berkurang 5 kali dari jumlah normal.
Pada colon inervasi jumlah plexus myentricus berkurang 50% dari normal. Hipoganglionosis
kadang mengenai sebagian panjang colon namun ada pula yang mengenai seluruh colon.
2.

Imaturitas dari sel ganglion

Sel ganglion yang imatur dengan dendrite yang kecil dikenali dengan pemeriksaan LDH
(laktat dehidrogenase). Sel saraf imatur tidak memiliki sitoplasma yang dapat menghasilkan
dehidrogenase.
Sehingga tidak terjadi diferensiasi menjadi sel Schwanns dan sel saraf lainnya. Pematangan
dari sel ganglion diketahui dipengaruhi oleh reaksi succinyldehydrogenase (SDH). Aktivitas
enzim ini rendah pada minggu pertama kehidupan. Pematangan dari sel ganglion ditentukan oleh
reaksi SDH yang memerlukan waktu pematangan penuh selama 2 sampai 4 tahun. Hipogenesis
adalah hubungan antara imaturitas dan hipoganglionosis.
3.
Kerusakan sel ganglion
Aganglionosis dan hipoganglionosis yang didapatkan dapat berasal dari vaskular atau
nonvascular. Yang termasuk penyebab nonvascular adalah infeksi Trypanosoma cruzi (penyakit
Chagas), defisiensi vitamin B1, infeksi kronis seperti Tuberculosis. Kerusakan iskemik pada sel
ganglion karena aliran darah yang inadekuat, aliran darah pada segmen tersebut, akibat tindakan
pull through secara Swenson, Duhamel, atau Soave.
Sel-sel neuroenterik / neuroblas bermigrasi dari krista neuralis

Neuroblas menuju ke kraniokaudal & melanjutkan migrasi ke arah distal

Pada minggu ke 5 sel-sel saraf mencapai esofagus


Faktor genetik,
lingkungan,
abnormalitas
reseptor usus,
kurangnya sintesis
nitrit oxide; akan
menghambat /
memutus jalannya
sel2 neuroblast

Pada minggu ke 7 mencapai mid gut

N
O
R
M
A
L

Pada minggu ke 12 mencapai kolon

Sel saraf bermigrasi ke pleksus auerbach

Sel saraf bermigrasi ke pleksus meissner

Tidak ada ganglion auerbach dan meissner

Colon tidak dapat berkontraksi dan relaksasi/peristaltik abnormal

Proses evakuasi feses dan udara terganggu

E
M
B
R
I
O
L
O
G
I

Feses
masuk

Obstruksi dan dilatasi dibagian proksimal aganglionik

HISPRUNG
sumber : ( Betz, Cecily & Sowden, 2002 : 196 )
Kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada
myentrik dan sub mukosa dinding plexus

Sel ganglion pada kolonTidak ada / sangat sedikit

Kontrol kontraksi dan relaksasiPeristaltik abnormal


Peristaltik tidak sempurna

Spinter rektum tidak dapat relaksasi

Obstruksi parsial

Feses tidak mampu melewati spinker ani

refluks
peristaltik

mual dan muntah


Resiko volume
cairan kurang
dari kebutuhan
Gangguan defekasi
konstipasi

E.

akumulasi benda padat, gas, cair


perasaan penuh

obstruksi di colon

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
Pelebaran kolon (Mega
Colon)

KLASIFIKASI HIRSCHSPRUNGS DISEASE:


Hirschsprung dikategorikan berdasarkan seberapa banyak colon yang terkena. Tipe
Hirschsprun disease meliputi:

Ultra short segment: Ganglion tidak ada pada bagian yang sangat kecil dari
rectum.

Short segment: Ganglion tidak ada pada rectum dan sebagian kecil dari colon.

Long segment: Ganglion tidak ada pada rectum dan sebagian besar colon.

Very long segment: Ganglion tidak ada pada seluruh colon dan rectum dan
kadang sebagian ususkecil.
Berdasarkan panjang segmen yang terkena, dapat dibedakan 2 tipe yaitu:
a. Penyakit Hirschprung Segmen Pendek
Segmen aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid; ini merupakan 70%dari kasus
penyakit Hirschprung dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibanding anak
perempuan.
b. Penyakit Hirschprung Segmen Panjang
Kelainan dapat melebihi sigmoid, bahkan dapat mengenai seluruh kolon atau usus halus.
Ditemukan sama banyak pada anak laki-laki maupun perempuan.

Hirschprung Disease diklasifikasikan berdasarkan keluasan segmen agangliosinosisnya ,


yaitu:
1. Hirschprung disesase (HD) klasik (75%), segmen aganglionik tidak melewati bagian atas
segmen sigmoid.
2. Long segment HD (20%)
3. Total colonic aganglionosis (3-12%)
Beberapa lainnya terjadinya jarang, yaitu:
1. Total intestinal aganglionosis
2. Ultra-short-segment HD (melibatkan rektum distal dibawah lantai pelvis dan anus (Yoshida,
2004).
F. MANIFESTASI KLINIK
Pada bayi yang baru lahir :
segera setelah lahir, bayi tidak dapat mengeluarkan mekonium (tinja pertama pada bayi
baru lahir)
tidak dapat buang air besar dalam waktu 24-48 jam setelah lahir
perut menggembung
muntah
diare encer (pada bayi baru lahir)
berat badan tidak bertambah, mungkin terjadi retardasi pertumbuhan
malabsorbsi.
Pada anak :
Failure to thrive (gagal tumbuh)

Nafsu makan tidak ada (anoreksia)


Rektum yang kosong melalui perabaan jari tangan
Kolon yang teraba
Hipoalbuminemia
Kasus yang lebih ringan mungkin baru akan terdiagnosis di kemudian hari.

Pada anak yang lebih besar, gejalanya adalah sembelit menahun, perut menggembung dan
gangguan pertumbuhan.

Menurut ( cecily lynn betz dan Linda A. 2009 ):


Masa neonatal
1. Pada bayi yang baru lahir, kebanyakan gejala muncul 24 jam pertama kehidupan. Dengan
gejala yang timbul: distensi abdomen dan bilious emesis. Tidak keluarnya mekonium (tinja
pertama pada bayi baru lahir) pada 24 jam pertama kehidupan merupakan tanda yang
signifikan mengarah pada diagnosis ini.
2. Muntah berisi empedu, karena makanan terlalu banyak dicolon sehingga makanan naik
3. Distensi abdomen, karena makanan tertahan di sigmoid colon.
4. Enggan menyusu
5. Demam.
6. Adanya feses yang menyemprot pas pada colok dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah
timbul enterokolitis nikrotiskans, terjadi distensi abdomen hebat dan diare berbau busuk yang
dapat berdarah.
Masa bayi dan kanak-kanak
1. Konstipasi, karena tidak berfungsinya pleksus submukosa meisner dan pleksus mienterik
aurbach.
2. Umumnya diare ditemukan pada bayi dengan penyakit hirschsprung yang berumur kurang dari
3 bulan. Dimana beberapa ahli berpendapat bahwa gejala diare sendiri adalah enterocolitis
ringan.
Enterocolitis terjadi pada 12-58% pada pasien dengan penyakit hirschsprung. Hal ini
karena stasis feses menyebabkan iskemia mukosal dan invasi bakteri juga translokasi. Disertai
perubahan komponen musin dan pertahanan mukosa, perubahan sel neuroendokrin,
meningkatnya aktivitas prostaglandin E1, infeksi oleh Clostridium difficile atau Rotavirus.
Patogenesisnya masih belum jelas dan beberapa pasien masih bergejala walaupun telah
dilakukan colostomy. Enterocolitis yang berat dapat berupa toxic megacolon yang mengancam
jiwa. Yang ditandai dengan demam, muntah berisi empedu, diare yang menyemprot, distensi
abdominal, dehidrasi dan syok. Ulserasi dan nekrosis iskemik pada mukosa yang berganglion
dapat mengakibatkan sepsis dan perforasi. Hal ini harus dipertimbangkan pada semua anak

dengan enterocolisis necrotican. Perforasi spontan terjadi pada 3% pasien dengan penyakit
hirschsprung. Ada hubungan erat antara panjang colon yang aganglion dengan perforasi.
3. Tinja seperti pita, berbau busuk
4. Gagal tumbuh.
G. KOMPLIKASI
Menurut Corwin (2001:534) komplikasi penyakit hirschsprung yaitu gangguan elektrolit dan
perforasi usus apabila distensi tidak diatasi.
Menurut Mansjoer (2000:381) menyebutkan komplikasi penyakit hirschprung adalah:
1. Pneumatosis Usus
Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah kolon yang iskemik distensi
berlebihan dindingnya.
2. Enterokolitis Nekrotiokans
Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah kolon yang iskemik distensi
berlebihan dindingnya.
3. Abses Peri Kolon
Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah kolon yang iskemik distensi
berlebihan dindingnya.
4. Perforasi
Disebabkan aliran darah ke mukosa berkurang dalam waktu lama.
5. Septikemia
Disebabkan karena bakteri yang berkembang dan keluarnya endotoxin karena iskemia kolon
akibat distensi berlebihan pada dindinng usus.
Sedangkan komplikasi yang muncul pasca bedah antara lain :
1. Gawat Pernafasan (Akut)
Disebabkan karena distensi abdomen yang menekan paru paru sehingga mengganggu
ekspansi paru.
2. Enterokolitis (akut)
Disebabkan karena perkembangbiakan bakteri dan pengeluaran endotoxin.
3. Stenosis striktura ani
Gerakan muskulus sfingter ani tak pernah mengadakan gerakan kontraksidan relaksasi karena
ada colostomy sehingga terjadi kekakuan ataupun penyempitan.

Secara garis besarnya, komplikasi pasca tindakan bedah penyakit Hirschsprung dapat
digolongkan atas kebocoran anastomose, stenosis, enterokolitis dan gangguan fungsi spinkter.
Sedangkan tujuan utama dari setiap operasi definitif pull-through adalah menyelesaikan
secara tuntas penyakit Hirschsprung, dimana penderita mampu menguasai dengan baik fungsi
spinkter ani dan kontinen (Swenson dkk,1990).
H. DIAGNOSA
Anamnesis
Diagnosis penyakit ini dapat dibut berdasarkan adanya konstipasi pada neonatus. Gejala
konstipasi yang sering ditemukan adalah terlambatnya mekonium untuk dikeluarkan dalam
waktu 48 jam setelah lahir. Tetapi gejala ini biasanya ditemukan pada 6% atau 42% pasien.
Gejala lain yang biasanya terdapat adalah: distensi abdomen, gangguan pasase usus, poor
feeding, vomiting. Apabila penyakit ini terjdi pada neonatus yang berusia lebih tua maka akan
didapatkan kegagalan pertumbuhan. Hal lain yang harus diperhatikan adalah jika didapatkan
periode konstipasi pada neonatus yang diikuti periode diare yang massif kita harus mencurigai
adanya enterokolitis. Pada bayi yang lebih tua penyakit hirschsprung akan sulit dibedakan
dengan kronik konstipasi dan enkoperesis. Faktor genetik adalah faktor yang harus diperhatikan
pada semua kasus. Pemeriksaan barium enema akan sangat membantu dalam menegakkan
diagnosis. Akan tetapi apabila barium enema dilakukan pada hari atau minggu awal kelahiran
maka zone transisi akan sulit ditemukan. Penyakit hirschsprung klasik ditandai dengan adanya
gambaran spastic pada segmen distal intestinal dan dilatasi pada bagian proksimal intestinal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Diagnostik utama pada penyakit hirschprung adalah dengan pemeriksaan:
Pemeriksaan yang digunakan untuk membantu mendiagnosa penyakit Hirschsprung dapat
mencakup:
1. Foto polos abdomen (BNO)
Foto polos abdomen dapat memperlihatkan loop distensi usus dengan penumpukan udara di
daerah rektum. Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang penting pada penyakit
Hirschsprung. Pada foto polos abdomen dapat dijumpai gambaran obstruksi usus letak rendah,
meski pada bayi sulit untuk membedakan usus halus dan usus besar.Bayangan udara dalam kolon
pada neonatus jarang dapat dibedakan dari bayangan udara dalam usus halus. Daerah
rektosigmoid tidak terisi udara. Pada foto posisi tengkurap kadang-kadang terlihat jelas bayangan
udara dalam rektosigmoid dengan tanda-tanda klasik penyakit Hirschsprung.
2. Barium enema
dengan pemeriksaan ini akan bisa ditemukan :
Daerah transisi
Gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di bagian usus yang menyempit
Entrokolitis padasegmen yang melebar

Terdapat retensi barium setelah 24 48 jam ( Darmawan K, 2004 : 17 )

Gambaran radiografis pasca pemberian barium enema menunjukkan transition zone, yaitu
daerah transisi antara usus yang berdilatasike bagian normal. (Dikutip dari Grupta AK,
Guglani B. Imaging of Congenital Anomalies of the Gastrointestinal Tract. Indian J Pediatr
2005; 72(5) : 403-414)

3.

Anal manometri (balon ditiupkan dalam rektum untuk mengukur tekanan dalam rektum)
Sebuah balon kecil ditiupkan pada rektum.Ano-rektal manometri mengukur tekanan dari
otot sfingter anal dan seberapa baik seorang dapat merasakan perbedaan sensasi dari rektum
yang penuh.Pada anak-anak yang memiliki penyakit Hirschsprung otot pada rektum tidak
relaksasi secara normal.Selama tes, pasien diminta untuk memeras, santai, dan
mendorong.Tekanan otot spinkter anal diukur selama aktivitas.Saat memeras, seseorang
mengencangkan otot spinkter seperti mencegah sesuatu keluar.Mendorong, seseorang seolah
mencoba seperti pergerakan usus.Tes ini biasanya berhasil pada anak-anak yang kooperatif dan
dewasa.
4. Periksaan aktivitas enzim asetil kolin esterase dari hasil biobsi isap pada penyakit ini khas
terdapat peningkatan, aktifitas enzimasetil kolin esterase ( Darmawan K, 2004 : 17 )
5. Pemeriksaan aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsi usus ( Betz, cecily & Sowden,
2002 : 197 )
6. Pemeriksaan colok anus
Pada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan pada waktu tinja yang menyemprot.
Pemeriksaan ini untuk mengetahu bahu dari tinja, kotoran yang menumpuk dan menyumbat pada
usus di bagian bawah dan akan terjadi pembusukan.
Pemeriksaan Darah
Nilai Normal Pemeriksaan Darah

Nilai normal Na sekitar 135-145 mEq/ L (mmol/L)

Nilai normal Kalium sekitar 3,5 5 mEq/L

Nilai normal HCO3 sekitar 25 29 mEq/ L (mmol/L)


I. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Medis
Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar untuk
membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga
fungsi spinkter ani internal.
Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan medis yaitu :
a . Temporari ostomy dibuat proksimal terhadap segmen aganglionik untuk melepaskan
obstruksi dan secara normal melemah dan terdilatasinya usus besar untuk mengembalikan
ukuran normalnya.
b. Pembedahan koreksi diselesaikan atau dilakukan lagi biasanya saat berat anak mencapai
sekitar 9 Kg ( 20 pounds ) atau sekitar 3 bulan setelah operasi pertama ( Betz Cecily &
Sowden, 2002 : 98 )
Ada beberapa prosedur pembedahan yang dilakukan seperti Swenson, Duhamel, Boley &
Soave. Prosedur Soave adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan terdiri dari
penarikan usus besar yang normal bagian akhir dimana mukosa aganglionik telah diubah
( Darmawan K 2004 : 37 )
2. Perawatan
Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila
ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain :
a. Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak secara dini
b. Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak
c. Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan )
d. Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang
( FKUI, 2000 : 1135 )
Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak anak dengan mal
nutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering
kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah
serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )
TINDAKAN BEDAH SEMENTARA
Tindakan bedah sementara pada penderita penyakit Hirschsprung adalah berupa
kolostomi pada usus yang memiliki ganglion normal paling distal. Tindakan ini dimaksudkan
guna menghilangkan obstruksi usus dan mencegah enterokolitis sebagai salah satu komplikasi
yang berbahaya. Manfaat lain dari kolostomi adalah : menurunkan angka kematian pada saat
dilakukan tindakan bedah definitif dan mengecilkan kaliber usus pada penderita Hirschsprung
yang telah besar sehingga memungkinkan dilakukan anastomose (Fonkalsrud dkk,1997).
Kolostomi tidak dikerjakan bila dekompresi secara medic berhasil dan direncanakan bedah
definitif langsung. Kolostomi dikerjakan bila :

Pada pasien Neonatus :

Tindakan bedah definitif langsung tanpa kolostomi menimbulkan banyak komplikasi dan
kematian (mencapai 28,6 % dan pada bayi 1,7%). Kematian terjadi karena adanya kebocoran
anastomosis dan abses dalam rongga pelvis.

Pada pasien anak dan dewasa yang terlambat terdiagnosis :


Pada pasien ini biasanya kolon sudah sangat terdilatasi sehingga dengan kolostomi kolon
yang berdilatasi akan mengecil kembali setelah 3-6 bulan pasca bedah sehingga
anastomosislebih mudah dikerjakan dan hasil lebih baik.

Pada pasien dengan enterokolitis berat dan keadaan umum yang buruk :
Tindakan ini dilakukan untuk mencegah komplikasi pasca bedah.
(Fonkalsrud dkk,1997; Swenson dkk,1990 dalam Irwan, 2003).
TINDAKAN BEDAH DEFINITIF
(i). Prosedur Swenson
Orvar swenson dan Bill (1948) adalah yang mula-mula memperkenalkan operasi tarik
terobos (pull-through) sebagai tindakan bedah definitif pada penyakit Hirschsprung. Pada
dasarnya, operasi yang dilakukan adalah rektosigmoidektomi dengan preservasi spinkter ani.
Dengan meninggalkan 2-3 cm rektum distal dari linea dentata, sebenarnya adalah meninggalkan
daerah aganglionik, sehingga dalam pengamatan pasca operasi masih sering dijumpai spasme
rektum yang ditinggalkan. Oleh sebab itu Swenson memperbaiki metode operasinya (tahun
1964) dengan melakukan spinkterektomi posterior, yaitu dengan hanya menyisakan 2 cm rektum
bagian anterior dan 0,5-1 cm rektum posterior (Kartono,1993; Swenson dkk,1990;
Corcassone,1996; Swenson,2002).
Prosedur Swenson dimulai dengan approach ke intra abdomen, melakukan biopsi eksisi otot
rektum, diseksi rektum ke bawah hingga dasar pelvik dengan cara diseksi serapat mungkin ke
dinding rektum, kemudian bagian distal rektum diprolapskan melewati saluran anal ke dunia luar
sehingga saluran anal menjadi terbalik, selanjutnya menarik terobos bagian kolon proksimal
(yang tentunya telah direseksi bagian kolon yang aganglionik) keluar melalui saluran anal.
Dilakukan pemotongan rektum distal pada 2 cm dari anal verge untuk bagian anterior dan 0,5-1
cm pada bagian posterior, selanjunya dilakukan anastomose end to end dengan kolon proksimal
yang telah ditarik terobos tadi. Anastomose dilakukan dengan 2 lapis jahitan, mukosa dan seromuskuler. Setelah anastomose selesai, usus dikembalikan ke kavum pelvik / abdomen.
Selanjutnya dilakukan reperitonealisasi, dan kavum abdomen ditutup (Kartono,1993; Swenson
dkk,1990).

Teknik operasi
Swenson

(ii).Prosedur Duhamel
Prosedur ini diperkenalkan Duhamel tahun 1956 untuk mengatasi kesulitan diseksi pelvik
pada prosedur Swenson. Prinsip dasar prosedur ini adalah menarik kolon proksimal yang
ganglionik ke arah anal melalui bagian posterior rektum yang aganglionik, menyatukan dinding
posterior rektum yang aganglionik dengan dinding anterior kolon proksimal yang ganglionik
sehingga membentuk rongga baru dengan anastomose end to side Fonkalsrud dkk,1997).
Prosedur Duhamel asli memiliki beberapa kelemahan, diantaranya sering terjadi stenosis,
inkontinensia dan pembentukan fekaloma di dalam puntung rektum yang ditinggalkan apabila
terlalu panjang. Oleh sebab itu dilakukan beberapa modifikasi prosedur Duhamel, diantaranya :
1.Modifikasi Grob (1959) : Anastomose dengan pemasangan 2 buah klem melalui sayatan
endoanal setinggi 1,5-2,5 cm, untuk mencegah inkontinensia;
2.Modifikasi Talbert dan Ravitch: Modifikasi berupa pemakaian stapler untuk melakukan
anastomose side to side yang panjang;
3. Modifikasi Ikeda: Ikeda membuat klem khusus untuk melakukan anastomose, yang terjadi
setelah 6-8 hari kemudian;
4. Modifikasi Adang: Pada modifikasi ini, kolon yang ditarik transanal dibiarkan prolapse
sementara. Anastomose dikerjakan secara tidak langsung, yakni pada hari ke-7-14 pasca
bedah dengan memotong kolon yang prolaps dan pemasangan 2 buah klem; kedua klem
dilepas 5 hari berikutnya. Pemasangan
klem disini lebih dititik beratkan pada
fungsi hemostasis (Kartono,1993).

Teknik operasi
Duhamel

(iii). Prosedur Soave

Prosedur ini sebenarnya pertama sekali diperkenalkan Rehbein tahun 1959 untuk tindakan
bedah pada malformasi anorektal letak tinggi. Namun oleh Soave tahun 1966 diperkenalkan
untuk tindakan bedah definitif Hirschsprung.
Tujuan utama dari prosedur Soave ini adalah membuang mukosa rektum yang aganglionik,
kemudian menarik terobos kolon proksimal yang ganglionik masuk kedalam lumen rektum yang
telah dikupas tersebut (Reding dkk,1997; Swenson dkk,1990).

(iv) Prosedur Rehbein


Prosedur ini tidak lain berupa deep anterior resection, dimana dilakukan anastomose end to
end antara usus aganglionik dengan rektum pada level otot levator ani (2-3 cm diatas anal
verge), menggunakan jahitan 1 lapis yang dikerjakan intraabdominal ekstraperitoneal. Pasca
operasi, sangat penting melakukan businasi secara rutin guna mencegah stenosis (Swenson
dkk,1990)
J.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari Hirschprung harus meliputi seluruh kelainan dengan obstruksi pada
distal usus kecil dan kolon, meliputi:
Obstruksi mekanik

Meconium ileus

Incarcerated hernia
o
Simple

Jejunoileal atresia
o
Complicated (with meconium cyst or

Colonic atresia

Intestinal duplication
peritonitis)

Meconium plug syndrome

Intussusception

Neonatal small left colon syndrome

NEC

Malrotation with volvulus


Obstruksi fungsional

Sepsis

Intracranial hemorrhage

Hypothyroidism

Maternal drug ingestion or addiction

Adrenal hemorrhage

Hypermagnesemia

Hypokalemia

K. STOMA DAN PERAWATAN STOMA


STOMA
Stoma adalah lubang buatan pada abdomen untuk mengalirkan urine atau faeces keluar dari
tubuh.
Macam-macam Stoma :
1. Colostomy (Lubang buatan di usus besar)
2. Tracheostomy (Lubang buatan di tenggorok)
3. Urostomy (Lubang buatan di kandung kemih)
KOLOSTOMI
Pengertian:
Sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen untuk
mengeluarkan feses (M. Bouwhuizen, 1991)
Pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar melalui dinding perut untuk
mengeluarkan feses (Randy, 1987)
Lubang yang dibuat melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan
feses (Evelyn, 1991, Pearce, 1993)
Perlengkapan ostomi terdiri atas satu lapis atau dua lapis dengan barier kulit
hipoalergenik untuk mempertahankan integritas kulit peristomal. Kantong harus cukup besar
untuk menampung feses dan flatus dalam jumlah sedang tetapi tidak terlalu besar agar tidak
membebani bayi atau anak. Perlindungan kulit peristomal adalah aspek penting dari perawatan
stoma. Peralatan yang sesuai ukurannya merupakan hal penting untuk mencegah kebocoran isi
(Wong, 2009). Lokasi kolostomi menentukan konsistensi tinja baik padat ataupun cair. Pada
kolostomi transversum umumnya menghasilkan feses lebih padat. Lokasi kolostomi ditentukan
oleh masalah medis pasien dan kondisi umum. Ada 3 jenis kolostomi, yaitu:
1.
Kolostomi loop atau loop colostomy, biasanya dilakukan dalam keadaan darurat .
2.
End colostomy, terdiri dari satu stoma dibentuk dari ujung proksimal usus dengan
bagian distal saluran pencernaan. End colostomy adalah hasil pengobatan bedah kanker
kolorektal.
3.
Double-Barrel colostomy terdiri dari dua stoma yang berbeda stoma bagian
proksimal dan stoma bagian distal (Perry & Potter, 2005).
Jenis kolostomi berdasarkan lokasinya
Jenis kolostomi berdasarkan lokasinya; transversokolostomi merupakan kolostomi di kolon
transversum, sigmoidostomi yaitu kolostomi di sigmoid, kolostomi desenden yaitu kolostomi di
kolon desenden dan kolostomi asenden, adalah kolostomi di asenden (Suriadi, 2006)
Indikasi Kolostomi
1. Atresia Ani
Penyakit atresia ani adalah tidak terjadinya perforasi membran yang memisahkan bagian
entoderm mengakibatkan pembuatan lubang anus yang tidak berhubungan langsung dengan
rektum (Purwanto, 2001). Atresia ani adalah kelainan kongenital yang dikenal sebagai anus

imperforate meliputi anus, rektum atau keduanya (Betz, 2002). Menurut Suriadi (2006), Atresi
ani atau imperforata anus adalah tidak komplit perkembangan embrionik pada distal usus (anus)
tertutupnya anus secara abnormal.
2. Hirschprung
Penyakit Hirschprung atau megakolon aganglionik bawaan disebabkan oleh kelainan
inervasi usus, mulai pada sfingter ani interna dan meluas ke proksimal, melibatkan panjang usus
yang bervariasi (Nelson, 2000).
Penyakit Hischprung disebut juga kongenital aganglionosis atau megacolon yaitu tidak
adanya sel ganglion dalam rectum dan sebagian tidak ada dalam colon (Suriadi, 2006)
3. Malforasi Anorektum
Istilah Malforasi Anorektum merujuk pada suatu spektrum cacat. Perhatian utama ditujukan
pada pengendalian usus selanjutnya, fungsi seksual dan saluran kencing. Beberapa kelainan yang
memerlukan pembedahan kolostomi adalah;
a. Fistula Rektovesika
Pada penderita Fistula Rektovesika, rektum berhubungan dengan saluran kencing pada
setinggi leher vesika urinaria. Mekanisme sfingter sering berkembang sangat jelek. Sakrum
sering tidak terbentuk atau sering kali tidak ada. Perineum tampak datar. Cacat ini mewakili 10%
dari seluruh penderita laki-laki dengan cacat ini. Prognosis fungsi ususnya biasanya jelek.
Kolostomi diharuskan selama masa neonatus yang disertai dengan operasi perbaikan korektif
(Nelson, 2000).
b. Fistula Rektouretra
Pada kasus Fistula Rektouretra, rektum berhubungan dengan bagian bawah uretra atau
bagian atas uretra. Mereka yang mempunyai Fistula Rektoprostatik mengalami perkembangan
sakrum yang jelek dansering perineumnya datar. Penderita ini mengalami kolostomi protektif
selama masa neonatus. Fistula Rektouretra merupakan cacat anorektum yang paling sering pada
penderita laki-laki ( Nelson, 2000).
c. Atresia Rektum
Atresia Rektum adalah cacat yang jarang terjadi, hanya 1% dari anomali anorektum. Tanda
yang unik pada cacat ini adalah bahwa penderita mempunyai kanal anus dan anus yang normal
( Nelson, 2000).
d. Fistula Vestibular
Fistula Vestibular adalah cacat yang paling sering ditemukan pada perempuan. Kolostomi
proteksi diperlukan sebelum dilakukan operasi koreksi, walaupun kolostomi ini tidak perlu
dilakukan sebagai suatu tindakan darurat karena fistulanya sering cukup kompeten untuk
dekompresi saluran cerna ( Nelson, 2000).
e. Kloaka Persisten
Pada kasus Kloaka Persisten, rektum, vagina, dan saluran kencing bertemu dan menyatu
dalam satu saluran bersama. Perineum mempunyai satu lubang yang terletak sedikit di belakang
klitoris. Kolostomi pengalihan terindikasi pada saat lahir, lagipula penderita yang menderita
kloaka mengalami keadaan darurat urologi, karena sekitar 90% diserai dengan cacat urologi.
Sebelum kolostomi, diagnosis sering perineumnya datar. Penderita ini mengalami kolostomi

protektif selama masa neonatus. Fistula Rektouretra merupakan cacat anorektum yang paling
sering pada penderita laki-laki ( Nelson, 2000).
Perawatan kolostomi
1. Memasang Kantung
Stoma diukur untuk menentukan ukuran kantung yang tepat. Lubang kantung harus sekitar
0,3 cm lebih besar dari stoma. Kulit dibersihkan terlebih dahulu. Barier kulit peristoma dipasang.
Kemudian kantung dipasang dengan cara membuka kertas perekat dan menekanya di atas stoma.
Iritasi kulit ringan memerlukan tebaran bedak stomahesive sebelum kantung dilekatkan.
2. Mengangkat Alat Drainase
Alat drainase diganti bila isinya telah mencapai sepertiga sampai seperempat bagian
sehingga berat isinya tidak menyebabkan kantung lepas dari diskus perekatnya dan keluar isinya.
Pasien dapat memilih posisi duduk atau berdiri yang nyaman dan dengan perlahan mendorong
kulit menjauh dari permukaan piringan sambil menarik kantung ke atas dan menjauh dari stoma.
Tekanan perlahan mencegah kulit dari trauma dan mencegah adanya isi fekal yang tercecer
keluar.
3. Mengirigasi Kolostomi
Tujuan pengirigasian kolostomi adalah untuk mengosongkan kolon dari gas, mukus, dan
feses. Sehingga pasien dapat menjalankan aktivitas sosial dan bisnis tanpa rasa takut terjadi
drainase fekal. Dengan mengirigasi stoma pada waktu yang teratur, terdapat sedikit gas dan
retensi cairan pengirigasi.
Prosedur Pelatihan Kolostomi
a. Persiapan Alat
b. Dua pasang sarung tangan
c. Pengalas
d. Kom berisi air hangat air hangat
e. Kain kasa atau washlap
f. Kantung kolostomi yang baru
g. Pembersih seperti sabun
h. Gunting
i. Kantung plastik
j. Tissue
Persiapan pasien
a. Atur posisi pasien berbaring
b. Jelaskan pada pasien dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan dan jaga privasi
pasien.
c. Ciptakan suasana senyaman mungkin
Prosedur
a. Cuci tangan
b. Jelaskan prosedur pada klien dan jaga privasi klien
c. Gunakan sarung tangan
d. Letakkan kain pengalas di sekitar perut dan buka kantung kolostomi.

e. Buka kantung kolostomi dengan hati-hati, tangan non dominan (kiri) menekan kulit dan
tangan dominan (kanan) melepaskan kantung kolostomi.
f. Kosongkan kantung: ukur jumlah feses, feses dibuang ke toilet kantung kolostomi dibuang
ke kantong plastik
g. bersihkan stoma dan kulit di sekitar lubang dengan menggunakan kain kasa atau washlap
yang lembab dan hangat, atau air sabun jika sisah perekat dan feses sulit dibersihkan.Cuci
tangan dan gunakan sarung tangan kembali.
h. Keringkan kulit dan pasang kantung kolostomi yang baru
i. Buka sarung tangan dan rapikan alat serta sampah
j. Cuci tangan ( Joyce, 2002).

ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
a. Informasi identitas/data dasar meliputi, nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat, tanggal
pengkajian, pemberi informasi.
b. Keluhan utama
Masalah yang dirasakan klien yang sangat mengganggu pada saat dilakukan pengkajian,
pada klien Hirschsprung misalnya, sulit BAB, distensi abdomen, kembung, muntah.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Yang diperhatikan adanya keluhan mekonium keluar setelah 24 jam setelah lahir, distensi
abdomen dan muntah hijau atau fekal. Tanyakan sudah berapa lama gejala dirasakan pasien
dan tanyakan bagaimana upaya klien mengatasi masalah tersebut.
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Apakah sebelumnya klien pernah melakukan operasi, riwayat kehamilan, persalinan dan
kelahiran, riwayat alergi, imunisasi.
e. Riwayat Nutrisi meliputi : masukan diet anak dan pola makan anak.
f. Riwayat psikologis
Bagaimana perasaan klien terhadap kelainan yang diderita apakah ada perasaan rendah diri
atau bagaimana cara klien mengekspresikannya.
g. Riwayat kesehatan keluarga
Tanyakan pada orang tua apakah ada anggota keluarga yang lain yang menderita
Hirschsprung.
h. Riwayat social
Apakah ada pendakan secara verbal atau tidak adekuatnya dalam mempertahankan
hubungan dengan orang lain.
i.
Riwayat tumbuh kembang
Tanyakan sejak kapan, berapa lama klien merasakan sudah BAB.
j.
Riwayat kebiasaan sehari-hari
Meliputi kebutuhan nutrisi, istirahat dan aktifitas.

Pemeriksaan Fisik
a. Sistem integument
Kebersihan kulit mulai dari kepala maupun tubuh, pada palpasi dapat dilihat capilary refil,
warna kulit, edema kulit.
b. Sistem respirasi
Kaji apakah ada kesulitan bernapas, frekuensi pernapasan
c. Sistem kardiovaskuler
Kaji adanya kelainan bunyi jantung (mur-mur, gallop), irama denyut nadi apikal, frekuensi
denyut nadi / apikal.
d. Sistem penglihatan
Kaji adanya konjungtivitis, rinitis pada mata
e. Sistem Gastrointestinal
Kaji pada bagian abdomen palpasi adanya nyeri, auskultasi bising usus, adanya kembung
pada abdomen, adanya distensi abdomen, muntah (frekuensi dan karakteristik muntah)
adanya keram, tendernes.
2.
Diagnosa Keperawatan
Pre operasi
a.
Gangguan eliminasi BAB : obstipasi berhubungan dengan spastis usus dan tidak adanya
daya
dorong.
b.
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
inadekuat.
c.
Kekurangan cairan tubuh berhubungan muntah dan diare.
d.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
Post operasi
a.
Gangguan integritas kulit b/d kolostomi dan perbaikan pembedahan
b.
Nyeri b/d insisi pembedahan
c.
Kurangnya pengetahuan b/d kebutuhan irigasi, pembedahan dan perawatan kolostomi.
3.
Intervensi Keperawatan
Pre operasi
a. Gangguan eliminasi BAB : obstipasi berhubungan dengan spastis usus dan tidak
adanya daya dorong.
Tujuan : klien tidak mengalami ganggguan eliminasi dengan kriteria defekasi normal, tidak
distensi abdomen.
Intervensi :
1)
Monitor cairan yang keluar dari kolostomi.
Rasional : Mengetahui warna dan konsistensi feses dan menentukan rencana selanjutnya
2)
Pantau jumlah cairan kolostomi.

Rasional : Jumlah cairan yang keluar dapat dipertimbangkan untuk penggantian cairan
3)
Pantau pengaruh diet terhadap pola defekasi.
Rasional : Untuk mengetahui diet yang mempengaruhi pola defekasi terganggu.
b.
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
inadekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria dapat mentoleransi diet sesuai kebutuhan
secara parenteal atau per oral.
Intervensi :
1)
Berikan nutrisi parenteral sesuai kebutuhan.
Rasional : Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
2)
Pantau pemasukan makanan selama perawatan.
Rasional : Mengetahui keseimbangan nutrisi sesuai kebutuhan 1300-3400 kalori
3)
Pantau atau timbang berat badan.
Rasional : Untuk mengetahui perubahan berat badan
c.
Kekurangan cairan tubuh berhubungan muntah dan diare.
Tujuan : Kebutuhan cairan tubuh terpenuhi dengan kriteria tidak mengalami dehidrasi, turgor
kulit normal.
Intervensi :
1)
Monitor tanda-tanda dehidrasi.
Rasional : Mengetahui kondisi dan menentukan langkah selanjutnya
2)
Monitor cairan yang masuk dan keluar.
Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh
3)
Berikan caiaran sesuai kebutuhan dan yang diprograrmkan.
Rasional : Mencegah terjadinya dehidrasi
d.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya distensi abdomen.
Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria tenang, tidak menangis, tidak
mengalami gangguan pola tidur.
Intervensi :
1)
Kaji terhadap tanda nyeri.
Rasional : Mengetahui tingkat nyeri dan menentukan langkah selanjutnya
2)
Berikan tindakan kenyamanan : menggendong, suara halus, ketenangan.
Rasional : Upaya dengan distraksi dapat mengurangi rasa nyeri
3)
Kolaborsi dengan dokter pemberian obat analgesik sesuai program.
Rasional : Mengurangi persepsi terhadap nyeri yamg kerjanya pada sistem saraf pusat
Post operasi
a.
Gangguan integritas kulit b/d kolostomi dan perbaikan pembedahan
Tujuan :memberikan perawatan perbaikan kulit setelah dilakukan operasi
1)
kaji insisi pembedahan, bengkak dan drainage.
2)
Berikan perawatan kulit untuk mencegah kerusakan kulit.
3)
Oleskan krim jika perlu.

b.
Nyeri b/d insisi pembedahan
Tujuan :Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria tenang, tidak menangis, tidak
mengalami gangguan pola tidur.
1)
Observasi dan monitoring tanda skala nyeri.
Rasional : Mengetahui tingkat nyeri dan menentukan langkah selanjutnya
2)
Lakukan teknik pengurangan nyeri seperti teknik pijat punggung dansentuhan.
Rasional : Upaya dengan distraksi dapat mengurangi rasa nyeri
3)
Kolaborasi dalam pemberian analgetik apabila dimungkinkan.
Rasional : Mengurangi persepsi terhadap nyeri yamg kerjanya pada sistem saraf pusat
c.
Kurang pengetahuan b/d kebutuhan irigasi, pembedahan dan perawatan kolostomi.
Tujuan : pengetahuan keluarga pasien tentang cara menangani kebutuhan irigasi, pembedahan
dan perawatan kolostomi tambah adekuat.
Intervensi :
1)
Kaji tingkat pengetahuan tentang kondisi yang dialami perawatan di rumah dan
pengobatan.
2)
Ajarkan pada orang tua untuk mengekspresikan perasaan, kecemasan dan perhatian
tentang irigasi rectal dan perawatan ostomi.
3)
Jelaskan perbaikan pembedahan dan proses kesembuhan.
4)
Ajarkan pada anak dengan membuat gambar-gambar sebagai ilustrasi misalnya
bagaimana dilakukan irigasi dan kolostomi.
5)
Ajarkan perawatan ostomi segera setelah pembedahan dan lakukan supervisi saat orang
tua melakukan perawatan ostomi.
4.
Evaluasi
Pre operasi Hirschsprung
a.
b.
c.
d.

Pola eliminasi berfungsi normal


Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kebutuhan cairan dapat terpenuhi
Nyeri pada abdomen teratasi

Post operasi Hirschsprung


a.
Integritas kulit lebih baik
b.
Nyeri berkurang atau hilang
c.
Pengetahuan meningkat tentang perawatan pembedahan terutama pembedahan kolon

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk, Jensen. 2004. BUKU AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS E/4.Alih


bahasa: Maria A. Wijayarini,S.Kp & dr.Peter I.Anugerah. jakarta : EGC
Donna L Wong et al. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong alih bahasa Agus Suratna
dkk. Jakarta : EGC.
Georgina Casey, stoma wound. Nursing Standard, 2000. Proquest Nursing & Allied Health
Search
Hamilton, persis mary, 1995. DASAR DASAR KEPERAWATAN MATERNITAS Ed 6. Alih
bahasa :Ni Luh Gede Yasmin Asih, SKp. Jakarta : EGC
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan.
Jakarta : Salemba Medika.
Kathleen Osborn, Nursing Burn Injuries. Nursing Management; 2003. Proquest Nursing & Allied
Health Search
Leveno, Kenneth J., Cunningham, F Garry., Gant, Norman F, et al. 2009. Obstetri William :
Panduan Ringkas, Edisi 21. Jakarta : EGC.
Maureen Benbow, Healing and stoma wound Classification. Journal of Community Nursing;
2007, Proquest Nursing & Allied Health Search
May, K.A dan Mahlmeister L.R. 1994. Maternal and Neonatal Nursing : Family-centered Care
(3rd ed). Philadelphia : J.B. Lippincott
Saifudin, Abdul Bahri.2000.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:Yayasan Bina
Pustaka Sarwono
Sinclair, Constance. 2009. Buku Saku Kebidanan. Jakarta : EGC.
Stright, Barbara R Alih bahasa Maria A. Wijayarini. 2004. Keperawatan Ibu-Bayi Baru Lahir
Edisi 3. Jakarta:EGC
Suharso, Darto. Achmad Y Herjana.Erny. 2005. Pmeriksaan Neurologis Pada Bayi dan Anak.
Disampaikan pada lokakarya Tumbuh Kembang Anak Divisi Neuropediatri FK Unair.
Wong, Donna L., Hockenberry, Marilyn., Wilson David, et al. 2008. Wong-Buku Ajar
Keperawatan Pediatrik, Edisi 6. Jakarta : EGC