Etude ASCOT
HTA : latorvastatine
rduit la morbimortalit coronarienne
mme si le cholestrol est normal
La normalisation du taux de cholestrol est la cible principale des statines, mais leurs indications ne se
limitent dcidment plus aux hyperlipidmies. Les rsultats du bras Lipides de ltude ASCOT,
prmaturment interrompu pour cause de bnfice clinique, montrent que latorvastatine
en prvention primaire rduit fortement la morbimortalit des hypertendus ayant des facteurs de risque,
mme si leur taux de cholestrol total ntait pas initialement lev !
Atorvastatine 10 mg
Placebo
Dcs coronariens
et infarctus non fatals
36 %
de rduction
RR = 0,64 (0,50-0,83)
p = 0,0005
Annes
Le critre principal, dcs dorigine coronarienne et infarctus du myocarde non fatals, est rduit de 36 % sous atorvastatine (daprs P. Sever et B. Dahlf).
Atorvastatine 10 mg
Placebo
27 %
de rduction
RR = 0,73 (0,56-0,96)
p = 0,0236
Annes
Atorvastatine 10 mg
Placebo
Evnements coronariens
29 %
de rduction
Source :
RR = 0,71 (0,59-0,86)
p = 0,0005
Annes
Globalement, le risque coronarien est rduit de 29 % sous atorvastatine (daprs P.
Sever et B. Dahlf).
Le bras Lipides
interrompu
aprs seulement 3,3 ans
Parmi les patients recruts dans le
bras HTA , 10 305 hypertendus
ayant un cholestrol total infrieur
ou gal 2,50 g/L (6,5 mmol/L) et
indemnes de maladie coronarienne
(il sagit bien dun essai de prvention primaire) ont t slectionns.
Leur cholestrol total moyen tait de
2,13 g/L, le LDL de 1,31 g/L et le
HDL de 0,50 g/L.
Aprs randomisation, ces patients ont reu en double insu, soit
10 mg/jour datorvastatine (posologie relativement faible, non augmente durant le traitement), soit
un placebo.
A.I.M. 87 - 2003
Le risque coronarien
rduit de 36 % en 3 ans
sous atorvastatine
Ce rsultat favorable latorvastatine a t pleinement confirm par
les donnes dtailles fournies
lACC par les interventions de Peter
Sever (Londres) et Bjorn Dahlf (Gteborg), co-prsidents de ltude.
Les patients traits par 10 mg
datorvastatine ont prsent une rduction de 36 % des accidents coronariens fatals et des infarctus du
myocarde non fatals au bout de 3,3
ans par rapport ceux recevant un placebo : 3 % sous atorvastatine, contre
1,9 % sous placebo (p = 0,0005).
Ltude de lvolution de ce critre dans le temps fait apparatre une
divergence des courbes trs prcoce
(voir illustration). Selon P. Sever, il
est probable quau bout de 5 ans, dure prvue de ltude, le bnfice aurait atteint 50 %.
Ce chiffre est confirm par lobservation dune baisse de 21 % du
critre secondaire associant accidents
cardiovasculaires et procdures de
revascularisation.
Les patients traits par atorvastatine ont galement prsent une rduction de 27 % des accidents vasculaires crbraux (AVC) fatals et
non fatals (2,4 % sous atorvastatine,
1,7 % sous placebo, p = 0,024). Cette
diminution est dautant plus intressante que tous, rappelons-le, recevaient
un traitement antihypertenseur actif!
La baisse de la PA tait dailleurs
strictement identique dans les deux
groupes ce qui tait prvisible, 50 %
des patients de chaque groupe tant
sous amlodipine prindopril et 50 %
sous atnolol diurtique.
Des bnfices du mme ordre
ont t observs dans la plupart des
sous-groupes. Il est significatif dans
la plupart des cas.
On constate une tendance favorable dune part chez les femmes,
dautre part chez les diabtiques et les
sujets ayant un syndrome mtabolique.
Selon les auteurs, une significativit
serait sans doute apparue si les groupes
avaient t plus importants ou si
ltude avait t mene son terme.
2003 - A.I.M. 87
vastatine a t satisfaisante, comparable celle du placebo. Pas de surcrot de cancer, ni dlvations des
enzymes hpatiques. Un seul cas de
rhabdomyolyse a t enregistr, mais
avec de nombreux facteurs de confusion (alcoolisme + affection fbrile),
rendant peu probable quil soit imputable la statine.
Latorvastatine associe
au traitement
antihypertenseur
rduit le risque dAVC
et le risque coronarien
Il est important de souligner que
les rsultats de cet essai de rfrence
sajoutent ceux dun traitement
nergique de lhypertension chez ces
patients, a dclar le Pr Dahlf. Ce
que nous avons clairement tabli,
cest quen ajoutant 10 mg/jour
datorvastatine au traitement antihypertenseur, il est possible de prvenir un plus grand nombre daccidents coronariens et daccidents
vasculaires crbraux.
Pour le Pr Hans Wedel (Gteborg),
ASCOT-LLA a bien dmontr quil
ny a pas, chez les sujets risque cardiovasculaire, de seuil infrieur
de cholestrolmie : il est toujours bnfique de diminuer le cholestrol avec
une statine. En pratique, tout dpend
du risque cardiovasculaire global.
Au total, le Pr Sever a tenu souligner la rapidit dapparition de la
rduction des vnements cardiovasculaires, visible ds la premire anne de traitement. Ces rsultats pourraient modifier la prise en charge des
hypertendus en prvention primaire ,
conclut le Pr Sever.
Dr Frank Stora
Les produits cits dans cet article peuvent
ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.
Risque relatif
Diabtiques
Non diabtiques
Fumeurs actuels
Non fumeurs
Obses
Nonobses
HVG
Sans HVG
>60 ans
60 ans
Femmes
Hommes
Insuffisance rnale
Pas dinsuffisance rnale
Avec syndrome mtabolique
Sans syndrome mtabolique
0,84
0,56
0,56
0,70
0,59
0,67
0,67
0,64
0,64
0,66
1,10
0,59
0,61
0,70
0,77
0,56
Tous patients
0,64 (0,50-0,83)
Atorvastatine meilleure Placebo meilleur
INVEST : 22 576
hypertendus coronariens
pour tester le vrapamil
INVEST (INternational VEra-
Source :
Congrs 2003 de lAmerican College of
Cardiology (ACC), tenu Chicago du
29 mars au 2 avril.
10
Une comparaison
de stratgies plutt
que de mdicaments
Les cibles thrapeutiques en
terme de pression artrielle taient de
140/90 chez les non diabtiques et
130/85 chez les diabtiques et les insuffisants rnaux (selon les recommandations du JNC VI). Le critre de
jugement principal regroupait la mortalit toutes causes, les infarctus du
myocarde non fatals et les AVC non
fatals.
A la diffrence dALLHAT, o
la monothrapie a t maintenue le
plus possible, INVEST a demble
t conue comme la comparaison
dun traitement reposant en premire intention sur le vrapamil
libration prolonge (SR) associ si
besoin un IEC, le trandolapril, et
dun traitement reposant en premire intention sur latnolol, associ si besoin un diurtique (lhydrochlorothiazide, HCTZ). En fait,
INVEST a compar lefficacit de
deux stratgies plutt que celle de
deux mdicaments.
La stratgie vrapamil
comportait quatre tapes :
ladministration de 240 mg/jour
de vrapamil SR ;
si besoin, lajout de 2 mg/jour
de trandolapril ;
si besoin, le passage 360 mg/j.
de vrapamil SR + 4 mg/j. de trandolapril (1) ;
PA sys o que
65 % de pa en s con s*
P ess on a e e mm Hg
S a g e v apam
ando ap
S a g e b ab oquan d u que
PA d as o que
91 % de pa en s con s*
Temps mo s
Les deux s ra g es hrapeu ques on ob enu des ba sses den ques des ch res
ens onne s d aprs Pep ne e a
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Su e s v van s n ayan eu n n a c us
n AVC % cumu a
p = 0 62
S a g e v apam
ando ap
S a g e b ab oquan d u que
Temps mo s
Les rsu a s d NVEST dmon re a par a e qu va ence de a s ra g e vrapam /
rando apr avec a s ra g e de r rence sur a morb mor a card ovascu a re
A.I.M. 87 - 2003
Une quivalence
parfaite
Le vrapamil prouve
son efficacit ;
les associations
prouvent leur ncessit
Le ximlagatran
amliore la prvention
des AVC sur FA
Le ximlagatran, inhibiteur direct de la thrombine
actif par voie orale, est au moins aussi efficace et
bien plus souple demploi que les antivitamine K.
2003 - A.I.M. 87
En conclusion, affirme le Pr Pepine, la stratgie base sur le vrapamil est quivalente celle base
sur le btabloquant pour la prvention des dcs, des infarctus du myocarde et des AVC chez ces hypertendus coronariens. Cette stratgie
reprsente donc une alternative utile,
qui vient largir lventail des traitements defficacit dmontre pour
contrler efficacement la pression artrielle des hypertendus, et en particulier des coronariens a estim le
nouveau patron de lACC.
Non Infriorit
Taux cumulatif dAVC et dembolies
systmiques (%)
Le ximlagatran a dmontr
une non infriorit lAVK
proche de la supriorit.
56 accidents
(2,3 %/an)
p = 0,10
Warfarine
Ximlagatran
Temps (mois)