Anda di halaman 1dari 17

I.

DEFIBRILASI (DIRECT CURRENT SHOCK/DC SHOCK)


A.

Definisi
Defibrilasi merupakan suatu bentuk penatalaksanaan segera dalam

keadaan mengancam jiwa yang disebabkan karena suatu aritmia yang tidak pernah
dialami oleh pasien sebelumnya misalnya seperti fibrilasi ventrikel atau ventrikel
takikardi. Defibrilasi listrik merupakan intervensi penting dalam penatalaksanaan
henti

jantung

yang

disebabkan

oleh

fibrilasi

ventrikel

(Ventricular

Fibrillation/VF) atau takikardi ventrikel tanpa denyut nadi (Ventricular


Tachycardia/VT). Banyak bukti ilmiah yang mendukung pentingnya defibrilasi
segera, kejut pertama yang dilakukan terhadap penderita merupakan satu-satunya
penentu penting keberhasilan tindakan defibrilasi. Setiap 1 menit keterlambatan
tindakan defibrilasi menurunkan angka keberhasilan sebesar 7-10%

B.

1-3

Sejarah Defibrilator
Pada sekitar akhir abad ke-18 dua orang ilmuwan fisiologi bernama

Prevost dan Batelli mengadakan suatu percobaan dengan memberikan suatu terapi
syok listrik pada seekor anjing. Dalam melakukan terapi syok, mereka
menemukan bahwa beberapa syok listrik dengan energi yang lemah dapat
menyebabkan suatu fibrilasi ventrikel pada jantung seekor anjing, yang kemudian
dapat dikembalikan lagi ke dalam keadaan yang normal dengan menggunakan
terapi syok listrik berenergi lebih besar. Hal ini pertama kali diaplikasikan pada
manusia oleh seorang ahli bedah toraks bernama Claude Black kepada seorang
anak berusia 14 tahun yang sedang menjalani operasi jantung karena mengidap

suatu kelainan jantung kongenital. Elektrode dipasang sejajar pada jantung.


Defibrilasi tertutup tak pernah dilakukan sampai tahun 1950 di Russia, dimana
seorang ahli kedokteran menciptakan suatu alat defibrilator monofasik. Hal ini
dapat dilakukan dengan menggunakan tangkai (paddle) kapasitor dan memberikan
sejumlah energi listrik dalam jumlah besar selama beberapa milidetik. Pada tahun
1980 ditemukan suatu bifasik defibrilasi yang memerlukan energi listrik jauh
lebih rendah dan memberikan keuntungan yang sama seperti halnya monofasik
defibrilasi 1.

C.

Tipe Defibrilator
Terdapat berbagai tipe defibrilator, antara lain 1:
1. Automated External Defibrillators (AED)
a. Dalam penggunaannya tidak diperlukan tenaga medis yang terlatih
b. Dapat ditemukan di tempat-tempat umum
c. Mampu menganalisa ritme jantung dan melakukan terapi syok bila
diperlukan
d. Tidak dapat di nonaktifkan secara manual dan dapat mendeteksi
suatu aritmia setelah 10-20 detik
2. Semi automated AED
a. Mirip seperti halnya AED namun dapat dinonaktifkan secara
manual dan biasanya mampu menggambarkan EKG
b. Biasanya digunakan oleh tenaga medis
c. Dapat menjadi alat pacu jantung
3. Defibrilator standar dengan monitor baik monofasik maupun bifasik
4. Defibrilator transvena atau implan

D.

Perbedaan Monofasik dan Bifasik Defibrilator 1


Pada sistem monofasik hanya terdapat aliran listrik searah.
Pada sistem bifasik aliran listrik berjalan dari kutub positif dan berputar

kembali; hal ini berlangsung beberapa kali.


Sistem bifasik memberikan satu siklus setiap 10 milidetik.
2

Sistem bifasik mengakibatkan luka bakar dan kerusakan miokardial yang

lebih kecil dibandingkan sitem monofasik.


Rata-rata keberhasilan pada terapi kejut listrik pertama sistem monofasik
sebesar 60% dimana pada sistem bifasik meningkat hingga 90%.

E.

Sistem Konduksi dan Kelistrikan Jantung 4


Sistem kelistrikan bersumber dan dimulai dari nodus sinoatrial (NSA)

yang terletak diantara pertemuan di antara vena cava superior dan atrium kanan.
Sinyal listrik kemudian disebarkan ke seluruh atrium melalui nodus interatrial
(anterior, media dan posterior) dan ke atrium kiri melalui bundle dari Bachman.
Diantara atrium dan ventrikel pada sulcus atrioventrikuler terdapat suatu struktur
jaringan ikat (cardiac skeleton) yang berfungsi sebagai tempat melekatnya katup
jantung. Secara elektris komponen ini bersifat sebagai penyekat (insulator)
sehingga sinyal listrik tadi tidak dapat lewat ke ventrikel kecuali melalui nodus
atrioventrikular (NAV). NAV terletak di atrium kanan pada bagian bawah septum
interatrial. Saat memasuki NAV impuls mengalami perlambatan yang tergambar
sebagai interval PR pada EKG permukaan. Selanjutnya impuls masuk ke bundle
his yang merupakan bagian pangkal (proksimal) dari sistem his-purkinje yang
bersifat menghantarkan listrik dengan sangat cepat kemudian sinyal listrik ini
diteruskan ke berkas cabang kanan dan kiri dan berakhir pada serabut Purkinje
dan miokard untuk membuat otot jantung berkontraksi.
NSA merupakan pembangkit listrik alamiah yang dominan (automatisasi
dengan laju yang paling cepat) sehingga mengendalikan seluruh pacuan. Bagian
lain dari jantung terutama jaringan konduksi, pada dasarnya juga mampu
3

membangkitkan impuls listrik. Bila NSA tidak dapat membangkitkan impuls


karena satu dan lain hal maka diambil alih oleh bagian lain seperti atrium, NAV
atau bundle his. Demikian pula bila terjadi blok atrioventrikel (keadaan bila
impuls dari NSA tidak dapat diteruskan ke ventrikel) maka NAV atau bundle his
akan menjadi pembangkit listrik cadangan tentu dengan laju yang lebih lambat
dari NSA.

F.

Mekanisme Defibrilasi 5
Telah diketahui bahwa terdapatnya suatu massa jaringan yang kritis pada

otot jantung rentan menjadi suatu cikal bakal ventrikel fibrilasi. Telah dilakukan
penelitan oleh Zipes dimana suatu bahan kimia yang bersifat depolarisasi mampu
menimbulkan suatu ventrikel fibrilasi pada otot jantung yang telah memiliki
massa jaringan yang kritis sebelumnya. Namun sejumlah besar voltase yang
diberikan di depan otot jantung mampu menghentikan fibrilasi yang terjadi.
Meskipun demikian masih terdapat sejumlah bagian kecil dari otot jantung yang
masih mampu menjadi pencetus fibrilasi meskipun telah diberikan suatu terapi
kejut listrik. Secara teori, terapi kejut listrik dapat berhasil bila massa jaringan
kritis pada otot jantung mampu di defibrilasi disisi lain dengan jug amasih
menyisakan sedikit jaringan fibrilasi yang berpotensi untuk menjadi suatu aritmia.
Setiap otot jantung memiliki batas bawah ambang kepekaan, suatu nilai
kekuatan minimal yang diperlukan dalam stimulus elektrik untuk menginduksi
terjadinya fibrilasi. Pada tahun 1960 ditemukan bahwa terdapat suatu batas atas
ambang kepekaan yang dapat menginduksi fibrilasi. Telah diteliti bahwa kuat

energi yang diperlukan untuk melakukan defibrilator ternyata sebanding dengan


nilai batas atas ambang kepekaan otot jantung.
Sebagai kesimpulan, hubungan antara syok defibrilasi dan sel otot jantung
dianggap cukup rumit dan dipengaruhi oleh banyak faktor. Stimulasi elektrik
perlu diberikan pada jaringan yang terfibrilasi untuk melakukansuatu defibrilasi.
Lebih jauh lagi, stimulasi elektrik tidak boleh menjadi penyebab suatu rekativasi
fibrilas.

G.

Penggunaan Defibrilator dalam Klinik 5


Transtoraks monofasik defibrilator telah digunakan sebagai manajemen

penatalaksanaan serangan jantung selama lebih dari empat dekade. Terdapat suatu
kesepakatan keseragaman internasional mengenai protokol, posisi elektroda dan
energi yang harus diberikan dalam melakukan suatu terapi. Dianjurkan untuk
menggunakan defibrilator dengan energi sebesar 200 J, dan diteruskan hingga 360
J sampai berulang kali bila aritmia masih belum dapat disingkirkan.
Meskipun demikian, pada beberpa penelitian menyatakan bahwa
penggunaan bifasik defibrilator pada ventrikuler fibrilasi menunjukkan hasil yang
lebih baik daripada sistem monofasik. Bifasik defibrilator menggunakan energi
yang relatif lebih rendah daripada sistem monofasik defibrilator. Hal ini telah
ditunjukkan melalui percobaan terhadap hewan percobaan. Bahkan sistem
endocardial defibrilator dengan sistem bifasik menunjukkan hasil yang lebih baik
daripada sistem monofasik.

H.

Defibrilator Eksternal Otomatis (Automated External Defibrilator /AED)1


AED merupakan defibrilator terkomputerisasi yang mudah dan aman

untuk digunakan untuk terapi serangan jantung. AED menggunakan penanda


suara dan gambar untuk memandu penolong dalam melakukan manajemen
serangan jantung, dan cocok untuk digunakan oleh para pemula dan tenaga medis
profesional.
Terdapat dua tipe AED :
1. Otomatis
2. Semi-otomatis
AED mampu menganalisa irama jantung penderita, membedakan kondisi
apakah korban memerlukan terapi syok listrik ataukah tidak. Pada AED semiotomatis, terapi syok listrik tetap diberikan oleh operator sesuai dengan panduan
yang diberikan oleh AED.
I.

Urutan Penggunaan AED


Urutan berikut digunakan pada kedua tipe AED 1:
1. Pastikan korban dan penolong dalam keadaan aman
2. Jika korban tidak berespon dan tidak bernafas normal, berteriaklah untuk
meminta pertolongan
3. Mulailah melakukan resusitasi kardio pulmonal (RKP) sesuai dengan
panduan BLS
4. Segera setelah AED tiba :
a. Nyalakan AED dan pasang pelekat elektroda. Jika terdapat lebih dari
satu orang penolong, tetap lanjutkan RKP sementara penolong yang
lain mempersiapkan AED.
b. Ikuti panduan yang tersedia
c. Pastikan tidak ada yang menyentuh korban selagi AED menganalisa
jantung korban.

5. Jika AED mengindikasikan untuk dilakukan kejut listrik


a. Pastikan tidak ada yang bersentuhan dengan korban pada saat
dilkukan kejut listrik
b. Tekan tombol kejut listrik (bifasik = 150-360 joule; monofasik = 360
joule)
6. Jika tidak ada indikasi kejut listrik
a. Teruskan RKP dengan rasio 30:2
b. Lanjutkan langkah berikutnya sesuai dengan panduan pada AED
7. Teruskan langkah-langkah penggunaan AED sampai
a. Penolong yang lebih ahli datang dan mengambil alih
b. Korban mulai bernafas normal
c. Penolong lelah
Pemilihan energi yang terlalu besar dalam tindakan defibrilasi dapat
mengakibatkan kerusakan pada sistem konduksi jantung (lebih berpeluang besar
pada AV blok derajat 3) 2.
Gelombang fibrilasi dapat halus (fine) atau kasar (coarse). Gelombang yang
halus biasnya kurang berespon dengan defibrilasi. Pemberian epinefrin dapat
meningkatkan amplitudo fibrilasi dan membuat jantung lebih peka terhadap
defibrilasi (DC Shock). Epinefrin diberikan IV sebaanyak 0,5 1 ml (1:1000).
Kalsium klorida 10 ml IV mempunyai efek yang sama dengan epinefrin 4.
Bila setelah DC Shock 400 J diulangi dan fibrilasi ventrikel tetap ada, maka
dapat diberikan lagi epinefrin IV yang dapat diulangi setiap 3 5 menit. RKP
tetap dilakukan selama pemberian epinefrin. Respon jantung terhadap DC shock
juga dapat ditingkatkan dengan pemberian lidokain bolus IV 75 mg. Pemberian
lidokain ini dapat diulangi setiap 5 menit, tetapi dosis maksimal tidak boleh
melebihi 200 300 mg. Bila dengan DC shock dan lidokain belum berhasil
mengembalikan irama sinus, dapat diberikan propranolol 1 mg IV kemudian
diikuti dengan DC shock berikutnya 4.

Pada fibrilasi ventrikel karena intoksikasi digitalis, dapat diberikan fenitoin


atau dilantin 100 mg diikuti DC shock. Fenitoin dapat diulangi pemberiannya
dengan dosis maksimal 500 mg 4.
Biasanya pasien sudah memberi respon dengan 2 sampai 3 kali DC shock,
tetapi kadang-kadang diperlukan 9 kali atau lebih. Bila telah berhasil
dikembalikan ke irama sinus dianjurkan diberikan lidokain per infus dengan dosis
maksimal 4 mg/menit selama 48 72 jam, bahkan kalau perlu sampai seminggu,
untuk mencegah serangan ulang fibrilasi ventrikel. Kemudian diteruskan dengan
prokainamid atau quinidin yang diberikan paling kurang 12 jam sebelum lidokain
dihentikan 4

J.

Posisi Elektroda 1
Dada korban harus terkespos dengan cukup jelas agar elektrode dapat

diletakkan dengan posisi yang benar. Rambut dada dapat menghalangi perlekatan
elektrode dengan kulit dan akan mengganggu kontak listrik. Cukur rambut dada
bila ditemukan rambut dada yang cukup tebal, bahkan luangkan sedikit waktu
untuk melakukan ini. Jangan menunda defibrilasi jika alat cukur belum tersedia.
Letakkan salah satu elektroda AED pada sebelah kanan sternum, dibawah
klavikula. Letakkna elektroda yang lain segaris dengan garis mid aksilaris, kirakira setinggi posisi V6 pada elektroda EKG, atau di payudara pada wanita. Posisi
ini harus bebas dari jaringan lemak payudara. Lebih baik bila memposisikan
elektroda di bagian lateral. Untuk meningkatkan efisisensi AED, tempatkan
elektroda pada mid aksila di sumbu vertikal.

Meskipun kebanyakan elektroda AED diberi keterangan kanan dan kiri,


tak masalah jika tertukar. Penting untuk diketahui bila terdapat kesalahan,
elektroda tidak perlu dilepas dan dipasang kembali karena hal ini cukup
membuang waktu, disamping itu elektroda tidak akan melekat kuat bila dipasang
kembali.

K.

Terapi Defibrilasi secara Manual


Pada defibrilasi manual waktu dan energi yang dilakukan untuk

melakukan terapi syok listrik ditentukan oleh operator, tidak seperti AED yang
sudah terkomputerisasi secara otomatis. Studi yang dilakukan pasien simulasi
menunjukkan bahwa penggunaan defibrilator otomatis mengurangi lama waktu
melakukan defibrilasi dibandingkan menggunakan defibrilasi manual. Pada AED
biasa digunakan pad elektroda, sedangkan pada manual defibrilator digunakan
paddle elektroda. Jika menggunakan paddle elektroda, harus dilakukan penekanan
optimal pada dinding dada saat elektroda digunakan yaitu sebesar 8 kg pada
dewasa dan 5 kg pada anak-anak. Untuk anak usia 1-8 tahun gunakan paddle
elektroda ukuran dewasa. Oleskan gel sebelum elektroda digunakan. Elektroda
pads lebih aman, efektif dan lebih muda diterima dibandingkan elektroda paddle.
Dengan elektroda pad operator dapat melakukan defibrilasi dari tempat yang
aman. 1,3,6

L.

RKP Sebelum melakukan Defibrilasi

Berbagai studi menunjukkan bahwa waktu yang diperlukan untuk


memanggil ambulans sampai ambulans tiba di tempat kejadian adalah sekitar 5
menit, ini merupakan waktu yang bermakna bila digunakan untuk melakukan
RKP sebelum defibrilasi karena tindakan ini dapat mengembalikan sirkulasi
spontan dan meningkatkan angka keberhasilan tindakan defibrilasi pada pasien
henti jantung di luar rumah sakit (RS). Studi ini dilakukan terhadap RKP yang
dilakukan oleh paramedis yang selalu menjaga jalan nafas dengan intubasi
sehingga pasien menerima oksigen sebanyak 100%. RKP yang dilakukan tidak
bermakna bila hanya dilakukan selama 1,5 menit. Belum ada bukti penelitian yang
mendukung maupun menolak dilakukannya RKP sebelum tindakan defibrilasi
pada pasien henti jantung yang dirawat di RS 3,6.

10

ALGORITME AED2
Tak ada
respon

Panggil bantuan

Bebaskan jalan nafas


Pasien tak bernafas
spontan
Lakukan RKP 30 : 2

Pemeriks
aan
Ritme
Jantung
oleh AED

Disarankan melakukan
DC Shock

Tak disarankan
melakukan DC Shock

Lakukan DC Shock satu


kali
150 J 360 J (bifasik)

Teruskan RKP 30 : 2
selama 2 menit

Teruskan RKP 30 : 2
selama 2 menit

Teruskan hingga korban


mulai bernafas normal

11

II. KARDIOVERSI
Kardioversi ialah suatu tindakan elektif atau emergensi untuk mengobati
takiaritmia dimana diberikan aliran listrik, biasanya dengan energi yang rendah
dan disinkronkan dengan gelombang R, dimana aliran listrik diberikan pada
puncak gelombang R. Kardioversi secara elektrik dilakukan dengan DC (direct
current) counter shock yang synchronized. Direct current (DC) counter shock
ialah impuls listrik energi tinggi yang diberikan melalui dada (ke jantung) untuk
waktu singkat. Direct current (DC) counter shock dilakukan dengan alat
defibrilator4
A.

Mekanisme Kerja Kardioversi


Pada kardioversi diberikan aliran listrik ke miokardium pada puncak

gelombang R. Hal ini menyebabkan terjadinya depolarisasi seluruh miokardium,


dan masa refrakter memanjang, sehingga dapat menghambat dan menghentikan
terjadinya re-entry, dan memungkinkan nodus sinus mengambil alih irama jantung
menjadi irama sinus. Pada fibrilasi ventrikel shock listrik menyebabkan
hiperpolarisasi membran sel sehingga fibrilasi dapat dihentikan dan kembali ke
irama sinus4
Kardioversi elektrik paling efektif dalam menghentikan takikardia karena
re-entry, seperti fluter atrial, fibrilasi atrial, takikardia nodal A V, reciprocating
tachycardia karena sindrom Wolff Parkinson White (WPW), takikardia ventrikel.

12

Takiaritmia dapat juga karena pembentukan impuls (automaticity) yang


bertambah seperti pada parasistol atau takikardia ideoventrikular. Gangguan irama
seperti itu tidak perlu dilakukan kardioversi listrik karena akan kembali lagi dalam
waktu singkat4

B.

Indikasi Kardioversi
Adapun indikasi dilakukannya kardioversi antara lain sebagai berikut4:

1.
2.

Fibrilasi ventrikel.
Takikardia ventrikel, bila pengobatan medikamentosa yang adekuat tidak
berhasil menghentikan takikardia tersebut atau pasien dengan keadaan

3.

hemodinamik yang buruk.


Takikardia supraventrikuler yang tidak bisa dihentikan dengan pemberian

4.

obat-obatan atau keadaan hemodinamik yang buruk.


Fibrilasi atrial yang tidak bisa dikonversi menjadi irama sinus dengan obat-

5.

obatan.
Fluter atrial yang tidak bisa dikonversi menjadi irama sinus dengan obatobatan.

C.

Persiapan Kardioversi4
Antikoagulan
Pada fibrilasi atrial kronik perlu diberikan antikoagulan seperti
koumadin selama dua minggu sebelum tindakan, untuk menghindari
terjadinya emboli sistemik. Bentuk takikardia yang lain tidak membutuhkan
antikoagulan. Pada fibrilasi ventrikel, DC kardioversi harus segera dilakukan,
disertai dengan pemberian pernapasan buatan dan massage kardiak, jadi
merupakan bagian dari resusitasi jantung paru.
Anestesia

13

Perlu diberikan obat anestesia karena prosedur DC defibrilasi


menimbulkan rasa sakit yang cukup berat. Obat anestesi diberikan secara
intravena, biasanya golongan barbiturat kerja pendek atau fentanil.
Jumlah energi untuk kardioversi
Jumlah energi yang dibutuhkan biasanya dimulai rendah, lalu dapa
dinaikkan tergantung macamnya takikardia. Pada fluter atrial biasanya cukup
25-50 Joule. Takikardia supraventrikular membutuhkan energi sebesar 50-100
Joule, sedangkan fibrilasi atrial dan takikardia ventrikular membutuhkan 100200 Joule. Pada henti jantung (cardiac arrest) dengan fibrilasi ventrikel energi
yang dibutuhkan 200-400 Joule.
D.

Prosedur Kardioversi Listrik


Sebelum dilakukan tindakan kerdioversi secara elektif, dilakukan

pemeriksaan fisik secara menyeluruh dan pemeriksaan EKG lengkap. Pasien


sebaiknya dalam keadaan puasa selama 6-12 jam dan tidak ada tanda-tanda
intoksikasi obat seperti digitalis. Pasien juga dipantau tekanan darah, irama
jantung dan saturasi oksigen dengan pulse oxymeter. Setelah diberikan obat
sedatif secara intravena4
Paddle pertama diberi jelly secukupnya dan diletakkan di dada bagian depan
sedikit sebelah kanan sternum di sela iga III, paddle kedua setelah diberi jelly
diletakkan di sebelah kiri apeks kordis; alat defibrilator dinyalakan dan dipilih
tingkat energi yang ditentukan, alat untuk sinkronisasi gelombang R juga
dinyalakan lalu kedua paddle diberi tekanan yang cukup dan alat dinyalakan
dengan energi yang dibutuhkan, misalnya untuk fluter dimulai dengan 50 Joule
sedangkan untuk fibrilasi atrial dimulai 100 Joule dan untuk fibrilasi ventrikel
diberikan energi 200 Joule. Bila belum berhasil dinaikkan menjadi 300 Joule

14

sampai 400 Joule. Pasien yang menderita cardiac arrest paling sedikit harus
dicoba 3 kali, sebagai awal tindakan resusitasi. Pemberian shock listrik yang
disinkronkan pada komplek QRS atau pada puncak gelombang R, biasanya
dipakai pada semua kardioversi secara elektif kecuali pada fibrilasi ventrikel atau
fluter atau takikardia ventrikel yang sangat cepat dan keadaan hemodinamik
pasien kurang baik. Pada waktu dilakukan shock biasanya terjadi spasme otot
dada dan juga otot lengan4
E.

Hasil
Kardioversi dapat mengembalikan irama sinus sampai 95%, tergantung

tipe takiaritmia. Tetapi kadang-kadang gangguan irama timbul lagi kurang dari 12
bulan. Oleh karena itu mempertahankan irama sinus perlu diperhatikan dengan
memperbaiki kelainan jantung yang ada dan memberikan obat anti aritmia yang
sesuai. Bila irama sinus sudah kembali maka atrium kiri dapat mengecil dan
kapasitas fungsional akan menjadi lebih baik4

F.

Komplikasi
Aritmia dapat timbul sesudah kardioversi secara listrik karena sinkronisasi

terhadap gelombang R tidak cukup sehingga shock listrik terjadi pada segmen ST
atau gelombang T dan dapat menimbulkan fibrilasi ventrikel (dalam hal ini dapat
dilakukan DC countershock sekali lagi). Juga dapat timbul bradiaritmia atau
asistol sehingga perlu disiapkan obat atropin dan pacu jantung sementara.
Peristiwa tromboemboli dilaporkan terjadi 1-3% pada pasien fibrilasi atrial kronik

15

yang dikonversi menjadi irama sinus, oleh karena itu pada pasien dengan fibrilasi
atrial yang sudah lebih dari 2-3 hari sebaiknya diberi antikoagulan selama 2
minggu sebelum dilakukan tindakan kardioversi. Hal ini terutama untuk pasien
dengan stenosis mitral dengan atrium kiri yang membesar dan terjadi fibrilasi
atrial yang baru4

DAFTAR PUSTAKA

1.

Gurvinder, Rull. Patient UK. Diakses pada tanggal 1 November 2012.


Available from:URL:http:///www.patient.co.uk.

2.

Rapid, Recal. Arrhytmia Management & Cardiac Arrest. Florida : ECG Press,
2001.

3.

Resuscitation Guidelines 2005. London : Resuscitation Council (UK), 2005.

16

4.

Sudoyo, Aru, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu


Penyakit Dalam Edisi Keempat Jilid III. Jakarta : Pusat Penerbitan FKUI,
2006.

5.

Theory And Practice of Defibrillation: Defibrillation for Ventricular


Defibrillation. Adgey. s.l. : Heart, 2005, Vol. 91.

6.

Defibrillation. Texas : Circulation, 2005, Vol. 112.

17