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  • Estudios Descriptivos Ecologicos. Estudios Transversales. Capitulo 9 Piedrola Gil

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    Estudios Descriptivos Ecologicos. Estudios Transversales. Capitulo 9 Piedrola Gil

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    Capitulo = Estudios descriptivos ecoldgicos. Estudios transversales [Fo Bolaimar Mental’ s, vioque Loner y.M.Rebapliato Ruse caay cu) [Snirodat En este eepftulo, se revisan los tes de dos tipos de disettos epic ecoligicos y los estudios transversales, ta nados enevestas (surveys). Entre otros aspectos se re lag earacteristieas de los variables ecolégieas, los prin pales tipes de diseRos ecolégicos y algunos ejemplos re! tivos ala estimacién de los efectos ecolégicas y de los EESTUDIGS ECOLOGTCOS problemas metodolégicos que hacen a estos disefios espe- eialmente susceptibles a clertos tipos de sesgos, lo que sucle denominarse genéricamente falacia ecoldgica. Se examinan también las principales limitaciones y ventajas de los estudios ecolégicos, y algunas propuestas metodo igicas recientes, como el andlisis de niveles méltiples, {que anguran un futuro prometedor a estos disefios. Por dl- timo, se revisan los aspectos metodolégicos més relevan tes de los estudios transversales, y se sefslan sus prinei- pales ventajas y linitaciones Si en sus orfgenes [a salud péblica era primordislmen- te ecolégiea y relacionaba caracterfsticas ambientales ¥ comunitarias con Ja salucl y 1a enfermedad, con ef adve- nimiento de la teorfa unieausal del germen el interés de los factares arabientales se contré en el estudio de los or ganismos infecciosos como las causas tinicas do las en- fermedades dominantes. A lo largo del siglo xx, eon el sumento de las enfermedades erdnicas, el interés de la salud pdblica se desplaas hucta la bisqueds de faciores, tanto bioldgicos como conduciuales (estilos de vida), lo que dio el protagonismo 2 los estudios de base indivi- dual. Sin embargo, recientemente se asisie a un resurgie de los estudios de hase poblacfonal, por dos motivos principales: primero, por la convenietcia de! dmbito de la poblacién para integrur muchos problemas de salud importantes y facilitar un mejor plunteariento de hipste- sis etioldgieas, incluso cuando se estudian factores de siesgo de base individual; segundo, porque algunos fucto- res pertenecienies al dmbito de la poblaciéa pueden te- rer un papel causal directo 0 indireeto, como moilifiea- dores le efecto de Factores individuales » cose deteemi= nantes de la exposici novado el interés en los estudios de base poblacional, lo que junto al desarrollo de nuevos métodos estadl como el andlis cles miltiples, permite estimar si- mulléneamente efectos ecolégicos (poblacionales) y efec- tos de base individual, Los estudios ecolégicos son diseies epidemiolégicos de cecicter predominantemente descriptive que se ceniran en Ia comparacisn de grupos més que ea individuos. Se diferencian de otros estudiog observacionsles © experi- tmentales en dos aspectos fundamentales: en primer lugar, la unidad de observacin y andlisis suele ser algsin tipo de agrupacién de individuos o poblaciones, y se denomina ecoligica; en segundo lugar, utilizan datos secune es decir, datos que no se han recogido express mente para les propésitos del estudio y que suelen estar Gisponibles a partie de fuentes estalistioas rutinarias. Por tanto, los estudios ecoligivos se difereneian de los este dios de casos y contioles, eokortes 0 ensayos clinieo la informaetén se reeoge di= te pare cade individuo. puesto que en estos Demagrafia saniteria y epic Parte I Tipos'de variables “ins / I gicas Un requisite pura llevar « exbo un estudio ecoligico es ‘que la informacién sobee la expasieiin yfo enfermedad esté disponible en cada grupo objeto del estudio. En los studios ecoldgicos, la medida de frecuencia para la yar rable resultado (lependiente) suele ser algtin indicador como las tasas de moralidad o de incidencta de enferme- dad, La exposicién suele ser algrin tipo global, expresado en forma de medias cusndo la varizble tiene tuna naturales continua (p, ej. ingesta de leche per edpi- 1a) 0 en forma de proporciéa euendo la variable es dico- \diiea (p. ej, porcentaje dle consumidores de leche}. Se- gin Morgenstern, las variables ecolésices pueden clasifi- arse en tres grandes grupos: variables agregadas, om- Dientales y globates (bla 9-1). Siguiendo el esquema clasificatorio de Morgenstern, los fos ecoldgizos pueden clasificarse bajo dos dimens nes: por Ia medicién cle In exposicién y por el méiodo de agrapacién. Con respecto a la primera dimensién, un dise= fio ecoldgico ce denomina exploratorio si no existe una ex- posicién especifiea no se mide la exposicién de interés potencial; ¢2 analitco si la exposiofén de interés ee mide ¢ incluye en el andlisis. Con relaciOn ala segunda d sin, los grupos de un estudio ecol6gico pueden ser iden- tificados por el lugar (diseros de milltiples grupos 0 geo gréfizes), por el tiempo (diseftos de tendencias temporales) © por tna combinacfén de logue y tiempo (diseitas mixtos). DISENOS DE MULTIPLES GRUPOS (ESTUDIOS GEOGRAFICOS) Estudios exploratorios Los estudios exploratorios comparan Jas tasas de enfer- edad en un nimero considerable de Areas para un periow lo de siemmo otras denomineeiones, como estulfos espa ficos, y se han publicado en forma dle atlas de mortalidad, prineipalmente referidos al efincer. Fa si capacidad de poner en evidencla patrones espaciales y sugerir hipétesis ctioldgicas ambientales espeetficas es donde reside proia- blemente su mayor valor. Por ejemplo, en Espatia, Conza lo Lépez Abente et al. han hecho accestble el Atlas de mor- talidad por edncer y otras causes importantes dle muerte por provineias en les paginas web del Centso Nacional de Epidemfologia (hitp:hrww.isctiies/ene). La simple observacién de las diferencias en las tasas ée mortalidad entee [as distintes regiones puede sugerir hipétesis que deberin confirmarse posteriormente con ‘otros disefios. Observando los mapas de la Figara 9-1, le progunla que se plantea es acerca de los factores que puc~ dan justificar le mayor mortalidad observada en les pro- vincias del interior peninsular, eomparada con la menor mortalidad del este y sur mediterrineo. Teniendo en cuenta la adeeuada especificaciin de las variables y el necesatio perfodo de latencia para que pudieran ejen su efecto sobre la mortalidad observada, podrfa especu: larse que los factores ce tipo ambiental (p, ej, dieta, li- ma o agentes infecciosos) desempefian un papel més im- portante que los genéticos. Sin embargo, la comparacién directa de tasas entre regiones presenta problemas meto- daldgices, lo que est4 provocando el desarrollo de nuevos modelos estadisticos que obvien estos problemas. Hsia hace dos décacas, estos mapas se representaban de dos formas principalmente: mediante el uso de tasas estandarizades, como la razén Ge mortalidad estandariza- ‘deneia estandarizada (RIE), 9 median- vaciGn estad{stice de la diferencia entre el riesgo de enfermar en cada drea y el riesgo meciio global del mapa en su conjunto. Ninguno de estos métodos resulta completamente satisfactorio, espe- cialmente cuando se estudian enfermedades infrecuentes y se comparan éreas con pocos efectivos 0 poces casos, Junto @ otras con muchos. En los mapas de razén de mor talidad estandarizada, suele ocurrir que las tasas més ox- ‘wemas aparecen en les éreas con menor poblacién, por lo que presentan una mayor variabilidad, lo que suele cau as de las variables ecolégicas AE MIRC TLR ERT. Seo AAI wreceey ‘Asregada Resume lee cersctersticas-ce individuos de wn grupo. Masicién Glects © Ao, y prasentacién an forma de meds, medianes © porcentajes Arkiental de le unided evotdgice que no sueien ma- ‘sce ce forma indhidusl, aunque pueden vartar entre Inds duos de una misma nied Globst Portouleidodes Upicas de grupos o lugares que no tienen analo- ‘gia ievidual, Sus valorees son fos para todos los miombros Ge la vided eoolégicn ‘Adyproc de Werpenstar, 1298 Ingesta per afpta de aimentos o nutsentes ena per cdpta medio Propocaén de faradores Dosiguatad soci Prevalencia de enfermedades Horas de exposicién solar Contaminecion atroatericn Lattad, natu Temperatures meds Densidad de pablaciéa Vigensia de normas antitsbaco Calendario vectnel Sestama publica de salud Islas Canarios Islas Baleares “3 prov. TA sup. 5 10 5 8 prov. TA inf loioe Boleores 3 prow. TA sup. 5 =] 10 is 10 5 2 prow, TA at Distibucién provincial de las tasas de mortalidad ajustadas para ol cdncor de estémago en Espafia, 1975-1986 6 100,000 habitantes). Tasas ajustadas por el mStode diacto a la peblacién europea, A) Hombres. 8) Mujeres, sar un patrén engafioso de la verdadera variaefén del ries- go relativo en el interior del mapa. Aunque en los mapas de significacién estadistice se supers en parie este pro- blema, se ignora, sin embargo, ef tamatio det efecto; los niveles mas exiremos de significacién estadlistica se ob- servan en las poblaciones de mayor mato, ineluso evan do cepresentan incrementos modestos del riesgo celativo. Un problema comdn en estos estulios es el hecho de que las regiones mis cereanas tienclen a presentar tasas mis pareeidas entre a{, en relacién con las mis lejans (proble= tma de autocorrelacién), probablemente por la concentra cidn espacial de factores de riesgo no medios. Para supe- rar estos problemas metodol6gieos ee han desarrllado versns métodos estadistioos que tratan de estimar el rieago rclutivo para cada drea, incluso en situaciones extremas (ps eh, dreas pequetias). De este ond iniermedio entre lo que serfa lu propia tasa ajustada y 10 que se decivarta de Ia infocmacidn de las otras éreas veet tas, ly que evita fluctuaciones excesivas en los riesgos re lativas y proporefona un mapa suavizado de mejor it 8 8 - z 3S B a 8 2 : a g B a 4 8 2 & 2 = Parte 1 Demogratia sanitaria y epidemiologia general tavién, Partiendo de un modelo clisico que sélo permit faeumir la Upica variabilidad Poisson, se han propuestos tres modelos de regzesiGn extra-Poisson que permiten ase- tl exceso de variahiidadi residual ¢ incorporar alterna tivas, como la propuesta por Clayton, que permite diferen- car el exceso de Yariabilidad residual Poisson en dos com- ponentes: uno de hieterogencidad, variabilidad extrs-Pois- on sin estructura espacial, y otro de vecindad o clustering, aque representa na variabidad tenve entre Areas: La (8) =By+ Bx eb + ef wo donde 0, representa la RME; Bj, una eanstantes 2, un vec~ tor de variables explicativas; Bun veetor de los parime- tos que deben est IIa heterogencidad de los efectos aleatorios distribuides normalmente, y ef, la va~ Habilidad de vecindad que se distsbuye tambign normal- mente con la media dada por la media de Les areas de ve- ‘eindad. Este modelo puede extenderse incorporando otras vesiables que ejercen su posible efecto desde oiros nive- Jes, incluido ef nivel individual, en wn caso exirem Ln (0) = B+ Bart eye) el” Bi donde el fndice representa une estratificacién de las vni- dades ecoldgioas (p. e., edad), x, representa un veetor de variables explicativas medidas solo a nivel dc la unidad beoldgica (p. e) contaminaciin ambiental) y z sox las var Hables explicalives medidas para cada estrato de cada unidad ecoldgica, que en tn caso extremo permite incor- porar varlables 1s nivel individaal. Para obtener ‘maciones ec han propuesto también modelos que pemiten incorporar algin tipo de infarmacién adicional a prior’ (priors), besada en lx oropta cantidad de variacién je los verdaderos riesgos relativos (RME). Para ello se fan tGenicas empiriess bayesianas 0 complelamente Jayesianas, con el fin de estimar las tasas suavizadas para «da unidad ccolgica. Sin embargo, estos modelos son cada vex més complejes, conllevan una programacién Ia- horiosa y un gran consumo de ordenador, y requieren va~ lidar convenientemente 1os resultados. Dentra de los estudios de mailtiples grupos se engloban también los lamados estudio de emigrantes, en los que se comparan las tasas de los emigrantes con las de los res dentes de su pafs de origen y residentes del pats de adop- cin, Las migraciones realizadas por amplios grupos de poblacidn a otros pafses con estilos de vide distintos ac~ {tan como experimentos naturales y ofrecen le oportuni- dad de analizar el efecto que los estilos adoptados tienen Sobre las tasas de morbilidad y mortalidad. Si éstas se pa- recen a las del pats de adopcién y son distintas a las del pats de origen, nos permiten intuir una etiologta ambie fal; si sc parecen a las del pais de origen a pes dir on otto pais, permiten sospechar que Ia et de resi logta es ge- nétics. Sin embargo, hay que ser ouidadoso con estas in- iferencias terpretaciones, ya que no tienen en cuenta las existentes en la detecciGn, diagndstico y regis: mozbilidad y monalidad entre los distintos pafse Heseién de estudios de nutricién en emigrantes ha permi tido esteblecer Ia relacién entre clertas caracteristicas de Ja dicta y algainos tipos de cancer. Por ejemplo, la inefden- del egneer de colon en Ja pobicidn emigrate japonesa a Estados Unidos aument6 nipidamente, desde los niveles relativamente bajos existentes en Jupén hasta rnismo nivel que la poblacidn del pats de acogida Estudios analiticos El disefio cealégico més comin es, probablemente, un estudio analitico de masltiples grupos en el que se relacio- na el nivel promedio de exposiciGn o In provaleneia de ex posicién a un factor (p. e). ingesta per edpita de frutas por provincias) y la tasa de enfermedad o mortalidad en mél- Liples grupos (p. ¢)., RMGE por provincias para odneer gis- taco). Poesto que en muchas ocasiones se utilizaba un simple andlisis de correlacién estodistica entre In resullado y la exposicién disponible a nivel ecalégico, es tos estudios se denominaa en ocasiones estudias de corre- lecién ecoldgica 9 corvelaciones poblacionales. Actualmen- te, este tipo de andlisis se considera poco apropiado y se recomienda el uso de modelos mateméticas que permiten tstimar Hesgos relativos ecolégicas coro los anteriormen- te sefialados. En un estudio reciente de Vioque et al, se ajusté Ia mortalidad por efncer de estémago (RME) en las diversas provincias espafiolas por un conjunto de varia- bles ecoldgicas disponibles en el mismo nivel provineisl, rnediante un modelo Poisson para tases similer al prese tado en la ecuacién (2). Enire otras, se observaron asoct ciones negativas con Ia renta per edpita y con Ini de frutas, verduras y vitemina C. Estos datos se derivan de una Encuesta Nacional de Presupuestos Familiares realizade en 1981. DISENOS DE TENDENCIAS TEMPORALES (SERIES TEMPORALES) Estudios exploratorios Este tipo de disento implica la comparacién de, las ta- sas de enfermedad o mortalidad a lo largo del tiempo en tuna poblacién biea definida geogréficamente. Por ejem- plo, en un estudio realizado por Boliimar et al. en 1991 sobre la evolucidn de la mortalided por edacer on Espata desde 1951 a 1985, se estimaron las tasas de mortalided ‘justedas por el método directo. En el estudio se observs ‘una mayor mortalidad en los hombres, con aumento vert- sinoso de Jes tesas de edncer de pulmén con respecto & Tas mujeres. ‘Ademds de servir para construir gréficas de series tem- log datos de series temporales pueden usarse para Tealizar prediceiones de tendencias y tesas futuras. Gene ralmente, el andlisis de este dltimo apartade generalmente conlleva uilizar métodos extadistices de ajuste autorregre~ sivos de medias méviles denominados modelos ARIMA eutoregresive integrated moving average). Este método puede extenderse para evaluar e! impacto de wna inter Veneién sobre una poblacién, para estimar azociaciones tire dos o mas variables de series temporales y para es- vimar asociaciones en disefias ecoldgicos mixtos. ‘Un tipo especial de anslisis exploratorio rutinariamen- te utilizeda para el andlisis de tendencias de incidencia de enfermedad y moztalidad son los modelos de edad-pe- Hodo-cohorte (0 simplemente anslisis de eohortes), en los (que se precentan las tasas en tablas o gréffcas de acuerdo ton grupos espectfiens de edad, el afio de nacimiento de Tas personas (cohortes) y un periodo de tiempo amplio es- LOWASSON, 2A, Fala ec on cli pecificado, de al menos 20 afos (fig. 9-2). Fl objetivo del andlisis de cohortes es representar y estimar los efectos separados de estas tres vsriables relacionadas con el tiempo sobre las tasas de enfermedad. El efecto edad re- presenta los cambios en la incidencia de la enfermedad ssociados con diferentes grupos de edad, normalmente debidos a cambios (biolégicos, psicolégicos) ligados al en- vejecimiento. El efecto periodo representa un cambio en Jas tasas de enfermedad que es espeeifico del perfodo de observaci6n y que afecta simultineamente a todos los gr Tasas x 100,000 + 1986 ae 1986 1 1926 it 1928 x= ist a 1906 Cohortes de aacinianto tH 1896 Oo 1986

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