Moment 7 - Dokumentation och

rapportering vid vrd och omsorg

Del 1 - Lagar, regler,

genomfrandeplan och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Norrkping

Moment 7 Dokumenta*on och rapportering vid vrd och omsorg

SyFe: A7 lra sig om hur man dokumenterar och rapporterar inom vrd och omsorg u*frn
lagar och freskri<er.

Ml: A7 f de kunskaper som krvs fr a7 kunna u>ra dokumenta*on och rapportering p e7
korrekt och pa*entskert s7.

Planering Moment 7, Vecka 5

Dag

Momentdel

Omrde

Sidor i boken

Onsdag

Del 1

Lagar, regler, genomfrandeplan 165 169

och rapportering

Torsdag

Del 2

Dokumenta*on inom Omsorgen 169 176

och sjukvrden

Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Moment 7 Del 1
Bakgrund

Fr dem som arbetar inom vrd och omsorg nns en
skyldighet a7 dokumentera. Dokumenta*onen ska vara e7
redskap i arbetet fr personalen och ska innehlla nr, hur
och av vem arbetet kring en pa*ent ska u>ras. I
dokumenta*onen antecknas ven vik*ga hndelser som
pverkar pa*enten.

Dokumenta*on kan vara journalanteckningar, rapportbok,
arbetsanteckningar eller en genomfrandeplan. Det blir allt
vanligare a7 dokumenta*onen grs via dator och lagras
elektroniskt. Alla sjukhus i Sverige har datoriserade
journalsystem. Inom ldreomsorg och hemtjnst
frekommer nnu a7 en del av dokumenta*onen grs fr
hand, i rapportprmar eller p arbetsblad. Det nns era
lagar och freskri<er som reglerar ansvaret kring
dokumenta*on och rapportering.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Lagar och regler

Inom hlso- och sjukvrden regleras personalens skyldighet a7 dokumentera i
pa*entdatalagen. Dr str a7 legi*merad personal r skyldig a7 fra pa*entjournal.
Journalen ska vara skriven p det svenska sprket och vara tydligt u>ormad. S lngt det r
mjligt ska den vara skriven s a7 pa*enten frstr vad som str i den. ven i
Socialstyrelsens frfa7ningar nns regler kring ansvar och ru*ner vid journalfring.

Inom socialtjnstens omrde regleras dokumenta*onen av bland annat socialtjnstlagen
och lagen om std och service fr vissa grupper. ven personal inom kommunens ldre-
och handikappsomsorg har skyldighet a7 dokumentera.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Varfr ska man dokumentera?

En journal ska ge en bild av vad det r som
hnder med en pa*ent under *den som denne
benner sig under vrd eller behandling.
Dokumenta*onen ska frst och frmst ge
skerhet och trygghet fr pa*enten. Den ska
visa a7 hen fr den vrd eller omsorg som man
har r7 *ll.

Genom a7 kunna lsa vad som str skrivet i
journalen fr ocks pa*enten och de anhriga
en mjlighet *ll insyn i vrden och omsorgen.
Dokumenta*onen ska ven ge underlag *ll
planering av olika insatser och bidra *ll a7 det
blir kon*nuitet i arbetet.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Den rda trden

Genom journalanteckningarna kan man f en rd trd i den vrd och omsorg som u>rs. Det
betyder a7 personal kan gra sina insatser p ungefr samma s7 och om u>rda behandlingar
ger nskade resultat eller om ngot behver frndras. Dessutom ska personal kunna u>ra
sina arbetsuppgi<er med ledning av de uppgi<er som nns dokumenterade.

Dokumenta*on anvnds *ll informa*onsverfring mellan personal av olika kategorier och
mellan olika instanser, exempelvis mellan sjukhus och srskilda boenden eller sjukhus och
vrdcentral. A7 dokumentera r ven en skerhet fr personalen. Man kan visa vad man gjort i
samband med klagoml eller anmlningar. Journaler gr det ocks mjligt med insyn och *llsyn
frn exempelvis Socialstyrelsen. Dokumenta*on kan ligga *ll grund fr planering av
verksamheter och sta*s*k av olika slag.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Norrkping

Vem har rO aO lsa dokumentaBonen?

Pa*enten har r7 a7 ta del av allt som
skrivs i dokumenta*onen. Pa*enter har
ocks r7 a7 sga om hen tycker a7 ngot i
dokumenta*onen r felak*gt och br
ndras.

Det nns 2 undantag nr man kan nekas a7
f *llgng *ll sin journal; dels om det nns
risk fr a7 behandlingen blir lidande, dels
om det nns risk fr a7 ngon person som
nmns i journalen kan komma *ll skada.

Vrdnadshavare har o<ast r7 a7 ta del av
si7 barns journal. Om barnet r ldre krver
man o<ast a7 barnet frst ger si7 samtycke.
Om man misstnker a7 e7 barn far illa hos
vrdnadshavaren fr inte journalen lmnas
ut.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Sekretess och anhriga

Mot anhriga gller sekretess. Fr a7 en anhrig ska
ha r7 a7 ta del av dokumenta*onen krvs aningen
samtycke av pa*enten eller a7 den anhrige r
utsedd som fretrdare, som ska nnas skri<ligen.

Endast den personal som deltar i vrden och
omsorgen av en pa*ent har r7 a7 ta del av uppgi<er
fr a7 kunna u>ra si7 vrdande arbete. Alla
handlingar som rr enskildas personliga frhllanden,
exempelvis hlso*llstnd, ska frvaras s a7
obehriga inte kan f *llgng *ll dem.

Normalt s7 sker inlsningen av sekretessmateriel
genom databaser som krver inloggning i
journalsystemet fr a7 komma t informa*onen. Nr
det gller handskriven dokumenta*on ska
journalerna frvaras i lsta arkiv.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Norrkping

Rapportering
A7 rapportera vik*ga saker som hnt under e7 arbetspass ingr i det ordinarie arbetet bde
inom sjukvrd och omsorg. verrapporteringen brukar gras era gnger varje dygn nr e7
ny7 arbetspass brjar. Na7personalen rapporterar exempelvis om ngot hnt under na7en
som r vik*gt fr dagpersonalen a7 veta och detsamma frn dagpersonalen *ll
kvllspersonalen. Rapporteringen kan vara en vgledning fr den forts7a vrden och vik*gt
ur en skerhetssynpunkt.
verrapporteringen r o<ast muntlig.
Men det frekommer ocks a7 man har
en s kallad tyst rapport, d personalen i
stllet fr lsa informa*onen. Frdelen
med muntlig rapportering r a7
personalen fr mjlighet a7 stlla frgor
om det r ngot som r otydligt. ven vid
rapportering gller regler om sekretess
och a7 hnsyn ska tas *ll pa*entens
integritet.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Social dokumentaBon
I alla kommunala och enskilda verksamheter
som regleras av SoL och LSS nns en
skyldighet a7 fra social dokumenta*on. Den
sociala journalen kan innehlla kopior p
bistndsutredningar, bistndsbeslut, en
genomfrandeplan, levnadsber7else och
lpande anteckningar.

ven omsorgsprocessens dokumenta*on ska
nnas med som detaljerat visar vilka insatser
som ska gras av omsorgspersonalen inom
den kommunala vrden.

En levnadsber7else kan underl7a fr
personal som arbetar med brukare med
demens eller andra funk*onshinder.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Genomfrandeplan, koppling *ll omvrdnads- och omsorgsprocessen

En genomfrandeplan r en verenskommelse mellan brukaren och personalen om hur hjlpen
ska u>ormas, u*frn de insatser som beviljats i bistndsbedmningens beslut. Planen ska p e7
konkret s7 beskriva hur insatserna ska oms7as i prak*ska handlingar. Det ska bli tydligt, bde
fr brukaren och fr personalen, vad som ska gras, vem som ska gra vad och nr och hur det
ska gras.

Genomfrandeplanen blir drfr en direkt lnk mellan bistndsbeslutet och omvrdnads- och
omsorgsplanen. Nr man genomfr en omsorgsproccess och en omvrdnadsprocess ska
informa*on all*d hmtas frn bistndsbeslutet men ven en bedmning behver genomfras
av vrd- och omsorgspersonal (o<ast det blivande boendets sjukskterska eller sjukskterska
inom hemtjnst). Tillsammans med omsorgs- och omvrdnadsprocessen samt bistndsbeslutet
skapas genomfrandeplanen.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Genomfrandeplan, Faktadelen
En genomfrandeplan brukar delas upp i 3 delar: en
faktadel, en del som beskriver hjlpinsatserna och en ml-
och uppfljningsdel.

I faktadelen nns personuppgi<er, uppgi<er om anhriga,
kontaktpersoner, behandlande lkare och s vidare. I
faktadelen nns ven uppgi<er om brukarens bakgrund,
sociala situa*on och intressen. Det r vik*gt a7 tnka p
brukarens integritet och a7 det r frivilligt fr brukaren a7
ber7a om sin bakgrund. I faktadelen nns ocks uppgi<er
om hlso*llstnd, funk*onsneds7ningar och den
beviljade hjlpinsatsen. Beskrivningen av hjlpinsatserna
ska vara tydlig och ange nr p dygnet brukaren ska ha
hjlpen. Ibland kallas denna del fr arbetsplan. Som
*digare nmnts ska ny personal kunna u>ra insatserna
genom a7 lsa beskrivningen. Ju mindre en brukare sjlv
kan beskriva sina nskeml, desto vik*gare r det a7
insatserna beskrivs noga.
Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Norrkping

Genomfrandeplan, Ml- och uppfljningsdelarna

I ml- och uppfljningsdelen anges vad man vill uppn med de insatser som ska gras.
Mlet kan vara a7 hjlpa en brukare a7 kompensera en bristande frmga, som
exempelvis a7 klara det dagliga livet med a7 ta och dricka, skta sin personliga hygien
eller a7 fry7a sig.

Genomfrandeplanen behver fljas upp med jmna mellanrum, d man kontrollerar om
insatserna har u>rts och om mlen har uppn7s. Det r vik*gt a7 en genomfrandeplan
hlls aktuell och ndras om det nns behov av det. Det r vanligt a7 det r
kontaktpersonen som har ansvar fr a7 planen uppdateras.

Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering

Norrkping

Vrd- och omsorgsarbete 2 Moment 7 Del 1

Lpande anteckningar
Lpande anteckningar kan ocks kallas rapportblad eller dag-anteckningar. Dessa
anteckningar r e7 arbetsredskap fr personalen i det dagliga arbetet, dr man
informerar varandra om vik*ga hndelser. I anteckningarna ska man kunna lsa om
brukaren har f7 den hjlp som hen r beviljad. De lpande anteckningarna ska ge
trygghet och kon*nuitet fr brukaren. All personal ska fra anteckningar.

Fr a7 anteckningarna ska bli strukturerade, allts ordnade p e7 korrekt s7,
anvnder man sig ibland av sociala skord.

Exempel p skord som anvnds i social dokumenta*on:
Dagligt liv
Hygien
Kldsel
Mat och ml*der
Toale7besk
Fry7ningar
Stdning
Inkp
Lrare: Andreas Roup

DokumentaBon och rapportering