Anda di halaman 1dari 14

PENDAHULUAN

1.

Definisi
Laserasi perineum merupakan robekan yang terjadi pada perineum sewaktu

proses persalinan. Persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi forsep, ekstraksi


vakum, versi ekstraksi, kristeller (dorongan pada fundus uteri) dan episiotomi dapat
menyebabkan robekan jalan lahir. Laserasi perineum dapat diklasifikasikan
berdasarkan derajat laserasi yaitu derajat I, derajat II, derajat III dan derajat IV.
Perdarahan post partum sering terjadi pada laserasi perineum derajat I dan II.
2. Epidemiologi
Perdarahan post partum penyebab utama 40% kematian ibu di Indonesia.
Perlukaan jalan lahir merupakan penyebab kedua perdarahan setelah atonia uteri yang
terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan
berikutnya. Menurut Steven, seorang tokoh WHO dalam bidan Obgyn, pada tahun
2009 terjadi 2,7 juta kasus ruptur perineum pada ibu bersalin. Angka ini diperkirakan
akan mencapai 6,3 juta pada tahun 2050, sering dengan semakin tingginya bidan yang
tidak mengetahui asuhan kebidanan dengan baik. Di Amerika, 26 juta ibu bersalin
yang mengalami ruptur perineum, 40% diantaranya mengalami ruptur perineum
karena kelalaian bidannya.
Menurut data di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar selama tahun
2003adalah 128 orang mengalami ruptur perineum yang disebabkan oleh bidan-bidan
di Indonesia sangat minim pengetahuan tentang pemberian asuhan kebidanan pada
ibu hamil maupun ibu bersalin.
3. Tanda-tanda ruptur perineum
Selama kala II persalinan, ketika perineum mulai meregang, penolong
persalinan harus mengamati keadaan perineum secara hati-hati dan kontinu. Dengna

pengalaman seorang dokter maupun bidan seharusnya mampu memprediksi atau


menganalis ruptur perineum yang akan terjadi.
Adapun tanda yang menyebabkan terjadinya robekan perineum adalah:
a. Kulit perineum mulai meregang dan tegang.
b. Ketika darah mengalir dari liang vagina, ini sering mengindikasikan terjadinya
robekan mukosa vagina.
c. Kulit perineum nampak pucat dan mengkilap.
d. Bila kulit perineum pada garis tengah mulai robek.
e. Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi
uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan
jalan lahir.
4. Faktor predisposisi ruptur perineum
Laserasi perineum dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor maternal,
faktor janin dan faktor penolong. Faktor maternal meliputi perineum yang rapuh dan
edema, primigravida, kesempitan pintu bawah panggul, kelenturan jalan lahir,
mengejan terlalu kuat, partus presipitatus, persalinan dengan tindakan seperti
ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, versi ekstraksi dan embriotomi, varikosa pada
pelvis maupun jaringan parut pada perineum dan vagina. Faktor janin meliputi janin
besar, posisi abnormal seperti oksipitoposterior, presentasi muka, presentasi dahi,
presentasi bokong, distosia bahu dan anomali kongenital seperti hidrocephalus.
Faktor penolong meliputi cara memimpin mengejan, cara berkomunikasi dengan ibu,
keterampilan menahan perineum pada saat ekspulsi kepala, episiotomi dan posisi
meneran.

5. Klasifikasi ruptur perineum


a. Ruptur perineum spontan

Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa
dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat
persalinan dan biasanya tidak teratur.
b. Ruptur perineum yang disengaja
Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau
perobekan pada perineum. Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum
untuk memperbesar saluran keluar vagina.
6. Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan.
Tingkat I: robekan yang terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa

mengenai kulit perineum sedikit


Tingkat II: robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama mengenai selaput

muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani.


Tingkat III: robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai
otot-otot sfingter ani. Ruptur perinei totalis di beberapa kepustakaan yang
berbeda disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III atau IV. Beberapa

kepustakaan juga membagi tingkat III menjadi beberapa bagian seperti


o Tingkat IIIa : robekan < 50 % ketebalan sfingter
o Tingkat IIIb : robekan > 50 % ketebalan sfingter ani
o Tingkat IIIc : robekan hingga sfingter ani interna
Tingkat IV : robekan hingga epitel anus

5. Penanganan
Untuk memperbaiki robekan perineum derajat III dan IV adalah teknik end-toend baik interuptus ataupun jahitan angka delapan. Tetapi bila pasien mengalami
inkontinensia faekal, kolorektal maka teknik untuk memperbaiki spingter
menggunakan teknik overlap.
Langkah-langkah perbaikan robekan perineum derajat III dan IV:
1. Jahit robekan dilakukan di ruang operasi.
2. Gunakan blok pudendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat
dilakukan menggunakan anastesi lokal dengan lidokain dan petidin serta

diazepam melalui IV secara perlahan jika semua tepi robekan dapat


dilihat, tetapi hal tersebut jarang sekali.
3. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 40 dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa.
4. Tutup lapisan otot dengan menyatukan lapisan fasia menggunakan jahitan
putus-putus.
5. Oleskan larutan antiseptik ke area yang dijahit dengan sering.
6. Jika sfingter robek, pegang setiap ujung sfingter dengan klem allis
(sfingter beretraksi jika robek). Selubung fasia di sekitar sfingter kuat dan
tidak robek jika ditarik dengan klem. Jahit sfingter dengan dua atau tiga
jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0. Oleskan kembali antiseptik
ke area yang dijahit.
7. Periksa anus dengan jari yang memakai sarung tangan untuk memastikan
penjahitam rectum dan sfingter dilakukan dengan benar.
8. Selanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril, atau yang desinfeksi
tingkat tinggi. Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit seperti pada
ruptur derajat I dan II.

7. Komplikasi
Resiko komplikasi yang mungkin terjadi jika ruptur perineum tidak segera diatasi
yaitu:

a. Perdarahan
Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan
dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang
cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai
kehilangan darah yaitu dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi asal
perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai
tonus otot.
b. Fistula
Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena diperlukan
pada vagina menembus kandung kencing atau rektum. Jika kandung kencing
luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat
menekan kandung kencing atau rektum yang lama antara kepala janin dan
panggul, sehingga terjadi iskemia
c. Hematoma
Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena
adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan
rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah. Hematoma
dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa iskiorektalis.
Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas vulva
yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang
menyebabkan diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah
yang hilang. Dalam waktu singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang
pada salah satu sisi introitus di daerah ruptur perineum.
d. Infeksi
Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genitalia
pada kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman
ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya
suhu tubuh melebihi 38 oC, tanpa menghitung pireksia nifas.
STATUS PASIEN
STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 11 November 2014


Jam

: 07.00 WITA

IDENTITAS
Nama

: Ny. Herna

Umur

: 29 Tahun / 21-04-1979

Alamat

: Jl. BTN Palupi

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Honorer

Pendidikan

: S1

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Perdarahan post partum

Riwayat Penyakit Sekarang :


Perdarahan post partum aktif dialami pasien setelah melahirkan bayi laki-laki dengan
vakum ekstraksi tarikan sedang letak belakang kepala 15 menit yang lalu di RS
ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 3400 gr, panjang badan lahir 50 cm.
Vakum ekstraksi dilakukan karena ibu kelelahan akibat sering mengedan saat belum
dipimpin dan belum pembukaan lengkap. Dilakukan episiotomi mediolateral.
Keadaan portio utuh, kontraksi rahim baik.
Riwayat Obstetri

Pasien sudah menikah selama 12 tahun, pernikahan pertama, riwayat pemakaian KB


suntik (+).
Ini merupakan anak ke-2:
Anak I : laki-laki, usia 11 tahun, lahir pervaginam di RS Masita ditolong oleh bidan,
BBL: 3300 gr, PBL : 48 cm.
Anak II : laki-laki, 0 hari, lahir di RSU Anutapura, ditolong oleh bidan, BBL : 4100
gr, PBL : 50 cm.
7

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Conjungtiva

: Anemis -/-

Tekanan Darah: 100/70 mmHg


Nadi

: 94 x/mnt

Respirasi

: 28 x/mnt

Suhu Tubuh

: 37, 4C

Kontraksi rahim
Palpasi

: Teraba bulat dan keras, TFU : 2 jari di bawah umbilikus

Pemeriksaan Genitalia
a. Vagina
b. Perineum
c. Anus
Vaginal toucher
Portio

: Laserasi mukosa vagina, muskulus bulbokavernosus


: Laserasi komisura labiorum posterior dan kulit perineum,
: Laserasi muskulus sfingter ani
: Laserasi portio (-), pembukaan 4 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap :
RBC

: 3,9 x 10/mm3

(4,7-6,1)

WBC : 8,2 x 103 / mm3

(4,8-10,8)

HCT

: 32,6 %

(42-52)

PLT

: 336 x 103 / mm3

(150-450)

HB

: 11,1 g/dL

(14-18)

Pemeriksaan kimia darah :


GDS

: 99 mg/dL

(170)

HbsAg : Non Reaktif


RESUME
Pasien post partum dengan laserasi mukosa vagina, kulit perineum, komisura
labiorum posterior, muskulus bulbokavernosus, muskulus sfingter ani. Pasien post
partum + vakum ekstraksi tarikan sedang 15 menit yang lalu dengan BBL 3400 gr,
PBL 50 cm. Episiotomi mediolateral (+). Ruptur porsio (-), kontraksi uterus baik.
DIAGNOSIS
Ruptur perineum derajat III.
PENATALAKSANAAN
-

Rencana perineorafi dan sfingteroplasty

Konsul anestesi

Informed consent suami/keluarga, cukur bulu pubis

Pasang cateter folley

Pasang IV line RL 28 tpm


Laporan Operasi
1. Baringkan pasien pada posisi litotomi.
2. Disinfeksi vulva dan sekitarnya.
3. Inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan, tampak laserasi pada
4.
5.
6.
7.
8.
9.

mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, muskulus sfingter ani


Jepit ujung muskulus sfingter ani dextra dan sinistra menggunakan klem lurus
Lakukan sfingteroplasty dengan 3 jahitan angka 8 (figure of eight)
Lakukan perineorafi lapis demi lapis.
Kontrol perdarahan
Disinfeksi luka dengan povidone iodine dan tutup dengan kasa steril.
Operasi selesai

Tanggal
12 November 2014

Follow Up
S : nyeri bekas jahitan (+).
O : KU : baik
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 24 x/menit
S : 360C
TFU : 2 jari di bawah umbilikus
Laktasi +/+
BAK : kateter
BAB : (-)
A : post partum H-1 + post perineorafi dan sfingteroplasty
P:
Inj ceftriaxone 1 g/12 jam/IV
Inj. Transamin 1 amp/8 jam/IV
Inf metronidazole 500 mg/12 jam/IV
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
Inj. Ondancentron 1 amp/8 jam/IV
Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam/IV
Drips Oxytocin
Drips metergin
Observasi KU, TTV, dan perdarahan
Cek Hb 2 jam post op

13 November 2014

S : nyeri bekas jahitan (+)


O : KU : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
N : 72x/menit
P : 22x/menit

10

S : 36 0C
BAK : kateter
BAB : (-)
A : post partum H-2 + post perineorafi dan sfingteroplasty
P:
Metronidazol 3 x 500 mg
Cefadroxil 2 x 100 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Laktavit 2 x 1
Dulcolax supp 1
Vaginal toilet pagi dan sore
14 November 2014

S : nyeri sudah berkurang.


O : KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Konjungtiva Anemis : (-/-)
TD : 110/70 mmHg

R : 18 x/mnt

N : 98 x/mnt

S : 37,2C

TFU : 2 jari di bawah pusat


Laktasi : +/+
A : post partum H-3 + post perineorafi dan sfingteroplasty
P:
Boleh pulang
Anjuran di rumah:
a. Setelah BAK dan BAB harus dibersihkan dengan
baik.
b. Tetap diberi Dulcolax hingga 7 hari post partum.
c. Mengganti kasa+betadin 2x sehari pagi dan sore.

11

PEMBAHASAN
Pada kasus ini diketahui ibu mengalami ruptur perineum tingkat III, yaitu
ruptur yang mengenai mukosa vagina, kulit perineum, muskulus bulbokavernosus,
muskulus transversus perinei, komisura labiorum posterior, muskulus sfingter ani
tanpa laserasi pada epitel anus. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan
terjadinya ruptur yaitu faktor ibu dimana ketika pembukaan lengkap dan dipimpin
mengedan ibu mengalami kelelahan dan penurunan kepala bayi berada pada hodge
IV, dan faktor penolong meliputi cara memimpin mengejan, cara berkomunikasi
dengan ibu. Dengan indikasi tersebut sehingga diputuskan untuk dilakukan ekstraksi
vakum tarikan sedang dan dilakukan episiotomi mediolateral.
Indikasi dilakukan vakum ekstraksi antar lain:
a.
b.
c.
d.

Adanya gangguan pada bayi yang membutuhkan persalinan secepatnya.


Kala II memanjang.
Kondisi ibu dengan kontraindikasi untuk meneran.
Kondisi yang membutuhkan kala II diperpendek.
12

e. Ibu kelelahan
Teknik penanganan trauma perineal grade lanjut terbagi menjadi dua yaitu
teknik end-to-end dan overlapping. Teknik end-to-end adalah teknik yang berusaha
menyambung otot sfingter ani dengna mempertemukan tepi luka. Bisa dengan teknik
jahitan interupted atau dengan teknik jahitan menyerupai angka delapan. Smentara,
teknik overlapping yaitu dengan cara menjahit otot sfingter anal eksterna dengan cara
menggabungkan tepi luka dengan tepi luka yang lain dengan saling tumpang tindih.
Terdapat beberapa literatur yang berusaha membandingkan antara teknik endto-end dan teknik overlaping. Didapatkan beragam hasil, dengan tingkat keabsahan
yang berbeda-beda. Namun teknik overlapping lebih baik dibandingkan tknik end-toend dalam mencegah terjadinya inkontinensia anal. Selain itu, teknik overlapping
lebih baik dibandingkan teknik end-to-end dalam hal nyeri pasca tindakan dan
munculnya gangguan defekasi.

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Benson, RC., Pernoll, ML, 2009, Buku Saku Obstetri & Ginekologi, Edisi 9,
EGC, Jakarta.
2. Sinclair, C, 2010, Buku Saku Kebidanan, EGC, Jakarta.
3. Carlson, KJ, et al, 2004, The Harvard Guide to Womens Health, Harvard
University Press.

14

Anda mungkin juga menyukai