Cátedra Semiología Quirúrgica (1era Parte)

Semiologa Quirrgica (MED-302)
Dr. Severino Brache
Clase I
14-11-06
Historia Clnica
La clase de hoy tratar sobre el instrumento por excelencia para el interrogatorio mdico, que es la
historia clnica. Ya sabemos que con este instrumento podemos hacer el diagnstico, haciendo una
recopilacin de datos que vamos a identificar, en la medida que vamos agregando cosas las
posibilidades de que el diagnstico sea confiable son mayores. Ustedes vern que vamos a asociar
cosas que al paciente le pasaron antes, que pueden tener relacin con su diagnstico actual. Por eso
hago mucho hincapi en esta parte de la historia, datos que son muy generales, dado que
aparentemente a nadie le importa pero que s tienen importancia. La historia clnica comienza con los
datos generales del paciente, ah ponemos muchas cosas, como el nombre, la edad, el sexo, la
residencia, el estado civil, la religin y, la raza.
El nombre, uno dice que no tiene valor para decidir un diagnstico, aunque s lo tiene pues, primero
que todo, identifica la historia. Es tan importante el nombre que jams se les ocurra a ustedes poner el
nombre solo en la primera pgina de una historia clnica, porque la segunda pgina despus no se sabe
de quin es, todas las hojas de una historia clnica deberan tener el nombre y nmero del expediente,
eso es lo ideal porque, despus, si lo ponemos solo al inicio y el record se cae, se moviliza o se saca,
tendramos un examen fsico del cual no se sabr a quin pertenece. Por eso todas las historias clnicas
debern estar identificadas con el nombre.
Por otro lado, el nombre usualmente identifica el sexo del paciente, aunque no siempre es confiable ya
que algunas personas, por ejemplo, siendo hombres tienen de nombre Mara o Altagracia, ambos muy
comunes, o Susana Mercedes que es tambin un apellido.
Para esto est el sexo. Desde que ponen el sexo en una historia clnica Hay una serie de diagnsticos
que ya no caben, salvo trastornos de genitales ambiguos, pero desde que fenotpicamente es varn, no
tiene vagina, tero, y todas esas cosas usted la borra automticamente. As mismo, si usted es mujer
no tiene prstata, usted puede tener cualquier cosa que se parezca a un cncer de prstata, pero que no
lo sea; pero lo comn es que no lo tenga, hay que buscarle otra patologa.
Entonces el sexo sirve para diferenciar cosas. Los varones por la conformacin, porque son ms
atlticos, porque hacen ms ejercicios, porque son los que toman directrices en cuanto al aspecto
motor, son los que tambin se traumatizan ms. Ustedes van a ver que en accidentes por ejemplo, el
80 o 90% son del sexo masculino, ahora bien, cuando los recibe una mujer son usualmente de ms
importancia, por el hecho de que tienen menos msculos, menos capacidad de defensa y esas cosas.
En cuanto a enfermedades endocrinolgicas, no es que no se den en varones, pero se dan mucho ms
en mujeres. Ustedes van a ver pacientes que tienen patologa tiroidea o cnceres de mama, varones,
pero uno en muchos, el resto son mujeres. Por ejemplo, ustedes van a ver pacientes con hiperplasia
adrenal bilateral varones, pero eso es una patologa de mujeres.
En resumen, enfermedades endocrinolgicas, todas, son ms frecuentes en el sexo femenino, que en el
sexo masculino. Traumas y hernias, todos, son ms frecuentes en el sexo masculino que en el sexo
femenino. Yo no les digo, que el sexo descarta totalmente una posibilidad, pero acerca ms una
posibilidad diagnstica.
La edad tambin, acerca o distancia cosas. Por ejemplo, cualquiera de ustedes aqu, puede tener un
cncer, la patologa oncolgica est variando, y cada vez se presenta en personas de menor edad, pero
el candidato ideal para un cncer aqu, soy yo, pues soy el de mayor edad. Qu trae eso a colacin?
Que la patologa oncolgica se da en los extremos de la vida, o sea, si usted pas a los diez aos y no
result con una patologa oncolgica, sobretodo del sistema hematopoytico, linfomas, leucemias,
etc., que son las neoplasias de los nios; o las renales, hipernefroma o tumor de Wilms, ustedes van a
pasarse la juventud sin presentar este tipo de problemas. Pero a medida que envejecen y se van
Marianna Javier, Laly Rosario
Trimestre Noviembre 2006 Enero 2007

Dr. Severino Brache
acercando a mi edad, entonces comienzan a aparecer las cosas. En los varones, las neoplasias ms
frecuentes son en prstata, colon, estmago, pulmn, hgado. En mujeres, genitales, mamas, colon,
estmago. No es que la edad predispone a una enfermedad, es que hay enfermedades que tienen sus
picos sus incidencias altas en momentos de cierta edad.
En la juventud se ven ms traumas, hernias, ansiedades, trastornos afectivos, esas son las patologas
de los jvenes. Eso no quiere decir que cualquiera de ustedes pueda hacer una lcera sangrante y ya es
una patologa de cierta dureza, pero en general no hacen lceras sangrantes, sino ms bien gastritis y
cosas ms suaves, por lo que uno tiende, al ver la edad, a ponerse en la edad por la que pasamos. Por
ejemplo, un nio con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, de tres aos, puede tener una
apendicitis, pues la apndice est ah y puede inflamarse, pero son raras las apendicitis por debajo de
los cinco aos por una razn anatmica y es que la base de insercin del ciego de la apndice es ancha
y permite que los fecalitos entren y salgan sin producir obstruccin, hasta que a los cinco o seis aos o
cuando el nio es escolar, la base de insercin del ciego, por crecimiento o por elongacin, se va
haciendo ms estrecha y la incidencia de presentacin de apendicitis aguda es la misma que en un
joven o que en un viejo. La apendicitis aguda, por ejemplo, es tambin diferente en sus
manifestaciones y su forma de presentacin, en nios que en viejos. En los viejos hay presentaciones
raras y difciles, pues se pueden manifestar como una diverticulitis que es izquierda, o como una
lcera pptica perforada que es epigstrica la localizacin. O sea que sntomas raros en una persona
mayor puede ser apendicitis, porque hacen clnica rara de apendicitis aguda.
La edad influye hasta en el tipo de hernia de una persona, cualquier hernia que salga en cualquiera de
ustedes o en un niito, son hernias congnitas de manifestacin tarda, pero una hernia en una persona
mayor, es ms difcil que sea congnita, sino ms bien una hernia adquirida, ya mi prstata est
grande y tengo que pujar para orinar, si soy fumador, debo tener 20 aos fumando y tengo cierto
grado de obstruccin respiratoria crnica, toso y cada vez que toso aumento la presin de la pared
intraabdominal por cinco, y eso me produce presin sobre las zonas dbiles de la pared de la cavidad
abdominal producindome una hernia. O sea que las etiologas de las mismas enfermedades, varan
con la edad, por eso la edad es uno de los condicionantes para diagnsticos ms importantes.
La raza influye en las posibilidades diagnsticas, por el hecho de que hay enfermedades ms
frecuentes en un grupo tnico que en otro. Ejemplo es el cncer de piel que se ve ms frecuentemente
en blancos que en negros. A parte de los cnceres hay tambin enfermedades metablicas ms
frecuentes en un grupo tnico, como las hemoglobinopatas, falcemia o anemia familiar mediterrnea,
son de negros y blancos respectivamente, la hemoglobinopata SC o la talasemia o la anemia familiar
mediterrnea, son todas de blancos.
La falcemia es una anemia hemoltica crnica en la que los eritrocitos adquieren una forma de media
luna, debido a que en la posicin seis de la cadena de la hemoglobina, se sustituye el cido
glutmico por valina, esto trae como consecuencia que al pasar por los capilares, los eritrocitos se
debiliten y luego se rompan en el bazo. El paciente est dbil, astnico, bajo peso, ictericia porque
cada vez que tiene hemlisis libera factores derivados de la hemoglobina que tienen que drenarse por
el sistema biliar, y al no drenarse por la hemlisis continua, se mantiene ictrico, presenta poco inters
en las cosas. Por otro lado, son inmunodeprimidos y son atacados ms frecuentemente por
grampositivos, haciendo artritis a neumococo o a diplococo.
En nuestro pas no hay blancos puros ni negros puros, todos somos mulatos, una mezcla entre ambas
razas, por lo que todos podemos exhibir caractersticas especficas de una etnia creyendo pertenecer a
la otra. Como ejemplo, un blanquito puede tener falcemia; o un negrito tener talasemia.
Los pacientes que tienen un ndice de melanina aumentado toleran mucho mejor los rayos UV del sol
por lo que se irritan menos ante la exposicin solar, y una persona ms blanca se irrita ms y por ende,
la exposicin solar continua y prolongada del trpico, permita que presenten ms frecuentemente un
carcinoma basocelular que en negros.


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Y fjense ustedes que entre el nombre, la edad, el sexo y la raza, ya tenemos una serie de datos que
van definiendo hacia dnde va el diagnostico, no nos lo ha dado, pues no tenemos la informacin
clnica. Pero con solo los datos generales podemos ir acercando o alejando las posibilidades
diagnsticas de un paciente.
Acerca del lugar de procedencia, tenemos que en ciertos lugares las condiciones ambientales pueden o
no favorecer a la aparicin de un grupo especfico de patologas. Por ejemplo, tenemos a un
capitaleo y a una persona de Bonao, es ms difcil que la de Bonao presente una patologa tiroidea
que el capitaleo, pues en el ambiente rural no hay Yodo en el aire. Una persona de San Juan, tiene
mayor incidencia de parasitismo intestinal tiene tanto que con la humedad del ambiente como con el
polvo. Al ver a un paciente de San Juan lo primero que se piensa es que tiene parasitismo intestinal
agregado. En cambio cuando se trata de un paciente del Este pienso en Bilarzia, Schistosoma, pues el
caracol es endmico del Este, aunque hoy en da ha cambiado y el caracol se ha diseminado por todo
el pas, o sea que dentro de poco el pas va a ser una zona endmica con esquistosomiasis diseminada.
En un capitaleo, no se piensa inmediatamente en un parasitismo, pues hay mas informacin, hay ms
conocimiento, se le da tratamiento, se desparasitan cada cierto tiempo, cosa que no ocurre en los
campos; independientemente del nivel social del individuo. En fin, cada regin tiene sus
enfermedades, en el Cibao Central en mujeres hay gran incidencia de bocio, en el Sur parasitismos y
anemia crnica debida a estos, en el Este, esquistosomiasis, en el Cibao problemas tiroideos.
En la capital hay otras enfermedades relacionadas con las condiciones de vida, como el ruido, el
aislamiento social, enfermedades de la mente y estrs.
Con esta informacin el estudiante o el mdico, se hacen sus expectativas al examinar al paciente, y
este cuando te habla sobre las manifestaciones te ayuda a descartarlas, hacindote amoldarte a lo que
te vaya diciendo. Sin embargo los datos generales la gran mayora de las veces te llevan por un
diagnstico certero.
Por ejemplo, las personas que estudian hacen menos enfermedades relacionadas a traumas, el
profesional hace menos hernias que un obrero. El primero sufre ms de dolor en la columna de los
ojos, etc. Un maestro, por ejemplo, hace laringitis y terminan con lesiones de las cuerdas vocales. El
que hace labores pesadas, tiene hernias discales, miositis, traumatismos por esfuerzo, etc. El
estudiante, tiene gastritis, problemas de visin, de estrs, lceras, insomnio.
Otro dato es la religin. Como ejemplo, los testigos de Jehov no permiten que se les hagan
transfusiones sanguneas. Una opcin propuesta por algunos es prepararse para la operacin
guardando sus propias unidades de sangre, y con sustitutos de la sangre (cristaloides, coloides). Sin
embargo, hay algunos de la misma religin que consideran que la sangre al salir del cuerpo aunque
sea suya, es impura, por lo que hay que tratarlos con derivados. Esto implica un gran compromiso en
caso de cirugas mayores. Hoy en da, el mdico no puede imponer al paciente, en este caso, el testigo
de Jehov a una transfusin sin su consentimiento por las numerosas enfermedades infecciosas que
puede transmitirle la sangre ajena, VHB, VHC, VIH, sfilis. Esto trae grandes consecuencias legales
sobretodo en la prctica actual.
La persona que informa los datos tambin es un punto importante. El informante ms confiable es el
propio paciente, pues en busca de su bienestar no tiende a decir mentiras al mdico. En los nios, los
datos debe darlos la mam quien es tambin bastante confiable, pero en el caso de ser una ta, una
abuela o una vecina que no viven con l. Por lo tanto al hacer una historia clnica, es importante saber
qu porcentaje de fiabilidad tienen esos datos obtenidos, porque a lo mejor no nos servirn para nada.
As que deben establecer un porcentaje de verdad en los datos, al final de la consulta auxiliado por el
examen fsico que te ayudan a juzgarlo.
An cuando no sea una fuente indirecta la de informacin, sino el paciente en s mismo, debemos
tener en claro cules son los tipos de pacientes y en qu condiciones se encuentran los mismos. Como
ejemplo de lo primero tenemos a un hipocondraco, el mdico tiende a conocer este tipo de paciente,

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quien generalmente es muy locuaz y tiene una lista de padecimientos para presentarle al mdico,
como seal de su necesidad de atencin que deber ser por parte del mdico. Tambin los pacientes
que an siendo muy claros en cuanto al motivo de su consulta, no tienen un conocimiento de su salud
en conjunto, por lo que debemos hacer la historia clnica y el examen fsico de manera que no se
obvien datos que puedan ser de importancia. En el segundo caso, tenemos a la joven que acude al
gineclogo acompaada de su madre y se niega a comunicrselo, por lo que el mdico en el examen
nota la condicin, en este caso no es el papel del mdico comunicarle a la madre sobre el embarazo de
su hija, pero s de anotarlo en la historia clnica.
Hay pacientes que creen saber lo que tienen, muy comn en un adulto que va acompaado. Los
hombres generalmente acuden al mdico conducidos por su esposa, usualmente, la mujer va al mdico
sola, el hombre va al mdico con la mujer, siendo ella quien lo lleva, l no lo hace por decisin propia.
Ya aqu tienes una condicin de rechazo a la consulta. En estos casos es la mujer que te responde las
preguntas de la historia clnica mientras que l mira todos los ttulos y cosas en la pared. Todo eso
influye en el diagnstico. Esto se resume en que no solo se le da importancia a la historia clnica, sino
que tambin se cataloga al informante para saber si la informacin es verdad o mentira, en base a esto
es que tu vas a hacer un diagnstico y a tratar al paciente, si lo que l dijo es mentira entonces tu vas a
hacer una mala medicina. Desde luego nosotros veremos despus, en patologa quirrgica, que hay
maneras de desmentir esa informacin, cmo? En un buen examen fsico, un buen examen fsico
sustituye muchas palabras, y si con l no se consigue, se hace a travs de la amplia gama de
procedimientos diagnsticos, que permite examinar y explorar mejor la condicin del paciente. Pero
deben entender que no todos lo que le digan los pacientes ser correcto o ser verdad en el aspecto de
los datos generales, pero debemos anotar eso que nos digan y darle un porcentaje de fiabilidad.
Es increble como cuando usted termina de preguntarles los datos generales a los pacientes ya ustedes
tienen una idea de por dnde va el asunto. La visin del paciente, el comportamiento del paciente en
el consultorio, lo que usted ha investigado hasta el momento de eso, el comportamiento de los
familiares, te dice por dnde va el asunto. Eso ustedes lo aprendern, no lo van a saber al inicio.
La segunda parte de la historia es lo ms importante, el motivo de consulta o los sntomas de
presentacin. Son las causas que llevaron al paciente a la consulta mdica, eso hay que ponerlo llano
preferiblemente con las palabras del paciente, dndole un valor intelectual a la historia, el cmo el
paciente se refiere a sus sntomas. Habr cosas que ustedes las traducirn despus y las van a entender
perfectamente, otras no llegaran a entenderlas, pero eso les dice a ustedes de dnde viene el paciente y
cules son sus expectativas.
Hay que tratar que en los motivos de consulta no pasemos de tres o cuatro, a lo sumo cinco, porque
los motivos de consulta son los signos y sntomas que vamos a desarrollar en la historia de la
enfermedad actual y que vamos a desglosar en la tercera parte de la historia clnica. Entonces mientras
a ms signos y sntomas les demos cardinalidad, potencia o mencin, ms largo se va a hacer el
interrogatorio, por lo que hay que tratar de limitarlos a la patologa actual.
De inicio yo les voy a decir que tal vez el sntoma que ms nosotros tenemos que investigar es el
dolor, que prcticamente es el sntoma gua en la patologa quirrgica y nos lleva a conocer muchas
cosas. Cuando hablamos de la historia de la enfermedad actual que es lo que el paciente siente en el
momento, es donde nos tenemos que esmerar buscando cosas, detalles, datos agregados,
preguntndole lo que el paciente nos dice para aclarar cosas que l ya dijo. El ejemplo que yo siempre
tomo de todos los sntomas y signos de la historia de la enfermedad actual, es el dolor, porque estoy
seguro de que es lo que ustedes vern ms en su vida como doctores.
La localizacin del dolor, en el caso del dolor abdominal es importante porque sabemos que, aunque
el vientre tiene cosas que se mueven mucho, hay otras que estn fijas en algunos cuadrantes. Para la
localizacin tenemos cuatro cuadrantes o nueve segmentos. En el hipocondrio derecho por ejemplo,
tenemos el hgado, las costillas, la vescula biliar, ngulo heptico del colon, epipln menor, duodeno,
vas biliares extrahepticas, cabeza pancretica, urter, rin y glndula suprarrenal derecha, todo esto


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est permanentemente ah, e intestino delgado. En el hipocondrio izquierdo est el ngulo esplnico
del colon, cuerpo y cola del pncreas, bazo, estmago, parte de la curvatura mayor, el lbulo
izquierdo del hgado, rin, glndula suprarrenal y urter izquierdo, e intestino delgado. El intestino
delgado se encuentra en todas partes de la cavidad abdominal, por lo que siempre que localicemos un
dolor en ella debemos pensar en todo lo que se encuentra en el cuadrante sealado por el paciente,
pero adems en intestino delgado. Luego de localizado el dolor se tiene una idea de la serie de
vsceras que pueden estar lesionadas.
Tambin es importante la intensidad del dolor, que debe correlacionarse con la actitud del paciente
frente al sntoma, se puede clasificar en leve, moderado y severo; o hacer una escala del uno al diez.
Hay que tener siempre en cuenta la subjetividad de la intensidad del dolor, por lo que no es una
cualidad confiable como lo es la localizacin.
Por otro lado est el tipo de dolor, entre los que se encuentran fijo y clico. Los dolores tipo clico se
ve en todas las vsceras huecas. El intestino grueso no tiene terminaciones sensitivas para dolor muy
especficas, son fibras del grupo C, amielnicas, por lo que no discriminan en el dolor, solo tienen muy
arraigada la sensacin de distensin por sobredistensin. El dolor tipo clico se ve en vas huecas que
tienen capacidad de contraerse, distenderse y obstruirse, como el coldoco, el urter y el intestino
delgado. En cambio cuando en el intestino grueso hay inflamacin s se siente dolor clico por la
propia inflamacin, distinta a la distensin y a la obstruccin, pero se ve en fosa ilaca izquierda.
El dolor fijo es causado por inflamacin. En el caso de un trauma, hay inflamacin y se comporta
como un dolor fijo, an no tratndose de isquemia. Esta ltima se presenta como un dolor severo y
con sensacin de muerte inminente por no recibir oxgeno.
Los dolores se entremezclan, por ejemplo el dolor clico con un dolor fijo por inflamacin. La
apendicitis puede percibirse como un dolor tipo clico cuando el apndice est tratando de deshacerse
de su fecalito, si no puede, se inflama, sale lquido de su luz del apndice al peritoneo cercano y
provoca un dolor fijo.
En el caso de una pionefrosis, o una glomerulonefritis o una nefritis aguda por n clculo enclavado en
el tercio inferior del urter, al urter lo primero que hace es que empiezan a darle clicos a ver si baja
el clculo, pero cuando no puede, da un dolor (aqu arriba) a causa de la distensin de la cpsula renal
porque produce orina pero no la tira, adems de la infeccin renal doliendo extremadamente, en un
dolor fijo combinado con el dolor clico.
As mismo es la menstruacin con la Enfermedad Plvica Inflamatoria. Qu es la menstruacin? La
menstruacin duele por eso, porque a veces se forman cogulos y los cogulos para salir, el tero
tiene que contraerse para sacarlos, provocando un dolor clico. Ahora, el dolor menstrual mezclado
con la EPI, vamos a tener un dolor fijo con un dolor tipo clico. El asunto es descifrar cul dolor
comenz primero. Por ejemplo, el dolor de un clico biliar, empezando primero el clico, ya sabemos
que la inflamacin es secundaria a la obstruccin. Si el dolor fijo es primero y luego el clico, ya
sabemos que la inflamacin estuvo primero y que lo que tiene es una colecistitis. En intestino delgado
siempre empieza primero el clico.
Lo importante del dolor abdominal es que ahora ustedes estn en capacidad de preguntarle al paciente:
primero dnde te duele?, segundo cmo es que te duele?, tercero es clico o fijo? Y ya con esas
tres cosas ustedes tienen un mundo adelantado, con esta informacin es que el mdico trabaja a diario.
El dolor puede ser referido, entonces hay cosas que te dicen que el dolor es referido hacia tal o cual
sitio. Por ejemplo, dolor que comienza atrs, alto en fosa lumbar, que despus se va al flanco y luego
hacia la lnea media anterior, es la irradiacin de un clico renal. Dolor postero-latero-anterior, de
irradiacin anterior que llega hacia el escroto o hacia los labios mayores, tipo clico, el paciente est
bajando un clculo o tiene una pielonefritis.


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Dolor que va desde el hipocondrio derecho a centro frnico, ngulo de la escpula y hombro derecho,
es la irradiacin de vas biliares. Dolor que va de alante hacia atrs, derecha a izquierda, y tipo clico
de localizacin epigstrica, es el dolor en cinturn o el dolor pancretico. Un dolor que comienza en
epigastrio, fijo y que sbitamente da dolor en escroto derecho despus de un trauma, se trata de de un
desgarro o ruptura de la unin entre la primera y la segunda porcin del duodeno posterior, que trae
como consecuencia salida de lquido hacia atrs, donde la irritacin del nervio abdominogenital
produce dolor selectivo en escroto.
Sin embargo, es ms fcil cuando tenemos un dolor en epigastrio que irradia a la fosa ilaca derecha,
pensar que tenemos una apendicitis, puede ser otra cosa pero es lo que ocurre la gran mayora de las
veces, y eso es lo que nosotros pretendemos estudiar ahora.
Ustedes saben que hay dolor tenebrante, dolor insultante, dolor exquisito, pero en ciruga este tipo de
definicin no se usa mucho, sino que utilizamos el dolor clico, el dolor fijo, su intensidad y su
localizacin e irradiacin, pues son las informaciones que ordenan los diagnsticos. En semiologa
quirrgica el 50-60% de las personas que van a consulta tienen un tipo de dolor, que agregando los
otros signos o sntomas van formando un diagnstico. Por ejemplo, una persona que tiene dolor tipo
clico en hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo, discreta ictericia, vmitos post-prandiales,
se trata de un clico biliar. Clico, fosa ilaca derecha, aumento de temperatura, anorexia, defensa,
apendicitis aguda
En general uno va a hacer diagnostico con lo que la gente de dice y lo va agrupando.
Clase II
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Otros de los tipos de dolor, son el dolor somtico y el dolor visceral.

Ustedes conocen que hay dos tipos de sistema nervioso, el Sistema Nervioso Central (SNC) y el
Sistema Nervioso Autnomo (SNA). El SNA est diseado para las vsceras internas del organismo,
tiene una funcin especfica que es la inervacin de las vsceras. Las vsceras normalmente duelen
poco, solo duelen por traccin, por presin o por sobredistensin, pero no provoca dolor en s mismo,
como es el caso de una abrasin por ejemplo. La razn de esto es que el SNA para su Sistema
Nervioso Perifricos dispone de fibras para la sensibilidad del dolor y la temperatura. La sensibilidad
termoalgsica viaja por fibras grandes del grupo A, mielinizadas, con buena diferenciacin y sentido
de discriminacin del dolor, adems de viajar por el haz espinotalmico lateral, especfico para esto.
Las fibras del SNA para la captacin de dolor, ni siquiera de la temperatura (esta ltima no se capta de
manera importante en las vsceras), viaja en fibras del grupo C, amielnicas y pequeas, por lo que no
se puede tener una conduccin ni un sentido de discriminacin buenas para la captacin del dolor.
Esto permite que el hombre perciba el dolor desde dos puntos de vista, desde el Sistema Nervioso
Central perifrico y desde el Sistema Nervioso Autnomo.
Para el dolor que se capta desde el punto de vista del SNA, del Vago, que cuando estamos hablando
del dolor abdominal es quien forma el Sistema Nervioso parasimptico, su llegada a la porcin
anterior de la incisura angular est dada por dos plexos, el plexo de Meissner y el plexo de Auerbach,
que se encargan de registrar las sensibilidades que se recogen en el Sistema Nervioso parasimptico.
Si lo que se inervan son vsceras, el dolor percibido por esa va es el dolor visceral. Este tipo de dolor
no tiene discriminacin y se traduce a una sensacin difusa de dolor.
Los nervios esplcnicos estn localizados retropancreticos, razn por la cual todo el dolor visceral
sentido por los esplcnicos se va a irradiar al epigastrio como un dolor referido. El ejemplo ms fcil
de encontrar este tipo de dolor es la apendicitis aguda, que tiene dos fases:
1. Comienza con la obstruccin del apndice con el fecalito, que ni siquiera produce dolor, sino
una sensacin vaga de malestar o de incomodidad, y


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2. Distensin de la luz, la sobredistensin producir irradiacin del dolor a los esplcnicos como
respuesta de los plexos de Meissner y de Auerbach.
El resultado en estos casos ser un dolor irradiado a epigastrio y la zona periumbilical en los estadios
iniciales de la apendicitis. Luego, en un estadio ms avanzado, el dolor va hacia la fosa ilaca derecha,
debido a que la sobredistensin por obstruccin de la luz y por la cantidad de liquido en ella,
permeabiliza la pared de la apndice y permite que lquido contaminado con bacterias salga a travs
de la pared al peritoneo que est en el rea.
Este peritoneo est inervado por filetes que vienen del SNC perifrico, de la innervacin que se le da a
los msculos de la pared abdominal. El peritoneo parietal est inervado por el SNC que, a diferencia
de las fibras del grupo C, viene armado con fibras del grupo A, grandes, mielinizadas y con gran
sentido de discriminacin y de localizacin. Tenemos entonces un dolor con sentido de
discriminacin, mejor percibido, de localizacin exacta y con una sensacin ms real, acompandose
por una defensa abdominal como respuesta a la irritacin, que es la parte ms importante de los
diagnsticos quirrgicos.
Ahora hablamos de dolor somtico, cuando el dolor visceral se hace somtico ya cambia el estadio en
una apendicitis aguda, de apendicitis focal aguda (en la cual tenemos obstruccin luminal y
sobredistensin), a una apendicitis supurativa aguda porque ya hay lquido y fibrina en el rea
periumbilical. Hay que entender bien los dolores somtico y visceral, por ejemplo:
Vas biliares comienza con dolor visceral y despus da dolores referidos y dolor en hipocondrio
derecho, tpico de una manifestacin somtica
Obstruccin intestinal comienza con dolor tipo clico pero cuando hay perforacin lleva el dolor
al sitio donde esta la inflamacin.
Hernia inguinal tiene una obstruccin intestinal, da dolor clico, pero si luego hay isquemia ser
entonces un dolor fijo en el sitio donde se encuentra.
Todo esto nos da una pauta para diferenciar los dolores y saber cundo el dolor es somtico, cundo es
visceral, cundo es tipo clico, cundo es isqumico o cundo es inflamatorio.
La diferencia entre isqumico e inflamatorio la veremos cuando realicemos el examen fsico, con la
palpacin del abdomen, usualmente en la isquemia hasta que no aparece inflamacin no existe
defensa muscular involuntaria.
El dolor, que es de las primeras manifestaciones en importancia en el diagnstico de la cavidad
abdominal, es lo primero que se valora.
Continuando entonces con la historia de la enfermedad actual, que es parte de la historia cnica de
la cual ya hablamos, no iremos a otro acpite o a otra fase de la misma hasta sospechar de uno o
varios diagnsticos, en esta parte hay que investigar y preguntarle cosas al paciente, por ejemplo, la
fiebre.
La fiebre es una respuesta que da el hipotlamo de pirexia o aumento de la temperatura, por la
liberacin de citocinas como la Interleucina-1 y la Interleucina-l6 por las clulas inflamatorias cuando
hay una infeccin. La fiebre como tal no tiene relacin directa con la gravedad de la enfermedad del
paciente, el mdico siempre debe de buscar esta relacin y a veces aparece, pero no es una indicacin
en s misma de gravedad.
Puede haber pacientes, por ejemplo, con una temperatura excesivamente alta pero cuya enfermedad
no es de mucha importancia; en el caso contrario hay personas con grandes infecciones que no
presentan fiebre dado a que el sistema inmune se cansa y no enva la informacin al hipotlamo para
que aparezca la fiebre. Incluso, la ausencia de fiebre puede ser ms ominosa, ms dramtica, mucho


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ms previsible de lesin, dao permanente o muerte que la presencia misma de fiebre, que indica que
el organismo est mal.
Cuando usted tiene una perforacin de un divertculo sigmoideo desde donde salen colonias de
bacterias, el organismo se cansa y no habr fiebre. Una gripe es una enfermedad seria porque puede
terminar en neumona, pero una diverticulitis perforada puede llevar directamente a la muerte.
En las enfermedades quirrgicas no hay gran persistencia de fiebre, la fiebre no es alta. La fiebre de
las enfermedades quirrgicas es, en general, moderada y que solo se le da mucha importancia cuando
aumenta en un paciente en buenas condiciones alimenticias e inmunes, ya que probablemente hay una
progresin hacia un cuadro ms grave de la enfermedad.
En una colecistitis aguda tenemos 38.5 de fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho. Las
mismas manifestaciones pero con 40 de fiebre, es igual a una colangitis, que es la inflamacin por
dentro de los canales biliares. Cualquier enfermedad de vas biliares quirrgica puede dar una
colangitis, la diferencia est en la fiebre, y en este caso s es til para saber si se pas a otra etapa de la
enfermedad quirrgica.
En una apendicitis aguda con 38.5 de fiebre que aumenta, probablemente ya el apndice est
perforado y ya se tiene una peritonitis localizada o generalizada. La fiebre es un sntoma pronstico, y
usualmente no est tan alta en enfermedades quirrgicas que en enfermedades clnicas.
Las infecciones respiratorias pueden dar fiebres muy altas, con escalofros, tambin las infecciones
urinarias o el sarampin. En el caso de una ciruga de vas urinarias cuando se utilizan sondas, la
sonda ser una va para la transmisin de microorganismos pudiendo infectar el rea, igual ocurre con
los catteres.
En el postoperatorio:
- Fiebre en el primer da: indica de una infeccin por clostridios que aparecen en la herida, en
estos casos tambin habr toxicidad e irritacin en la herida quirrgica, aunque no es la
posibilidad ms frecuente, a menos que haya una mala tcnica quirrgica o infeccin previa.
Tambin tenemos la atelectasia, que es la ms comn, y hasta que no se encuentre otra causa
se pensar en esta.
- Fiebre en el segundo o tercer da: lo que ms produce fiebre son los catteres de puncin,
catteres vesicales, lneas de oxgeno o levines (sonda nasogstrica). Estos ltimos dan
infecciones de odo debido a regurgitaciones que permiten que a travs la trompa de
Eustaquio lleguen al odo medio bacterias o sustancias cidas del contenido gstrico.
- Fiebre en el tercer al quinto da: son las infecciones de la herida, sin tumefaccin o signos de
inflamacin en la misma.
- Fiebre del quinto al sptimo da: se ven los signos de inflamacin, tumefaccin, dolor a la
palpacin.
- Fiebre del sptimo da en adelante: usualmente es causada por dehiscencias de anastomosis
interna.
Probablemente tengamos la etiologa del germen que produce la fiebre, localizando el estadio de la
fiebre en cuanto a das y a tipo de ciruga hecha.
Si un paciente llega con dolor en fosa ilaca derecha y 40 de temperatura, puede ser una apendicitis,
pero no se lleva a sala de operaciones antes de buscar un examen de orina porque por ah va el urter
y hay posibilidad de que est bajando un clculo.
Siempre debemos investigar bien el caso clnico del paciente, porque un conjunto de signos y
sntomas pueden estar causados por una gama diversa de enfermedades.
Por ejemplo un paciente mujer, con distribucin androide del vello pbico, con dolor en fosa ilaca
derecha y fiebre, se le pregunta por anorexia, que es uno de los datos ms confiables de apendicitis


Dr. Severino Brache
aguda. Pero en esta paciente es ms importante saber cmo son sus menstruaciones porque
usualmente las pacientes con problemas ovricos, que son problemas hormonales, hay trastornos de la
menstruacin en cantidad, en duracin, o en frecuencia.
As como hablamos de la fiebre, que es un acompaante sistemtico en todo dolor abdominal, tambin
tenemos los vmitos, de los vmitos debemos saber, por ejemplo cmo comenzaron. En una
obstruccin mecnica alta hay dolor tipo clico, dependiendo del lugar de la obstruccin; alto-yeyuno,
muy bajo-ileon. Cuando la obstruccin es baja, a nivel de la vlvula ileocecal antes de que el paciente
vomite tiene que distender todo el intestino proximal hasta que le lleguen cosas al estmago que no
deben estar ah y finalmente el paciente vomita. Entonces, qu es lo primero en una obstruccin
mecnica alta-distal? Distensin abdominal central y despus, vmito, pero de seis a ocho horas
despus. Qu es lo importante en una obstruccin mecnica proximal o alta-alta? Vmito porque el
yeyuno est ah, se distiende la primera asa yeyunal, se distiende el duodeno y se produce el vmito.
Pero hay algo diferente con respecto a una pancreatitis. El pncreas es un rgano slido, pero tiene un
conducto adentro, el de Wirsung y el de Santorini, siendo el primero especialmente importante en
cuanto a distensin, el dolor que da el pncreas es tipo clico, al igual que el intestino delgado. Pero,
qu aparece primero en obstruccin mecnica alta, el dolor o los vmitos? El dolor, porque primero
hay defensa contra la obstruccin y lo que se va guardando entonces es lo que se vomita. En la
pancreatitis, por el contrario, el dolor y los vmitos aparecen juntos, y ese pequeo detalle puede ser
la diferencia entre los diagnsticos de esta enfermedad y una obstruccin mecnica alta-alta, que
dicho sea de paso, va a tener mucho menos distensin porque mientras ms alta es la obstruccin
menos distensin de vsceras intestinales habr.
Por todo esto, debemos conocer el inicio del vmito: antes o despus del dolor; antes o despus de la
comida. Por ejemplo, una mujer que tan solo con pensar en la comida le haga vomitar, la mayor
probabilidad es que est embarazada, por los cambios hormonales que se dan, caractersticos de esta
condicin. En cambio si es un hombre que presenta vmitos con tan solo pensar en la comida, lo
primero que pensamos es en un resacn o gastritis, lo que pasa es que generalmente no vemos una
ingesta de alcohol tan grande en mujeres. O sea que el hecho de aparecer vmitos antes de comer
indica la existencia de una condicin especfica.
Cuando el vmito aparece inmediatamente despus de la comida, te habla de problemas con esa
comida en especfico. Ahora, vmitos post-prandiales, determinaremos la causa dependiendo de
cundo son:
1.
Vmitos post-prandiales tempranos. En nios o en ancianos puede ser indicador de estenosis
hipertrfica del ploro, porque el individuo va ingiriendo y el ploro se pierde como esfnter y todo
lo que ingiere permanecer en el estmago. El vmito en este caso es tardo. Esta patologa es ms
frecuente en varones primognitos que se notan un poco obesos, se ve en la segunda o la tercera
semana de vida, los vmitos son en proyectil y todo lo que comen lo vomitan. En un trnsito
digestivo o en la palpacin se ver o notar una oliva que es el ploro hipertrfico, muchas fibras
circulares longitudinales que impiden la apertura del ploro. Para remediar esto en un procedimiento
quirrgico se abre la capa muscular hasta que la mucosa se evierte, y se denomina Ploro-miotoma.
Pero un viejo que es ulceroso de mucho tiempo, que no ha llevado su tratamiento, en tres meses la
lcera cicatriza, pero en dos mese ms habrn otras lceras porque las condiciones de estrs,
ansiedad y produccin de cido permanecen. El problema es que todo lo que se inflama en el
organismo, cicatriza con fibrosis, que es dura y rompe la estructura del ploro que abre en presencia
de la comida, y cierra luego de su paso, es un esfnter que con la fibrosis deja de abrir.
Los viejos que hacen estenosis del ploro, son conocidos ulcerosos de mucho tiempo con mal
manejo de su enfermedad. Estos pacientes hacen vmitos tardos de comida no digerida, sin efectos
de cido gstrico. Un cncer puede hacer el mismo cuadro y ambos pierden peso, por esto se ha de
diferenciar entre el cuadro benigno y el maligno. Los nios hacen estenosis pilrica congnita, y el


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vmito es tan pronto llegue la comida al estmago. En los viejos se comporta como vmitos tardos
de comida no digerida.
2.Vmitos post-prandiales luego de dos a tres horas de haber ingerido alimento. Se puede pensar en
problemas con la vescula biliar y es una de las caractersticas de litiasis vesicular. Los pacientes
con enfermedad de vas biliares son usualmente mujeres mayores de 40 aos, medio gorditas, con
paridad satisfecha e intolerancia a las grasas.
En la medida que se van formando los clculos en vas biliares, estos van ocupando espacio en la
vescula biliar y pesan. Dada su posicin anatmica (fondo superior y cuello inferior), el peso del
clculo se dirige al cuello y se coloca en la desembocadura del conducto cstico. La llegada de comida
cida al duodeno produce la liberacin de colecistocinina y pancreocinina, que estimulan la apertura
del esfnter de Oddi para que junto con la concentracin de la vescula, llegue bilis en cantidades
adecuadas para el manejo de las grasas.
Inicialmente, el clculo no obstruye completamente, y hay un dficit en la llegada de bilis al duodeno,
por lo que no hay enzimas biliares suficientes por lo que habr digestin inadecuada e intolerancia a
las grasas. Las pacientes con enfermedad de vas biliares, de manera inadvertida, comienzan a dejar
de comer grasas y las cosas que les hacen dao, esto se llama dispepsia de fermentacin o intolerancia
a las grasas, porque no ha llegado un clculo que no obstruye totalmente el conducto cstico.
Cuando usted tiene la llegada de comida cida al duodeno, la liberacin de colecistocinina y
pancreocinina, y la apertura del esfnter de Oddi con contraccin de la vescula pero tiene un clculo
en la desembocadura del conducto cstico, le produce un clico biliar que trae como consecuencia
rechazo a los alimentos por falta de enzimas biliares necesarias, entonces el paciente vomita.
Vmitos post-prandiales en una paciente mayor de 40 aos, nos indica enfermedad de vas biliares.
Vmitos post-prandiales con mucha bilis y muy frecuentes, indican pancreatitis. Esta inicial con
dolor y se contina con vmitos profusos y se trata de la inflamacin del pncreas.
Lo primero que hay que saber en la bsqueda de un diagnstico es la historia clnica del paciente. Sin
embargo, de la historia de la enfermedad actual no se puede salir sin una sospecha diagnstica porque
todo lo que vendr despus, bsicamente, desconecta al mdico de la misma, entre ellos la historia
familiar, los antecedentes patolgicos y los antecedentes no patolgicos, la revisin por sistemas,
etc., son elementos que ayudan a darle ms peso al diagnstico, pero debe haber la sospecha de uno o
de varios diagnsticos, en caso de no haberlo, debe regresarse el camino para buscar datos que se
hayan obviado previamente. El diagnstico sale de los motivos de consulta y de la historia de la
enfermedad actual.
Si el paciente dice que tiene un sntoma especfico, hay que buscar la causa del mismo y todos los
detalles que tengan que ver con l, y as, todos los signos y sntomas que se mencionen en los motivos
de consulta, deben de ser explicados en la historia de la enfermedad actual.
La historia familiar debe de incluir todas las personas con antecedentes familiares comunes en
trminos genticos, en ella se buscan detalles que puedan cambiar o hacer ms especfico un
diagnstico, o ensombrecer un pronstico. Por ejemplo, la diabetes, todo paciente que llega a consulta
puede ser un diabtico potencial, que es un inmunocomprometido por deficiencia en la defensa contra
infecciones y mayores riesgos al ser operados. La hipertensin, a pesar de tener un patrn de herencia
multifactorial, debe ser contemplada en la historia familiar, y si hay familiares hipertensos entonces el
paciente es un hipertenso en potencia. En el caso del cncer de mama, la posibilidad de padecer de
este tipo de cncer en una mujer cuya madre lo tuvo, est muy aumentada; por igual en el cncer de
colon o de pulmn. Otra enfermedad importante es la tuberculosis, que aunque no se herede, tiene
gran relacin con el ambiente y las personas que viven en el entorno. Las hemoglobinopatas son
tambin muy importantes. Los falcmicos son tambin inmunocomprometidos y hacen infecciones a
grmenes grampositivos.


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En cada pregunta que se hace, y en la asociacin entre ellas existe la posibilidad de mejorar el
diagnstico y as el ejercicio mdico.
Luego se entra a los antecedentes personales patolgicos y no patolgicos. Los patolgicos o la
historia pasada se dividen en clnicos y quirrgicos, de qu ha padecido el paciente:
- enfermedades infecciosas
- enfermedades de la infancia
- amigdalitis
- alergias
- asma bronquial
El mdico para conocer esto puede ir dirigiendo el interrogatorio hacia sus necesidades de
conocimiento.
En general hay que ir anotando todas las condiciones, hay pacientes por ejemplo que de inicio te dicen
de sus padecimientos como la diabetes o hipotiroidismo, o de los medicamentos que les son
administrados, haciendo ms fcil esta cuestin.
En los antecedentes quirrgicos se pregunta si ha sido aperado de algo, de todo tipo de cirugas,
inclusive las dentales, este dato sirve para conocer de uso de anestsicos locales y descartar as
alergias posibles a los mismos. Los partos tambin, tipo de partos, las vsceras que ya no estn ah,
por lo mismo de la anestesia y para descartar patologas que pudieran relacionarse con estos rganos.
Tambin las fracturas, las transfusiones, deformidades de cualquier tipo, accidentes grandes, etc.
En la seccin de antecedentes personales no patolgicos se incluyen alergias, cigarrillo, caf,
medicamentos.
En mi caso, soy hipertenso e ingiero medicamentos para controlarlo, en un momento dado, estos
medicamentos no tenan efecto en m, por lo que mi mdico me pidi que hiciera una lista de todos
los alimentos que tomaba a diario, as descubr que tomaba ms de 20 tasas de caf diarias, lo que
contribua a mi hipertensin. Todos estos detalles hacen que uno comprenda la fisiopatologa de la
enfermedad.
Es importante saber todo, aunque siempre habr omisiones, sobretodo en el uso de medicamentos o de
sustancias prohibidas, esto puede estar influenciado porque la mayora de las personas van
acompaadas al mdico y se restringen de dar datos importantes. Esta informacin ayuda a reforzar
cosas sobre el diagnstico o a tener ms cuidado con un paciente porque pueda complicarse ms
fcilmente que otros, pero no da detalles como la historia de la enfermedad actual que te indique el
diagnstico en el problema a tratar.
Otro aspecto importante es la ubicacin socio-econmica del individuo, dato que muchas veces no es
tomado en consideracin en las historias clnicas quirrgicas, cunto gana el paciente, a qu se dedica,
son datos ms importantes en enfermedades clnicas porque las quirrgicas muchas veces no
distinguen el grupo social. Por ejemplo, el embarazo ectpico era una enfermedad de prostitutas que
tenan Enfermedad Plvica Inflamatoria, que hacan mltiples enfermedades plvicas u obstruccin
parcial de las trompas, y al fecundar un espermatozoide a un vulo, produce un embarazo que no
podr luego implantarse en la cavidad uterina. Ya el embarazo ectpico no es enfermedad de
prostitutas, el gonococo no es el principal agente causal sino la clamidia que se encuentra en todas
partes.
Dnde vive? S tiene importancia en enfermedades clnicas porque hay enfermedades relacionadas
con ciertas condiciones, por ejemplo el hacinamiento. El manejo de excretas, el material del piso de la
casa o el uso de zapatos, son tambin importantes.

10

Dr. Severino Brache
En una historia clnica bien hecha estn contemplados todos estos aspectos, pues adquiere importancia
para todo aquel que la lea.
En el examen fsico es donde se pone en prctica todo lo aprendido del paciente, examinndolo y
corroborando algunas cosas, u observando algunos datos que el paciente pudo haber olvidado o no
conoce o no proporcion.
La revisin por sistema es tambin parte del interrogatorio, y agrupa los signos y sntomas desde el
punto de vista de los sistemas: neuroendocrino, genitourinario, msculo-esqueltico, cardiopulmonar,
gastrointestinal y osteomuscular. Se trata de una larga lista que usualmente no da muchos datos, pero
que a veces se encuentran sntomas que pueden ayudar a hacer un diagnstico y se debe investigar la
probable importancia de este signo o sntoma para el mismo.
En adelante, la historia clnica se vuelve ms dinmica gracias al examen fsico, y ya a este punto
habr probablemente una importante sospecha diagnstica, y debe adems haber confianza de parte
del paciente.
Clase III
21- 11- 06
El Examen Fsico
En esta clase se va a entrar en una nueva parte de la historia clnica, que es el examen fsico. Les he
hecho mucho hincapi en que toda la parte anterior al examen fsico nos permite lograr confianza de
parte del paciente. Los pacientes necesitan tener confianza en su mdico y creer que este tiene la
inteligencia y capacidad suficiente para curarlo, siendo esto bsico en el dilogo mdico-paciente y se
consigue con el tiempo mostrando sagacidad en la entrevista y tratando de obtener lo mximo de cada
una de ellas.
La segunda parte de la historia clnica, que dicho sea de paso es la parte en que el cirujano puede ver
evidencias, y signos o sntomas quirrgicos a los que se les prestar especial atencin, de manera tal
que seamos capaces de borrar parte de la historia y comprobar, mediante evidencia, la informacin
recolectada en la historia clnica. En medicina general, sin embargo, todo lo que se considera del
paciente tiene utilidad, en quirrgica por otro lado, todo lo que es necesario saber, se consigue viendo
o tocando al paciente en el examen fsico.
Se debe trasladar el paciente al rea reservada para el examen, donde habr que desnudarlo, para lo
cual es muy necesaria la confianza de parte del paciente hacia el mdico, por el contrario, si esa
relacin no se ha logrado, probablemente el paciente pueda tildar al mdico de abusivo o fresco. En el
examen fsico debe de explicrsele al paciente que se debe examinar un todo y no solamente el rea
en la que se siente la sintomatologa. A pesar de que el examen fsico se haga en un rea privada, se
deben mantener ciertas reservas o precauciones para evitar malos entendidos de parte del paciente, por
ejemplo teniendo un personal de apoyo, preferentemente de sexo femenino si se manejan mujeres
jvenes principalmente, que ayuden al paciente a desvestirse, que le indique que debe subirse al peso,
por mencionar algunos, pero en s que se mantenga cerca pero no tan cerca como para interrumpir la
intimidad del paciente.
En el examen fsico generalmente se utilizan unas batitas que permiten descubrir la zona del cuerpo
que se est estudiando pero manteniendo la otra zona cubierta. Esto ayuda a que el paciente se sienta
confortable. Al rea de examen solo pasan el mdico y el paciente, y la enfermera que va ayudar, de
esta forma se permite que se hagan ms cosas. Hay indicaciones que permiten que el paciente
adquiera una mayor confianza ante el examen fsico, como por ejemplo, que el rea de examen sea un
rea restringida, o que se le indique al paciente que se desvista sin presencia del mdico y que se
ponga su batita y, cuando est listo, llame al mdico.
11


Dr. Severino Brache
El examen fsico comienza con las medidas generales: peso, talla, tensin arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria. Esta informacin tiene un valor, adems de que queda
un registro del examen. El peso es una medida que te indica si el paciente est o no en sobrepeso, las
personas con sobrepeso tienen ms posibilidades de infecciones de heridas, formaciones de abscesos o
complicaciones quirrgicas, debido a que la grasa es pobremente irrigada, y dependiendo de la
gentileza con que se maneje la grasa en el tramo operatorio, pues eso le responde. Si se es brusco con
la grasa y se aprieta, la grasa se licua y se formarn abscesos. Si obstruyen muchos vasos porque no
puede pasar y tiene que ligar, pues entonces habr grasa que se quedar sin irrigar. De la misma
forma, un hipertenso o un pulmonar crnico se complican ms. En el caso de los hipertensos se deben
controlar ciertas condiciones antes de llevar a cabo la ciruga porque hay ms riesgo desde el punto de
vista cardiovascular o cerebral. El examen fsico es para ver cmo funciona en conjunto el organismo,
ver qu condiciones deben controlarse o monitorearse y llevar al paciente en las mejores
circunstancias a sala de ciruga. Obviamente, hay excepciones en los casos de emergencias,
violndose todos los datos de confidencialidad porque est en peligro la vida del paciente. Pero
mientras se pueda deben mantenerse esas normas de manera que se pueda ganar confianza.
Despus de las medidas generales comenzamos el examen fsico. A partir de aqu mencionaremos
signos y sntomas que se pueden presentar, desde epicrneo hasta los pies, y las patologas
relacionados a estos desde el punto de vista quirrgico. Si por ejemplo tenemos los siguientes datos:
ictericia en los ojos, dolor de pecho a nivel central, dolor en hipocondrio derecho, heces blancas y
fiebre, nos puede indicar una colangitis. Sin embargo, si no hay ictericia, hay dolor en epigastrio que
se irradia a la espalda, muchos vmitos post-prandiales, y mucha deshidratacin, nos indica
pancreatitis.
Cabeza
La cabeza tiene un concepto aerodinmico. Si se mide el dimetro bi-parietal probablemente, aunque
sea por medio centmetro, ser ms grande que el dimetro bi-occipital, porque la cabeza est hecha
para que los vectores que lleguen hacia ella se desven. Por ejemplo, los balazos que entran a la
cabeza son los de lado o los que se dieron relativamente cerca en dimetro antero posterior, pero si
son muy cerca la bala puede desviarse antes de tomar fuerza.
El modelo aerodinmico de la cabeza, es con fines de proteccin del encfalo. Mientras ms traumas
directos a la cabeza, ms golpes al encfalo. Pero desde que se sufre un trauma en la cabeza, parte del
vector que llega a ella, se desva. Tambin el pericrneo, que no es fijo, para absorber traumas sin
daar el encfalo. La herida avulsiva de pericrneo es que se despega todo el pericrneo sin dao del
encfalo. Por otro lado, el pericrneo est muy vascularizado para evitar infecciones, pero
principalmente, para llamar la atencin en casos de lesin.
Adems en pericrneo encontramos quistes, tumores, lipomas, metstasis de tumores por va
hematgena. Es decir que los pacientes oncolgicos, sobretodo en pacientes con sarcomas cuyas
metstasis son hemticas, debemos de buscar metstasis en pericrneo.
Tenemos adems, una disposicin diferente de los huesos, nosotros no tenemos huesos de doble capa
en ninguna otra parte del cuerpo mas que en crneo, donde todos los huesos constan de una tabla
interna, un diploe y una tabla interna. Qu se maneja con esto? La magnitud del trauma, un trauma
que abre pericrneo, y al revisarse se encuentra que la tabla externa no est rota, lo ms probable es
que el trauma no sea de importancia, se hace una tomografa solo para prevenir, excepto en viejos.
En los viejos cualquier traumatismo puede lesionar, y romper un vaso, que ya esclerosado por la edad,
queda sangrando lentamente; y si es epidural se acumula en un espacio muy estrecho, produciendo
una hipertensin intracraneana, que puede llevar al paciente a un coma, y hasta a la muerte. Ahora si
hay fractura de la tabla externa, el problema es que el organismo haya sabido absorber el golpe por el
diploe sin sufrimiento de la tabla interna, en estos casos hay que saber si tambin hay fractura de la
tabla interna porque son estas fracturas las ms peligrosas. Las lesiones de la tabla externa solamente,
se tratan con antibiticos durante varios das y despus no hay ms problemas.
12

Dr. Severino Brache
Entonces, cuando hay fractura con hundimiento, que implica tanto tabla externa como tabla interna,
necesita de atencin neuroquirrgica. En estos casos sabemos que la lesin es de extrema importancia,
tendremos cierto grado de hipertensin intracraneana en todos los casos. Puede haber tambin coma.
El crneo es totalmente cerrado y se mantiene protegido por la forma de la cabeza del individuo, por
el pericrneo, por los huesos con diploe o estructura de dos tablas, por las meninges, por el lquido
cefalorraqudeo, que es el sistema hidrulico de proteccin, y por el tejido. El LCR protege mucho
porque cambia la densidad del golpe, de seo a lquido, y absorbe mucho trauma. Si se comienza a
acumular en el trauma crneo-enceflico sangre, se tiene un hematoma intracraneal que deforma lo
normal, las manifestaciones de esto son prdida de conocimiento, hipertensin arterial, bradicardia,
anisocoria (cambios en los dimetros de la pupila), y vmitos en proyectil sin nuseas, pueden haber
tambin convulsiones.
Higroma = acumulacin de LCR en un lugar errtico.
En la tomografa diferenciaremos si es un hematoma epidural o subdural. Se demuestra viendo el

hundimiento o comprobndolo con una tomografa. Cmo se manifiesta el traumatismo craneal?
Usualmente hay antecedente de prdida de conocimiento, y herida abierta de pericrneo.
Aqu vemos una imagen que retrata cada una de las meninges que son:
Espacio epidural
Duramadre funciona como

sistema de proteccin y solo se sale del hueso de
la bveda craneana para dejar pasar los senos
venosos durales. Siempre est adosada al hueso,
y entre la tabla interna y la duramadre hay un
espacio virtual.
Subdural
Aracnoides
se
encuentra
inmediatamente por debajo de la duramadre. Su
funcin es llenar los huecos que se dan entre la
bveda y el encfalo con LCR.
Espacio subaracnoideo en este

espacio siempre hay lquido, pues en l est el drenaje de todo el LCR, que funciona como el cojinete
hidrulico que va a evitar que el encfalo en caso de trauma se mueva e inflame.
Piamadre recubre por fuera el encfalo.
Ahora, si hay lquido en el espacio epidural tendremos un hematoma epidural. Este da sntomas
rpidos y progresa rpido porque modifica mucho la presin intracraneal del individuo. En el espacio
parieto-temporal es que tendremos con mayor frecuencia este tipo de hematomas porque la escama
del temporal es una conchita y por all pasa la duramadre y la arteria menngea media. Si se rompe por
trauma la duramadre y por igual la aracnoides, y se tiene LCR en el espacio epidural, tendremos
entonces un higroma epidural. Los higromas y hematomas subdurales son ms frecuentes que los
epidurales porque con el trauma tenemos que romper la aracnoides y tendremos LCR en el espacio
subdural. Las colisiones de los espacios subdurales tienden a ser ms crnicas, en los viejos se ven
hematomas subdurales crnicos, estos en lugar de hacer al paciente comatoso, tendr es una conducta
errtica.
Fjense entonces todas las barreras que hay que cruzar para llegar al encfalo, es decir que cuando hay
traumas se puede ser un poquito conservador, evaluando los daos y viendo la progresin del
paciente. En cambio, en casos de emergencias como en un balazo, la atencin debe ser lo ms pronto
posible luego de haberse ubicado el proyectil en una tomografa.
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Dr. Severino Brache
Siempre que se tiene un paciente comatoso se puede pensar en un trauma craneal que hacen
hipertensin y bradicardia, o una hipovolemia aguda que hacen hipotensin y taquicardia.
La base del crneo es la conexin de la bveda craneana con el crneo y que tambin puede sufrir en
un trauma, las que ms frecuentemente se rompen son el peasco del temporal y la lmina cribosa del
etmoides, cada uno tiene distintas maneras de manifestarse.
Ustedes saben que tenemos los huesos propios de la nariz insertados al hueso etmoides, que tiene una
lmina cribosa muy fina donde vive la neurona sensitiva primaria del nervio olfatorio, pero en el
centro est la apfisis crista galli, a los boxeadores si se les golpea la nariz se les puede romper la
crista galli y llegarle al encfalo, pudiendo morir por este trauma. Una fstula cefalorraqudea se ve
despus de traumas y puede ser indicio de rotura de la apfisis crista galli. El problema en estos casos
es que se altera la esterilidad del encfalo, porque todo lo que entra por la nariz proveniente del medio
ambiente, pueden llegar hasta all y producir meningitis.
Rinorraquia LCR que sale por la nariz. En estos casos hay que coger el lquido y examinarlo.
Rinorrea lquido simple que sale por la nariz, muy frecuente en rinitis alrgica. Rinorragia es
sangre que sale por la nariz.
Usualmente cuando se tiene traumatismo craneal a nivel de la lmina cribosa se tiene rinorragia y
rinorraquia, pero tambin hay anosmia. En estos casos hay lesin de la duramadre.
Ahora vamos a hablar de la fractura del peasco, habr otorragia y otorraquia. En estos casos hay
que diferenciar y buscar de dnde viene la sangre, si viene realmente de adentro o es sangre que est
entrando al odo por un trauma en epicrneo.
Tanto la rinorragia y la rinorraquia, como la otorragia y la otorraquia, se comportan como fracturas
intracraneales y pueden dar acumulacin de liquido intracraneal, hematomas, y se puede entonces
tener todos los signos y sntomas agregados, anisocoria, prdida de la consciencia, coma o estupor,
hipertensin, bradicardia, asociados con el trauma craneal.
Los traumatismos crneo-enceflicos no se manejan con mucho lquido, porque mientras ms lquido
se administra ms chance hay de mantener el edema cerebral, y adems los lquidos son selectivos, no
se deben usar muchos cristaloides sino preferentemente glucosa, porque esta predispone a la diuresis
osmtica. Sin embargo ahora se utiliza la glucosa con cristaloides, pero en menor concentracin
(mixto al 0.33%) manteniendo las condiciones basales del individuo.
Odos
El odo, lo que se ve de l, es el pabelln auricular externo. Los odos son unos apndices con forma
diseada para recoger ondas sonoras y detenerlas en su espacio. Estas ondas llegarn despus al
tmpano, que se encarga de recoger las ondas sonoras y en base a vibraciones y estimular los
huesecillos, para la conduccin sea mediante ellos, llegando al odo interno, donde estn la
endolinfa y la cclea, y convertir eso que antes era areo, que luego pas a conduccin vibratoria y
sea, en conduccin neurolgica. En la endolinfa y la cclea es que se encuentra la neurona sensitiva
primaria del octavo par craneal que transmitir hacia el encfalo las vibraciones como un
neuroestmulo.
Hay orejas mal implantadas. Se supone que un pabelln auricular bien
implantado debe tener de manera horizontal la cresta suprametica en
relacin con el canto externo del ojo (plano de Frankfurt: imagen 2).
embargo hay pacientes, sobretodo los sindrmicos, los que tienen dficit
cognoscitivo o trastornos de aprendizaje, tienen implantacin baja de la
oreja. Cuando se recibe un nio luego del parto hay que medirle la
implantacin de la oreja.

Sin
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Dr. Severino Brache
Se ha dividido el sistema de recolectar los sonidos en tres: odo externo, odo medio y odo interno.
En las otitis, la pseudomona, es el pan nuestro de cada da en los hospitales de nuestro pas. En la
otitis externa crnica hay otorrea. Una otitis externa
aguda, generalmente es bacteriana y su etiologa
mayormente es estafilococo, pseudomona, y
estreptococo. Los cocos producen fornculos por los
que drena pus, esto ocurre en el conducto auditivo
externo. Este espacio est muy bien inervado,
ustedes saben que la membrana timpnica es la zona
del organismo que est mejor inervada
sensitivamente, solo se compara con la punta de los
dedos para discriminacin y con genitales para la
procreacin, por esto el dolor es extremo. Hay dolor
a la presin del trago y del pabelln. Cuando hay
fiebre, malestar general, y dolor a la presin del
trago, usted tiene una otitis externa.
La frontera entre el canal auditivo externo y el odo medio es la membrana timpnica, blanquecina
perlada, que en el centro tiene la insercin del martillo, con la vibracin y la gran inervacin del
tmpano recoge todo lo que le llega por el odo externo y lo traduce a la base del martillo, que
convierte el sonido areo en conduccin sea. La endolinfa es el rgano del equilibrio y la cclea es
el rgano de la audicin, neurolgicamente.
El odo medio no drena hacia el odo externo porque est tapado por la membrana timpnica, ni hacia
atrs porque cambiara la constitucin de la endolinfa, entonces lo que hace es drenar mediante la
trompa de Eustaquio que drena hacia la orofaringe. Cuando no hay gripe el drenaje ocurre
exitosamente, pero cuando hay faringitis, tiene edema que tapona el orificio de drenaje de la trompa
de Eustaquio, por lo que las secreciones del odo medio se acumulan y dan un gran dolor porque
presionan la membrana timpnica. Esta es la esencia de la otitis serosa media que le ocurre a la
mayora de las personas cuando tienen gripe. El dolor en este caso no aumenta cuando se presiona el
trago o a la traccin del pabelln porque es un dolor de sobredistensin del tmpano.
Si contina la condicin llega un momento en que el tmpano se perfora que hace una comunicacin
entre odo externo y odo medio, de ah en adelante las infecciones del odo medio sean bacterianas.
Esta perforacin puede llevar a sordera o a hiperacusia, en estos casos espontneos la mayor presin
se hace alrededor del martillo y la perforacin es central y no se puede volver a cerrar. Los otorrinos
hacen una perforacin en la periferia con un canalito y drenan las secreciones, esta perforacin tiende
a cerrarse. Pero cuando hay perforaciones timpnicas espontneas que cierran por s mismas, lo hacen
con una membranita de poco grosor y llega un momento en que cualquier ruidito lo sientes muy alto y
pone a vibrar todo el tmpano, manifestndose con hiperacusia muy severa, que a la larga se
transforma en hipoacusia porque disminuye la conduccin sea del odo medio.
La otitis interna es una inflamacin que viene como consecuencia de una otitis serosa media que
drena hacia atrs, modificando la constitucin de la endolinfa, con trastornos vestibulares y con
trastornos cocleares. La mayor molestia son los trastornos del equilibrio, por la mala conduccin sea
y por ende una mala conduccin neurolgica.
A veces tambin puede estar causada por una otosclerosis que generalmente se da en viejos. Es un
trastorno de esclerosis de los vasos que llegan hacia el odo interno, que produce una disminucin de
la llegada de lquido a la endolinfa, y produce trastornos en la conduccin sea porque los huesecillos
hacen osteorporosis. La otosclerosis deja sordo y deja trastornos crnicos de aspecto del equilibrio del
individuo.
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Dr. Severino Brache
Clase IV
23- 11- 2006
Cada lugar donde el encfalo considera que debe de ser protegido porque tiene terminaciones o inicio
de nervios sensitivos muy importantes, como por ejemplo en la neurona sensitiva primaria, que est
en las astas posteriores de la mdula, tiene un canal seo para protegerla; y as, ustedes pueden ver lo
lejos que tiene que ir cualquier trauma para daar la neurona sensitiva primaria del VIII par craneal,
que vive en el odo interno, antes de eso tiene una membrana timpnica bastante vascularizada para
avisar sobre cualquier trauma.
Ojo
El ojo est expuesto a la vista de todos, lo podemos ver y se lo podemos ver a los dems con tan solo
verles la cara, pero no hemos pensado qu barreras tiene el ojo para protegerse? En la retina del ojo
est la neurona sensitiva primaria del II par craneal. Mucha gente sufre trauma crneo-facial, pero
muy pocas tienen importantes lesiones oculares, esto se debe a que el ojo tambin tiene sus barreras
de proteccin. Por ejemplo, el ojo solo recibe traumas desde adelante, salvo impactos muy severos.
No tenemos manera de lesionar al ojo con traumas intermedios desde un plano lateral, por qu?
Porque la conformacin lateral de la caja sea alrededor del ojo, hace que se puedan recibir traumas
sin lesin, por ejemplo, el hueso cigomtico. Para tener un trauma de tanta intensidad que rompa piel,
lesione el tejido celular subcutneo con la aponeurosis (que es mvil por lo que absorbe y resiste
golpes), el hueso cigomtico, y entonces lesionar el msculo masetero, y que luego lesione la caja
sea, debe de ser un trauma en extremo importante en los que generalmente no se piensa en el ojo
sino en hematomas epidurales o subdurales.
Ahora, si el trauma viene de frente, el objeto tiene que venir directamente hacia el ojo, porque
tenemos dos protecciones seas la ceja supraorbitaria y la ceja infraorbitaria, del frontal y del maxilar
respectivamente, que abren una ventana para que el ojo se vea, pero que tambin hacen
prolongaciones como vsceras al ojo, tanto arriba como abajo, para protegerlo. O sea que si se sufre
un trauma de frente, para lesionarse el ojo debern romperse primero los huesos propios de la nariz,
una de las cejas, ya sea la supraorbitaria o la infraorbitaria, para que el trauma finalmente llegue al
ojo.
El ojo est protegido por todos los lados y solo un trauma directo hacia l puede lesionarlo sin tener
que ver con los huesos.
Hay dos cosas que llaman la atencin: el tejido periorbitario sangra fcil y se edematiza sumamente
rpido por lo que cualquier lesin del ojo lo tapa, por qu? Porque la funcin del ojo es la visin, y el
organismo se protege edematizando el rea y tapando la visin. Los traumatismos inmediatamente
tapan el ojo, que se pone morado e hinchado, esto es un dato que indica que ocurri un trauma en el
rea, pero, lo ms probable es que el ojo est bien y con todas sus funciones. Esa particularidad de
edematizarse con frecuencia, la observamos y correlacionamos con otras cosas que no tienen que ver
con traumatismos. Por ejemplo, el edema periorbitario es un dato importante en enfermedades renales,
el paciente renal crnico tiene edema periorbitario que no es ms que acumulacin de lquido que no
ha podido drenarse bien porque simplemente ese lquido est haciendo una de sus funciones. El
edema de la insuficiencia cardiaca rara vez da edema periorbitario, porque el ojo y todas las
estructuras de la cabeza estn por encima de la funcin cardiaca, y la tendencia es gravitacional, sin
embargo, en estos casos las piernas estn sumamente edematizadas.
Cuando ustedes ven a un paciente con edema de miembros inferiores y edema periorbitario, lo
primero que se debe pensar es en nefrosis. Si hay edema de extremidades inferiores lo ms probable
es que el problema sea cardiaco. El tejido periorbitario reacciona mucho a las alergias, con cualquier
alergia toma lquido porque es un mecanismo de defensa del organismo para la proteccin del ojo.
Los ojos tienen que ver con la relacin del individuo con el medio ambiente mediante el sentido de la
visin. La presencia de dos ojos es debido a que su ubicacin y la necesidad de proteccin impiden
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Dr. Severino Brache
que el ojo de un lado mire ms hacia ese lado y no para el otro (campo visual), por lo que se deben
cruzar las vistas de cada ojo.
El traumatismo oftlmico es raro y severo, el que daa el globo ocular especficamente. La prdida de
la visin por trauma es rara pero es factible.
El ojo tiene dos compartimentos, uno lquido que es el anterior y contiene el humor acuoso, y otro
que es como una gelatina sin color que es el humor vtreo de una densidad mucho ms alta que el
acuoso pero totalmente translcido porque a travs de l debe pasar luz para llegar a la retina donde
vive la neurona sensitiva primaria del II par craneal.
El ojo est diseado como una cmara fotogrfica, tiene medidas exactas. Hay una medida desde la
cornea hasta el lente (que es el cristalino), y hay una medida desde el lente hasta la retina (que es
donde se encuentra el humor vtreo). Si usted modifica el dimetro de uno de los espacios por alguna
razn, o le saca lquido al vtreo o le aumenta lquido al compartimiento anterior, presentndose
dficit de visin. Si se le saca al vtreo, que no es recuperable, la conformacin y los dimetros
necesarios para fijar la visin del ojo, se daa. O sea que si ustedes reciben un paciente con una
gelatina sin color del ojo, asuman que ese ojo se perdi.
El ojo tiene muchos componentes, desde afuera tenemos:
Las cejas protegen al ojo, desvan el lquido que se dirija a la cavidad orbitaria hacia los lados.
Cosmticamente son parte de la expresin y son muy importantes. En traumas, para limpiar el rea
no se deben afeitar las cejas, ya que pueden no volver a salir y el paciente tendr un cambio en sus
facciones.
Las pestaas protegen al ojo contra partculas slidas. Junto con el prpado y el saco lagrimal
conforman un ncleo de proteccin mediante la lubricacin de la crnea.
La crnea es una estructura sin vasos, ni protenas, que cubre el ojo y permite el movimiento
constante de los prpados para abrir y cerrar los ojos. El parpadeo cumple una funcin de
lubricacin de la crnea, que si no se hace se reseca e inflama, perdindose la capacidad de la
visin. Cuando se inflama y cicatriza va a tener bandas fibrticas.
Casi siempre cuando se habla de crnea en cuanto a inflamacin, hablamos de queratitis, esta
inflamacin es usualmente relacionada a la patologa que est cerca de ella, por lo que hay muchos
tipos de queratitis. Con esta hay que ser muy agresivo, porque la cicatrizacin es con fibrosis y el
rayo de luz que entre por ese lugar fibrosado, dejar de captarse por la retina. Tambin produce
dficit de visin local, segmentario. En traumatismos oculares con lesin en la crnea debe de
remitirse al oftalmlogo, para evitar daos visuales mayores, sin embargo hay que diagnosticarlas.
La conjuntiva da la vuelta sobre s misma, y cubre el ojo por dentro y el prpado por fuera,
tenemos entonces, una conjuntiva bulbar y una conjuntiva palpebral. La conjuntiva llega slo a las
fronteras de la crnea, y no tiene capacidad visual (es componente de la cmara ocular, pero no del
rgano de la visin), pero puede lubricar la una a la otra para que la crnea no sufra, refrescndola.
La conjuntiva se inflama. La conjuntivitis epidmica es viral, y hay diferentes virus que la
producen. Los sntomas consisten en una sensacin de areneo, fotofobia, lagrimeo, edema
palpebral, hiperemia y secreciones slidas. En oftalmologa existen 26 tipos de conjuntivitis y el
tratamiento de cada una es distinto del de la otra, adems de que el diagnstico de su etiologa es
muy difcil. El 80-90% se los traumatismos oculares no presentan daos de la visin y lo ideal es
que sean manejados por un especialista en el rea, puesto que el ojo es un rgano muy valioso, la
prdida de uno de ellos condenan a la persona a poder ver solo en un 50%.
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El ojo tiene unas partes generales, como las cejas, las pestaas, las glndulas de las pestaas (de
Meibomio y las de ) que producen mezcla de sus secreciones con la secrecin lagrimal para limpiar
mejor y para que las lgrimas tengan una densidad especfica; el prpado, la conjuntiva.
Tiene partes que tienen que ver con la visin son: la crnea (en el transplante de crnea el ndice de
rechazo es muy bajo pues no tiene vascularizacin ni protenas). Detrs de la crnea est un
compartimiento que est entre la crnea y el iris, en el centro del iris est la pupila, entre el iris
(detrs) y la crnea (delante) est la cmara anterior del ojo; en la periferia del iris est el aparato
productor de humor acuoso. Se produce y reabsorbe humor acuoso de manera tal que la presin
intraocular de la cmara anterior sea constante, permitiendo que todos los rayos de luz captados, se
concentren en la pupila.
El iris es un hoyo en medio de la pupila, para que todos los rayos de luz que lleguen a la crnea hagan
refraccin y vayan como uno solo a meterse al iris. El iris tiene su complejo de movimiento. Ustedes
se acuerdan del accesorio del III par craneal, que es un ncleo diferente, el de Edinger-Westphal.
Cuando hay mucha iluminacin en un lugar, este ncleo se encarga de cerrar el iris (miosis) para que
entren pocos rayos; en el caso contrario, aumenta el dimetro del iris (midriasis) para que entre mayor
cantidad de haces de luz al lente, que es el cristalino, para que podamos afinar la visin.
Miosis cuando la pupila se pone contra.
Midriasis cuando la pupila se pone dilata.
Anisocoria cuando hay una pupila dilatada y la otra contraida.
Midriasis total significa muerte cerebral.
El lente del ojo es el cristalino. Cuando tenemos problemas de visin por cmara anterior, como en la
hipertensin intraocular (glaucoma), que es cuando se produce ms humor acuoso del que se puede
absorber o cuando se daan los canales de reabsorcin, por lo que aumenta la convexidad de la
cmara anterior haciendo que la conjuncin de rayos que llegan, centralicen los rayos antes de llegar a
la pupila, provocando dficit visual. Los pacientes con glaucoma tienen dolor ocular, y una visin
central, pues lo nico que logra llegar a la pupila son los rayos que vienen de frente.
El cristalino es el lente que registra mayor o menor cantidad de luz dependiendo de lo que la pupila le
indique, aumentando o disminuyendo su dimetro de acuerdo a la condiciones. Este lente concentra
las cosas en un solo punto, y distribuye hacia atrs los rayos de luz, que se refractarn en toda la pared
del globo ocular, que es la retina. La retina recoge el estmulo nervioso que en este caso es luminoso,
pero al concentrarse en los conos y bastones, que son las clulas primarias del sistema visual,
convirtindose entonces en un estmulo nervioso. Este estmulo viaja por los axones de estas clulas
formando el nervio ptico, se dirigirn entonces a la cisura calcarina, transformndose en visin el
estmulo nervioso, esta viaja a la corteza calcarina y se capta como estmulo visual. Las fibras del
nervio ptico del lado derecho llevan la mitad de la visin del lado izquierdo, y viceversa, hasta que
se decusa frente a la silla turca y las dos mitades internas cambian, y se forma el nervio ptico que va
a la zona 17 de cada lbulo.
Asumamos que tenemos un paciente con 55 aos con una degeneracin macular del cristalino, se va
esclerosando, degenera y deja de ser traslcido, se acumulan protenas. Cuando hay degeneracin del
cristalino, los rayos no se distribuyen a travs de toda la retina, produciendo trastornos de visin. Esa
es la denominada catarata. Cuando se demuestra que toda la cmara anterior est buena (que se ve en
el fondo de ojo) y que lo que hay es una degeneracin macular del cristalino, se puede decidir quitar
ese cristalino y colocar un lente, volviendo la visin normal. El lente que se pone va a hacer lo mismo
que cualquier otro cuerpo extrao, va a revestirse de tejido fibroso y hasta ah lleg la visin, porque
esta fibrosis impedir el paso de luz.
Cuando hay una hipertensin intraocular, la imagen se formar por delante del cristalino; pero hay
patologas en las que la imagen se forma por detrs del cristalino y en donde entran ms rayos de luz
de manera desordenada, sin embargo, no es una enfermedad de viejos. Las patologas visuales
usualmente son de personas mayores porque el ojo va degenerando con la edad, al igual que todos los
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dems rganos. En el caso de que se den en jvenes, generalmente se corrigen acercando o alejando
los rayos al lente, entre ellas tenemos astigmatismo, hipermetropa o miopa.
Despus de esto, la imagen se difunde a travs del humor vtreo a toda la pared posterior del globo
ocular que es la retina y en donde viven los conos y los bastones, es aqu donde tenemos una
captacin de estmulos nerviosos para formar la visin. A veces, por traumatismos tenemos pequeos
desprendimientos de retina que viven nadando en el humor vtreo y se ven o notan como algo que se
acerca usualmente de arriba hacia abajo al campo visual, y va pasando lentamente porque es muy
denso. Pueden ser pedacitos de cristalino, condensaciones por anormalidades en la constitucin del
humor vtreo. Su movimiento puede depender de los cambios de posicin de las personas. Si el
desprendimiento de retina es muy significativo puede dejar ciego al paciente, a menos que sea
operado con lser.
Exposicin del vtreo prdida de la visin.
Desprendimiento de retina se ve usualmente por afecciones vasculares, sobretodo hipertensin y
diabetes. Se conoce que la afectacin vascular en la diabetes es grande sobretodo en vasos de
microcirculacin como la arteria oftlmica. Y en hipertensin arterial hay datos que se reflejan en el
fondo de ojo.
La retina es visible al fondo de ojo. En este procedimiento se ver la retina y la conformacin, color
de sus vasos. Su color es rosado plido, se trata siempre de encontrar los vasos y su color, si se ven
hemorragias en ella y cmo est la papila, esto se encuentra dilatando la pupila, y llegando a mirar
detrs. Se pueden llegar a ver: exudados algodonosos, arterias en hilo de pata, edema de papila, papila
excavada, etc. El reflejo de la hipertensin arterial en el fondo de ojo te dice el tipo de dao que hay
los vasos de pequeo calibre. Adems de que cuando hay papiledema es patognomnico de la
hipertensin intracraneana.
Nariz
La nariz es parte de la expresin racial del individuo. Los traumatismos de nariz son muy frecuentes
porque es un apndice sobresaliente de la cara, y todos los vectores que vienen desde adelante llegan a
ella. En la nariz tenemos los huesos propios, que son unas conchitas que le dan la forma al ala de la
nariz y se rompen bastante fcil, son los que se van primero en cualquier trauma. Hay una trada que
sirven para reconocer si una persona se rompe la nariz que son: edema, desviacin del tabique nasal
y sangrado por los orificios nasales.
Los huesos propios se insertan en el etmoides y la apfisis crista galli podra romperse en un trauma
nasal, elevarse y produciendo una lesin en la base del crneo.
La nariz es la parte de la cara ms expuesta a los rayos solares, dado a que sobresale, y la zona
nasogeniana es asiento de la mayora de los carcinomas basocelulares en la cara, no obstante, son ms
frecuentes en personas de piel clara, con una menor cantidad de melanina, ya que no puede actuar
como barrera ante los rayos UVV del sol, y comienza haciendo queratitis y lunares que van creciendo.
El examen nasal se realiza con un instrumento conocido como espculo nasal, sin embargo, puede
utilizarse como fuente de luz el otoscopio.
La patologa que con ms frecuencia se ve en nios es la ausencia de cierre del proceso nasobucal,
que es el labio leporino, que puede llegar hasta el piso de la nariz. En ocasiones el labio leporino se
puede acompaar de paladar hendido, que no es ms que un hoyo en el paladar duro que permite que
el alimento que el nio tome salga por la nariz, esto es peligroso pues puede ahogarse con el mismo.
A la especuloscopa, se ve el orificio nasal, los cornetes sobresalen de las partes laterales, tenemos
cornetes superior, inferior y medio. Por debajo del cornete medio est la desembocadura del seno
maxilar que drena a la nariz, la importancia de esto radica en que la nariz maneja aire con bacterias y
sucio del medio ambiente, y la funcin bsica de la nariz es preparar el aire para que pueda bajar a los
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Dr. Severino Brache
pulmones. Tambin hay una serie de pelitos que est equipados con una secrecin pegajosa que hace
que gran cantidad de las partculas slidas se peguen en estos pelitos (vibrisas). La nariz humidifica y
cambia la temperatura del aire, ya que las temperaturas muy altas o muy bajas puede resecar la
mucosa.
Los cornetes nasales aumentan la superficie de absorcin de la nariz, para humidificarlo y filtrarlo,
permitiendo que esa zona de la nariz est en contacto con muchos grmenes y bacterias. En las
personas alrgicas, la nariz es una fuente de problema pues permite la entrada a muchos alergenos. En
estos pacientes es muy frecuente la rinitis alrgica, que consiste en una descarga nasal importante,
consecuencia de la inflamacin que da el problema alrgico, pero adems, el tejido nasal interno se
puede irritar a la presencia de los alergenos. En estos pacientes se pueden desarrollar hasta plipos
nasales, y la hipertrofia de cornetes, comn en todos los pacientes atpicos. El plipo nasal es el
crecimiento exacerbado de una parte de la mucosa nasal interna, tiene gran vascularidad y se ve
hmedo, con secrecin, su color es plateado. La hipertrofia de cornetes mantiene el color rosado
plido de la mucosa. La coloracin en estos casos es muy importante, y nos diferencia uno de otro.
Las sinusitis son tambin muy frecuentes en pacientes atpicos. En la cara y en el crneo tenemos
huesos huecos:
- Etmoides seno etmoidal drena directamente a la nariz
- Maxilar superior antro o seno maxilar que drena por debajo del segundo cornete
- Frontal seno frontal que drena a la nariz
Es decir, que la nariz maneja las secreciones de los antros de los huesos huecos de la cara.
En un paciente con rinitis alrgica que inflama el rea donde drena el seno maxilar por lo que se
acumularn las secreciones, dando a posteriori una infeccin secundaria. En estos pacientes hay una
incidencia ms elevada de sinusitis. La sinusitis no es ms que una inflamacin de senos por
acumulacin de lquido que no pudo drenar por inflamacin primaria en el orificio de drenaje en la
nariz. La sinusitis duele mucho porque el material se encuentra a presin, este dolor sigue al paciente
a donde va, por ejemplo, si gira la cabeza hacia un lado el dolor se dirigir a ese lado tambin;
trastornos de respiracin, gran cantidad de secreciones, congestin nasal, y fiebre.
Las personas con sinusitis generalmente son atpicos, por lo que el mdico debe cuidarse al poner
anestsicos locales si el paciente nunca los ha usado, ya que puede hacer reacciones a estos.
En el tratamiento se toman antibiticos, si la causa era bacteriana, estas bacterias mueren, el oprculo
tapado se mejora y se drena, sin embargo la sinusitis es recurrente y ante cualquier exposicin a
sustancias del ambiente puede volver a tener sinusitis. Hay tratamientos radicales para la sinusitis,
pero implican que el paciente tome antibiticos por mucho tiempo.
Si se ve una masa grande que obstruye el canal nasal con zonas de necrosis, hipervascularizado y
sangrando, pensamos en un tumor neoplsico.
Clase V
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Sobre el diagnstico de la sinusitis no mencionamos la prueba de la transiluminacin. Recuerdo que

de mi edad todo el mundo jugaba con un foquito frente a un espejo, de noche, para ver como se le
pona la cara roja. Eso es simplemente porque si usted tiene los senos llenos de aire, la luz se
transmite y se refleja al espejo como una transiluminacin. Sin embargo cuando usted tiene sinusitis,
que el seno est ocupado por algo, la luz no se va a transmitir y la transiluminacin es negativa.
Tambin hay transiluminacin en el escroto para diagnsticos diferenciales entre hidroceles y tumor o
hernia. Cuando hay hernia o tumor la transiluminacin es negativa. Cuando hay hidroceles la
transiluminacin es positiva. Una prueba de transiluminacin negativa es diagnstico de sinusitis.
Examen de la Boca
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Dr. Severino Brache
La boca es un macizo central de la cara en su porcin anterior, es la parte mvil de la cabeza porque el
maxilar inferior, que sirve de base para la masticacin, se mueve. El nico hueso mvil de la cabeza
es el maxilar inferior y por eso tiene su funcin. En la porcin inferior del macizo facial nosotros
vemos tambin expresin racial como en todas las otras cosas que se ven en la cara.
El mismo hecho de que los labios estn ah, ante la vista de todos y que sea en una mucosa, hace que
en el labio tengamos una expresin que no podemos tenerla en ninguna otra parte del cuerpo, y es la
expresin semi-mucosa. Los labios son una prolongacin de la mucosa oral. Sin embargo, por alguna
razn que no conocemos, los labios producen las mismas secreciones que todas las mucosas pero en
muy poca cantidad. Como la mucosa del labio siempre est seca, entendemos que es una mucosa
modificada con cierto estrato crneo y por eso la llamamos semi-mucosa. No es piel, no tiene la
capacidad de defenderse de agresiones externas que tiene la piel, entonces el efecto del sol sobre los
labios tiene que ser importante. El efecto de cualquier irritante como el cigarrillo sobre los sitios de
apoyo en los labios tiene que ser irritante. En las personas que fuman, sobre todo pipa y tabaco, se ve
una lesin en el sitio de apoyo de la pipa o del tabaco, que es la leucoplasia, una lesin fibromatosa,
dura, que puede ser el inicio de un carcinoma espinocelular.
Los labios nos sirven, a los cirujanos, para diferenciar racialmente a la gente y para encontrar la
leucoplasia. Sin embargo, desde el punto de vista clnico ustedes tienen muchas ms cosas que
observar en el labio, porque los labios responden a las condiciones generales del individuo: anemia,
dficit de vitaminas, dficit de protenas, mal cuidado oral, que sirven para diagnstico. Ustedes ven
los labios secos, rotos, con queilitis angulares (dficit vitamnico), boqueras, etc. Todas esas cosas
implican deficiencias en la alimentacin, como de B1, B6 y protenico.
El borde del bermelln del labio es la diferencia mucocutnea externa que tiene el labio, es la parte de
afuera, que es una lnea muy definida. El consejo de mantener esa lnea es porque si se tiene una
herida que rompi eso, el primer punto de sutura que se vaya a dar es coger los dos bordes
mucocutneos y ponerlos donde van, porque de ah para adentro es semi-mucosa y de ah para afuera
eso es piel, y si usted fij eso con 2mm de diferencia se nota y le va a cambiar el aspecto a la persona.
En los labios bsicamente ustedes saben que hay cirugas para correccin de los labios grandes y
pequeos, pero es parte de la cosmetologa.
El labio es la antesala de la boca. Los labios, junto con el orbicular de los labios y el orbicular de los
prpados y los msculos genos, son los que le dan expresin facial a la cara: alegra, sorpresa, llanto,
etc. Cuando se abre el orbicular de los labios usted lo que esta es rindose. Cuando se cierra el
orbicular de los prpados usted probablemente est llorando.
Una vez vistos los labios y enfocados en el examen de la boca, lo que vamos examinar son los
carrillos o la continuacin mucosa interna. Todo el mundo en algn momento ha tenido una
inflamacin en un diente que se inflama la mucosa cercana. Es una zona muy inervada, muy sensible
que se edematiza fcilmente, como todo lo de la cara. Las zonas que ms tienen para edematizarse de
la cara es el rea periorbitaria (que tiene tejido laxo) y los labios (deben avisar cuando usted ingiri
algo que le hizo dao).
En la mucosa interna de la cavidad oral podemos palpar en ambos lados el conducto de Estenon y
podemos conseguir cualquier cambio en la densidad o en el tamao en el conducto. Este desemboca
en el segundo premolar superior, donde hay una indentacin. A veces, con la palpacin van a
encontrar un calculo que puede obstruir el drenaje de la partida. Podemos palpar en el rea del
conducto de Estenon las caractersticas de una malignidad.
Lo que ms llama la atencin en la boca son los dientes. Son un reflejo de tu condicin personal en tu
salud, y del aseo. No es verdad que una persona que tiene caries evidentes tiene buena salud personal.
Hay dos cosas que llaman la atencin de un fumador: los dientes y el aliento. Tambin las uas se le
manchan. Eso ayuda mucho a conocer con quin estas hablando.
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Dr. Severino Brache
De manera congnita, tambin tenemos el orden de aparicin de los dientes. Existen muchas
enfermedades congnitas como la sfilis congnita o trastornos genticos en los que no existe un orden
o simetra en los dientes que salen. Entonces se tienen los dientes de Hutchinson de la sfilis, pero
tambin tienen dientes anormalmente grandes, o ausencia de crecimiento de dientes.
En cuanto a los dientes tenemos que buscar su implantacin, su crecimiento o no, congnito. La
funcin del diente es importante. El maxilar inferior vino mvil para apretar el alimento entre la caja
superior (fija) y la caja inferior, para triturarlo. Lo que comemos tenemos que masticarlo bien por 2
razones: para que pueda pasar por el tubo esofgico y para comenzar la digestin, porque comienza
con la unin de la amilasa salival, que tiene ptialina, con el alimento. Esa funcin la hace la presin
que ejercen los maceteros.
Ustedes van a ver personas que van perdiendo los dientes por pedazo por su mala higiene bucal. Esa
gente ha perdido la dureza de la dentina por perforaciones que hacen bacterias que estn en la boca.
La boca es una zona sumamente sucia, por lo que el efecto daino de la bacteria va permitiendo la
penetracin y entonces llega un momento en que una parte del diente est fcil y se va, quedando solo
pedazos. Lo nico que no se pierde es la raz. Un diente sin representacin externa se le cierra la
enca, el alveolo y se cubre con mucosa. Ah adentro queda un pedazo de raz olvidado que puede ser
el asiento de tumores de diente. El ameloblastoma (antes se llamaba adamatinoma) es un tumor que le
gusta posarse en races ocultas o dejadas al descuido. Cuando ustedes ven una tumoracin de un
alveolo dental con caractersticas de malignidad y que usted la ve de crecimiento rpido y asume que
hay una raz olvidada, hace una radiografa y encuentra el tumor. Eso conlleva a un tipo de ciruga,
pero es importante conocer cmo se palpa, cmo se ve.
Los alvolos son zonas de los maxilares. Ustedes recuerdan que la porcin inferior del maxilar
superior tiene un borde alveolar, donde se insertan los dientes de arriba. Y la porcin superior del
borde superior del maxilar inferior tiene un borde alveolar tambin, para que se inserten los dientes de
abajo. Los dientes se pegan al alveolo por puentes de dentina (lo que conforma el diente).
La enfermedad periodontal es la bacteria por mala higiene dental atacando las uniones que hay de
dentina y el alveolo dental que permite que hasta un diente sano comience a tener movilidad, a
ponerse flojo y que sbitamente un da se doble y tengas que sacarlo. Hay gente que ha perdido
muchas unidades dentarias por la enfermedad periodontal. El alveolo se va desnudando, primero se
inflama y hace una gingivitis, pero a medida que va cediendo la inflamacin, la mucosa se va
aplanando y la espiga del diente (que usualmente no se ve) comienza a aparecer y el diente se ve flaco
y largo. Ese dato te dice que tiene una enfermedad periodontal muy avanzada.
El hilo dental quita la mayor acumulacin de bacterias, porque estas se producen en los detritos que
quedan entre los dientes y entonces por eso se forman las placas.
Dientes flojos, sangrado dental con el cepillado, y halitosis (mal aliento), te dicen que ese paciente
puede tener riesgo de enfermedad periodontal. El odontlogo manejar esa situacin.
Los seres humanos tenemos una boca tan sucia, con bacterias tan peligrosas como gramnegativas, que
mucha gente dice que una mordida de humano es ms peligrosa que una mordida de perro, por la
cantidad y la calidad de las bacterias, por lo que tenemos que mantener un buen cuidado de la misma.
Luego de examinar todo respecto a los dientes, examinamos los alvolos. Sangrado fcil con el
cepillado y edema en el sitio de implantacin de la raz dental, entonces tiene una gingivitis.
Pero hay cosas que no tienen que ver con el cuidado dental, sino con aspectos generales del individuo.
Ustedes recuerdan la famosa lnea saturnina que se da en esa zona por intoxicacin por metales
pesados, principalmente el plomo. Eso se ve en personas que trabajan en fbricas de bateras y en

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Dr. Severino Brache
pintores. La lnea saturnina es una lnea gris en el borde gingivo-alveolar que habla de intoxicacin
por metales pesados.
Hay hipertrofia de las encas que se ven por uso de medicamentos. En epilpticos, por ejemplo, si nos
fijamos en sus encas, se ven hipertrficas, tienen exostosis, como una elevacin de las encas.
Entonces usted sabe que el paciente est tomando probablemente fenitona, caracterstico de los
pacientes epilpticos.
Tenemos dos glndulas partidas que producen una cantidad inmensa de lquido, de saliva.
Mencionamos que cuando examinamos el borde interno del carrillo ah tenamos el conducto de
Estenon y encontrbamos datos de obstruccin o de malignidad. Unas de las diferencias grandes
cuando usted tiene un clculo o un tumor es el color. Cuando tiene tapado un conducto que produce
muchas secreciones, como la partida, entonces va a ocurrir una distensin de vsceras huecas, hay
dolor tratando de vencer la obstruccin. Sin embargo, cuando usted produce una obstruccin
concntrica, lenta no hay una capacidad de producir esa defensa, sino que se va atrofiando la
produccin y entonces el tumor del conducto de Estenon o de partida, usualmente no producen dolor.
A veces la diferencia es esa solamente.
Hiplito Meja hizo una lesin de partida, y estuvo varias veces en el cirujano maxilo-facial, pero
tenia dolor. Cuando t tienes dolor el doctor se siente menos presionado, porque las posibilidades de
tener un tumor son muy difciles. El hecho de que tuviera dolor le haca pensar en que era una
obstruccin y no un tumor.
Cuando se obstruye una partida, crece mucho de tamao. Entonces la hipertrofia de partida se va a
reflejar por detrs o encima de los maceteros.
La hipertrofia bilateral de partida significa que el problema es sistmico. La partida no responde a
estmulos hormonales, pero la mama s. Cuando ven algo que le produce secrecin lctea bilateral, eso
es sistmico. Cuando ven hipertrofia adrenal bilateral, eso es sistmico. Si ven que una sola mama
crece o tira secreciones, eso es local. Cuando hay una hipertrofia unilateral de una glndula, el efecto
es local, porque no es sistmico.
A parte de las glndulas mencionadas, est la submaxilar, que se palpa dos centmetros por delante
del ngulo de la mandbula, cuando la rama horizontal se vuelve rama ascendente, se va a encontrar
una bolita de ambos lados. Tiene dos relaciones anatmicas importantes que son: la arteria maxilar
interna y el nervio glosofarngeo (IX).
Tambin tenemos la glndula sublingual, que produce saliva y se presenta como mltiples orificios
de drenaje por delante de la implantacin de la lengua. Ah tenemos mltiples hoyitos que drenan. A
veces se tapa uno y la glndula aumentada de tamao, con un poquito de presin a veces se ve el
oprculo con un calculito, con una aguja le quitas el clculo y se cura. A veces con masajes solamente
se puede drenar.
Justo en la base de la lengua tenemos el frenillo lingual. Existen nios que hacen una prolongacin
muy pronunciada de una zona pero es una zona fibrosa vascular que pega la lengua completa al piso e
impide que el nio pueda sacar la lengua. O cuando la saca, la lengua se le torna bfida. Simplemente
se corta el frenillo.
Nos queda la lengua, que sabemos que se trata de una cantidad inmensa msculos en diferentes
direcciones. Todos los msculos de la lengua llevan una direccin distinta. No se cmo lograron
armonizarse para ponerse ah, y eso permite una gran movilidad de la lengua porque ella participa
activamente en la masticacin y en la fonacin del individuo. Es un gran paquete muscular muy bien
vascularizado, por lo que sangra mucho. Pero el gran entrecruzamiento de las fibras musculares y la
gran muscularidad que tiene, permite que an sin darle sutura, la lengua deje de sangrar y se pegue
sola. Salvo que sea muy grande la lesin, que por ejemplo la puntita se caiga al suelo, hay que
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Dr. Severino Brache
pegarlo. Pero la gran mayora de las lesiones de la lengua no necesitan sutura. Se sutura solo si se ve
que si cicatriza as va a quedar deforme.
En la base de la lengua, pero distal, hacia atrs, ustedes han visto lo que se llama la V dental. Ah es
que estn las granulaciones receptores para temperatura, gusto y una cantidad de cosas. En el centro
de esa V podemos encontrar a veces una tumoracin. Hemos visto pacientes que tienen una
tumoracin ah y eso, tericamente, debe corresponder a un tiroides-lingual. El tiroides se forma en la
base de la lengua y despus migra por un trayecto o tracto tirogloso a la regin anterior del cuello.
Cuando no migra se queda ah y cuando crece tiene una tumoracin de aspecto violceo, bien densa,
que produce obstruccin para comer. Hay que quitarla, pero usted sabe que est dejando un paciente
hipotiroideo porque probablemente el nico equipamiento tiroideo que ese paciente tenga se le est
quitando. Hay que quitarlo porque produce obstruccin.
Existen otras patologas como: remanentes del tracto tirogloso, ascensin parcial, quistes
tiroglosos. Lo importante es que cuando usted mueve la lengua, se mueve el tracto tirogloso y usted
tiene facilidad para poder examinar tiroides.
Hacia atrs, ya en la zona posterior de la cavidad oral tenemos un entrecruzamiento muy genial
porque hacia arriba, por las coanas le llega el aire inspirado ya filtrado, humedecido y calentado. Y
hacia abajo usted tiene dos vas: una para pasar el aire y otra para pasar la comida, que tienen su
manera de abrirse en el momento indicado. Cuando llega aire a la parte posterior de la cavidad oral
entonces es abre la epiglotis como reflejo de respuesta y entra aire a la zona anterior de la epiglotis
larngea. Cuando usted mantiene la epiglotis cerrada, porque son cosas slidas, se despierta otro
reflejo que abre la faringe y permite que usted trague lo que comi. Al tragar, se traga aire tambin.
Ms de la mitad del aire que tenemos en todo el tracto gastrointestinal es digerido, y es por ese cruce
que tenemos ah atrs.
Como en todos los cruces hay medidas de defensa, y esas son las amgdalas. Son tejido linfoide, tejido
que tiene la capacidad de responder ante una agresin. Permite digerir algunas bacterias y
encapsularlas. Su funcin es de proteccin, que el aire que baje est ms limpio, y que los alimentos
que lleguen al tracto digestivo tengan menos bacterias. Desde luego, el tejido linfoide ah crece hasta
los 7 u 8 aos, se mantiene una meseta durante la juventud y luego comienza a atrofiarse. Si yo no
hice ninguna amigdalitis en mi vida, probablemente mis amgdalas ya estn medio atrficas. Pero
ustedes van a tener amgdalas todava grandes. Los nios son los que las van a tener ms grandes
porque van en crecimiento.
Amgdalas grandes no son seal en nios de amigdalitis, porque ellos siempre las tienen grandes.
Seales de amigdalitis son pus en membrana en las criptas amigdalitas, eritema farngeo, fiebre,
palpacin de ganglios cervicales. Las amigdalitis usualmente son bilaterales. Es muy difcil tener
inflamacin de una sola amgdala. Ahora, se debe saber que a veces la infeccin es ms severa de un
lado que de otro y entonces se sectoriza el asunto.
Las amgdalas, al igual que las partidas, si estn aumentadas las dos es un efecto sistmico. Pero si
ven una sola amgdala con datos de infeccin severa, por ejemplo, que es un absceso periamigdalino,
tiene que drenar porque hay una localizacin de pus. Si ven una amgdala nica aumentada de tamao
sin sntomas, usted tiene que pensar en una neoplasia, en pequeos y en adultos.
All atrs tenemos la faringe, ya mencionada como zona de drenaje de las trompas de Eustaquio.
Cualquier efecto inflamatorio en la faringe puede producir un dficit de drenaje a la trompa de
Eustaquio y consecuentemente una otitis serosa media. La faringe se inflama en todas las
faringoamigdalitis. Lo que hay que saber es el aspecto. Ustedes van a ver faringe en fresa, que es una
faringe muy roja, ms eritmica que purulenta, con signos de inflamacin, en estos casos se debe
asumir que el germen es el Haemophilus. Los estreptococos, que son la causa ms frecuente de
amigdalitis producen amigdalitis purulenta.

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Dr. Severino Brache
Ya no se ve, pero haba la famosa membrana diftrica que cubra toda la faringe y era difcil de
despegar, pero la difteria est prcticamente erradicada del mundo. Si ustedes ven una membrana en
faringe, difcil de despegar, que sangre al tratar de despegarla, deben recordase de la difteria, aunque
no se vea.
Usualmente un adulto no necesita una amigdelectoma porque con el tiempo, si le das tratamiento
mdico adecuado y logras erradicar la infeccin, el tejido linfoide se va a atrofiar solo. Pero si
mantienes una infeccin persistente, tienes que sacarla. Anteriormente, era una de las cirugas ms
comunes. Despus comenzaron a establecerse criterios y se trat de ser demasiado conservador, no se
hacan tonsilectomas. Llegaron los adultos con infecciones crnicas serias y comenzaron a aparecer
fiebre reumtica, insuficiencia renal crnica, carditis estreptoccica, etc. Entonces se cre un
consenso en el que se determin que cinco infecciones de amgalas en un ao, se deben de operar en
nios. Las amgdalas y las adenoides, detrs de las coanas, son tejido linfoide.
Cuello
El cuello es un pedacito de nosotros, muy estrecho, que sin embargo guarda en sus 5 a 7cm todo lo
que conecta nuestro disco duro con la pantalla, que es el organismo. La sangre para nutrir el cerebro
tiene que pasar por ah, la sangre de regreso del cerebro tiene que pasar por ah, linfticos, lo que
comemos, lo que respiramos, los impulsos que llegan al SNC para ejercer una accin motora pasa por
ah, etc. Son 5-7cm de cuello funcional en el centro. Lo otro es msculo para sostener la cabeza, y
hueso para sostener la cabeza tambin. Nosotros condensamos en el cuello todas las cosas
importantes, y eso hace que el cirujano que hace cuello viva en un constante estrs. La ciruga de
cuello es estresante y difcil, porque no sabes qu ramita tocaste de algo que va a dejar secuelas, no
sabes qu va a suceder si usas el cauterio para cerrar un vasito que est sangrando porque no sabes lo
que est detrs de eso o cerca. En cuello, las decisiones son difcil porque es difcil operar, es difcil
exponer y manejarte en el cuello.
Tenemos que hablar de cuello congnito, linftico, visceral, vascular, neurolgico, traumtico.
Qu est al lado de la arteria cartida primitiva? La vena yugular.
Qu est al lado de la vena yugular postlateral? El X par craneal.
Qu le queda al lado al paquete vascular del cuello? Trquea, esfago, nervio recurrente larngeo,
nervio larngeo superior.
Qu le queda del lado para ac? Todas las cadenas ganglionares y el pex del pulmn.
Tienes que medir dnde vas a meter la tijera, porque todo queda al lado de todo. Antes de que
existieran las demandas, el cuello era un reto y uno se ufanaba. Ya t no quieres tener cuello.
Clase VI
30- 11- 2006
Cuello congnito
Es el primero que ocurre. Tenemos varias patologas que pueden aparecer en el examen fsico de un
nio o de un adulto, pero que son consecuencias de problemas congnitos, problemas embriolgicos.
Por eso los agrupamos en una sola patologa.
Primero vamos a hablar de los problemas de migracin de la glndula tiroides. La glndula se forma
en la base de la lengua, en el vrtice de la V y en la medida en que el nio se va formando, va
migrando desde la base de la lengua a la regin anterior del cuello. Eso permite:
Que quede como remanente de ese trayecto un tracto, una porcin fibrosa que gobierna y mantiene
su relacin con el sitio de origen que se llama tracto tirogloso, dentro de eso mismo siempre la
porcin ms distal, que est pegada al tiroides puede quedar con remanentes del tejido tiroideo que
llamamos pirmide o prolongacin tiroidea.
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Tenemos una cosa que nos ayuda a examinar la glndula y es que cuando usted traga, mueve la base
de la lengua hacia atrs para empujar los alimentos, y ese movimiento permite que el tiroides les
ruede entre los dedos. Esas dos condiciones hay que mencionar porque forman parte del examen
fsico de la glndula. Si usted no sabe por qu el tiroides se mueve hacia arriba cuando traga,
entonces lo est haciendo mecnicamente pero no va a tener el conocimiento de por qu. Eso se
pierde en ocasiones, sobretodo cuando hay fijacin, tumores que la fijan a estructuras vecinas,
entonces se pierde la relacin lengua-tiroides, el tracto tirogloso deja de funcionar. Cuando se tiene
una glndula que no se mueve cuando traga, da mala espina.
La glndula tiene dos caractersticas:
Ocupa la regin anterior del cuello. A los lados estn los lbulos, pero siempre por dentro del
borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Eso es importante para conocer los hallazgos
que se relacionan. Por ejemplo, existe el dficit embriolgico del tracto tirogloso, que son el quiste
tirogloso y la fstula tiroglosa:
o El quiste no es ms que el cierre, solidificacin y fibrosis de todo lo que era parte del tracto
tirogloso con el nacimiento y antes de. Cuando por alguna razn biolgica, se cerr arriba en la
base de la lengua y se cerr abajo en el lbulo piramidal, y quedan clulas que producen
secreciones mucosas en el medio, vamos a tener la formacin de un quiste tirogloso. Ese quiste
tiene como caracterstica que siempre crece en la lnea media y se moviliza al tragar, porque est
en el sitio que hace que el tiroides se mueva. Se opera, es una ciruga sin riesgos, porque alante
solo tiene los msculos que cubren la laringe. Puede suceder que el quiste se forme por delante y
hacia atrs del hueso hioides. Embriolgicamente el hioides no nace cerrado, sino que crece desde
las astas. Entonces si no se cerr el pedacito del tracto tirogloso va a quedar entre las astas del
hioides cuando este se solidifica. Para operarlo, hay que romper el hioides en su porcin media de
ambos lados y terminar la diseccin del tracto tirogloso hasta la base de la lengua, lo ms cerca de
la lengua que se pueda para que no haga recurrencia de quiste. En cuello se ven muchas bolitas
parecidas a un quiste tirogloso, su ubicacin en la lnea media y el hecho de que se movilice en el
paciente a tragar, esas son las dos cosas bsicas. Ustedes pueden tener ganglios tuberculosos que
no se movilizan a tragar, pueden tener lipomas en la lnea media que no se movilizan a tragar y
eso va a hacer el diagnstico diferencial.
o Fstula tiroglosa, tenemos una fstula tiroglosa, cuando tenemos oprculo cutneo (o apertura a
piel) es un hoyito que drena secreciones mucosas. Ustedes ven ese hoyito y saben que la porcin
ms anterior del tracto tirogloso, en vez de cerrarse, hizo una boquita a piel, que
caractersticamente si es un quiste o un tracto tirogloso va estar en la lnea media y cuando
ustedes ponen al paciente a tragar, van a ver que se va a movilizar con la deglucin. Entonces,
orificio de trayecto fistuloso, secreciones mucosas, en la lnea media y que se moviliza a tragar es
una fstula tiroglosa.
Sin embargo, la tuberculosis ganglionar cervical, tiene un aspecto que perfora los ganglios a piel,
cuando ya hay muchos formados que tienen que drenarse puede dar un oprculo a piel y si es la lnea
media, se puede confundir, lo que va a diferenciarlo es el tipo de secrecin, las secreciones del tracto
tirogloso son mucosas y las secreciones de la tuberculosis ganglionar son caseosas. Es un caseum de
conformacin densa, amarillenta, parece pus pero ms densa. El caseum viene de necrosis de
caseificacin central.
Quiste y fstula branquial
En nuestro desarrollo embriolgico, hubo una poca en que respirbamos por lo que podamos llamar
branquias. Tenemos entonces, arcos branquiales que se cierran en la medida que nos vamos
desarrollando. Los arcos branquiales son bilaterales, derecho e izquierdo, y tienen la caracterstica que
todos se posicionan en relacin con el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Vamos a
tener, lo que podramos llamar la lnea branquial desde la insercin en la apfisis mastoidea hasta el
cuello, porque tiene una insercin clavicular y esternal, dos ases. En todos esos bordes vamos a tener
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Dr. Severino Brache
desde el primer arco branquial arriba hasta el 6to abajo. Ahora dependiendo de la altura, del orificio o
del quiste podemos asumir que es de uno u otro arco branquial.
Se forma un quiste branquial cuando hay un dficit de cierre de la hendidura braquial del mismo
nmero con acumulacin de secreciones mucosas, igual que el quiste tirogloso. Se forma una fstula
branquial cuando esa secrecin no se agrupa, si no que tiene un oprculo cutneo con drenaje de
secreciones cada cierto tiempo por un hoyito chiquito. Puede estar en cualquier sitio del borde anterior
del msculo esternocleidomastoideo, mientras ms alto los nmeros ms chiquitos. Son unilaterales
usualmente. Ya por definicin, para hacer diagnstico de quiste branquial, su ubicacin en el borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo y que no se moviliza con la deglucin. En estos casos
tambin entran en el diagnstico diferencial el quiste y fstula branquial, de la tuberculosis ganglionar
cervical con la escrfula tuberculosa que es el oprculo cutneo de la TGC. Mientras ms altos los
orificios o los quistes, ms difcil la diseccin (por el 1er arco branquial est la base del crneo por
fuera).
Con respecto a las fstulas branquiales a diferencia de las fstulas tiroglosas, tendemos a marcarlas un
poco para operar. O sea hay un oprculo, lo que se hace es que con un catter fino, entran por el
oprculo medio de contraste de azul de metileno por ah. Eso te dibuja la cavidad qustica o la cavidad
que halla porque usualmente por debajo del oprculo hay una distensin para que pueda acumularse
ah y salir secreciones de vez en cuando, pero no se forma quiste. Todo lo que se llena de azul de
metileno hay que quitarlo porque es mucosa, produce secrecin.
Otra condicin congnita que se ve relativamente mucho en el cuello, y que solo se ve en nios, son
los quistes y fstulas branquiales. El tirogloso parece que se esconde ms o dura ms tiempo para
crecer pero los branquiales llegan rpido y es poco comn operar nios por encima de 10 aos. Las
fstulas se operan incluso antes del ao, la cantidad de fistulas que llegan antes del ao porque a la
mam le llama la atencin que tiene un hoyito que bota algo.
Higroma qustico del cuello
El higroma qustico del cuello es una acumulacin de lquido que ni es sangre ni es otra cosa (como
quiste). Higroma es de lquido encfalo raqudeo, pues higroma qustico es acumulacin de linfa en el
cuello, es una dilatacin, nadie sabe por qu, de los canales linfticos del tringulo posterior del
cuello. Es una dilatacin de linfticos desordenada, grande en relacin con el borde posterior del
msculo esternocleidomastoideo. Eso hace entonces un lmite, el lmite anterior del tringulo
posterior en el cuello es el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo. Es decir que,
dilataciones amorfas porque usted lo agarra, trata de palparlo y simplemente lo que establece es
drenaje linftico y se le pierde la tumoracin que tiene en las manos, no como los quistes que se
quedan ah, dilatacin que se te pierde, suave, en relacin con el borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo y en nios, debe corresponder al diagnstico de Higroma qustico del cuello.
Ese diagnstico implica ciruga, primero hay que sacarlo porque sino sigue creciendo y crece mucho y
lo segundo, es una ciruga de detalle porque no se puede dejar un radical de esos linfticos dilatados.
Si se deja uno, la posibilidad de recurrencia es alta. Los tumores derivados del sistema linftico o
hemtico, los linfangiomas, los hemolinfangiomas, los higromas qusticos y esas cosas, si no se hace
una diseccin completa, lo ms probable es que en un ao, tenga lo mismo que tenia antes, es decir
que recidiva fcilmente. Tambin los bordes no son muy definidos, por lo que tienes que ir
imaginndote los bordes a veces deja y simplemente recidiva, la condicin patolgica.
Es muy difcil hacer diagnstico diferencial con otra cosa, porque el higroma qustico es especfico,
tiene su zona de aparicin, tiene su forma de palpado, tiene su relacin anatmica, o sea que
prcticamente no hay diagnostico diferencial para eso.
Cuello Linftico
Es una de las partes ms importantes del cuello, porque tenemos linfticos en la cabeza, linfticos en
pericrneo, en los odos, los ojos, en la nariz, en toda parte tenemos linfticos y eso tiene que
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Dr. Severino Brache
recogerse en algn lado. Nosotros tenemos un complejo ceflico cervical que constituye drenaje
linftico compuesto por varias cadenas dispuestas de manera ordenada para tener un drenaje adecuado
de todas las secreciones linfticas de cabeza y cuello.
Las cadenas linfticas que reciben drenaje de cabeza y cuello son:
1.Submentoniana
2.Submandibular
3.Preauricular
4.Retroauricular
5.Cervical posterior
Entonces en el cuello, tenemos:
1.Cervical superficial
2.Cervical profunda (acompaa el paquete vascular del cuello)
3.Supraclavicular
Un paciente con un diente malo de adelante, de los que se ven. Tengo ah un diente picado, voy a
hacer un absceso ah. Vamos a encontrar un ganglio inmediatamente que demuestra que existe una
barrera de defensa, un sitio en que hay guerra para evitar la infeccin, la propagacin de la infeccin
en la cadena submentoniana. Porque ah llegan las bacterias que son el antgeno, pero llegan los
neutrfilos, llegan las lipoprotenas de defensa, llegan los linfocitos, y se agrupan en el ganglio
linftico que es una fortaleza, es un cuartel de polica. En ese sitio se libera una lucha, por esto va a
haber detritus celulares o se rompe la bacteria y hay partes celulares que tienen que ser digeridas por
el ganglio; o se daa el ganglio y gan la bacteria y entonces hay partes celulares de neutrfilos, de
linfocitos, de lipoprotenas, de inmunoglobulinas que van a ser digeridas por ese ganglio. Ante una
repuesta de una infeccin de algn sitio donde ya lleg al drenaje linftico esa infeccin, el ganglio se
aumenta de tamao y duele. Duele y est caliente porque ah est una infeccin.
Si se tiene una sinusitis maxilar superior, vamos a tener ganglios palpables, ese drenaje linftico va a
llegar a la preauricular, submandibular y cervical posterior. Si tengo una otitis externa, voy a tener un
drenaje pre o retroauricular y cervical posterior. Si tengo una amigdalitis aguda, voy a tener drenaje
submandibular y cervical posterior.
Toda la linfa de cabeza y cuello, a la larga drena a la cadena cervical posterior. Entonces nosotros
vamos a tener una estacin de polica, por ejemplo en Villa Consuelo, que es el sitio de la cadena
primaria y vamos a tener una estacin en Naco, que es ms grande y vamos a tener por ltimo el
palacio de la polica, que es el ms grande de todos. Toda la linfa de cabeza y cuello y regin
supraclavicular va a drenar entonces despus (porque la linfa se incorpora al sistema venoso) va a
drenar a la confluencia yugulo-subclavia de Pirogoff. Ah se recoge todo y se incorpora al sistema
venoso. Por eso una cosa que comienza linftico se vuelve generalizada.
La cadena supraclavicular drena el rea supraclavicular, pero los hoyitos que nosotros tenemos en el
aspecto lateral del cuello, est ocupada por la membrana suprapleural y el pex del pulmn. Ustedes
recuerdan que sobresale de la caja torcica por arriba, es decir que si tenemos infecciones o tumores
vamos a tener drenaje linftico supraclavicular. La mama tiene drenaje supraclavicular, es decir si
tenemos una infeccin o un tumor de mama que coge los cuadrantes superiores vamos a tener drenaje
supraclavicular. Sabemos que el rea supraclavicular cutnea, la mama, y el pulmn se drena a cada
lado a la cadena supraclavicular. Eso hay que tenerlo en cuenta porque vamos a tener drenaje cruzado
a veces.
Tumores de la cavidad abdominal, bsicamente colon y estmago, que tienen drenaje linftico, que
tienen progresin linftica tumoral, pueden llegar a la cadena supraclavicular izquierda y es que
tambin el conducto torcico (que es quien drena la linfa de la cavidad abdominal) drena a la
confluencia yugulo-subclavia izquierda y por ende linfa del conducto torxico podra llegar a la
cadena supraclavicular izquierda y dar ah un ganglio. De hecho, cuando tenemos un ganglio
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Dr. Severino Brache
supraclavicular derecho, pensamos cuello, pulmn y mama.

Cuando tenemos un ganglio
supraclavicular izquierdo, con caractersticas de malignidad, pensamos en abdomen, pulmn, mama y
cuello.
Ya tenemos la distribucin de las cadenas linfticas, sabemos como todas al final confluyen en la
cadena yugular profunda y conocemos las caractersticas de un ganglio linftico inflamatorio. Las
caractersticas de un ganglio inflamado son:
Dolor: porque est liberando una batalla en un ganglio inflamatorio entre antgeno-anticuerpo o
entre bacteria y neutrfilo.
Inflamacin: es el tumor
Calor: Est caliente y es real. Si palpan un ganglio inflamatorio en su zona y van a estar caliente,
por el palpado
Rubor
Eso es lo que buscamos en cualquier inflamacin. Si le agregas disfuncin, entonces t viste la
inflamacin en los sitios donde son funcionales, sobre todo en articulaciones, los reumatlogos le
agregan disfuncin porque ellos buscan eso. Pero si tienes una herida en el muslo, tienes ah dolor,
calor, tumor y rubor. Si tienes un traumatismo en el cuello, tienes ah dolor, calor, tumor y rubor. La
inflamacin puede que no sea tumor, si no es inflamado pero eso significa tumor. El caliente siempre
est. Duele y puede tener una hiperemia o un rea de eritema por encima que es el rubor. Todos los
ganglios, todas las masas, todas las cosas que tengan esas caractersticas de dolor, calor, tumor y rubor
son inflamatoria.
Caractersticas de ganglio tumor
Hay tres cosas que llaman la atencin en un tumor:
1.Dureza: la gran mayora de los tumores son duros.
2.Fijacin: se fijan a estructuras vecinas, como no tienen un crecimiento armnico y arrasan con todo
lo que tienen cerca, por eso hace que el tejido vecino tambin participe en la tumoracin y cuando
fijas una tumoracin que va creciendo a tejido circundante, te rueda, se te agarra ah.
3.Ausencia de dolor
Donde quiera que vean dolor, calor, tumor y rubor, hay inflamacin, no solamente en ganglio, donde
sea que vean dureza y fijacin hay tumor, no importa dnde sea. Son caractersticas de ganglios que
ayuda a diferenciar masas pequeas, pero son caractersticas generales para todas las condiciones.
Ganglios tuberculosos
La tuberculosis es una enfermedad de manejo clnico. De localizacin sobre todo pulmonar pero la
podemos tener renal, genital, en el cuello, en abdomen (tuberculosis intestinal). Ya hablamos de que
existe una tuberculosis ganglionar cervical y que entonces existe un ganglio tuberculoso. Los ganglios
en la tuberculosis se comportan de una manera diferente. Tenemos cadenas de ganglios, no tenemos
un ganglio aislado sino que cerca de ese ganglio hay otro y cerca de ese otro hay otro, porque son
estaciones regionales. La tuberculosis en los ganglios permite como que se vayan acercando, se vayan
formando un solo paquete, llamndose a esto coalescencia. Los ganglios se hacen coalescentes, se van
pegando y al final tu tienes una gran masa de aspecto inflamatorio, de inflamatorio crnico, no con
mucho calor.
El ganglio tiene otra caracterstica y es la renitencia. Ustedes recuerdan la vejiga llena de agua, los
ganglios en la medida que van haciendo caseum, que hacen necrosis de caseificacin central, lo que
les va quedando es la cscara por fuera, y esa cascarita entonces cuando toca un ganglio caseoso,
sientes un fenmeno que se llama renitencia. Pero cuando tu tocas 15 ganglios que estaban pegado
todos, que tienen caseum todos y hay un gran centro caseoso en esos 15 ganglios, tu sientes una
renitencia real.
Coalescencia y renitencia son hallazgos que uno relaciona con infeccin tuberculosa. Han odo ya
hablar de la fiebre vespertina de la tuberculosis y de la sudoracin nocturna. Entonces fiebre
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Dr. Severino Brache
vespertina, sudoracin nocturna, coalescencia y renitencia en ganglio hace que uno piensa en
tuberculosis ganglionar. Pero si es en pulmn y ven que se va coalesciendo la lesin, hacindose cada
vez mas grande entonces se habla de tuberculosis pulmonar y si es en abdomen abren porque hay un
proceso pseudo-obstructivo y ven caseum en un pegote grande de ganglios y ustedes dicen que es una
tuberculosis abdominal o intestinal si tomas las paredes del intestino. Donde quiera que vean
coalescencia y renitencia con fiebre vespertina y sudoracin nocturna piensan en tuberculosis.
Linfomas
Los linfomas son tumores de los ganglios. Se comportan usualmente de una manera diferente. Si le
ponen la mano a un racimo de uvas, es lo mismo que a un linfoma. El ganglio tumoral del linfoma
crece mucho, pero sin coalescencia y sin renitencia. Ustedes ven una masa grande de ganglios, pero se
pueden dividir y encontrar 10 ganglios distintos, todos aumentados de tamao, todos grandotes. El
tumor es duro. Entonces, tumoracin ganglionar con ganglios grandes, no renitencia, no
coalescencia, cual racimo de ganglios hace que uno piense que la etiologa es de tumores linfticos,
tumores hemolinfaticos. Porque los linfangiomas podran verlos tambin.
Caminar por los linfticos del cuello, nos da la oportunidad no solo de conocer la regin, si no de
conocer caractersticas que no solamente vamos usar en cuello, sino en tumores en cualquier sitio. Y
cuando veamos estas caractersticas en algn sitio pues eso nos hable de tumor. Todo lo que es duro,
habla de tumor. Todo lo que es doloroso, habla de inflamacin.
Vsceras del cuello
Nosotros tenemos muchas vsceras en el cuello, tenemos: trquea, esfago, tiroides y paratiroides.
Todas esas son vsceras del cuello que pueden dar diferencias al examen.
Qu ventaja tiene la glndula tiroides? Que est en el tringulo anterior del cuello y se palpa y se ve.
A veces t no tienes que palparla, sino que con solo verla sabes que es la glndula tiroides.
Qu ventaja tiene la trquea? Que es central y que si superextiendes el cuello le ves la trquea a todo
el mundo.
Esas dos son fciles de examinar, porque estn ah, porque se ven, porque tienes la objetividad del
palpado para tu hacer diagnstico. Sin embargo, la paratiroides es una glndula adyacente a la
glndula tiroides. Un tumor de paratiroides puede medir dos centmetros y es un tumorzazo. Una
glndula paratiroides mide milmetros, 3-5 Mm., y eso es su tamao normal. No tiene localizacin
especfica sino que est cerca de la glndula tiroides. Aunque uno sabe que hay algunas zonas,
sobretodo los pedculos y la entrada de la vena tiroidea media donde uno tiene mas incidencia de
glndula paratiroides. No es fcil examinar y poder decir que examinaste la paratiroides. Paratiroides
normal, eso no se ve.
Lo que podemos hacer es alguna evocacin funcional con la paratiroides. Podemos decir, si este
paciente tiene hipercalcemia y clculos en los riones, en ambos riones por depsito de calcio
(porque su calcio est alto) y este paciente tiene clculos biliares. El que tiene clculos biliares,
clculos renales y niveles de calcio altos pues tiene un problema de paratiroides. Porque esta regula el
metabolismo del calcio. Si viene un paciente con colelitiasis y cristales de oxalato calcio aumentado
en el examen de orina, debemos mandarle a hacer un calcio srico, y si sale aumentado, necesitaremos
hacerle una gammagrafia de la paratiroides para saber si tiene un tumor o tiene un hiperplasia, que
produzca trastornos del metabolismo del calcio.
Y el esfago cervical, ustedes creen que es fcil llegarle al esfago cervical? Saben dnde vive el
esfago cervical? La faringe vive detrs de la laringe y delante del cuerpo de las vrtebras cervicales.
No se le entra por ningn lado al esfago, no hay manera de palpar el esfago. La trquea est por
delante del esfago siempre y es tubular porque tiene cartlago. A los lados estn los paquetes
vasculares del cuello y en la zona que es ms factible de examinar, que es el tringulo anterior del

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cuello, tenemos los lbulos tiroideos protegiendo a cada lado al esfago, o sea que no lo van a palpar
nunca. Nosotros tenemos que llevarnos en el esfago de 2 cosas:
De la disfagia o dificultad para tragar, una condicin siempre asociada al esfago. El que tiene
disfagia tiene algo en el esfago o le estn apretando al esfago. Tal vez, el esfago est sano pero
est apretado y la luz est disminuida. Y un dato de la disfagia que nos ayuda mucho es que se siente a
nivel donde la obstruccin est. Se puede dividir en 3: cervical, torcica y abdominal.
Tenemos muchos datos de la disfagia que tenemos que conocer. Por ejemplo, hay diferentes tipos de
disfagia:
Disfagia orgnica: Si tengo un tumor de esfago, me da trabajo pasar los slidos porque los slidos
son ms difciles de pasar que los lquidos, despus cuando ya estoy casi tapado, los lquidos
tambin me dan trabajo. Una disfagia orgnica evoluciona de slidos a lquidos. Cuando usted ve
una gente mayor, ms de 50 aos que tiene una disfagia orgnica, que te dice que ha perdido
muchsimo peso, ese es el dato ms importante de lesiones esofgicas, el que no come, no aumenta
de peso.
Disfagia psicgena/funcional/emocional: comienza con lquidos, lo que ms trabajo le da es pasar

los lquidos. Cuando ven una disfagia sbita y la gente comienza con lquidos, eso se tiene que curar
de alguna manera, eso no tiene ningn tipo de obstruccin. El problema est ms arriba, entonces
hay que recordar las zonas de la disfagia.
Cuando tienes una disfagia en trax medio, esa es usualmente una disfagia orgnica. Cuando tienes
una disfagia en esfago abdominal, revsalo porque puede ser orgnico pero puede ser funcional o una
patologa funcional del esfago como la acalasia. La acalasia es una patologa funcional pero que se
cura con ciruga. Es falta de relajacin del esfnter esofgico inferior. El esfnter esofgico inferior es
ms un esfnter neurolgico que muscular, o sea que nosotros en el ploro tenemos una hipertrofia de
fibras circulares que permiten que se forme un esfnter real. En esfago no es as, lo que tenemos es
una zona de alta inervacin y fibras grandes que permiten una regulacin, porque el esfago es raro, la
idea que tenemos es de un tubo, pero no es un tubo es una cinta. En base a estmulos neurolgicos, el
esfago sabe cundo algo va a pasar y justo en ese momento deja que pase y vuelve a lo mismo.
Si tenemos un dficit de relajacin del esfnter esofgico inferior, que usualmente comienza a lquidos
y da prdida de peso, y que ocurre en personas jvenes, sobretodo mujeres. Al no relajarse el esfnter,
al no llegar la repuesta neurolgica de que hay que abrir para que la comida pase, se queda ah,
entonces se va creando un megaesfago funcional. Pero dices, djame hacerle una endoscopia, por
qu esto no pasa, y le pasas el endoscopio y pasa, porque le hiciste una fuerza extra, un volumen
extra. Te llenas hasta arriba el esfago y la presin intraesofgica te dilata el esfnter y permite que
comas, lo comn es que cuando hay acalasia, regurgites 2-3 horas despus de haber comido sin
ningn tipo de digestin porque no ha llego al estmago.
Divertculos esofgicos
Cuando usted tiene una obstruccin, cual que sea, usted tiene un aumento de presin proximal a la
obstruccin. Con esa presin, su redistribucin permite la herniacin de la mucosa por las fibras
musculares. El esfago no tiene serosa sino fibras musculares. Cuando saca un divertculo de presin
y son cerca del rea esofgica inferior, nosotros le llamamos epifrnico (porque el frnico, est en
relacin con el diafragma) y usualmente no se tratan ellos, se trata la patologa que lo produce,
usualmente una obstruccin del esfnter esofgico inferior.
A diferencia de los divertculos farngeos, los altos, los divertculos cervicales se llaman divertculo de
Zenker. Se forma por una hipertrofia del msculo cricofarngeo que es un msculo estriado fuerte que
acta como un esfnter, el msculo que est inmediatamente arriba de ese es el constrictor inferior de
la faringe que es un msculo liso, dbil y entonces se permite por la hipertona la herniacin de la
mucosa por entre la fibras del msculo constrictor inferior de la faringe y se forma un divertculo. Un
divertculo que nosotros sabemos que tiene sintomatologa distinta porque el divertculo epifrnico es
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Dr. Severino Brache
un divertculo que se ve como hallazgo cuando haces esfago baritado, cuando haces endoscopia
esofgica que ves el orificio del divertculo. El divertculo de Zenker tiene sntomas como halitosis, se
queda comida ah y al final se regurgita y con mal olor porque se fermenta la comida ah, da disfagia
cervical y una broncoaspiracin que trae como consecuencia neumona. La gran mayora de los
divertculos de Zenker se consiguen por infecciones pulmonares agudas. Entonces cuando usted tiene
infecciones pulmonares a repeticin y dificultad para tragar en lo que usted tiene que pensar es en un
divertculo, puede que no lo vea, tiene que buscarlo, tiene que pintar el esfago para que se vea. Le da
un poco de bario, le da un medio de contraste y entonces se pinta y usted ve un saquito que
usualmente es hacia el lado izquierdo.
El divertculo de Zenker se opera, se le hace una miotoma del cricofarngeo y se hace una
diverticulectoma o una diverticulopepsia. El divertculo crece hacia abajo por eso se llena de comida,
pero si lo levantas y lo fijas hacia arriba no hay manera de que se llene de comida si le haces una
miotoma cricofarngea. A veces hay gente que hace diverticulopepsia con miotoma del cricofarngeo
y otros hacen diverticulectoma, quitan el divertculo y hacen la miotoma del cricofarngeo que es
ms seguro. La diverticulopepsia no implica entrar en el esfago y eso es menos riesgo de infeccin
de la herida y de infeccin a la ciruga, por eso se usa.
Clase VII
5- 12- 06
Cuello Visceral
La trquea tiene una funcin sumamente importante, y es el paso del aire desde las vas areas
superiores hasta los pulmones, donde el organismo lo recibe y puede utilizar el O 2 del aire inspirado.
Si terminramos el paso del aire inspirado a nivel de la trquea o las carinas, pues simplemente no
tuviramos O2 debido a que este es un espacio muerto no se puede hacer el intercambio. Solo es en los
alvolos donde hacemos el intercambio de CO 2 producto final de la utilizacin de nutrientes y de O 2.
En un medio con O2 es que se da el ciclo de Krebs, la utilizacin de los nutrientes y el uso de ese
mismo O2 por las clulas. Si no tuviramos ese alvolo el O2 no hiciera nada.
La importancia de la trquea radica en que, mediante ella el aire llega en muchas mejores condiciones
al alvolo para donar el O2, y no tuviramos la facilidad de respirar.
A diferencia del esfago, que es una luz obstruida y solo abre por movimientos neurolgicos, y que no
se siente, la trquea tiene una porcin cervical que permite tocarla, sintindose el cartlago tiroides, el
cartlago cricoides y los anillos traqueales. La trquea es una luz cartilaginosa para que siempre est
abierta.
En los cartlagos traqueales palpamos una estructura en forma de herradura. No es cartilaginosa
totalmente porque por detrs la trquea tiende a amoldarse a la cinta esofgica y no presenta cartlagos
en esta zona. En la zona donde la trquea se vuelve muscular y se pone en estrecha relacin con el
esfago es por donde pasa el nervio larngeo recurrente para llegar al cartlago tiroides y a la laringe,
es decir que, como dato, es una relacin anatmica importante que se tiene mucho en cuenta al
realizarse cirugas de cuello. En la laringe este nervio tiene la importancia de que moviliza las cuerdas
vocales y regular el paso del aire inspirado por la trquea.
La trquea es muy visible e incluso palpable, pero adems, es sensible. La trquea al ser el elemento
ms anterior en la regin del triangulo anterior del cuello, se puede lesionar fcilmente en cualquier
traumatismo directo. Esto se debe a que es una estructura dura y no se repliega como lo hace el
esfago, una luz cartilaginosa que puede quebrarse. Los traumatismos traqueales por lo tanto, los
podremos tener con relativa frecuencia. Se observan con heridas de arma blanca o de bala o
traumatismos directos en la regin anterior del cuello.
La expresin de un traumatismo traqueal es la salida de aire, adems de haber asfixia. Este aire que
sale se infiltra en todos los tejidos, los del cuello y los de todo el organismo, y puede palparse como
enfisema subcutneo. El enfisema subcutneo no es ms que la infiltracin de aire entre los planos
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Dr. Severino Brache
musculares que puede sentirse en la palpacin, se siente que el aire se desplaza y la sensacin es
parecida a la de doblar un papel de regalo, esto se da simplemente por el desplazamiento de aire entre
estructuras que no acostumbran a hacer esto. Se modificar entonces la contextura del individuo,
pasando, en caso de ser delgado, a hincharse. Esto se da en lesiones de trquea cervical y de trquea
mediastnica.
En la lesin de trquea mediastnica, el mecanismo sigue siendo el mismo, es infiltracin de aire,
sin embargo el sitio de la lesin es diferente. La lesin de trquea mediastnica se da en traumas
abruptos, y hay una des-insercin de los bronquios mediastinitos grandes. Se observan en accidentes
donde hay desaceleracin repentina, el individuo permanece a una velocidad constante, en cambio el
vehculo se detiene, el conductor entonces chocar con alguna estructura inanimada directamente en
el trax provocando el arrancamiento de la trquea. Esto es fatal.
En el caso del paciente que estaba hinchado, la condicin es reversible, absorbindose el aire. Cuando
se ve enfisema subcutneo segmentario, en progresin, quiere decir que hay una lesin bronquial,
que podr ser una herida cervical como una herida en el trax.
Despus de un traumatismo de cuello que haya dificultad respiratoria, probablemente la lesin no sea
en pulmones.
sntoma cardinal del esfago disfagia que se siente en el lugar de la lesin.
En cuanto a los sntomas larngeos tenemos la disfona (ronquera). Ocurre frecuentemente cuando la
persona ha gritado mucho, se trata entonces de un edema en las cuerdas vocales.
Disnea que es la dificultad para respirar y puede ser cervical o pulmonar. En asmticos esta disnea es
espiratoria, porque el organismo necesita O 2 que pasa con menos dificultad que la salida. Donde ms
se ve esto es en el bronquiolo terminal porque toda la va area est buena hasta el ltimo pedacito
que hace broncoespasmo y produce dificultad para llegar al alvolo.
Cuando se tiene un cuadro alrgico, con edema de glotis donde se produce una disnea inspiratoria y
espiratoria. En esto se piensa cuando hay antecedentes de comidas o de uso de medicamentos. Se debe
resolver primero el problema en la glotis y luego el problema en los alvolos.
Sin embargo, en los que son por traumas se debe hacer una va diferente, que ser la traqueotoma. La
traqueotoma es un procedimiento quirrgico mayor que permite que se las vas areas al cuello,
con una incisin en l y la utilizacin de una cnula. Dado que la traqueotoma es un procedimiento
muy serio muchas personas optan por realizar una cricotiroidectoma. Ustedes recuerdan que hay una
membrana cricotiroidea entre el cartlago tiroides y el cartlago cricoides, se hace una apertura para
que el aire llegue por debajo de la glotis, siendo necesario en casos de un edema de glotis por trauma
o por cogulos en ella, o una parlisis en esa zona porque se hayan llevado los nervios glosofarngeos.
En resumen, con los traumatismos traqueales y con las heridas que se hacen por traqueotoma, se
lesiona o rompe el cartlago. El cartlago es pobremente vascularizado haciendo que pierda su
elasticidad en caso de lesiones, entonces se aplasta y pierde su capacidad de tensin, ocurre
traqueomalacia que es una deformidad que permite que la porcin posterior de la trquea se adose a
la regin anterior irrumpiendo con la respiracin. La traqueomalacia es un trastorno que se corrige
con ciruga y es una secuela de tiroidectomas.
No podemos olvidar la relacin anatmica de la trquea con los nervios larngeos recurrentes que van
en el surco traqueoesofgico de ambos lados, ms profundos en el lado izquierdo y ms visibles en el
lado derecho. Una lesin de este nervio implica una parlisis de las cuerdas vocales, en abduccin
(hacia adentro). Si se llevan los nervios larngeos recurrentes, en ciruga o por heridas, habr que
hacer una traqueotoma porque el paciente no podr respirar por no poder abrir las cuerdas vocales.
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Dr. Severino Brache
Con respecto a la trquea, se debe valorar que el signo cardinal de lesin traqueal es la dificultad
respiratoria (disnea). Se puede o no tener enfisema subcutneo o cualquier otro signo. Se tiene que
tener en correlacin: el trauma, sus antecedentes, su localizacin o alergias que puedan dar
obstruccin de la glotis.
Tiroides
La glndula tiroides est formada por dos lbulos unidos por un istmo, ocupa la fosa tiroidea y tiene
como relacin interna de ambos lados a la trquea y al esfago, y hacia afuera hace relacin con el
paquete vascular del cuello. Lo comn es que se tenga una prolongacin hacia arriba desde el istmo
de la glndula denominado lbulo piramidal o lbulo de Malpigio.
La glndula tiroides tiene su funcin en la regulacin del metabolismo basal del individuo, y el
metabolismo del Yodo. Su produccin es la hormona tiroidea, en forma de T3 o de T4. Es el tejido
mejor irrigado de la autonoma, en comparacin con sus gramos de peso, recibe alrededor de 1.2 lt/
minuto de sangre. Los que se enfermarn ms fcil de esta glndula, son quienes no poseen Yodo en
el aire inspirado. Como consecuencia de las enfermedades tiroideas en todo el mundo se le ha
agregado Yodo a la sal.
Cuando la glndula tiroides enferma, aumenta de tamao, denominndose bocio. Hay formas de
clasificar el bocio, segn sea por exceso de produccin de T3 y T4, o por dficit de sntesis de las
mismas.
En el caso de excesos de produccin (hipertiroidismo) tendremos un aumento de la actividad del
metabolismo basal, hipertensin ya que estas hormonas regulan la presin, excitabilidad e
hiperactividad porque regulan tambin el temperamento. Tendremos adems sudoracin de las
manos, temblor fino en las manos, rpido metabolismo del alimento por lo que no llegan a una buena
absorcin.
En un bocio que produce poca hormona tiroidea por disminucin de la sntesis de T3 y T4
(hipotiroidismo), ya sea porque se haya daado el mecanismo de produccin o porque se queda a
nivel de coloides, los individuos son hipoactivos, tienden a ser gorditos porque no gastan las caloras
que ingieren. Una caracterstica importante es que la hormona es relevante en el metabolismo del
colesterol en el hgado, por lo que el colesterol se mantendr alto. En los nios hay cretinismo,
descritos en los libros como nios feos, usualmente se les ve retardo, que mejora al ser tratados.
Podemos entonces tener tambin un bocio normofuncionante.
La enfermedad tiroidea puede diagnosticarse por sus sntomas funcionales agregados o por el bocio
(sntoma macroscpico). En la palpacin, cuando el paciente traga se presenta movimiento del
tiroides, que en condiciones normales se sentir poco, en estos casos se colocan los dedos entre los
bordes internos de los msculos esternocleidomastoideos. Tenemos entonces una morfologa de la
glndula tiroides, por ejemplo si un lbulo solamente est aumentado de tamao y tiene adems un
gran ndulo, tenemos un bocio nodular; si hay varios ndulos en ambos lbulos, tenemos entonces
un bocio multinodular; si tenemos bocio con ndulos grandes es un bocio nodular macronodular;
si los ndulos son pequeos se llamar bocio (multi) nodular micronodular. Se valora entonces la
funcin, pudiendo ser hipofuncionante, hiperfuncionante o normofuncionante, y se indica luego de
describir la morfologa.
En el caso de los bocios normofuncionantes, el manejo es ms difcil, se activan un poco ms las
hormonas tiroideas, pero no mucho porque el individuo las produce normalmente. Cuando es
hiperfuncionante se dan medicamentos que frenan la glndula, y en el hipofuncionante se da terapia
sustitutiva. Los normofuncionantes que son los ms frecuentes, son ms difciles de tratar.
El desplazamiento de la glndula por el tracto tirogloso es lo que nos indica si esta est aumentada de
tamao. Pero en el caso de que se sienta una masa en el espacio del tiroides, inmvil, debemos de
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pensar en tumores, esto nos indica que la glndula est fija y es una condicin palpable durante el
examen fsico. Ya ha dejado de ser una patologa funcional para ser una patologa tumoral. Estas se
fijan en estructuras vecinas y pierden la capacidad de subir y bajar, es decir, ser mviles.
Los diferentes tipos de tumores de glndulas son principalmente el folicular y el papilar que son los
ms importantes pues hablan de la funcin de la glndula; tambin el medular que est en relacin con
la tirocalcitonina y estn en relacin con el MEN-1 y el MEN-2 (Neoplasias Multi Endgenas); y el
anaplsico, que son de muy mal pronstico y no responden muy bien a la Yodo terapia.
Se da Yodo en el diagnstico para que se fijen en las glndulas y se vean las caractersticas
funcionales de la misma. Y se da Yodo radiactivo para ablacin qumica de la glndula, utilizado en el
caso de tumores foliculares o papilares, se hace tiroidectoma y puede terminar con las metstasis
locales o a distancia.
Recuerden que un examen de tiroides bien hecho implica conocer si hay un bocio y sus
caractersticas, conocer la funcionalidad de la glndula y su movilidad.
En el caso de un hipertiroidismo hay que hacer una tiroidectoma, pero primero debe de ser tratado
por el endocrinlogo que lo llevar a condiciones basales, a veces los medicamentos no funcionan y
deben ser tratados con hidrocortisona o con Yodo para esto.
El hipertiroidismo mayormente est acompaado de bocio porque la hiperactividad de la glndula
produce cambios en su morfologa. Igualmente en el hipotiroidismo. Adems de que los cambios
sbitos en la idiosincrasia del paciente presentados en cada una de estas patologas indicarn
directamente el trastorno.
Estas enfermedades tiroideas, y las endocrinolgicas en general, son ms frecuentemente vistas en
mujeres que en hombres. Cuando se presentan en hombres son usualmente patologas ms serias y
ms difciles de tratar, como por ejemplo los tumores.
Paratiroides
Son unas glndulas pequeas en nmero de cuatro o seis, que miden de cuatro a ocho milmetros.
Tienen una forma de bolitas amarillas que puede parecer grasa. Se adosan a los pedculos posteriores
de la glndula tiroides, de esto su nombre. Su funcin ms importante es el metabolismo del Calcio.
A veces tenemos hiperplasia de paratiroides o adenomas, en los que las glndulas llegan a medir
centmetros, e inhiben la produccin de hormona paratiroidea en las dems glndulas paratiroides
siendo su propia produccin, muchas veces, en cantidad tal que hace disfuncin en el metabolismo del
Calcio. La elevacin de los niveles de Calcio producir secreciones de Calcio en mayor concentracin
que las normales, causando en el paciente clculos.
En un paciente que presente clculos biliares, clculos renales y clculos pancreticos, debe de
medrseles los niveles de Calcio que si salen elevados deber entonces hacrsele una gammagrafa de
paratiroides y que probablemente lo que habr que hacer es principalmente sacarle el adenoma que
presente en la paratiroides en lugar de tratar cclicamente los clculos presentados.
Ser imposible palpar la paratiroides pues son muy pequeas, e incluso pueden sacrificarse en los
casos de tiroidectoma, provocando un hipoparatiroidismo e hipocalcemia que produce trastornos
musculares, calambres y convulsiones.
En una ciruga de tiroides debemos tener en cuenta que habr gran sangrado por los mltiples vasos
que hay en el rea. Tambin que se pueden llevar las paratiroides conduciendo al paciente a sufrir un
hipoparatiroidismo durante el resto de su vida. Y finalmente que se pueden llevar los nervios larngeos
recurrentes.
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Dr. Severino Brache
Cuello vascular
Por el cuello pasa:
el paquete vascular del cuello a cada lado
por detrs, las arterias vertebrales que se montan en las apfisis transversales despus de la quinta
vertebral cervical, y llegando al agujero magno unindose para formar el tronco basilar que da una
serie de arterias.
En los paquetes vasculares del cuello se pueden dar lesiones importantes. Un paciente que sufri una
lesin en el cuello, que no lleg a la mdula cervical y cada dos das al levantarse el paciente iniciaba
un sangrado importante. La lesin era entre C4 y C5, y la arteria vertebral sufri, al momento de
buscarla no se encuentra dado a que se meti al canal y se qued all por la obstruccin.
En el cuello siempre vamos a ver un sangrado importante que proviene, sobretodo, del paquete
vascular del cuello pues tiene vasos muy grandes, la primera rama del arco artico son el tronco
braquioceflico arterial que se divide en subclavia y cartida primitiva derecha, y despus la subclavia
y la cartida primitiva izquierda. Usualmente cuando hay un trauma que haya daado el paquete
vascular nervioso del cuello de un lado, el paciente muere o llega en muy malas condiciones.
En una lesin de cuello, nunca vamos a ver lesiones de los paquetes vasculares nerviosos de cada
lado, ni de los dos vasos grandes del mismo lado, es decir, o se lesiona la arteria o se lesiona la vena.
Claro, habr traumatismos que lesionen ambas, sin embargo ser muy difcil que lleguen a la sala de
ciruga para tratarse, pues mueren por el gran sangrado.
En traumas de cuello nunca sabemos qu es lo que vamos a reparar. Cuando tenemos una lesin que
est sangrando, vemos que hacen grandes hematomas intramusculares en el cuello. Es importante que
no se comience a explorar por el sitio donde est la herida porque ser difcil conseguir el vaso, sino
que se sigan los bordes de los msculos esternocleidomastoideos para hacer la incisin, de esta forma
se consigue el origen de los vasos, se traccionan entonces con hilo o bulldogs, dependiendo de la
disponibilidad, y se inicia el trabajo hasta reponer la lesin en el vaso.
Los hematomas de cuello son difciles de explorar, de hecho hay una regla de oro cuando se explora
en cuello, y es que toda herida del cuello que pase del msculo platisma que es el ms superficial,
debe de ser explorado. Se explora bajo anestesia general y con sangre reservada, porque cuando se
quita un cogulo y comienza a sangrar por una arteria grande se desangra el paciente.
El traumatismo de cuello se lleva trquea, se lleva esfago, o sea que cuando se abre un cuello por
lesiones traumticas se debe tener una exposicin adecuada. Esta exposicin se puede lograr por
incisiones en los dos bordes interiores de los msculos esternocleidomastoideos y se levanta la piel,
formando una V. En ocasiones se inicia por un solo lado si sabemos dnde est la lesin. No es
recomendable hacer una incisin transversa.
Es importante destacar que la arteria cartida primitiva es grande, y sabemos que se bifurca dando la
cartida externa y la interna que va por el agujero.
En las bifurcaciones de los vasos grandes hay un fenmeno de turbulencia de la sangre, los glbulos
se mueven mucho y permiten que estructuras formes como pedazos de colesterol, apoprotenas que
andan en sangre y plaquetas, se adosen a la pared. Al nacer, todos los vasos estn sanos, pero cerca de
los 20 aos los individuos tienen alrededor de un 5% de sus arterias con depsitos o placas de
ateromas en las divisiones de los mismos donde disminuye su dimetro y se crea un fenmeno de
turbulencia, esto va en progresin con la edad y ciertos hbitos, por lo que a los 50 aos se puede
presentar un 30% de vasos ocupados por estas placas ateromatosas, es un proceso degenerativo.
El vaso que tiene ms luz es al que ms se le adhieren placas de ateromas. En la bifurcacin de la
cartida el vaso ms grande es la cartida interna donde irn los depsitos de ateromas. En este vaso,
hasta un 70% de obstruccin por placas de ateroma no conllevarn a ningn signo significativo, pues
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Dr. Severino Brache
el flujo se permite mantener la vascularidad. Por encima de este 70%, con cualquier cambio, incluso
posicional, llevarn al paciente a presentar isquemia cerebral sbita. Estos son los pacientes de mayor
edad que caractersticamente se desmayan y al caer al suelo se paran como si nada hubiera pasado,
estos son los famosos episodios o crisis isqumicas transitorias. La cada le da condiciones de que
llegue mayor flujo al cerebro, y se para porque no hubo una isquemia permanente. Estos casos indican
gran obstruccin y se conoce con el nombre de estenosis carotdea.
Lo primero que percibimos en los casos de estenosis carotdea son los ruidos caractersticos y el
palpado, al auscultar con el estetoscopio escuchamos soplos debidos a la presin que se produce al
pasar un volumen estndar por un espacio que se ha reducido. Entonces, soplo asintomtico en el
espacio carotdeo, te dice que por los menos el 50 o 60% de la luz de la cartida interna est
estenosada.
Actualmente tenemos pruebas de diagnstico muy avanzados, como el dopler, el ecodopler, la TAC
con angiografa con sustraccin digital que da un mapa de los vasos nicamente.
Una persona con 60-70% de obstruccin de una cartida est a un ao o dos de hacer un Accidente
Cerebro Vascular, por lo que debe proteger y hacrsele estudios para saber cuando ser necesario
llevar a cabo cirugas vasculares para mejorarlos, quitndole la ntima, revascularizar en cierto modo,
ciruga directa. Pero tambin estn los Stent que se entra por ciruga endovascular al sitio donde est
la obstruccin, vencerla y fijar un tubito que no se tapar por mucho tiempo, unos 5-10 aos. Tenemos
que tener en cuenta que este tiempo est limitado porque el Stent es un cuerpo extrao que va a tener
ms proliferacin y acumulacin de tejido. En fin, la estenosis carotdea tiene manejo quirrgico y se
puede prevenir un ACV si se encuentra, una crisis isqumica transitoria te indica lesin de la arteria
cartida interna.
Por otro lado, estn los aneurismas, que son dilataciones de los vasos. Cuando son en el cuello son
tumoraciones evidentes, presentarn a la auscultacin latidos (pulso) y soplos. En los sitios donde
haya dudas se debe utilizar siempre el estetoscopio para auscultar.
Cuando hay lesiones en las arterias tenemos que tener control proximal y distal de la misma. Pero
cuando es en la vena tendremos mayores problemas, ya que si hay una lesin en cuello y a menos de
10 centmetros tenemos una presin intratorcica negativa que succiona y que si va sangre hacia all
tendremos entonces embolismo areo si no tenemos control distal de la vena. En el caso de no tenerse
control proximal de la vena tendremos mucho sangrado.
Adems de todo esto, tenemos el tumor del cuerpo carotdeo. Recuerden que tenemos
baroreceptores en diferentes partes del cuerpo y uno de ellos es la bifurcacin carotdea. Esos
baroreceptores son capaces de crecer y hacer formaciones tumorales. Si hay un tumor ah, y al
palparse deja una ligera dilatacin, adems de que late porque est cabalgando sobre la bifurcacin. Al
palparse y movilizarse, el tumor de cuerpo caotdeo produce elevacin de la presin porque el excitar
los baroreceptores produce esta reaccin.
Una tumoracin en cuello, que se les siente latidos pero que no crecen tanto como los aneurismas, y
que producen un aumento de la presin arterial, se habla de isquemia de estmago o tumor del cuerpo
carotdeo.
Cuello neurolgico}
Recordemos que si un trauma secciona la mdula cervical tendremos una tetraplejia o cuadraplejia, es
decir que no va a poder ninguna de las extremidades, podr respirar porque el frnico se mantiene. Si
la seccin medular es a nivel de L1 tendremos paraplejia. Y finalmente, si tenemos un ACV de un
lado tendremos entonces una hemiplejia.
La seccin de uno de los nervios frnicos sin seccin medular es an compatible con la vida.
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Dr. Severino Brache
Clase VIII
7- 12- 2006
Examen del trax

Recuerden que en crneo todas las estructuras estn fijas, en su mismo sitio, nada cambia de su lugar.
En el trax, por igual, todas las estructuras tienen su lugar propio, sin embargo se pueden mover de l,
aunque poco porque la pared est hecha en una forma de fuelle para que el pulmn pueda expandirse
y deprimirse con cada movimiento respiratorio.
Vern, cuando pasemos del diafragma hacia el abdomen, rganos como el hgado y el bazo tienen un
sitio especfico, salvo las excepciones de situs inverso donde cambian. El estmago por igual vive en
epigastrio alto, pero notarn que la posicin no siempre es la misma, muchas veces vern el estmago
adosado al colon sigmoide; el estmago se puede alargar o acortar; el colon se aleja de o acerca a la
fosa iliaca izquierda; es decir que la posicin de las vsceras no es tan definida en el abdomen como
las que tenemos en el trax, cuello o cerebro.
Otra cosa que dificulta el diagnstico en la cavidad abdominal es la presencia del intestino delgado en
todos los sitios, uno se ubica en algn cuadrante conociendo las estructuras que se encuentran
permanentemente all, pero adems hay que relacionar o pensar en la presencia del intestino delgado.
En el trax la diferencia est en que se mueve, deja de moverse solo en la muerte. Porque este
movimiento que se le concede, por su forma de fuelle a la pared torcica, es lo que permite la entrada
del aire que nos mantendr vivos al trax.
Debemos de ver y describir la conformacin de la pared torcica, cmo es, para qu sirve y qu cosas
hay en ella. Otro dato importante del examen del trax es que podremos hacer un examen
comparativo, si usted coge una sierra y rompe el mediastino en dos con un corte vertical ver el
corazn, los grandes vasos y el mediastino a ambos lados, pero las estructuras se repiten desde la
pared, si se fijan tendremos una jaula torcica a ambos lados articuladas con cartlagos, tendremos
mamas a ambos lados, clavculas, vasos simtricos, y sobretodo, tendremos el pulmn con una
estructura un poquito diferente pero que se repite y ocupa cada hemitrax. Todo esto facilita el
examen de trax porque al ver algo raro de un lado, podemos compararlo con el otro. Por ejemplo, si
tengo crepitantes en el pulmn izquierdo puedo simplemente auscultar ms hacia arriba pudiendo
encontrar una zona donde no los haya, esto nos indicar dnde est el problema. Esto adems de la
informacin proporcionada por el paciente de que tenga fiebre, tos y dificultad respiratoria, nos lleva
al diagnstico de una neumona.
En el trax tenemos piel y por lo tanto, todas las cosas inherentes a la piel, hay quistes por ejemplo.
Por esto, lo primero que vamos a hacer es la inspeccin del trax que puede ser comparativa. Esta
inspeccin no implica tocar al paciente, sino simplemente quitarle la ropa y ver qu se puede observar,
como por ejemplo cicatrices, la simetra de los movimientos respiratorios, las mamas, la forma de la
jaula torcica, etc. Todo esto es de gran importancia. Es importante observar la forma en que el
paciente respira, si los hemitrax se expanden y se contraen de manera simtrica, si hay un hemitrax
ms grande o que se vea pletrico o atrfico en comparacin con el otro, si hay un tipo de respiracin
especfica. Esta informacin se obtendr simplemente mirando la espalda o el trax anterior del
paciente,
Taquipnea respiracin rpida.
Bradipnea
Polipnea
Disnea dificultad para respirar

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Utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin (intercostales, supraclaviculares,

subcostales, elevadores del ala de la nariz).
Adems de esto debemos de valorar la simetra, si ambos hemitrax respiran juntos, si hay alguno que
est atrofiado, esto ltimo se logra observar los salientes seos como la espina de la escpula, la
clavcula o las costillas, que se vern ms de un lado que del otro. La atrofia de los msculos se debe a
que hay un problema interno del pulmn que ha impedido que este msculo realice su funcin.
Tenemos un paciente tuberculoso, estos pacientes hacen al final un sndrome de atrapamiento
pulmonar. La pleura tuberculosa crece mucho, sabemos que la pleura es milimtrica y serosa, si esta
pleura crece le dificulta al pulmn la distensin de esta pleura fibrosa atrapndolo, y no puede
entonces respirar. Para esto se decortica la pleura, se quita. Pero mientras tanto los msculos
accesorios de la respiracin se van a ir atrofiando. Cuando tenemos un paciente que tiene una
asimetra en los msculos, que de un lado se le ven las salientes seas y de otro no, podremos decir
que hay un problema de ese lado. Pero del lado contralateral tendremos un enfisema compensatorio,
es decir que el pulmn que est respirando tiene que realizar toda la funcin con respecto al otro por
lo tanto se ve ms expansible.
Por otro lado, cada cicatriz que se tiene en el trax, y en cada parte del cuerpo en general, debe de ser
justificada pues puede indicar o aclarar los diagnsticos.
Sabemos que el lugar donde se consigue la oxigenacin para todo el organismo es el pulmn, y que si
hay una dificultad en la oxigenacin de la sangre, el paciente adquirir un color raro, la cianosis que
se puede ver en las extremidades y las partes distales del cuerpo. La cianosis se debe al dficit de
oxgeno y mientras ms lejos de la circulacin central est el tejido, ms difcil ser su oxigenacin.
Entonces podremos tener cianosis en la cara (orejas, ojos, nariz, boca), en las manos, en la punta de
los dedos, en las extremidades (acrocianosis).
En trauma se debe tener en cuenta que la jaula torcica fue hecha de manera armnica, y en la
inspiracin o la espiracin se ver un movimiento de toda la jaula torcica en su conjunto. Es decir,
aumenta o disminuye su dimetro anteroposterior y su dimetro transverso con los movimientos
respiratorios, esto se debe a que todos los huesos que trabajan en la jaula torcica estn unidos
armnicamente con cartlagos: las vrtebras dorsales estn unidas a sus costillas que a su vez estn
relacionadas con el esternn mediante sus cartlagos costales.
Si la jaula torcica se rompe por algn sitio y se rompen cinco o seis costillas de un mismo lado, o en
dos zonas, va a independizar un segmento de la pared torcica completa. Al respirar el segmento
lesionado no responder a las rdenes en cuanto a los movimientos, se ver entonces la respiracin
paradjica (trax flccido), en la que veremos que en la inspiracin el hemitrax normal har su
movimiento especfico, sin embargo el lesionado se quedar inmvil dando la impresin de
espiracin, y viceversa. Este tipo de respiracin indica de un trauma severo de la pared torcica con
insuficiencia respiratoria, si no se trata con ventilacin artificial, el paciente tendr un trauma
respiratorio severo y morir.
Sobre las mamas, sabemos que vienen en pares y usualmente tienen la misma posicin. En hombres la
posicin de las mamas es relativamente simtrica pero en las mujeres que la mama se vuelve
glandular, al medir de pezn a pezn, nos daremos cuenta de que no son simtricas, que hay un pezn
ms bajito, o que hay una mama ms grande que otra, por lo que tenemos que tener en cuenta que una
mama normal es asimtrica.
Sabemos que tenemos una lnea mamaria en la que podemos tener mltiples pezones (politelia), o que
podemos tener mamas supernumerarias (polimastia) en esta lnea mamaria. Si no hay mamas
podemos hablar de amastia, y cuando hay ausencia del pezn especficamente hablamos de atelia.
Todos estos son trastornos congnitos que podemos describir fcilmente en el examen fsico.
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Dr. Severino Brache
Se supone que el abdomen participa tanto del proceso respiratorio como el trax, porque tiene que
movilizarse con cada inspiracin. Pero, en mujeres con unas mamas muy exuberantes, el peso de la
pared torcica no le permite iniciar una gestin inspiratoria por lo que debe comenzarlo con el
abdomen. Por igual sucede en los problemas respiratorios restrictivos como la paquipleuritis
(sndrome de atrapamiento pulmonar). Esta respiracin es denominada abdominotorcica. En un
hombre que tenga una respiracin de este tipo, es indicio de una lesin torcica. Por el otro lado, en
una persona que no mueva el abdomen para respirar nos indica de un proceso inflamatorio abdominal,
visto en colecistitis, pancreatitis, perforacin del recto sigmoide, apendicitis aguda severa o una EPI
severa, veremos que el trax ser lo nico que se mueve en la respiracin por el dolor provocado en el
abdomen.
Las personas que no tienen estas condiciones, personas que son normales, inician la respiracin en el
trax, denominada respiracin toracoabdominal.
Trastornos de la caja torcica
Entre los trastornos de la caja torcica podemos mencionar:
- Escoliosis es una deformidad de la columna torcica que permite que la estructura se deforme
lateralmente, por esto podemos hablar de una escoliosis derecha o izquierda. Casi siempre las
escoliosis se acompaan de cierto grado de cifosis.
- Cifosis es una deformidad de la columna torcica donde se deforma hacia atrs. Estos son los
denominados jorobados.
Las deformidades de la jaula torcica se acompaan adems de deformidades de la articulacin
coxofemoral, y usualmente tienen un fmur ms grande que otro y pisan diferente. En un 30% de los
individuos normales podemos encontrar diferencias de hasta un centmetro ms de un fmur que del
otro, estas condiciones deben de corregirse porque provocan dolores crnicos en la espalda.
La jaula torcica conecta la columna torcica (que es la que produce la escoliosis y la cifosis), con el
esternn. Entre ambas estn las costillas que tambin producen deformidades, ya hemos hablado de la
respiracin paradjica, pero podemos hablar de la forma de las costillas. Conocemos ya por anatoma,
que tenemos costillas verdaderas que van de la segunda a la quinta, y costillas tipo que son la primera,
la sptima, la octava, la novena y la dcima. Todas las costillas tienen un tubrculo de insercin en las
vrtebras, luego hacen un ngulo costal que le cambia de direccin,
En el fumador se llega a hacer un sndrome que se llama bronqutico crnico, y no puede administrar
el aire que inspira, con el tiempo su capacidad inspiratoria se va limitando porque parte del aire
inspirado se va quedando dentro (aumento del volumen pulmonar residual), para darle un sitio a este
aire se aplana el diafragma y se aumenta el dimetro anteroposterior y transverso del trax
deformando la caja torcica, de aqu el llamado trax en tonel visto en los pacientes enfisematosos.
El trax en tonel es visible y es una deformidad que traduce una enfermedad.
El enfisema pulmonar es bsicamente caracterizado por las deformidades de la pared torcica que
dependen de las costillas, y la respiracin paradjica que debe tenerse en cuenta al revisarse trauma.
Acordmonos que las costillas terminan en cartlagos costales que entran rectos para enclavar la
articulacin esternocostal que cierra por delante la jaula torcica, por esto concluimos que son los
cartlagos costales quienes gobiernan dnde se va a insertar el esternn. Si tenemos un esternn que se
inserta muy profundo, esto indica que los cartlagos costales se doblaron hacia adentro, dando una
demarcacin importante que se denomina pectum excavatum o trax hundido. Esto tiene
repercusiones clnicas pues disminuye el dimetro anteroposterior del trax e impide una buena
calidad de inspiracin, por lo que estos pacientes pueden hacer infecciones respiratorias a repeticin.
Si los cartlagos costales doblan hacia fuera aumentando el dimetro anteroposterior del trax, y
tenemos entonces el pectum carinatum, pecho en quilla o pecho en paloma, que no influye mucho en
el distrs respiratorio y la aparicin de enfermedades respiratorias en el paciente.
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Dr. Severino Brache
Todo lo visto hasta ahora ha sido inspeccin, pero todava en cuanto al ejercicio semiolgico, an
restan la palpacin, percusin y auscultacin. En trax, a diferencia del abdomen, no importa el orden
en que se den estos pasos del examen clnico. En abdomen se debe hacer, antes de la palpacin, la
inspeccin y la auscultacin, lo ltimo es la percusin, debido a que palpacin y percusin pueden
modificar la calidad de la peristalsis.
Ahora pasaremos a la palpacin en el trax. Sabemos que en esta regin tenemos estructuras grandes,
tenemos el corazn que ocupa el mediastino medio y est un poco lateralizado hacia la izquierda, y se
nos permitir tener ms datos del corazn por la auscultacin y la percusin, que nos darn los ruidos
de la apertura y cierre de las vlvulas.
En la palpacin de pulmones es importante palpar el frmito (pectoriloquia), que es la expresin del
paso y la vibracin por la pared torcica del aire por todas las vas areas al hablar, esto se puede
obtener como una sensacin en las manos colocadas en la pared torcica. El frmito se da porque esa
vibracin puede pasar por todo el pulmn que tiene vas areas, si hay una obstruccin en estas vas
como secreciones bronquiales si tienen muchos componentes bacterianos o mucosos, por ejemplo.
El frmito aumenta en las grandes consolidaciones neumnicas o en la atelectasia (colapso).
La razn por la cual el frmito se traduce a la pared es porque tenemos un espacio pleural virtual
(pleura parietal y visceral viven en ntima relacin y frotan entre ellas). Si tenemos un derrame pleural
tuberculoso se acumular en el espacio pleural, la aparicin de lquido entre las pleuras es la
separacin de las mismas y la creacin de un espacio de densidad distinta que evitar escuchar el
ruido del frmito. El frmito tambin se pierde en acumulaciones en la cavidad pleural como
derrames, empiemas, hemotrax y neumotrax (porque el aire est afuera de las capas y no hay
continuidad en la vibracin).
En cuanto a la percusin pulmonar, podemos decir que se hace entre los espacios intercostales con la
mano menos utilizada pegada a la pared y con la otra percutir sobre ella. Tendremos aqu sonidos
timpnicos y mates. Cuando el sonido normal en la percusin del pulmn aumenta se denomina
timpnico y cuando disminuye se llama mate. Desde el interior del pulmn tenemos cosas que dan
matidez y son las mismas que dan aumento del frmito, las grandes consolidaciones pulmonares
(neumonas) y las atelectasias, por la ausencia de aire. En el espacio pleural, los derrames producen
matidez. Los neumotrax producen hipertimpanismo por el aire que sustituye el pulmn en el
espacio pleural.
Al auscultar y hay ocupacin en el pulmn la auscultacin ser irregular. Si auscultamos y las dos
pleuras estn separadas tambin ser irregular. Si percutimos algo dentro del pulmn lleno de lquido
y colapsado sin aire, dar matidez; pero si hay lquido en el espacio pleural ser mate; en cambio si
hay aire ser timpnico.
En cuanto al frmito, si hay lquido o colapso en un pulmn pero las dos pleuras estn normales, ser
aumentado. En cambio si el problema se aade separacin entre las pleuras
La auscultacin y el estetoscopio son muy importantes en los sonidos pulmonares. El estetoscopio
registra ruidos que hace el aire y las secreciones pulmonares dentro del parnquima. Si hay lquido e
inflamacin pleural el roce ser fuerte con un sonido spero que es el roce pleural. Si tenemos un
derrame pleural severo o un neumotrax no habr registros en el estetoscopio por la separacin entre
las pleuras. Si hay lquido entre las pleuras se reflejara con aumento en el frmito y disminucin de la
percusin. Si est por afuera habr disminucin de ambos. Si es aire habr disminucin del frmito e
hipertimpanismo a la percusin.
Los roncus son sonidos speros producto de secreciones en los bronquios y estructuras no
respiratorias gruesas. Los crepitantes son secreciones en el alvolo, hacindose difciles de salir y
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Dr. Severino Brache
bloquean el intercambio de gases por la obstruccin provocada por las secreciones. Los sibilantes no
es ms que el paso a presin de aire a travs de un bronquiolo respiratorio en broncoconstriccin
durante la fase espiratoria de la respiracin.
El bronquiolo respiratorio es la estructura ms mnima que no hace intercambio de gases y est
formado por msculos y tiene un esfnter que regula la entrada de aire para el intercambio adecuado.
En los asmticos hay broncoconstriccin de este bronquiolo, y el problema estar en la salida del aire
que puede entrar sin dificultad, pero a la salida se producirn entonces los sibilantes que se perciben
como un pitido.
Clase IX
12-12-2006
Derrames pleurales
Son acumulacin de lquido en el espacio pleural. La pleura es un espacio virtual. La pleura parietal y
la visceral no se diferencian normalmente. El espacio que hay entre ellos es un espacio de roce, con
un poquito de lquido que produce la misma pleura para evitar la friccin. Lo comn en la jaula
torcica es que ella se movilice de manera constante con la espiracin e inspiracin. Es decir, que
nosotros no tenemos ningn espacio definido entre las dos pleuras, sino movimientos de
deslizamientos que en ocasiones, cuando hay inflamaciones pleurales, producen un ruido
auscultatorio. Ese es el roce o frote pleural, no es una condicin que se consigue fcilmente. Ustedes
pueden encontrar frote pleural en pacientes crnicamente enfermos, que tienen derrame como los
derrames crnicos, los cirrticos en alguna ocasin, los inmunosuprimidos, en anasarca y ese tipo de
cosas si se encuentra frote pleural con cierta facilidad.
En general, las pleuras siempre estn adosadas. Eso hace que cualquier modificacin en el espacio
pleural, o acumulacin en el espacio pleural, no importa que sea de lquido o de aire, o de fibrosis, va
a dar datos en el examen: o cambia los datos normales o aparecen datos nuevos que son patolgicos.
Entonces, el derrame es lquido en el espacio pleural. El derrame permite entonces, que una cavidad
que era virtual, ahora se vuelve una cavidad real. Se separan las pleuras para acomodar el resultante
que es el lquido. Ese lquido viene de diferentes sitios. Dependiendo del sitio que venga usted tiene
diferentes nombres. En una enfermedad infecciosa como la tuberculosis pulmonar que con frecuencia
da derrames pleurales, ese lquido es limpio, no infectado, clarito, que se acumula en el espacio y que
no da muchos sntomas porque se va acumulando de manera crnica. Cuando tiene un derrame de
etiologa desconocida, claro, grande, pero sobre todo el aspecto general del derrame, usted habla de un
hidrotrax. Eso puede ser un concepto generalizado de derrame. Si es pus se llama piotrax o
empiema. Si es sangre se llama hemotrax. Si es linfa se llama quilotrax. Dependiendo del origen
del lquido le vamos a tener un nombre.
Para el desconocido, el que es seroso, que lo dan todas las enfermedades reumticas, las enfermedades
del sistema conectivo y las infecciones crnicas, se llama hidrotrax. Nosotros tenemos hidrotrax a
veces en base pulmonar derecha consecuencia de una infeccin abdominal. Los abscesos subfrnicos,
que estn inmediatamente por debajo del diafragma producen un hidrotrax secundario de defensa en
el hemitrax derecho. Eso uno lo ve con relativa frecuencia y de hecho, cuando usted ve un hidrotrax
en hemitrax derecho que ya se ha operado por una patologa abdominal infecciosa, usted
inmediatamente le busca el absceso subfrnico. A veces no son abscesos sufrnicos, sino infecciones
pulmonares que no tienen que drenarse con pujo como se hace, sino que con tratamiento antibitico y
eso las cosas desaparecen.
El espacio costofrnico es un espacio que se conforma por dentro la cpula diafragmtica y por fuera
la parrilla costal. En esa esquinita se forma un ngulo agudo, que obviamente es ms alto por delante
que por detrs, porque ustedes recuerdan las inserciones del diafragma. El diafragma se inserta por
delante en el reborde costal, de la 5ta para abajo; pero por detrs se inserta en 10, 11 y 12, en la
medida que va hacindose mas posterior, en la linea media axilar (ya en 9-10) sigue bajando hasta
llegar a la 12va. Eso me permite saber que los derrames siempre se van a ver ms posteriores que
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Dr. Severino Brache
anteriores. Porque si tengo una cosa que una cosa arriba que se comunica con alguien que esta aqu
abajo y yo vivo la mayora de las veces sentado, entonces coge para atrs. Entonces vamos a ver
acumulacin de lquido siempre ms fcil en los recesos pleurales posteriores que en los anteriores, a
menos que el proceso que produce el lquido no haya producido tambin tabicacion fibrotica y solo se
ve derrame adelante, pero ese es raro.
En los derrames se pierde la continuidad del roce pleural, se conforma un espacio que era virtual y
ahora se hace real. Hay un cambio de densidad porque antes entre las dos pleuras tenamos
continuidad y el sonido auscultatorio del aire que se ventilaba dentro de los pulmones podra llegar a
la pared, porque las pleuras estaban ntimamente adosadas.
Una cosa importante es que el trax tiene presin intratoracica negativa, la cual permite el retorno
venoso. Sin embargo, esa misma presin intratoracica negativa permite el adosamiento de las dos
pleuras sin que estas se separen, a menos que haya un cambio de presin. La acumulacin de lquido
es un cambio de presin y permite entonces que se separen.
A la inspeccin un derrame va a dar dolor referido a la pared torcica, taquipnea, ortopnea, respiracin
ms abdominal que torcica. Dependiendo de la instalacin del lquido, ustedes van a ver ms o
menos sntomas. Las cosas que mas se ven son: disnea, taquipnea, ortopnea, dificultad para respirar.
Tambin hay que percutir con el paciente sentado o semisentado, para que la percusin sea buena.
Hay que intentar acumular la mayor cantidad de lquido en una zona inferior para que cuando lo
percutas, ah este mate. Porque cuando tienes lquido libre en el espacio pleural, la percusin debe ser
mate.
El paciente se coloca en decbito lateral del lado del derrame para aliviar un poco la respiracin,
porque mientras mas limitado est el desplazamiento del liquido que esta ah adentro, mejor respira el.
Si lo tienes acostado, el lquido va desde los recesos pleurales y ocupa todo, entonces es ms difcil
desplazar ese hemitrax.
La limitacin del movimiento de un hemitrax y exageracin de las salientes seas son de procesos
crnicos. Tu tienes una tuberculosis, taquipleuritis, atrofia de los msculos, es porque ese hemitrax
no se est usando, entonces se ve, es evidente.
Hay que tomarle la presin y la frecuencia cardiaca al paciente. La prueba de Tilt es en un paciente
que esta acostado y t lo sientas, por hipotensin le da un desmayo y eso es una prueba de Tilt
positiva.
Se pierde el frmito porque hay un cambio de densidad y el liquido esta por fuera del murmullo
vesicular que ustedes sintieron en las manos. Eso es bueno sentirlo con el paciente sentado o
semisentado, porque sino se les va a distribuir y la pleura va a seguir pegada adelante. Sintenlo,
acumulen todo el lquido abajo y sientan la percusin mate y la ausencia del frmito.
Una vez me llego un motorista a la emergencia que lo haba apualado atrs, lo dejo con la herida y el
hombre se quedo sangrando. Llego 15 minutos despus muy plido en las mucosas, conjuntivas y
manos. Solo hizo una evacuacin en emergencias. Parece que por relajacin de esfnteres o por
volumen y sangr como 4L de sangre y se muri. Resulta que haba hecho una fstula aorta-duodenal,
entonces comenz a sangrar y a meterlo al tracto digestivo. En 20 minutos estaba en el recto e hizo
una sola evacuacin. Ese probablemente no lo salvaba nadie. Ah haba que actuar rpido.
La presencia o la gravedad de un caso se ve mucho con lo que t ves del paciente. Ya lo viste (con
disnea, taquipnea y ortopnea) y le subes el hemitrax y el paciente se tranquiliza, entonces sabes que
hay un hallazgo pulmonar. Ya semisentado, dejas que el liquido baje (15seg), percutes y te das cuenta
de que abajo est mate, das vuelta del otro lado y est hiperresonante. Le buscas el frmito y lo vas a
ver ausente del lado de la lesin.
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Dr. Severino Brache
El que tiene un derrame crnico, neoplsico, tuberculoso se acuesta del lado de la lesin. Pero el que
tiene un hemotrax lo que quiere es estar sentado. Dependiendo de la rapidez de la acumulacin del
lquido en el espacio, vas a tener ms o menos sntomas.
Entonces en resumen, vamos a tener
Disnea
Ortopnea
Taquipnea
frmito disminuido o ausente
Matidez en el sitio de la acumulacin
Ausencia del murmullo vesicular, porque se separaron las pleuras
Si lo hace agudo es un hemotrax. Si lo hace despus de 7 das de fiebre alta, es un empiema. Si lo
hace despus de 3-4 meses con fiebre vespertina, tos con expectoracin y sudoracin nocturna, eso es
un derrame tuberculoso. Si lo hace despus de 3 meses de haber perdido peso, fiebre y sudoracin
nocturna, es un linfoma o una neoplasia. Despus se le busca nombre y apellido, pero todos los
derrames van a tener los hallazgos que dijimos.
Neumotrax
Es la acumulacin de aire en la cavidad pleural. Tenemos aire ah, de donde viene? Probablemente
del pulmn, porque maneja aire. Una lesin pulmonar va a acumular aire en la cavidad pleural. Pero
una lesin externa, un trauma masivo con exposicin de pulmn tambin acumula aire en la cavidad
pleural.
El aire que entra a la cavidad pleural cambia la presin intrapleural, que es negativa, igual que el
lquido que entraba, y separa las pleuras. Pero cuando es aire, la presin se distribuye ms
homogneamente que cuando es liquido, que coge para la base. La presin es concntrica y colapsa el
pulmn. Es aire que esta en una zona limitada y que en la medida que se va acumulando va dando
mayor presin, ya no solo separa solo la pleura de la base, ahora es concntrico, va poniendo el
pulmn chiquito, y eso se llama colapso pulmonar.
Usualmente el aire se acumula de manera aguda, pro trauma, herida, balazo, etc. o de manera
espontnea, por ruptura de bulas enfisematosas. Entonces ya tenemos que es lo que pasa, ya sabemos
que es casi siempre una sintomatologa aguda, aunque no haya trauma. Porque el que se cayo de una
mata de mango, y comienza a respirar con dificultad, puede tener un neumotrax, se rompi una
costilla que le lacero la pleura parietal y la visceral, entonces sale aire del pulmn aunque no haya
ruptura para afuera, que se va acumulando ah, cambia la presin, se modifica todo y el paciente tiene
dificultad respiratoria.
Hay antecedentes de no trauma. La ruptura de una bula enfisematosa no necesita trauma. A veces un
episodio de tos o un estornudo produce un neumotrax espontneo. Luego vemos como se conforman
las bulas y la facilidad que tienen para romperse.
Siempre es agudo el neumotrax. No hay manifestaciones crnicas.
A la inspeccin vemos disnea, taquipnea y ortopnea. Si tengo un trauma severo con ruptura de
traquea, ustedes saben que la traquea se comporta
En un accidente automovilstico, el carro choca contra un rbol y el gua le dio duro al chofer. La
traquea y todo lo que esta adentro va a la misma velocidad en que t ibas, pero freno sbitamente. La
traquea hace un latigazo. Los bronquios principales se fijan a los pulmones. La traquea no se fija a los
pulmones y entonces se rompe ah. Un hoyo en la traquea implica una gran cantidad de aire para
afuera. Ese aire comienza a diseminarse entre los tejidos. Se ve en una radiografa, entre los grandes
vasos (enfisema mediastinico), en la pared, entre la grasa (enfisema subcutneo). Cuando ves aire
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Dr. Severino Brache
depositado entre planos musculares, subcutneos, ese aire tiene que tener un origen. A veces lo vemos
en heridas, que entro por la herida y es limitado al rea de la herida, no crece y viene desde afuera.
Pero trauma que no necesariamente se llevo la traquea (fractura de costillas por ejemplo) que lesiono
la pleura visceral y la pleura parietal sin lesin externa y con enfisema subcutneo que va creciendo,
el origen de la produccin de aire es el pulmn. Hay que trabajar eso.
El enfisema subcutneo es el resultado de la penetracin del aire entre los planos de la pared. La
fuente del aire, si no es una herida abierta, es vas areas. No hay otro sitio que produzca aire tan
rpido que se vaya acumulando y la gente pase de Cass a Brache. Se ponen as, de flaquitos a
gordos, sbitamente.
Entonces, la importancia del enfisema subcutneo es la crepitacin. Pero recuerden la letana de
disnea, taquipnea, ortopnea, utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin, aleteo nasa,
dificultad de respiracin. El paciente tiene dificultad de mantener su hematosis. Eso solo le produce la
exacerbacin de todos los reflejos para que el paciente busque ms aire. La disminucin del oxigeno
en sangre, hipoxia, es lo que desencadena los mecanismos para que tu salgas a buscar aire.
Entonces en un paciente con un neumotrax izquierdo vamos a sentir el frmito a la palpacin. El
frmito es la respuesta del movimiento que t haces cuando hablas, de las partculas de aire que llegan
al pulmn. Si t separas pleura visceral y pleura parietal el frmito va a estar disminuido. No vas a
sentir muchas cosas. El frmito disminuye en el neumotrax. El frmito solo aumenta en grandes
consolidaciones neumnicas y en atelectasia.
Si hiciramos un examen real de pulmn, y le buscramos el frmito a todo el mundo, eso fuera lo
correcto. Pero si les soy sincero, solo lo busco cuando creo que va a estar aumentado, porque se que
va a estar disminuido en cualquier trauma. Es incorrecto mo, no deba ni decirles eso, porque los
estoy corrompiendo clnicamente, pero es as. El tiempo les va a decir que hay cosas que son
pendejadas y que usted no tiene que perder su tiempo en eso.
Entonces, el frmito disminuido o ausente. Mientras mas alejadas estn las pleuras, menos se va a
sentir. Un dato importante, el frmito en un derrame va a estar perdido hasta donde esta el derrame.
En un neumotrax va a estar perdido por todo el hemitrax, porque esta distribuido. No piensen solo
en eso, porque la gran mayora de los traumas que van a ver son mixtos, son hemoneumotorax, son
hidroneumotorax. Por esa razn, no les hablo de la diferencia. Pero tnganlo para neumotrax puro.
La percusin va a ser hiperresonante. Timpanismo acostmbrense a usarlo en cavidad abdominal. Se
ve ms real la hiperresonancia. El murmullo vesicular va a estar ausente, porque hay colapso
pulmonar. En un derrame y en un neumotrax a la inspeccin, a la palpacin y la auscultacin, las
cosas van a ser igualitas si son agudos. La diferencia es la percusin, que uno es mate y otro es
hiperresonante. Esas son las patologas agudas mas frecuentes. Eso es lo que uno ve todos los das.
Clase X
14- 12-2006
Tenemos que tener en cuenta a los fumadores, los activos y los pasivos, que sufren de riesgo del
cigarrillo, el ambiente, los gases txicos y la contaminacin en general, que a la larga llevan a hacer
un enfisema pulmonar.
El enfisema es el estado final del pulmn, que se va degradando hasta llegar en enfisematoso. No
todos llegan a esta etapa, sino sobretodo las personas que tienen en su historia patologas pulmonares
como asmticos, bronquticos crnicos, neumoconiosis, que viven en ambientes muy cerrados,
fbricas, relacin con escapes de plantas, humo y gases txicos que se ve mucho en las grandes
ciudades.
El enfisematoso es el que tiene alguna comorbilidad, por lo que debe ser cuidadoso, pero sobretodo el
fumador.
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Dr. Severino Brache
Se describir entonces al enfisema pulmonar, a partir de los episodios presentados en el fumador

fisiopatolgicamente, por el uso constante de nicotina.
La nicotina es vasoconstrictora y broncoconstrictora. Un individuo fumador que en su juventud
fumaba con cualquier situacin no presentaba ninguna dificultad o sntoma de vas areas en esa etapa
de su vida. Con el tiempo hay repercusiones y es que habr un tiempo mucho ms largo en
broncoconstriccin discreta que el de descarga cada vez que se fuma y en vasoconstriccin,
agregndose a estos todos los efectos txicos de la nicotina, cuya disgregacin tiene cerca de 40
metabolitos, y ms de la mitad tienen capacidad de irritar el epitelio produciendo metaplasia.
Cada vez que se fuma se estrecha el bronquio, pero adems llega menos sangre para la oxigenacin
por la vasoconstriccin. Estos fenmenos no podemos observarlos o palparlos en la juventud. Se ve
mayormente en fumadores de muchos aos que comenzaron a tener mal manejo de las secreciones
bronquiales.
Ustedes saben que el bronquio presenta secreciones normalmente y cilios para expectorar esas
secreciones, pero estos cilios trabajan mientras estn ah. Pero en un fumador de 20 aos se atrofian,
perdiendo su movilidad, empezando a tener mal manejo de las secreciones.
En fumadores de edad vemos caractersticamente tos en la maana, pues en la noche que es un tiempo
largo, no han podido manejar sus secreciones y al levantarse tienen la necesidad de drenaje postural,
que lograrn tosiendo espasmdicamente. La expectoracin producto de esa tos ser una secrecin
blanquecina al principio, porque hay mal manejo de las mismas y por lo tanto daos. Las secreciones
tienen que salir del alveolo y de bronquiolos pequeos que solo descargarn con la tos.
Ms tarde estas secreciones se van a infectar por la poca cantidad del aire inspirado, que aunque se
filtre en los vellos nasales (vibrisas) se humedezca, y que las partculas se hagan ms pesadas para que
se queden en las coanas con las adenoides que es el tejido linftico que hay all, o en las amgalas o de
todo el espacio muerto fisiolgico que son las vas areas superiores, puede seguir. Por esto tenemos
normalmente bacterias en el epitelio bronquial, que al encontrarse con secreciones con azcares habr
una multiplicacin bacteriana que provocar bronquitis crnica. Ya en este punto, las expectoraciones
sern amarillentas por la participacin bacteriana.
Por otro lado, tenemos la broncoconstriccin y la vasoconstriccin. Mientras menos sangre llegue al
capilar que va a hacer el intercambio gaseoso, menos intercambio habr.
Si nos damos cuenta, los fumadores se ven pletricos, en salid, y al hacerles un hemograma tienen
16g de hemoglobina. Esta poliglobulia es un mecanismo compensatorio para lograr llevar los glbulos
rojos con el oxgeno de forma exitosa hacia los tejidos. Esta manifestacin es debida a la
vasoconstriccin.
El problema del asmtico es en el bronquio, por eso el sibilante, que indica un aumento del volumen
pulmonar residual. Mientras ms sibilancias y broncoconstriccin sostenida, ms aire se va
quedando en los alvolos. Este aire en el alvolo va a presionar las paredes del alvolo pudiendo
llegar a romperlo. Esta membrana alvolo-capilar es muy fina y dbil para ejercer el intercambio entre
el oxgeno y el dixido de carbono fcilmente, por esto no tolera la hiperpresin que le da la
broncoconstriccin continua por el cigarrillo, el asma o neumoconiosis. Las consecuencias de esto es
el aumento del tamao del alvolo que producir vasoconstriccin aumentada en el capilar por
estrechamiento. Finalmente, este alvolo se rompe, unindose a otro alveolo. La repeticin constante
de este fenmeno llevar a la formacin de una bula enfisematosa.
Una bula enfisematosa no es ms que el resultado de la unin, por la broncoconstriccin continua, de
muchos alvolos.

46

Dr. Severino Brache
El resultado de fumar crnicamente, ser asmtico o tener una patologa pulmonar de base ser
entonces:
Mal manejo de secreciones
Hipoxia secundaria a dficit de ventilacin
Produccin de bulas
Las bulas son muy grandes, pero no tienen vasos atrs, sino capilares muy pequeos que no pueden
oxigenar de manera adecuada la sangre que le llega. La bula no realiza oxigenacin, pues es tejido
daado que no realiza oxigenacin y trae como consecuencia ms rabicundez e hiperglobulia, adems
de severos daos internos.
El paciente presentar en este punto grandes zonas del pulmn no oxigenadas, con broncoconstriccin
y vasoconstriccin continua, ya que el efecto de la nicotina dura de 2-4 horas, con mal manejo de
secreciones, con poca ventilacin, con una hiperglobulia funcional tratando de reponer el oxgeno
deficiente, con una alta densidad sangunea que lo predispone a trombosis. Estos mecanismos van
daando al organismo.
Asumamos que tenemos un paciente de 65 aos, que ha fumado durante 40 aos, se torna pletrico,
sta rubicundez es efecto de hipoxemia o hipoxia que lleva a producir ms cantidad de glbulos rojos
por el dficit de ventilacin. Todo esto predispone a un aumento de la trombosis, a la agregacin
plaquetaria y a hacer un embolismo pulmonar o cerebral.
Este paciente presentar entonces ortopnea (dificultad para respirar en decbito) por lo que prefiere
una posicin ortosttica o semisentado. Esto refleja un problema de ventilacin que vemos en los
problemas pulmonares neumotrax y en enfisemas. En el enfisema el paciente a medida que va
llevando ms aire, tendr problemas para salir, que trae como consecuencia un aumento del volumen
pulmonar residual que lleva al problema de a donde llevar el aire que sobra.
Las costillas son oblicuas y pasan de esta forma a transversas, pudiendo aumentar el dimetro
anteroposterior del trax y as un aumento de las distancias intercostales y una deformidad de la caja
torcica, conocida como trax en tonel o en barril, tpico de los pacientes enfisematosos. Este se
acompaa adems de problemas internos, donde se borra la cpula diafragmtica, aplanndose.
Diafragma plano
Trax en tonel
Pltora
Disnea, ortopnea y taquipnea
Utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin
Son todas estas caractersticas que podemos observar, y si tenemos un paciente con ellas, nos lleva a
las siguientes preguntas, en la inspeccin:
1. Usted fuma?
2. Desde hace cunto?
3. Por la maana al cepillarse, tose o bota mucha secrecin?
Tenemos que tener en cuenta entonces que esta condicin es irreversible, se puede tratar para mejorar
la infeccin utilizando mucolticos para remover las secreciones, evitndole grandes esfuerzos y
modificar sus hbitos de vida y as la calidad de la misma. Cada vez que el paciente presenta fiebre, se
le administran antibiticos para evitarle una neumona o bronquitis, ya que las secreciones estn ah y
estn mal manejadas e infectadas. En caso de neumona se debe tratar con ventilacin asistida que
pueda aumentarle el volumen pulmonar residual porque los ventiladores solo actan en la inspiracin.
Mientras ms volumen se le da al respirador, habr ms chance de aumentar la presin intraalveolar
en una de las bulas y romperla, haciendo un neumotrax.
47


Dr. Severino Brache
En un enfisematoso crnico se observar la parrilla costal, las salientes seas del hombro, la clavcula,
la espina de la escpula.
Sabemos que hay un aumento del dimetro de los espacios intercostales, teniendo una mejor ventana
para penetrar buscando al frmito, que en este paciente estar normal o un poco dbil, cuando hay
derrame en las bases. Solo atelectasia y grandes consolidaciones neumnicas aumentan el frmito. El
frmito aumentado muestra necesidad de uso de antibiticos, pues se trata de una infeccin.
Este paciente no puede oxigenar bien, pero bloquea el drenaje linftico con cada bula que tiene. Es
capaz de guardar lquido de retorno en las bases pulmonares y los recesos pleurales; al haber mal
manejo de secreciones puede tener neumona y bronquitis cuando estn infectados.
En el enfisematoso se escuchan muchos ruidos diferentes, la percusin nos puede dar desde
hiperresonancia en el pex (sobre todo si se percute sobre una bula) hasta mate abajo, porque hay
desrdenes de la reabsorcin de lquidos y puede tener pequeos derrames.
En la auscultacin pueden orse roncus si hay secreciones en los bronquios grandes; sibilancia se en
ese momento tiene broncoconstriccin; crepitantes si tiene secreciones en alvolos o en bulas; frote
pleural si tiene lquido en la base de la pleura.
Lo que ms llama la atencin es la historia y la inspeccin que te llevan a determinar que el paciente
es enfisematoso.
Atelectasia
El concepto de atelectasia es raro y solo podr comprenderse conociendo previamente el neumotrax,
los derrames, la presin intratorcica negativa y el conocimiento de la funcin del pulmn.
La atelectasia es una patologa aguda, a diferencia del enfisema pulmonar que es crnico. Este ltimo
puede llevar a atelectasia, al igual que un bronqutico crnico y que un nio con una neumona
estafiloccica.
La atelectasia es un estado muy severo con compromiso ventilatorio y con compromiso de aporte de
oxgeno, es decir con hipoxia.
Recordemos que la presin intratorcica normal es negativa para permitir que ascienda sangre desde
la vena cava inferior, y que descienda desde la superior. Cuando tenemos algn problema
intratorcico, la presin tiende a hacerse ms negativa o ms positiva, dependiendo de las causas.
Por ejemplo, un neumotrax es agudo en colapso del pulmn, donde pierde su funcin, porque sali
aire en este caso la presin ser positiva, impidiendo la llegada de aire a este pulmn colapsado.
En un derrame pleural, tuberculoso o neoplsico, que son los ms graves, el lquido presiona para
comprimir el pulmn, la presin intratorcica en ese paciente estar positiva. La presin intratorcica
positiva es la que despega la pleura, y la negativa tiende a unirla.
Por ejemplo, en un paciente obeso con una colecistitis, que se opera teniendo una gran herida que
provoca dolor, este dolor limita las impulsiones inspiratorias que exacerbarn este dolor. Por esto
cambiar de una respiracin rpida y superficial, es decir taquipnea por dolor.
Si no mueve las bases pulmonares por dolor, debido a una herida o a una cicatriz de ciruga torcica
producir acumulacin de las secreciones en los alvolos, debido a esto, la gran cantidad de
intercambio que habr con ese alvolo es nula porque su membrana fina queda bloqueada por lquido.

48

Dr. Severino Brache
Como respuesta a este fenmeno habr vasoconstriccin y no llegar suficiente sangre. Habr
entonces reas prefundidas pero sin ventilacin y reas ventiladas sin perfusin; otras ventiladas y
prefundidas a la vez, alejadas de la lesin.
Las dos primeras situaciones impedirn que el paciente se oxigene bien y como consecuencia habr
hipoxia, ser entonces un sitio ms de agravamiento de enfisema pulmonar o de una ciruga.
El paciente tendr una taquipnea severa (por respiracin rpida y superficial), pero adems tendr
cianosis en todos los sitios de circulacin distal (punta de nariz, periorbitaria, peribucal, en
extremidades), esto revela un dficit de oxigenacin severo y agudo. Por este lado, la atelectasia es
muy seria.
Las secreciones que no pudieron moverse de los bronquios pueden llegar a desplazar el aire del
alvolo. Si tenemos gran cantidad de secreciones que ya no permite la entrada de aire, que hace el aire
ms pesado, trae como consecuencia una disminucin de la presin intratorcica, es decir aumento de
la presin intratorcica negativa. Esta presin intratorcica negativa se refleja tratando de tocar hacia
el lado de la lesin, incluyendo estructuras mediastnicas, y tambien de la pared, esta hacia donde
haya mayor presin negativa.
Por esto, una de las consecuencias de la atelectasia es una desviacin ipsilateral de las estructuas
mediastnicas y una disminucin de los espacios intercostales en el hemotrax donde existe la
atelectasia. La trquea se ver desviada hacia el lado de la lesin.
Si hay desviacin de la trquea contralateral y aumento del espacio intercostal del lado contrario,
tenemos entonces derrame o colapso pulmonar por cualquier razn.
El paciente con atelectasia es aquel que tiene heridas grandes en el abdomen superior, herida torcica
o traumatismo torcico con fractura de costilla, que producen dolor caracterstico de gran importancia.
En la inspeccin veremos disnea, taquipnea y ortopnea; no utilizacin de los msculos accesorios; la
historia de trauma; cianosis perioral, nasal, periorbitaria y acrocianosis, que lo diferencia de la
cianosis central; un hemotrax ms mvil que el otro. Todo esto nos indica primero que la lesin se
encuentra en el lado menos mvil; y segundo que probablemente sea una atelectasia por la hipoxia.
Habr disminucin de los espacios intercostales de un lado, utilizacin de los msculos accesorios de
la respiracin.
El frmito estar aumentado. Atelectasia y consolidacin neumnica grande son las nicas razones de
aumento del frmito, porque el ruido se hace dentro de un lquido por la densidad del mismo.
La percusin es mate en todo el segmento atelectsico. Es la nica combinacin de frmito aumentado
con mate percutido. Hay ausencia del murmullo vesicular en la regin.
La atelectasia es sinnimo de neumona, el aire desplazado est lleno de bacterias que crecen mucho
mejor en un medio con secreciones.
En un paciente con fiebre alta en las primeras 24h de operacin, es una neumona neumoccica, es
atelectasia hasta que se demuestre lo contrario.
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