Artigo original
INTRODUO
Conhecido internacionalmente e ganhador
do Prmio Nobel de Matemtica de 1994, John
Nash ficou famoso recentemente quando sua
histria foi apresentada no filme Uma mente
brilhante (em ingls, A Beautiful Mind), dirigido
por Ron Howard. Assistindo o filme, diferentes
psiquiatras manifestaram dvidas a respeito do
diagnstico do matemtico. Seria portador de
esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo ou
transtorno
bipolar?
Dvidas
que
freqentemente enfrentamos na nossa prtica
clnica.
Indivduo de grande inteligncia e
criatividade, Nash apresentava crises de grave
agitao, delrios de grandeza e vrios sintomas
bizarros. Desde sua primeira internao no
Hospital McLean, em Boston, havia um
* Psiquiatra, mestranda em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAMED-UFRGS).
** Psiquiatra, mestrando em Psiquiatria da FAMED-UFRGS.
*** Psiquiatra, MHS, PhD, Professor Assistente do Departamento de
Psiquiatria da FAMED-UFRGS (autor responsvel pela correspondncia).
**** Psiquiatra, doutoranda em Clnica Mdica da FAMED-UFRGS.
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Tabela 1 - Diferenas entre as trs simulaes do diagnstico de John Nash pelo OPCRIT
Parmetro clnico
Item
Simulao
1
Presena de
pensamentos acelerados
31
Durao de 2 semanas ou
mais
Durao de 2 semanas ou
mais
Ocorrncia de aumento
de sociabilidade
53
Sim, tempo no
especificado
Sim, tempo no
especificado
52
Predomnio de psicose
Equivalncia de sintomas,
porm com 2 semanas ou
mais s com psicose
Predomnio de psicose
137
Simulao 2
Simulao 3
DSM-IV
Esquizofrenia
Esquizofrenia
CID-10
Esquizofrenia indiferenciada
Esquizofrenia indiferenciada
DSM-III
Esquizofrenia
Psicose atpica
Esquizofrenia
DSM-III-R
Esquizofrenia
Esquizofrenia
RDC
Transtorno esquizoafetivo
manaco
St. Louis
Carpenter
Esquizofrenia
Esquizofrenia nvel 6
Esquizofrenia nvel 6
Schneider
Esquizofrenia de primeira
ordem
Esquizofrenia de primeira
ordem
Esquizofrenia de primeira
ordem
Critrios
Franceses
Esquizofrenia crnica
Esquizofrenia crnica
Esquizofrenia crnica
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Mania
Esquizofrenia hebefrnica
Esquizofrenia hebefrnica
Esquizofrenia hebefrnica
Crow
Misto
Misto
Misto
Farmer
Esquizofrenia tipo H
Esquizofrenia tipo H
Esquizofrenia tipo H
DISCUSSO
Progressivamente tm aumentado o
conhecimento sobre as diferenas conceituais
nos diversos sistemas de classificao
utilizados e, conseqentemente, as dificuldades
de validade e confiabilidade. Os sistemas mais
conhecidos (DSM-IV e CID-10) so os que
apresentam maior confiabilidade e bons ndices
de concordncia (kappa = 0,823)14, apesar de
nenhum ter passado por um processo completo
de validao. Esses sistemas corroboram o
diagnstico de esquizofrenia na maior parte dos
critrios, como tipo e durao dos sintomas e
critrios de excluso 15 . Discordam, porm,
quanto aos critrios de curso da doena,
durao total de observao necessria para o
diagnstico e impacto sobre a vida do paciente
(tabela 3).
Na
classificao
de
transtorno
esquizoafetivo, observa-se que existe uma
discrepncia sutil entre o DSM-IV e a CID-10
(tabela 4). Os sintomas coincidem em trs
pontos: 1) necessidade da presena de
Descrio
(a) Eco do pensamento, insero, roubo, irradiao
DSM-IV
CID-10
Curso
Durao
Excluso
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Tabela 4 - Comparao entre os critrios diagnsticos para transtorno esquizoafetivo do DSM-IV e CID-10
Critrios
Relao sintomas psicticos
e de humor
Concomitncia em um momento
DSM-IV
CID-10
Sintomas de humor
Sintomas de um grupo de
psicose por 2 semanas ou
mais
Durao de sintomas
psicticos e de humor
140
Descrio
Excluso
CONCLUSES
O estudo de simulao diagnstica a partir
dos relatos bibliogrfico e cinematogrfico de
John Nash, com o uso do programa OPCRIT
para entrevista e diagnstico, mostrou-se vlido
e permitiu um diagnstico convergente com o
de seus mdicos. Atravs do estudo do caso,
foi possvel verificar a necessidade e
importncia da avaliao correta de dois grupos
de sintomas (delrios grandiosos e idias
aceleradas) e de parmetros adequados de
observao clnica ao longo do tempo, a
despeito das diferenas conceituais das
classificaes correntemente usadas na
pesquisa e prtica clnica (DSM-IV, CID-10 e
outras).
Com base nas evidncias das trs
simulaes geradas a partir da ausncia de
consenso em dois sintomas e no balano de
durao de sintomas, prope-se a seguir um
esquema que descreve os principais pontos a
serem considerados durante o diagnstico de
esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo.
Sintomas de delrios grandiosos. Deve-se
buscar destacar a diferena entre grandiosidade
bizarra com agitao e grandiosidade com
elao do humor. Entretanto, mesmo que no
seja possvel uma distino clara, isto no ir
modificar o diagnstico final, seja pela CID-10 ou
pelo DSM-IV.
Sintomas de pensamentos acelerados.
Devem ser observados e registrados; no
entanto, da mesma forma, sua ocorrncia no
modificar o diagnstico.
Observao do curso da doena. A
definio precisa da proporo entre sintomas
psicticos e afetivos de extrema importncia
para o diagnstico diferencial entre esquizofrenia
e transtorno esquizoafetivo para diferentes
sistemas classificatrios, apesar de divergncias
na avaliao desta proporo. Um pequeno erro
de avaliao pode ter conseqncias
importantes para o diagnstico final.
Deve-se buscar formulao polidiagnstica
sempre que possvel (pelos diversos sistemas
de classificao), uma vez que, mesmo
corretamente utilizados, eles podem gerar
diagnsticos diferentes sempre que a
especificao de intensidade e durao de
sintomas divergir.
Acreditamos que a dificuldade diagnstica
ilustrada neste exerccio de simulao, levando
em conta trs situaes de ausncia de
consenso, seja reflexo de um problema mais
amplo de validade desses sistemas (CID-10 e
DSM-IV) e suas respectivas categorias
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RESUMO
Introduo: Utilizamos uma simulao
diagnstica no caso John Nash, Prmio Nobel de
Matemtica de 1994 e descrito como portador de
esquizofrenia, para apresentar o Inventrio de
Critrios Operacionais para Doenas Psicticas
ABSTRACT
Background: A diagnostic simulation exercise
was carried out using John Nashs case (the 1994
Mathematics Nobel Prize winner and described as
suffering from schizophrenia) to introduce the
Operational Criteria Checklist for Psychotic Illness
(OPCRIT) and discuss the uncertain boundaries
between some of the diagnostic categories presented
by the instrument, as well as the use of dimensional
diagnosis in psychiatry.
Methods: Data were obtained from John Nashs
biography (written by Sylvia Nasar) and from the
movie A Beautiful Mind. The authors discussed the
symptoms shown in both the biography and the movie
and then entered data into the OPCRIT program.
Because consensus was not reached in some items,
two additional simulations were carried out. In these,
three items were modified, in order to investigate the
effects of these changes on diagnosis: thoughts racing
RESUMEN
Introduccin: Utilizamos una simulacin
diagnstica en el caso John Nash, Premio Nobel de
Matemtica en 1994 y descrito como portador de
esquizofrenia, para presentar el Inventario de
Criterios Operacionales para las Enfermedades
Psicticas (OPCRIT) y discutir las frgiles
delimitaciones de los diagnsticos categricos y el
uso de diagnsticos dimensionales en psiquiatra.
Mtodo: Basados en la biografa escrita por
Sylvia Nasar y en la pelcula Una mente maravillosa
(A Beautiful Mind), los autores discutirn la
sintomatologa y completaron el OPCRIT. Debido a la
ausencia inicial de consenso, se ha repetido la
simulacin dos veces ms, modificndose los puntos
que evalan la presencia de pensamientos acelerados
(tem 31), la ocurrencia de aumento de sociabilidad
(tem 53) y el equilibrio entre sntomas psicticos y de
nimo (tem 52), para verificar las repercusiones en el
diagnstico.
Resultados: Los diagnsticos obtenidos en dos
de las simulaciones fueron esquizofrenia (DSM-IV) y
esquizofrenia indiferenciada (CID-10), corroborando
con el diagnstico de John Nash en su biografa. La
otra simulacin present los diagnsticos de trastorno
esquizoafectivo de tipo bipolar (DSM-IV) y de
trastorno esquizoafectivo de tipo manaco (CID-10).
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ANEXO 1
Descrio dos critrios de pontuao do OPCRIT
1.
Fonte de avaliao
1 = Registros/processos clnicos hospitalares
2 = Entrevista estruturada efetuada com o indivduo
3 = Sumrio preparado
4 = Entrevista com o informante
5 = Combinao de fontes incluindo entrevista estruturada
6 = Combinao de fontes excluindo entrevista estruturada
2.
Perodo de tempo
1 = Atual/presente ou episdio mais recente
2 = Episdio mais grave que teve
3 = Ocorrncia em toda a vida de sintomas e sinais
4 = Outro episdio especificado ou perodo de tempo
3.
Cdigo do sexo
0 = Masculino
1 = Feminino
4.
Idade de incio
Deve ser dado at o ano mais prximo e define-se como a idade mais precoce com que
procurou ajuda mdica por razes psiquitricas ou com que os sintomas comearam a causar
tenso subjetiva ou prejuzo no funcionamento. (Registrar idade em anos; exemplo: 35.)
5.
Modo de incio
1 = Incio sbito definido dentro de horas ou dias
2 = Incio agudo definido dentro de 1 semana
3 = Incio moderadamente agudo definido dentro de 1 ms
4 = Incio gradual durante um perodo de at 6 meses
5 = Incio insidioso durante um perodo maior que 6 meses
Cotar por cima (com pontuao mais baixa) se em dvida.
6.
Solteiro
O indivduo nunca casou ou (nunca) viveu como se estivesse casado.
0 = Casado
1 = Solteiro
7.
Desempregado
O indivduo no estava empregado no incio como definido acima (item 4). Mulheres que
trabalham o dia todo em casa so cotadas como empregadas. Estudantes que freqentam
aulas em perodo integral de um curso so cotados como empregados.
0 = Empregado
1 = Desempregado
8.
9.
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149
37. Disforia
Humor persistentemente deprimido ou pra baixo, humor irritvel e triste ou perda difusa do
interesse.
1 = presente durante pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
38. Variao diurna (humor pior de manh)
Disforia, humor pra baixo e/ou sintomas depressivos associados so piores logo aps o
acordar, com alguma melhoria (mesmo se somente ligeira) medida que o dia passa.
0 = ausente
1 = presente
39. Perda de prazer
Incapacidade difusa de ter prazer em qualquer atividade. Inclui marcada perda de interesse ou
perda da libido.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
40. Diminuio da libido
Reduo clara e persistente do interesse ou impulso sexual em comparao com o nvel antes
do incio da doena.
0 = ausente
9 = durao de pelo menos 4 dias
1 = pelo menos 1 semana
41. Dificuldade de concentrao
Queixa subjetiva de ser incapaz de pensar com clareza, tomar decises, etc.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
42. Excessiva autoculpabilizao
Sentimentos extremos de culpa e desvalorizao. Pode ser de intensidade delirante (a pior
pessoa do mundo).
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
43. Ideao suicida
Preocupao com pensamentos de morte (no necessariamente a prpria). Pensa em suicdio,
desejaria estar morto, tentativas de suicdio.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
44. Insnia inicial
O doente refere ser incapaz de comear a dormir, permanecendo pelo menos 1 hora acordado.
1 = durao de pelo menos 1 semana
2 = pelo menos 2 semanas
3 = pelo menos 1 ms
Cotar este item s se houver informao sobre insnia.
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