2. CONCEPTION ARCHITECTURALE
De manire traditionnelle, les blocs opratoires se trouvent au Rez-de-Chausse ou au premier
tage, parfois mme au sous-sol, proche de lurgence et de la radiologie. Il faut noter,
toutefois, que la contamination est plus prsente prs du sol que dans un endroit lev. Il
serait donc pertinent de prvoir la construction du bloc opratoire un tage plus lev. Ceci
permettrait en outre denvisager priodiquement louverture des fentres, mme dans les
salles dopration, lors de maintenances hebdomadaires ou mensuelles (Fagot, 2000). Ensuite,
il faut penser la proximit et la facilit de communication avec lunit de ranimation, lunit
des soins intensifs postopratoires ainsi que lunit de strilisation centrale.
En ce qui concerne la situation du bloc opratoire par rapport au reste de ltablissement, et
ce, du point de vue fonctionnel, le bloc opratoire doit fournir une simplicit de mouvements
lintrieur et en-dehors du bloc, en permettant au personnel sanitaire de travailler sans quil
soit ncessaire den ressortir pour raliser des tches telles que laccompagnement des
patients ou lenvoi des analyses au laboratoire. Ceci peut tre appliqu en disposant de
vestiaires et de locaux ncessaires lintrieur mme du bloc. Du point de vue aseptique, il
faut minimiser le risque de contamination d au transport de dchets ou de matriel souill.
Le matriel sale sera vacu laide de containers hermtiques. Le matriel propre sera
livr quant lui laide de containers tanches. Dailleurs, cela permettra le dplacement de
personnes dans les couloirs sans risque de contamination.
Il est normalement dessin au moyen dun guichet muni dlments tels quun tlphone, un
cran informatique ou des lments de contrle du traitement de lair des salles dopration,
etc. Il permet galement les changes verbaux ainsi que lchange de dossiers (clichs
radiologiques, rsultats danalyses, etc.).
p. 03
Local annexe
Entretien
Pour lusage du bloc
p. 04
propres
lanesthsie.
Matriel
danesthsie.
Matriel de
ranimation.
Respirateurs
(ventuels).
radioscopie,
chographe,
microscope opratoire,
endoscopes,
quipements au laser,
bistouris, clairage
opratoire mobile
dappoint, gnrateur
lumire froide,
aspiration mobile,
circulation
extracorporelle, etc.
Accessoires des
tables dopration
tels que les matelas
et couvertures
chauffantes,
accessoires
dorthopdie et les
guridons
daccessoires
complmentaires.
opratoire : produits et
matriaux dentretien
sur rayonnages, chariots
de nettoyage,
monobrosses et
aspirateur eau. Il y
aura un point deau et
un point de vidange.
p. 05
la salle de rveil. La salle de rveil devient donc une salle dagglomration de patients. Ceux-ci
devront y rester jusquau moment de leur transfert aux lits. Comme Fagot (2000) le dit, la salle
de rveil doit tenir compte des salles doprations, des spcialisations chirurgicales ainsi que
de la dure dintervention moyenne pour bien dterminer le nombre de chariots-brancards
ncessaires. De plus, on comptera environ deux salles de rveil par salle doprations pour un
maximum de dix salles de rveil. Il y aura un espace de 1.20m (horizontal) et 1m ( la tte)
entre le chariot-brancard pour permettre le mouvement du personnel et la mise en place du
matriel mdical.
Les salles de rveil doivent tre amnages de manire ce quon puisse y installer les divers
quipements de ranimation. Ceci comprend une potence pouvant recevoir un bras articul
avec clairage focalisable pour les soins, des prises lectriques murales et une alimentation en
fluides mdicaux (oxygne, protoxyde dazote, air comprim mdical et le vide).
p. 07
Accs informatis
au dossier du
patient. Gestion du
bloc opratoire
(stock,
consommables
utiliss pour
lopration,
mdicaments et
produits
anesthsiques).
Vido ou de
transfert dimages.
Anatomie
pathologique
Salle de dtente
Nettoyage des
prlvements
anatomiques. Prise
Diffusion de limage
de photographies.
du champ opratoire.
Dissection et examen
Tlsurveillance des
Interne ou externe
des prlvements.
salles. Suivi des
au bloc opratoire.
Conglation des
oprations depuis
titre facultatif.
prlvements pour
lextrieur du bloc
examen ultrieur.
opratoire.
Emballage pour envoi
dans un laboratoire
spcialis.
Tableau 2. Fonctions titre secondaire
3. LMENTS ARCHITECTURAUX
3.1. LA VENTILATION
La ventilation est un des lments les plus importants afin dassurer un bon niveau dasepsie
dans le bloc opratoire. Elle empche lintroduction ou la stagnation dans la salle dopration
de particules susceptibles dinfecter une plaie opratoire (les infections dues une
contamination par lair, ou autrement dit arobiocontaminations, reprsentent un
pourcentage non ngligeable dinfections nosocomiales), elles procurent une dcontamination
en continu et assurent le confort du patient ainsi que de lquipe opratoire. Le systme de
ventilation rgule galement la temprature, lhygromtrie et le dbit dair.
Il faut tenir compte que la puret de lair ncessaire au niveau du soufflage ainsi quau niveau
de la zone de travail protger dpend du mode de diffusion de lair, de la filtration et de la
surpression.
p. 08
3.1.1. LA DIFFUSION
Les modes de diffusion sont les suivants (Xpair, 2007) :
- La diffusion par flux non unidirectionnel (flux turbulent, vor fig. 2) : lair filtr est souffl
dans la salle propre, puis il se mlange par effet dinduction de manire idale lair
ambiant en provoquant la dilution des impurets.
- La diffusion par flux unidirectionnel (flux laminaire, voir fig. 3) : lair propre est coul dans
lenceinte qui est totalement balay par cet air une vitesse rgulire denviron 0,45 m/s.
Les impurets sont directement refoules hors de lenceinte. Cette sorte de diffusion est
aussi nomme diffusion par plafond soufflant .
p. 09
Il existe aussi un moyen de traitement dair appel plafond basse vitesse , qui utilise les
deux modes de diffusion de lair selon le constructeur. Si la salle est vide, les classes de
propret sont exactement les mmes quen flux turbulent. En revanche, lorsquon se trouve
avec une salle en activit, la classe de propret dpendra davantage du taux de
renouvellement dair que du mode de diffusion (Combet, 2009, p.18). Cela est d
lcoulement dirig vers le bas sur le champ opratoire (la plaie opratoire ne sera protge
que si lair pntre dans le puits constitu de lquipe et de son matriel (voir fig. 4).
Ce sera selon la zone (tableau 3) que tel ou tel autre mode sera utilis, tenant toujours compte
de favoriser le ratio conomie dnergie / qualit dair :
- Le flux turbulent est une solution faible cot mais qui procure une faible qualit dair;
- le flux laminaire est une solution cot lev et qualit leve, et
- les plafonds basse vitesse sont une solution conomique et de qualit dair excellente,
mais seulement dans certaines circonstances.
Selon la norme franaise NF S 90-351 (Afnor, 2003), laquelle est un trs bon outil pour la
conception, la ralisation, lexploitation et la maintenance des installations de traitement dair
des zones propres en tablissements de sant (Xpair, 2007), il faut considrer plusieurs
concepts pour connatre le meilleur type de flux dair ainsi que le taux minimum de brassage
de la salle (voir tableau 3.)
p. 10
Performances atteindre
Moyens
Type de
zone
Classe
particulaire
Cintique de
dcontamination
particulaire
Classe
bactrio
logique
Taux de
brassage
de la salle
Zone
risque de
Niveau 4
ISO 5
CP 10
B 10
Flux
unidirectionnel
>50 v/h
Entre 25
et 30 v/h
Entre 15
et 20 v/h
Zone
risque de
niveau 3
ISO 7
CP 10
B 10
Flux
unidirectionnel ou
non unidirectionnel
Zone
risque de
niveau 2
ISO 8
CP 20
B 100
Flux non
unidirectionnel
Tableau 3. Exemple de classification de zones risque tel que le prconise la NFS 90-351 (annexe B) (FranceAir,
2007).
Tout dabord, en ce qui concerne le type de zone et selon la norme NFS 90-351, une zone
risque de biocontamination est un lieu dfini et dlimit dans lequel les sujets et/ou les
produits sont particulirement vulnrables la contamination. Une zone trs haut risque
infectieux serait une zone risque 4, tandis quune zone risque nul serait une zone risque
1. Un exemple de classification est montr la figure 5.
p. 11
La classe particulaire est celle dfinie par la norme NF EN ISO 14644-1 (voir tableau 4).
Particules/m3 selon la taille des particules
Classe
0,1 m
0,2 m
0,3 m
0,5 m
1 m
5 m
ISO 1
10
ISO 2
100
24
10
ISO 3
1000
237
102
35
ISO 4
10000
2370
1020
352
83
ISO 5
100000
23700
10200
3520
832
29
ISO 6
1000000
237000
102000
25200
8320
293
3.1.2. LA FILTRATION
La filtration a comme but de ne laisser entrer aucune particule dans la salle qui soit susceptible
dinfecter une plaie opratoire. Les filtres doivent retenir la majorit des particules dont la
taille est suprieure 3 m.
Les filtres sont inclus dans la centrale de traitement de lair (voir fig. 6).
p. 12
3.1.3. LA SURPRESSION
La surpression est le mcanisme charg dassurer une asepsie progressive depuis la salle la
plus sale vers la salle la plus propre. Ceci constitue un des principes fondamentaux
respecter : la marche en avant . Lasepsie progressive est mise en place grce deux
mcanismes principaux :
- Surpression de prs de 15 Pascals entre chacune des cinq zones du bloc opratoire
(tableau 5)
- Franchissement de douanes dont le rle est de rduire lintroduction de microorganismes de la zone damont vers la zone daval (UMVF, 2008, p.10).
p. 13
Zone 1
Zone 2
-Table
dinstrumentation
Zone 4
Zone5
-Salle de surveillance
postinterventionelle
(SSPI)
-quipe
opratoire
-Champ
opratoire
Zone 3
-Pranestsie
Salle
dopration
-Prparation
quipe
chirurgicale
-Arsenal strile
-Salle de dtente
-Chef du bloc
Extrieur
-Locaux de
dcontamination
-Rserve de matriel
En rsum, la salle dopration est soumise une surpression par rapport lensemble des
locaux priphriques. Afin de contrler ltat de surpression, il est indispensable que chaque
salle dispose de son propre systme de ventilation autonome. titre de vrification, un
indicateur visuel sera normalement dispos prs de lentre de chaque salle.
Il faut souligner que mme si le bloc opratoire a un systme de ventilation exceptionnel, la
seule manire de garantir le rgime de surpression dsir au sein de la salle dintervention est
dappliquer une stricte discipline de fermeture des portes.
p. 15
3.2.3. PLAFOND
Les lments les plus importants considrer lors du dessin des plafonds sont :
- Fixation des clairages opratoires,
- Fixation des bras de distribution des fluides mdicaux, lnergie lectrique.
Ceci comporte la cration de renforts pour supporter le poids des lments fixs au plafond,
ainsi que la ncessit de trappes daccs pour effectuer la maintenance.
En outre, le plafond devrait tre lisse et lavable.
p. 16
Figure 7. Schma dun bloc opratoire qui limite les accs aux salles
Source : UMVF, 2008
4. QUIPEMENTS TECHNIQUES
4.1. CLAIRAGE DAMBIANCE
Lclairage dambiance na pour objectif que la correcte illumination des diverses zones dans le
bloc opratoire. Ce sera lclairage opratoire qui aura pour but la parfaite illumination lors
des oprations chirurgicales. Afin de faciliter le nettoyage, les vasques de lclairage seront
encastres dans le plafond avec une plaque lisse transparente en surface. Si la salle
dopration est munie dun plafond soufflant, les clairages seront disposs en priphrie pour
assurer une rpartition homogne de la lumire.
Lclairage naturel sera prsent dans la mesure du possible (certaines oprations ncessitent
un tat de semi-obscurit, notamment les endoscopies). Cette sorte dclairage permet une
illumination uniforme, un confort visuel apprci par toute lquipe chirurgicale afin de
permettre de garder la notion du temps.
Lclairage au non est aussi admissible, mais il faut tenir en compte quil peut perturber les
appareils de mesure lectro-physiologiques tant donn les ondes radiolectriques mises.
(Fagot, 2000).
p. 17
Les fluides mdicaux ou gaz mdicaux sont des lments entrant dans la dnomination D.M.
(dispositifs mdicaux). Selon le Code de la Sant publique (CSP, 2010) franaise:
On entend par dispositif mdical tout instrument, appareil, quipement, matire, produit,
l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilis seul ou en association, y
compris les accessoires et logiciels ncessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destin par
le fabricant tre utilis chez l'homme des fins mdicales et dont l'action principale voulue
n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par mtabolisme,
mais dont la fonction peut tre assiste par de tels moyens. Constitue galement un dispositif
mdical logiciel destin par le fabricant tre utilis spcifiquement des fins diagnostiques
ou thrapeutiques.
Selon la norme NF EN ISO7396-1 (AFNOR, 2007), un gaz est considr un DM sil a une action
physique mais qui na aucune action pharmacologique.
Les fluides concerns les plus courants ainsi que son reprage laide danneaux la couleur
conventionnelle du gaz considr sont montrs dans le tableau 6 figurant ci-dessous (Fagot,
2000) :
Fluide mdical
Code chimique
Couleur
Oxygne
O2
Blanc
Azote
N2
Noir
Air
O2 + N2
Protoxyde dazote
N2O
Bleu
Vide
Vert
Tableau 6. Les principaux fluides mdicaux, son code chimique est sa couleur de reprage.
En sappuyant sur la norme NF EN ISO7396-1 (AFNOR, 2007), un systme complet pour grer
les fluides mdicaux comprend une centrale dalimentation, un rseau de canalisation et des
prises murales en des points o des gaz mdicaux ou des vacuations de gaz anesthsiques
peuvent tre requis. Dailleurs, la source de secours est la partie de la centrale qui alimente le
rseau en cas de panne des sources en service et en attente, servant galement pour la
maintenance et en cas durgence.
En ce qui a trait aux systmes de distribution, la pression de service doit tre comprise dans
les gammes de valeur donnes ci-dessous (au sein du mme tablissement de soins, des gaz
diffrents peuvent tre fournis des pressions nominales de service diffrentes).
p. 18
Gamme de pressions
Gaz mdicaux comprims autres que lair ou lazote
Entre 4 et 5 bar
moteur pour les instruments chirurgicaux
- Oxygne
4.8 bar
- Air mdicinal
4.5 bar
- Protoxyde dazote
4.2. bar
Air ou lazote moteur pour les instruments chirurgicaux
Entre 7 et 10 bar
Vide
Le systme de distribution se compose de deux rseaux diviss par des organes de dtente, de
rgulation et de scurit. Le premier rseau (rseau primaire) contient les gaz mdicaux une
pression de 8 ou 10 bar. Le rseau secondaire maintient les gaz mdicaux une pression de 3
bars avec une variation de plus ou moins 10 pour cent.
Un schma graphique dun possible systme de distribution des gaz usage mdical, est
montr sur la figure 8.
p. 19
p. 20
4.4. NGATOSCOPES
Le ngatoscope (voir figure 9) prend la forme dune petite armoire qui a une vitre translucide
dans la face frontale et qui est muni dun dispositif clairant. Le mdecin examine les clichs
radiographiques en le dposant sur lui.
p. 21
Les lampes chirurgicales sont des dispositifs qui mettent de la lumire sur le champ
chirurgical. Elles permettent la visualisation optimale de petits objets, le bas contraste dans
des profondeurs variables ou travers de petites incisions, la rduction de zones sombres et
une diminution de la distorsion des couleurs. cause de son utilisation prolonge, les lampes
chirurgicales limitent toujours la quantit de chaleur mise, laquelle pourrait causer des
dangers aux tissus du champ chirurgical.
Les lampes chirurgicales fonctionnent laide de la gnration de lumire provenant dune
source situe la partie suprieure de celle-ci. Normalement, le rayonnement mis est le
rsultat de la rflexion de la lumire par plusieurs rflecteurs ou miroirs.
Elles sont souvent fixes dans des bras articuls qui permettent la rotation et la translation des
lampes partout sur le champ opratoire (voir figure 10).
De lautre ct, lindice de rendu de couleur (IRC) montre la capacit dune source de lumire
restituer les diffrentes couleurs du spectre visible sans en modifier les teintes. Lindice
maximum, de valeur 100, correspond la lumire blanche (ayant le mme spectre que la
lumire solaire). Plus lindice de rendu de couleur sera lev, meilleure sera la clart visuelle
que fournira la lampe. Cet indice permettra la comparaison entre les divers modles de lampes
ayant la mme couleur de temprature. Cet indice doit osciller entre 85 et 100.
- Surface dclairage : le champ opratoire illumin doit avoir un diamtre minimal de 20 cm
et une profondeur de travail minimale de 70 cm.
- La chaleur : la chaleur est un lment implicite lorsquon parle dillumination. Il faut
considrer dun ct un incrment maximal de 2 degrs dans la zone de la tte du
chirurgien, et de lautre ct un incrment maximal de 15 degrs dans la zone dopration.
(Velzquez, 2000, p.9). Ce dernier permet la prvention du rchauffement des tissus
exposs au champ opratoire. ce sujet, les lampes chirurgicales doivent fournir une
efficacit lumineuse de 170 lm/W, ce qui serait une radiation infrieure 600 W/m 2 lors
dune illumination de 100000 lux.
p. 23
Lampes multifocales : chaque lumire de chaque lampe se dirige vers le mme point pour
maximiser lillumination dans laire souhaite.
p. 24
Lampe chirurgicale portable : elle est utilise seulement dans le cas o le systme
lectrique serait en panne. Cette lampe est dote dune batterie rechargeable qui doit
permettre un fonctionnement normal pendant au moins 3 heures.
Lampes chirurgicales LED : comme son nom indique, ce type de lampe fournit son
illumination laide de diodes lectroluminescentes (LED). Les principaux avantages de
cette sorte de lampe sont la basse gnration de chaleur, le rglage des caractristiques de
lillumination, et son cycle de vie presque illimit.
p. 25
Lampe de tte chirurgicale : cette lampe est utilise lorsque les lampes chirurgicales
conventionnelles ne fournissent pas assez de lumire dans des cas particuliers,
notamment aux oprations dans des espaces trs troits (p.ex. cavit orale). Ce type de
lampes est souvent accompagn dun systme denregistrement.
Toutes ces sortes de lampes chirurgicales peuvent avoir plusieurs satellites (voir figure 14). De
plus, des accessoires tels quun systme denregistrement (voir figure 17) et des crans fixs
sur des bras additionnels (voir figure 16) peuvent tre inclus dans le systme dclairage
opratoire.
p. 26
p. 27
Figure 20. Table dopration embase dplaable (gauche) et chariot permettant leur dplacement (droite)
Source : http://www.maquet.com
p. 28
Dans les tableaux situs ci-dessous, on peut observer les principaux avantages et
inconvnients des tables doprations selon si elles ont lembase fixe ou mobile. Cette
classification nest valable que selon lembase, car lorsquon parle du plateau, cest
uniquement le type de dplacement du patient qui change.
Tables dopration pilier fixe
Avantages
- Stabilit totale
- Large rotation (350)
- Moindre maintenance (absence de
batterie dans le pilier)
- Stabilit des plateaux suprieure
- Poids permis lev
- Hygine totale
Inconvnients
-
Tableau 8. Avantages et inconvnients des tables dopration fixes (Germain et al. 2005, p. 18)
Inconvnients
- Incorporation obligatoire dune batterie
lectrique
- Difficile nettoyage de la face infrieure du
pilier
- Encombrement notable cause de
lembase (voir figure 21)
Tableau 9. Avantages et inconvnients des tables dopration mobiles (Germain et al. 2005, p. 18)
Une autre classification est possible lorsquon parle des commandes du plateau. On trouve des
plateaux commande mcanique, hydraulique et lectrique. Cependant, ce sont les tables
p. 29
lectriques qui dominent le march, grce leur manipulation aise et malgr leur prix et leur
maintenance importante.
Finalement, les plateaux peuvent tre aussi classifis selon le type dopration. On les divise
alors en plateaux de chirurgie gnrale, plateaux universels et plateaux de spcialit (voir
tableau 10.)
Il ne prsente pas de cassure entre la partie
sige et la partie dossier. Le bas peut tre
quip de jambires ou de plaques aux
jambes et la ttire pouvant tre ajoutes
ou faire partie du plateau.
p. 30
p. 31
Le bras simple, permettant uniquement la distribution des courants forts et/ou faibles
ainsi que de lair comprim mdical et le vide.
Le bras semi-lourd, qui est destin (en plus daccomplir les fonctions du bras simple)
recevoir les appareils utiliss par le chirurgien (bistouris lectriques, colonne dendoscopie,
etc.)
p. 32
Des risques tels que l'lectrocution, les brlures et les perturbations sur d'autres appareils sont
prsents lors de l'utilisation de cet appareil. Il est donc fortement recommand que les
utilisateurs aient une bonne formation.
Ce moniteur affiche, entre d'autres, les lments suivants (voir figure 30) (Fawsim, 2006):
- l'lectrocardiogramme (ECG), lequel mesure l'activit lectrique du cur en affichant la
frquence cardiaque, l'arythmie et les amplitudes de l'ECG et ses drivations,
- la mesure de la frquence respiratoire, laquelle est faite grce au changement de
l'impdance entre les lectrodes de l'ECG lors de la variation du volume du thorax pendant
les phases inspiratoire et expiratoire. Si l'on applique un courant de haute frquence
travers le thorax, on peut mesurer l'impdance intra-thoracique, laquelle varie entre les
phases de la respiration, dterminant ensuite la frquence respiratoire,
- la mesure de l'oxymtre de pouls SPO2, cest--dire la saturation du sang en oxygne,
p. 33
En deuxime lieu, le ventilateur est assimil une source de gaz relie au patient par un
circuit comprenant une branche inspiratoire insufflant le mlange gazeux et une branche
expiratoire vacuant les gaz expirs (Fagot, 2000). La ventilation peut tre contrle,
permettant le rglage de paramtres tels que la frquence respiratoire, le volume insuffl
et courant, le temps insufflatoire et expiratoire ainsi que la pression insufflatoire et
expiratoire.
la figure 31, on observe les sous-ensembles principaux d'un poste de travail d'anesthsie.
p. 34
p. 35
Lamplificateur de brillance est un systme qui permet la transformation dune image optique
en une image lectronique. Lintrt de lamplificateur de brillance est daugmenter la
luminosit des images ainsi obtenues et surtout leur prcision dans le domaine radiologique
(Vulgaris-mdical, 2010). Il permet aussi de rduire la dose de rayons X ncessaires pour
obtenir la radiographie, obtenir les images dynamiques ainsi que lvolution des techniques
opratoire non invasives.
Cet appareil est dot de petites roues qui permettent la ralisation dagiles mouvements dans
le bloc opratoire.
Il est noter que la table dopration et lappareil radiologique sont des lments qui vont
toujours travailler ensemble, donc il faut toujours assurer leur compatibilit.
p. 36
p. 37
Lasers (fig. 35), appareils metteurs de lumire amplifie monochromatique (une seule
longueur donde) en ayant des effets thermiques, mcaniques et/ou chimiques. Le choix
de la longueur donde permet de cibler un tissu spcifique, donc la zone traiter. ces
lasers sont utiliss en ophtalmologie, dermatologie, chirurgie esthtique, parodontie,
phlbologie, cancrologie, gyncologie, etc.
Microscope opratoire (fig. 36), microscope utilis au cours des interventions chirurgicales
sur des organes de petites dimensions (oreille interne, nerfs, vaisseaux sanguins, trompes
de Fallope, etc.) (Grand dictionnaire, 1999).
chographe, appareil destin la mise en place de lchographie (voir cours sur limagerie
pour plus de renseignements)
p. 38
p. 39
p. 40
8. BIBLIOGRAPHIE
Gandjbakhch, Iradj. 2009. Bloc opratoire . Bulletin de lacadmie de mdicine, vol. 193,
n4, p. 981-988.
Fagot, L. 2000. Guide pour la conception et la rnovation des blocs opratoires . In Le site
de
luniversit
de
technologie
de
Compigne.
En
ligne.
<
http://www.utc.fr/~farges/dess_tbh/99-00/Stages/Fagot/Blocop.html >. Consult le 8 octobre
2010.
Universit mdicale virtuelle francophone (UMVF). 2008. Organisation du bloc opratoire.
Support de cours (version PDF) . France. 45 p.
Xpair. 2007. Hygine et climatisation dans lhospitalier : concevoir le confort dans les
tablissements de sant est un quilibre entre qualit dair et performance nergtique . In
Le site de XPAIR : le portail expert de la performance nergtique. En ligne. <
http://conseils.xpair.com/consulter_savoir_faire/hygiene_climatisation_hospitalier.htm
>.
Consult le 16 octobre 2010.
Combet, Michel. 2009. Salles propres lhpital : un historique . Salles propres : le
magazine de la matrise de la contamination, n 61 (avril /mai), p. 45.
Association franaise de normalisation. 2003. Norme NF S 90-351 Salles propres et
environnements matriss apparents : exigences relatives pour la matrise de la
contamination aroporte. 47 pages.
FranceAir. 2007. Les solution France Air la NFS 90-351 en tablissements de sant . 12
pages.
Beaugas, Annette, Alain Guey et Jean Claude Guichard. 2006. Exigences et maintenance
dune installation de traitement dair . Journes nationales dtudes sur la strilisation. Tours.
51 pages.
Code de la Sant publique (CSP). 2010. Article L5211-1 : Rgime juridique des dispositifs
mdicaux. Cinquime partie, Livre II, Titre I, Chapitre I.
Association franaise de Normalisation (AFNOR). Norme NF EN ISO 7396-1 : Systmes de
distribution de gaz mdicaux - Partie 1 : Systmes de distribution pour gaz mdicaux
comprims et vide. Paris, Novembre 2007
Air Liquide Sant. 2008. Catalogue des matriels pour Systmes de distribution des gaz usage
mdical.
Centre canadien dhygine et de scurit au travail (CCHST). 2002. Dangers associs aux gaz
anesthsiques rsiduels . In la section de produits et substances chimiques. En ligne.
p. 41
<http://www.cchst.ca/oshanswers/chemicals/waste_anesthetic.html>.
novembre 2010.
Consult
le
Vlazquez Berumen, Adriana, Enrique Ruelas Barajas et Julio Frenk Mora. 2005. Gua
Tecnolgica No. 14 : Lmparas quirrgicas. Mexico: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica
en Salud. 21 p.
La banque de Matriel Mdical pour la Solidarit Internationale. En ligne.
<http://www.humatem.org/fichiers/a_telecharger/fiches_infos_materiels/Table_d_operation.
pdf>. Consult le 10 novembre 2010.
Germain, MA., S. Bonvalot et MC Missana. 2005. Les tables doprations. Historique
volution actuelle . e-mmoires de lAcadmie Nationale de Chirurgie, Pag. 18-22.
Produits, tables dopration. In Maquet, une technologie mdicale et des traitements tourns
vers
lavenir.
Maquet
the
gold
standard.
En
ligne.
<
http://www.maquet.com/productPage.aspx?m1=112599774495&m2=112599774495&produc
tGroupID=112746371836&divisionID=-99&collapse=1&languageID=3>. Consult le 17 janvier
2011.
Fawzim Maher. 2006. Recommandation d'utilisation des systmes de monitorage cardiorespiratoire . In Le site de luniversit de technologie de Compigne. En ligne. <
http://www.utc.fr/~farges/master_mts/2005_2006/stages/fawzi/fawzi.htm#II.1 >. Consult le
18 janvier 2011.
Vulgaris-mdical. 2010. Amplificateur de brillance, dfinition . In Le site de lencyclopdie
Vulgaris-mdical. En ligne http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie/amplificateur-debrillance-8508.html>. Consult le 27 janvier 2011.
Grand dictionnaire. Le grand dictionnaire terminologique . In Office qubcois de la langue
franaise. En ligne. < http://w3.granddictionnaire.com/btml/fra/r_motclef/index1024_1.asp >.
Consult le 27 janvier 2011.
p. 42
B. LA NPHROLOGIE
1. LA NPHROLOGIE : DFINITION
Ltre humain a deux reins qui sont situs dans labdomen. Leur rle est dassurer lquilibre
hydrolectrolytique du sang. Lhmodialyse est le procd par lequel on soigne la majorit des
problmes lis aux reins. Ce procd repose sur le filtrage du sang et ainsi sur llimination de
lure et de leau. Lhomme na besoin que dun rein fonctionnel afin de vivre et cest le rein
droit qui est prfrable de conserver puisquil est mieux vascularis. Il arrive cependant que les
deux reins ne soient plus fonctionnels et un patient ayant ce problme est atteint
dinsuffisance rnale chronique . On peut voir une image du systme urinaire la figure 11
ci-dessous.
p. 43
Figure 12. gauche, circulation du sang dans un rein. droite, circulation du sang dans le systme urinaire.
Les reins fabriquent lurine, laquelle sera expulse par un canal excrteur nomm bassinet,
puis uretre lorsquil devient plus mince. Luretre dbouche sur la vessie, endroit o lurine
sera accumule. Puis lurine sera expulse laide du sphincter de lurtre, qui permet
lvacuation de lurine travers lurtre.
Les reins sont des organes vitaux qui ont comme rle de purifier le sang afin de maintenir
lquilibre chimique de celui-ci, qui a t chang cause des dchets provenant du propre
fonctionnement de lorganisme. Les reins sont donc les filtres de notre corps. Naturellement, si
les reins cessent de fonctionner, ces dchets saccumulent dans le sang et deviennent
toxiques. Llimination des dchets est possible grce la fabrication de lurine.
Les nphrons sont les units lmentaires dont chaque rein est constitu. Chaque nphron
comporte un glomrule et un tube. Dun ct, les glomrules sont des pelotons de trs petits
vaisseaux (capillaires sanguins) qui proviennent de lartre rnale (plus concrtement le sang
arrive par une artriole affrente et elle en sort par une artriole effrente). Cest travers les
parois de ces capillaires sanguins que laction de filtration du sang pour former lurine est
effectue. On parle donc de la filtration glomrulaire. De lautre ct, le tube est un conduit
denviron 6 centimtres de longueur 6 cm sur 0,1 0,01 millimtres de largeur qui va
acheminer lurine pour lamener dans un calice et jusquau bassinet. On peut voir ce processus
dans la figure 13 ci-dessous.
p. 44
Lurine forme dans les diffrents glomrules est dite urine primitive. Elle constitue la
premire tape du processus complet de filtration du sang. Dans les glomrules, on observe le
mcanisme dultrafiltration, o leau, les lectrolytes, les substances dissoutes de faible taille
et poids passent travers la paroi des capillaires sanguins du glomrule pour scouler dans le
tube. Les molcules telles que les protines (de poids lev) ou telles que les globules rouges
(de taille leve) ne vont pas passer. Cest au long de ce tube que lurine primitive est
transforme : il y a une reprise et une rabsorption de leau et des sels filtrs (98% dans le cas
de leau) vers le sang, ainsi quun ajout de substances tel que lammoniac depuis le rein et vers
lurine prsente dans le tube.
La formation de lurine permet donc de se dbarrasser dune grande partie des dchets de
lorganisme. Les dchets les plus nombreux proviennent du foie qui procde la destruction
(catabolisme) des protines, constituants de base de toutes les cellules, partir de ractions
chimiques, lesquelles transforment ces protines en ure. Lure arrive du sang jusquaux
reins, o grce laction de filtrage des glomrules, elle sera limine dans lurine. La quantit
d'urine (diurse) excrte chaque jour varie de 1 litre 2,5 litres.
Lorsquon parle de maintient chimique du sang, on comprend que pour que lorganisme
fonctionne correctement, le sang ainsi que les liquides qui forment le milieu intrieur (qui sont
p. 45
en contact avec les cellules) doivent avoir une composition et une rpartition rigoureusement
constantes et appropries, quelles que soient les variations subies par le corps. Les liquides du
milieu intrieur doivent assurer une quantit idoine deau ainsi que dlectrolytes notamment
le sodium, le potassium, le chlore, les bicarbonates, le calcium et le phosphore. Une mauvaise
composition peut comporter des problmatiques mortelles. De plus, les reins sont capables de
retenir les substances ncessaires en cas de dficit.
Une autre fonction du rein est celle de fabriquer des hormones : l'rythropoitine (EPO) qui
stimule la formation des globules rouges par la moelle osseuse ; la rnine, qui intervient dans
la rgulation de la tension artrielle; les prostaglandines, qui rglent les circulations locales ;
et les enzymes, qui agissent sur la vitamine D, donc le calcium et les os.
p. 46
Maladies glomrulaires
Nphropathies
Lies des
maladies
gnrales
Interstitielles
Vasculaires
Constitutionnelles
On ne la connat pas
avec certitude
(nphrite aige aprs
une angine).
Atteinte
prdominante du
tissu interstitiel
qui forme la
trame de soutien
entre les
nphrons (d aux
infections
urinaires).
L'hypertension
artrielle qui
aboutit lser
la paroi des
vaisseaux des
reins.
Malformation des
reins et des voies
urinaires et
polykystose rnale.
Normalement
hrditaires.
Prsence de
protines
(albuminurie) ainsi
que de globules
rouges (hmaturie
microscopique) dans
lurine.
Atteinte diffuse
des glomrules
(glumrulosclros
e diabtique),
dans le cas du
diabte sucr.
Pylonphrite
(infection
bactrienne des
voies urinaires
hautes)
Nphroangiosc
lrose et
stnose des
artres
rnales.
Prsence de kystes
hpatiques,
augmentation du
volume rnal, et
laspect hrditaire.
20 %
10 %
25 %
20 %
15 %
Frquence*
Consquences
favorisantes de lIRC
Cause
Glomrulonphrites
primitives
* 10 % des causes sont indtermines. Ces pourcentages varient selon les pays o les causes infectieuses
(notamment angines, infection urinaire ou tuberculose) restent encore les plus frquentes dans les pays en voie de
dveloppement).
Tableau 8. Tableau tiologique de lIRC
Lorganisme arrive assez bien sadapter pendant assez longtemps au fait que les reins soient
dfectueux. La maladie peut donc tre prsente, mais cache par lorganisme. Pourtant, si lon
procdait une analyse de sang, on rvlerait des anomalies caractristiques de lIRC. LIRC
prend donc une dfinition biologique et de signes cliniques dapparition souvent tardive.
On peut dfinir de manire clinique ou biologique linsuffisance rnale chronique :
Quelquun prsente une IRC sil a un taux sanguin de cratinine > 120
mol/l et une clairance de la cratinine < 80 ml/min.
Dun ct, et contrairement ce qui tait habituel lpoque, le taux sanguin dure nest plus
vrifi afin de constater une IRC puisquil se voit influenc par certains facteurs extra rnaux
(alimentation, fivre). Par contre, on peut considrer que lon a un taux dure anormal
lorsque lIRC est suprieure 16 mmol/l (0,8g/l).
p. 47
De lautre ct, et en ce qui concerne la cratinine sanguine, elle nest limine que par les
reins. Donc, elle reprsente le meilleur marqueur pour dterminer la fonction rnale. Un bon
fonctionnement positionne le taux de cratinine entre 80 et 105 mol/l (entre 9 et 12 mg/l).
Pour mieux valuer le fonctionnement des reins, on peut se crer un ratio entre la
cratininmie (prsence de cratinine dans le sang) et le dbit urinaire (la clairance). Un sujet
normal prsente une clairance de la cratine de 1254 ml/min.
La clairance de la cratine ne sutilise presque jamais, car on essaie dviter le recueil des
urines. Donc, uniquement avec la valeur de la cratininmie, on peut valuer la filtration
glomrulaire. La formule de Cockfrot et Gault est largement utilise :
(
)
[
Lhmodialyse.
Les deux derniers sont considrs comme tant des techniques dpuration extrarnale (extra
corporelle dans le cas de lhmodialyse) tandis que la transplantation rnale est considre
comme tant une technique chirurgicale. Aprs avoir t applique, le systme rnal pourra
fonctionner sans aucun lment dpuration externe.
1.2.2.1.
LA TRANSPLANTATION RNALE
La transplantation rnale ou greffe rnale reprsente le seul moyen curatif de lIRC : cest la
seule manire dviter un traitement externe constant. Par contre, il sagit dun traitement
immunodpresseur qui a besoin dune surveillance rgulire. Ce traitement est le plus efficace
(p.ex. il assure une fonction dix fois suprieure la dialyse).
Afin de pouvoir raliser une transplantation, plusieurs tests de compatibilit doivent tre
passs, autant pour le donneur que pour le malade. Ces tests sont reprsents en termes de
groupe sanguin et de type tissulaire. De plus, ni le donneur ni le patient ne doivent prsenter
dinfections ou dautres problmes susceptibles de compliquer lopration ou la rcupration
du patient. Malgr la parfaite compatibilit, des problmes peuvent survenir, menant le
patient une dialyse temporaire dans lattente dune nouvelle transplantation.
Les transplantations ne sont pas ternelles, il est possible que les jeunes ncessitent deux
transplantations ou plus au cours de leur vie.
Aprs une intervention qui a russi avec succs, le patient doit prendre des mdicaments
immunosuppresseurs afin dviter le rejet du rein transplant.
On peut observer dans la figure 14 ci-dessous, limage dun systme rnal aprs une greffe
rnale.
p. 49
En 2002, en France, 2 255 malades ont eu une greffe de rein (donnes tires du Journal de
Pharmacie Clinique :
- Pour 28,7 % des inscrits sur la liste d'attente, l'insuffisance rnale tait lie une
glomrulonphrite chronique ;
- Pour 11,9 %, une nphropathie interstitielle chronique;
- Pour 13 %, une polykystose rnale;
- Pour 8,4 %, un diabte ;
- 69 % des greffs (3,1 %) avaient moins de 16 ans ;
- 43,5 % taient gs entre 16 et 45 ans ;
- 28,9 % entre 56 et 65 ans.
1.2.2.2.
LA DIALYSE PRITONALE
Le pritoine est une membrane sreuse qui tapisse la cavit abdominale (feuillet parital) et
qui entoure les organes (feuillet viscral). Entre ces deux feuillets se forme une cavit : la
cavit pritonale.
Lors de la ralisation de la dialyse, on remplit la cavit pritonale avec un liquide artificiel
nomm dialysat. Ce liquide est en tout temps en contact avec le pritoine, qui grce sa
permabilit, permet que le dialysat soit capable dliminer les lments prsents dans le
plasma sanguin. Aprs un certain temps de contact, le dialysat sera vacu.
La mthode dinsertion du dialysat se fait via un cathter implant chirurgicalement au niveau
du cul-de-sac de Douglas. De la mme faon, le liquide est vacu travers ce mme cathter.
Le processus dpuration se divise en 3 phases (voir figure 15) :
- Linfusion, o lon introduit le liquide dialysat,
- La stase, o les phnomnes de diffusion (transfert de molcules deau et de molcules
peu lourdes vers le dialysat) et dosmose (attraction du sang vers les dialysats grce aux
molcules de sucre prsentes dans ce dernier)
- Le drainage du dialysat.
p. 50
Environ 10% des insuffisants rnaux chroniques sont traits par cette mthode mme si elle
est la moins performante.
p. 51
1.3. LHMODIALYSE
Lhmodialyse existe depuis les annes 60 et cette mthode est la plus populaire car elle
permet de sauver des milliers de vies en agissant comme un rein artificiel. Cest un procd qui
permet de purifier le sang dun patient en le passant par un dialyseur muni principalement
dune membrane semi-permable contenant un liquide appel dialysat. Ce procd requiert
donc le passage du sang par un circuit de circulation extracorporelle, cest--dire un circuit
artificiel situ lextrieur du corps.
Lappareil dhmodialyse permet donc lchange entre le sang du patient et le dialysat afin de
le purifier des dchets dalimentation et dliminer le surplus deau.
titre dexemple, lHpital du Sacr-Cur de Montral possde 36 appareils dhmodialyse
dont 25 sont en fonction simultanment. Ces appareils sont fabriqus par la compagnie
GAMBRO qui est localise en Sude ainsi quen Italie. Cette compagnie a plusieurs modles
dappareils, mais lhpital utilise les modles Hospal et Phoenix (figure 16). Le cot
moyen dune machine dhmodialyse est de 30 000$.
Figure 16. Les modles dappareils dhmodialyse Hospal , gauche et Phoenix , droite, de la compagnie
GAMBRO.
Leau joue un rle crucial dans le procd dhmodialyse. Le rle du dialysat est de recrer les
lments retrouvs dans le sang. Lun de ces lments est le plasma sanguin qui reprsente
55% du volume de celui-ci. Le plasma est son tour compos de 91% deau. Il est trs
important de sassurer que cette eau soit traite en liminant les agents non voulus avant de
p. 52
lenvoyer dans les dialyseurs. Cest la raison pour laquelle les hpitaux ont une salle de
traitement des eaux situe au sous-sol, juste en dessous du centre dhmodialyse.
Le but de la salle de traitement des eaux de lhpital est denlever les lments tels que les
bactries, pyrognes, etc. de leau de la ville, avant de lenvoyer aux gnrateurs de dialysat.
Afin dy parvenir, un systme de filtrage o leau circule en continu, bonne vitesse et sous
une pression denviron 75-80 PSI grce une pompe de 4.5 HP est utilis.
Dans le tableau suivant, sont rsums les principaux problmes apparaissant lors de
lutilisation dune eau contamine.
Contaminants
Manifestations toxiques en cours d'hmodialyse
de l'eau
Calcium,
Syndrome de l'eau dure : nauses, vomissements, prurit
magnsium
hypertension artrielle, malaise
Chloramines
Hmolyse, anmie, mthmoglobinmie
Aluminium
Dmence du dialys, ostomalacie, anmie microcytaire
Fluor
Ostomalacie, ostopnie
Bactries
Raction pyrogne, nauses, hypotension, crampes
Sodium
Hypertension, dme pulmonaire, confusion, convulsions
Tableau 9. Manifestations toxiques cause des contaminants de leau
0.01
Fluorures
0.2
Ammonium
0.02
Magnsium
Arsenic
0.005
Mercure
0.001
Argent
0.005
Nitrates
Baryum
0.01
Nitrites
0.005
Cadmium
0.001
Phosphates
Calcium
Plomb
0.005
Chrome
0.01
Slnium
0.09
Chlore
0.01
Sodium
50
Chlorures
50
Sulfates
50
Etain
0.1
Zinc
0.05
100
Endotoxines (UI*2/ml)
0.25
p. 53
Llment principal de ce systme de filtrage est losmoseur (filtre fin qui travaille avec le
processus dosmose inverse). Afin de procurer le bon filtrage de losmoseur, leau doit tre
prtraite. La premire tape par laquelle leau brute doit passer avant darriver losmoseur
est le systme de mlangeurs deau chaude et froide, qui a comme but dobtenir une
temprature de 25C. Ensuite, un prfiltre retient les particules insolubles prsentes dans
leau. La membrane filtre de losmoseur performe beaucoup mieux cette temprature.
Cette membrane ne supporte pas le chlore et les minraux (principalement calcium et
magnsium), donc ceux-ci doivent tre enlevs de leau avant le passage par osmose. Le
calcium et le magnsium prsents dans leau sont enlevs grce deux cylindres parallles
(adoucisseur) remplis de sel afin de transformer leau en sel (lment support par la
membrane de filtrage). Deux autres cylindres sont prsents dans le systme de prtraitement
afin denlever le chlore. Les cylindres sont remplis de charbon actif qui absorbe le chlore, mais
il faut le laver 2-3 fois par semaine en y passant leau contre-courant afin dassurer son
efficacit. Leau traite passe ensuite par les membranes de filtrage de losmoseur avec un
dbit de 16 GPM. Des senseurs de conductivit sont installs sur le systme afin dassurer
lefficacit des membranes. Des ultrafiltres de 1.2 microns sont galement prsents en cas de
panne du systme.
Losmose inverse est le principe utilis par losmoseur. Comme son nom lindique, ce processus
inverse le processus dosmose. Losmose apparat lorsquon place deux solutions de
compositions diffrentes de chaque ct dune membrane filtre (membrane semipermable,
qui laisse passer uniquement le solvant et non le solut). Une solution franchit la membrane
jusqu ce que les concentrations squilibrent (la solution la plus dilue perd son solvant, qui
se prcipite dans la solution la plus concentre). Ce transfert augmente la pression dun
compartiment (celui o le solvant se dirige) et diminue la pression de lautre (diffrence de
pression hydrostatique). La diffrence de pression hydrostatique est normalement gale la
diffrence de pression osmotique (la moindre pression quil faut exercer pour empcher le
passage du solvant de la solution la plus dilue vers la solution la plus concentre). Cependant,
si la diffrence de pression hydrostatique dpasse la diffrence de pression osmotique, le
processus dosmose sarrte. Losmose inverse est donc llvation de la pression
hydrostatique par-dessus la pression osmotique pour forcer le solvant quitter le
compartiment sous pression. Dans le compartiment compress, il reste une solution haute en
solut tandis que dans lautre compartiment, il reste une solution haute en solvant.
Les conduites du dbut du systme de traitement deau sont en cuivre, mais une fois le chlore
et les minraux enlevs, leau passe par des conduites en polypropylne ou en PVC. La raison
est que leau traite est corrosive et cherche saisir des ions des parois des conduites. Il est
donc important davoir un matriau rsistant la corrosion et une soudure non ordinaire trs
propre.
p. 54
1.3.1.2.
LAPPAREIL DHMODIALYSE
Lun des lments-cls de tout appareil dhmodialyse est la membrane de dialyse. Cet
lment doit simuler les proprits de la membrane de filtration du glomrule rnal, soit de
filtrer les impurets prsentes dans le sang par diffusion et diminuer leau dans le sang par
ultrafiltration. Il existe de nombreux types de membranes en industrie qui se diffrencient
principalement par leurs critres de permabilit. La permabilit leau est dfinie par le
coefficient dultrafiltration qui reprsente le transfert simultan du solvant et dune partie des
soluts (utilis pour la rduction deau). Ce coefficient est le nombre de millilitres de fluide par
heure qui sont transfrs travers la membrane pour chaque millilitre Hg de gradient de
pression. La permabilit aux soluts est dfinie par le coefficient de tamisage qui reprsente
le plus petit cart entre les tiges qui filtrent les gros rsidus. Ces soluts plus volumineux sont
lure et la cratinine qui reprsente environ 80% de la permabilit lure.
La membrane de dialyse est un polymre qui peut tre dorigine cellulosique (naturelle) ou
synthtique. La membrane cellulosique est hydrophile (absorbe leau) et elle provient de la
cellulose naturelle rgnre et transforme. Elle a comme avantage dliminer les petites
molcules du sang ainsi que de soustraire modrment de leau. Son inconvnient principal est
quelle interagit avec des lments du sang comme lactate de cellulose, ce qui peut causer
des problmes de biocompatibilit. La membrane synthtique est hydrophobe, ce qui la rend
moins permable leau. Elle a cependant lavantage dtre biocompatible car elle est conue
avec un matriau qui interagit bien avec le sang. Finalement, les deux critres les plus
importants des membranes de dialyse sont lpaisseur (directement lie au coefficient de
diffusion) et lhydrophilie.
La membrane de dialyse se retrouve dans un dialyseur qui est un tube avec deux entres dans
lequel vont passer le dialysat ainsi que le sang du patient. Il existe des dialyseurs en plaques et
fibres creuses ainsi que des modles haute performance (avec membrane de surface
p. 55
Le terme dialysat a t mentionn plusieurs fois jusquici, mais il na pas encore t dfini.
Lappareil dhmodialyse possde un gnrateur de liquide quon appelle dialysat. Llment
principal du dialysat est leau pure traite. Afin de le rendre similaire au liquide extracellulaire,
des sels minraux y sont rajouts et le mlange est chauff la temprature du corps.
Le but de toute dialyse est de corriger lacidose du malade par lapport dions bicarbonates. Le
problme est quils prcipitent en prsence de calcium et de magnsium. Afin de solutionner
ce problme, on a utilis la technique de dialyse lactate de sodium , car lactate de
sodium ne prcipite pas et il est transform en bicarbonate au niveau du foie. Cependant,
puisque lorganisme a une limite au mtabolisme de lactate, cela peut crer de lhypotension
artrielle, des crampes et des vomissements. La technique de dialyse au bicarbonate est
plus scuritaire pour les patients risque cardio-vasculaire et pour les dialyseurs haute
performance. Les diffrences principales sont les quantits de sels minraux (sodium, glucose,
etc.) utilises dans le mlange du dialysat (voir tableau 11).
Dialyse l'actate
(mmol/l)
Sodium
143
Potassium
2
Calcium
1.75
Magnsium 0.75
Chlore
112
Bicarbonate Actate
38
Glucose
-
Dialyse au bicarbonate
(mmol/l)
140
2
1.75
0.75
112
31
4
8.33
p. 56
Le dernier lment que lon retrouve dans un appareil moderne dhmodialyse est le systme
de contrle qui reprsente en quelque sorte le cur de ces appareils. Un systme de contrle
inclut plusieurs lments comme les diffrents senseurs (pression, dbitmtre,
conductivimtre, sonde de PH, etc.), les cartes lectroniques permettant la communication
entre les senseurs et lordinateur de bord, le logiciel de contrle, etc. Le but de ce systme est
dautomatiser le processus dhmodialyse et de le rendre plus accessible aux utilisateurs. Par
exemple, si une pression nest pas dans lintervalle permis ou quil y a une dtection dair, une
alarme visuelle et audible sactivera et le processus sera mis en arrt. Les instructions et les
messages davertissement seront affichs lcran de lappareil afin dindiquer les problmes
et les causes.
On peut diviser les systmes de contrle en deux parties. Dabord on a le contrle du dialysat :
- Conductivimtre, qui contrle la teneur en sodium et chez les appareils plus modernes, il
peut varier la quantit de sodium et de bicarbonate;
- Dbitmtre, qui vrifie la stabilit du dbit lentre du dialyseur (500 ml/min);
- Thermomtre, qui maintient la temprature 38;
- Moniteur de pression hydraulique, pour rgler lultrafiltration;
- Contrle volumtrique de lultrafiltration qui programme la soustraction liquidienne en
cours de dialyse en cas de perforation de la membrane ou de rupture dune fibre capillaire.
Il y a aussi les lments de contrle du circuit sanguin :
- Contrleur du dbit, pompe qui donne un dbit de 250 300 ml/min;
- Capteurs de pression, o le capteur de pression artrielle dtecte les pressions ngatives
anormales dues un apport de sang insuffisant (mauvais fonctionnement de la fistule,
hypertension artrielle, coudure de la ligne artrielle) et le capteur de pression veineuse
dtecte les excs de pression (caillots dans le filtre, coudure de la ligne de retour, stnose
de la veine) ou les chutes du dbit (coagulation du dialyseur, hypotension artrielle);
- Prsence dair, grce un pige bulles.
1.3.1.3.
VARIANTES TECHNIQUES
Il existe aussi des variantes techniques afin de mieux sadapter aux besoins des malades.
Lhmofiltration est une technique qui nutilise que le processus dultrafiltration, donc il arrive
extraire un important volume deau (20 25 litres par sance) et permet llimination par
convection des soluts. Lappareil doit tre muni dune membrane haute permabilit. Cette
technique permet dliminer les molcules avec un poids molculaire trs lev.
Lhmodiafiltration est une technique qui utilise autant lultrafiltration que la diffusion, mais
elle utilise aussi un dialyseur trs adapt au patient (surtout par rapport au sodium).
Finalement, la biofiltration est la technique qui utilise un dialysat lectrolytique iso
osmotique, sans tampon (actate de sodium et bicarbonate) afin de supprimer les
inconvnients cardiovasculaires et de mieux contrler lquilibre acido-basique.
p. 57
p. 58
1.3.1.4.
ABORD VASCULAIRE
On peut dfinir labord vasculaire comme la manire daccder au systme sanguin du patient
afin dobtenir le dbit sanguin ncessaire qui permettra de faire une bonne hmodialyse.
Comme nous avons dit prcdemment, ce dbit doit tre un minimum de 250 ml/min. Un
dbit comme celui-ci ne peut tre fourni que par une artre. Celles-ci sont nanmoins trop
profondes pour tre facilement accessibles. Par consquent, il faut crer un vaisseau sanguin
superficiel avec un dbit suffisant. Il existe prsentement deux techniques :
- La fistule artrio veineuse;
- Le pontage artrio veineux.
La fistule artrio veineuse (voir fig. 19) est la technique la plus recommande qui sera
toujours essaye en premier. Il sagit de labouchement dune artre du bras dans une veine au
niveau du poignet, ce qui provoque la dilatation de celle-ci et laugmentation de son dbit
sanguin. On utilisera cette veine artrialise afin de procder lhmodialyse. Ce procd
est fait par un chirurgien, qui doit agir trs mticuleusement, car des thromboses (dues un
dbit insuffisant) ou des insuffisances cardiaques (dues un dbit excessif) peuvent survenir.
Cette technique possde lavantage que les blessures cres aprs les ponctions cicatrisent
entre les sances, et ont une dure de vie relativement longue (6 ans environ).
Le pontage artrio veineux est la technique supplante (voir fig. 20). Il sagit de relier lartre
humrale et la veine basilique (ou la veine axillaire en cas de pontage rectiligne) grce un
lment pont synthtique, un lment qui est fait de veines provenant de la partie infrieure
du corps du malade ou un lment pont fait partir de veines animales traites
chimiquement. La dure de vie de ces pontages est moins longue que les fistules, et
comportent un plus grand nombre de complications.
p. 59
Il existe aussi laccs partir du cathter. Dans ce cas-l, il nexiste pas de shunt sanguin,
donc il faut introduire le cathter dans une veine suffisamment grosse. Normalement, on
utilise la veine cave, la veine fmorale ou la veine jugulaire interne. Les infections ainsi que la
stnose (rtrcissement du vaisseau) sont des problmes trs concourus dans lutilisation des
cathters, par consquent, elle est une technique utilise spcialement lors des hmodialyses
rapides ou lorsquon la fistule ou le pontage ne conviennent pas.
1.3.1.5.
LA SANCE DHMODIALYSE
La dure moyenne dune sance dhmodialyse est denviron 3-4 heures et les patients
doivent le faire trois fois par semaine, soit tous les deux jours. Elle peut cependant durer plus
de temps selon les prescriptions des diffrents patients. Un appareil dhmodialyse est conu
pour tre remplac en moyenne aprs 20 000h 30 000h dutilisation.
Un des procds les plus importants est la connexion vasculaire. Le mme procd est suivi
chez les patients qui ont une fistule artrio veineuse ainsi que ceux qui ont un pontage
artrio veineux . Deux aiguilles sont ponctionnes au patient sur le segment veineux
artrialis (voir fig. 19). La premire aiguille (nomme artrielle) est situe proche du poignet
et cest elle qui est charge de prendre le sang sale du patient. La deuxime aiguille
(nomme veineuse) renvoie le sang dialys vers lorganisme. La ponction de laiguille veineuse
est faite une distance denviron 5 cm pour viter la recirculation du sang dialys. Il existe une
mthode alternative lors de lapparition de difficults de mise en place correcte des deux
aiguilles : technique de laiguille unique avec double pompe ou clamp alternatif. Lutilisation de
cette technique augmente la recirculation du sang dialys, et a par consquent une efficacit
moins leve. Lors de la ponction de la fistule artrio veineuse, il faut appliquer des rgles
dasepsie trs strictes : lavant-bras du patient doit tre lav, les sites de ponction de celui-ci
doivent tre aseptiss avec de la Btadine, linfirmire doit se munir dun masque, dune
blouse strile, de gants usage unique et elle doit procder un lavage de mains de type
chirurgical.
p. 60
Les aiguilles sont relies un court tuyau qui permet le branchement au dialyseur, et elles ont
une pince qui permet de maintenir le jet artriel.
Il faut que le sang, pendant tout son cheminement dans le dialyseur, reste incoagulable. Cest
ce moment que lhparinisation entre en jeu. Lhparinisation est le processus
dadministration de lhparine. Selon le patient et le centre hospitalier, la dose dhparine
varie. Elle est donc fixe empiriquement pour chaque malade allant de 50 100 UI/kg par
sance. Il existe deux procds dhparinisation : lhparinisation continue, insertion dans la
ligne artrielle dhparinate de sodium un dbit de 1000 UI/h et souvent prcde dune
dose contenant 5000 UI dhparine et lhparinisation discontinue, 5000 UI dhparinate de
sodium suivie de linjection de 2500 UI la fin de la deuxime heure.
Chaque patient a un poids sec , lorsque le malade est normotendu (dont la tension
artrielle est normale). Avant chaque sance dhmodialyse, le poids sec du patient est
calcul et le poids en tant que tel du patient est mesur. La diffrence entre le poids
normal et le poids sec est la quantit de liquide soustraire par ultrafiltration.
La figure 21 montre un rsum illustr du processus dhmodialyse.
p. 61
1.3.2.1.
Dans le tableau page suivante, sont rsums les principaux incidents cliniques donns pendant
la sance dhmodialyse.
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Syndrome de
dsquilibre
Hypotension
artrielle
Syndromes
Cphales
accompagnes
parfois de
photophobies et de
nauses
Causes
Sujet avec
intoxication
urmique importante
Nauses,
vomissements,
billements, fatigue,
malaise lipothymique
et possibilit de
perte de
connaissance.
ge, antcdents de
cardiophatie,
diabte,
hypertension
artrielle rebelle et
multi-traite,
neuropathie
autonome, etc.
Dpltion
extracellulaire trop
importante,
ultrafiltration trop
rapide et un bain
de dialyse pauvre en
sodium.
Incapacit de
lorganisme
mtaboliser
suffisamment
rapidement lactate.
Crampes surtout au
niveau des jambes.
Crampes musculaires
Intolrance
lactate
Intolrance
lactate
Troubles du rythme
cardiaque
Malaise gnral,
hypotension
artrielle avec
nauses, fatigue et
impatiences
musculaires.
Extrasystole supranodales ou
articulaires, et
fibrillation
auriculaire.
Fivre.
Raction fbriles
Problmes de la
biocompatibilit des
membranes
Ractions fbriles,
manifestation de
type hypersensibilit
immdiate.
Sujets atteints de
cardiopathie.
prvention/solution
Sances
dultrafiltration
faible, de courte
dure, et tous les
jours pendant la
premire semaine.
Rduction du dbit
sanguin jusqu
linterruption si
ncessaire et apport
intraveineux de
solut sal
isotonique ou
hypertonique.
Dialyse plus douce et
administration de
soluts
hypertoniques.
Cesser lutilisation de
dialyseurs haute
performance.
Augmentation de la
concentration du
potassium du dialysat
jusqu 3 ou 4
mmol/l.
Soumettre la
membrane du
dialyseur sous
inspection.
Changement du type
de membranes.
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p. 66
Avantages
Par rapport au
Par rapport au centre
domicile
lourd
Relais tlphoniques Machine personnelle dans
avec un mdecin et
la mesure du possible
le SAMU
Non ncessit dun
Repres pour le patient :
environnement
toujours au mme endroit
mdicalis chez soi
(mme machine), toujours
mme infirmire
Rencontre avec
dautres patients
Infirmire prsente :
soins individualiss
Non ncessit de
faire partager la
maladie sa famille
Inconvnients
Par rapport au
Par rapport au
domicile
centre lourd
Centres parfois
Une seule infirmire
loigns du
sur place en cas
domicile
dincidents
Horaires fixes
Pas de matriel de
ranimation ni
dquipement de
secours en cas
dincidents
Environnement moins
mdicalis : on sy sent
moins malade
Souvent plus proche du
domicile que du centre
lourd
Patients environnants sans
pathologie associe
Finalement, malgr toutes les innovations effectues jusqu prsent dans les systmes
dhmodialyse, certains aspects comme la dure de lintervention ne changent pas et ne
changeront probablement jamais. Il y a une limite au dbit du sang circulant dans le corps
aprs quoi de nombreuses complications peuvent survenir. Il ne faut pas oublier que bien que
ces appareils servent de rein synthtique, ils sont de toute faon 10 fois moins performants
quun rein naturel.
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