Anda di halaman 1dari 14

PRESENTASI KASUS HEMOROID

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT HUSADA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Topik

: Hemoroid externa et interna

Nama pembimbing

: Dr. Irwanto

Nama penyaji

: Whilliam Ignatius

NIM

: 406077054

I.

INDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. E

Umur

: 49 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Agama

: kristen

Status

: menikah

Alamat

: diketahui

Tanggal masuk RS Husada : 17 desember 2007, pukul 15.00 wib.


II.

ANAMNESA

Berdasarkan autoanamnesa pada tanggal 18 desember 2007, pukul 10.00 wib.


Keluhan utama
husada.

: nyeri di anus dan terdapat benjolan di anus sejak 1 bulan SMRS

Keluhan tambahan

:-

Riwayat Penyakit Sekarang :


1 bulan SMRS husada, os mengeluh nyeri di anus dan terdapat benjolan dianus. Os
menjabarkan nyeri pada anus itu hebat dan terus menerus dan berkurang hingga 1 minggu
SMRS. 1 bulan SMRS husada, os mengaku benjolan pada anus itu keluar pada waktu BAB.
Os bisa memasukan benjolan itu kedalam dengan menggunakan tangannya. 1 hari SMRS,
os mengaku bahwa pada waktu BAB benjolan itu keluar seperti biasanya tetapi os tidak
dapat memasukannya kembali. Selain itu os juga memberitahu bahwa anusnya
membengkak dan timbul benjolan-benjolan sebesar kira-kira sebesar jari telunjuk os ( kirakira 3 cm ). Os mengaku, setelah BAB darah suka menetes ( os menjabarkan darahnya
merah segar ) apalagi kalau tainya keras. Os mempunyai riwayat wasir sejak 10 tahun
SMRS Husada. 1 minggu SMRS, os pergi berobat ke dokter dan diberi obat ( os lupa nama
obatnya ), os mengaku setelah minum obat nyeri mulai berkurang tetapi nyeri tidak hilang
1

dan darah masih suka menetes setelah BAB. Pada tanggal 17 desember 2007, os datang
ke RS Husada dan bermaksud untuk konsultasi ke Dr. Lie dan saat itu Dr. Lie menganjurkan
untuk operasi pada saat hari itu juga.
Os mempunyai kebiasaan makan makanan yang kurang berserat seperti daging,
pola makan yang tidak teratur`dan jarang minum air putih, karena os mengaku selalu
banyak tugas dari kantornya sehingga os sulit beristirahat untuk makan.
10 tahun SMRS Husada, os mengaku bahwa setelah BAB benjolan itu keluar dan
dapat masuk kembali tanpa os masukan dengan tangan. Pada saat itu setelah BAB tidak
ada darah yang menetes dan tidak nyeri sama sekali. Os mengaku sering duduk karena
pekerjaannya sebagai pegawai kantor.
3 tahun SMRS Husada, os mengaku bahwa setelah BAB benjolan itu keluar dan
dapat dimasukan dengan jari os. Pada saat itu darah kadang-kadang menetes setelah BAB
dan kadang-kadang tidak. Os mengaku pada saat itu tidak ada nyeri sama sekali.
Riwayat Makan

: kurang bervariasi , kurang serat , porsi cukup , 3x/hari

Riwayat BAB
: os sering mengejan ketika BAB dan tainya keras. BABnya lancar,
warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir, darah +
Riwayat BAK

: lancar, nyeri -, darah -, warna kuning jernih.

Riwayat Penyakit Dahulu

Maag + sejak 12 tahun yang lalu, diobati dengan promaag jika kambuh.
Darah tinggi, kencing manis, jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
III.

:-

PEMERIKSAAN FISIK ( 18 desember 2007, 10.30 wib )

Status Generalis:
1. Keadaan umum

: tampak sakit sedang

2. Kesadaran

: compos mentis

3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah

: 130 / 30 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 37 0 Celcius

Pernafasan

: 20 x/menit

4. Kepala
: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah.
2

5. Mata
: bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris,
palpebra Superior et Inferior tidak oedem, konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik,
kornea jernih, pupil bulat isokor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+.
6. Hidung

: bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-.

7. Telinga

: bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-.

8. Mulut
tidak kotor.

: bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah

9. Tenggorokan

: Uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

10. Leher

: bentuk normal, KGB tidak teraba membesar.

11. Thorak

Paru

i. (I)

: bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis.

ii. (Pa)

: stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.

iii. (Per)

: sonor pada kedua lapang paru.

iv. (Aus) : Vesikuler, ronchi -/- , wheezing -/-.

Jantung

i. (I)

: tidak tampak pulsasi ictus cordis.

ii. (Pa) : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V midclavicula line
sinistra.
iii. (Per)

: redup

Batas atas

Batas kanan : ICS IV midsternal line

Batas kiri

: ICS II parasternal line sinistra

: ICS V midclavicula line sinistra

iv. (Aus) : bunyi jantung I dan II reguler, mur-mur -, gallop -.


12. Abdomen

(I)

(Pa) : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan -, CVA
kanan dan kiri normal.

(Per)

(Aus) : Bising usus +, normal.

: datar, tidak tampak gambaran usus dan vena.

: tympani.

13. Genitalia eksterna

: perempuan.

14. Ekstremitas sup et inf : bentuk normal, deformitas -,oedem


15. Kulit

: warna sawo matang, turgor baik.

STATUS LOKALIS BEDAH


Regio anal.
Inspeksi
: tampak benjolan berwarna seperti kulit luar pada arah 1,3,5,6,11 posisi
litotomi, tidak tampak peradangan, darah -, lendir
Palpasi

(pa) eksterna: teraba benjolan lonjong berukuran 3 X 1 X 1 cm pada arah jam 1,3,11
dan teraba benjolan berukuran 2 X 1 X 1 cm pada arah jam 5,6 , nyeri tekan -.

(pa) interna ( RT ) : tonus spinchter anus melemah, permukaan rata dengan


konsistensi kenyal, teraba benjolan pada arah jam 5,6 dengan ukuran 2X1X1 cm ,
nyeri tekan -, konsistensi keras, permukaannya licin.

Perkusi

: tidak dilakukan.

Auskultasi

: tidak dilakukan.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Tanggal 17 desember 2007
Hemoglibin

11,5

g/dl

12,0-14,0

Hematokrit

33

Vol %

37-47

Eritrosit

3,91

Juta/l

4,20-5,40

Leukosit

7,7

Ribu/l

5,0-10,0

Trombosit

236

Ribu/l

150-350

Masa perdarahan

Menit

1-6

Masa pembekuan

Menit

6-11

APTT :
-

Os

37

detik

20-40

Kontrol

32

detik

20-40

Os

13

detik

Kontrol

13

detik

PT :

Tanggal 18 desember 2007

Kalium

3,64

Meq/l

Natrium

142

Meq/l

Chlorida

117

Meq/l

V.

RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 49 tahun, datang dengan keluhan nyeri
di anus dan terdapat benjolan dianus sejak 1 bulan SMRS Husada. Benjolan membengkak
sebesar kira-kira sebesar jari telunjuk os. 1 hari SMRS husada, benjolan itu keluar pada saat
BAB tetapi tidak dapat dimasukan kembali. Darah berwarna merah segar suka menetes
setelah BAB.
Os mempunyai riwayat wasir sejak 10 tahun SMRS. Os mempunyai pola makan
yang kurang berserat, pola makan yang tidak teratur dan jarang minum air putih. Pada
tanggal 17 desember 2007, os datang ke RS Husada dan bermaksud untuk konsultasi ke
Dr. Lie dan saat itu Dr. Lie menganjurkan untuk operasi pada saat hari itu juga.
Riwayat makan

: kurang bervariasi , kurang serat , porsi cukup , 3x/hari.

Riwayat BAB
: os sering mengejan ketika BAB dan tainya keras. BABnya lancar,
warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir, darah +
Riwayat BAK

: lancar, nyeri -, darah -, warna kuning jernih.

Riwayat Penyakit Dahulu

Maag + sejak 12 tahun yang lalu, diobati dengan promaag jika kambuh.
Darah tinggi, kencing manis, jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pemeriksaan Fisik

:-

A. Status Generalis : tidak ada kelainan.


B. Status Lokalis Bedah Regio Anal
Regia anal
Inspeksi
: tampak benjolan berwarna seperti kulit luar pada arah 1,3,5,6,11 posisi
litotomi, tidak tampak peradangan, darah -, lendir
Palpasi

:
5

(pa) eksterna: teraba benjolan lonjong berukuran 3 X 1 X 1 cm pada arah jam 1,3,11
dan teraba benjolan berukuran 2 X 1 X 1 cm pada arah jam 5,6 , nyeri tekan -.

(pa) interna ( RT ) : tonus spinchter anus melemah, permukaan rata dengan


konsistensi kenyal, teraba benjolan pada arah jam 5,6 dengan ukuran 2X1X1 cm ,
nyeri tekan -, konsistensi keras, permukaannya licin.

Perkusi

: tidak dilakukan.

Auskultasi

: tidak dilakukan.

C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

VI.

Hb : 11,5 g/dL

Ht : 33 Vol %

Eri : 39,1juta/l

DIAGNOSIS KERJA
Hemmorhoid interna grade IV dan hemmorhoid externa

VII.

DIAGNOSIS BANDING
-

Ca Recti

Prolaps Recti

VIII.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Diet berserat, buah-buahan dan sayuran. Intake air ditingkatkan.

Laxantia : untuk memperlancar BAB

Ardium : antivarices / antiphlebitis

Novalgin : analgetik untuk nyeri

Ciprofloxacin
Tindakan operasi hemmorhoidectomy
Diet makanan berserat, rajin berolahraga, BAB diusahakan jangan mengedan,
jangan banyak duduk / berdiri.
Laporan operasi
Hemmorhoidectomy (19 desember 2007 )

Pasien tidur dalam posisi litotomi dengan anestesi umum.


6

IX.

Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya.

Daerah operasi dipersempit dengan duk steril.

Hemmorhoid externa sirkuler. Hemmorhoidectomy

Luka operasi dijahit, kemudian dimasukan obat-obatan suppositoria kemudian luka


operasi ditutup dengan kasa steril.
PROGNOSA
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubai ad bonam

PEMBAHASAN UMUM
HEMMORHOID

Hemmorhoid merupakan pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang bukan


merupakan keadaan patologik. Akan tetapi hemoroid bukan sekedar pelebaran vena saja
tetapi ia diikuti oleh penambahan jaringan disekitar vena, sehingga ia bisa keluar melalui
anus.
Anatomi rektum

Vaskularisasi terdiri dari:


-

Arteri rectalis superior memperdarahi mukosa valvula anal.

Arteri rectalis media memperdarahi lapisan otot rectum bagian bawah dan canalis
analis.

Arteri rectalis inferior memperdarahi m. Spinchter ani, canalis analis bagian bawah
dan kulit sekitar anus.

Plexus vena hemmorhoid terdiri dari :


-

Plexus vena hemmorhoid superior.

Plexus vena hemmorhoid medius.

Plexus vena hemmorhoid inferior.

Vena hemmorhoidalis superior vena sigmoidalis vena mesenterica inferior vena


porta.
Vana hemmorhoidalis inferior vena pudenda interna vena illiaca interna vena cava
inferior.
Hemmorhoid dibedakan menjadi 2, yaitu : hemmorhoid eksterna dan hemmorhoid
interna. Hemmorhoid interna adalah pleksus vena hemmorhoidalis superior diatas garis
mkokutan dan ditutupi mukosa. Hemmorhoid interna merupakan bantalan vaskuler didalam
jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemmorhoid interna terdapat pada
3 posisi primer, yaitu: kanan-depan, kanan-belakang dan kiri-lateral. Hemmorhoid interna
yang lebih kecil terdapat diantara 3 tempat primer tersebut.
Hemmorhoid eksterna adalah pelebaran dan penonjolan pleksus hemmorhoidalis
inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan didalam jaringan di bawah epitel anus.
Gejala dan tanda
-

Nyeri yang hebat


Jarang sekali berhubungan dengan hemmorhoid interna, sering berhubungan dengan
hemmorhoid eksterna yang telah mengalami trombosis.

Perdarahan
Berhubungan dengan hemmorhoid interna. Ini merupakan tanda terjadinya trauma pada
pleksus vena yang sudah melebar pada saat BAB. Darah yang keluar berwarna merah
segar.
8

Anemia
Merupakan komplikasi akibat perdarahan yang berlangsung lama.

Prolaps
Hemmorhoid interna yang terus melebar secara perlahan-lahan lama-lama akan terjadi
prolaps. Biasanya ini dibagi dalam 4 derajat.

Pruritus ani
Terjadi pada hemmorhoid grade IV. Oleh karena hemmorhoid yang sudah mengalami
prolaps yang menetap dan tidak dapat dimasukan lagi. Sehingga mukus dan feses
keluar terus, ini menyebabkan meningkatnya kelembaban pada daerah sekitar anus dan
rangsangan mukus menimbulkan iritasi kulit perianal.

Hemmorhoid interna
Derajat

Berdarah

Menonjol

Reposisi

II

Spontan

III

Manual

IV

tetap

Tidak dapat

Faktor penyebab

Posisi BAB jongkok meningkatkan tekanan vena dan pelebaran vena.

Obtipasi atau konstipasi kronik karena diperlukan waktu mengejan yang lama.

Kehamilan dapat menimbulkan statis vena didaerah pelvis.

Obesitas / timbunan lemak di perut.

Aliran balik venosa, seperti pada hipertensi porta akibat sirosis hepatis.

Diet rendah serat yang menimbulkan obstipasi.

Pemeriksaan hemorrhoid

Inspeksi

Hemmorhoid externa mudah terlihat terutama bila sudah mengandung trombus.

Hemmorhoid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup
mukosa.

Untuk membuat prolaps dengan menyuruh pasien mengejan.


9

Rectal touche
o

Hemmorhoid interna biasanya tidak teraba dan tidak nyeri , dapat teraba bila
sudah ada trombus atau fibrosis.

Rectal touche diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma recti.

Anoskopi
o

Pemeriksaan diperlukan untuk melihat hemmorhoid interna yang belum prolaps.

Anoskopi dimasukan dan diputar sebagai struktur vaskular yang menonjol


kedalam lumen.

Diagnosis banding

Pendarahan
: Ca kolon rectal,
sigmoidoskopi atau kolon in loop).

Benjolan
: Ca anorectal, prolaps recti/procidentia. Pada procidentia seluruh
dinding prolaps, sedangkan pada hemmorhoid hanya mukosa saja yang prolaps.

Komplikasi
o

divertikulitis,

colitis

ulserativa,

polip(perlu

Pendarahan
o

Akut, dapat menyebabkan syok hipovolumik

Kronis, menyebabkan anemia

Prolaps hemmorhoid interna dapat menjadi ireponibel, terjadi inkarserasi kemudian


infeksi dan sepsis.

Terapi :
-

Medikamentosa
a. Diet berserat, buah-buahan dan sayuran. Intake air ditingkatkan.
b. Laxantia ringan. Suppositoria anti hemmorhoid masih diragukan khasiatnya.
c. Obat terbaru = Ardium.
d. Terapi ini hanya untuk hemmorhoid derajat awal ( II dan III ).

Sklerosterapi
a. Vasa darah yang varises disuntik phenol 5 % sehingga terjadi nekrosis kemudian
fibrosis. Injeksi dilakukan kesubmukosa pada jaringan ikat longgar diatas
hemmorhoid interna agar terjadi inflamasi dan fibrosis. Agar tidak nyeri, suntikan
harus diatas mucocutaneus junction ( 1 2 ml bahan diinjeksikan kekuadran
simptomatik dengan alat hemmorhoid panjang dan bantuan anoskop ).
10

b. Komplikasi : infeksi, prostitis akut dan reaksi hipersensitivitas.


c. Sklerosterapi dan diet berserat merupakan terpai terbaik untuk derajat I dan II,
-

Ligasi dengan cincin karet


a. Tonjolan ditarik dan pangkalnya diikat dengan cincin karet.
b. Karena iskemik, terjadi nekrosis dan terlepas, bekasnya akan mengalami fibrosis
dalam beberapa hari.
c. Cocok untuk benjolan besar dan prolaps.
d. Kompilkasi : nyeri hebat terutama ligasi pada mucocutaneus junction yang kaya
akan reseptor sensorik dan pendarahan saat polip lepas atau nekrosis ( 7 10
hari ) setelah ligasi.

Cryosurgery
a. Tonjolan hemmorhoid dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga terjadi
nekrosis dan akhirnya fibrosis.
b. Jarang dilakukan.
c. Cocok untuk terapi paliatif pada Ca rectum yang inoperabel.

IRC ( Infra Red Cauter )


a. Tonjolan di cauter dengan infra merah, terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis.
b. Terapi diulang setiap seminggu sekali.

Operasi / hemmorhoidectomy
Metode yang dipakai

a. Metode Langenbeck : untuk tonjolan soliter.


b. Metode Miligan Morgan : untuk tonjolan 3 tempat utama ( jam 3,7,11 )
c. Metode Whiteheat : untuk hemmorhoid sirkuler / berat.
Indikasi operasi hemmorhoid :

Gejala kronik derajat II atau IV.

Pendarahan kronik dan anemia yang tidak berhasil dengan terapi sederhana.

Hemmorhoid derajat IV dengan nyeri akut dan trombosis serta gangren.

Prinsip hemmorhoidectomy :

Excisi hanya pada jaringan yang benar-benar berlebihan.

11

Excisi sehemat mungkin dilakukan anoderm dan kulit normal tidak mengganggu m.
Spincter ani.

Operasi lain :

Dilatasi anus yang dilakukan untuk menentukan jaringan ikat yang diduga menyebabkan
obstruksi jalan keluar anus atau spasme yang merupakan faktor penting terjadinya
hemmorhoid.

Metode dilatasi menurut Lord kadang disertai komplikasi sehingga tidak dianjurkan.

Prognosis :

Dengan terapi sesuai, pasien simptomatik menjadi asimptomatik.

Terapi bedah dengan hemmorhoidectomy hasilnya sangat baik.

Setelah sembuh, penderita tidak boleh sering mengejan karena rekuren.

Daftar pustaka

Sjamsuhidat R, Wim de Jong. (1997). Buku ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, EGC, Jakarta, Hal
672 675.
Dina K.S, Hanifah M, Leksana, Agung W.S. (2005). Chirurgica, Tosca Enterprise,
Yogyakarta, hal IV.14 IV.20.
12

Masnsjoer, A (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Media Aesculapius. FKUI

PEMBAHASAN KHUSUS
Pada kasus ini, Ny. Edidiagnosa Hemmorhoid interna grade IV dan Hemmorhoid externa,
oleh karena
-

Dari anamnesa didapatkan

Pasien mengeluh terdapat benjolan yang keluar pada saat BAB dan tidak dapat
dimasukan kembali.
13

Darah berwarna merah segar menetes setelah BAB.

Riwayat wasir sejak 10 tahun SMRS Husada

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

Inspeksi
: tampak benjolan berwarna seperti kulit luar pada arah 1,3,5,6,11 posisi
litotomi, tidak tampak peradangan, darah -, lendir
Palpasi

(pa) eksterna: teraba benjolan lonjong berukuran 3 X 1 X 1 cm pada arah jam 1,3,11
dan teraba benjolan berukuran 2 X 1 X 1 cm pada arah jam 5,6 , nyeri tekan -.

(pa) interna ( RT ) : tonus spinchter anus melemah, permukaan rata dengan


konsistensi kenyal, teraba benjolan pada arah jam 5,6 dengan ukuran 2X1X1 cm ,
nyeri tekan -, konsistensi keras, permukaannya licin.

Penatalaksanaan yang dianjurkan untuk Ny. E


-

Hemmorhoidectomy

Antibiotik dan analgetik

Makan makanan lunak dan berserat tinggi serta rajin berolahraga.

14