TALLER DE GASES EN EL RECIEN NACIDO ASISTIDO A LA

VENTILACION.
La aplicacin de ventilacin mecnica a recin nacidos con trastornos respiratorios es uno de los
muchos avances sensacionales en la historia del cuidado neonatal. La ventilacin mecnica
convencional (VMC) ha permitido la supervivencia de innumerables lactantes, y estimulado el
advenimiento de una nueva era en la neonatologa, pero a pesar de ello la insuficiencia respiratoria
an contribuye en forma importante a la morbilidad y mortalidad neonatales. La morbilidad
respiratoria es en especial alta en los recin nacidos ms inmaduros, y alrededor de 60% de los
lactantes con peso muy bajo al nacer requiere apoyo ventilatorio.

En los ltimos 3 decenios, la ventilacin mecnica convencional ha sido el tratamiento para la

insuficiencia respiratoria neonatal y fue en 1971, cuando Gregory y col. reportan un estudio
clnico en pacientes con sndrome de dificultad respiratoria (SDR) tratados con presin positiva de
la va area (CPAP), con muy buena respuesta evitando colapsos alveolares.

En este mismo ao

Kirby disea un nuevo prototipo de ventilador, a partir de una pieza en T, donde la oclusin distal
desva el flujo de gas hacia el beb y la oclusin distal genera el CPAP proporcionando un flujo
continuo de gas permitiendo al paciente respirar espontneamente. A partir de este concepto, al
que se llam ventilacin mandatoria intermitente (VMI), se han diseado los ventiladores que
actualmente se utilizan en las terapias intensivas neonatales. Y durante el periodo en que se ha
utilizado ventilacin mecnica convencional en recin nacidos, los estudios clnicos y de laboratorio
han ayudado a optimar su aplicacin.

Las causas ms frecuentes de falla respiratoria son SDR, sndrome de aspiracin de meconio,
persistencia del patrn de circulacin fetal, hernia diafragmtica congnita e infecciones. La
mayora de los lactantes se recuperan con ventilacin mecnica convencional, pero un 5-10% no
responde y fallece, y de estos el 10% desarrolla enfermedad pulmonar crnica (Displasia
broncopulmonar(DBP)).

A pesar de la prevalencia mundial de la ventilacin mecnica en recin nacidos, todava abundan

controversias respecto a las estrategias ventilatorias, los tipos de ventilacin y de la utilidad de
ndices predictores de morbilidad y mortalidad; por lo tanto es necesario entender profundamente
la fisiologa del intercambio de gases ,la mecnica pulmonar, el control de la respiracin y la lesin
pulmonar durante ventilacin mecnica convencional .

Durante el decenio de 1990, los avances tecnolgicos en el cuidado respiratorio neonatal

extendieron la disponibilidad de ventilacin desencadenada por el paciente a la unidad de cuidado
intensivo neonatal ( ciclados por tiempo, limitados por presin o con control de volumen ).

El tratamiento ventilatorio de recin nacidos que presentan problemas respiratorios requiere una
combinacin de conocimiento de fondo razonable y una valoracin correcta del paciente; el
potencial tratamiento y prevencin de SDR con surfactante exgeno ha creado un renovado inters
en la medicin cuantitativa y pueden ser usadas diversas escalas para evaluar la severidad de la
enfermedad: Indice ventilatorio. Se han realizado anlisis para la identificacin apropiada de
predictores tempranos de resultados en recin nacidos(RN)con falla respiratoria severa, pero hay
variaciones en los resultados de los ndices ventilatorios con respecto a la prediccin de la
mortalidad de una unidad de cuidado intensivo a otra.

Dichos ndices son calculados sobre la base del soporte ventilatorio y el valor de los gases
sanguneos arteriales. Ellos son tiles para medir resultados en ensayos clnicos ya que fueron
creados para evaluar la severidad de la enfermedad y algunos de ellos son utilizados como criterio
para someter a nuevas formas de terapia ventilatoria cuando falla ventilacin convencional como la
Oxigenacin con Membrana Extracrporea (ECMO) y Ventilacin de Alta Frecuencia (VAF),
algunos de ellos han sido tiles para determinar pronstico (sobrevida o riesgo de morir) y poder
asistir en la identificacin temprana de infantes con riesgo de complicaciones severas.

No existe un gran nmero de ndices ventilatorios y la gran mayora fueron diseados para
evaluar pacientes con SDR, uno de ellos se correlaciona con compliance: Indice de eficiencia
ventilatoria (IEV); otros miden la diferencia entre la cantidad de oxgeno liberada al alvolo y la
entregada a la sangre (difusin), tales como el gradiente alveolo-arterial de oxgeno .

Siendo el Gradiente alveolo-arterial de oxgeno el ms ampliamente usado a pesar de ser

inestable a las variaciones de fracciones inspiradas de oxgeno (FiO2), de all que surgiera un
nuevo ndice, ms estable y que reflejara los efectos de la difusin de gradientes, desequilibrio
ventilacin perfusin y un verdadero corto circuito, siendo llamado relacin arterio-alveolar de
oxgeno ( Rel. A-ao2 ).

La presin media de vas areas (PMVA), fue uno de los primeros ndices utilizados
en pacientes recin nacidos durante ventilacin mecnica, siendo en un inicio realizada mediante
clculos matemticos, a principios de l970 es considerada una de las determinantes ms
importantes de la oxigenacin en ventilacin convencional, dicha demostracin fue realizada por
Boros y Col.

La PMVA es actualmente medida por los ventiladores modernos y solo es calculada cuando no
se cuenta con el recurso, existen diferentes formulas para su calculo. En l984 se hace un estudio
donde se compara la PMVA calculada con la medida por el ventilador encontrndose variaciones
mnimas con una mejor correlacin cuando las curvas del ventilador fueron cuadradas,
concluyndose que el calculo de la PMVA es til cuando no se cuenta con el recurso para medirla
o para estudios retrospectivos. Valor normal: 3-5cmH20

Clculo matemtico:

PMVA = (TI x ciclado) / 60 x (PIP-PPFE) + PPFE

TI: Tiempo inspiratorio
PIP: Presin inspratoria pico (cmH20)
PPFE: Presin positiva al final de la espiracin (cmH20)

El ndice de oxigenacin(IO) es un ndice que representa la cantidad de soporte ventilatorio

que el paciente recibe y la oxigenacin sangunea obtenida, es utilizado como un predictor muy
sensible de pronstico ya que toma en cuenta la presin media de las vas areas para su clculo,
adems es utilizado como criterio para someter a nuevas formas de terapia(ECMO), para el clculo
se toma en cuenta la PMVA, la FiO2 y la oxemia posductal, expresndose su resultado en
porcentaje, dicho ndice puede ser utilizado en cualquier patologa que lleve a falla respiratoria.
INDICE DE OXIGENACION (IO):
Mayor de 15% traduce compromiso respiratorio severo
Entre 20 y 40 predice una mortalidad del 50%
Mayor al 40% revela una Mortalidad del 80%(criterio para ECMO).

(Clin Ped North Am 1987;34:39-46).

En la Universidad de Michigan utilizan el Indice de oxigenacin como un criterio para someter a
ECMO cuando en 3 de 5 gasometrias arteriales posductales su valor es mayor a 40, ya que estos
pacientes tienen un riesgo de morir arriba del 80% cuando son manejados solo con ventilacin
mecnica convencional.(4)

En l987, Bohn y col. en la Universidad de Toronto desarrollan el

ndice de ventilacin(IV)

en pacientes con hernia diafragmtica, dicho ndice fue diseado como un predictor de hipoplasia
pulmonar, para ello el IV se correlacionaba con el valor de PaCO2 el clculo

del ndice de

ventilacin se obtiene de multiplicar la PMVA x frecuencia respiratoria(FR) y al finalizar el estudio

result ser un predictor de mortalidad que a su vez se correlacion con el grado de hipoplasia
pulmonar. Representa el compromiso de la ventilacin en pacientes con hernia diafragmatica,se
utiliza como un predictor de mortalidad,cuando es mayor de 1000 indica gravedad, siendo
considerado un valor normal menor de 300.

INDICE DE VENTILACION ( Bohn ).

PaC02

Indice de ventilacin

Mortalidad

Menor de 40 mmHg

Menor de 1000

14%

Mayor de 40 mmHg

Menor de 1000

70%

Mayor de 40 mmHg

Mayor de 1000

100 %

Menor de 40 mmHg

Mayor de 1000

57%

( J Pediatr 1987;111:423-31).

Aos ms tarde en l994, en Melbourne Australia el Dr. Norden modifica el Indice Ventilatorio(IV)
establecido por Bohn, ya que al someter el Indice Ventilatorio en un grupo de pacientes con hernia
diafragmtica, no result ser un predictor exacto de muerte. El ndice de ventilacin
modificado(IVM), revela el grado de ventilacin y ha sido utilizado como un predictor de mortalidad
en pacientes con hernia diafragmatica. Se calcula como sigue: presin inspiratoria pico(PIP)x FR x
presin parcial de dixido de carbono(PaCO2) /1000,dicho ndice tiene una sensibilidad del 94% y
especificidad del 86%.

Indice de ventilacin modificado( IVM)

Mortalidad

Menor de 47

4.3%

Entre 40 y 80

63.6%

Mayor de 80

100 %

(J Pediatr Surg 1994;29:1442-6)

Los ndices de ventilacin ( IV y IVM) solo han sido utilizados como valor pronstico en
pacientes con hernia diafragmtica y se desconoce su utilidad en otras patologas, diferente a lo
que ocurre con la relacin arterio-alveolar de oxgeno e ndice de oxigenacin que pueden ser
tiles en cualquier patologa que condicione insuficiencia respiratoria.

Gradiente alveolo-arterial de oxgeno (Grad. Aa02 )

Compara los niveles de oxgeno alveolar y arterial, se correlaciona con severidad de la
enfermedad, se incrementa al aumentar la fraccin inspirada de oxgeno(Fi02),

Su alteracin es causada por los siguientes factores, su alteracin es causada por los siguientes
factores:
1) Bloqueo en la difusin
2) Shunt intrapulmonar (Desequilibrio ventilacin/perfusin)
Se obtiene al restar la presin parcial arterial de oxgeno(PaO2) de la presin alveolar de
oxgeno(PAO2), previo al calculo se tendr que obtener la PAO2, la cual se obtiene con la
siguiente ecuacin:

PAO2=Presin barometrica - Presin de vapor de agua X FiO2 - PACO2 /cociente respiratorio

Cociente respiratorio = 0.8.(Se consume ms oxgeno que el C02 que se elimina).
Como el C02 es muy difusible, la presin alveolar de C02 se considera igual a la presin arterial de
C02.

Su valor se expresa en mm Hg, su valor normal se modifica con la FiO2 recibida.

El valor normal con fiO2 al 21% es de 30mmHg, y menor de 250mmHg con FiO2 al 100%, y para
cada FiO2 dada existe un valor normal. Es utilizado como un predictor de mortalidad.

Cuando es mayor de 600mmHg (Nivel del Mar) por ms de 12horas define una mortalidad
mayor del 94% con una sensibilidad del 88%.(Krummel)

Cuando es mayor a 610mmHg por ms de 8 horas la Mortalidad es del 79%.Es un criterio para
someter a ECMO cuando es mayor a 610mmHg(11).

(J Pediatr Surg 1986 ;21:297).

 Relacin arterio-alveolar de oxgeno ( Rel. a/AO2 ):

Representa la diferencia de la presin parcial de oxgeno entre la sangre y los alvolos. Su
alteracin revela compromiso respiratorio en la difusin de oxgeno. Se obtiene de dividir la PaO2
entre la PAO2. Su valor se expresa en porcentaje siendo lo normal cuando es mayor a 0.75. Este
ndice no se modifica con la FiO2.
(Am Rev Respir Dis 1974 ; 109:142-5)

Cuando es menor a 0.30 revela un compromiso respiratorio severo.

Cuando es menor a 0.20 se considera un criterio para administrar surfactante exgeno en

pacientes con Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR).

La relacin arterio-alveolar de oxgeno es uno de los ndices que mejor predicen morbilidad y
mortalidad en pacientes con falla respiratoria severa ,cuando se le compara con Indice de
oxigenacin, Gradiente Aa02, y PMVA

Indice de eficiencia ventilatoria: (IEV):

Fue diseado por Notter en 1985,siendo utilizado en estudios experimentales en corderos con
SDR ,en un intento de normatizar las decisiones individuales de los medicos y la variabilidad del
estado clnico produciendo inusuales combinaciones de presiones, Fi02 y niveles de PCO2. El
ndice valora la ventilacin alveolar, pero solamente lo entregado por el ventilador y no la fraccin
de la respiracin que contribuye a la respiracin espontanea, por lo que todos los pacientes fueron
paralizados, tiene las mismas mediciones que compliance,siendo las unidades ml.kg.mmHg.min.

Su valor normal es el mayor o igual a 0.3.

En el mismo ao la Dra. Kwong lo utiliza como un indicador de significante dao pulmonar y un
valor menor a 0.3 es un punto a favor para apoyar SDR ,tomandose en cuenta otras variables
(PMVA,Fi02,Ciclado del ventilador y radiografa de trax).
Su valor se expresa al igual que la compliance (ml /mmHg /Kg ), y se obtiene con la siguiente
formula:

IEV=

Ventilacin alveolar dividida entre las diferencias de presiones inspiratoria y

espiratoria por ciclado.

La ventilacin alveolar es igual a la produccin de dixido de carbono entre la PaCO2 dividida

entre la presin baromtrica.

Una vez desglosada la formula:

IEV=

__________3800___________
( PIP-PEEP) X Ciclado X PaCO2.

Es un ndice utilizado como criterio para apoyar la posibilidad de SDR. Valora distensibilidad
pulmonar, se utiliza como un indicador de mejora en la compliance en pacientes con SDR.
Valor normal mayor a 0.30 , menor de 0.30 traduce compromiso en compliance apoyando la
posibilidad de SDR.
( Pediatr Res 1985;19:569-77).
Existen variaciones en los resultados de los ndices ventilatorios con respecto a la prediccin de
la mortalidad de una unidad de cuidado intensivo a otra, debido a que la insuficiencia respiratoria
es uno de los problemas mdicos principales en los neonatos, es necesario que cada unidad de
cuidado intensivo neonatal(UCIN)establezca o determine sus niveles de corte en los ndices
cuantitativos y as permitir con ello una discriminacin entre resultados favorables y desfavorables
en pacientes con falla respiratoria

INDICE DE KIRBY

Se obtiene al dividir la presin arterial de oxgeno posductal entre la fraccin inspirada de

oxgeno. Su valor normal es mayor o igual a 250.

Su alteracin revela alteracin en la ventilacin -perfusin y presencia de cortocircuitos

intrapulmonares al igual que Grad. Aa02.

Indice de kirby

: PaO2
FiO2

REFERENCIAS.

1- Horbar j. A calculator program for determining ndices of neonatal respiratory distress syndrome
severity. Pediatrics 1987;4:20-3.
2- Gilbert R, Keighley J. The arterial/Alveolar oxygen tension ratio. An index of gas exchange
applicable to varying inspired oxygen concentrations.Am Rev Respir Dis 1974;113:744-7.
3. Kwong M,Egan E,Notter R. Double-blind clinical trial of calf lung surfactant extract for the
prevention of hyaline membrane disease in extremely premature infants. Pediatrics l985;76:585-92.
4.-Bartlett R,Roloff D,Cornell R. Extracorporeal circulation in neonatal respiratory failure:A
propective randomized study. Pediatrics l985;76 :479-87.
5.-Bohn D, Tamura M,Perrin D. Ventilatory predictors of pulmonary hypoplasia in congenital
diaphragmatic hernia.confirmed by morphologic assesment.J. Pediatr l987;111:423-31.
6.-Ortiz R,Cilley R,Bartlett R. Oxigenador de membrana extracorporeo en la insuficiencia
respiratoria del nio.Pediatr Clin North Am l987;34:39-46.
7.-Hallman M,Merrit A,Jarvenpaa A,Boynton B . Exogenous human surfactant for treatment of
severe respiratory distress syndrome:A randomized propective clinical trial. J Pediatr l985 ;963-69.
8.-Glenski J,Marsh M,Hall R. Calculation of mean airway pressure during mechanical ventilation in
neonates. Crit Care Med l984;642-4.
9.-Norden M,Butt W ,McDougall P. Predictors of survival for infants with congenital diaphragmatic
hernia. J Pediatr Surg l994;29:1442-6.
10.-Krummel TM,Greenfield LJ,Kikpatrick BV et al. Alveolar-arterial oxygen gradients versus the
neonatal pulmonary insufficiency index for prediction of mortality in ECMO candidates. J Pediatr
Surg 1984;19:380-4.
11.-Beck R,Anderson KD,Pearson GD,et al:Criteria for extracorporeal membrane oxigenation in a
population on infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr Surg
1986;21 :297-304.

Realiz revisin :
Dr Marco Antonio Hernndez Prez
Pediatra Neonatologo

MANUAL
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
......................0000.

MANUAL DE
PATOLOGIAS DEL
SERVICIO DE
NEONATOLOGA
HOSPITAL GENERAL
CULIACAN.
Dr. Bernardo J. Gastlum