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Diabetesmitocondrial
Mecanismosmolecularesylapresentacinclnica
J.AntonieMaassen,
1,2
Leen.M.'tHart,
1
EinarvanEssen,
3
RobJ.Heine,
2
NijpelsGiel,
2
RoshanS.
JahangirTafrechi,
1
AntonK.Raap,
1
GeorgeMCJanssen,
1
yHermanHPJLemkes
3
LasmutacionesenelADNmitocondrial(ADNmt)asociado
condiversosestadosdeenfermedad.AlgunasmutacionesdelADNmitocondrial
asociarsefuertementeconladiabetes,conelmscomn
mutacineslamutacinA3243Genlamitocondria
(Leu,UUR)drialgenADNcodificadaARNt.Esteartculo
describelascaractersticasclnicasdelasmitocondriasdia
betesysudiagnsticomolecular.Adems,fuera
lneasdelosltimosacontecimientosenlafisiopatologay
mecanismosmolecularesqueconducenaunestadodiabtico.La
eldesarrollogradualdeladisfuncindelasclulasdelpncreas
conelenvejecimiento,enlugarderesistenciaalainsulina,eslaprincipal
mecanismoeneldesarrollodelaintoleranciaalaglucosa.Carriers
delespectculomutacinA3243Gduranteunahiperglucemia
sujetara10mmol/ldeglucosaunamarcadareduccinenprimera
ylasecrecindeinsulinadelasegundafaseencomparacinconlosno
transportistas.Elmecanismomolecularporelcualla
A3243Gmutacinafectaalasecrecindeinsulinapuedeimplicar
unaatenuacindecitoslicasnivelesdeADP/ATPqueconducenauna
puestaacerodelsensordeglucosaenlaclulapancretica,
talescomoenladiabetesdeinicioenlamadurezdelosjvenes
(MODY)2pacientesconmutacionesenlaglucoquinasa.No
comoenMODY2,queesunaformanoprogresivadedimetro
betes,diabetesmitocondrialsmuestraunapronunciada
deteriorodependientedelaedaddelafuncinpancreticaen
dicatingparticipacindeprocesosadicionales.Adems
ms,sepodraesperarquetodaslasmutacionesdeADNmtque
afectaralasntesisdeATPconducealadiabetes.Estoestencontraste
conlasobservacionesclnicas.Elorigendelaedaddependencia
dentdeteriorodelafuncinpancreticaenlosportadoresde
lamutacinA3243GyelaportedeATPy
otrosfactoresmitocondriaderivadostalescomoreactiva

especiesdeoxgenoparaeldesarrollodeladiabetesesdis
.cussedDiabetes53(Supl.1):S103S109,2004
D
iabetesesunconjuntodeenfermedadesquesecaracterizan
porlapresenciadehiperglucemiacrnica.
Mantenimientodelahomeostasisnormaldelaglucosa
implicalaaccindeunsensordeglucosaenla
clulapancreticaquedetectaunaumentodelaglucosaensangre
concentracinyqueconvierteenaumentodelasecrecin
delainsulina.Elaumentodelasconcentracionescirculantesdeinsulina
suprimirlaproduccindeglucosahepticayestimularlaglucosa
lacaptacinporelmsculoyeltejidoadiposo.
Losmecanismosfisiopatolgicosqueconducenaladiabetespuede
involucraraunasecrecininadecuadadeinsulina,resistenciaalainsulina
distanciadelhgado,msculoygrasa,odefectoscombinados.
Elriesgodeunapersonadedesarrollardiabetesimplicaun
complejainteraccinentregenticaymedioambiente
factores.Lasvariantesgenticasquehansidoidentificadosparacontrib
aUTEalasformasprincipalesdeladiabetes,talescomoautoinmune
diabetestipo1yelsndromemetablicoasociadotipo2
diabetes,sonvariantes"debajapenetrancia"quemodulanla
lasusceptibilidaddeunindividuoadesarrollardiabetesoque
protegercontralaenfermedad(13).
Unnmerodemutantesdegeneshansidoidentificadosenel
ltimadcadaquerepresentangenesdealtoriesgoparalapenetrancia
ladiabetes.Losportadoresdeestosgenesmutantestienenunacasi
100%deprobabilidaddedesarrollardiabetesdurantesuvidatil.
Estasllamadasformasmonognicasdediabetescomprenden
lasdiversasformasdeladiabetescomienzaconlamadurezdelosjvenes
(MODY)(4)yladiabetesmitocondrial,tambinllamado"MA
internamenteheredadodiabetesysordera"(57).Juntos,
estosmonogenticoformacuentaparaunpequeoporcentajedela
nmerototaldecasosdediabetes.Estarevisindescribenuestra
losconocimientosactualessobreladiabetesmitocondrial.
PRESENTACINCLNICADEMITOCONDRIAL
DIABETES
Enlaprcticaclnica,diabetesmitocondrialgeneralmentepre
sentacomounaformasincomplicacionesdeladiabetes.La
naturalezadeladiabetespuedeserdetipo1otipo2enlanaturaleza
dependiendodelagravedaddelainsulinopenia.Unasospechade
ladiabetesmitocondrialesproporcionadoporunafuertefamiliar
agrupacindeladiabetes.AunqueestotambinseveenMODY,
diabetesmitocondrialpuedeserdiscriminadodeMODY
sobrelabasedelapresenciadelatransmisinmaternaencon
cruceconunadiscapacidadauditivabilateralenlamayoradelos
transportistas.Problemasauditivosesdetectadoporaudiometray
reflejadaporunadisminucindelapercepcindelasfrecuenciasporencimade5
kHz.Lapruebafinalparalapresenciademitocondriasdia
TESesproporcionadoporelanlisisgentico.Enlagranmayoradelos
Desde
1
DepartamentodeBiologaCelularyMolecular,UniversidaddeLeiden
Centre,Leiden,PasesBajos,el
2
InstitutoparalaInvestigacindeExtensinUniversitaria
MedicinayDepartamentodeEndocrinologa,VrijeUniversiteitMedicalCenter,
msterdam,PasesBajos,yel

3
DepartamentodeEndocrinologay
EnfermedadesMetablicas,CentroMdicodelaUniversidaddeLeiden,Leiden,Pases
tierras.
DireccinparacorrespondenciaysolicitudesdereimpresinaJ.AntonieMaassen,
DepartamentodeBiologaCelularyMolecular,LUMC,Wassenaarseweg72,2333AL
Leiden,PasesBajos.Email:jamaassen@lumc.nl.
Recibidoparasupublicacinel10demarzode2003yaceptadoel30demayode2003.
Esteartculosebasaenunapresentacinenunsimposio.Elsimposioy
lapublicacindeesteartculosehizoposiblegraciasaunaeducacinsinrestricciones
subsidionacionaldeLesLaboratoiresServier.
IGT,toleranciaalaglucosaalterada;MELAS,miopatamitocondrial,encefalopata
alopathy,acidosislcticayepisodiostipoictus,MODY,madurezinicio
diabetesdelosjvenes;ADNmt,ADNmitocondrial,SOG,glucosaoral
pruebadetolerancia;ROS,especiesreactivasdeoxgeno,enpeso,detiposalvaje.
2004porlaAsociacinAmericanadeDiabetes.
DIABETES,VOL.53,Suplemento1,febrero2004
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casos,asociadosconladiabetesmitocondrialA3243G
mutacinenelADNmitocondrial(ADNmt),aunqueun
gamadeotrasmutacionesenelADNmttambinhansidoimpli
cado.Paraverunresumendeestasmutaciones,verelestudiode
Maassen(8).LaposicindelamutacinA3243Genel
genARNt(Leu,UUR)sedescribeenlafigura.1.
LadiabetesmitocondrialasociadaconelA3243Gmu
cinsemanifiestaclnicamenteenlaedadmediade38
aos,aunqueelrangodelaedaddeinicioesbastantegrande.
Lafigura2muestraunacurvadeKaplanMeyerparalaacumulativa
incidenciadediabetesconocida/intoleranciaalaglucosa
(IGT)enportadoresA3243Gholandeses.Casilatotalidaddelosportadores
desarrollarondiabetesointoleranciaalaglucosaantesdelaedadde70aos,porlotanto,
lapenetranciadeestamutacinescasi100%.Diabetes
puedenserdetipo1otipo2enlanaturalezaenfuncindelagravedad
deinsulinopenia.Lospacientesconeltipo2comofenotipopuede
inicialmentesertratadosporladietaosulfonilurea.Lametforminaes
contraindicadodebidoalriesgodeacidosislactato.
Insulinopeniaesdenaturalezaprogresiva,ylamayoradelospacientes
requerirtratamientoconinsulinadeunpardeaosdespusdelaaparicin
deladiabetes.LamutacinA3243Gestpresenteenheteroplas
formademicrfono(esdecir,unamezcladetiposalvajeADNmtyADNmitocondrial
portadordelamutacinA3243G[9,10])enlasclulasdelpaciente.
Unapantallaaleatoriade1.400muestrasdesangreparaelenvien
HbA
1c
determinacionesmostraronqueenlareginenLeiden
losPasesBajos,1,3%delasmuestrasfuepositivaparala
A3243Gmutacin.OtrareginenlosPasesBajos
mostraronfrecuenciasmsbajas,loquesugierelapresenciade
fundadoreslocales.Adems,elReinoUnidoProspectiveDiabetesStudy
muestraunabajafrecuenciaenlospacientesconeltipo2
fenotipodeladiabetes(11).Debidoaqueunafraccinsustancialde
PortadoresA3243Gdesarrollarnunfenotipodetipo1como,un
sesgodeseleccinpuedehabersidointroducidoenelanlisisde
cohortesdepacientesdiabticosseleccionadosparauntipode2feno
tipo.EnJapn,lamutacinpareceestarpresenteconun

frecuenciarelativamentealta(12).Unhaplotipomitocondrial
anlisisentrelosindividuosfinlandesessugierequeel
A3243Gmutacinhaocurridoenvariasocasionesdesdeel
entradadelastribusfinlandesasenFinlandiayqueelnmerode
lostransportistassehaampliado(13).Porotraparte,uncasodeunade
mutacinA3243GnovoenunpedigrdeTurquarecientementeha
sidoidentificadopornosotros(14).Estasobservacionessugierenquelos
lamutacinA3243Gsegeneracontinuamenteenel
patrimoniogenticohumano.
Nivelesheteroplasmiapuedenserbastantebajaenlosleucocitos,porejemplo,
unpequeotantoporciento,loquedificultaladeteccindeestamutacin
cin.Adems,losnivelesdeheteroplasmiaenlosleucocitosdisminuyen
conelenvejecimientoenun0,7%porao(15).Clulasmucosasbucales
tienenenpromediounvalorheteroplasmiamayorde1,7vecesmayorque
leucocitosysoneltejidodeeleccinparadetectarla
mutacin.Seobservaunarelacinsignificativaentre
elgradodeheteroplasmiaenlosleucocitosylaseveridad
delfenotipoclnicoreflejaenlaedaddeinicio,al
aunqueunatendenciahaciaunamenoredaddeinicioenalto
valoresHeteroplasmypuedenestarpresentes.Enotrosestudiossehicieron
mostrarunaasociacin,talcomoenlosportadoresjapons(12).
Porlotanto,enconjunto,losaltosnivelesdeheteroplasmiatiendena
predisponeralospacientesparaeliniciotempranodeladiabetes.
Comorbilidadesinformaronamenudoenladiabetesmitocondrial
sehandescritopreviamente(7).Enresumen,eldeterioro
audiencia,quesereflejaporunapercepcinreducidadetonoalto
frecuencias,esmuycaractersticadelascompaasdela
A3243Gmutacin.Ladiscapacidadauditivasuelepreceder
laaparicindeladiabetesclnicamentemanifiestaporvariosaos.
Loscambiosenlapigmentacindelaretinatambinestnpresentesen
muchosportadoresdelamutacinA3243G.
.Figura1.PosicindelamutacinA3243Gdiabetognico
enelADNmitocondrialARNtcodificada(Leu,UUR)
gen.
.Figura2.RepresentacindeKaplanMeyerdelaincidenciadeladiabeteso
IGTenportadores(n
109)delamutacinA3243Genrelacinconlaedad.
DIABETESMITOCONDRIAL
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DIABETES,VOL.53,Suplemento1,febrero2004
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Otrascomorbilidadesqueparecenestarpresentesms
frecuentequeporcasualidadsonanorgastrointestinal
formalidades,miocardiopataydisfuncinrenalconre
aparienciaensucursoclnicoparaelsndromedeAlport
(12,16,17).
LamutacinA3243Gsedetectinicialmenteenlospacientes
conmiopatamitocondrial,encefalopata,acidosislctica,
Dosisytiemposcomoepisodios(sndromeMELAS)(18).En
nuestrogrupoholandsdeportadores(n
120),slovemosdos
casosconsignosclnicosmanifiestosdeMELAS.Parece
queenlosindividuosjaponeses,MELASesmscomnmente
asociadaconlamutacinA3243G,aunquelanaturaleza
delaseleccindelospacientespuedenpresentarunadeterminacin
sesgo.

MecanismosfisiopatolgicosCONDUCENA
DIABETES
LamutacinA3243Gestpresenteentodoslostejidos,aunque
nivelesheteroplasmiatiendenaseraltasenlostejidosmnima
actividadmitognica,talescomoelmsculo.Originalmentefuecon
estimqueeldefectoprincipalqueconducealadiabetesesuna
unmetabolismoalteradodelaglucosadelmsculo.Estudiosadicionales
noidentificresistenciaalainsulinacomofactorcomnen
lamayoradelosportadoresdelamutacinA3243G,apesardelainsulina
sehareportadoresistenciaenalgunascompaas.Adems
ms,elmetabolismodelaenergaenelmsculo,comosereflejaporelATP/
ADPylosnivelesdefosfocreatinaencondicionesdereposo
yelejercicio,noestmuydesregulado(Eva,JAM,
HHPJL,datosnopublicados).
Laproduccindeglucosahepticapuedeserotrofactorque
seconvierteendesreguladoporlamutacinA3243G.Unmito
Seesperaqueladisfuncinmitocondrialenelmsculoparadarlugarauna
mayorflujodelactatoenelhgado,loquealimentlagluconeognesis.En
enestaocasin,nosedisponededatossobrelaproduccinhepticadeglucosa
cinysusupresinporlainsulinaenportadoresdela
A3243Gmutacin.
Hemosdetectadounaalteracindelasecrecinpancreticadeinsulina
cinenrespuestaalaestimulacindeglucosaenlosportadoresdela
A3243Gmutacin.Serealizunclamphiperglucmico
en10mmol/ldeglucosaenungrupode92individuosconintoleranciaalaglucosa.
Estaspersonasparticiparonenunestudiobasadoenlapoblacin
deintoleranciaalaglucosaenlapoblacingeneraldeHoorn,
losPasesBajos,yfueronseleccionadosporhaberbasadoIGT
endospruebasdetoleranciaalaglucosaoralconsecutivos(OGTTs).
SeencontrarondosindividuosportadoresdelaA3243G
mutacin.Lascaractersticasdeestegruposedanen
Tabla1.Estasdoscompaasmostraronsignificativamentemenor
lasecrecindeinsulinaquelosnoportadores(fig.3).Cundo
sensibilidadalainsulinaseestimaapartirdelarelacinentrelos
latasadeeliminacindeglucosaen10mmol/ldeglucosayel
losnivelesambientalesdeinsulina,unamayorsensibilidadalainsulinaera
observadoenambosportadoresA3243Gencomparacinconlosnoportadores
conintoleranciaalaglucosa(0,12mol
kg
1
min
1
pmol
1
l
1
en
noncarriersvs0,27enlosportadores,P
0,01).Tambinejem
INED25nodiabticosportadoresdelamutacinA3243Gy
25aosdeedad,sexo,ndicedemasacorporalydeconcordancianoportadoresdeSOG.No
diferenciassignificativasenlaglucosa,insulina,pptidoC,y
concentracionesdeglucagnseobservarondespusde75gdeglucosa
cargar.Estosresultadosindicanlaausenciadedetectables
consecuenciasdelapresenciadelamutacinA3243G
antesdeldesarrollodelaintoleranciaalaglucosa.
PORQUeslamutacinA3243GFUERTEMENTE

Diabetognicocomparacinconotros
MutacionesdelADNmitocondrial?
SehaidentificadoungrannmerodemutacionesenelADNmt
enestadosdeenfermedad.AlgunasmutacionesdelADNmttienencomo
sellounafuncinmuscular,talcomoenel
casodelaepilepsiamioclnicayfibrasrojasrasgadas,que
asociarconmutacionesenlaposicin8344enelARNt(Lys)
gen.Otrasmutacionesafectanpredominantementelafuncin
lidaddelnervioptico,talescomomutacionesenlaposicin
11.778enelADNmt,queseasocianconLebershereditarios
neuropataptica(19).Porlotanto,lasmutacionesindividualestiendena
asociarasndromesdistintos.Sehasugerido
quelosresultadosdelestadodeenfermedaddeunaatenuadageneracin
cindeATPapartirdeADPporlasmitocondriasmutantes.Paraexplicar
variacionesenpresentacionesclnicas,sehasugerido
queelgradodeheteroplasmiaysudistribucinalolargo
tejidosparticularespodrndeterminarlanaturalezadelaclnica
fenotipo.Valoresheteroplasmiamuestrangrandesvariaciones
entrelosdistintostejidosconunatendenciaalaalta
valoresdeheteroplasmiaeneltejidoquenosedividenencomparacincon
.Figura3.LasecrecindeinsulinaduranteunclamphiperglucmicoenA3243G
portadoresencomparacinconlosnoportadores.LosindividuosconIGT(n
92)
fueronseleccionadosalazar,ylasecrecindeinsulinasedeterminpor
laaplicacinde10mmol/ldeglucosaenelpuntodetiempo0min.Lasecrecindeinsulina
fueseguidodurante180min.Dosindividuoseranportadoresdela
A3243Gmutacin.
TABLA1
Caractersticasdelacohortedeestudioexaminadosporunclamphiperglucmico
n
IMC
(Kg/m
2
)
Laglucosaenayunas
(Mmol/l)
HbA
1c
(%)
Primerafase
insulina(pmol/l)*
Segundafase
insulina(pmol/l)
Noportadores
90
28.4
6.56
5.7
694
312
PortadoresA3243G
2
24.7
6.35
5.9
390
141

*Concentracionesdeprimerafaseintegradasdeinsulinaen2.5,5,7,y10mindespusdelaaplicacin
de10mmol/ldelahiperglucemia.Promediosegundafase
laconcentracindeinsulinaenel120alagamade180min,menosbasal.
JAMAASSENYASOCIADOS
DIABETES,VOL.53,Suplemento1,febrero2004
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clulasdedivisinrpida.Valoresheteroplasmiainclusomuestranuna
altogradodevariabilidadenelniveldeclulasindividuales(20).
Porlotanto,lasvariacionesenladistribucindelosnivelesdeheteroplasmia
sonfactoresplausiblesparaestablecerelfenotipoclnico,
aunquenoexplicantotalmentelapresenciadedistintos
entidadesclnicasconmutacionesindividuales.
LapresenciadelasmutacionesA3243Genlaclulahbrida
lneas(esdecir,lasclulasrepoblaroncondonantesderivadodetiposalvaje
[Enpeso]omutantemitocondrias)porencimadeunciertoumbralen
valoresHeteroplasmyconduceaunareduccindelaconcentracindeoxgeno
consumoylafosforilacinoxidativa.Figura4ilustra
tradosestefenmeno.Esteumbralesa8090%
mitocondriasvaloresdemutantesquegeneralmenteseconsidera
enlospacientesconlamutacinA3243G(21).Lamutacin
ensconducealadimerizacindelamolculadeARNtmutante
yaminoacilacindeterioro(22).Laconseprecisa
consecuenciasparalosprocesosbioqumicosdentrodelamitocondria
Drionesunacuestindedebate,peropareceimplicaruna
desequilibrioenlacantidaddeADNmitocondrialcodificada
protenas.Porotraparte,losaltosnivelesdeheteroplasmiaconducena
elconsumodeoxgenoatenuada,loqueindicafuncionalim
pairmentdelacadenarespiratoria(2226).
LasconsecuenciasperjudicialesdelasmutacionesdeADNmtson
amenudoseconsideradesdeelpuntodevistadeldeteriorodelaATP
produccin,aunquecreemosquelosefectosdeadicional
procesoscelularesenlosquelasmitocondriasestnimplicadas
debentenerseencuentatambin.Enlasclulaspancreticas,la
RelacinATP/ADPdeterminalaprobabilidaddeaperturadela
K
ATP
canalinvolucradoenlasecrecindeinsulina,yloscambiosen
estarelacincomoresultadodeladisfuncinmitocondrialse
dudaafectaralaconfiguracindelainsulinainducidaporglucosa
respuestadesecrecin,comoseilustraenlafigura.5.Deacuerdo
conesteconceptosonlasobservacionesquepancretico
LneasdeclulasenlasqueelcontenidodeADNmtesfuertemente
reducidoenuncultivoenpresenciadebromurodeetidiohacer
mostrarunaprdidadesecrecindeinsulinainducidaporglucosa,aunque
elcierredelcanaldeKporsulfonilurearelacionadafar
tosfarmacuticosanestimulalasecrecindeinsulina(27,28).Ex
experimentosenlosqueelnmerodecopiasdeADNmtsereduceen
pancreticosclulaspornocautespecficadetejidodelanu
genclaracodificadoparaelfactordetranscripcinmitocondrial
Aenlasclulaspancreticasapoyanlaideadelimitarel
lafuncinmitocondrialenlasecrecindeinsulina(29).Varios
observacionessonmsdifcilesdeconciliarconla
conceptosencillo.Diabetesmitocondrialslosede
rrollaconelenvejecimiento.EnelcasodeMODY2,enelqueun
defectoenlaprimeraetapadelosresultadosdelagluclisisenatenuada

LageneracindeATPenrespuestaalaglucosa,hiperglucemiaes
yamanifestarsetempranodespusdelnacimiento(30).Mitocondrialdia
betes,sinembargo,tieneenpromediounaedaddeinicioentre35
y40aos.Porlotanto,parecequeenelcasodelasmitocondrias
diabetesdrial,losprocesosrelacionadosconelenvejecimientocontribuyenala
deteriorogradualdelafuncindelasclulas.
LanaturalezadiabetognicodelamutacinA3243Gtiene
Tambinhaexplicadodesdeelpuntodevistadequeestamutacin
puedeestarpresenteenaltoheteroplasmia,especficamenteenpan
lasclulaspancreticas.Enlospocoscasosenlosquepostmortem
Sedeterminaronlosnivelesdeheteroplasmiaenlostejidosindividuales,
sinrelacinconvincentesurgientreheteroplasmia
distribucinylapresentacinclnica(30a,31).
Proponemosquelasmolculasdesealizacinadicionalesjuntoa
ATP/ADPcontribuyenalapatognesisdeADNmtre
enfermedadeslada.Lasmitocondriascontribuyenalaregulacin
devarioscompuestosenelcitosol,ymuchosdeellosson
involucradosenlaregulacincelular,talcomoCa,glutamato,
citocromoC,ylactatode(3235).Adems,mito
condriassonlaprincipalfuentederadicales.Diferentesmutaciones
puedeafectardiferencialmenteconcentracionesdeestossealizacin
molculas,loqueconduceaconsecuenciasdiferentesparalos
propiedadescelularesyelestadodelaenfermedad.
Paraentenderelcarcterdiabetognicofuertedel
MutacinA3243GencomparacinconotrasmutacionesdelADNmitocondrial,
lahiptesisdequeelfactorsubyacenteimplicauna
desregulacindelacomplejainteraccinentreelmito
lafuncinmitocondrialylaexpresingnicanuclear.Paracomprender
entenderlanaturalezadeestainterferenciaentremitocondrial
ygenomasnucleares,analizamoslaexpresindegenespat
golondrinasenclulashumanascondostiposdiferentesdemitocondrias
disfuncindrial.Untipodedisfuncinesreflejadapor
.Figura4.Latasadeconsumodeoxgenoenrelacinconheteroplasmia
nivelesparalamutacinA3243G.Clulasdeosteosarcomahumanoeran
repobladacondonantemitocondriasprocedentesdefibroblastosapartir
pacientesportadoresdelamutacinA3243Genelestadoheteroplasmic.
Individualclonesfueronaislados,ylosnivelesdeheteroplasmiaylatasade
delconsumodeoxgenosedeterminaron.Elconsumodeoxgenopara
cadaclonserepresentaenrelacinconelgradodeheteroplasmia.La
50%dedisminucinenlatasadeconsumodeoxgenoseproducea
85%
heteroplasmia.
.Figura5.Visingeneralesquemticadelospasosenlazanvariacionesenlaglucosa
concentracinalasvariacionesenlasecrecindeinsulina.Laeficienciapor
quelasvariacionesenlasconcentracionesdeglucosaseacoplanconlamag
tuddelcambioenlarelacinADP/ATPesundeterminanteprincipaldelainsulina
lasecrecin.Pasosquemodulanlaeficienciasonlossiguientes:laactividad
delaglucoquinasa(GK);laactividaddelalactatodeshidrogenasa(LDH),
queesbajaenlasclulasfuncionales(flechasfinas),yelestadodetiamina
delaclula.Latiaminaesuncofactordelapiruvatodeshidrogenasay
Cetoglutaratodeshidrogenasa,enzimasquedeterminanelflujode
glucosaatravsdelagluclisisyelciclodeKrebs.Laactividaddela
CiclodeKrebstambinesaumentadaporlaabsorcindeCa
2
porlasmitocondrias
despusdequeelcierredeATP/ADPinducidadelcanaldeKysubsiguiente

laaperturadelcanaldeCadependientedevoltaje.G6P,laglucosa6fosfato.
DIABETESMITOCONDRIAL
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DIABETES,VOL.53,Suplemento1,febrero2004
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lapresenciademitocondriasA3243Gmutante.Otro
tipodedisfuncinmitocondrialsereflejaporel
presenciadeunnmeromuyreducidodemitocondrial
ADNsecopiaencadaclula.Elefectodeestascondicionesen
patronesdeexpresingnicaseanalizporAffymetrix
microarraysdeoligonucletidosquecomprenden
33.000genes.
Paralacomparacin,lasclulasqueexpresanunnmeronormaldeWT
mitocondriasseincluyerontambin.Cuandosecomparanlasclulas
conlareduccindelnmerodecopiasdeADNmtylasclulasconla
A3243Gmutante,algunosgruposdegenesfueronigualmenteaf
infectadosporlapresenciadelamutacinA3243Gy
reducidonmerodecopias,mientrasqueotrosgruposdegenes
mostrladesregulacindiferencial.Enparticular,laexpresin
25nivelesdelaprotenaribosomalgenesfueronfuertementereducidas
sloenA3243Gclulasmutantesencomparacinconlasclulascon
elnmerodecopiasnormalesdelasmitocondriasenpeso.
Porlotanto,lasconsecuenciasparalaexpresindegenescelularespor
lapresenciadelamutacinA3243Gencomparacinconun
reduccindelnmerodecopiasdeADNmitocondrialsonmuydistintasy
nopuedeexplicarseporunamerareduccindelatasadeATP
sntesis.LanaturalezadiabetognicodelamutacinA3243G
cinencomparacinconotrasmutacionesdeADNmtpuedeestarvinculado
aestefenmenoyenlaactualidadseestestudiando.
LosestudiossobrelneasdeclulasdepncreasconreducidaADNmt
elnmerodecopiasylaobservacindequelasmutacionesen
glucoquinasa(MODY2)yladeficienciadetiaminacelular,como
vistoenlaanemiamegaloblsticatiaminasensible
conelsndromedeladiabetesysordera,sontambindiabeto
gnicasehanexplicadosobrelabasedelafuncincrtica
delarelacinATP/ADPenelprocesodelasecrecindeinsulina
(27,28,30,36).Unestudiomsrecientesobrelaclulapancretica
lineHC9mostrqueelADNmtagotamientonoleimpor
afectarsignificativamentelasconcentracionesdeATPcitoslicobasales,aunque
laliberacindeinsulinainducidaporglucosafuebloqueado.Estaobser
cintambinsugierequelapropiafuncinmitocondrial
contribuyealprocesodelasecrecindeinsulina(37).
QUCAUSAELDETERIOROdependientedelaedad
FUNCINDELACELDAENDIABETESmitocondrial?
NodiabticosportadoresdelamutacinA3243Gtieneninicialmente
unasecrecindeinsulina/pptidoCnormalduranteunOGTT.
Traselenvejecimiento,undeterioroprogresivodelaglucosaho
ocurremeostasis.Resistenciaalainsulinanopareceserun
importantefactorcausal.Msbien,unaprdidaprogresivadelainsu
linlasecrecinenrespuestaalaglucosapareceserlaprincipal
factorde.Estasituacinesencontrasteconlosportadoresdeglucoki
nasemutacionesquesufrendeunaformanoprogresivadel
ladiabetes,queyasemanifiestatempranadespusdelnacimiento.Be
porquenoexisteevidenciadequelosnivelesdeheteroplasmiaparael
MutacinA3243Gaumentoenelenvejecimiento,otrosfactoresdeben
estarinvolucradoseneldeteriorodependientedeltiempodelasclulas

funcin.Enestemomento,estosfactoressiguensiendo
identificado,apesardeunamuerterelacionadaconlaedaddelasclulasmejorada
pareceunfactorplausible.
Lasmitocondriassonlosprincipalesproductoresdeoxgenoreactivo
especies(ROS)dentrodelasclulas(Fig.6).LacantidaddeROS
contribuyealaapoptosisy,probablemente,tambinaladife
Estadorenciacindelasclulaspancreticas.Pancreticosclulas
tenerunacapacidadderegeneracinpobrecuandosepierdenlasclulas.
Porlotanto,encondicionesdeunamayorprdidadelasclulas,yasea
porapoptosisodesdiferenciacin,situacinsurgiren
quefaltatienelugarlasustitucindelasclulasperdidas.
Alfinal,estodarlugaraunasecrecininsuficientedeinsulina
paramantenerlacorrectahomeostasisdelaglucosa.EnhancedROS
produccinpuedefacilitaresteproceso.Tericamente,la
cantidaddelaproduccindeROSmitocondrialdependedeuna
nmerodefactores.Unamembranamitocondrialaltapoten
cialparecefavorecerlageneracindeROS.Estasituacin
seproduceencondicionesdebajosnivelesdedesacoplamiento
protenas,comosehavistoenratonesquecarecendeprotenadedesconexin3(38).
EstaobservacinimplicaqueunaaltatasadeNADH/FADH
2
formacinaunalimitacindelaofertadeADPtambinmejoraROS
produccin.Condicionesquefavorecenestasituacinsonaltos
losnivelesdeglucosaencombinacinconniveleselevadosdeintracelular
Caunasituacindeesperaaestarpresentesenpncreas
Clulasencondicionesdehiperglucemia.Pancreticosclulas
tienenbajaactividadlactatodeshidrogenasa(39).Porlotanto,lamayora
delaglucosaqueescaptadoporlaclulacontribuira
lageneracindelpotencialdemembranamitocondrial.Si
elevacinsimultneodecitoslicadeCaconduceaunaafluenciade
Caenlasmitocondrias,dondeCaactacomouncofactorpara
tasadelimitacindelasenzimasdelciclodelcidoctrico(40).Porlotanto,
msNADH/FADH
2
queseproduce,queseesperalleve
aunaumentodelaacumulacindepotencialdemembranasobrela
membranainternamitocondrial.Normalmente,ADPsirvepara
reducirelpotencialdemembranamediantelaformacindeATP.
Encondicionesdehiperglucemia,ADPregeneracin
puedellegaraunmximo,queagotalasmitocondriasde
ADPyelpotencialdemembranadealtaresultanteseex
esperaquecomoresultadodeunamayorproduccindeROS.Estopuede
contribuiraladesdiferenciacindelasclulaspancreticasyun
prdidadelacapacidadderespuestahacialaglucosa(41).Curiosamente,
ladisponibilidaddeADPesttambindeterminadaporlaactividaddelos
eltransponedordenucletidosdeadenina,quemedialaADP
.Figura6.Descripcingeneraldelacadenarespiratoriamitocondrialylospasos
quecontribuyenalaformacindeROS.Loselectrones(e)seoriginanapartir
NADHyFADH2quesegeneranpredominantementeatravsdelaKrebs
(cidoctrico)ciclo.Latransferenciadeelectronesatravsdelosdiversos
complejosdelacadenarespiratoriaseacoplaconelbombeode
protonesdelamatrizmitocondrialalespaciointermembrana.
ElgradientedeprotonesresultanteimpulsalasntesisdeATPenelcomplejoV
(ATPsintasa).Partedelosprotonespuedesaliratravsdedesacoplamiento
protenas(UCP)ysingeneracindeATP.Normalmente,loselectronestrans
portadoatravsdelacadenarespiratoriasetransfierenenocercadecom
complejoIValoxgeno,produciendoalfinalH

2
O.Loselectronespresentesen
lacoenzimaQ(CoQ)enlacadenarespiratoriapuedesertransferidaa
oxgenoproduciendoROS.Unaltogradientedeprotonespuededisminuirlatasade
transportedeelectronesatravsdelacadena,mejorandodeestemodoROSproduccin
cin.
JAMAASSENYASOCIADOS
DIABETES,VOL.53,Suplemento1,febrero2004
S107
Pgina 6
ATPintercambioentrelamatrizmitocondrialyelcitosol.
LasaltasconcentracionesdesteresdecidosgrasosCoA,situacin
queseesperaqueexistaenlosindividuosobesos,parece
reducirlaactividaddelatransponedordenucletidosdeadenina
(42),favoreciendodeestemodolaformacindeROS.Estosmeca
nismospuedenexplicarlaobservacinbienconocidadeglico
ylipotoxicidadparalasclulas.
OtracondicinquefavorecelaproduccindeROSesunareduccin
cinenelnmerodecopiasdelasmitocondriasporclula.Cadamito
chondrionexhibeunamayorcargadetrabajobajoestas
condiciones,queconducenaunaltopotencialdemembranayROS
formacin.Invivo,elreducidonmerodecopiasdeADNmtpuedeser
inducidaporlainhibicindelapolimerasaporelADNmt
anlogosdidesoxinucletidos.Estosmedicamentosseutilizanparaelanti
terapiaretroviral.Cuandoseaplicainvivo,quemejoranla
riesgodediabetesypancreatitisinsulinopenia(43,44).
Estasobservacionesindicanqueelmantenimientodeunapro
piadonmerodecopiasdeADNmtesfundamentalparasucasoen
lasecrecindeinsulinainvivo.
LosfactoresquereducenlaformacindeROSsonelevadosexpresin
nivelessindeprotenasdedesacoplamiento(45).Aunqueestos
desacopladoresreducirlamagnituddelaglucosainducida
lainsulinaensrespuestadesecrecin,haciendoqueeldeclulasmenos
eficiente,quepuedenprotegerlaclulacontralaelevadaROS
produccin.
Sedesconocesilapresenciadebajosnivelesde
A3243GmutacininduceunestadodemayorROSpro
produccin,loquecontribuyealenvejecimientoprematurodelapan
lasclulaspancreticas.
Enresumen,lamayoradelosdatosapoyanelconceptodequeun
lafuncinmitocondrialcorrectoescrticaparaelmantenimiento
deunasecrecindeinsulinainducidaporglucosaadecuada.Encaso
delamutacinA3243GyotrosADNmtmsrara
mutaciones,lacapacidadglobaldelafuncinmitocondrial
seconvierteenlimitantedelavelocidadparamantenernivelesadecuadosdeinsulina
lasecrecin.Adems,undeterioroaceleradode
Funcindelasclulasseve.Qucausaprecisamenteesteprema
turaenvejecimientoysitambindesempeaunpapelenlasclulas
disfuncinenladiabetestipo2comnsiguesiendo
establecido.
AGRADECIMIENTOS
ApoyodelprogramaeuropeoCostUnin,Nederlands
CienciasMdicasWetenschappetskOnderzoekyel
DiabetesFondsNederlandsereconoceengranmedida.
DamoslasgraciasalaDra.JodyvandenOuwelandyelDr.Petervan
denBroektilparalosdebates.

REFERENCIAS
1.McCarthyMI,HattersleyAT:diagnsticomolecularenmonognicay
formasmultifactorialesdeladiabetestipo2.ExpertRev.MolDiagn1:403412,
2001
2.ToddJA,LSmimbre:proteccingenticadelaenfermedadinflamatoria
diabetestipo1enlossereshumanosymodelosanimales.Inmunidad15:387395,2001
3.HorikawaY,OdaN,CoxNJ,LiX,OrhoMelanderM,HaraM,HinokioY,
LindnerTH,MashimaH,SchwarzPE,BosquePlataL,HorikawaY,OdaY,
YoshiuchiI,ColillaS,PolonskyKS,WeiS,PConcannon,IwasakiN,
SchulzeJ,BaierLJ,BogardusC,GroopL,BoerwinkleE,HanisCL,BellGI:
Lavariacingenticaenelgenquecodificalacalpana10seasociaconeltipo2
diabetesmellitus.Nat.Genet26:163175,2000
4.StrideA,HattersleyAT:Losdiferentesgenes,diferentesdiabetes:leccionesde
diabetesdecomienzoenlamadurezdelosjvenes.AnnMed34:207216,2002
5.VanDenOuwelandJM,LemkesHH,TrembathRC,RossR,VelhoG,Cohen
D,FroguelP,MaassenJA:diabetesdeherenciamaternaysorderaesuna
subtipodiferentedeladiabetesyseasociaconunnicopuntodemutacinen
elARNtmitocondrial(Leu(UUR))gen.Diabetes43:746751,1994
6.VanDenOuwelandJM,LemkesHH,RuitenbeekW,SandkuijlLA,deVijlder
MF,STRUYVENBERGPA,vandeKampJJ,MaassenJA:Lamutacinenmitocon
drialARNt(Leu)(UUR)degenesenungranrbolgenealgicodelamadretransmita
tedtipoIIdiabetesmellitusylasordera.Nat.Genet1:368371,1992
7.MaassenJA,KadowakiT:diabetesysorderadeherenciamaterna:a
nuevosubtipodediabetes.Diabetologa39:375382,1996
8.MaassenJA:diabetesmitocondrial,ladiabetesylatiaminaresponde
ElsndromedelaanemiamegaloblsticayMODY2:Lasenfermedadescomunescon
fisiopatologa?PanminervaMed44:395400,2002
9.WallaceDC:lagenticamitocondrial:unparadigmaparaelenvejecimientoyladegeneracin
enfermedadesvos?Science256:628632,1992
10.WallaceDC:LasenfermedadesmitocondrialesenelhombreyelratnScience283:1482.
1488,1999
11.SakerPJ,HattersleyAT,BarrowB,HammersleyMS,HortonV,Gillmer
MD,TurnerRC:UKPDS21:bajaprevalenciadelatransferenciamitocondrial
GendelaARN(mutacinARNt(Leu(UUR))en3243bpposicinenelReinoUnidoderazacaucsica
pacientesdiabticostipo2.DiabetMed14:4245,1997
12.OhkuboK,YamanoA,NagashimaM,MoriY,AnzaiK,AkehiY,Nomiyama
R,TAsano,UraeA,OnoJ:mitocondrialesmutacionesgenticasenelARNt
Regin(Leu(UUR))yladiabetes:prevalenciaylosfenotiposclnicosen
Japn.ClinChem.47:16411648,2001
13.MajamaaK,MoilanenJS,UimonenS,RemesAM,SalmelaPI,KarppaM,
MajamaaVolttiKA,RusanenH,SorriM,PeuhkurinenKJ,HassinenIE:
EpidemiologadeA3243G,lamutacinmitocondrialparaencephalomy
homeopata,acidosislcticayepisodiosApopleja:laprevalenciadelamutacin
cinenunapoblacinadulta.AmJHumGenet63:447454,1998
14.MaassenJA,BiberogluS,'tHartLM,BakkerE,deKnijffP:Uncasodeunade
novomutacinA3243GenelADNmitocondrialenunpacientecondiabetes
ysordera.PhysiolArchBiochem110:186188,2002
15.'THartLM,JJJansen,LemkesHH,deKnijffP,MaassenJA:Heteroplasmy
levelsofamitochondrialgenemutationassociatedwithdiabetesmellitus
decreaseinleucocyteDNAuponaging.HumMutat7:193197,1996
16.GuillausseauPJ,MassinP,DuboisLaForgueD,TimsitJ,VirallyM,GinH,
BertinE,BlickleJF,BouhanickB,CahenJ,CaillatZucmanS,Charpentier
G,ChedinP,DerrienC,DucluzeauPH,GrimaldiA,GuerciB,KaloustianE,
MuratA,OlivierF,PaquesM,PaquisFlucklingerV,PorokhovB,Samuel
LajeunesseJ,VialettesB:Maternallyinheriteddiabetesanddeafness:a
multicenterstudy.AnnInternMed134:721728,2001
17.JansenJJ,MaassenJA,vanderWoudeFJ,LemminkHA,vanDen

OuwelandJM,t'HartLM,SmeetsHJ,BruijnJA,LemkesHH:Mutationin
mitochondrialtRNA(Leu(UUR))geneassociatedwithprogressivekidney
disease.JAmSocNephrol8:11181124,1997
18.GotoY,NonakaI,HoraiS:AmutationinthetRNA(Leu)(UUR)gene
associatedwiththeMELASsubgroupofmitochondrialencephalomyopa
thies.Nature348:651653,1990
19.WallaceDC:DiseasesofthemitochondrialDNA.AnnuRevBiochem
61:11751212,1992
20.vandeCorputMP,vanDenOuwelandJM,DirksRW,HartLM,BruiningGJ,
MaassenJA,RaapAK:DetectionofmitochondrialDNAdeletionsinhuman
skinfibroblastsofpatientswithPearson'ssyndromebytwocolorfluores
cenceinsituhybridization.JHistochemCytochem45:5561,1997
21.ChomynA,MartinuzziA,YonedaM,DagaA,HurkoO,JohnsD,LaiST,
NonakaI,AngeliniC,AttardiG:MELASmutationinmtDNAbindingsite
fortranscriptionterminationfactorcausesdefectsinproteinsynthesisand
inrespirationbutnochangeinlevelsofupstreamanddownstreammature
transcripts.ProcNatlAcadSciUSA89:42214225,1992
22.WittenhagenLM,KelleySO:Dimerizationofapathogenichumanmito
chondrialtRNA.NatStructBiol9:586590,2002
23.ParkH,DavidsonE,KingMP:ThepathogenicA3243Gmutationinhuman
mitochondrialtRNA(Leu(UUR))decreasestheefficiencyofaminoacyla
tion.Biochemistry42:958964,2003
24.ChomynA,EnriquezJA,MicolV,FernandezSilvaP,AttardiG:The
mitochondrialmyopathy,encephalopathy,lacticacidosis,andstrokelike
episodesyndromeassociatedhumanmitochondrialtRNALeu(UUR)muta
tioncausesaminoacylationdeficiencyandconcomitantreducedassocia
tionofmRNAwithribosomes.JBiolChem275:1919819209,2000
25.BornerGV,ZevianiM,TirantiV,CarraraF,HoffmannS,GerbitzKD,
LochmullerH,PongratzD,KlopstockT,MelbergA,HolmeE,PaaboS:
DecreasedaminoacylationofmutanttRNAsinMELASbutnotinMERRF
patients.HumMolGenet9:467475,2000
26.JanssenGM,MaassenJA,vanDenOuwelandJM:Thediabetesassociated
3243mutationinthemitochondrialtRNA(Leu(UUR))genecausessevere
mitochondrialdysfunctionwithoutastrongdecreaseinproteinsynthesis
rate.JBiolChem274:2974429748,1999
MITOCHONDRIALDIABETES
S108
DIABETES,VOL.53,SUPPLEMENT1,FEBRUARY2004
Page 7
27.HayakawaT,NodaM,YasudaK,YorifujiH,TaniguchiS,MiwaI,SakuraH,
TerauchiY,HayashiJ,SharpGW,KanazawaY,AkanumaY,YazakiY,
KadowakiT:Ethidiumbromideinducedinhibitionofmitochondrialgene
transcriptionsuppressesglucosestimulatedinsulinreleaseinthemouse
pancreaticbetacelllinebetaHC9.JBiolChem273:2030020307,1998
28.TsuruzoeK,ArakiE,FurukawaN,ShirotaniT,MatsumotoK,KanekoK,
MotoshimaH,YoshizatoK,ShirakamiA,KishikawaH,MiyazakiJ,Shichiri
M:CreationandcharacterizationofamitochondrialDNAdepletedpan
creaticbetacellline:impairedinsulinsecretioninducedbyglucose,
leucine,andsulfonylureas.Diabetes47:621631,1998
29.SilvaJP,KohlerM,GraffC,OldforsA,MagnusonMA,BerggrenPO,
LarssonNG:Impairedinsulinsecretionandbetacelllossintissuespecific
knockoutmicewithmitochondrialdiabetes.NatGenet26:336340,2000
30.OwenK,HattersleyAT:Maturityonsetdiabetesoftheyoung:fromclinical
descriptiontomoleculargeneticcharacterization.BestPractResClin
EndocrinolMetab15:309323,2001
30a.LynnS,BorthwickGM,CharnleyRM,WalkerM,TurnbullDM:Hetero

plasmicratiooftheA3243GmitochondrialDNAmutationinsingle
pancreaticbetacells.Diabetologia46:296299,2003
31.KobayashiT,NakanishiK,NakaseH,KajioH,OkuboM,MuraseT,Kosaka
K:InsitucharacterizationofisletsindiabeteswithamitochondrialDNA
mutationatnucleotideposition3243.Diabetes46:15671571,1997
32.HanssonMJ,PerssonT,FribergH,KeepMF,ReesA,WielochT,ElmerE:
Powerfulcyclosporininhibitionofcalciuminducedpermeabilitytransition
inbrainmitochondria.BrainRes960:99111,2003
33.MaechlerP,WollheimCB:Mitochondrialglutamateactsasamessengerin
glucoseinducedinsulinexocytosis.Nature402:685689,1999
34.HuoJ,LuoRH,MetzSA,LiG:Activationofcaspase2mediatesthe
apoptosisinducedbyGTPdepletionininsulinsecreting(HITT15)cells.
Endocrinology143:16951704,2002
35.LuH,ForbesRA,VermaA:Hypoxiainduciblefactor1activationby
aerobicglycolysisimplicatestheWarburgeffectincarcinogenesis.JBiol
Chem277:2311123115,2002
36.FlemingJC,TartagliniE,SteinkampMP,SchorderetDF,CohenN,Neufeld
EJ:Thegenemutatedinthiamineresponsiveanaemiawithdiabetesand
deafness(TRMA)encodesafunctionalthiaminetransporter.NatGenet
22:305308,1999
37.NodaM,YamashitaS,TakahashiN,EtoK,ShenLM,IzumiK,DanielS,
TsubamotoY,NemotoT,IinoM,KasaiH,SharpGW,KadowakiT:Switch
toanaerobicglucosemetabolismwithNADHaccumulationinthebetacell
modelofmitochondrialdiabetes:characteristicsofbetaHC9cellsdeficient
inmitochondrialDNAtranscription.JBiolChem277:4181741826,2002
38.VidalPuigAJ,GrujicD,ZhangCY,HagenT,BossO,IdoY,SzczepanikA,
WadeJ,MoothaV,CortrightR,MuoioDM,LowellBB:Energymetabolism
inuncouplingprotein3geneknockoutmice.JBiolChem275:16258
16266,2000
39.SekineN,CirulliV,RegazziR,BrownLJ,GineE,TamaritRodriguezJ,
GirottiM,MarieS,MacDonaldMJ,WollheimCB:Lowlactatedehydroge
naseandhighmitochondrialglycerolphosphatedehydrogenaseinpancre
aticbetacells:potentialroleinnutrientsensing.JBiolChem269:4895
4902,1994
40.DuchenMR:Contributionsofmitochondriatoanimalphysiology:from
homeostaticsensortocalciumsignallingandcelldeath.JPhysiol516:1
17,1999
41.LaybuttDR,GlandtM,XuG,AhnYB,TrivediN,BonnerWeirS,WeirGC:
Criticalreductioninbetacellmassresultsintwodistinctoutcomesover
time.JBiolChem278:29973005,2003
42.BakkerSJ,GansRO,terMaatenJC,TeerlinkT,WesterhoffHV,HeineRJ:
Thepotentialroleofadenosineinthepathophysiologyoftheinsulin
resistancesyndrome.Atherosclerosis155:283290,2001
43.WalkerUA,SetzerB,VenhoffN:Increasedlongtermmitochondrial
toxicityincombinationsofnucleosideanaloguereversetranscriptase
inhibitors.AIDS16:21652173,2002
44.BoubakerK,FleppM,SudreP,FurrerH,HaenselA,HirschelB,Boggian
K,ChaveJP,BernasconiE,EggerM,OpravilM,RickenbachM,Francioli
P,TelentiA:Hyperlactatemiaandantiretroviraltherapy:theSwissHIV
CohortStudy.ClinInfectDis33:19311937,2001
45.VidalPuigAJ:Uncouplingexpectations.NatGenet26:387388,2000
JAMAASSENANDASSOCIATES
DIABETES,VOL.53,SUPPLEMENT1,FEBRUARY2004
S109