Anda di halaman 1dari 36

MINOR CASE ORAL MEDICINE

RECCURENT APHTOUS STOMATITIS


TRAUMATIC ULCER
CHEEK BITING
CHEILITIS EKSFOLIATIF

Disusun oleh:
Niken Tri Hapsari
160112130011

Pembimbing:
Dr. Irna Sufiawati, drg., Sp. PM

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI


UNIVERSITAS PADJADJARAN
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Sakit atau luka-luka kecil di dalam mulut yang masyarakat awam
menyebutnya dengan nama sariawan, merupakan penyakit yang hampir secara
rutin ditemui pada sekelompok orang. Ulser adalah suatu area dimana putusnya
permukaan epitel.
Ulser atau ulkus adalah suatu luka terbuka dari kulit atau jaringan mukosa
yang memperlihatkan disintegrasi dan nekrosis jaringan, meluas sampai lapisan
basal, sehingga dapat terbentuk jaringan parut (scars) mengikuti penyembuhannya
(Greenberg and Glick, 2003). Lokasi ulser ini biasanya terdapat pada mukosa
bukal, mukosa labial, palatum dan tepi lidah (Langlais and Miller, 2000;
Cunningham, 2002).
Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS) merupakan lesi pada mukosa rongga
mulut yang paling sering terjadi, ditandai dengan ulser yang timbul berulang.
Insidensi penyakit ini sekitar 20 25% dari populasi (Field, 2003). Recurrent
Aphthous Stomatitis (RAS) berbeda dengan traumatik ulser dilihat dari
etiologinya yang multifaktorial dan belum diketahui secara pasti, akan tetapi
diduga berhubungan dengan faktor genetik, defisiensi nutrisi, kelainan
hematologi, pengaruh hormonal, alergi, infeksi, trauma dan stress (Gandolfo,
2006; Greenberg and Glick, 2003; Langlais, 2000).
Para ahli berpendapat bahwa RAS bukan sebuah penyakit tunggal, tetapi
akibat beberapa kondisi patologis dengan manifestasi klinis yang mirip. Gangguan
sistem imun, defisiensi hematologis, alergi, dan gangguan psikologis biasanya
terlibat dalam kasus RAS (Greenberg and Glick, 2003).
Berdasarkan ukuran ulsernya, RAS dibagi menjadi 3 jenis, yaitu RAS
minor dimana ulser berukuran kurang dari 1 cm dan dapat sembuh tanpa
meninggalkan jaringan parut selama 7-10 hari tanpa pengobatan, RAS mayor
dimana ulser berukuran lebih dari 1 cm dan sembuh dalam jangka waktu yang
lama meninggalkan jaringan parut, dan yang ketiga adalah RAS herpetiform

merupakan kumpulan ulser kecil diameter 0,1 0,3 cm dalam jumlah lebih dari 1
seperti pada infeksi virus herpes (Usri, dkk, 2012).
Ulser traumatik sering kali tampak berbentuk oval, mempunyai dasar yang
cekung, berdiameter kurang dari 1cm, mempunyai tepi berwarna kemerahan yang
mengelilingi luka yang berwarna putih-kekuningan yang ada di dasarnya. Sering
muncul pada bagian bukal, labial dan lidah.(Marx, 2003)
Tampilan klinis traumatik ulser mempunyai kemiripan dengan penyakit
stomatitis aphtous rekuren. Perbedannya adalah dari riwayat atau etiologi
stomatitis aphtous rekuren yang dapat disebabkan oleh berbagai macam hal dan
kejadian yang berulang kali setiap beberapa minggu.
Secara umum, penyembuhan ulser traumatik terjadi dalam 10-14 hari.
Ulser traumatik yang terasa sakit dapat disembuhkan secara efektif dengan
penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan anastesi topikal dan antimicrobial
(Marx, 2003).

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Status Pasien IPM
2.1.1 Data Umum Pasien
Tanggal pemeriksaan

: 18 Februari 2014

Nomor Rekam Medik

: 2013-11381

Nama

: SH

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 16 tahun

Telp

: 08382xxxxxxx

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat Rumah

: Kp. Bengkok Ciumbuleuit

2.1.2 Anamnesa
Pasien laki-laki usia 16 tahun datang dengan keluhan terdapat sariawan di
bibir bawah sebelah kiri sejak 4 hari lalu. Hingga kini pasien masih merasa sakit
dan susah saat makan. Pasien mengaku sariawan ini belum pernah diobati. Pasien
mengaku saat ini sedang tidak kekurangan makan sayur atau buah-buahan dan
sedang tidak stres, juga tidak mempunyai kebiasaan merokok. Sering ada riwayat
sariawan biasanya di tempat yang sama dan sembuh sendiri setelah 1 minggu.
Pasien sering mengalami sariawan, sebulan sekitar 1-2. Ada riwayat sariawan juga
pada ibu dan kakak pasien. Pasien ingin sariawannya diobati.
2.1.3 Riwayat Penyakit Sistemik
Penyakit jantung

: YA/TIDAK

Hipertensi

: YA/TIDAK

Diabetes Mellitus

: YA/TIDAK

Asma/Alergi

: YA/TIDAK

Penyakit Hepar

: YA/TIDAK

Kelainan GIT

: YA/TIDAK Gastritis

Penyakit Ginjal

: YA/TIDAK

Kelainan Darah

: YA/TIDAK

Hamil

: YA/TIDAK

Kontrasepsi

: YA/TIDAK

Lain-lain

: YA/TIDAK

2.1.4 Riwayat Penyakit Terdahulu


Pasien mengalami sariawan bulan lalu di bibir bagian bawah, karena tergigit dan
sembuh dalam jangka waktu 7 hari, namun tidak diobati

2.1.5 Kondisi Umum


Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Suhu

: Afebris

Tensi

: 120/70 mmHg

Pernafasan

: 19 x/menit

Nadi

: 88 x/menit

2.1.6 Pemeriksaan Ekstra Oral


Kelenjar Limfe
Submandibula
Submental
Servikal

:
:
:

kiri

: teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kanan : teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kiri

: teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kanan : teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kiri

: teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kanan : teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

Mata

: Pupil isokhor; konjungtiva non anemis; sklera non ikterik

TMJ

: Deviasi ke sebelah kanan

Bibir

: Eksfoliasi

Wajah

: Asimetris/simetris

Sirkum Oral

: tidak ada kelainan

Lain-lain

: tidak ada kelainan

2.1.7 Pemeriksaan Intra Oral


Kebersihan Mulut

: baik/sedang/buruk

plak +/-

kalkulus +/ -

stain +/-

Gingiva

: Oedem a/r anterior RB

Mukosa Bukal

: Terdapat linea alba pada mukosa bukal a/r 34-36 dan 4446

Mukosa Labial

: Terdapat ulser pada mukosa labial di sebelah kiri bawah


a/r gigi 34, bentuk oval, dasar cekung, dengan ukuran
diameter 5 mm berwarna putih dikelilingi tepi eritem
reguler

Palatum Durum

: tidak ada kelainan

Palatum Mole

: tidak ada kelainan

Frenulum

: tidak ada kelainan

Lidah

: tidak ada kelainan

Dasar Mulut

: tidak ada kelainan

2.1.8 Status geligi


18 17 16

15

14

13

12 11 21 22

23

24

25

26

27 28

48 47 46

45

44

43

42 41

33 34

35

36

37

31 32

Fraktur pada bagian distoincisal gigi 21


Uneruption pada gigi 18, 28, 38, 48

38

Gambar 2.1. Ulser pada mukosa labial sinistra

Gambar 2.2. Linea Alba pada mukosa bukal regio 44-46 (kiri) dan 34-36 (kanan)

Gambar 2.3. Cheilitis eksfoliatif

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang


Radiologi

TDL

Darah

TDL

Patologi Anatomi :

TDL

Mikrobiologi

TDL

2.1.10 Diagnosis

D/ Recurrent Aphtous Stomatitis tipe minor a/r labial gigi 34


DD/

Traumatik ulser
Behcets Disease

D/ Linea Alba bilateral a/r gigi 34-36 dan 44-46


DD/ Cheek Biting
D/ Cheilitis Eksfoliatif

2.1.11 Rencana Perawatan dan Perawatan

Pro Oral Hygiene Instructions


Pro Resep
R/ Clorhexidine glukonat 0,2% gargle 150ml Fl no I
lit oris
Instruksi untuk pemakaian madu dioleskan ke bibir 3 sehari dan perbanyak
konsumsi air putih
Pro kontrol 1 minggu

10

2.2 Status Kontrol IPM


Tanggal pemeriksaan

: 27 Februari 2014

Nomor Rekam Medik

: 2013-1381

Nama

: SH

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 16 tahun

2.2.1 Anamnesa
Sariawan di bibir sebelah kiri bawah seudah sembuh dan sudah tidak
terasa sakit lagi sejak 2 hari menggunakan obat yang diresepkan sebanyak
3 sehari. Terdapat sariawan di pipi bagian dalam sebelah kiri sejak 2 hari
yang lalu. Sariawan tersebut muncul karena tergigit. Hingga kini sariawan
masih terasa sakit jika sedang menyikat gigi. Sariawan tersebut belum
pernah diobati. Pasien mengaku sedang kekurangan makan buah-buahan
dan sayuran. Pernah ada riwayat sariawan di daerah tersebut namun biasa
sembuh sendiri 1 minggu.
2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral
Kelenjar Limfe
Submandibula
Submental
Servikal

:
:
:

kiri

: teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kanan : teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kiri

: teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kanan : teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kiri

: teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kanan : teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

Mata

: Pupil isokhor; konjungtiva non anemis; sklera non ikterik

TMJ

: Deviasi ke sebelah kanan

Bibir

: Eksfoliasi

Wajah

: Asimetris/simetris

Sirkum Oral

: tidak ada kelainan

Lain-lain

: tidak ada kelainan

11

2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral


Kebersihan mulut

Debris Indeks

Kalkulus Indeks

OHI -S

16

11

26

16

11

26

Baik / Sedang / Buruk

2
46

1
31

2
36

1
46

0
31

1
36

Stain + / -

Gingiva

: Oedem a/r posterior RA & RB

Mukosa Bukal

: Terdapat ulser pada mukosa bukal sebelah kiri bawah a/r


36-37 bentuk oval, dasar cekung, dengan ukuran diameter
4 mm, berwarna putih dikelilingi tepi eritem irreguler.
Terdapat linea alba pada mukosa bukal a/r 34-36 dan 44-46

Mukosa Labial

: tidak ada kelainan

Palatum Durum

: tidak ada kelainan

Palatum Mole

: tidak ada kelainan

Frenulum

: tidak ada kelainan

Lidah

: tidak ada kelainan

Dasar Mulut

: tidak ada kelainan

Gambar 2.4. Post RAS pada bagian mukosa labial sinistra

12

Gambar 2.5. Ulser pada mukosa bukal sinistra


2.2.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang
TDL
2.2.5 Diagnosis

D/ Post Recurrent Aphtous Stomatitis tipe minor a/r labial gigi 34


D/ Traumatik ulser a/r buccal sinistra gigi 36-37
DD/

Reccurent Aphtous Stomatitis


Behcets Disease

D/ Linea Alba bilateral a/r gigi 34-36 dan 44-46


DD/ Cheek Biting
D/ Cheilitis Eksfoliatif

2.2.6 Rencana Perawatan dan Perawatan

Pro Oral Hygiene Instructions


Pro instruksi diet makanan menu sehat dan gizi seimbang
Pro diet tinggi buah-buahan
Instruksi untuk pemakaian madu dioleskan ke bibir 3x sehari dan
memperbanyak konsumsi air putih

13

Pro Resep
R/ Triamcinolone Acetonid 0,1% in Orabase Tube No I
3. d . d lit oris
Pro kontrol 1 minggu

14

2.3 Status Kontrol IPM


Tanggal pemeriksaan

: 25 Maret 2014

Nomor Rekam Medik

: 2013-1381

Nama

: SH

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 16 tahun

2.3.1 Anamnesa
Sariawan di pipi bagian dalam sebelah kiri sudah sembuh dan sudah tidak terasa
sakit sejak 3 hari penggunaan obat yang diresepkan sebanyak 3x sehari. Pasien
mengaku sudah meningkatkan konsumsi buah-buahan.
2.3.2 Pemeriksaan Ekstra Oral
Kelenjar Limfe
Submandibula
Submental
Servikal

:
:
:

kiri

: teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kanan : teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kiri

: teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kanan : teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kiri

: teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

kanan : teraba +/-

lunak/kenyal/keras

sakit +/-

Mata

: Pupil isokhor; konjungtiva non anemis; sklera non ikterik

TMJ

: Deviasi ke sebelah kanan

Bibir

: Eksfoliasi

Wajah

: Asimetris/simetris

Sirkum Oral

: tidak ada kelainan

Lain-lain

: tidak ada kelainan

15

2.3.3 Pemeriksaan Intra Oral


Kebersihan mulut

Debris Indeks

Kalkulus Indeks

OHI -S

16

11

26

16

11

26

Baik / Sedang / Buruk

2
46

1
31

2
36

1
46

0
31

1
36

Stain + / -

Gingiva

: Oedem a/r posterior RA & RB

Mukosa Bukal

: Terdapat linea alba pada mukosa bukal a/r 34-36 dan 4446

Mukosa Labial

: tidak ada kelainan

Palatum Durum

: tidak ada kelainan

Palatum Mole

: tidak ada kelainan

Frenulum

: tidak ada kelainan

Lidah

: tidak ada kelainan

Dasar Mulut

: tidak ada kelainan

Gambar 2.. Mukosa bukal sinistra pasien

16

2.3.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang


TDL
2.3.5 Diagnosis

D/ Post traumatik ulser a/r buccal sinistra gigi 36-37


D/ Linea Alba bilateral a/r gigi 34-36 dan 44-46
DD/ Cheek Biting
D/ Cheilitis Eksfoliatif

2.3.6 Rencana Perawatan dan Perawatan

Pro Oral Hygiene Instructions


Pro instruksi diet makanan menu sehat dan gizi seimbang
Pro scaling

17

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Rekuren Apthous Stomatitis (RAS)


3.1.1 Definisi
RAS adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya ulkus berulang
yang terbatas pada mukosa oral dalam pasien yang tidak memiliki tanda-tanda
penyakit lainnya. Para ahli berpendapat bahwa RAS bukan sebuah penyakit
tunggal, tetapi akibat beberapa kondisi patologis dengan manifestasi klinis yang
mirip. Gangguan sistem imun, defisiensi hematologis, alergi, dan gangguan
psikologis biasanya terlibat dalam kasus RAS (Greenberg and Glick, 2003).
Kira-kira 20% dari populasi umum telah terkena RAS, tetapi ketika
kelompok etnik tertentu atau sosial-ekonomi tertentu diteliti, ternyata insidensinya
terbentang dari 5%-50%. RAS diklasifikasikan berdasarkan karakteristik klinik:
minor ulser, mayor ulser (Suttons disease, periadenitis mucosa necrotica
recurrens), dan herpetiform ulser. Minor ulser, yang meliputi 80% dari kasus
RAS, diameternya kurang dari 1 cm dan sembuh tanpa meninggalkan bekas.
Mayor ulser, diameternya lebih dari 1cm dan memerlukan waktu lebih lama untuk
sembuh dan sering meninggalkan bekas. Herpetiform ulser dianggap sebagai
kesatuan dari gejala klinik yang berbeda yang bermanifestasi sebagai ulser kecil
yang banyak disepanjang mukosa oral (Greenberg and Glick, 2003).
3.1.2. Etiologi
Konsep yang sekarang ini, RAS adalah suatu sindrom klinis dengan
beberapa kemungkinan. Faktor utama yang telah teridentifikasi meliputi
keturunan, defisiensi hematologis, dan kelainan immunologis. Miller dan temantemannya mempelajari 1,303 anak dari 530 keluarga dan memperlihatkan
kecenderungan untuk terkena RAS pada anak-anak yang memiliki orang tua
positif RAS. Suatu studi yang dijalankan Ship dan teman-temannya menunjukkan
bahwa pasien yang memiliki orang tua yang positif RAS mempunyai kesempatan

18

90% untuk terkena RAS, sedangkan pasien yang tidak memiliki orang tua yang
positif RAS mempunyai kesempatan 20% untuk terkena RAS (Greenberg and
Glick, 2003).
Defisiensi hematologis, terutama zat besi, folate, atau vitamin B12, muncul
sebagai faktor etiologi dalam subset pada orang yang memiliki RAS. Ukuran dari
subset cukup kontroversial, tapi perkiraan terbanyak adalah 5-15%. Suatu studi
oleh Rogers dan Hutton melaporkan peningkatan sebanyak 75% dari pasien yang
memiliki RAS saat defisiensi hematologis spesifik ditemukan dan disembuhkan
dengan terapi penggantian spesifik (specific replacement therapy) (Greenberg and
Glick, 2003). Penyakit gastrointestinal juga dapat mengganggu penyerapan
vitamin B12 dan folate, sehingga dapat dikatakan bahwa penyakit ini merupakan
salah satu pemicu dari RAS (Cawson and Odell, 2002).
Faktor lain yang telah diusulkan sebagai pemicu dari RAS meliputi trauma,
stress psikologis, dan alergi ke makanan (Greenberg and Glick, 2003). Beberapa
pasien dengan ulser ditemukan dalam masa stres dan beberapa penelitian telah
melaporkan korelasi diantaranya. Namun tingkat stres ini sulit dihitung (Cawson
and Odell, 2002).
3.1.3. Gambaran Klinis
Kemunculan pertama RAS umumnya terjadi pada dekade kedua dari
kehidupan dan dapat diakibatkan dari trauma minor, menstruasi, infeksi
pernapasan atas, atau akibat dari kontak beberapa makanan. RAS diklasifikasikan
kedalam 3 kategori berdasarkan gambaran klinisnya yaitu RAS minor, mayor, dan
herpetiformis.

RAS Minor:
Mempunyai diameter kurang dari 1 cm dan umumnya lesi dapat sembuh

selama 7-10 hari tanpa pengobatan. Sering diikuti rasa terbakar pada daerah lesi,
lesi berjumlah 1-6 dalam setiap episode, berbentuk lesi bulat atau oval, simetris,
dengan dasar dangkal, dikelilingi tepi kemerahan (Laskaris, 2006; Usri, dkk,
2012).

19

RAS Mayor:
Mempunyai diameter lebih dari 1 cm sampai 5 cm, disebut juga sutton

disease atau periadenitis mucosa necroticans. Bentuk lesi serupa ulser minor,
menimbulkan rasa sakit yang menyebabkan gangguan fungsi bicara dan makan,
sembuh dalam jangka waktu lama (beberapa minggu sampai beberapa bulan) dan
meninggalkan jaringan parut (Laskaris, 2006; Usri, dkk, 2012).

Gambar 3.1 RAS Minor (kiri) dan RAS Mayor (kanan)

RAS Herpetiform:
Lesi berbentuk kecil (hanya 1-3 mm), multipel (bervariasi antara 10-100

ulser), berbentuk bulat, dan dapat terlokalisir atau dapat tersebar pada mukosa
oral, dapat sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut (Laskaris, 2006; Usri, dkk,
2012).

Gambar 3.2 RAS Herpetiform

20

3.1.4 Terapi
Lesi ringan dapat diterapi dengan pemberian lapisan pelindung berupa
orabase seperti aloeclair gel atau triamsinolon acetonid bila tidak melibatkan
virus. Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan topikal anestesi berupa obat
kumur seperti benzidamina HCL (Usri, dkk, 2012). Clorhexidine 0,2% juga dapat
diberikan pada pasien RAS. Digunakan 3 kali sehari setelah makan selama 1
menit berada dalam mulut. Hal ini dapat mengurangi durasi dan ketidaknyamanan
pasien terhadap RAS (Cawson and Odell, 2002)
Lebih besar dapat diobati dengan menempatkan perban berisi steroid
topikal pada ulser sperti triamsinolon acetonid bila tidak melibatkan virus dan di
aplikasikan dengan cara berkontak dengan lesi selama 15-30 menit. Sediaan ini
diaplikasikan, 2-3 kali sehari terutama sesudah makan dan sebelum tidur. Bila
tidak responsif diberikan terapi topikal, maka penggunaan terapi sistemik harus
dipertimbangkan misalnya colchicine, pentoxifylline, dapson, dan thalidomide.
Thalidomide diberikan untuk mengurangi insiden dan tingkat keparahan Rekuren
Apthous Stomatitis terutama pada pasien HIV-positif maupun HIV-negatif, namun
obat ini harus digunakan dengan sangat hati-hati. Efek samping lain dari
thalidomide termasuk neuropati perifer, masalah gastrointestinal, mengantuk, serta
efek teratogeniknya (Greenberg and Glick,

2003).

Gambar 3.3 Orabase yang digunakan untuk terapi RAS

21

3.1.5

Diagnosa Banding

3.1.5.1 Traumatik Ulser


Traumatik ulser adalah lesi yang mengalami kerusakan epitel dan ditutup
oleh gumpalan fibrin, yang terlihat putih kekuningan. Ulser ini terjadi karena
adanya trauma mekanis atau kimiawi. Menurut Mosby's Dental Dictionary
(2008), traumatik ulser adalah ulserasi yang disebabkan karena trauma.
Disebabkan karena trauma akibat protesa, alat ortodontik, tambalan over
hang, makanan, panas, zat kimia, tergigit, sikat gigi, atau trauma akibat
kelalaian dokter gigi. Lokasi, ukuran, dan bentuk lesi tergantung trauma yang
menjadi penyebab. Paling sering berupa ulser tunggal terasa sakit, permukaan
lesi halus, berwarna merah atau putih kekuningan dengan tepi eritem tipis.
Umumnya sembuh spontan dalam 6-10 hari setelah penyebab dihilangkan,
untuk menghindari infeksi dapat diberikan obat kumur antiseptik (Usri, dkk,
2012).
3.1.5.1.1

Etiologi

Traumatik ulser dapat terjadi karena iritasi dari benda tajam dan bisa
juga terjadi karena kecelakaan kerja dokter gigi saat melakukan prosedur
dental (Dunlap, 2009).
Traumatik ulser dapat terjadi karena beberapa faktor:

Trauma mekanis: sering ditemukan pada mukosa labial, bukal, dan


batas lateral lidah. Biasanya disebabkan karena tergigit, luka dari
penggunaan sikat gigi, tambalan yang tajam, penggunaan alat
ortodonti, gigi yang patah atau tajam, dan luka akibat penggunaan

gigi tiruan.
Trauma kimia : Disebabkan oleh bahan kimia yang kontak dengan
jaringan mukosa. Seperti penggunaan obat aspirin yang digerus dan
ditempelkan kepada mukosa yang sakit, lalu kecelakaan kerja pada
prosedur dental oleh dokter gigi seperti terkena hidrogen peroksida,

fenol, dan etsa. (Greenberg, 2003)


Suhu panas : Lesi yang terjadi karena makanan dan minuman yang
sangat panas, anak-anak yang menggigit kabel peralatan listrik .

22

Kontak instrumen dokter gigi yang panas pada mukosa yang


teranastesi, secara tidak sadar pasien mengalami luka akibat
instrumen panas (Greenberg, 2003)
3.1.5.1.2

Gambaran Klinis

Traumatik ulser akan terlihat seperti ulser akut pada mukosa dengan
riwayat cidera atau kecelakaan yang jelas dari pasien. Ukuran lesi akan
bergantung pada kejadian yang menyebabkan trauma.
Ulser akibat panas elektrik sering terjadi pada bibir pasien anak dan
ukuran lesinya cukup lebar. Lesi awalnya akan tampak kering, namun dalam
beberapa hari akan tampak krusta disertai dengan perdarahan (Greenberg,
2003)

Gambar 3.4 Traumatik ulser akibat trauma mekanis


Luka karena trauma mekanis akan tampak adanya area pada mukosa
dimana hilangnya lapisan epitel. Lesi ini dapat disertai atau tidak disertai
dengan rasa sakit. Traumatik ulser biasanya berbentuk ovoid dan memiliki
bagian tengah nekrotik berwarna putih kekuningan yang dikelilingi tepi
eritem. Lokasi ulser berdekatan dengan kausanya (Sonis, 1995).
3.1.5.1.3

Perawatan

Ulser traumatik dapat ditangani dengan menghilangkan stimulus


trauma. Lesi kecil yang tidak ekstensif akan hilang dengan sendirinya
setelah penyebab trauma dihilangkan dan kebersihan mulut tetap terjaga.
Untuk menjaga kebersihan rongga mulut, dianjurkan menggunakan

23

antiseptik seperti obat kumur. Jika terasa sakit, dapat diobati dengan topikal
anastesi atau topikal kortikosteroid.
Lesi yang luas harus diperhatikan proses penyembuhannya karena
lebih rentan meninggalkan bekas luka. Lesi yang tidak mengalami
perubahan ke arah sembuh dianjurkan untuk dilakukan biopsi dan
pemeriksaan lebih lanjut (Jordan, 2004).

Gambar 3.5 Traumatik ulser pada ventral labial


3.1.5.2 Behcets Disease
Merupakan penyakit imunokompleks dengan karakteristik triad gejala : ulser
oral rekuren, ulser genital rekuren, dan lesi pada mata. Ulser pada oral dapat
terlihat pada lebih dari 90% penderita; lesi tidak dapat dibedakan dengan RAS.
Beberapa penderita dapat mengalami lesi oral yang sewaktu-waktu akan muncul
kembali; penderita dapat mengalami lesi yang dalam dan besar yang memiliki
karakteristik sama dengan RAS. Lesi-lesi yang timbul tampak pada mulut atau
mukosa faringeal. Area genital merupakan area yang sering juga timbul ulser,
terutama pada scrotum dan penis pria dan labia wanita. Lesi pada mata berupa
uveitis, adanya infiltrasi pada retina, edema, oklusi vascular, atropi optic,
konjungtivitis, dan keratitis (Greenberg and Glick, 2003). Kriteria mayor berupa
ulser oral yang bersifat rekuren, ulser genital rekuren, lesi pada mata
(konjungtivitis, iritis, uveitis, retinal vaskulitis), lesi pada kulit (papula, pustula,
eritema nodosum, ulser, lesi nekrotik), sedangkan kriteria minornya adalah lesi
pada gastrointestinal, lesi vaskular, arthritis, keterlibatan SSP, lesi kardiovaskular,
riwayat keluarga (Greenberg and Glick, 2003 ; Laskaris, 2006). Eksudat

24

serofibrinosa menutupi permukaan dan tepi merah berbatas jelas (Langlais and
Miller, 2000).

Gambar 3.6 Behcets Disease memiliki lesi ulser di mukosa mulut, mata,
dan genital
Tabel 3.1 Perbedaan RAS, Traumatik ulser, dan Behcet diseases
RAS

Traumatik ulser

Muncul secara tibaAnamnesa

Lokasi

tiba,

bisa

dipicu

Muncul

trauma
gangguan psikologis
Mukosa oral non Mukosa
keratin

karena

Behcet's disease
luka muncul secara tibatiba

oral

non Mukosa oral, mata,

keratin dan berkeratin

Minor: Jumlah 1-6

tidak

setiap episode, ukuran

Gambaran
klinis

atau

oval,

simetris, dengan dasar


dangkal,

dikelilingi

tepi kemerahan, bisa


sembuh 7 - 10 hari
tanpa diobati
Mayor: ukuran 1-5
cm, sembuh dalam
jangka waktu lama,
meninggalkan

oral
dapat

dibedakan dengan

< 1 cm, berbentuk lesi


bulat

dan genital
bentuk lesi

RAS,
bentuk

rekurensi,

irreguler, terdapat lesi ulser

ukuran ulser bervariasi

pada

genital

(skrotum,
dan

labia),

penis,
Lesi

pada mata berupa


uveitis

25

jaringan parut

Herpetiform: ukuran
hanya 1-3mm, jumlah
5-100,
atau

terlokalisir
tersebar

di

seluruh mukosa oral


kasus

ringan kasus ringan ditangani

ditangani

dengan dengan

aplikasi
Terapi

untuk

orobase, orobase,

untuk

mengurangi mengurangi rasa sakit

rasa sakit diberikan diberikan


topikal

topikal

anestesi anestesi berupa obat

berupa obat kumur


kasus berat ditangani
dengan

aplikasi

topikal kortikosteroid
bila

aplikasi

luka

melibatkan virus

tidak

kumur

untuk

lesi

diberikan

oral
topikal

kortikosteroid,
sedangkan
penyakitnya
dengan
kortikosteroid
sistemik

kasus berat ditangani


dengan aplikasi topikal
kortikosteroid bila luka
tidak melibatkan virus

3.2 Linea Alba


3.2.1 Definisi
Linea alba merupakan lapisan horizontal pada mukosa bukal yang sejajar
dengan oklusal plane yang akan meluas ke geligi posterior. Hal ini sering
ditemukan dan seringkali berhubungan dengan tekanan, iritasi friksi atau trauma
menghisap (sucking trauma) dari permukaan fasial geligi (Greenberg and Glick,
2003). Lesi ini merupakan lesi asimptomatis dan disebabkan karena tekanan
musculus buccinatorius yang menekan mukosa melalui cusp gigi posterior rahang
atas kedalam garis oklusi atau dapat karena trauma friksional. Garis ini
merupakan keratin yang dibentuk oleh epitel secara berlebihan yang terlihat

26

seperti garis bergelombang putih, horisontal, memiliki ketebalan, dan biasanya


ditemukan sepanjang regio gigi molar dua sampai caninus pada mukosa bukal.
Biasanya ditemukan bilateral dan lebih sering terjadi pada pasien dengan gigi
berjejal. Lesi ini jinak dan tidak berbahaya.
3.2.1

Gambaran Klinis
Linea alba biasanya tampak bilateral dan mungkin terlihat tegas pada

beberapa individu. Linea alba ini terjadi lebih banyak pada individu dengan
pengurangan overjet pada geligi posterior. Biasanya berlekuk dan berbatasan
dengan area dentulous (Greenberg and Glick, 2003).

Gambar 3.7 Linea alba


3.2.2

Pengobatan
Tidak ada pengobatan yang diindikasikan untuk pasien linea alba. Lapisan

putih akan menghilang secara spontan pada kebanyakan individu (Greenberg and
Glick, 2003).

3.2.3 Diagnosa Banding


3.2.3.1 Cheek Biting/ Chewing
Lesi putih pada jaringan oral dapat dihasilkan dari iritasi kronis karena
penghisapan (sucking) berulang, gigitan, atau kunyahan. Hal-hal ini menghasilkan

27

area trauma yang semakin tebal, membekas, dan lebih pucat daripada jaringan
sekitarnya. Cheek chewing sering terjadi pada orang yang stress, atau dalam
gangguan fisiologis dimana memiliki kebiasaan menggigit pipi dan bibir.
Kebanyakan pasien dengan kondisi ini sedikit menyadari kebiasaannya tetapi
tidak mengetahui hubungannya dengan lesi yang terjadi. Lesi putih dari check
chewing ini terkadang membingungkan karena mirip dengan kelainan
dermatologis lainnya yang mengenai mukosa oral, sehingga bisa menyebabkan
kesalahan mendiagnosa. Kronik chewing pada mukosa labial (morsicatio
labiorum) dan batas lateral lidah (morsicatio linguarum) dapat terlihat sewaktu
adanya check chewing atau dapat menyebabkan lesi terisolasi. Prevalensi rata-rata
0,12-0,5% dilaporkan pada populasi di Scandinavia dan 4,6% di Afrika Selatan
pada sekolah anak-anak yang memiliki treatment kesehatan mental; rata-rata ini
didukung oleh peranan stress dan kecemasan sebagai etiologi dari kondisi ini
(Greenberg and Glick, 2003).

Gambar 3.8 Cheek Biting


3.2.3.2 Gambaran klinis
Lesi ini biasanya ditemukan bilateral pada mukosa bukal posterior
sepanjang oklusal plane. Mungkin juga dapat terlihat kombinasi dengan lesi
traumatis pada bibir atau lidah. Pasien seringkali mengeluh adanya kekasaran atau
tanda kecil pada jaringan. Hal ini memproduksi tampilan klinis yang berjumbai
jelas. Lesinya sedikit dibatsi oleh lapisan keputihan yang dapat bercampur dengan
area yang erithema atau ulserasi. Lesi ini biasanya muncul 2x lebih banyak pada
wanita dan 3x lebih banyak pada umur 35 tahun ke atas (Greenberg and Glick,
2003).
3.2.3.3 Pengobatan dan prognosis

28

Karena lesi dihasilkan dari kebiasaan yang tidak disadari, tidak ada
pengobatan

yang

diindikasikan.

Karena

tidak

adanya

pengobatan

dan

ketidakmungkinan menghentikan kebiasaan chewing ini, plastic occlusal night


guard dapat digunakan. Pengisolasian lidah yang terlibat, membutuhkan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan oral hairy leukoplakia terutama jika
faktor resikonya jelas untuk penderita HIV (Greenberg and Glick, 2003).
3.3

Cheilitis Eksfoliatif

3.3.1

Definisi
Cheilitis eksfoliatif adalah kondisi kelanan pada bibir yang memproduksi

keratin berlebih. Lesi ini mempentuk lapisan keras ke coklatan dan sering ditarik
atau diangkat oleh pasien. Lesi ini sering terjadi pada perempuan namun kadang
terjadi pada laki-laki (Field, 2003). Cheilitis eksfoliatif adalah kondisi kronis
superfisial yang mempunyai ciri adanya terangkatnya lapisan keratin superfisial
yang berlebihan.
3.3.2

Etiologi
Tidak ada latar belakang penyakit sistemik yang khusus yang dapat

menyebabkan lesi ini. Namun diduga saat stress dan cemas maka pasien akan
memproduksi lebih banyak keratin. Field menyebutkan bahwa lesi ini dapat
ditemukan pada pasien dengan gangguan kepribadian atau mental (Field, 2003).
3.3.3

Gambaran Klinis
Adanya lapisan bibir yang kering, edema ringan dan inflamasi. Kadang

nampak bentuk bibir yang retak dengan krusta berwarna putih kekuningan. Bisa
disertai dengan rasa sakit seperti terbakar dan adanya erosi. Lesi dapat
berlangsung mingguan, bulanan atau bertahun. Biasanya pasien mengeluhkan
masalah estetik karena bibirnya tampak kering. Diagnosis biasanya diterapkan
hanya dari tampak klinis (Laskaris, 2006).

29

Gambar 3.9 Cheilitis eksfoliatif ringan


3.3.4

Perawatan
Perawatan utama adalah menghilangkan penyebab lesi yang biasanya

karena masalah psikologi dan stress. Jika lesi menimbulkan rasa sakit dapat
diberikan topikal steroid atau antifungal topikal. Jika tidak ada rasa sakit dan lesi
tidak terlalu parah dapat diberikan pelembab bibir seperti glycerin. Pada kasus
psikologikal yang berat, dapat dikonsulkan ke bagian psiaktri (Mani, 2007). Jika
lesi masih ringan dan tidak menimbulkan rasa sakit bisa dengan aplikasi pelembab
alami seperti madu, atau menambah konsumsi air putih.
3.3.5

Diagnosis Banding

3.3.5.1 Contact cheilitis


Contact cheilitis adalah lesi inflamasi pada bibir yang akut yang
disebabkan oleh alergi dengan kontak dengan zat kimia. Sering disebabkan
oleh alergen topikal seperti lipstik, obat kumur, obat topikal, makanan, alat
musik, ujung filter rokok, dll. Penyakit ini mempunyai tampilan klinis batas
vermilion bibir dan kulit perioral terlihat edema ringan, eritem, kering dan
kering.
Pada kasus berat terlihat adanya fissure, penebalan bibi, dan krusta
putih kekuningan. Biasanya diiringi dengan rasa sakit seperti terbakar.
Diagnosisnya ditegakkan dari tanda klinis dan riwayat pasien. Perawatannya
adalah eliminasi alergen. Pada kasus berat penggunaan steroid sistemik
menjadi indikasi. Untuk kasus ringan dapat menggunakan topikal steroid
selama 1-2 minggu (Laskaris, 2006).

30

Gambar 3.10 Contact cheilitis pada kasus lanjut


3.3.5.2 Lip-licking cheilitis
Merupakan lesi inflamasi pada bibir dan kulit perioral disebabkan
karena kebiasaan menjilat bibir. Mempunyai tampilan klinis bibir yang
eritem dengan sedikit edema, dan memunyai batas eritem luas yang
membulat disekeliling bibir dimana kulit sehat ada di luar area tersebut.
Pada kasuslebih lanjut biasanya terdapat fissure vertikal pada bibir, dan
dapat disertai rasa sakit terbakar. Perawatannya adalah memotivasi pasien
agar memberhentikan kebiasaan buruk menjilat bibir dan pemberian obat
steroid topikal atau obat antifungal topikal untuk jangka waktu singkat
(Laskaris, 2006).

Gambar 3.11 Lip-Licking Cheilitis pada kasus lanjut


BAB IV
PEMBAHASAN
Pada tanggal 18 Februari 2014, pasien laki-laki usia 16 tahun datang
dengan keluhan terdapat sariawan di bibir bawah sebelah kiri sejak 4 hari lalu.
Hingga kini pasien masih merasa sakit dan susah saat makan. Pasien mengaku
sariawan ini belum pernah diobati. Pasien mengaku saat ini sedang tidak

31

kekurangan makan sayur atau buah-buahan dan sedang tidak stres, juga tidak
mempunyai kebiasaan merokok. Sering ada riwayat sariawan biasanya di tempat
yang sama dan sembuh sendiri setelah 1 minggu. Pasien sering mengalami
sariawan, sebulan sekitar 1-2. Ada riwayat sariawan juga pada ibu dan kakak
pasien. Pasien ingin sariawannya diobati.
Pada pemeriksaan ektraoral ditemukan adanya kelainan pada TMJ, yaitu
pasien mengalami deviasi ke sebelah kanan. Pada pemeriksaan intraoral
ditemukan ulser pada mukosa labial sebelah kiri bawah dengan ukuran diameter
5 mm berwarna putih dikelilingi tepi eritema yang reguler. Dari anamnesis dan
pemeriksaan klinis, dapat disimpulkan diagnosis penyakit dari pasien ini adalah
Rekuran Aphtous Stomatitis minor. RAS tipe minor, yaitu RAS dengan diameter
kurang dari 1 cm. Lesi ini biasanya dangkal, berbentuk bulat atau oval, dengan
membran abu-abu sampai kuning. Ditegakannya diagnosis tersebut berdasarkan
gambaran klinis pada pasien tersebut yang mungacu pada RAS, dengan lesi yang
kurang dari 1 cm dan tidak adanya manifestasi pada genital yang merupakan
manifesteasi dari Behcets disease dan tepi ulser yang reguler menunjukan bahwa
lesi ini dihasilkan bukan dari luka trauma. Hal ini diperkuat juga dengan
pernyataan pasien yang mengaku sedang stres dan adanya faktor herediter, yang
merupakan salah satu faktor pemicu pada RAS.
Terapi yang diberikan kepada pasien pada saat kunjungan pertama adalah
aplikasi obat kumur clorhexidine glukonat 0,2%, yang diaplikasikan 3 kali dalam
1 hari sebagai antiseptik, dengan harapan kondisi kebersihan mulut pasien yang
baik dapat mempercepat proses penyembuhan. Selain itu pasien juga
diinstruksikan untuk menjaga kebersihan mulut, instruksi pemakaian madu yang
dioleskan ke bibir 3x sehari dan memperbanyak konsumsi air putih, serta instruksi
untuk datang kembali kontrol kembali agar diketahui tingkat keberhasilan
perawatan dan untuk mengetahui apakah instruksi yang diberikan kepada pasien
dilakukan dengan baik atau tidak.
Pada saat kontrol pertama, ulser pada mukosa labial kiri bawah sudah
sembuh dan tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi masih meninggalkan bekas
kemerahan. Namun, muncul ulser lainnya di bagian bukal kiri bawah di regio 36-

32

37 berbentuk oval dengan dasar cekung, ukuran diameter 4 mm, berwarna putih
yang dikelilingi tepi eritema irreguler. Dari anamnesa dan pemeriksaan intraoral
yang dilanjutkan kembali dapat disimpulkan bahwa diagnosa dari kunjungan
kedua ini adalah traumatik ulser, karena etiologi yang didapat dari pengakuan
pasien adalah karena tergigit.
Menurut Dunlap (2005), traumatik ulser merupakan trauma mekanis yang
terjadi dikarenakan luka karena benda tajam, dimana pada pasien ini adalah
karena trauma tergigit. Gambaran klinis menunjukkan ulser tunggal, memiliki
dasar cekung kedalaman dangkal yang berwarna putih kekuning-kuningan dan
tepi irreguler kemerahan, tidak ada indurasi, serta lunak ketika dipalpasi (Laskaris,
2006).
Terapi kasus ini adalah dengan dengan memberikan oral hygiene
instruction kepada pasien tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut.
Kemudian pasien diresepkan obat Triamcinolone acetonid 0,1% in orabase yang
diaplikasikan pada sariawan sebanyak 3 kali sehari. Terapi tersebut sesuai dengan
teori Field dan Longman (2003), penatalaksanaan traumatik ulser dengan
menghilangkan penyebab dan menggunakan simple covering agent selama fase
penyembuhan dari ulserasi. Triamsinolon asetonida merupakan kortikosteroid
topical yang diindikasikan untuk stomatitis apthous, periadenitis mukosa
nekrotika berulang, ulser apthous herpetiform, traumatik ulser, ulser karena obat,
dan lichen planus. Kontraindikasinya adalah infeksi mulut atau tenggorokan yang
disebabkan oleh jamur atau bakteri, lesi herpetik karena virus atau lesi intraoral.
Dalam setiap gram Triamsinolon asetonida mengandung triamsinolon asetonida 1
mg (0,1%) dalam emollient dental pasta yang tersusun dari bovine gelatin dan
sodium carboxymethylcellulose.
Saat kontrol kedua, , traumatik ulser pada mukosa bukal kiri bawah sudah
sembuh, tidak sakit, dan tidak meninggalkan bekas luka. Pasien juga diberikan
lagi Oral Hygiene Instructions agar dapat terus menjaga dan memelihara
kesehatan rongga mulutnya dengan baik, serta ditambahkan instruksi untuk
pembersihan karang gigi (scaling), dan instruksi untuk tetap mengkonsumsi
makanan menu sehat dan gizi seimbang.

33

Pasien juga memiliki teraan gigitan di mukosa bukal kiri dan kanan dari
regio 34-36 dan 44-46. Teraan gigitan ini tampak sebagai plak putih seperti bentuk
garis yang sejajar dengan bidang oklusal. Kondisi ini dapat disebabkan oleh stress
yang diakui pasien kadang terjadi karena banyak kegiatan. Menurut Greenberg,
teraan gigitan di mukosa bukal pasien ini adalah linea alba, dimana pasien
memiliki kecemasan dan stress sehingga pasien sering menggigit pipi secara tidak
sadar. Teraan gigitan tersebut masih ditemukan saat pasien datang untuk kontrol
pertama dan kedua. Pasien tidak mengeluhkan kondisi ini, sehingga tidak
diberikan terapi apapun untuk teraan gigitan ini.
Pada kunjungan pertama bibir pasien mengalami cheilitis eksfoliatif,
dimana bibir terlihat kering, kemerahan dan kasar membentuk fissure. Menurut
Field, stress dan kecemasan dapat memicu adanya cheilitis eksfoliatif. Field
menyebutkan bahwa cheilitis eksfoliatif adalah kondisi kronis superfisial yang
mempunyai ciri adanya terangkatnya lapisan keratin superfisial yang berlebihan.
Cheilitis eksfoliatif pada pasien hanya tampak pada kunjungaan pertama dan
kedua dan diobati menggunakan aplikasi madu yang dioleskan ke bibir 3x sehari
dengan tuuan untuk melembabkan bibir dan meningkatkan konsumsi air putih.
BAB V
SIMPULAN
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan intraoral pada kunjungan
pertama diketahui pasien mengalami Rekuren Aphtous Stomatitis (RAS).
Terdapat ulser pada mukosa labial kiri bawah di regio gigi 34 dengan
ukuran diameter 5 mm berwarna putih dikelilingi tepi eritema yang
reguler. RAS pada pasien ini adalah tipe minor. Etiologi RAS tidak
diketahui secara pasti, namun dapat dipicu oleh faktor herediter, defisiensi
hematologik, gangguan psikologis, dan gangguan imunologis.
Terapi yang diberikan adalah pemberian OHI (Oral Hygiene Instruction)
tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut, aplikasi clorhexidine
glukonat 0,2% yang diaplikasikan 3 kali sehari sebagai antiseptik, instruksi

34

pemakaian madu yang dioleskan ke bibir 3x sehari dan memperbanyak konsumsi


air putih, serta instruksi untuk datang kembali kontrol kembali.
Pada kunjungan kedua atau kontrol pertama, ulser pada mukosa
labial kiri bawah sudah sembuh dan tidak menimbulkan rasa sakit, namun
masih meninggalkan bekas kemerahan. Namun, muncul ulser lainnya di
bagian bukal kiri bawah di regio 36-37 berbentuk oval dengan dasar
cekung, ukuran diameter 4 mm, berwarna putih yang dikelilingi tepi
eritema irreguler. Dari anamnesa dan pemeriksaan intraoral yang
dilanjutkan kembali dapat disimpulkan bahwa diagnosa dari kunjungan
kedua ini adalah traumatik ulser, karena etiologi yang didapat dari
pengakuan pasien adalah karena tergigit.
Terapi yang diberikan adalah pemberian OHI (Oral Hygiene Instruction)
tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut, aplikasi triamcinolone
acetonid 0,1% tiga kali sehari, instruksi diet makanan menu sehat dan gizi
seimbang, pro diet tinggi buah-buahan, instruksi pemakaian madu yang dioleskan
ke bibir 3x sehari dan memperbanyak konsumsi air putih, serta instruksi untuk
datang kembali kontrol kembali.
Pada kunjungan ketiga atau kontrol kedua, traumatik ulser pada mukosa
bukal kiri bawah sudah sembuh dan tidak menimbulkan rasa sakit. Tidak ada
kelainan pada bibir pasien. Pasien diberikan OHI, instruksi untuk pembersihan
karang gigi (scaling) agar kebersihan mulut tetap terjaga, serta instruksi untuk
tetap mengkonsumsi makanan menu sehat dan gizi seimbang.

35

DAFTAR PUSTAKA
Bruch, Jean M. 2009. Clinical Oral Medicine and Pathology. London: Humana
Press.
Cawson, RA and EW Odell. 2002. Essentials of Oral Pathology and Oral
Medicine. 7th ed. Edinburg : Churchill Livingstone.
Chestnutt, I. G.; J. Gibson. 2007. Clinical Dentistry. 3rd ed. Philadelphia: Churcill
Livingstone Elsevier.
Dunlap C.L, Barker B.F. 2009. A Guide to Common Oral Lesions. Department
of Oral and Maxillofacial Pathology UMKC School of Dentistry Journals.
Field, Anne et al. 2003. Tyldesleys Oral Medicine. Oxford New York.
Greenberg, M.S; M. Glick. 2003. Burkets Oral Medicine Diagnosis and
Treatment. 10th ed. Hamilton: BC Decker Inc.
Houston,

G.

2009.

Traumatik

Ulsers.

Available

online

at

http://emedicine.medscape.com/
Jordan, Richard C.K et al.2004. A Color Handbook of Oral Medicine.Thieme:
New York.
Laskaris, G. 2006. Pocket Atlas of Oral Disease. 2nd ed. New York: Thieme.
Langlais and Miller. 2000. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut yang Lazim.
Jakarta: Hipokrates.
Longman and Field. 2003. Tyldesleys Oral Medicine. Fifth edition. New York:
Oxford.
Marx E, Robert. 2003. Oral and Maxillofacial Pathology. Quinstessence
Publishing Company.
Mani, Shani Ann. 2007. Exfoliative cheilitis: Report of a case,JCDA, Kota Bharu
Reichart, Peter A. 2004. Color atlas of Dental Medicine: Oral Pathology.
London: Oxford.
Sonis ST, Fazio RC, Fang L. 1995. Principles and Practice of Oral Medicine.
Pennsylvania: W.B Saunders Company.
Saraf, Sanjay. 2006. Textbook of Oral Pathology. New Delhi: Jaypee.

36

Usri, K., dkk. 2012. Diagnosis & Terapi Penyakit Gigi dan Mulut. 2nd ed.
Bandung: LSKI.