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30/11/2014

Qu es LI-RADS (Liver Imaging Reporting And Data System)?


Es un sistema de terminologa y criterios estandarizados para interpretar e informar
exmenes por imgenes del hgado por RM y TC.
Avalado por el Colegio Americano de Radiologa (ACR).
LI-RADS es un documento dinmico: se ampliar y refinar de acuerdo al conocimiento
y experiencia acumulada y en respuesta a los comentarios de los usuarios.

Liver Imaging Reporting


And Data System

y otras
consideraciones
en la evaluacin
abdominal por

En cul poblacin de pacientes aplica?


LI-RADS se aplica actualmente a los pacientes con cirrosis o en riesgo de HCC.
Cmo funciona?

LI-RADS categoriza observaciones de LR1 a LR5, lo que refleja la probabilidad de


benignidad o malignidad (HCC) en pacientes de riesgo.
LI-RADS, v2013.1 - ACR

LI-RADS, v2013.1 - ACR

Definitivamente
benigno

Tendencia a la malignidad (HCC)

Tendencia a la benignidad

LI-RADS, v2013.1 - ACR

Evaluacin rutinaria es lo apropiado

Probablemente
benigno

Evaluacin rutinaria es lo apropiado

Probabilidad
intermedia para HCC

Seguimiento frecuente (depender del tamao, la


estabilidad, y consideraciones clnicas)

Probable
HCC

Seguimiento ms frecuente, estudios complementarios


imagenolgicos, biopsia o tratamiento. No hay contribucin en el
TNM a menos que se interpreten como HCC multifocal.

Definitivamente
HCC

Tratamiento sin biopsia. Contribuye realizar el TNM

Definitivamente
HCC con tumor en venas

Tratamiento sin biopsia. Contribuye realizar el TNM, 4b

HCC en
tratamiento

Seguimiento frecuentes para evaluar la respuesta


al tratamiento.

Otra entidad
maligna

Variable, dependiendo de la historia clnica y el tipo de neoplasia


maligna que se sospeche. El manejo adecuado puede incluir un
seguimiento cercano, imgenes adicionales, biopsia, o tratamiento.

T1 dual eco (en fase y fuera de fase)


T2W FSE o SSFSE

Rutina sin contraste

DWI (sugerida)
Estudio dinmico, T1 3D Fat Sat
(mscara, fase arterial, fase portal y
fases tardas pueden ayudar y
pueden realizar sustraccin de las
fases con contrsate menos la
mscara)

Rutina con medio de contraste

LI-RADS, v2013.1 - ACR

30/11/2014

LI-RADS, v2013.1 - ACR

La RM es ms sensible y especfica para la deteccin de los depsitos de grasa heptica que la TC

Secuencia dual eco T1

Los depsitos de grasa heptica puede ser difuso, focal o multifocal.


Los depsitos difusos de grasa heptica pueden afectar a una rea extensa del hgado (hgado
entero, lbulo o varios segmentos ) y puede tener una distribucin homognea o heterognea
(irregular o parches, perivascular, subcapsular, multi-segmentaria)

Si las imgenes sugieren


probablemente depsitos de
grasa
heptica,
debe
categorizarse LR2

Los depsitos de grasa heptica focales afectan a una pequea rea del hgado (sub-segmentarios)
y por lo general tiene una forma geogrfica y poco frecuente tiene una forma redondeada. Por lo
general ocurre en reas especficas (por ejemplo, adyacentes a la porta del hgado, la vescula biliar
fosa, ligamento falciforme y ligamento venoso).

Si las imgenes sugieren


depsitos de grasa heptica
indeterminados frente a HCC,
debe categorizarse LR3 o LR4

Si hay varias reas con depsitos de grasa heptica focales, se aplica el trmino multi-focal.
La esteatosis heptica la observamos en la imagen fuera de fase de la secuencia dual eco T1. Se
observa una disminucin de la IS en la secuencia en fase opuesta (out phase) respecto a su
similar en fase (in phase)* El % de grasa heptica la podemos cuantificar de manera sencilla.

Si las imgenes sugieren


definitivamente depsitos de
grasa
heptica,
debe
categorizarse LR1

Los diagramas ilustran los depsitos de grasa heptica, difusa (izquierda) y focal (derecha) , caracterizada
por la prdida de seal en la imagen fuera de fase (OP) en comparacin con la imagen en-fase (IP)

El uso de la RM como un biomarcador cuantitativo de la grasa intracelular en el hgado ha


mostrado tremendos avances en los ltimos aos y una gran promesa por su relacin costo- beneficios
y para evaluacin precisa de la enfermedad heptica difusa
La esteatosis se clasifica en una escala del 0 3 y se basa en el nmero de clulas con vacuolas de
grasa intracelular

Grado
0 Normal

% clulas afectadas
5

1 Leve

5 - 33

2 Moderado

34 - 66

3 Severo

67

Es importante tener en cuenta que el porcentaje de clulas afectadas con la grasa intracelular no
corresponder directamente a la fraccin de grasa por RM que se describe a continuacin .
Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR.
Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological
lesions. Am J Gastroenterol Sep;1999 94(9):24672474. [PubMed: 10484010]

eduimagen1@gmail.com

Axial T1
in phase

Axial T2
SS

Axial T1
out phase

Axial Fiesta
fat sat

Fatty Liver Disease: MR Imaging Techniques for the Detection and


Quantification of LiverSteatosis. Fiona Hughes Cassidy, MD el all. 232
January-February 2009. radiographics.rsnajnls.org

30/11/2014

1
2

Axial T1
out phase

Axial T1
in phase
FFRM = (ISf ISfo) / (2 ISf ) x 100

Axial T1
in phase

FFRM = (ISf ISfo) / (2 ISf ) x 100

FFRM = (810,99 430,40) / (2 x 810,99) x 100

FFRM 1 =27,7

FFRM = 24,7

FFRM 2 =10,8

Axial T1
out phase

Un valor de FFrm superior al 10% es criterio diagnostico de esteatosis hepatica

La suma de dos ondas sinusoidales


con la misma frecuencia pero con
diferentes fases. Cuando 180
(condicin fuera de la fase) las dos
ondas
se
interfieren
contrarestandose, produciendo una
seal neta que es casi cero.

Fatty Liver Disease: MR Imaging Techniques for the Detection and


Quantification of LiverSteatosis. Fiona Hughes Cassidy, MD el all. 232
January-February 2009. radiographics.rsnajnls.org

Dr. Dan Russell, Penn State Grad Prog in Acoustics

Secuencia in phase, en fase


IP = W + F

Intensidad
d seal
de la

Dual Gradient-Echo In-Phase and Opposed- Phase Hepatic MR Imaging: A Useful Tool for
Evaluating MoreThan Fatty Infiltration or Fatty Sparing. RadioGraphics 2006; 26:1409 1418
Elmar M. Merkle, MD Rendon C. Nelson, MD

Secuencia out phase, fuera de fase o de fase opuesta


OP = W F

Intensidad
d
de la seal

Dual Gradient-Echo In-Phase and Opposed- Phase Hepatic MR Imaging: A Useful Tool for
Evaluating MoreThan Fatty Infiltration or Fatty Sparing. RadioGraphics 2006; 26:1409 1418
Elmar M. Merkle, MD Rendon C. Nelson, MD

30/11/2014

Axial T2
HASTE

Axial T1
In phase

Cor T1
in phase

Cor T1
Out phase
Axial T1
out phase

Axial T1
in phase
FFRM = (ISf ISfo) / (2 ISf ) x 100
FFRM = (810,99 430,40) / (2 x 810,99) x 100
FFRM = 24,7

T.S.U. Ana M. Guitin


T.S.U. Beatriz Guevara
Ing. Jos Andrs Guitin

T.S.U. Ana M. Guitin


T.S.U. Beatriz Guevara
Ing. Jos Andrs Guitin

eduimagen1@gmail.com

eduimagen1@gmail.com

Idea de Dixon se puede explicar de manera muy sencilla . In Phase (IP) representan la IS de
pxeles de la imagen en fase y Out Phase (OP) representa la IS a partir de la imagen fuera
de fase.
Por definicin

IP = W + F
OP = W F
Axial T1
in phase

Axial T1
out phase

donde W (water) y F (Fat) son las contribuciones de las seales del agua y la grasa
respectivamente. Promediando los datos de suma y diferencia de cada punto , " agua
pura" y las imgenes " de grasa pura " se podra reconstruir.
Especficamente,

[IP + OP] = [(W+F) + (WF)] = [2W] = W Water only image


y
[IP OP] = [(W+F) (WF)] = [2F] = F Fat only image
FFRM = (ISf ISfo) / (2 ISf ) x 100
FFRM = (248 74) / (2 x 248) x 100

T.S.U. Ana M. Guitin


T.S.U. Beatriz Guevara
Ing. Jos Andrs Guitin

T.S.U. Ana M. Guitin


T.S.U. Beatriz Guevara
Ing. Jos Andrs Guitin

FFRM = 35%

Axial T1
out phase

Axial T1
in phase
1
Fat
separation

Water
separation

Axial T1
out phase

1
2

Axial T1
in phase
FFRM = (ISf ISfo) / (2 ISf ) x 100
FFRM 1 =27,7
FFRM 2 =10,8

FFRM = F / (F + W) x 100
T.S.U. Ana M. Guitin
T.S.U. Beatriz Guevara
Ing. Jos Andrs Guitin

FFRM = 86 / (82 x 161) x 100


FFRM = 34%

T.S.U. Ana M. Guitin


T.S.U. Beatriz Guevara
Ing. Jos Andrs Guitin

eduimagen1@gmail.com

30/11/2014

Secuencia dual eco T1


La grasa intralesional debe
diferenciada de los depsitos
grasa del parnquima heptico.

ser
de

Determinar si un ndulo tiene


depsitos de grasa focal o difuso
Verificar si las imgenes de realce
difieren del parnquima heptico en
las diferentes fases del estudio
dinmico y que dicha diferencia no
sea atribuible a efectos de perfusin

T.S.U. Ana M. Guitin


T.S.U. Beatriz Guevara
Ing. Jos Andrs Guitin

eduimagen1@gmail.com

LI-RADS, v2013.1 - ACR

Secuencia dual eco T1


Se aplica, en los hgados grasos, para
masas slidas que inequvocamente
tienen un menor contenido de grasa
fraccionada de fondo hgado.
No se aplica a las entidades benignas
como quistes, hemangiomas, fibrosis
confluente, cicatrices focales.

Una alta IS T2 (marcada o hiper-intensa) se refiere a las IS


que es marcadamente mayor que la del hgado y puede
aproximarse a la de los conductos biliares y otras
estructuras llenas de lquido simple.
Una IS T2 leve a moderada se refiere a la IS slo
ligeramente mayor que la del hgado y sustancialmente
menor que la de los conductos biliares y otras estructuras
rellenas de fluido simple

En pacientes con riesgo de HCC, una


masa slida con grasa difusa es una
tendencia para HCC, y se puede
categorizar LR4

LI-RADS, v2013.1 - ACR

Una
IS
T2
hiper-intensa
heterogenea se refiere a la
presencia
de
zonas
marcadamente T2 hiper-intensa,
adems de las reas que no son
marcadamente T2 hiper-intensa
LI-RADS, v2013.1 - ACR

Una muy baja IS T2 (marcadamente


hipo-intensa ) se refiere a la IS que es
menor que la de hgado.
Esta es una caracterstica que favorece la
tendencia a la benignidad
Se aplica a las masas uniformes (top-A) y
para las masas que son un
conglomerado de pequeos ndulos
(top-B).
Los radilogos a su discrecin pueden
rebajar la categora si la IS es muy baja
(marcadamente hipo-intensa) en T2 o
T2*
Esto no aplica en presencia de mltiples
ndulos en ndulo, donde los ndulos
No se aplica a las observaciones con IS T2 leve-moderada
individuales difieren en tamao o
(C y D), con ndulos internos hiper-intenso (E), o con hipoapariencia.
intensidad similar a la de fondo ndulos cirrticos (F).

30/11/2014

Precontraste

Adquiridas antes de
la
administracin
del
medio
de
contraste

Arterial temprana

Arterial tarda

Portal

Tarda

La
aorta,
arteria
heptica y sus ramas
tienen realce pleno
(ausencia de contraste
en la vena Porta )

Hay realce incipiente


de la vena Porta y
ausencia del flujo
antergrado de las
venas hepticas. Es la
fase ms importante
en el diagnstico de
HCC.

La vena Porta alcanza


el mximo realce y las
hepticas reforzadas
por
el
flujo
antergrado.
El
parnquima heptico
generalmente alcanza
su realce pico

La vena Porta y las


hepticas realzan en
menor grado que en
la fase anterior, al
igual
que
el
parnquima heptico
Se adquiere entre los
3 -5 minutos.

Las imgenes de fase arteriales pueden ser sustrados de las pre-contraste . Para que las restas sean
vlidas, las secuencias pre-contraste y arteriales deben ser adquiridas con la misma tcnica y geometra

LI-RADS, v2013.1 - ACR

Yes

Yes

No

No

Fase de realce (Wash in)


Diametro de la lesin
Lavado (Wash out)
Realce en capsula

Umbral de crecimiento
LI-RADS, v2013.1 - ACR

El realce de la lesin en la fase


arterial es menor que la del
parnquima

Un hiper-realce en la fase arterial


es una de las principales
caracterstica del LI RADS utilizada
para categorizar las masas que no
son LR1 y LR2, que las
caractersticas
tienden
a
malignidad o tumor en las venas.
Estos
casos
pueden
ser
categorizados LR3, LR4 y LR5.

No se aplica a las lesiones sin realce


utilizada para categorizar las masas
que no son LR1 y LR2, que las
caractersticas no tienden a HCC ni
tumor en las venas. Estos casos
pueden ser categorizados LR3 y LR4
Masas con realce bajo o Iso intenso
no se pueden clasificar LR5

Slo masas con hiper-realce en la


fase arterial se pueden clasificar
LR5.

Se pueden realizar sustraccin de


imgenes
para
evaluar
efectivamente el realce
LI-RADS, v2013.1 - ACR

LI-RADS, v2013.1 - ACR

30/11/2014

LI-RADS, v2013.1 - ACR

LI-RADS, v2013.1 - ACR

Yes

No

Fase arterial con hiper-realce con wash out (lavado) en


las fases siguientes. Las fases tardas (venosa portal y
la retardada) muestran menor realce con respecto al
parnquima heptico.
Fase arterial con hiper-realce con wash out (lavado) en
las fases siguientes. La fases tarda muestra menor
realce con respecto al parnquima heptico.
Fase arterial con hiper-realce con wash out (lavado) en
las fases siguientes. Las fases tardas (venosa portal y
la retardada) muestran menor realce con respecto al
parnquima heptico. Este ejemplo, el parnquima
heptico es consistente visualmente con los ndulos y
la fibrosis.
Fase arterial con hiper-realce con wash out (lavado) en
las fases siguientes. Las fases tardas (venosa portal y
la retardada) muestran realce similar con respecto al
parnquima heptico.

Yes

No

Fase arterial con hiper-realce con wash out (lavado) en


las fases siguientes en parte de la lesin

Fase arterial con realce isointenso con wash out


(lavado) en las fases siguientes en parte de la lesin

Fase arterial con realce hipointenso con wash out


(lavado) en las fases siguientes en parte de la lesin

Fase arterial con hiper-realce sin wash out (lavado) en


las fases siguientes en parte de la lesin
LI-RADS, v2013.1 - ACR

zona o halo perilesional que se observa


en la fase arterial tarda o venosa portal
despus de una rpida disipacin del
contraste de la masas hiper-realce en la
fase arterial.

La capsula es el borde perilesional que se


observa de forma leve en la fase venosa
portal o tarda

No se aplica a las masas que no tengan


un hiper realce en la fase arterial y que
no presente wash out en las fases
posteriores

La aparicin de la cpsula es una


caracterstica importante-LI RADS para la
categorizacin de las masas que no son ni
entidades LR1 y LR2, que las caractersticas
tienden a malignidad o tumor en las venas.
Estos casos pueden ser categorizados LR3,
LR4 y LR5, dependiendo del realce en fase
arterial, el dimetro y otras caractersticas.
Lesiones con cpsula en aparicin de fase
arterial sin aparicin en la fase tarda no se
puede categorizar LR5 (*)
LI-RADS, v2013.1 - ACR

El realce en Corona una es caracterstica


que favorece la tendencia a HCC.

Los radilogos a su discrecin pueden


aplicar la categora hasta LR4
La Corona se atribuye al drenaje inicial del
contraste de un tumor hipervascularizados (HCC
o metstasis) a travs de las vnulas portales y
otros vasos de su entorno

La Corona no es uniforme y su espesor es


variable. Puede ser circunferencial o
excntrica no simtrica

30/11/2014

LI-RADS, v2013.1 - ACR

Yes

Si la masa aumenta un mnimo de 5 mm


y/o cumple los siguientes criterios,
decimos que tiene umbral de crecimiento

No

Periodo de
tiempo

Aumento del
diametro

6 meses

50%

> 6 meses

100%

Estudio previo
normal (sin lesin)

Nueva masa de
10 mm

Una masa < 10 mm con estudio previo


normal no se considera que tiene umbral
de crecimiento
LI-RADS, v2013.1 - ACR

El umbral de crecimiento se aplica a las masas


y no aplica a las no masas (por ejemplo,
alteraciones de la perfusin, depsitos de
grasa heptica).

Las etapas TNM, T1, T2, T3, y T4a son


determinadas por el tamao y el nmero de
lesiones LR5 individuales.

El umbral de crecimiento es un criterio


importante en el LI-RADS utilizado para
categorizar las masas que no son LR1 o LR2 y
que las caractersticas tienden a malignidad
(sin llegar a ser un HCC) o tumor en las venas.
Estos casos pueden ser categorizados LR3, LR4,
o LR5, dependiendo del tipo de realce en la
fase arterial. Las masas con umbral de
crecimiento, pero sin realce intenso en la fase
arterial no se pueden clasificar LR5.

TNM

# de
lesiones

Diametro
(mm)

T1

10 - 19

T2

1
2o3

20 - 50
10 - 29

T3

1
2o3

> 50
> 30 (al menos 1)

T4a

> 10

El umbral crecimiento de debe ser evaluado en


las imgenes del mismo plano
LI-RADS, v2013.1 - ACR

LI-RADS, v2013.1 - ACR

LI-RADS, v2013.1 - ACR

Tendencia a la benignidad

Tendencia a la malignidad (HCC)

La IS T2 hiper-intensa de manera
homognea
La IS T2 o T2* hipo-intensa de
manera homognea
Masa sin distorsin de los vasos
contenidos en ella
La masa realza de forma paralela
al pool sanguneo
Reduccin del dimetro
Dimetro estable 2 aos

La IS T2 es leve-moderada (iso)
Restriccin de la difusin
Realce en Corona
Arquitectura de mosaico
Arquitectura ndulo en ndulo
Grasa intra-lesional
Depsitos de hierro intra-lesional
Depsitos de grasa intra-lesional
Productos sanguneos
Incremento del dimetro, menor al
del umbral de crecimiento

LI-RADS, v2013.1 - ACR

30/11/2014

Masa sin
distorsin
de los vasos

Realce
paralelo
al pool
sanguneo

Ndulo en ndulo

Mltiples ndulos
en ndulo

Compartimientos
en ndulo

Masa con septos

Arquitectura
en forma de
mosaico

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