VIII Congreso Virtual Hispanoamericano

de Anatoma Patolgica Octubre de 2006

Carmen Guerrero Mrquez
Jaime Daz (*)
Alberto Rbano Gutirrez
Fundacin Hospital Alcorcn
Alcorcn, Madrid. Espaa.
(*) Hospital 12 de Octubre
Madrid, Espaa.
Correspondencia:
Telf: +34 91 621 98 59
E-mail: cguerrero@fhalcorcon.es

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Seminario de casos: Neuropatologa

Encefalopata por pelagra alcohlica como causa de

trastorno neurolgico rpidamente progresivo:
Diagnstico postmortem de un caso
Introduccin: La encecefalopata alcohlica por pelagra o dficit de niacina
(vit B3) sigue siendo frecuente en nuestros das sobre todo en enfermos con
alteraciones nutricionales crnicas. Desde el punto de vista neurolgico produce un cuadro muy variable que va desde confusin, disminucin de conciencia, hipertono oposicional y mioclonas. En pacientes sin las lesiones
cutneas caractersticas es de difcil diagnstico clnico y el diagnstico diferencial incluye una gran variedad de enfermedades, unas tratables y otras
no. En los pacientes alcohlicos el diagnstico adems se complica debido a
la superposicin con la encefalopata alcohlica. El diagnstico neuropatolgico se realiza al encontrar neuronas con cromatolisis central distribuidas
caractersticamente. Caso clnico: paciente de 38 aos con antecedentes personales de fumadora severa, alcoholismo, asma y bocio multinodular, que
tras un procedimiento ortopdico, en el periodo perioperatorio desarroll
un cuadro de deterioro mental rpidamente progresivo, mioclonias generalizadas y ataxia. Dos semanas antes del rpido deterioro cognitivo haba
comenzado con alteraciones progresivas de la marcha con tendencia a caerse. La paciente empeor de su nivel de conciencia falleciendo por parada
cardio-respiratoria. Se realiz la autopsia limitada a la cavidad craneal, encontrndose adems de las lesiones por pelagra, degeneracin cerebelosa.
Conclusiones: A pesar de la poca especificidad de los hallazgos histolgicos es posible diagnosticar este cuadro valorando la extensin de las lesiones. Con frecuencia se asocian otras lesiones por consumo de alcohol. Es
importante reconocer el cuadro clnico ya que es una entidad tratable.
Palabras clave: pelagra; alcoholismo; encefalopata

INTRODUCCIN
La pelagra es una avitaminosis provovocada por dficit
de cido nicotnico que clnicamente cursa con la triada
clsica de Dermatitis-Demencia-Diarrrea. Hoy en da, en
los pases desarrollados, los casos de pelagra quedan reducidos a determinadas alteraciones del metabolismo del
triptfano, casos de malabsorcin intestinal, empleo de
frmacos (5-fluoracilo, fenobarbital, pirazinamida, isoniacida, 6 mercaptopurina), y sobre todo al abuso del alcohol (1). En la actualidad, la encefalopata alcohlica
por pelagra es una entidad infraestimada que se caracteriza por un cuadro neurolgico muy variable que va
desde confusin, disminucin de conciencia, hipertono
oposicional y mioclonas En pacientes sin las lesiones
cutneas caractersticas es de difcil diagnstico clnico

y el diagnstico diferencial incluye una gran variedad de

enfermedades, unas tratables y otras no. En los pacientes
alcohlicos, el diagnstico adems se complica debido a
la superposicin con la encefalopata alcohlica.
MATERIAL Y MTODOS: CASO CLNICO
Mujer de 38 aos de edad con antecedentes personales de fumadora de 60-80 cigarrillos-da, bebedora habitual, esteatohepatitis macrovacuolar de origen alcohlico, EPOC y sndrome depresivo desde haca 3 aos.
Ingres a consecuencia de una fractura humeral que requiri tratamiento ortopdico. En el perioperatorio desarroll un cuadro de deterioro mental rpidamente progresivo, mioclonias generalizadas y ataxia. Dos semanas
previas al ingreso haba comenzado con prdida de memoria, tendencia al mutismo, posibles parafasias, copro-

  

     

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lalia, alucinaciones, dificultades para caminar y manipulativas. A la exploracin neurolgica estaba consciente,
inatenta, con apraxia ideomotora, mutismo, rigidez generalizada , reflejos de liberacin frontal, tendencia de
desviacin ceflica a la izquierda y reflejo de amenaza
presente. El cuadro evolucion a severo parkinsonismo,
mioclonas multifocales, tremor de manos y rigidez paratnica. En las pruebas complementarias se observ un
EEG con lentificacin difusa de la actividad de fondo
con brotes de ondas largas monomorfas, un TAC con
atrofia cerebelar de vermis y corteza, macrocitosis, aumento de GGT, bacteriuria y leucocituria. El resto fue
normal. Se realiz una puncin lumbar: P apertura: 220240 mm H2O, hemtico, leucocitos: 16 (70 % PMN),
hemates 8.000, glucosa: 60 mg % (glucemia 95 mg %),
protenas totales: 0.33 g/L.
Tras tratamiento con nutricin enteral, sonda nasogstrica, suplementos de vitaminas y bolos de metilprednisolona, la paciente no respondi, falleciendo a los
pocos das.
Se realiz la autopsia limitada a la cavidad craneal. Debido al rpido curso de la enfermedad y a la presencia de
mioclonias, la autopsia se realiz siguiendo las medidas
de bioseguridad recomendadas en casos de sospecha de
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
RESULTADOS: ESTUDIO NEUROPATOLGICO
El cerebro mostraba un peso discretamente disminuido
para la edad de la paciente y macroscpicamente se observaba un patrn de atrofia cortical simtrica de predominio frontoparietal, dilatacin moderada de ventrculos
laterales (astas frontales) y atrofia del vermis cerebeloso.
El cuerpo calloso, los cuerpos mamilares y el tronco no
mostraban alteraciones.
Histolgicamente en el cerebro se aprecia astrocitosis difusa en sustancia gris cortical, ms acusada en capas inferiores (Fig. 1). Los ganglios basales no mostraban alteraciones, al igual que la sustancia blanca hemisfrica.
Se apreciaban neuronas balonizadas con desaparicin de
la sustancia de Nissl y ncleo excntrico de menor tamao, cambios que se conocen como cromatolisis neuronal central. Estas neuronas se observaban en ncleos
del tronco, ms abundantes en los ncleos grises pontinos (Fig. 2), en la sustancia gris periacueductal, ncleos
vestibulares, ncleo del trigmino, ncleo ambiguo (Fig.
3), formacin reticular bulbar y tambin en el tlamo y

el ncleo dentado del cerebelo. As mismo se apreciaban de forma menos frecuente en sustancia gris cortical,
el ncleo del hipogloso y ncleo motor dorsal del vago
(Fig. 6). En el cerebelo adems de las alteraciones del
ncleo dentado, se apreciaba atrofia de las folias (Fig. 7)
y prdida de clulas de Purkinje con gliosis de Bergmann
(Fig. 8). No se observaban alteraciones histolgicas en
los cuerpos mamilares, el cuerpo calloso ni la sustancia
blanca.
DISCUSIN
La pelagra fue descrita por primera vez por Gaspar en
Asturias en 1762. Se debe al dficit de niacina o cido
nicotnico que es un importante constituyente del coenzima I (forma oxidada del dinucletido de nicotinamidaadeninan NAD) y del coenzima II (forma reducida del
dinucletido de nicotinamida-adenina, NADP) que intervienen en reacciones de oxidacin-reduccin. La niacina tambin se obtiene a partir de la metabolizacin del
triptfano.
El mecanismo de produccin de las lesiones en el sistema nervioso central no est claro. Unos autores piensan
que es por dao citoplasmtico directo y otros secundario a un dao axonal (2).
En alcohlicos se han descrito casos con cromatolisis
neuronal aislada o asociados a encefalopata alcohlica.
La distribucin de las neuronas afectadas es similar a la
descrita en este caso, pudindose tambin encontrar en
los ncleos pigmentados y en la mdula espinal.
En cuanto al reconocimiento de cromatolisis neuronal,
se debe tener en cuenta tres posibles tipos de error:
1.- La presencia de ocasionales neuronas con ncleo excntrico en algunas estructuras del tronco y la mdula es
normal.
2.- La presencia de lipofuscina en el ncleo dentado y
el ncleo de la oliva no nos debe hacer confundir con
cromatolisis.
3.- Los cambios isqumicos neuronales pueden enmascarar la cromatolosis, por lo que se debe buscar en neuronas no isqumicas (2).
La diferencia principal de las lesiones con la pelagra en-

   
 
     

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dmica es que en sta aparte de las neuronas en el tronco,

las clulas de Betz estn siempre afectadas y se observa
degeneracin de los tractos laterales y posteriores de la
mdula espinal.
Es por tanto importante un amplio estudio del cerebro
incluyendo varios niveles de tronco y la mdula en pacientes alcohlicos.
REFERENCIAS
1. P. Linares Torres, V. Casal Esteban, F.J.Barbado Hernndez,
C. Castan Lpez.. Encefalopata Pelagroide en el Alcohlico Crnico. Emergencias 1998, Vol 10, N 4, 263-264.
2. Jean-Jacques Hauw, Ccile de Baecque, Chantal HausserHauw, Michel Serdaru. Cromatolysis in Alcoholic Encephalopathies. Brain 1988, 111, 843-857.
3. Graham and Lantos. Vitamin deficiencies. Greenfield,s Neuropathology, USA, 2002, 626-628, 10, Vol I.
4. David Ellison, Seth Love. Vitamin Deficiences. Neuropathology. A reference text of CNS pathology, UK 2004, 416- 417,
21.

  

     

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ICONOGRAFA

Figura 1.- Gliosis de capas corticales inferiores.

   
 
     

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Figura 2.- Cromatolisis central neuronal en ncleos del puente (HE).

Figura 3.- Cromatolisis central neuronal en ncleo ambiguo (HE)

  

     

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Figura 4.- Cromatolisis central neuronal.

Figura 5.- Cromatolisis central neuronal. Ncleo dorsal medial (PAS).

   
 
     

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Figura 6.- Distribucin de las neuronas afectadas.

Figura 7.- Atrofia de vermis cerebeloso.

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Figura 8.- Prdida de clulas de Purkinje. Gliosis de Bergmann.