Modulo

Cuidados crticos en el adulto

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Semestre
Octavo semestre

Servicio
Unidad coronaria

Dominio
11 seguridad y proteccin
Diagnostico de enfermera
Limpieza ineficaz de vas areas R/C mucosidad excesiva en vas areas altas y bajas M/P sonidos respiratorios adventicios,
excesiva cantidad de esputo, cambios en el ritmo respiratorio, ventilacin mecnica por canula orotraqueal
Definicin de etiqueta NANDA: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las
vas areas permeables.

RESULTADO ESPERADO(NOC)
Estado respiratorio: permeabilidad
respiratorias

de

INDICADOR
las vas Frecuencia respiratoria

Puntuacin diana

Profundidad de la inspiracin
Capacidad de eliminar secreciones

2
2
1

3
3
3

Ruidos respiratorios patolgicos

Acumulacin de esputo

2
1

4
4

ESCALA DE Gravemente comprometido(1) hasta No comprometido (5) /Grave (1) hasta Ninguno (5)

Intervenciones NIC
Actividades
Fundamentacin

Aspiracin de las vas areas

Oxigenoterapia

Manejo de las vas areas artificiales

Manejo de la ventilacin mecnica: invasiva

Mantener la permeabilidad de las vas areas

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia

Determinar la necesidad de aspiracin oral y traqueal

Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Hiperoxigenar al 100%
Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared necesaria para extraer las secreciones
Observar el estado de oxigeno del paciente antes durante y despus de la succin
Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin orotraqueal.
Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe
Cambiar las cintas/sujeciones del tubo orotraqueal, inspeccionar piel y la mucosa bucal y mover el tubo al otro lado de la boca
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Ejecucin

Se mantuvo la permeabilidad de las vas areas durante el

periodo de tiempo con el paciente
Se determino la necesidad de aspiracin oral y traqueal
Se auscultaron los sonidos respiratorios (campos pulmonares)
antes y despus de la aspiracin.
Hiperoxigenacion al 100% antes durante y despus de la
aspiracin gentil de secreciones
Observe el estado de oxigeno del paciente antes durante y
despus de la succin
Aspire por medio del circuito cerrado las secreciones por la
canula orotraqueal y despus se realizo la aspiracin de nariz y
boca.
Se proporciono cuidados bucales y limpieza bucal y aspirar
orofaringe
Cambie las cintas/sujeciones del tubo endotraqueal,
inspeccione piel y la mucosa bucal y mover el tubo al otro lado
de la boca
Vigile las secreciones respiratorias del paciente.

Evaluacin
Antes de las intervenciones el paciente presentaba estertores en regin
apical y regin media del pulmn derecho y regin apical del pulmn
izquierdo, la profundidad de las respiraciones eran superficiales y
rpidas. Despus de las intervenciones se logra una disminucin
significativa de los estertores al valorar nuevamente la auscultacin de
campos pulmonares se escuchan con buena ventilacin sin presencia
de los estertores anters mencionados. Las secreciones se mantienen
espesas y verdosas. El objetivo se cumple parcialmente ya que se
logra mantener las vas areas permeables pero las secreciones
continan siendo espesas y continua.

Modulo

Cuidados crticos
adulto

Semestre

Octavo semestre

Servicio

Unidad coronaria
eliminacin e
intercambio

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Motilidad gastrointestinal disfuncional relacionado con falta de la movilidad manifestado por

cambio en los ruidos intestinales.
Definicin de etiqueta NANDA: Aumento, disminucin, ineficacia o falta de actividad peristltica en el sistema gastrointestinal.
Dominio 3

Diagnostico de enfermera

Resultados esperados NOC

Resultados
Eliminacion intestinal (0501)

Escala de medicin

Puntuacin diana
Indicadores

-Patrn de eliminacin
-Control de movimientos intestinales
-Ruidos abdominales

Gravemente comprometido(1) hasta No comprometido(5)

Mantener

Aumentar

Intervenciones NIC
Manejo del estreimiento/impactacion (0450)

Manejo intestinal (0430)

Actividades
-Identificar los factores que pueden ser causa del
estreimiento
-Vigilar la existencia de peristaltismo
- Comprobar movimientos intestinales
-Vigilar la aparicin de signos y sntomas de
estreimiento
-Tomar nota de la utima movimiento intestinal
-Obtener un estimulante para las heces
Evaluar el perfil de la medicacin para determinar
efectos secundarios gastrointestinales

Fundamentacin

Ejecucin
-Se identifico los factores que pueden ser causa del estreimiento
-Vigile la existencia de peristaltismo con auscultacin de los ruidos
-se vigilo la aparicin de signos y sntomas de estreimiento
-Tomo nota de la ultima movimiento intestinal
-Obtuve un estimulante para las heces
-Se evalu el perfil de la medicacin para determinar efectos secundarios
gastrointestinales
- No se dio masaje intestinal debido a la herida quirrgica (gastroclisis)

Evaluacin
El paciente antes de las intervenciones presenta un compromiso sustancial
de la motilidad gastrointestinal, despus de las actividades realizada hubo
presencia de una evacuacin con caractersticas adecuadas (ultimo dia de
estancia con el). Por lo tanto se otorga una calificacin de 3 lo cual nos
demuestra un moderado compromiso con la eliminacin intestinal, aunque la
paciente logra evacuar sin dificultades con el hecho de estar inmovilizado
mantendr una alteracin de la eliminacin.

Modulo

Cuidados crticos
adulto

Semestre

Sptimo

Servicio

Unidad coronaria

Dominio 11

seguridad/protecci
n

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Diagnostico de enfermera

Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos(Hx Qx para esternal, drenaje

mediastinal, catter swan ganz, catter trilumen, HX Qx de safenectomia canula
orotraqueal)

Definicin de etiqueta NANDA: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos
Resultados esperados NOC
Resultados
Estado inmune (0702)

Puntuacin diana
Indicadores

-Temperatura corporal
-Recuento absoluto leucocitario
-Infecciones recurrentes
-Perdida de peso

Mantener

Aumentar

Gravemente comprometido(1) Sustancialmente comprometido(2) Moderadamente comprometido(3) Levemente comprometido(4) Sin compromiso(5)

Intervenciones NIC
Proteccin contra las infecciones(6550)
Control de infecciones(6540)
Educacin sanitaria(5510)
Identificacin de riesgos (6610)

Actividades
Observar si hay signos y sntomas de infeccin
sistmica y localizada
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
infecciones
Mantener la normas de asepsia para el paciente con
riesgo
Realizar tcnicas de aislamiento
Administrar terapia de antibiticos
Identificar los recursos para llevar a cabo las medidas
higinicas en casa
Determinar el cumplimiento son los tratamientos
mdicos y de cuidados

Fundamentacin

Ejecucin

Evaluacin

El paciente presenta un alto riesgo de contraer una infeccin debido a los

procedimientos invasivos que lleva a diario. Se mantiene sin sntomas de
Se observo el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones mediante
infeccin.
laboratorios
Observe si hay signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada

Mantener la normas de asepsia para el paciente con riesgo

Realize tcnicas de aislamiento
Administre terapia de antibiticos
Identifique los recursos para llevar a cabo las medidas higinicas
Determine el cumplimiento de los tratamientos mdicos y de cuidados