LAPORAN PENDAHULUAN LIMFOMA MALIGNA

1. Definisi
Limfoma atau limfoma maligna (kanker kelenjar getah bening) merupakan
bentuk keganasan dari sistem limfatik dimana sel-sel limfatik yaitu sel-sel
limforetikular seperti sel B, sel T, dan histiosit menjadi abnormal dan mulai
tumbuh secara tidak terkontrol. Karena jaringan limfe terdapat di sebagian
besar tubuh manusia, maka pertumbuhan limfoma dapat dimulai dari organ
apapun.

2. Klasifikasi
Berdasarkan gambaran histopatologisnya, limfoma dibedakan menjadi dua
jenis yaitu:
a. Limfoma Hodgkin (LH)
Limfoma jenis ini memiliki dua tipe. yaitu tipe klasik dan tipe nodular
predominan limfosit, di mana limfoma hodgkin tipe klasik memiliki empat
subtipe menurut Rye, antara lain:
1) Nodular Sclerosis
2) Lymphocyte Predominance
3) Lymphocyte Depletion
4) Mixed Cellularity
b. Limfoma Non-Hodgkin (LNH)

Formulasi Kerja (Working Formulation) membagi limfoma non-hodgkin

menjadi tiga kelompok utama, antara lain:
1) Limfoma Derajat Rendah
Kelompok ini meliputi tiga tumor, yaitu limfoma limfositik kecil, limfoma
folikuler dengan sel belah kecil, dan limfoma folikuler campuran sel
belah besar dan kecil.
2) Limfoma Derajat Menengah
Ada empat tumor dalam kategori ini, yaitu limfoma folikuler sel besar,
limfoma difus sel belah kecil, limfoma difus campuran sel besar dan
kecil, dan limfoma difus sel besar.

3) Limfoma Derajat Tinggi

Terdapat tiga tumor dalam kelompok ini, yaitu limfoma imunoblastik sel
besar, limfoma limfoblastik, dan limfoma sel tidak belah kecil.
Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai dengan adanya sel ReedSternberg yang bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi. Sel ReedSternberg adalah suatu sel besar berdiameter 15-45 mm, sering berinti ganda
(binucleated), berlobus dua (bilobed), atau berinti banyak (multinucleated) dengan
sitoplasma amfofilik yang sangat banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya
anak inti yang besar seperti inklusi dan seperti mata burung hantu (owl-eyes),
yang biasanya dikelilingi suatu halo yang bening.

(a)

(b)

Gambar 1. Gambaran histopatologis (a) Limfoma Hodgkin dengan Sel Reed

Sternberg dan (b) Limfoma Non Hodgkin

3. Etiologi
Penyebab limfoma hodgkin dan non-hodgkin sampai saat ini belum diketahui
secara pasti. Beberapa hal yang diduga berperan sebagai penyebab penyakit ini
antara lain:
a. Infeksi (EBV, HTLV-1, HCV, KSHV, dan Helicobacter pylori)
b. Faktor lingkungan seperti pajanan bahan kimia (pestisida, herbisida, bahan
kimia organik, dan lain-lain), kemoterapi, dan radiasi.
c. Inflamasi kronis karena penyakit autoimun
d. Faktor genetic

Berikut terdapat beberapa faktor predisposisi:

a. Usia
Penyakit limfoma maligna banyak ditemukan pada usia dewasa muda yaitu
antara 18-35 tahun dan pada orang diatas 50 tahun
b. Jenis kelamin
Penyakit limfoma maligna lebih banyak diderita oleh pria dibandingkan wanita
c. Gaya hidup yang tidak sehat
Risiko Limfoma Maligna meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan
tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV
d. Pekerjaan

Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi terkena

limfoma maligna adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini
disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.
4. Anatomi Sistem Limfatik
Sistem limfatik terdapat di seluruh bagian tubuh manusia, kecuali sistem saraf
pusat. Bagian terbesarnya terdapat di sumsum tulang, lien, kelenjar timus,
limfonodi dan tonsil. Organ-organ lain termasuk hepar, paru-paru, usus, jantung,
dan kulit juga mengandung jaringan limfatik.
Limfonodi berbentuk seperti ginjal atau bulat, dengan diameter sangat kecil
sampai dengan 1 inchi. Limfonodi biasanya membentuk suatu kumpulan (yang
terdiri dari beberapa kelenjar) di beberapa bagian tubuh yang berbeda termasuk
leher, axilla, thorax, abdomen, pelvis, dan inguinal. Kurang lebih dua per tiga dari
seluruh kelenjar limfe dan jaringan limfatik berada di sekitar dan di dalam tractus
gastrointestinal.
Pembuluh limfe besar adalah ductus thoracicus, yang berasal dari sekitar
bagian terendah vertebrae dan mengumpulkan cairan limfe dari extremitas
inferior, pelvis, abdomen, dan thorax bagian inferior. Pembuluh limfe ini
berjalan melewati thorax dan bersatu dengan vena besar di leher sebelah kiri.
Ductus limfatikus dextra mengumpulkan cairan limfe dari leher sebelah kanan,
thorax, dan extremitas bagian superior kemudian menyatu dengan vena besar
pada leher kanan.
Limpa berada di kuadran kiri atas abdomen. Tidak seperti jaringan limfoid
lainnya, darah juga mengalir melewati limpa. Hal ini dapat membantu untuk
mengontrol volume darah dan jumlah sel darah yang bersirkulasi dalam tubuh
serta dapat membantu menghancurkan sel darah yang telah rusak.

Gambar 2. Anatomi Sistem Limfatik

5. Patofisiologi
Limfoma maligna ini berasal dari sel limfosit. Tumor ini biasanya bermula
dari nodus limfe, tetapi dapat melibatkan jaringan limfoid dalam limpa, traktus
gastrointestinal (misalnya dinding lembung), hati, atau sumsum tulang. Sel
limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal dari sel-sel indik multipotensial di
dalam sumsum tulang. Sel induk multipotensial pada tahap awal bertransformasi
menjadi sel progenitor limfosit yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur.
Sebagian mengalami pematangan dalam kelenjar thymus untuk menjadi limfosit
T, dan sebagian lagi menuju kelenjar limfe atau tetap berada dalam sumsum
tulang dan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B. Apabila ada rangsangan oleh
antigen yang sesuai maka limfosit T maupun B akan bertransformasi menjadi
bentuk aktif dan berpoliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon
imunitas seluler. Sedangkan limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian
menjadi sel plasma yang membentuk imunoglobulin. Perubahan limfosit normal
menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel
dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi
menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Hal ini terjadi

didalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada di luar centrum
germinativum sedangkan imunoblast berada di bagian paling sentral centrum
germinativum. Apabila membesar maka dapat menimbulkan tumor dan apabila
tidak ditangani secara dini maka menyebabkan limfoma maligna.
Proliferasi abmormal tumor ini dapat memberi kerusakan penekanan atau
penyumbatan organ tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah
bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejala pada
Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada
leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan
gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera
dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem
limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan
kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa. Beberapa
penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi selama
beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama
beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi
pertumbuhan sel-sel limfoma.

Minuman
beralkohol

Faktor
keturunan

Mengenai
nodus
limfa

Kelainan system
kekebalan

Mutasi sel limfosit

(sejenis leukosit)

Infeksi virus
dan bakteri

Toksin
lingkungan

Kurang
terpajan
informasi

Agen cedera
biologi

Nyeri

Masuknya virus dan

bacteria

Pertahanan tubuh
menurun

Infeksi

Proses inflamasi

Hyperthermia
(demam)

6. Gejala Klinis

Limfoma
maligna

Mual, muntah

Tidak mampu dlm

memasukkan,
mencerna
mengabsorpsi makanan

Kurang nafsu
makan

Berat badan
menurun
(anorexia)

Ketidakseimbanga
n nutrisi

Kurang
pengetah
uan

Pembesaran nodus
medina/edema jalan
nafas

Obstruksi
trakeobronkial

Resiko tinggi
bersihan jalan
nafas tidak
efektif

7. Manifestasi Klinis
8.

Tanda maupun gejala limfoma hodgkin dan limfoma non-hodgkin

dapat dilihat pada tabel berikut ini.

9. Tabel 1. Manifestasi Klinis dari Limfoma

10.

13. Ana
mne
sis

11. Limfoma Hodgkin

1. Asimtomatik limfadenopati
2. Gejala sistemik (demam
intermitten, keringat malam,
BB turun)
3. Nyeri dada, batuk, napas
pendek

12. Limfoma
Hodgkin

Non-

1. Asimtomatik
limfadenopati
2. Gejala sistemik
(demam intermitten,
keringat malam, BB
turun)
3. Mudah lelah

4. Pruritus
5. Nyeri tulang atau nyeri
punggung

4. Gejala obstruksi GI
tract dan Urinary tract.
14.

15. Pem
eriks
aan
Fisik

1. Teraba pembesaran
limonodi pada satu
kelompok kelenjar (cervix,
axilla, inguinal)
2. Cincin Waldeyer & kelenjar
mesenterik jarang terkena
3. Hepatomegali &
Splenomegali
4. Sindrom Vena Cava
Superior

1. Melibatkan banyak
kelenjar perifer
2. Cincin Waldeyer dan
kelenjar mesenterik
sering terkena
3. Hepatomegali &
Splenomegali
4. Massa di abdomen dan
testis

5. Gejala susunan saraf pusat

(degenerasi serebral dan
neuropati)
16.

Selain tanda dan gejala di atas, stadium limfoma maligna secara

klinis juga dapat ditentukan berdasarkan klasifikasi Ann Arbor yang telah
dimodifikasi Costwell.
17.

Tabel 2. Klasifikasi Limfoma Menurut Ann Arbor yang telah

dimodifikasi oleh Costwell

18.
19.
20.
I
22.
II
24.
III

Keterlibatan/Penampakan
Stadium
21.
Kanker mengenai 1 regio kelenjar getah bening atau 1 organ
ekstralimfatik (IE)
23.
Kanker mengenai lebih dari 2 regio yang berdekatan atau 2
regio yang letaknya berjauhan tapi masih dalam sisi diafragma yang
sama (IIE)
25.
Kanker telah mengenai kelenjar getah bening pada 2 sisi
diafragma ditambah dengan organ ekstralimfatik (IIIE) atau limpa
(IIIES)
27.
Kanker bersifat difus dan telah mengenai 1 atau lebih organ
ekstralimfatik
29.

26.
IV
28.
Suffix
30.
31.
Tanpa gejala B
A
32.
33.
Terdapat salah satu gejala di bawah ini:
B
1. Penurunan BB lebih dari 10% dalam kurun waktu 6 bulan
sebelum diagnosis ditegakkan yang tidak diketahui
penyebabnya
2. Demam intermitten > 38 C
3. Berkeringat di malam hari
34.
35.
Bulky tumor yang merupakan massa tunggal dengan diameter
X
> 10 cm, atau , massa mediastinum dengan ukuran > 1/3 dari diameter
transthoracal maximum pada foto polos dada PA
36.

37.

38.

Gambar 4. Penentuan Stadium Limfoma berdasarkan Klasifikasi Ann

Arbor

39.
40. Diagnosis
41.

Diagnosis limfoma hodgkin maupun non-hodgkin dapat ditegakkan

melalui prosedur-prosedur di bawah ini.3

a. Anamnesis lengkap yang mencakup pajanan, infeksi, demam, keringat
malam, berat badan turun lebih dari 10 % dalam waktu kurang dari 6
bulan.
b. Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem limfatik (kelenjar
getah bening, hati, dan lien dengan dokumentasi ukuran), infiltrasi kulit
atau infeksi.
c. Hitung sel darah rutin, pemeriksaan differensiasi sel darah putih, dan
hitung trombosit.
d. Pemeriksaan kimia darah, mencakup tes faal hati dan ginjal, asam urat,
laktat dehidrogenase (LDH), serta alkali fosfatase.
e. Pembuatan radiogram dada untuk melihat adanya adenopati di hilus
(pembesaran kelenjar getah bening bronkus, efusi pleura, dan penebalan
dinding dada.

f. CT scan atau MRI dada, abdomen, dan pelvis.

g. Scan tulang jika ada nyeri tekan pada tulang.
h. Scan galium, dilakukan sebelum dan sesudah terapi, dapat menunjukkan
area penyakit atau penyakit residual pada mediastinum.
i. Biopsi sumsum tulang dimana sumsum tulang diambil dari tulang
panggul untuk melihat apakah limfoma telah melibatkan sumsum tulang.
j. Biopsi kelenjar getah bening, yaitu dengan mengambil jaringan dari
kelenjar getah bening yang membesar.
k. Evaluasi sitogenetik dan sitometri aliran.
42.
43. Penatalaksanaan
44.

Penatalaksanaan limfoma maligna dapat dilakukan melalui

berbagai cara, yaitu:

a. Pembedahan
45.

Tata laksana dengan pembedahan atau operasi memiliki peranan

yang terbatas dalam pengobatan limfoma. Untuk beberapa jenis limfoma,

seperti limfoma gaster yang terbatas pada bagian perut saja atau jika ada
resiko perforasi, obstruksi, dan perdarahan masif, pembedahan masih menjadi
pilihan utama. Namun, sejauh ini pembedahan hanya dilakukan untuk
mendukung proses penegakan diagnosis melalui surgical biopsy
b. Radioterapi
46.
Radioterapi memiliki peranan yang sangat penting dalam
pengobatan limfoma, terutama limfoma hodgkin di mana penyebaran
penyakit ini lebih sulit untuk diprediksi. Beberapa jenis radioterapi yang
tersedia telah banyak digunakan untuk mengobati limfoma hodgkin seperti
radioimunoterapi dan radioisotope. Radioimunoterapi menggunakan antibodi
monoclonal seperti CD20 dan CD22 untuk melawan antigen spesifik dari
limfoma secara langsung, sedangkan radioisotope menggunakan
atau

90

131

Iodine

Yttrium untuk irradiasi sel-sel tumor secara selektif 7. Teknik radiasi

yang digunakan didasarkan pada stadium limfoma itu sendiri, yaitu:

1) Untuk stadium I dan II secara mantel radikal
2) Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi
3) Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation
4) Untuk stadium IV secara total body irradiation

47.
48.

Gambar 5. Berbagai macam teknik radiasi

c. Kemoterapi
49.

Merupakan teknik pengobatan keganasan yang telah lama

digunakan dan banyak obat-obatan kemoterapi telah menunjukkan efeknya

terhadap limfoma.
50.

Pengobatan Awal:

1) MOPP regimen: setiap 28 hari untuk 6 siklus atau lebih.

a) Mechlorethamine: 6 mg/m2, hari ke 1 dan 8
b) Vincristine (Oncovine): 1,4 mg/m2 hari ke 1 dan 8
c) Procarbazine: 100 mg/m2, hari 1-14
d) Prednisone: 40 mg/m2, hari 1-14, hanya pada siklus 1 dan 4
2) ABVD regimen: setiap 28 hari untuk 6 siklus
a) Adriamycin: 25 mg/m2, hari ke 1 dan 15
b) Bleomycin: 10 mg/m2, hari ke 1 dan 15
c) Vinblastine: 6 mg/m2, hari ke 1 dan 15
d) Dacarbazine: 375 mg/m2, hari ke 1 dan 15
3) Stanford V regimen: selama 2-4 minggu pada akhir siklus

a) Vinblastine: 6 mg/m2, minggu ke 1, 3, 5, 7, 9, 11

b) Doxorubicin: 25 mg/m2, minggu ke 1, 3, 5, 9, 11
c) Vincristine: 1,4 mg/m2, minggu ke 2, 4, 6, 8, 10, 12
d) Bleomycin: 5 units/m2, minggu ke 2, 4, 8, 10, 12
e) Mechlorethamine: 6 mg/m2, minggu ke 1, 5, 9
f) Etoposide: 60 mg/m2 dua kali sehari, minggu ke 3, 7, 11
g) Prednisone: 40 mg/m2, setiap hari, pada minggu ke 1-10, tapering of
pada minggu ke 11,12
4) BEACOPP regimen: setiap 3 minggu untuk 8 siklus
a) Bleomycin: 10 mg/m2, hari ke- 8
b) Etoposide: 200 mg/m2, hari ke 1-3
c) Doxorubicin (Adriamycine): 35 mg/m2, hari ke-1
d) Cyclophosphamide: 1250 mg/m2, hari ke-1
e) Vincristine (Oncovine): 1,4 mg/m2, hari ke-8
f) Procarbazine: 100 mg/m2, hari ke 1-7
g) Prednisone: 40 mg/m2, hari ke 1-14
51.
52.

Jika pengobatan awal gagal atau penyakit relaps:

1) ICE regimen
a) Ifosfamide: 5 g/m2, hari ke-2
b) Mesna: 5 g/m2, hari ke-2
c) Carboplatin: AUC 5, hari ke-2

d) Etoposide: 100 mg/m2, hari ke 1-3

2) DHAP regimen
a) Cisplatin: 100 mg/m2, hari pertama
b) Cytarabine: 2 g/m2, 2 kali sehari pada hari ke-2
c) Dexamethasone: 40 mg, hari ke 1-4
3) EPOCH regimen Pada kombinasi ini, etoposide, vincristine, dan
doxorubicin diberikan secara bersamaan selama 96 jam IV secara
berkesinambungan.
a) Etoposide: 50 mg/m2, hari ke 1-4
b) Vincristine: 0.4 mg/m2, hari ke 1-4
c) Doxorubicin: 10 mg/m2, hari ke 1-4
d) Cyclophosphamide: 750 mg/m2, hari ke- 5
e) Prednisone: 60 mg/m2, hari ke 1-6
d. Imunoterapi
53.

ahan yang digunakan dalam terapi ini adalah Interferon-, di mana interferon berperan untuk menstimulasi sistem imun yang menurun akibat pemberian
kemoterapi.
e. Transplantasi sumsum tulang
54.

Transplasntasi sumsum tulang merupakan terapi pilihan apabila

limfoma tidak membaik dengan pengobatan konvensional atau jika pasien

mengalami pajanan ulang (relaps). Ada dua cara dalam melakukan
transplantasi sumsum tulang, yaitu secara alogenik dan secara autologus.
Transplantasi secara alogenik membutuhkan donor sumsum yang sesuai
dengan sumsum penderita. Donor tersebut bisa berasal dari saudara kembar,
saudara kandung, atau siapapun asalkan sumsum tulangnya sesuai dengan
sumsum tulang penderita. Sedangkan transplantasi secara autologus, donor
sumsum tulang berasal dari sumsum tulang penderita yang masih bagus
diambil kemudian dibersihkan dan dibekukan untuk selanjutnya ditanamkan

kembali dalam tubuh penderita agar dapat menggantikan sumsum tulang yang
telah rusak.
55.
56. Komplikasi
57.

Ada dua jenis komplikasi yang dapat terjadi pada penderita

limfoma maligna, yaitu komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan
komplikasi karena penggunaan kemoterapi. Komplikasi karena pertumbuhan
kanker itu sendiri dapat berupa pansitopenia, perdarahan, infeksi, kelainan pada
jantung, kelainan pada paru-paru, sindrom vena cava superior, kompresi pada
spinal cord, kelainan neurologis, obstruksi hingga perdarahan pada traktus
gastrointestinal, nyeri, dan leukositosis jika penyakit sudah memasuki tahap
leukemia. Sedangkan komplikasi akibat penggunaan kemoterapi dapat berupa
pansitopenia, mual dan muntah, infeksi, kelelahan, neuropati, dehidrasi setelah
diare atau muntah, toksisitas jantung akibat penggunaan doksorubisin, kanker
sekunder, dan sindrom lisis tumor.
58.
59. Prognosis
60.

Menurut The International Prognostic Score, prognosis limfoma

hodgkin ditentukan oleh beberapa faktor di bawah ini, antara lain:

a. Serum albumin < 4 g/dL
b. Hemoglobin < 10.5 g/dL
c. Jenis kelamin laki-laki
d. Stadium IV
e. Usia 45 tahun ke atas
f. Jumlah sel darah putih > 15,000/mm3
g. Jumlah limfosit < 600/mm3 atau < 8% dari total jumlah sel darah putih
61.

Jika pasien memiliki 0-1 faktor di atas maka harapan hidupnya mencapai

90%, sedangkan pasien dengan 4 atau lebih faktor-faktor di atas angka harapan
hidupnya hanya 59%.
62.

Sedangkan

untuk

mempengaruhi prognosisnya yaitu:

a. usia (>60 tahun)
b. Ann Arbor stage (III-IV)

limfoma

non-hodgkin,

faktor

yang

c. hemoglobin (<12 g/dL)

d. jumlah area limfonodi yang terkena (>4) and
e. serum LDH (meningkat) yang kemudian dikelompokkan menjadi tiga
kelompok resiko, yaitu resiko rendah (memiliki 0-1 faktor di atas), resiko
menengah (memiliki 2 faktor di atas), dan resiko buruk (memiliki 3 atau
lebih faktor di atas).
63.