OMSK

TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah, tuba
Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif
dan otitis media non supuratif. Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada
beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada anak-anak. Infeksi
umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa
sekolah.1
Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis pada telinga tengah dengan
perforasi membran tympani dan sekret keluar dari telinga terus menerus atau hilang timbul,.
sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. Jenis otitis media supuratif kronis dapat
terbagi 2 jenis, yaitu OMSK tipe benigna dan OMSK tipe maligna.2
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kronis
yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya
tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk.2
I. ANATOMI TELINGA TENGAH
Telinga tengah terdiri dari :1,2
1. Membran Timpani
Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang
telinga luar dari kavum timpani. Ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Letak membran timpani
tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya sudut 45 o dari
dataran sagital dan horizontal. Dari umbo ke depan bawah tampak refleks cahaya (cone of
ligt).1
Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu :
1) Stratum kutaneum ( lapisan epitel) berasal dari liang telinga.
2) Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani.
3) Stratum fibrosum ( lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan
mukosum.3
Secara anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian :1
1) Pars tensa

2) Pars flasida atau membran Shrapnell, letaknya di bagian anterior superior dan lebih ipis
dari pars tensa dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu:
a. Plika maleolaris anterior ( lipatan depan).
b. Plika maleolaris posterior ( lipatan belakang).
2. Kavum Timpani
Kavum timpani terletak di dalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf.
Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum
timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding
anterior, dinding posterior.4
Atap kavum timpani
Dibentuk oleh tegmen timpani, memisahkan telinga tengah dari fosa kranial dan lobus
temporalis dari otak. bagian ini juga dibentuk oleh pars petrosa tulang temporal dan sebagian lagi
oleh skuama dan garis sutura petroskuama.1,4

Dasar kavum timpani

Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari bulbus jugularis,
atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum timpani mudah merembet ke bulbus
vena jugularis.1,4
Dinding medial
Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga merupakan
dinding lateral dari telinga dalam.1,4
Dinding posterior
Dinding posterior dekat ke atap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang
menghubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid melalui epitimpanum. Di belakang
dinding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior dan sinus sigmoid.1,4
Dinding anterior
Dinding anterior bawah lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari lempeng tulang yang
tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki tulang tengkorak dan sebelum berbelok ke
anterior.5 Dinding ini ditembus oleh saraf timpani karotis superior dan inferior yang membawa

serabut-serabut saraf simpatis ke pleksus timpanikus dan oleh satu atau lebih cabang timpani dari
arteri karotis interna.1 Dinding anterior ini terutama berperan sebagai muara tuba eustachius.4
Kavum timpani terdiri dari tulang-tulang pendengaran (Malleus, Inkus, Stapes) dan otot.
Otot-otot pada kavum timpani terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan
otot stapedius ( muskulus stapedius). 4,6,7
3. Tuba Eustachius
Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. Bentuknya seperti
huruf S. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial
dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.1
Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek
(1/3 bagian)dan bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).1
Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu tensor veli palatini, m. elevator veli
palatini, m. tensor timpani, dan m. salpingofaringeus.1,9
Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga, drenase sekret dan menghalangi masuknya
sekret dari nasofaring ke telinga tengah.1
II. OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
OMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis dari
telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak ( perforasi ) dan ditemukan sekret
(otorea), purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa
nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Defek dapat ditemukan pada anterior, posterior,
inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah peradangan kronis lapisan
mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan
patologis yang ireversibel. 1,2,4
III. LETAK PERFORASI PADA MEMBRAN TIMPANI
1. Perforasi sentral
Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadangkadang sub total. 1,2,4
2. Perforasi marginal
Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi
marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir posterosuperior berhubungan dengan kolesteatom.1,2,4

3. Perforasi atik
Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma1,2,4.
IV. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi oleh beberapa faktor
seperti kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang
jelek.7,9
V. ETIOLOGI
Kejadian OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang
dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis,
rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang
abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan
Downs syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan
faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Kelainan humoral (seperti
hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit)
dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.1,2
Penyebab OMSK antara lain: 1,2,5
. Lingkungan
2. Genetik
3. Otitis media sebelumnya.
4. Infeksi15
5. Infeksi saluran nafas atas
6. Autoimun
7. Alergi
8. Gangguan fungsi tuba eustachius.
Beberapa faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK: 1,2 :
a. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret
telinga purulen berlanjut.
b. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada
perforasi.

c. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat di
atas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari
perforasi.
VI. PATOGENESIS
OMSK merupakan stadium kronis dari otitis media akut (OMA) yang sudah terbentuk
diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus yaitu lebih dari dua bulan.1,11
OMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan kronis ini
lebih berdasarkan keseragaman waktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran patologi.7
OMSK paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir terjadi
antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang
terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronik terus berlanjut, mastoid mengalami
proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang.1
VII. KLASIFIKASI OMSK
OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu1,2 :
1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen.
OMSK tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang
bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.
Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:
1.1. Penyakit aktif
Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi
saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui
liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen.1,2
1.2. Penyakit tidak aktif
Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah
yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti
vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.1,4
2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang
Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering
mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana
bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe
yaitu :1,3

Kolesteatom Kongenital yang terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan
membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi.
b. Kolesteatom Didapat yang terbentuk setelah anak lahir. Beberapa teori
yang dikemukakan adalah: 2,5
1)

Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan disini ia
membentuk kolesteatom ( migration teori menurut Hartmann); epitel yang masuk menjadi
nekrotis, terangkat keatas.

2) Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom.
3)

Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi (metaplasia teori
menurut Wendt).

4) Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida ( attic retraction cholesteatom).
VIII. GEJALA KLINIS
1. Telinga Berair (Otorrhoe)
Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe
jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi
mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya
hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adanya sekret telinga. Pada OMSK
tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan
mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan
granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu
sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.2
2. Gangguan Pendengaran
Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian
tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem
pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif
berat.8
3. Otalgia (Nyeri Telinga)
Pada OMSK keluhan nyeri dapat terjadi karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat
berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter
atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda

berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus
lateralis.1,2
4. Vertigo
Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi
dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara
yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena
perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh
perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo.
Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.4
5. Tanda klinis pada OMSK tipe maligna:1,3

Adanya Abses atau fistel retroaurikular

Jaringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari kavum timpani.

Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)

Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

IX. PEMERIKSAAN KLINIK
Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut:1,3
Pemeriksaan Audiometri
Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi
dapat pula dijumpai adanya tuli sensorineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak
perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas.3
1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB.
2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli
konduktif 30-50 dB apabila disertai perforasi.
3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang
masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.
4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun
keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan koklea parah.

Pemeriksaan Radiologi

1. Proyeksi Schuller
Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna
untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen.3
2. Proyeksi Mayer atau Owen
Diambil dari arah anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang
pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai strukturstruktur.3
3. Proyeksi Stenver
Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas
memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini
menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya
pembesaran. 2,3
4. Proyeksi Chause III
Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan
dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang
oleh karena kolesteatom.3
Bakteriologi
Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus
aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumonie, H. influensa, dan
Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK E. Coli, Difteroid, Klebsiella, dan
bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp.1,2,11
X. PENATALAKSANAAN
Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan
dapat dibagi atas : 2,3
Konservatif
2. Operasi
OMSK BENIGNA FASE TENANG
Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan pasien diberikan informasi dan edukasi
untuk tidak mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan
segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya

dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang

serta gangguan pendengaran.
OMSK BENIGNA AKTIF
Prinsip pengobatan OMSK adalah:1,3
1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani. Bila sekret keluar terus menerus diberikan H2O2
3% selama 3 5 hari.
2. Pemberian antibiotika : topikal antibiotik ( antimikroba) dan sistemik.
Pemberian antibiotik topikal
Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa
dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat
tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.4 Pemberian obat topikal dimaksudkan agar
masuk sampai telinga tengah, sehingga tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik dan lamanya
tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur
kuman penyebab dan uji resistensi.3
Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang
dikombinasi dengan pembersihan telinga.3
Pemberian antibiotik sistemik
Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret
profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang
ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama
daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh,
misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang
pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya
bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam.2,3
Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam
nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral.
Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan
sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap
pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA
sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol
mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat

diberikan dengan dan tanpa antibiotik ( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis
400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.1,2,6
Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan
medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila
terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian
dilakukan mastoidektomi.3
Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran
timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih
berat, serta memperbaiki pendengaran. Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang
dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara
lain: 1,2,3,7
Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)
Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan tidak sembuh, Operasi ini
dilakukan dengan pembersihan di ruang mastoid dari jaringan patologik agar infeksi menjadi
tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.
2. Mastoidektomi radikal
Dilakukan pada OMSK tipe bahaya dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas. Tujuan
operasi ini adalah membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke
intrakranial. Kerugian operasi ini adalah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidup.
3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi
Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak
kavum timpani. Tujuan operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dari
rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.
4. Miringoplasti
Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, rekonstruksi hanya di lakukan di
membran timpani. Tujuan operasi ini adalah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah
pada OMSK tipe aman dengan perforasi yang menetap. Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe
aman yang sudah tenag dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh peforasi membran
timpani.
5. Timpanoplasti

Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK
tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan terapi medikamentosa. Tujuan operasi ini adalah
untuk menyembuhkan penyakit dan memperbaiki pendengaran.
6. Pendekatan ganda timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty)
Operasi ini dikerjakan pada kasus OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan
granulasi yang luas. Tujuan operasi ini untuk menyembuhkan panyakit serta memperbaiki
pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal.
XI. KOMPLIKASI
Organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan
komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi otitis media
akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat
menyebabkan komplikasi.1,2
Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 macam
lintasan : 1,2
1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak
2. Menembus selaput otak.
3. Masuk kejaringan otak.
Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari
OMSK berhubungan dengan kolesteatom.1,2
A. Komplikasi ditelinga tengah :
. Perforasi persisten
2. Erosi tulang pendengaran
3. Paralisis nervus fasial
B. Komplikasi telinga dalam
1. Fistel labirin
2. Labirinitis supuratif
3. Tuli saraf ( sensorineural)
C. Komplikasi ekstradural
1. Abses ekstradural
2. Trombosis sinus lateralis
3. Petrositis

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

1. Meningitis
2. Abses otak
3. Hindrosefalus otitis