Artigo

Luciane Frizo Mendes1

Selma Lancman2

Docente do Curso de Fisioterapia da

Universidade Metodista de So Paulo
SP, Brasil.

Docente do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo SP, Brasil.
2

*Artigo baseado em tese para obteno

de ttulo de doutor de Luciane Frizo
Mendes, intitulada A contribuio da
fisioterapia em grupo na recuperao e
reabilitao de pacientes com LER/DORT,
defendida na Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo, em 2008.
Contato:
Luciane Frizo Mendes
Rua Ribeiro do Amaral, 585 apto.
106.
CEP: 04268-000, So Paulo, SP.
E-mail:
lucianefrizo@ig.com.br

Reabilitao de pacientes com LER/DORT: contribuies

da fisioterapia em grupo*
Rehabilitation of patients with RSI/WRMD the contribution of
group physical therapy

Resumo
Objetivo: Avaliar os benefcios da associao do tratamento cinesioteraputico com
as dinmicas de grupo, numa abordagem mais integral do processo sade-doena,
na recuperao e na reabilitao de portadores de LER/DORT em relao funcionalidade e ao retorno ao trabalho. Mtodo: vinte e quatro pacientes diagnosticados
com LER/DORT foram distribudos aleatoriamente em intervenes individuais e
grupais, em 2008. O protocolo de cinesioterapia foi o mesmo nas duas intervenes
e durou 10 sesses. Aps os exerccios, foram abordados aspectos psicossociais importantes para o tratamento. A anlise das intervenes ocorreu atravs da avaliao
da funcionalidade pelo Questionrio DASH e por uma entrevista semiestruturada
para avaliar qualitativamente o impacto dessas intervenes no quadro clnico e
na qualidade de vida aps o tratamento. Resultados: A avaliao da funcionalidade identificou que em nenhuma das intervenes houve alterao das funes dos
membros superiores. Na anlise das entrevistas, observou-se que os participantes
relataram uma percepo de melhora do quadro clnico e da funcionalidade em suas
vidas, mas que no foi suficiente para assegurar o retorno ao trabalho. Concluso: As
reflexes criadas nas duas intervenes permitiram uma abordagem mais global do
processo de adoecimento, recuperao e reabilitao do paciente com LER/DORT,
mas no foram suficientes para garantir o retorno ao trabalho.
Palavras-chave: sade do trabalhador; transtornos traumticos cumulativos/
reabilitao; modalidades de fisioterapia; grupos.

Abstract

Recebido: 30/06/2009
Revisado: 18/03/2010
Aprovado: 23/03/2010

Objective: Assess the benefits of associating kinesiotherapeutic treatment to group

dynamics in a more integrative approach for the health-illness process of recovering
and rehabilitating RSI/WRMD patients, regarding their functionality and return
to work. Method: In 2008, 24 RSI/WRMD patients were randomly distributed for
individual and group interventions. The kinesiotherapeutic protocol was the same
for both interventions and took 10 sessions. After the exercises, psychosocial aspects
considered important to the treatment of RSI/WRMD patients were addressed
individually and in groups. The impact of the interventions on patients clinical
condition and on their quality of life was evaluated by using DASH Questionnaire
for patients functionality and semi-structured interviews. Results: The assessment
of patients upper-limb functionality revealed that there was no change in their
functional state in none of interventions. The interviews, on the other hand,
indicated that the participants improved their clinical condition and functionality,
but this improvement was not enough to assure their return to work. Conclusion:
The possibility of reflection during both types of intervention allowed a more
comprehensive approach to deal with RSI/WRMD patients illness, recovery and
rehabilitation processes, but it was not enough to ensure their return to work.
Keywords: occupational health; cumulative trauma disorders/rehabilitation;
modalities of physical therapy; groups.

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23

Introduo
As aes de sade do trabalhador na rede pblica
de servios de sade estavam inseridas, at a dcada de
1980, nos Programas de Sade do Trabalhador. Com a
institucionalizao do SUS (Sistema nico de Sade),
foram reorganizadas e integradas em Centros de Referncia, tornado-se uma estrutura de apoio na rede bsica para os problemas de sade do trabalhador. Esses
Centros garantem desde a assistncia s aes at atividades em vigilncia nas empresas, privilegiando tanto
a preveno de agravos e promoo da sade, quanto a
assistncia sade dos trabalhadores acometidos por
doenas relacionadas ao trabalho (BRASIL, 2001).
A Leso por Esforo Repetitivo ou Distrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (LER/DORT) uma
das mais importantes causas de afastamento e destaca-se entre as maiores repercusses na sade do trabalhador decorrentes das transformaes do trabalho,
principalmente dos novos modelos organizacionais e
de gesto (BRASIL, 2001).
Os servios de referncia em sade do trabalhador
de diversas regies do pas recebem uma alta demanda
de trabalhadores portadores de LER/DORT, que buscam associar legalmente o diagnstico com o trabalho,
orientaes previdencirias e recursos teraputicos
(SETTIMI et al., 1998).
O tratamento desses trabalhadores no deve considerar apenas aspectos clnicos e deve incluir tambm uma
preparao para o retorno ao trabalho, algumas orientaes para a melhor forma de realizar as atividades laborais e a prpria modificao do trabalho. Nesse sentindo,
necessria a atuao de diversos profissionais, como
mdicos, engenheiros, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, ergonomistas, assistentes sociais,
dentre outros, para garantir a anlise global da problemtica (SATO, 2001; SETTIMI et al., 1998).
As atividades em grupos complementando os
procedimentos teraputicos com pacientes com LER/
DORT tm sido utilizadas desde o incio dos anos
1990 (LIMA; OLIVEIRA, 1995). Elas tm possibilitado
que os trabalhadores acometidos saibam lidar de forma mais autnoma com o seu quadro clnico e com as
limitaes associadas, que eles modifiquem sua forma
de trabalhar e de realizar as atividades de vida diria
e que tambm possam amenizar o sofrimento advindo da doena e da culpabilizao a eles atribuda pelo
adoecimento do qual so vtimas.
As vivncias grupais permitem ao trabalhador
transformar percepes individuais em percepes coletivas, a partir da identificao de seus prprios processos com os dos outros participantes. Dessa forma, favorecem o estabelecimento de relaes do seu prprio
adoecimento com o processo de trabalho e facilitam a
compreenso de que o processo de adoecimento mais
do que um processo individual e, sim, decorrente do
prprio trabalho (SATO et al., 1993).

24

Apesar dos programas de tratamentos e reabilitao

de pacientes com LER/DORT indicarem uma abordagem multidisciplinar, a fisioterapia muitas vezes o
primeiro e nico procedimento teraputico acessvel
e pode ser uma etapa de longa durao no tratamento
desses trabalhadores (ASSUNO, 2001).
A utilizao de recursos fsicos importante para o
controle da dor dos pacientes com LER/DORT. Os recursos analgsicos devem ser associados cinesioterapia
para proporcionar a reduo do edema e da inflamao,
a melhora das condies circulatrias, o relaxamento da
musculatura, a amenizao da dor e uma potencializao
da capacidade funcional destes pacientes (YENG, 1995).
Acredita-se que, no tratamento fisioteraputico, a
abordagem em grupo tambm poderia potencializar
os efeitos dos recursos fsicos utilizados, acentuando a
melhora do quadro clnico dos pacientes (SIQUEIRA;
QUEIROZ, 2001).
A cinesioterapia em grupo faz com que o paciente aprenda a assumir parte da responsabilidade de seu
prprio exerccio, adquira confiana no tratamento,
compreenda a dimenso coletiva do seu adoecimento,
rompa com o isolamento, muitas vezes provocado pela
doena, e perceba que, ao mesmo tempo em que precisa de ajuda, pode auxiliar outros membros do grupo
(GARDINER, 1993; ZIMERMAN, 1997). Dessa forma,
num tratamento fisioteraputico dos trabalhadores com
LER/DORT, se restabeleceria o carter social do processo de adoecimento, reduzindo o foco no sintoma, tal
como feito nos tratamentos tradicionais.
A participao nos grupos oferece, ainda, maior
reconhecimento social, que pode auxiliar o portador
de LER/DORT a ficar mais confiante em si, a conviver
melhor com sua situao clnica durante o tratamento,
com suas limitaes, a se preparar melhor para o retorno ao trabalho ou a procurar novas formas de insero
profissional (LIMA; OLIVEIRA, 1995).
O objetivo deste artigo avaliar os benefcios da associao do tratamento cinesioteraputico com as dinmicas de grupo em uma abordagem mais integral do
processo sade-doena no processo de recuperao e
reabilitao de pacientes com LER/DORT, em relao
funcionalidade e ao processo de retorno ao trabalho.

Mtodo
Trata-se de um estudo clnico comparando dois tipos
de tratamento: a interveno cinesioteraputica individual com a interveno cinesioteraputica em grupo.
Local e sujeitos
Este estudo foi desenvolvido em 2008, em dois Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, um localizado no municpio de Santo Andr e o outro, no municpio de So Paulo, no Estado de So Paulo, Brasil.

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Os critrios de incluso dos sujeitos nesta pesquisa

foram: trabalhadores (homens e mulheres) que possuam
uma ou mltiplas patologias em membros superiores,
com nexo com trabalho estabelecido (diagnstico clnico de LER/DORT) e com a Comunicao do Acidente de
Trabalho emitida, independentemente da situao ocupacional em que se encontravam (empregados, afastados
ou desempregados).
Foram selecionados 44 pacientes com diagnstico clnico de LER/DORT em membros superiores, que aguardavam atendimento fisioteraputico nestes servios, caracterizando uma amostra de convenincia. Destes, 24
pacientes concordaram em participar do estudo e foram
aleatoriamente distribudos para os dois tipos de interveno: tratamento cinesioteraputico em grupo (n=12)
e tratamento cinesioteraputico individual (n=12).
Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme resoluo 196/96
do Conselho Nacional de Sade. O estudo foi aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, e pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria
Municipal de Sade da Cidade de So Paulo.
Procedimentos
Os procedimentos realizados nesta pesquisa foram
divididos em 3 etapas: avaliao inicial, interveno individual ou em grupo e uma avaliao final. Estes procedimentos esto explicados nos tpicos a seguir.
Avaliao:
Os pacientes foram avaliados individualmente em
uma sesso antes e em outra aps o perodo de tratamento, com os mesmos instrumentos de avaliao.
Um protocolo de avaliao fisioteraputica em sade
do trabalhador que investiga a histria clnica, ocupacional e o comprometimento fsico foi utilizado para o
acompanhamento desses indivduos durante todo procedimento de pesquisa e para a caracterizao da amostra.
A verso brasileira do questionrio DASH (Disabilities
of the Arm, Shoulder and Hand) foi utilizada para mensurar o impacto das intervenes no estado funcional dos
membros superiores dos pacientes com LER/DORT (ORFALE et al., 2005; CAMARGO et al., 2007). Este questionrio contm 30 questes que exploram a funcionalidade
e os sintomas em membros superiores; cada questo tem
cinco possibilidades de resposta, variando entre no haver dificuldade e no conseguir realizar a atividade questionada, havendo uma pontuao de 1 a 5. A pontuao final do questionrio varia de 0 a 100, sendo obtida
pela aplicao de uma frmula, sendo que o valor 100
indica uma incapacidade fsica dos membros superiores para as atividades de vida diria e a de trabalho.
O mdulo ocupacional deste questionrio tambm foi
utilizado para verificar a capacidade funcional para a
atividade de trabalho.

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Uma entrevista semiestruturada com questes predeterminadas foi realizada com os pacientes, apenas aps o
tratamento, com a finalidade de analisar, sob o ponto de
vista qualitativo, os efeitos das intervenes em relao
melhora do quadro clnico, percepo sobre seu adoecimento, sobre as modificaes da interveno em suas
vidas e as perspectivas para o retorno ao trabalho.
Interveno:
O tratamento cinesioteraputico em grupo foi denominado de interveno grupal e o tratamento cinesioteraputico realizado com uma nica pessoa, de interveno
individual. Os dois tipos de interveno ocorreram em
10 sesses, com uma frequncia de 2 vezes por semana.
O protocolo de cinesioterapia foi o mesmo para as
duas intervenes: individual e grupal. Os exerccios
foram baseados em tcnicas de autoalongamento, fortalecimento muscular, mobilizao articular ativa, facilitao neuromuscular proprioceptiva, reeducao postural e exerccios respiratrios (KISNER; COLBY, 1998;
BANDY; SANDERS, 2003). Assim, foi estabelecida uma
sequncia de exerccios para cada sesso, que foi aplicada da mesma forma e com as mesmas orientaes nos
dois tipos de intervenes (Quadro 1).
Os exerccios de autoalongamento eram mantidos
por 20 segundos com sries de 5 repeties, e os exerccios de fortalecimento eram realizados com sries
de 10 repeties sem carga. O protocolo estabeleceu a
introduo progressiva dos exerccios para respeitar a
evoluo clnica dos pacientes.
Aps os exerccios, eram abordados temas considerados importantes no tratamento dos pacientes com
LER/DORT, como as causas do adoecimento, a influncia da doena nas limitaes impostas pelo quadro clnico, as modificaes e as novas alternativas para realizar as atividades de vida diria necessrias para o
controle do quadro e a garantia da funcionalidade, as
dificuldades do tratamento e do controle do quadro doloroso, o impacto do adoecimento na vida familiar, a
participao do paciente no tratamento e o retorno ao
trabalho (Quadro 1).
A fim de padronizar essa abordagem nas duas intervenes, foi criada uma estratgia para possibilitar o processo de reflexo destes aspectos nas intervenes individuais e em grupo com a leitura de historietas clnicas.
A palavra historieta refere-se narrao de uma
histria pequena, curta. Foi estabelecido um tema para
cada sesso e para cada tema encontrado uma narrao
feita por um paciente com LER/DORT (historieta clnica) que trouxesse para a discusso o tema equivalente.
Essas narraes foram retiradas de livros, e as entrevistas publicadas em jornais e revistas.
No final de cada sesso, essa historieta clnica era
lida para o paciente que participava da interveno individual para que o mesmo refletisse sobre o assunto
e, se fosse seu desejo, poderia comentar a leitura com
a fisioterapeuta.

25

Quadro 1 Descrio resumida dos exerccios utilizados no protocolo de cinesioterapia e dos temas das
historietas clnicas
Temas
(historieta clnica)

Resumo do protocolo de cinesiosterapia

- Exerccios respiratrios.

- O quadro doloroso e suas exacerbaes.

- Autoalongamento dos msculos: serrtil anterior, elevador da escpula, peitoral maior, flexores e extensores
de punho, intrnsecos dos dedos das mos, inclinadores
laterais, rotadores e flexores de coluna cervical.

- O afastamento do ambiente de trabalho.

- Mobilizao ativa de coluna cervical, ombros, punhos,

coluna lombar e pelve.

- As relaes familiares e com os amigos.

- Fortalecimento dos msculos rombides, musculatura

flexora, abdutora e rotadora de ombros e da musculatura
intrnseca das mos.
- Autopostura: cadeia posterior, cadeia anterior de membro
superior e cadeia anterointerna de quadril.
- Facilitao neuromuscular proprioceptiva: diagonais de
membros superiores.

Para os pacientes que participaram da interveno

em grupo, a mesma estratgia de leitura das historietas
acontecia, entretanto, os mesmos, em um processo interativo, eram convidados a comentar e a discutir entre
eles o tema apresentado.
Em ambas as intervenes, a fisioterapeuta coordenou as discusses dos temas, no interferindo no desenrolar das mesmas, respondendo apenas algumas dvidas
de ordem fisiopatolgica relacionadas a aspectos tcnicos da doena, mantendo-se como mediadora das discusso ou dos comentrios propostos pelas historietas.
Anlise dos dados
As variveis idade e tempo de incio dos sintomas
foram analisadas pelo teste t de Student. O nmero de
indivduos para as categorias sexo, escolaridade e situao ocupacional foi comparado utilizando-se o teste
de Fischer. J para as categorias atividade de trabalho e
diagnstico clnico foi utilizada a descrio simples do
nmero de indivduos por subcategoria.
O teste de Wilcoxon foi utilizado para analisar a pontuao do questionrio DASH e do mdulo ocupacional
do questionrio DASH, antes e aps as intervenes.
O nvel de significncia adotado foi de p<0,05.
As entrevistas foram gravadas e transcritas na ntegra e foram analisadas seguindo o modelo de anlise de
contedo proposto por Minayo (1992). Nesta forma de
anlise, atravs de uma leitura flutuante, buscou-se detectar, em um primeiro momento, temas que se repetiam
nas entrevistas para que depois estes fossem agrupados
e transformados em categorias que pudessem ser contrapostas, comparadas e analisadas.

26

- As atividades da vida diria.

- As atividades de lazer.

- O tratamento e as diversas tcnicas teraputicas.

- O papel da previdncia social na recuperao de pacientes com LER/DORT.
- O retorno ao trabalho.
- O papel do paciente na recuperao do trabalho doente.
- A fisioterapia e o fisioterapeuta na recuperao na
LER/DORT.

Resultados
Perfil da populao estudada
As variveis idade, sexo, escolaridade, situao ocupacional e tempo de incio dos sintomas apresentaram
p>0,05, no havendo diferenas entre os participantes
das intervenes individual e em grupo (Tabela 1).
Na Tabela 2, esto descritas as atividades de trabalho
dos pacientes por interveno e pode-se identificar uma
diversidade de ocupaes em ambas as intervenes.
Ainda na Tabela 2, possvel verificar os diagnsticos
clnicos dos pacientes, nos quais as patologias de ombro
foram encontradas com maior prevalncia entre os participantes das duas intervenes.
Avaliao da funcionalidade/questionrio DASH
A Tabela 3 mostra a mediana de pontuao do questionrio DASH e do mdulo ocupacional do questionrio DASH dos pacientes das intervenes individual e
em grupo, antes e depois do tratamento.
De acordo com essa tabela, pode ser observado
que houve uma reduo da pontuao do questionrio
DASH em ambas as intervenes, entretanto essa diminuio no foi considerada significante.
A avaliao da funcionalidade em relao atividade de trabalho, atravs do mdulo ocupacional do
questionrio DASH, tambm revelou que no houve diferenas significantes na mediana da pontuao antes e
aps as intervenes nesta amostra (Tabela 3).

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Tabela 1 Caracterizao da amostra dos pacientes com LER/DORT, submetidos interveno individual e em
grupo, segundo idade, sexo, escolaridade, situao ocupacional e tempo de incio dos sintomas
Variveis

Interveno individual

Interveno em grupo

48,67 7,35

45,75 8,12

Feminino

11

08

Masculino

01

04

Ensino fundamental

Ensinos mdio e superior

Em atividade ou com afastamento

10

Desempregado

4,5 2,64

5,5 1,73

Idade (p=0,38)
Mdia (em anos)
Sexo (p=0,31)

Escolaridade (p= 0,66)

Situao ocupacional (p=0,37)

Tempo de incio dos sintomas (p=0,28)

Mdia (em anos)

Os valores esto apresentados em nmero de indivduos ou valor mdio com respectivo desvio padro.

Tabela 2 Distribuio do nmero de pacientes com LER/DORT, submetidos interveno individual e em grupo,
por atividade de trabalho e por diagnstico clnico
Interveno individual

Interveno em grupo

Bancrio

01

Costureira

03

03

Cozinheira

01

Limpeza/camareira/passadeira

04

03

Metalrgicos/indstria

05

Outros

03

01

Sndrome do Tnel do Carpo

03

02

Cervicobraquialgia

02

01

Tenossinovites de punhos

02

04

Epicondilites

02

01

Sndrome do impacto/ Sndrome do manguito

rotador/Tendinite do m. Supraespinhoso

09

08

Bursites de ombro

07

06

Atividade de trabalho

Diagnstico Clnico*

*Os pacientes podem apresentar mais de um diagnstico clnico.

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Tabela 3 Mediana da pontuao do questionrio DASH e do mdulo ocupacional do questionrio DASH,

dos pacientes com LER/DORT, antes e depois das 10 sesses de interveno individual e em grupo,
So Paulo, 2008
Interveno individual

Interveno em grupo

DASH
Mdulo ocupacional

DASH

DASH
Mdulo ocupacional

DASH

Antes

Depois

Antes

Depois

Antes

Depois

Antes

Depois

61,65

54,17

0,077

84,38

68,75

0,05

54,58

55,00

0,136

78,13

75,00

0,339

Nvel de significncia p<0,05

Anlise das entrevistas

A anlise das entrevistas permitiu identificar sete
temas relacionados aos dois tipos de intervenes realizadas pelos pacientes: modificaes no quadro clnico,
modificaes na vida cotidiana, tratamento e interveno em grupo, tratamento e historietas clnicas, tratamento cinesioteraputico, relao terapeuta-paciente e
perspectivas para o retorno ao trabalho, como pode ser
visto no Quadro 2.
A anlise destes temas, oriundos dos depoimentos
dos participantes das duas intervenes, revelou melhora do quadro clnico e de maneira semelhante entre
eles, como ilustram os trechos abaixo que identificam
no final o tipo de interveno (Individual I ou Grupal
G) e classificam os pacientes entrevistados atravs de
um numero (p.): Agora eu tenho menos dor, no fico
reclamando tanto (I, p. 6). Eu no sinto dor com frequncia como no caso quando eu cheguei (G, p. 3).
A anlise das entrevistas permitiu identificar que os
dois tipos de interveno produziram ganhos indiretos,
na vida cotidiana desses pacientes, em trs aspectos:
no ritmo de execuo das atividades de vida diria, nas
atividades de lazer e nas relaes interpessoais.
As entrevistas apontam que, aps a interveno individual e em grupo, ocorreu uma diminuio no ritmo
de execuo das atividades de vida diria, ou seja, os
participantes esto planejando as atividades e executando-as de forma mais lenta.

Eu fico mais com o brao imobilizado, eu movimento pouco. Fao alguma coisa bsica, mas muita coisa
no d pra fazer (I, p. 8).
J na fala dos participantes que participaram da interveno em grupo, houve uma percepo de melhora
funcional: Consigo fazer com mais facilidade, no com
tanta agilidade (G, p. 10).
Embora as historietas clnicas no tenham sido valorizadas em si pelos pacientes submetidos interveno em grupo, a possibilidade de discusso dos assuntos despertados a partir das leituras permitiu a troca de
experincias vivenciadas entre os integrantes do grupo.
Este nos parece ser o aspecto mais relevante da abordagem cinesioteraputica em grupo: No s o tratamento, mas a leitura que voc fazia me ajudou bastante [...].
As histrias de outros pacientes que j tinham passado
uma experincia de vida... (G, p. 9).
J no tratamento individual, as historietas representaram uma possibilidade de compartilhar as experincias de outros pacientes: [...] Eu j senti muitas coisas
dessa da que voc leu (I, p. 10).
As dinmicas do grupo possibilitaram, entre os seus
integrantes, uma relao interpessoal, que os estimulava na execuo dos exerccios e que facilitou uma tomada de conscincia sobre o adoecimento e o processo
de recuperao.

Associado a isso, identificou-se que os pacientes estavam desenvolvendo uma nova noo de seus limites
e passavam a respeitar os seus novos limites: Procuro
fazer aos poucos. Hoje fao uma coisa, amanh, outra
(I, p. 9). Para mim t mais fcil assim, porque eu procuro manter a casa todo dia organizada (G, p. 9).

Os pacientes submetidos interveno grupal apresentaram um maior vnculo terapeuta-paciente, que

parece ter ocorrido atravs da maior compreenso e do
domnio do fisioterapeuta sobre os processos de recuperao e reabilitao desses indivduos. Estes pacientes
descreveram ter mais autonomia sobre seus tratamentos e, ao mesmo tempo, uma relao de proximidade
com o fisioterapeuta.

Segundo o relato dos pacientes, as intervenes

produziram efeitos diferentes na melhora da funcionalidade. No discurso de alguns pacientes participantes da interveno individual, estava presente a
dificuldade para a realizao de algumas atividades:

No tratamento individual, a relao terapeuta-paciente se estabeleceu de forma mais dependente. A

relao de confiana e compromisso tambm ocorreu
nessa relao, mas os pacientes associaram uma maior
transferncia da melhora clnica ao profissional.

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Quadro 2 Resumo das informaes obtidas pelas entrevistas dos pacientes com LER/DORT, na interveno individual e em grupo, decorrentes da anlise de contedo em cada tema

Temas

Interveno Individual

Interveno em Grupo

Modificaes no quadro clnico

- Melhora da dor
- Mais preparao para lidar com os
sintomas

- Diminuio da frequncia dos sintomas lgicos

- Melhora da funcionalidade

Modificaes na vida cotidiana

- Diminuio do ritmo de execuo das

AVDs*
- Dificuldade para realizar atividades
- Melhora nas relaes familiares

- Diminuio do ritmo de execuo das

AVDs*
- Percepo de melhora funcional
- Melhora nas relaes familiares e
ampliao da rede social
- Conscincia sobre o processo de
recuperao
- Percepo de outros grupos sociais

O tratamento e a interveno em grupo

O tratamento e as historietas clnicas

- Possibilidade de reflexes sobre o

adoecimento

- Possibilidade de discusso a partir das

leituras

O tratamento cinesioteraputico

- Exerccio para o controle do quadro

doloroso

- Exerccio para o controle do quadro

doloroso
- Associao do exerccio com a
melhora

A relao terapeuta-paciente nas

intervenes

- Relao de confiana e compromisso

- Dependncia no tratamento
- Relao humanizada

- Relao de confiana e compromisso

- Autonomia no tratamento
- Relao humanizada

Perspectivas para o retorno ao trabalho

- Desejo de retorno ao trabalho

- Retorno vinculado recuperao fsica
- No melhora da capacidade laboral

- Desejo de retorno ao trabalho

- Retorno vinculado a modificaes no
ambiente de trabalho
- No melhora da capacidade laboral

*AVDs: Atividades da vida diria

Os discursos dos pacientes obtidos a partir das entrevistas apontaram que tanto o tratamento cinesioteraputico individual, quanto aquele associado s dinmicas de grupo no foram suficientes para melhorar a
capacidade de retorno ao trabalho, mas o desejo e a mobilizao para o retorno ao trabalho esteve presente nos
discursos dos participantes em ambas intervenes.

posso at continuar. Assim, tendo pausas e no sendo

mais to corrido. Em outro ritmo (G, p. 9).
J entre os pacientes da interveno individual
ocorreu uma associao do retorno ao trabalho somente recuperao fsica: Eu espero melhorar e arrumar
um servio. Poder ficar boa de tudo. Mas, trabalhar sem
sentir dor (I, p. 6). [...] Eu creio que na minha funo
mesmo eu no vou conseguir (I, p. 1).

Um fator limitante para o retorno ao trabalho identificado nas entrevistas, alm dos aspectos sociais decorrentes do adoecimento, foi a presena ou a recordao da
dor e tambm o fato de que voltar ao trabalho significava
reviver toda a situao que ocasionou o adoecimento: [...]
Quando eu lembro do trabalho... acabo me lembrando da
dor (I, p. 7). No tinha esperana em voltar a trabalhar,
s pelo fato de todo dia conviver com a dor (G, p. 9).

Os estudos clnicos envolvendo pacientes com LER/

DORT comumente esbarram na dificuldade do nmero de
participantes e da constituio de amostras homogneas.

Os pacientes que passaram pelo processo grupal

relataram que o retorno ao trabalho somente seria possvel se houvesse modificaes nas condies de trabalho, principalmente a diminuio do ritmo e a introduo de pausas na atividade de trabalho: Na mesma,

No presente estudo, mesmo se utilizando de uma

amostra de convenincia na tentativa de conseguir um
nmero maior de participantes, foi observada uma pequena adeso pesquisa. Este fato pode estar associado
ao receio ou ao medo de participar de procedimentos

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Discusso

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talvez ainda desconhecidos por esta populao. Outra

explicao que no raro os pacientes com LER/DORT
apresentarem restries financeiras para o transporte
urbano, dificultando a participao nos tratamentos.
A dificuldade em constituir amostras homogneas em
pesquisas com LER/DORT pode estar associada quantidade ampla de atividades de trabalho que apresentam os
vrios fatores causais para estes acometimentos, s mltiplas queixas dos pacientes, aos diversos diagnsticos
clnicos e s diversas regies acometidas.
Apesar disso, os participantes desta pesquisa no
apresentavam diferenas significantes em sua caracterizao, mas importante ressaltar que, devido ao nmero pequeno de participantes deste estudo, os resultados gerados so especficos para esta amostra.
Neste estudo, foi observado que as intervenes
(individual e grupal) no produziram efeitos diferentes e significativos, no estado funcional dos membros
superiores, para as atividades de vida diria, segundo
mensurao realizada atravs do questionrio DASH,
embora a percepo dos pacientes tenha sido contrria,
identificando melhora da funcionalidade e ganhos indiretos nas atividades cotidianas, nas duas intervenes.
Pransky et al. (1997) descreveram que, muitas vezes, a mensurao clnica da funcionalidade atravs de
instrumentos no condiz com a avaliao das atividades realizadas em casa ou no trabalho pelos pacientes.
O questionrio DASH um instrumento indicado
para a percepo de mudanas na funcionalidade de
membros superiores, mas talvez o perodo curto de tratamento tenha sido insuficiente para trazer benefcios
quantificveis por este instrumento.
Outro aspecto relevante que o questionrio DASH
aborda o grau de dificuldade para a execuo das atividades. Por se tratar de pacientes crnicos, a dificuldade
pode no ter se modificado, mas as estratgias para realizao das atividades sim. Essas estratgias no foram
mensuradas no questionrio, apenas nas entrevistas.
Essa constatao refora a ideia apontada por Sluiter e Frings-Dresen (2008) de que os efeitos quantitativos de uma interveno clnica podem no revelar o
conjunto do impacto do tratamento nos pacientes com
LER/DORT. preciso conhecer os aspectos subjetivos
e a percepo dos indivduos do seu processo de recuperao e reabilitao para melhor avaliar os vrios
aspectos da eficcia dos procedimentos clnicos.
Em um estudo que comparou os efeitos da fisioterapia individual e dos exerccios em grupo em trabalhadores com mialgia em ombros e cervical, foi verificado que,
nos dois tipos de interveno, houve uma melhora do
quadro clnico. Porm, os sujeitos que receberam o tratamento em grupo estavam mais satisfeitos com seus, estados, de sade e tambm mantiveram a melhora por mais
tempo do que os pacientes da interveno individual
(VASSELJEN JR.; JOHANSEN; WESTGAARD, 1995).

30

A anlise qualitativa possibilitou identificar que as

reflexes e as trocas de experincias sobre as implicaes da dor crnica em diversos aspectos da vida dos
pacientes com LER/DORT, ocorridas no processo grupal,
trouxeram uma nova compreenso sobre o estado de sade desses indivduos. Essa maior compreenso permitiu
uma reorganizao de suas emoes e do convvio com o
sofrimento e possibilitou a identificao de uma resposta
mais favorvel ao tratamento, mesmo no havendo uma
resposta clnica de melhora funcional relevante.
Os pacientes que passaram pela interveno em
grupo parecem estar mais motivados na busca da autonomia e mais estveis emocionalmente do que os pacientes que se submeteram interveno individual.
Essa diferena pode ser decorrente da ausncia de
trocas, que ocorreu na interveno individual. Os participantes que passaram por esta interveno refletiram
sobre todos os temas referentes ao adoecimento, mas
no escutaram as diversidades dos quadros clnicos,
das condies de trabalho e das dificuldades vivenciadas pelos participantes do processo grupal.
Siqueira e Queiroz (2001) relataram a experincia
dos profissionais de um servio de sade do trabalhador do Municpio de So Paulo, na qual identificaram
que os procedimentos teraputicos individuais e isolados de fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia no
respaldavam todas as necessidades dos trabalhadores
com LER/DORT. Dessa forma, reorganizaram o atendimento dessas pessoas atravs de uma abordagem mais
integrada, visando aumentar as trocas de experincia
que facilitassem tanto a recuperao e sua incluso em
um novo trabalho, quanto o retorno mesma funo.
Essas autoras fizeram uso de dinmicas grupais para favorecer uma interveno mais integrada e obtiveram como
resultados a diminuio da sintomatologia e das questes
emocionais, a sensao de prazer durante os encontros, a
recontextualizao da capacidade laboral e um novo posicionamento como cidads dessas pessoas que passaram a
entender que o problema vivenciado no era individual, e
sim coletivo. Assim, compreende-se que essa abordagem
possibilitou, alm da recuperao fsica do trabalhador,
maior compreenso social do problema, que extrapolou os
efeitos da clnica tradicional e se estendeu a outros aspectos da vida dessas pessoas (SIQUEIRA; QUEIROZ, 2001).
O processo de retorno ao trabalho e de permanncia
para os pacientes com LER/DORT bastante complexo
e um dos mais importantes aspectos da preveno, do
tratamento e da reabilitao de trabalhadores portadores desse tipo de leso (GRAVINA; ROCHA, 2006;
NIEUWENHUIJSEN et al., 2003; LANCMAN, 2001). Os
resultados das duas intervenes em relao a essa questo
foram muito superficiais. Enquanto a avaliao quantitativa demonstrou que as intervenes no produziram efeitos no aumento da funcionalidade para a atividade de
trabalho, a avaliao qualitativa apontou que as dificuldades encontradas pelos pacientes para que esse retorno acontea vo alm dos sintomas fsicos ou da funcionalidade.

Rev. bras. Sade ocup., So Paulo, 35 (121): 23-32, 2010

Feuerstein et al. (1993) demonstraram que um programa de reabilitao multidisciplinar de pacientes

crnicos com LER/DORT auxilia no retorno ao trabalho, mas revelou que so necessrias tambm intervenes nas condies de trabalho e o acompanhamento dos trabalhadores nesse retorno para garantir
uma volta efetiva e permanente.
Gravina e Rocha (2006) publicaram um estudo sobre o processo de retorno ao trabalho dos bancrios e
observaram que, para readaptar o paciente com LER/
DORT ao trabalho, preciso um envolvimento efetivo
das empresas e dos trabalhadores.
Para Yeng et al. (2001), o retorno ao trabalho dificultado pela desatualizao das habilidades e dos conhecimentos adquiridos, antes do afastamento, pelos
dficits funcionais e pelo medo real e/ou infundado de
novos episdios de leso.
Estas informaes foram sustentadas neste estudo,
pois as limitaes funcionais, especialmente para a
atividade de trabalho, o medo de novos episdios de
adoecimento e a incerteza de como seriam recebidos
em seus locais de trabalho, no caso de alta, estiveram
presentes nos discursos dos pacientes, aps o tratamento,
nas duas formas de interveno.
As autoras Gravina e Rocha (2006) discutem que a
presena de dor e a dificuldade de conscincia das limitaes funcionais dificultam o retorno ao trabalho.
Opsteegh et al. (2009), que investigaram os determinantes do retorno ao trabalho em pacientes com leses em
mos, tambm concluram que a dor foi um fator dificultador do retorno ao trabalho.
No estudo de Takahashi e Canesqui (2003) sobre a
avaliao da efetividade de um servio de sade na reabilitao de pacientes com LER/DORT, as autoras consideraram imprescindvel para o retorno ao trabalho um
atendimento teraputico que resgate a autonomia funcional e o equilbrio emocional.
Um fato que as falas dos pacientes com LER/DORT
que participaram dessa pesquisa ressaltaram as reflexes
sobre o trabalho enquanto centralizador social, que mantm o indivduo no mundo, e como fonte de identidade
psicossocial (NUNES; ANDRADE, 2007). Esses elementos
demonstram que o trabalho em si e a sua importncia global na vida das pessoas merece mais destaque, e um tempo maior de abordagem dentro das sesses, independentemente do tipo de interveno (individual ou em grupo).
Outro aspecto relevante e que pode ter limitado os
efeitos das intervenes o nmero de sesses previstas
neste protocolo de tratamento.

A escolha do nmero de sesses foi baseada na prtica clnica realizada na maioria das clnicas de fisioterapia,
que, por motivos de organizao financeira com os planos
de sade, predefinem os tratamentos em 10 sesses. Os servios pblicos de fisioterapia em sade do trabalhador, por
sua vez, para solucionar a grande demanda de pacientes e
permitir maior rotatividade, estipulam prazos e nmeros
de sesses definidas para a finalizao do tratamento.
Nos estudos citados por Konijnemberg et al. (2001),
em uma reviso sistemtica de tratamento conservador
para LER/DORT, no havia um consenso sobre o estabelecimento do nmero de sesses para garantir a eficcia
do tratamento e a recuperao dos pacientes.
No presente estudo, a necessidade de continuidade do tratamento foi percebida pelos pacientes que se
submeteram aos dois tipos de intervenes, mostrando
que a quantidade de sesses deve ser maior do que a
estipulada nesta pesquisa, tanto nas intervenes individuais, quanto nas grupais.
Assim, o sucesso ou no do processo de reabilitao
e da reinsero do trabalhador em seu posto de trabalho, ou em outro, aps a recuperao ou o controle do
quadro clnico, tem sido um enigma, havendo a necessidade de outros estudos que auxiliem no entendimento
e no fortalecimento do processo de retorno ao trabalho
de pacientes com LER/DORT.

Concluso
O nmero pequeno de participantes e o curto tempo
de acompanhamento dos tratamentos podem ter limitado os resultados sobre a funcionalidade e o retorno ao
trabalho dos pacientes do estudo. Mas foi possvel perceber que o tratamento cinesioteraputico individual e o
associado s dinmicas de grupo permitiu uma abordagem mais global do processo de adoecimento, recuperao e reabilitao do paciente com LER/DORT, mesmo
no sendo suficiente para garantir o retorno ao trabalho.
Este estudo trouxe uma importante fundamentao
para as aes dos fisioterapeutas que querem atuar em
grupo, especialmente na rea de sade do trabalhador. Revelou que a possibilidade de reflexo criada nas duas intervenes, individual e grupal, foi indispensvel para as
modificaes na percepo do quadro clnico e da funcionalidade dos pacientes com LER/DORT e que as estratgias
de utilizao das historietas clnicas podem ser incorporadas na prtica clnica dos fisioterapeutas durante o atendimento desses pacientes como forma de enriquecer os
tratamentos e de aumentar a relao terapeuta-paciente.

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