Clinical manifestations and diagnosis of immune (idiopathic)

thrombocytopenic purpura in adults

INTRODUCCIN - La prpura trombocitopnica inmune (tambin llamada

prpura trombocitopnica idioptica, trombocitopenia inmune, ITP) es un
trastorno adquirido. Slo hay dos criterios necesarios para hacer este
diagnstico [1-5]:
trombocitopenia aislada est presente. El resto del hemograma completo,
incluyendo un examen del frotis de sangre perifrica, es completamente
normal, a menos que otras anomalas coincidentes estn presentes, como la
deficiencia de hierro.
las condiciones asociadas clnicamente aparentes (por ejemplo, lupus
eritematoso sistmico, sndrome antifosfolpido, la leucemia linfoctica
crnica) no estn presentes. Los pacientes con estas afecciones asociadas
se describen como teniendo "trombocitopenia inmunitaria secundaria" [6].
Adems, las drogas, incluyendo remedios herbales bebidas que contienen
andquinine que pueden causar trombocitopenia NO son etiologas
aparentes.
La manifestaciones clnicas, diagnstico y diagnstico diferencial de ITP
sern revisados aqu. El tratamiento y el pronstico de este trastorno y las
manifestaciones clnicas, diagnstico, tratamiento y pronstico de la PTI
infancia se tratan por separado. (Ver "El tratamiento y el pronstico de
inmune (idioptica) prpura trombocitopnica en los adultos" y
"Manifestaciones clnicas y diagnstico de inmune (idioptica) prpura
trombocitopnica en los nios".)
PATOGNESIS - La patognesis de la ITP se relaciona con una combinacin
de aumento de la destruccin de plaquetas junto con la inhibicin de la
produccin de plaquetas de megacariocitos a travs de la produccin de
autoanticuerpos IgG especficos de las clulas del paciente B, ms a
menudo dirigido contra glicoprotenas de membrana de plaquetas tales
como GPIIb / IIIa [2, 7-10].
Eventos de incitacin - La etiologa de la ITP no est clara, pero se cree que
incluir factores genticos adquiridos, as como [6,11,12].
Algunos casos de ITP se asocian con una infeccin viral anterior. Es posible
que resulte anticuerpos anti-virales reaccin cruzada con glicoprotenas
plaquetarias. La infeccin con el VIH, HCV, CMV [13], y VZV puede estar
asociada con tales anticuerpos, por lo tanto causar ITP secundaria. (Ver "El
inicio de la infeccin" a continuacin.)
Las alteraciones en la respuesta inmune pueden inducir la prdida de la
tolerancia perifrica y promover el desarrollo de anticuerpos que reaccionan
espontneamente. (Ver 'respuestas clula B o T en ITP "ms abajo.)
Las anormalidades en el sistema inmunolgico pueden predisponer al
desarrollo de trombocitopenia autoinmune. Los ejemplos incluyen el

sndrome antifosfolipdico, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Evans,

post-trasplante de clulas hematopoyticas ITP, sarcoidosis [14], y la ITP
secundaria observada en los pacientes con leucemia linfoctica crnica y
otros trastornos linfoproliferativos de bajo grado, especialmente los tratados
con anlogos de la purina , y el sndrome linfoproliferativo autoinmune
[6,15]. (Ver revisiones temticas apropiadas).
Aunque ITP ha sido reportado en asociacin con neoplasias hematolgicas,
especialmente el cncer de mama, la asociacin es probablemente una
coincidencia [16-19].
Respuestas clula B o T en ITP - clulas B respuestas de IgG autoinmunes en
ITP parecen estar impulsado por clulas T colaboradoras CD4 + que
reaccionan a la membrana de la glucoprotena plaquetaria eptopos [20],
posiblemente relacionados con CD40: CD40L procesos de co-estimulacin
[21], con macrfagos esplnicos como las principales clulas presentadoras
de antgenos [22,23]. (Ver "La respuesta inmune humoral", seccin "seales
de activacin" y "biologa megacariocitos y la produccin de plaquetas",
seccin "prpura trombocitopnica inmune '.)
El bucle siguiente patgena se ha sugerido para explicar este proceso
[22,23]:
Membrana GPIIb / IIIa y / o GPIb / IX de las plaquetas fagocitados se
procesan, y sus pptidos digeridos por los macrfagos se presentan a las
clulas T autorreactivas restringidos por HLA CD4 +.
Estas clulas T se activan cuando los receptores de clulas T reconocen el
complejo pptido antignico HLA-DR en los macrfagos presentadoras de
antgeno.
Las clulas T activadas secretan IL-6 y regulan al alza la expresin de
CD154, ejerciendo actividad ayudante en las clulas B productoras de
anticuerpos autorreactivos. Este ltimo se restringen clones de clulas B
que se someten a la proliferacin y mutacin somtica bajo presin
antignica.
Los autoanticuerpos producidos de este modo se unen a las plaquetas, y
las plaquetas opsonizadas son fagocitados por los macrfagos esplnicos
principalmente, quizs ayudados por la activacin del complemento [24],
completando as el bucle. Los autoanticuerpos tambin pueden unirse a los
megacariocitos, la disminucin de la produccin total de plaquetas.
La importancia de las interacciones entre las clulas T y B en ITP se ilustra
en un estudio que evala los cambios de subconjuntos de clulas T en 30
pacientes con ITP crnica y niveles elevados de inmunoglobulina de
plaquetas asociado, que fueron tratados con el anticuerpo de clulas B
ozono rituximab [25]. Anormalidades pre-tratamiento en el compartimiento
de las clulas T de estos pacientes revierten en respuesta a rituximab,
mientras que se mantuvo sin cambios en los no respondedores. Este estudio

sugiere que el agotamiento de las clulas B puede reducir la co-estimulacin

de clones de clulas T patgenas en los respondedores.
Mecanismos alternativos que implican clulas T, incluyendo la citotoxicidad
y defectos en el nmero y / o funcin de las clulas T reguladoras (Treg)
mediada por las clulas T tambin se han postulado [26-35]. El ltimo
mecanismo es apoyado por un estudio que muestra un nmero reducido y
la capacidad supresora defectuosa de clulas T reguladoras en pacientes
con PTI comparacin con los controles, y restaurado nmeros de Treg y
funcin reguladora, especialmente en los respondedores, despus del
tratamiento con rituximab [33].
Los anticuerpos no son demostrables en todos los pacientes con PTI y
ensayos para anticuerpos antiplaquetarios an no han demostrado ser
importante para las decisiones de gestin [2,3,36,37]. (Ver "biologa
megacariocitos y la produccin de plaquetas", seccin "prpura
trombocitopnica inmune '.)
INCIDENCIA - ITP es un trastorno comn adquirido sangrado. La incidencia
de la PTI en los nios es mayor que la incidencia entre los adultos (figura 1).
En los nios, la incidencia de PTI en nios y nias es similar [38]. (Ver
"Manifestaciones clnicas y diagnstico de inmune (idioptica) prpura
trombocitopnica en los nios".)
Una encuesta Dinamarca 1973-1995 estima que la incidencia anual de la PTI
en los adultos a ser 22 por milln por ao, usando un recuento de plaquetas
de corte de 50.000 / microlitro [39]. La tasa de incidencia aument durante
el perodo de estudio, debido principalmente a un mayor reconocimiento de
los pacientes asintomticos [39].
Sin embargo, esta estimacin de incidencia incluye principalmente a
pacientes sintomticos. Esta es una cuestin importante, ya que, en dos
grandes series de casos, el 18 por ciento [40] y el 29 por ciento [41] de los
adultos fueron descubiertos tener ITP cuando no tenan sntomas de
sangrado. Por lo tanto, la incidencia total de la PTI en los adultos es
probable que sea superior a 22 por milln por ao. Esto se demostr en un
estudio basado en la poblacin del Reino Unido de todos los pacientes
diagnosticados de PTI de 1990 a 2005, la incidencia ITP crudo para este
perodo fue de 39 y 44 por milln por ao para los hombres y mujeres,
respectivamente [42].
Debido a la PTI en los adultos suele ser una enfermedad crnica, la
prevalencia es superior a la incidencia. En una estimacin de la prevalencia
de la PTI en los EE.UU., la estimacin fue de aproximadamente 100 millones
de dlares por ao, con los grupos de edad que van desde 41 hasta 160 por
milln por ao, con los valores ms altos se observan en el grupo de edad
ms antigua [43].
Muchos informes han sugerido que, en los adultos con PTI,
aproximadamente el 70 por ciento son mujeres y el 72 por ciento de estas

mujeres tienen menos de 40 aos de edad. Sin embargo, la encuesta de

Dinamarca inform de una diferencia de sexo en la incidencia de PTI slo
para aquellos <60 aos de edad [39], mientras que la falta total de la
diferencia sexual se observ en una cohorte de base poblacional de la
Regin de Salud del Norte de Inglaterra de nuevo -Presentan adultos con PTI
y recuentos de plaquetas <50.000 / microlitro [41]. La incidencia general de
ITP en el ltimo estudio fue de 16 por milln por ao, sin diferencias entre
hombres y mujeres en cualquier grupo de edad, y con la incidencia
especfica por edad ms alta en los> 60 aos de edad.
Los hallazgos en la serie danesa e Ingls pueden deberse a diferencias en la
metodologa, ya que ambas encuestas identificaron todos los pacientes que
cumplieron los criterios para la PTI, en lugar de aquellos que presentan
sntomas. Por lo tanto, la enseanza tradicional que ITP es principalmente
una enfermedad de mujeres jvenes tendr que ser modificado. Esto se
demostr en el estudio del Reino Unido en la que se encontr la mayor
incidencia de PTI en pacientes> 75 aos de edad [42]. La incidencia de PTI
fue mayor en las mujeres en el rango de edad entre 18 y 64 aos, mientras
que fue mayor en los varones para aquellos <18 y> 65 aos de edad.
Todos los informes publicados sobre la incidencia de PTI se han revisado
crticamente, la comparacin de las fortalezas y debilidades de su
metodologa [44].
MANIFESTACIONES Y ASOCIACIONES CLNICOS - Existe una marcada
variabilidad en la presentacin clnica de la PTI. Aunque el inicio de la PTI
puede ser aguda y abrupta, es ms a menudo insidiosa. Del mismo modo, el
sangrado en pacientes sintomticos puede variar desde petequias y
hematomas a una ditesis hemorrgica severa. Adems, la rutina de
laboratorio clnico de reportar un recuento de plaquetas con todas las
solicitudes de los recuentos sanguneos, que comenz con la introduccin
de contadores de clulas automatizadas, ha dado como resultado el
descubrimiento de asintomtica, trombocitopenia leve, ampliando as el
espectro clnico de PTI.
Las manifestaciones clnicas de la PTI estn limitados a los relacionados con
el sangrado excesivo causado por la trombocitopenia. Las manifestaciones
hemorrgicas de trombocitopenia se describen como mucocutnea, para
distinguirlos de la tarda, lenta evolucin hematomas caracterstica visceral
de trastornos de la coagulacin como la hemofilia (ver ms abajo). As, en
pacientes con trombocitopenia debido a ITP:
Se espera que petequias, la prpura y la contusin fcil.
La epistaxis, hemorragia gingival, y menorragia son comunes.
Sangrado gastrointestinal manifiesta y hematuria macroscpica son raros.

 La hemorragia intracraneal, una complicacin hemorrgica

potencialmente fatal, es tan raro que no hay ninguna estimacin fiable de
su frecuencia.
Las manifestaciones clnicas de la trombocitopenia tambin varan con la
edad. Pacientes de edad avanzada pueden tener manifestaciones
hemorrgicas ms graves, como sangrado gastrointestinal y hemorragia
intracraneal, posiblemente debido a las comorbilidades como la
hipertensin [45,46].
El inicio despus de la infeccin - Los nios con ITP tpicamente presentes
con un inicio clnico agudo, repentino, generalmente asociado con
antecedentes de infeccin en las semanas anteriores a la enfermedad [4750]. En una serie, por ejemplo, la infeccin en las tres semanas antes del
inicio de la PTI se observ en el 84 por ciento de los casos [47,48].
Cmo la infeccin viral o bacteriana, podra promover el desarrollo o
empeoramiento de ITP es incierto, aunque una serie de mecanismos se han
postulado:
anticuerpos de virus especficos pueden reaccin cruzada con antgenos
de plaquetas normales, y contribuir al aumento de la depuracin de las
plaquetas [49].
La infeccin por Helicobacter pylori se ha asociado con ITP en algunos
informes. Las observaciones experimentales, incluyendo la induccin de la
agregacin plaquetaria por ciertas cepas de H. pylori, y la reactividad
cruzada entre IgG de plaquetas asociado y H. pylori gen asociado a la
citotoxina una protena (CagA) puede explicar esta asociacin. (Ver "inmune
refractaria crnica (idioptica) prpura trombocitopnica en los adultos",
seccin sobre 'la infeccin por Helicobacter pylori'.)
El mimetismo molecular entre las protenas y plaquetas de VIH GPIIb / IIIa
puede ser importante en la patognesis de la trombocitopenia primaria
asociada al VIH. (Ver "manifestaciones hematolgicas de la infeccin por el
VIH: La trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin"., La seccin sobre
"Reduccin de la supervivencia de las plaquetas ')
Un nmero de fenmenos autoinmunes se han observado despus de la
infeccin con el virus de la hepatitis C, incluyendo trombocitopenia
inmunitaria y la anemia hemoltica autoinmune [51]. El mimetismo
molecular entre protena de la envoltura del ncleo de VHC 1 y plaquetas GP
IIb / IIIa se ha implicado en la gnesis de VHC asociada a trombocitopenia
[52]. (Ver "Las manifestaciones extrahepticas de la infeccin por virus de la
hepatitis C", seccin sobre "trastornos autoinmunes.)
Los productos bacterianos, tales como lipopolisacridos, cuando se une a
la superficie de las plaquetas en la presencia de anticuerpos
antiplaquetarios, pueden aumentar significativamente la fagocitosis de
plaquetas [53].

Drug-asociado trombocitopenia inmune - Una serie de frmacos se han

asociado con el desarrollo de trastornos autoinmunes, como la aplasia pura
de clulas rojas, anemia hemoltica autoinmune, y la prpura
trombocitopnica inmune. Dos de stos se discuten a continuacin.
Alemtuzumab - El uso de la contra-CD52 monoclonal alemtuzumab
anticuerpo en varios entornos de tratamiento (por ejemplo, leucemia
linfoctica crnica, trasplante de rganos, esclerosis mltiple) se ha asociado
con el desarrollo de trastornos autoinmunes (por ejemplo, anemia
hemoltica autoinmune, aplasia pura de glbulos rojos), incluyendo ITP [5457]. El mecanismo implicado puede estar relacionado con la capacidad de
este agente para causar la desregulacin inmune severa. (Ver "El
tratamiento de la leucemia linfoctica crnica recidivante o resistente", en la
seccin 'El alemtuzumab "y" Tratamiento de recada-remisin de esclerosis
mltiple en los adultos ", seccin" El alemtuzumab'.)
Anlogos de la purina - El uso de anlogos de la purina en los pacientes con
linfoma de bajo grado se ha asociado con una mayor incidencia de anemia
hemoltica autoinmune y prpura trombocitopnica inmune. Este tema se
analiza por separado. (Ver "complicaciones autoinmunes despus de la
terapia anlogo de la purina", seccin "trombocitopenia autoinmune '.)
Comparacin con prpura vascultica - Las caractersticas definitorias de
petequias y prpura en pacientes con trombocitopenia son que son
asintomticas y no palpables. Esta es una importante distincin clnica de
pacientes con vasculitis, como la prpura de Henoch-Schnlein o
hipersensibilidad a frmacos. En prpura vascultica, el paciente
experimenta un prdromo de ardor o quemazn. En el examen, la prpura
vascultica tiene un carcter palpable, papular. (Vase "Clasificacin y
enfoque de las vasculitis en los adultos", seccin "Caractersticas clnicas
sugestivas de vasculitis y de" Clasificacin de enfoque y de las vasculitis en
los adultos ", seccin sobre" diagnstico diferencial ".)
La prpura trombocitopnica y la prpura vasculitis tambin tienen un
patrn diferente de distribucin. La prpura trombocitopnica est
localizada consistentemente a porciones dependientes del cuerpo. Como
resultado, petequias son ms densa en los pies y los tobillos, menos estn
presentes en las piernas, y slo petequias dispersas ocurren en otros
lugares en el cuerpo. Las reas con tejido subcutneo firme, como las
plantas de los pies, son protegidos de petequias, mientras que las reas con
el apoyo subcutnea mnima, como la mucosa oral y conjuntiva, pueden
tener gran bullosa apareciendo hemorragias (foto 1). En contraste, la
prpura vascultica puede ocurrir en ciertas partes simtricas sin tener en
cuenta una distribucin dependiente (imagen 2).
Comparacin con trastornos de la coagulacin - Las manifestaciones clnicas
de la PTI son distintas de las anomalas de la coagulacin que se producen
con un trastorno de la coagulacin. Los pacientes con hemofilia, por
ejemplo, no tienen petequias o prpura debido a su funcin de plaquetas es

normal. La manifestacin ms comn de la hemofilia es el retraso en la

formacin de un hematoma tras un traumatismo, como en un msculo o
espacio de la articulacin. En comparacin, los hematomas musculares y
hemartrosis rara vez se producen en pacientes con PTI (tabla 1). (Vase
"Aproximacin al paciente adulto con una ditesis hemorrgica", seccin
"Las manifestaciones clnicas '.)
Correlacin entre el sangrado y el recuento de plaquetas - Hay pocos datos
que describen el riesgo de sangrado clnicamente importante en los
diferentes niveles de la trombocitopenia. Por otra parte, la correlacin entre
los sntomas de sangrado y el recuento de plaquetas puede estar en parte
relacionado con la etiologa de la trombocitopenia.
Debido a la patognesis de la ITP implica aceler la destruccin de
plaquetas por autoanticuerpos, con un aumento compensatorio en la
produccin de plaquetas en algunos pacientes, las plaquetas circulantes en
pacientes con ITP son ms jvenes y tienen una mayor eficacia hemosttica
[58]. Como resultado, el sangrado manifestaciones en pacientes con PTI son
menos graves en el recuento de plaquetas equivalentes que en los
pacientes con trombocitopenia debido a la aplasia medular o supresin de la
mdula inducida por la quimioterapia.
Hay observaciones ms directas sobre los pacientes con supresin de la
mdula inducida por quimioterapia para determinar el umbral de recuento
de plaquetas adecuada que requiere apoyo transfusin de plaquetas. Estos
datos indican que la hemorragia clnicamente importante rara vez ocurre
con los recuentos de plaquetas por encima de 10.000 / microlitro, a menos
que el paciente est febril o tiene una enfermedad sistmica grave [59].
Hay evidencia que sugiere que existe un umbral similar en ITP. Clnicamente
hemorragia importante no parece ocurrir en estos pacientes a menos que el
recuento de plaquetas es menor de 10,000 / microlitro; incluso en este nivel,
la mayora de los pacientes no tienen episodios hemorrgicos graves (figura
2) [60]. Estas observaciones sugieren que el tratamiento de ITP puede ser
innecesaria a menos que el recuento de plaquetas es menor de 10,000 /
microlitro. Sin embargo, el estndar de la prctica para los adultos con PTI
es que el tratamiento se inicia generalmente cuando el recuento de
plaquetas es menor de 30,000 a 50,000 / microL porque el curso de la
enfermedad y los riesgos para el sangrado no se puede predecir en el
momento del diagnstico inicial. (Ver "El tratamiento y el pronstico de
inmune (idioptica) prpura trombocitopnica en los adultos".)
Adquirido funcin de anormalidad de plaquetas - Cuando la hemorragia en
ITP parece ser ms grave de lo que se sugiere el recuento de plaquetas por
s solo, el paciente puede (raramente) tienen un autoanticuerpo que inhibe
la funcin de la glicoprotena plaquetaria (GP) IIb / IIIa, dando como
resultado anormal agregacin de plaquetas (es decir, adquiri trombastenia
de Glanzmann) adems de la trombocitopenia subyacente [61]. (Ver "Los

trastornos congnitos y adquiridos de la funcin plaquetaria", seccin en

'Adquirida trombastenia de Glanzmann.)
DIAGNSTICO - No existe una prueba "estndar de oro" que puede
establecer el diagnstico de PTI. El diagnstico es, en parte, uno de
exclusin, requiriendo que otras causas de trombocitopenia pueden
descartar (tabla 2). Pocos estudios diagnsticos distintos de la historia,
examen fsico, hemograma completo, y el examen del frotis de sangre son
necesarios.
Enfoques globales para el paciente con trombocitopenia se presentan por
separado. (Consulte la seccin "Evaluacin y gestin de la trombocitopenia
por mdicos de atencin primaria" y "Aproximacin al paciente adulto con
trombocitopenia".)
Frotis de sangre perifrica - El examen del frotis de sangre puede
proporcionar evidencia para otras causas de trombocitopenia, tales como la
presencia de esquistocitos en pacientes con sndrome trombtica
trombocitopnica-prpura urmico hemoltico (imagen 3). (Vase
"Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia", seccin "CBC y
frotis de sangre perifrica" y "Diagnstico del sndrome trombtica
trombocitopnica-prpura urmico hemoltico en los adultos".)
El examen del frotis de sangre perifrica es esencial excluir
"pseudotrombocitopenia" debido al artefacto de la aglutinacin de
plaquetas inducida por el anticoagulante estndar hemograma, EDTA
(imagen 4). Aglutininas EDTA dependientes estn presentes en
aproximadamente el 0,1 por ciento de las personas en la poblacin general
[62-65]. Este fenmeno se piensa que es el resultado de un "origen natural"
autoanticuerpos plaquetas dirigido contra un eptopo normalmente oculto
en la glicoprotena de membrana de las plaquetas (GP) IIb / IIIa, que queda
expuesta por la disociacin inducida por EDTA-de GP IIb / IIIa [66]. Este tema
se analiza por separado. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con
trombocitopenia", seccin "Pseudoplaquetopenia '.)
Es importante que cada laboratorio clnico para tener un procedimiento
establecido para responder a los recuentos de plaquetas artifactually bajas
causadas por estas aglutininas. Un procedimiento adecuado es informar que
un artefacto debido a la aglutinacin de plaquetas est presente, en lugar
del recuento de plaquetas real, lo que podra ser mal interpretado como
verdadera trombocitopenia.
Otros tres artefactos pueden afectar el recuento de plaquetas:
aglutininas plaquetas Fra-dependientes y autoanticuerpos pueden inducir
"rosetas" de las plaquetas alrededor de neutrfilos y / o monocitos, lo que
resulta en pseudotrombocitopenia.
plaquetas gigantes que pueden ocurrir en ciertos trastornos
trombocitopenia congnita (cuadro 5) no pueden ser reconocidos como

plaquetas de algunos instrumentos automatizados utilizados para los

recuentos sanguneos, dando lugar a pseudotrombocitopenia. (Ver
"instrumentacin de hematologa automatizado", seccin "conteo de
plaquetas" y "la instrumentacin de hematologa automatizado", seccin "El
recuento de plaquetas ptica '.)
partculas crioglobulinas se pueden contar como plaquetas, elevando
artificialmente el recuento de plaquetas en pacientes con crioglobulinemia
[67]. (Vase "Aproximacin al paciente con trombocitosis", seccin
"trombocitosis espurias '.)
Hacer un diagnstico presuntivo - Un diagnstico presuntivo de ITP se hace
cuando la historia (por ejemplo, la falta de ingestin de un medicamento,
bebida, comida, o remedio a base de hierbas que pueden causar
trombocitopenia, como la quinina, incluyendo la quinina en las bebidas
como el agua tnica, una sulfonamida, como sulfametoxazol, o heparina
[68]), el examen fsico, hemograma completo, y el examen del frotis de
sangre perifrica no sugieren otras etiologas para la trombocitopenia
patient'sisolated. (Ver "trombocitopenia inducida por medicamentos",
seccin "Enfoque inicial '.)
Las nicas pruebas ms recomendadas en este tipo de pacientes son [1,69]:
Pruebas para el VIH y el VHC en pacientes con factores de riesgo
apropiadas
Pruebas de la funcin tiroidea para excluir la presencia poco frecuente de
hipertiroidismo o hipotiroidismo oculta antes de realizar la esplenectoma
electiva
Aspiracin de mdula sea / biopsia en pacientes mayores de 60 aos de
edad para descartar sndrome mielodisplsico [70,71]. Estudios de mdula
sea tambin se debe realizar en los pacientes que responden mal al
tratamiento y / o antes de la esplenectoma con el fin de reevaluar /
reconfirmar el diagnstico inicial de la PTI.
Para los pacientes con presunta ITP, trombocitopenia grave, y / o
hemorragia clnica, consulta hematolgica urgente es la ms apropiada. En
los pacientes asintomticos con modestos grados de trombocitopenia, la
consulta es menos urgente, pero debe llevarse a cabo con el fin de
establecer una lnea de base, se debe exigir un tratamiento en el futuro.
Pruebas de anticuerpos antiplaquetario - La Sociedad Americana de
Hematologa ITP de Guas de Prctica no recomend estudios de anticuerpos
antiplaquetarios en pacientes que se cree que tienen ITP [1], y todava no
hay evidencia de que los estudios de anticuerpos antiplaquetarios son
importantes para el diagnstico de PTI. Esta recomendacin es diferente de
la prctica comn de muchos mdicos, pero es consistente con la ausencia
de datos que la prueba de anticuerpos de plaquetas afecta a las decisiones
de gestin [2]. La falta de valor clnico de las pruebas de anticuerpos

antiplaquetarios refleja limitaciones de la metodologa de laboratorio. La

ausencia de anticuerpos antiplaquetarios detectables no implica la ausencia
de autoanticuerpos como la patognesis subyacente de ITP.
La falta de valor de la prueba de anticuerpos puede ser ilustrado por las
siguientes observaciones:
Un pequeo estudio compar a pacientes con PTI a los pacientes
inicialmente sospechosos de haber ITP en los que se hizo posteriormente un
diagnstico alternativo [72]. Pruebas comerciales de uso comn tanto para
las plaquetas y suero IgG unida plaquetas enlazable IgG tenan ningn valor
predictivo.
Una serie ms grande incluy 90 pacientes con un diagnstico clnico de
PTI y 160 pacientes con un diagnstico clnico de trombocitopenia incidental
del embarazo (trombocitopenia gestacional); cuatro laboratorios con
experiencia en pruebas de anticuerpos de plaquetas estaban involucrados y
se utilizaron ocho ensayos diferentes para anticuerpos antiplaquetarios [73].
No hubo diferencia entre estos dos grupos con seis de las pruebas; sptima
prueba tena una distincin estadsticamente significativa, pero la diferencia
era clnicamente poco importante porque no haba solapamiento casi
completa entre los pacientes individuales.
Un subgrupo de 40 pacientes en el estudio anterior tuvo una distincin
estadsticamente significativa cuando la glicoprotena-especficos
anticuerpos antiplaquetarios fueron analizadas [73]. En otro informe, sin
embargo, los resultados fueron variables con pruebas de anticuerpos
antiplaquetarios-glicoprotena especfica de plaquetas cuando se estudiaron
las mismas muestras de pacientes con PTI en ocho laboratorios diferentes
[74].
En revisin de cuatro estudios prospectivos, las pruebas de anticuerpos
antiplaquetarios fueron positivos en el 49 a 66 por ciento de los pacientes
con PTI, pero tambin fueron positivos en el 7 a 28 por ciento de los
pacientes con etiologas aparentemente no inmunes (por ejemplo,
trombocitopenia gestacional, sndrome mielodisplsico, familiar / congnita
trombocitopenia) [61,75].
Dos estudios de nuevas tcnicas demostraron slo 53 a 55 por ciento de
sensibilidad para hacer el diagnstico de PTI y del 82 al 84 por ciento de
especificidad [75,76].
Estos datos apoyan la idea de que la trombocitopenia en ITP est mediada
por autoanticuerpos, pero la frecuencia de resultados positivos falsos
negativos y falsos limita el valor de estas pruebas para tomar decisiones
clnicas [69].
Resultados de la prueba de anticuerpos de plaquetas en ITP son tambin
diferentes de la prctica estndar en la anemia hemoltica autoinmune, que
se define por la presencia de una prueba positiva de anticuerpos (es decir,

prueba de antiglobulina directa [DAT], prueba de Coombs directa). En

muchos casos de ITP, lo que se mide es "IgG plaquetas asociado", lo que
puede reflejar la IgG plasmtica adquirida por pincytosis plaquetas en lugar
de anticuerpos antiplaquetarios [77].
En este momento, las pruebas de anticuerpos plaquetarios no son
necesarios para las decisiones de manejo en los pacientes con sospecha de
ITP. En concreto, en la actualidad las pruebas disponibles no distinguen ITP
de prpura trombocitopnica secundaria, y una prueba negativa no excluye
el diagnstico de PTI [2,72,75,76,78,79].
Condiciones clnicamente aparentes asociados - Los pacientes con
trombocitopenia y una condicin asociada clnicamente aparente causa la
trombocitopenia puede tener un trastorno comparable a ITP. Sin embargo,
estos pacientes pueden distinguirse de los que tienen ITP ya que el curso
clnico suele estar dominado por la condicin de asociado. Los ejemplos
incluyen:
La leucemia linfoctica crnica y otros trastornos linfoproliferativos. (Ver
"complicaciones autoinmunes despus de la terapia anlogo de la purina" y
"Visin general de las complicaciones de la leucemia linfoctica crnica".)
La trombocitopenia asociada con la infeccin por el VIH. (Ver
"manifestaciones hematolgicas de la infeccin por el VIH: La
trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin"., La seccin sobre 'La
trombocitopenia')
El lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades autoinmunes.
Aproximadamente el 3 al 15 por ciento de los pacientes con ITP aislado
aparentemente llegan a desarrollar lupus eritematoso sistmico (LES). En
una serie de 115 pacientes que fueron sometidos a esplenectoma por ITP,
14 (12.5 por ciento) desarrollaron posteriormente LES [80]. (Ver
"manifestaciones hematolgicas del lupus eritematoso sistmico en los
adultos", la seccin sobre 'La trombocitopenia.)
En la definicin de la PTI, el nfasis en la nica exclusin de las condiciones
asociadas clnicamente aparentes es importante, ya que los pacientes con
PTI tpica menudo han aislado anormalidades en las pruebas serolgicas y
sin sntomas de un trastorno sistmico. A modo de ejemplo, hasta un 40 por
ciento de los pacientes de otro modo tpicas con ITP tienen pruebas
positivas para anticuerpos antinucleares [81] o anticuerpos antifosfolpidos
[82-85].
ITP y otros fenmenos autoinmunes (por ejemplo, anemia hemoltica,
autoinmune, anemia perniciosa) se ven a menudo en pacientes con
inmunodeficiencia comn variable (CVI) [86]. El diagnstico de ITP se puede
hacer antes, en el momento de, o tras el diagnstico de CVI [87]. Las
pruebas de los niveles de inmunoglobulinas ha sido sugerido como una
manera de determinar que los pacientes con ITP tambin sufren de CVI. El
tratamiento de la PTI con agentes que resultan en mayor inmunosupresin

est relativamente contraindicado cuando coexisten estas condiciones. (Ver

"Las manifestaciones clnicas, la epidemiologa y diagnstico de la
inmunodeficiencia variable comn".)
La presencia de anticuerpos antinucleares no parece afectar el curso clnico
global de estos pacientes, pero los anticuerpos antifosfolpidos se asocian
con una alta incidencia de trombosis y / o prdida del feto durante los cinco
aos siguientes [88]. Los pacientes deben ser advertidos acerca de este
aumento del riesgo. (Ver "Las manifestaciones clnicas del sndrome
antifosfolpido", la seccin sobre 'manifestaciones hematolgicas "y"
Tratamiento del sndrome antifosfolpido ", la seccin sobre' Profilaxis '.)
Aspiracin de mdula sea y biopsia - En el paciente tpico con ITP,
celularidad global de la mdula sea es normal, con la eritropoyesis normal
y mielopoyesis. Los megacariocitos estn presentes en normal a un mayor
nmero. En algunos pacientes, un cambio hacia megacariocitos ms jvenes
con menor grado de poliploida nuclear y menos evidencia de la produccin
de plaquetas puede notar. (Ver "biologa megacariocitos y la produccin de
plaquetas", seccin "prpura trombocitopnica inmune '.)
El examen de mdula sea no se requiere en la mayora de los pacientes
con trombocitopenia aislada y sospecha de ITP [1,3,89]. Sin embargo, se
debe realizar en los pacientes mayores de 60, debido a la preocupacin por
la presencia de mielodisplasia [90]. (Ver 'La mielodisplasia' abajo y "Las
manifestaciones clnicas y el diagnstico de los sndromes
mielodisplsicos".)
Examen de la mdula es tambin de vital importancia para hacer un
diagnstico de la condicin rara, adquirida aplasia pura megacarioctica
(trombocitopenia amegacarioctica), en el que los megacariocitos son o
severamente reducidos en nmero, o est ausente (ver "diagnstico
diferencial" debajo y "factores de crecimiento hematopoytico
recombinantes en los sndromes de insuficiencia medular heredadas ",
seccin" trombocitopenia amegacarioctica ').
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - El diagnstico diferencial de ITP en el que los
pacientes desarrollan trombocitopenia y sin otras citopenias aparece en la
tabla (tabla 2). El diagnstico diferencial de las lesiones en la piel que
pueden confundirse con la prpura visto en ITP se presenta por separado.
(Vase "Clasificacin y enfoque de las vasculitis en los adultos", seccin
sobre "diagnstico diferencial".)
TTP-SHU y DIC - Graves consecuencias resultan si la trombocitopenia como
parte del sndrome de trombocitopenia trombtica Prpura-hemoltico
urmico (TTP-HUS) o crnica coagulacin intravascular diseminada (CID) es
confundido con ITP. Estos sndromes tienen otras hematolgicos y clnicos
asociados anomalas, tales como la presencia de glbulos rojos
fragmentados (esquistocitos) en TTP-HUS o anormalidades de coagulacin
en la DIC, lo que debera hacer su diagnstico aparente rpidamente.

Sin embargo, en algunos pacientes con TTP-HUS, trombocitopenia y anemia

slo estn presentes y la anemia pueden ser atribuidos a la hemorragia
debido a la trombocitopenia [91]. (Ver "Las causas del sndrome urmicohemoltico Prpura trombocitopnica trombtica en los adultos" y
"Caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento de la coagulacin
intravascular diseminada en los adultos".)
Trombocitopenia gestacional - Una causa comn de la trombocitopenia es la
trombocitopenia incidental del embarazo (tambin denominada
trombocitopenia gestacional) que se produce en aproximadamente el 5 por
ciento de las mujeres cerca del final de un embarazo sin otras
complicaciones [92]. (Ver "La trombocitopenia en el embarazo", seccin
"trombocitopenia gestacional".)
Los criterios de diagnstico para la trombocitopenia gestacional incluyen
[1]:
asintomtica, trombocitopenia leve (recuento de plaquetas normalmente>
70.000 / microlitro)
No antecedentes de trombocitopenia (excepto posiblemente durante un
embarazo anterior)
Ocurrencia durante la gestacin tarda
Ausencia de trombocitopenia fetal
La resolucin espontnea despus de la entrega
El diagnstico de la trombocitopenia incidental de embarazo, como con el
diagnstico de ITP, requiere la exclusin de otras causas de
trombocitopenia. Por lo tanto, estos dos trastornos pueden ser imposibles de
distinguir con precisin antes de la entrega. Como se seal anteriormente,
la prueba de anticuerpos antiplaquetarios no distingue fiablemente entre
estos trastornos [73].
Este dilema diagnstico puede tener implicaciones importantes de gestin
relacionados con el riesgo de trombocitopenia fetal: trombocitopenia no se
produce en los bebs nacidos de madres con trombocitopenia gestacional,
pero puede ocurrir en hasta el 15 por ciento de los bebs nacidos de madres
con PTI [92]. (Ver "El tratamiento y el pronstico de inmune (idioptica)
prpura trombocitopnica en los adultos".)
Drogas - trombocitopenia inducida por medicamentos, incluyendo
trombocitopenia aguda causada por las bebidas que contienen quinina,
alimentos y remedios a base de hierbas, no pueden ser inicialmente
distingue de ITP. El diagnstico de la enfermedad inducida por el frmaco
requiere resolucin de la trombocitopenia tras el cese de la droga implicada,
por lo general dentro de los cinco das (tabla 3) [68,93]. Trombocitopenia
inducida por frmacos, en lugar de ITP, siempre se debe sospechar en

pacientes con recurrentes, los episodios agudos de grave, trombocitopenia

sintomtica.
Aunque los anticuerpos dependientes de las drogas se pueden documentar
mediante ensayos de laboratorio [94,95], estos ensayos no estn
disponibles rutinariamente en laboratorios clnicos y por lo tanto no pueden
contribuir a sus iniciales en las decisiones de gestin. Por otra parte, las
pruebas de anticuerpos dependientes de las drogas pueden ser negativos
en pacientes con trombocitopenia inducida por frmacos. Como ejemplos:
La prueba puede no ser lo suficientemente sensible como para detectar el
anticuerpo dependiente de las drogas.
El anticuerpo slo puede reaccionar con un metabolito de la droga. Esto
puede verse en pacientes con trombocitopenia causados por
acetaminofeno, naproxeno y el ibuprofeno. (Ver "trombocitopenia inducida
por medicamentos".)
Una revisin sistemtica de los informes de casos publicados de
trombocitopenia inducida por frmacos present un amplia base de datos
sobre el nivel de evidencia clnica de una relacin causal de la droga para la
trombocitopenia [68]. Esta base de datos, actualizada a octubre de 2008,
est disponible en <www.ouhsc.edu/platelets>.
Infeccin - Las infecciones virales y bacterianas comnmente causan
trombocitopenia, que puede ser aguda (por ejemplo, rubola,
mononucleosis infecciosa, ehrlichiosis, hepatitis) o (por ejemplo, infeccin
por VIH, infeccin por el VHC) crnica y persistente [96]. (Ver
"manifestaciones hematolgicas de la infeccin por VIH: trombocitopenia y
alteraciones de la coagulacin"., La seccin sobre 'La trombocitopenia y de
"manifestaciones extrahepticas de la infeccin por el virus de la hepatitis
C", seccin en' prpura trombocitopnica autoinmune y anemia hemoltica ')
Hiperesplenismo - Hiperesplenismo debido a la hipertensin portal causada
por la enfermedad heptica crnica es caractersticamente asociada con
trombocitopenia leve secundaria al aumento de la agrupacin de las
plaquetas en los sinusoides del bazo [97]. Disminucin de la produccin de
trombopoyetina puede desempear un papel contributivo [98]. Otros signos
de hipertensin portal son tpicamente presente y el bazo suele ser
palpable; Sin embargo, estas seales no son evidentes en algunos
pacientes. (Ver "extrnseca anemia hemoltica no inmune debido a daos
mecnicos: hemlisis Fragmentacin e hiperesplenismo", seccin "hemlisis
extravascular no inmune debido a hiperesplenismo '.)
Mielodisplasia - mielodisplasia (MDS) en pacientes de edad avanzada
pueden presentar inicialmente con trombocitopenia pura [70,71]. Esto
constituye el fundamento ha indicado anteriormente para el examen de la
mdula sea en pacientes de edad avanzada con sospecha de ITP.

Esto se demostr en un estudio retrospectivo de anlisis FISH de interfase

para la del (20q) en descongelados congeladas sedimentos de clulas de
mdula sea de 23 pacientes adultos con PTI. Estos pacientes tenan un
examen de mdula sea realizado en su mayora debido a la edad> 60 y / o
falta de respuesta a la terapia de ITP, incluyendo la esplenectoma. Mientras
la morfologa de la mdula sea, celularidad, y cariotipo fueron normales en
todos los casos, del (20q) estaba presente en 12 (52 por ciento) [90,99].
(Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de los sndromes
mielodisplsicos".)
Thrombocytopenias congnitas - congnita, trombocitopenia familiar deben
considerarse en pacientes con trombocitopenia persistente afectados por el
tratamiento [100-102]. Aunque algunos informes sugieren que las plaquetas
en pacientes con ITP son ms grandes de lo normal, las plaquetas gigantes
verdaderamente se acercan el dimetro de los glbulos rojos no se
producen en ITP. Su presencia en el frotis de sangre perifrica o contadores
de clulas automatizadas sugiere fuertemente la presencia de congnita,
trombocitopenia familiar (foto 5).
Como ejemplo, en un estudio de 35 pacientes con macrothrombocytopenias
heredadas y 56 con ITP, un volumen medio de plaquetas> 12,4 fL tuvo una
sensibilidad y especificidad del 83 y el 89 por ciento, respectivamente, en la
separacin de la primera de la segunda [103].
Entre los nios, thrombocytopenias congnitas son a menudo mal
diagnosticados inicialmente como ITP. Algunos de stos se discuten en otras
partes del programa. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con
trombocitopenia", seccin "morfologa anormal de plaquetas" y "trastornos
congnitos y adquiridos de la funcin plaquetaria", seccin "Los trastornos
hereditarios de la funcin plaquetaria.)
El ms comn de estos y sus caractersticas clnicas tpicas incluyen:
enfermedad de von Willebrand de tipo 2B, con sangrado mayor de lo
esperado para el grado de trombocitopenia. (Ver "La presentacin clnica y
el diagnstico de la enfermedad de von Willebrand", seccin "Tipo 2B '.)
Sndrome de Wiskott-Aldrich y su variante, trombocitopenia ligada al
cromosoma X, con pequeas plaquetas y las infecciones recurrentes. (Ver
"El sndrome de Wiskott-Aldrich".)
sndrome de Alport (nefritis hereditaria) variantes, con plaquetas gigantes,
la insuficiencia renal y la prdida de audicin [104]. (Ver "La gentica,
patogenia y patologa de la nefritis hereditaria (sndrome de Alport)".)
Mayo-Hegglin anomala, con plaquetas gigantes y cuerpos Dhle en
granulocitos, y otras manifestaciones de las mutaciones del gen MYH9 (el
gen que codifica la miosina no muscular de la cadena pesada IIA) [105].
(Vase "Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia", seccin
"Mayo-Hegglin anomala '.)

 sndrome de Fanconi, con talla baja, anemia y neutropenia. (Ver "anemia

aplsica Heredado en nios", seccin "anemia de Fanconi.)
sndrome de Bernard-Soulier, con plaquetas gigantes y mayor de lo
esperado de sangrado para el grado de trombocitopenia. (Vase
"Aproximacin al paciente adulto con trombocitopenia", seccin "sndrome
de Bernard-Soulier '.)
Trombocitopenia con radio (TAR) sndrome ausente, con anomalas
esquelticas. (Ver "trombocitopenia neonatal", seccin "sndrome radioTrombocitopenia ausente '.)
Adquirido aplasia pura megacarioctica - Los pacientes con el raro trastorno
adquirido aplasia pura megacarioctica (trombocitopenia amegacarioctica
adquirida) son clnicamente indistinguibles de los pacientes con ITP, excepto
por la ausencia de megacariocitos de la mdula sea. (Consulte la seccin
"factores de crecimiento hematopoytico recombinantes en los sndromes
de insuficiencia medular hereditario", seccin "trombocitopenia
amegacarioctica '.)
INFORMACIN ADICIONAL - Informacin adicional relativa a las condiciones
de trombocitopenia (es decir, inducida por drogas, ITP, TTP-HUS, y
trombocitopenia en el embarazo) se puede encontrar en una base de datos
mantenida por el Dr. James N. George de la Universidad de Oklahoma Health
Sciences Center. Esta base de datos se actualiza peridicamente y est
disponible en <www.ouhsc.edu/platelets>.
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales
educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los
Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un
lenguaje sencillo, en el 5 al 6 grado de lectura, y responden a los cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin
dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una
visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de
la paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms
sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en la 10 a nivel
de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para
este tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos
temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del
paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en
"informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
Fundamentos tema (ver "Informacin al paciente: trombocitopenia inmune
(ITP) (The Basics)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Hacer el diagnstico - No existe una prueba "estndar de oro" que puede

establecer el diagnstico de PTI. El diagnstico es, en parte, una de
exclusin, lo que requiere que otras causas de trombocitopenia puede
descartar (tabla 2).
Un diagnstico presuntivo de ITP se hace cuando la historia (por ejemplo, la
falta de ingestin de una droga que puede causar trombocitopenia), el
examen fsico, hemograma completo, y el examen del frotis de sangre
perifrica no sugieren otras etiologas de la trombocitopenia aislada del
paciente.
Pruebas Recomendado - Pocos estudios diagnsticos distintos de la historia,
el examen fsico, hemograma completo, y el examen del frotis de sangre
son necesarios. Las pruebas adicionales slo ha recomendado en estos
pacientes incluyen [1]:
las pruebas del VIH y el VHC en pacientes con riesgo de estas infecciones
Aspiracin de mdula sea en pacientes mayores de 60 aos de edad para
descartar uno de los sndromes mielodisplsicos (ver 'La mielodisplasia'
arriba)
Al obtener consulta hematolgica
Para los pacientes con sospecha de ITP, trombocitopenia severa y / o
sangrado clnico, consulta hematolgica urgente es el ms apropiado.
Para pacientes asintomticos con modestos grados de trombocitopenia, la
consulta es menos urgente, pero debe llevarse a cabo con el fin de
establecer una lnea de base clnica y de laboratorio, se requerir
tratamiento debera en el futuro. (Ver "El tratamiento y el pronstico de
inmune (idioptica) prpura trombocitopnica en los adultos", la seccin
sobre "principios teraputicos generales".)