Anomalies de migration

testiculaire

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Fertilit
- Les

anomalies de migration testiculaire

sont la principale cause dazoospermie
scrtoire (c.a.d. non obstructive).
- 8 10% des strilits masculines.
- 20% des azoospermies

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Fertilit
Pas de retentissement significatif sur la fertilit dans
les anomalies unilatrales mme non opres.
Taux de strilit proche de 50% dans les anomalies
bilatrales opres
Taux de strilit de 100% dans les anomalies
bilatrales non opres.
Cause la plus frquente dinfertilit masculine

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Fertilit
Cortes et Thorup: valuation par biopsie de 1335 cas
oprs entre 1971 et 2000 avec spermogramme partir
de 18 ans
- la frquence des dficits en cellules germinales
augmente avec lge lors de la biopsie.
- 75 oprs bilatraux: 19% spermogramme normal,
56% attendus striles.
- 65 oprs unilatraux: 83% ont un spermogramme
normal, 8% sont attendus striles.
Horm.Res.2001;55:21-27
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Fertilit
Biopsies testiculaires
-Sur le tnd mais aussi le controlatral en place.
-Index de fertilit: (Hadziselimovic 1987)
.nombre de spermatogonies par tubules
.examiner au moins 50 tubules et faire
moyenne.
.comparer au rsultat attendu pour lge
Les lsions histologiques saccentuent au del de 2
ans.
Ph. Ravasse

Processus de maturation des gonocytes

8s: Gonocytes
15s: Spermatogonies
NAISSANCE
3 m: Adult Dark Spermatogonies
Retarde dans les cryptorchidies
4 ans: Premiers Spermatocytes
Premire meose
Retarde dans les cryptorchidies
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Fertilit
Le risque de strilit peut tre li:
- la rduction du nombre de cellules
germinales.
- au retard du processus de maturation des
gonocytes
- des anomalies anatomiques en particulier de la
connexion entre testicule et pididyme.
Pour linstant pas de corrlation dmontre entre
lge lors de lintervention et le risque de strilit
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Risque de cancer
Risque multipli par 4 par rapport un testicule en
place la naissance.
Mme histologie (prdominance sminome).
Mme ge: adulte jeune.
Risque identique aprs abaissement du testicule.
Ne jamais laisser un testicule dans une situation
o il nest pas palpable

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

1. La migration testiculaire normale

2. Les facteurs hormonaux de la migration
testiculaire
3. Les facteurs altrant la migration
testiculaire

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Migration antnatale
28S

24S

Canal inguinal

40S

Scrotum

12S
Abdomen

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Migration postnatale
Elle existe, mais uniquement dans les premiers mois.
Hamza (Eur. J. Ped.Surg.2001): 46% des nouveaux-ns
avec testicule non descendu auront une migration
spontane mais jamais au del de 4 6mois.
Conclusion+++: un testicule qui nest pas dans le
scrotum lge de 6 mois ne pourra pas migrer
spontanment

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Facteurs hormonaux

Andrognes
Insuline like 3
Hormone antimllerienne
Oestrognes

Ph. Ravasse

Traitement

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Andrognes
Lintgrit de laxe hypothalamus-hypophyse-testicule
est indispensable la migration testiculaire.
Ils permettent la rgression du ligament suspenseur
(migration abdominale).
Ils permettent la migration du gubernaculum:
migration inguinoscrotale.
Insensibilit aux andrognes = migration incomplte.
Blocage de la migration chez lanimal par mdications
anti-andrognes.
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Andrognes

Mais si lanomalie de migration est

unilatrale on peut imaginer que les
andrognes ont un effet local ou partiel.

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Insuline Like 3
Relaxin like factor
Secrte par les cellules de Leydig mais aussi par le
corps lutal de lovaire.
Souris sans le gne codant pour Ins l 3=
cryptorchidie abdominale avec OGE et OGI
normalement viriliss et un gubernaculum malformatif.
Semble agir principalement sur le gubernaculum
testis.
Rcepteur mis en vidence chez lanimal mais pas
chez lhomme. Donc rle incertain chez lhomme.
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

AMH
Taux dAMH ( ou MIS) bas chez les cryptorchides.
Altration des cellules de Sertoli : primitives ou
secondaires la cryptorchidie?
Souris traites par oestrognes : persistance des
canaux de Mller et cryptorchidie abdominale.
Les hommes avec persistance des canaux de
Mller ( homme utrus ) ont une cryptorchidie
abdominale. Action possible sur le gubernaculum.
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Oestrognes
Freinent la migration testiculaire.
1979 Gill (J. Urol.): effet nfaste du Distilbne* sur la
migration.
1988 Bernstein(Br.J.Cancer): Taux de cryptorchidie
leve chez les nouveaux-ns de mre ayant un taux
doestradiol lev.
2004: Przewratil (J. Urol.): lvation de lexpression
des rcepteurs aux oestrognes alpha et la
progestrone
dans
le
tissu
para-testiculaire
(cremaster, gubernaculum, cpv) chez les oprs de
cryptorchidie/ oprs de hernie avec testicule en place.
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Nerf gnito-fmoral
Lewis 1948 ( J. Urol.): la section du GFN chez n-n rat
aboutit un TND.
Hutson 1987 (Aust.Paediatr.J.): le GFN serait un
second messager des andrognes agissant par
lintermdiaire du Calcitonine Gene Related Peptide.
CGRP neurotransmetteur prsent dans le GFN qui
agirait sur la contraction du gubernaculum et la
fermeture du CPV
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Environnement
Incidence cryptorchidie augmente dans les pays
industrialiss: X par 2 ces dernires annes en
Angleterre, Danemark , USA, Rhne Alpes.
Idem pour hypospadias, cancer testicule, cancer
prostate, altration du spermogramme.
Hypothse: facteurs toxiques environnementaux.

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Environnement
Oestrognes: phyto-oestrognes naturels,
synthtiques ( contraceptifs oraux, traitement
substitutifs mnopause) polluant en particulier leau
des rivires.
Pesticides: insecticides, fungicides, herbicides,
nmatomicides.
Plastique: bipheno A
Dtergents
Produits chimiques
Hydro carbures aromatiques

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Environnement

Perturbateurs endocriniens
Activation des rcepteurs aux oestrognes
Rduction de lactivit transcryptable des rcepteurs
aux andrognes
Modification de lexpression des gnes cibles: INS L 3
frein par les pesticides

Ph. Ravasse

Mcanismes et consquences de la
Environnement

Dysgnsie testiculaire daprs Skakkebaek

Altration

Pert.endocrinien

Spermogramme
Perturbation
Cel .Sertoli

Alt. Diff.
Cel. Germinales
K Testicule

Dysgnsie
testiculaire

Dficit
andrognes

Hypospadias

Alt. Fonction
Cel. Leydig
Anomalies
gntiques

Ph. Ravasse

Baisse expression
INS L 3

Cryptorchidie

Pronostic

Physio path

Clinique

Frquence: 30% prmatur,

3 5% naissance, 2% aprs 6 mois.
Bilatral dans 30% des cas
Unilatral: prdominance droite: 70%
Hrdit: retrouve dans 14% des cas

Ph. Ravasse

Traitement

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Classification anatomique
Testicule retenu sur son trajet de migration: cas le
plus habituel, dans le canal inguinal ou plus bas.
Ectopique: en dehors de son trajet de migration par
insertion ectopique du gubernaculum:
pr-aponvrotique, prinal, fmoral
Ces deux formes semblent comporter les mmes
aspects histologiques( Hutcheson, Canning JPS 2000)

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Mais en pratique clinique

-formes primitives: dtectables ds la naissance
-formes secondaires ou acquises: anomalies de
position du ou des testicules dcouvertes au del de
3 4ans chez des enfants dont les testicules
semblaient avoir auparavant une situation normale

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Examen
Dpistage nonatal reporter en clair sur le carnet de
sant.
Attention lassociation avec un hypospadias
Lexamen de la rgion inguino-scrotale doit tre
rpt tout au long de la croissance de lenfant.
Examiner un enfant calme, dtendu.
Apprcier la situation du testicule sa taille
Penser aux ectopies prinales, fmorales
En cas de doute rpter lexamen clinique
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule oscillant
Testicule remontant sous leffet de la contraction du
cremaster mais sabaissant lorsque le patient est bien
dtendu.
Nexiste pas avant 6 mois car cremaster inactif chez
le nouveau-n.
Surtout observ au del de 3 ans
Prvalence autour de 1% chez les garons scolariss

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule oscillant
Peut tre lorigine dune rtraction plus importante
ce qui pourrait expliquer les formes secondaires
danomalies de position du testicule .
Evolution souvent favorable avec une stabilisation
testiculaire lapproche de la pubert.
Justifie un suivi clinique rgulier

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule oscillant

Pourcentage oprs La Scala et Ein JPS 2004

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Formes secondaires
Frquence difficile valuer mais proche des formes
primaires
Anomalie de position du testicule chez un sujet qui
semblait avoir auparavant un testicule bien descendu.
Pour certains serait la consquence dun testicule
oscillant, pour dautres serait en fait un testicule qui na
jamais t bien positionn.

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Formes secondaires
-Le testicule peut migrer la partie haute du scrotum
lors de la pubert mais si anomalie unilatrale
dimensions souvent infrieures/ controlatral et
position souvent plus haute
- -Incidence sur la fertilit dbattue:
mme pourcentage daltrations histologiques que
dans les formes primaires pour Rusnack et Canning
(JPS 2002)
Ph. Ravasse

Testicule non palpable

Testicule abdominal
19/60

Atrophie testiculaire
Inguino-scrotale
23/60

Agnsie testiculaire
ou atrophie abdominale
18/60

Ph. Ravasse

P. Ravasse Prog. Urol. 2003, 13: 103-106

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable unilatral

-15 20% des cas
-testicule cach (abdominal) ou absent par
agnsie ou accident de torsion prinatale.
-pas dexamen complmentaire qui permette de
mettre en vidence un testicule abdominal
- laparoscopie ou exploration chirurgicale

Testicule non palpable unilatral

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable bilatral

-Souvent cryptorchidie abdominale parfois favorise
par un syndrome : Noonan, Prune Belly,
Smith Lemli Opitz
- Anorchidie bilatrale plus rarement
- Anomalie habituellement dpiste la naissance

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable bilatral

A la naissance:
1. Ne pas mconnatre une forme trs virilise
dhyperplasie congnitale des surrnales: caryotype,
dosage 17 OHP
2. Prlvement sanguin dans les 24-48 premires heures
pour dosage de testostrone et AMH
Ultrieurement:
la scrtion de testostrone est plus difficile mettre
en vidence et ncessitera un test de stimulation par
HCG, associ au dosage dAMH dont la scrtion
persiste pendant toute lenfance
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Les examens dimagerie

Que ce soit
lchographie
le scanner
lIRM
aucun de ces examens na pour linstant dmontr sa
fiabilit dans la mise en vidence des testicules
abdominaux
Les diffrentes sries publies montrent tout autant
des faux positifs que des faux ngatifs.
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

A partir de lge de 6 mois

Exclusivement chirurgical
Traitements hormonaux (HCG, LH-RH) proscrire
Objectif: abaisser le ou les testicules dans le scrotum
en prservant la vascularisation et la voie excrtrice.
Dautant plus difficile que le testicule est haut situ.

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule palpable
Lorchidopexie par voie inguinale avec cration
dune logette sous cutane scrotale est la
technique de rfrence.
Labord scrotal unique (Bianchi) est une technique
intressante pour les testicules facilement
mobilisables jusquau pubis, les formes
secondaires
Ph. Ravasse

Ph. Ravasse

Ph. Ravasse

Ph. Ravasse

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable

Le traitement chirurgical comporte deux tapes:
1. Le diagnostic anatomique de la malformation
2. Labaissement du testicule sil est prsent

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable

Etape diagnostique: Laparoscopie

Permet un diagnostic de la malformation

pratiquement dans tous les cas.

Quatre dcouvertes possibles:

1- Testicule abdominal ( parfois trs distance de

lorifice inguinal).
2- CPV ouvert sans testicule visible: testicule
canalaire
3- Petit pdicule vasculaire spermatique sans
testicule sa terminaison
4- Cordon spermatique sengageant dans le canal
inguinal et CPV ferm
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable

Etape diagnostique: voie inguinale
Elle permet le diagnostic anatomique dans 2/3 des cas
Quatre dcouvertes possibles:
1- Cordon spermatique grle aboutissant un testicule
atrophique inguinal ou scrotal
2- Testicule inguinal haut
3- CPV ouvert et testicule abdominal
4- CPV ferm et aucun pdicule vasculaire
spermatique ncessitant une laparoscopie
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable

Abaissement testiculaire
Plusieurs techniques peuvent tre envisages:

Abaissement conservant le pdicule vasculaire

spermatique par voie inguinale ou laparoscopique

Intervention de Fowler (section des vaisseaux

spermatiques) en 1 ou 2 temps

Anastomose vasculaire microchirurgicale

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable

Abaissement par voie inguinale
Ralisable dans la majorit des cas
Cette voie permet une libration haute
rtropritonale du pdicule vasculaire spermatique
Dcroiser ventuellement les vaisseaux pigastriques
Un abaissement qui parat initialement incomplet
apporte souvent un bon rsultat moyen terme

Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable

Abaissement laparoscopique
Suite logique dune exploration coelioscopique
Permet une libration tendue du pdicule vasculaire
spermatique mais qui nest pas forcment meilleure
que par voie inguinale
Inconvnient: procd intra-pritonal , le pdicule
vasculaire constitue une bride libre dans la cavit qui
peut tre couverte par le mso sigmode gauche mais
pas droite: donc risque occlusif possible
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable

Intervention de Fowler
Indications difficiles valuer / abaissement classique
testicule abdominal non mobilisable jusqu lorifice
inguinal controlatral ou jusqu lpine du pubis
Le dveloppement de la laparoscopie a certainement
conduit trop dintervention de Fowler
Si laparoscopie premire il est logique de faire une
intervention de Fowler en deux temps plutt quen 1
temps
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Testicule non palpable

Intervention de Fowler

Ph. Ravasse

Clinique

Traitement

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule non palpable

Micro chirurgie
Section du pdicule vasculaire qui est est ensuite
anastomos aux vaisseaux pigastriques
Variante dite Refluo Technique, Domini (Eur J.Ped.
Surg. 1995) anastomose veineuse seule, lapport artriel
tant le rseau dfrentiel.
Ncessite dtre planifi lavance pour pouvoir
disposer dun oprateur entran la micro-chirurgie
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Testicule abdominal
Rsultats des diffrentes techniques
Daprs la revue de la littrature de Docimo
J. Urol 1995, 154: 1148-1152

Fowler Stephens 1 temps: 69% BR

Fowler Stephens 2 temps: 76% BR
Orchidopexie laparoscopique: 82% BR
Abaissement conservant les vaisseaux spermatiques en
deux temps: 71% BR
Autotransplantation microchirurgicale: 83% BR
Ph. Ravasse

Pronostic

Physio path

Clinique

Traitement

Les atrophies testiculaires

Prdominent gauche (70%)
Torsion ?
Revue de Renzulli et Caladamone J. Urol 2005:
sur 110 pices dexrse examines on retrouve sur
7% des pices des cellules germinales viables
Exrse systmatique ?
Ph. Ravasse

Conclusions
Retentissement non ngligeable sur la fertilit en
particulier pour les formes bilatrales.
Laugmentation de lincidence de ces malformations
est probablement en lien avec lvolution de
lenvironnement porteur de perturbateurs endocriniens
entranant une dysgnsie testiculaire
Labaissement dun testicule palpable doit tre
envisag partir de lge de 6 mois et ne pose
habituellement pas de grande difficult, labord scrotal
est intressant dans les formes secondaires
Labaissement dun testicule abdominal reste une
intervention dlicate, au rsultat alatoire, avec des
choix tactiques difficiles
Ph. Ravasse