CAPTULO 2

Asma
Dr. Fernando Aparicio Martnez
Viven bajo la sombra de la muerte y una espada de Damocles puede descender en cualquier
momento
Samuel Butler

Definicin. El asma es un desorden inflamatario crnico de las vas areas, en las

cuales muchas clulas desempean su funcin, incluyendo las clulas cebadas y los
eosinfilos. El individuo susceptible de esta inflamacin presenta sntomas comnmente
asociados con un grado de obstruccin amplio, que con frecuencia son reversibles de
manera espontnea o como resultado del tratamiento, y causa un incremento asociado
en la reactividad de la va area ante variados estmulos.
Clasificacin. Suele dividirse en 2 grupos clnicos: extrnseco e intrnseco. El
asma extrnseca se caracteriza por iniciarse durante la infancia, tiene variaciones
estacionales y antecedentes de respuesta ante diversos alergenos (atopa). El asma
intrnseca, por otra parte, suele comenzar despus de los 30 aos de edad y tiende a ser
perenne y ms grave. En este grupo es ms frecuente el estado asmtico.
Fisiopatologa. En relacin con el asma extrnseca, se plantea que los alergenos
inhalados interactan con anticuerpos IgE especficos, fijados a las clulas cebadas
que tapizan el rbol traqueobronquial, estos, y tal vez basfilos, se preparan para
responder en lo adelante a los alergenos especficos, con la liberacin por los mastocitos
de mediadores qumicos que inducen la contraccin bronquial.
En cuanto al asma intrnseca se seala que existe una disfuncin autnoma, y la
obstruccin reversible de las vas respiratorias se produce ante diversos estmulos que
aparentemente no guardan relacin ni son antignicos, como por ejemplo irritantes
inespecficos, infecciones respiratorias por virus, contaminacin del aire, el polvo, la
risa, el ejercicio, etc.
Evaluacin del paciente. Los pacientes suelen presentar antecedentes de
sibilancias, tos, disnea y opresin torcica. El diagnstico es muy probable cuando los
sntomas se originan en la infancia, siguen un patrn estacional y son provocados por
algn factor inductor conocido, en un individuo que adems tiene antecedentes familiares
de asma o atopa. En ocasiones, el primer ataque aparece a mediana edad o tardamente.
El comportamiento del asma va desde sntomas leves intermitentes, que no
demandan tratamiento, hasta sntomas continuos e incapacitantes aun con tratamiento
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intensivo. Si en la anamnesis precisamos que la historia de la enfermedad es de poca

intensidad, y que habitualmente mejora con medidas sencillas, podemos esperar un
buen pronstico del paciente en esta nueva crisis.
La medicacin actual con corticoides, los ingresos repetidos -sobre todo si han
requerido ventilacin mecnica- y las visitas frecuentes al Cuerpo de Guardia nos hacen
sospechar de un ataque grave que requiere ingreso.
En esta evaluacin inicial del enfermo es de gran importancia reconocer el posible
factor desencadenante, por ejemplo, es mejor el pronstico si el asma aparece por
exposicin a un inmunoalergeno, que si se trata de una infeccin respiratoria por virus,
que podra continuar por varios das. Los pacientes que presentan crisis por
incumplimiento de la teraputica, tambin responden casi siempre a un tratamiento
sencillo.

Factores desencadenantes
Alergenos extrnsecos:
1. Factores fsicos:
Aire fro.
Polvos inhalados.
Gases irritantes inhalados.
Estimulacin directa de vas areas (broncoscopia e intubacin).
2. Ejercicio.
3. Infecciones respiratorias virales.
4. Sensibilidad a frmacos (aspirina).
5. Dosis inadecuada o suspensin de frmacos (esteroides, teofilina, etc.).
6. Estrs emocional.

Signos fsicos del asma

En la valoracin cuidadosa de estos enfermos resulta til tener en cuenta los signos
fsicos del asma, algunos de ellos son signos ominosos que nos orientan sobre la gravedad
del caso (tabla 2.1).
Es importante recordar que se debe explorar la piel en la porcin superior del trax
y regiones supraclaviculares para hallar enfisema subcutneo, lo cual indicar la
existencia de neumotrax o neumomediastino. La presencia de confusin, somnolencia
y coma sealan el empeoramiento progresivo, lo cual puede exigir la intubacin
inmediata para el apoyo ventilatorio.

Exploracin complementaria
1. Las pruebas de funcin pulmonar. Resultan esenciales durante el ataque, al inicio o
para evaluar la respuesta al tratamiento. Mediante la espirometra encontramos

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Tabla. 2.1. Datos clnicos del asma

Tos

Pulso paradjico (descenso de la PA > 18 mmHg en la

inspiracin)
Pausas ocasionales en el habla
Fatiga
Taquipnea ( >30/min)
Mudez por la disnea
Pausas frecuentes en el habla
Retraccin de msculos intercostales
Cianosis
Sibilancias
Enfisema subcutneo
Taquicardia ( >120 /min)
Deshidratacin
Angustia
Confusin
Ortopnea con empleo de msculos Somnolencia
accesorios de la respiracin
Habla en monoslabos
Hipotensin
Diaforesis
Silencio auscultatorio

reduccin del volumen espiratorio mximo por segundo (VEMS) y frecuentemente

una reduccin de la capacidad vital forzada (CVF), lo que explica la disminucin
del cociente VEMS/CVF (< 0,75 %); tambin encontraremos hiperinsuflacin del
trax con aumento del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional
(CRF).
Antes de comenzar el tratamiento de una crisis, generalmente la espiracin forzada
en 1 s (VEF1) o VEMS es menos de 1 500 mL. Si el tratamiento es efectivo aumenta
de 500 a 700 mL por encima del valor inicial. Se debe ingresar al paciente, si el VEMS
inicial es inferior al 30 % o si bien no aumenta hasta el 40 % despus de una hora de
tratamiento. Si no se dispone de espirometra, se puede medir el flujo espiratorio
mximo con un medidor de flujo mximo de Wright. Se recomienda la hospitalizacin
cuando el flujo mximo es inferior a 60 L/min inicialmente o no mejora en ms del 50
% despus de una hora de tratamiento.
2. Gasometra arterial. Es la forma ms precisa para valorar la magnitud de una crisis
asmtica. La gravedad del ataque se relaciona con el grado de desacoplamiento de
la ventilacin y la perfusin (V/Q) originado por la obstruccin de las vas
respiratorias y que ocasiona un incremento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno
(P[A-a] O2).
Una PaO2 inferior a 60 mmHg es signo de que el ataque es grave o expresa la
presencia de alguna complicacin. Por otra parte, una PCO2 normal o aumentada
puede ser signo de paro respiratorio inminente.
3. Radiografa de trax. Exceptuando los casos ms leves, este estudio debe indicarse
en todos los episodios asmticos. Puede ser normal, mostrar hiperinsuflacin
pulmonar o revelar una neumona. Permite adems descartar complicaciones como
neumotrax, neumomediastino, atelectasia o mostrar signos de otras afecciones
que pueden parecerse al asma, por ejemplo edema pulmonar, agudizacin de una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasia y/o obstruccin
de las vas respiratorias altas por tumores o cuerpos extraos.

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Los elementos clnicos, espiromtricos y gasomtricos en la evaluacin de la

gravedad en el asmtico se resumen en la tabla 2.2.
Tabla 2.2. Estadios de gravedad de una crisis asmtica aguda
Estadios

Sntomas y signos

I (leve)

Disnea leve, sibilancia difusa,

intercambio gaseoso adecuado

II (moderado)

VEF1 o VEMS
o CVF
50- 80 %
del normal o
aumentado

pH

PaO2

PaCO2

Normal o Normal
ligeramente a veces
disminuido

Normal
o disminuido

Disnea al reposo, hiperpnea,

50 % del
empleo de msculos auxiliares, normal
sibilancia acentuada, intercambio
gaseoso normal o disminuido

Normal o
aumentado

Disminuido

En general disminuido

Disnea marcada, cianosis,

25 % del
empleo de msculos auxiliares, normal
sibilancia marcada o ausencia de
ruidos respiratorios. Pulso paradjico de 20 a 30 mmHg.

En general Dismidisminuido nuido

Normal
o aumentado

III (grave) Disnea marcada, cianosis,

25 % del
empleo de msculos auxiliares, normal
sibilancia marcada o ausencia de
ruidos respiratorios. Pulso paradjico de 20 a 30 mmHg

En general
disminuido

Disminuido

Normal
o disminuido

IV(insufi- Disnea grave, letargia, confusin, 10 % del

ciencia res- pulso paradjico de 30 a 50 mmHg. normal
piratoria) Empleo de msculos auxiliares de
la respiracin

Muy dismi- Disminuido

nuido

Muy
aumentado

Tratamiento. La conducta inmediata debe estar dirigida a garantizar un adecuado

intercambio gaseoso y reducir la obstruccin de las vas respiratorias. Para reducir la
hipoxemia generalmente es suficiente una oxigenoterapia de bajo flujo (2-3 L/min)
por cnula nasal. La intubacin y ventilacin mecnica estarn indicadas en los enfermos
con grave compromiso respiratorio, alteracin del sensorio, agotamiento o PaCO2 en
aumento progresivo.
Por lo difcil que casi siempre resulta la intubacin en el asmtico, estn indicados
los ansiolticos previos al proceder o al comienzo de la ventilacin mecnica. Cuando
se requieran presiones inspiratorias muy elevadas (80 cmH 2O) es til el bloqueo
neuromuscular.
Broncodilatadores. Los ms eficaces resultan los estimulantes -adrenrgicos,
por lo que se comienza el tratamiento con su administracin. La va inhalatoria se emplea
en las crisis ligeras o moderadas, en las que adems puede esperarse la cooperacin del
enfermo.
El inhalador dosificado (ID). Puede utilizarse tanto en la fase crnica como en el
episodio agudo. Los ID de albuterol, terbutalina y metaproterenol tienen buena
selectividad 2 y accin prolongada. Nosotros disponemos ms del salbutamol. Se
comienza con 2 a 4 inhalaciones cada 10 o 20 min seguidas de 1 o 2 ms hasta obtener
mejora o aparecer efectos txicos como temblor, arritmias cardacas, etc.
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Tambin puede aplicarse nebulizacin (aerosol) preferiblemente a presin positiva intermitente (PPI). Albuterol (2,5 mg/mL) y metaproterenol (50 mg/mL) a razn de 0,2 a 0,3 mL
ms 3 mL de solucin salina cada 15 min. Salbutamol 0,5-1 mL ms solucin salina 2 mL.
Si se sospecha que el mecanismo patognico est en relacin con la acetilcolina, se
puede ensayar el uso de aerosol que contiene solucin salina 2 mL ms atropina 1 mL.
Se debe recordar que algunos pacientes no toleran el aerosol, lo cual agravara su
broncospasmo; es ideal en estos casos humedificar el aire respirado.
Si no se obtiene mejora con los frmacos por inhalacin, se puede utilizar la va
parenteral: adrenalina (epinefrina), mpulas de 1 mL (1/1 000), en dosis de 0,3 mL por
va subcutnea cada 15 o 20 min hasta administrar 3 dosis.
Terbutalina. Es un agonista 2 selectivo que tiene un comienzo de accin tardo (de
30 a 60 min), pero su efecto es ms prolongado que la adrenalina, por ello se recomienda
su utilizacin despus que el paciente ha comenzado a mejorar. Dosis subcutnea: 0,25
- 0,5 mg cada 4-6 h.
Aminofilina (teofilina). Provoca relajacin del msculo liso bronquial. Su
mecanismo de accin no se conoce exactamente, pero parece inhibir la liberacin de
Ca; disminuye la hiperpermeabilidad de la mucosa, inhibe la respuesta tarda ante
alergenos, as como la liberacin de mediadores por las clulas cebadas. Se debe
administrar en mpulas de 250 mg con 80 % de teofilina.
Si el paciente no ha recibido preparados con teofilina de 24 a 48 h antes, se
administra la dosis de ataque o saturacin: 5-6 mg/kg entre 20 y 30 min por va e.v. Si ha
recibido teofilina previamente, esta dosis puede disminuirse u omitirse; la dosis de
mantenimiento en infusin continua es de 0,5 a 0,6 mg /kg/h.
En pacientes con insuficiencia cardaca, disfuncin heptica (sobre todo con
hipoalbuminemia) y mayores de 55 aos, la dosis ser menor: 0,2 a 0,4 mg/kg/h.
Algunos medicamentos como la cimetidina y la eritromicina disminuyen el
aclaramiento de la teofilina y es aconsejable disminuir su ritmo de infusin. Los
adolescentes, fumadores y pacientes tratados con fenitona metabolizan rpidamente
la teofilina, por lo que en estos casos se recomienda aumentar la dosis de infusin de
0,7 a 0,9 mg/kg/h.
Si se puede determinar la concentracin srica de teofilina, se ajusta la dosis para
mantener los niveles sricos entre 10 y 20 mg/L.
Corticoides. Reducen la inflamacin, por lo que disminuyen el grado de obstruccin
de las vas respiratorias. Su efecto beneficioso aparece a las 4 o 6 h de tratamiento.
Generalmente los pacientes con recuento elevado de eosinfilos experimentan mejora
con los corticosteroides: metilprednisolona de 0,5 a 1mg/kg por va e.v. cada 6 h.
Hidrocortizona (bulbos de 100 mg) con dosis inicial de 250 a 1 000 mg y mantenimiento
de 100 a 300 mg cada 4-6 h.
Hidratacin. La hidratacin excesiva preconizada hace algunos aos provocaba
complicaciones como el edema pulmonar. No hay pruebas cientficas de que esta
reduzca la viscosidad del moco; por tanto, los volmenes de hidratacin estarn
relacionados con el grado de deshidratacin, debido al aumento de las prdidas
insensibles por la hiperventilacin, el efecto diurtico de la teofilina u otra causa.
Fisioterapia respiratoria. Tiene como objetivo la movilizacin de tapones mucosos,
pero puede agravar el broncospasmo si no se realiza con moderacin y de acuerdo con
la tolerancia del paciente. Siempre se debe orientar al enfermo para que expectore
tanto como pueda.
Antibiticos. Se administran si se demuestra infeccin por la existencia de esputo
purulento (la eosinofilia del esputo tambin le confiere este aspecto), la fiebre y los
infiltrados pulmonares.
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Debemos auxiliarnos por la tcnica de Gram del esputo y el leucograma. La

leucocitosis con granulocitos puede estar condicionada por el estrs, el aumento de las
catecolaminas, as como por los corticoides endgenos y exgenos, por lo que este
dato puede ser desorientador.
Se debe recordar que son las infecciones virales y no las bacterianas, las que
causan con mayor frecuencia la precipitacin de una crisis.
Recomendaciones finales. El facultativo en el Cuerpo de Guardia debe decidir
cuidadosamente dnde ingresar al paciente que no resuelve su crisis. De acuerdo con
la gravedad del caso y su nivel de respuesta al tratamiento inicial, se precisar si requiere
ser admitido en una sala de cuidados intensivos o intermedios, previa coordinacin con
esas unidades.
Es preciso que solo en pacientes con crisis ligeras y en quienes pronosticamos una
pronta recuperacin sean ingresados en salas convencionales, donde la vigilancia estricta
del enfermo no es requerida.
Los pacientes que logran recuperarse con el tratamiento en la Sala de Urgencia
deben ser orientados debidamente en relacin con su seguimiento, tratamiento de
mantenimiento y atencin a factores desencadenantes. Entre los asmticos habituales
que acuden a nuestros cuerpos de guardia, algunos no estn recibiendo una orientacin
y atencin adecuadas en la comunidad.

Bibliografa
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