Anda di halaman 1dari 6

CLINICAL PATHWAY GASTRITIS

RS DINAS KESEHATAN TENTARA


BANDAR LAMPUNG

NO RM :..................

Nama Pasien

: ...................................

BB : ... Kg

Jenis Kelamin

:....................................

TB : ...Cm

Umur/Tanggal Lahir :....................................

Tgl. Masuk : ....

Jam :......

Diagnosa Masuk RS : ....................................

Tgl.Keluar : ....

Jam :......

Penyakit utama

:.....................................

Kode ICD :.....

Lama hari rawat :..

Penyakit penyerta

:.....................................

Kode ICD :.....

Rencana rawat

Komplikasi

: ....................................

Kode ICD :....

R.Rawat/Kelas :

Tindakan

: ....................................

Kode ICD :....

Rujukan:Ya/Tidak

....................................

Kode ICD :....

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

1. Pemeriksaan
Klinis

Dokter IGD atau

HARI KE

KETERANGAN

Dokter Spesialis

2. Laboratorium

Darah lengkap

Biopsi

6. Radiologi /
Imaging
Elektromedik

Foto Thorax

Usia > 40th

EKG

Usia > 40th

Endoskopi

4. Konsultasi

Dokter Internis
Dokter Lain

5. Asesmen Klinis

Co. Dokter/dr.ruangan
Visite

6. Edukasi

1. Penjelasan
Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi

Prognosa

7. Pengisian Form

2. Rencana terapi

Lembar edukasi

Informed consent

8. Prosedur
Administrasi

Administrasi
Keuangan

Di TTD Keluarga ,
Pasien, Dokter

Penjadwalan Tindakan
9.Terapi/medikamentosa
Anti Muntah

Cairan Infus

Antibiotik
RL, Dextrose 5%
Makan Lunak

10. Diet
Makan Biasa
11. Tindakan
12. Monitoring
Perawat

Monitoring Tanda
Vital
Monitoring Kebutuhan
Pasien

Dokter Ruangan

Monitoring Tanda
Vital

Dokter Internis
Monitoring Tanda
Vital
13. Mobilisasi

Tirah Baring
Duduk
Aktivitas harian
mandiri

14. Outcome
Keluhan

Pemeriksaan Klinis
Lama rawat
15. Rencana Pulang
/Edukasi

Penjelasan mengenai
perkembangan
penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan Mengenai
diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan
umum pasien

Bandar Lampung,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(__________________________________)

Pelaksana Verifikasi

(_________________________________)

Keterangan :

: Yang harus dilakukan

: Bisa ada atau tidak

Perawat Penanggung Jawab

(___________________________)

Beri Tanda (V) : Bila Sudah dilakukan