JOURNAL PRESENTATION

SUB DIVISI BEDAH SARAF

SEPTEMBER 2014

KLASIFIKASI TRAUMA CEDERA OTAK

Oleh:
Nor Farhana Bt Omar
C 111 09 870
Pembimbing:
dr. Ferdinandes
Supervisor:
Prof. Dr. dr. Andi Asadul Islam, Sp. BS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahawa :

Nama
: Nor Farhana Binti Omar
Nim
: C 111 09 870
Universitas : Universitas Hasanuddin
Judul Jurnal : Klasifikasi Trauma Cedera Otak

Bahawa benar telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian
Ilmu Bedah.

Mengetahui,

Pembimbing
............................................
(dr. Ferdinandes)

Supervisor
............................................
(Prof. Dr. dr. Andi Asadul Islam, Sp. BS)

KLASIFIKASI TRAUMA CEDERA OTAK

Terdapat perbedaan sistem untuk mengklasifikasikan trauma cedera otak atau
Trauma Brain Injury (TBI). Keparahan merupakan salah satu klasifikasi trauma cedera
otak, yang umumnya berdasarkan indeks klinis di saat presentasi.

TBI dapat

diklasifikasikan kepada tipe patoanatomi seperti tipe cedera axonal diffus, hametoma dan
hemorragik.1 Sistem klasifikasi lebih lanjut terdiri dari klasifikasi berdasarkan hasil dan
prognosis.1,2 Jurnal ini fokus pada klasifikasi trauma cedera otak berdasarkan keparahan,
hasil dan prognosis.
Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan
Dalam hal klasifikasi keparahan, sebelumnya TBI dapat diklasifikasikan
berdasarkan ringan, sedang, atau berat dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
merupakan sistem yang digunakan untuk menilai koma dan gangguan kesadaran. Glasgow
Coma Scale dibagi menjadi tiga komponen yaitu membuka mata, respon verbal dan respon
motorik. Hasilnya dijumlahkan untuk menghasilkan skor total. Skor Glasgow Coma Scale
seperti berikut;13-15 didefinisikan sebagai ringan, 9-12 sebagai sedang, 3-8 sebagai berat.3
Ini merupakan contoh dari klasifikasi keparahan TBI selama fase cedera akut. Namun,
secara klinis penting untuk menilai skor individu (khususnya skor motorik) di samping skor
total.
Post-traumatic amnesia (PTA) atau amnesia pasca trauma merupakan indeks yang
penting dalam keparahan TB.4 PTA adalah interval dari cedera sampai pasien dapat
berorientasi, dan dapat kemudian membentuk ingatan baru.4 PTA yang terjadi 1-24 jam

pernah digunakan untuk mempertimbangkan keparahan TBI dalam kategori sedang.4

Klasifikasi terbaru TBI sedang umumnya berdasarkan PTA yang terjadi melebihi 24 jam.4,5
Diagnosis trauma cedera otak ringan atau mild trauma brain injury (MTBI) adalah
contoh yang baik dari keparahan TBI berdasarkan indeks multipel cedera akut. Ini
termasuk Glasgow Coma Scale, lamanya terjadi amnesia pasca trauma, hasil neuroimaging
dan tanda-tanda fokal. The American Congress of Rehabilitation Medicine, Centre for
Disease Control, dan the World Health Organisation telah memasukkan kriteria untuk TBI
ringan mencakup; kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit setelah cedera dan amnesia
pasca trauma yang terjadi kurang dari 24 jam setelah cedera.5,6
Sistem Klasifikasi Mayo untuk keparahan trauma cedera otak telah dikembangkan
agar dapat mengatasi beberapa masalah indikator keparahan TBI yang tidak dapat
diandalkan dan masalah dokumentasi catatan medis yang sering hilang. Sistem Klasifikasi
Mayo memiliki tiga klasifikasi utama termasuk TBI sedang-berat, kemungkinan TBI
ringan, dan mungkin TBI.7 Beberapa kriteria yang digunakan dalam setiap diagnosis
termasuk hilangnya kesadaran, amnesia pasca trauma, patah tulang tengkorak, dan bukti
kelainan neuroradiologikal termasuk hematoma subdural, memar otak, dan kontusio
hemoragik.
Suatu TBI dapat diklasifikasikan sebagai TBI sedang-berat dalam sistem Mayo jika
terdapat salah satu atau lebih dari kriteria berikut; kematian akibat TBI, kehilangan
kesadaran 30 menit atau lebih, PTA terjadi 24 jam atau lebih, dan skor GCS adalah <13
dalam 24 jam pertama dan tidak valid jika kesadaran menurun dipengaruhi oleh faktorfaktor lain seperti keracunan atau sedasi. Tambahan lagi jika ada bukti cedera neurologis
4

seperti hematoma, memar, perdarahan maka TBI dapat diklasifikasikan dalam kategori TBI
sedang-berat. Suatu TBI akan diklasifikasikan sebagai kemungkinan ringan jika ada adalah
kehilangan kesadaran yang terjadi kurang dari 30 menit, PTA kurang dari 24 jam, dan
adanya depresi, atau patah tulang tengkorak linear (dura utuh) atau basilar. Kemungkinan
TBI didiagnosis jika ada satu atau lebih dari gejala berikut: penglihatan kabur,
kebingungan, rasa pusing, sakit kepala, atau nausea.7
Para penulis membuat perbandingan dalam Sistem Mayo yaitu beberapa indikator
dibanding dengan indikator tunggal seperti PTA, GCS, dan kehilangan kesadaran. Sistem
Mayo jauh mengungguli setiap indikator tunggal dalam mengklasifikasikan keparahan
TBI.7 Sensitivitas dan spesifisitas untuk TBI sedang-berat dihitung masing-masing 89%
dan 98%.7
Klasifikasi berdasarkan hasil
Hasil dapat diukur dalam berbagai cara termasuk Glasgow Outcome Scale, fungsi
neuropsikologi, dan mood. Terdapat juga pengukuran skala dimensi seperti
perilaku menantang, partisipasi dalam komunitas, dan kelainan neuropsikiatri.8
Glasgow Outcome Scale awalnya memiliki lima kategori yaitu mati, stase vegetatif,
cacat berat, cacat sedang dan pemulihan yang baik.9 Eight point scale dapat digambarkan
sebagai eight point Glasgow Coma Outcome Scale yang diperpanjangkan di mana
membagi kecacatan sedang dan berat dalam kategori upper dan lower. Kuesioner telah
dikembangkan untuk mengetahui klasifikasi ini. Glasgow dan Glasgow Outcome Scores
yang diperpanjang merupakan nilai yang berarti untuk pengelolaan pasien dengan TBI dan
khususnya sebagai titik akhir dalam uji klinis.
5

Klasifikasi berdasarkan prognosis

Penelitian terbaru dari Nakase-Richardson dkk (2011) tentang durasi PTA dan
hasil.4 Penelitian ini melibatkan sampel besar sekitar 4000 orang yang menderita TBI, dan
yang telah produktif sebelumnya mengalami TBI. Dalam studi ini, PTA yang terjadi 0-14
hari diklasifikasikan sebagai TBI sedang, PTA yang terjadi 15-28 hari diklasifikasikan
sebagai TBI cukup berat, dan PTA yang terjadi 29-70 hari diklasifikasikan sebagai TBI
berat.
Sistem klasifikasi prognostik ini adalah pengembangan dari sistem klasifikasi
Russell dan Smith di mana PTA yang terjadi 1-7 hari dilihat berat, dan PTA yang tejadi 7+
hari dilihat sangat berat.4 Sulit untuk melihat bagaimana TBI mungkin diklasifikasikan
berat berdasarkan kategori Russell dan Smith ketika studi Nakase-Richardson
menunjukkan bahwa 67% dari individu dengan PTA yang terjadi 0-14 hari kembali
produktif dalam satu tahun.4 Salah satu masalah yang tidak jelas adalah berapa banyak
sampel yang tersisa produktif di luar satu tahun di mana dalam penelitian ini telah
menunjukkan bahwa individu dengan TBI tidak selamanya stabil, dan tidak terganggu
untuk kembali produktif.10
Alasan untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan TBI
Manajemen Akut
Skor Glasgow Coma Scale digunakan untuk panduan manajemen TBI dalam
perspektif bedah saraf.11 Ini adalah bagian penting dari penilaian pasien dengan TBI. Dalam
hal TBI ringan ini merupakan salah satu kriteria yang digunakan untuk menentukan
kebutuhan CT scan seperti yang didefinisikan oleh NICE guidelines.11 TBI berat (yakni
6

koma didefinisikan sebagai GCS kurang dari atau sama dengan 8) merupakan indikasi
untuk airway definitif yaitu memasukkan tube di dalam trakea. Namun, pasien dengan TBI
sedang terutama berkaitan dengan agitasi selalu juga mendapat manfaat dari sedasi dan
ventilasi sebelum CT scan. Sangat penting untuk tidak menganggap GCS sebagai ukuran
statis; mengulanginya dengan proses tertentu (biasanya 30 menit pengamatan) adalah
bagian dasar pengelolaan pasien dengan TBI.
Menghindari kesalahan klasifikasi
Sebuah pertanyaan yang penting adalah apakah pasien sebenarnya telah menderita
TBI. Seorang dokter harus bertanya apakah mereka bisa saja salah mengklasifikasikan
pasien dengan TBI di mana pasien tersebut tidak memenuhi kriteria cedera.
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan kesalahan klasifikasi termasuk kekeliruan
menilai kesulitan pasien dalam mengingat peristiwa pasca cedera sebagai post-traumatic
amnesia padahal memori pasien telah dipengaruhi oleh faktor lain seperti intoksikasi
alkohol atau obat-obatan pada saat cedera. Obat yang diberikan pada saat kecelakaan untuk
menghilangkan nyeri seperti morfin dapat menyebabkan kesenjangan memori dimana akan
terjadi kesalahan karena dianggap PTA.12 Studi Kemp dan teman-teman (2010) terhadap
pasien ortopedi yang tidak terdapat TBI tetapi menerima opiods, menjalani operasi, dan
menderita anxietas pada tahap awal mengakibatkan pasien melaporkan fenomena PTA-like
pada saat diperiksa.13 Gangguan stres akut karena trauma dari suatu peristiwa dapat juga
disalahertikan sebagai PTA.14
Gejala kognitif, fisik, dan emosional akibat TBI ringan merupakan hal yang sering
terjadi. Namun, hasil studi Iverson dan Lange (2011) menyimpulkan bahwa tidak terjadi
7

deficit neuropsikologi pada atlet TBI ringan dalam 1-4 minggu setelah cedera, dan pada
pasien trauma setelah 1-3 bulan.15 Sebaliknya kelainan kognitif berlanjut pada TBI sedangberat.15 Dengan demikian, kesalahan klasifikasi pasien yang mengalami TBI ringan sebagai
TBI sedang-berat menyebabkan seorang dokter dapat menjelaskan bahwa diharapkan
gejala kognitif berlangsung setelah tiga bulan cedera. Terdapat risiko bahwa ini mungkin
akan menjadi kasus expectation as etiology'. Kasus seperti ini mungkin bahkan akan lebih
terjadi jika seorang pasien mengatakan mereka menderita TBI padahal sebenarnya mereka
tidak.
Nilai klasifikasi berdasarkan keparahan dalam terapi dan prognosis
Klasifikasi dapat membantu dokter untuk memprediksi hasil dalam jangka waktu
panjang di mana klasifikasi dapat menuntun keputusan pengobatan di tahap pos-akut yaitu
apakah pasien perlu rawat inap intensif rehabilitasi atau adakah mereka dapat lebih baik
dikelola oleh tim rehabilitasi komunitas. Kedua, memungkinkan dokter untuk dapat
memberikan informasi kepada keluarga pasien berkaitan dengan prognosis dalam jangka
panjang.
Kesimpulan
Sebuah titik awal yang berguna adalah apabila sistem klasifikasi yang digunakan
dapat memberi perbedaan sistem klasifikasi yang jelas. Terbaru, untuk mengklasifikasikan
TBI ringan sebagai cedera di mana individu tidak sadar selama lebih dari tiga puluh menit,
post-traumatic amnesia tidak melebihi 24 jam, dan tidak ada kelainan pada
neuroimaging.5,6,7,15 Jika salah satu kriteria tersebut melebihi batas maka TBI akan jatuh
dalam kategori sedang atau berat. klasifikasi TBI penting dalam hal untuk membedakan
8

suatu TBI ringan dari TBI sedang-berat di mana dapat menggambarkan perbedaan hasil
kognitif. 15
Suatu sistem seperti Sistem Mayo memiliki beberapa kelebihan untuk
mengklasifikasikan

TBI

termasuk

mempunyai

banyak

bukti

positif

untuk

mengklasifikasikan TBI dan tidak hanya bergantung pada satu indikator.7 Sistem Mayo
terstruktur dengan cara konservatif untuk mencerminkan keparahan trauma otak
berdasarkan bukti kekuatan yang tersedia yaitu dengan menggunakan perbedaan seperti
definit, kemungkinan, dan mungkin saat mengklasifikasikan TBI, di samping penggunaan
beberapa indikator.
Sistem Mayo adalah sistem klasifikasi yang berguna dalam pengaturan rehabilitasi
komunitas, dan telah digunakan oleh Hertfordshire Acquired Brain Injury Team. Sistem ini
dapat menghasilkan sistem yang jelas untuk membedakan antara TBI ringan dengan TBI
sedang-berat, yang kemudian menuntun rehabilitasi. Jika pasien telah mengalami
kemungkinan TBI ringan, dan melaporkan terdapat kesulitan kognitif yang sedang
berlangsung 3 bulan pasca cedera, ini bisa membantu dokter untuk melihat dan mengobati
faktor-faktor lain seperti nyeri, kecemasan, depresi, dan tidur yang terganggu.
Jika pasien telah mengalami TBI sedang-berat tidak terdapat panduan yang dapat
digunakan untuk prognosis jangka panjang dalam sistem Mayo. Pada waktu ini, jika durasi
PTA diketahui, mungkin dapat berguna merujuk pada sistem klasifikasi prognostik NakaseRichardson dkk. 4 Ini dapat membantu seorang dokter memberi prognosis yang lebih akurat
pada anggota keluarga. Hal ini juga dapat membantu mengarahkan intensitas dan jenis
rehabilitasi neuro yang diperlukan.
9