PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EMERGENCIA CON DX

DE COLECISTOLITIASIS.

INTRODUCCIN

Los trastornos de la va biliar afectan una proporcin importante de la poblacin mundial. Ms del 95%
de las enfermedades biliares son atribuibles a colecistitis aguda (Motta G, 2010). La colecistitis aguda es
sin duda una de las patologas ms comunes en unidades hospitalarias; se considera la segunda causa de
abdomen agudo despus de la apendicitis. (Dvila S, 2010)
La principal manifestacin clnica es el dolor abdominal agudo. Aproximadamente un 50 % de los
pacientes han tenido sntomas de colecistitis aguda al menos 48 horas antes del ingreso. (Leiva R, 2007).
Es habitual en la prctica mdica encontrar enfermos que sufren de colecistitis aguda cuando se tratan
pacientes con cuadro abdominal agudo. El diagnstico puede resultar fcil en ocasiones, aunque
controversial cuando se decide el uso de antibiticos, mantener un tratamiento mdico de inicio o realizar
un proceder quirrgico de urgencia a fin de lograr un mximo de beneficio para ellos. (Leiva R, 2007)
Debido a la alta prevalencia de colecistitis aguda en unidades mdicas, es necesario contar con
instrumentos que guen la prctica clnica de enfermera la cual debe ser basada en evidencia con la
finalidad de estandarizar el cuidado y prevenir complicaciones para mejorar la calidad en la atencin
otorgada.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

1. Brindar una atencin integral con calidad y calidez para que se restablezca la salud del paciente
previniendo complicaciones y aplicando el Proceso de Atencin de Enfermera.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Fomentar la salud contribuyendo al mantenimiento de la salud.

Identificar las necesidades y problemas de la paciente.
Formular el diagnostico de enfermera previo anlisis de datos subjetivos y objetivos.

COLECISTOLITIASIS
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ORGANO O SISTEMA AFECTADO.
La vescula biliar, es una pequea bolsa de 7 a 10 cm de longitud y de 3 a 5cm de ancho, con capacidad
de 35 a 50ml, tiene la forma de una pera con su fondo dirigido hacia abajo y hacia delante y su cuello que
desemboca en los conductos biliares, dirigidos hacia atrs y hacia arriba. Se encuentra adherida por el
peritoneo al parnquima heptico. Se divide en cuatro porciones anatmicas: Fondo, Cuerpo, infundbulo
y cuello.
CONSTITUCION ANATOMICA.
La pared de la vescula est constituida por musculo liso, musculo elstico y tejido fibroso y su luz esta
revestida de epitelio columnar alto que contiene colesterol y lbulos de grasa. El moco secretado hacia la
vescula biliar se origina en las glndulas tubulares alveolares que contienen las clulas globulares de la
mucosa, los cuales revisten el infundbulo y el cuello.
CIRCULACION E INERVACION
Es irrigada por la arteria cstica, una rama de la arteria heptica
derecha que se bifurca por detrs del conducto cstico. Tiene un
dimetro aproximado de 2mm y sigue un trayecto de longitud
variable por arriba del cstico, hasta que desciende a la superficie
peritoneal de la vescula y se ramifica.

FUNCION

La

funcin

de

la

vescula

es

almacenar

concentrar

la bilis segregada por el hgado y que alcanza la vescula a travs de

los conductos heptico y cstico, hasta ser requerida por el proceso
de la digestin. Almacena la secrecin biliar hasta que un estmulo adecuado causa su liberacin por la
contraccin de su pared muscular.
La segregacin de la bilis por la vescula es estimulada por la ingesta de alimentos, sobre todo cuando
contiene carne o grasas, en este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. La
bilis es un lquido de color pardo verduzco que tiene la funcin de emulsionar las grasas, produciendo
microesferas y facilitando as su digestin y absorcin, adems de favorecer los movimientos intestinales,
evitando as la putrefaccin. Las situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilis provocan
enfermedades de la vescula biliar.
COLECISTOLITIASIS
DEFICICION: Es la obstruccin causada por clculos en la vescula y conducto biliar.
CAUSAS: La Colecistolitiasis ocurre cuando la bilis queda atrapada en la vescula. La acumulacin de la
bilis ocasiona irritacin y presin en la vescula, lo cual puede conducir a infeccin y perforacin
(agujero) en el rgano.
Los clculos biliares ocurren con ms frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven ms comunes
con la edad en ambos sexos.
SIGNOS Y SINTOMAS: El sntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior
derecha o media del abdomen. El dolor puede:

Ser agudo, de tipo clico.

Ser continuo

Irradiarse a la espalda o por debajo del omplato derecho.

Fiebre

Nuseas y vmitos

Ictericia

FISIOPATOLOGIA: La patogenia de la Colecistolitiasis sintomtica incluye la migracin de los

clculos que se encuentran en la vescula hacia el conducto biliar, y la obstruccin final de ste. Cuando el
clculo queda alojado en el conducto cstico o en el conducto biliar comn, produce presin intraluminal
y distensin de vscera hueca que da lugar a dolor, nusea y vmito. Las contracciones fuertes y
repetitivas de todo el sistema biliar pueden aliviar la obstruccin. El factor mecnico produce un aumento
de presinintraluminal y distensin de la vscera, que culmina en isquemia visceral. La inflamacin
qumica ocurre cuando se liberan diversos mediadores (lisolecitina, fosfolipasa A y prostglandinas) que
producen lesiones directas a la mucosa.
DIAGNOSTICO

Anlisis de sangre para evaluar la funcin heptica

Ecografa para visualizar los clculos biliares

Gammagrafa hepatobiliar: un estudio radiogrfico en el cual se inyecta un producto qumico en

la vescula biliar para crear imgenes del hgado, la vescula biliar, los conductos y el intestino
delgado

Otras exploraciones radiolgicas para observar mejor la vescula biliar

ECG y radiografa de trax para asegurar que el corazn y los pulmones estn suficientemente
sanos para tolerar las tensiones de la ciruga

TRATAMIENTO:El paciente con colelitiasis sintomtica su tratamiento es quirrgico que puede ser
laparoscpica o convencional o abierta la colecistectoma, que es una de las operaciones ms comunes,
siendo sus ventajas que es una intervencin segura, suprime los sntomas, evita la progresin de la
enfermedad calculosa y, por tanto, sus complicaciones.

a) COLECISTECTOMA CONVENCIONAL O ABIERTA

El mdico realizar una incisin en la zona derecha superior del abdomen. Se separar la vescula de las
estructuras circundantes, como el hgado, las vas biliares y las arterias.
Una vez que se extirp la vescula, el mdico puede inyectar tinte en los conductos restantes. Esto le
ayudar a detectar si hay un clculo biliar en los conductos. Es posible que se abra el conducto para
extraer los clculos. Mientras el abdomen est abierto, el mdico examinar cuidadosamente los otros
rganos y estructuras de la regin para asegurarse de que no haya otros problemas. La incisin se cerrar
ya sea con suturas o grapas. Luego, se cubrir con una venda.
El mdico podra colocar una sonda pequea y flexible en la zona donde se extirp la vescula biliar. Esta
sonda sobresaldr del abdomen como una bombilla. Se usa para drenar cualquier lquido que pudiera
acumularse durante los primeros das despus de la ciruga. Generalmente, la sonda se retira en un lapso
de una semana despus de la operacin.
b) COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Se realizarn cuatro aberturas pequeas en el abdomen. Se bombear dixido de carbono en el abdomen
para darle una mejor vista al mdico.

El laparoscopio se insertar a travs de una de las aberturas. Este instrumento obtiene imgenes de la
vescula biliar y el rea circundante. Se insertarn instrumentos especiales a travs de las pequeas
aberturas. Se utilizarn para sujetar la vescula biliar y recortar la arteria principal y la va. Se extirpar la
vescula biliar a travs de una de las aberturas. Se puede inyectar material de contraste dentro de la va
para detectar clculos. Se examinar detenidamente todo el abdomen para detectar cualquier posible
problema. Se cerrarn las incisiones con unos pocos puntos de sutura o grapas. Se los cubrir con vendas.
El mdico podra colocar una sonda pequea y flexible en la zona donde se extirp la vescula biliar. Esta
sonda sobresaldr del abdomen como una bombilla. Se usa para drenar cualquier lquido que pudiera
acumularse durante los primeros das despus de la ciruga. Generalmente, la sonda se retira en un lapso
de una semana despus de la operacin.
POSIBLES COMPLICACIONES
Las complicaciones son poco frecuentes, pero ningn procedimiento est completamente libre de riesgos.
Si est planificando someterse a una colecistectoma, el mdico revisar una lista de posibles
complicaciones, que pueden incluir:

Clculos biliares que cayeron accidentalmente dentro de la cavidad abdominal

Sangrado

Infeccin

Dao a otras estructuras u rganos cercanos

Reacciones a la anestesia general

Cogulos sanguneos

Algunos factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones incluyen:

Edad: 60 aos o mayor

En el embarazo

Obesidad

Tabaquismo

Desnutricin

Enfermedad reciente o crnica

Diabetes

Problemas cardacos o pulmonares

Trastornos de sangrado

Alcoholismo y consumo de drogas ilegales

Consumo de determinados medicamentos

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA A LARGO PLAZO

Signosde infeccin, incluso fiebre y escalofros

Enrojecimiento, hinchazn, aumento del dolor, sangrado

excesivo o secrecin en el sitio de la incisin

Tos, falta de aire, dolor en el pecho

Aumento del dolor abdominal

Dolor que no puede controlar con los medicamentos que se

le administraron

Sangre en las heces

Nuseas o vmitos que no puede controlar con los medicamentos que le dieron despus de la
ciruga, o que continan por ms de dos das despus de que le dieron de alta en el hospital

Distensin estomacal y gases durante ms de un mes

Dolor, ardor, urgencia o frecuencia para orinar o sangre en la orina

Dolor o inflamacin en los pies, las pantorrillas o las piernas

Orina oscura, heces de color claro, o evidencia de ictericia (coloracin amarilla de la piel o de los
ojos)

INMEDIATAMENTE DESPUS DE LA CIRUGA

La vescula biliar ser analizada por un patlogo. Usted ser trasladado a una sala para recuperarse, donde
se lo controlar de cerca.
OTROS TRATAMIENTOS
1.
2.
3.
4.

Los cambios en la dieta a veces pueden ayudar a mejorar estos sntomas.

Los antibiticos pueden ayudar a tratar la infeccin, pero no eliminan los clculos.
Frecuentemente es necesario sacar la vescula biliar para poder controlar los sntomas.
La mayora de la bilis que produce el hgado fluye directamente al intestino y no se almacena en
la vescula biliar. Es por eso que, cuando se saca la vescula biliar, la bilis producida en el hgado
todava puede fluir a los intestinos y ayudar con la digestin.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA PACIENTES CON DX DE COLECISTOLITIASIS.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN LA ATENCION DEL PACIENTE AL LLEGAR A LA EMERGENCIA.
OBJETIVOS:
Realizar una atencin oportuna, colaborando con el equipo multidisciplinario para una pronta resolucin del estado de salud.
ACTIVIDADES:
En caso de que el paciente llegue a Urgencias en estado postcrtico, se debe valorar el nivel de la conciencia, situacin respiratoria y
cardiovascular y aportar las medidas de soporte vital bsico necesarias.
Toma de signos vitales, constara: Tensin arterial, Pulso, Temperatura, Frecuencia respiratoria, Saturacin (si procede), se registrara en el
formulario 008, se comunicara al mdico la Variabilidad de los mismos que indiquen estn fuera de los rangos normales.
Canalizar va venosas perifricas.
Tomar muestras de sangre para laboratorio inmediatamente.
Registrar en libro que consta del formulario 008 correspondiente, llenando todos los campos requeridos de datos de afiliacin del paciente.
Valorar el nivel de gravedad del estado del paciente para continuar con el registro.
Preservar la intimidad, privacidad y confidencialidad del paciente.
Se alistara al paciente para realizacin de exmenes complementarios.
Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad.
Solicitar al mdico una pronta valoracin.
Cuidados de enfermera al ingreso
Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.
Orientar al paciente/ familia/seres queridos sobre las expectativas de los cuidados.
Disponer una intimidad adecuada para el paciente/ familia.

Obtener la historia al ingresar, incluyendo informacin sobre enfermedades mdicas anteriores, medicaciones y alergias.
Realizar la valoracin fsica al ingreso, si procede.
Realizar la valoracin de riesgo al ingresar (p. ej., riesgo de cadas(en pacientes de la tercera edad), valoracin cutnea).
Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.
Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos de cuidados de enfermera, resultados e intervenciones.

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, A SALA DE SOP O A SALA DE OBSERVACIONES DE EMERGENCIA.
OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarn pruebas complementarias, exploraciones o intervenciones, o
continuacin de tratamiento hospitalario) en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

Traslado a la realizacin de exmenes complementarios RX, ECOGRAFIAS. TAC.

Asegurar que el paciente se encuentre hemodinamicamente estable antes de su traslado.
Proporcionar un instrumento para su traslado ya sea silla de ruedas o camilla segn el paciente determinado por la enfermera responsable

de la atencin ese turno.

Verificar signos vitales, reportar si hay algn hallazgo.
Pedido de solicitud de la prueba.
Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba solicitada.
Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de perfusin, si precisa.
El personal de servicios generales trasladar al paciente acompaado del personal de mdicos, segn necesidades del paciente.
Observar la correcta posicin de catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si fuera necesario.

Traslado del paciente a la sala de SOP.

Historia clnica completa.

Informar al paciente y/o familia.
Preparar al paciente para su traslado, revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de perfusin, si presisa.
Observar la correcta posicin de catteres, fijndolos si fuera necesario.
El personal de servicios generales trasladar al paciente acompaado del personal de mdicos, segn necesidades del paciente.

Traslado del paciente a la sala de observacin de emergencia.

Historial clnico completo se verificara que se encuentre todos los exmenes correspondientes, que se encuentre firmado la autorizacin.
Informar al paciente y/o familia.
Preparar al paciente para su traslado, Observar la correcta posicin de catteres, fijndolos si fuera necesario.

 El personal del Servicio o Unidad de recepcin asumir la responsabilidad de los cuidados del paciente en adelante.
Se realizara una nota de enfermera el cual indique la situacin del paciente y se registrar los cuidados realizados durante la misma.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA SEGN LAS TOXONOMIAS NANDA, NIC Y NOS EN PCTE CON COLESISTOLITIASIS.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Ansiedad CODIGO: 00146 R/C: expresin de preocupacin, nerviosismo y temor M/P: su estado de salud
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Autocontrol de la ansiedad (1402)

Controla la respuesta de ansiedad. Escala: Nunca demostrado (1) hasta Siempre demostrado (5)
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
Disminucin de la ansiedad 5820
Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.
Escuchar con atencin y crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Identifica r los cambios en el nivel de ansiedad y determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

Enseanza: Prequirrgica 5610

Informar al paciente/ ser querido de la duracin esperada de la operacin.

Conocer las experiencias quirrgicas previas del paciente y el nivel de conocimiento relacionado con la ciruga.
Evaluar la ansiedad del paciente y ser querido relacionada con la ciruga.
Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparacin intestinal, pruebas/ laboratorio, preparacin para el SOP, vestimenta) si procede.
Proporcionar informacin acerca de lo que se oir, oler, ver, gustar o sentir durante el suceso.
Discutir las posibles medidas de control del dolor.
Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que sucedern, si es posible.
Ensear al paciente a utilizar tcnicas de resolucin de problemas dirigidas a controlar los aspectos especficos de la experiencia (relajacin e

imaginacin), si procede.
Incluir a la familia y ser querido, si resulta oportuno.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Dolor agudo CODIGO: 00132 R/C: inflamacin de la vescula biliar M/P: expresin del dolor
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Nivel del dolor CODIGO 2102
Dolor referido. Escala: Grave (1) hasta Ninguno (5)
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
Administracin de analgsicos 2210
Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito y comprobar el historial de alergias a

medicamentos.
Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia.
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor.
Administrar analgsicos y / o frmacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Considerar el uso de infusin contina, ya sea sola o juntamente con opiceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, pero especialmente despus de las dosis iniciales, y se debe

observar tambin si hay seales y sntomas de efectos adversos (depresin respiratoria, nusea y vmitos).
Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso.
Administracin de medicacin 2300

Desarrollar la poltica y los procedimientos del centro para una administracin precisa y segura de medicamentos.
Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administracin de medicamentos.
Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin.
Verificar la prescripcin en el historial clnico de la medicacin antes de administrar el frmaco.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiados para la modalidad de administracin de la medicacin.
Educar al paciente ya la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicacin.

Manejo ambiental : confort 6482

Crear un ambiente seguro para el paciente.

Acompaar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala, si procede.

Proporcionar una cama y un entorno limpios y cmodos.
Disminuir los estmulos ambientales, si procede.
Individualizar las restricciones de visitas para que se adapten a las necesidades del paciente o de la familia/ser querido.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de reposo.

Manejo del dolor 1400

Realizar una valoracin exhaustiva de dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin y duracin, e intensidad del dolor y factores

desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores

desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe).

Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).
Ensear los principios de control del dolor y explorar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos de alivio del dolor.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos.
Fomentar perodos de descanso / sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor.
Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.

PREPARACION PREQUIRURGICA PARA PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Conocimientos deficientes CODIGO: 00126 R/C: sobre el rgimen teraputico del estado de salud M/P: expresin verbal.
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Conocimiento: procedimientos teraputicos (1814)

Descripcin del procedimiento teraputico. Escala: Ninguno (1) hasta Extenso (5)

INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)

Preparacin quirrgica 2930

Determinar el nivel de ansiedad / miedo del paciente respecto del procedimiento quirrgico.
Confirmar la informacin explicativa preoperatoria.
Asegurarse de que el paciente se mantenga en NPO.
Asegurarse que se encuentren completos los exmenes complementarios y anexados al historial clnico y verificar que se ha realizado un ECC, si

procede.
Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento quirrgico.
Comprobar la disponibilidad de transfusiones de sangre, si procede.
Retirar las alhajas y I o anillos, si procede y quitar el esmalte de uas, maquillaje u horquillas del pelo, si procede.
Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras prtesis, si procede.
Verificar que el dinero u objetos valiosos son colocados en un sitio seguro, o entregados al familiar si es el caso.
Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si procede.
Poner en marcha terapia iv, segn se ordene.
Enviar los medicamentos o equipos requeridos con el paciente al quirfano, si es el caso.
Comprobar que el paciente viste las prendas adecuadas, segn normas.
Apoyar al paciente con alto nivel de ansiedad/miedo.
Ayudar al paciente en la silla de ruedas para el transporte, si lo necesita.
Disponer tiempo para que los miembros de la familia hablen con el paciente antes de la transferencia.

Enseanza: procedimiento/tratamiento 5618

Informar al paciente / ser querido acerca de cundo y dnde tendr lugar el procedimiento / tratamiento, si procede.

Informar al paciente/ ser querido acerca de la duracin esperada del procedimiento/ tratamiento.
Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el caso.
Explicar el procedimiento / tratamiento.
Proporcionar informacin acerca de lo que se oir, oler, ver, gustar o sentir durante el procedimiento tratamiento.
Describir las valoraciones actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas.
Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperacin.
Preparacin del campo quirrgico.
Retirada del Vello
Se retirar el vello slo si se considera esencial para la aplicacin de la tcnica quirrgica correspondiente. nicamente se eliminar el vello si
interfiere con la ciruga.

 De ser necesario, el vello se eliminar lo ms cercano posible, en el tiempo, a la incisin quirrgica y se realizar con maquinilla elctrica que corte
el pelo (nunca se rasurar con cuchillas).
Posteriormente se realizar una ducha e higiene prequirrgica segn la norma establecida.
Retirada del vello: Se deber valorar la existencia de vello en la zona abdominal. nicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retirar
una banda de 10 cm de ancho centrada en la lnea media abdominal desde apfisis esternal-reborde costal hasta la snfisis pbica. En todos los
casos, se retirar el vello pubiano, sin incluir genitales.

CUIDADOS EN HOSPITALIZACION EN OBSERVACION.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea CODIGO: 00047 R/C: fijacin de catter venoso.
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Integridad tisular: piel CODIGO 1101
Piel intacta. Escala: Gravemente comprometido (1) hasta No comprometido (5)
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
Cuidados del catter insertado perifricamente

Seleccionar un tipo y tamao adecuados de catter que cumpla con las necesidades del paciente.

Seleccionar la vena antecubital disponible ms accesible y menos utilizada (normalmente la vena baslica o ceflica del brazo no dominante).
Fijar el catter y aplicar vendaje poner fecha y hora del vendaje.
Evitar el uso del brazo afectado para la medicin de la presin arterial.
Observar si hay signos de flebitis (p. ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso. 2440

Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule el catter venoso.

Mantener las precauciones universales.

Verificar las rdenes de las soluciones a perfundir, si procede.
Determinar la frecuencia del flujo prescritas por el mdico.
Observar si hay signos de oclusin del catter.
Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
Instruir al paciente en el mantenimiento del dispositivo.

Si es necesario retirar e instaurar un nuevo catter.

Vigilancia de la piel
Valorar el estado del sitio de incisin, si procede.
Observar su color, calor, textura y si hay inflamacin y edema en el sitio de insercin del catter.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Vigilar el color de la piel.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Riesgo de Nausea CODIGO: 00134 R/C: estado de salud y medicacin.
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Control de nuseas y vmitos (1618)

Reconoce el inicio e nauseas Escala : Nunca demostrado (1) hasta Siempre demostrado (5)
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
Manejo de la medicacin
Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripcin mdica y I o el protocolo.
Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de la medicacin.
Manejo de las nuseas 1450

Fomentar la observacin de la propia experiencia con las nuseas.

Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las nuseas.
Realizar una valoracin completa de las nuseas, incluyendo la frecuencia, la duracin, la intensidad y los factores
Identificar factores (p. ej., medicacin y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las nuseas.
Asegurarse de que se han administrado antiemticos eficaces para evitar las nuseas siempre que haya sido posible.

 Controlar los factores ambientales que pueden evocar nuseas (p. ej., malos olores).
Fomentar el descanso y el sueo adecuados para facilitar el alivio de las nuseas.
Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las nuseas.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Autocuidado aseo y confort R/C: das de hospitalizacin.
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Nivel de autocuidado (0313)

Mantiene aseo personal. Escala: Gravemente comprometido (1) hasta No comprometido (5)
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
Ayuda al autocuidado 1800
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse, e1 arreglo personal, el aseo y
alimentarse.
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabn de bao).
Ayuda con los autocuidados: bao/higiene 1801

Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo de afeitado y dems accesorios necesarios a pie de la cama o en el bao.
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabn de bao).
Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
Facilitar que el paciente se bae l mismo, si procede.
Comprobar la limpieza de uas, segn la capacidad de autocuidados del paciente.

Bao 1610
Ayudar con la ducha de silla, baera, ducha de pie o bao de asiento, si procede o se desea.
Realizar el bao con el agua a una temperatura agradable.
Ayudar con el cuidado perianal, si es necesario.

 Ofrecer lavado de manos despus de ir al bao o antes de las comidas.

BIBLIOGRAFA:

Aufderheide TP, Brady WJ. Colecistitis y clico biliar. En: Tintinalli JE,Krome RL, Ruiz E. Medicina de

Urgencias. 4 edicin. 1998. Interamericana McGraw-Hill. Mxico.

Vzquez Enrquez RS. Colecistopatas. En: Vargas Domnguez A. Gastroenterologa. 2 edicin. 1998. Mc

Graw-Hill Interamericana. Mxico.

FarcaSoffer Sion. Tratamiento no quirrgico de la litiasis vesicular. Rev Fac Med UNAM. 2000. 43(4):140-

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Ann Rogers, MD, Associate Professor of Surgery; Director, Penn State Surgical Weight Loss Program, Penn
State Milton S. Hershey Medical Center. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director,

A.D.A.M., Inc.
NANDA, NIC Y NOC EDICION 2009 2014.