BAB I

PENDAHULUAN

Kita dapat memahami bahwa banyak masalah penyakit yang

diderita manusia berkaitan dengan tulang belakang (vertebrae),
terutama pada daerah pinggang dan leher disebabkan manusia
hanya satu-satunya mahluk bertulang belakang yang dapat berdiri
di atas kedua kakinya secara terus menerus dengan mengandalkan
sokongan

tulang

belakang.

Kumpulan

tulang

belakang

ini

merupakan pusat dukungan dari bagian belakang tubuh, terdiri dari

satu seri tulang belulang yang berbentuk iregular, terpisah satu
sama lain yang keseluruhannya terdiri dari 26 ruas tulang; lima ruas
tulang belakang leher (cervical), 12 ruas tulang belakang dada
(thorax) dan lima ruas tulang belakang pinggang (lumbar) yang
sedikit berbeda dalam bentuknya tetapi mempunyai struktur yang
sama. Di bawah kumpulan tulang ini diteruskan oleh tulang sakrum
dan tulang ekor. Di antara tulang-tulang belakang ini dijumpai
diskus tulang rawan (cartilage discs) yang

tersusun makin ke

bawah makin tebal yang berfungsi untuk mencegah gesekan antar

tulang-tulang belakang. Diskus di antara tulang-tulang belakang ini
merupakan struktur tulang rawan terbesar dalam tubuh, tanpa
pembuluh darah. Kondisi ini memungkinkan tulang belakang
bergerak sangat lentur (flexibel) dan dapat meredam tekanan pada
tulang belakang dengan baik.
Susunan tulang vertebra tidak lurus tetapi berbentuk kurva
mirip huruf S yang membantu keseimbangan tubuh berdiri di atas

kedua kakinya. Bagian dari setiap vertebra terdapat lubang yang

bila tersusun akan membentuk satu saluran di mana melintas
sumsum tulang belakang (spinal cord) yang berjalan dari otak
sampai ke ujung bawah tulang belakang. Dengan susunan, bentuk
dan jenis tulang yang kokoh, sumsum tulang terlindung dengan
baik. Sumsum tulang belakang merupakan sambungan dari otak
yang mengatur sistem persarafan tubuh melalui serabut saraf yang
menjangkau seluruh organ dan jaringan dalam tubuh. Itu berarti
kerusakan dan kelainan dalam sistem pelindung saraf sumsum
tulang belakang ini tidak saja menyebabkan kelainan dan gangguan
dalam fungsi sebagai penyangga tubuh, tetapi lebih jauh akan
mengganggu fungsi saraf sumsum tulang belakang yang sangat
penting dalam menghubungkan semua fungsi organ dan jaringan
tubuh dengan otak.
Salah satu yang dapat menimbulkan permasalahan dalam
sistem penyangga tubuh dan fungsi spinal cord adalah kerusakan
pada diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis merupakan
piringan yang terbuat dari massa tulang rawan (cartilagenous)
yang dibungkus oleh jaringan ikat yang terbentang di antara tulang
belakang yang dikenal sebagai annulus fibrosus dan

berfungsi

untuk melicinkan persendian karena di dalammya mengandung gel

atau materi lunak yang mudah menyerap air yang disebut sebagai
nucleus pulposus. Karena proses penuaan (degenerasi), robek atau
trauma pada annulus fibrosus, maka diskus ini dapat mengalami
kerusakan

sehingga

menonjol

keluar

dan

memasuki

rongga

sumsum tulang belakang. Kerusakan diskus ini dapat berupa

penonjolan, robekan atau keluarnya materi lunak yang dikenal

sebagai nukleus pulposus (Herniated nucleus pulposus) dan diskus

prolaps (prolaps disc).
Hernia Nukleus Pulposus seperti dikemukakan sebelumnya
adalah penonjolan nukleus pulposus keluar dari jaringan fibrotik
yang membungkus tulang belakang. Sesuatu gangguan terhadap
komponen pendukung tulang belakang secara keseluruhannya
seperti ligamentum, diskus intervertebralis, permukaan tulang
(facet) akan mengurangi stabilitas tulang belakang. Kerusakan
komponen-komponen

tulang

belakang

ini

dapat

menyebakan

gangguan stabilitas fungsi mekanikal dan menekan serabut saraf

yang keluar dari sumsum tulang belakang.
Gangguan dan kerusakan ini dapat menyebabkan keluhan
sakit pinggang yaitu penyakit yang sering dialami oleh orang di
atas umur 50 tahun yang berkaitan dengan proses degeneratif,
tetapi bisa juga dijumpai pada remaja atau dewasa muda berkaitan
dengan trauma atau karena salah menggerakan pinggang, gerakan
mendadak, tekanan kuat dan kasar, gerakan mendadak seperti
bersin dan menyentak dapat menimbulkan keluarnya nukleus
pulposus. Rasa sakit yang timbul bervariasi dari ringan sampai yang
berat seperti disayat pisau dan menyebar sepanjang tungkai
(sciatica), rasa sakit atau tak nyaman pada bokong bagian bawah
dan paha, kadang-kadang hanya pada urat-urat lutut sampai ke
betis bagian atas.
Pada kasus berat pasien harus istirahat di tempat tidur untuk
menghindari gerakan ringan seperti batuk, bersin dan lain-lain.
Pasien merasa lebih nyaman berbaring dengan posisi telentang,
kaki dilipat pada lutut dan paha, bahu bersandar pada bantal agar

menghindari lumbar lordosis. Ada kalanya pasien merasa lebih

nyaman berbaring dengan posisi miring. Pada kasus yang tidak
parah pasien masih dapat berjalan walaupun cepat lelah dengan
perasaan sakit yang berat dan menyebar. Perubahan sikap dari
duduk ke berdiri akan merasakan sakit yang hebat. Penyakit ini
dapat dikategorikan akut bila berlangsung dua sampai delapan
minggu, subakut bila berlangsung sampai 12 minggu dan kronis
bila lebih dari 12 minggu.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Hernia

Nukleus

Intervertebralis

(PDI)

pulposus
adalah

(HNP)

suatu

atau

potrusi

Diskus

keadaan

dimana

terjadi

penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis

( protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian
tersendiri di dalam kanalis vertebralis (rupture discus). Diskus
intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus
yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast
dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus
pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus

intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan
dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan
beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang
berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/
mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih
banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada
daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP
sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi
dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya

(hernia)

nucleus

pulposus

bisa

ke

korpus

vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke

kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke
dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan
dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal
pada

nucleus

fibrosus

diskus

intervertebralis

berikut

dengan

terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari low

back painsub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri
sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.

2.2 EPIDEMIOLOGI
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian
pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat
jarang terjadi pada

anak-anak dan remaja

tapi kejadiannya

meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Insidensi Hernia Iumbo

Sakral lebih dari 90 %, sedangkan Hernia Servikal 5-10 %.

2.3 ANATOMI
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan
struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan,
disebut vertebrae.

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

Cervicales (7)

Thoracicae (12)

Lumbales (5)

Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh

ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis

terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh
diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat
oleh

ligamentum

longitudinalis

anterior

dan

ligamentum

longitudinalis posterior.
Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan
yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33
tulang

punggung

pada

manusia,

di

antaranya

bergabung

membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor

(coccyx). Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi
menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thoraks, dan 5 tulang
lumbal. Columna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi di antara
korpus vertebra yang berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi
costovertebra, dan sendi sacroiliaca. Ligamentum longitudinale dan
discus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang
berdekatan. Ligamentum longitudinale anterior, suatu jaringan ikat
berbentuk pita yang lebar dan tebal, berjalan secara longitudinal di
depan korpus vertebra dan discus interverebra serta berfusi dengan
periosteum dan annulus fibrosus.

Di dalam kanalis vertebralis di aspek posterior korpus

vertebra dan discus intervertebra terletak ligamentum longitudinale
posterior. Di antara dua korpus vertebra yang berdekatan, dari
vertebra servikalis II (C2) sampai ke vertebra sakralis, terdapat
diskus

intervertebra.

Diskus

ini

membentuk

suatu

sendi

fibrokartilaginosa yang tangguh antara korpus vertebra. Diskus

intervertebra terdiri dari dua bagian utama yaitu nukleus pulposus
di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus
dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng
tulang rawan hialin yang tipis. Nukleus pulposus adalah bagian
sentral semigelatinosa diskus; struktur ini mengandung berkasberkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan.
Bahan ini berfungsi sebagai peredam kejut (shock absorber) antara
korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam
pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Anulus fibrosis terdiri
dari cincin-cincin fibrosa konsentris, yang mengelilingi nukleus
pulposus. Fungsi anulus fibrosis adalah agar dapat terjadi gerakan
antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti
spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut.
Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai
di sekitar tong air atau sebagai pegas kumparan, menarik korpus
vertebra

agar

menyatu

melawan

resistensi

elastik

nukleus

pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi bantalan peluru

antara dua korpus vertebra.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna

vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal,
tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan
berfungsi

sebagai

sendi

dan

shock

absorber

agar

kolumna

vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. Discus intervertebralis

terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nucleus
pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari
nukleus

pulposus,

memungkinkannya

berubah

bentuk

dan

vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang

lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Dengan
bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan
diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis

dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen

longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP
sering terjadi di bagian postero lateral.

Diagram yang menunjukkan herniasi discus intervertebraliske arah

postero-lateral dan menekan akar saraf spinal.

2.4 PATOFISIOLOGI
Penyebab protrusi diskus lumbalis biasanya merupakan suatu
cedera fleksi, dengan proporsi yang layak pada pasien dengan
riwayat trauma negatif. Degenerasi nukleus pulposus, ligamentum

longitudinal posterior, dan anulus fibrosis mungkin terjadi tanpa

gejala atau bermanifestasi ringan berupa nyeri lumbal berulang.
Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami
herniasi nukleus pulposus. Kandungan air diskus berkurang seiring
bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada
lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan
mengalami hyalinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan
yang menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus
disertai penekanan akar saraf spinalis. Umumnya herniasi paling
besar kemungkinannya terjadi di daerah kolumna vertebralis
tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak
ke segmen yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan
servikotorakalis).
Menurut tingkatannya hernia nukleus pulposus (HNP) dapat dibagi
atas:
1. Disc degeneration
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus
fibrous, belum terlihat herniasi
2. Prolapsed intervertebral disc (protrusion)
Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrous
3. Extrudded intervertebral disc
Nukleus

keluar

ligamentum

dari

annulus

fibrous

longitudinale

4. Sequestrated intervertebral disc

dan

berada

di

bawah

posterior

Nukleus telah menembus ligamentum longitudinale posterior

Sebagian besar herniasi terjadi di daerah lumbal di antar
ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5) atau lumbal V ke sakral I (L5 ke S1).
Arah

tersering

herniasi

bahan

nukleus

pulposus

adalah

posterolateral. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah

sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan
S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 seperti yang
diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan akar
saraf L5. Herniasi diskus servikalis, walaupun lebih jarang bila
dibandingkan dengan herniasi diskus lumbalis, biasanya mengenai
satu dari tiga akar sevikalis bawah. Herniasi diskus servikalis
berpotensi

menimbulkan

kelainan

serius,

dan

dapat

terjadi

kompresi medula spinalis, bergantung pada arah penonjolan.

Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan akar di bawah
ketinggian diskus. Dengan demikian, diskus C5 ke C6 menekan akar
saraf

C6,

dan

diskus

C6

ke

C7

mengenai

akar

C7.

Pasien umumnya menceritakan riwayat serangan-serangan nyeri

transien dan berkurangnya mobilitas tulang belakang secara
bertahap. Walaupun pasien cenderung mengaitkan masalahnya
dengan kejadian mengangkat barang atau membungkuk.
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari
proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang
tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus
pulposus

berfungsi

sebagai

bantalan

danberperan

menahan

tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus

berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia
20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan

penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya

kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi
kurang elastic.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang
berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat
badan disangga oleh sendi L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan
ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi
dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi
permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering
adalah postero lateral.
2.5 FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah:
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah:
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat
atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau
gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat,
paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak

berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu

kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari
dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut
dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
5.

Batuk

lama

dan

berulang

2.6 KLASIFIKASI
1.

Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh

kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya

pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses
penyusutan
posterior

nukleus

pulposus

dan annulus

fibrosus

pada

ligamentum

dapat diam di

longitudinal
tempat atau

ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang

sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan
nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan
melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi,
nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded
dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis.
Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada
celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang
ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau
beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan
serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis.
Penggerakan

kolumma

vertebralis

servikal

menjadi

terbatas,

sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik,

kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia
ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan
diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar
posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini
menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala
dan mengacu pada kerusakan kulit.
3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah
hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi
yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota
tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang
serangannya mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang
terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi
menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah
atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan
posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling
utama.

2.7 GAMBARAN KLINIK

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi.

Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler
sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat
tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah
lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul
gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.
Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya
refleks tendon patella (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus
atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan
fungsi seksual.
-----

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia

sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi

perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter
ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika
duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan
badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan
menghilangkan sakit yang diderita.
1.

Hernia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula

berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di

provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan
lembab,

pinggang

terfikasi

sehingga

kadang-kadang

terdapat

skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan

atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai
nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini
disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai

(nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk

mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom

perkembangan

lengkap

syndrom

sendi

intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1.

Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.

Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan reflex

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1.

Cara Kamp.
Hiperekstensi

pinggang

kemudian

punggung

diputar

kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul

2.
3.

nyeri.
Tess Naffziger.
Penekanan pada vena jugularis bilateral.
Tes Lasegue.
Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan
Bragard yang positif.

Gejala-gejala

radikuler

lokasisasinya

biasanya

di

bagian

ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah,

kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps
dan muskulus ekstensor ibu jari.
2. Hernia servicalis
-

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas

(sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps

Refleks biceps yang menurun atau menghilang

Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk.

3. Hernia thorakalis
-

Nyeri radikal

Melemahnya

anggota

tubuh

bagian

bawah

dapat

menyebabkan kejang paraparesis

-

Serangannya

kadang-kadang

mendadak

dengan

paraplegia

2.8 GAMBARAN RADIOLOGIS

1.

Foto X-Ray Tulang Belakang

Pada

penderita

HNP,

yang

terjadi

adalah

nukleusnya

mengalami herniasi ke kanalis vertebralis sehingga akan

tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis.

Chronic left L3-L4 extraforaminal disk hernation in a 54-yearold man, suspected on an AP radiograph demonstrating a
calcified shell on the left side of the intervertebral disk space
(white arrow).

2.Computed Tomography
Pada daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah
anterior epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral
dan posterolateral yang menyebabkan serabut saraf tak terlihat.
Tanda dan gejala HNP berkaitan dengan ukuran dan lokasi bagian
yang menonjol. Protrusi lateral yang terbatas pada satu interspace
memberikan tanda cedera pada satu serabut saraf. Protrusi pada
garis tengah diskus regio lubalis dapat menyebabkan kompresi
pada satu serabut saraf, serabut pada kedua sisi di satu segmen
atau seluruh serabut pada cauda equina. Hal yang khas namun
tidak selalu ada yaitu gejala ruptur diskus intervertebral yang

berulang. Biasa ditemukan pasien yang memiliki riwayat gejala

serangan

sebelumnya

berulang

dua

kali

atau

lebih

yang

menghilang dalam beberapa minggu atau bulan. Diagnosa struktur

diskus intervertebralis ditegakkan berdasarkan hasil pengamatan
gejala dan tanda yang khas dari sciatica. Bila lesinya terjadi pada
regio lumbal dan dari tanda dan gejala kompressi serabut atau
nukleus saraf bila terjadi ruptur pada regio torakal atau servikal.
Riwayat trauma sebelumnya ditemukan pada lebih dari setengah
kasus dan terdapat suatu kecenderungan akan remisi dan relaps
gejala setelah beberapa waktu atau beberapa tahun. Temuan pada
pemeriksaan radiologi pada medulla spinalis adalah bermakna,
namun

tidak

selamanya

bernilai

diagnostik.

Mungkin

akan

ditemukan hilangnya curvatura normal, skoliosis, perubahan artritik,

penyempitan intervertebral space dan regio servikal penyempitan
foramen intervertebral pada tampakan oblik. Kandungan protein
cairan serebrospinal biasanya meningkat namun bisa juga normal.
Nilai antara 50 mg-75 mg per 100 cc sering diteukan pada herniasi
lumbal. Nilai diatas 100 mg jarang terjadi kecuali pada kasus
dengan

blok

pada

sub

araknoid.

Blok

sub

arakhnoid

tidak

ditemukan pada ruptur regio lumbal di bawah titik penusukan,

namun blok subarakhnoid parsial atau komplit sering terjadi
ekstrusi pada regio torakal atau servikal.

Axial CT myelogram of a large, central calcified disk extrusion

present at the T5-6 level; it causes severe spinal cord compression.

Axial CT myelogram shows a posterior central disk extrusion

present at the T11-12 level; it compresses the cord.

Sagittal reformatted CT myelogram shows a large, calcified,

posterior central disk extrusion causing severe cord compression at
the T5-6 level.

Axial CT myelogram shows posterior, central disk protrusion

present at T11-12 level. Mild cord compression is noted.

3.Magnetic Resonance Imaging

Pemeriksaan

ini

akan

memperlihatkan

kompresi

kanalis

servikalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT

akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus.

Axial T1-weighted image shows protrusion of a left paracentral disk with

compression of left S1 root

Axial

T2-weighted

image

shows

protraction

of

left

paracentral disk with compression of left S1 root (same patient as in

previous image).

Recurrent postoperative disk extrusion at L4-5 after L4-5

diskectomy. Axial and sagittal T1-weighted images obtained before
and after contrast enhancement reveal a rim of enhancing,
recurrent left central disk extrusion with downward migration.

Right L5 radiculopathy. Sagittal T1- and T2-weighted images

show a large, right central disk extrusion at L4-5 that markedly
compresses the thecal sac. The extruded disk migrates cranially,
compressing the right L5 nerve root.

Right S1 radiculopathy. Axial T1- and T2-weighted images at

L5-S1 show a large, right paracentral disk extrusion causing marked
compression of the thecal sac. Images show compression, but the
right S1 root is not visible. The extruded disk also has mild cranial
extension that compresses the right L5 root.

Sagittal T2-weighted imaging of lumbosacral spine shows an

annular tear at L4-5 and disk protrusion at the L5-S1 levels.

Axial T1- and T2-weighted images show moderate posterior central

disk extrusion at L5-S1 level compressing the S1 nerve roots.

Sagittal T1- and T2-weighted images and axial T1- and T2-weighted
images show degenerative changes at the L1-2 and L2-3 levels,
facet hypertrophy at the L4-5 level, and disk herniation leading to
extrusion and compressing the left L5 root.

Sagittal T1- and T2-weighted gradient-echo images obtained

at C5-6 show a moderate to severe central disk extrusion that
causes cord compression with abnormal signal intensity in the cord.
Gradient-echo images improve the contrast to distinguish between
the hyperintense disk and the hypointense osteophytosis.
Bila

gambaran

radiologik

tidak

jelas,

maka

sebaiknya

dilakukan punksi lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang

meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

2.9 DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis
dan gambaran radiologis. Adanya riwayat mengangkat beban yang
berat dan berualang kali timbulnya low back pain. Gambaran
klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.
Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat
ditemukan

secepat

mungkin.

Pada

kasus

yang

lain,

pasien

menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan konservatif

dan ketika tanda-tanda menghilang testnya tidak dibutuhkan lagi.

Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan
suatu lokalisasi yang akurat.
a.

Anamnesa
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke

bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah

bagian atas). Dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang
mempersarafi kaki bagian belakang.
1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut,
kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).
2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk,
mengangkat barang berat.
3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5
S1 (garis antara dua krista iliaka).
4. Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk
nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri
berkurang atau hilang.

b.

Pemeriksaan
Motoris

Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi

tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut,
serta kaki yang berjingkat.

Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Sensoris

yang sehat.

Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi

Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri,

sifat sementara.
Tes-tes Khusus
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut
sampai sudut 90.
2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau
bagian medial dari ibu jari kaki (L5).
3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama
ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).
Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine,
merupakan indikasi untuk segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan
indikasi untuk operasi.
6. Tes kernique

Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks
antara L5

S1 terkena.

2.10 DIAGNOSIS BANDING

Hernia nukleus pulposus bisa didiagnosis banding dengan
beberapa penyakit yang juga mengenai susunan tulang belakang
seperti
HNP, Spondilosis,

spondilosis

dan

spondilitis.

dan Spondilitis ankilosing gejala klinis : nyeri

radikuler, hilangnya sensibilitas, atrofi, kelemahan nyeri radikuler,

hilangnya sensibilitas, spasme otot, kekakuan nyeri radikuler yang

membaik

bila

berolahraga

dan

memberat

bila

berolahraga,

kekakuan pada pagi hari.

2.11 PENATALAKSANAAN
Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan
istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti
dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan
sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen
dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
a.

Obat
Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang

disebabkan oleh trauma (seperti kecelakaan mobil atau tertimpa

benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat di
punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan
dianjurkan (MIS : fentanyl). Jika terdapat kaku pada punggung, obat
anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Kadangkadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung
ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat
berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam.
NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya
relatif lebih sakit, terutama efek sampingnya relatif lebih sakit,
terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1
gram / hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada
NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan (jika nyeri tidak

teratasi oleh NSAIDS). untuk orang yang tidak dapat melakukan

terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada
daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit
untuk beberapa bulan. Dan disertai program terapi rutin. Muscle
relexant diberikan parenteral dan hampir selalu secara iv.

D-tubokurarin klorida

Metokurin yodida

Galamin trietyodida

Suksinilkolin klorida

Dekametonium

b. Fisioterapi

Tirah baring (bed rest) 3 6 minggu dan maksud bila anulus

fibrosis masih utuh (intact), sel bisa kembali ke tempat
semula.

Simptomatis

dengan

menggunakan

analgetika,

muscle

relaxan trankuilizer.

Kompres

panas

pada

daerah

nyeri

atau

sakit

untuk

meringankan nyeri.

Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan

kelainan neurologis, indikasi operasi.

Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan

mengangkat benda berat, tidur dengan alas keras atau
landasan papan.

Fleksi lumbal

Pemakaian korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal

yang berlebihan.

Jika

gejala

sembuh,

aktifitas

perlahan-lahan

bertambah

setelah beberapa hari atau lebih dan pasien diobati sebagai

kasus ringan.
c.

Operasi
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda

obyektif

adanya

didiagnosa

gangguan

HNP.

Maka

neurologis.

terapi

Penderita

konservatiplah

yang
yang

telah
harus

diselenggarakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya

tidak

tertahan

mengganggu,

atau

maka

defisit

motoriknya

pertimbangan

untuk

sudah
operasi

jelas

dan

atau

tidak

sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio

ekonomi yang ikut menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah
profesi penderita. Seorang yang tidak dapat beristirahat cukup lama
karena persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik menjalani tindakan
operatif secepat mungkin daripada terapi konservatif ynag akan
memerlukan cuti berkali-kali. Bilamana penderita HNP dioperasi
yang akan memerlukan harus dibuat penyelidikan mielografi.
Berdasarkan

mielogram

itu

dokter

ahli

bedah

saraf

dapat

memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi

merupakan penyelidikan diskus yang lebih infasif yang dilakukan
bilamana mielografi tidak dapat meyakinkan adanya HNP, karena
diskrografi

adalah

pemeriksaan

diskus

dengan

menggunakan

kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari

kanalis vertebralis.
Diskectorny dilakukan untuk memindahkan bagian yang
menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari
tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari
pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan
darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika
lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain
selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin
diperlukan. Dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk
sembuh (recovery).
Pilihan

operasi

lainnya

meliputi

mikrodiskectomy,

prosedur

memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat

kecil

dengan

menggunakan

ray

dan

chemonucleosis.

Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain)

ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy
pada kasus-kasus tertentu. Kapan kita boleh melakukan latihan
setelah cidera diskus? Biasanya penderita boleh memulai latihan
setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia diperbolehkan bangun atau turun
dari tempat tidur.
Larangan

Peregangan yang mendadak pada punggung

Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan

tubuh

dalam

keadaan

fleksi

atau

dalam

keadaan

membungkuk.

Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi

kambuhnya gejala setelah episode awal.

Saran yang harus dikerjakan

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat.

Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau
plywood agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring
terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka
bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit
diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai
sedikit ditekuk pada sendi lutut. Bilamana orang sakit dirawat
di rumah sakit, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak,
oleh

karena

lordosis

lumbal

tidak

mengganggu

tidur

terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh posisi tempat

tidur rumah sakit.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit

tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk
keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan
meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan
kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani
tulang belakang lumbal lebih berat lagi.

Analgetika

yang

non

menghilangkan nyeri.

adiktif

perlu

diberikan

untuk

Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi

otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri
sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang
atau miring harus diajurkan.

Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang

sesuai dapat dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu
sudah automatik. Cara pelvic traction, sederhana kedua
tungkai

bebas

untuk

bergerak

dan

karena

itu

tidak

menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan

dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan
bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal
excersise.

Masa

istirahat mutlak

dapat

ditentukan

sesuai

dengan

tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang

tanpa

menggunakan

analgetika,

maka

orang

sakit

diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset

pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa
peralihan ke mobilisasi penuh.

Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika

antirheumatika
mengangkat

serta
benda

nasehat
berat,

untuk

jangan

terutama

sekali-kali

dalam

sikap

membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter

bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan
demikian ia datang kembali dan sakit pinggang yang lebih
jelas mengarah ke lesi diskogenik.

Hernia Lumbosacralis
Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras

beralaskan papan dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg

kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini
dapat diberikan analgetik salisilat
2

Hernia Servicalis
Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan

kalung glisson, berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur

dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala harus
ditinggikan supaya traksi lebih efektif.
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada
daerah yang rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi
harus selalu diperhatikan.

2.12 PROGNOSIS
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan
suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal.
Kelemahan fungsi motorik

dapat menyebabkan atrofy otot dan

dapat juga terjadi pergantian kulit.

BAB III
PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

2000. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 2. EGC: Jakata

Anonim.

2009.

HerniaNukleusPulposus(HNP)

dikutip

dari

http://kliniksehat.wordpress.com
Chandra, B. 2001. Neurologi Klinik. FK Unair : Surabaya
Purwanto ET. 2003. Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Perdossi:
Jakarta
Partono

M.

2009.

Mengenal

Nyeri

pinggang

dikutip

dari

http://mukipartono.com
Purnawan Junadi, dkk. 1982. Kapita selekta kedokteran, edisi 2.
Penerebit Media Aesculapius fakultas kedokteran UI : Jakarta
Snell, Richard S. 1997. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran.
EGC : Jakarta
Werner Spalteholz. 2000. Hand atlas of human anatomy, seven
edition in English. JB Lippincott Company