Laporan kasus

Oleh:

2012

KHAIRUNNISA
10542002808

1. Identitas pasien
Nama

: An. A

Umur

: 6 bulan

Tanggal lahir

: 5 Januari 2012

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Pejuang Raya no.19

Agama

: Islam

Masuk RS

: 11 juli 2012

2. Anamnesis
Alloanamnesis ibu pasien,
Keluhan utama
: demam
Keluhan tambahan : batuk, sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang,
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam yang dialami sejak 3 hari
yang lalu, tanpa disertai kejang maupun penurunan kesadaran. Demam yang dirasakan
sama baik siang hari maupun malam hari. Pasien juga mengalami batuk yang dialami
sejak 1 bulan yang lalu. Batuk berdahak, namun dahak sulit untuk dikeluarkan. Pasien
juga tampak sesak nafas. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Orang
tua pasien mengatakan belum membawa pasien berobat kemanapun dan baru kali ini
datang ke rumah sakit untuk berobat. Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien
yang menderita batuk-batuk lama atapun sesak nafas.
Riwayat penyakit dahulu,
- Keluhan batuk lama sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit keluarga,
-

Keluhan batuk lama di keluarga disangkal

3. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital :
Nadi
Pernafasan

: 130 x/mnt
: 60 x/mnt

Suhu
Berat badan

: 37,7oC
: 6,3 kg

Keadaan umum
Kesadaran
Status Gizi

: lemah
: compos mentis
: baik

4. Pemeriksaan fisik lain

Kepala
: normocephal, rambut tidak mudah dicabut,
Mata
: conjungtiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
Telinga
: simetris kiri dan kanan, otorea (-/-),
Hidung
: pernafasan cuping hidung (+/+), rinorea (-/-),
Mulut
: kering (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1,
Leher
: kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (+)
Thoraks ; Inspeksi : simetris, retraksi intercostal (-)
Palpasi : simetris, sela iga kiri = kanan
Jantung

; Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat,

Palpasi : ictus cordis tidak teraba,
Auskultasi: BJ I/II reguler, bising (-)
Paru-paru ; Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor kiri=kanan
Auskultasi: vesikuler, ronchi (+/+)
Abdomen ; Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Palpasi
: hepar dan lien tidak teraba, massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+),
Ekstremitas: tidak ditemukan adanya kelainan
5. Anjuran pemeriksaan
- Pemeriksaan darah rutin
- Foto thoraks
6. Diagnosis
Diagnosa kerja : Brochopneumonia
7. Penatalaksanaan
Hari pertama (11 juli 2012):
Terapi awal yang diberikan pada pasien ini yakni:
- pemasangan IVFD Ringer Laktat 30 tpm,
- inj. Lafixime 300 mg/12 jm,
- inj. Cortidex 3 mg/8 jm,
- obat puyer yang terdiri dari: rhinathiol 45 mg + lameson 1 mg + lafifed 1/6
-

tab + spirulina tab, dengan dosis 3 x 1

naprex drops 3 x 0,6 ml
pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan darah rutin dan foto
thoraks

Hari kedua (12 juli 2012):

Hasil pemeriksaan darah rutin pada pasien ini: LED = 19 mm/jm

Pada foto thoraks ditemukan: gambaran bercak berawan pada daerah apex dan
tengah paru
Keadaan umum pasien pada hari ini masih tampak lemah, suhu badan 37oC, nadi:
120x/mnt, pernafasan: 45x/m dengan keluhan batuk (+), dan pada pemeriksaan
auskultasi paru ronchi (+/+) masih terdengar,
Terapi yang diberikan pada hari pertama tetap dilanjutkan.
Hari ketiga (13 juli 2012):
Pada hari ini keadaan umum mulai membaik, suhu badan 36,7oC, nadi 120x/mnt,
pernafasan: 40x/mnt, keluhan batuk sudah agak berkurang dibandingkan dengan
hari sebelumnya, namun bunyi ronchi pada paru masih terdengar,
Terapi yang oral masih di lanjutkan, dan cairan IVFD diganti Tridex 30 tpm.
Hari keempat (14 juli 2012):
Pada hari ini, keadaan umum baik, suhu badan 36,7oC, nadi 120x/mnt, pernafasan;
40x/mnt, Keluhan batuk pada hari ini masih ada, sehingga diberikan tambahan obat
berupa puyer batuk. Terapi oral dan injeksi tetap dilanjutkan. Bunyi ronchi sudah
mulai menurun.
Hari kelima (15 juli 2012)
Keluhan batuk sudah mulai berkurang, terapi tetapi dilanjutkan, namun infus
dilepas oleh karena flebitis.
Hari keenam (16 juli 2012)
Keluhan sudah tidak ada, pasien diperbolehkan untuk rawat jalan.