Anda di halaman 1dari 16

1

CASE REPORT

II

KETERANGAN UMUM
Nama

: Ny. Miswati

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Bangko Jaya

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: PNS

Tanggal pemeriksaan

: 26 Januari 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya

benjolan yang tidak terasa nyeri pada payudara kiri sebesar kelerang yang semakin
lama semakin bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Tidak
ditemukan adanya kulit yang kemerahan diatas benjolan, kulit yang melekuk ke
dalam, puting yang tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah
dari puting susu tidak ada. Adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak
disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri
pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak
pada bawah lengan.
Penderita haid pertama pada usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat
benjolan maupun operasi di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan
payudara pada keluarga tidak ada. Riwayat radiasi pada daerah dinding dada tidak
ada.

2
III

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: Tidak tampak sakit

Kesadaran

: Kompos mentis kooperatif

Gizi

: Cukup

Tanda vital

: TD = 110/70 mmHg
N = 84 x/menit

R = 20 x/menit
S = 36,50C

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP tak meningkat

KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba membesar


Kulit

: Turgor baik

Thoraks

: Bentuk dan gerak simetris

Abdomen

Pulmo

: Sonor, bronkovesikuler, ronkhi -/-, whezing -/-

Cor

: Bunyi jantung murni reguler

: Datar, supel
Hepar dan lien tidak teraba
Bising usus (+) Normal

Ekstremitas

: Edema -/-

Status Lokalis
a/r mammae dextra :

Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi
(-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).

Palpasi

Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm,


permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm,
permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

3
IV

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak ada

RESUME
Seorang wanita berusia 19 tahun, belum menikah datang ke RS Hasan Sadikin

dengan keluhan utama benjolan di payudara kanan. Tumor dirasakan sejak 3 bulan
SMRS yang semakin lama semakin membesar secara lambat (doubling time > 200
hari). Kulit di atas tumor yang hiperemis (-),retraksi kulit(-), nipple dimpling (-),
ulkus (-), nipple discharge (-), perdarahan (-), demam (-), sakit kepala hebat (-), nyeri
pada tulang belakang/paha (-), edema ekstremitas atas (-).
Menarche pada usia 13 tahun, siklus normal, riwayat tumor mammae pada
keluarga (+) yaitu kakak penderita.
VI

DIAGNOSIS KLINIS
Suspek Fibroadenoma mammae multiple dextra.

VII USUL PEMERIKSAAN

USG mammae dextra

Biopsi eksisi

Laboratorium : Hb, jumlah leukosit, trombosit, hematokrit

Foto Thorax PA

VIII TERAPI

Umum :
o Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat
dilakukan penderita untuk mendeteksi dini kelainan pada
payudara.

Khusus :
o Eksisi massa tumor

IX

PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

4
Tinjauan Kepustakaan
Anatomi Payudara
Payudara pada wanita menonjol mulai dari iga ke II/III sampai ke VI/VII dan
dari dekat pinggir sternum sampai garis axilla anterior. Tetapi jaringan payudara
sebenarnya bisa lebih luas lagi sampai ke klavikula sebagai suatu lapisan jaringan
tipis dan ke medial sampai ke garis median, ke lateral sampai pinggir otot latissimus
dorsi. Ada suatu bagian dari payudara yang disebut buntut dari payudara atau
axillary projection of the breast.
Struktur Dasar
Terdiri atas kelenjar, jaringan ikat fibrosa dan jaringan lemak Jaringan
kelenjar, yang dinamakan kelenjar dan saluran tubuloalveolar, membentuk 15 sampai
20 lobus yang mengelilingi nipple, masing-masing bermuara ke duktus lactiferous. Di
tiap lobus terdapat lobulus-lobulus. Jaringan ikat fibrosa memberikan struktur
penahan dalam bentuk tali fibrosa atau ligament suspensorium yang dihubungkan baik
ke kulit maupun ke fascia. Jaringan lemak terutama pada permukaan dan area tepi.

Gambar 1. Struktur Dasar Payudara


Setiap kelenjar mammae terdiri atas sekitar 15 sampai 20 lobus. Terdapat ligament
Cooper yang meluas dari fascia pectoralis profunda ke fascia kulit superficial yang

5
memberikan tahanan. Payudara dibagi menjadi empat kuadran, yaitu upper inner
quadrant (UIQ), lower inner quadrant (LIQ), upper outer quadrant (UOQ) dan lower
outer quadrant (LOQ).

Upper inner
quadrant (UIQ)

Upper outer
quadrant
(UOQ)

Upper lower
quadrant (UIQ)

Lower outer
quadrant (UIQ)

Gambar 2. Pembagian Kuadran Payudara


Batas-batas payudara di antaranya :

Superior

vena aksila

Posterior

nervus thorakalis

Medial

M. Pectoralis minor

Lateral

M. Latissimus dorsi

Vaskularisasi
Perdarahan payudara terutama dari cabang arteri perforantes anterior dari
arteri mammaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris,
dan beberapa arteri interkostalis.
Drainase limfatik

Kelenjar getah bening pectoralis (anterior), berlokasi di lipatan aksila anterior


(di antara batas bawah M. Pectoralis mayor).

Kelenjar getah bening Subscapular (posterior), berlokasi di lipatan aksila


posterior (daerah batas lateral scapula). Drainasenya dari dinding belakang
dada dan sebagain lengan.

Kelenjar getah bening lateral, berlokasi di daerah humerus atas. Drainasenya


dari lengan.

Drainase dari KGB pusat di aksila, kemudian ke KGB infraclavicular dan


supraclavicular.

Sebagian drainase dari payudara ada yang langsung berhubungan dengan


KGB infraclavicular.

Gambar 3. Drainase Limfatik Payudara


Persarafan payudara juga harus diperhatikan dalam proses pembedahan
payudara, apabila ada kerusakan akibat proses pembedahan maka dapat terjadi deficit
fungsional pada saraf yang terkena, sebagai contoh :
Nervus
N. torasikus (of Bell)
N. torakodorsalis

Otot/area persarafan
Serratus anterior
Latissimus dorsi

Defisit fungsional
Winging scapula
Tidak dapat mendorong
diri sendiri untuk berdiri

N. pektoralis medial dan Pektoralis


lateral
N. interkostobrakhial

mayor

dari posisi duduk


dan Kelemahan
dari

minor
pektoralis
Menyebrang axilla secara Anestesi pada
transversal menuju bagian dalam lengan
dalam lengan

Masa teraba saat palpasi


Usia

Lesi yang biasa dijumpai

Karakteristik

otot
bagian

7
15-25

Fibroadenoma

Bulat, mobile, tidak nyeri

25-50

Kista

Lunak hingga keras, bulat,


mobile, kadang nyeri

Fibrocystic changes

Noduler, ropelike

Kanker

Irregular,

stelate,

keras,

batas tidak tegas


Kanker (kecuali jika tidak Irregular,
> 50

dapat dibuktikan)
mastitis, kanker

Hubungan

derajat

Risiko relatif (%)


pertama

dengan

penderita kanker payudara

1,2-3,0

Premenopausal

3,1

Premenopausal dan bilateral

8,5-9,0

Postmenopausal

1,5

Postmenopausal dan bilateral

4,0-5,4

Riwayat menstruasi
Menarche usia < 12

1,3

Menopause usia > 55

1,5-2,0

Kehamilan
Anak pertama lahir saat usia 25-29

1,5

Anak pertama lahir saat usia 30

1,9

Anak pertama lahir saat usia 35

2,0-3,0

Nulipara

3,0

Kondisi dan penyakit payudara


Penyakit nonproliferatif

1,0

Penyakit proliferatif

1,9

Proliferatif dengan hyperplasia atipik

4,4

Karsinoma lobular in situ

6,9-12,0

stelate,

batas tidak tegas

Faktor risiko kanker payudara :


Faktor
Riwayat keluarga

keras,

batas tidak tegas

Lactating adenoma, kista, Irregular,


Kehamilan/menyusui

stelate,

keras,

8
Skrining kanker payudara
American Cancer Society merekomendasikan pemeriksaan Breast Self
Examination secara rutin setiap bulan mulai usia 20 tahun, clinical breast examination
oleh seorang tenaga kesehatan professional setiap 3 tahun untuk wanita usia antara
20-39 tahun serta setiap tahunnya setelah usia 40 tahun, mamografi dilakukan setiap
tahunnya untuk usia 40 tahun ke atas. Untuk wanita yang termasuk risiko tinggi,
disarankan untuk melakukan mamografi saat usia 35 atau 40 tahun, kemudian tiap 2-3
tahun sampai usia 50 tahun. Untuk wanita usia 50-69 tahun, mamografi dan CBE
dianjurkan setiap1-2 tahun. Setelah usia 70 tahun,keuntungan mamografi sedikit
sekali dilaporkan.
Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk membedakan apakah benjolan
merupakan lesi nodular atau kistik.
Teknik pemeriksaan
Inspeksi
Inspeksi payudara dan nipple dengan posisi pasien duduk sambil tolak
pinggang. Yang dinilai adalah perubahan kulit, simetris,kontur, retraksi. Begitu pula
dilakukan dengan posisi lengan di samping, di atas kepala, menekan panggul dan
membungkuk ke depan. Juga dinilai kulit tiap aksila, apakah ada kemerahan,
pigmentasi, infeksi.
Palpasi
Pemeriksaan membutuhkan waktu sekitar 3 menit untuk setiap payudara.
Dengan menggunakan jari ke-2, 3 dan 4. Diperlukan pemeriksaan sistematis, dengan
cara pemeriksaan secara melingkar atau pun sejajar dan berikan tekanan, mulai dari
tekanan yang ringan hingga dalam. Pemeriksaan harus mencakup seluruh payudara.
Yang dinilai ialah konsistensi jaringan, rasa nyeri, adanya nodul. Bila terdapat nodul,
tentukan lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, batas, nyeri tekan, mobilitas. Palpasi
juga daerah aksila, seperti gambar di bawah ini. Raba apakah ada pembesaran KGB
aksila.

Gambar 4. Teknik Pemeriksaan Payudara oleh Dokter


Breast Self Examination (BSE)
Dilakukan dalam 2 posisi yaitu posisi berbaring dan berdiri.
1. Posisi berbaring

Penderita berbaring dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan,


dan letakkan tangan kanan di belakang kepala.

Dengan menggunakan bantalan ketiga jari tengah kiri untuk merasakan


apakah ada benjolan pada payudara kanan.

Tekan daerah payudara dengan arah naik turun atau melingkar


(Gambar 1).

Ulangi untuk payudara sebelahnya.

2. Posisi berdiri

Ulangi pemeriksaan di atas dengan posisi berdiri.

Untuk lebih amannya, periksa payudara anda dengan berdiri di depan


kaca dan perhatikan apakah adanya perubahan pada bentuk, warna,
pembengkakan payudara, perubahan pada puting payudara.

10

Gambar 1. Langkah-langkah Dalam Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari)

11
FIROADENOMA MAMMAE (FAM)
Suatu tumor yang berbatas tegas, tidak berkapsel, tapi tampaknya seperti
berkapsel. Secara mikroskopik terdiri dari 2 komponen, yaitu : komponen stroma
jaringan lunak yang berploriferasi dan komponen acini dari duktus yang
berkembang secara atipik. Fibroadenoma diturunkan dari lobulus payudara dengan
elemen yang menyusunnya berupa jaringan epitel dan jaringan ikat.
Dari gejala klinik akan didapatkan sebagian besar merupakan benjolan yang
tidak nyeri. Benjolan ini dapat dirasakan membesar saat rangsangan estrogen
meninggi seperti pada masa kehamilan, laktasi atau menjelang menopause dan
dirasakan mengecil pada saat rangsang estrogen menurun seperti saat menstruasi.
Pada perabaan bulat atau lonjong, licin, mudah digerakkan dari jaringan sekitarnya.
FAM ini biasanya didapatkan pada usia muda dibawah 30 tahun. Risiko lebih besar
didapatkan pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. FAM merupakan lesi
massa yang terbanyak pada usia kurang dari 25 tahun, biasanya akan tumbuh secara
gradual dan dapat disertai dengan rasa nyeri yang bersifat siklik. Apabila massanya
teraba, membesar maupun terdapat gangguan fisiologis maka perlu dipertimbangkan
biopsi insisi. Manajemen secara konservatif dapat dilaksanakan apabila massa tidak
teraba maupun telah dapat dipastikan sebagai FAM dengan pemeriksaan USG,
mammografi maupun biopsi, akan tetapi follow up selanjutnya merupakan hal yang
esensial.

12
ALGORITMA EVALUASI MASSA PAYUDARA
Dalam mengevaluasi suatu massa di payudara, terdapat beberapa algoritma
untuk membantu menentukan kemungkinan diagnosa. Diantaranya adalah algoritma
yang dikemukakan oleh ICSI (Institute for Clinical System Improvement).
Gambar 2. Algoritma Evaluasi Massa Payudara di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Strata 1.

13

PERMASALAHAN
a. Bagaimana penegakan diagnosis pada pasien ini ?
b. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini ?
Penegakan diagnosis :
Anamnesa :
Dari keterangan umum didapatkan pasien berusia 19 tahun Dari anamnesa
khusus didapatkan adanya keluhan utama benjolan pada payudara kanan yang dimulai
sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan adanya benjolan yang
tidak terasa nyeri pada payudara kanan sebesar kelerang yang semakin lama semakin
bertambah besar sehingga sekarang sebesar telur puyuh. Tidak ditemukan adanya
kulit diatas benjolan menjadi kemerahan, kulit yang melekuk ke dalam, puting yang
tertanam ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak
ada maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan
demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang
punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada
lengan.
Dari anamnesa tambahan didapatkan bahwa penderita haid pertama pada
usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat benjolan maupun operasi di payudara
sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga ada yaitu kakak
perempuan penderita yang pernah dioperasi pengangkatan payudara. Riwayat radiasi
pada daerah dinding dada tidak ada.
Dari keluhan utama dan anamnesa ini dapat ditarik beberapa kemungkinan
diagnosis yaitu :
1. Fibroadenoma mammae
2. Kistosarkoma Phylloides.
Kemungkinan diagnosis tersebut didapatkan berdasarkan sifat benjolan yang
tidak terasa nyeri, berukuran 3 cm (seukuran telur puyuh) yang asalnya sebesar
kelereng dalam waktu 3 bulan. Sifat-sifat tersebut menunjukkan adanya progresivitas
yang khas untuk suatu tumor.
Beberapa diagnosis banding benjolan pada payudara lain seperti perubahan
fibrokistik, mastitis, abses payudara, kanker payudara, penyakit Mondor telah dapat

14
disingkirkan dengan tidak adanya beberapa gejala seperti tidak adanya tanda-tanda
inflamasi pada mastitis dan abses payudara, atau tanda-tanda keganasan pada kanker.
Pemeriksaan Fisik :
Beberapa hal yang menunjang diagnosis fibroadenoma mammae dari pemeriksaan
fisik antara lain:
Pada status generalis:
Pembesaran KGB (-).
Pada status lokalis ditemukan:
a/r mammae dextra :

Inspeksi : Payudara simetris, retraksi puting susu (-), edema (-), ulserasi
(-), nodul satelit (-), discharge (-), kulit hiperemis (-).

Palpasi

Kuadran medial atas teraba 1 buah massa berukuran 3 x 2 x 1 cm,


permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
Kuadran medial bawah, teraba sebuah massa berukuran 1,5 x 1 x 1 cm,
permukaan rata, batas tegas, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

Dari sifat-sifat massa yang ditemukan tersebut, beberapa hal yang mengarah
kepada diagnosis fibroadenoma mammae adalah :
1. Sifat massa yang kenyal, dengan permukaan rata, batas tegas, dengan nyeri
tekan (-), dan ukuran diameter 1,5-3 cm.
2. Tidak adanya tanda-tanda keganasan seperti retraksi puting berwarna merah
muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan
seperti kulit jeruk (peau d'orange), perlekatan pada kulit atau perubahan pada

15
kulit payudara atau pada puting susu. Tidak ada borok atau ulkus pada
benjolan, dan tidak adanya nyeri tekan.

2. Bagaimanakah penatalaksanaan pada pasien ini?


Penatalaksanan pada pasien ini adalah dengan eksisi massa tumor. Pada pasien
ini ditemukan adanya benjolan sebesar 3x2x1 cm yang dirasakan semakin membesar,
sehingga diperlukan eksisi (Brandon J, Bankowski, et al).

16
DAFTAR PUSTAKA

Brandon J, Bankowski et al. 2002.The John Hopkins Manual of Ginekology


and Obstetrics, 2 nd edition. New York : Lippincott and Wilkins
Publishers.

Catherine A Johnson, Anand N, Kaufman S Matthew,et al. 2003. First Aid for
the Surgery Clerkship. New York : Mc Graw Hill.

Jarrell E Bruce, Carabasy R Anthony. 1996. National Medical Series for


Independent Study-Surgery, 3 rd Edition. Philadelphia : Williams &
Wilkins.