Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN
A Latar Belakang
Tenggelam adalah suatu bentuk sufokasi berupa korban terbenam dalam cairan dan
cairan tersebut terhisap masuk ke jalan napas sampai alveoli paru-paru. Pada umumnya
tenggelam merupakan kasus kecelakaan, baik secara langsung maupun karena ada faktorfaktor lain seperti korban dalam keadaan mabuk atau dibawah pengaruh obat, atau bisa
saja dikarenakan akibat dari suatu peristiwa pembunuhan (Wilianto, 2012).
Tenggelam dapat terjadi pada air tawar maupun air laut dan dapat
berujung pada kematian jika terlambat mendapat pertolongan. Inisiasi
pemberian pertolongan pertama sangat penting untuk segera dilakukan
agar korban dapat terhindar dari kematian atau kecacatan yang lebih
parah (Prawedana dan Suarjaya, 2013).
Untuk memahami lebih lanjut tentang aspek kedaruratan medik tenggelam,
patofisiologi, dan tata laksananya, kami mendapat tugas untuk menganalisis skenario 2
blok kedaruratan medik berikut.
Tenggelam di Kolam Renang
Seorang laki-laki berusia 17 tahun dibawa ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan
utama tenggelam (drowning) di kolam renang. Berdasarkan alloanamnesis dari keluarga
pasien, pasien tenggelam 20 menit yang lalu. Saat diangkat dari kolam renang, pasien
dalam kondisi tidak sadarkan diri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak lemah, kesadaran GCS E2V2M3,
tekanan darah 90/50 mmHg, laju nadi 140x/menit, frekuensi nafas 28/menit, nafas tampak
lemah, saturasi oksigen 80%, suhu tubuh 34,70C. Bibir dan mukosa pasien tampak
sianosis, terdengar suara berkumur (gargling). Auskultasi paru terdengar rhonki kasar di
kedua hemithoraks. Abdomen tampak distensi, ekstremitas pasien tampak keriput dan
teraba dingin. EKG sinus takikardia normoaksis. Setelah pemeriksaan EKG, pasien tibatiba apnoe. Kemudian dokter melakukan tindakan resusitasi dengan prinsip-prinsip
patient safety.
B Rumusan Masalah
1 Apa saja jenis-jenis tenggelam?
2 Bagaimana patofisiologi tenggelam?
3 Bagaimana mekanisme tenggelam?
4 Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan EKG?
5 Mengapa pasien tenggelam harus diperiksa EKG?

Apa saja pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien tenggelam selain

EKG?
7 Tatalaksana awal pasien tenggelam?
8 Apa saja prinsip patient safety?
9 Bagaimana cara pemberian oksigen dan cairan pada pasien tenggelam?
10 Bagaimana prognosis pasien pada skenario?
C Tujuan
1 Untuk mengetahui jenis-jenis tenggelam.
2 Untuk mengetahui patofisiologi tenggelam.
3 Untuk mengetahui mekanisme tenggelam.
4 Untuk mengetahui interpretasi pemeriksaan fisik dan EKG.
5 Untuk mengetahui alasan pasien tenggelam harus diperiksa EKG.
6 Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien
7
8
9
10

tenggelam selain EKG.


Untuk mengetahui tatalaksana awal pasien tenggelam.
Untuk mengetahui prinsip patient safety.
Untuk mengetahui cara pemberian oksigen dan cairan pada pasien tenggelam.
Untuk mengetahui prognosis pasien pada skenario.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tenggelam
1. Klasifikasi tenggelam
a. Berdasarkan Kondisi Paru-Paru Korban
1) Typical Drowning
: Keadaan dimana cairan masuk ke dalam saluran
pernapasan korban saat korban tenggelam.
2) Atypical Drowning
a) Dry Drowning
: Keadaan dimana hanya sedikit bahkan tidak ada cairan
yang masuk ke dalam saluran pernapasan.
b) Immersion Syndrom
: Terjadi terutama pada anak-anak yang tiba-tiba
terjun ke dalam air dingin ( suhu < 20C ) yang menyebabkan terpicunya
refleks vagal yang menyebabkan apneu, bradikardia, dan vasokonstriksi
dari pembuluh darah kapiler dan menyebabkan terhentinya aliran darah
koroner dan sirkulasi serebral.
c) Submersion of the Unconscious

: Sering terjadi pada korban yang

menderita epilepsi atau penyakit jantung khususnya coronary atheroma,


hipertensi atau peminum yang mengalami trauma kepala saat masuk ke air .
d) Delayed Dead
: Keadaan dimana seorang korban masih hidup setelah
lebih dari 24 jam setelah diselamatkan dari suatu episode tenggelam.
b. Berdasarkan Kondisi Kejadian
1) Tenggelam (Drowning)
Suatu keadaan dimana penderita akan meneguk air dalam jumlah yang banyak
sehingga air masuk ke dalam saluran pernapasan dan saluran nafas atas
tepatnya bagian epiglotis akan mengalami spasme yang mengakibatkan saluran
nafas menjadi tertutup serta hanya dapat dilalui oleh udara yang sangat sedikit.
2) Hampir Tenggelam (Near Drowning)
Suatu keadaan dimana penderita masih bernafas dan membatukkan air keluar.
c. Berdasar suhu
1) Tenggelam di air hangat (Warm Water Drowning), bila temperatur air >20o
celcius.
2) Tenggelam di air dingin (Cold Water Drowning). Bila temperatur air 5-20 o
celcius.
3) Tenggelam di air sangat dingin (Very Cold Water Drowning), bila temperatur
air <5o celcius (Stevenson et al., 2003).
d. Berdasar jenis air
1) Tenggelam di air tawar, terjadi fibrilasi ventrikel, penurunan tekanan darah
yang megakibatkan anoksia otak

2) Tenggelam di air laut, menimbulkan edema pulmoner, hemokonsentrasi,


hipovolemi, kenaikan kadar magnesium darah dan payah jantung. (Mansjoer A,
2000).
2. Mekanisme
Keselamatan seseorang yang tenggelam dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain
adalah ketahan fisik, kemampuan berenang, keberadaan bantuan alat pelampung, jarak
untuk mencapai tempat yang aman, suhu air, usia, dan lain-lain (Stevenson et al.,
2003).
Serangkaian proses akan terjadi sebagai berikut: pertama terjadi suatu periode
panik dan usaha yang hebat dengan berhenti bernapas selama 1- 2 menit, selajutnya
terjadi refleks menelan sejumlah air diikuti laringospasme, hipoksia menyebabkan
apnea, penurunan kesadaran, lalu relaksasi laring dan air masuk ke dalam paru-paru
dalam jumlah lebih banyak akhirnya menjadi asfiksia dan kematian. Pada sebagian
besar kasus, terjadi aspirasi air yang banyak ke dalam paru, tetapi pada lebih kurang
10% korban tetap terjadi laringospasme, dan terjadi apa yang disebut dry drowning
(Stevenson et al., 2003).
Luas permukaan tubuh anak lebih besar daripada dewasa, dan secara proporsional
memiliki jumlah lemak subkutan yang lebih sedikit. Hal ini akan memudahkan
timbulnya hipotermia. Beberapa teori menyatakan bahwa pada hipotermia atau pada
keadaan tenggelam di air dingin akan terjadi refleks diving pada anak. Refleks
tersebut terdiri dari bradikardi, penurunan atau penghentian laju pernapasan, dan
perubahan dramatis pada sirkulasi, sehingga terjadi redistribusi darah ke organ-organ
seperti jantung, paru dan otak. Patofisiologi hampir tenggelam berhubungan erat
dengan hipoksemia multiorgan (Stevenson et al., 2003)
.
Penurunan kesadaran pada tenggelam
Proses tenggelam dimulai saat jalan nafas korban terbenam di
bawah

permukaan

cairan.

nafasnya, kemudian

diikuti

involunter

Korban
dengan

secara
periode

sadar

menahan

laringospasme

yang disebabkan oleh adanya cairan di orofaring atau

laring. Selama periode ini, korban tidak mampu menghirup udara,


sehingga kadar oksigen menurun dan karbondioksida tidak dapat
dibuang keluar. Korban kemudian menjadi hiperkarbia, hipoksemia,
dan asidosis. Pada periode ini korban akan menelan air dalam jumlah
banyak (Modell et al., 1967). Pergerakan respirasi korban mungkin

menjadi sangat aktif, tetapi tidak ada


obstruksi

laring.

Saat

tekanan

pertukaran

oksigen arteri

udara

terus

karena

menurun,

laryngospasme menghilang dan korban mengaspirasi cairan secara


aktif dengan jumlah cairan yang teraspirasi bervariasi (Modell et al,
1967).

Terjadinya

kekurangan

oksigen

didalam

otak

yang

berkesinambungan, akan mempercepat korban untuk tidak sadar,


biasanya terjadi pada keadaan dimana tekanan parsial darah
oksigen 25-30mmHg. (Redaksi Gerai, 2007)
3. Patofisiologi
a) Perubahan Pada Paru-Paru
Pada korban tenggelam di air tawar, terjadi perpindahan (absorpsi) air secara
besar-besaran dari rongga alveolus ke dalam pembuluh darah paru. Hal ini
dikarenakan tekanan osmotik di dalam pembuluh darah paru lebih tinggi daripada
tekanan osmotik di dalam alveolus. Perpindahan tersebut akan menyebabkan
hemodilusi. Air akan memasuki eritrosit, sehingga eritrosit mengalami lisis.
Eritrosit yang mengalami lisis ini akan melepaskan ion kalium ke dalam sirkulasi
darah dan mengakibatkan peningkatan kadar kalium di dalam plasma
(hiperkalemi). Keadaan hiperkalemi ditambah dengan beban sirkulasi yang
meningkat akibat penyerapan air dari alveolus dapat mengakibatkan fibrilasi
ventrikel. Apabila aspirasi air cukup banyak, akan timbul hemodilusi yang hebat.
Keadaan ini akan menyebabkan curah jantung dan aliran balik vena bertambah,
sehingga mengakibatkan edema umum jaringan termasuk paru. Aspirasi air tawar
hipotonik dapat mengurangi konsentrasi surfaktan sehingga dapat menyebabkan
instabilitas alveolar sehingga terjadi kolaps paru (Kallas H, 2007).
Pada inhalasi air laut, tekanan osmotik cairan di dalam alveolus lebih besar
daripada di dalam pembuluh darah. Oleh karena itu, plasma darah akan tertarik ke
dalam alveolus. Proses ini dapat mengakibatkan berkurangnya volume
intravaskular, sehingga terjadi hipovolemia dan hemokonsentrasi. Hipovolemia
mengakibatkan terjadinya penurunan tekanan darah dengan laju nadi yang cepat,
dan akhirnya timbul kematian akibat anoksia dan insufiensi jantung dalam 3 menit.
Keluarnya cairan ke dalam alveolus juga akan mengurangi konsentrasi surfaktan.
Selanjutnya, akan terjadi kerusakan alveoli dan sistem kapiler, sehingga terjadi
penurunan kapasitas residu fungsional dan edema paru. Akibat lebih lanjut lagi,
dapat terjadi atelektasis karena peningkatan tekanan permukaan alveolar (Kallas H,
2007).

Bila korban mengalami aspirasi atau edema paru, dapat terjadi acute
respiratory distress syndrome (ARDS). Saluran respiratorik yang tersumbat oleh
debris di dalam air akan menyebabkan peningkatan tahanan saluran respiratorik
dan

memicu

pelepasan

mediator-mediator

inflamasi,

sehingga

terjadi

vasokonstriksi yang menyebabkan proses pertukaran gas menjadi terhambat


(Kallas H, 2007).
b) Perubahan Pada Kardiovaskuler
Pada korban hampir tenggelam kadang-kadang menunjukkan bradikardi berat.
Bradikardi dapat timbul karena refleks fisiologis saat berenang di air dingin atau
karena hipoksia. Perubahan pada fungsi kardiovaskuler yang terjadi pada hampir
tenggelam sebagian besar akibat perubahan tekanan parsial oksigen arterial (PaO2)
dan gangguan keseimbangan asam-basa (Onyekwelu, 2008).
c) Perubahan Pada Susunan Saraf Pusat
Iskemia terjadi akibat tenggelam dapat mempengaruhi semua organ tetapi
penyebab kesakitan dan kematian terutama terjadi karena iskemi otak. Iskemi otak
dapat berlanjut akibat hipotensi, hipoksia, reperfusi dan peningkatan tekanan intra
kranial akibat edema serebral. Kesadaran korban yang tenggelam dapat mengalami
penurunan. Biasanya penurunan kesadaran terjadi 2 3 menit setelah apnoe dan
hipoksia. Kerusakan otak irreversibel mulai terjadi 4 10 menit setelah anoksia
dan fungsi normotermik otak tidak akan kembali setelah 8 10 menit anoksia
(Onyekwelu, 2008).
d) Perubahan Pada Ginjal
Fungsi ginjal penderita tenggelam yang telah mendapat resusitasi biasanya
tidak menunjukkan kelainan, tetapi dapat terjadi albuminuria, hemoglobonuria,
oliguria dan anuria. Kerusakan ginjal progresif akan mengakibatkan tubular
nekrosis akut akibat terjadinya hipoksia berat, asidosis laktat dan perubahan aliran
darah ke ginjal (Onyekwelu, 2008).
e) Perubahan Cairan dan Elektrolit
Pada korban tenggelam tidak mengaspirasi sebagian besar cairan tetapi selalu
menelan banyak cairan. Air yang tertelan, aspirasi paru, cairan intravena yang
diberikan selama resusitasi dapat menimbulkan perubahan keadaan cairan dan
elektrolit. Aspirasi air laut dapat menimbulkan perubahan elektrolit dan
perubahancairan karena tingginya kadar Na dan Osmolaritasnya. Hipernatremia
dan hipovolemia dapat terjadi setelah aspirasi air laut yang banyak. Sedangkan
aspirasi air tawar yang banyak dapat mengakibatkan hipervolemia dan

hipernatremia. Hiperkalemia dapat terjadi karena kerusakan jaringan akibat


hipoksia yang luas (Onyekwelu, 2008).
4. Pemeriksaan penunjang
Pemantauan tanda vital, penilaian kardiopulmonal dan neurologis berulang, x-ray
dada, dan penilaian oksigenisasi melalui AGD atau oksimetri perifer harus dilakukan
pada semua korban tenggelam. Pemeriksaan lainnya bergantung kondisi klinis dan
tempat kejadian. Pemantauan suhu inti tubuh merupakan hal penting, pengukuran
terbaik dilakukan pada membran timpani karena berkorelasi kuat dengan suhu otak
(Kallas H, 2007).
Gejala pernapasan atau edema paru lambat yang ringan sampai berat dapat terjadi
meski awalnya penderita menunjukkan pemeriksaan fisik dan x-ray dada normal. Xray dada biasanya didapatkan gambaran edema antar sel atau edema alveolar. Sebagian
besar menunjukkan adanya infiltrate nodular yang berkonfluensi pada 1/3 medial
lapangan paru (Kallas H, 2007).
Pemeriksaan darah rutin juga penting dilakukan terutama untuk memantau status
elektrolit pasien dan hemoglobin.
5. Tatalaksana
Penanganan pada korban tenggelam dibagi dalam tiga tahap, yaitu:
a. Bantuan Hidup Dasar
Penanganan ABC merupakan hal utama yang harus dilakukan, dengan fokus
utama pada perbaikan jalan napas dan oksigenasi buatan, terutama pada korban
yang mengalami penurunan kesadaran. Bantuan hidup dasar pada korban
tenggelam dapat dilakukan pada saat korban masih berada di dalam air. Prinsip
utama dari setiap penyelamatan adalah mengamankan diri penyelamat lalu korban,
karena itu, sebisa mungkin penyelamat tidak perlu terjun ke dalam air untuk
menyelamatkan korban. Namun, jika tidak bisa, penyelamat harus terjun dengan
alat bantu apung, seperti ban penyelamat, untuk membawa korban ke daratan
sambil melakukan penyelamatan. Cedera servikal biasanya jarang pada korban
tenggelam, namun imobilisasi servikal perlu dipertimbangkan pada korban dengan
luka yang berat. Penilaian pernapasan dilakukan pada tahap ini, yang terdiri dari
tiga langkah, yaitu:
1) Look, yaitu melihat adanya pergerakan dada
2) Listen, yaitu mendengarkan suara napas
3) Feel, yaitu merasakan ada tidaknya hembusan napas
Penanganan pertama pada korban yang tidak sadar dan tidak bernapas dengan
normal setelah pembersihan jalan napas yaitu kompresi dada lalu pemberian napas

buatan dengan rasio 30:2. Terdapat tiga cara pemberian napas buatan, yaitu mouth
to mouth, mouth to nose, mouth to mask, dan mouth to neck stoma.
Penanganan utama untuk korban tenggelam adalah pemberian napas bantuan
untuk mengurangi hipoksemia. Pemberian napas buatan inisial yaitu sebanyak 5
kali. Melakukan pernapasan buatan dari mulut ke hidung lebih disarankan karena
sulit untuk menutup hidung korban pada pemberian napas mulut ke mulut.
Pemberian napas buatan dilanjutkan hingga 10 15 kali selama sekitar 1 menit.
Jika korban tidak sadar dan tenggelam selama <5 menit, pernapasan buatan
dilanjutkan sambil menarik korban ke daratan. Namun, bila korban tenggelam
lebih dari 5 menit, pemberian napas buatan dilanjutkan selama 1 menit, kemudian
bawa korban langsung ke daratan tanpa diberikan napas buatan.
Kompresi dada diindikasikan pada korban yang tidak sadar dan tidak bernapas
dengan normal, karena kebanyakan korban tenggelam mengalami henti jantung
akibat dari hipoksia. Pemberian kompresi ini dilakukan di atas tempat yang datar
dan rata dengan rasio 30:2.Namun, pemberian kompresi intrinsik untuk
mengeluarkan cairan tidak disarankan, karena tidak terbukti dapat mengeluarkan
cairan dan dapat berisiko muntah dan aspirasi.
Selama proses pemberian napas, regurgitasi dapat terjadi, baik regurgitasi air
dari paru maupun isi lambung. Hal ini normal terjadi, namun jangan sampai
menghalangi tindakan ventilasi buatan. Korban dapat dimiringkan dan cairan
regurgitasinya dikeluarkan.
b. Bantuan hidup lanjut
Bantuan hidup lanjut pada korban tenggelam yaitu pemberian oksigen dengan
tekanan lebih tinggi, yang dapat dilakukan dengan BVM (Bag Valve Mask) atau
tabung oksigen. Oksigen yang diberikan memiliki saturasi 100%. Jika setelah
pemberian oksigen ini, keadaan korban belum membaik, dapat dilakukan intubasi
trakeal.
Indikasi intubasi yaitu:
1) Pasien yang tidak memiliki pO2 lebih dari 60 70 mmHg pada dewasa atau
>80 mmHg pada anak-anak setelah pemberian oksigen 100%
2) Penurunan kesadaran dan kemampuan untuk mempertahankan jalan napas
3) Kegagalan pernapasan, dengan PaCO2 >45 mmHg
4) Hasil analisis gas darah arterial yang buruk
Beberapa teknik dalam intubasi trakeal yaitu:

1) CPAP atau BiPAP (bilevel positive airway pressure) dapat digunakan pada
pasien yang kesadarannya baik
2) PEEP (positive end-respiratory pressure) digunakan untuk mempertahankan
oksigenasi yang adekuat dengan cara:
a) Memindahkan air pada interstitium paru ke kapiler
b) Meningkatkan volume paru dengan menghindari kolaps jalan napas
c) Memperbaiki ventilasi alveolar dan menurunkan aliran darah kapiler
d) Meningkatkan diameter saluran napas untuk meningkatkan efisiensi
ventilasi
3) ECMO
4) Bronkoskopi, digunakan untuk mengeluarkan benda asing dari jalan napas
5) Terapi surfaktan
Pengukuran titrasi oksigen yang masuk melalui inspirasi dapat dilakukan
dengan oksimetri pulsasi dan analisis gas darah arteri. Setelah pemasangan tuba
trakeal, titrasi oksigen darah dilakukan hingga SaO2 mencapai 94 98%.
Korban yang memiliki suhu <320C setelah tenggelam dapat mengalami
penurunan metabolisme dan pemusatan vaskularisasi ke organ vital, yaitu jantung,
paru, dan otak. Selain itu, penurunan suhu ini dapat menyebabkan fibrilasi
ventrikel dan gangguan otak, sehingga dibutuhkan penghangatan yang segera.
Penghangatan ini dapat dilakukan dengan pemberian O2 yang hangat, infus cairan
isotonik pada 400C, pemasangan pipa nasogastrik, dan pemasangan kateter urin.
c. Perawatan post-resusitasi
Sindrom respirasi akut (acute respiratory distress syndrome) biasanya terdapat
pada korban tenggelam. Hal ini dapat ditangani dengan penggunaan ventilator
protektif. Selain itu, perlu ditangani hipoksia yang dapat terjadi.
Pemberian O2
Tujuan umum terapi oksigen adalah untuk mencegah dan memperbaiki
hipoksia jaringan, sedangkan tujuan khususnya adalah untuk mendapatkan
PaO2 lebih dari 90 mmHg atau SaO 2 lebih dari 90%. Besarnya fraksi oksigen
inspirasi yang didapat unit paru sesuai dengan volume oksigen yang diberikan pada
pasien dapat dilihat pada tabel dibawah ini:
Alat

Aliran (L/menit)

Fi

O2 (fraksi

Kanula nasal

inspirasi)
0,24

0,28

oksigen

0,32

0,36

0,40

6
5-6

0,44
0,40

6-7

0,50

7-8
Masker dengan 6

0,60
0,60

kantong

0,70

reservoir

0,80

0,80

10

0,80

Masker oksigen

Pemberian cairan
Cairan pengganti/resusitasi bertujuan mengganti kehilangan air tubuh yang
disebabkab proses patologi seperti perdarahan, dehidrasi ataupun tenggelam. Pada
resusitasi cairan digunakan cairan isotonis dengan perhatian khusus untuk konsentrasi
natrium. Cairan yang digunakan adalah Ringer Laktat, D5%, normal saline, Ringer
Asetat. Cairan untuk tujuan khusus untuk mengkoreksi ion/elektrolit berupa kelebihan
atau kekurangan ion natrium, kalium, dan keseimbangan asam basa. Cairan kristaloid
yang digunakan untuk koreksi natrium, kalium dan asidosis metabolik adalah natrium
bikarbonat 7,5%; NaCl 3% dan KCl (Sudjito, 2009). Di bawah ini macam-macam
cairan kristaloid dan komposisi ionnya.

6. Prognosis
Korban tenggelam yang sadar sewaktu tiba di UGD RS mempunyai kemungkinan
kesembuhan/ recovery yang tinggi. Untuk korban yang tidak sadar atau gelisah,
kemungkinan recovery tergantung berapa lama korban berada di dalam air. Namun
dengan penyelamatan awal (segera) dan pengobatan yang adekuat, kesembuhan total
dapat terjadi. Terdapat faktor-faktor yang dapat memprediksi outcome pasien, antara
lain:
a. Usia : semakin muda usia, semakin baik outcome
b. Health : semakin sedikit permasalahan kesehatan pasien, semakin baik outcome
c. Lama korban tenggelam : semakin pendek waktunya, semakin baik outcome
d. Temperatur air : air dingin mempunyai outcome lebih baik daripada air hangat
e. Kualitas air : air bersih mempunyai outcome yang lebih baik
f. Trauma : semakin sedikit trauma yang terjadi akibat tenggelam, semakin baik
outcome
g. Pengobatan : semakin awal pengobatan yang diberikan, semakin baik outcome
Sekitar 70% korban tenggelam sembuh total, 25% meninggal, dan 5% bertahan
dengan kerusakan otak permanen (emedicinehealth.com, 2010). Durasi/lama
tenggelam dan derajat keparahan hipoksia adalah faktor penting untuk memprediksi
outcome pasien (AHA, 2010).
Kematian pada penderita yang tenggelam di air laut terutama disebabkan karena
asfiksia akut sedangkan kematian pada penderita tenggelam di air tawar denga jumlah
air yang diaspirasi cukup besar untuk menimbulkan perubahan elektrolit darah yang
nyata adalah sebagai akibat dari kombinasi asfiksia akut dan fibrilasi vetrikel. Hal ini
biasanya terjadi di tempat terjadinya kecelakaan (Megawe H et al, 1979).
B. Patient safety
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem di mana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,

identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (Depkes R.I. 2006).
Enam tujuan penanganan patient safety menurut Joint Commission International
antara lain: mengidentifikasi pasien dengan benar, meningkatkan komunikasi secara
efektif, meningkatkan keamanan dari high-alert medications, memastikan benar tempat,
benar prosedur, dan benar pembedahan pasien, mengurangi risiko infeksi dari pekerja
kesehatan, mengurangi risiko terjadinya kesalahan yang lebih buruk pada pasien.
Terdapat tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit:
1. Membangun kesadaran akan nilai KP, menciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
2. Memimpin dan dukung staf anda, membangun komitmen & fokus yang kuat &
jelas tentang KP di RS Anda
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko, mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah
4. Mengembangkan sistem pelaporan, memastikan staf agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien, mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Melakukan kegiatan belajar & berbagi pengalaman tentang KP, mendorong staf
anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem KP, menggunakan informasi yang
ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
(Depkes RI, 2006)
Adapun 7 Standar Keselamatan Pasien RS (KARS DepKes)
1.
2.
3.
4.

Hak pasien
Mendidik pasien dan keluarga
Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan

meningkatkan keselamatan pasien


5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
(Depkes RI, 2006).

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut:


Standar I. Hak pasien
Standar: Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan.
Kriteria: Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan, dokter penanggung jawab
pelayanan wajib membuat rencana pelayanan, dokter penanggung jawab pelayanan wajib
memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang
rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
Standar II. Mendidik pasien dan keluarga
Standar: RS harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria: Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS
harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan
pasien dan keluarga dapat : Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur,
mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga, mengajukan pertanyaanpertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti, memahami dan menerima konsekuensi
pelayanan, mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS, memperlihatkan sikap
menghormati dan tenggang rasa dan memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
Standar: RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria: Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari RS, terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada
seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar,
terdapat

koordinasi

pelayanan

yang

mencakup

peningkatan

komunikasi

untuk

memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi


dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya, terdapat komunikasi

dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien.
Standar: RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria: Setiap RS harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik, mengacu
pada visi, misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah
klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan "Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS", setiap RS harus
melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan: pelaporan insiden,
akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan, setiap RS harus
melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara
proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi, setiap RS harus menggunakan
semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
Standar V. Peran kepemimpina dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar: Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organsasi melalui penerapan Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah sakit, pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif
untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi
kejadian tidak diharapkan, pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
oordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien, pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, dan menigkatkan kinerja rumah sait serta meningkatkan keselamatan
pasien dan pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria: Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien,
tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian,
mulai dari kejadian nyaris cedera (near miss) sampai dengan Kejadian Tidak

Diharapkan (adverse event), Tersedia mekanisme kerja untuk menjmin bahwa semua
komponen dari rumah sakit terintregrasi dan berpatisipasi dalam program keselamatan
pasien, tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
Standar VI: mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
Standar: rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriteria: Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya
masing- masing, setiap rumah sakit harus megintregasikan topik keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan in-service training dan memberi pedoman yan jelas tentang pelaporan
insiden dan setiap rumah sakit harus menyelenggarkan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam
rangka melayani pasien.
Standar VII: Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Standar: Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keelamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal, transmisi
data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria: Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien, tesedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada. (Depkes RI, 2006).

BAB III
PEMBAHASAN
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak lemah, kesadaran pasien ketika
dinilai dengan GCS E2V2M3 berarti tingkat kesadaran pasien soporokomatus. Pada
pemeriksaan vital sign, tekanan darah pasien 90/50 mmHg, laju nadi 140x/ menit, frekuensi
napas 28x/ menit, napas tampak lemah, saturasi oksigen 80%, suhu tubuh 34,7C. dari
pemeriksaan vital sign tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien mengalami hipotensi,
takikardi, hiperventilasi, serta hipotermi. Saturasi oksigen pada pasien di skenario
menurun karena sa turasi oksigen normal berkisar antara 95%-100%, maka pada pasien
perlu dilakukan oksigenasi. Bibir dan mukosa pasien tampak sianosis karena pasien
mengalami hipoksia, hal tersebut ditunjukkan dengan terdengarnya suara berkumur
(gurgling) yang merupakan petunjuk bahwa di jalan napas pasien terdapat air sehingga
jalan napas pasien terhambat. Pada auskultasi paru terdengar rhonki kasar di kedua
hemithoraks kemungkinan disebabkan oleh akumulasi cairan di kedua lapang paru.
Abdomen yang tampak distensi menunjukkan bahwa air sudah masuk ke rongga
intraabdomen. Selain itu ekstremitas pasien tampak keriput dan dingin, karena pasien
berada cukup lama di dalam air.
Pada pemeriksaan EKG, untuk menentukan sumber utama pacemaker berasal dari
mana adalah dengan membuat rekaman EKG strip panjang yang diambil salah satu EKG 12
lead yang dianggap jelas morfologi gelombangnya. Tapi biasanya semua dokter atau semua
interpreter EKG akan memilih dan membuat panjang EKG strip yang diambil dari lead II dan
VI. Menurut kami, ambilah rekaman strip panjang dari lead yang mempunyai morfologi
gelombang yang bagus dan jelas, tapi prioritaskan kita ambil dari lead II dan VI.
Setelah itu identifikasi morfologi gelombang P antara beat yang satu dengan beat
yang lainnya dalam lead panjang yang di ambil. Tentunya gelombang yang berasal dari SA
node akan mempunyai bentuk/ukuran gelombang P dan PP interval dari beat ke beat akan
sama. Gelombang yang berasal dari SA node akan mengeluarkan impuls berkisar antara 60
sampai 100 x/menit.
Pada saat membaca EKG 12 lead dengan gambaran EKG normal sinus rhytm, harus
ditemukan gelombang P akan selalu berdefleksi positip di lead II dan akan selalu berdefleksi

negatif di lead aVR. Kecuali terdapat 2 kemungkinan yaitu kesalahan penempatan elektroda
dan EKG dextrocardia atau posisi jantung bergeser ke kanan.
Normal Sinus Rhytm adalah gambaran murni EKG normal tanpa adanya intervensi
subtansi lain yang mempengaruhinya.
Pada sinus takikardia, frekuensi jantungnya lebih dari 100 x/menit. Peningkatan
frekuensi jantung pada pasien dengan sinus takikardia biasanya terjadi oleh adanya respon
fisiologi dari tubuh terhadap suatu keadaan yang menggangu hemostasis tubuh. Dari sekian
banyak penyebab frekfensi jantung melebihi 100 x/menit pada kasus sinus takikardia,
beberapa keadaan seperti :
a. Keadaan normal respon : sehabis melakukan aktivitas, kesakitan, demam, stress dan
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

cemas.
Hipovolemik
Anemia
Obat-obatan
Gagal jantung
Perdarahan
Emboli pulmonal dan Distress pernapasan
Sepsis
Perikarditis
Dll
Aksis jantung adalah, proyeksi jantung jika dihadapkan dalam vektor 2 dimensi.

Vektor 2 dimensi disini maksudnya adalah garis-garis yang dibentuk oleh sadapan-sadapan
pada pemeriksaan EKG. Sadapan (Lead) EKG biasanya ada 12 buah yang dapat
dikelompokkan menjadi 2:
1. Lead bipolar, yang merekam perbedaan potensial dari 2 elektroda/ lead standar, yaitu
lead I, II dan III.
2. Lead unipolar, yang merekam perbedaan potensial listrik pada satu elektroda yang
lain sebagai elektroda indiferen (nol). Ada 2: (a) unipolar ekstrimitas (aVL, aVF, dan
aVR); (b) unipolar prekordial (V1, V2, V3, V4, V5 dan V6)

Aksis Normal = ketiga lead tersebut bernilai positif, artinya jantung berada di antara
aksis -30 sampai dengan 120 (ada yang menyebutkan sampai 100 saja).

LAD (Left Axis Deviation), artinya aksis / arah proyeksi jantungnya bergeser ke kiri,
atau di atas 3o. Ini biasa terjadi jika adanya pembesaran ventrikel kiri/ LVH (Left
Ventricular Hypertrophy), sehingga arah jantungnya menjadi tidak normal lagi,
Misalnya pada pasien-pasien hipertensi kronis dsb.

RAD (Right Axis Deviation), artinya aksisnya bergeser ke kanan, atau di atas 120.
Biasanya ini terjadi jika adanya pembesaran jantung kanan/ RVH (Right Ventricular
Hypertrophy).
Pada kasus di skenario, karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah

daripada konsentrasi dalam darah terjadi hemodilusi darah air masuk ke dalam aliran
darah sekitar alveoli sehingga sel darah merah pecah(hemolisis) dan encer elektrolit
seperti Na+ dan K+ yang awalnya terikat kuat pada sel darah, dapat mengalir bebas tubuh
mengkompensasinya melepaskan ion Kalium dari serabut otot jantung sehingga kadar ion
dalam plasma meningkat terjadi perubahan keseimbangan ion K dan Ca dalam serabut
otot jantung Kelebihan K+ dalam darah dapat mengganggu fungsi konduksi jantung
mendorong terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah sirkulasi darah ke
organ akan terganggu, terutama yang menuju otak Kematian dapat terjadi dalam waktu 4-5
menit.

Penderita tenggelam dengan hipotensi memerlukan resusitasi adekuat dengan cairan


bila tidak menunjukan respon dilakukan pemasangan central venous pressure (CVP). EKG
berkelanjutan untuk mendeteksi aritmia.

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Tenggelam adalah suatu bentuk sufokasi berupa korban terbenam dalam cairan
dan cairan tersebut terhisap masuk ke jalan napas sampai alveoli paru-paru.
2. Pada tenggelam dalam air tawar terjadi fibrilasi ventrikel, penurunan tekanan
darah, anoksia otak. Sedangkan tenggelam dalam air laut terjadi edema pulmoner,
hemokonsentrasi, hipovolemi, kenaikan kadar magnesium darah.
3. Inisiasi pemberian pertolongan pertama sangat penting untuk segera dilakukan
agar korban dapat terhindar dari kematian atau kecacatan yang lebih parah.
B. Saran
Sebaiknya dalam diskusi blok kedaruratan medik lebih diperdalam lagi masalah
penatalaksanaan kasus dengan mengaplikasikan ilmu dasar yang telah diperoleh di
blok-blok sebelumnya

BAB V
DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association (2010). Guidelines for cardiopulmonary rescucitation and
emergency cardiopulmonary care. www.circ.ahajournals.org (Diakses pada 20 Mei
2014).
Australian

Resuscitation

Council

(2011).

Breathing.

http://www.nzrc.org.nz/assets/Uploads/New-Guidelines/guideline-5dec10.pdf (Diakses
pada 20 Mei 2014).
Departemen Kesehatan R.I (2006). Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Jakarta: Bhakti Husada.
Kallas H (2007) Drowning and near drowning. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM,
penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders. pp 321330.
Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi ke-tiga. Jakarta: Media
Aesculapius. pp :213-214.
Megawe H, Sunartomo T, Wahjuprajitno B, Saleh SC (1979). Simposium Ilmu Kedokteran
Darurat: Penanggulangan kasus gawat darurat secara cepat, tepat, dan rasional.
Airlangga Press: Surabaya.
Modell J, Moya F, Newby E. (1967). The effects of fluid volume in seawater drowning. Ann
Intern Med. 67: 68-80.
Onyekwelu E (2008). Drowning and near Drowning. Journal of Health, 8 (2).
Prawedana, GHK. dan Suarjaya, PP. (2013). Bantuan Hidup Dasar Dewasa pada Near
Drowning

di

Tempat

Kejadian.

http://ojs.unud.ac.id/index.php/eum/article/viewFile/5345/4094. (Diakses pada 20 Mei


2014).
Redaksi Gerai. (2007). Tatalaksana penderita tenggelam. Gerai. 6(9).
Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJLM (2010). Drowning.
Resuscitation, 81 : 1400 1433.
Shepherd

SM

(2011).

Drowning

Treatment

and

Management.

http://emedicine.medscape.com/article/772753-treatment (Diakses pada 20 Mei 2014).

Stevenson M, Rimajova M, Edgecombe D, Vickery K (2003). Childhood drowning: barriers


surrounding private swimming pools. Pediatric, 111 : 115 119.
Sudjito, M. (2009). Terapi Cairan Perioperatif. Disampaikan dalam Kuliah Anestesi Blok
Gastrointestinal Semester IV FK UNS Surakarta.
Wang TL (2004). Management of Victims with Submersion Injury. Ann Disaster Med, 2 : 8996.
Wilianto, W. (2012). Pemeriksaan diatom pada korban diduga tenggelam (review). Jurnal
Kedokteran Forensik Indonesia:14(3).