PEMBAHASAN
LIDOKAIN
Lidokain merupakan obat anestesi golongan amida, selain sebagai obat
anestesi lokal lidokain juga digunakan sebagai obat antiaritmia kelas IB karena
mampu mencegah depolarisasi pada membran sel melalui penghambatan
masuknya ion natrium pada kanal natrium.
1-1,5
mg/kgBB
bolus
intravena
kemudian
diikuti
infus
1-4
mg/kgBB/menit. Cara ini biasanya menghasilkan kadar dalam plasma 2-6 mg/L,
bila tidak diikuti dengan infus, kadar dalam plasma akan menurun dalam 30 menit
setelah dosis bolus. Hal ini memerlukan bolus lanjutan 0,5 mg/kgBB. Untuk
mengurangi gejolak kardiovaskuler pada tindakan laringoskopi biasanya diberikan
dosis 1-2 mg/kgBB bolus intravena sebelum tindakan. Efek ini sebagian
disebabkan oleh efek analgesik dan efek anestesi lokal dari lidokain.
Sebagai obat anestesi lokal lidokain dapat diberikan dosis 3-4 mg/kgBB,
bila ditambahkan adrenalin dosis maksimal mencapai 6 mg/kgBB. Lidokain
menyebabkan penurunan tekanan intrakranial (tergantung dosis) yang disebabkan
oleh efek sekunder peningkatan resistensi vaskuler otak dan penurunan aliran
darah otak.
Sifat analgesik intravena (IV) lidokain pertama kali dilaporkan pada
pasien kanker dan pasien pasca operasi. Kemudian, lidokain terbukti memberikan
analgesia, dengan memblokir saluran natrium bergantung voltase pada saraf
perifer dan sentral. Dalam rute pemberian IV, lidokain dapat meringankan nyeri
baik deaferentasi maupun sentral. Sifat antinosiseptif lidokain tampaknya berasal
dari proses yang lebih beraneka ragam, bukan hanya penghambatan sederhana
dari pelepasan neuronal ektopik.
Lidokain intravena digunakan secara luas dalam pengelolaan nyeri
neuropatik, nyeri pasca operasi, neuralgia post herpetik, nyeri yang dimediasi
saraf sentral, sakit kepala dan lesi neurologis ganas infiltratif. Lidokain adalah
obat yang relatif aman, yang dapat digunakan pada dosis rendah tanpa masalah
keamanan penting. Sensitivitas terhadap lidokain merupakan komplikasi
berbahaya namun sangat jarang terjadi, yang dapat ditandai dengan dispnea dan
peningkatan kejadian detak jantung yang tak beraturan (disritmia). Komplikasi
yang paling sering dilaporkan adalah mati rasa periorbital, pusing, vertigo dan
disartria yang disebabkan karena akumulasi lidokain dalam tubuh. Efek samping
yang lebih jarang terjadi seperti takikardia, reaksi alergi, mulut kering, insomnia,
tremor, dan rasa logam, kadang-kadang dilaporkan. Lidokain mempunyai harga
yang murah dan mudah untuk diakses.Komplikasi ketika menggunakan lidokain
jauh lebih jarang ditemui dibandingkan ketika menggunkan opioid dan analgesik
lainnya. Lebih jauh lagi, efek samping lidokain intravena dapat diprediksi
sehingga memberikan margin keamanan yang luas. Lidokain mempunyai waktu
paruh yang pendek sehingga gejala toksisitasnya bersifat sementara dan reversibel
cepat. Hal tersebut menambah popularitasnya di antara dokter yang bekerja di
departemen gawat darurat dan rumah sakit. Seperti dijelaskan sebelumnya,
lidokain memiliki berbagai aplikasi dalam pengelolaan nyeri neuropatik, nyeri
pasca operasi, neuralgia post herpetik, nyeri yang dimediasi saraf sentral, sakit
kepala dan lesi neurologis ganas infiltratif.
A.
Struktur Lidokain
Sampai saat ini lidokain masih merupakan obat terpilih untuk berbagai
tindakan dalam bidang kedokteran gigi, karena lidokain mempunyai potensi
anestesi yang cukup kuat, mula kerja cepat, masa kerja cukup panjang dan
batas keamanan yang lebar. Obat ini ter- masuk golongan amino asilamid
yang jarang menimbulkan alergi. Rumus kimianya terdiri dari tiga komponen
dasar yaitu: gugus amin hidrofil, gugus residu aromatik dan gugus intermedier.
Lidokain pertama kali ditemukan oleh ahli kimia Swedia yaitu Nils
Lofgren pada tahun 1943. Lidokain dengan nama dagang Xylocain merupakan
anestetik lokal golongan - amino asid amid yang pertama kali ditemukan.
Lidokain mempunyai rumus dasar yang terdiri dari gugus amin
hidrofil, gugus residu aromatik dan gugus intermedier yang menghubungkan
kedua gugus tersebut. Gugus amin merupakan amin tarsier atau sekunder,
antara gugus residu aromatik dan gugus intermedier dihubungkan dengan
ikatan amid. Bersifat basa lemah dengan pKa antara 7,5 9,0 dan sulit larut
dalam air, kemampuan berdifusi ke jaringan rendah dan tidak stabil dalam
larutan. Oleh karena itu preparat anestetik lokal untuk injeksi terdapat dalam
bentuk garam asam dengan penambahan asam klorida. Dalam sediaan
demikian, anestetik lokal mempunyai kelarutan dalam air tinggi, kemampuan
berdifusi ke jaringan besar dan stabil dalam larutan.
Lidocaine dapat dibuat dalam dua langkah oleh reaksi 2,6-xylidine
dengan klorida chloroacetyl, diikuti oleh reaksi dengan dietilamina:
B.
Mekanisme Kerja
Setelah disuntikkan, obat dengan cepat akan dihidrolisis dalam
jaringan tubuh pada pH 7,4 menghasilkan basa bebas (B) dan kation
bermuatan positif (BH). Proporsi basa bebas dan kation bermuatan positif
tergantung pada pKa larutan anestetik lokal dan pH jaringan. Hubungan kedua
faktor tersebut dinyatakan dengan rumus: pH = pKa log (BH/B) yang dikenal
sebagai persamaan Henderson Hasselbach. Anestetik lokal dengan pKa tinggi
cenderung mempunyai mula kerja yang lambat. Jaringan dalam suasana asam
(jaringan inflamasi) akan menghambat kerja anestetik lokal sehingga mula
kerja obat menjadi lebih lama. Hal tersebut karena suasana asam akan
menghambat terbentuknya asam bebas yang diperlukan untuk menimbulkan
efek anestesi. Dari kedua bentuk di atas yaitu B dan BH, bentuk yang berperan
dalam menimbulkan efek blok anestesi masih banyak dipertanyakan.
Dikatakan baik basa bebas (B) maupun kationnya (BH) ikut berperan dalam
proses blok anesteri. Bentuk basa bebas (B) penting untuk penetrasi optimal
melalui selubung saraf, dan kation (BH) akan berikatan dengan reseptor pada
sel membran. Cara kerja anestetik lokal secara molekular (teori ikatan reseptor
Indikasi
Beberapa indikasi pemberian lidokain untuk manajemen nyeri di
adalah:
1.
2.
a.
Kolik Ginjal
Pendekatan Injeksi Titik Pemicu
Pendekatan ini telah berhasil digunakan dalam pengelolaan kolik ginjal.
Dalam sebuah penelitian, pasien yang menerima suntikan lokal lidokain 1%
(10-15 mL) pada titik pemicu kolik ginjal dilaporkan mengalami penurunan
rasa sakit secara signifikan dibandingkan dengan yang pasien yang menerima
suntikan IV kombinasi analgesik [butylscopolamine bromida (40 mg),
Sulpyrine (500 mg) dan glukosa 5% (20 mL)]. Tingkat keberhasilan 29/30 vs
22/30
dilaporkan
pada
kelompok
lidokain
dibandingkan
kelompok
pada kelompok lidokain. Oleh karena itu, pendekatan injeksi titik pemicu
menggunakan lidokain adalah metode yang aman, mudah dan efisien dalam
pengelolaan kolik ginjal.
b.
Pendekatan Intravena
Lidokain mengubah tonus simpatik otot polos dengan mengurangi
transmisi dalam jalur sensorik aferen. Pada akhirnya, pengurangan nyeri yang
cukup besar dapat dicapai dengan pemberian lidokain IV, kemungkinan yang
telah mengubah lidokain menjadi alternatif yang sesuai untuk kasus-kasus di
mana opioid tidak efektif atau berhubungan dengan komplikasi yang tidak
diinginkan.
Dalam sebuah studi yang dilakukan pada delapan pasien dengan kolik
ginjal refrakter yang telah dikelola dengan obat anti-inflamasi non steroid
(AINS) dan opioid, pasien diberikan infus lidokain IV (1,5 mg / kg dalam 5
menit). Yang menarik, rata-rata visual analog score (VAS) menurun 8,87-1,
hanya dalam 30 menit setelah menerima analgesik IV. Nyeri kolik hilang
sepenuhnya dalam waktu 10, 20, dan 30 menit dalam masing-masing 4, 6,
dan 7 pasien. Mengenai komplikasi, dua pasien mengalami pusing ringan
sementara dan tiga mengalami kesulitan berbicara minimal, sementara tidak
ada efek samping serius yang dilaporkan. Penurunan nyeri keseluruhan
dilaporkan pada tujuh pasien setelah pemberian lidokain, yang berlangsung
sampai keluar rumah sakit. Satu pasien diperlukan analgesia tambahan setelah
30 menit. Pada periode follow-up, kekambuhan kolik ginjal dilaporkan pada
enam pasien, yang kemudian dikelola dengan terapi AINS.
10
Dalam penelitian lain yang dilakukan pada 240 pasien kolik ginjal yang
dirujuk ke gawat darurat, dilakukan pembandingan khasiat morfin dan
lidokain intravena. Pasien dalam kelompok lidokain menerima lidokain IV
2% (1,5 mg / kg) dan orang-orang dalam kelompok morfin menerima larutan
morfin IV (0,1 mg / kg). Keberhasilan dalam manajemen nyeri didefinisikan
sebagai skor nyeri kurang dari 3 selama 30 menit setelah pemberian dosis
analgesik terakhir, atau jika seluruh 10 mL larutan dalam jarum suntik telah
habis. Respon yang tepat terhadap pengobatan diamati pada 90% vs 70% dari
pasien dalam kelompok lidokain vs morfin (P = 0,0001). Tidak ada
komplikasi serius atau mengancam jiwa dilaporkan dalam salah satu pasien
kelompok lidokain, menekankan fakta bahwa lidokain IV adalah pilihan yang
aman dan efisien pada pasien dengan kolik ginjal.
c.
11
4.
Sakit Kepala
Meskipun lidokain tidak diakui sebagai pilihan lini pertama dalam
pengobatan migrain, lidokain dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari
rejimen terapi harian untuk meringankan sakit kepala yang tidak terkendali.
Hipotesisnya adalah untuk menjenuhkan saluran Na + dengan sangat lambat
untuk mencapai blokade yang paling tepat. Tujuan utama dari rejimen
12
tersebut adalah untuk memberikan waktu bagi pengobatan yang lain untuk
dapat menimbulkan efek, karena program pengobatan dengan lidokain sering
tidak berlangsung lama (kurang dari 48 jam). Lidokain intravena dan calcium
channel blocker (melalui MgSO4 IV) dapat sangat efektif bila diberikan
bersama dengan deksametason IV, terutama untuk sakit kepala harian kronis /
chronic daily headache (CDH). Namun, masih banyak mekanisme terapeutik
yang masih harus dicari.
Dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada pasien CDH, infus
lidokain IV berhasil mengurangi rata-rata VAS pasien 7,9-3,9, dalam waktu
8,5 hari (21). Dalam studi lain yang berfokus pada pengobatan intravena sakit
kepala kronis pada pasien yang dirujuk ke klinik rawat jalan, disimpulkan
bahwa respon terhadap lidokain IV jauh lebih baik bagi pasien dengan CDH.
5.
Postherpetik Neuralgia
Infus lidokain telah dianjurkan untuk diberikan dalam perawatan
postherpetik neuralgia, yang didasarkan pada beberapa penelitian. Dalam
salah satunya, efek IV lidokain pada dua dosis (0,5 mg / kg / jam dan 2,5 mg /
kg / jam selama 2 jam) pada nyeri PHN dan alodinia dievaluasi. Sebuah efek
yang signifikan pada nyeri PHN dan allodynia muncul setelah infus IV
singkat lidokain, menunjukkan fakta bahwa infus lidokain mungkin efektif di
postherpetik neuralgia.
6.
13
dilakukan pada empat pasien dengan sindrom nyeri pasca stroke refrakter,
infus lidokain selama 48-jam diberikan setelah pemberian bolus intravena
awal 50-100 mg. Skor nyeri dari semua pasien menurun secara signifikan
dalam 12 jam pertama infus; Untuk mempertahankan analgesia, mexiletine
(sebuah substansi kimia oral terkait dari lidokain) diberikan. Kemudian, 50%
dari pasien diupayakan menerima medikasi tersebut dengan hasil penurunan
rasa sakit yang memuaskan selama periode follow-up 12 bulan, sedangkan
50% dari pasien gagal melanjutkan program perawatan karena munculnya
efek samping. Oleh karena itu, diusulkan sebuah algoritma untuk pengobatan
sindrom nyeri pasca stroke.
7.
8.
Nyeri Neuropatik
14
keadaan
hipereksitabel
sentral.
Lidokain
menghambat
pembuangan ektopik yang berasal dari saraf yang terluka, akar dorsal
ganglion, dan neuromata perifer. Infus subkutan lidokain 10% telah terbukti
efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik.
9.
15
16
atau
pengawet
karena
dapat
mengakibatkan
konsekuensi
katastropik.
12. Anestesi Lokal dan Regional
Lidokain, dengan onset aksi 2-5 menit dan durasi 1-2 jam, adalah
pilihan yang paling sesuai. Nyeri pada tempat suntikan yang disebabkan oleh
lidokain dapat dikurangi dengan menambahkan bikarbonat (dalam proporsi 1
NaHCO3: 9 lidokain), menggunakan jarum dengan ukuran kecil (27 atau 30),
pemanasan larutan sebelum injeksi dan injeksi yang diperlambat. Epinefrin,
jika ditambahkan dengan lidokain, dapat meningkatkan pemblokiran dan
menyediakan jangka waktu yang lebih lama dari anestesi, homeostasis luka,
berkurangnya absorbsi sistemik sehingga menurunkan toksisitas, tetapi juga
akan menurunkan pH larutan dan meningkatkan rasa sakit di tempat suntikan.
Epinefrin mengurangi perfusi lokal sehingga tidak boleh digunakan pada blok
cincin digiti, penis, hidung, telinga atau di tempat yang ada risiko iskemia.
Dosis maksimum lidokain adalah 4.5 mg / kg tanpa epinefrin, dan 7 mg / kg
dengan epinefrin. Namun, dosis aman maksimum dalam blok saraf interkostal
10 kali lebih kecil dari dosis standar. Untuk menghindari reaksi alergi pada
pasien dengan riwayat alergi anestesi lokal, perlu dilakukan tes kulit dengan
0,1 mL larutan anestesi bebas pengawet dari kelas lain. Sebagai alternatif,
difenhidramin (0,5-1%) dapat digunakan secara bersamaan dengan anestesi.
17
anestesi lokal
18
19
digunakan larutan 1-4% dengan dosis maksimal 1 gram sehari dibagi dalam
beberapa dosis. Pruritus di daerah anogenital atau rasa sakit yang menyertai
wasir dapat dihilangkan dengan supositoria atau bentuk salep dan krem 5 %.
Untuk anesthesia sebelum dilakukan tindakan sistoskopi atau kateterisasi
uretra digunakan lidokain gel 2 % dan selum dilakukan bronkoskopi atau
pemasangan pipa endotrakeal biasanya digunakan semprotan dengan kadar 24%.
Lidokain juga dapat menurunkan iritabilitas jantung, karena itu juga
digunakan sebagai aritmia.
D.
Kontra Indikasi
Kontraindikasi untuk penggunaan lidocaine meliputi: Kontraindikasi
obat Inflamasi lokal dan atau sepsis, septicemia, tirotoksikosis, ekstremitas,
hipersensitif terhadap anestesi lokal tipe amida.
E.
Cara Pemakaian
Lidocaine, biasanya dalam bentuk hidroklorida lidocaine, tersedia
dalam berbagai bentuk termasuk:
1.
20
2.
3.
4.
Intravena infuse
5.
6.
7.
Oral cair
8.
21
9.
Topical cair
10.
F.
11.
12.
Efek Samping
1) Pada SSP
Adanya reaksi psikotik dilaporkan terjadi pada 6 pasien dengan
pemberian lidokain IV untuk pengobatan penyakit jantung. Pada kasus lain
pasien mengalami gejala ataxia serebral setelah penggunaan lidokain topikal
untuk endoskopi.
Obat anestesi lokal dapat menyebabkan stimulasi sistem saraf pusat
(SSP), kelelahan dan tremor, serta kejang klonik. Secara umum, obat anestesi
lokal yang lebih poten lebih cepat menyebabkan kejang. Stimulasi diikuti
oleh depresi SSP dapat menyebabkan kematian yang biasanya disebabkan
oleh kegagalan pernafasan.
Gejala stimulasi diikuti depresi SSP disebabkan obat anestesi lokal
menekan aktifitas neuron pada fase eksitasi. Penggunaan obat anestesi secara
sistemik dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan atau tanpa tanda
awal stimulasi SSP. Konsentrasi obat mungkin meningkat secara cepat
sehingga mencapai seluruh saraf yang tertekan secara simultan. Jalan nafas
22
23
5) Sistem kardiovaskuler
Obat anestesi lokal mempengaruhi sistem kardiovaskuler karena
absorbsi sistemik. Tempat kerja utama obat anestesi lokal adalah pada
miokardum yaitu dengan cara menurunkan eksitasi listrik, frekuensi
konduksi, dan kekuatan kontraksi. Kebanyakan obat anestesi lokal
menyebabkan dilatasi arteriol. Efek terhadap kardiovaskuler biasanya
ditemukan pada konsentrasi tinggi dalam sirkulasi. Dosis tinggi obat anestesi
lokal dapat menyebabkan kolaps kardiovaskuler dan kematian, hal ini
disebabkan karena pengaruhnya pada pacemaker atau awitan mendadak
fibrilasi ventrikel. Bupivakain dapat menyebabkan takikardi dan fibrilasi
ventrikel. Lidokain dan prokain dapat juga digunakan sebagai obat
antiaritmia.
6) Otot polos
Obat anestesi lokal menekan kontraksi otot polos usus, dan
menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah dan bronkus, meskipun
pada konsentrasi rendah awalnya menyebabkan kontraksi. Obat anestesi lokal
dapat meningkatkan bising usus dan menurunkan kontraksi otot uterus.
7) Neuromuscular junction dan ganglion sinapsis
Obat anestesi lokal mempengaruhi transmisi pada neuromuscuaer
junction. Sebagai contoh, prokain dapat menghambat respons otot skeletal
pada motor-neuron dan terhadap asetilkolin pada konsentrasi di mana otot
memberi respons secara normal oleh rangsangan listrik secara langsung; efek
24
Farmakokinetik
Lidokain hanya efektif bila diberikan intravena. Pada pemberian
peroral kadar lidokain dalam plasma sangat kecil dan dicapai dalam waktu
yang lama. Pada pemberian intravena kadar puncak dalam plasma dicapai
dalam waktu 3-5 menit dan waktu paruh 30-120 menit. Lidokain hampir
semuanya dimetabolisme di hati menjadi monoethylglycinexylidide melalui
proses dealkylation, kemudian diikuti dengan hidrolisis menjadi xylidide.
Monoethylglycinexylidide mempunyai aktivitas 80% dari lidokain sebagai
antidisritmia, sedangkan xylidide mempunyai aktivitas antidisritmia hanya
25
10%. Xylidide diekskresi dalam urin sekitar 75% dalam bentuk hydroxy-2,6dimethylaniline. Lidokain sekitar 50% terikat dengan albumin dalam plasma.
Pada penderita payah jantung atau penyakit hati, dosis harus dikurangi karena
waktu paruh dan volume distribusi akan memanjang. Indikasi utama
pemakaian lidokain selain sebagai anestesi lokal juga dipakai untuk mencegah
takikardi ventrikel dan mencegah fibrilasi setelah infark miokard akut.
Lidokain tidak efektif pada aritmia supraventrikuler kecuali yang berhubungan
dengan sindroma wolf parkinson white atau karena keracunan obat digitalis.
Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati
sawar darah otak. Kadarnya dalam plasma fetus dapat mencapai 60% kadar
dalam darah ibu. Di dalam hati, lidokain mengalami deakilasi oleh enzim
oksidase fungsi ganda (Mixed-Function Oxidases) membentuk monoetilglisin
xilidid dan glisin xilidid. Kedua metabolit monoetilglisin xilidid maupun
glisin xilidid ternyata masih memiliki efek anestetik local. Pada manusia 75%
dari xilidid akan disekresi bersama urin dalam membentuk metabolit akhir, 4
hidroksi-2-6 dimetil-anilin.
H.
Farmakodinamik
Sebagai obat antiaritmia kelas IB (penyekat kanal natrium) lidokain
dapat menempati reseptornya pada protein kanal sewaktu teraktivasi (fase 0)
atau inaktivasi (fase 2), karena pada kedua fase ini afinitas lidokain terhadap
reseptornya tinggi sedangkan pada fase istirahat afinitasnya rendah. Bila
resptornya ditempati maka ion Na+ tidak dapat masuk ke dalam sel (Gambar
2-b). Lidokain menempati reseptornya dan terlepas selama siklus perubahan
26
konformasi kanal Na+ . Kanal sel normal yang dihambat lidokain selama
siklus aktivasi-inaktivasi akan cepat terlepas dari reseptornya pada dalam fase
istirahat. Sebaliknya kanal yang dalam keadaan depolarisasi kronis yaitu
potensial istirahatnya (Vm) lebih positif, bila diberi lidokain (atau penyekat
kanal Na+ lainnya) akan pulih lebih lama. Dengan cara demikian, maka
lidokain menghambat aktivitas listrik jantung berlebihan pada keadaan
misalnya takikardi.
27
28
dengan
reseptor
di
dalamnya.
Lidokain
bekerja
pada