Tipos de lesiones

Trauma de torax.
Aunque muchos principios en el diagnstico y tratamiento comparten
los pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas
diferencias que tener en cuenta:
-En trauma cerrado:
*Hay fracturas costales mltiples (excepto en nios).
*Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas del trauma).
*El trauma de va area superior se manifiesta como estenosis.
*El trauma de aorta torcica puede tener manifestacin tarda.
*El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniacin.
-En trauma penetrante:
*Puede no haber fracturas costales.
*Hemo o neumotrax inmediato.
*El trauma de va area cursa con gran escape areo.
*El trauma de grandes vasos y corazn es exsanguinante.
*El trauma de diafragma son pequeos defectos que producen
herniacin tarda.
EFECTOS DE LAS LESIONES EN EL TRAX.
Las lesiones torcicas pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber:
- Rpidamente letales, que producen la muerte en el instante o pocos
minutos despus.
- Potencialmente letales, en las que el 50% fallecen en pocas horas o
en el curso de pocos das por sepsis o falla orgnica mltiple.
- No necesariamente letales.
LESIONES RPIDAMENTE LETALES.
1. Obstruccin de la va area.
2. Neumotrax a tensin.
3. Neumotrax abierto.
4.Hemotrax masivo.
5. Trax inestable.
6. Taponamiento cardiaco.
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Contusin pulmonar.
Ruptura artica.
Ruptura traqueo-bronquial.
Ruptura del esfago.
Ruptura diafragmtica.
Contusin miocrdica.

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES.

1. Grados tolerables de hemotrax y neumotrax. 2. Lesiones de
tejidos blandos.
3. Cuerpos extraos intratorcicos.
4. Fracturas seas.
TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE CON TRAUMA DE
TRAX.
El tratamiento debe ser individualizado y siguiendo los pasos de una
adecuada reanimacin mediante la aplicacin del ABC a cada
paciente. La va area debe estar despejada y se debe mantener
permeable, si la ventilacin es inadecuada el paciente debe ser
intubado y ventilado asistidamente. Es muy importante de manera
clnica descartar clnicamente y en forma rpida la presencia de un
neumotrax a tensin o un hemotrax masivo, un taponamiento
cardiaco o un trax inestable.
Se debe realizar una valoracin global que incluya los signos vitales,
la perfusin de la piel, se debe observa el estado de las venas del
cuello, la auscultacin pulmonar y el examen abdominal. Se debe
buscar, evaluar y controlar la hemorragia mayor. Practicar valoracin
neurolgica rpida (estado de las pupilas, respuesta verbal y motora).
Se deben tomar muestras para hemoclasificacin y solicitud de
componentes sanguneos. Se canalizan dos venas antecubitales con
catteres 16G para una adecuada reposicin de volumen con
cristaloides. En este momento debe obtenerse un estudio radiolgico
porttil del trax.
CIRUGA DE EMERGENCIA.
Solamente un 10-15% de los pacientes con trauma de trax requieren
de una toracotoma de urgencia. A este respecto es necesario tener
en cuenta que los pacientes que requieren este procedimiento luego
de un trauma severo del trax tienen una elevada mortalidad.
La gravedad de estos paciente puede ser resumida en la siguiente
descripcin:
CLASIFICACION DE PACIENTES MUY GRAVES
A- Lesin mortal. Ausencia de signos vitales durante el transporte y su
llegada al hospital.
B- Lesin fatal. Signos vitales durante el transporte. Ausencia de
signos
vitales a su llegada al hospital.
C- Estado preagnico. Semiconsciente. Algn pulso perifrico
presente.

Ausencia de presin arterial.

D- Choque profundo. Consciente. Tensin arterial sistlica por debajo
de 80 mmHg.
TORACOTOMA DE URGENCIA.
Los siguientes grupos de pacientes sern sometidos a toracotoma de
urgencia:
- Pacientes con severo deterioro cardiovascular post-traumtico.
- Pacientes en paro cardiaco reciente asociado a trauma penetrante.
- Pacientes con hipotensin progresiva y persistente a pesar de
adecuado reemplazo de volumen circulatorio y estricto control de va
area en los casos de trauma penetrante.
- Evidencia de taponamiento cardiaco en trauma penetrante.
- Pacientes con grandes defectos de la pared torcica.
- Escape de aire masivo por lesin parenquimatosa.
- Lesin traqueobronquial demostrada.
- Lesin esofgica demostrada.
- Hemorragia constante a travs de la toracostoma cerrada.
- Embolismo areo.
El siguiente grupo de pacientes requerirn toracotoma tarda:
^Hemotrax coagulado.
^Hernia diafragmtica.
^Lesiones intracardiacas.
^Pseudoaneurismas postraumticos.
^Lesin del conducto torcico.
^Empiema.
^Hematoma intrapulmonar infectado.
^Fstula arterio-venosa post-traumtica.
LESIONES ESPECFICAS EN TRAUMA DEL TRAX.
*TRAUMA DE LA PARED DEL TRAX
Se define como aquella lesin de la pared del trax que compromete
la mecnica funcional de la misma, repercutiendo esto en el
intercambio gaseoso (hipoxemia y/o hipercapnia). El trax inestable
es la forma ms grave de presentacin de esta lesin en la cual un
segmento de la pared del trax est en discontinuidad del resto, lo
anterior por fracturas mltiples en dos sitios diferentes de las
costillas, producindose un movimiento paradjico de la pared del
trax.
Los signos y sntomas que con ms frecuencia se encuentran son un
dolor torcico severo, limitacin para los movimientos respiratorios,
cambios externos en la piel del trax como equimosis o movimiento
paradjico, crepitacin sea y dolor abdominal referido.

El estudio de los pacientes debe hacerse con radiografa del trax que
nos permite valorar primero que todo la repercusin pulmonar del
mismo, la presencia de hemo o neumotrax, permite valorar la reja
costal, determinar si hay ensanchamiento mediastinal (trauma de
aorta), presencia de asas intestinales o estomago en el trax (hernia
diafragmtica). La radiografa de reja costal no forma parte del
estudio primario del paciente con trauma cerrado del trax.
En el estudio de los pacientes con trauma de pared del trax que
compromete las costillas ms bajas siempre hay que considerar lesin
intraabdominal.
El tratamiento del mismo tiene como pilar fundamental el control del
dolor con analgsicos ya sean orales y parenterales, el bloqueo
intercostal o la analgesia peridural torcica. Forma tambin parte
fundamental, una adecuada terapia respiratoria con O2
suplementario y humedificado e incentivo respiratorio.
En casos de trastorno severo del intercambio gaseoso como el que
sucede en los pacientes con trax inestable es necesaria la
ventilacin mecnica.
*TRAUMA DEL PARNQUIMA PULMONAR Y LA VIA AEREA
El trauma del parnquima pulmonar y de las va area se da como
resultado tanto de trauma penetrante como cerrado. Se presentan
tres tipos de lesin principalmente: 1- la contusin pulmonar, 2- la
ruptura pulmonar o laceracin pulmonar, 3- la lesin traqueobronquial.
La contusin pulmonar es el tipo de lesin ms frecuentemente
encontrada. Se caracteriza por un rea de ocupacin del espacio
areo por sangre, se asocia a trauma penetrante o trauma cerrado
mayor. Radiolgicamente hay un rea de consolidacin pulmonar
usualmente perifrica adyacente al rea del trauma. Frecuentemente
el paciente cursa con hemoptisis leve.
El tratamiento se realiza con una adecuada higiene bronquial con
terapia respiratoria y la administracin de O2 suplementario para
mantener adecuados niveles de PaO2. La administracin de
antibiticos no han demostrado beneficio en el tratamiento de las
mismas.
La laceracin pulmonar se caracteriza por disrupcin de la pleura
visceral y del parnquima pulmonar, es ms comn en trauma
penetrante aunque puede verse en trauma cerrado mayor.
Radiolgicamente se presenta como un hemoneumotrax y
condensacin pulmonar, raramente el hemotrax es masivo.

El tratamiento se realiza con toracostoma cerrada (tubo de torax), O2

suplementario y terapia respiratoria. Se recomienda el uso de una
cefalosprina de primera generacin como profilaxis en la infeccin del
espacio pleural.
La lesin trqueo-bronquial con ruptura se debe usualmente por
trauma penetrante de un bronquio mayor (lobar, segmentario o de la
trquea), produce un colapso pulmonar ipsilateral con neumotrax a
tensin. En trauma cerrado puede existir tambin lesin trqueobronquial la cual ms comunmente se manifiesta como estenosis
tarda del bronquio o de la trquea.
El diagnstico de este tipo de lesiones se realiza principalmente con
la identificacin broncoscpica de la lesin.
El tratamiento inicial consiste en instaurar una toracostoma cerrada
con el objetivo de lograr una expansin pulmonar, en caso de que
este objetivo no se logre es necesario una toracotoma con el fin de
realizar un reparo primario de la lesin.
TRAUMA VASCULAR INTRATORCICO
Este tipo de trauma es un problema con alta mortalidad pues 15-25%
de las personas que mueren en accidentes automovilsticos tienen
trauma de aorta torcica y de estos 80-85% fallecen en el sitio del
trauma. Cuando existe trauma de aorta torcica por trauma cerrado
se asocia a lesiones mayores de la pared del trax.
Existen diferencias importantes en los pacientes con trauma vascular
intratorcico por trauma penetrante o cerrado.
En trauma penetrante la caracterstica ms comn es el hemotrax,
que se considera masivo cuando es mayor a 1500c.c. en presentacin
aguda y la principal causa de este es la lesin de arterias
intercostales.
La radiografa del trax muestra una opacidad por ocupacin pleural
del hemitrax comprometido.
El tratamiento inicial es asegurar una va area adecuada, reposicin
de volumen intravascular con cristaloides y sangre, la instauracin de
una toracostoma cerrada con recuperacin de la sangre para
autotransfusin. El abordaje quirrgico de los pacientes que requieren
intervencin se realiza preferiblemente con toracotoma
posterolateral del lado comprometido.
En trauma cerrado usualmente hay un compromiso importante de la
pared del trax. El estudio radiolgico del trax muestra un
ensanchamiento mediastinal >8 cm o una relacin ancho del

mediastino en cm/ ancho del trax en cm >0.25. El diagnstico

definitivo se realiza con aortografa transfemoral, aunque la TAC
helicoidal y ecografa transesofgica tienen muy buena sensibilidad y
especificidad.
El tratamiento quirrgico de la ruptura de aorta debe realizarse sin
retraso aunque algunos casos seleccionados pueden tratarse
conservadoramente.
TRAUMA DEL DIAFRAGMA
El trauma de diafragma ocurre en 0.8-7% del trauma cerrado y 1015% del trauma penetrante. Su diagnstico es dificil debido a lo poco
especfico de su sintomatologa y signologa radiolgica. Debe ser
sospechado en todos los pacientes con trauma cerrado mayor y en
lesiones penetrantes del area toracoabdominal.
Las lesiones diafragmticas por trauma cerrado se caracterizan por
grandes defectos en el mismo con herniacin inmediata de rganos
intaabdominales mientras que las lesiones penetrantes usualmente
son defectos pequeos en los cuales la herniacin es tarda. La
sospecha diagnstica se debe considerar al ver hallazgos sutiles de la
radiografa del trax como niveles hidroareos y opacidades
anormales de los ngulos diafragmticos. Para el diagnstico
definitivo la toracoscopia ofrece la ms alta especificidad. Sin
embargo la TAC y sobretodo la Resonancia Nuclear Magntica del
diafragma son mtodos no invasivos para pacientes que se estn
estudiando ambulatoriamente.
El tratamiento definitivo es el reparo quirrgico, en pacientes agudos
mediante laparotoma con el fin de descartar lesin intraabdominal.
TRAUMA ESOFGICO
Raramente se presenta en trauma cerrado. La causa ms frecuente es
por instrumentacin del esfago, ruptura por cuerpo extrao y
heridas por proyectil de arma de fuego. Siempre que haya una lesin
transmediastinal se debe sospechar y ser descartado.
El hallazgo ms frecuente es el neumomediastino en los RX del trax
y el diagnstico definitivo se realiza con esofagograma con bario o
mediante endoscopia.
El tratamiento quirrgico no debe demorar y consiste en el reparo
primario del defecto si es temprano el diagnstico, o la exclusin
esofgica cuando ya coexiste con mediastinitis.
TRAUMA PRECORDIAL
La regin precordial est delimitada por un rea cuyos lmites son una

lnea a 2 cm del esternn (paraesternal derecha) desde el segundo

hasta el sexto espacio intercostal y 2 cm del esternn (paraesternal
izquierda) con segundo espacio intercostal hasta la lnea axilar
anterior con el sexto espacio intercostal, puede ser objeto de lesiones
penetrantes o por trauma cerrado especialmente accidentes de
automovilismo.
En trauma penetrante la lesin cardiaca es la ms temida por cursar
con taponamiento cardiaco o exanguinacin. En trauma cerrado la
contusin miocrdica es lo ms frecuente y desencadena trastornos
elctricos (arrtmias) que pueden comprometer la vida del paciente.
El diagnstico del taponamiento cardiaco y de la lesin penetrante de
corazn debe establecerse sin demora. En el paciente estable
hemodinmicamente puede emplearse la ecografa pericrdica de
urgencia para establecer si hay presencia de hemopericardio o bien la
ventana pericrdica subxifoidea considerada hasta ahora el patrn de
oro en el diagnstico de este tipo de lesiones. Si se confirma la
positividad de estas pruebas debe procederse al reparo quirrgico ya
sea por esternotoma media o por toracotoma anterolateral. El
paciente con herida precordial e inestabilidad hemodinmica debe ir
directamente al quirfano.
En trauma cerrado la contusin miocrdica debe sospecharse con
cualquier alteracin elctrica en el EKG. Las enzimas cardacas no
tienen ningn valor diagnstico y deben excluirse. El diagnstico
especfico realmente no se alcanza con ningn mtodo pero la
ecocardiografa puede ayudar a identificar reas de disquinesia
ventricular que sugieran contusin.
El tratamiento es especfico para la arritmia que presente el paciente
y debe monitorearse en estrictamente en la UCI.