LUXACIN DEL HOMBRO

DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO

Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes
que ayudan a explicar la patogenia, sintomatologa, complicaciones y
tratamiento de esta luxacin.
A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera
aconsejable un estudio ms acabado del problema.

Es una articulacin de gran movilidad.

Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran

movilidad articular.

Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares

correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza
humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin de
la articulacin.

La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada

por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un
sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de
Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral.

El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe

estrechamente el cuello del hmero; es muy corto y su distancia
al origen del plexo es muy pequea. Por ello su capacidad de
elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de sensibilidad
cutnea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y
brazo.

La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en

el cual a su vez busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida
esta unin que, con mucha frecuencia, se desprende la insercin
del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y
rodete.

Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin

del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.

MECANISMO DE PRODUCCION
Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:

Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por

un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la
articulacin, impulsando a la cabeza del hmero contra la cara
anterior de la cpsula articular, con tal violencia que provoca su
desgarro y luego descoaptacin de la articulacin.

Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms

frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y
sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza
humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero
inferior de la cpsula articular.

Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la

cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la
cavidad articular. Las masas musculares traco-humerales (pectoral y
subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan
la posicin anormal.
PATOLOGIA
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared anteroinferior de la cpsula articular y provocar su desgarro, determina
lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete
glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros
son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de
cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta la
sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y poder
prevenir sus consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas
del troquter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por
traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nervio
circunflejo (25% de los casos).
Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas
circunflejas.
Ubicacin de la cabeza humeral luxada

En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres

posiciones.

Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma

espontneamente

en

pre-glenodea

sub-coracodea,

por

contractura muscular.

Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano

ms superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea y es la
ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.

Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms

elevado, directamente bajo la clavcula y por dentro de la apfisis
coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a
la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. Tambin es una
posicin muy rara.

SNTOMAS

Enfermo joven.

Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y

rotado al externo.

Brazo fijo en abduccin ligera.

Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera",

producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la
cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae vertical hacia abajo.

Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la

prominencia de la cabeza humeral.

La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus

dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.

Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano

mira ligeramente hacia adentro y atrs.

El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin

infra-glenodea.

DIAGNSTICO
En general el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la
posicin del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose
el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido.
La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de
luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios
axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas.
El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de
inmediato el posible compromiso neurolgico o vascular.
Diagnstico del compromiso del nervio circunflejo
Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada
antes y despus de la maniobra de reduccin, dejando constancia
escrita de su existencia.

Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es

fcil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la
flacidez del msculo paralizado no es un signo seguro.

Del

compromiso

de

la

sensibilidad:

el

circunflejo,

nervio

esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de

sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero-externa de la
regin deltoidea y mitad superior del brazo.

La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica

que el compromiso neurolgico del cincunflejo es seguro.
El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares
del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un
neurlogo.
La comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una importancia
trascendental en el pronstico y en el tratamiento. Ante el dao del
nervio circunflejo, la luxacin en s misma deja de tener un valor
preeminente y el tratamiento deber ser dirigido con gran dedicacin al
problema del msculo denervado.
Ignorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en forma
correcta, determinar la prdida irreparable de la funcin til del
hombro (movimiento de abduccin).

Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a
la maniobra de reduccin; sin embargo, sta no debiera ser pospuesta
si no es posible obtener una radiografa inmediata.
Objetivos

Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres.

Confirmar el diagnstico exacto.

TRATAMIENTO
Lo primero que se debe hacer al sufrir una
luxacin del hombro es aplicar hielo en la
zona y sujetar el brazo en una posicin
cmoda hasta que se atendido por un
mdico. El manejo se basa en llevar al
humero a la posicin original lo que se realiza con adecuada analgesia y
sedacin. Es aqu cuando se procede a la reduccin del hombro (volver
al hombro a su posicin correcta) con tcnicas que aseguren realizar el
mnimo de dao en el proceso.
Para analizar la magnitud de la lesin y en casos que requieran una
eventual ciruga, debe realizarse una resonancia magntica, ya que
generalmente se daan ligamentos, cartlagos, huesos y tendones
(manguito rotador) que son importantes de analizar a la hora de tomar
decisiones. Se debe descartar una fractura. De no haberla, se sigue un
perodo de inmovilizacin que pude ir de una a tres semanas, con un
posterior tratamiento de rehabilitacin kinsica para fortalecer los
msculos de la zona.

REHABILITACIN KINSICA
La reeducacin de la inestabilidad de hombro despus de la cirugia la
podemos desarrollar en 4 etapas:
1- 1. Proteccin e inmovilizacin.
1- 2. Trabajo de la movilizacin pasiva.
1- 3. Trabajo de la movilizacin activa.
1- 4. Tonificacin.
Esto no pretende ser un protocolo, sino que cada paciente es diferente y
debemos adaptarnos a las necesidades de cada persona.
1-1. Proteccin e inmovilizacin
El tiempo de inmovilizacin oscila entre de cuatro a seis semanas, para
respetar la cicatrizacin de los elementos suturados.
Con el fin de tratar el dolor y la hinchazn post intervencin quirrgica,
aplicamos hielo tres o cuatro veces por da.

1-2. Trabajo de la movilidad pasiva

A las 48 horas post intervencin empezamos con los siguientes
ejercicios:

Movilidad cervical (decir s y decir no), ejercicios periescapulares

(elevacin, descenso, antepulsin y retropulsin), flexo-extensin de
codo y ejercicio pendular modificado.
Seguidamente trabajaremos la elevacin pasiva, el trabajo en R1 hasta
la posicin neutra (con el codo pegado al cuerpo), la extensin y la
aduccin.

Trabajaremos la rotacin externa con mucha precaucin, ya que no

podemos pasar de los 0 (es decir la posicin neutra) hasta la 4arta
semana.

Debemos

respetar

la

cicatrizacin

de

los

elementos

capsuloligamentarios, seos, as como las suturas musculares.

Los ejercicios en la piscina nos sern de gran utilidad, cuando la
cicatriz nos lo permita.

Las diferentes rotaciones: en RE1, RE2 y RE3:

Trabajo de la rotacin externa con el codo pegado al cuerpo (RE1)
Trabajo de la rotacin externa con Abduccin de 90 (RE2)
Trabajo de la rotacin externa con flexin de 90 (RE3)
Una vez pasado el tiempo de seguridad que es generalmente de 6
semanas, nuestro objetivo ser el de obtener unas amplitudes
articulares completas aproximadamente sobre las 8-10 semanas.
Evidentemente, si el paciente es hiperlaxo, nuestro objetivo no ser el de
igualar la movilidad articular con el hombro contralateral, sino
quedarnos un poco por debajo.
Los ejercicios de RE2 y RE3 los empezaremos sobre la sexta semana.

Podemos decir que la movilizacin precoz disminuye el dolor y acelera el

proceso de rehabilitacin.
Es muy importante realizar masaje en la cicatriz y progresar en el
movimiento de la rotacin interna.

1-3. Trabajo de la movilidad activa:

En los estudios bibliogrficos realizados en pacientes que tienen una
inestabilidad del hombro se ha visto una funcin escpulo-torcica
alterada.
Una cosa que es fundamental de obtener es un buen ritmo
escapulohumeral, y es ms fcil de obtener si trabajamos de manera
excntrica. Pedimos al paciente que controle el brazo a diferentes
alturas (150,130, 100, 80...). A partir de 150 de elevacin hay una
solicitacin de los rotadores del hombro, adems de un trabajo de
control neuromuscular. Efectuamos un despertar muscular de manera
isomtrica aguantando el brazo a estas diferentes alturas, adems de
un trabajo excntrico de los rotadores externos.

Nosotros realizamos un trabajo especfico del infraespinoso con el brazo

en posicin de Patte, elevacin en el plano de la escpula y realizar un
movimiento de rotacin externa activo.

Esta fase se consigue rpidamente y se trata ms de un trabajo de

calidad, que no de cantidad.
- 1-4. Tonificacin :
Una vez obtenida una movilidad activa correcta y con las mnimas
compensaciones posibles (sobre las 8-10 semanas), empezamos a
trabajar la ganancia de la fuerza muscular. Insistiremos en los
estabilizadores intrnsecos de la articulacin glenohumeral con la
finalidad de equilibrar las diferentes fuerzas que producen estos
msculos: el subescapular y el infraespinoso. La cocontraccin de los

msculos anteriores y posteriores producir un efecto estabilizador muy

importante.
Hasta hace poco los programas de reeducacin insistan sobretodo en el
reforzamiento de la rotacin interna del hombro. Pensando que el
msculo subescapular tena un rol importantsimo para la prevencin
de la subluxacin anterior de la cabeza humeral. A posteriori, se
demostr la incapacidad del subescapular a responder a esta funcin
en posicin de abduccin rotacin externa
Adems s vi que tonificar en exceso los rotadores internos contribuye
al desplazamiento anterior de la cabeza humeral

Inicialmente

efectuamos

un

trabajo

esttico,

mediante

ejercicios

isomtricos.
Seguidamente pasamos a realizar un trabajo con las gomas de
resistencia progresiva (therabands), efectuando de esta manera un
trabajo dinmico.
Primeramente empezamos por ejercicios que provoquen una mnima
inestabilidad, para pasar a posiciones ms difciles.

La mejor manera de trabajar los rotadores externos es excntricamente

respetando

su

fisiologa.

Seguiremos

las

reglas

habituales

de

reforzamiento del hombro, empezando por posiciones con el codo

pegado al cuerpo, para ir progresivamente hacia un trabajo en elevacin
del brazo en el plano de la escpula.
Nosotros realizamos un trabajo especfico del infraespinoso con el brazo
en posicin de Patte, elevacin del brazo en el plano de la escpula
(aprox. a unos 90 de elevacin) y realizar un movimiento de rotacin
externa resistido.
Aproximadamente sobre los 3 meses post intervencin, el paciente
generalmente tiene un hombro mvil y una fuerza muscular aceptable.
Ya esta en disposicin de empezar el reentrenamiento al esfuerzo, as
como ejercicios de propiocepcin ms especficos.

Muchos autores han puesto en evidencia una disminucin de la

coordinacin y la propiocepcin en las luxaciones glenohumerales.
En este punto de la reeducacin, para el control y la mejora muscular
puede ser de gran utilidad la utilizacin de un aparato de isocinticos.

2- Conclusiones
En la reeducacin del hombro, la colaboracin entre el paciente, el
cirujano y el fisioterapeuta resulta indispensable. De una parte el
cirujano ha de colocar unas fijaciones lo suficientemente slidas para
poder movilizar el brazo pasivamente lo ms rpidamente posible, y
obteniendo una estabilidad esperada, y por otra parte una participacin
activa

del

paciente

realizando

nuestra

pauta

de

ejercicios

indicaciones, de manera regular.

COMPLICACIONES
Muy raramente se produce una rotura arterial: la extremidad se torna
plida, fra, sin pulso, y el paciente sufre en toda ella un dolor violento.
A veces se manifiesta por un hematoma brusco e importante en la axila.
Requerir ciruga urgente en un servicio de ciruga vascular.
Raramente se lesionan los nervios, y suele afectar ms al circunflejo,
que recoge la sensibilidad de la piel del hombro y la fuerza del msculo
deltoides. Es mucho ms rara la lesin del plexo braquial. Suelen
recuperar bien pero tardan bastantes meses.

Suele ser frecuente, sobre todo en pacientes de edad media, la lesin del
manguito rotador, que rodea la articulacin del hombro. Provoca un
conflicto de espacio subacromial (roza contra el tnel que le envuelve) o
limita la fuerza y capacidad de movimiento del brazo cuando se rompe.

CMO EVOLUCIONA UNA LUXACIN DE HOMBRO?

En pacientes jvenes lo habitual es que la luxacin anterior no

operada se repita, debido a su actividad fsica fuerte.

En pacientes mayores no suele recidivar pero s plantear

problemas de manguito rotador y de rigidez capsular que limita el
movimiento del hombro.

Las luxaciones posteriores pueden recidivar (volver a aparecer), si el

paciente vuelve a sufrir convulsiones.
PREVENCIN
El hombro es la articulacin con ms movimiento del cuerpo y quiz sea
difcil prevenir este tipo de lesin. Sin embargo, lo que hay que tratar de
prevenir es que se repita, lo que implica no realizar actividad deportiva
hasta haber recuperado totalmente la movilidad y la fuerza (2 3 meses
aproximadamente). Si la persona que se lux no es deportista
permanente y no practica deportes de contacto, puede no requerir
operacin y s solo tratamiento kinsico. S es recomendable la
intervencin quirrgica en personas que hacen deportes de contacto y
se han lesionado en dos o ms ocasiones la misma zona (luxacin
recidivante o inestabilidad de hombro).

BIBLIOGRAFA

Anatoma Humana Descriptiva,Topogrfica y Funcional. Tomo

III. H. Rouvire. A. Delmas. 10ma edicin.

Manual de Anatoma Funcional del Aparato Locomotor. Ral

Alejandro Supital.

Apuntes de Anatoma. Miembro Superior. Tomo I. U.B.A.

Fisiologa Articular. Tomo I. Miembro Superior. A. I. Kapandji.

http://www.meds.cl/index.php?
option=com_content&task=view&id=644&Itemid=166

www.artroscopia.com.mx/hombro_luxacion.html

www.tuotromedico.com/temas/lesiones_hombro.htm

www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/ortopedia%20y
%20traumatologia/luxacion%20hombro.html