Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN
Sirosis hati ( liver cirrhosis) merupakan perjalanan patologi akhir berbagai
macam penyakit hati. Istilah sirosis diperkenalkan pertama kali oleh Laennec pada
tahun 1826. Diambil dalam bahasa Yunani Scirrhus atau Kirrhos yang artinya warna
orange atau kuning kecoklatan permukaan hati yang tampak saat otopsi. Banyak bentuk
kerusakan hati yang ditandai fibrosis.1,2
Penyakit hati menahun dan sirosis dapat ditimbulkan sekitar 35.000 kematian
pertahun di Amerika Serikat. Sirosi merupakan penyebab kematian utama yang
kesembilan di Amerika dan bertanggung jawab terhadap 1,2% seluruh kematian di
amerika. Banyak pasien yang meninggal pada dekade keempat atau kelima kehidupan
mereka akibat penyakit ini setiap tahun ada tambahan 2000 kematian yang disebabkan
karena gagal hati fulminan FHF dapat disebabkan hepatitis virus (virus hepatitis A dan
B), obat (asetaminofen), toksin (jamur Amanita phalloides atau jamur yellow deathcap), hepatitis autoimun, penyakit Wilson, dan berbagai peyakit lain yang jarang
ditemukan. Pasien FHF memiliki angka mortalitas sebesar 50-80%, kecuali ditolong
dengan transplantasi hati.1,2
Angka kejadian sirosis hepatis yang dirawat di bangsal penyakit dalam rumah
sakit umum pemerintah di Indonesia umumnya berkisar antara 3.6-8.4% di Jawa dan
Sumatera, sedang di Sulawesi dan Kalimatan di bawah 1%. Secara keseluruhan rata-rata
prevalensi sirosis adalah 3.5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam,
atau rata-rata 47.4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat. Perbandingan
pria:wanita rata-rata adalah 2.1:1 dan usia rata-rata 44 tahun, serta kelompok usia
terbanyak adalah 40-50 tahun.1,2
Salah satu komplikasi dari sirosis hepatis yang akan dibahas di sini adalah asites,
kata asites berasal dari kata Yunani askos yang berarti kantong (sac atau bag). Pada lakilaki sehat, dapat ditemukan sedikit atau tidak ada cairan dalam rongga peritoneum,
sebaliknya pada perempuan sehat dapat diremukan sedikit (200 cc) cairan tergantung
dari fase siklus menstruasi. Jadi asites adalah timbunan cairan secara patologis dalam

rongga peritoneum, yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit terutama pada
penyakit hati kronik atau sirosis hepatis. Asites pada pasien sirosis ini paling sering
dijumpai di Indonesia1,2,3
Pada tulisan ini, pembahasan mengenai asites khusus yang ditemukan pada
penyakit hati kronik / sirosis hepatis di mana merupakan masalah klinis yang selalu
dijumpai dalam

praktek

dokter sehari-hari ; terlihat sederhana namun sangat

menentukan prognosis suatu penyakit sehingga perlu mendapat perhatian yang serius,
selain itu asites menyebabkan pengelolaan penyakit dasarnya menjadi semakin komplek
dan infeksi pada cairan asites harus dikelola dengan baik1,3, maka penulis memilih
penatalaksanaan asites pada sirosis hepatis menjadi tinjauan pustaka kali ini.
Diharapkan hasil dari pembahasan ini dapat memberikan manfaat berupa wawasan
pengetahuan mengenai penatalaksanaan asites pada sirosis hepatis.

BAB II
SIROSIS HATI DAN ASITES

2.1 Sirosis Hati


2.1.1
Definisi1-7
Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, berasal dari kata
Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow) karena pada sirosis
hepatis terjadi perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk.
Pengertian sirosis hati adalah suatu kemunduran fungsi lIIIer yang permanen
yang ditandai dengan perubahan histopatologi, yaitu kerusakan pada sel-sel
hati yang merangsang proses peradangan dan perbaikan sel-sel hati yang
mati sehingga menyebabkan terbentuknya jaringan parut. Sel-sel hati yang
tidak mati beregenerasi untuk menggantikan sel-sel yang telah mati,
akibatnya, terbentuk sekelompok-sekelompok sel-sel hati baru (regeneratIIIe
nodules) dalam jaringan parut.
2.1.2

Etiologi1,9,10
1. Virus hepatitis (B,C,dan D)
2. Alkohol
3. Kelainan metabolic :
1) Hemakhomatosis (kelebihan beban besi)
2) Penyakit Wilson (kelebihan beban tembaga)
3) Defisiensi Alphal-antitripsin
4) Glikonosis type-III
5) Galaktosemia
6) Tirosinemia
4. Kolestasis

Saluran empedu membawa empedu yang dihasilkan oleh hati ke usus,


dimana empedu membantu mencerna lemak. Pada bayi penyebab sirosis
terbanyak adalah akibat tersumbatnya saluran empedu yang disebut
biliary atresia. Pada penyakit ini empedu memenuhi hati karena saluran
empedu tidak berfungsi atau rusak. Bayi yang menderita Biliary
berwarna kuning (kulit kuning) setelah berusia satu bulan. Kadang bisa
diatasi dengan pembedahan untuk membentuk saluran baru agar empedu
meninggalkan hati, Transplantasi diindikasikan untuk anak-anak yang
menderita penyakit hati stadium akhir. Pada orang dewasa, saluran
empedu dapat mengalami peradangan, tersumbat, dan terluka akibat
primary biliary chirrosis atau primary sclerosing cholangitis. Secondary
biliary chirrosis dapat terjadi sebagai komplikasi dari pembedahan
saluran empedu.
5. Sumbatan saluran vena hepatica
1) Sindroma Budd-Chiari
2) Payah jantung
6. Gangguan Imunitas (Hepatitis Lupoid)
7. Toksin dan obat-obatan (misalnya : metotetrexat, amiodaron,INH, dan
lain-lain)
8. Operasi pintas usus pada obesitas
9. Kriptogenik
10. Malnutrisi
11. Indian Childhood Cirrhosis
2.1.3

Insidens1,2
Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika
dibandingkan dengan kaum wanita sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata-rata
terbanyak antara golongan umur 30 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40
49 tahun.

2.1.4

Klasifikasi1,2
Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis,yaitu :
1. Mikronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur. Di dalam septa
parenkim hati terdapat nodul halus dan kecil merata di seluruh lobul.
Sirosis mikronodular besar nodulnya sampai 3 mm, sedangkan sirosis
makronodular ada yang berubah menjadi makronodular sehingga
dijumpai campuran mikro dan makronodular.
2. Makronodularsirosis makronodular ditandai dengan terbentuknya septa
dengan ketebalan bervariasi. Besar nodul juga bervariasi, ada nodul besar
yang didalamnya adalah daerah luas dengan parenkim yang masih baik
atau terjadi regenerasi parenkim.
3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular)
Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :
1. Sirosis hati kompensata atau sering disebut dengan Laten Sirosis hati.
Pada stadium kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata.
Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening.
2. Sirosis hati Dekompensata Dikenal dengan ActIIIe Sirosis hati, dan
stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema
dan ikterus

2.1.5

Tanda dan Gejala Klinis


1.

Gejala klinis 1,2


Pasien dengan sirosis dapat datang ke dokter dengan sedikit keluhan,

dapat tanpa keluhan sama sekali, atau dengan keluhan penyakit lain.
Beberapa keluhan dan gejala yang sering timbul pada sirosis antara lain
adalah : kulit berwarna kuning, rasa mudah lelah, nafsu makan menurun,
gatal, mual, penurunan berat badan, nyeri perut dan mudah berdarah.

Pasien sirosis juga dapat mengalami keluhan dan gejala akibat


komplikasi dari sirosis hatinya. Pada beberapa pasien, komplikasi ini dapat
menjadi keluhan yang membawanya pergi ke dokter. Pasien sirosis dapat
tetap berjalan kompensata selama bertahun-tahun, sebelum berubah menjadi
dekompensata. Sirosis dekompensata dapat dikenal dari timbulnya
bermacam komplikasi seperti ikterus, perdarahan varises, asites, atau
ensefalopati.
Sesuai dengan konsensus Braveno III, sirosis hati dapat diklasifikasikan
menjadi empat stadium klinis berdasarkan ada tidaknya varises, ascites, dan
perdarahan varises5 :
Stadium 1: tidak ada varises, tidak ada asites,
Stadium 2: varises, tanpa ascites,
Stadium 3: ascites dengan atau tanpa varises dan
Stadium 4: perdarahan dengan atau tanpa ascites.
Stadium 1 dan 2 dimasukkan dalam kelompok sirosis kompensata,
semetara stadium 3 dan 4 dimasukkan dalam kelompok sirosis
dekompensata. Pada pasien ini, didapatkan adanya ascites, juga adanya
keluhan nafsu makan berkurang, mual, BAK, sehingga memperkuat
diagnosis sirosis hepatis dekompensata.
2.

Pemeriksaan fisik1,2
Pemeriksaan fisik yang khas pada pasien dengan sirosis hepatis antara

lain:
1. Spider naevi (spider angioma/spiderangimata/spider telangiektasi) adalah
suatu lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini
sering ditemukan di bahu, muka dan lengan atas. Mekanisme terjadinya
tidak diketahui, ada anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio
estradiol/testosteron bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan selama hami,

malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula pada orang sehat, walau


umumnya ukuran lesi kecil.
2. Eritema palmaris yaitu kemerahan pada thenar dan hipothenar telapak
tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme hormon
estrogen. Tanda ini juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada
kehamilan,

artritis

reumatoid,

hipertiroidisme,

dan

keganasan

hematologi.
3. Peribahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horisontal dipisahakan
dengan warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diektahui,
diperkirakan akibat hipoalbuminemia. Tanda ini juga bisa ditemukan
pada kondisis hipoalbuminemia yang lain seperti sindron nefrotik.
4. Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier. Osteoartopati
hipertrofi suatu prisotitis proligeratif kronik, menimbulkan nyeri.
5. Kontraktur Dupuytren akibat fibrosis fasia palmaris menimbulkan
kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak
secara spesifik berkaitan dengan sirosis. Tanda ini juga bisa ditemukan
pada pasien diabetes melitus, distrofi relfeks simpatetik, dan perokok ang
juga mengkonsumsi alkohol.
6. Ginekomastia, secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan
glandula

mammae

laki-laki,

kemungkinan

akibat

peningkatan

androstenedion. Selain itu ditemukan juga hilangnya rambut dada dan


aksila pada laki-laki, sehingga laki0laki mengalami perubahan ke arah
feminisme. Kebalikannya pada perempuan menstruasi cepat berhenti
sehingga dikira fase menopause.
7. Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil. Tanda
ini menonjol pada alkoholik sirosis dan hemokromatosis.
8. Fetor hepatikum
Bau nafas yang khas pada pasien sirosis disebabkan peningkatan
konsentasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.
9. Splenomegali

Sering ditemukan pada sirosis yang penyebabnya nonalkoholik.


Pembesaran ini akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta.
10. Asites
Penimbunana cairan dalam rongga peritonium akibat hipertensi porta dan
hipoalbuminemia, caput medusa juga sebagai akibat dari hipertensi porta.
11. Ikterus
12. Asterixis-bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan mengepak-ngepak
dari tangan, dorsofleksi tangan.
3.

Pemeriksaan Laboratorium
Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium

antara lain1,2:
1. SGOT (AST) dan SGPT (ALT) meningkat tapi tidak terlalu tinggi,
dimana biasanya SGOT>SGPT.
2. Alkaline fosfatase meningkat.
3. Bilirubin meningkat.
4. Albumin menurun sedangakan globulin meningkat.
5. PT memanjang.
6. Na menurun.
7. Kelainan hematologi meliputi anemia, trombositopenia dan leukopenia.
2.1.6

Diagnosis1,2
Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit
menegakkan diagnosis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi
sempurna mungkin bisa ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan
klinis yang cermat, laboratorium biokimia / serologi, dan pemeriksaan
penunjang lainnya. Pada saat ini penegakan diagnosis sirosis hati terdiri dari
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan USG. Pada kasusu tertentu diperlukan
pemeriksaan biposi hati atau peritoneoskopi karena sulit membedakan
hepatitik kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini.

Pada stadium dekompensata diagnosis kadangkala tidak sulit karena


gejala dan tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.
Untuk

memperkuat

diagnosis,

maka

dapat

dilakukan

rencana

pemeriksaan penunjang sebagai berikut:


1) Pemeriksaan endoskopi
Varises esofagus dapat ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
endoskopi. Sesuai dengan konsensus Baveno III, bila pada pemeriksaan
endoskopi

pasien

sirosis

tidak

ditemukan

varises,

dianjurkan

pemeriksaan endoskopi ulang dalam 2 tahun. Bila ditemukan varises


kecil, maka dilakukan endoskopi dalam 1 tahun, dan jika ditemukan
varises besar, maka secepatnya dilakukan tindakan preventif untuk
mencegah perdarahan pertama.
Pada pasien ini, endoskopi direncanakan untuk melihat penyebab
terjadinya melena. Umumnya hal tersebut disebabkan pecahnya suatu
varises esofagus atau adanya gastritis erosif. Bila nanti pada pemeriksaan
endoskopi ditemukan adanya varises esofagus yang pecah, maka ini akan
mendukung diagnosis sirosis hepatis dekompensata, karena pecahnya
varises esofagus merupakan manifestasi dari hipertensi portal
2) Biopsi hati
Pemeriksaan biopsi hati merupakan gold standard untuk menegakkan
diagnosis sirosis hepatis. Karena pada kasus tertentu sulit untuk
membedakan antara hepatitis kronik aktif yang berat dengan suatu
keadaan sirosis hepatis dini. Oleh karena itu pada kasus pasien ini,
direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan biopsi hati. Bila pada
pemeriksaan biopsi hati didapatkan keadaan fibrosis dan nodul-nodul
regenerasi sel hati, maka diagnosis sirosis hepatis dapat ditegakkan
dengan pasti.

2.1.7

Prognosis1,2
Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor
meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan penyakit lain
yang menyertai. Klasifikasi Child-Pugh biasanya digunakan untuk
prognosis pasien sirosis. Variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin,
albumin, ada tidaknya asites dan ensefalopati. Klasifikasi ini berkaitan
dengan angka harapan hidup. Angka harapan hidup selama 1 tahun
berturut-turut untuk pasien dengan klasifiksi A,B,C adalah 100, 80, dan
45%.
Klasifikasi Child-Pugh
Ensefalopati
Asites
Bilirubin

1
Nihil
<2

Nilai
2
Minimal
Minimal
2-3

3
Berat/koma
Masif
>3

(mg/dl)
Albumin

>3,5

2,8-3,5

<2,8

(g/dl)
PT

<1,7

1,7-2,3

>2,3

Keterangan nilai:

2.1.8

Child A = 5-6

Child B = 7-9

Child C = 10-15

Komplikasi1,2
1) Perdarahan gastrointestinal: Hipertensi portal menimbulkan varises
oesopagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga timbul
perdarahan.
2) Spontaneus bacterial peritonitis yaitu, infeksi cairan asites oleh suatu
jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra abdominal,

10

biasanya pasien ini tanpa gejala namun dapat timbul demam dan
nyeri abdomen.
3) Sindrom hepatorenal dimana terjadi gangguan fungsi ginjal akut
berupa oligur, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan
organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi
ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.
4) Karsinoma hepatosellular. Kemungkinan timbul karena adanya
hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple
dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple.
5) Infeksi. Misalnya peritonitis, pnemonia, bronchopneumonia, tbc
paru, glomerulonephritis kronis, pielonephritis, sistitis, peritonitis,
endokarditis, srisipelas, septikema
6) Hepatic encephalopathy.
Merupakan gangguan neuropsikiatrik akibat disfungsi hati, mulamula ada gangguan tidur berupa insomnia dan hipersomnia
selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai
koma.
7) Hepatopulmonary Syndrom.
Terdapat hidrothoraks dan hipertensi portopulmonal.
8) Hypersplenisme.
9) Edema dan ascites.

11

2.2 Asites
2.2.1
Definisi3,5,6
Kata asites berasal dari kata Yunani askos yang berarti kantong (sac atau
bag). Pada laki-laki sehat, dapat ditemukan sedikit atau tidak ada cairan dalam
rongga peritoneum, sebaliknya pada perempuan sehat dapat diremukan sedikit
(200 cc) cairan tergantung dari fase siklus menstruasi.

Jadi asites adalah

timbunan cairan secara patologis dalam rongga peritoneum, yang dapat


disebabkan oleh berbagai penyakit terutama pada penyakit hati kronik atau
sirosis hepatis.
2.2.2

Patofisiologi3,5,6
Ada beberapa teori yang menerangkan patofisiologi asites transudasi.

Teori-teori itu misalnya underfilling, overfilling dan periferal vasodilatation.


Menurut teori underfilling asites dimulai dari volume cairan plasma yang
menurun akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia. Hipertensi porta akan
meningkatkan tekanan hidrostatik enosa ditambah hipoalbuminemia akan
menyebabkan transudasi, sehingga volume cairan intravaskular menurun. Akibat
volume cairan intravaskular menurun, ginjal akan bereaksi dengan melakukan
reabsorpsi air dan garam melalui mekanisme neurohormonal. Sindrom
hepatorenal terjadi bila volume cairan intravaskular sangat menurun. Teori ini
tidak sesuai dengan hasil penelitian selanjutnya yang menunjukkan bahwa pada
pasien sirosis hati terjadi asodilatasi perifer, vasodilatasi splanchnic bed,
peningkatan volume cairan intraaskular dan curah jantung.
Menurut teori overfilling mengatakan bahwa asites dimulai dari ekspansi
cairan plasma akibat reabsorpsi air oleh ginjal. Gangguan fungsi itu terjadi
akibat peningkatan aktifitas hormon anti-diuretik (ADH) dan penurunan aktifitas
hormon natriuretik karena penurunan fungsi hati. Teori overfilling tidak dapat
menerangkan kelanjutan asites menjadi sindorm hepatorenal. Teori ini juga
gagal menerangkan gangguan neurohormonal yang terjadi pada sirosis hati dan
asites. Evolusi dari kedua teori itu adalah teori vasodilatasi perifer.
Menurut teori vasodilatasi perifer faktor patogenensis pembentukan
asites yang amat penting adalah hipertensi porta yang sering disebut sebagai

12

faktor lokal dan gangguan fungsi ginjal yang sering disebut faktor sistemik.
Akibat vasokontriksi dan fobrotisasi sinusoid terjadi peningkatan resistensi
sistem porta dan terjadi hipertensi porta. Peningkatan resistensi vena porta
diimbangi dengan vasodilatasi splanchnic bed oleh

vasodolator endogen.

Peningkatan resistensi sistem porta yang diikuri oleh peningkatan aliran darah
akibat vasodilatasi splanchnic bed menyebabkan hipertensi porta menjadi
menetap. Hipertensi porta akan meningkatakan tekanan transudasi terutama di
sinusoid dan selanjutnya kapiler usus. Transudat akan terkumpul di rongga
peritoneum. Vasodilator endogen yang dicurigai berperan antara lain : glukagon,
nictric oxide, calcitonine gene related peptide, endotelim, faktor natriuretik
atrial, polipeptida vasoaktif intestinal, substasi P, prostatglandidn, enkefalin, dan
tomor necrosis factor (TNF). Vasodilator endogen pada saatnya akan
mempengaruhi sirkulasi arterial sistemik; terdapat peningkatan vasodilatasi
perifer sehingga terjadi proses underfilling relatif. Tubuh akan bereaksi dengan
meningkatkan aktifitas sistem sarah simpatik, sistem renin-angiotensinaldosteron dan arginin vasopresin. Akibat selanjutnya adalah peningkatan
reabsorpsi air dan garam oleh ginjjal dan peningkatan indeks jantung.
Pada sirosis hepatis yang makin lanjut aktifitas neurohumoral meningkat,
sistem renin-angiotensin lebih meningkat, sensitifitas terhadap atrial peptide
natriuretik menurun sehingga lebih banyak air dan natrium yang diretensi.
Terjadi ekspansi volume darah yang menyebabkan overflow cairan ke dalam
rongga peritoneum dan terbentuk asites lebih banyak. Pada pasien sirosis hepatis
dengan asites terjadi aktifitas sintesis NO lebih tinggi dibanding sirosis hepatis
tanpa asites. Menurut terori vasodilatasi bahwa teori underfilling prosesnya
terjadi lebih awal, sedangkan terori overflow bekerja belakangan setelah proses
penyakit lebih progresif. Beberapa faktor yang berperan dalam pembentukan
asites adalah:
Hipoalbuminmia : walaupun hipertensi porta sangat berperan dalam
pembentukan asites dengan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik pada
pembuluh-pembuluh darah kapiler splanknik, maka hipoalbuminemia juga

13

mempunyai peran melalui tekanan onkotik plasma yang menurun sehingga


terjadi ekstravasasi cairan dari plasma ke dalam rongga peritonium. Pada
sirosis hepatis, asites tidak ditemukan kecuali telah terjadi hipertensi portal
dan hipoalbuminemia.
Cairan limfe : akibat distensi dan sumbatan sinusoid dan pembuluh-pembuluh
limfe pada pasien sirosis hepatis maka terjadi banyak hambatan aliran limfe
dan menjadi lebih banyak sehingga merembes dengan bebas melalui
permukaan hari yang sirotik

masuk ek dalam rongga peritonium dan

memberi konstribusi dalam pembentukan asites. Berbeda dengan cairan


transudat yang berasal dari cabang vena porta, cairan limfe hepatik dapat
merembes masuk ke dalam rongga peritoneum walaupun hipoalbuminemia
belum tampak nyata dengan melalui lapisan sel-sel endotel sinusoid yang
hubungannya satu sama lain tidak rapat.
Ginjal : berperan penting dalam mempertahankan pembentukan asites. Pasien
sirosis dengan asites, ginjal tidak dapat mengeluarkan cairan yang berlebihan
secara normal tetapi sebaliknya terjadi peningkatan absorbsi natrium baik
pada tubulus proksimal maupun tubulus distal, dimana yang terakhir terjadi
akibat penignkatan aktifitas renin plasma dan hiperaldosteronisme sekunder.
Disamping itu terjadi vasokonstriksi renal yang mungkin disebabkan oleh
peningkatan serum prostatglandin atau kadar katekolamin yang juga berperan
dalam retensi natrium. Terakhir peranan endotelin sebagai vasokonstriktor
yang kuat diduga pula ikut berperan dalam pembentukan asites.
2.2.3

Gambaran klinis dan Diagnosis asites3,6


Pada pasien sirosis hepatis dengan hipertensi portal disertai asites,

pemeriksaan difokuskan pada hal-hal sebagai berikut:

Anamnesis : umunya pasien dapat merasakan berat badannya meningkat atu


perut terasa memebsar dan tegang, sehinga datang berkonsultasi ke dokter.
Ditanyakan kemungkinan adanya kelainan lain yang dapat menyebabkan

14

timbulnya asites selain dari penyakit hati kronik / sirosis hepatis seperti :
penyakit jantung, penyakit ginjal, malnutrisi, penggunaan obat-obat tertentu,
penyaki infeksi/keganasan pada perut dan lain-lain.

Pemeriksaan

fisik

difokuskan

untuk

mendeteksi

penyakit

hati

kronik/sirosis hepatis, seperti adanya hipertensi portal dengan tanda-tanda


splenomegali, bendungan vena-vena dinding perut, hernia umbilikal, adanya
ikterus, spider nevi, eritema palmaris, muka abu-abu, atrofi testis atau
ginekomastia pada laki-laki dan lain-lain. Pemeriksaan abdomen khusus
untuk mendeteksi asites seperti bunyi timpani pada perkusi perut pasien
yang tidur terlentang disebabkan liku-liku usus yang berisi udara mengapu
di atas cairan asites, perut membengkak ke samping kanan dan kiri akibat
tekanan dari cairan asites pada dinding perut (bulging flanks). Bunyi pekak
perut yang berubah apabila pasien dimiringkan ke kiri atau ke kanan
( shifting dullnes_) bila cairan asites sekitar 1500 cc. mendeteksi cairan
asites pada pasien dengan knee-chest apabila cairan minimal 120 cc ( puddle
sign). Gelombang cairan (fluid wave) apabila satu sisi perut diperkusi dan
sisi lainnya merasakan hantaran gelombang pada pasien yang terlentang.

Pemerikan penunjang : Pemeriksaan penunjang yang dapat memberikan


informasi untuk mendeteksi asites adalah ultrasonografi. Untuk menegakkan
diagnosis asites, ultrasonografi mempunyai ketelitian yang tinggi walaupun
cairan asites kurang dari 100 cc dan dapat sekaligus mendeteksi adanya
hipertensi portal dengan melihat ukuran limpa lebih dari 12 cm dan vena
porta yang melebar > 13 mm. kelainan lain dalam abdomen dapat dideteksi
sebagai diagnosis banding dengan asites pada pasien kegemukan, kista
ovarium, massa lain dalam mesenterium.

Pemeriksaan imaging lainnya

sepeteri computer tomography (CT) abdomen juga dapat digunakan untuk


mendeteksi asites namun pemeriksaan ini biayanya mahal dan kecuali bila
pemeriksaan USG abdomen sukar memastikan adanya asites.

15

Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pungksi asites dimana merupakan


cara yang cepat dan ekonomis untuk mendiagnosis adanya asites, melihat
profil / warna cairan dan analisis cairan untuk menentukan kausa. Punksi
asites aman dilakukan walaupun ditemukan adanya koagulopati. Indikasi
punksi asites : asites yang baru timbul sebagai tindakan rutin, pasien dengan
asites yang telah dirawat berulang kali, bila terdapat tanda-tanda infeksi
seperti demam, nyeri perut dan leukositosis, dll. Dan sebagai tindakan terapi
pada asites yang besar atau asites refrakter yang menyebabkan gangguan
lain seperti sesak nafas.
Teknik dan tempat punksi asites menggunakan jarum suntik ukuran 22
dengan teknik Z track untuk mencegah cairan merembes setelah punksi
dilakukan, dipunksi pada kuadran kiri bawa 2 jari di atas dan 2 jadi medial
SIAS atau pada garis tengah antara simpisis pubis dan umbilikus. Analisis
cairan asites pada inspeksi cairan asites dapat dibedakan dalam hal warna
cairan : transparan agak kekuningan, merah muda, darah, cairan kilous,
keruh atau pus. Pemeriksaan asites yang penting : hitung jenis sel, bila
terjaid infeksi / inflamasiditemukan neutrositik asites ( PMN e 250
sel/mm3) dan untuk asites yang mengandung darah : jumlah sel darah merah
> 10.000 / mm3 dan setiap 250 sel eritrosis dikeluarkan 1 sel PMN untuk
koreksi 1 sel PMN yang masuk ke dalam asites. Mengukur kadar albumin
untuk menghitung serum sacites albumin gradiens (SAAG). SAAG adalah
serum labumin minus albumin cairan asites, apabila SAAG > 1,1 gr/dl,
maka 97 % dapat mendiagnosis adanya hipertensi portal sehingga berguna
untuk mempersimpit diagnosis banding. Pengukuran total protein cairan
asites sangat berguna untuk menetukan kausa asites dan bila kadar pritein <
1,0 g/dl merupakan faktor resiko untuk terjadinya infeksi sangat tinggi.
Melakukan kultur bakteri gram negatif/positif/aerob/anaerob. Pemeriksaan
sel-sel kanker, kilous dan lain-lain, dan menentukan derajat jumlah asites
secara semi kuantitatif. Grade 1 asites dideteksi dengan pemeriksaan yang
teliti, grade 2 mudah dideteksi tetapi volume masih relatif sedikit, grade 3

16

asites sudah jelas tetapi perut tidak tegang, dan grade 5 asites dalam jumlah
besar dengan perut tegang.
Dalam hal yang singkat pemeriksaan cairan asites dapat memberikan
informasi penting untuk pengelolaan selanjutnya seperti:
1. Gambaran makroskopik
Cairan asites hemoragik, sering dihubungkan dengan keganasa. Warna
kemerahan dapat juga dijumpai pada asites karena sirosis hepatis akibat
ruptur kapiler peritoneum. Chillous ascites merupakan tanda ruptur
pembuluh darah limfe sehinga cairan limfe tumpah ke peritoneum.
2. Gradien nilai albumin serum dan asites
Pemeriksaan ini sangat pentng untuk membesakan asites yang ada
hubungannya dengan hipertensi porta atau asites eksudat. Disepakati
bahwa gradien dikatakan tinggi bila nilainya > 1.1 gram/dL. Kurang dari
nilai itu disebut rendah. Gradien tinggi terdapat pada asites transudasi
dan berhubungan dengan hipertensi porta sedangkan nilai gradien rendah
lebih sering terdapat pada asites eksudat. Konsentasi protein asites
kadang-kadang dapat emnunjukan asal asites, misalnya : protein asites <
3 gram /dl lebih sering terdapat pada asites transudat sedangkan
konsentrasi protein > 3 gram/ dl sering dihubungankan dengan asites
eksudat. Pemeriksaan ini terbukti tidak akurat karena nilai akurasinya
hanya kira-kira 40 %.
3. Hitung sel
Peningkatan jumlah leukosit menunjukan proses inflamasi. Untuk
menilai asal infeksi lebih tepat digunakan hitung jenis sel. Sel PMN yang
meningkat lebih dari 250/mm3 menunjukkan peritonitis bacterial spontan,
sedangkan peningkatan MN lebih sering terjadi pada peritonisis
tuberkulosa atau karinomatosis.
4. Biakan kuman

17

Biakan kuman sebaiknya dilakuakn pada setiap pasien asites yang


dicurigai terinfeksi. Asites yang terinfeksi akibat perforasi usus akan
menghasilkan kuman polimikroba sendangkan peritonitis bakteri spontan
monomikroba. Metoda pengambilan sampel untuk biakan kuman asites
sebaiknya dengan sampel biakan kuman

dari darah yakni, bed side

innoculation blood culture botle.


5. Pemeriksaan sitologi
Pada kasus-kasus karsinomatosis peritoneum, pemeriksaan sitologi asites
dengan cara yang baik memberikan hasil true positive hampir 100 %.
Sampel untuk pemeriksaan sitologi harus cukup banyak ( 200 ml) untuk
meningkatkan sensitivitas. Harus diingat banyak tumor penghasil asites
tidak melalui mekanisme karsinomatosis peritoneum sehingga tidak
dapat dipastikan melalui pemeriksaan sitologi asites. Tumor-tumor itu
misalnya : karsinoma hepatoselular masif, tumor hati metastasis, limfoma
yang menekan aliran limfe.
2.2.4

Manajemen asites sirotik3,6,9,10


Suatu tanda asites adalah meningkatnya lingkar abdomen. Penimbunan

cairan yang sangat nyata dapat menyebabkan nafas pendek karena diafragma
meningkat. Dengan semakin banyaknya penimbunan cairan peritoneum, dapat
dijumpati cairan lebih dari 500 ml pada saat pemeriksaan fisik dengan pekak
alih, gelombang cairan, dan perut yang membengkak. Jumlah yang lebih sedikit
dapat dijumpai dari pemeriksaan USG atau parasentesis.
Pembatasan garam adalah metode utama pengobatan asites. Obat diuretik
juga dapat digunakan digabungkan dengan diet rendah garam. Kini telah tersedia
berbagai obat dan program diuretik, namun yang penting adalah memberikan
diuretik secara bertahap untuk menghindari diuresis berlebihan kehilangan
cairan dianjurkan tidak lebih dari 1.0 kg /hari bila terjadi efdem perifer dan
asites. Ketidakseimbangan elektrolit harus dihindari, sebab obat diuretik dapat
mencetuskan ensefalopati hepatikum.

18

Parasentesis adalah tindakan memasukkan suatu kanula ke dalam rongga


peritoneium untuk mengeluarkan cairan asites. Pada masa lalu, parasentesis
adalah suatu bentuk pengobatan lazim untuk asites, namun tidak lagi digunkaan
karena

memiliki

efek

yang

merugikan.

Terdapat

bahaya

tercetusnya

hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia, ensefalopati hepatika, dan gagal ginjal.


Cairan asites dapat mengandung10 hingga 30 g protein / L, sehingga albumin
serum kemudian mengalami deplesi, mencetuskan hipotensi, dan tertimbunnya
kembali cairan asites. Oleh karena itu penggantian albumin melalui IV dapat
diberikan pada parasentesis untuk menghindari timbulnya komplikasi ini.
Parasentesis biasnya dilakukan hanya untuk alasan diagnostik dan bila asites
menyebabkan kesulitan bernapas yang berta akibat volume cairan yang besar.
Beberapa penderita asites juga mengalami efusi pleura, terutama dalam
hemitoraks kanan. Cairan ini diperkirakan memasuki toraks melalui air mata
dalam pars tendinosa diafragma karena tekanan abdomen yang meningkat.

2.2.5

Prognosis3,6,9,10
Pada pasien asites sirotik rawat jalan angka kematian diperkiran 50 %

dalam kurun waktu 3 tahun, dan pada pasien asites sirotik yang refrakter
prognosis menjadi lebih jelek dengan angka survival kurang dari 50 % dalam
waktu 1 tahun.

19

BAB III
PENATALAKSANAAN ASITES PADA SIROSIS HATI

3.1 Manajemen asites sirotik


Pengobatan asites sirotik tidak memberikan nilai yang berarti dalam perbaikan
angka survival pasien, namun demikian sangat penting artinya bukan saja dalam
memperbaiki kualitas hidup pasien tetapi juga mencegah terjadinya komplikasi yang
berat seperti peritonitis bakteri spontan yang tidak terjadi pada pasien sirosis hepatis
tanpa asites dan sindroma hepatorenal. Pemilihan cara terapi harus rasional berdasarkan
konteks patogenesis pembentukan asites sirotik seperti pada gambar di bawah ini.

SIROSIS

KEKEBALA
N
INTRAHEPA
R KE

Kekebalan
arterioral
sistemik

TEKANAN
SINUSOIDAL

volume darah
arteri efektif

ASITES

RESISTENSI
AIR DAN
NATIRUM

Aktivasi
sistem
neurohumoral

Gambar 1. Pemilihan terapi asites berdasarkan konteks patogenesis. Dikutip dari GarciaTsao G. Current Management of the Complication of Cirrhosis and Portal
Hypertension : variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis.
Gastroenterology 2001 ; 120: 734

20

1. Membuat keseimbangan negatif garam/natrium


Pembatasan garam ( 2 gr/hari atau 88 mEq/hari untuk pasien rawat
jalan dan 1 gr/ hari untuk pasien rawat inap) merupakan cara terapi
sederhana dengan tujuan untuk membuat keseimbangan negatif garam
dalam arti output garam harus lebih besar dari input. Hal ini sangat penting
oleh karena retensi garam merupakan faktor penting dalam patogenesis
asites. Diit dan istirahat akan mengeluarkan cairan asites melalui eksresi
garam dalam urin ( 50 mEq/hari) pada 10-20% pasien dengan asites grade
2, pasien dengan asites grade umumnya retensi garam cukup tinggi
sehingga harus dikelola dengan pembatasan garam dan pemberian diuretik.
Pembatasan garam dalam diit biasanya tidak menimbulkan komplikasi
kecuali berkurangnya nafsu makan akibat makanan terasa hambar. Apabila
pembatasan garam menimbulkan gangguan berat pada intake makanan
maka sebaiknya garam diberikan bebas terkontrol. Pembatasan air ( 1000
cc/hari) hanya dilakukan apabila terjaid hiponatremia yang persisten.
Pemberian diuretik biasanya dibutuhkan pada 90 % pasien dengan asites
khususnya asites grade dan balans garam tetapi positif walaupun
pembatasan garam sudah dilakukan. Spironolakton merupakan diuretik
pilihan pertama dalam terapi dan berfungsi menghalangi reabsorbsi
garam/Na pada tubulus distal ginjal. Furosemide merupakan loop diuretik
efeknya lebih kurang dibanding dengan spironolakton oleh karena garam
yang tidak diabsorbsi di loop henle dapat diserap kembali di tubulus
distal/kolektifus oleh karena hiperaldosteron pada pasien sirosis hepatis.
Kombinasi 2 jenis diuretik dapat diberikan apabila monoterapi dengan
spironolakton efeknya tidak memadai dan yang terbaik adalah kombinasi
spironolakton dan furosemide yang bekerja pada tempat berbeda dalam
nefron : dosis spironolakton 25-200 mg/hari secara oral dan bila
diperlukan dapat dinaikkan secara bertahap dengan dosis maksimal 400
mg/hari. Efek maksimal biasanya dicapai setelah 3 hari pemberian dan
dosis kombinasi spironolakton dan furosemide harus berimbang dan bila

21

perlu dinaikkan juga secara bertahap. Terapi awal dengan pemberian 100
mg spironolakton ditambah 40 mg furosemide / hari. Dosis ditingkatkan
dengan tetap mempertahankan ratio misalnya 200 mg spironolakton + 80
mg furosemide /hari dan maksimal 400 mg + 160 mg/hari. Keseimbangan
negatif garam disertai penurunan berat badan 0.5 gr/hari dianggap
memadai. Namun apabila terdapat edema pretibial bersama asites maka
kehilangan garam lebih banyak dan penurunan BB 1 kg/hari lebih cepat
masih dapat ditoleransi pasien.
Hal-hal yang membatasi pengunaan diuretik pada terapi asites : dapat
menyebabkan timbulnya beberapa komplikasi seperti kerusakan ginjal (25
%) akibat penurunan volume darah intravaskular, hiponatremia (28 %) dan
koma

hepatikum

(26%)

dan

spironolakton

dapat

menyebabkan

ginekomasstia yang nyeri dan bila terjadi diganti dengan amiloride salah
satu diuretik potassium-sparing tidak menyebabkan ginekomastia namun
tidak seefektif spironolakton.
2. Mengeluarkan cairan dan meningkatkan volume intravaskular.
Parasintesis cairan dengan jumlah besar large volume paracintesis
(LVP) merupakan cara lama digunakan sejak tahun 1950 tetapi
dihentikan akibat evaluasi yang salah dalam hal komplikasi yang
ditimbulkan ( hipotensi dan gagal ginjal) tetapi pada tahun 1980
dievaluasi dan punksi asites dilakukan kembali dengan volume yang
besar (5 liter/hari) dan tidak ditemukan efek yang berbahaya pada
sirkulasi sistemik maupun fungsi ginjal atau kematian.
Pengeluaran asites 5 liter/hari disertai pemberian albumin perinfus
( meningkatkan volume intravaskular dan untuk menaikkan tekanan
onkotik plasma) lebih cepat mengurangi asites dengan komplikasi rendah
dibanding dengan pemakaian diuretik. LVP tanpa pemberian albumin
atau sintetik plasma ekspander (hemacel, dekstran 70/40) dapat
menyebabkan hiponatremia dan gangguan ginjal.
Peningkatan aktivitas plasma renin dan aldosteron menunjukan bahwa
LVP tanpa pemberian albumin lebih lanjut akan menurunkan volume

22

efektif arterial sehingga dapat terjadi disfungsi sirkulasi post parasintesis.


Dosis albumin 6-8 gr/liter asites yang dikeluarkan dan apabila punksi
kurang dari 5 liter dapat digunakan sintetik plasma ekspander. LVP
terutama dilakukan pada asites grade 4 atau asites yang refrakter.
Terapi asites refrakter, asites refrakter adalah asites yang tidak dapat
dimobilisasi atau rekuren yang cepat terjadi sesudah punksi dan tidak
dapat dicegah dengan pemberian terapi medik. Ada 2 tipe asites
refrakter : diuretik resisten : kurang berespons terhadap pembatasan
garam / NA dan pemebrian diuretik maksimal dan diuretik intracable
terjadinya komplikasi yang diinduksi oleh diuretik sehingga menghambat
pemberian dosis diuretik yang efektif. LVP disertai pemberian infus
albumin (6-8 gr/L asites) merupakan terapi standar asites refrakter dan
bila sebelumnya mendapat terapi diuretik harus dihentikan. Apabila LVP
harus dilakukan berkali-kali maka pilihan terapi berikutnya adalah
transjugular intrahepatic portal systemic stent-shunt (TIPS). Paracintesis
asites sebaiknya tidak dilakukan pada pasien sirosis dengan Child-Pugh
C, kecuali asites tersebut refrakter.
3. Mengurangi hipertensi sinusoid dan penambahan volume intravaskular
Oleh karena hipetensi portal/sinusoid adalah faktor utama terjadinya
asites maka menurunkan tekanan portal/sinusoid merupakan salah satu
cara terapi asites khususnya yang refrakter terhadap terapi diuretik. TIPS
(transjugular intrahepatic portal systemic stent-shunt) merupakan teknik
intervensi radiologik dengan masang jarum metal yang panjang dari vena
jugularis kanan ke dalam vena hepatik, untuk menurunkan tekanan
portokaval dan mobilisasi cairan. Pada saat TIPS ini telah digunakan
sebagai terapi standar pada asites yang refrakter atau yang memerlukan
punksi yang berulang-ulang. Walaupun komplikasi ensefalopati hepatik
dapat terjadi, namun hasilnya dapat lebih baik dan lebih lama mengontrol
asites serta memperbaiki ketahanan hidup pada sebagian pasien.

23

Umumnya pasien post TIPS memerlukan lanjuta terapi dengan


diuretik. Sama halnya dengan TIPS operasi shunt dengan side to side
portocaval merupakan salah satu cara terapi untuk asites yang regrakter
namun karena resiko operasi yang berat karana sering terjadi ensefalopati
hepatik maka cara ini telah ditinggalkan.
Peritoneovenous shunting (PVS) juga dapat memberi hasil dalam
terapi asites, namun komplikasi yang ditimbulkan bermacam-macam
sehingga penggunaannya sangat dibatasi.
4. Koreksi vasodilatasi perifer
Penyebab utama vasodilatasi adalah NO yang diproduksi berlebihan
pada pasien sirosis hepatik dan merupakan vasodilator kuat sehingga
berakibat meningkatnya retensi Na. Penggunaan NO anatagonis hanya
sebatas ekspretimental saat ini. Ornipressin, analog vasopressin
merupakan vasokonstriktor kuat tetapi pengaruhnya terhadap arteri
koroner kurang dan juga memiliki efek antidiuretik lemah. Pemberian
ornipressin intravena pada pasien asites sirotik dapat memperbaiki
hemodinamik sistemik dan renal, juga meniingkatkan ekstresi Na, tetapi
karena pemberian intravena membatasi penggunaannya pada terapi
asites.
Disamping itu, oktreotide subkutan dapat juga digunakan sebagai
vasokonstriktor perifer, menurunkan aktifitas plasma renin dan
aldosteron tetapi tidak berefek pada pengeluaran Na. Midodrine, suatu
adrenergik alfa bekerja pada reseptor alfa perifer sehingga terjadi
vasokonstriksi yang memiliki keuntungan karena dapat diberikan secara
oral. Dosis 15 mg menyebabkan kenaikan tekanan arterial rata-rata dan
resistensi vaskular sistemik pada pasien asites dengan fungsi ginjal
normal. Ditemukan penurunan yang nyata aktifitas renin plasma dan
meningkatnya eksresi Na yang diikuti dengan perbaikan hemodinamik
sistemik.
5. Transplantasi hati

24

Tanpa

transplantasi hepar, angka survival dalam 1 tahun pasien

dengan asites refrakter hanya 25 % sehingga transplantasi adalah satusatunya cara untuk memperpanjang umur penderita apabila cara-cara
yang lain gagal.

25

BAB IV
KESIMPULAN

Sirosis hati ( liver cirrhosis) merupakan perjalanan patologi akhir berbagai


macam penyakit hati. Istilah sirosis diperkenalkan pertama kali oleh Laennec pada
tahun 1826. Diambil dalam bahasa Yunani Scirrhus atau Kirrhos yang artinya warna
orange atau kuning kecoklatan permukaan hati yang tampak saat otopsi. Banyak bentuk
kerusakan hati yang ditandai fibrosis.
Angka kejadian sirosis hepatis yang dirawat di bangsal penyakit dalam rumah
sakit umum pemerintah di Indonesia umumnya berkisar antara 3.6-8.4% di Jawa dan
Sumatera, sedang di Sulawesi dan Kalimatan di bawah 1%. Secara keseluruhan rata-rata
prevalensi sirosis adalah 3.5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam,
atau rata-rata 47.4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat. Perbandingan
pria:wanita rata-rata adalah 2.1:1 dan usia rata-rata 44 tahun, serta kelompok usia
terbanyak adalah 40-50 tahun.
Salah satu komplikasi dari sirosis hepatis yang akan dibahas di sini adalah asites,
kata asites berasal dari kata Yunani askos yang berarti kantong (sac atau bag). Pada lakilaki sehat, dapat ditemukan sedikit atau tidak ada cairan dalam rongga peritoneum,
sebaliknya pada perempuan sehat dapat diremukan sedikit (200 cc) cairan tergantung
dari fase siklus menstruasi. Jadi asites adalah timbunan cairan secara patologis dalam
rongga peritoneum, yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit terutama pada
penyakit hati kronik atau sirosis hepatis. Asites pada pasien sirosis ini paling sering
dijumpai di Indonesia.
Pengobatan asites sirotik tidak memberikan nilai yang berarti dalam perbaikan
angka survival pasien, namun demikian sangat penting artinya bukan saja dalam
memperbaiki kualitas hidup pasien tetapi juga mencegah terjadinya komplikasi yang
berat seperti peritonitis bakteri spontan yang tidak terjadi pada pasien sirosis hepatis
tanpa asites dan sindroma hepatorenal

26

1.
2.
3.
4.
5.

Membuat keseimbangan negatif garam/natrium


Mengeluarkan cairan dan meningkatkan volume intravaskular.
Mengurangi hipertensi sinusoid dan penambahan volume intravaskular
Koreksi vasodilatasi perifer
Transplantasi hati

Sementara pada pasien asites sirotik rawat jalan angka kematian diperkiran 50 %
dalam kurun waktu 3 tahun, dan pada pasien asites sirotik yang refrakter prognosis
menjadi lebih jelek dengan angka survival kurang dari 50 % dalam waktu 1 tahun.

27

DAFTAR PUSTAKA

1.

Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi. Vol 1. Edisi 6.


Jakarta: EGC. Hal 493-501

2.

Nurdjanah S. 2006. Infeksi Saluran Kemih pada Dewasa. Dalam: Sudoyo,


AW., Setiyohadi, B., Alwi, I., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I

3.

Edisi IV(halaman 443-6). Departemen IPD FKUI, Jakarta, Indonesia.


Hirlan 2006. Infeksi Saluran Kemih pada Dewasa. Dalam: Sudoyo, AW.,
Setiyohadi, B., Alwi, I., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi
IV(halaman 447-8). Departemen IPD FKUI, Jakarta, Indonesia.

4.

anonim.

2010.

Sirosis

Hati.

(diunduh

dari

www.

Scribd.com/doc/14219614/sirosis-hepatitis-general-view pada tanggal 7 Juli


2011)
5.

Hermono, K. Pengelolaan Perdarahan Masif Varises Esofagus pada Sirosis


Hati. Thesis. Airlangga University Press, Surabaya, 1983

6.

Guyton, Arthur C, dkk. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.
Jakarta: EGC

7.

Cheney, CP. Goldbeg EM and Chopra S. Cirrhosis and Portal Hypertension:


an overview. In: Friedman LS and Keeffe EB, eds. Handbook of Liver
Disease. 2nd ed. China, Pa: Churchill Livingstone

8.

Garcia-Tsao D and Wongcharatrawee S. Treatment o Patients with Cirrhosis


and Portal Hypertension Literature Review and Summary of Recommended
Interventions. Version 1 (October2003). www.va.gov/hepatitis

9.

Wolf

DC.

Cirrhosis.

eMedicine

Specialities.

29

Nov

2005.

(http://www.emedicine.com/med/topic3183.htm)
10.

Benvegnu L, Gios M, Boccato S et al. Natural History of Compensated Viral


Cirrhosis a Prospective Study on The Incidence and Hierarchy of Major
Complication. Gut 2004; 53: 744-749

28