O OLHO
Lydia da Cruz Marques Barbieri1
E-mail:
barbierieye@uol.com.br
5- Msculos oculares
Os msculos oculares so responsveis pela iniciao, coordenao e concluso dos
movimentos oculares. Cada globo est suspenso dentro da sua cavidade orbitria por meio
de uma complexa matriz de fscias e msculos. Os msculos extrnsecos oculares so 6,
sendo que 4 retos e 2 oblquos. No existe movimento algum dos olhos que seja produzido
por apenas um msculo embora cada msculo tenha um tnus muscular determinado para
cada posio da mirada, e um campo de ao especfico onde sua ao est mais
evidenciada. Os msculos retos so o reto medial, o reto lateral, o reto superior, o reto
inferior. Os msculos oblquos so 2: o oblquo inferior e o oblquo superior.
O msculo reto lateral tem a funo de abduzir o olho. O msculo reto medial tem a
funo de aduzir o olho. Os outros msculos tm funes tanto primrias como secundrias,
que variam conforme a posio do olho.
As aes de elevao e depresso dos msculos retos, superior e inferior, aumentam
na medida que o olho abduzido; as aes de elevao e depresso dos msculos
oblquos superior e inferior aumentam na medida que o olho aduzido. Os msculos retos
superior e inferior, bem como os msculos oblquos, tem ainda funes de ciclotorso do
globo ocular.
Dois ou trs msculos do mesmo olho atuam juntos, para produzir um certo
movimento. Quando um msculo estimulado o seu antagonista simultaneamente inibido.
Em movimentos oculares coordenados, um msculo de um olho forma um par com
um msculo do outro olho, para produzir movimentos nas 6 direes cardeais do olhar.
Esses msculos formam uma parelha muscular. Em qualquer movimento conjugado os
msculos que forma uma parelha recebem a mesma inervao.
Os msculos oculares so inervados pelo III nervo (reto medial, reto superior, reto
inferior, oblquo inferior e elevador da plpebra), pelo VI nervo (reto lateral) e pelo IV nervo
(oblquo superior).
As vias nervosas supranucleares dos msculos extraoculares controlam os
movimentos conjugados do olhar lateral e vertical e dos movimentos disjuntivos de
convergncia e divergncia. Constituem conexes do Sistema Nervoso Central com os
ncleos dos nervos cranianos III, IV e VI localizados no mesencfalo. Os mais altos centros
para estas funes esto localizados no lobo frontal (movimentos voluntrios ou
comandados) e lobo occipital (movimentos involuntrios ou de fixao).
6- Anexos Oculares
As plpebras constituem um dos mais importantes elementos do sistema de proteo
do olho. Sua funo protetora exercida por meio de: 1) ao protetora e sensitiva dos
clios, 2) secreo das glndulas das plpebras e 3) os movimentos das plpebras.
Os clios em razo de terem seu folculo piloso rodeado por um plexo nervoso com
um limiar de excitao muito baixo, qualquer toque suficiente para excit-lo e produzir um
reflexo palpebral.
As glndulas palpebrais produzem uma secreo sebcea que um dos elementos
da pelcula lacrimal cuja funo proteger a crnea, evitando a evaporao lacrimal.
Os movimentos palpebrais exercem tambm atravs da sua musculatura movimentos
voluntrios e involuntrios. Os movimentos involuntrios so de origem reflexa ou
espontnea. O movimento reflexo da plpebra pode ser causado por muitos estmulos: luz
forte; rudos fortes; toque da crnea,da conjuntiva e dos clios. O movimento involuntrio
espontneo aquele que se produz em intervalos freqentes durante a viglia, uma das
funes principais da eliminao das secrees lacrimais.
A integridade ptica e o normal funcionamento do olho dependem de uma adequada
proviso de fludo que cobre sua superfcie, de responsabilidade do aparelho lacrimal. Este
filme lacrimal tem: 1)uma funo ptica que consiste em manter a superfcie da crnea
uniforme; 2) uma funo mecnica varrendo corpos estranhos da crnea e do saco
conjuntival; 3) uma funo nutritiva da crnea e 4) uma funo antibacteriana.
7- Nervo ptico- Via ptica
Os olhos esto intimamente relacionados ao crebro e freqentemente fornecem
importantes achados diagnsticos para doenas do Sistema Nervoso Central. Em verdade o
nervo ptico uma parte do sistema nervoso central. Doenas intracranianas podem levar
distrbios visuais, por causarem destruio ou presso sobre segmentos das vias pticas.
O nervo ptico um tronco constitudo por axnios originrios das clulas
ganglionares da retina que emerge da parte posterior do globo. Segue um curso
intracraniano de 10mm at unir-se ao nervo ptico oposto para forma o quiasma ptico,
continuando lateralmente para formar os corpos geniculados laterais. Oitenta por cento das
fibras do nervo ptico, as fibras aferentes da percepo visual, fazem sinapse no corpo
geniculado lateral com neurnios cujos axnios terminam na crtex visual primria dos
lobos occipitais. Vinte por cento so fibras pupilares aferentes, que atravessam o corpo
geniculado lateral em direo rea pr-tectal.
No quiasma ptico as fibras vindas das retinas nasais decussam (cruzam) e
juntamente com as fibras temporais (que no cruzam) do lado oposto vo formar os tratos
pticos. Todas as fibras que recebem impulsos do campo visual direito so ento projetadas
para o hemisfrio cerebral esquerdo; as do campo esquerdo para o hemisfrio direito.
Cada trato ptico contorna o hipotlamo e pednculo cerebral para terminar no corpo
geniculado lateral. Aqui os corpos celulares do origem ao trato geniculocalcarino (radiao
ptica), o neurnio final da via visual. A radiao ptica atravessa partes do lobo temporal e
parietal em direo a crtex occipital.
As fibras que iro para a rea prtectal do mesencfalo so as vias aferentes das
vias pupilares, que a do reflexo da luz. A via do reflexo da luz inteiramente sub-cortical.
Fazem sinapse no mesencfalo e atingem a via eferente que segue o III nervo.
J que as clulas que formam o nervo ptico e so realmente extenses do sistema
nervoso central, uma vez lesadas no tem capacidade de regenerao.
O olho hipermtrope menor do que o normal, que no converge os raios de luz a um foco
na fvea sem o uso da acomodao. O resultado uma viso borrada a qualquer distncia.
O ato de acomodao, ou seja, como se adicionasse uma lente convexa (positiva) na frente
do olho, ajuda a convergir a luz para um foco na fvea. Se a hipermetropia no for elevada
a acomodao pode propiciar viso normal.
Um olho mope maior do que o normal e tende a focalizar a luz anteriormente fvea. O
sintoma mais freqente a incapacidade de distinguir claramente objetos distantes. O
franzir dos olhos num esforo para conseguir melhor viso comum na miopia. Uma lente
concova (negativa) em frente ao olho ajuda a divergir os raios de luz para um foco na fvea.
O astigmatismo a viso distorcida causada por uma diferena entre o poder refrao nos
diversos meridianos do olho. A maioria devida a irregularidades na forma da crnea, mas
o cristalino tambm pode causar astigmatismo.
A hereditariedade tem papel importante como causa das ametropias.
2- Acomodao
Acomodao o mecanismo atravs do qual o aparelho focalizador do olho se ajusta
aos objetos a distncias diferentes. A contrao do msculo ciliar, que inervado pelas
fibras parassimpticas, provoca um aumento de curvatura do cristalino dando ao olho maior
poder diptrico, assim,, os raios divergentes de luz, vindos de pontos mais prximos do que
o infinito so focalizados na retina. O mecanismo puramente reflexo e to bem ajustado
que as pessoas normais no tem conscincia do processo.
O poder de acomodao do olho vai diminuindo por volta dos 40 anos, aos 60 anos j
no h acomodao, isto porque o cristalino inicialmente mole e flexvel vai endurecendo
gradativamente com a idade. Quando esta dificuldade comea a aparecer chamamos de
presbiopia. O sintoma principal da presbiopia a dificuldade nos trabalhos da viso
prxima. Feita a refrao para correo da ametropia se existir a presbiopia necessrio
um complemento com lente convexa (positiva) para viso de perto. Podem ser prescritos
culos para longe e para perto, lentes bifocais ou lentes multifocais.
V-CAMPO VISUAL
O Campo Visual a expanso da viso perifrica que o olho pode perceber sem
mover-se. medido em graus de ngulo, porque a projeo sobre uma superfcie varia em
tamanho segundo a distncia, j que proporcional a ela.
O Campo Visual Normal estende-se do lado temporal at 90, e do lado nasal at
65. Em torno de 15 temporal do ponto de fixao est a mancha cega, que corresponde
projeo da papila.
As alteraes patolgicas do campo visual aparecem no campo visual como e
restries no tamanho do campo visual de maneira concntrica ou em setores, ou mesmo
como ilhas de escotomas (manchas cegas).
O exame do Campo Visual o principal mtodo de deteco de leses das vias
pticas. Leses na parte anterior do quiasma ptico, na retina ou nervo ptico, causam
defeitos de campo no mesmo lado da leso; leses posteriores ao quiasma causam defeitos
contra-laterais leso. Leses no quiasma causam defeitos bitemporais.
da resultar uma diplopia (viso dupla). A fvea do olho que desvia tambm ser dirigida
para um outro objeto no espao e este segundo objeto ser percebido como se fosse
sobreposto ao objeto visto pelo olho no desviado. Isto causa confuso de imagens. Nestas
condies de diplopia e confuso rapidamente ocorrer uma supresso. A supresso
consiste no desenvolvimento de um escotoma na viso binocular, envolvendo a mcula do
olho desviado e tambm a rea no qual incide a imagem (a imagem do objeto fixado pelo
olho no dominante). Se o estrabismo monocular permanecer sem tratamento a supresso
evoluir para uma ambliopia do olho desviado. Neste caso, a Acuidade Visual poder ficar
reduzida a menos de 0,1.
O estrabismo comum como fator gentico. Pode aparecer logo ao nascimento ou
nos primeiros anos de vida. Quanto mais cedo for o aparecimento pior o prognstico quanto
ao estabelecimento da binocularidade. Pode aparecer de forma repentina ou gradativa.
Pode ser constante ou de manifestao intermitente, dependendo do estado geral, das
condies do meio, da distncia que se fixa.
Os estrabismos podem ser classificados em concomitantes, onde o ngulo de desvio
constante, em todas as direes do olhar, ou paralticas, onde o ngulo de desvio varia
nas diferentes posies do olhar. O ngulo de desvio medido em graus ou prisma
dioptrias.
Existe a Endotropia Concomitante, ou desvio convergente, onde o olho desvia para
dentro. As endotropias podem ser acomodativas, motoras ou mistas. Nas acomodativas,
que em geral aparecem por volta dos 2 anos de idade. os pacientes so hipermtropes e a
correo desta hipermetropia j corrige o desvio. Nas motoras, normalmente de
aparecimento no primeiro ano de vida, o tratamento do desvio feito com o uso de ocluso,
para evitar ou tratar a supresso e/ou ambliopia e a correo do ngulo de desvio com a
cirurgia. As formas mistas necessitam de culos, ocluso e cirurgia.
A Exotropia Concomitante, ou desvio divergente, so aquelas onde o olho desviado
est para fora. Na maioria so intermitentes, aparecendo principalmente quando a criana
olha para longe e no sol. O tratamento varia de acordo com a constncia do desvio e o seu
ngulo de desvio. H indicao de tratamento ortptico (melhora da capacidade fusional),
ocluso, cirurgia, lentes.
Temos ainda as Hipertropias quando um olho est mais alto do que o outro. Em geral
o tratamento cirrgico.
Nos desvios paralticos, podemos ter apenas um msculo envolvido, como por
exemplo na paralisia do reto lateral unilateral isolada (VI nervo) ou mesmo vrios msculos
quando existe um comprometimento do III nervo. De acordo com o msculo envolvido na
paralisia teremos um achado na avaliao semiolgica. Os desvios paralticos podem ser
congnitos (mais raros) ou adquiridos, em geral por traumatismos, acidentes cerebrais
vasculares, diabete, ou tumores.
Existem ainda os desvios no manifestos, que so as forias. A mais comum das
forias a Exoforia no olhar para perto. As forias em geral no so sintomticas. Quando o
so, indicamos o tratamento ortptico e ocluso, especialmente naquelas acompanhadas de
Insuficincia de Convergncia.