Angiologia e Cirurgia Vascular

UNCISAL/ECMAL
Macei, 2003.
Editores
Guilherme Benjamin Brando Pitta

Aldemar Arajo Castro
Emil Burihan
ANGIOLOGIA E
CIRURGIA VASCULAR
GUIA ILUSTRADO
ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

GUIA ILUSTRADO
Editores
Professor Adjunto, Doutor, do

Departamento de Cirurgia da Fundao Universitria de Cincias da
Sade de Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, AL.
Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Medicina Social

da Fundao Universitria de Cincias da
Sade de Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, AL.
Emil Burihan
Professor Titular da
Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, SP.
Proibida a reproduo total ou parcial deste livro por qualquer meio ou sistema sem prvio
consentimento por escrito dos editores
Copyright 2000, 2001, 2002, 2003 Guilherme Benjamin Brando Pitta e Aldemar
Araujo Castro
Todos os direitos reservados

Observao
A medicina uma cincia sempre em mudana. Como novas pesquisas e a experincia clnica
ampliam nossos conhecimentos, as mudanas do tratamento e de droga so requeridas. Os
autores e os editores deste livro verificaram com fontes acreditadas para ser confivel em
seus esforos que as informaes fornecidas esto completas e. em geral, de acordo com
os padres aceitados no momento da publicao. Entretanto, em virtude da possibilidade
de erro humano ou de mudanas na medicina, nem o autor, nem os editores, nem nenhuma
parte envolvida com a preparao ou publicao deste livro podem garantir que as
informaes contidas neste livro so acuradas e completas, e no tm responsabilidade por
quaisquer erros ou omisses ou os resultados obtidos pelo uso destas informaes. Os
leitores so incentivados a confirmar as informaes aqui contidas em outras fontes. Por
exemplo, os leitores so aconselhados a verificar as informaes pelos fabricantes de cada
droga que planeje utilizar para se certificar que as informaes contdas neste livro esto
exatas e que no tem mudado as recomendaes de dose ou contra-indicaes para
administrao. Esta recomendao ainda mais importante em relao s drogas novas ou
de uso infrequnte.
Ficha tcnica:
Correo lexicogrfica: Maria Nilce Pereira
Capa: Aldemar Araujo Castro
Imagem da capa: Mrcio Zeppellini
Editorao eletrnica: Adriano Dionsio dos Santos, Aldemar Araujo Castro & Francis Fbio
Mendes de Queiroz
Este libro foi diagramado em fontes Comic Sans MS.
Os editores foram Guilherme Benjamin Brando Pitta, Aldemar Araujo Castro, e Emil
Burihan
Dados internacionais de Catalogao na Publicao (CIP).
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
FALTA
www.cbl.org.br
www.cbl.com.br
APRESENTAO
O livro angiologia e cirurgia vascular: guia

ilustrado vem trazer uma mensagem muito simples,
mas muito prtica, tanto para alunos de medicina,
como clnicos e especialistas e tm um contedo
muito abrangente expondo sobre anatomia vascular,
observao clnica, exames complementares,
radiologia vascular, insuficincia venosa crnica,
obstruo arterial, aneurismas, traumas vasculares
e doena vascular extracraniana. so todos,
captulos muito teis e escritos por que entende
muito do assunto e escritos com muita simplicidade
para um fcil entendimento, que tenho a certeza
antecipada vai ser muito til para os seus leitores.
Prof. Dr. Emil Burihan
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, SP.
PREFCIO DA EDIO ELETRNICA

A
primeira
edio
do
livro
ANGIOGRAFIA
E
CIRURGIA
VASCULAR: GUIA ILUSTRADO est
finalizada. O objetivo fundamental do
livro mostrar a experincia dos
autores com as doenas mais comuns
das nossas populaes principalmente
as menos favorecidas. O livro procurou
ter no quadro clnico e diagnstico suas
principais partes. Resumir a quantidade
de textos e ampliar o nmero de
quadros, de grficos e principalmente
de figuras (fotos e desenhos),
tornando-se
um
guia
ilustrado
importante para o estudo prtico da
doena a ser apresentada.
O nosso principal pblico alvo so os
estudantes de medicina, enfermagem e
reas afins da sade, o programa de
sade da famlia, os residentes de
angiologia e cirurgia vascular e as
especialidades clnicas relacionadas a
angiologia
e
cirurgia
vascular,
demostrando a experincia prtica com
o trato das principais doenas
vasculares perifricas do nosso meio.
Os primeiros convites aos autores dos
captulos foram enviados em junho de
1999, no final do mesmo ano j
tnhamos 10 captulos finalizados, no
ms de agosto de 2000 tnhamos 16
captulos, um ano aps os primeiros
convites
terem
sido
enviados,
finalmente conclumos a primeira
edio deste livro com 37 captulos. A
opo de publicar a primeira edio,
apenas com a verso eletrnica, uma
estratgia para permitir uma maior
acessibilidade ao contedo, de forma
gratuita, seguindo o mesmo princpio
que os autores de cada captulo

utilizaram, ao transferir os direitos
autorais sem nenhum custo aos
editores. Esta publicao eletrnica
facilitar o aprimoramento, a correo
e a atualizao dos captulos. Assim
teremos agilidade para disponibilizar
as informaes mais atualizadas
possveis sobre cada tema. Tornando
pblico um material que levaria, ao
menos, mais um ano para ser publicado
na verso impressa.
Cada um dos autores necessita agora,
mais uma vez, revisar o captulo
publicado, para corrigir qualquer
imperfeio
encontrada,
principalmente, substituir fotos quando
necessrio. Esse trabalho teve data de
incio mas no ter data de trmino,
ser um trabalho de atualizaes e
aprimoramentos constantes.
Teremos tambm uma publicao
impressa a ser lanada em breve, para
aqueles que preferem os livros
tradicionais.
De parabns estamos todos ns,
principalmente, os autores nordestinos
por demonstrar mais uma vez nossa
pujana e operosidade.
Macei, 30 de novembro de 2000.
PREFCIO DA EDIO IMPRESSA

Diante das inmeras solicitaes e
pedidos de impresso do livro fomos
sensibilidos para a publicao impressa
da verso eletrnica deste livro. A
receptividade e o nmero de visitas
expressivas, alm da dificuldade ainda
hoje do acesso aos recursos eletrnicos
resultaram nesta divulgao impressa.
Acreditamos que iremos atingir um
pblico desejoso de aprendizado da
angiologia e cirurgia vascular.
Este
livro
busca
divulgar
a
especialidade entre os estudantes de
graduao na rea da sade (medicina,
enfermagem,
fisioterapia,
terapia
ocupacional,
educao
fsica,
biomedicina, farmcia) e na populao
de mdicos generalistas (clnicos e do
programa de sade da famlia) e na
complementao na formao dos
especialistas.
Esta
publicao
se
esmera
na
apresentao ilustrada com o objetivo
de facilitar o aprendizado visual das
doenas
vasculares,
sendo
complementado com texto explicativo

correspondente.
A verso eletrnica continua existindo
no URL: http://www.lava.med.br/livro
de forma pblica e gratuita. A verso
eletrnica
facilitar
seu
aprimoramento, sua correo e sua
atualizao. Assim teremos agilidade
para disponibilizar as informaes mais
atualizadas possveis sobre cada tema.
Tornando pblico um material que
levaria algum tempo para ser publicado
na verso impressa.
Com a elaborao desta verso
impressa, mais uma meta foi alcanada.
Esperamos que o esforo seja coroado
com o mesmo xito da verso
eletrnica.
Macei, 17 de maro de 2003.
Lista de Colaboradores
Adamator Humberto Pereira, Professor
adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia
Vascular do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil.
Jos
Aderval
Arago, Prof. MSC
Assistente de Anatomia Humana da
Universidade Tiradentes, e Universidade
Federal de Sergipe, Aracaj, Brasil.
Adriano Dionsio dos Santos, Aluno do 6o
ano do curso de graduao em Medicina da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Alagoas, Macei, Brasil.
Alberto Eduardo Cox Cardoso, Professor
Titular da Disciplina de Dermatologia da
Fundao Universitria de Cincias da
Sade de Alagoas / Escola de Cincias
Mdicas de Alagoas, Macei, Brasil.
Alberto
Loureno
Sarquis,
Diretor
Tcnico e Mdico do Ecograf - Ncleo
Diagnstico Cardiovascular S/C Ltda, Belo
Horizonte, Brasil.
Alda Bozza, Professor Adjunta, Doutor,
da
Disciplina
de
Angiologia
do
Departamento de Clnica Mdica da
Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil.
Aldemar
Arajo
Castro,
Professor
Assistente, Mestre, do Departamento de
Medicina Social da Fundao Universitria
de Cincias da Sade de Alagoas / Escola
de Cincias Mdicas de Alagoas, Macei,
Brasil.
lvaro Pereira de Oliveira, Cirurgio
Vascular e Angiologista, So Paulo, Brasil.
Anacleto de Carvalho, Professor Adjunto
IV da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de Pernambuco, Recife, Brasil.
Andr Luis Ramires Seabra, Mdicoresidente de Cirurgia Geral do Hospital

Getlio Vargas - SUS, Macei, Brasil.
Andr Valena Guimares, Professor
Assistente da Disciplina de Cirurgia
Vascular da Universidade Feedral de
Pernambuco, Recife, Brasil.
Antonio
Maria
Jannello,
Professor
Adjunto Diviso de Cirurgia Vascular,
IRCCS, Hospital San Raffaele, Milo,
Itlia.
Arnaldo Alves de Mendona, Chefe do
Servio de Endocrinologia do Hospital
Memorial Arthur Ramos, Macei, Brasil.
urea Regina Teixeira de Andrade,
Cirurgi vascular do Hospital Joo Alves
Filho, Aracaju, Brasil.
Carlos Adriano Silva dos Santos,
Cirurgio Vascular e Chefe do Servio de
Cirurgia
Vascular
da
Unidade
de
Emergncia do Agreste (Arapiraca AL).
Cirurgio Vascular do Hospital Memorial
Arthur Ramos, Macei, Brasil.
Clio Fernando de Sousa-Rodrigues,
Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina
de Anatomia Descritiva e Topogrfica da
Universidade Federal de Alagoas, Macei,
Brasil
Czar Ronaldo Alves da Silva, Cirurgio
Vascular e Radiologia Vascular Macei,
Brasil.
Ccero Fidelis Lopes, Professor auxiliar da
Disciplina de Angiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal da
Bahia, Salvador, Brasil.
Cleinaldo de Almeida Costa, Professor
Titular da Disciplina de Anatomia Humana
da Universidade do Estado do Amazonas,
Manaus, Brasil.
Dayse
Maria
Loureno,
Professora
Adjunta da Disciplina de Hematologia e
Hemoterapia
do
Departamento
de
Medicina da Universidade Federal de So
Paulo / Escola Paulista de Medicina, So
Paulo, Brasil.
Eduardo Schneider Silva, Ttulo Superior
de Anestesiologia (TSA), Anestesiologista
do CET SAME, Porto Alegre, Brasil.
Emil Burihan, Professor Titular da
Disciplina de Cirurgia Vascular do
Federal de So Paulo / Escola Paulista de
Medicina, So Paulo, Brasil.
Erasmo Simo da Silva, Professor
Adjunto, Doutor, do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Ester Azoubel, Professora Adjunta da
Disciplina de Cirurgia Vascular do
Federal de Pernambuco, Recife, Brasil.
Fausto
Miranda
Jnior,
Professor
Associado, Livre-docente, da Disciplina de
Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de So
Paulo / Escola Paulista de Medicina, So
Paulo, Brasil.
Filipe Amorim Braga, Cirurgio Vascular da
Unidade de Emergncia do Agreste e do
Hospital So Lucas de Arapiraca, Alagoas,
Brasil.
Flvio Henrique Duarte, Preceptor de
Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Francisco Leandro Arajo Jnior, Chefe
do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital
Universitrio Oswaldo Cruz e do Hospital
Esperana, Recife, Brasil.
de Medicina da Universidade Federal de

So Paulo, Belo Horizonte, Brasil.
Germano Melissano, Adjunto da Diviso de
Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San
Raffaele, Milo, Itlia.
Guilherme
Benjamin
Brando
Pitta,
Professor
Adjunto,
Doutor,
do
Departamento de Cirurgia da Fundao
Universitria de Cincias da Sade de
Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de
Alagoas, Macei, Brasil.
Guilherme Costa Farias, Cirurgio do
Hospital Memorial Artur Ramos, Macei,
Brasil.
Gutenberg
do
Amaral
Gurgel,
Angiologista e Cirurgio Vascular, Natal,
Brasil.
Heloisa Galvo do Amaral Campos,
Cirurgi
Peditrica,
Titular
do
Departamento de Cirurgia Reparadora,
Hospital do Cncer, So Paulo, Brasil.
Henrique Jorge Guedes Neto, Assistente
Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular
do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo, So Paulo, Brasil.
Henrique
Jorge
Guedes
Neto,
Assistente, Doutor, da Disciplina de
Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Hiroshi Miyake, Professor Associado,
Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular
da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, So Paulo, Brasil.
Francisco Prado Reis, Prof. Dr. Titular de

Anatomia
Humana
da
Universidade
Tiradentes, Aracaj, Brasil.
Joo Batista Neto, Professor Adjunto da

Disciplina
de
Cirurgia
Geral
do
Departamento de Clnica Cirrgica da
Universidade Federal de Alagoas, Macei,
Brasil.
Franklin Pinto Fonseca, Professor adjunto

do Departamento de Cirurgia da Faculdade
Joo Henrique Silva, Ttulo Superior de

Anestesiologia (TSA), Porto Alegre, Brasil.
Jos
Carlos
Costa
Baptista-Silva,
Professor Associado (livre docente) do
Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina, So Paulo, Brasil.
Maria Del Carmen Janeiro Perez,

Professor Adjunto, Doutor da Disciplina de
Cirurgia Vascula Departamento de Cirurgia
Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil.
Jos Hermlio Curado, Cirurgio Plstico,

Diretor do Departamento de Cirurgia
Reparadora, Hospital do Cncer, So Paulo,
Brasil.
Maria Eletice Correia, Cirurgio Vascular

e Angiologia, Macei, Brasil.
Jos
Manuel
da
Silva
Silvestre,
Professor Adjunto, Londrina, Brasil.
Liberato Koraoglan de Moura, Chefe do
Servio de Cirurgia Vascular do Hospital
So Rafael, Salvador, Brasil.
Lucigl Regueira Teixeira, Medica Ultrasonografista, Macei, Brasil.
Luiz
Carlos
Buarque
de
Gusmo,
Professor Adjunto IV de Anatomia Humana
da Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil.
Marcelo Arajo, Professor Assistente,
Mestre, do Departamento de Sade da
Universidade Estadual de Santa Cruz,
Ilhus, Brasil.
Marcelo Rodrigo de Souza Moraes,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxx
Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura,
Residente da Diviso de Cirurgia Vascular,
IRCCS, Hospital San Raffaele, Milo,
Itlia.
Mrcia Rebelo de Lima, Mdica clnica do
Hospital Universitrio da UFAL, Bacharel
em Direito, Macei, Brasil.
Marco
Aurlio
Grudtner.
Cirurgio
Vascular do Hospital de Clnicas de Porto
Alegredo
Hospital
de
Clnicas
da
Marcondes Figueiredo, Angiologista
Cirurgio Vascular, Uberlndia, Brasil.
Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade,

Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo,
Responsvel pela Unidade de Linfedema da
Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Brasil.
Merisa Braga de Miguez Garrido,
Professor Titular, Livre Docente, da
Disciplina de Anatomia Humana da
Federal Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil.
Nelson de Luccia, Professor Associado,
Livre Docente, da Disciplina de Cirurgia
Vascular da Faculdade de Medicina da
Brasil.
Newton de Barros Jnior, Professor
Adjunto, Doutor da Disciplina de Cirurgia
Vascular do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de So Paulo / Escola
Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil.
Oscalina Mrcia Pereira da Silva, Aluna
do 6o ano do curso de graduao em
Medicina da Fundao Universitria de
Cincias da Sade de Alagoas / Escola de
Cincias Mdicas de Alagoas, Macei,
Brasil.
Otaclio Figgueiredo da Silva Jnior,
Doutor
em
Cirurgia
Vascular
pela
Universidade Federal de So Paulo/Escola
Paulista de Medicina, Cirurgio Vascular,
Joo Pessoa, Brasil.
Paulo Sanvitto Radiologista do Hospital
Moinhos de Ventos, Porto Alegre, Brasil.
Pedro
Fernades
Teixeira
Nascimento,
Angiologista e Cirurgio Vascular, Macei,

Brasil.
Quitria
Maria
Wanderley
Rocha,
Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina
de Anatomia do Departamento de Cincias
Morfolgicas da Fundao Universitria de
Cncias da Sade de Alagoas / Escola de
Cincias Mdicas de Alagoas, Macei,
Brasil.
Raymison Monteiro de Souza, Mestre em
Cirurgia
Vascular
pela
Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina, So Paulo, Brasil. Chefe da
Residncia em Cirurgia Geral do Hospital
Universitrio Getlio Vargas, Manaus,
Brasil.
Ricardo
Jorge
da
Silva
Pereira,
Professor Assistente da Diciplina de
Ortopedia e Traumatologia da Fundao
Universitria de Cincias da Sade de
Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de
Alagoas, Macei, Brasil.
Roberto Chiesa, Chefe da Diviso de
Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San
Raffaele, Milo, Itlia.
Roberto Kasuo Miyake, Doutor em
Cirurgia Vascular pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil.
Roger Levy, Professor Adjunto, Doutor,
do Departamento de Clnica Mdica da
Universidade Estadual do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, Brasil.
Roberto David Filho

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ronald Jos Ribeiro Fidelis, Preceptor de
Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo, So Paulo,
Brasil.
Sergio Silveira Leal de Meirelles,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia vascular, Rio de
Janeiro, Brasil.
Silvestre
Savino
Neto,
Professor
Assistente, Mestre, do Departamento de
Cirurgia, Disciplina Angiologia e Cirurgia
Vascular da Universidade Federal do Par,
Belm, Brasil.
Solange Gomes, Preceptora da Residncia
Mdica
de
Cirurgia
Vascular
da
Universidade de Pernambuco, Recife,
Brasil.
Solange Seguro Meyge Evangelista,
Especialista em Angiologia e Cirurgia
Vascular pela Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular, Belo
Horizonte, Brasil.
Waldemy Silva, Professor Titular da
Disciplina de Cirurgia Vascular da
Unversidade Federal de Pernambuco,
Recife, Brasil.
Homenagens
Publicar um livro de Angiologia e Cirurgia Vascular em Alagoas um
desafio. No entanto, algumas pessoas necessitam ser homenageadas
em virtude de seu trabalho prvio que facilitou e viabilizou a produo
deste livro. So cinco os homenageados: a) Dirceu Belo Falco de
Almeida; b) Isaac Soares de Lima; c) Jos Calumby Filho; d) Merisa
Braga de Miguez Garrido; e) Emil Burihan.
Dirceu Falco
Bomio de natureza, cientista de formao, doutor de verdade, homem de gratido,
cresceu na terra da bica da pedra que tanto amou, nas lagoas de Munda e
Mangaba que tanto navegou, pelas lagoas chegou no bar das Ostras que tanto
saboreou, viveu intensamente todos os momentos de paixo, solido, tristeza,
clamor e emoo. No CSA foi presidente e torcedor, do mercado foi freqentador
da macarronada do Eureka. Este foi Dirceu ou simplesmente Dr. Dirceu Falco.
Guilherme Pitta
Figura 1 - Reproduo do livro: Falco D. Patologia e Cirurgia das Vias

Biliares. Macei: SERGASA; 1990.
Figura 2 - Reproduo do livro: Falco D, Gomes S. Temas de

Patologia Cirrgica: Angiologia e cirurgia vascular. Macei:
SERGASA; 1991.
Figura 3 - Dirceu Falco (sentado), Rubens Casado, Joo Batista

Neto, Isaac Soares de Lima, Humberto Casado, Marcos Nepomuceno,
Guilherme Pitta (da esquerda para direita).
Isaac Soares de Lima

J chamaram-lhe de Prof. Mrio Degni pela quantidade de alunos que
acompanhavam durante as visitas no hospital Escola Jos Carneiro e Unidade de
Emergncia com sua mquina fotogrfica documentando os fatos cientficos. Criou
uma escola de seguidores no s de Medicina, mas de tica, respeito e amor a
profisso, em 1985, recebe em So Paulo na Assemblia Cirrgica do Colgio
Brasileiro de Cirurgies o ttulo de melhor cirurgio do trauma com idade inferior a
35 anos do Brasil. Que orgulho para ns Alagoanos foi uma bela festa. Ficou em
So Paulo durante trs meses fazendo estgio no Hospital de Clnicas da
Universidade de So Paulo e deu um show de competncia, trabalho e
companheirismo. Voltou para Macei e ficamos em So Paulo. Em 1986, sobe da
sua candidatura a diretor da Escola de Cincias Mdicas de Alagoas e de So
Paulo fazia campanha ligando para os colegas e funcionrios da ECMAL, a vitria
era certa, excelente colega, grande pesquisador e professor, amigo dos
funcionrios, admirado pelos alunos. E surge a campanha contra, com o apoio do
governo do Estado, visitando todos os funcionrios fazendo mudar de opo de
voto, atemorizando seus colegas e conseguiram derrot-lo, foi uma decepo,
amigos votando contra e alunos divididos, depois desta decepo pediu demisso
do cargo de professor da ECMAL, coordenador dos acadmicos da Unidade de
Emergncia e de cirurgio da UE, se afastando da atividade cirrgica e acadmica.

Como se explica tudo isso? Seus amigos cada um tem uma verso, mas a certeza
que o tempo em que ele militou na atividade acadmica e profissional foi mas
importante de que a maioria do que nos seres humanos fazemos na atividade
mdica. Hoje feliz da vida nadador, historiador, turista, guia turstico e mais
importante de tudo "AMIGO DE TODOS NS'.
Com as duas frases abaixo o homenageado faz sua prpria apresentao.
"O corpo humano evolui to bem atravs dos tempos que o homem s vezes
atrapalha, querendo injetar-lhe milagres para alcanar o impossvel."
"Precisamos entender que a vida efmera, e o que est acontecendo o reflexo
da modernidade, de novos paradigmas."
Guilherme Pitta
Figura 4 - Isaac Soares de Lima no VIII Meeting Mdico de Natao.
Calumby de Ns
Em final de 1984 conheci Dr. Jos Calumby Filho na Escola Paulista de Medicina,
onde estava terminando o curso de Mestrado tendo como tema "Simpatectomia
Lombar na Tromboangete Obliterante", fui ao seu encontro como nordestino para
ter a sua ajuda na capital Bandeirante. Fui recebido por ele que no me conhecia,
com ateno, respeito e apoio, dando a impresso de que j fosse seu amigo h
muito tempo, importante naquele momento em que chegava na cidade grande para
apreender Angiologia e Cirurgia Vascular.
Acompanhei de perto seus ltimos dias no curso de Mestrado em So Paulo antes
de retornar para Aracaju, terminando a edio de sua tese, entregando o seu
apartamento na rua Borges Lagoa, enviando seus livros, pagando as ltimas
contas, nestes dias conheci vrias pessoas do convvio do Calumby, que o mesmo
me apresentou como seu conterrneo, foi o Joo da Foto, o Portugus do Caf, a

Secretria da Cirurgia Vascular, o Gerente do Bradesco, o Barbeiro da Escola
Paulista de Medicina, os Colegas da Cirurgia Vascular e o Dr. Joo Alves Filho seu
cunhado, na poca Governador de Sergipe, conheci tambm em So Paulo sua
esposa D. Marlene.
Fiquei em So Paulo e Calumby retornou para Aracaju em Fevereiro de 1985 para
se integrar novamente em sua cidade, reabrir seu consultrio, reassumir a docncia
na Universidade Federal de Sergipe e continuar a sua vida com sua famlia.
Voltei para Macei em 1990 e estreitamos nossos laos de amizade e
companheirismo, e da idia de unio e fortalecimento da nossa classe e
especialidade, tivemos juntos a idia da criao do Encontro Alagoas-Sergipe,
realizamos o primeiro em Macei no ms de Maio de 1996 e o segundo em Aracaju
em Junho de 1997, com sucesso alcanado partimos para unir tambm a Bahia
criando o Encontro Bahia-Alagoas-Sergipe a ser realizado em 17 e 18 de Julho de
1998 em Salvador e nosso sonho unirmos todos os Estados Nordestinos.
Como mais jovem suas palavras sempre foram ouvidas e atendidas, e aprendi a
admirar seus amigos com quem convivemos estes vrios anos. Completou 50 anos
em 06 de Agosto de 1997 e Marlene fez uma bela crnica, lida na sua festa dos
amigos na Ao Social da Parquia de So Jos em Aracaju, repetindo o pargrafo
em que sua esposa disse sobre Calumby "A vida algo difcil de conceituar. Dizem
que a vida um dom. Um presente que recebemos de graa, sem que tenhamos
feito qualquer coisa para merec-lo. A vida preciosa, merece ser guardada com
todo o cuidado. Importa saber viver. Fazer da pequena muda uma rvore frondosa.
Viver uma questo de escolha. A existncia pode ser uma passagem obscura
perdida no tempo, ou um exemplo digno de ser imitado. A sua vida digna de ser
imitada.
Que Deus abenoe e nos d a graa da convivncia por muitos e muitos anos". Na
nossa ltima viagem juntos no Simpsio de Flebologia sobre Trombose Venosa
Profunda em Abril em So Paulo nos confessou sobre a paixo pelas viagens e
turismo pelo Mundo, viajava regularmente e no Congresso de Curitiba em Outubro
convivi quase todos os dias com Calumby e seus amigos, foi inesquecvel. A vida
nos convence que o segredo do destino de cada um, iguala todos os seres
humanos, aproxima as almas, traduz o amor e transforma o ser humano como filho
de Deus com uma misso a cumprir durante a sua passagem na Terra.
Suas mensagens e idias foram traduzidas com grande intensidade nos seus
familiares, amigos e seguidores, seu papel foi cumprido e seguido, sua contribuio
para o dia a dia foi importante e sua maior emoo foi estar viajando quando Deus
vos chamou para seu convvio, por tudo que voc representou para todos ns nos
permita chamar "CALUMBY DE NS".
Figura 5 - Elmer Veloso, Luizete Holanda, Jos Calumby Filho, Emil

Burihan, Guilherme Pitta, Otaclio Figueiredo (da esquerda para
direita)
Figura 6 - Elmer Veloso, Guilherme Pitta, Jos Calumby Filho (da

esquerda para direita).
Figura 7 - Jantar na casa do Calumby onde decidimos pela unio do

nordeste e criao do encontro Alagoas-Sergipe. Presentes da
esquerda para direita: Jse Manuel da Silva Silvestre, ?, ?, Jos

Calumby Filho, Guilherme Pitta, Marlene Calumby, Elmer Veloso.
Merisa Garrido
Alagoana de nascena, Carioca de formao, ama nossa terra no peito e corao.
No Brasil levou o nome dos Nordestino para o alto, ajudou os mais jovens; na
nossa sociedade cresceu e organizou o mutiro da paixo a cirurgia vascular.
Autora de belos livros, admiradora da praia de riacho doce, das pedras da gara
torta, ns Alagoanos dissemos vem para Macei viver, trabalhar e cantar os ventos
nordeste das nossas praias privar.
Guilherme Pitta
Figura 8 - Merisa Garrido, Emil Burihan, Guilherme Pitta, Ednando

Torres, Ccero Fidelis (da esquerda para direita)
Figura 9 - Guilherme Pitta e Merisa Garrido no II Encontro Interiorano

de Angiologia e Cirurgia Vascular (Arapiraca, AL, 28 de julho de 2000)
Figura 10 - Confraternizao.
Emil Burihan
Mestre por excelncia, formador de professores e cirurgies vasculares

viveu para ctedra, so mais de 40 anos de professor e mdico, vitorioso
por natureza, forte de perseverana e pudor, este o Professor como
todos ns chamamos.
Memorial Prof. Dr. Emil Burihan
Guilherme Pitta
Figura 11 - Encontro dos Ex-Alunos do Prof. Emil Burihan em Porto

Alegre (1993). Luizete Holanda, Jos Calumby Filho, Luis Francisco
Costa, Jos Deluki Frankini, Luiz Francisco Poli de Figueiredo, Joo
Francisco Jnior, Jos Carlos Baptista Costa, Emil Burihan, ?, Jos
Geraldo Ciscato, ?, ?, ?, Fausto Miranda Jnior, Paulo Roberto Mattos
da Silveira, Jorge Eduardo Amorim, Newton de Barros Jnior (em p
da esquerda para direita), Del Carmen, Guilherme Pitta, Otaclio
Figueiredo (agachados).
Figura 12 - Abertura do mestrado interestitucional de Cirurgia Vascular

entre a Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de
Medicina e a Fundao Universidade de Cincias da Sade de
Alagoas. Denilda Moura (FAPEAL), Jos Mrcio Lessa (FAPEAL),
Mrio Jorge Juc (UFAL), Nilza Martins (ECMAL), Emil Burihan
(UNIFESP), Guilherme Pitta (ECMAL / UNCISAL), Carlos Lobo
(UNCISAL), Jairo Leite (SESSAU).
NDICE
URL: http://www.lava.med.br/livro
0_capa_1
I - Anatomia vascular
1.
ANATOMIA ARTERIAL E VENOSA APLICADA

Luiz Carlos Buarque de Gusmo
198 kb luiz_anatomia
2.
ANATOMIA APLICADA DO SISTEMA LINFTICO

Clio Fernando de Sousa Rodrigues
368 kb celio_anatomia
II - Observao clnica
3.
O EXAME VASCULAR
Emil Burihan, Jos Carlos Costa Baptista-Silva
470 kb 01_emil_exame
4.
RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Mrcia Rebelo de Lima
39 kb marcia_responsabilidade
5.
CUIDADOS CLNICOS COM PACIENTES DIABTICOS

Arnaldo Alves Mendona
41 kb, arnaldo_diabetico
III - Exames complementares

6.
MTODOS NO INVASIVOS: DOPPLER ULTRA-SOM E PLETISMOGRAFIA

Solange Seguro Meyge Evangelista
1 Mb solange_plestimografia
7.
MTODOS NO INVASIVOS: DUPLEX SCAN ARTERIAL

Alberto Loureno Sarquis
4,6 Mb sarquis_ultra
8.
MTODOS NO INVASIVOS: DUPLEX SCAN VENOSO

Lucigl Regueira Teixeira, Guilherme Benjamin Brando Pitta
1,6 Mb luci_tvp
IV - Radiologia vascular intervencionista

9.
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PECUTNEA E STENTS ENDOVASCULARES

Adamator Humberto Pereira, Marco Aurlio Grudtner
492 Kb adamastor_angioplastia
10. ENDOPRTESE NA CORREO DOS ANEURISMAS DA AORTA ADBOMINAL

Adamastor Humberto Pereira, Paulo Sanvitto
957 Kb adamastor_endovas
11. RADIOLOGIA VASCULAR E INTERVENCIONISTA NA URGNCIA
Guilherme Benjamin Brando Pitta, Czar Ronaldo Alves Silva
139 Kb guilherme_radiologia
V - Trombose
12. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL

Carlos Adriano Silva dos Santos, Guilherme Benjamin Brando Pitta
164 kb adriano_tromboflebite
13. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
83 kb, aldemar_tvp
14. TROMBOFILIA
Dayse Maria Loureno
55 kb dayse_trombofilia
VI - Insuficincia venosa crnica

15. MICROVARIZES E TELANGECTASIAS
Roberto Kasuo Miyake, Hiroshi Miyake, Flvio Henrique Duarte, Ronald Jos
Ribeiro Fidelis
254 Kb kasuo_microvarizes
16. COMPLICAES DA ESCLEROTERAPIA
Maria Eletice Correia, lvaro Pereira de Oliveira
____ kb. eletice_escleroterapia
17. VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES
Guilherme Benjamin Brando Pitta, Adriano Dionsio dos Santos, Franklin Pinto
Fonseca
1,8 Mb guilherme_varizes
18. TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES
Franklin Pinto Fonseca, Guilherme Benjamin Brando Pitta
300 kb franklin_varizes
19. LIGADURA ENDOSCPICA SUBFASCIAL DE VEIAS PERFURANTES
INSUFICIENTES
Silvestre Savino Neto
64 Kb silvestre_ligadura
20. RECIDIVA DE VARIZES
Jos Manoel da Silva Silvestre
1,2 Mb silvestre_recidivas
21. ROTURA DE VARIZES
Carlos Adriano Silva Santos, Guilherme Benjamin Brando Pitta
75 kb adriano_rotura
22. INSUFICINCIA VENOSA CRNICA
Newton de Barros Jnior
348 kb newton_ivc
23. DOENA VENOSA E EXERCCIO FSICO
Marcondes Figueiredo
85 kb marcondes_exercicio
24. LCERA VARICOSA
450 kb marcondes_ulcera
25. ELASTOCOMPRESSO
263 kb marcondes_elast
26. LCERA DE ORIGEM NO VASCULAR
Alberto Eduardo Cox Cardoso
1 Mb cardoso_ulcera
VII - Doena linftica

27. LINFANGITES E ERISIPELAS
Merisa Braga de Miguez Garrido
855 kb merisa_linfangite
28. COMPLICAES DAS LINFANGITES
Solange Gomes, Ester Azoubel, Anacleto Carvalho
803 kb solange_linfangite
29. Tratamento Fisioterpico do Linfedema: Terapia Fsica Complexa
Henrique Jorge Guedes Neto
henrique_linfedema
30. LINFEDEMA
Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade
997 kb mauro_linfedema
31. TRATAMENTO CLNICO DO LINFEDEMA
Maria del Carmen Janeiro Perez
203 kb carmen_linfedema
32. TRATAMENTO CIRRGICO DO LINFEDEMA
Waldemy Silva
673 kb waldemyr_linfedema
VIII - Obstruo arterial

33. ISQUEMIA DE MEMBROS INFERIORES
Francisco Leandro Arajo Jnior, Andr Valena Guimares
97 kb leandro_isquemia
34. OCLUSO ARTERIAL AGUDA
Otaclio Figueiredo da Silva Jnior, Guilherme Benjamin Brando Pitta
241 kb otacilio_obstrucao,
35. P DIABTICO
Ccero Fidelis
1 Mb cicero_diabtico
36. DEBRIDAMENTOS E AMPUTAES
Carlos Adriano Silva dos Santos, Pedro Fernandes Teixeira Nascimento
498 kb adriano_amputa
37. ASPECTOS TCNICOS DAS AMPUTAES DOS MEMBROS INFERIORES
Nelson De Luccia, Erasmo Simo da Silva
599 kb. nelson_amputao
38. REABILITAO PS-AMPUTAO
Nelson De Luccia
509 kb nelson_reabilitao
39. ISQUEMIA CRNICA CRTICA DE MEMBROS: DIAGNSTICO CLNICO

Jos Carlos Costa Baptista-Silva
140 kb. jcbaptista_isquemiacritica
40. LESES COMBINADAS AORTOILACA OU AORTOFEMORAL E
FEMOROPOPLTEA OU FEMORODISTAL NA ISQUEMIA CRNICA CRTICA:
DIAGNSTICO E CONDUTA
70 kb. jcbaptista_revascularizacao
IX - Aneurismas
41. DIAGNSTICO DO ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL
429 kb jcbaptista_aneurisma
42. ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL
Francisco Leandro Arajo Jnior, Ccero Rodrigues
168 kb leandro_aneurisma
43. ANEURISMAS VISCERAIS E PERIFRICOS
Fausto Miranda Jnior
436 kb fausto_aneurisma
X - Doena vascular extracraniana

44. ISQUEMIA CEREBRAL DE ORIGEM EXTRACRANIANA: DIAGNSTICO E
TRATAMENTO CLNICO
Gutenberg do Amaral Gurgel
379 kb gutenberg_cartida
45. CIRURGIA CAROTDEA: TCNICA DE ENDARTERECTOMIA
Liberato Karaoglan de Moura, Roberto Chiesa, Germano Melissano, Antonio
Maria Jannello, Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura
2 Mb liberato_cartida
46. CIRURGIA CAROTDEA: REVISES SISTEMTICAS E META-ANLISES
579 kb aldemar_meta
XI - Acessos vasculares
47. ACESSO VENOSO POR PUNO
Carlos Adriano Silva dos Santos, Aldemar Arajo Castro
584 kb adriano_puno
48. ACESSO VENOSO POR FLEBOTOMIA
Carlos Adriano Silva dos Santos, Aldemar Arajo Castro
680 kb adriano_flebo
49. ACESSO VASCULAR PARA QUIMIOTERAPIA
Adriano Dionsio dos Santos, Guilherme Benjamin Brando Pitta
2035 kb.dionisio_quimioterapia
50. ACESSO VENOSO CENTRAL PARA HEMODILISE
Guilherme Benjamin Brando Pitta, urea Regina Teixeira de Andrade, Aldemar
Arajo Castro
kb guilherme_hemodialise
51. FISTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODILISE

Carlos Adriano Silva dos Santos, Guilherme Benjamin Brando Pitta
891 kb. adriano_fistula
XII - Trauma
52. ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO MULTISSISTMICO COM LESO
VASCULAR
Joo Batista Neto, Guilherme Costa Farias
480 kb joaobatista_atls
53. COMPLICAES VASCULARES NOS TRAUMAS DE EXTREMIDADES
Ricardo Jorge da Silva Pereira, Oscalina Mrcia Pereira da Silva
653 Kb ricardo_extremidades
54. TRAUMATISMOS DE GRANDES VASOS ABDOMINAIS
Cleinaldo de Almeida Costa, Jos Carlos Costa Baptista-Silva, Raymison
Monteiro de Souza, Emil Burihan
1318 kb cleinaldo_traumabdominal
55. TRAUMATISMO ARTERIAL DE MEMBROS INFERIORES
Srgio Silveira Leal de Meirelles
1204 kb sergio_trauma
XIII - Miscelnia
56. ANGIODISPLASIAS
Helosa Galvo do Amaral Campos, Jos Hermlio Curado
2 Mb heloisa_angiodisplasias
57. TRANSPLANTE RENAL
735 Kb jcbaptista_transplante
58. OFIDISMO
Marcelo Arajo
463 kb marcelo_ofidismo
59. ARTERITES E VASCULITES DE INTERESSE CIRRGICO
Marcelo Arajo
1107 kb marcelo_arterites
60. FARMACOTERAPIA NAS DOENAS VASCULARES PERIFRICAS
Marcelo Arajo
___ kb marcelo_farmacoterapia
61. ANESTESIA EM CIRURGIA VASCULAR

Joo Henrique Silva, Eduardo Schneider Silva
94 kb joao_anestesia
62. TELEMEDICINA
Andr Luis Ramires Seabra
49 kb seabra_telemedicina
63. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DORES DE MEMBROS
Quitria Maria Wanderley Rocha
328 kb quiteria_dor
64. VASCULITES
Alda Bozza, Roger Levy
1145 kb. alda_vasculites
Anatomia Arterial e Venosa Aplicada
Luiz Carlos Gusmo

Aqueles que dissecaram ou inspecionaram, muito aprenderam,
pelo menos a duvidar, enquanto os outros, que so ignorantes
em ANATOMIA, e no se do ao trabalho de observ-la, no
apresentam absolutamente qualquer dvida
Giovanni Morgani (1682 - 1771)
Devido finalidade didtica do livro, a

Anatomia Descritiva e Topogrfica, ser
resumida e se limitar aos grandes troncos
arteriais e venosos.
ANATOMIA ARTERIAL
Artria aorta
Principal tronco sistmico, esta artria tem
origem no ventrculo esquerdo, em seguida
dirige-se para a direita e para cima dentro do
mediastino mdio, constituindo a artria aorta
ascendente, da qual tm origem as artrias
coronrias. Da, ela curva-se para a esquerda e
para trs, adentrando no mediastino superior e
formando o arco artico, ao nvel da segunda
articulao esternocostal do lado direito, do
qual
so
emitidos
o
tronco
arterial
braquioceflico, a artria cartida comum
esquerda e a artria subclvia esquerda. No
seu trajeto, o arco artico mantm intma
relao com o brnquio principal esquerdo,
situado inferiormente e direita com o
esfago torcico, determinando neste, uma

constrio que poder ser importante no
stop dos corpos estranhos deglutidos,
podendo favorecer a formao de fstulas
esfago-articas, por vezes, fatais. A parte
final do arco da aorta visvel numa
radiografia de trax, sendo denominado de
boto artico. Mais para a esquerda, o nervo
recorrente larngeo esquerdo contorna seu
cajado, o que constitui um fato relevante, pois
quando o arco se encontra dilatado por
processos aneurismticos, o nervo pode ser
comprimido
levando
a
uma
disfonia
persistente.
A aorta descendente, formada a partir de T4,
constitui a continuao do arco artico e
possui uma parte torcica e outra abdominal. A
parte torcica da aorta desce no mediastino
posterior, inicialmente esquerda da coluna
vertebral, aproximando-se da linha mediana
medida que desce, sendo sua terminao
anterior coluna vertebral. A veia zigos e o
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL:http://www. lava.med.br/livro
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ducto torcico esto situados sua direita.
Alm de ramos viscerais, esta parte da aorta
descendente constitui uma importante fonte
da irrigao da parede do trax, e seus ramos
intercostais posteriores, formam com os
ramos da to rcica interna, uma via de
circulao colateral em caso de obstruo
progressiva da aorta. A aorta torcica mais
bem abordada, cirurgicamente, pelo hemitrax
esquerdo. Abaixo do pedculo pulmonar ela
encontrada entre a coluna torcica, situada
posteriormente,
e
o
esfago,
situado
anteriormente. Finalmente, a aorta torcica
passa atravs do hiato artico, passando a
chamar-se aorta abdominal.
A parte abdominal da aorta descendente
comea entre T12 e L1, e termina ao nvel de
L4, ao dividir-se em artrias ilacas comuns. A
artria relaciona-se, anteriormente, com o
tronco celaco, o pncreas, a bolsa omental, a
veia renal esquerda, a parte ascendente do
duodeno e a raiz do mesentrio. direita,
relaciona-se com a cisterna do quilo, o ducto
torcico e a veia cava inferior. A abordagem
da aorta abdominal deve ser, de preferncia,
pelo lado esquerdo do abdome, com abertura
da
goteira
parietoclica
esquerda
e
deslocamento do colo descendente (Manobra
de CATTEL) ou entre a raiz do mesentrio e o
colo descendente. O clampeamento da artria
aorta acima das artrias renais, pode resultar
em necrose tubular e irrigao deficiente da
medula, levando a uma paralisia dos membros
inferiores, j que as artrias lombares so a
principal irrigao medular a este nvel. A
aorta abdominal fornece praticamente toda a
irrigao parietal e visceral do abdome, alm
de d origem s artrias ilacas que suprem a
pelve e os membros inferiores.
Artria pulmonar
O tronco pulmonar tem origem como projeo
do
ventrculo
direito.
Recoberto
pelo
pericrdio fibroso projeta -se para cima, numa
extenso de 5 cm, situando-se esquerda da
aorta ascendente, onde se divide em artria
pulmonar direita e artria pulmonar esquerda.
O tronco forma a margem inferior esquerda do
boto artico visto em radiografias. A artria
pulmonar direita, mais longa e calibrosa que a
Luiz Carlos Gusmo
esquerda, cruza posteriormente a artria

aorta ascendente e a veia cava superior,
situando-se
anteriormente
ao
brnquio
principal direito, enquanto se dirige para o hilo
pulmonar direito. A artria pulmonar esquerda
cruza anteriormente o brnquio principal
esquerdo, e projeta-se para o hilo pulmonar
esquerdo. A artria pulmonar esquerda se
encontra conectada ao arco artico atravs de
uma prega fibrosa o ligamento arterial
(BOTAL) - que outrora, constituir o ducto
arterial.
Artria subclvia
A artria subclvia supre o membro superior e
o segmento ceflico do corpo. A artria
dividida em trs partes: a primeira vai desde a
origem do vaso at a margem medial do
msculo escaleno anterior; a segunda parte se
encontra posteriormente ao referido msculo,
e a terceira parte vai da margem lateral do
msculo at a margem lateral da primeira
costela, quando passa a ser denominada de
artria axilar. A veia subclvia acompanha a
artria, situando-se anteriormente a esta, com
exceo da segunda parte da artria, que se
encontra separada da veia pelo msculo
escaleno anterior. Cada artria subclvia tem
uma origem diferente. Enquanto a artria
subclvia esquerda tem origem diretamente do
arco artico, entre a origem da subclvia
direita e o arco artico, existe um tronco
intermedirio, denominado tronco arterial
braquioceflico. As partes iniciais das artrias
subclvias situam-se inicialmente atrs da
juntura esternoclavicular, sendo, s vezes,
necessria a realizao de esternotomia para a
sua abordagem cirrgica, fato que, no se faz
necessrio nas leses da 2 e 3 partes, onde
uma simples remoo parcial da clavcula,
fornece um campo operatrio satisfatrio. A
primeira parte da subclvia mantm relaes
importantes com o ducto torcico (subclvia
esquerda), a veia jugular interna, os nervos
vagos e frnicos e com o pice pulmonar. Os
ramos mais importantes da artria subclvia,
tm origem na sua primeira parte, destacandose a artria vertebral e a artria torcica
interna.
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A artria subclvia pode ser detectada com
uma compresso digital profunda acima do
tero mdio da clavcula, podendo ser
comprimida contra a primeira costela no ngulo
formado pela clavcula com o msculo
esternoclidomastideo. O trajeto da artria,
entre os msculos escalenos anterior e mdio,
pode favorecer, em casos de hipertrofia do
msculo ou variaes, a angstia da segunda
parte da artria, constituindo as sndromes de
compresso neurovasculares, j que, o plexo
braquial acompanha o vaso neste desfiladeiro e
tambm pode ser comprimido. A presena
anmala de uma costela cervical pode
determinar compresso da artria subclvia
em vrios nveis.
Artrias cartidas comuns
So as principais artrias do pescoo e da
cabea. Cada uma divide-se ao nvel da 4
vrtebra cervical em cartida externa e
cartida interna. A artria cartida comum
direita tem origem na diviso do tronco
arterial braquiceflico, enquanto a esquerda
ramo do arco artico. No pescoo tm trajeto
idntico e dificilmente emitem ramos. A veia
jugular interna situa-se anterolateral artria
cartida comum e est separada parcialmente
dela, pela traquia, e em seguida, pela glndula
tireide, laringe e faringe. O nervo vago se
encontra entre os dois vasos e um pouco
posterior, sendo
estes trs elementos
envolvidos pela bainha cartida, que deve ser
aberta na abordagem cirrgica dos vasos. As
feridas cervicais tendem a lesar mais a veia
jugular interna que a artria cartida comum,
j que a cartida se encontra coberta pela veia
e mais protegida. Normalmente, a leso da
cartida comum causa apenas repercusso para
a vascularizao enceflica, levando o paciente
a uma hemiplegia contralateral. Este vaso
palpado facilmente na margem medial do
msculo esternoclidomastideo, sendo o pulso
de eleio que deve ser inicialmente tomado no
paciente injuriado. A artria cartida comum
se bifurca a cerca de 2,0 cm do ngulo da
mandbula1 em cartida interna e cartida
externa. Esta medida importante na
localizao da cartida externa e de um dos
seus principais ramos - a artria lingual. Tanto
Luiz Carlos Gusmo
a artria lingual como o tronco da cartida

externa, podem ser ligados em casos de
sangramento incontrolveis da lngua ou da
face. A cartida externa, situada na origem,
medialmente cartida interna, fornece parte
da vascularizao do pescoo e toda a
vascularizao da face. A cartida interna no
d nenhum ramo no pescoo e penetra no
crnio atravs do canal cartico do osso
temporal, terminando no interior do crnio, na
fossa craniana mdia.
Artria axilar
Este vaso resulta da continuao da artria
subclvia aps esta ltima cruzar a margem
lateral da primeira costela, e termina mudando
seu nome para artria braquial, partir da
margem inferior do msculo redondo maior. A
artria
axilar
se
encontra
envolvida,
juntamente com a veia do mesmo nome e os
fascculos do plexo braquial, pela bainha axilar.
No seu trajeto dentro da axilar, ela cruzada
pelo msculo peitoral menor que a divide em
trs partes: a parte suprapeitoral (1 parte),
que emite a artria torcica superior, a qual
supre os dois primeiros espaos intercostais. a
parte retropeitoral (2 parte) irriga a parede
torcica, a mama e os msculos peitorais,
atravs das artrias torcica lateral e
toracoacromial. parte infrapeitoral (3
parte) a mais importante sob o ponto de
vista funcional, pois dela sai a artria
subescapular, responsvel pela manuteno da
irrigao do membro distal, atravs de
circulao colateral, mantida com ramos da
artria subclvia, em casos de interrupo do
fluxo da artria axilar. A artria toracodorsal,
ramo da subescapular, um vaso longo e
praticamente responsvel por toda a irrigao
do msculo grande dorsal, permitindo uma
grande mobilidade do referido msculo na
confeco de retalhos miocutneos. Os
fascculos do plexo braquial situam-se
lateralmente primeira parte da artria
axilar,2 dispondo-se em torno da artria na
segunda parte. Na sua terceira parte, quando o
brao elevado, a artria poder ser
comprimida contra o mero em casos de
hemorragias distais no controlveis por
tamponamento.
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Luiz Carlos Gusmo
Artria braquial
Artria ilaca comum
Continuao da artria axilar, a artria

braquial inicia-se na margem inferior do
msculo redondo maior e divide-se na fossa
ulnar, cerca de 1 cm acima da prega do
cotovelo, em suas artrias terminais a ulnar e
a radial. Durante o seu trajeto na face interna
do brao, ela se mantm no sulco entre os
msculos flexores e os extensores, tendo o
mero no seu assoalho. No meio do brao, o
nervo mediano cruza anteriormente a artria,
de lateral para medial. A artria superficial
e palpvel em todo o seu trajeto. Esta posio
privilegiada, permite a sua compresso contra
o mero, o que facilita o controle de
hemorragias
por
compresso
ou
por
garroteamento. neste trajeto, que colocamos
o manguito do tensimetro para a tomada da
tenso arterial. Antes de dividir-se em seus
ramos terminais, a artria emite ramos para a
musculatura do brao e a artria braquial
profunda que supre a musculatura extensora.
As artrias ilacas comuns so os ramos

terminais da artria aorta abdominal. Depois
da origem apresentam divergncia e aps curto
trajeto, dividem-se em artrias ilacas
externas e artrias ilacas internas. A artria
ilaca externa se projeta medialmente ao
msculo psoas maior e adentra na coxa sob o
ligamento inguinal, para chamar-se artria
femoral. A artria ilaca externa cruzada
pelo ureter ao passar da cavidade abdominal
para a cavidade plvica. A artria
ilaca
externa emite apenas dois ramos parietais, que
so: a artria epigstrica inferior e a artria
circunflexa profunda do leo. Um ramo arterial
da epigstrica ou direto da ilaca externa,
cruza posteriormente o canal inguinal,
constituindo uma anastomose com a artria
obturatria, denominada de ZONA MORTAL,
e que pode ser
a prpria origem da
obturatria.
Artrias ulnar e radial

Ramos terminais da artria braquial, as
artrias radial e ulnar, tm origem na fossa
ulnar. A artria radial a prpria continuao
da artria braquial e segue em direo a face
anterolateral do punho. A parte proximal da
artria se encontra encoberta pelo msculo
braquiorradial. A artria pode ser acessada em
todo o seu trajeto para a confeco de
fistulas arteriovenosas. No punho, situa-se
lateralmente ao tendo do msculo flexor
radial do carpo, sendo este o local mais
utilizado para medir a freqncia de pulso. A
seguir, a artria radial deixa o antebrao,
curvando-se sobre o radio e adentrando na
tabaqueira anatmica, onde pode ser lesada
durante procedimentos cirrgicos desta
regio.
A artria ulnar o ramo mais calibroso da
artria braquial. Aps sua origem, passa
profundamente ao msculo pronador redondo e
entre os ventres do flexor superficial dos
dedos. No tero superior do antebrao dirigese medialmente passando sobre o msculo
flexor profundo dos dedos. No tero mdio do
antebrao, encontra o nervo ulnar que se situa
medialmente a ela.
As artrias ilacas internas suprem a maior

parte da pelve e a regio gltea. Originam-se
entre L5 e S1, estando o ureter anterior a ela.
Desce na cavidade plvica emitindo ramos
parietais e viscerais, terminando na margem
superior do forame isquitico maior, onde
apresenta diviso anterior e posterior, que
constituem os troncos glteos.
Artria femoral
Este vaso fornece o principal suprimento
arterial para o membro inferior. Coberta pela
fscia lata, a artria femoral se encontra no
assoalho do trgono femoral. Apresenta a veia
femoral na sua face medial e se encontra
separada do nervo femoral pelo septo
ileopectneo. No trgono femoral, supre,
atravs das artrias circunflexas femorais, a
musculatura anteromedial da coxa. Finalmente,
emite a artria femoral profunda, que, atravs
das artrias perfurantes,
vos suprir a
musculatura do jarrete. No trgono femoral ela
pode ser facilmente acessada por palpao
digital ou atravs de puno. A continuao da
artria femoral, s vezes denominada de
artria femoral superficial, desce na face
medial da coxa dentro do canal subsartorial
(canal de Hunter), em companhia da veia do
mesmo nome, que a cruza posteriormente, e do
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Luiz Carlos Gusmo
nervo safeno. Este canal deve ser aberto

amplamente durante a explorao cirrgica
deste vaso.
Artria popltea
Aps atravessar o hiato tendneo, fenda
musculoaponeurtica, 3 a artria femoral passa
a denominar-se de artria popltea. A artria
situa-se profundamente em todo o seu trajeto.
Finalmente, esta artria divide-se em artria
tibial posterior e artria tibial anterior. Como
se situa sob a tensa fscia popltea, para a
artria ser palpada necessrio manter o
joelho em flexo.
Artria tibial anterior
A artria tibial anterior perfura de posterior
para anterior a membrana interssea, e desce,
em companhia do nervo fibular profundo, na
face anterior da coxa, profundamente ao
msculo tibial anterior. A maior parte dos
ramos musculares so emitidos na parte
proximais do vaso, 4 o que permite mobilizar
este msculo para cobrir defeitos no tero
inferior da perna sem prejuzo para sua
nutrio. Sobre a face superior do p, a
artria passa a denominar-se de artria dorsal
do p.
Artria tibial posterior
Esta artria a prpria continuao da artria
popltea na margem inferior do msculo
poplteo. Desce posteriormente tbia coberta
pela fscia transversa profunda da perna, a
qual separa-a dos msculos gastrocnmios e
sleo, irrigando a musculatura posterior da
perna. Emite a artria fibular e desce em
companhia do nervo tibial dividindo-se no p
em artrias plantar lateral e plantar medial.
No tero inferior da perna superficial, sendo
coberta apenas pela pele e tecido subcutneo.
A artria normalmente palpada atrs do
malolo medial. Ao nvel do malolo, a artria
pode ser facilmente lesada em ferimentos
superficiais.
Figura 1 Fotografia dos vasos retroperitoneais: 1. Veia

cava inferior; 2. Artria aorta abdominal; 3. Ureter; 4.
Tronco celaco; 5. Artria ilaca comum; 6. Artria ilaca
externa; 7. Artria ilaca interna; 8. Veia renal; 9. Vasos
lienais.
Figura 2 Fotografia da axila e brao direiro: 1. Nervo

mediano; 2. Veia axilar; 3. Artria braquial; 4. Veia axilar
acessria.
Figura 3 Fotografia das regies femoral e ilaca

esquerdas: 1. Artria femoral; 2. Veia femoral; 3.
Ligamento inguinal; 4. Veia ilaca externa; 5. Artria ilaca
externa.
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Figura 4 Fotografia dos grandes vasos torcicos: 1.

Tronco arterial braquioceflico; 2. Veia zigos; 3. Veia
cava superior; 4. Veia cava inferior; 5. Arco da aorta; 6.
Artria aorta ascendnte; 7. Tronco pulmonar.
Luiz Carlos Gusmo
medial. A veia axilar acessria, de calibre

prximo da veia axilar, desemboca na parte
suprapeitoral da veia axilar e constitui uma
alternativa de drenagem do membro superior
em casos de leso ou ligadura inadvertida da
veia axilar. A veia axilar recebe, prxima sua
terminao, a veia ceflica. Parte da drenagem
venosa da parede torcica, chega veia axilar,
atravs das suas afluentes; a veia torcica
lateral e a veia toracoepigstrica,
e
constituem uma rede de circulao colateral
em caso de obstruo da veia cava inferior. A
veia axilar localiza-se anteromedial artria
axilar, fato que facilita sua puno e
cateterismo, procedimento que normalmente
realizado na juno entre o tero mdio e o
tero proximal da clavcula.
Veia jugular interna
Figura 5 Fotografia do mediastino (lado esquerdo): 1.

Essago torcico; 2. Aorta torcica; 3. Artria subclvia
esquerda; 4. Brnquio principal esquerdo; 5. Arco da aorta;
6. Artria pulmonar; 7. Coluna vertebral.
ANATOMIA VENOSA
Veia axilar
A veia axilar inicia-se a partir da margem
inferior do msculo redondo maior, pela
continuao da veia baslica,5 e termina ao
cruzar a margem lateral da primeira costela. A
veia axilar, como a artria do mesmo nome,
dividida em trs partes pelo msculo peitoral
menor. No caso da veia, como o fluxo
centrpeto, a diviso denominada de parte
inferior
(infrapeitoral),
parte
mdia
(retropeitoral)
e
parte
superior
(suprapeitoral). Comumente encontramos em
mais de 50% dos casos, uma outra veia axilar,
denominada de veia axilar acessria, 6 e que
representa a continuao da veia braquial
lateral, que no afluiu antes para veia
baslica ou no se juntou com a veia braquial
A veia jugular drena o encfalo, a face e o

pescoo. Formada pela continuao do seio
sigmide, tem no incio da sua formao uma
dilatao denominada de bulbo superior, sendo
uma outra dilatao, situada prxima sua
desembocadura na veia subclvia, denominada
de bulbo inferior. A veia desce no pescoo em
companhia da artria cartida comum. Por ser
um vaso bastante dilatado, esta veia
facilmente puncionada para hidratao rpida
do
paciente.
Em
recm-nascidos,
com
dificuldades de puno venosa, ela deve ser a
veia de eleio a ser dissecada, pois se pode
colocar nela um cateter mais calibroso, o que
impede sua obstruo, fato corriqueiro quando
uma veia do membro canalizada.
Veia subclvia
Continuao da veia axilar, recebe este nome
ao cruzar a margem lateral da primeira
costela. A veia subclvia recebe inmeras
tributrias no pescoo que no correspondem
mesma denominao dos ramos da artria do
mesmo nome. Anterior artria subclvia,
encontra-se separada dela, na sua parte mdia
pelo msculo escaleno anterior e deve ser
afastada na abordagem cirrgica da artria.
Sua juno com a veia jugular interna forma
um ngulo de 90 denominado de ngulo venoso
(FARABEUF), no qual desemboca, no lado
esquerdo, o ducto torcico, e do lado direito, o
ducto linftico direito.
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Veias braquioceflicas
As veias braquioceflicas so formadas
posteriormente articulao esternoclavicular
pela unio das veias subclvias com as veias
jugulares internas e terminam confluindo no
mediastino superior para formar a veia cava
superior. A veia braquioceflica direita desce
verticalmente em direo cava superior,
enquanto a veia braquioceflica esquerda, mais
longa,
desce
obliquamente,
cruzando
anteriormente os ramos do arco da aorta.
Veias cavas
Luiz Carlos Gusmo
que rompidas, acidentalmente, podem levar o

indivduo ao bito por hemorragia aguda.
Veias ilacas comuns
Estas veias, comumente avalvuladas, so
formadas pela unio das veias ilacas internas e
ilacas externas, anteriormente articulao
sacroilaca, terminam ao nvel da 5 vrtebra
lombar, onde se une com a do lado oposto para
formar a veia cava inferior. Como a veia cava
inferior est direita da aorta, a veia ilaca
esquerda mais longa e oblqua que a direita.
Veia ilaca interna
A veia cava superior constituda no

mediastino superior pela confluncia das veias
braquioceflicas direita e esquerda. Encontra se situada direita da artria aorta
ascendente, e recebe o cajado da veia zigos.
Ao exame radiogrfico, esta veia juntamente
com a veia braquioceflica direita, formam a
margem direita da imagem cardiovascular. A
obstruo
da
veia
cava
antes
da
desembocadura
da
zigos,
permite
o
desenvolvimento de uma circulao colateral
compatvel com a vida, o que no acontece se a
obstruo ocorre aps esta confluncia.
A veia cava inferior um tronco avalvular, que
tem origem inferiormente e direita da
artria aorta abdominal, pela unio das veias
ilacas comuns. Sobe anterior coluna lombar,
recebendo as veias lombares e as veias renais,
atravessa o forame da veia cava inferior no
diafragma, recebendo posterior ao fgado, as
veias supra -hepticas e adentra ao trio
direito.
Veia porta
A veia porta formada posteriormente ao colo
do pncreas pela juno da veia mesentrica
superior com a veia lienal. A veia passa
posterior ao estmago, e ao omento menor,
sobe por trs do ducto coldoco, onde recebe
veias provenientes do estmago e divide-se no
hilo do fgado em ramos direito e esquerdo. A
obstruo da veia porta leva hipertenso
portal, sndrome que determina a formao de
anastomoses porto-sistmicas, cujo exemplo
mais importante esto entre a veia gstrica
esquerda e as veias esofgicas, levando
formao de varizes esofgicas e gstricas,
Tambm denominada de hipogstrica inicia-se

acima do forame isquitico maior, dirige-se
para cima, e ao nvel do estreito superior,
junta-se veia ilaca externa para formar a
veia ilaca comum. Devido s inmeras
tributrias, esta veia se assemelha a uma
formao plexiforme. As leses da veia ou de
suas grandes afluentes causa hemorragias, por
vezes, incontrolveis.
Veia ilaca externa
a continuao superior da veia femoral
quando esta ltima passa sob o ligamento
inguinal. No lado direito, encontra-se medial e
posteriormente artria do mesmo nome. No
lado esquerdo, situa-se sempre do lado medial
da artria. Suas principais tributrias so a
artria epigstrica inferior e a artria
circunflexa profunda do leo.
Veias femorais
Acompanha a artria femoral na coxa,
situando-se
inicialmente
lateralmente
artria, cruza posteriormente a artria no

meio da coxa, vindo a situar-se no restante do
trajeto medial em relao artria. Tem uma
distribuio semelhante artria femoral,
recebe a veia femoral profunda e vrias
tributrias, entre as quais se destaca a veia
safena magna que perfura a fscia lata no
tero superior da coxa. A veia femoral forma o
limite lateral do anel femoral o que constitui
um fato importante, pois na herniorrafia
femoral, ela poder ser lesada ou comprimida
ao se tentar fechar exageradamente o anel
femoral.
Veia poplitea
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formada ao nvel do msculo poplteo pela
confluncia irregular das veias tibiais
posteriores com as veias tibiais anteriores e
veias fibulares.7 Na fossa popltea, tende a
situar-se posteriormente artria popltea.
Veias tibiais
Originrias inferiormente ao malolo medial,
pela afluncia irregular das veias plantares
mediais e laterais, estas veias apresentam
quase sempre um tronco duplo no tero distal
da perna e plexiforme no tero mdio.7 A
ligadura de uma das veias tibiais posteriores,
teoricamente no traria prejuzo para a
drenagem venosa profunda da perna, uma vez

que possuem uma srie de comunicaes entre
si e com outras veias profundas da perna.
CONSIDERAES FINAIS
A anatomia arterial e venosa parte
fundamental no dia-a-dia do angiologista e,
principalmente, do cirurgio vascular. Quanto
maior o conhecimento da anatomia maior ser a
segurana na realizao dos procedimentos.
Devendo estes conhecimentos ser exaltado em
qualquer publicao da especialidade.
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Santos MTM, Mesquita ADM, Gusmo LCB. Sintopia

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Verso prvia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da ltima modificao:
13 de outubro de 2000.
Como citar este captulo:

Gusmo LCB. Anatomia arterial e venosa aplicada. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Professor Adjunto IV de Anatomia Humana da
Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil.
Endereo para correspondncia:
16/05/2003
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Verso preliminar
Luiz Carlos Gusmo
Rua Industrial Jos Otavio Moreira, 21/ 802

57.036-600 Macei, AL.
16/05/2003
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Anatomia Aplicada do Sistema Linftico
Clio Rodrigues

Clio Fernando de Sousa Rodrigues
INTRODUO
O sistema linftico, uma via acessria da
circulao sangnea, permitindo que os
lquidos dos espaos intersticiais possam fluir
para o sangue sob a forma de linfa (do latim gua nascente/pura). Os vasos linfticos
podem transportar protenas e mesmo
partculas grandes que no poderiam ser
removidas dos espaos teciduais pelos
capilares sangneos. A linfa tem uma
particularidade de grande importncia prtica,
no coagula como o sangue, o que faz com que a
leso de seus vasos coletores maiores espoliem
o indivduo rapidamente.
Resumo histrico
Apesar de at hoje os vasos linfticos serem
menos estudados que os sangneos, j so h
muito conhecidos, o prprio Hipcrates de Cs,
j denominava a linfa de sangue branco.
de HERFILO (anatomista grego - 300 a.C.)
a primeira citao dos vasos linfticos, por
outro lado, a primeira descrio do sistema,
atribuda a GASPAR ASELLIUS de Milo, que
foi professor de anatomia em Pavia de 1581 a

1626 e estudou os vasos linfticos intestinais
do co. Em 1647, JEAN PECQUET, enquanto
estudante de medicina em Montpellier,
descreveu o Receptaculum chylii, tambm do
co, denominada por muitos anos de cisterna
de PECQUET em sua homenagem, atualmente
cisterna do quilo conforme a nomenclatura
anatmica internacional.
Permeabilidade dos capilares linfticos
As clulas endoteliais dos capilares linfticos,
esto unidas entre as clulas dos tecidos
adjacentes. Contudo no h conexes entre as
clulas endoteliais, que apenas se sobrepe
umas as outras (figura 1). Esse arranjo celular,
permite a formao de vlvulas pendentes
(abertas para o interior do capilar), de forma
que qualquer refluxo, tende a fech -las,
impedindo o retorno da linfa para os espaos
intersticiais. A grosso modo, poderamos
comparar o capilar linftico, como um tubo
frenestrado, sempre aberto entrada da linfa.
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Macei UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Clio Rodrigues
Figura 1- Esquema do arranjo das clulas endoteliais nas

paredes dos capilares linfticos (as setas apontam a
direo do fluxo da linfa entre as clulas endoteliais do
capilar)
A elevao da presso do lquido intersticial,

com exceo da obstruo no sistema
linftico, faz com que aumente o fluxo de linfa.
Esses fatores podem ser:
a) elevao da presso capilar;
b) diminuio da presso coloidosmtica do
plasma;
c) aumento
das
intersticial;
protenas
no
lquido
d) aumento da permeabilidade dos capilares.

O fluxo da linfa impulsionado por vrios
fatores, um deles a contrao da
musculatura lisa da parede dos vasos
linfticos. O maior ducto linftico do corpo,
o ducto torcico, a parede do ducto tem uma
maior riqueza em fibras musculares lisas que a
de grandes veias (figuras 2a, 2b, 2c, 2d, 2e).
No ducto torcico, as fibras musculares mais
relevantes no abdome e vo decrescendo no
trax e regio cervical respectivamente. Esse
dado corresponde a necessidade fisiolgica
que a linfa tem de manter seu fluxo em
direo cranial, para desembocar nos ngulos
venosos entre as veias jugular interna e
subclvia de cada lado, na transio linfticovenosa, observa-se que as fibras musculares
lisas encontram-se desordenadas em alguns
pontos e com um arranjo helicoidal em outros.
Figura 2 Fotomicrografia de vasos corados com

tricrmio de MASSON, onde v-se colgeno em azul e
clulas musculares em vermelho. A- Parte abdominal do
ducto torcico; B- parte cervical do ducto torcico; CJuno do ducto torcico com o ngulo jgulo-subclvio;DArtria cartida comum; E- Veia subclvia (obs.: a seta
aponta para uma vlvula).
Alm desse mecanismo, a linfa ainda

impulsionada pelos seguintes fatores:
a) contrao de msculos esquelticos;

b) movimentos passivos do corpo;
c) pulsaes de artrias;
d) compresso externa dos tecidos
e) na regio cervical, pela gravidade (com o
indivduo em posio ortosttica).
O capilar linftico no tem clulas musculares
lisas, mas as clulas endoteliais, contm fibras
mioendoteliais que contraem o capilar linftico
vrias vezes por minuto.
As vlvulas dos capilares (figura 1) e as dos
demais vasos linfticos (figura 2b) impedem o
refluxo da linfa.
A presso nos espaos teciduais negativa, no
entanto devido ao processo de contrao e
expanso peridica, os vasos linfticos
produzem pequenas suces; a atuao desses
fatores em conjunto, fazem com que a linfa
flua para o interior dos vasos linfticos.
Formao da linfa
A linfa, corresponde ao lquido intersticial que
circula dentro dos linfticos, tem composio
quase idntica a do plasma.
A concentrao de protenas da linfa, gira em
torno de 2 a 6%, dependendo da parte do
corpo. O sistema linftico tambm representa
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uma das principais vias de absoro dos
nutrientes, atravs dos vasos linfticos
intestinais, nesse processo, tambm podem ser
absorvidas bactrias e partculas maiores.
Esse problema resolvido, a medida que a linfa
passa atravs de linfonodos interpostos no
trajeto dos vasos linfticos, onde essas
partculas e bactrias so bloqueadas e
destrudas.
TOPOGRAFIA DO SISTEMA LINFTICO
A linfa recolhida por capilares prprios, mais
irregulares que os sangneos. Esses capilares
so
tubos
endoteliais
que
vo
se
anastomosando cada vez mais, at formar
coletores linfticos maiores (figura 3).
Clio Rodrigues
Quando presente, a cisterna do quilo est

posteriormente a origem da artria renal
direita, ou muito prxima a ela, entre os
pilares do diafragma, ou em alguns casos, junto
ao pilar direito.
O tronco intestinal pode ser nico, duplo ou
mltiplo e terminar na cisterna do quilo ou no
tronco lombar esquerdo.
De cada lado do trax, desce um tronco
intercostal, que termina diretamente no ducto
torcico,
sendo
que
o
esquerdo
freqentemente termina na cisterna do quilo.
Durante seu trajeto em direo ao sistema

venoso central, os coletores linfticos
apresentam linfonodos interpostos, estes
linfonodos, em forma e quantidade varivel,
podem estar presentes em grupos ou isolados.
Dentre os grupos, os principais so os
cervicais, os axilares e os inguinais (figura 3).
4.2
Figura 3 Coletores linfticos e linfonodos inguinais

superficiais da regio inguinal esquerda em uma mulher. Os
asteriscos esto sobre linfonodos inguinais superficiais.
As setas apontam alguns coletores aferentes aos
linfonodos. O S est sobre a veia safena magna. (obs.: em
3.1 as mesmas estruturas de 3.2 podem ser vistas sem
contraste).
Os troncos coletores dos membros inferiores

e pelve unem-se at formar os troncos
lombares direito e esquerdo, estes troncos,
juntamente com o tronco intestinal que traz a
maior parte da linfa do sistema digestrio
terminam na cisterna do quilo, que uma
estrutura de forma varivel, presente em
cerca de 54% dos indivduos (figura 4).
*
Figura 4 Vasos linfticos da regio lombar. C = cisterna
*
do quilo (quadrangular em 4.1, sigmide em 4. 2, triangular
em 4.4); D = ducto torcico; I = tronco intercostal
esquerdo; RE = rim esquerdo. As setas vermelhas apontam
para os troncos lombares. As azuis para os troncos
intestinais. (obs.: Em 4.3, no ocorreu a formao da
cisterna do quilo, observa-se vasto plexo linftico (em
verde) com inmeros linfonodos).
3.2
Emergindo da cisterna do quilo em direo ao
pescoo para terminar
no ngulo entre as veias
4.3
jugular interna e subclvia esquerda, temos o
maior ducto linftico do corpo em calibre e em
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4.4
Clio Rodrigues
comprimento, que o ducto torcico (figuras 5

e 6).
Ao chegar no pescoo, o ducto forma um arco
antes de terminar no ngulo venoso, podendo
tambm terminar na veia jugular interna
esquerda. Essa terminao pode ocorrer de
forma bastante varivel, como um vaso nico,
em forma de plexo, de forma insular (quando o
vaso divide-se e depois une-se novamente). O
arco do ducto torcico pode ser facilmente
lesado nesse ponto, durante procedimentos
clnicos e cirrgicos, como por exemplo nas
punes percutneas de veia subclvia.
A parte cervical do ducto torcico,
normalmente recebe o tronco subclvio, que
drena a linfa do membro superior esquerdo, o
tronco jugular que recebe a linfa da metade
esquerda da cabea e pescoo e o tronco
broncomediastnico, que drena a linfa da
metade esquerda do trax.
Os homnimos dos trs troncos mencionados,
no lado direito, drenam para o ducto linftico
direito.
Figura 6 - Vista superior da fossa supraclavicular

esquerda. D = terminao do ducto torcico no ngulo
venoso; V = veia subclvia esquerda; U = unio dos troncos
jugular e subclvio terminando diretamente na veia; C =
cabea.
Durante seu trajeto, o sistema linftico

apresenta reconhecidas comunicaes com o
sistema venoso, denominadas de comunicaes
linftico venosas essas comunicaes, se
fecham
ao
nascimento,
mas
podem
recanalizarem - se, no caso de obstruo
patolgica ao fluxo, ou necessidade de ligadura
na parte cervical do ducto torcico, alguns
vasos linfticos podem terminar diretamente
em veias (figura 6).
Figura 5 Vista superior da fossa supraclavicular

esquerda. A seta aponta para a parte cervical do ducto
torcico. T = trax; C = cabea; V = veia jugular interna
rebatida inferiormente; N = nervo v ago.
Portanto, fica fcil imaginar que o territrio

de drenagem do ducto torcico, corresponde
aos membros inferiores, todo abdome, metade
esquerda do trax, da cabea e do pescoo e
membro superior esquerdo (figura 7).
Figura 7 - Formao do ducto torcico (em verde),

emergindo do abdome em direo ao pescoo. R = rim
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direito; P = pilar direito do diafragma rebatido; T = parede
posterior do trax. (Obs.: nesse indivduo no havia
cisterna do quilo).
CONSIDERAES FINAIS
Clio Rodrigues
cirurgia vascular. Entender a anatomia e

fisiologia deste sistema torna o angiologista e
o
cirurgiao
vascular
um
profissional
diferenciado.
Esquecido durante anos, o sistema linftico

tem implicaes importantes na angiologia e
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16/05/2003
Janeiro: Guanabara Koogan; 1984.
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Verso preliminar
Anatomia aplicada do sistema linftico
Clio Sousa-Rodrigues

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
29 de novembro de 2000.
Sousa-Rodrigues CF. Anatomia aplicada do sistema linftico. In: Pitta GBB,
Disponivel em URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:
Clio Fernando de Sousa-Rodrigues

Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina de Anatomia Descritiva e Topogrfica da
Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil
Rua Eng Mrio de Gusmo, 1204/103
57.035-000 Macei-AL.
Fone.: +82 223 5613 (Disciplina de anatomia)
Correio eletrnico: celio@sunnet.com.br
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Anatomia do sistema venoso superficial dos membros inferiores
Aderval Arago
Anatomia do sistema venoso superficial dos

membros inferiores
Jos Aderval Arago

Francisco Prado Reis
INTRODUO:
As veias dos membros inferiores esto
divididas em dois sistemas venosos: um
profundo e outro superficial.1-5
As veias do sistema venoso profundo
localizam-se abaixo da fscia profunda da
perna e da coxa, que, juntamente com os
msculos, lhes do proteo. Essas veias so
satlites das principais artrias dos membros
inferiores. comum existirem duas veias
satlites para cada artria situada abaixo do
tronco tibiofibular, com exceo das artrias
popltea e femoral, que, usualmente, so
acompanhadas
por
apenas
uma
veia
2,3,6,7,8,9
satlite.
As veias superficiais, localizadas acima da
fscia profunda da perna e da coxa e no
interior do tecido celular subcutneo, se
iniciam no p. No seu trajeto ascendente ao
longo do membro inferior, formam as duas
principais veias do sistema venoso superficial:
a veia safena magna e a veia safena parva.
Essas duas veias estabelecem entre si
numerosas comunicaes, do que resulta a
formao de uma complexa rede venosa.1,3,6,10
A anatomia dos sistemas venosos dos membros
inferiores apresenta grande complexidade por
12/9/2005
causa da disposio anatmica das veias, a

presena ou ausncia de vlvulas, o nmero e a
variao de veias comunicantes e das veias
perfurantes. Essa complexidade pode, ainda,
estar relacionada com fatores genticos,
ambientais e gestacionais.10,11
As
chamadas
veias
comunicantes
e
perfurantes so de particular importncia
devido ao seu papel com relao ao diagnstico
e ao tratamento da insuficincia das veias
safenas.12-14
As veias comunicantes unem entre si duas
veias superficiais ou duas veias profundas, sem
atravessar a fscia profunda da perna e da
coxa.10,15,16
As perfurantes so pequenas veias que
atravessam a fscia profunda da perna e da
coxa e conectam o sistema venoso superficial
com o profundo (Figuras 1 e 2). 2,7,8,17-19
Anatomicamente,
Bjordal20
e
Goldman21
descreveram dois tipos de veias perfurantes:
as diretas e as indiretas. As diretas
conectariam as veias superficiais com as
profundas,
sem
interrupo;
as
veias
perfurantes indiretas conectariam as veias
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

profundas
atravs
musculares.
de
canais
venosos
Aderval Arago
veias superficiais. O sistema venoso profundo

drena cerca de 90% do sangue das
extremidades inferiores.
A origem das veias safena magna e parva est
relacionada com o chamado arco venoso dorsal
do p, que recebe, por sua convexidade, as
veias dorsais digitais e metatrsicas; e, por
sua concavidade, de dois a cinco ramos
plantares.
Esses
ramos
estabelecem
comunicao com as veias dorsais do p e se
prolongam com a rede venosa da face anterior
da perna (Figuras 3 e 4). Do arco venoso dorsal
do p, apesar da sua variao anatmica,
mais comum formarem-se duas veias que se
continuam medialmente, como veia marginal
medial, e, lateralmente, como veia marginal
lateral (Figura 5). Essas veias, por sua vez,
seguem dando origem, respectivamente, s
veias safenas magna e parva.2,5,8,11,22-28
Figura - 1
Veia perfurante na coxa: a) Veias
perfurantes, b) Veia safena magna, c) Veia safena
acessria medial.
Figura - 2
Ectasia de uma veia perfurante na coxa.
Morfofuncionalmente, as veias superficiais

possuem parede muscular relativamente
espessa; drenam o sangue venoso dos
tegumentos e asseguram uma suplncia de
sangue em caso de ocluso do sistema
profundo. Apenas cerca de 10% do retorno
venoso acontece atravs do sistema venoso
superficial. As veias do sistema venoso
profundo so de paredes menos espessas e
possuem menos tecido muscular do que as
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Figura - 3
Rede venosa anterior da perna.
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Aderval Arago
Origem: A veia safena magna tem origem

varivel. Ela pode se originar na face medial do
dorso do p, a partir da juno da veia digital
dorsal medial do hlux com o arco venoso
dorsal; na veia dorsal marginal medial, ou
ainda, na parte medial do arco venoso dorsal
do p (Figura 6).2,23,25,26,29,30,31
Figura - 4
perna.
Dilatao da rede venosa anterior da
Figura - 6
Origem da veia safena magna: (b) Veia
safena magna: (d) Veia marginal medial, (h) Veia digital
dorsal do hlux, (i) Veias plantares.
Trajeto: A partir do nvel da articulao do

tornozelo, a veia safena magna passa na frente
do malolo medial (Figura 7), ascende oblqua e
medialmente na perna (Figura 8), acompanhada
pelo nervo safeno (Figura 9). 32-36 Na regio do
joelho, passa posteriormente projeo dos
cndilos mediais da tbia e do fmur (Figura
10); desvia-se em seguida para frente e
ligeiramente para fora e ascende pela face
anteromedial da coxa, na mesma direo do
msculo sartrio (Figura 11).
Figura - 5
Formao do arco venoso dorsal do p: (d)
Veia marginal medial, (e) Veias digitais dorsais do p, (f)
Veia marginal lateral, (g) Veias metatarsais dorsais.
Veia safena magna
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Figura - 7
Relao da veia safena magna com o
malolo medial: (b) Veia safena magna, (j) Malolo medial.
Figura - 8
Trajeto da veia safena magna na perna.
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Figura - 9
Aderval Arago
Relao da veia safena magna com o nervo
safeno: (b) Veia safena magna, (l) Nervo safeno.
Figura - 10
joelho.
Trajeto da veia safena magna nvel do
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Figura - 11
Trajeto de uma veia safena magna dilatada
na coxa: (m) Msculo sartrio.
Aderval Arago
Figura - 12
Tributrias da veia safena magna na perna.
Figura - 13
Tributrias da veia safena magna na coxa.
medida que ascende na perna e na coxa, a

veia safena magna recebe numerosas veias
tributrias (Figuras 12 e 13) e comunica-se em
diversos pontos com a veia safena parva. Veias
tributrias formam as veias da face
anterolateral e posterolateral da perna, que,
reunidas, formam a veia colateral anterior da
perna31. As veias tributrias da face medial e
posteromedial formam a veia colateral
posterior, e ambas desembocam em veias do
tero superior da perna. 11,26
Na coxa, a veia safena magna recebe um

nmero varivel de tributrias, destacando-se
as
chamadas
veias
posteromedial
e
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Aderval Arago
anterolateral da coxa. A veia posteromedial

tambm chamada de veia safena acessria
(Figura 14).
Figura - 15
Figura - 14
Veias safenas acessrias: (b) Veia safena
magna, (c) Veia safena acessria medial, (n) Veia safena
acessria lateral.
Ela pode ser nica ou dupla, drena um grande

volume de sangue da regio e considerada de
grande importncia cirrgica e radiolgica. A
veia anterolateral da coxa vem da parte distal
da coxa, cruza o pice e a metade distal do
trgono femoral onde alcana a veia safena
magna (Figura 15).
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Trajeto da veia safena magna.
Terminao: A veia safena magna, ao chegar

regio ingino-crural, percorre o espao
celulo-ganglionar, entre a fscia cribiforme
por um lado e a fscia superficial da coxa por
outro; penetra no hiato safeno e desemboca na
veia femoral comum, na forma ou no de um
arco (Figura 16). 3,31
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Aderval Arago
Figura - 17
Tributrias da terminao da veia safena
magna: (b) Veia safena magna, (o) Veia pudenda externa,
(p) Veia epigstrica superficial, (q) Veia circunflexa ilaca
superficial, (r) Veia femoral.
Figura - 16
Arco da veia safena magna ectasiada.
Na sua terminao, a veia safena magna

recebe vrias tributrias; as mais importantes
das quais so as veias circunflexa ilaca
superficial, epigstrica superficial e pudenda
externa superficial (Figuras 17 e 18). 22,25,26,37
Figura - 18
Tributrias da terminao da veia safena
magna: (b) Veia safena magna, (c) Veia safena acessria
medial, (o) Veia pudenda externa, (p) Veia epigstrica
superficial, (q) Veia circunflexa ilaca superficial, (r) Veia
femoral.
Veia safena parva

Origem: A veia safena parva tem incio ao
longo da face lateral do dorso do p.
Geralmente uma continuao do ramo
marginal lateral do arco dorsal do p, mas pode
resultar da unio de trs ou quatro veias da
regio dorsal ou da planta do p, ou, ainda, da
unio da veia dorsal do dedo mnimo com o arco
venoso dorsal (Figura 19).3,11,24,25,38
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Aderval Arago
admitem que esta penetrao ocorra atrs do

malolo lateral.41
Figura - 19
Origem da veia safena parva: (i) Veias,
lantares, (f) Veia marginal lateral, (s) Nervo sural, (t)
Malolo lateral, (v) Tendo do calcneo.
Trajeto: A veia safena parva passa para cima

e atrs do malolo lateral e ascende,
lateralmente, ao tendo do calcneo. Nesse
nvel, recebe as veias da margem lateral e as
do dorso do p. Ao ascender, ela cruza,
superficialmente, o tendo do calcneo (Figura
20) e o msculo gastrocnmio (Figura 21) e
continua pela linha mdia da regio da
panturrilha (Figura 22) acompanhada do nervo
sural (Figura 23). Esse nervo se localiza de
maneira bastante varivel. Pode apresentar-se
na margem lateral ou na medial da veia ou
formando uma rede em toda a sua extenso. A
veia safena parva, na linha mdia da face
posterior da perna, penetra na fscia profunda
da perna em altura varivel. Burihan39 afirmou
que essa penetrao ocorreu entre 10 e 20cm
acima da linha intermaleolar, em 2,05% dos
casos em que a veia safena parva apresentava
trajeto totalmente subcutneo, e em 11,79%
dos casos a veia safena parva era totalmente
subfacial (Figura 24). Para alguns autores a
penetrao seria na fscia em qualquer ponto
do tero mdio da perna, 40 enquanto outros
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Figura - 20
Relao da veia safena parva com o tendo
do calcneo: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva, (v)
Tendo do calcneo.
Figura - 21
Relao da veia safena parva com o msculo
gastrocnmio: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva, (w)
Msculo gastrocnmio.
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Figura - 24
Figura - 22
Trajeto de uma veia safena parva dilatada
na panturrilha
Aderval Arago
Trajeto subfascial da veia safena parva.
Terminao: A veia safena parva, ao passar

pelo sulco que separa as cabeas do msculo
gastrocnmio, inclina-se para a frente, perfura
a fscia profunda da parte distal ou mdia da
fossa popltea e vai terminar na face posterior
da veia popltea (Figura 25). A veia safena
parva pode, dentro de suas variaes,
desembocar na veia safena magna, na veia
femoral
e,
ocasionalmente,
em
veias
musculares da panturrilha (Figura 26). 5,7,8,39,42-
45
Figura - 23
Relao da veia safena parva com nervo
sural: (s) Nervo sural, (u) Veia safena parva.
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Figura - 25
Terminao da veia safena parva
popltea: (u) Veia safena parva, (x) Veia popltea.
na
Aderval Arago
Figura - 26
Terminao da veia safena parva no tronco
venoso gastrocnmio: (u) Veia safena parva, (x) Veia
popltea, (z) Tronco venoso gastrocnmio.
CONSIDERAES FINAIS
O conhecimento da complexa anatomia do
sistema venoso superficial indispensvel
formao do especialista na rea de angiologia
e cirurgia vascular. Alm disso, tem se
constitudo em um capitulo fundamental para o
desenvolvimento e aperfeioamento de novos
mtodos e tecnologia, atualmente aplicados no
diagnostico e tratamento das doenas venosas.
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Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei:
UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Sobre os autores:
.
Prof. MSc. Jos Aderval Arago

Prof. Assistente de Anatomia Humana da Universidade
Tiradentes, e Universidade Federal de Sergipe.
Aracaj, Brasil
Prof. Dr. Francisco Prado Reis

Prof. Titular de Anatomia Humana da Universidade Tiradentes
Aracaj, Brasil

Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da
12/9/2005
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Aderval Arago
Fundao Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas,

Chefe do Servio de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital
Memorial Arthur Ramos (Macei Alagoas). Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Macei, Brasil
Prof. MSc. Jos Aderval Arago
Rua Alosio Campos, 500, Atalaia, Aracaj Sergipe.
CEP: 49035-020, Aracaj, SE.
12/9/2005
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O Exame Vascular
Emil Burihan
O Exame Vascular
Emil Burihan
O exame clnico das doenas vasculares

perifricas
baseia-se
na
procura
e
interpretao de sintomas e sinais que podem
aparecer no local de uma alterao.
Mais de 90% das doenas vasculares
perifricas
podem
ser
diagnosticadas
clinicamente desde que esse exame seja
realizado de maneira sistemtica e cuidadosa.
Ao final do exame, pode-se chegar a um
diagnstico anatmico e funcional e ao grau de
acometimento de rgos e tecidos.
Existem poucas reas da Medicina nas quais as
condies encontradas levam sozinhas to
rapidamente ao diagnstico somente com base
na histria e no cuidadoso exame clnico, como
acontece na doena vascular.
As semiologias arterial, venosa e linftica
enquadram-se
nos
quatro
parmetros
clssicos: inspeo, palpao, percusso e
ausculta.
Na doena arterial oclusiva, que se constata na
forma mais freqente de procura da consulta
mdica, a coleta dos dados da histria do
doente e o exame fsico completo podem nos
fazer chegar a um diagnstico anatmico
bastante preciso. No campo das doenas
venosas, a semiologia clssica elementar dava nos e continua dando os dados essenciais para
diagnstico e teraputica.
Por um princpio didtico e para mais fcil
compreenso, separamos neste captulo o
exame clnico realizado nas doenas arteriais,
nas doenas venosa e nas doenas linfticas.
EXAME
CLNICO
ARTERIAIS
NAS
DOENAS
Anamnese. J na identificao dos doentes h

alguns dados que ajudam no diagnstico das
doenas arteriais: sexo, idade, profisso. A
doena arterial crnica mais freqente de
origem aterosclertica; mais freqente nos
homens e na faixa etria dos 50 aos 70 anos.
Algumas doenas inflamatrias, as chamadas
vasculites podem ocorrer no homem e na
mulher. A tromboangete obliterante acomete
o homem moo entre os 20 e 30 anos de idade,
ao passo que a arterite de Takayasu mais
freqente nas mulheres jovens em mais de
80% dos casos.5
Com relao profisso, algumas pessoas que
trabalham muito com as mos, como os
digitadores,
tm
trauma
por
esforo
02/11/00
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro
PgIna 1 de 13
O Exame Vascular
repetitivo, que pode desencadear fenmenos
vasoespsticos
e
eventualmente
leses
digitais.
Na histria da doena arterial importante
perguntar o tempo de aparecimento dos
sintomas e de que modo surgiram; se
abruptamente, sugerem uma arteriopatia
aguda, ou se lenta e progressiva, uma
arteriopatia obstrutiva crnica.
Arteriopatia crnica obstrutiva
Sintomas
Decorrem da diminuio ou da abolio do
fluxo arterial, isto , da isquemia dos tecidos,
e dependem dos graus de obstruo arterial e
de desenvolvimento da circulao colateral. Os
mais
importantes
so:
a)
claudicao
intermitente; b) dor da neuropatia isqumica;
c) dor em repouso.
Claudicao intermitente
A claudicao intermitente um sintoma
patognomnico da obstruo arterial crnica e
um dos sintomas mais especficos da
Medicina. O termo claudicar vem do latim, do
verbo claudicare e significa coxear ou mancar;
empregado de maneira rotineira, na prtica
clnica.
A caracterstica da dor na claudicao
intermi tente o seu aparecimento apenas aps
o exerccio muscular, como a deambulao. A
dor pode iniciar-se como uma sensao de
cansao
ou
fraqueza,
passando
freqentemente
a
ser
referida
como
constrio, aperto ou cimbra e pode chegar a
ser insuportvel, obrigando o indivduo a parar
de andar. A dor vai cessando, diminuindo de
intensidade e desaparece completamente com
o repouso. No h nenhum tipo de dor nas
extremidades com estas caractersticas.
A localizao da dor vai depender do local da
obstruo arterial, mas freqente nas
panturrilhas, podendo ocorrer nas coxas e nas
regies glteas. Quanto maior for a isquemia,
mais curta ser a distncia que o indivduo
consegue andar antes do aparecimento da dor
(distncia de claudicao) e maior ser o
perodo de recuperao da dor, isto , maior
ser o tempo exigido para que a dor
desaparea completamente.
Emil Burihan
Sintomas de isquemia crnica ocorrem nos

membros superiores, dependendo tambm da
isquemia tecidual, e com as mesmas
caractersticas, isto , aparecem com o
exerccio e cessam com o repouso.
Sintomas de origem neurolgica: Neuropatia
isqumica
Os doentes com obstruo arterial podem
apresentar queixas de parestesia, hipoestesia,
anestesia, paresia e mesmo paralisia, e esses
sintomas so decorrentes da isquemia dos
nervos.
Dor em repouso
Na isquemia crnica a dor em repouso pode ser
uma evoluo da claudicao intermitente;
surge
insidiosamente,
piora
noite,
principiando ou agravando-se pela exposio ao
frio. A dor em repouso em geral muito
intensa; descrita como uma das piores dores,
com tendncia a agravar-se durante a noite ou
com o frio. Para alivi-la os doentes em geral
colocam o membro em posio pendente fora
do leito. Esta dor no responde aos analgsicos
comuns nem aos opiceos e s vezes s
melhora com a revascularizao do membro.
A dor em repouso pode aparecer tambm no
local em que ocorreu um trauma.
Outras queixas: os doentes podem referir
queda
de
pelos,
alteraes
ungueais,
esfriamento dos ps, alterao da cor da pele
(palidez e ou cianose).
Impotncia ertil: a impossibilidade de manter
ereo peniana pode ser um dos sintomas
precoces dos doentes com a arteriopatia
obstrutiva dos membros inferiores.
Exame fsico
O exame fsico de um doente com arteriopatia
obstrutiva consta de inspeo, palpao,
percusso e ausculta.
Inspeo: no exame fsico podem ser
observadas as alteraes da cor da
extremidade, na parte mais distal do membro,
como palidez e cianose. Deve ser comparativa
entre um p e outro e tambm no prprio
membro.
Quando em posio horizontal no se detecta
alterao da cor; algumas manobras para
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O Exame Vascular
tornar mais evidente essas alteraes podem
ser realizadas:
a) elevao das extremidades: os membros
inferiores so elevados entre 45 e 60,
podendo se recomendar flexo e extenso
dos dedos dos ps. Nos indivduos normais
as mos e os dedos sofrem discreta
palidez; quando existe obstruo arterial o
membro mais acometido torna-se mais
plido do que o contralateral (figura 1).
Emil Burihan
c) tempo de enchimento venoso (figura 3). As

veias so esvaziadas durante a elevao do
membro e mede-se o tempo que ocorre
para o seu enchimento. Nos indivduos
normais esse tempo de at 10 segundos.
Quando h obstruo no sistema arterial,
esse tempo retardado. Aps o
enchimento venoso aparece o rubor
pendente.
d) rubor pendente (figura 4).
Alteraes trficas: pode haver atrofia do
membro ou parte dele e ainda da massa
muscular. A pele seca e descamativa,
atrfica e com ausncia de plos, as unhas
apresentam-se
espessadas,
secas
e
quebradias.
Figura s 1 e 2 Hiperemia reativa.
b) posio pendente (figura 2). Quando aps a

elevao do membros estes so colocados
em
posio
pendente,
existe
uma
hiperemia. No membro normal a volta da
colorao leva at 10 segundos, para
ocorrer tornando-se mais hipermico do
que o normal. Quando existe obstruo
arterial, alm de um retardo na volta
colorao inicial, a extremidade passa a
apresentar uma colorao mais intensa ou
eritrociantica.
lceras
isqumicas: podem se formar
espontaneamente ou aps um trauma e so
extremamente dolorosas. Na arteriopatia
obstrutiva tendem a ser unilaterais e aparecer
nos dedos, no dorso, na margem externa do p
e na regio calcnea. Na tromboangete
obliterante tendem a ser mais distais junto s
margens ungueais e ao espao interdigital.
Gangrena: em geral do tipo seca e sem
secrees; quando j bem estabelecida, forma
a linha de demarcao. No incio dolorosa,
mas quando se delimita rapidamente cessa a
dor (figuras 5 e 6).
Figura 5 Delimitao do nvel de necrose.
Figura s 3 e 4 Hiperemia reativa (posio pendente das

extremidades)
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O Exame Vascular
Emil Burihan
mandbula. Existem algumas artrias que

exigem mais treino do examinador; entre estas
destaca-se a artria popltea. A artria
subclvia na fossa supraclavicular difcil de
ser palpada na mulher e nos obesos.
Para dirimir dvidas entre o pulso do
examinador e o do doente, levar em conta a
diferena de freqncia cardaca. O pulso
arterial graduado de zero a quatro cruzes,
podendo estar normal (4+), diminudo (1 a 3+)
ou abolido (0). A intensidade de palpao em
uma artria deve ser sempre comparada com a
artria contralateral ou com outras artrias
de calibres semelhantes, no sendo til a
comparao entre artrias com grande
diferena de calibre.
Figura 6 Delimitao do nvel de necrose.
Palpao
Temperatura: a simples palpao do membro e
a comparao com o membro contralateral
podem fornecer informaes preciosas. A
pesquisa da temperatura pode ser feita com o
dorso dos dedos por ser mais sensvel. Os
tecidos isqumicos costumam apresentar
diminuio da temperatura (esfriamento).
Frmitos: a palpao de um frmito sistlico
sugere a presena de uma estenose arterial ou
dilatao arterial; pode ser feita sobre todo o
trajeto arterial.
Palpao das artrias. As artrias devem ser
palpadas tanto no plano superficial quanto no
plano profundo. Nos membros inferiores a
ordem de palpao : aorta abdominal, femoral
comum, femoral superficial, popltea, tibial
posterior, tibial anterior e pediosa, estas no
nvel do tornozelo. Nos membros superiores:
subclvia, axilar, braquial e no punho, a radial e
a ulnar. A artria cartida palpada
imediatamente
frente
do
msculo
esternocleidomastoideo abaixo do ngulo da
Ausculta das artrias. Deve sempre ser feita

rotineiramente, o que conseguido no trajeto
das artrias. Um sopro sistlico pode ocorrer
nas estenoses de qualquer origem, tanto
interna ao vaso como placas de ateroma,
espessamento de paredes, nas arterites e
displasias. Deve-se tomar cuidado para no
pressionar demais a artria pois pode simular
um sopro. Na obstruo total da artria no
ouvimos nem sopro nem batimento arterial com
o estetoscpio comum.
Aneurismas
arteriais. Na palpao de
tumores pulsteis, importante verificar o
tipo de pulsao. Os aneurismas em geral
apresentam impulso em todo os sentidos.
Quando bem evidente bem provvel que seja
um aneurisma. A impulsividade pode estar
diminuda se houver muitos cogulos no seu
interior. A diferenciao tem que ser feita
com os tumores junto ou sobre as artrias,
mas a sua impulsividade apenas em um
sentido, sem apresentar expanso pulstil
lateral. O frmito quando presente sistlico,
assim tambm ocorre com o sopro ausculta.
Fstulas
arteriovenosas.
Nas
fstulas
arteriovenosas
traumticas
(comunicao
anormal entre a artria e a veia),
principalmente de mdio e grande calibres,
podem ser palpados um frmito e um sopro
contnuos, rude em "maquinaria" com reforo
pr-sistlico caracterstico das fstulas
arteriovenosas traumticas e, em algumas
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O Exame Vascular
ocasies,
mas
raramente,
podem
observados nas fstulas congnitas.
ser
Ocluses arteriais agudas. A ocluso sbita

de uma artria uma entidade clnica muito
importante e freqente na prtica, e necessita
de diagnstico e tratamento precoces na
maioria das situaes. Pode decorrer de uma
embolia ou de uma trombose ou de um
traumatismo
arterial.
Com
relao
ao
diagnstico clnico vascular, alguns aspectos
so importantes para caracterizar sua
etiologia, pois, como veremos mais adiante, as
embolias ocorrem em cerca de 90% dos casos
em doentes com cardiopatia e a trombose
arterial por uma doena arterial prvia.
Quadro clnico. clssica a descrio de que
as ocluses arteriais agudas manifestam-se de
maneira sbita, com dor, parestesia, paralisia,
esfriamento, palidez das extremidades e
ausncia de pulsos distalmente s obstrues,
mas existem variaes na forma de incio do
quadro clnico que pode confundir o
examinador.
De modo geral, o quadro clnico da obstruo
arterial aguda est relacionado dor de forte
intensidade, de incio sbito e de carter
varivel, predominando sobre os demais
sintomas. Entretanto, com certa freqncia a
dor se inicia de maneira insidiosa, de fraca
intensidade, sendo sobreposta pelos sintomas
neurolgicos, aumentando gradualmente de
intensidade at se constituir, ao final de
algumas horas, no sintoma principal.
Haimovici,4 analisando 330 casos de isquemia
perifrica,
observou
que
81,2%
deles
apresentavam quadro clnico inicial agudo,
sendo que destes, 59,5% tinham dor, e em
21,2% havia apenas paralisia e esfriamento.
Portanto para chegar a um diagnstico
etiolgico correto muito importante saber se
o doente j tinha uma cardiopatia prvia
(embolia) ou arteriopatia prvia (trombose) ou
se teve um traumatismo por arma de fogo,
arma branca ou atropelamento com fratura.
Emil Burihan
As alteraes decorrentes da isquemia dos

tecidos dependem do equilbrio entre o grau de
obstruo arterial, o desenvolvimento prvio
de circulao colateral e a necessidade
metablica do tecido, surgindo dor sempre que
a perfuso tecidual seja insuficiente para
manter o metabolismo normal.
Esfriamento do membro: caracterizado por
esfriamento da parte distal ocluso e vai
variar de acordo com o nvel da obstruo
arterial. Assim, por exemplo, na obstruo
aguda da aorta abdominal, os dois membros vo
estar frios desde os ps at raiz da coxa.
Os doentes tambm relatam a alterao da cor
nas extremidades que varia desde uma simples
palidez de um dedo ou de todo o p, s vezes
com reas de cianose.
Os doentes podem referir parestesias,
hipoestesia, fraqueza, e mesmo paralisias,
caracterizando as alteraes neurolgicas
decorrentes da isquemia arterial.
Exame fsico
O exame fsico cuidadoso com inspeo e
palpao aliado aos elementos da anamnese,
quase que caracterstico para fazer o
diagnstico da sndrome de obstruo arterial
aguda. Inspeo: observamos palidez de um
dedo ou at de todo o p e ou reas cianticas
que podem ser discretas at uma palidez
cadavrica e uma cianose intensa (figuras 7 e
8). Estas caractersticas devem ser sempre
comparadas no mesmo membro ou com o
membro contralateral.
Figura 7 Cianose intensa no p esquerdo.
A
anamnese:
como
j
foi
relatado
anteriormente, os doentes vo referir dor de
forte intensidade, de incio sbito de grau e
intensidade variveis.
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O Exame Vascular
Figura 8 Sndrome compartimental ntero-lateral.
Colabamento das veias superficiais. As veias

esto vazias de sangue quando ocorre a
cianose, os locais que clareiam a dgitopresso
geralmente so viveis aps a revascularizao,
ao contrrio das fixas que podem se tornar
irreversveis.
Sndrome de
(figura 8)
compartimento
ntero-lateral
Palpao: deve-se palpar a temperatura e os

pulsos.
Temperatura: deve-se palpar com o dorso da
mo, os dedos, o p todo, a perna e a coxa e
comparar
com
membro
contralateral.
Dependendo do nvel da obstruo. O
esfriamento pode atingir apenas o p com o
gradiente na base dos artelhos (obstruo das
artrias distais da perna). (O esfriamento
atinge entre o tero mdio e o tero superior
da perna obstruo entre a femoral superficial
e a popltea). Esfriamento com gradiente pouco
acima do joelho (obstruo da artria femoral
comum). Esfriamento com gradiente no tero
superior da coxa (obstruo da artria ilaca
primitiva). Esfriamento dos dois membros at
o tero superior das coxas (obstruo da aorta
abdominal).
Palpao sistemtica. A palpao sistemtica
de todos os pulsos arteriais constitui a etapa
mais importante do exame fsico permitindo
diagnstico da obstruo arterial como
tambm do local da ocluso. No obstruo
arterial aguda os pulsos distais ao local da
ocluso esto ausentes. De maneira clara no
precisamos de mais nenhum exame para definir
o nvel da ocluso. As chamadas provas
funcionais
que
citamos
anteriormente
costumam estar mais bem acentuadas na
ocluso arterial aguda.
Emil Burihan
Ausculta. A ausculta de um sopro sistlico em

um trajeto arterial pode nos sugerir j haver
uma estenose prvia em uma artria. A
pesquisa dos sinais neurolgicos muito
importante para determinar o prognstico, a
urgncia e o tipo de teraputica a ser
empregado. A sensibilidade ttil, trmica e
dolorosa e as alteraes motoras quanto mais
alterados mais grave ser a isquemia. A
palpao da massa muscular com grande
alterao da consistncia ajuda tambm a
quantificar o grau de isquemia. Como relatado
anteriormente o diagnstico da sndrome de
ocluso arterial aguda muito simples de ser
feito nos baseando nos dados e de anamnese
de um exame fsico bem feitos. A dificuldade
diagnstico se concentra na etiologia pois em
algumas situaes no muito evidente a fonte
embolgena que caracteriza a embolia arterial
e tambm s vezes no muito bem definida
pelo doente uma arteriopatia prvia.
EXAME
CLNICO
VENOSAS
NAS
DOENAS
Diagnstico clnico
As doenas venosas podem ser agudas ou
crnicas vamos nos deter inicialmente nas que
tm quadro clnico agudo.
Trombose venosa aguda pode ser superficial ou
profundo. A trombose venosa aguda superficial
uma sndrome relativamente freqente em
que h alguma inflamao da parede da veia e
dos tecidos vizinhos em grau varivel, segundo
vrios autores h uma incidncia bastante
varivel de 0,1 a 51,5% dos casos (estas como
complicao do cateterismo venoso).
Quadro clnico: frequentemente agudo. Os
sintomas e sinais so apenas locais e o
diagnstico essencialmente clnico com base
na anamnese e no exame fsico. Como
antecedentes importantes podemos anotar:
histria de uma injeo intravenosa ou, o
doente ser portador de varizes nos membros
inferiores onde a ocorrncia freqente.
Sintomas: o doente refere dor de intensidade
varivel e vermelhido em trajetos de veias
superficiais,
piorando
a
dor
com
a
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O Exame Vascular
movimentao do membro ou a dgito -presso
no seu trajeto.
Exame fsico: a inspeo: a pele que recobre a
veia apresenta-se avermelhada no seu trajeto
e com o decorrer do tempo pode se tornar de
cor marrom acastanhada.
Palpao: nota-se um cordo endurecido,
doloroso
e
um
pequeno
aumento
da
temperatura no trajeto venoso. O edema
superficial atingindo apenas a pele e tecido
celular subcutneo e conseqncia da reao
inflamatria venosa e do tecido ao redor da
veia. A extenso bem varivel atingindo
desde pequenos segmentos da veia, at
grandes veias como a safena magna em toda
sua extenso.
A evoluo benigna regredindo com
tratamento apropriado em pouco tempo, mas o
trajeto venoso atingido se for extenso, o
cordo endurecido pode demorar muito tempo
para se desfazer.
Pode ocorrer embolia pulmonar na progresso
para o sistema venoso profundo, mas rara.
O diagnstico diferencial mais importante
com a linfangite aguda que tambm tem cordo
vermelho visvel, mas no palpvel.
Trombose venosa profunda (TVP)
Diagnstico clnico
A trombose venosa profunda dos membros
uma doena em que ocorre um trombo mais
reao inflamatria em uma veia profunda
podendo
provocar
manifestaes
locais,
regionais e sistmicas.
Temos que pensar sempre na possibilidade de
uma TVP nos chamados doentes de risco isto :
doente acamado, ps-cirurgias, ps-parto,
politraumatizados. O diagnstico tem que ser o
mais precoce possvel, para impedir o aumento
do trombo que pode levar a uma complicao
fatal (embolia pulmonar) e se no for bem
tratado poder evoluir para uma insuficincia
venosa crnica irreversvel.
Para alguns autores em algumas situaes o
exame clnico isoladamente no confivel,
mas quanto mais extensa a trombose ser mais
freqente o aparecimento de sintomas e sinais.
Anamnese
Emil Burihan
Os sintomas podem ser relatados quando for a

principal queixa do doente ou ento no
interrogatrio sobre os diversos aparelhos.
Sintomas:
Dor: o sintoma mais comum da TVP dos
membros inferiores que segundo Maffei5 et al
aparecem em 81,7% dos doentes. (tabela 1)
A dor decorrente da distenso da veia, da
inflamao vascular e perivascular e pelo
edema muscular que expande o volume dos
msculos no interior da massa muscular pouco
distensvel, ocasionando a presso sobre
terminaes nervosas.
A dor pode ser espontnea, surgir em repouso
e piorar quando o doente tenta apoiar o p no
cho ou deambular.
Existe uma queixa de dor muito intensa na
perna ou na coxa lancinante, insuportvel que
aparece no quadro da chamada "flegmasia
coerulea dolens" que ocorre na trombose
venosa macia.
Tabela 1 - Alteraes em 188 doentes com TVP
dos membros inferiores com comprovao
flebogrfica*
Sintomas
Incidncia (%)
Dor
Edema
Aumento da consistncia muscular
Dor no trajeto venoso
Sinal de Homans
Dilatao de veias superficiais
Cianose
86,7
86,7
69,7
63,3
61,7
48,6
11,5
* Maffei et al. Doenas vasculares perifricas. 2 a edio.

Rio de Janeiro: MEDSI; 1995.
Edema: deve se suspeitar fortemente de TVP

quando o doente apresentar edema unilateral.
um edema que evolui com o aumento do
dimetro
do
membro
atingindo
pele,
subcutneo e massa muscular. Alguns doentes
com TVP distal atingindo apenas uma veia da
perna
porm
no
apresenta
edema
principalmente de repouso.
Outros sintomas so os relacionados com as
manifestaes gerais que podem ocorrer antes
das manifestaes locais: febre discreta (37,1
ou 37,2 C), taquicardia, mal-estar pelo corpo.
A taquicardia com febre baixa chamada de
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O Exame Vascular
Emil Burihan
sinal de Mahler-Michaelis" e tem muita

importncia como manifestao prodrmica.
Nos antecedentes deve-se sempre perguntar a
respeito de outras doenas ou um dos fatores
de risco onde incide mais frequentemente a
TVP. Se houver alguma doena anterior ou
atual
tais
como
neoplasias,
doenas
cardiovasculares, infecciosas, hematolgicas,
vasculites, repouso e cirurgias recentes,
traumatismo e fraturas recentes.
Exame fsico dos membros
Esse exame deve ser realizado de rotina no
doente acamado principalmente os de alto
risco, mesmo que no tenham sintoma.
Inspeo:
trajetos
venosos
superficiais
visveis na face anterior do p e da perna que
caracterizam o sinal de Pratt (veias
sentinelas). Pode ocorrer em cerca de 5% dos
doentes.
Cianose: no muito freqente mas fica mais
acentuada com o doente em posio
ortosttica. muito intensa nos doentes com
flegmasia coerulea dolens.
Edema subcutneo: pode ser verificado a
simples inspeo do membro e comparar com
membro contralateral comprimindo a pele, ele
depressvel (Godet).
Figura 9 Sinal da bandeira .
Quando palpado contra a estrutura ssea o

doente refere dor, que o sinal de Bancroft
(figura 10).
Edema muscular: identificado pela palpao

da massa muscular dando menor mobilidade a
panturrilha que fica empastada. Quando
comparada com outro membro constitui o sinal
da Bandeira (figura 9).
Figura 10 Sinal de Bancroft.
Vrios autores descreveram os sinais com

nomes para algumas manobras executadas na
panturrilha tais como (Homans, Lwemberg,
Olow, etc.). Passam a ter valor no conjunto dos
dados. O mais famoso o sinal de Homans que
consiste na dorsoflexo do p sobre a perna e
o doente vai referir dor na massa muscular na
panturrilha (figura 11).
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O Exame Vascular
Emil Burihan
Figura 11 Sinal de Homans.
Vamos relatar dois quadros clnicos graves por

sua importncia:
Figura 13 Flegmasia coerulea dolens.
a) Flegmasia alba dolens uma trombose do

setor fmoro-ilaco onde todo o membro
vai apresentar um edema intenso, dor e
palidez em todo o membro (figura 12);
uma das poucas doenas que o prprio

doente j vem dizendo ao mdico que
portador de varizes.
Varizes dos membros inferiores
O exame deve ser minucioso, verificando as

doenas concomitantes que possam ter
interferido
na
evoluo:
tais
como
cardiopatias, tumores malignos, enfisema,
doenas infecciosas e diabete melito.
interrogatrio: se o paciente tiver menos de
quinze anos de idade ou relatar varizes desde
o
nascimento
devemos
pensar
em
angiodisplasia que uma doena congnita.
Figura 12 Flegmasia alba dolens.
b) Flegmasia coerulea dolens a trombose

macia do membro impedindo que haja
retorno venoso (figura 13). a obstruo
quase total das veias da perna. Forma -se
um edema intenso rpido e o membro fica
ciantico, frio e a dor relatada como
excruciante e muito forte. Aspecto
importante o desaparecimento dos pulsos
do membro (confundindo com a ocluso
arterial aguda). Os dedos do p e a perna
vo se tornando escuros e evoluem para
gangrena.
A profisso que exige mais ortostatismo no

trabalho predispe ao aparecimento ou
aumento das varizes.
Anamnese: varizes essenciais surgem mais
freqentemente durante a segunda ou terceira
dcadas da vida de modo insidioso, e evolui
lenta e progressivamente. Pode ter passado de
gestaes, obesidade ou pelos hbitos de vida
como o sedentarismo.
Deve-se diferenciar se so varizes primrias
ou secundrias. As varizes secundrias podem
ocorrer aps um traumatismo atingindo a
artria e a veia formando a fistula
arteriovenosa e consequentemente varizes. Na
sndrome
ps-trombtica
tambm
pode
ocorrer varizes na evoluo e evidentemente a
teraputica ser diferente das varizes
essenciais.
Outro ponto importante nos antecedentes a
histria familiar. raro o doente que no tem
nenhum parente portador de varizes (me, pai,
tios).
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O Exame Vascular
O doente com varizes procura um mdico por
trs motivos principais: a) pelo sofrimento que
causam; b) pela preocupao esttica; c) por
temer complicaes.
Sintomas
Os sintomas constituem o motivo mais
freqente da consulta do doente com varizes
outras vezes s presena das varizes que
causa preocupao ao doente.
Os sintomas
ocasionais.
podem
ser
habituais
ou
Sintomas
habituais:
as
queixas
mais
freqentes nos portadores de varizes so: dor,
cansao e peso nas pernas. Os sintomas
ocasionais ardor, prurido, formigamento e
cibras. As dores determinadas pelas varizes
so dores da estase venosa, dores difusas
manifestando-se de modo diverso de outras
dores que acometem os membros inferiores. A
dor piora com o decorrer do dia na posio
ortosttica e melhora com a deambulao.
Tambm piora com o calor e nos membros h
exacerbao dos sintomas na fase prmenstrual e durante a gestao.
Emil Burihan
trajeto de modo anrquico. A pele tem que ser

observada com ateno para verificar
modificaes de cor e aspecto.
Manchas ocres ou hiperpigmentao localizamse no tero inferior da perna na face medial,
verificar a presena de eczema, de edema,
varicoflebite e lcera que em geral esto junto
ao malolo medial.
Nas varizes essenciais as lceras so pequenas
e ocorrem tardiamente e em geral so
indolores. A lcera tem a forma variada,
margens a pique ou em declive os tecidos
vizinhos tm outros sinais de hipertenso
venosa tais como: eczema, hiperpigmentao,
fibrose e o fundo rseo.
Palpao
Verifica-se o edema e o estado do tecido
celular subcutneo. Palpa-se os linfonodos,
palpa-se as varizes. aconselhvel ao doente a
permanncia de p parado cerca de 10 minutos
para que se inicie o exame (figura 14).
Sintomas ocasionais: so ardor, prurido e

formigamento nas pernas. muito freqente a
queixa de cibra noturna talvez pela estase
venosa.
Exame fsico dos membros
Inspeco: o doente tem que ser examinado de
p e com boa iluminao. Cada membro deve
ser examinado na face ventral, dorsal, lateral
e medial da parte caudal at o cranial. Na
inspeo observa -se a distribuio dos
trajetos varicosos e a natureza das varizes,
isto sua morfologia e sua localizao. Temos
que observar se so varizes, varcolas se so
telangiectasias. Se esto no trajeto da veia
safena magna ou parva ou se tem localizao
diversa e se esvaziam pela elevao dos
membros.
As
veias
perfurantes
muito
insuficientes podem ser observadas pela
simples inspeo.
A observao do doente feita com mtodo
examinando os dois membros inferiores. As
varizes primrias habitualmente so bilaterais
em estgios diversos na evoluo ao passo que
as secundrias tendem ser unilaterais e o
Figura 14 Varizes de membros inferiores (doente em p).
Palpa-se a tenso venosa e deve-se

acompanhar o trajeto para verificar se existe
flebite.
A importncia da palpao preciosa na
localizao das perfurantes baseando-se nos
defeitos da fcia aponeurtica. No caso de
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O Exame Vascular
Emil Burihan
insuficincia de perfurante o esvaziamento das

veias permite a acentuao da depresso junto
botoeira.
Existem vrias manobras especiais para
identificar a que tronco venoso pertencem as
veias insuficientes.
Assim temos a prova de Schwartz em que se
associa a percusso com a palpao. Consiste
na percusso de trajetos venosos dilatados
com a ponta dos dedos enquanto a outra mo
espalmada se percebe a progresso da onda
sangnea.
Testes para diagnstico de varizes
Existem em uma numerosos testes para
verificar a localizao da insuficincia valvar
na juno das veia safena com o sistema
profundo ou ao nvel das veias perfurantes.
Os
mais
usados
so:
Brodie,
Rima
Trendelemburg (figuras 15, 16, 17, 18)
conhecidos tambm como prova dos garrotes.
Vamos descrever apenas esta prova pois a
partir da mesma podemos observar qual ser a
complementao necessria.
Teste de Brodie, Rima Trendelemburg.
tambm conhecida como prova dos trs
garrotes. a) coloca-se o doente de p sobre um
banco para inspecionar bem os trajetos
varicosos (figura 18); b) o doente em posio
dorsal coloca-se um garrote pouco acima do
malolo e um outro garrote na raiz da coxa; c)
coloca-se o doente de p. Aps alguns minutos
caso haja dilatao das veias da perna antes
de liberar o garrote, estamos diante de duas
possibilidades: i) perfurantes insuficientes
e/ou; ii) insuficincia da veia safena parva; d)
com o doente de p ainda com os garrotes caso
no haja dilatao de nenhuma veia e s vai
haver dilatao venosa com a liberao do
garrote
proximal,
trata-se
de
uma
insuficincia ostial da croa da veia safena
magna (figuras 15 a 18). A partir dessa prova
temos inmeras variantes como por exemplo:
identificar pontos de veias perfurantes
insuficientes, croa de safena parva.
Figuras 15,16,17 e 18 - Teste de Brodie, Rima, e

Trendelemburg.
Exame Clnico das Doenas Linfticas

Diagnstico
clnico.
Caracteriza-se
pelo
aumento do volume de todo ou parte de um
membro, pelo edema que se segue alterao
na circulao da linfa. Quando nos deparamos
com edema unilateral do membro pode ser um
edema de origem linftica ou de origem venosa
(hipertenso venosa flebedema). O linfedema
tem uma caracterstica especial pois consiste
no aumento do volume do membro que altera o
seu aspecto normal. No membro inferior a
perna perde seu aspecto de afilamento do
tero inferior, adquirindo forma cilndrica.
um edema duro, no depressivo, que de incio
apresenta algum grau de regresso, mas nos
estgios mais avanados a fibrose do tecido
celular subcutneo mais evidente e a pele
apresenta
alteraes;
como
maior
espessamento,
hiperpigmentao,
pode
apresentar verrucosidades principalmente na
face dorsal dos dedos (figura 19). O edema
ainda pode ser rizomlico, que se inicia na raiz
da coxa e depois progride caudalmente. Ele
tem
importncia
clnica
pois
o
seu
aparecimento sbito pode denunciar uma
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O Exame Vascular
neoplasia oculta. A confuso entre lindefema e
trombose venosa profunda aguda pode
ocorrer, mas rara pois nesta o edema
depressivo e h dor movimentao da massa
muscular.
Emil Burihan
hiperemia dolorosa, febre alta e tremores de

frio. Estes podem preceder o aparecimento da
hiperemia cutnea. Costuma ser muito dolorosa
ao simples toque da pele (figura 20). Podem
ocorrer descamao da pele e at necrose em
placas, bem como sintomas de toxemia; ndulos
dolorosos na regio inguinal que recebe a
drenagem linftica so palpveis. A infeco
causada pelo estreptococo, mais raramente
pelo estafilococo e outros. muito importante
verificar pontos de entrada dos germes que
muitas vezes uma micose interdigital.
Figura 20 - Erisipela.
CONSIDERAES FINAIS
O exame clnico a parte mais importante no
dignstico pois ele que orienta todos as
demais etapas do diagnstico. a partir do
exame clnico que se chega ao diagnstico
sindrmico, anatmico e etiolgico e so
listados os possiveis diagnsticos diferenciais.
Quando finalmente so solicitos os exames
complementares para o dignstico definitivo
Figura 19 - Linfedema.
Erisipela (Linfangite). Corresponde a uma

infeco do tecido celular subcutneo e de sua
rede linftica com placas de hipertemia e
REFERNCIAS
1.
Burihan E. Viso global da propedutica vascular. In:

Lane JC, van Bellen B. O exame do paciente vascular.
So Paulo: Fundo editorial Byk;1995. p. 15-18.
2.
Garrido MBM, Fonseca Filho VL. O exame do paciente

varicoso. In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB,
Rollo HA. Doenas vasculares perifricas. 2a edio.
Rio de Janeiro: Medsi; 1995. p. 59-974.
3.
Haimovich H. Evaluation of vascular emergencies: an

overview. In: Haimovici H, editor. Vascular
emergencies. New York: Appton-Century-Crofts;
1982. p. 3-6.
4.
Lastoria S, Maffei FHA. Ocluses arteriais agudas.

In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA.
Doenas vasculares perifricas. 2a edio. Rio de
Janeiro: Medsi; 1995. p. 387-418.
5.
Maffei FHA, Lastoria S, Yoshida WB, Rollo HA.

Diagnstico clnico das doenas arteriais perifricas.
In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA.
Doenas vasculares perifricas. 2a edio. Rio de
Janeiro:
Medsi;
1995.
p.
285-304.
02/11/00
PgIna 12 de 13
O exame vascular
Emil Burihan

Nenhuma
Conflito de Interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
26 de junho de 2000.
Burihan E, Baptista-Silva JCC. O exame vascular. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Emil Burihan
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil
Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da Universidade

Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil.
Rua Botucatu 572, conj 42
04023-061 So Paulo SP
Fone: +11 5084 0666
Fax: +11 5574 5253
Correio eletrnico: jocabaptista@uol.com.br
02/11/00
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Responsabilidade Profissional
Mrcia Lima
INTRODU0
A Medicina to antiga quanto a dor e seu
humanismo to velho quanto a piedade humana.1
Nenhuma outra profisso possui tantos
problemas de ordem moral como os tem a
Medicina. O Cdigo de Hamurbi, o mais antigo
e conhecido corpo legal, j trazia em seu
contedo o primeiro conjunto de regras
escritas que se conhece sobre o mdico e sua
profisso. Assim que os 215 a 217
tratavam das intervenes cirrgicas e dos
honorrios mdicos respectivos. J os 218
a 223 determinavam o procedimento a ser
adotado com o mdico que no obteve sucesso
na interveno cirrgica realizada e matou, ou
cegou, o doente. 2
Desde o incio relacionada com atividade de
deuses, como Esculpio ou com homens que
arrancaram dos deuses a arte de curar, como
1
Genival Veloso de Frana, Direito Mdico, p. 28.
Emanuel Bouzon, O Cdigo de Hammurabi, pp. 21 e

ss.)
Hipcrates, a Medicina sempre teve como

grande nfase o aspecto moral no seu
exerccio. Seus conceitos morais norteadores
apelam conscincia dos homens. Da
conscientizao surge a responsabilidade
moral ou a obrigao de reparar o mal que se
causou a outros. Surge a responsabilidade
como a capacidade tico-jurdica e a
determinao de vontade adequada.
O ATO MDICO E SUAS REPERCUSSES
Iatrogenia palavra composta que vem do
grego: iatrs (mdico) + genos (gerao) + ia.
Trata-se de expresso usada para indicar o
que causado pelo mdico, no s ao que
ocorreu pelo que o mdico fez, como tambm
pelo que deixou de fazer e deveria ter feito.
Podemos classificar a iatrogenia como de trs
tipos: no primeiro enquadram-se as leses
previsveis e tambm esperadas, pois o
procedimento proposto implica resultado com
seqela. No segundo tipo est o resultado
previsvel, porm inesperado para o caso, mas
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que decorre do perigo inerente a qualquer
procedimento mdico. No terceiro, encontramse os resultados decorrentes de falhas de
comportamento no exerccio profissional, que
podem levar a suscitar o problema da
responsabilidade legal do mdico.3 Deve-se
distinguir-se entre acidente e complicao ao
analisar-se o problema da responsabilidade
mdica. Acidente uma intercorrncia
fortuita, mais inesperada do que imprevisvel,
que pode ocorrer tanto no processo
diagnstico
como
teraputico.
Devemos
lembrar os casos decorrentes de acidentes
cirrgicos. Um exemplo so as cirurgias para
tumores de partida que podem envolver o
nervo facial. Por mais exmio que seja o
cirurgio, o nervo pode ser lesado. Esse
aspecto foi abordado para enfatizar que o
mdico deve informar ao paciente que existem
estruturas nobres que, por maior que seja a
cautela, podem no suportar o trauma
cirrgico. Deve-se alertar para os riscos e
benefcios do ato proposto e s assim o
paciente poder fazer sua opo, entre os
riscos de no se tratar e a disfuno ou
mutilao possvel, mas no esperada, que pode
resultar do tratamento.
Complicao o aparecimento de uma nova
condio mrbida no decorrer de uma doena,
devida ou no mesma causa. muito
freqente uma doena crnica, que na evoluo
natural de sua histria apresenta surtos de
agudizao,
apresent -los
precisamente
durante o tratamento. Como exemplo um
paciente portador de arteriosclerose que, no
decorrer do tratamento de uma gangrena,
falece com infarto do miocrdio no dia da alta
hospitalar. A doena existia, era sistmica. Ele
superou a amputao, mas uma artria
coronria ocluiu.
A RESPONSABILIDADE MDICA
A responsabilidade jurdica no ocorre
enquanto no houver um prejuzo ou dano que
podem atingir a coletividade ou somente um
3
Irany Novah Moraes, Erro Mdico, p. 87 e

ss.)
Mrcia Lima
indivduo, ou os dois. A reao a esses prejuzo

ou dano, conforme o ofendido, faz com que a
responsabilidade se divida em responsabilidade
civil e responsabilidade penal; na primeira o
ofendido o indivduo, que deve ser ressarcido
dos danos sofridos e sua sistemtica est
insculpida nos Cdigo Civil e Cdigo Processual
Civil ptrios; trata-se de instituto jurdico que
enseja o dever de algum em reparar um certo
mal que tenha causado a outrem, quer atravs
de uma ao ou omisso. Vale dizer que sempre
que algum violar um dever preexistente, seja
oriundo das normas gerais de conduta ou de um
contrato, ter a obrigao de reparar o dano
porventura causado em razo de tal violao;
por bvio, a responsabilidade civil mdica
existir sempre que um profissional mdico, no
exerccio de sua profisso, atravs de um ato
negligente, imprudente ou imperito, vier a
causar dano a outrem. Caracteriza-se pela
denominada responsabilidade subjetiva, isto ,
mediante a comprovao de culpa (postura
negligente, imprudente ou imperita).
Em matria de direito obrigacional, onde situase o estudo do erro mdico ou o dever do
profissional de reparar todo e qualquer dano
que causar a terceiros, o mdico s poder ser
condenado e, portanto, obrigado a indenizar se
tiver uma relao jurdica que o vincule ao
paciente lesado. Este vnculo pode ter como
causa ou fonte um simples contrato de
prestao de servios (no h necessidade de
contrato escrito) com o paciente, pelo qual o
mdico compromete -se a realizar determinado
tratamento ou procedimento cirrgico ou,
mesmo que aquele no o tenha contratado
diretamente, a reparar dano sofrido pelo
paciente e pelo qual seja responsvel, quando
este tenha celebrado o contrato com o
hospital ou o plano de sade. Aqui, tem-se a
chamada responsabilidade fora do contrato,
extracontratual
ou
responsabilidade
decorrente de ato ilcito, como dispe o Cdigo
Civil Brasileiro no seu artigo 159.
O fato de se considerar como contratual a
responsabilidade mdica no tem, ao contrrio
do que poderia parecer, o resultado de
presumir a culpa. Pode dizer-se que geral o
acordo no sentido de que ao cliente que
16/05/2003
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incumbe provar a inexecuo da obrigao por
parte do profissional.4
Tanto na chamada responsabilidade contratual
ou na extracontratual, para que o mdico seja
obrigado a indenizar o paciente ou seus
familiares, em qualquer caso, necessrio que
tenha procedido com culpa. Esta culpa revelase como sendo uma ao ou omisso do
profissional que tenha causado dano ao
paciente. O simples dano, por si s, como uma
seqela decorrente de um ato cirrgico, no
implica o dever de reparao. Em outras
palavras, esta culpa se demonstra provando a
ocorrncia de um desses trs elementos:
negligncia, imprudncia ou impercia.
DA NEGLIGNCIA, DA IMPRUDNCIA E DA
IMPERCIA
O prprio Cdigo de tica Mdica adota estes
conceitos ao determinar em seu artigo 29:
vedado ao mdico praticar atos danosos ao
paciente, que possam ser caracterizados como
impercia, imprudncia ou negligncia.
A negligncia se revela na omisso de conduta
que o profissional mdico deveria adotar e no
adota. O Cdigo de tica Medica, em seus
artigos 46 e 61,estabelece uma situao tpica
de negligncia mdica: Art. 46: Afastar-se de
suas
atividades
profissionais,
mesmo
temporariamente, sem deixar outro mdico
encarregado do atendimento de seus pacientes
em estado grave. Art. 61: Abandonar paciente
sob seus cuidados. A fim de que no seja
imputada ao profissional uma conduta
negligente necessrio que ele tome todas as
medidas que estejam ao seu alcance e que se
suponha seja de seu natu ral conhecimento.
Estas medidas visam sempre garantir o
sucesso do tratamento ou da interveno
cirrgica. As condutas que se exigem no se
resumem apenas ao ato cirrgico e tratamento
em si. O paciente tem direito de ser informado
sobre todos os riscos que envolvem tais atos.
At porque o paciente tem o sagrado direito
de no se submeter a determinado tratamento
vista de um efeito colateral produzido pelo
4
Jos de Aguiar Dias, Responsabilidade Civil

por Erro Mdico e Hospitalar, p. 7
Mrcia Lima
mesmo ou de uma sequela, como alis,

estabelece o Art. 41 do Cdigo de tica
Mdica: Deixar de esclarecer o paciente
sobre as determinantes sociais, ambientais ou
profissionais de sua doena.
Na imprudncia, ao contrrio da negligncia, j
existe uma ao, e no uma omisso. O
profissional age, mas expondo o paciente a
risco demasiado por conta de sua falta de
cautela. So situaes em que o profissional
supera
os
limites
da
prudncia,
da
previsibilidade, aumentando o risco da
atividade. A parte final do art. 57 do CEM
trata claramente de uma situao de
imprudncia mdica: Deixar de utilizar todos
os meios possveis de diagnstico e tratamento
ao seu alcance em favor do paciente.
A impercia revela-se na deficincia de
conhecimentos tcnicos da profisso e
despreparo prtico, que exponham a risco
terceiros, no caso, pacientes. Aqui verifica-se
uma conduta realizada em desacordo com a
melhor
tcnica,
porque
o
profissional
simplesmente no a domina a contento. H
controvrsia judicial e doutrinria se pode ser
um mdico considerado imperito. Existe uma
corrente no Direito que defende ser
impossvel se considerar um mdico imperito
se o mesmo estiver devidamente habilitado
junto ao seu rgo de Classe, no caso os
Conselhos Regionais, pois presume-se ser ele
perito na Cincia Mdica. H outra corrente,
todavia, que defende o contrrio, afirmando
ser perfeitamente aceitvel o fato de que um
mdico, mesmo devidamente habilitado, possa
errar por no dominar certa tcnica e, da,
realiz-la com erro, vindo a causar dano a
algum. No entanto, tal controvrsia, de
nenhuma utilidade prtica, pois uma vez
comprovada a culpa do profissional no atuar
mdico,
este
ser
responsabilizado,
independentemente da qualificao do seu
procedimento.5
DA VERIFICAO DA CULPA DO MDICO
5
A Couto e Advogados Associados,

Responsabilidade Civil Mdica Orientao
profissional, p. 13
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O importante verificar sempre a conduta
individual do profissional, para aferir se ele
procedeu ou no com culpa. Esta culpa ser
verificada
levando-se
em
conta,
necessariamente, a natureza da atividade
mdica que , em princpio, sempre obrigao
de meio, e no de resultado. Em direito, tal
distino fundamental quanto possibilidade
do sucesso ou insucesso da demanda. Na
obrigao de meio, ao contrrio da obrigao
de resultado, o mdico no contrata com o
paciente o sucesso da cirurgia, mas to
somente a obrigao de colocar disposio do
mesmo toda a sua diligncia, tcnica e
prudncia na realizao do tratamento ou ato
cirrgico. Tal importa dizer que, ainda que o
paciente tenha falecido no decorrer da
cirurgia, a remunerao ser devida ao
profissional mdico, vez que este tenha
desempenhado diligentemente suas atividades.
A jurisprudncia dos tribunais s faz uma
exceo obrigao de meio na atividade
mdica: a cirurgia plstica. Nesta, segundo
orientao dos tribunais, o mdico responde
pelo insucesso da interveno, ainda que tenha
sido diligente na execuo da atividade. Em
caso tal, ocorrendo insucesso, a remunerao
no ser devida pelo paciente, vez que o
paciente contrata o bom resultado da cirurgia,
no a atividade em si. O cirurgio vascular, em
menor escala, tambm enfrenta problemtica
equivalente pois, em alguns de seus
procedimentos, ele regido por contrato de
fim. No seu caso, o paradoxal que, quando
cuida dos casos graves como aneurisma
arterial, estenose de cartida ou de uma
gangrena, vale o contrato especial de meio.
Entretanto, quando trata de problemas
simples, tidos at como banais, como no caso
das varizes estticas, telangiectasias ou
microvarizes que ele corre maior risco de
reclamaes. Como tais casos esto no mbito
da esttica, sua correo, seja cirrgica ou
mdica, encarada pela Justia como sendo
feita atravs de contrato de fim, atribuindose, assim, ao cirurgio vascular maior
responsabilidade. O cirurgio vascular deve
ser extremamente prudente e jamais
entusiasmar o paciente alm das expectativas
plausveis. A escleroterapia, no raramente,
Mrcia Lima
produz despigmentao da pele ou, s vezes,

lceras mltiplas. Eventuais extravasamentos
prejudicam o resultado esttico.
O ATO MDICO
CONSUMIDOR
CDIGO
DO
As entidades de sade, tais como hospitais,

clnicas, laboratrios, etc., com o advento do
Cdigo de Defesa do Consumidor tm a
denominada responsabilidade objetiva, em que
no preciso haver prova da culpa no dano
basta que exista um dano e o nexo de
causalidade entre o dano e a prestao de
servio que surgir o dever de repar-lo,
independentemente da existncia de culpa. Tal
possvel vista do que dispe o artigo 14 do
Cdigo de Defesa do Consumidor: O
fornecedor
de
servios
responde,
independentemente da existncia de culpa,
pela reparao de danos causados aos
consumidores por defeitos relativos
prestao de servios, bem como por
informaes insuficientes ou inadequadas
sobre sua fruio. Os precedentes dos
tribunais tm obrigado no s os hospitais a
repararem os danos causados aos seus
pacientes, bem como os planos de sade e a
Previdncia Social. Apesar do mdico ser
tambm um prestador de servio, o Cdigo
citado abriu uma exceo no 4 do artigo 14
para os profissionais liberais, onde esto
includos, por bvio, os profissionais mdicos,
exigindo para estes a comprovao da culpa.
DA RESPONSAILIDADE PENAL DO MDICO
Na responsabilidade penal o ofendido a
sociedade, sendo que o indivduo responde pelo
cumprimento da pena estabelecida na lei penal
(Cdigo Penal e Cdigo Processual Penal);
sempre que o comportamento omissivo ou
comissivo de um cidado for enquadrado em
uma norma jurdica que esteja tipificada como
crime, ter responsabilidade penal, cuja pena
ser aquela prevista na legislao. Por razes
didticas os mdicos podem estar sujeitos a
dois tipos de crime: em crime s inerentes aos
mdicos e em crimes gerais. Na primeira,
somente mdicos podem ser os agentes, ou
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seja, so decorrentes do exerccio da
profisso. Por exemplo, na infrao capitulada
no artigo 269 do Cdigo Penal, omisso de
notificao de doena, somente o profissional
mdico pode ser o sujeito ativo do crime.
Nessa categoria de crimes inerentes ou
prprios, vamos incluir a violao de segredo
profissional, que no est restrita, mas diz
respeito aos mdicos e outros profissionais
especficos. Determina o artigo 154 do Cdigo
Penal que os agentes do crime so confidentes
necessrios. Nossa legislao penal prev
tambm outras espcies de crimes que
somente mdicos podem cometer. Cite-se a
Falsidade de Atestado, previsto no artigo 302
do Cdigo Penal. Por outro lado, os mdicos
esto sujeitos a normas a que estaria
subordinado
qualquer
cidado.
Aqui
convencionamos denominar tais crimes de
comuns ou ordinrios. Talvez seja a modalidade
dos crimes comuns a que tenha mais relevncia
no mundo atual, pois muitos mdicos vm sendo
processados por homicdios culposos, leses
corporais culposas e at mesmo omisso de
socorro. No homicdio culposo temos duas
espcies: o simples ( 3) e o qualificado (
4). Este assim descrito: No homicdio
culposo, a pena aumentada de um tero, se o
crime resulta de inobservncia de regra de
profisso, arte ou ofcio, ou se o agente deixa
de prestar imediato socorro vtima, no
procura dirimir as conseqncias do seu ato, ou
foge para evitar a priso em flagrante (grifo
nosso). No caso de leso corporal, tambm
agrava-se o crime se a leso originar-se de
inobservncia de regra tcnica. Ao exerccio
da medicina interessa, na maioria das vezes, os
casos de pessoas feridas que no so
atendidas por profissional desde que estejam
em grave ou eminente perigo. As vezes, por
razes supostamente razoveis, deixa o
profissional de prestar socorro a pessoa
ferida e com risco de vida que acaba de chegar
a hospital, pronto -socorro ou at mesmo seu
consultrio. Sabedor o profissional que est se
escusando de dever profissional, age com dolo
e no com culpa.6
6
Paulo Roberto Peres e outros, Direitos do

Mdico, p. 145 e ss.
DA
RESPONSABILIDADE
MDICO
Mrcia Lima
TICA
DO
Alm
dessas,
existe
tambm
a
responsabilidade disciplinar profissional, que
aquela que resulta dos deveres consagrados
nos estatutos, regulamentos ou cdigos
emanados do poder diretor competente (Lei de
criao dos Conselhos de Medicina, Cdigo de
tica Mdica e Cdigo de Processo ticoprofissional para os Conselhos de Medicina). A
responsabilidade disciplinar refere-se a uma
responsabilidade tica com clara meno aos
deveres morais que o profissional mdico deve
observar ao exercer sua profisso.7 O prprio
Cdigo de tica Mdica tem todo um captulo
dedicado responsabilidade profissional .
DA RELAO MDICO-PACIENTE
Um dos erros mais elementares cometidos
pelos profissionais de todas as reas a falta
de informao clara sobre a atividade ou
servio para o qual o mesmo foi contratado.
Esta falta de informao ao cliente, que paga
pelo servio, naturalmente o deixa inseguro e
diante de um fato inusitado, mistura ignorncia
sobre o assunto e revolta, terminando, quase
sempre, por levar o profissional aos tribunais
ou aos Conselhos de Medicina..
Com a atividade mdica, a demanda por
informaes claras por parte dos pacientes e
seus familiares ainda mais evidente e
natural, pois se est mexendo com valores
maiores que so a sade e a vida. O mdico,
ento, ou a instituio mdica deve esforarse para assegurar ao paciente a garantia desse
direito sagrado informao, principalmente
quando se est diante de procedimentos
complexos. Tal, alis, o que lhe impe o
Cdigo de tica Mdica, que em vrios de seus
artigos trata do direito do paciente de ser
bem informado pelo mdico.
Vejamos ento: vedado ao mdico Art. 46:
Efetuar qualquer procedimento mdico sem o
esclarecimento e o consentimento prvios do
7
Jernimo Romanello Neto, Responsabilidade

Civil dos Mdicos, pp. 11 e ss.
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paciente ou de seu responsvel legal, salvo em
iminente perigo de vida. Art. 48: Exercer sua
autoridade de maneira a limitar o direito do
paciente de decidir livremente sobre a sua
pessoa ou o seu bem estar. Art. 50:
Desrespeitar o direito do paciente de decidir
livremente sobre a execuo de prticas
diagnosticas ou teraputicas, salvo em caso de
iminente perigo de vida. Art. 59: Deixar de
informar ao paciente o diagnstico, o
prognstico, os riscos e os objetivos do
tratamento, salvo quando a comunicao direta
possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso,
a comunicao ser feita ao seu responsvel
legal. Art. 64: Opor-se realizao de
conferncia mdica solicitada pelo paciente ou
responsvel legal. Art. 67: Desrespeitar o
direito do paciente de decidir livremente
sobre mtodo contraceptivo ou conceptivo,
devendo o mdico sempre esclarecer sobre a
indicao, segurana, a reversibilidade e o
risco de cada mtodo. Art. 69: Deixar de
elaborar pronturio mdico para cada
paciente. Art. 70: Negar ao paciente acesso
ao seu pronturio mdico, ficha clnica ou
similar, bem como deixar de dar explicaes
necessrias sua compreenso, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente ou para
terceiros. Art. 71: Deixar de fornecer laudo
mdico,
quando
o
encaminhamento
ou
transferncia para fins de continuidade do
tratamento, ou na alta, for solicitado.
O paciente, no nosso ordenamento jurdico,
um consumidor de servios, que lhe so
prestados pelo mdico, plano de sade ou
hospital. No plano do Direito, este direito
correta informao do consumidor/paciente
est consagrado no artigo 6, III, do Cdigo
de Defesa do Consumidor: So direitos
bsicos do consumidor: III a informao
adequada e clara sobre os diferentes produtos
e servios, com especificao correta de
quantidade,
caractersticas,
composio,
qualidade e preo, bem como sobre os riscos
que apresentam. Se o profissional deixar de
informar corretamente ao paciente, inclusive,
sobre os riscos de uma seqela em funo do
ato cirrgico, independente de o mesmo ter
sido ou no diligente na execuo da atividade,
Mrcia Lima
advindo a seqela, o mdico ser obrigado a

indenizar o paciente, pois agiu culposamente ao
negligenciar uma informao importante, que
poderia influir na sua deciso de se submeter
cirurgia. Anote -se que, ainda que a seqela
seja inerente ao risco de determinado ato
cirrgico, o paciente tem o direito de ser
informado corretamente. O mdico ou o
hospital s no sero obrigados a indeniz-lo
se este direito do paciente tiver sido
claramente respeitado, tendo o mesmo sido
amplamente informado sobre este risco da
cirurgia.
CONSIDERAES FINAIS
As
controvrsias
envolvendo
a
responsabilidade profissional dos mdicos tm
ganho crescente espao nos tribunais de todo
o mundo. Este aumento de demandas, apesar
de muitos considerarem conseqncia do erro
mdico em si, da deficincia das faculdades,
da m formao dos mdicos, dos baixos
honorrios, no justificaria todos os casos de
litgio, principalmente em pases onde
reconhecidamente a formao sabidamente
superior e a remunerao satisfatria.
Estudiosos do assunto apontam outros fatores
que vo alm dos fatores apontados, entre eles
a dessacralizao crescente da sociedade e a
impessoalidade da relao mdico/paciente.8
Com dessacralizao da sociedade quer-se
dizer que os valores religiosos vo cedendo
gradativamente espao a condutas mais frias,
racionais, nas quais o homem, crente na
cincia, acredita ser sempre possvel prolongar
a existncia e evitar os males. Por outro lado,
se antes o mdico era o chamado mdico de
famlia, que tratava do av ao neto, hoje a
sociedade de massa no conta mais com um
profissional com essas caractersticas. Ao lado
de uma relao profissional havia uma relao
de fidcia ou absoluta confiana entre mdico
e paciente. Hoje, o paciente no tem mais seu
mdico, mas sim uma infindvel lista de
profissionais que lhe so oferecidos pelo Plano
Mdico. Como os convnios nivelaram por baixo
8
Paulo Roque Khouri, Erro Mdico, Revista

Consulex, dez de 1999, p. 15 e ss.
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a remunerao do profissional, hoje ele tende
a trabalhar em mais locais, com mais pacientes,
massificando a relao mdico/paciente.
Aliado aos fatores acima, no se pode negar
que hoje o Estado coloca disposio do
cidado para proteger seus direitos,um Poder
Judicirio, em que pese sua morosidade e
deficincia, muito melhor aparelhado e
prximo da comunidade que tempos atrs.
Em sntese, pode-se concluir que:
a) o primeiro mandamento do mdico, no
relacionamento profissional com seu
paciente, estabelecer uma relao com o
mesmo fundada na confiana e na
informao;
b) diante de qualquer tratamento, mesmo
aquele que no envolva maiores riscos para
o paciente, essencial que o profissional
obtenha o consentimento do mesmo;
Mrcia Lima
mdico, o processo de deciso do paciente,

os mesmos tambm podero assinar a
autorizao como testemunhas;
f) na autorizao tambm devem ficar
registrados os cuidados que o paciente
dever tomar no ps-operatrio ou
tratamento;
g) todo e qualquer procedimento tomado pelo
profissional no exerccio de sua profisso
dever ser registrado de forma legvel em
pronturio, ficha clnica ou similar, por
vezes a nica prova documental de sua
correta atuao;
h) o profissional deve entender que seu ato
profissional antes de tudo um ato
poltico, como forma de compromisso
social, devendo tambm envolver seu
paciente na compreenso dos motivos e
solues para as desigualdades atuais;
c) no caso de tratamentos mais complexos,

que envolvam riscos, bem como a realizao
de qualquer cirurgia, a autorizao deve
ser dada por escrito;
i)
o
mdico
deve
manter-se
sempre
atualizado, pois esta tambm uma forma
eficaz de melhorar o padro tcnico de
assistncia;
d) na autorizao verbal ou expressa, deve-se

deixar registrado que o paciente foi
devidamente informado sobre todos os
riscos que envolvem o tratamento ou ato
cirrgico;
j)
deve ter atuao efetiva junto a seus

rgos de classe, na busca de melhorias no
aparelho formador e exigindo dos mesmos
uma ao mais preocupada com a
doutrinao e com a ao pedaggica.
e) se outras pessoas, familiares, amigos, etc.,

acompanharam de qualquer forma, junto ao
REFERNCIAS
1.
Frana GV. Direito Mdico. 5 edio. So Paulo:

Fundo Editorial BYK; 1992.
2.
3.
4.
5.
Bouzon E. O Cdigo de Hammurabi. 5 edio.

Petrpolis: Vozes; 1992.
Couto A, Advogados Associados Responsabilidade

Civil Mdica. Rio de Janeiro: ME Editora de
Impressos; 2000.
6.
Moraes IN. Erro Mdico. 2 edio. So Paulo:

Maltese; 1991.
Peres PR, et al. Direitos do Mdico. So Paulo:

Publisher Brasil editora; 1995.
7.
Romanello Neto J. Responsabilidade Civil dos

Mdicos. So Paulo: Editora Jurdica Brasileira;
1998.
Dias JA. Responsabilidade Civil por Erro Mdico e

Hospitalar. So Paulo: Selees Jurdicas, ADV;
1999.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
16/05/2003
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Verso preliminar
Responsabilidade profissional
Mrcia Lima

Lima MR. Responsabilidade profissional. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e Cirurgia Vascular:
Sobre a autora:

Mdica clnica do Hospital Universitrio da UFAL,
Bacharel em Direito, Macei, Brasil.
Lot. Stella Maris Qd. 26 n 130
57036-480 Macei,AL
Fone: +82 235 1320
Fax +82 235 3183
Correio eletrnico: bocao@fejal.com.br
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Cuidados Clnicos com Pacientes Diabticos
Arnaldo Alves de Mendona
INTRODUO
Inicialmente
devemos
conceituar
e
compreender de forma simplificada o que
diabetes. Trata -se de uma condio clnica que
se caracteriza por uma falncia parcial ou
total da produo de insulina pelo pncreas, ou
decorre de resistncia ao da insulina,
levando dessa forma ao aparecimento da
hiperglicemia e de seus efeitos deletrios para
todo o sistema orgnico, principalmente para o
sistema vascular. As conseqncias da
diabetes a longo prazo incluem danos,
disfuno e falncia de vrios rgos,
especialmente rins, olhos, nervos, corao e
vasos sangneos. Com freqncia os sintomas
clssicos,( perca inexplicada de peso, polidipsia
e poliria ), esto ausentes, porm poder
existir hiperglicemia de grau suficiente para
causar alteraes funcionais ou patolgicas por
um longo perodo antes que o diagnstico seja
estabelecido. Antes do surgimento de
hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro
clinico clssico da diabetes, a sndrome
metablica passa por um estgio de distrbio
do metabolismo da glicose, caracterizada por
valores de glicemia situados entre a
normalidade e a faixa de diabetes.
IMPORTNCIA:
O diabetes se constitui em um grave e
importante problema ao nvel de sade pblica
em todo o mundo. Dados de prevalncia da

diabetes mellitus na populao de nove capitais
brasileiras, em indivduos entre 30 e 69 anos
de idade, apontam um ndice de 7,6%. Tal
impacto pode ser avaliado atravs de dados
obtidos de fontes do Ministrio da Sade, de
levantamentos
regionais
e
de
outras
associaes:
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Diabetes mellitus como o diagnstico

primrio de internao hospitalar aparece
como a sexta causa freqente e contribui
de forma significativa ( 30% a 50% ) para
outras causas como cardiopatia isqumica,
insuficincia cardaca, colecistopatias,
acidente vascular cerebral e hipertenso
arterial;
Pacientes diabticos representam cerca de
30% dos pacientes que internam em
unidades coronarianas intensivas com dor
precordial;
diabetes a principal causa de amputao
de membros inferiores;
, tambm a principal causa de cegueira
adquirida;
Cerca de 26% dos pacientes que ingressam
em programas de dilises so diabticos.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: http://www.lava.med.br/livro
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CLASSIFICAO:
TIPO 1: destruio da clula, geralmente
ocasionando deficincia de insulina absoluta,
de natureza autoimune ou idioptica.
TIPO 2: varia de uma predominncia de
resistncia insulnica com relativa deficincia
de insulina, a um defeito predominantemente
secretrio, com ou sem resistncia insulnica.
OUTROS TIPOS ESPECFICOS:
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNSTICO:
DIAGNSTICO
RASTREAMENTO:
PRECOCE
Indivduos com 45 anos de idade ou mais a

cada trs a cinco anos, utilizando a glicose
plasmtica de jejum.
Sugere-se rastreamento mais freqente (
um a trs anos) ou mais precoce
(antes de 45 anos), ou ento realizar o
rastreamento com TTG (teste de tolerncia a
glicose ), com 75g de glicose quando:
a- H evidncia de dois ou mais
componentes
da
sndrome
plurimetablica ( exesso de peso, HDL
baixo,
triglicrides
elevados,
hipertenso, e doena cardio vascular);
b- Alm da idade >= 45 anos, h presena
adicional de dois ou mais fatores de
risco;
c- DM gestacional prvio.
Sugere-se rastreamento anual ou mais
freqente nas seguintes condies:
a- Glicemia de jejum alterada ou

tolerncia glicose diminuda;
b- Presena de complicaes compatveis
com diabetes;
c- Hipertenso arterial;
d- Doena coronariana;
FATORES DE RISCO PARA O DIABETES
MELLITUS:
defeitos genricos funcionais da clula beta

defeitos genricos funcionais na ao da
insulina
doenas do pncreas excrino
endocrinopatias
induzidos por frmacos e agentes qumicos
infeces
formas incomuns de diabetes imuno- mediado
outras
sndromes
genticas
geralmente
associadas a diabetes
Idade >= 45 anos

Histria familiar de diabetes ( pais, filhos,
e irmos )
Excesso de peso( imc >= 25 Kg/m2 )
Sedentarismo
HDL baixo e triglicrides elevados
Hiperteso arterial
Doena coronariana
Diabetes mellitus gestacional prvio
Macrossomia ou histria de abortos de
repetio ou mortalidade perinatal.
5.3- VALORES DE GLICOSE PLASMTICA

PARA
DIAGNSTICO
DE
DIABETES
MELLITUS E SEUS ESTGIOS PRCLNICOS ( em mg/dl ).
CATEGORIAS JEJUM * 2 H APS 75G
GLICOSE CASUAL*
Glicemia de > 110 e < 126 < 140
Jejum alterada
Tolerncia a > 126 >= 140 e < 200
glicose diminuda
Diabetes > = 120 > 200 > = 200
mellitus com sintomas
* O jejum definido como a falta de ingesto
calrica de no mnimo 8 horas.
* Glicemia plasmtica casual definida como
aquela realizada a qualquer hora do dia, sem
observar o intervalo da ltima refeio.
Obs.: O diagnstico de diabetes mellitus deve
sempre ser confirmado pela repetio do teste
em outro dia, a menos que haja hiperglicemia
inequvoca com metablica aguda ou sintomas
bvios de diabetes.
TRATAMENTOS:
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cirrgico ocorrem alteraes metablicas que

colocam em risco a vida do paciente diabtico.
Podemos ocorrer as seguintes complicaes:
A - METABLICAS - CETOACIDOSE
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPOGLICEMIA
HIPOPOTASSEMIA
HIPERCALCEMIA
B- INFECCIOSAS
C- CARDIOVASCOLARES HIPOTENSO
ARRITMIAS
INFARTO
AGUDO DO MIOCRDIO
FENMENOS
TROMBTICOS
D- RENAIS INSUFICINCIA RENAL
AGUDA
ESTRATGIAS:
EDUCAO
MODIFICAES NO ESTILO DE VIDA

SUSPENSO DO FUMO
AUMENTO DA ATIVIDADE FSICA
REORGANIZAR OS HBITOS
ALIMENTARES
BAIXO CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOLICAS
TRATAR FATORES DE RISCO
CARDIOVASCULAR
TRATAR DISLIPIDEMIA
MEDICAMENTOS ORAIS
INSULINA
AVALIAO
E
OPERATRIOS:
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
glicemia plasmtica jejum 110mg/dl
2h ps-prandial 140mg/dl
hemoglobina
mtodo
glicada
limite
superior
do
colesterol total < 200mg/dl

HDL > 45mg/dl
LDL < 100mg/dl
Triglicerides
< 150mg/dl
Presso arterial sistlica < 135mmHg
Diastlica < 80mmHg
ndice de massa corporal 20 25Kg/m2
CUIDADOS CLNICOS COM O PACIENTE
DIABTICO:
Nesse item abordaremos de forma prtica,
os cuidados que devem ser oferecidos aos
pacientes diabticos que ir se submeter a
alguma interveno cirrgica.
Faz-se necessria uma criteriosa avaliao
pr-operatria
a
fim
de
que
sejam
identificados fatores de risco para a cirurgia
proposta. Sabemos que em resposta ao trauma
CUIDADOS
PR
Os cuidados pr operatrios de rotina devem

ser tomados. A avaliao do estado da glicemia
de jejum, bem como pela glicemia ps
prandial, sendo esta ltima um importante
critrio de controle metablico e um
importante fator de risco. A dosagem da
hemoglobina glicada de extrema importncia,
pois atravs desse parmetro temos noo de
como se encontra o controle glicmico do
nosso paciente nos ltimos dois a trs meses.
Os exames laboratoriais obrigatrios no pr
operatrio so: glicemia, sdio, potssio, cloro,
ph, bicarbonato, uria, provas de funo
heptica. Avaliar a presena de neuropatia
autonmica, pois a sua presena implicaria no
aparecimento mais freqente de distrbios
cardiovasculares, disfunes gastrointestinais,
leo paraltico, disfunes urinrias, reteno
urinria e conseqente risco aumentado de
infeces.
importante frisar que o controle metablico
prvio mostra com clareza se existe um maior
comprometimento das defesas humorais, com
risco maior ou menor de complicaes
infecciosas.
A realizao de uma cuidadosa avaliao
cardiovascular, por sabermos que a maior
causa de morte no paciente diabtico.
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Avaliao da funo renal, com especial
ateno ao uso de drogas nefrotxicas e de
contraste iodados.
As cirurgias devem ser agendadas para o
perodo matutino. Os pacientes devem ser
colocados em jejum 12 horas antes da cirurgia,
tal procedimento se justifica por haver um
esvaziamento gstrico devido a neuropatia
autonmica, com aumento do risco de
broncoaspirao. Quando iniciar o jejum e
mandatrio a instalao de soro glicosado a 5%
na velocidade de 100 a 200ml/h.
ATENO PR OPERATRIA:
*DIABTICOS TIPO 2 CONTROLADOS
COM DIETA:
apenas manter em dieta zero e monitorar
as glicemias capilares de 4 em 4 horas.
*DIABTICOS TIPO 2 CONTROLADOS
COM
DIETA
E
COM
HIPOGLICEMIANTES ORAIS:
Manter
dieta
zero,
suspender
os
hipoglicemiantes orais, monitorar as glicemias
capilares de 4 em 4 horas e fazer insulina
regular conforme esquema: at 180mg/dl no
fazer
181 250mg/dl 04U SC
251 350mg/dl 06U SC
351 450mg/dl 08U SC
451 500mg/dl 10U SC
> 500mg/dl
12U SC.
Manter hidratao inclusive com soro
glicosado a 5% com infuso de 100ml/h.
A metformina e a clorpropramida deve
ser suspensa 3 dias antes de cirurgia. As
sulfonilureias de 2 gerao devem ser
interrompidas no dia da cirurgia; e a acarbose
4 dias da cirurgia proposta.
*DIABETES 1 OU 2 EM USO DE
INSULINA:
*CIRURGIA DE PEQUENO PORTE:
Com anestesia local, pode aplicar
metade da dose habitual de insulina NPH e
monitorar as glicemias capilares, para fazer
cobertura com insulina regular se necessrio.
*CIRURGIAS DE GRANDE PORTE:
Internar paciente com 24 a 48h de

antecedncia.
Reajustar NPH e manter controle de
glicemias capilares e insulina regular conforme
esquema. Monitorar glicemias de h em h.
Preparar soluo para infuso com 25U de
insulina regular em 250ml de soluo
fisiolgica a 0,9% e infundir conforme
esquema a seguir:
ESQUEMA PARA BOMBA DE INFUSO:
GLICEMIA
INSULINA
SOL
GLICOSADA
( MG/DL )
( U/H)
(ml/h )
<80
0
50
81 100
0,5
40
101 140
1,0
30
141 180
1,5
25
181 220
2,0
20
221 260
2,5
15
261 300
3,0
10
301 340
4,0
5
> 341
5,0
0
Nas cirurgias de emergncia tentar compensar
ao mximo antes do procedimento.
Em algumas situaes ocorre aumento das
necessidades de insulina:
controle prvio precrio
obesidade
doena heptica
infeco grave
terapia esteride
transplante renal
revascularizao miocrdica
MEDIDAS GERAIS
ANTIMICROBIANOS
PREVENO
DE
TROMBOEMBOLISMO
SUPORTE
NUTRICIONAL
ADEQUADO
ATENO
PS
OPERATRIA:
Reintroduzir
teraputica
utilizada
anteriormente de forma gradual e conforme
nveis de glicemia.
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HISTRIA NATURAL DO DIABETES MELLITUS
Preveno
Primria
Secundria
Terciria
Inccio da Diabete
M
O
Desenvolvimento
Fetal
MORTE
T
E
Diabetes........................
..Pr diabetes..........
IDDM e
NDDM
Susceptibilidade
Gentica
Hiperglicemia
IDDM
ICA+
IAA+
Anti GAD+
Dependncia de Insulina
NDDM
Nutrio, obsesidade
Sedentarismo
Envelhecimento
Complicaes
Ausentes
Resistncia Insulina
Secreo de insulina
Podem estar presentes
Aumentam
Progressivamente
ICA: anticorpos anti-ilhote; IAA: anticorpos anti-insulina; anti corpos anti desxarboxilagem
glutmico
CONSIDERAES FINAIS
de estrema importncia a busca do
controle metablico ideal no sentido de
prevenir as complicaes agudas e crnicas

da diabetes
REFERNCIAS
1.
Consenso brasileiro sobre diabetes
5.
Wajchenberg B.L.. Tratado de endocrinologia
2.
Sociedade Brasileira de Diabetes
6.
3.
Vaisman M, Tendrich M.Diabetes mellitus na

prtica clnica.
ConsensoBrasileiro sobre deteco e tratamento

das complicaes crnicas do diabetes mellitus
volume 43 nmero 1 fevereiro de 1999.
4.
Puig M. Tratamento de la diabetes mellitus
16/05/2003
Pgina 5 de 6

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
24 de setembro de 2001.
Mendona AA. Cuidados clnicos com pacientes diabticos l. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Chefe do Servio de Endocrinologia do Hospital Memorial Arthur Ramos,
Macei, Brasil.
Cdo Aldebaran Omega 122, Qu P Lt 8 Tabuleiro Ma.
57035-030, Macei, AL
Fone: +82 358-5472
16/05/2003
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Doppler Ultra-som e Plestimografia
Solange Evangeliista
Mtodos no Invasivos:
INTRODUO
Pacientes com queixas de dor, edema e lcera
de MMIIS so freqentes nos consultrios e
clnicas de angiologia. necessrio, ento,
saber se h acometimento venoso; se do
sistema superficial, profundo ou ambos; se
por ocluso, refluxo ou ambos. Informaes
quantitativas podem auxiliar no prognstico e
planejamento
teraputico.
preciso
confirmar ou afastar a suspeita da doena
venosa, verificar sua extenso anatmica e
quantificar a alterao funcional do membro
acometido.
O doppler de onda contnua e a pletismografia
a
ar
(figura
1)
acrescentam
dados
importantes para a resposta a essas questes,
quando somados histria e ao exame fsico.
A pletismografia a ar est hoje se
incorporando rotina clnica. Trata-se de um
exame no invasivo e de baixo custo, que
permite completa anlise hemodinmica do
membro. Alm disso, bem tolerada pelo
paciente e facilmente executada por

examinador bem treinado. Nenhum mtodo de
diagnstico isoladamente capaz de nos
fornecer as informaes completas e
necessrias ao entendimento da fisiopatologia
da IVC, tornando-se necessrio lanar mo de
vrios testes combinados que forneam
informaes anatmicas e funcionais. Assim, a
habilidade em conduzir uma abordagem
apropriada dos portadores de IVC atravs
dos diferentes mtodos de avaliao, levando
a um diagnstico correto, e obtendo as
informaes necessrias nas decises clnicas,
depende do conhecimento das capacidades e
limitaes dos exames.
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Tabela 1 Reprodutibilidade das medidas da

pletismografia a ar Cristopoulos2 et al 1988 e
Yang3 et al 1997.
Coeficientes de variao, %.
Figura 1 - Laboratrio vascular com os aparelhos de

doppler e pletismgrafo a ar. O pletismgrafo est
conectado a um computador onde registrado na tela o
grfico dos testes e a uma impressora para emisso dos
laudos dos exames.
Embora a venografia e medida da presso

venosa
ambulatorial
(PVA)
estejam
estabelecidas na investigao da doena
venosa, elas so invasivas, demoradas e de
custo mais elevado.1
Enormes avanos ocorreram recentemente
nos mtodos pletismogrficos, em particular
na pletismografia a ar atravs da utilizao
de recursos da informtica. Esses mtodos
baseiam-se em detectar pequenas variaes
volumtricas no membro. Abordaremos os
mtodos pletismogrficos para o estudo da
doena
venosa
com
nfase
para
a
pletismografia a ar, que o mtodo funcional
que mais utilizamos no momento.
Sua aplicao no diagnstico da doena venosa
baseada na premissa de que mudanas no
volume do membro so quase sempre devidas
a mudanas no contedo do sangue venoso.
Embora essa tcnica exista h muitos
dcadas, aps Christopoulos e Nicolaides
introduzirem o pletismgrafo a ar calibrado
em 1980, este se tornou muito til na
avaliao venosa hemodinmica. atualmente
calibrado de forma automtica, associado aos
avanos de informtica em pletismgrafos
desenvolvidos no Brasil. Essa tcnica de
avaliao, sua validao, reprodutibilidade e
resultados em voluntrios normais e em
pacientes com doena venosa superficial ou
profunda j foram apresentados em detalhes
previamente 2,3 (Tabela 1).
Item
Christopulos
Yang
VV, ml
10,8 a 12,5
7,0%
VFT90, sec.
8 a 11,5
8,96%
EV, ml.
6,7 a 9,4
10,30%
RV, ml.
6,2 a 12,0
8,09%
VFI, ml/sec.
5,3 a 7,9
13,40%
EF, %.
2,9 a 9,7
10,73%
RVF, %.
4,3 a 8,2
9,50%
Br J Surg 1988;75:352-56. J Vasc Surg 1997;26:638-42.
DOPPLER DE ONDA CONTNUA

um mtodo no invasivo transcutneo de
detectao do fluxo sangneo com o ultra som, usando o efeito doppler. Este se aplica
na mudana de freqncia causada pela
velocidade dos elementos figurados do
sangue. O feixe de ultra -som gerado por
cristal piezeltrico e o feixe refletido, com
freqncia alterada pelo movimento das
partculas, captado por outro cristal
semelhante. Os dois cristais so envolvidos
numa haste e ligados ao aparelho.
usado na rotina clnica logo aps o exame
fsico, fazendo parte da avaliao inicial.
Existem dois tipos de aparelho de doppler:
a)
Doppler de onda pulstil - Utiliza

transdutor com apenas um cristal que
emite e recebe alternadamente o feixe
ultra -snico.
b)
Doppler de onda contnua - H dois tipos:

o direcional e o nodirecional. Sua
freqncia est entre 5 e 10 MHz. A
freqncia mais baixa tem maior poder
de penetrao nos tecidos, sendo, por
isso, usada para estudo dos vasos mais
profundos, como femorais e poplteos. A
freqncia mais alta tem menor poder de
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penetrao mas melhor definio, sendo
usada para vasos distais dos membros.
Doppler ultra-som na avaliao venosa
Mtodo do exame. O paciente deve ser
examinado em posio supina, com joelho
levemente fletido e a coxa em rotao
externa com o dorso elevado a 30 graus para
intensificar o som (figura 2). O examinador
escuta os sinais do doppler nas veias femoral
comum, medial artria femoral, veia femoral
superficial, popltea e tibial posterior e veia
safena interna ao nvel maleolar, no tero
mdio da perna, no nvel do joelho e tero
mdio da coxa, com a sonda formando um
ngulo de 45 graus com a horizontal.
segmentos venosos proximais ao local avaliado

esto prvios funcionalmente. Quando o
paciente realiza a manobra de valsalva, no
detectamos refluxo nas veias avaliadas nem
observamos um refluxo de curta durao at
o
fechamento
valvar.
Manobras
de
compresso manual e relaxamento so
utilizadas. Ao se comprimir em direo distal
ao ponto examinado, obtemos um aumento do
som e, ao liberarmos a compresso, no
ouviremos som se as vlvulas estiverem
competentes. Ao se comprimir em direo
proximal ao ponto examinado, no ouviremos
som se no houver refluxo e, ao liberarmos a
compresso, no ouviremos som aumentado na
ausncia de ocluso. Essas manobras devem
ser feitas com delicadeza e repetidas nos
diversos pontos avaliados.
As veias tibiais posteriores e safenas devem
ser estudadas com sonda de 8 a 10 MHz e as
poplteas e femorais com sonda de 4 ou 5
MHz. Os nveis e segmentos venosos
pesquisados so os descritos anteriormente.
fundamental comparar estes pontos com o da
mesma veia no membro contralateral.
Figura 2 - Estudo com doppler da veia popltea com sonda

de 4 MHz. Observe o posicionamento do membro com
abduo da coxa e discreta flexo do joelho.
Interpretao dos resultados

O fluxo venoso normal ao doppler de ondas
contnuas produz um som espontneo de baixa
freqncia, que lembra o vento soprando.
Quando o sistema venoso est patente, livre
de ocluses, este som venoso espontneo e
fsico com os movimentos respiratrios,
desaparecendo ou diminuindo com a inspirao
devido ao aumento da presso intra-abdominal
e reaparecendo ou aumentando na expirao.
Deve-se procurar posicionar a sonda de modo
a conseguir o melhor sinal. Geralmente
conseguimos melhor som com a sonda do
aparelho inclinada a 45 graus com a
horizontal.
O achado deste som fsico e que efetua um
ciclo com os movimentos respiratrios de
carter
espontneo
assegura
que
os
Avaliamos o paciente em decbito dorsal,

como descrito acima, para pesquisar trombose
venosa profunda. Em presena de obstruo,
podemos encontrar com o doppler, alteraes
compatveis com obstruo do segmento
venoso subjacente ou segmento proximal ao
local examinado:
a) ausncia de som espontneo;
b) perda do padro de som fsico com os
movimentos respiratrios para um padro
de som contnuo;
c) som venoso espontneo e aumentado em
veias superficiais devido ao fluxo atravs
dessas veias colaterais;
d) alteraes nas respostas s manobras de
compresso mencionadas acima.
Se as veias superficiais e profundas esto
prvias, ou seja, livres de obstruo, pode ser
determinado que:
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a) a manobra de valsalva diminui o fluxo
venoso e o som no local da sonda, e o
relaxamento da manobra aumenta;
b) as manobras de compresso manual
proximal ao stio da sonda diminuem o
fluxo e o relaxamento aumenta o som;
c) as manobras de valsalva e compresso
manual proximal sonda aumentam a
presso e causam refluxo se houver
vlvulas incompetentes entre o local de
compresso de maior presso e o stio da
sonda do doppler;
d) uma compresso distal ao segmento
examinado causa aumento do fluxo.
Alm de observar presena ou ausncia de
espontaneidade do som, fasicidade do fluxo e
de realizar as manobras descritas, o
examinador deve comparar os sinais na mesma
localizao nas duas extremidades, pois as
mudanas ficam mais evidentes.4
So causas de erro no diagnstico de TVP com
doppler, levando a falso negativo: trombos
distais, trombos semi-oclusivos, trombose
prvia, duplicao de veia popltea ou femoral,
exame dificultado por edema ou obesidade,
compresso extrnseca levando a falso
positivo, trombo em apenas uma das veias
tibiais posteriores, trombos isolados em veias
inacessveis (ilaca interna femoral profunda,
fibulares, soleares, gastrocnmias). Um
exame com o duplex scan deve ento ser
solicitado sempre que possvel em casos de
suspeita de TVP para confirmar ou afastar o
diagnstico.
Avaliao do refluxo venoso com o doppler
de ondas contnuas
O doppler para informaes sobre presena
de refluxo na juno safeno-femoral e
safeno-popltea e no trajeto da veias safenas
realizado com o paciente na posio de p. O
membro a ser avaliado deve estar relaxado, o
joelho semifletido e o peso do corpo apoiado
no membro no avaliado. O paciente deve se
apoiar em uma mesa ou um suporte.
Com a sonda do doppler posicionada na juno

safeno-femoral, o paciente solicitado a
tossir ou a fazer manobra de valsalva e so
realizadas manobras de compresso manual da
coxa e panturrilha. Essas manobras produzem
fluxo ceflico podendo ser constatado o
refluxo quando a compresso manual
liberada rapidamente. Ausncia de som
detectvel nessa liberao significa que no
h refluxo na juno safeno-femoral. Se h
refluxo, o som detectvel e as manobras de
compresso na panturrilha e coxa so
repetidas com um garrote colocado na coxa,
10 cm abaixo da juno safeno-femoral. Se o
refluxo assim abolido, significa refluxo da
juno safeno femoral; a persistncia desse
indica refluxo em veia femoral. Na presena
de vlvula popltea competente, esse refluxo
geralmente
associado
a
perfurantes
incompetentes na coxa.
A juno safeno-popltea pesquisada com o
paciente de costas, apoiando-se na mesa com
o joelho do lado a ser examinado flexionado
para relaxar a fossa popltea (peso no membro
oposto). Posiciona-se a sonda do doppler na
pele da fossa popltea, ao nvel da prega do
joelho a um ngulo de 45 graus com a
horizontal, quando se ouve tambm o som da
artria popltea. Realizamos compresso da
panturrilha e ajustamos a sonda para
conseguir um bom som. Ausncia de som
descompresso rpida da panturrilha significa
que no h refluxo. A presena de fluxo
distal, ao se aliviar a presso, indica refluxo
na safena externa ou veia popltea.
O doppler responde claramente em mos
competentes se h refluxo na juno safenofemoral e safeno-popltea na maioria dos
pacientes. Variaes anatmicas da veia
safena externa, bem como refluxo em veias
gastrocnmicas e na veia de Giacomini, podem
ser interpretadas como refluxo safeno ou
poplteo, estando essas veias competentes.
Tais deficincias podem ser investigadas pelo
duplex-scan.
Examinando a veia safena com doppler ao nvel
maleolar, no tero mdio da perna, no nvel do
joelho e tero mdio da coxa, com a sonda
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formando um ngulo de 45 graus com a
horizontal, podemos constatar refluxo em
toda a veia ou em segmentos desta. Baseado
na localizao e extenso encontrada, Koyano5
(1988), descreve cinco padres de refluxo
(figura 3):
a) Tipo 0: safena normal;
b) Tipo I: insuficincia em toda a extenso
da veia;
c) Tipo II: insuficincia da croa at a
regio do joelho;
d) Tipo III: insuficincia da croa at tero
superior ou mdio da coxa;
e) Tipo IV: insuficincia apenas da croa e
suas tributrias;
f) Tipo V: insuficincia segmentar entre o
mdio da coxa e tero superior da perna.
Baseadas nesses padres de refluxo,

condutas para cirurgia de safena com
preservao de parte ou de toda a veia podem
ser planejadas.5 O doppler nesses casos
assume grande importncia, principalmente se
o duplex scan no for possvel de ser
realizado.
Avaliao do paciente arterial
doppler de ondas contnuas
com
Uma das aplicaes do doppler na avaliao

do paciente arterial. A presso dinmica do
sangue, resultante da contrao do ventrculo
esquerdo, constitui a energia potencial
necessria para mover a massa sangnea
atravs da rvore vascular. A medida dessas
presses representa um estudo de grande
valor do laboratrio vascular.
As presses de repouso devem ser avaliadas
aps o paciente ter repousado por pelo menos
15 minutos, evitando-se assim medidas aps
esforo. Devemos realizar as medidas em
ambiente tranqilo para evitar elevaes da
presso braquial. O segmento examinado deve
estar no mesmo nvel do corao; a
temperatura do laboratrio, em torno de 23
graus centgrados.
Presses de tornozelo
Figura 3 - Os cinco tipos de refluxo descritos por

Koyano5 (1988); veia com refluxo em vermelho e sem
refluxo em azul.
Em relao avaliao da safena externa,

foram descritos os seguintes tipos:
a) Tipo 0: safena normal;
b) Tipo I: insuficincia em toda a extenso
da veia safena;
c) Tipo II: insuficincia do tero proximal e
mdio;
d) Tipo III: insuficincia apenas do tero
proximal;
e) Tipo IV: insuficincia apenas do tero
distal.
So realizadas usando-se o detector de

velocidade
de
fluxo
doppler
e
um
esfigmomanmetro com um manguito colocado
proximal ao malolo. O transdutor
posicionado na pele na projeo nesta do vaso
a ser examinado. Esse procedimento fornece
dados
no
diagnstico,
prognstico,
planejamento teraputico, na avaliao do
tratamento e no acompanhamento dos
pacientes.
Realizamos as medidas em artria tibial
poste rior ao nvel do tornozelo ou em artria
dorsal do p (figura 4). A presso no deve
diferir mais do que 10mmHg nesses dois
locais. Se uma dessas artrias no apresentar
som, devemos pesquisar a artria trsica
lateral, terminao da artria fibular,
anteriormente ao malolo lateral sobre o osso
navicular. A presso maior obtida nesses
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locais considerada como a presso de
tornozelo. A presso de tornozelo normal
medida nas condies descritas sempre
maior que a presso em artria braquial.6
0,61**
(DP 0,11)
Dor em
repouso
0,26
(DP 0,13)
0,36
(EP 0,02)
Leso
isqumica
0,05
(DP 0,08)
0,41
(EP 0,03)
0,38*
(DP 0,13)
0,51**
(DP 0,14)
* Doentes sem diebetes mellitus

**Doentes com diabetes mellitus
Medidas de presses segmentares
Figura 4 - Medida de presso de tornozelo na artria

trsica lateral, terminao da artria fibular,
anteriormente ao malolo lateral. Eimportante que o
examinador tenha o brao e mos levemente
apoiados para evitar erros provocados por pequenos
deslocamentos da sonda do doppler.
Como a presso de tornozelo varia com a
sistmica, emprega-se um ndice, obtido
dividindo-se o valor da presso sistlica na
artria estudada pela presso sistlica
braquial. denominado como ndice de
tornozelo. Esse parmetro tem grande valor
na avaliao e acompanhamento dos pacientes
arteriais. Podemos observar na tabela 2 o
ndice pressrico em pacientes normais e nos
portadores de doena arterial nos quatro
diferentes graus.6
Tabela 2 - ndices pressricos de tornozelo
em indivduos normais e em portadores de
patologia arterial oclusiva nos quatro
diferentes graus (Bonamigo,1991:204).
ndice pressricos
Situao
Yao
Ouriel
Fonseca
1,11
DP 0,1)
1,09
(EP 0,01)
Assintomti
cos com
evidncias
arteriogrfi
ca de doena
arterial
1,05
(EP 0,04)
Claudicao
intermitente
0,59
(DP 0,15)
0,65
(EP 0,02)
0,50*
(DP 0,11)
Indivduos
jovens e
sdios
As presses dos membros inferiores podem

ser avaliadas em quatro nveis. Para medir as
presses abaixo do joelho e no tornozelo,
usamos manguitos de 12,5 cm de largura por
40 cm de comprimento. Para avaliarmos as
presses acima do joelho e no tero proximal
da coxa, empregamos manguito de 12,5 cm por
55 cm de comprimento. Em seguida, repetimos
a medida de presso em coxa alta com
manguito de 17 cm por 66 cm de comprimento.
A discrepncia entre a largura do manguito e
circunferncia da coxa resulta em presses
falsamente elevadas. O comprimento deve ser
igual ou maior que a circunferncia do
segmento avaliado.
Na maioria dos indivduos normais, as
presses de coxa alta medidas de forma no
invasiva excedem de 20 a 40 mmHg as
presses em artria braquial. Valores
menores sugerem ocluso ou estenose artica,
ilaca ou em artria femoral comum. A ocluso
concomitante de femoral superficial e
profunda leva diminuio da presso de coxa
alta, mas no ocluso de femoral superficial
isoladamente. Rutherford 7 e colaboradores
publicaram que o mtodo de medidas das
presses segmentares (figura 5) apresentou
uma acuidade de 86%.
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Gradientes normais em membros com ocluso

arterial significam estenoses que no so
hemodinamicamente significativas.8
Figura 5 - Avaliao das presses segmentares. Os

manguitos esto posicionados para medir nos nveis :
tornozelo, abaixo e acima do joelho e coxa alta. O
manguito para avalio da presso de hlux tambm est
posicionado.
Para avaliarmos a doena arterial distal a esse

segmento, as presses segmentares so de
grande valor (figura 6). Gradientes de
presso acima de 30mmHg entre coxa alta e
acima do joelho indicam estenose alm de
50%
em
artria
femoral
superficial.
Gradientes de presso maiores que 30mmHg,
entre acima e abaixo do joelho, indicam
estenose em artria femoral superficial ou
popltea. Entre abaixo do joelho e nvel do
tornozelo, indica doena oclusiva tbio-fibular
hemodinamicamente significativa.
Presses de artelhos (figuras 7a e 7b). A

medida de presso sistlica do hlux
apresenta maior sensibilidade no prognstico
de cicatrizao de leses isqumicas do que a
presso de tornozelo. As calcificaes que
provocam leitura de presso falsamente
elevada raramente ocorrem nos artelhos.
Usamos o fotopletismgrafo para avaliar as
presses digitais. Ramsey e colaboradores
encontraram ndice hlux/brao de 0,72
0,19 em membros assintomticos, 0,35 0,15
em claudicao intermitente e 0,11 0,10 em
membros com leses isqumicas ou dor de
repouso. Definiram ainda as presses
sistlicas de artelho abaixo de 30mmHg como
indicativas de no cicatrizao de leses
isqumicas ou submetidos a amputaes
digitais ou transmetatarsianas.9
Figura 7a - Avaliao da P de hlux usando a

fotopletismografia e um manguito de presso de 2,4cm
de largura.
Figura 6 - Medidas de presso ao nvel do tornozelo e

abaixo do joelho. Gradiente elevado de presso indica
doena
oclusiva
tbio-fibular
hemodinamicamente
significativa.
Na medida das presses segmentares

gradientes maiores que 30mmHg entre dois
segmentos indica estenose ou ocluso
significativa no segmento arterial avaliado.
Entre 20 mmHg e 30 mmHg, indicam dvida e
valores menores no so significativos.
Valores medidos de presses extremamente
altas indicam calcificaes das artrias.
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Diminuio do componente dicrtico; no segundo traado

observamos a avaliao da P de hlux usando a
fotopletismografia. P de hlux=94mmHG, determinada no
momento em que reaparecem as ondas. P em artria
braquial 150mmHg. ndice hlux E/brao 94/150=0,65.
Presso sistlica do pnis. importante na

avaliao da circulao plvica em pacientes
com leso aterosclertica do segmento aorto ilaco. Para medirmos a presso do pnis,
devemos usar manguito de 2,5cm de dimetro
e doppler contnuo ou fotopletismografia.
ndices menores que 0,60 so compatveis
com impotncia de origem vascular. Essa
avaliao de presso auxilia no planejamento
de cirurgias do segmento aorto-ilaco.
Anlise das curvas de velocidade de fluxo
Podemos obter com o doppler de onda
contnua, direcional e dotado de registro
grfico, traados das curvas de velocidade do
fluxo arterial. O transdutor posicionado na
artria femoral na regio inguinal, na artria
popltea na fossa popltea, na artria tibial
anterior na regio retromaleolar interna e na
artria pediosa no dorso do p (figura 9) Para
avaliao da popltea, o paciente faz leve
rotao da coxa e pequena flexo do joelho. A
morfologia normal dessas curvas trifsica.
A primeira fase uma onda de grande
amplitude
ocasionada
pela
sstole
do
ventrculo esquerdo que imprime velocidade
ao sangue. Quando a onda atinge a linha de
velocidade zero, inicia-se a segunda fase da
curva, que negativa, indicando que o sangue
reverte no vaso com o incio da distole. O
fluxo reverso se deve ao fechamento das
cspides da aorta e contrao elstica das
grandes artrias aps a distenso sistlica, no
incio da distole. Ainda na distole, o fluxo se
torna antergrado, dando origem terceira
fase da curva, que positiva. A segunda e
terceira fases tem amplitudes menores que a
primeira fase. O examinador pode distinguir
essas fases da curva pelo sinal de udio.
Figura 7b Detalhe da foto 7a.
Figuras 8a Registro fotopletismogrfico.
Figura 8b Registro fotopletismogrfico; no primeiro

traado observa-se a fase de ascenso rpida da curva
seguida de outra mais lenta, ondas de grande amplitude.
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Figura 9 - Avaliao para se obter traados das curvas de

velocidade do fluxo arterial com o doppler de onda
contnua, bidirecional e dotado de registro grfico.
Transdutor posicionado na artria tibial anterior direita,
sonda de 8 MHz.
Uma obstruo dos diversos segmentos

arteriais causa modificaes no contorno da
curva ou faz desaparecer a segunda fase. Em
estenoses mais acentuadas, ao se examinar
uma artria em regio distal ocluso, onde o
fluxo se deve ao reenchimento por colaterais,
observamos que os movimentos de subida e
descida da primeira fase da curva diminuem
muito e se tornam arredondados, com
desaparecimento da segunda e terceira fase.
a curva monofsica. A alta velocidade
causada por uma estenose pode ainda dar
origem a altas freqncias e provocar o
desaparecimento da segunda fase de fluxo
reverso, dando origem curva bifsica.
Distalmente a uma obstruo ou estenose
hemodinamicamente significativa, a curva de
velocidade ser monofsica, de amplitude
tanto mais baixa quanto maior a resistncia
da rede de circulao colateral (figura 10).
A anlise das curvas de velocidade ,
portanto, importante na determinao de
presena ou ausncia de leso arteriais
estenticas.
Figura 10 - Traados das formas das ondas de velocidade

do fluxo arterial obtidos com o doppler de onda contnua,
bidirecional, em artrias do membro inferior direito. a)
Artria femoral comum com morfologia de onda trifsica,
acentuado angulo de subida e descida, segunda fase
negativa e terceira fase novamente positiva. b) Artria
popltea com discretas alteraes de forma, com fase
negativa retardada na distole. c) Artria tibial

posterior com fluxo diastlico muito afastado da
linha de base indicando baixa resistncia ao fluxo
arterial. d) Artria dorsal do p com onda
monofsica, traado achatado, amplitude baixa e pico
arredondado.
PLETISMOGRAFIAS
O que pletismografia a ar (PGA) e sua
calibrao
A pletismografia a ar mede, de forma no
invasiva, as variaes absolutas de volume
sangneo na panturrilha em mililitros. O
protocolo2 desse exame foi desenvolvido por
Christopoulos e Nicolaides na dcada de 80.
O pletismgrafo a ar utilizado consiste em
manguito de poliuretano de 35 cm
comprimento e aproximadamente 5 litros
capacidade, que envolve toda a extenso
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um
de
de
da
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perna desde o joelho at o tornozelo. O
manguito inflado com ar automaticamente
at uma pequena presso de contato e est
conectado a um transdutor de presso,
amplificador e registrador grfico. A leitura
do exame realizada em uma curva de um
grfico que registra volume na ordenada e
tempo na abscissa. O equipamento calibrado
para medir as variaes absolutas de volume
sangneo da perna em mililitros.10 Variaes
no volume da perna, como resultado do
enchimento ou esvaziamento das veias com a
mudana de postura ou exerccio, produzem
mudanas correspondentes no manguito de ar.
A PGA registra essas variaes de volume
com exatido.
O aparelho que utilizamos o SDV 3000 da
marca Angiotec. Atualmente, com a
utilizao de recurso da informtica, esse
sistema est automatizado em computadores
com programas de ltima gerao, facilitando
a tcnica do exame e aumentando a sua
preciso.
Para a realizao do exame, a temperatura do
laboratrio deve estar em torno de 23 graus
centgrados. A maca de exame deve ter uma
altura prxima de 55 cm para facilitar a
mobilizao do paciente da posio supina
para ortostatismo. A realizao dos testes
requer cooperao do paciente e capacidade
de fazer os exerccios padronizados.
A pletismografia a ar (PGA) realizada com o

paciente em posio supina, estando a perna
elevada a 45 e o joelho levemente fletido
para esvaziamento das veias. O p apoiado
em um suporte. O manguito de ar inflado
automaticamente a uma presso selecionada
de 6 mmHg que permite um bom contato com
a pele e mnima ocluso das veias. Um valor
basal obtido e ento o paciente solicitado
a se levantar auxiliado pelo examinador,
apoiando-se na posio de p no membro no
avaliado. Utiliza-se um andador no qual o
paciente apoia as mos (figura 11). O aumento
do volume da perna ento observado at
chegar a um plat, indicando que as veias
esto cheias. A diferena entre o volume
inicial e o volume no plat representa o volume
venoso funcional (VV). O tempo gasto para se
alcanar 90% desse enchimento foi definido
como o tempo de enchimento venoso 90 (TEV
90). O ndice de enchimento venoso (IEV)
obtido da frmula: IEV = 90% VV/TEV 90,
expresso em ml/s. a variao de volume
produzida no membro dividida pelo tempo
correspondente em segundos, na passagem da
posio deitada para a posio de p (figura
12).
Durante a realizao do exame, deve-se

observar o relaxamento muscular do membro
avaliado na posio de p e ter cuidado com o
manguito para que no toque em objetos.
Como a apresentao dos resultados dos
testes e sua interpretao
Os resultados so visualizados na tela do
computador e/ou impressos em um laudo. O
computador realiza todos os clculos
necessrios a partir de marcas que so
colocadas nos grficos. Os resultados e as
curvas so armazenados no computador.
Avaliao hemodinmica
pletismografia a ar
da
IVC
com
Figura 11a Manobras e mtodos de se realizarem essas

medidas de volume para registro. Na parte superior
direita observa-se o aspecto grfico da curva desta fase.
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pelo refluxo. Essa fase do exame informa,

portanto, presena ou ausncia de refluxo
venoso e quantifica a severidade deste.
Figura 11b Manobras e mtodos de se realizarem essas

medidas de volume para registro. Na parte superior
direita observa-se o aspecto grfico da curva desta fase.
Na seqncia do exame, o paciente avaliado

solicitado a apoiar nos dois ps no cho, a
realizar um movimento de flexo plantar,
provocando a contratura da musculatura da
panturrilha, e a retornar ao repouso ou
relaxamento do membro avaliado. A queda que
se observa na curva o volume ejetado (VE),
resultado
da
contrao
muscular
da
panturrilha, Figura 12C. Aps esse movimento,
um novo plat atingido, geralmente mais
elevado que o inicial, e o paciente realiza 10
movimentos
de
flexo
plantar,
numa
velocidade de um movimento por segundo,
Figura 12D. O decrscimo de volume
observado tambm anotado. O volume
residual (VR) calculado a partir do valor
basal final em relao ao volume restante ao
trmino dos movimentos. A frao de ejeo
(FE) calculada a partir de: EF = (VE/VV) x
100 e a frao de volume residual (FVR) a
partir de: FVR = (VR/VV) x 100. Figura 12E.
H uma reprodutibilidade das medidas
expressas em percentuais: IEV, FE, FVR,
todas tendo um coeficiente de variao11
menor que 10%.
Foi demonstrado que existe uma correlao
linear entre a presso venosa ambulatorial
(PVA) e a FVR, indicando que uma estimativa
da PVA pode ser obtida no invasivamente
pela FVR com a pletismografia a ar.12
Figura 12 - Representao em diagrama de um registro

tpico de uma mudana de volume durante uma seqncia
padronizada de mudana de postura e exerccio. a)
Paciente em posio supina com pernas elevadas a 45
graus. b) Paciente de p com apoio do peso no membro
no avaliado. c) Paciente realizando uma flexo plantar. d)
Realizando 10 movimentos de flexo. e) Retorna a posio
de repouso de p como em B.VV= volume venoso, VFT
(TEV)= tempo de enchimento venoso, VFI (IEV)= ndice
de enchimento venoso, EV(VE)= volume ejetado,
RV(VR)=volume residual, EF(FE)=frao de ejeo,
RVF(FVR)=frao de volume residual Christopoulos et al,
1987.
A curva de um exame normal sobe lentamente

pelo enchimento arterial e a curva do exame
patolgico sobe rpido, indicando enchimento
Figura 13 - Exemplo de um exame normal para as

avaliaes descritas acima.
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As informaes funcionais que so fornecidas
nas diversas fases do teste descrito so
importantes para a avaliao clnica e deciso
teraputica.
Indicam
a
alterao
hemodinmica atravs dos parmetros do
teste conforme descrito a seguir:
a) capacitncia venosa;
b) funo valvar e refluxo;
c) bomba muscular da panturrilha;
d) hemodinmica integral: eficincia da
bomba muscular da panturrilha, refluxo,
ocluso.
Capacitncia venosa - Volume venoso (VV)
Com a pletismografia a ar, o volume venoso
(VV) pode ser avaliado. As veias dos MMII
podem dilatar e contrair, formando um
sistema de capacitncia o qual contm um
volume de sangue varivel de acordo com a
posio do membro, a atividade da bomba
muscular e integridade das valvas venosas e a
totalidade do volume de sangue. O tamanho e
a variabilidade desse reservatrio podem ser
estudados pela pletismografia a ar e assumem
papel importante na disfuno venosa. Em
pacientes
ps-trombticos
pode
estar
diminudo. Aumenta nos pacientes com doena
venosa conforme a severidade desta (100 a
350ml).2,13
Funo valvar
venoso. (IEV)
ndice
de
enchimento
O IEV uma medida da taxa de enchimento

mdio das veias expressa em ml/s. Este teste
nos fornece uma idia do grau de disfuno
valvar que leva ao refluxo. Nos valores
clssicos da literatura considerados normais,
o VFI menor que 2 ml/s em membros
normais que se enchem lentamente pela
circulao arterial. Aumenta em membros com
refluxo, nos quais ele maior que 2 ml/s.
Realizamos o exame bilateral e comparamos
os resultados dos dois membros do paciente.
Esse ndice como um valor preditivo
importante no prognstico do paciente.
A medida do ndice de enchimento pode ser

repetida aps a colocao de um garrote
posicionado acima do joelho, com a cunha de
compresso no trajeto da veia safena, ou de
um manguito de presso de insuflao
automtica acoplado ao aparelho, impedindo o
refluxo do sistema venoso superficial.
Obtm-se assim valores preditivos para a
diminuio do refluxo com a cirurgia venosa
superficial e uma previso quantitativa do
ganho hemodinmico a ser alcanado com a
cirurgia de varizes. A colocao de garrotes
ou manguito de presso tem a finalidade de
bloquear o refluxo venoso superficial.
O IEV diminui com ocluso superficial em
insuficincia de veia safena magna, de
perfurantes acima do torniquete ou ambas.
Falhas nesta resposta em diminuir se devem
insuficincia do sistema venoso profundo,
comunicantes abaixo do torniquete e ou
insuficincia de parva. Essa avaliao til no
pr-operatrio da cirurgia de varizes de
MMII para se predizer o benefcio na
alterao da hemodinmica venosa com esse
procedimento.
Capacidade de ejeo da bomba muscular
da panturrilha - Frao de ejeo (FE)
A frao de ejeo fornece-nos uma idia do
retorno venoso durante a atividade fsica.
Alteraes como ocluso ou refluxo em veias
profundas e/ou perfurantes resultam em
menos sangue ejetado.10,14
Para entendermos melhor a avaliao
funcional que nos oferecida com o
parmetro da frao de ejeo pela
pletismografia a ar, requerido uma pequena
reviso do funcionamento da bomba muscular
da panturrilha. necessrio na eficincia
deste funcionamento:
a) vlvulas venosas competentes superficiais
e profundas;
b) veias patentes;
c) integridade neurolgica e muscular;
d) tendo, cpsula articular, ligamentos,
cartilagem sem alteraes limitantes;
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e) boa amplitude da articulao de tornozelo,
o que muito importante na frao de
ejeo;
f) volume venoso adequado.
Uma bomba muscular adequada auxilia o
retorno venoso durante a atividade fsica.
Este corao perifrico que a panturrilha,
reduz a presso hidrosttica venosa do
paciente de p, parado, de 100 mmHG a
valores prximos a 0-30mm Hg, ao ejetar o
sangue durante o exerccio. Essa reduo
cclica de presso com a contrao no
exerccio permite uma melhor irrigao dos
tecidos da perna. Uma falha nos fatores
necessrios ao funcionamento eficiente da
bomba, provoca um regime de hipertenso
venosa permanente. Em casos de refluxo, no
incio do quadro, o corao perifrico tenta
compensar a sobrecarga de volume das veias
dilatadas ejetando um volume de sangue
maior. Com o agravamento do refluxo, ocorre,
aps um tempo, uma deteriorao da bomba
que se torna insuficiente para promover essa
reduo cclica para 0 a 30 de presso.
Instala-se, dessa forma, um quadro de
hipertenso venosa crnica permanente e que
se agrava, levando aos sinais e sintomas de
insuficincia venosa. Essa presso se
transmite microcirculao, gerando o
seqestro leucocitrio dos capilares e as
reaes imunocitoqumicas que levam s leses
trficas Tal elevao da presso venosa
ambulatorial prognstica para ulcerao.
Para medidas de presso menores que
30mmHg, temos 0% de ulcerao e em
maiores que 90mmHg, 100% de ulcerao.11
A frao de ejeo fornece-nos uma idia
deste retorno venoso durante a atividade
fsica e das alteraes que resultam em
menos sangue ejetado.
A FE diminui na doena venosa, principalmente
em ocluso profunda e quando h fatores que
determinam uma diminuio da funo de
bomba da panturrilha. Uma frao de ejeo
de 30 a 70% observada em membros com
veias varicosas primrias, e pode ser to
baixa como 10% na doena venosa profunda
(Christopoulos et al., 1987). A incidncia de
ulcerao est tambm relacionada com a FE.

Uma boa FE (>40%) est associada a uma
baixa incidncia de ulcerao em membros
com refluxo acentuado e uma baixa FE (<40%)
pode determinar a ulcerao em membros com
mnimo refluxo.14 Nesse sentido, esta
avaliao pode nos direcionar alm da
correo do refluxo, no propsito de melhorar
a FE do paciente na conduta teraputica.
Presso venosa ambulatorial no invasiva:
FVR
A combinao do efeito de ocluso venosa
e/ou refluxo venoso e da bomba muscular da
panturrilha, ou seja, dos fatores que
determinam a presso venosa so avaliadas
pela medida do volume residual (VR) e da
frao de volume residual (FVR).
Ao ser ejetado o sangue durante a atividade
fsica, h uma reduo da presso venosa de
ortostatismo que em torno de 100 mmHg
(paciente de p pela coluna hidrosttica) para
valores prximos a 0 a 30 mmHg. Essa
reduo cclica da presso com a contrao de
exerccio facilita a nutrio e circulao nos
tecidos. A medida da FVR se correlaciona
diretamente e de forma linear com a medida
invasiva da presso venosa ambulatorial,
podendo esta ser estimada de maneira no
invasiva. Correlaciona-se tambm com a
incidncia de ulcerao, membros com a
FVR<30% esta zero, e uma incidncia de
ulcerao de 88% para FVR>80%.15
O valor normal da FVR < 35% e do volume
residual de 30-55ml correspondem ao da
PVA<40mmHg.
Essas
avaliaes
funcionais
esto
exemplificadas no caso clnico mostrado na
figura 20.
Valor prognstico da Pletismografia a Ar
A incidncia de ulcerao a que o paciente
est submetido pode ser obtida atravs de
um grfico no exame da PGA que avalia o IEV
(Funo valvar) em relao FE (funo da
bomba muscular). Podemos ainda fazer uma
previso no resultado do tratamento,
calculando essa incidncia com ocluso
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superficial e uso de suporte elstico.

Pacientes com aumento de valores de IEV e
FE normal parecem ser melhores candidatos a
procedimentos anti-refluxo. Em pacientes
com lcera e insuficincia venosa, podemos
confirmar essa etiologia ao quantificar um
refluxo que pode ser relacionado com a
gravidade da doena e a incidncia de lcera
(figuras 14, 15 e 16).
Figura 16 - Ps- operatrio. A incidncia de ulcerao no
MIE diminue para 2% com a correo do refluxo.
Os pacientes com refluxo acentuado e boa

funo
de
bomba
apresentam
menor
incidncia de ulcerao que os com bomba
inadequada.
Pletismografia a ar no
acompanhamento da TVP
Figura 14 - Incidncia de ulcerao em relao ao ndice
de enchimento venoso (IEV) e a frao de ejeo (FE)da
bomba muscular da panturrilha em 175 membros com
problemas venosos. Nicolaides e Summer,1991. Observar
no grfico que a incidncia de ulcerao aumenta com o
refluxo e com um decrscimo na funo de
bomba.
Figura 15 - Pr-operatrio de cirurgia de varizes.

Incidncia de ulcerao em MID e MIE. O MID se
encontra dentro da faixa de normalidade. O MIE
apresenta refluxo acima de 5ml/s e frao de ejeo
menor que 40%. A incidncia de ulcerao portanto de
63%.
diagnstico
Medida da frao de esvaziamento venoso

(FEV)
Muitos testes so usados na investigao da
obstruo ao esvaziamento venoso apenas em
pesquisa ou em grandes centros interessados
em fisiologia e cirurgia venosa.
O duplex scan considerado como padro
ouro para diagnstico da presena de doena
e sua distribuio anatmica. A diferena de
presso pbrao desenvolvida por Raju
(1991) um excelente teste para estudo da
ocluso venosa, embora no seja de uso geral
e apesar de seu carter semi -invasivo. A
pletismografia a ar ganha espao nessa
avaliao, com o teste da frao de
esvaziamento venoso, devido a sua simples
execuo e carter no invasivo.
A medida do esvaziamento venoso obtida
pela pletismografia a ar com o paciente em
posio supina, para esvaziamento das veias,
insuflando-se automaticamente um manguito
no tero proximal da coxa, a uma presso de
70 mmHg (figura 17). O volume sangneo
aumenta at se estabilizar com o enchimento
da perna pelo leito arterial, pois o manguito
impede a drenagem venosa. Ao atingir a
estabilizao do volume sangneo no membro,
observa-se um plat na curva que est sendo
registrada. O manguito da coxa ento
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rapidamente liberado e a curva de

esvaziamento venoso registrada. A rpida
reduo no volume o resultado do
esvaziamento venoso. Uma queda lenta na
curva de esvaziamento significa ocluso.
Figura 18 - Curva de um teste de pletismografia a ar para

avaliar o esvaziamento venoso. Observar a queda brusca
no grfico aps se liberar o manguito. Drenagem venosa
normal.
Figura 17 - Posicionamento do paciente para avaliao do

esvaziamento venoso. O torniquete acima do joelho foi
utilizado na avaliao da drenagem venosa superficial no
esvaziamento do membro.
A taxa do volume de sangue que deixa a perna

no primeiro segundo (V1) pelo volume venoso
total (VVT) multiplicado por cem a frao
de esvaziamento venoso (FEV), expressa em
porcentagem (FEV = V1 / VVT x 100). Ela
representa a porcentagem de volume de
sangue da perna drenado em um segundo. O
procedimento pode ser repetido com ocluso
da veia safena ou de outras veias superficiais.
A taxa de esvaziamento venoso diretamente
proporcional ao gradiente de presso
presente entre as veias da panturrilha e cava
inferior. Usando este teste, Nicolaides e
Sumner,1991, demonstraram que membros
sem evidncia de obstruo tem frao de
esvaziamento (FEV) maior que 38% do volume
venoso medido com o manguito de ocluso
inflado, e maior que 35% quando se usa
garroteamento superficial. Membros com
ocluso moderada16 tm frao de 30 a 38%,
e membros com ocluso severa tm frao de
esvaziamento menor que 30% (figura 18).
A comparao dos resultados obtidos na FEV

do membro acometido com o contralateral
muito importante, funcionando o membro no
acometido do paciente como seu prprio
controle.
No diagnstico da TVP na fase aguda, a
pletismografia est contra indicada por
existir a possibilidade de se deslocar trombos
devido compresso pneumtica das veias
profundas. Esse teste apresenta diminuio
da acuidade para trombos abaixo do joelho
que no causam ocluso hemodinamicamente
significativa.
Um grande valor da PGA est no
acompanhamento da evoluo dos pacientes
com TVP crnica. Quantificar o grau de
ocluso ao esvaziamento venoso, avaliando o
fluxo venoso que deixa a perna, necessrio
para determinar o impacto do componente
obstrutivo na severidade da IVC. A
monitorizao temporal permite ainda o
diagnstico da retrombose pela diminuio
no esperada desses valores numricos
percentuais. Isso muito importante para se
avaliar o resultado de diferentes tipos de
tratamento e para entender as mudanas
hemodinmicas na IVC. Com o duplex scan em
avaliaes seriadas, passa a no haver
grandes variaes do exame com uma
estabilizao dos trombos antigos, o que
dificulta uma avaliao quantitativa a longo
prazo.
Na avaliao das seqelas da TVP podemos
detectar o refluxo venoso (IEV) superficial,
profundo ou ambos. O teste para a FEV pode
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ser feito e repetido com ocluso superficial,
para definir o grau de participao das veias
superficiais na drenagem venosa do membro.
Em caso de drenagem predominantemente
superficial, o cirurgio deve ser alertado para
ter cautela na indicao cirrgica da
resseco das veias dilatadas em pacientes
com sndrome ps-trombtica.
Na interpretao dos teste necessrio
conhecer as seguintes limitaes:
a) falso negativo - Trombos que no causam
ocluso hemodinamicamente significativa
como trombos isolados em veia femoral
profunda, veia ilaca interna e veias
distais da panturrilha ou em casos de
duplicao da veia femoral superficial
e/ou popltea com acometimento pelo
trombo de apenas um dos ramos da
duplicao.
b) falso positivo - compresso extrnseca
por tumor, hematoma, cisto de Baker,
gravidez e outras causas fisiolgicas ou
patolgicas de diminuio da drenagem do
membro. Nos ltimos meses de gestao,
o exame dever ser realizado com a
paciente em decbito lateral para se
evitar falso positivo.
Uma relao entre curvas de resistncia ao

esvaziamento e os graus de obstruo de I a
IV foi determinada por Raju.16
Concluindo, possvel detectar de forma no
invasiva a ocluso, verificar sua distribuio
anatmica e quantificar sua severidade com o
doppler contnuo, o duplex scan e a
pletismografia a ar.
Avaliao
da
perfuso
pletismografia a ar
arterial
pela
Uma possibilidade de uso da pletismografia a

ar para quantificar a perfuso arterial do
membro atravs do teste de afluxo arterial.
Esse teste pode ser utilizado na avaliao
objetiva do fluxo sangneo para as
extremidades e monitorizao de resposta
desse fluxo teraputica medicamentosa, a
angioplastia percutnea ou ao by-pass
fmoro-poplteo. Esta avaliao poder vir a
adicionar dados importantes no conhecimento
dos pacientes com doena arterial oclusiva
(Figura 19).
Resistncia x Presso
Um conceito introduzido por Raju a medida
da resistncia (R) ao esvaziamento venoso.
Realiza-se essa medida atravs da curva do
esvaziamento
venoso
(fluxo)
pela
pletismografia a ar e uma curva de presso
medida diretamente pelo cateter no dorso do
p, simultaneamente com o manguito do
pletismgrafo a ar em volta da perna. A
resistncia (R= P/Q) calculada dividindo-se
a presso pelo fluxo correspondente em
diversos pontos da curva de esvaziamento,
sendo expressa em mmHg/ml/min. Ao realizar
essa avaliao em um grande nmero de
pacientes com diferentes graus de ocluso,
Nicolaides e Sumner encontraram boa
separao na curva de PxR nos vrios graus de
obstruo correspondente ao gradiente de
presso brao/p.
Figura 19 - Curva de um teste para avaliao do fluxo

arterial com a pletismografia a ar.
Avaliao de pr e ps operatrio
cirurgia de varizes de MMII
de
Nas figuras de 20 a 26 acompanhamos a

avaliao de pr e psoperatrio com a
pletismografia a ar de uma paciente
portadora
de
varizes
de
MMII,
dermatofibrose, edema e ulcerao, classe 6
da classificao CEAP (Figura 20). Na curva
do pr-operatrio da figura 21, observa-se um
enchimento venoso rpido pela ascendncia
brusca da curva, um VV aumentado, uma
diminuio do VE e um aumento da FVR
(quedas discretas na curva). Na avaliao
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funcional estes dados demonstram refluxo
severo, aumento da capacitncia venosa,
ineficincia da funo de bomba e hipertenso
venosa grave, respectivamente. A melhora
hemodinmica com a cirurgia registrada na
curva do ps-operatrio, figura 22. Nessa
figura observa-se diminuio do refluxo com
um enchimento mais lento das veias, melhora
da funo de bomba pelo maior volume
ejetado, e da hipertenso venosa pela
diminuio da FVR. Observando a figura 23,
constatamos o grande ganho hemodinmico
com a cirurgia atravs da variao
quantitativa objetiva apresentada nos dados
numricos: diminuio do VV, queda acentuada
do IEV, aumento do VE e da FE, e diminuio
da FVR. No acompanhamento da evoluo da
paciente cerca de 9 meses depois, h uma
melhora da hemodinmica venosa ainda mais
acentuada devido provavelmente ao aumento
das atividades fsicas e da amplitude da
articulao do tornozelo, propiciados pela
ausncia da dor, edema e da ulcerao. A
documentao do caso com o duplex scan
mostrada nas figuras 24 e 25.
Figura 21 - Na curva do pr - operatrio, observa-se um

enchimento venoso rpido, um VV aumentado, uma
diminuio do VE e um aumento da FVR.
Figura 22 - A melhora hemodinmica com a cirurgia

registrada na curva do ps operatrio. Observa-se
diminuio do refluxo com um enchimento mais
lento das veias, maior volume ejetado, e melhora da
hipertenso venosa pela diminuio da FVR.
Figura 20 - Paciente portadora de varizes de MMII,

dermatofibrose, edema e ulcerao.
Figura 23 - Tabela com os valores de pr e ps operatrio mostrando a melhora em valores numricos.
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Aplicaes
clnicas
importantes
pletismografia
a
ar
no
auxlio
angiologista e cirurgio vascular
da
ao
O mtodo por apresentar uma relao custo

benefcio favorvel, quando comparado com
outros exames e ser bem tolerado pelo
paciente, usado em pesquisas e tambm na
rotina
clnica
propiciando
informaes
importantes:
Figura 24 - Duplex pr-operatrio mostrando refluxo em
todo tronco da safena magna e uma tributria varicosa
transferindo o refluxo para parva. Sistema venoso
profundo normal.
Oferece diagnstico diferencial de edema

perifrico
e
ulcerao:
discrimina
a
insuficincia venosa de doenas cardacas,
arteriais, reumtica, linfedema e celulites.17
Nas doenas combinadas arterial e venosa,
pode-se avaliar precisamente, por meio desse
exame, o grau de envolvimento venoso e
arterial.
Membros com varizes primrias podem ser
distinguidos de membros com varizes
secundrias doena venosa profunda. Podese determinar se as veias varicosas agem
como canais de esvaziamento, realizando o
teste com ocluso superficial.
Figura 25 - Aps cirurgia de varizes com preservao da

veia safena, trombos na parede da veia em um segmento
da coxa. Sem refluxo na femoral no local da ligadura alta
da safena.
Na doena venosa profunda e superficial

combinadas, pode ser avaliada a contribuio
na alterao venosa de cada sistema
separadamente.14
A hipertenso venosa geralmente resultante
de ocluso, refluxo ou ambos e uma pobre
ejeo da bomba. Pode-se determinar qual a
contribuio de cada parmetro desses e a
interveno cirrgica apropriada pode ser
considerada.
A pletismografia a ar permite uma anlise
completa da hemodinmica venosa em todo o
membro, somando-se ao duplex scan que
detecta
anormalidades
em
veias
individualizadas.
tambm usada na avaliao do properatrio da cirurgia de varizes e repetida
no ps-operatrio para se verificar o ganho
hemodinmico com a cirurgia realizada. Esse
exame apresenta ainda a capacidade de
predizer a eficcia de cirurgias de varizes, e
Figura 26 - Aspecto do membro aps a cirurgia.
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de acompanhar a evoluo do doente aps a
cirurgia.
Uma outra utilizao se refere ao prognstico
da ulcerao: predizer a recorrncia de
lceras de estase e outras seqelas.
O manguito sensor da perna pode ser aplicado
sobre uma meia elstica, determinando o
efeito na hemodinmica do uso da compresso
elstica.
Tem
aplicao
no
diagnstico
e
acompanhamento da evoluo do doente ou
histria natural da doena.
Fornece ndices teis da severidade das
doenas venosas.
empregada no diagnstico da obstruo
crnica e acompanhamento prolongado do
doente. Mede a colaterizao das veias
superficiais. tambm indicada para
diagnstico proximal da trombose venosa
profunda.
TRV aps a cirurgia venosa devem ser

investigados novamente, procurando-se por
presena
de
veias
perfurantes
no
identificadas no pr-operatrio.
Mtodo
Com o auxlio do Medacord PVL Enhanced da
Medasonics Inc., realizamos os exames de
PPG, com o sensor que posicionado na regio
posterior ao malolo medial. Esse transdutor
possui um diodo emissor de luz infravermelha
e um sensor fotoeltrico que detecta a luz
infravermelha refletida no sangue dos
capilares da pele.
O doente posicionado assentado com as
pernas pendentes e solicitado a realizar cinco
movimentos de dorso-flexo e flexo plantar
(figura 27). Seguindo aos exerccios com o p,
o sangue da perna ejetado e a luz refletida
decresce.
Seleciona o melhor brao para a confeco de

fstula arteriovenosa.
FOTOPLETISMOGRAFIA
A fotopletismografia (PPG) um mtodo no
invasivo de avaliao da funo venosa, de
fcil execuo, que no requer treinamento
demorado do operador e que avalia o tempo de
reenchimento venoso (TRV), fornecendo um
parmetro objetivo de quantificao do
refluxo venoso.
Realizamos a PPG para acompanhar os
indivduos candidatos a cirurgia de varizes
primrias tronculares de MMIIs no properatrio e no ps-operatrio. Os valores
absolutos encontrados nos exames de PPG no
pr-operatrio so uma medida quantitativa
objetiva para verificao, ao se repetir o
exame no ps-operatrio, da mudana
hemodinmica venosa resultante da cirurgia
de varizes. uma medida quantitativa que
informa se a cirurgia de varizes melhorou ou
no a hemodinmica do doente. Os doentes
que no apresentam melhora quantitativa de
Figura
27
Paciente
posicionado
para
fotopletismografia, assentado com pernas pendentes.
O tempo de reenchimento venoso (TRV)

medido e registrado em uma curva a partir de
uma linha de base. O valor do TRV uma
medida indireta do retorno venoso e da
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incompetncia de vlvulas. Em casos de

enchimento do sistema venoso atravs das
vlvulas incompetentes, h um retorno
anormalmente rpido da curva do exame a
linha de base inicial.
Inclumos em nosso mtodo de exame a
repetio do teste com a sonda posicionada no
tero proximal da perna em sua face medial.
O exame realizado com a sonda nas duas
posies aumenta a sensibilidade do mtodo18
para aproximadamente 90%. Consideramos o
valor mdio obtido aps o registro de trs
curvas como o nosso resultado de exame.
Realizando-se ainda o exame aps a colocao
de garrotes ou de manguitos de presso de
insuflao automtica acoplados ao aparelho,
em posies que impedem o refluxo do
sistema venoso superficial, obtm-se valores
preditivos para a diminuio do refluxo com a
cirurgia venosa (figuras 28a e 28b e Figuras
29 a e 29b).
Figura 28b - Membro com varicosidades originadas pela

insuficincia
da
safena
parva.
Figura 29a Curvas da fotopletismografia no pr e psoperatrio.
Figura 28a - Membro com varicosidades originadas pela

insuficincia da safena parva.
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(aumento de TRV) recomendada nos

trabalhos de pesquisa de avaliao psoperatria clnico-laboratorial:
a) assintomticos - sem sintomas, melhora
laboratorial;
b) melhora moderada - sintomas leves e
melhora laboratorial;
Figura 29b - Curvas da fotopletismografia no pr e psoperatrio.
No caso apresentado na figura 28, observa -se

refluxo em um segmento da parva, que tem
dimetro de 4,9 mm acima da prega popltea e
recebe ramos varicosos; j abaixo da prega,
onde no se observa refluxo, apresenta 1,9
mm de dimetro. O refluxo vindo da parva
altera os valores de TRV no malolo (11 s.).
Abaixo do joelho, o TRV normal para o
doente que tem safena magna competente,
sem refluxo (17 s.). No ps-operatrio, no
exame com a sonda abaixo do joelho,
permanecem os valores semelhantes aos
encontrados no pr-operatrio. Avaliado com
a sonda no malolo, o TRV muda para 18
segundos. Houve um ganho de +7 e melhora de
sintomas clnicos.
Sarin19 compara curvas do exame de PPG com
a clnica e com o exame de duplex scan em
doentes com insuficincia venosa e constata
uma
boa
correlao
nos
resultados
observados: os doentes com insuficincia
venosa
superficial
grave
apresentam
invariavelmente dados bastante alterados de
TRV, sendo esse parmetro de avaliao
considerado confivel.
Conforme normatizado pelos comits do
captulo norte americano da Sociedade
Internacional de Cirurgia Cardiovascular e da
Sociedade de Cirurgia Vascular20, os doentes
so classificados de acordo com a clnica e o
TRV. Podemos utilizar a comparao dos
valores de PPG encontrados no pr e psoperatrio e a melhora clnica, para
classificar o ganho como resultado da cirurgia
venosa. Esta quantificao do refluxo venoso
para avaliao de ganho com a cirurgia
c) melhora leve - melhora laboratorial ou

sintomtica;
d) inalterado;
e) piora leve - piora clnica ou laboratorial;
f) piora significativa
laboratorial;
g) piora acentuada claudicao venosa.
piora
clnica
aparecimento
e
de
A PPG til para avaliar o refluxo do sistema

venoso superficial nos doentes com SVP
normal.21 A posio da sonda crucial na
avaliao pela PPG.
Observamos em cirurgia de varizes primrias
com preservao da veia safena magna em
toda a extenso ou em extenso significativa
que os dimetros desta veia diminuem
significativamente no ps-operatrio (menor
presso) e que essa diminuio de calibre
acompanhada de aumento do TRV no psoperatrio. A mdia dos maiores dimetros
das safenas no pr operatrio foi de 6,0 2,2
mm e a mdia no mesmo nvel no psoperatrio foi de 3,61,5 mm (p<0,001). A
mdia do TRV no pr-operatrio foi de 12,3
3,9 e aps a cirurgia a mdia do TRV foi de
19,8 6,9 (p<0,001) (22).
A PPG baseia-se no esvaziamento venoso
provocado por contraes na panturrilha em
virtude da realizao de exerccios para
medir o refluxo, podendo ser afetada pelos
seguintes fatores:
a) obstrues em veias profundas podem
impedir o esvaziamento da panturrilha, o
que provocar um tempo de reenchimento
reduzido e que ser interpretado como
refluxo.
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b) a incapacidade do doente em realizar os
movimentos com os ps de forma
adequada
(problemas
neurolgicos,
artrite, anquilose, etc.) impede o
esvaziamento da panturrilha, o que
provocar um tempo de reenchimento
reduzido e que ser interpretado como
refluxo. Nesses casos, o refluxo induzido
apenas pela mudana de posio aps a
panturrilha ter sido esvaziada pela
gravidade pode ser realizado com a APG.
c) Indivduos com grandes nveis de
hiperemia
provocada
por
exerccio
apresentaro um TRV mais rpido que
poder parecer refluxo.
Pletismografia
impedncia
de
strain-gauge
de
A Pletismografia de strain-gauge usada para

diagnstico e quantificao de ocluso venosa
por fornecer informaes quantitativas sobre
a drenagem venosa VO e o grau de enchimento
venoso VC. A pletismografia por mercrio,
embora quantitativa, fornece informaes
sobre um segmento no necessariamente
representativo de toda a perna. Usamos este
teste apenas para medida do esvaziamento
venoso, porque mudanas de postura ou
exerccios interferem muito nas medidas de
avaliao de refluxo (figura 30)
Figura 30 - Pletismografia
posicionamento do paciente.
com
straingauge;
A pletismografia de impedncia usa eletrodos

na pele para a deteco das variaes de
volume por alteraes na corrente eltrica.
Sendo o sangue um condutor de corrente
eltrica, a impedncia do segmento corpreo
estudado diretamente proporcional ao
volume de sangue nele contido.
CONSIDERAES FINAIS
Com relao avaliao das doenas venosas,
o teste ideal de diagnstico para avaliar
refluxo deve ser no invasivo, precisar a
exata localizao anatmica dos segmentos
venosos incompetentes ou obstruo, medir o
grau de refluxo ou obstruo em cada veia
separadamente e quantificar, para o membro
em questo, o efeito hemodinmico global do
refluxo, obstruo ou alterao da funo de
bomba. preciso tambm ser tecnicamente
simples de ser realizado e de baixo custo.
Nenhum teste preenche, sozinho, todos esses
parmetros e vrios destes estudos devem
ser combinados de acordo com as questes de
anatomia e funo a serem respondidas em
cada
doente
individualmente.
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Surgery. J Vasc Surg 1988;8(2):172-81.
21. Rosfors
S.
Venous
photoplethysmography:
Relationship between transducer position and
regional distribution of venous insufficiency. J Vasc
Surg 1990;11(3):436-40.
22. Fonseca FP, Evangelista SSM, Sarquis AL. Surgery
for primary troncular varicose veins without
stripping the saphenous vein- pre and post-operative
evaluationby duplex scan and photoplethysmography.
Phlebology(1995)Suppl.1:419-42

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Evangelista SSM. Mtodos no invasivos: Doppler ultra-som e plestimografia. In: Pitta GBB,
Sobre a autora:
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Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Belo Horizonte, Brasil.
Rua Felipe dos Santos 335, apt 301
30180-160 Belo Horizonte, MG
Correio eletrnico: evangeli@gold.com.br
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Duplex Scan Arterial
Alberto Sarquis
Mtodos no Invasivos:
DUPLEX SCAN DE CARTIDAS
As principais indicaes:
O Duplex Scan com o mapeamento a cores do

fluxo das artrias cartidas o mtodo de
diagnstico mais importante e largamente
usado na avaliao da circulao extra
craniana.
A
utilizao
da
informao
anatmica e hemodinmica pelo Duplex Scan,
particularmente com a imagem em tempo real
e o mapeamento angiogrfico, faz deste um
exame verstil e de alta acurcia, permitindo
grande nmero de cirurgias (endarterectomia)
somente com as suas informaes.
a)
pacientes com conhecida patologia

arteriosclertica
comprometendo
o
sistema cardiovascular;
b)
histria de ataque isqumico transitrio

ou sintomas de insuficincia vascular
cerebral;
c)
histria
equvoca
ou
sintomas
questionveis de insuficincia vascular
cerebral;
d)
hipertenso arterial;
e)
diabetes;
f)
histria familiar;
g)
sopros
na
regio
cervical
principalmente na regio da cartida;
h)
endarterectomia
operatrio
Instrumental e princpios fsicos

Para a obteno de exames acurados
necessita -se de equipamentos especficos com
transdutores lineares, sendo as freqncias
para a imagem situadas entre 5,0 e 12 MHz.
As freqncias Doppler variam de 3,0 a 5,0
MHz para o Doppler pulsado e de 5,0 a 7,5
MHz para o mapeamento a cores do fluxo.
Familiaridade com os princpios elementares
do Doppler e do ultra-som essencial para a
realizao de um exame tecnicamente
adequado.
pr,
per
e
ps
Protocolo de investigao
Com a realizao de varreduras em
transversal e longitudinal so obtidas imagens
para o estudo anatmico e hemodinmico. O
estudo Doppler pulsado - para a quantificao
das velocidades melhor realizado em
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cortes longitudinais e posicionamento
ngulo entre 50 e 60 graus.
do
Caracterizao da placa
As
placas
podem
ser
caracterizadas
basicamente em dois grandes grupos:
homogneas e heterogneas. Estes dois
grupos ainda podem ser subdivididos em cinco
outros, estando os tipos I e II mais
relacionados com o aparecimento de ulcerao
e hemorragia intraplaca:
a) tipo I - Placa ecolucente com ou sem fina
camada ecognica;
b) tipo II - Placa predominantemente
ecolucente com rea ecognica maior que
50% da rea total da placa;
Alberto Sarquis
critrios utilizados
multicntricos.
nos
grandes
estudos
Estenose VPScm/s VDFcm/s VPS CI/CC VDF CI/CC

Aliasing cm/s
0%
< 110
< 40
< 1,8
< 2,4
01 a 39% < 110
< 40
< 1,8
< 2,4
< 40
40 a 50% < 130
< 40
< 1,8
< 2,4
< 40
> 40
60 a 79% > 130
> 40
< 1,8
> 2,
80 a 99% > 250
> 100
> 3,7
> 5,5
< 30
> 80
Na
atualidade,
com
o
benefcio
do
mapeamento a cores do fluxo, passou-se a
valorizar mais a medida direta do dimetro e,
quando possvel, a quantificao da estenose
em reduo da rea.
c) tipo III - Placa predominantemente

ecognica com rea ecolucente menor que
50% da rea da placa;
d) tipo IV - Placa uniformemente ecognica;
e) tipo V - Placa calcificada ocorrendo a
formao
de
significativa
sombra
acstica.
Com relao ao diagnstico de ulcerao, os
mtodos de imagem podem no ser sensveis o
suficiente para detectar estas regies que, s
vezes, so menores que 1,0 mm em dimenso.
As placas podem ter superfcie lisa ou
irregular. Na presena de irregularidade, as
que possuem profundidade maior que 2,0 mm
so fortemente sujeitas a estarem ulceradas.
Quantificao do grau de estenose
Com a publicao dos estudos multicntricos
mais recentes ECST, NASCET e ACAS vse que a simplificao de critrios para a
quantificao da estenose das artrias
cartidas pode conduzir o resultado final para
valores que no correspondem realidade do
grau de estenose. Sempre que possvel devese utilizar todos os parmetros de velocidade
e de medida direta da estenose, informando
tambm qual critrio est sendo usado
naquela quantificao critrios do ECST ou
critrios NASCET/ACAS.
Quando
utilizamos
as
velocidades
na
quantificao, os critrios de Bluth ainda
fornecem dados que direcionam para a
segmentao de uma estenose prxima dos
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Alberto Sarquis
Figuras 1,2,3 e 4 - Mapeamento a cores do fluxo e

mapeamento angiogrfico mostrando paredes normais e
regulares da cartida interna direita em paciente de 76
anos. Notar longo segmento distal visibilizado da CID. O
Doppler pulsado mostrando anlise espectral com fluxo
caracterstico da Cartida Interna e velocidades normais.
Figuras 5 e 6 - Ultra-som bidimensional e mapeamento

angiogrfico do fluxo. notar definio precisa da
bifurcao da cartida comum direita, poro proximal da
cartida interna direita e poro proximal da cartida
externa direita sem evidncias de processo ateromatoso
significativo. O segmento distal visibilizado da cartida
interna direita tambm est sem evidencias de processo
ateromatoso significativo.
Figuras 7,8 e 9 - Ultra-som bidimensional, mapeamento

angiogrfico e Doppler pulsado com anlise espectral do
fluxo, mostrando fluxo normal caracterstico na cartida
comum, cartida interna e cartida externa. Notar
alterao significativa do fluxo na cartida externa
(setas) com a realizao de compresso na artria
temporal.
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Alberto Sarquis
paredes internas regulares e sem evidncias de processo

ateromatoso. Os dimetros distais da cartida interna
podem ser medidos. Este dimetro ser comparado com o
dimetro da luz estentica (critrio NASCET-ACAS),
quando presente, quantificando o grau de estenose.
Figuras 14 e 15 - Mapeamento angiogrfico da bifurcao

da Cartida Comum com definio rpida e confivel da
anatomia. Fluxo na Cartida Interna Esquerda, Cartida
Externa Esquerda e Artria Tireoidiana Superior.
Figuras 10,11,12 e 13 - Ultra-som bidimensional normal do

bulbo e longo segmento visibilizado da Cartida Interna.
Mapeamento angiogrfico (a cores) do fluxo mostrando
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Alberto Sarquis
Figuras 20 e 21 - Pequena placa ateromatosa na Cartida

Interna Esquerda com luz estentica residual de
aproximadamente 3,35 mm (mdia de 5 medidas).
Estenose local (ECST) de aproximadamente 45% de
reduo do dimetro (40 a 50%). Estenose de
aproximadamente 15 a 25% de reduo do dimetro pelos
critrios NASCET ACAS. Sem evidncias de
repercusso hemodinmica significativa.
Figuras 16,17,18 e 19 - Mapeamento angiogrfico do fluxo

na Cartida Interna Esquerda evidenciando estenose
importante severa na sua poro proximal. A luz
estentica residual no ponto de maior estenose foi de
aproximadamente 1,6 mm (mdia de 5 medidas).
Dimetros distais da Cartida Interna Esquerda de
aproximadamente 4,2 mm. Estenose local (ECST
comparado com o dimetro do vaso no local da estenose)
de aproximadamente 75 a 85% de reduo do dimetro.
Estenose de 55 a 65% de reduo do dimetro pelos
critrios NASCET ACAS (comparado com os dimetros
distais da Cartida Interna). Deve-se informar por qual
critrio o grau de reduo do dimetros. O paciente
apresenta ocluso total da Cartida Interna Direita. O
Doppler pulsado com a anlise espectral e as velocidades
do fluxo aps a estenose no so adequados para uma
quantificao to precisa do grau da estenose.
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Alberto Sarquis
Direita e de 58% (55 a 65%) de reduo do dimetro na

Cartida Comum Esquerda.
Figuras 22 e 23 - Placa ateromatosa pouco ecognica,

lisa, localizada na poro bem proximal da Cartida
Interna Direita. Luz estentica residual no ponto de
maior estenose de aproximadamente 4,85 mm (mdia de
5 medidas). Notar mapeamento angiogrfico do fluxo
delimitando bem a luz arterial no local da placa. Estenose
local (ECST) de aproximadamente 25 a 35% de reduo
do dimetro. Sem evidncias de estenose significativa
pelos critrios NASCET ACAS. Os dimetros distais da
Cartida Interna Direita foram estimados em
aproximadamente 4,2 mm.
Figuras 26 e 27 - Corte transversal de placa ateromatosa

localizada na poro proximal da Cartida Interna Direita
(comprometimento maior das paredes lateral e
posterior). A luz estentica residual no ponto de maior
estenose pode ser medida em dimetro ltero-lateral
(menor dimetro) e dimetro ntero-posterior (maior
dimetro). O dimetro da cartida neste ponto de maior
estenose de aproximadamente 6,5 mm. Dimetros
distais da Cartida Interna Direita de aproximadamente
3,8 mm. Estenose local (ECST) de aproximadamente 70 a
80%. Estenose NASCET de aproximadamente 55 a 65%.
As medidas so feitas utilizando o menor dimetro. O
Doppler pulsado com a anlise espectral mostra aumento
nas velocidades sistlica e diastlica, porm de pouca
utilidade na quantificao precisa do grau de estenose.
Notar a import ncia do estudo bidimensional e do
mapeamento a cores do fluxo na determinao dos
dimetros.
Figuras 24 e 25 - Placa ateromatosa extensa na Cartida

Comum Direita e Cartida Comum Esquerda. Os critrios
de quantificao da estenose pela velocidade no so
aplicveis na Cartida Comum. Luz estentica residual de
3,3 mm na Cartida Comum Direita e de 3,6 mm na
Cartida Comum Esquerda. Ocorre estenose local de 56%
(50 a 60%) de reduo do dimetro na Cartida Comum
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Alberto Sarquis
arterial. Corte transversal mostra luz estentica residual

de aproximadamente 2,3 mm para uma luz normal do vaso
de aproximadamente 5,0 mm. Ocorre estenose local
(ECST) de aproximadamente 54% (50 a 60%) de reduo
do dimetro. Quando baseado nos dimetros distais da
Cartida Interna (NASCET-ACAS) a estenose de
aproximadamente 40% (35 a 45%) de reduo do
dimetro. O Doppler pulsado no evidenciou repercusso
hemodinmica significativa estando as velocidades dentro
dos limites normais.
Figuras 28,29,30 e 31 - Placa ateromatosa com pontos de

calcificao focal. Em corte longitudinal esta placa
aparenta no estar causando estenose significativa na luz
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Alberto Sarquis
Figuras 32,33,34 e 35 - Estenose severa pr bifurcao

(poro bem distal da Cartida Comum Direita). Ocorre
aumento significativo da resistncia vascular e diminuio
das velocidades do fluxo (sistlico e diastlico) na
Cartida Comum Direita. Fluxo acelerado e turbulento,
com velocidades elevadas na Cartida Interna Direita e
Cartida Externa Direita. Luz estentica residual pr
bifurcao de aproximadamente 1,3 mm. Estenose local
de 85 95 % de reduo do dimetro.
Figuras 36,37,38,39 e 40 - Paciente com sopro na regio

da bifurcao da Cartida Direita. Eco-Color-Doppler
evidenciou placa ateromatosa na bifurcao e com
extenso para a poro proximal da Cartida Interna
Direita e Cartida Externa Direita. Luz estentica
residual de aproximadamente 2.1 mm da Cartida Externa
Direita com estenose local de 50 a 60% de reduo do
dimetro. Luz estentica residual de aproximadamente
3,2 mm da Cartida Interna Direita com estenose local
de 45 a 55% de reduo do dimetro. No ocorre
repercusso hemodinmica significativa na Cartida
Interna Direita. Fluxo acelerado e turbulento na poro
proximal da Cartida Externa Direita indicando ser o
sopro carotdeo por esta alterao hemodinmica
significativa.
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Alberto Sarquis
formao de sombra acstica no permitem a visibilizao

da luz estentica residual para medio dos dimetros.
Nestes casos a esti mao do grau de estenose dever ser
feita baseando-se somente nos critrios hemodinmicos.
Fluxo acelerado e turbulento na Cartida Interna Direita
que apresenta velocidades de aproximadamente 3,00 /
0,83 m/s (sistlica / diastlica) indicando estenose
hemodinamicamente significativa maior que 60 70% de
reduo dos dimetros pelos critrios NASCET-ACAS.
Figuras 41,42,43 e 44 - Placa ateromatosa calcificada e

gerando significativa sombra acstica na poro proximal
da Cartida Interna Direita. A presena de clcio e a
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Alberto Sarquis
DOENA ARTERIAL PERIFRICA

As principais indicaes do duplex scan:
Figuras 45,46,47 e 48 - Pequena placa ateromatosa

tambm calcificada e gerando sombra acstica na poro
proximal da Cartida Interna Direita. O mapeamento a
cores do fluxo evidencia fluxo com base larga
imediatamente aps o final da sombra acstica. O
Doppler pulsado mostrou fluxo com velocidades normais
indicando ausncia de repercusso hemodinmica
significativa. Placa ateromatosa calcificada e sem
evidncias de estenose hemodinamicamente significativa
maior que 60 70% de reduo dos dimetros pelos
critrios NASCET-ACAS.
DUPLEX SCAN ARTERIAL DOS MEMBROS

INFERIORES E MEMBROS SUPERIORES
O estudo no invasivo com o ultra-som e o
mapeamento a cores do fluxo do sistema
arterial dos MMII usado para determinar
ou no a presena de processo patolgico,
localizar e quantificar este processo
indicando a melhor conduta teraputica a ser
seguida. Uma vez instituda a teraputica,
fazer a avaliao e acompanhamento dos
resultados.
O cirurgio vascular pode usar os resultados
de um exame vascular no invasivo para
programar se o melhor para o paciente o
tratamento cirrgico conservador, um by-pass
ou um procedimento endovascular.
A indicao mais freqente para o estudo
arterial perifrico a arteriopatia obstrutiva
crnica, que no somente um problema
morfolgico mas tambm funcional. No caso
do estudo dos MMII a associao do Duplex
Scan com a pressurometria segmentar de
repouso e ps esforo fornecer as
informaes necessrias para a conduta
teraputica.
a)
pacientes com conhecida patologia

aterosclertica cardiovascular;
b)
pacientes com claudicao intermitente

ou dor nos MMII e MMSS a esclarecer;
c)
seleo do paciente para exame invasivo

arteriografia;
d)
planejamento cirrgico;
e)
suspeita
de
pseudoaneurisma;
f)
controle e seguimento de tratamento

cirrgico, endovascular ou derivao.
aneurisma
ou
Exame normal
Um estudo normal mostra um vaso sem
estruturas ecognicas em suas paredes, de
dimetros regulares. Uma artria normal e
patente evidenciada com tpica pulsatilidade
sistlica quando vista em corte transverso.
O Doppler pulsado detecta um sinal
multifsico
(trifsico)
em
todos
os
segmentos. O mapeamento a cores do fluxo
mostra a cor preenchendo a luz arterial em
todo
o
seu
dimetro,
facilitando
a
visibilizao do lume arterial e de seus ramos
e bifurcaes.
Exame patolgico
Os achados patolgicos tanto no exame
bidimensional como no estudo Doppler
(pulsado e mapeamento a cores do fluxo) so
extremamente variveis dependendo da
morfologia, topografia e extenso da leso.
Estenose Arterial: Com o uso das geraes
atuais de equipamentos, a estenose arterial
dever ser analisada tanto do ponto de vista
anatmico (ex. medida direta da estenose,
extenso da placa) como do hemodinmico (ex.
medida das velocidades e forma de onda).
Uma estenose pode estar causando reduo
local significativa pela medida direta do
dimetro e no estar causando repercusso
hemodinmica significativa em repouso.
A placa ateromatosa visibilizada e, na
ausncia de clcio e sombra acstica, medemse os dimetros do vaso e da luz estentica
residual calculando-se ento a estenose em %
de reduo do dimetro- estenose local. O
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dimetro da luz estentica tambm pode ser
comparado com os dimetros do vaso em um
segmento mais distal (exemplo: dimetros da
estenose na artria femoral superficial
comparados com os dimetros da artria
popltea).
Com o mapeamento a cores do fluxo pode-se
ter uma imediata avaliao da estenose
arterial e localizao do ponto de maior
velocidade e turbulncia do fluxo, facilitando
o posicionamento do volume amostra do
Doppler pulsado e correo do ngulo. O
mapeamento a cores tambm de grande
importncia na avaliao da extenso da leso
assim como para detectar estenoses mltiplas
sucessivas.
Quando utilizados parmetros de velocidade
na quantificao do grau de estenose, as
estenoses de 50% ou mais de reduo do
dimetro so as que mais causa m repercusso
hemodinmica. Uma estenose de 50% a 75%
de reduo do dimetro tem aumento maior
que 100% no pico de velocidade sistlica (pr
e ps estenose) e geralmente no tem
aumento na velocidade diastlica. As
estenoses maiores que 75% de reduo do
dimetro, alm de aumento de mais de 100%
no PVS ps estentico, tambm apresentam
aumento
significativo
nas
velocidades
diastlicas.
Ocluso arterial: Um sinal direto da ocluso
arterial a presena de material ecognico
preenchendo o vaso. Ocorre a ausncia de
pulsatilidade circunferencial. O mapeamento a
cores do fluxo no evidencia a perviedade de
nenhum segmento do vaso.
Calcificao da parede arterial: Ocorre
usualmente em processo ateromatoso extenso
e mais antigo. muito comum, independente
de processo ateromatoso, em pacientes
diabticos. O exame bidimensional evidencia
pontos hiper-ecicos ao longo da parede
vascular com a formao de pequenas e
irregulares sombras acsticas.
Alberto Sarquis
50% do dimetro adjacente so indicativos de

dilatao aneurismtica. A presena de
trombo parietal parcialmente oclusivo
facilmente detectada.
Tratamento cirrgico, by pass arterial e
tratamento endovascular: O Duplex Scan
particularmente importante na avaliao e
seguimento dos pacientes submetidos ao
procedimento cirrgico como complemento da
avaliao clnica e dos ndices pressricos.
Embora menos comum, a endarterectomia
pode ser realizada em segmentos arteriais
perifricos. O By Pass e o procedimento
endovascular (stents) so analisados com
grande
facilidade
oferecendo
maior
segurana no diagnstico de alteraes
passveis de correo. No caso de derivao,
ateno especial dada nas anastomoses
proximal e distal pelo risco de fstulas,
aneurisma, pseudoaneurisma ou estenose
recorrente.
Arterite Inflamatria: So leses bem menos
comuns.
Ocorre
um
espessamento
isoecognico
da
parede
vascular,
em
segmentos
longos,
com
reduo
circunferencial da luz arterial. Nos perodos
mais tardios a leso fibrtica misturada com
trombose e calcificao resulta em imagem
ultra -sonogrfica
complexa
sem
especificidade. Existe um envolvimento tpico
de grandes vasos.
Sndrome do Desfiladeiro Torcico: O termo
Sndrome do Desfiladeiro Torcico usado
para descrever uma srie de eventos
atribudos compresso de estruturas
vasculares e nervosa entre a base do pescoo
e a axila. A mais sria manifestao a
isquemia distal secundria a embolizao de
aneurisma da Artria Subclvia. Com a
realizao de manobras especficas pode-se
evidenciar a compresso extrnseca dinmica
nos
trs
stios:
tringulo
intercostoescalnico, espao costoclavicular e
espao retrocoracotorcico.
Aneurismas: O estudo Duplex Scan o mais

importante na deteco e confirmao da
presena
de
aneurisma
arterial.
O
alargamento do vaso, com perda do
paralelismo arterial e dimetros maiores que
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Alberto Sarquis
Figuras 49,50,51,52,53 e 54 - Artria femoral comum e

poro proximal das artrias femoral superficial e
femoral profunda sem evidncias de processo
ateromatoso significativo. Processo ateromatoso mais
significativo com medida direta da luz estentica residual
em dois pontos distintos na artria femoral superficial.
Luz estentica residual de 4,9 mm e 3,8 mm
respectivamente. Estenose local de 26% e 40% de
reduo do dimetro. Fluxo trifsico e sem aumento
significativo nas velocidades em todos os segmentos, at
mesmo na poro distal da artria tibial posterior
(estenoses sem evidncias de repercusso hemodinmica
em repouso).
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Alberto Sarquis
Figuras 55,56,57,58 - Artria femoral comum e poro

proximal da artria femoral profunda patentes e sem
evidncias de processo ateromatoso significativo. Fluxo
na artria femoral comum com tempo de acelerao de
aproximadamente 85 milissegundos. Ocluso total da
artria femoral superficial em toda a sua extenso (o
mapeamento a cores do fluxo evidencia fluxo somente na
veia femoral). Artria popltea recanalizada, sem
evidncias de processo ateromatoso significativo. Fluxo
monofsico e com tempo de acelerao prolongado 122
milissegundos - indicando fluxo por colateralizao.
Figuras 59,60,61 e 62 - Aneurisma fusiforme da Artria

Popltea, com dimetros mximos estimados em
aproximadamente 19 mm, totalmente ocluido por trombo
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Alberto Sarquis
(viso longitudinal e transversal). As Artrias Tibial

Posterior e Fibular estavam ocluidas. Somente a poro
medio-distal da Artria Tibial Anterior e a Artria
Dorsal do P estavam patentes e com fluxo monofsico de
muito baixa velocidade e amplitude.
Figuras 63,64,65,66,67 e 68 - Paciente com trauma ao

nvel do joelho, edema importante na perna e suspeita de
Trombose Venosa Profunda. O Eco-Color-Doppler
evidenciou grande pseudo-aneurisma (dimetros de
aproximadamente 100 mm), parcialmente trombosado, ao
nvel da fossa popltea leso da parede da Artria
Popltea. Os segmentos distais Artrias Tibial
Posterior, Tibial Anterior e Fibular estavam patentes
porem com fluxo de muito baixa velocidade e amplitude
(compresso do Tronco Tibiofibular pelo pseudoaneurisma)
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Alberto Sarquis
Figuras 69,70,71,72,73,74 e 75 - Paciente com suspeita

de Insuficincia Venosa Crnica por apresentar edema
progressivo do MIE e dilatao venosa superficial. Estudo
venoso evidenciou fluxo ceflico e pulstil na Veia
Femoral Comum. Fluxo pulstil e podlico nas Veias
Femoral e Popltea (indicando significativa hipertenso
vascular
venosa).
Artria
Femoral
Superficial
apresentando fluxo trifsico normal (resistncia arterial
distal normal). Artrias Femoral Comum e poro
proximal da Artria Femoral Profunda apresentando
fluxo com padro de baixa resistncia vascular arterial
distal fluxo sistlico elevado indicando presena de
provvel comunicao arterio-venosa conectadas nestas
artrias. Presena de grande fstula arterio-venosa
traumtica (puno arterial no perodo neo-natal),
localizada a aproximadamente 4,5 cm di stais ao nvel da
bifurcao da Artria Femoral Comum e conectando a
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Artria Femoral Profunda com a Veia Femoral Comum
causa da hipertenso vascular venosa no paciente.
Alberto Sarquis
Figuras 76,77,78 e 79 - By-pass femoro-poplteo com

veia safena reversa. Nota r visibilizao completa de toda
a extenso do By-pass desde a anastomose proximal at
a anastomose distal. Fluxo com velocidades normais em
paciente apresentando trigeminismo ventricular (arritmia
cardaca)
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Alberto Sarquis
Figuras 80,81,82 e 83 - By-pass Femoro-Poplteo patente,

visibilizado em toda a sua extenso e sem evidncias de
estenose ou degenerao aneurismtica. Fluxo com
velocidade sistlica de 0,70 m/s. Anastomose distal
termino-terminal com a artria Popltea.
Figuras 84,85,86 e 87 - Compresso extrnseca dinmica

da Artria Subclvia - Sndrome do desfiladeiro crvicotorcico - com a realizao da manobra costo-clavicular.
A compresso se faz ao nvel do cruzamento da Artria
Subclvia no trajeto posterior a clavcula.
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Alberto Sarquis
Figuras 88,89 e 90 - Compresso extrnseca dinmica da

Artria Subclvia no espao costo-clavicular (realizao
da manobra costoclavicular). Notar alterao do fluxo na
Artria Braquial com a realizao da manobra e a ocluso
da Artria Subclvia (queda significativa n o fluxo).
Figuras 91,92,93 e 94 - Grande pseudo-aneurisma

traumtico na poro distal da Artria Braquial (causado
por arma de fogo). Houve leso da parede posterior da
artria, com a formao de grade pertuito. Presena de
trombo parcialmente oclusivo no interior no pseudoaneurisma.
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Alberto Sarquis
Para um estudo adequado da Aorta Abdominal

o paciente dever fazer um preparo
abdominal com antifisticos, jejum de 12
horas e o uso de laxativos quando necessrio.
Transdutores multifreqenciais de 2,0 a 4,0
MHz tanto para a imagem quanto para o
mapeamento a cores do fluxo e o Doppler
pulsado.
No adulto jovem a Aorta relativamente reta
e de dimetros uniformes, levemente
decrescentes da poro proximal (diafragma)
at a bifurcao. Com o avanar da idade ela
torna-se
alongada
e
dilatada
e
freqentemente tortuosa.
Patologia
Figuras 95 e 96 - Pseudo-aneurisma tambm traumtico

em paciente portador de fistula arterio-venosa para
hemodilise. A Artria Radial foi puncionada
(transfixada) causando leso da parede e formao do
pseudo-aneurisma. Notar a base do jato sanguneo no
interior do pseudo-aneurisma. O paciente tambm tinha
desenvolvido um aneurisma venoso na Veia Ceflica.
MTODOS NO INVASIVOS DUPLEX

SCAN DA AORTA ABDOMINAL
O mapeamento a cores do fluxo, na avaliao
dos processos patolgicos da Aorta, com
grande
acurcia
identifica
a
posio
anatmica, o tamanho e a forma da Aorta
Abdominal, diagnosticando a estenose, o
aneurisma ou a presena de disseco.
A possibilidade de viso direta da Aorta por
um exame no invasivo, de baixo custo, alta
acurcia, facilidade de repetio seriada, fez
do Duplex Scan o exame de escolha na
avaliao da patologia da Aorta Abdominal,
principalmente no diagnstico e seguimento do
Aneurisma da Aorta Abdominal.
Consideraes tcnicas
Aterosclerose: O local mais comum de ocorrer

um processo ateromatoso patolgico na
poro distal e na bifurcao. A principal
questo ao se deparar com um processo
ateromatoso se a placa grande o
suficiente
para
causar
reduo
hemodinamicamente significativa para reduzir
o fluxo distal. Geralmente uma reduo de
50% ou mais no dimetro de um vaso j causa
algum grau de repercusso hemodinmica.
Aneurisma: Como j foi dito anteriormente o
Duplex Scan o exame de escolha para o
diagnstico e seguimento do aneurisma da
aorta abdominal. Os dimetros devero ser
medidos tanto em cortes transversais como
longitudinais. O aneurisma uma dilatao
focal permanente maior que 50% do dimetro
normal adjacente. Quando os dimetros so
menores que 50% do dimetro normal a
dilatao chamada de ectasia. A forma do
aneurisma pode ser fusiforme ou sacular. A
taxa de crescimento do AAA varivel e
imprevisvel. Geralmente o crescimento
normal de 0,2 a 0,5 cm por ano, sendo que
esta taxa aumenta significativamente para
aneurismas maiores que 6,0 cm de dimetro.
Os aneurismas maiores que 6,0 cm de
dimetro tm potencial de ruptura de
aproximadamente 50% em dois anos e de mais
de 90% em cinco anos.
Disseco: A disseco artica a separao
das camadas ntima e mdia da parede,
ocorrendo a formao de dois lmens: o
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verdadeiro e o falso. A disseco ocorre
usualmente
de
um
enfraquecimento
degenerativo da camada muscular .
Alberto Sarquis
Figuras 97,98,99 e 100. Ateromatose discreta da Aorta

Abdominal que apresenta dimetros regulares normais e
fluxo trifsico. Bifurcao e poro proximal da Artria
Ilaca Comum Direita e Artria Ilaca Comum Esquerda
tambm sem evidncias de processo ateromatoso
significativo, dimetros regulares normais e fluxo
trifsico normal.
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Alberto Sarquis
Figuras 101,102,103 e 104 - Alongamento, tortuosidade e

dilatao (mega-dlico artria) comprometendo as
Artrias Ilaca Comum Direita, Ilaca Externa Direita e
Ilaca Interna Direita. Sem evidncias de dilatao
aneurismtica. Fluxo trifsico com velocidades de
aproximadamente 0,54 m/s.
Figuras 105,106,107,108,109 e 110 - Poro proximal e

medial da Aorta Abdominal com processo ateromatoso e
sem evidncias de dilatao segmentar significativa.
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Alberto Sarquis
Poro distal apresentando aneurisma dissecante com

localizao precisa do orifcio de entrada da falsa luz.
Ocorre extenso da disseco para Artria Ilaca Comum
Direita.
Figuras 111,112 e 113 - Placa ateromatosa irregular e com

calcificao focal, causando estenose importante-severa
na poro distal da Aorta Abdominal. Luz estentica
residual de aproximadamente 3,5 mm. Estenose local de
70 a 80% de reduo do dimetro. Fluxo acelerado e
turbulento com velocidade de at 4,12 m/s.
Figuras 114,115,116 e 117 - Ateromatose extensa e severa

da Aorta Abdominal com afinamento da luz arterial em
sua poro bem distal. Ocorre ocluso total da Aorta ao
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Alberto Sarquis
nvel de aproximadamente 4,4 cm abaixo da origem da

Artria Mesentrica Superior. A poro proximal da
Aorta est patente porm com fluxo de muito baixa
velocidade (aumento significativo na resistncia vascular
distal pela obstruo). As artrias Femoral Comum
Direita e Esquerda esto recanalizadas, com fluxo
monofsico
apresentando
tempo
de
acelerao
prolongado (maior que 120 milissegundos).
Figuras 118 e 119 - Grande aneurisma fusiforme da

artria ilaca comum esquerda. Presena de trombo
parcialmente oclusivo no interior no aneurisma. Notar a
compresso da veia ilaca comum esquerda pelo
aneurisma.
Figuras 120,121,122 e 123 - Stent em poro distal da
aorta abdominal para correo de estenose por processo
ateromatoso. A luz estentica ao nvel do stent foi
estimada em aproximadamente 7,0 mm. Em relao ao
dimetro da Aorta no local do stent observa-se ainda
uma estenose de aproximadamente 45 a 55% de reduo
do dimetro. A poro distal do stent est cavalgando a
regio da bifurcao da Aorta com projeo e estenose
principalmente da artria ilaca comum direita, onde o
fluxo est acelerado e turbulento.
CONSIDERAES FINAIS
O ultra-som com o mapeamento a cores do
fluxo o procedimento de escolha para
avaliar o tamanho, a forma e o estado
hemodinmico da aorta. Desde o diagnstico
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da presena de estenose hemodinamicamente
significativa at o achado de uma dilatao
aneurismtica potencialmente tratvel em
REFERNCIAS
Alberto Sarquis
vida, a avaliao direta da aorta abdominal

pelo Duplex Scan imprescindvel e de
inestimvel valor.
1.
Salles-Cunha SX. Atlas of Duplex ultrasonography:

essential images of the vascular system. Pasadena:
Appleton Davies; 1988.
5.
Nectoux Filho JL. Doenas vasculares perifricas:

mtodos diagnsticos no-invasivos. Rio de Janeiro:
Revinter; 1994.
2.
Bernstein EF. Recent advances in noninvasive

diagnostic techniques in vascular disease. St. Louis:
Mosby; 1990.
6.
Kupinski AM. Recent advances in noninvasive

diagnostic techniques in vascular disease. J Vasc
Technol 1995;19(5-6):314-7.
3.
Cardullo PA. Recent advances in noninvasive

Technol 1991;15(1):21-7.
7.
Case TD. Primer of noninvasive vascular technology.

Boston: Little, Brown and Company; 1995.
4.
Kupinski AM. Recent advances in noninvasive

Technol 1994;18(5):231-9.
8.
Nectoux Filho JL. Ultra-sonografia vascular. Rio de

Janeiro: Revinter; 2000.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Sarquis AL. Mtodos no invasivos: duplex scan arterial. In: Pitta GBB,
Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro.
Sobre o autor:

Diretor Tcnico e Mdico do Ecograf - Ncleo
Diagnstico Cardiovascular S/C Ltda,
Endereo para correspondncia
Rua dos Otoni 881 - 11 andar
Fone: +31 3273 3045
Fax: +31 3222 1828
Correio eletrnico: ecograf@ecograf.com.br
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
Mtodo no Invasivo:
Duplex Scan Venoso
Lucigl Regueira Teixeira
INTRODUO
A avaliao no invasiva dos sistemas venosos
das extremidades (membros superiores e
inferiores), com ultra-sonografia modo B
associada ao Doppler pulsado com mapeamento
cores, utilizada para determinar a
perviedade destes segmentos, estudar a
anatomia dos sistemas venosos superficial e
profundo,
as
veias
perfurantes,
as
caractersticas do fluxo venoso e mensurar os
calibres dos vasos, bem como, para localizar
possveis fontes embolignicas e de refluxo,
alm de possibilitar a avaliao de veias para
cirurgias de enxerto arteriais e acesso para
hemodilise.1
As indicaes mais freqentes do duplex scan
venoso so: a pesquisa de trombose venosa
profunda aguda (TVP)2 e a avaliao do refluxo
venoso
(localizao
das
fontes
de
transferncia e drenagem), bem como o estudo
das veias perfurantes, nos portadores de
insuficincia venosa crnica (IVC) e sndromes
varicosas, possibilitando ao cirurgio vascular
programar e instituir a melhor e mais
adequada modalidade teraputica para cada

caso.3
DUPLEX
SCAN
NA
AVALIAO
DA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA AGUDA
A ultra -sonografia com doppler colorido
(duplex scan), introduzida na prtica clnica
nos anos 80, modificou a abordagem no
invasiva, por oferecer diagnstico anatmico e
funcional, sendo de grande utilidade na
avaliao da trombose venosa profunda, cuja
acurcia assemelha-se a da flebografia
ascendente, no segmento fmoro-poplteo e
veias Ilacas, declinando em sensibilidade nos
processos trombticos dos segmentos infra geniculares.
Devemos lembrar que a TVP associa-se com
embolia pulmonar assintomtica em at 50%
dos casos e que em mais de 90% dos
portadores de embolia pulmonar, a fonte
embolignica localiza-se no sistema venoso
profundo dos membros inferiores.4
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivel em: URL:http://www.lava.med.br/livro
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
O duplex scan abriu novas dimenses na

abordagem diagnstica da trombose venosa
profunda aguda dos membros inferiores e na
melhoria dos resultados teraputicos.2
Esta avaliao consiste no rasteamento de
toda extremidade a ser estudada, permitindo
a visibilizao das veias profundas, superficiais
e perfurantes.
Tvbcnica4
Em primeiro lugar, dois pontos devem ser
ressaltados por sua importncia:
Figura 2 Corte transversal ao nvel da regio inguinal.
a) a familiaridade do operador com o mtodo,

a anato mia e as variantes fisiolgicas e
patolgicas da regio e com a doena em
estudo;
b) equipamento adequado, de alta resoluo e
tecnologia, que permitam a avaliao de um
sistema de baixa velocidade (figura 1);
c) os transdutores utilizados para o estudo
das extremidades so os lineares de 5 a 12
Mhz.
Figura 3 Estudo da veia femoral comum e juno safenofemoral em cortes longitudinais.
Figura 1 - Equipamento utilizado e seus transdutores.
O paciente estudado em decbito dorsal,

com o membro levemente rodado para fora
com ligeira flexo da perna. No necessrio
preparo intestinal.
Figura 4 Estudo da veia femoral superficial, com rotao

lateral do membro.
O exame inicia-se ao nvel da prega inguinal

com varreduras transversais, para estudo da
perviedade e avaliao dos dimetros sob
compresses segmentares ao longo de toda a
extremidade.
A seguir efetua-se a avaliao com varreduras
longitudinais para estudo do padro de onda e
caractersticas do fluxo, suas respostas aos
movimentos respiratrios, compresso distal e
manobra de VALSALVA (figuras 2, 3, 4, 5 e 6)
Figura 5 - Estudo da fossa popltea.
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
consiste em sinal direto de TVP, juntamente

com a visibilizao do trombo intra luninal.
Em caso de trombos parcialmente oclusivos, a
compressibilidade se dar de forma parcial e o
mapeamento a cores evidenciar a presena de
fluxo moldando a imagem representada pelo
trombo (figura 8).
Figura 6 - Avaliao das veias tibiais posteriores.
O refluxo venoso quando presente, deve ser

avaliado com o paciente em ortostatismo.
O padro fisiolgico de fluxo nas veias das
extremidades fsico, atendendo ao efeito
modulador da respirao (figura 7).
Figura 8 Trombo agudo instvel. Imagem ecognica na

veia femoral superficial estendendo-se para a veia femoral
comum, mvel com a respirao.
Figura 7 Onda espectral mostrando o efeito modulador

da respirao sobre o fluxo venoso e o aumento da
velocidade do fluxo com a compresso distal.
As caractersticas normais do fluxo venoso

so:
a) espontaneidade: sinal que pode no ser
visualizado nas veias profundas da perna
em virtude da baixa velocidade do fluxo;
b) fasicidade:
efeito
modulador
dos
movimentos respiratrios sobre o fluxo
venoso, cuja velocidade cai na inspirao e
aumenta na expirao. A manobra de
VALSALVA promove interrupo do fluxo
venoso e aumento sbito da velocidade com
a suspenso brusca da mesma;
c) aumento da velocidade: com a compresso
distal ou com a descompresso proximal.
Estas respostas caracterizam a perviedade do
vaso. A compressibilidade das veias com o
transdutor, o mais importante indicativo de
perviedade e a ausncia desse parmetro
As caractersticas de normalidade do estudo

venoso so: compressibilidade do vaso e
fasicidade do fluxo com a respirao. Ao ultra som a veia vista como estrutura tubular
anecica, compressvel, que aumenta de calibre
na expirao e durante a manobra de
VALSALVA.
Os sinais ultra-sonogrfico de TVP 5 so:
a) incompressibilidade e aumento de calibre
da veia ou segmento venoso comprometido;
b) visibilizao direta do trombo intra
luminal, traduzida pela presena de imagem
ecognica ou hipoecognica preenchendo
total ou parcialmente a luz do vaso (figuras
9 e 10);
c) ausncia do fluxo ao doppler no segmento
comprometido.
Em casos muito agudos, pode no haver
modificao textural aparente permanecendo
o vaso de textura anecica, simulando
normalidade. O que chamar ateno ser a
ausncia de compressibilidade do mesmo.
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Duplex Scan Venoso
Figura 9 Trombo oclusivo em veia femoral superficial,

com o preenchimento da veia com imagem slida
hipoecognica e a ausncia de fluxo ao mapeamento
colorido.
Figura 10 Veia femoral superficial dupla com ambos os

segmentos incompressveis preenchidos por trombo
oclusivo; ausncia de fluxo ao doppler.
Lucigl Teixeira
Figura 12 Trombo crnico com sinais de recanalizao em

veia femoral comum, com o fluxo abrindo canais por dentro
do trombo.

veia popltea.
Nos casos crnicos a veia ou segmento venoso

pode estar de calibre normal ou ligeiramente
aumentado.
O
trombo
ecognico,
heterogneo, podendo apresentar sinais de
recanalizao, traduzido pela presena de
fluxo formando canais em seu interior.
(figuras 11, 12, 13, 14 e 15).
Figura 14 Trombo crnico em veia femoral comum, com
heterogeneidade do trombo, traduzida pelas presena de
reas de maior e menor ecogenicidade.
Figura 11 Trombose de veia femoral comum com sinais de

recalizao do trombo.
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Duplex Scan Venoso
Figura 15 Obstruo venosa profunda com evoluo de

dois meses.
Nos casos mais antigos, o vaso pode

apresentar-se prvio, com paredes espessadas
e ecognicas com ou sem imagens lineares
(trabculas), ou imagens hipercognicas (focos
de calcificao ou fibrose), aderidas as suas
paredes, podendo ou no ser evidenciado a
presena de refluxo (sndrome ps-flebtica)
(figuras 16, 17 e 18).
Figura 16 - Seqela de trombose em veia femoral comum,

com a presena de imagem ecognica trabecular e sinais
de recanalizao no vaso.
Figura 17 - Trombo crnico em veias gastrocnmias sem

sinais de recanalizao.
Lucigl Teixeira
Figura 18 Veia gastocnmia lateral, com presena de

ecognica heterognea correspondente a trombo crnico
no centro da veia.
A presena de fluxo contnuo no segmento

fmoro-poplteo
pode
traduzir
comprometimento do segmento lio-cava, o qual
estudado com o paciente deitado em
decbito dorsal ou lateral esquerdo, com
preparo intestinal prvio e transdutor convexo
de 3,5 MHz, em cortes transversais e
longitudinais,
avaliando-se
perviedade,
textura, anatomia e caractersticas de fluxo
(figuras 19, 20 e 21).
Figura 19 Estudo das veias abdominais com o paciente em

decbito dorsal
Figura 20 Avaliao com paciente em leve decbito

lateral esquerdo.
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Duplex Scan Venoso
Figura 21 - Avaliao das veias ilacas com paciente em

leve decbito lateral esquerdo.
Os segmentos infra-geniculares (veias tibiais

anteriores, posteriores e fibulares), bem como
as veias da panturrilha (gastrocnmias e
soleares), devem ser estudadas em toda a sua
extenso, com compresses segmentares, em
cortes longitudinais e transversais, sendo
avaliado:
perviedade,
compressibilidade,
textura, dimetro e caractersticas de fluxo2 .
Lucigl Teixeira
Figura 23 Sndrome de Cockett associada a dilatao das

veias ilacas direitas (m formao) e a sndrome varicosa
com trombose venosa profunda fmoro-popltea no
membro inferior esquerdo.
O estudo desses segmentos pode ser

facilitado colocando-se o paciente sentado ou
em ortostatismo.
importante conhecer bem a anatomia
vascular e realizar um exame detalhado,
buscando identificar alteraes anatmicas
que possam favorecer ou mascarar o
diagnstico de TVP do ponto de vista clnico
(Figuras. 22, 23, 24 e 25 ).
Figura 24 - Aneurisma de veia tibial anterior esquerda.
Figura 25 Veia popltea duplicada.
A presena de fluxo contnuo e a ausncia de

aumento de calibre da veia femoral comum
(VFC) com VALSALVA, podem indicar
trombose
segmentar
da
veia
ilaca
homolateral3 (figuras 26, 27,28 e 29).
Figura 22 Avaliao das veias musculares com o paciente
em ortostase.
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
Figura 29 - Veia ilaca externa preenchida por imagem

slida hipoecoica com finos ecos, correspondentes a
trombo oclusivo.
Estudos mostram que a associao de

trombose venosa profunda assintomtica em
pacientes com trombose venosa profunda
sintomtica no membro contra lateral, de
aproximadamente 5% e que a associao com
flebite superficial pode variar de 3 a 40% dos
casos (figuras 30 e 31).4
Figura 26 - Veia femoral comum e juno safeno-femoral
contendo aglomerado de ecos mveis, compatveis, com
importante estase sangnea, em paciente portador de
insuficincia venosa crnica queixando-se de dor e edema.
Figura 30 - Seqela de tromboflebite em veia. safena.

magna. Notar a presena de imagem ecognica mural, com
foco de calcificao.
Figura 27 Fluxo contnuo em veia femoral comum em

paciente com seqela de trombose lio femoral.

veia ilaca comum direita.
Figura 31 Trombo agudo oclusivo em veia safena magna ao

nvel da croa, com eco sonolucente (anecico), no centro
do trombo e o aumento de calibre da veia.
Nos segmentos infra geniculares, estudos

demonstram progresso para o segmento
fmoro-poplteo, em 20% dos casos.4
O diagnstico diferencial de trombose venosa
profunda no membro inferior deve ser
realizado com:
a) aneurisma de artria popltea;
b) cisto de Baker (figura 32);
c) rotura muscular;
d) hematoma
pedrada;
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subfascial
sndrome
da
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Duplex Scan Venoso

e) abcesso subfascial;
elaborao de
tratamento.3
f) celulites;
g) insuficincia
(ICC)
cardaca
descompensada
Lucigl Teixeira
um
padro
individual
de
A avaliao com doppler colorido no sistema

venoso superficial dos membros inferiores no
insuficincia venosa, possibilita o estudo das
veias safenas, junes safeno-femoral e
safeno-popltea, dos ramos tributrios e suas
conexes
e
das
veias
perfurantes,
determinando pontos de refluxo permitindo a
elaborao de um mapa (cartografia), afim de
orientar o cirurgio vascular quanto a
programao do tratamento mais adequado
para cada caso7 (figura 33).
Figura 32 - Cisto de Baker com lquido espesso, traduzindo

por aglomerados e ecos, associado com tenossinovite
apresentando dor, edema e limitao do movimento no
membro inferior esquerdo.
Nos membros superiores, o estudo com duplex

scan, vem ganhando freqncia devido ao
aumento dos casos de trombose venosa
profunda
iatrognica
nos
cateterismos
venosos, tendo sido demonstrado atravs de
estudos prospectivos que cerca de 12% dos
casos se associam com embolia pulmonar.
O rasteamento realizado como nos me mbros
inferiores, com transdutor linear de 5 a 12
MHz, em cortes transversais e longitudinais
iniciando-se desde o segmento subclvioaxilar, at o antebrao. As veias jugulares
tambm so rasteadas.5
DUPLEX
VENOSA
SCAN
NA
INSUFICINCIA
Nas ltimas dcadas, a preocupao com os

aspectos estticos e com a preservao da
veia safena magna (VSM) para a utilizao em
revascularizaes arteriais e cardacas, tem
ocasionado
grandes
transformaes
no
tratamento cirrgico das varizes dos membros
inferiores.6
Tornou-se imprescindvel o conhecimento e
avaliao das fontes de refluxo, seus pontos
de transferncia e drenagem, possibilitando a
Figura 33 - Cartografia avaliao pr-operatria na

doena varicosa.
O duplex scan nos fornece informaes a

cerca da anatomia, perviedade e avaliao
funcional das veias dos membros inferiores.
Tcnica6
Estudo da perviedade do sistema venoso
profundo como j descrito anteriormente, para
excluir TVP recente ou antiga.
A avaliao da funo valvar realizada com o
paciente em ortostatismo, sendo duplex scan
capaz de localizar com preciso acometido com
refluxo e sua extenso.
Conceituao de refluxo
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Duplex Scan Venoso

Fluxo reverso com durao superior a 0,5
segundos e que atravessa um seio valvar
(figura 34).
Lucigl Teixeira
Figura 35 Paciente em ortostatismo para avaliao da

veia safena magna em cortes transversais com estudo da
perviedade e mensurao dos dimetros.
Com o mapeamento colorido e em cortes

longitudinais avaliamos a funo valvar com
manobras de compresso distal e VALSALVA (
esta na avaliao da juno safeno-femoral e
coxa proximal), objetivando a deteco de
refluxo (figuras 36a e b).
Figura 34 Onda espectral demonstrando fluxo reverso

com durao superior a 0,5 segundos refluxo.
Estudo das veias safenas interna e externa

com o paciente em ortostatismo, sob
compresso
segmentar,
utilizando-se
transdutores de 10 a 12 MHz, inicialmente no
modo B com cortes transversais, para estudo
da
perviedade
avaliando-se
a
compressibilidade das veias e, tambm para
mensurao dos dimetros.
Os dimetros da veia safena magna so
mensurados ao nvel da croa, nos teros
proximal, mdio e distal da coxa, na dobra do
joelho (ponto J), teros proximal mdio e
distal da perna (figura 35).
Figura 36a Avaliao da veia safena magna em cortes

longitudinais sobre compresso distal para avaliao da
funo valvar.
Figura 36b - Avaliao das veia safena parva em cortes

longitudinais sobre compresso distal para avaliao da
funo valvar.
Avaliao do refluxo na safena magna8

Inclui a avaliao da juno safeno-femoral,
das tributrias da croa e, das que
desembocam diretamente na veia femoral
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
comum, suas conexes plvicas e perineais,

veias perfurantes e ramos varicosos originados
na parva ou em perfurantes.
importante conhecer a anatomia da juno
safeno-femoral e suas tributrias, devido a
sua relao com elevado percentual de recidiva
de varizes (figuras 37, 38, 39a, 39b, e 40).
Figura 39b - Coto residual de veia safena magna associado

com varizes recidivadas ao nvel da juno safeno-femoral.
Figura 37 - Juno safeno-femoral com refluxo em

ortostatismo.
Figura 40 - Representao grfica do refluxo

demonstrado na juno safeno-femoral decorrente de
coto residual associado a varizes recidivadas.
Figura 38 - Juno safeno-femoral anlise espectral

demonstrando fluxo reverso (acima da linha de base), e
sua durao superior a 0,5 seg.
Na veia safena magna o duplex scan avalia a

origem e extenso do refluxo, suas
repercusses sobre o dimetro dos vasos, alm
de demonstrar a existncia de trombos
recentes ou antigos (figuras 41a e b, e 41a e
b).
Figura 41a - Veia safena magna insuficiente e de calibre

aumentado.
Figura 39a - Ramo tributrio da croa com refluxo ao nvel

da juno safeno-femoral em paciente safenectomizado.
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
relao a pele bem como seus trajetos e

conexes9 .
Os pontos de drenagem de refluxo da magna
(tributrias varicosas e perfurantes), devem
ser estudados e marcados ao nvel da coxa e
perna, considerando-se a altura, dimetro e
profundidade10 (figura 43).
Figura 41b - Anlise espectral demonstrando refluxo na

veia safena magna.
Figura 43 - Drenagem de refluxo da magna atravs de

ramo tributrio varicoso.
Avaliao do refluxo na veia safena parva11
Figura 42a - Tromboflebite de veia safena magna. Imagem

ecognica oclusiva na magna ao nvel da juno safenofemoral.
Figura 42b - Tromboflebite da magna com sinais de

recanalizao e refluxo.
Inclui o estudo da croa, tributrias e

perfurantes. A veia safena parva apresenta
inmeras variantes devendo o examinador est
atento a sua anatomia, localizando a altura de
sua desembocadura no sistema venoso
profundo, conexes com veias musculares, com
a veia safena magna e perfurantes11 (figuras
44a, 44b, 44c, 45).
Figura 44a - Juno safeno popltea insuficiente e

tortuosa ao nvel da dobra do joelho.
Na avaliao das tributrias da veia safena

magna
importante
localizar
sua
desembocadura, medindo sua altura em relao
a face plantar, seu calibre e profundidade em
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
tributrias varicosas calibrosas com as quais

se conectam.
O refluxo nas perfurantes considerado
quando o fluxo para o sistema venoso
superficial tem durao superior a 03
segundos ou quando bidirecional sob
manobras de compresso ou contrao ativa da
musculatura da panturrilha.
Figura 44b - Juno safeno popltea insuficiente, observar

a anatomia de sua desembocadura na popltea.
importante localizar e medir a altura da

perfurante no ponto em que esta perfura a
fscia, verificando sua profundidade em
relao a pele e seu calibre, para dessa forma
auxiliar ao cirurgio vascular em sua
programao teraputica.
Estudos atuais vem demonstrando que as
perfurantes com calibres entre 2,5 e 3,5 mm
relacionadas com grandes ramos varicosos
devem ser observadas quanto a sua evoluo
(reduo de calibre e direo de fluxo), aps
ligadura da veia varicosa com ela relacionada.
(Figuras 46a, 46b, 46c, 46d, 46e).
Figura 44c Juno safeno-popltea insuficiente, observar

a anatomia.
Figura 46a Perfurante insuficiente na perna esquerda,

face lateral.
Figura 45 - Demonstrao grfica do refluxo na juno

safeno popltea.
Avaliao das Perfurantes12

A deteco de veias perfurantes calibrosas
associadas com doena varicosa no duplex
scan, no por si s indicativo de insuficincia
pois, grande parte destas dilatam por
sobrecarga de presso transferida atravs de
Figura 46b - Perfurante insuficiente na perna direita, face

medial.
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Duplex Scan Venoso
Figura 46c - Perfurante insuficiente na perna direita, face

medial.
Figura 46d - Perfurante insuficiente na perna esquerda,

face posterior.
Lucigl Teixeira
Figura 47 - Tributria varicosa de conexo perineal

(pudenda), transferindo refluxo para a veia safena magna.
Figura 48a Veia linfonodal com refluxo.
Figura 48b Veias linfonodais insuficientes relacionadas

com veias reticulares, localizadas na coxa.
Figura 46e - Perfurantes insuficientes na perna direita,
face posterior.
No duplex scan dos membros inferiores,

convm ao examinador investigar outros
segmentos venosos no relacionados com os
troncos safenos( veias da face lateral da coxa
e perna, pudendas externas
e
veias
linfonodais), que podem ser fontes de refluxo
a serem consideradas (figuras 47, 48a, 48b).
A avaliao do duplex scan no ps operatrio

da cirurgia de varizes de importncia
fundamental para avaliar: perviedade do
sistema venoso profundo (embora rara, a
trombose venosa profunda pode ocorrer nesse
pacientes), reavaliao da croa e de
tributarias no abordadas, deteco de coto
residual na safenectomia e das perfurantes.7
CONSIDERAES FINAIS
A avaliao no invasiva das veias dos membros
inferiores atravs do duplex scan tem se
mostrado de importncia fundamental na
avaliao da doena venosa obstrutiva
(trombose venosa profunda), bem como no pr
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Duplex Scan Venoso

e ps operatrio da cirurgia da doena
varicosa, indicando a anatomia dos sistemas
venosos, segmentos comprometidos, sua
extenso, mensurao de calibres e as
repercusses sobre o sistema venoso,
Lucigl Teixeira
permitindo a elaborao de um planejamento

mais adequado e individualizado podendo ainda
avaliar os resultados do ponto de vista
anatmico-funcional e as complicaes.
REFERNCIAS
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Pitta GBB. Preservao da veia safena magna na

cirurgia das varizes tronculares primrias. So Paulo,
1998. (Tese Doutorado Escola Paulista de
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for varicose veins: a long-term follow-up. Eur J Vasc
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Hoare MC, Royle JP. Doppler ultrasound and

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recidivantes, submetidos a prvia cirurgia radical de
varizes. Cir Vasc Angiol 1996;12:36-39.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Teixeira LR, Pitta GBB. Diagnstico no invasivo: duplex scan venoso. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:
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Duplex Scan Venoso
Lucigl Teixeira
Lucigl Regueira Teixeira,

Medica Ultra-sonografista
Macei, Brasil.

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Macei, Brasil.
Lucigl Regueira Texeira
Av. Desp. Humberto Guimares 1081/702
57035-030 Macei, AL
Correio eletrnico: guilhermepitta@fapeal.br
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UItra-Som na Cirurgia de Preservao da Veia Safena Magna
Guilherme Pitta
UItra-Som na Cirurgia de Preservao da Veia

Safena Magna
INTRODUCO
Com o advento do eco-DoppIer colorido no
estudo anatmico e funcional do sistema venoso
profundo, superficial e de perfurantes dos
membros inferiores1 podemos avaliar com

detalhes: o refluxo sangneo do sistema venoso
profundo para o superficial (insuficincia das
junes safeno-femoral, safeno-popltea e de
veias perfurantes),2,3 a perviedade e o refluxo
venoso profundo com tempo de fechamento
valvular4 e a anatomia das varizes primrias.
Concluindo com o mapeamento a cores
(cartografia) do sistema venoso superficial do
membro
inferior,
demonstrando
as
varicosidades, as junes safeno-femoral
safeno-popllea, e as veias perfurantes. 2,5
Com o desenvolvimento das tcnicas de ecoDoppIer colorido nas avaliaes do sistema

venoso dos membros inferiores, a veia safena
magna pode tambm ser estudada com detalhes
quanto ao seu dimetro, sua perviedade e
sentido de fluxo,5 no pr e ps-operatrio,
podendo-se realizar tratamento cirrgico das
varizes com preservao da mesma.
Justifica-se a preservao da veia safena magna

na cirurgia de varizes tronculares primrias para
o uso futuro como principal conduto de
substituio
vascular
na
revascularizao
arterial
para
salvamento
de
membros
inferiores6,7 e em comparao com a cirurgia
radical de varizes (safenectomia) apresenta
vantagens de resultados clnicos ps-operatrios
(sintomas e recidiva de varizes) 8,9 semelhantes e
menor freqncia de leso nervosa perifrica.8,9
Anatomia da Veia Safena Magna
Na preservao da veia safena magna na cirurgia
de varizes tronculares primrias, importante o
conhecimento adequado da sua anatomia,
principalmente ao nvel da croa, em 253
disseces da croa da veia safena magna,
realizadas em cirurgias e em cadveres1 1 ficou
demonstrado que a disposio clssica de
desembocadura isolada das tributrias na veia
safena magna ocorria em apenas 15% dos casos,
enquanto 40% se faziam por dois troncos; em
25% a veia safena acessria lateral apresentava
calibre semelhante ao da veia safena magna.
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivvel em : URL: http://www.lava.med.br/livro

A croa da veia safena magna apresenta um
nmero varivel de tributrias da croa de 3 a
10, as veias pudendas externas e epigstricas
superficiais
so
freqentemente
duplas.
Algumas tributrias drenam diretamente na veia
femoral. As relaes com os linfticos ocorrem
desde a origem da veia safena magna no p e so
importantes no nvel da croa onde se localizam
os linfonodos. Na perna ocorre ao lado da veia
safena magna o nervo safeno que, em 30% dos
casos, se anastomosam entre si e com outros
ramos nervosos formando o plexo safeno.1 2
Guilherme Pitta
O paciente era colocado ambientec iluminado e

examinado em posio ortosttica, o que
permitia um enchimento das veias varicosas
superficiais.
O
exame
seguia
os
padres
clssicos
semiolgicos, inspeo, palpao, percusso e

ausculta,1 3 alm da realizao da prova do triplo
garrote, que consistia numa variao da prova de
Brodie1 4 Trendelenburg.1 5
a) Inspeao.
DA
A topografia dos trajetos venosos varicosos

orienta-nos sobre a insuficincia da veia safena
magna, parva ou ambas.
Era iniciado com anamnese detalhada, com

avaliao das queixas, histria de trombose
Foram investigadas a presena do complexo

sintomtico varicoso hemangiomas, hipertrofia
dos membros inferiores e varizes em localizao
anmala.
DIAGNSTICO
DA
INSUFICINCIA
VEIA SAFENA MAGNA

Exame Clnico.
venosa
profunda
pregressa,
contraceptivos orais, nmero de
uso
de
gestaes,
profisso e traumas anteriores. Aps o

interrogatrio, realizava -se o exame fsico geral
e especial, com destaque para a propedutica
venosa.5,13
Sintomas e Sinais apresentados.
Na pesquisa dos sintomas, procuramos nos deter
na investigao das queixas pertinentes a
doena varicosa, sem nos descuidarmos do
diagnstico diferencial com outras doenas.
Na avaliao dos sinais, alm da presena de
veias varicosas, damos especial importncia a
presena ou no dos componentes do complexo
sintomtco varicoso.
Alem da idade, os seguintes fatores foram

pesquisados:
hereditariedade.
nmero
de
gestaes, profisso e ortoslatismo, seqela de
Propedutica Clnica
fstulas
A palpao era realizada avaliando a suficincia

das veias safena magna e parva, e das veias
perfurantes, nessa seqncia.
Na regio inguinal era pesquisado o impulso
venoso retrgrado ou mais raramente o frmito,
provocado pela hiperpresso abdominal atravs
da tosse - prova de Adarns.16
O exame da regio popltea era feito solicitando
ao paciente que flexionasse o joelho, apoiando o
membro apenas com os dedos, mantendo a
musculatura
da
panturrilha
relaxada,
pesquisando desta maneira a presena de
dilatao venosa ao nvel da prega de flexo do
joelho.
Completava-se o exame com a palpao digital
nas faces lateral e mdia da perna e coxa, na
Fatores Predisponenles e Desencadeantes.
trombose venosa profunda,

venosas e obesidade.
b) Palpao.
artrio-
tentativa de detectar alargamentos na fscia,

compatveis
com
a
presena
de
veias
perfurantes insuficientes.
c) Percusso.
Pesquisava-se a transmisso da onda lquida, no
sentido contrrio a corrente sangunea, atravs
da percusso de troncos venosos - sinal de
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Schwartz descrito por Chevrier.1 3
d) Ausculta.
Pesquisava-se a presena de sopros, nos casos
em que a histria e o exame fsico lembravam a
possibilidade de varizes secundrias.de fstulas
artrio-venosas congnitas ou adquiridas, alm
da avaliao da insuficincia da croa da veia
safena magna, atravs da ausculta de sopro,
quando da hiperpresso abdominal provocada
pela tosse.
Guilherme Pitta
utilizados foram: avalvulao e dilatao do

sistema venoso profundo, persistncia de zonas
obstrudas, sinais de recanalizao circulao
colateral venosa profunda.18,19,20
Apresenta a desvantagem de ser um exame
invasivo e necessitar a injeo de contraste
podendo apresentar complicaes. 1 3
Mtodos de Avaliao no Invasiva da Veia
Safena Magna.
Ultra-som Doppler de ondas contnuas.
Teste do Triplo Garrote.

Colocava-se o paciente cm decbito dorsal e
eleva-se o membro inferior a 60 graus, com o
O ultra -som de ondas contnuas pode avaliar o

estado funcional da veia safena magna em
extremidades inferiores com varizes primrias
objetivo de esvaziamento das veias superficiais

varicosas.
A
seguir
era
realizado
o
de pacientes que apresentam sintomas e sinais

de
insuficincia
venosa,
demonstrando
garroteamento do tero superior, inferior da

coxa e abaixo do joelho (tero superior da
perna), para evitar o enchimento venoso
antergrado, do tero proximal da perna e da
coxa, e para impedir o refluxo atravs das veias
safena magna e
paciente assumia
parva respectivamente. O
a posio ortosttica e
liberava -se primeiramente o garrote da perna,

para a seguir liberar-se os garrotes da coxa,
observando-se o enchimento venoso rpido ou
no. O tempo de enchimento venoso normal era
de aproximadamente 35 segundos. Quando havia
enchimento venoso rpido, era indicativo de
Trendelenburg
positivo,
significando
insuficincia venosa neste segmento, repetia-se
a prova com a localizao exata do enchimento
venoso
rpido.(prova
de
Brodie1 4
Trendelenburg1 5 ).
insuficincia da veia safena magna.2 1 .
Esacolhemos o eco-DoppIer colorido como

mtodo de escolha na avaliao da veia safena
magna e das varizes tronculares primrias dos
membros, por apresentar superioridade com
relao ao exame clnico e Doppler ultra -som
contnuo.2,22.
A vantagem do eco-DoppIer colorido est na
avaliao anatmica e funcional da veia safena
magna, identificando insuficincia de veias
tributrias da croa e de colaterais prximas da
safena magna, utilizando alm do Doppler
colorido a imagem modo B, que, no Doppler ultrasom
contnuo,
seriam
confundidas
com
insuficincia da croa da veia safena magna.
Eco-DoppIer colorido (Duplex scan)
Utilizando-se
as
sondas
lineares
de
alta
freqncia (7,5 ou 10 Mhz), com modo B (imagem

bidimensional) estuda-se a anatomia venosa.
EXAME COMPLEMENTAR
Utilizando-se o Doppler pulsado (fluxo venoso)

mais o mapeamento em cores, completam-se os
Flebografia Dinmica Ascendente

Este exame tem como objetivo principal, o
estudo da juno safeno-femoral, do sistema
venoso profundo e de perfurantes, 1 7 permitindo
identificar os pacientes portadores de seqela
de trombose venosa profunda. Os critrios
estudos anatmico e bemodinmico das varizes

tronculares primrias.2
Prvia - veia compressvel, fluxo fsico, variando
com a respirao, presena de fluxo espontneo,
audvel de boa intensidade ao Doppler e com boa
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Guilherme Pitta
resposta
s
manobras
de
compresso
(compresso distal nos nveis da perna e coxa,
aumenta a velocidade de fluxo)5 (figura 1).
Figura 2 - Eco-Dopler de veia safena magna subocluda.
Ocluda - veia de calibre normal ou aumentado,

incompressvel. Presena de imagem ecognica,
ocluindo totalmente a luz da veia e ausncia de
Fluxo5 (figura 3).
Figura 1 - Eco-Doppler
prvia.
colorido de veia safena magna
Subocluda
veia
semi-compressvel,
apresentando imagem ecognica mural., que no
oclui totalmente a veia. O fluxo pode ser fsico
ou contnuo5 (figura 2).
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Guilherme Pitta
Figura 3 - Eco-Doppler de veia safena magna ocluda.
Recanalizada - veia de calibre normal, semicompressvel. Presena de imagem ecognica

trabeculada com canais anecicos, onde se
evidencia a presena de fluxo, geralmente
contnuo, com refluxo venoso, quando se
realiza a manobra de Valsalva e ocorre resposta
reduzida ou normal compresso distal na coxa
Figura 4 - Eco-Doppler colorido de veia safena magna

recanalizada.
Refluxo venoso - fluxo em sentido inverso 2 de

alta velocidade, com pico elevado de onda e
tempo maior que cinco segundos, quando da
manobra de Valsalva (figura 5).
ou perna 5 (figura 4).
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Guilherme Pitta
com manobras de compresso distal do

membro na veia femoral, e com manobra de
Valsalva o refluxo no sistema venoso
profundo
para
caracterizao
de
competncia
ou
incompetncia
valvar
(refluxo venoso).
c) Com
paciente em p, em frente ao
examinador, apoiando-se no membro contralateral, com o membro a ser examinado

levemente fletido e rodado lateralmente,
realizam-se cortes transversais para estudo
da
perviedade.
Com
compressibilidade
Figura 5 - Eco-Doppler de veia safena magna com refluxo

venoso.
Fluxo reverso - fluxo invertido de baixa

velocidade,2 no apresenta pico elevado de onda,
quando da manobra de Valsalva (figura 6).
venosa e mensurao do dimetro da veia

safena magna, desde a juno safenofemoral at o nvel do tornozelo.
d) Determina-se o ponto "J que a interseao
da linha originada pelo sulco formado no
joelho flexionado com a linha imaginria da
safena magna. A partir do ponto J, 10, 20 e
30 cm na coxa e 10, 20 e 30 cm na perna,
onde se medem os dimetros da veia safena
magna23 (figura 7).
Figura 6 - Eco-Doppler colorido da veia safena magna com

fluxo reverso.
Com o paciente em decbito dorsal, com membro

inferior levemente rodado lateralmente:
a) Avalia-se a perviedade do sistema venoso
profundo
e
superficial
com
cortes
transversais e manobras de compresso
venosa no segmento fmoro-poplteo, juno
safeno-femora, tributrias da croa
tributrias diretas da veia femoral.
b) Estuda-se o fluxo em cortes longitudinais,

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Guilherme Pitta
posterior e medial da perna;

d) na panturrilha
gastrocnmio.
as
veias
soleares
do
Sero insuficientes os segmentos de veias e

perfurantes que apresentarem refluxo venoso.
No final do exame teremos construdo o
mapeamento em cores (cartografia do membro
inferior) (figura 8) com o registro das
varicosidades, insuficincias das junes safenofemoral e safeno-popltea, dos locais da
insuficincia das veias perfurantes (com
marcao em cm a partir da face plantar) Assim
estaremos ajudando no planejamento cirrgico.5
Figura 7 - Paciente
em p com os pontos de
referncia marcados a partir do ponto "J".
O eco-Doppler colorido pode ser realizado no
pr e ps-operatrio da cirurgia de varizes.2,5
O estudo do fluxo feito em cortes

longitudinais,
realizando-se
manobras
de
compresso distal do membro inferior (coxa e
perna) para aumento da velocidade de fluxo, e
manobra de Valsalva para estudo do refluxo
venoso:
a) no sistema venoso profundo; no segmento
fmoro-poplteo.
Figura 8 - Mapeamento em cores (cartografia) de sistema

venoso superficial e de perfurantes de membros inferiores.
b) na juno safeno-femoral, a valva estial, as

tributrias da croa, as conexes com veias
plvicas, a veia safena magna e as
Classificao do Grau de Refluxo Venoso
perfurantes das faces anterior, posterior,

medial e lateral da coxa.
c) na regio popltea, a juno safeno-popltea,
e as perfurantes das faces anterior, lateral,
De acordo com Koyano & Sakaguchi,8 utilizando o

Doppier contnuo, o grau de refluxo venoso foi
classificado em:
Tipo 1 - refluxo na veia safena magna
em toda a sua extenso;
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at o tero superior da perna;
Guilherme Pitta
veia femoral e ligadura com extirpao das

tributrias da croa, apresenta no psoperatrio no 1/3 superior da coxa (grfico l) um
ndice de perviedade da veia safena magna
aproximado de 24,5%29 , 30% 5 e 47%30 .

at o nvel da coxa;
Tipo 4 - refluxo nas tributarias da
croa;
No 1/3 mdio (grfico 2) e inferior da coxa,

observamos uma perviedade prxima de 90% e
Tipo 5 - refluxo em veias varicosas

com transferncia para o segmento
da veia safena magna. A juno
safeno-femoral
encontra-se
competente.
na perna em 100%.5,9,23,29,30,3!,32,33
Pode ser explicada a baixa perviedade na veia

safena magna no 1/3 superior da coxa pela
Eco-Doppler Colorido na Preservao da Veia

Safena Magna.
O eco-DoppIer colorido o mtodo de escolha
na avaliao da veia safena magna e de varizes
primarias dos membros inferiores. 2,22
O
eco-DoppIer
colorido
apresenta
altas
sensibilidade
e
especificidade,
quando
comparado com a
flebografia e pletismografia, localizando os
stios de incompetncia venosa, usando o modo B
e Doppler ultra-som.24,25,26
Determinado pela sua importncia na avaliao
dos sistemas venoso profundo, perfurante e
superficial, o eco-DoppIer colorido foi proposto
como mtodo padro para diagnstico do refluxo
venoso e demonstrao da anatomia em casos de
doena venosa dos membros inferiores.27,28

Realizando o controle da veia safena magna no
tcnica cirrgica de ligadura e seco da veia

safena magna e extirpao das tributrias da
croa.5
O fenmeno de recanalzao na veia safena
magna foi observado entre seis e 12 meses de
ps-operatrio tardio, principalmente no 1/3
mdio e inferior da coxa, em torno de 40%,
tornando-a prvia.2,5
A perviedade parcial ou total da veia safena
magna elevada em decorrncia da drenagem do
fluxo venoso para as veias perfurantes,
superficiais e tributrias, nos casos em que
ocorreu trombose da veia safena magna,
principalmente no 1/3 superior da coxa. O
fenmeno de recanalizao foi intenso no 1/3
mdio e inferior da coxa e tomar esta veia
novamente funcionante do 1/3 mdio da coxa at
o tornozelo, principalmente na perna (grfico 3),
possibilitando um possvel uso como substituto
vascular.5
ps-operatrio, com objetivo de avaliar a

trombose inicial, caso ocorresse, e analisar a
perviedade, o sentido do fluxo e dimetro da
safena magna; no perodo tardio, avaliando com
segurana o fenmeno de recanalizao j
ocorrido ou no.
Perviedade
Preservada.
da
Veia
Safena
Magna
A preservao da veia safena magna nas varizes
Grfico 1 - Perviedade da veia safena magna preservada no

tero proximal da coxa. (M0 = pr-operatrio, M1 = 30 a 60
dias e M6 = 6 a 12 meses de ps-operatrio).
tronculares primias realizada com ligadura da

veia safena magna ao nvel da croa rasante a
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tero mdio da coxa. 5 (M0 = pr-operatrio, M1 = 30 a 60

tero mdio da perna. 5. (M0 = pr-operatrio, M1 = 30 a 60
dias e M6 = 6 a 12 meses de ps-operatrio)
Sentido do
Preservada.
Fluxo
na
Veia
Safena
Magna
Guilherme Pitta
Grfico 4 - Sentido de fluxo na veia safena magna

preservada no tero mdio da Coxa.5 (M0 = pr -operatrio,
M1 = 30 a 60 dias e M6 = 6 a 12 meses de ps-operatrio).
Grfico 5 - Sentido de fluxo na veia safena magna

preservada no tero superior da pema.5 (M0 = properatrio, M1 = 30 a 60 dias e M6 = 6 a 12 meses de psoperatrio).
Dimetro da Veia Safena Magna Preservada.

Ocorre uma diminuio do dimetro da veia
O fluxo permanece ascendente principalmente

nos nveis da coxa no 1/3 mdio (grfico 4) e
inferior, 5 e da perna (grfico 5). O fluxo
descendente no ps-operatrio precoce foi
principalmente de fluxo reverso 2 e fluxo
retrgrado,30 no ps-operatrio tardio.
A importncia da inverso do fluxo descendente

em ascendente est relacionada com o aumento
do tempo de reenchimento venoso, quantificado
pela fotopletismografa e melhora do quadro
clnico.9,25,30
safena magma no ps-operatrio imediato e

tardio.23,34
No ps-operatrio tardio ocorre dimetros
mdios menores do que aqueles do properatrio5,9,32 ao nvel da coxa (grfico 6) e da
perna (grfico7).
A interrupo do refluxo venoso possivelmente
foi a causa da reduo dos dimetros da veia
safena magna, com provvel melhora dos
aspectos estticos.5
O fluxo venoso ascendente predominante,

decorrente da interrupo do refluxo venoso,
drenando para veias perfurantes e tributrias.
Nos casos em que houve trombose, na veia
safena
magna
ocorreu
recanalizao
principalmente no 1/3 mdio e inferior da coxa e
tornou
o
fluxo
ascendente,
melhorando
possivelmente o quadro clnico do paciente.5,25,32
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Grfico 6 - Dimetro da veia safena magna preservada no
tero mdio da coxa.5 (M0 = pr-operatrio, Ml = 30 a 60
Guilherme Pitta
CONSIDERAES FINAIS
Na avaliao da veia safena magna preservada na
cirurgia de varizes primrias de membros
inferiores:
A veia safena magna se mantm prvia no psoperatrio tardio principalmente nos teros
mdio e inferior da coxa e em toda a
perna.5,9,23,25,32
O sentido do fluxo na veia safena magna se
apresenta ascendente, com exceo do nvel do
tero superior da coxa no ps-operatrio
tardio.5,23
Grfico 7 - Dimetro da veia safena magna preservada no

tero mdio da perna. 5 (M0 = pr-operatrio. M1 = 30 a 60
O dimetro da veia safena magna diminui no psoperatrio

tardio
em
relao
ao
propeiatrio.5,9,23,32
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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Guilherme Pitta

Pitta GBB, Teixeira LR. Ultra-som na cirurgia de preservao da veia safena magna. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Macei, Brasil.

Macei, Brasil.
Rua Desportista Humberto Guimares no 1081, apto 702.
57035-030, Macei Alagoas
+82 231 9029
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Ultra-Som na Recidiva de Varizes
Guilherme Pitta

INTRODUO
A recidiva de varizes aps tratamento cirrgico
varia de 7% a 65%' em vrios estudos realizados
sendo um desafio para o cirurgio vascular no
diagnstico e tratamento adequado.
Veias varicosas recidivadas so consideras todas
as veias varicosas visveis ao examinador
representadas por veias residuais no retiradas
durante a cirurgia de varizes e veias varicosas
encontradas aps o tratamento cirrgico
decorrentes da progresso da doena varicosa.2
As causas de recidiva de varizes controversa,

podemos relacion-la a um tratamento cirrgico
inicial inadequado, a neovascularizao ao nvel
da Juno safeno-femoral e a progresso da
doena venosa.2
Em uma serie de 72 membros com recidiva de
varizes com incidncia de 18% as principais
alteraes encontradas no eco-DoppIer colorido
foram:
a) insuficincias das
femoral (72%),
junes
safeno-
b) safeno-popltea (46%),
c) insuficincia
da
veia
safcna
magna
(93%) 1 .
A morfologia da recidiva de varizes em 21% de
membros inferiores foi relatada em:
-
tipo 1 - insuficincia de perfurante de

coxa (35%);
tipo 2 - insuficincia secundria ao

sistema safeno (15%),
tipo 3 - insuficincias das junes

safeno-femoral e safeno-popltea (48%).
As principais causas de recidiva de varizes aps

ligadura alta de veia safena magna so
insuficincias: da veia safena magna (68,9%); da
veia safena parva (28,7%); de veias perfurantes
(25,8%) e do sistema venoso profundo (23,8%).4
Sendo a insuficincia da juno safeno-femoral
uma das causas mais freqentes de recidivas de
varizes realizamos com eco-doppler colorido
estudo de avaliao ps-operatria de cirurgia
de varizes com preservao da veia safena
magna, realizando tcnica cirrgica de ligadura e
seco rasante a veia femoral com ligadura e
extirpao de tributrias da croa, encontramos
uma baixa incidncia de recidiva ao nvel da
juno safeno-femoral (6%).
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A investigao da perviedade e refluxo no
sistema
venoso
c
importante
para
o
esclarecimento da causa da recidiva de varizes.
Refluxo venoso presente em veias safena magna
e parva foi diagnosticado em 29% de membros,
sendo o refluxo no sistema da veia safena magna
o
mais
freqente
(75%).
53%
tinham
insuficincia de veias perfurantes, sendo a
insuficincia da perfurante de coxa mais comum
aps a ligadura alta da veia safena magna quando
comparada com a extirpao.2
Guilherme Pitta
venosa.5,8
Sintomas e Sinais Apresentados.
Na pesquisa dos sintomas, procuramos nos deter
na investigao das queixas pertinentes a
doena varicosa, sem nos descuidarmos do
diagnstico diferencial com outras doenas.
Na avaliao dos sinais, alm da presena de
veias varicosas, damos especial importncia a
presena ou no dos componentes do complexo
sintomtico varicoso.
Na recidiva de varizes aps cirurgia da veia

safena parva foram encontrados incompetncia
na juno safeno-popllea em 61% dos casos
associados a insuficincia de veias do
gastrocnmio (34%), insuficincia de veia
popltea (21%) e comunicaes de veias varicosas
na fossa popltea com sistema da veia safena
magna (3%).6
Fatores Predisponentes e Desencadeantes.
Com o desenvolvimento do eco-DoppIer no

estudo da doena venosa dos membros
inferiores relacionado com
o diagnstico
anatmico
e
hemodinmico
das
varizes
recidivadas,
o
objetivo
principal
o
conhecimento dos locais de refluxo do sistema
O paciente era colocado em ambiente iluminado
venoso profundo para o superficial. O local mais

freqente de refluxo a insuficincia de veias
perfurantes
seguido
da
recorrncia
de
comunicaes com a veia femoral, Juno
safeno-popltea e insuficincia de veias
plvicas.7
DIAGNSTICO DA RECIDIVA DE VARIZES
DE MEMBROS INFERIORES
Exame Clnico.
Era iniciado com anamnese detalhada, com
avaliao das queixas, sendo a principal os
aspectos estticos decorrentes da recidiva de
varizes, histria de trombose venosa profunda
pregressa, uso de contraceptivos orais, nmero
de gestaes, profisso, traumas anteriores e
cirurgias
de
varizes
prvias.
Aps
o
interrogatrio, realizava -se o exame fsico geral
e especial, com destaque para a propedutica
Alem da idade, os seguintes fatores foram

pesquisados:
hereditariedade,
nmero
de
gestaes, profisso e ortostatismo, seqela de
trombose venosa profunda, fstulas artriovenosas e obesidade.
Propedutica Clnica.
e examinado em posio ortosttica, o que
permitia um enchimento das veias varicosas
superficiais.
O
exame
seguia
os
padres
clssicos
semiolgicos, inspeo, palpao, percusso e
ausculta,8 alm da realizao da prova do triplo
garrote, que consistia numa variao da prova de
Brodie9 Trendelenburg.1 0
a)
Inspeo.
A topografia dos trajetos venosos varicosos

orienta-nos sobre a insuficincia da veia safena
magna, parva ou ambas.
Foram investigadas a presena do complexo
sintomtico varicoso, hemangiomas, hipertrofia
dos membros inferiores e varizes em localizao
anmala.
Devem ser anotado a presena de cicatrizes
cirrgicas
anteriores
nos
membros
inferiores decorrentes de cirurgias de varizes
prvias.
b)
Palpao.
A palpao era realizada avaliando a suficincia
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Guilherme Pitta
das veias safena magna e parva, e das veias

perfurantes, nessa seqncia.
ECO-DOPPLER COLORIDO (DUPLEX

NA RECIDIVA DE VARIZES
Na regio inguinal era pesquisado o impulso

venoso retrgrado ou mais raramente o frmito,
provocado pela hiperpresso abdominal atravs
da tosse - prova de Adams."
Utilizamos o eco-Doppler colorido para o estudo

das varizes recidivadas por ser um exame no
invasivo
e
apresentar
sensibilidade
e
especificidade altas quando comparado com a
flebografia.1 7
O exame da regio popltea era feito solicitando

ao paciente que flexionasse o joelho, apoiando o
membro apenas com os dedos, mantendo a
musculatura
da
panturrilha
relaxada,
pesquisando desta maneira a presena de
dilatao venosa ao nvel da prega de flexo do
joelho.
Completava-se o exame com a palpao digital
nas faces lateral e medial da perna e coxa, na
tentativa de detectar alargamentos na fscia,
compatveis
com
a
presena
CLASSIFICAO
VARIZES
DA
de
RECIDIVA
veias
DE
A recidiva de varizes foi classificada atravs do

exame clnico, ultra som Doppler continuo, ecoDoppler colorido,
flebografias ascendente e
descendente em trs tipos diferentes.1 4
SCAN)
Utilizando-se as sondas lineares de alta

frequncia (7,5 ou 10 Mhz), com modo B (imagem
bidimensional) estuda-se a anatomia venosa.
Utilizando-se o Doppler pulsado (fluxo venoso)
mais o mapeamento em cores, completam-se os
estudos anatmico e hemodinmico das varizes
recidivadas.5

inferior) (figura - 1) com o registro das
marcao em cm a partir da face plantar). Assim
estaremos ajudando no planejamento cirrgico.5
c)
Percusso.
Pesquisava-se a transmisso da onda lquida, no

sentido contrrio a corrente sangnea, atravs
da percusso de troncos venosos - sinal de
Tipo l - Veias perfurantes insuficientes

na coxa e/ou na panturrilha;
Tipo 2 - Persistncia de varicosidades

em uni segundo sistema safeno, mais
coniumente o safeno-poplteo;
d)
Tipo 3 - Comunicao incompetente com

o sistema venoso profundo sendo
divididos em trs subcategorias-
possibilidade de varizes secundrias, de fistulas

artrio-venosas congnitas ou adquiridas, alm
a) Tributria da croa sem ligadura ao nvel

da virilha causado por cirurgia original
inadequada ou incompleta;
b) Insuficincia da veia femoral superficial
e de uma perfurante de coxa;
c) Reconstruo da juno safeno-femoral
decorrente
do
vascularizao.1 5
processo
de
neo
Schwartz descrito por Chevrier.8

Ausculta.
Pesquisava-se a presena de sopros, nos casos

em que a histria e o exame fsico lembravam a
da avaliao da insuficincia da croa da veia

safena magna e tributrias, atravs da ausculta
de sopro, quando da hiperpresso abdominal
provocada pela tosse.
Teste do Triplo Garrote.
Colocava-se o paciente em decbito dorsal e
eleva-se o membro inferior a 60 graus, com o
objetivo de esvaziamento das veias su perficiais
varicosas.
A
seguir
era
realizado
o
garroteamento do tero superior, inferior da
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coxa e abaixo do joelho (tero superior da
perna), para evitar o enchimento venoso
Guilherme Pitta
sem evidncias de insuficincia das

junes
safeno-femoral
e
safeno-
antergrado, do tero proximal da perna e da

coxa, e para impedir o refluxo atravs das veias
popltea1 4 so as causas mais freqentes

de recidiva de varizes, sendo a
safena magna e parva respectivamente. O

paciente assumia a posio ortosttica e
liberava -se primeiramente o garrote da perna,
insuficincia de veia perfurante no canal

dos adutores (figura 3) a principal causa
de recidiva em pacientes com cirurgia
para a seguir liberar-se os garrotes da coxa,

prvia de varizes com preservao da

veia safena magna.3,5,14,18

de aproximadamente 35 segundos. Quando havia
enchimento venoso rpido, era indicativo de
Trendelenburg
positivo,
significando
insuficincia venosa neste segmento, repetia-se
a prova com a localizao exata do enchimento
venoso
rpido
(Prova
de
Brodie9
Trendelenburg1 0 ).
EXAME COMPLEMENTAR
Flebografia
Ascendente
Dinmica
Ascendente
A flebografia dinmica ascendente apresenta

superioridade ao exame clnico no diagnstico da
causa da recidiva de varizes1 2 e a flebografia
descendente importante no diagnstico da
recidiva ao nvel da juno safeno-femoral
apresentam a desvantagem de ser um exame
invasivo e com o uso de contraste iodado,
podendo apresentar complicaes. 1 3
Figura 2 - Eco-Doppler colorido e mapeamento de

insuficincia de veias perfurantes da panturrilha esquerda
(face posterior) em paciente com varizes recidivadas.
Figura 1 - Eco-Doppler colorido com mapeamento em cores
das varizes recidivadas de membro inferior direito aps
safenectomia (cartografia do membro inferior direito)
Tipo 1 - Veias perfurantes insuficientes

na coxa e/ou na panturrilha (figura 2),
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insuficincia de veia perfurante de coxa direita (canal dos
adutores) em paciente com varizes recidivadas.
Guilherme Pitta

insuficincia de veia do gastrocnmio em paciente com
varizes recidivadas de membro inferior direito.
Tipo 2 - Persistncia de varicosidades

em um segundo sistema safeno, mais
comumente o safeno-poplteo, 6,19 sendo

as varizes recidivadas decorrentes
principalmente de comunicaes na fossa
popltea com veias insuficientes do
gastrocnmio (figura 4), de insuficincia
de veia popltea e juno safeno-popltea
(figura 5) e comunicaes com veias
insuficientes do sistema da veia safena
magna (figura 6).6
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Guilherme Pitta
divididos em trs subcategorias.

a)
Tributria da croa sem ligadura ao

nvel da virilha causado por cirurgia
original inadequada ou incompleta, sendo
a principal causa de varizes recidivadas
(coto residual)3,17 (figura 7).

insuficincia da juno safeno-popltea esquerda em paciente
com varizes recidivadas.

insuficincia de juno safeno-femoral esquerda (coto
residual) em paciente safenectomizada com varizes
recidivadas.
b) Insuficincia da veia femoral superficial

e de uma perfurante de coxa, estes
casos devem ser considerados como tipo
insuficincia de veias do sistema da veia safena magna
direita em paciente com varizes recidivadas na fossa
popltea direita.
Tipo 3 - Comunicao incompetente com

o sistema venoso profundo sendo
- 1.3,14
c) - Reconstruo da juno safenofemoral decorrente do processo de

neovascularizao aps a ligadura alta da
veia safena magna15,16 (figura 8).
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Guilherme Pitta
Figura 8 - Eco-Doppler colorido de neovascularizao ao

nvel da juno safeno-femoral aps ligadura e seco em
paciente com varizes recidivadas.
CONSIDERAES FINAIS
Com o uso do eco-Doppler colorido nas va rizes
recidivadas podemos realizar com detalhes o
estudo das causas das varizes recidivadas com o
acompanhamento da evoluo da doena venosa e
planejamento cirrgico adequado 5 com controle

do refluxo venoso do sistema venoso profundo
para o superficial e das varicosidades
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Sobre os autores:

Macei, Brasil.

14/07/2004
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14/07/2004
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Angioplastia Trasluminal Percutnea e Stents
Adamastor Pereira
Angioplastia Transluminal
Percutnea e Stents Endovasculares
Adamastor Humberto Pereira
Marco Aurlio Grudtner
Pelo fato de ser um procedimento

relativamente de baixo risco, pouco invasivo e
com possibilidade de repetio, a angioplastia
com balo tem recebido ultimamente maior
ateno no tratamento do paciente com
doena
arterial
oclusiva
perifrica.
Certamente o desenvolvimento dos sistemas
de guias e cateteres representa um avano
importante na tcnica da angioplastia
transluminal
percutnea,
tornando
o
procedimento
possvel
em
situaes
anatmicas desfavorveis, quer seja pela
configurao da leso ou do calibre do vaso
afetado.
Mesmo apresentando ndices de perviedade a
longo prazo inferiores aos procedimentos de
revascularizao cirrgica, a angioplastia vem
se impondo como um mtodo alternativo ou
complementar em vrias situaes clnicas,
principalmente em casos cujo tratamento
cirrgico de risco proibitivo. Da mesma
forma, os fixadores (stents) endovasculares
tambm tm sido mais frequentemente
indicados, nas situaes de falha da
angioplastia, no tratamento da reestenose
ps-angioplastia e em certas leses arteriais
complexas.
PRINCPIOS BSICOS
O objetivo primrio da dilatao com balo
nas leses arteriais oclusivas obviamente o
aumento do dimetro do lmen arterial o
suficiente para reestabelecer a adequada
perfuso
tecidual.
Paradoxalmente,
a
dilatao propriamente dita, provavelmente
o mecanismo menos importante na explicao
do efeito da angioplastia com balo.
Atualmente dois mecanismos intimamente
relacionados tm sido aceitos para explicar o
efeito da angioplastia na parede arterial, cuja
importncia depende fundamentalmente do
tipo de leso que est sendo tratada.1,2.
Em leses aterosclerticas concntricas o que
se observa a fratura da placa, cuja
manifestao mais evidente a disseco
arterial localizada. Alm disso, ocorre um
estiramento da tnica mdia e da adventcia
com afilamento dessas camadas.3,4.
No
caso
de
leses
aterosclerticas
excntricas,
no
havendo
uma
placa
circunferencial restritiva, pode no ocorrer a
fratura da placa, e o que se observa o
aumento luminal dependente principalmente
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do estiramento das tnicas mdia e da
adventcia. Por esta razo, nestas leses h
um risco maior de ruptura arterial durante o
procedimento.1,3,5.
Outro fator que parece influenciar o grau com
que uma leso arterial responde dilatao
com balo a quantidade de clcio presente
no interior da placa. Placas muito calcificadas
respondem menos a dilatao com balo e
podem necessitar maior presso de insuflao
no balo. Da mesma forma, leses intimais
hiperplsicas tambm so, usualmente, mais
resistentes fratura e o efeito
primariamente decorrente do estiramento da
parede. O volume de placa presente nas
ocluses arteriais completas tambm parece
justificar os menores ndices de sucesso da
angioplastia com balo nestes casos.6
ACESSO VASCULAR
A abordagem do sistema arterial realizada
comumente por via femoral, braquial ou axilar.
Basicamente o acesso vascular segue os
princpios tcnicos descritos por Seldinger
em 1953. Em geral, o stio de acesso mais
prximo a leso a ser tratada facilita o
procedimento e permite um maior nmero de
opes teraputicas.7
Puno retrgrada da artria femoral comum
a abordagem mais utilizada tanto nos
procedimentos
diagnsticos
quanto
teraputicos. A facilidade de puno (maior
dimetro do vaso) e de compresso para
hemostasia aps a retirada dos cateteres so
vantagens evidentes. Outras vantagens
incluem a presena de um stio alternativo
contralateral, a segurana do reparo arterial
caso a artria seja lesada durante o
procedimento, a possibilidade de puno
antergrada e a existncia de uma variedade
de cateteres e instrumentos especificamente
destinados para introduo neste stio. As
desvantagens
so
conseqncia
das
dificuldades tcnicas que ocorrem na
presena de tortuosidades, estenoses e
ocluses.
o mdico assistente, enquanto que o
aparecimento de paresia deve ser seguido de
descompresso cirrgica imediata com vistas
Adamastor Pereira
Puno antergrada da artria femoral comum

considerada tecnicamente mais difcil e
sujeita a maior nmero de complicaes. Est
indicada nas situaes em que a arteriografia
seletiva da artria femoral superficial,
popltea e vasos infra-poplteos necessria
para terapia endovascular. A agulha deve ser
introduzida acima do ligamento inguinal,
cruzando-o e penetrando na artria femoral
comum cerca de 2-3cm acima da bifurcao
femoral.
Independente da puno femoral ser
retrgrada ou antergrada, fundamental o
conhecimento das relaes anatmicas,
principalmente nas situaes de pulso femoral
fraco ou ausente, pois os riscos da puno
sangramento, trombose, pseudoaneurisma,
fstula artrio-venosa e disseco so maiores
quando a puno ocorre em local inadequado.
Consequentemente , a avaliao fluoroscpica
pode auxiliar na escolha do stio de puno
que se localiza normalmente 1cm lateral ao
crtex medial da cabea do fmur.
Puno da artria braquial/axilar a artria
braquial considerada um stio alternativo de
puno. utilizada quando as artrias
femorais so inadequadas para acesso
vascular pela presena de ocluso e/ou
estenose significativa da aorta e artrias
ilacas bilateralmente. A artria braquial
esquerda usualmente selecionada pois
apresenta um risco menor de eventos
cerebrovasculares relacionados a presena do
cateter no trajeto da origem dos vasos
cervicais. A trombose a complicao mais
frequente, principalmente pelo menor calibre
e maior incidncia de espasmo arterial
durante a manipulao. No caso de
procedimentos intervencionistas, a artria
axilar esquerda, por apresentar maior calibre,
escolhida. Na puno axilar a complicao
mais temida o hematoma na bainha do feixe
vasculonervoso, pelo potencial de neuropraxia
braquial. Logo, o desenvolvimento de
parestesias aps o procedimento deve alertar
a diminuir o risco de dficit neurolgico
permanente.
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Alm desses stios existe tambm a
possibilidade de acesso ao sistema arterial
atravs da puno translombar direta da
aorta. Esta via est em desuso e limitada
unicamente como meio diagnstico. A
complicao quase universal deste mtodo o
hematoma retroperitoneal, que felizmente
tende a ser completamente assintomtico. A
puno da artria subclvia outra opo
factvel, reservada para os casos de acesso
femoral, braquial ou axilar inadequados.
Tcnica da puno
O acesso ao lmen arterial pode ser obtido
atravs da puno transfixante apenas da
parede anterior ou transfixante de ambas as
paredes. Quando se realiza a puno
transfixante da parede anterior e posterior,
a agulha de ser retirada e o mandril dever
ser recuado lentamente at que fluxo pulstil
seja obtido (Lembrar que em pacientes com
doena proximal significativa o fluxo pode no
ser pulstil (figura 1). Atravs do mandril da
agulha uma guia pode ser normalmente
introduzida e avanada at as artrias ilacas
ou a aorta, sob controle fluoroscpio (figura
2). Caso a guia no progrida, importante que
se injete contraste pelo mandril da agulha no
sentido de se visualizar as relaes com o
lmen arterial. Desta forma a agulha pode ser
reposicionada e a guia avanada sem
resistncia at que sua poro rgida esteja
na artria ilaca.
Adamastor Pereira
Figura 1 - Tcnica de tranfixao da parede anterior e

posterior.
Figura 2a - Aps recuar a agulha de puno a guia

introduzida.
Figura 2b - A ltima manobra consiste na retirada da agulha

e compresso do local de puno.
Figura 3 - Tcnica da puno da parede anterior.
A puno arterial transfixante da parede

anterior, o mtodo mais preferido, emprega a
puno apenas da parede mais superficial da
artria (figura 3). Sentindo-se a pulsao da
agulha quando em contato com a parede
arterial, a mesma introduzida lentamente
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at que o fluxo pulstil seja obtido. A agulha
retirada, mantendo-se o mandril, e a guia
ento avanada com delicadeza para se evitar
disseco
arterial.
Como
previamente
enfatizado, a guia s considerada segura
dentro do vaso quando inserida alguns
centmetros dentro da artria ilaca. A seguir,
o mandril removido e o dilatador
introduzido sobre a guia para permitir uma via
de acesso aos cateteres diagnsticos, bainhas
introdutoras e cateteres balo. Se a regio
inguinal apresenta cicatrizes ou est
cicatrizada ou fibrtica por cirurgias ou
manipulaes
prvias,
uma
srie
de
dilatadores de maior calibre e uma guia
extra-rgida so freqentemente empregados.
Uma discreta presso com o dedo
empregada sobre o ponto de entrada da guia
na artria e a ponta do dilatador avanada
gradualmente para se ter acesso ao lmen
arterial. Mantendo-se a guia retificada, os
dilatadores so mais facilmente alinhados e
trocados. Normalmente apenas um dilatador
necessrio, mas ocasionalmente dilatadores
de maior calibre podem ser inseridos para que
se estabelea uma via adequada aos demais
cateteres. Se estas manobras no so
realizadas
com
pequenos
avanos
de
dilatadores ou a guia no est seguramente
dentro da artria, esta pode curvar-se e
impedir a troca de cateteres. Sendo assim,
frequentemente no h outra alternativa
seno remover os materiais de puno e
reiniciar todo o procedimento. Os mesmos
passos so obedecidos na puno antergrada
da artria femoral (figura 4).
Figura 4 - Tcnica da puno antergrada

manipulao do segmento femoro-popliteo tibial.
Guias, bainhas e cateteres
para
Adamastor Pereira
GUIAS so fundamentais para a realizao

de qualquer procedimento endovascular.
Disponveis em duas configuraes bsicas,
reta ou J, tem como objetivo facilitar o
posicionamento de cateteres em certas
posies e dar suporte ao cateter enquanto o
mesmo avanado at o local desejado,
independente
do
tipo
de
material
confeccionado ou das caractersticas de
manejo. O corpo da guia deve ser rgido mas
flexvel, e a ponta macia para evitar leso da
superfcie intimal. A configurao com ponta
em J mais freqentemente utilizada para
cruzar leses estenticas, enquanto que a guia
reta til para a troca de cateteres. O
formato em J da ponta da guia evita o
traumatismo da superfcie intimal durante a
sua manipulao. Seus dimetros variam de
0.014 a 0.038 e a mais utilizada a de
0.035. As guias mais finas so reservadas
para intervenes em pequenos vasos
(artrias renais e vasos tibiais). Exemplos:
Bentsen, Terumo, Wholey.
DILATADORES so utilizados para
aumentar o orifcio de entrada na parede
arterial permitindo assim a introduo
posterior de cateteres de maior dimetro
com mnimo trauma.
BAINHAS INTRODUTORAS so utilizadas
porque muitas trocas de material so
necessrias
durante
o
procedimento
endovascular.
Estabelecem
um
acesso
permanente
na
artria,
reduzem
o
sangramento
retrgrado
durante
a
instrumentao e protegem a luz vascular
adjacente ao stio de puno do trauma
repetitivo
pela
troca
do
material.
Normalmente de 10 a 20cm, servem para
facilitar a passagem de vrias guias,
cateteres e cateteres-guia. Quando a bainha
introdutora nova, basta apenas um nmero
acima do cateter-balo para permitir a
introduo do mesmo; por exemplo, bainha 6F
para cateter-balo 5F. Quando os bales so
reesterilizados
frequentemente
h
necessidade de se utilizar bainhas com dois
nmeros acima (bainha 7F para cateter-balo
5F). Ao contrrio de todos os outros
cateteres , a numerao dada pelo dimetro
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Adamastor Pereira
interno da bainha. Consequentemente, o

dimetro externo de 0.3 0.5 mm maior, o
que resulta num orifcio na parede do vaso
cerca de um Fr maior.
razo, h a necessidade de um orifcio maior

no stio de puno para acomodar a bainha
atravs do qual so utilizados. O tamanho
varia de 7-10Fr.
CATETERES tem como objetivo facilitar a

injeo de contraste em reas especficas do
leito vascular, bem como permitir a troca de
guias. Existe uma variedade de configuraes
de cateteres diagnsticos (figura 5),
entretanto, o cateter pigtail o mais
frequentemente
utilizado.
Para
exame
vascular perifrico normalmente o tamanho
de 4-6Fr., com um dimetro interno de 0.035
ou 0.038. Exemplos: Pigtail, Cobra, Simmons,
Berenstein. O cateter pigtail utilizado para
opacificar a aorta com alto fluxo e volume de
contraste. Ele pode tambm ser colocado na
bifurcao artica e utilizado para se injetar
menores volumes de contraste quando se
opacifica as artrias das extremidades
inferiores. Cateteres menores, como o Cobra,
podem ser utilizados para se opacificar
seletivamente os ramos da aorta.
CATETERES-BALO diferem quanto ao

material do balo, a presena de revestimento
redutor de frico do balo, o mecanismo de
insuflao do balo, o comprimento da ponta
do cateter que se extende aps o balo e o
comprimento do corpo do balo. O balo deve
apresentar um dimetro inflado cerca de 10 a
20% superior ao lmen normal do vaso a ser
dilatado. Os comprimentos dos bales variam
de 2, 4 e 10 cm e os dimetros de 1,5 mm a 18
mm. Os cateteres-balo so apresentados em
comprimentos de 40, 75 e 120 cm.
Geralmente os cateteres-balo curtos so
mais facilmente manipulveis. Os cateteresbalo inicialmente eram confeccionados com
cloreto de polivinil (PVC), entretanto, eram
muito complacentes, resultando em menores
presses quando inflados e uma tendncia
para dilatar alm do dimetro desejado.
Atualmente os cateteres-balo para uso
perifrico so menos complacentes e
confeccionados com polietileno e derivados,
poliester e Dacron tranado.
TCNICA DA ANGIOPLASTIA
Figura 5 - Cateteres mais utilizados para angiografia e

angioplastia
CATETERES-GUIA so utilizados para a

cateterizao seletiva de artrias de pequeno
calibre e de segmentos arteriais muito
angulados que, para serem canulados,
necessitam de guias finas e flexveis. Os
cateteres-guia, por serem mais rgidos,
garantem a abordagem e a manuteno do
acesso ao vaso aps a angioplastia e/ou
colocao de stent. Permitem avaliar o
resultado do procedimento realizado atravs
da arteriografia sem o inconveniente de se
retirar a guia ou o balo de angioplastia do
local
desejado.
Como
desvantagem
apresentam um dimetro maior, e por esta
O stio de puno arterial ser determinado

pelo padro de doena oclusiva que o paciente
apresenta.
A
angioplastia
transluminal
percutnea com balo de simples execuo
tcnica. Aps o stio de puno definido e a
artria cateterizada pela tcnica de
Seldinger, o paciente anticoagulado com
5000-7000 UI de heparina intravenosa . A
seguir, o cateter-balo introduzido sobre a
guia.
Dependendo
da
localizao
e
caracterstica da leso a ser dilatada, um
cateter guia pode ser selecionado para
facilitar o procedimento. No local da estenose
ou ocluso, o balo inflado mediante a
injeo pelo cateter de soluo de contraste
iodado e mantido por um perodo que varia
entre 30 segundos e 3 minutos (figura 6).
Aps o balo ser desinflado realizada uma
arteriografia de controle para se avaliar o
resultado do procedimento. A angioplastia
considerada efetiva se houver menos de 30%
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de estenose residual aps o trmino do
procedimento.
Figura 6 - Seqncia da tcnica da angioplastia :passagem

da guia e cateter, localizao da leso,posicionamento do
cateter balo e insuflao.
LIMITAES DA ANGIOPLASTIA
Alm das situaes anatmicas desfavorveis,
onde a probabilidade de sucesso da
angioplastia limitada, existem poucas
situaes onde a angioplastia com balo no
pode ou no deve ser indicada. Obviamente, se
a leso inacessvel pelas tcnicas presentes
ela no poder ser dilatada. A familiaridade
com vrias abordagens diminui a probabilidade
desta eventualidade. A abordagem da artria
axilar pode garantir um acesso ,quando
ocluso ilaca ou uma leso prxima a artria
femoral comum impede o uso das abordagens
padro. A puno retrgrada da artria
femoral superficial ou popltea pode facilitar
a dilatao de leses na artria femoral
superficial ou comum que so inacessveis de
outra forma, apesar de maior dificuldade e
risco do procedimento.
A angioplastia com balo de leses que
previamente embolizaram uma situao
controversa j que pode precipitar adicional
embolizao. Entretanto, em muitos casos ela
pode ser realizada sem incidentes. Alm
disso, existe alguma evidncia que o uso do
stent primrio pode diminuir a chance de
embolizao durante a dilatao. Nas
situaes em que a angioplastia exige cobrir
uma bifurcao ou ramo importante existe o
risco de embolizao e ocluso associada a
disseco. Embora esta ocorrncia seja
raramente de maior conseqncia, como por
exemplo na ocluso de artria hipogstrica
Adamastor Pereira
por dilatao de artria ilaca, a ocluso ou a

embolizao da artria vertebral outro
problema. Consequentemente, a dilatao
atravs da origem da vertebral no
recomendada. Alm disso, em situaes nas
quais o fluxo sangneo plvico est
comprometido, medidas para proteger a
artria hipogstrica devem ser empregadas.
Outra limitao da angioplastia com balo
refere-se a leses oclusivas em proximidade
com artrias aneurismticas, mais comumente
com estenoses de artria renal ou ilaca na
situao do aneurisma de aorta abdominal. A
dilatao em tais circunstncias contraindicada pelo risco de ruptura arterial.
Somando-se a isto, leses que contm trombo
parcialmente organizado tambm so contraindicadas pelo risco de embolizao.
COMPLICAES
As complicaes relacionadas angioplastia
com cateter balo compreendem aquelas
decorrentes da necessidade de utilizao de
agentes de contraste, e aquelas inerentes a
tcnica do procedimento como o acesso ao
sistema vascular, a ultrapassagem da leso
pela guia, a manipulao de cateteres e a
prpria dilatao com balo.
Reaes ao contraste. A utilizao de
agentes de contraste obrigatria nas
arteriografias
diagnsticas
e
nos
procedimentos endovasculares, apesar de
seus conhecidos efeitos sobre vrios orgos e
sistemas. Excetuando o dixido de carbono,
todos os demais agentes de contraste
utilizados so compostos que contem iodo. A
incidncia global de reaes adversas aos
agentes de contraste convencionais de 5%
e, reaes alrgicas ,ocorrem em cerca de
15% dos pacientes com histria de alergia ao
contraste. Entretanto, no h uma correlao
entre histria de alergia e reaes severas ou
bito. Muitas reaes ocorrem dentro de 5
minutos da administrao do agente e reaes
tardias so observadas numa minoria dos
pacientes. As reaes leves podem ser
tratadas com antihistamnicos (difenidramina
25-50 mg IV ou IM). Quando a reao mais
severa, 0,1 a 0,2 ml de uma soluo 1:1000 de
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adrenalina pode ser administrada IV em
intervalos de 1 a 3 minutos at que a reao
termine. Alm disso, pode ser necessria a
administrao de corticesterides ou at
mesmo reanimao cardio-pulmonar. Os
agentes de contraste incluem os inicos (de
alta ou baixa osmolalidade) e os no inicos de
baixa osmolalidade. Os agentes de baixa
osmolalidade causam menos paraefeitos (como
dor e desconforto durante a administrao) e
reaes alrgicas do que os tradicionais
agentes inicos de alta osmolalidade; contudo,
seu custo mais elevado.1,3,7 Exemplos de
agentes no inicos e de baixa osmolalidade
incluem: Isovue, Omnipaque, Optiray e
Hexabrix.
Complicaes da manipulao arterial. So
ao menos 14 as encontradas:
a) Hematoma o hematoma no stio da
puno a complicao mais comum. O uso
de cateteres de menor calibre (3 a 5 Fr)
diminui a incidncia deste problema nos
exames diagnsticos. Nos procedimentos
endovasculares o dimetro dos cateteres
ainda um fator significativo de risco.
Normalmente ocorre aps a remoo dos
cateteres e bainhas . Quando pequenos e
no
expansveis,
resolvem
espontaneamente em alguns dias. melhor
prevenido pela aplicao adequada de
presso digital sobre o stio de puno,
por 15 a 20 minutos aps a remoo da
bainha introdutora.
b) Espasmo arterial - algumas vezes visto
no stio de acesso vascular ao longo do
curso da artria, ou nas proximidades da
ponta do cateter. Guias inseridas em
ramos secundrios tambm pode induzir
espasmo. Papaverina (50 mg) e verapamil
so as drogas utilizadas nesta situao.
c) Trombose a instrumentao prolongada
e o vasoespasmo arterial associado so os
principais fatores de risco. A utilizao
de guias macias e cateteres de menor
dimetro, alm do uso concomitante de
heparina, limitam esta complicao. mais
comum quando se manipula artrias de
pequeno calibre (renais, tibiais e
fibulares). A formao de trombos ao
Adamastor Pereira
redor da bainha uma situao comum em

procedimentos prolongados como, por
exemplo, nos casos de tromblise por
cateter. Neste caso a indicao a
trombectomia cirrgica pelo risco de
sangramento atravs do orifcio de
puno.
d) Embolia - pode resultar quando o cateter
ou a guia desloca o trombo mural ou a
placa. A formao de trombo em torno do
cateter tambm pode resultar na
liberao de mbolos quando o mesmo
retirado. A maioria dos episdios so
microemblicos e neste caso no h
tratamento
especfico.
A
macroembolizao deve ser tratada com
tromblise ou embolectomia com cateter
de Fogarty. Uma eventualidade menos
frequente a embolia por fratura do
cateter e se torna mais comum quando
este reutilizado vrias vezes.
e) Hemorragia A puno arterial pode
resultar em significativa hemorragia e a
compresso do stio de puno pode ser
dificultada pela obesidade do paciente. A
tcnica cuidadosa ,quando da remoo dos
cateteres e da agulha , pode evitar esta
complicao.
f) Pseudoaneurisma - Ocorre normalmente
por compresso inadequada aps a
retirada dos cateteres. O reparo
cirrgico, a compresso guiada por
ecografia ou a infuso de trombina
diretamente no pseudoaneurisma pode ser
necessria para corrigir o problema.
g) Fstula artrio-venosa - No existe
maneira de se evitar esta complicao.
Quando
identificada
logo
aps
o
procedimento,
pode-se
tentar
a
compresso guiada por ecografia. A
freqncia
desta
complicao
est
diretamente relacionada experincia do
profissional.
h) Disseco pela guia melhor tratada
com a angioplastia da rea dissecada
atravs de outro stio de puno. A
passagem subintimal da guia deve ser
reconhecida antes que seja introduzido e
inflado o balo de angioplastia. No
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tratamento
das
ocluses,
a
guia
naturalmente passa por um plano
subintimal, isso explica parcialmente as
menores taxas de sucesso da angioplastia
de leses oclusivas completas.
i)
j)
Perfurao arterial Ocorre mais

comumente quando se tenta cruzar com a
guia as ocluses completas. Felizmente o
vazamento resultante de pequena
quantidade e resolve espontaneamente.
Se o paciente foi anticoagulado, a
heparina deve ser revertida e o
procedimento encerrado.
Ruptura arterial Se trata desituao
muito rara e o diagnstico firmado
quando se observa extravasamento de
contraste. O paciente refere dor
persistente pelo efeito irritante do
sangue. O tratamento o reparo
cirrgico.
k) Disseco arterial pelo balo - A

repetio da dilatao com um balo maior
e a insuflao por tempo mais prolongado
pode selar o flap. Entretanto, o uso do
stent oferece a melhor chance de sucesso
nesta situao.
l)
Dilatao subintimal Deve ser evitada

pelo risco de trombose e formao de
falsa luz. A correta posio da guia e nova
dilatao a conduta mais aceita.
m) Trombose no stio de angioplastia

Quando detectada precocemente pode
ser tratada pelo uso de fibrinolticos
injetados por cateter no local da leso.
n) Quebra do cateter - situao muito
rara.
Pode
ocorrer
durante
ao
procedimento se o cateter est angulado
e cortado pela guia.
Stents endovasculares
Stents ou fixadores endovasculares so
prteses metlicas inseridas no luz vascular
cuja funo manter a perviedade do vaso. O
propsito inicial de seu desenvolvimento por
Dotter em 1969, era o tratamento das
complicaes das angioplastias, sendo que
atualmente uma variedade de stents esto
sob investigao. Podem ser classificados de
vrias formas, sendo a mais comumente
Adamastor Pereira
utilizada a que caracteriza o mecanismo de

expanso:
Stents auto-expansveis contidos numa
bainha que permite a expanso a um dimetro
pr-determinado aps remoo da mesma.
Apresentam
alta
flexibilidade,
so
relativamente fceis de implantar, porm tem
pequena resistncia compresso radial.
Exemplos incluem: Wallstent, Gianturco,
Cragg e Corvita.
Expanso trmica o prottipo o stent de
nitinol ( liga de nquel e titnio ) que possui a
propriedade de recuperao trmica, ou seja,
assume o seu formato original aps exposto a
temperatura corporal.
Stents expansveis por balo- contidos numa
bainha e revestindo um balo de angioplastia.
Apresentam boa resistncia a compresso
radial,
entretanto,
falta
flexibilidade
longitudinal. Podem ser reinflados com um
balo maior, ao contrrio dos anteriores que
tem um dimetro pr-determinado. Exemplos
incluem: Palmaz, Strecker e Wiktor.
At o momento apenas dois stents esto
aprovados pelo FDA o Walllstent autoexpansvel e o Palmaz expansvel por balo.
So indicados em leses aterosclerticas
oclusivas ou estenoses curtas de artria ilaca
comum ou externa ou no caso de resultado
hemodinmico ou angiogrfico inadequado da
angioplastia, como a presena de um gradiente
de presso trans-estentico 5mm e/ou
estenose residual 30% e/ou disseco
intimal. As situaes em que esto
contraindicados so : extravasamento no stio
alvo, tortuosidade severa do vaso (exceto
para
Wallstent)
e
leses
muito
calcificadas.1,8,9
Basicamente a tcnica de implantao
consiste na liberao do stent no local
indicado, aps a angioplastia da leso, atravs
de um sistema de cateteres varivel, que
depende do tipo de stent utilizado (autoexpansvel ou expansvel por balo).
As complicaes do procedimento incluem as
decorrentes do stent propriamente dito
migrao, trombose, expanso inadequada ou
ausncia de expanso, ruptura arterial e as
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consequentes angioplastia e arteriografia,
j descritas anteriormente. As complicaes
tardias incluem a trombose do segmento
manipulado por progresso da doena e
hiperplasia intimal relacionada presena do
stent (figura 7).
Figura 7a - Hiperplasia intimal distal ao stent ilaco, oito

meses aps angioplastia.
Figura 7b - Hiperplasia intimal distal ao stent ilaco, 8 meses

aps angioplastia.
RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA
Angioplastia ilaca e femoral
Apesar do grande nmero de sries clnicas
relatadas na literatura, a anlise dos dados
obtidos desapontadora no que se refere
informaes teis. O fato de que a maioria
dos estudos no apresenta um delineamento
adequado para a avaliao e comparao de
intervenes teraputicas o principal fator
limitante destas concluses. Existem apenas
dois ensaios clnicos randomizados na
literatura at o momento, com um total de 118
Adamastor Pereira
pacientes, comparando-se o tratamento

clnico com a angioplastia. Alm disso, no h
um nico trabalho randomizado comparando
a
angioplastia
com
o
tratamento
cirrgico.8,9,10,11,12,13,14,15,16
No estudo de Edinburg foram selecionados 62
pacientes com estenoses ou ocluses curtas
de artria ilaca ou femoral superficial. Este
grupo foi randomizado entre tratamento
clnico
(uso
de
aspirina,
exerccios
programados e abolio do fumo) e a
angioplastia sem stent. Apesar da melhora
aos 6 meses, ambos os grupos no
apresentaram diferenas quanto ao ndice
pressrico tornozelo/brao, distncia de
claudicao ou qualidade de vida ao fim de 2
anos.
No estudo de Oxford, 56 pacientes com
estenoses ou ocluses curtas ilaco-femorais
foram separados em dois grupos: no primeiro
os pacientes eram submetidos exerccios
programados e no segundo angioplastia.
Apesar da melhora no ndice pressrico
tornozelo/brao no grupo da angioplastia, no
ocorreu melhora significativa da distncia
mdia de claudicao. Por outro lado, no grupo
clnico ocorreu melhora da distncia de
claudicao aos 6, 9 e 12 meses. Na avaliao
de 37 dos 56 pacientes aps 6 anos no houve
diferena
estatisticamente
significativa
entre os dois grupos quanto ao nvel de
claudicao.
Em relao ao uso de stent comparado a
angioplastia simples, apenas os estudos de
Tetteroo e cols. e o de Richter12,14 so
considerados
adequados
graas
ao
delineamento randomizado e prospectivo.
Apesar do primeiro no demonstrar diferena
significativa entre os dois grupos quanto a
claudicao aps dois anos, no estudo de
Richter o sucesso clnico aps 5 anos foi
melhor no grupo submetido ao implante de
stent(93% versus 70%).
Pelas razes decorrentes da anlise da
literatura parece que a angioplastia ilaca e
femoral superficial deve ser indicada com
muito critrio. As estenoses arteriais devem
ser curtas e os pacientes devem apresentar
isquemia crtica ou claudicao muito
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limitante. Alm disso, na maioria dos casos a
angioplastia deve ser considerada um mtodo
paliativo ou associado cirurgia de
revascularizao proximal ou distal ao ponto
de estenose.
Adamastor Pereira
Figura 8b - Estenoses junto bifurcao artica tratadas

pela tcnica do duplo balo.
Quando existe estenose bilateral das ilacas

junto bifurcao da aorta h necessidade do
uso de dois bales que so inflados
simultaneamente (kissing) para impedir ,na
remodelao
arterial,que
o
material
aterosclertico deslocado oclua o stio
arterial contralateral (figura 8).
Figura 8c - Estenoses junto bifurcao artica tratadas

Figura 8a - Estenoses junto bifurcao artica tratadas

Quanto ao uso dos stents no segmento

ilaco, estes devem ser utilizados em
situaes especficas, como por exemplo, na
disseco arterial extensa durante a
angioplastia, em estenoses complexas com
ulceraes ou estenoses mltiplas, na
recanalizao de um segmento ocludo longo,
em estenoses excntricas e/ou calcificadas e
na recidiva da estenose ps-angioplastia
(figura 9).
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Figura 9a - Estenose excntrica e calcificada da iliaca

comum
Adamastor Pereira
Figura 9c - Introduo de stent de palmaz com resultado

anatmico aceitvel
A
durabilidade
da
angioplastia
est
diretamente associada ao dimetro do vaso
tratado, ou seja, quanto menor o vaso, menor
a perviedade. Isto explica em parte os piores
resultados no segmento femoro-poplteo e
infra-poplteo em relao ao segmento ilacofemoral. A angioplastia da artria femoral
superficial ou poplitea pode ser indicada nas
estenoses (figura 10) ou ocluses curtas
(figura 11). Raramente a angioplastia de vasos
da perna est indicada a no ser em leses
anatomicamente muito favorveis (figura 12).
Figura 9b - O cateter balo no consegue romper a placa

excntrica.
Figura 10a - Estenose segmentar na transio femoropoplitea
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Adamastor Pereira
Figura 10b - Resultado aps angioplastia com balo de 5

mm.
Figura 11b - Resultado aps angioplastia com balo de 6

mm.
Figura 11a - Ocluso segmentar da femoral superficial em

paciente com isquemia crtica
Figura 12a - Estenose segmentar do tronco tibio-peroneiro

em paciente diabtico com isquemia crtica.
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Adamastor Pereira
estenoses ou ocluses que se iniciam 5 mm ou

mais do stio da subclvia em pacientes de
alto risco a indicao mais tentadora (figura
13).
Angioplastia
mesentrica
Figura 12b - Recanalizao adequada da artria

peroneira aps angioplastia com balo de 3
mm.
Em vista dos resultados observados na
avaliao do tratamento clnico comparado
com a angioplastia, a mesma s deve ser
indicada naquelas situaes em que h
isquemia crtica e freqentemente associada
cirurgia de revascularizao em segmento
proximal ou distal. Enquanto no se definir,
por meio de ensaios clnicos bem controlados,
os resultados a longo prazo da angioplastia e
do
uso
de
stents
em
relao
a
revascularizao cirrgica no paciente com
isquemia crtica, a mesma no deve ser
indicada, como tratamento preferencial .
importante a lembrana de que o paciente
candidato angioplastia e implante de stent
deve ser tratado visando a melhora da
perfuso a longo prazo e no a melhora da
angiografia.
do
tronco
celaco
As leses aterosclerticas segmentares de

estenoses no ostiais do tronco celaco ou
mesentrica superior tambm podem ser
tratadas por angioplastia. Estas leses devem
ser cuidadosamente correlacionadas com os
sinais e sintomas da isquemia mesentrica
crnica. Pacientes assintomticos e com
leses das arteriais viscerais, por mais
significativas que sejam, no devem ser
tratadas por angioplastia. Alm disso as
indicaes devem ser limitadas aos pacientes
de alto risco ,j que a cirurgia oferece a
melhor chance de cura. Apesar dos bons
resultados imediatos com ndices de sucesso
superiores 90%, metade dos pacientes
voltam a apresentar sintomas antes dos dois
anos aps a angioplastia.17
Angioplastia de ramos do arco artico

Os resultados curto prazo, relatados na
literatura, da angioplastia do tronco
inominado e subclvia so considerados bons,
com sucesso imediato maior do que 90%.1
Entretanto, no h acompanhamento a longo
prazo destes procedimentos e as indicaes
precisam ser individualizadas. O risco de
embolizao cerebral durante a angioplastia
a complicao mais temida. A angioplastia de
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Adamastor Pereira
funo renal. O sucesso tcnico imediato

relatado em vrias publicaes varia de 84% a
90% mas a melhora da funo renal ou da
hipertenso so alcanadas em 37% a
52%.18,19,20 O prognstico melhor quando a
leso a fibrodisplasia mas mesmo assim os
resultados so inferiores cirurgia.
A localizao da leso aterosclertica se
constitui no principal fator limitante dos
resultados. As leses ostiais mesmo quando
tratadas com stents no respondem bem
longo prazo, com ndice de perviedade
primrio inferiores a 50%.21 Os resultados
so melhores, com sucesso tcnico acima de
70%,
nas
angioplastias
arteriais
das
anastomoses de rins transplantados e nas
leses que se iniciam depois do stio da
artria renal.
CONSIDERAES FINAIS
Figuras 13a e 13b - Ocluso segmentar da

artria subclvia esquerda que se inicia 5mm
aps o stio. Arteriografia aps a angioplstia
demonstrando bom resultado tcnico.
Angioplastia das artrias renais
As
indicaes
para
tratamento
por
angioplastia renal so as mesmas da cirurgia
de revascularizao: controle da hipertenso
renovascular e preservao ou melhora da
REFERNCIAS
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A angioplastia (com ou sem stent) vem se

impondo como um mtodo alternativo ou
complementar em diversas situaes clnicas,
principalmente em casos cujo tratamento
cirrgico de risco proibitivo. Assim o
cirurgio vascular tem que est atendo para a
utilizao destas tcnicas no arsenal
teraputico para a melhor conduo dos
doentes com molstias vasculares.
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.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Pereira AH, Grudtner MA. Angioplastia transluminal
percutnea e stents endovasculares. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Professor adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Marco Aurlio Grudtner
Cirurgio Vascular do Hospital de Clnicas da
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Verso preliminar
Angioplastia trasluminal percutnea e stents
Adamastor Pereira
Rua Ramiro Barcelos, 910 Conj. 1004

Moinhos de Vento
90035-001 Porto Alegre RS
Fone: +51 314 3186
Correio eletrnico: jacqueline@hmv.org.br
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Endoprtese nos Aneurismas da Aorta Abdominal
Adamastor Pereira
Endoprteses na Correo dos

Aneurismas da Aorta Abdominal
Adama stor Humberto Pereira
Paulo SanVitto
A palavra aneurisma deriva do grego

aneurysma e significa dilatao. A Society
of Cardiovascular Surgery e o Captulo NorteAmericano da International Cardiovascular
Society definem aneurisma como a dilatao
maior do que 50% do dimetro esperado de
um vaso em determinada localizao. O
envelhecimento se acompanha de um aumento
do dimetro e elongamento natural, com
consequente tortuosidade. Esse critrio,
portanto, varia com a idade . As diferenas
entre os dois sexos tambm devem ser
levadas em considerao na definio de
aneurisma (tabela)
Tabela. Tamanho normal da aorta infrarenal
conforme idade e sexo (em cm)
sexo
idade
mdia
<40 40-49 50-59 60-69 >70

homem 2,1 2,2 2,3 2,3 2,4 2,3
mulher 1,7 1,8 1,9 2,0 2,0 1,9
* Ouriel K, Green RM, Donayre C, Shortell CK, Elliott J,
DeWeese JA. An evaluation of new methods of
expressing aortic aneurysm size: relationship to rupture.
J Vasc Surg 1992 Jan;15(1):12-8.
A definio de aneurisma implica que todo o
permetro da dilatao seja constituda pelas

trs
tnica
arteriais.
Esta
definio
estabelece a diferena entre aneurisma
verdadeiro e falso. Este ltimo relaciona-se
com a ruptura ou seco parcial da parede e

delimitao do hematoma pulstil pelos
tecidos periarteriais. A causa mais freqente
dos falsos aneurismas o trauma.
Os aneurismas arteriais podem ainda ser
classificados de acordo com sua forma
(sacular, fusiforme, bocelado), localizao(
aorta torcica, aorta abdominal, viscerais e
perifricos) ou fatores etiopatognicos.
Etiopatogenia dos Aneurismas
Os fatores etiopatognicos envolvidos no
desenvolvimento dos aneurismas arteriais so
mltiplos e variveis conforme o segmento
arterial comprometido.
Os
aneurismas
traco-abdominais
so
causados,
em
ordem
decrescente
de
freqncia por doenas degenerativas da
mdia (necrose cstica da mdia, degenerao
mixomatosa, aorta senil, doena de Marfan
etc.), disseco, aterosclerose, aortites,
infeco e trauma. Os aneurismas da aorta
abdominal, por outro lado, esto relacionados
em 90% dos casos aterosclerose. A maioria
dos autores, mais recentemente, considera as
alteraes aterosclerticas na parede dos
aneurismas da aorta como fator casual
relacionado com a idade e sugerem o termo
degenerativo
como
alternativa.1
Os
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aneurismas
viscerais
tem
etiopatogenia
variada (infeco, arterites, degenerao,
aterosclertica) e os perifricos (artria
poplitea, femoral, subclvia e mais distais)
esto mais frequentemente relacionados
degenerao
aterosclertica
e
mais
raramente ao trauma. Mais de 90% dos
aneurismas perifricos esto localizados na
artria poplitea ou femoral.2
A disseco de uma artria implica na ruptura
da ntima e subsequente descolamento da
tnica mdia pelo fluxo arterial pulstil. As
disseces, na imensa maioria dos casos,
comprometem a aorta torcica e raramente
outras artrias como a aorta abdominal e
cartidas. As condies predisponentes mais
importantes so a presena de hipertenso
arterial e doenas degenerativas da tnica
mdia; as alteraes ditas aterosclerticas
parecem ter papel secundrio.
Adamastor Pereira
apenas 28 unidades em mdia.3 O nmero de

vasa vasorum da aorta torcica maior do
que na aorta abdominal e a nutrio da parede
arterial poderia se constituir em outro
defeito estrutural da parede arterial.4,5 Estas
duas diferem.
A degradao das microfibrilas pela atividade
aumentada das colagenases e elastases da
parede arterial durante o envelhecimento
parece desempenhar um papel importante no
desenvolvimento dos aneurismas.6-13 Fatores
genticos (relacionados ao cromossoma 16)
inflamatrios
(secundrios
respostas
imunolgicas desencadeadas pela liberao de
citoquinas
das
clulas
inflamatrias),
alteraes do colgeno tipo III (na sndrome
de Ehlers-Danlos) e infecciosos (agentes
virais) esto implicados na etiopatogenia dos
aneurismas da aorta abdominal, mas o seu real
papel no perfeitamente conhecido.14,15,16,17.
O aneurisma da aorta abdominal pela sua

maior incidncia na populao geral e pela
freqente evoluo para a ruptura um dos
mais bem estudados em relao aos fatores
etiopatognicos. A elastina e o colgeno so
os elementos estruturais mais importantes da
parede arterial e se dispe, juntamente com
as clulas musculares lisas, em lamelas. A
aorta torcica apresenta 35 a 36 unidades
lamelares ao passo que a aorta abdominal tem
degenerativos e como o processo inflamatrio,
que
leva
ao
envolvimento
Finalmente, ocorre na aorta abdominal, em

cerca de 5% dos casos, um tipo muito especial
de
aneurisma:
o
chamado
aneurisma
inflamatrio. A etiologia dos aneurismas
inflamatrios
no
conhecida
e
a
histopatologia
demonstra
infiltrado
inflamatrio que compromete principalmente a
adventcia.
Como
pequenas
alteraes
inflamatrias so freqentes nos aneurismas
ureteral e do duodeno, regride aps a

correo cirrgica se aceita que o processo se
constitui
em
reao
tecidual
exagerada,secundria dilatao progressiva
da aorta.18 A maior importncia desta
condio
patolgica
se
relaciona
s
dificuldades tcnicas durante a cirurgia.
observaram que aneurismas da aorta

abdominal entre 4,5 cm e 5,9 cm
apresentavam risco de ruptura de 10,2% ao
ano. Este ndice era significativamente maior
do que o grupo com aneurismas entre 3,0 e
4,4 cm que apresentava um risco de apenas
2,1%. A correo cirrgica parece ento estar
indicada em aneurismas com 5cm ou mais de
dimetro transverso.21
Histria Natural dos Aneurismas

Estes em 1950 e Szilagyi em 1966 j
chamavam a ateno para a relao entre
maior dilatao da parede arterial e chance
de ruptura da aorta abdominal.19,20 Em estudo
mais recente de 1998 Scott, Tisi, Ashton e
Allen estudanto toda a populao de West
Sussex na Inglaterra durante sete anos,
Em relao aorta torcica no existem

estudos que envolvam um grande nmero de
pacientes por um perodo de tempo
considervel. Os estudos mais recentes so o
de Crawford e De Natale em 1986, que
demonstraram uma mortalidade de 50%
devido ruptura nos casos no operados22 e o
de Masuda em 1992 que, por sua vez,
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demonstrou uma taxa de expanso menor do
que a dos aneurismas abdominais pela
tomografia computadorizada.23 Aqui no
existe, portanto, consenso quanto ao dimetro
acima do qual a ruptura mais freqente. A
conduta mais aceita oferecer o tratamento
cirrgico quando os aneurismas excedem 5cm
ou quando se manifestam sintomas.
Os aneurismas da artria femoral e
principalmente os da artria poplitea tem um
comportamento diverso, com tendncia
trombose e no ruptura. Os aneurismas da
artria poplitea freqentemente levam
episdios de repetida embolizao, com
comprometimento dos vasos distais antes que
ocorra a trombose completa da luz. Esta
condio clnica piora os resultados da
reconstruo arterial e por isso a cirurgia
est indicada mesmo nos pequenos aneurismas
que apresentam trombos no seu interior.
Apresentao Clnica
A maioria dos aneurismas da aorta so
assintomticos. Os grandes aneurismas da
aorta torcica ou traco-abdominal podem
comprimir estruturas adjacentes como a
traquia, nervo recorrente e esfago ou
erosar arcos costais levando a sintomas como
rouquido,
dificuldade
respiratria,
odinofagia ou disfagia e dor costal.
Raramente ocorre ruptura para o esfago com
hematmese profusa ou para o pulmo ,com
hemoptises de repetio. A ruptura franca
pode se dar para o hemitrax esquerdo ou
mediastino ou ainda na transio tracoabdominal com hematoma retroperitonial
associado.
O sintoma mais frequentemente referido por
pacientes com aneurisma da aorta abdominal
dor incaracterstica, moderada no epigstrio.
A rpida expanso ou ruptura contida no
retroperitnio, pode levar ao estiramento das
estruturas vizinhas e causar dor intensa que
piora palpao da massa pulstil. O
diagnstico clnico diferencial entre estas
duas possibilidades extremamente difcil e
exames
subsidirios
esto
indicados
rotineiramente.
Raramente, estes aneurismas rompem para
uma vscera ca ou para veias adjacentes.
Adamastor Pereira
Sintomas relacionados eroso de corpo

vertebral ou compresso ureteral com
conseqente hidronefrose tambm no so
frequentes.24
Algoritmo de investigao e tratamento
As tcnicas para tratamento endoluminar das
patologias vasculares tomaram impulso com o
aperfeioamento
dos
fixadores
intraluminares ou stents. Estes fixadores
so fabricados com produtos biocompatveis
que provocam pequena reao intimal e podem,
aps introduo no local desejado,ser
liberadas para fora do sistema do cateter
introdutor. O material metlico pode ser
auto-expansvel ou ser expandido com balo.
Os stentspodem estar fixados a uma
delgada prtese de dacron ou PTFE ou ser
internamente
recobertos
pelo
material
sinttico. O uso dos stentse endoprteses
j est adequadamente consagrado no
tratamento
endoluminar
das
estenoses
arteriais
como
complemento
angioplastia,fstulas
arterio-venosas
traumticas, pseudoaneurismas e TIPS no
tratamento da hipertenso portal. Mais
recentemente os fixadores tem sido
utilizados para correo de compresso
extrnseca em veias de grande calibre e
mesmo nas estenoses venosas que se seguem
recanalizao de trombose venosa em ilacas
ou veia cava inferior. O mais recente avano
nos procedimentos endoluminares o uso das
endoprteses, introduzidas por via femoral ou
ilaca, na correo dos aneurismas da aorta.
Apesar da idia da correo dos aneurismas
arteriais ,por esta tcnica, preceder em muito
o primeiro procedimento realizado em
humanos, o pioneirismo coube a Parodi em 6
de setembro de 1990. A possibilidade da
implantao de prteses bifurcadas ,por meio
de engenhosas manobras, veio a ampliar as
indicaes mas a morbidade e durabilidade
dos procedimentos ainda no esto bem
definidas. A discusso maior quanto s
indicaes se relaciona com a seleo dos
candidatos a estas novas tcnicas e tipo de
endoprtese a ser utilizada. Existem mais de
uma dezena de sistemas utilizados no mundo
atualmente e a anlise dos resultados
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imediatos e tardios merece anlise crtica em
estudos multicntricos que esto em
andamento.
Antes que se oferea em grande escala esta
tcnica
alternativa
necessrio
o
acompanhamento
a
longo
prazo,
para
determinar a durabilidade destas finas
prteses de dacron ou PTFE. Por esta razes
esta
tcnica
deve
ser
indicada
preferencialmente
nos
pacientes
que
apresentam maior risco cirrgico para a
cirurgia convencional.
As contra-indicaes relativas para o uso das
endoprtese na correo dos aneurismas da
aorta abdominal so:
Adamastor Pereira
As mesmas limitaes se aplicam na correo

das disseces da aorta descendente.
Tcnica
do
aneurismas
reparo
endoluminal
dos
Os aneurismas da aorta abdominal infrarenal

se constituem na principal indicao. O calibre
da endoprtese a ser utilizada determinado
a partir das medidas tomadas pela angiografia
com cateter marcado (figura 1) ou pela
angiotomografia (figura 2). O dimetro
utilizado deve ser de 15% a 20% maior do que
o calibre arterial do colo do aneurisma e das
iliacas ,para permitir a ancoragem da malha
metlica com suficiente fora radial.
a) distncia de menos de 1,5 cm entre as

renais e o aneurisma (colo curto);
b) tortuosidade do colo proximal (ngulo
maior do que 60o) ou das ilacas,
impedindo a progresso do sistema
cateter-prtese;
c) calcificao extensa do colo proximal
dificultando a ancoragem;
d) colo proximal cnico ou com trombo mural;
e) estenose ou pequeno calibre das ilacas;
f) distncia menor de 1,5 cm entre o
aneurisma e a bifurcao das ilacas(no
caso das prteses retas);
g) comprometimento extenso das ilacas pela
doena aneurismtica.
Figura 1 - A arteriografia com cateter marcado permite

confirmar as medidas tomadas no pr-operatrio e a
marcao adequada dos limites do aneurisma.
Estes problemas podem ser resolvidos, pelo

menos parcialmente, com a associao de
novas tcnicas e modificaes como o uso de
stents no-recobertos por prtese (para
fixao ao nvel das renais), associao com
angioplastia no caso das estenoses e sistemas
bifurcados mais flexveis e finos para vencer
as tortuosidades arteriais.
Os aneurisma s da aorta descendente podem
tambm ser tratados ,em casos especficos,
por meio das prteses endoluminares. As
limitaes nestes casos se relacionam com a
possibilidade de ancorar o dispositivo sem
comprometer o stio da cartida e subclvia
esquerda ou ramos viscerais importantes
como o tronco celaco e mesentrica superior.
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Figura 2 - Na angiotomografia com reconstruo
tridimensional possvel demonstrar a luz remanescente
e o trombo mural. No exame as medidas longitudinais e
tranversais podem ser tomadas com relativa preciso.
O comprimento do dispositivo determinado

pela distncia entre a artria renal mais baixa
e um ponto de 2 a 3 cm distal ao limite
inferior do aneurisma nas artrias iliacas
comuns e excepcionalmente nas ilacas
externas (figura 3).
Figura 3 - Medidas obtidas no pr-operatrio para a

confeco da endoprtese.
A tomografia espiral com reconstruo

tridimensional, apesar de se constituir em
artifcio do software do equipamento , na
maioria das vezes, o nico exame solicitado
para as medidas pr-operatrias. A vantagem
do uso da ressonncia magntica evidente,
entretanto, nos casos em que h elevao da
creatinina srica acima de 2 mg% j que
prescinde do uso dos contrastes iodados.
O procedimento pode ser realizado em uma
sala de hemodinmica preparada com
iluminao adequada, instrumental cirrgico
completo para o caso de converso para
cirurgia convencional e equipamento para
anestesia e monitorizao do paciente.
Entretanto, o ambiente mais adequado para a
Adamastor Pereira
interveno endovascular uma sala cirrgica,

equipada com arco em C de angiografia, de
boa resoluo e com os recursos de road
mapping.
O primeiro passo proceder uma angiografia
com cateter marcado para delinear com
preciso o colo proximal e a posio das
renais. Muitas vezes uma viso lateral ou
obliqua so necessrias, para a correta
visualizao dos pontos de implantao
proximal e distal do dispositivo. A seguir uma
marcao com agulhas ou com a prpria rgua
do equipamento estabelecida para serem
usadas como marcadores durante a passagem
do sistema introdutor que contm a
endoprtese. Mais recentemente a nossa
rotina para esta marcao foi modificada :
mantendo-se o cateter pig tail com marcas
radiopacas pelo lado contralateral enquanto
se introduz o sistema contendo a endoprtese
at o local desejado. Uma vez avanado o
sistema at o local de liberao ,se procede a
injeo de pequena quantidade de contraste
para confirmar o posicionamento; a seguir o
cateter pig tail recuado e a endoprtese
liberada. O procedimento feito sob
anticoagulao sistmica com heparina na
dose de 0,5 a 1,0 mg/kg.
O stio de introduo mais usado so as
artrias femorais, especialmente quando se
utilizam sistemas bifurcados. Neste caso,
aps a ancoragem do ramo ilaco mais longo, o
ramo curto da endoprtese cateterizado
pelo lado contralateral. A seguir, sobre uma
guia rgida introduzido um segmento tubular
que, por telescopagem, fixado por meio de
um balo de angioplastia ao ramo curto e
liberado
distalmente
na
ilaca
25,26
contralateral.
Muitas vezes o cateterismo
do ramo curto apresenta dificuldades e,
nestes casos, uma guia introduzida pelo lado
contralateral ou pela artria axilar pode
facilitar esta manobra (figura 4).
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Figura 4 - Quando se utilizam as prteses bifurcadas e o

cateterismo do ramo iliaco curto a partir da femoral
tecnicamente dficil, o cateterismo a partir da axilar a
opo mais adequada (E). A arteriografia transoperatria
(D) permite a deteco de eventuais vazamentos nos
pontos de ancoramento da endoprtese.
Adamastor Pereira
Figura 5 - Quando utilizada a endoprtese bifurcada o

ramo curto conectado por telescopagem com outro
segmento modular reto de endoprtese (5a). A
arteriografia de controle no trans-operatrio (5b).
As ilacas externas podem ser utilizadas, por

uma pequena inciso de Gibson logo acima do
ligamento
inguinal
,quando
existem
tortuosidades acentuadas neste segmento, ou
quando se pretende utilizar uma endoprtese
cnica associada a uma derivao cruzada
femo ro-femoral ou iliaco-femoral. Esta ltima
variante tcnica est indicada principalmente
quando existem estenoses ou tortuosidades
acentuadas em um dos segmentos iliacofemorais.27 Entretanto, na maioria dos casos
mais recentes esta a tcnica preferida no
s porque h apenas dois pontos de ancoragem
para os stents, mas tambm pela sua
simplicidade, rapidez e pequeno ndice de
complicaes. A iliaca comum contralateral
ocluida com stent cego recoberto por dacron
para impedir o enchimento retrgrado do saco
aneurismtico (figuras 5,6,7,8).
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Adamastor Pereira
Figura 6 - Quando se utiliza a endoprtese cnica (6a)

possvel escolher a ilaca menos tortuosa ou estentica
para a introduo do sistema cateter-endoprtese.
Observe-se o colo proximal tortuoso (6b). A
arteriografia transoperatria demonstrando retificao
do colo proximal e adequado posicionamento da prtese
(6c).
Figura 8 - Angiotomografia de controle mostrando bom

posicionamento da endoprtese cnica 2 anos aps o
implante.
Figura 7 - membro inferior contralateral

revascularizado por derivao cruzada femoro-femoral ou
ilaco-femoral e obstruo da iliaca comum com stent
fechado com dacron.
Uma vez concluda a liberao da endoprtese

se procede uma nova aortografia para
demonstrar possveis pontos de vazamento.
Como o paciente est anticoagulado
frequente um pequeno vazamento pelas
malhas da prtese, que no deve ser
interpretado como falha do procedimento.
Apenas grandes vazamentos no stent proximal
devem ser primariamente corrigidos com a
introduo por telescopagem de um novo
segmento modular de endoprtese de 5 a 6
cm. Os vazamentos distais no se relacionam
com ruptura precoce do aneurisma e
freqentemente selam espontaneamente nos
exames do ps-operatrio tardio.
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Adamastor Pereira
Figura 9 - Angiotomografia. Aneurisma

descendente com colo proximal favorvel.
da
aorta
Figura 10 - Angiotomografia. Controle ps-operatrio da

correo do aneurisma da aorta descendente.
Os
aneurismas
degenerativos
(aterosclerticos) da aorta descendente
podem
ser
tratados
pelas
tcnicas
endovasculares desde que no exista
comprometimento extenso da transio
toraco-abdominal.
Nestes
casos
o
tamponamento dos stios arteriais pela
endoprtese pode levar isquemia medular ou
das vsceras intra-abdominais. Alm disso,
deve haver um colo proximal suficientemente
longo para a ancoragem do dispositivo, sem
que se corra o risco de ocluir os ramos supra articos (figuras 9 e 10).
Em alguns casos de dissecao circunscrita

aorta descentente uma endoprtese tubular
pode ser implantada direcionando o fluxo para
a luz verdadeira. A ancoragem proximal pode
ser feita por stent no recoberto sobre a
subclvia esquerda. Mesmo que ocorra ocluso
da subclvia esquerda raramente ocorre
isquemia grave do brao direito. Uma
alternativa quando existir esta complicao
seria proceder uma derivao carotideosubclvia para a revascularizao do membro
superior (figura s 11,12,13,14).
Figura 11 - Arteriografia demonstrando disseco da

aorta descendente com compresso da luz verdadeira.
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Adamastor Pereira
Figura 12 - A endoprtese foi posicionada desde um ponto

imediatamente distal artria subclvia esquerda at um
ponto localizado 3 a 4 cm acima da origem do tronco
celaco.
Figura 14 - O esquema da tcnica empregada (acima);

direita as arteriografias transoperatrias. Implante da
endoprtese cobrindo a origem da subclvia com stent
no recoberto. Posicionamento da poro distal da
endoprtese que se estende at a transio toracoabdominal
Os pseudoaneurismas tambm podem ser

tratados por via endovascular, especialmente
os aneurismas anastomticos que podem
ocorrer como complicao das derivaes
aorto-femorais ou aorto -ilacas (figuras
15,16).
Figura 13 - Ressonncia magntica demonstrando
disseco da aorta que se inicia ao nvel da origem da
subclvia esquerda. Havia ruptura da aorta com
hematoma mediastinal e hemotrax.
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Adamastor Pereira
traumticas, secundrias ferimentos por

arma branca ou arma de fogo, se constitui em
mtodo pouco invasivo e seguro. Isto se aplica
principalmente nas fstulas arterio-venosas
que
envolvem
grandes
vasos
e
que
invariavelmente
se
acompanham
de
insuficincia cardaca de alto dbito e
refratria s medidas clnicas (figura 17).
Figura 15 - Grande pseudoaneurisma da anastomose

proximal de derivao aorto-femoral detectada sete anos
aps o procedimento.
Figura 16 - Arteriografia trans-operatria demonstrando

excluso da leso. O procedimento foi complementado
com derivao femoro-femoral cruzada e excluso do
ramo esquerdo da prtese original.
Figura 17 - Fstula aorto -cava (a), correo

com endoprtese revestida (b).
Finalmente, o implante de endoprteses no

tratamento das fstulas arterio-venosas
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RESULTADOS E COMPLICAES
O
seguimento
ps-operatrio
de
fundamental importncia para que se defina a
durabilidade dos diversos sistema de
endoprteses
utilizadas.
Este
acompanhamento inclui tomografias com
reconstruo tridimensional aos 30 dias, trs
meses, seis meses e, a partir de ento,
anualmente. Se um vazamento detectado, a
arteriografia pode determinar o local e
permitir o tratamento por via endovascular. A
introduo de mdulo tubular adicional nas
fixaes proximais ou distais, embolizao
com molas ou stent recoberto podem corrigir
a maioria dos vazamentos.
As complicaes que se relacionam a este tipo
de procedimento so:
a) hipertermia ps-operatria: ocorre em
praticamente
todos
os
pacientes,
provavelmente relacionada a processo
inflamatrio assptico desencadeado pelo
sistema metal-prtese;
b) hematoma na(s) inciso(es) femoral(ais)
j que anticoagulantes so usados em
altas doses no trans e muitas vezes no
ps-operatrio;
c) linfocele ou linforria na inciso femoral;
d) vazamentopelas malhas da prtese ou no
local dos stents;
e) disseco da femoral ou ilaca durante a
introduo do sistema;
f) embolia de material aterosclertico;
g) trombose do enxrto;
h) deslocamento/migrao da prtese por
fixao inadequada parede arterial;
i)
ruptura
arterial
introduo;
pelo
sistema
de
j)
isquemia
mesentrica
pelo
comprometimento da artria mesentrica
superior ou inferior, ou ainda isquemia do
colon esquerdo por tamponamento do
stio das hipogstricas.
As complicaes tardias se relacionam

trombose tardia da prtese, migrao por
perda da fixao dos stents parede,
fadiga do material metlico ou da prtese e
ruptura
do
aneurisma
quando
ocorre
Adamastor Pereira
vazamento com pressurizao persistente do

saco aneurismtico.
Os vazamentos podem ser de quatro tipos:
a) Tipo I: ocorre por coaptao inadequada
ou deslocamento nas extremidades ou das
zonas de coneco da endoprtese;
b) Tipo II: quando existe fluxo retrgrado
por vias colaterais como artrias
lombares,
mesentrica
inferior
ou
hipogstricas;
c) Tipo III: devido ao rompimento do tecido
da endoprtese ou entre segmentos de um
sistema modular. Decorre exencialmente
pela fadiga do material ou defeito de
fabricao;
d) Tipo IV: decorre da porosidade do
enxrto e, na maioria dos casos
desaparece em horas ou dias aps a
implantao.
Podem existir ainda os vazamentos de causa
desconhecida e que em exames subsequentes
podem ser definidos com mais preciso.
Finalmente
existe
a
possibilidade
de
pressurizao do saco aneurismtico sem que
se detecte qualquer vazamento no ecodoppler,
na TC ou na angiografia. A mortalidade at 30
dias do procedimento muito baixa mesmo em
sries que incluem apenas pacientes de alto
risco. Na nossa srie ,que incluiu apenas
pacientes de risco 4 e 5 da tabela do
American Society of Anesthesiology (ASA) a
mortalidade foi de 3,2%.
A durabilidade das endoprteses depende da
sua estrutura, desenho e do material de
construo. O uso de ganchos ou pequenos
espinhos no stent proximal parece
oferecer segurana adicional contra a
migrao. O tecido mais utilizado e testado ao
longo dos anos o dacron. Alm disso, quando
a endoprtese tem esqueleto metlico ao
longo de toda a sua extenso, parece haver
uma
sustentao
melhor
que
evita
deslocamentos. Finalmente, a fora radial dos
stents proximais e distais, deve ser
suficiente para uma aposio parede
arterial, principalmente quando existe algum
grau de calcificao na zona de ancoramento.
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CONSIDERAES FINAIS
A indicao mais tentadora para o uso destas
tcnicas se refere aos pacientes de alto risco
especialmente aqueles com patologia cardaca,
pulmonar ou renal graves e nos quais o
tratamento cirrgico convencional se associa
a uma mortalidade elevada. Esta a conduta
seguida por ns no Hospital de Clnicas da
Adamastor Pereira
Universidade Federal do Rio Grande do Sul

durante os anos de 1996 a 2000.
Certamente o emprego de materiais mais
resistentes e delgados, permitir no futuro,
que estas tcnicas possam ser mais
difundidas e passem a fazer parte rotineira
das alternativas para o tratamento dos
aneurismas arteriais.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003
Disponvel em:URL: http//www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Professor adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
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Adamastor Pereira
Paulo Sanvitto
Radiologista do Hospital Moinhos de Ventos,
Rua Ramiro Barcelos, 910 Conj. 1004
Moinhos de Vento
Porto Alegre RS
Cep:. 90035-001
Fone: (51) 314-3186
Correio eletrnicoo: jacqueline@hmv.org.br
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Radiologia Vascular e Intervencionista na Urgncia
Guilherme Pitta
Radiologia Vascular e
Intervencionista na Urgncia
Czar Ronaldo Alves da Silva
INTRODUO
A partir da dcada de 60 o diagnstico por
meio da angiografia foi acrescido de
procedimentos radiolgicos intervencionistas,
que permitiram atravs de acesso por
cateterismo
percutneo
transluminal,
o
tratamento de hemorragias em rgos e
partes do corpo, atravs de embolizaes
teraputicas ou de estenoses arteriais atravs
1
da angioplastia.
Na ltima dcada estes procedimentos tm

tido um desenvolvimento extraordinrio sobre
a
rvore
arterial,
ocluindo,
dilatando,
infundindo e introduzindo endoprteses
2
vasculares,
nas mais diversas condutas,
tornando no mais um procedimento secundrio
ou de excesso, mas como tratamento
principal, tendo como vantagens: ser pouco
invasivo para o paciente, pois realizado
atravs de cateterismo percutneo com
pequena inciso; ser realizado com anestesia
local e sedao; perodo curto de internao
hospitalar e baixo custo quando comparado
3
com o procedimento cirrgico convencional.

As grandes limitaes para realizao destes
procedimentos so devidas ao custo dos
aparelhos de angiografia com fluroscopia, e de
recursos humanos, pois necessitamos de
indivduos com treinamento especfico para a
realizao dos mesmos.
Neste captulo abordaremos as tcnicas de
cateterismo e materiais utilizados nestes
procedimentos, e nos deteremos nas condutas

de urgncia nos sangramentos, nos traumas
vasculares e nos aneurismas da aorta
abdominal.
Tcnicas de cateterismo
Para a introduo de cateter no sistema
vascular, existem regies de melhor acesso,
como no membro superior atravs da artria
braquial no tero distal, na face medial do
brao e dos vasos axilares na fossa axilar. No
membro inferior atravs dos va sos femorais
no trgono femoral. No pescoo atravs da veia
jugular interna na regio cervical anterior.
Acesso percutneo
A tcnica mais usada de acesso do cateter no
sistema vascular (artria e/ou veia) a puno
percuntnea
transluminal,
descrita
por
Seldinger4 em 1953, sendo de preferncia os
vasos femorais, seguido dos vasos axilares e
veia jugular interna. A artria braquial mais
utilizada como acesso atravs da disseco.
Tcnica de Seldinger
Preparo da regio e monitorizao do
paciente
Coloca-se o paciente em decbito dorsal,
puno de uma veia perifrica, monitorizao
cardaca, oximetria de pulso e sedao. Sendo
os vasos femorais os mais utilizados para
cateterizao realiza-se tricotomia pubiana e
inguinal prvia, antissepsia e colocao de
campos cirrgicos estreis.
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Anestesia local, puno e introduo do fio
guia
Palpa-se o pulso arterial femoral a 2 cm do
ligamento inguinal, realiza-se anestesia local
com 10 a 15 ml de soluo de lidocana a 1%
sem vasoconstrictor, na face anterior, laterais
e posterior arterial. A agulha de puno
colocada em posio paralela com inclinao em
torno de 30 graus em relao a artria e
realizada a puno. A seguir retira -se o
mandril da agulha e recua-se a agulha at o
aparecimento do fluxo livre de sangue,
introduzindo-se o fio guia atravs da agulha,
sem que haja nenhuma resistncia. Havendo a
necessidade de puno venosa a tcnica
utilizada a mesma modificando apenas o local
da puno sendo imediatamente medial ao
pulso arterial.
Cateterizao percutnea
Retira -se a agulha de puno atravs do fio
guia, e introduz-se o cateter sobre o mesmo.
Na maioria das vezes realiza-se heparinizao
sistmica com 5.000 UI/ml, EV.
Aps a cateterizao seletiva do vaso a ser
estudado, realiza-se a angiografia diagnstica
com a injeo de contraste iodado.
Disseco
Quando no conseguimos a cateterizao
atravs da puno, podemos realizar a
disseco arterial ou venosa, atravs de uma
arteriotomia e/ou flebotomia introduzindo-se
o cateter. Este tipo de procedimento
extremamente raro pois na maioria das vezes
conseguimos a cateterizao percutnea.
Materiais de cateterismo, de embolizao,
endoprteses
vasculares,
trombolticos,
bales de angioplastia e cateteres de
arterectomia.
Com os mais diversos vasos a serem
cateterizados e vrios procedimentos a serem
realizados necessitamos de mltiplos tipos de
materiais.
Materiais de cateterismo
Sempre precisamos a utilizao de mais de um
tipo de cateteres e fios guias na realizao
destes procedimentos, por isto colocamos no
local de puno, aps a introduo do fio guia,
Guilherme Pitta
um introdutor, que tem uma vlvula anti refluxo, evitando o refluxo sanguneo e
permitindo atravs deste as passagens e
trocas dos mais diversos tipos de cateteres e
fios guias.
Para cada vaso a ser cateterizado temos os
mais diversos tipos de cateter, seja na sua
forma, tamanho, dimentro e nmero de
orifcios, permitindo que o nosso procedimento
seja bastante facilitado.
Quando
encontramos
dificuldade
de
introduzirmos o cateter em determindos
vasos, recoremos aos fios guias, que
introduzidos por dentro dos cateteres,
facilitam com as mais diversas formas de
pontas, retas e curvas, a introduo nos vasos,
e deslizando atravs deste fio guia, o cateter
possa ser introduzido na luz do vaso a ser
cateterizado.
Materiais de embolizao
Para ocluirmos os vasos, necessitamos de
materias de embolizao que possam ser de
fcil introduo atravs dos cateteres e sejam
eficientes na ocluso do vaso, com resultados
eficientes no tratamento das hemorragias.
Diagnosticado o sangramento, identificando-se
a artria e o rgo a ser tratado podemos
escolher o material de embolizao a ser
5
utilizado.
Geolfoam
Esponja hemosttica pode ser usada das mais
diversas formas, de acordo com o tamanho e
quantidade necessitada, cortando-se com
lmina de bisturi e colocando-se em meio de
constraste tornando o mesmo radiopaco. Pela
sua disponibilidade e baixo custo, continua
sendo usado com grande frequncia. A dvida
persiste se o geolfoam no absorvido sendo
6
um material de mdia durao.
Dura-mter e pericrdio bovino

Materiais
que
podem
fucionar
como
hemostticos, da mesma forma do geolfoam,
podem ser cortados e adaptados aos mais
diversos tamanhos. Estes materiais so de
longa durao para embolizao.
Fragmentos de fio guia
Quando necessitamos de pequenos fragmentos
de material de ocluso permanente e de baixo
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custo podemos utilizar parte do fio guia
utilizado nas angiografias por cateterismo,
retirando-se a parte mais interna a "alma" e
seccionando em pequenos fragmentos.
Mola de Gianturco
Espiral composta de fio de ao com fios de ls
7
amarrados
em
seu
trajeto,
podemos
encontrar nos mais diversos tamanhos,
material de ocluso permanente introduzida
atravs do cateter e empurradas com fio guia
at o local a ser ocludo.
Bales destacavis
So cateteres com bales inflveis na sua
extremidade que podem ser insuflados e
destacados veis em determinados locais para a
ocluso temporria ou definitiva de um vaso.
So mais utilizados em neurorradiologia com
emprego em fstulas artrio-venosas cartidocavernosas.
Esto
sendo
substituidos
gradativamente pelas endoprteses vasculares,
com a vantagem de corrigir o defeito vascular,
sem obstruir totalmente o vaso.
Endoprteses vasculares
So
tubos
intravasculares
introduzidos
atravs
de
cateterismo
percutneo
transluminal, pela via femoral, sendo balo8
dilatveis, stents de Palmaz e de Strecker e

auto -dilatveis, Wallstent. As endoprteses
vasculares propocionam um meio mecnico para
superar o recuo elstico e comprimir a placa e
as disseces da ntima contra a parede do
10
vaso
produzindo recanalizao arterial.
Temos tambm o stent de Covered

19
18
e o
enxerto endovascular de Corvita,

que so
recobertos com enxertos, utilizados no
tratamento
de
leses
vasculares,
pseudoaneurismas e fstulas artrio-venosas,
corrigindo a leso e mantendo a perviedade do
vaso. Existe tambm a combinao de prtese
vascular de dacron suturada a stents, para o
tratamento do aneurisma da aorta abdominal
11
infra-renal.
Trombolticos
So substncias capazes de dissolver o cogulo
sanguneo (tromblise) sendo mais eficazes
quando introduzidos por via percutnea intra arterial diretamente no cogulo. As principais
Guilherme Pitta
12
substncias so; a estreptoquinase, derivada

do estreptococus hemoltico, que ativa
indiretamente o plasminognio atravs da
formao de um cofator estreptoquinaseplasminognio, transformando plasminognio
em plasmina, que dissolve a fibrina e o
12
fibrinognio. A uroquinase derivada da urina

normal, tendo a vantagem em relao a
estreptoquinase, pois no sendo uma protena
estranha, no ocorre a produo de anticorpos,
portanto podem ser utilizadas vrias vezes no
mesmo paciente, sem ocorrer sensibilizao.
Age diretamente no plasminognio a fim de
produzir plasmina. O ativador do plasminognio
12
tecidual, age diretamente no cogulo, com

risco menor de sangramento.
Bales de angioplastia
O primeiro procedimento de dilatao arterial
atravs de um cateterismo transluminal
percuntneo com cateteres foi realizado por
1
Dotter e Jundinks em 1964, com sucesso,

iniciando e dando impulso para radioliogia
vascular intervencionista. Atualmente temos o
13
cateter de Grntzig
o mais utilizado nas
dilataes do territrio aorto-ilaco-femoral.
Cateteres de arterectomia (artertomos)
Arterectomia
significa
a
recanalizao
arterial, atravs da resseco da placa de
ateroma, sendo usada principalmente em
leses arteriais mais graves, mais extensas e
praticamente ocludas onde a angioplastia no
tem indicao. Os principais tipos de
artertomos so: rotoablator de Auth
aterocateter de Simpson.
14
Complicaes
As complicaes decorrentes do cateterismo
podem ser divididas em complicaes graves e
14
leves.
As graves aquelas que provocam
seqelas nos pacientes e as leves as que
provocam desconforto transitrio, sem causar
17
seqelas. Barros Jr.

em estudo de 772
cateterismos
realizados,
ocorreram
74
complicaes (9,6%), sendo 16 graves (2,1%) e
58 leves (7,5%). Das 16 complicaes graves,
15 foram vasculares (1,9%), sendo 13
isqumicas (1,7%) (09 tromboses no local da
puno e 03 embolias distais de trombos), 01
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hemorrgica (0,1%) e 01 perfurao arterial
(0,1%), todas tratadas cirurgicamente e 01
complicao sistmica grave, ocorreu em 01
caso (0,1%), de acidente vascular cerebral,
com hemiplegia direita com predomnio
braquial,
tratada
clinicamente
e
com
fisioterapia. Das 58 complicaes leves, 55
foram vasculares (7,1%), sendo 02 isqumicas
(0,3%) (vasoespasmo), 28 hemorrgicas (3,6%)
(pequenos
hematomas),
04
perfuraes
arteriais (0,5%) e 21 disseco intimal (2,7%),
no sendo necessrio tratamento cirrgico e
03 pacientes (0,4%) complicaes sistmicas
leves de ataque isqumico transitrio durante
a realizao de cateterismo de artria
cartida comum.
CONDUTA NAS HEMORRAGIAS
As principais causas de sangramentos em
rgos e partes do nosso corpo esto
relacionadas principalmente com: tumores
maligno e benigno, angiodisplasias, ulceraes,
traumatismos, distrbios de coagulao e
sequelas
de
tuberculose,
colagenoses,
hipertenso porta dentre outras, que podem
ser
tratadas
atravs
de
cateterismo
percutneo
transluminal
com
ocluses
vasculares por embolizaes e descompresso
porta,
pelos
mais
diversos
materiais,
interrompendo os vrios tipos de sangramento
(Quadro 1).
Quadro 1 - Tipos de sangramentos
Epistaxe
Hemoptise
Digestivo
Metrorragia
Hematria
Retroperitoneal
Hematomas de parede
Epistaxe
Os
sangramentos
da
nasofaringe
so
decorrentes de angiodisplasias, tumores,
traumatismos, hipertenso arterial sistmica e
distrbios da coagulao. Podem ser tratados
atravs da embolizao de artria maxilar
interna unilateral ou bilateral, atravs de
acesso percutneo transluminal de artria
femoral comum, com cateterizao seletiva de
artria cartida externa e superseletiva de
Guilherme Pitta
artria maxilar interna, com ocluso definitiva

com fragmentos de geolfoam e/ou pericrdio
bovino,
mola
de
Gianturco
ou
balo
destacveis.
Hemoptise
As hemorragias do pulmo so causadas
principalmente
por
bronquiectasias
decorrentes da tuberculose, tumores malignos
e angiodisplasias (hemangiomas e fstulas
artrio-venosas
artria
brnquica-artria
pulmonar). O tratamento realizado a ocluso
das artrias brnquicas atravs de fragmentos
de geolfoam e/ou fragmentos de fio guia e/ou
mola
de
Gianturco,
com
cateterismo
superseletivo de artria brnquica, com
introduo percutnea do cateter atravs da
artria femoral, aorta abdominal, torcica e
acesso as artrias brnquicas na parede
lateral direita e/ou esquerda do tero
proximal
e
mdio
da
aorta
torcica
descendente, a frequncia de controle do
sangramento imediato ocorreu em torno de
88,9%.5 Nos sangramentos decorrentes das
f'stulas artria brnquica-artria pulmonar,
nos casos que a embolizao de artria
brnquica no seja suficiente, teremos que
ocluir com mola de Gianturco e fragmentos de
fio guia, tambm o ramo da artria pulmonar,
sendo o cateterismo seletivo de artria
pulmonar realizado atravs de acesso
percutneo transluminal na veia femoral ou da
veia jugular interna, introduzindo-se o cateter
pela veia cava, trio direito, ventrculo direito
e artria pulmonar.
Pr-tromboltico
Ps-tromboltico
Figura 1 - Tromblise da artria femoral direita com

estreptoquinase.
Digestivo
As principais causas de sangramento digestivo
so as gastrites, lceras gstrica e duodenais,
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tumores benignos e malignos do trato
digestivo, angiodisplasias, varizes de esfago e
gstricas decorrentes de hipertenso porta.
Nos sangramentos das gastrites, lceras
gstricas e duodenais, tumores benigno e
maligno, e angiodisplasias, teremos que
realizar embolizao superseletiva com ocluso
do ramo arterial do segmento do trato
digestivo sangrante, com fragmentos de
geolfoam, atravs de cateterismo seletivo de
tronco celaco e/ou artria mesentrica
superior e/ou inferior.
Nos casos de sangramentos de roturas de
varizes de esfago por hipertenso porta em
cirrticos graves e rebeldes escleroterapia
endoscpica, podemos criar shunt porto sistmico percutneo transjugular (TIPS),
atravs de acesso percutneo transluminal de
veia jugular interna direita, introduo de
cateter com agulha de puno em veia supra hepticas, puno intra -heptica em direo ao
ramo direito da veia porta, passagem de fio
guia, dilatao com balo no trajeto intra heptico, comunicao entre as veia supra heptica-veia porta, colocao de endoprtese
vascular (stent) para evitar reestenose no
trajeto intra-heptico, construindo o shunt
porto-sistmico (intra -heptico) percutneo
Guilherme Pitta
fio guia, com objetivos de controle da

hemorragia e diminuio do tamanho do tumor,
e do rim para maior facilidade posterior de
cirurgia de nefrectomia total. Em casos de
hematria por angiodisplasia, ps-trauma e
ps-bipsia,
realiza-se
embolizao
superseletiva com ocluso de ramo da artria
renal, correspondente ao segmento renal
sangrante,
atravs
de
fragmentos
de
geolfoam, com cateterismo seletivo de artria
renal e acesso percutneo transluminal de
artria femoral comum.
Leso inicial
Posicionamento dos guias
Arteriografia de controle
Angioplastia bilateral
concomitante
Controle aps a angioplastia
Aspecto final dos dois stents
17
transjugular
(TIPS),
diminuindo
a
hipertenso
porta
e
controlando
o
sangramento atravs das varizes esofagianas e
gstricas.
Metrorragia
So decorrentes de tumores malignos de
tero, principalmente de colo, aps cirurgia de
histerectomia parcial com sangramento no colo
do tero e leses de tero por radioterapia.
Realiza-se embolizao superseletiva de
artria uterina, com ocluso atravs de mola
de Gianturco, com cateterizao seletiva de
artria ilaca interna, com acesso transluminal
percutneo atravs de artria femoral comum.
Hematria
Os sangramentos renais com manifestao de
hematria so decorrentes de tumores
malignos, traumatismos e angiodisplasias. Nos
casos de sangamentos por tumores malignos
realiza-se embolizao seletiva de artria
renal com mola de Gianturco e fragmentos de
Figura 2 - Angioplatia com stent de estenose na

bifurcao da aorta. Foi necessrio o implante de dois
stents.
Retroperitoneal
As principias hemorragias retroperitoneais so
causadas por traumatismos fechados de
abdomem, pelve e regio lombar, com fraturas
graves de ossos da pelve. So tratadas com
embolizao seletiva de artria ilaca interna
unilateral ou bilateral; no homem em casos de
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necessidade de embolizao bilateral de
artria ilaca interna, preserva -se a artria
pudenda
interna,
com
embolizao
superseletiva para ocluso de ramos da artria
ilaca interna. Estes procedimentos so
realizados com fragmentos de geolfoam e/ou
de fio guia, molas de Gianturco, atravs de
cateterismo seletivo de artria ilaca interna,
com acesso transluminal percutneo de artria
femoral comum.
Figura 3 - Angioplastia com stent na artria femoral

superficial.
Hematomas de parede
Em pacientes com distrbios de coagulao
principalmente por insuficincia heptica,
podemos ter hematomas de parede torcica,
abdominal e/ou lombar. Realiza-se embolizao
seletiva de artrias do segmento sangrante,
com fragmentos de geolfoam e/ou fragmentos
de pericrdio bovino e de dura mter, atravs
de cateterismo por acesso atravs de puno
de artria femoral ou disseco de artria
braquial.
Leso inicial
Leso inicial
Guilherme Pitta
Angioplastia com balo
Passagem do guia pela ocluso
Angiografia de controle
Aspecto final do stent
Figura 4 - Angioplastia com stent na artria femoral

superficial.
Controle aps passagem do guia
Angioplastia com balo
Controle aps angioplastia
Aspecto final
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Guilherme Pitta
principais dos membros ou ocluindo ramos

secundrios com embolizao atravs de mola
de Gianturco e/ou fragmentos de fio guia.
Leso inicial
Aspecto do stent
Figura 5 - Correo
de
pseudoaneurisma
venoso
traumtico com o implante de uma endoprtese tubular na
veia ilaca.
Conduta no trauma vascular

Com a utilizao da angiografia no diagnstico
do traumatismo vascular, vrias leses
puderam ser identificadas e tratadas
cirurgicamente. Com o desenvolvimento da
radiologia vascular e intervencionista passamos
a tratar tambm estas leses vasculares
atravs de cateterismo, colocao de
endoprteses vasculares e/ou ocluso arterial.
Figura 6 - Fstula artrio-venosa aorto-cava aps leso

por projtil de arma de fogo.
Leso arterial, pseudo-aneurismas e fstulas

artrio-venosas.
Leses arteriais parciais, pseudo-aneurismas
(figura 5) e fstulas artrio-venosas (figura 6
a 10), principalmente em extremidades, com
estabilidade
hemodinmica
do
paciente
podemos tratar atravs da radiologia vascular
e intervencionista com acesso percutneo
transluminal antergrado de artria femoral
comum, para artrias do membro inferior e
com
acesso
percutneo
transluminal
retrgrado de artria femoral comum, para
artrias do tronco supra-artico e do membro
superior. Realiza-se cateterismo seletivo da
artria a ser tratada, e atravs de
introdutores
coloca-se
endoprteses
vasculares, tipo stent de Covered
19
18
ou enxerto
endovascular de Corvita, corrigindo o defeito

vascular e mantendo a perviedade do vaso
(Figuras 100, 101, 102, 103, 104). Em artrias
Figura 7 - Implante da endoprtese.
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Guilherme Pitta
Figura 8 - Aspecto final da endoprtese.
Figura 10 - Imagem da malha da endoprtese que foi

utilizado para a correo da fstula artrio-venosa.
Conduta na obstruo arterial aguda

A obstruo arterial aguda decorrente
principalmente
das
alteraes
de
aterosclerose levam com grande frequncia
trombose
arterial
aguda,
tendo
como
consequncia a isquemia arterial aguda com
risco de perda do membro, necessitando de
procedimentos
de
desobstruo
e
recanalizao arterial relatadas a seguir
(Quadro 2).
Quadro 2 - Procedimentos de desobstruo e
recanalizao arterial
Figura 9 - Arteriografia de controle.
Tromblise
Arterectomia
Angioplastia
Colocao de stent
Tromblise, arterectomia,
colocao de stent.
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angioplastia
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Com as tcnicas de cateterismo percutneo
transluminal descritas no tpico anterior
podemos ter acesso as artrias obstrudas e
trata-las adequadamente sem a realizao de
grandes cirurgias, atravs da trmbolise
(dissolver o cogulo, figura 1), realizando-se
arterectomia
(recanalizao
arterial),
angioplastia (dilatao do vaso, figuras 2,3 e 4)
e colocao de stent de Palmaz ou Strecker
retornando a perviedade do vaso.
proximal e distal. Dilatao com balo de

angioplastia, do stent proximal, imediatamente
abaixo das artrias renais, com fixao da
extremidade proximal da prtese de dacron, e
logo aps dilatao do stent distal, com
fixao da extremidade distal, ao nvel da
aorta terminal, corrigindo a dilatao
aneurismtica e mantendo a perviedade da
aorta .
CONSIDERAES FINAIS
Com o desenvolvimento dos mais diversos
procedimentos realizados atravs da radiologia
vascular e intervencionista, e grande interesse
despertado nos cirurgies vasculares para
atuar nesta rea, pelo acesso cada vez maior
de pacientes, estes procedimentos passaram a
ser chamados de cirurgia endovascular, que
traro grandes pespectivas de tratamento das
doenas vasculares, atravs de acessos
percutneos, sem grandes incises, menos
invasivos, com menor custo, menor morbidade
e mortalidade.
Conduta no aneurisma artico abdominal

infra-renal.
Nos
pacientes
com
aneurisma
artico
abdominal infra-renal, sem comprometimento
11
de artrias ilacas, Parodi

desenvolveu
tcnica de correo de aneurisma da aorta
abdominal infra-renal, atravs da colocao de
endoprtese vascular, dissecando-se a artria
femoral comum, arteriotomia, heparinizao
sistmica e introduo de prtese de dacron
suturada a stent de Palmaz, nas extremidades
REFERNCIAS
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arteriosclerotic
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Guilherme Pitta
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pseudoaneurysms. In: Chuter TAM, Donayre CE, White
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Little, Brown and Company; 1995. p. 220.
19. Donayre CE, Scoccianti M. Applications in peripheral
vascular surgery: traumatic arteriovenous fistulas and
pseudoaneurysms. In: Chuter TAM, Donayre CE, White
RA (eds).Endoluminal vascular prostheses. New York:
Little,
Brown
and
Company;
1995.
p. 231.
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Guilherme Pitta

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Pitta GBB, Silva CRA . Radiologia vascular e intervencionista na urgncia. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Macei, Brasil.
Czar Ronaldo Alves da Silva

Cirurgio Vascular e Radiologia Vascular,
Macei, Brasil.
+82 231 9029
Fax: +82 231 1897
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Tromboflebite Superficial
Carlos Adriano
Carlos Adriano Silva dos Santos
CONSIDERAES GERAIS
Caracteriza-se por ser uma condio comum,
representada por uma trombose venosa
superficial e um processo inflamatrio da
parede venosa e dos tecidos vizinhos. de
evoluo benigna e complicaes pouco
freqentes.1,2
A causa mais comum a de origem iatrognica,
so representadas pelas agresses qumicas
(solues concentradas) e mecnicas (punes
e cateterizaes). Menos comum so as de
origem endoteliais como doenas de Behet,
Mondor e Buerger. Hematolgicos como
deficincia de antitrombina III, co-fator II
da heparina, proteinas C e S, fator XII,
defeitos no sistema fibrinoltico, alteraes
do
plasminognio,
desfibrinogenemia,
anticoagulante lpico e sindrome do anticorpo
anticardiolipina. Pode-se associar, tambm, a
condies que levam a alteraes secundrias
da coagulao: neoplasia, gravidez, uso de
cotraceptivos,
sepcemias,
varizes
e
1 -3
imobilizao ps-operatria.
Algumas
manifestaes
especiais
de
tromboflebite
superficial
podem
ser
percebidas em pacientes que fazem uso de
drogas injetveis ou que estejam em uso de
cateteres venosos, so as tromboflebites
spticas caracterizadas por uma exacerbao
do aspecto infeccioso local com evoluo do
quadro para uma celulite de propores
maiores. A evoluo desse quadro pode levar a
uma troboflebite supurativa, variante de
aspecto grave com alto ndice de morbidade. A
infeco pelo bacilo da tuberculose pode
evoluir para uma tromboflebite do sistema
jugular interno ou externo, caracterizando-se
por apresentar grande chances de produzir
eventos tromboemblicos.1 -3
Os fatores esternos mais comuns so
representados pelas substncias de alto peso
molecular, cidas, infundidas em tempo
prolongados, atravs de um cateter de
polietileno, que no tenha havido uma boa
antissepcia do situ de puno e que tenha sido
escolhido uma veia de menor dimetro ou
susceptvel a uma maior ao gravitacional.
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Qualquer desses fatores, associados ou no,
impem
riscos
de
evoluir
para
uma
troboflebite. A irritao contnua do endotlio
seguida de uma colonizao bacteriana
determinar o desfeche clnico1,2 .
O quadro clnico caracteriza-se por ser de
incio agudo, evoluo rpida (no mais que um
ms), dor e hiperemia localizada, obedecendo a
uma trajetria do vaso acometido, com pouca
tolerabilidade a manipulao (comumente a
deambulao est prejudicada). A leso
apresenta-se hiperemiada, edemaciada e com a
presena de um cordo fibroso palpvel. A veia
geralmente evolui para um cordo endurecido e
indolor, que com o passar do tempo desaparece
totalmente. Dificilmente evolui para embolia
pulmonar.1,2
Carlos Adriano
Figura 1 - Paciente em grave estado geral evoluindo com

dor e aumento de volume do membro superior direito. O
doente durante o tratamento hospitalar de infeco
respiratria e infarto agudo do miocrdio, fez uso de
diversas drogas de peso osmolar elevado, como
antibiticos e solues glicosada hiperosmolar, alm de
tempo prolongado de cateterizao perifrica em veias
distais do membro. Note a colocao de um cateter venoso
central no mesmo lado da tromboflebite, podendo
precipitar uma trombose venosa profunda de veia
subclvia, o que seria desastroso. A melhor conduta o
uso de calor local, antiinflamatrio, heparina de baixo peso
molecular na profilaxia da trombose venosa profunda e
substituio do lado de puno venosa central.
conviniente solicitar um ultra-som com doopler do sistema
venoso superficial e profundo do membro para seguimento
do tratamento.
O exame clnico o principal elemento

diagnstico das tromboflebites superficiais.
Pode-se lanar mo de recursos por imagem
como o ultra -son com doppler, principalmente
nas tromboflebites extensas de membro
inferior que podem evoluir com uma trombose
venosa profunda1 -5 .
O tratamento consiste em afastar a causa
base da doena e na adoo de certas
condutas: compresso elsticas do membro, se
possvel; estimular a deambulao; promover a
elevao do membro; instituir o uso de calor
local e antiinflamatrio; o uso de antibitico
ser destinados aos casos de infeco ativa,
como nas flebites spticas; anticoagulantes
ser reservados para casos especficos, como
trombose extensas e ou tromboflebites
rebeldes
que
estejam
progredindo
e
ameaando o sistema venoso profundo.1 -4
CASOS E CONDUTAS
Figura 2 - Paciente diabtica que durante internamento

prolongado para tratamento de doena isqumica de
membros inferiores, fez uso contnuo de solues diversas
por cateter perifrico nico em veia superficial distal de
membro superior. Desenvolveu um quadro clnico inicial de
tromboflebite de veia ceflica que cronificou e evoluiu
com lcera cutnea sptica. Fez uso de antibitico, calor
local, curativo dirio e debridamento cirrgico de tecidos
desvitalizados. No momento encontra-se com granulao
da ferida e assintomtica.
CONSIDERAES FINAIS
necessrio o mnimo de manipulao possvel
no sistema venoso superficial, bem como
adequado cuidado de antissepcia e observao
contnua, para que seja detectado qualquer
alterao inflamatria e assim eliminar o
processo de injuria ao vaso afim de prevenir as
tromboflebites. No medir esforos, para
diagnstico e tratamento, quando o vaso
acometido for a veia safena magna, as chances
do trombo progredir ao sistema venoso
profundo (safeno-femural) considervel e de
grande repercuso clnica.
REFERNCIAS
16/05/2003
Pgina 2 de 4
Carlos Adriano
1.
Lastria, S. Tromboflebite superficial. In: Maffei

FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenas
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JB, Herdy CDC. Fundamentos de cirurgia vascular e
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Molnr I. Doena venosa obstrutiva. in: Nectoux

Filho JL, Cunha SS, Paglioli SA, Souza GG, Pereira
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Revinter; 2000. p. 165-72.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
13 de abril de 2000.
Santos CAS, Pitta GBB. Tromboflebite superficial. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Cirurgio Vascular do Hospital Memorial Arthur Ramos,
Macei, Brasil.

Macei, Brasil.
Loteamento Sant Madalena III, 50.
57020-970 Macei - AL
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Carlos Adriano
Fax: +82 231 1897

Correio eletrnico: carlos_adriano@hotmail.com
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Trombose Venosa Profunda
Aldemar Araujo

Aldemar Araujo Castro
INTRODUO
Comum em todas as especialidades mdicas, a
trombose venosa profunda continua sendo a
doena mais negligenciada no cenrio clnico
atual (Clagett, 1988). A no classificao do
risco de trombose venosa profunda e/ou
embolismo pulmonar de todos os doentes
hospitalizados, a ausncia de profilaxia
adequada nos doentes, o diagnstico por vezes
no to bvio e simples, resultam, por vezes,
no tratamento de doentes que no tm
trombose venosa profunda ou no no
tratamento de que a tem. Qualquer uma das
duas situaes devem ser evitadas.
Na preveno da trombose venosa profunda e
do embolisno pulmonar, existem uma ampla
variedade de procedimentos que podem ser
utilizados. So classificados como mecnicos
(por exemplo, meia elstica, compresso
pneumtica intermitente, fisioterapia motora)
ou farmacolgicos (por exemplo, heparina no
fracionada, heparina de baixo peso molecular,
anticoagulante oral), ambos so efetivos e
devem ser utilizados sempre que possvel, de
acordo com o grau de risco de trombose
venosa profunda e/ou embolismo pulmonar.
A principal questo como fazer o diagnstico.
Na trombose venosa profunda o diagnstico
clnico no sistemtico no suficiente

(Anand, 1998), no entanto, o diagnstico clnico
com auxlio de um questionrio nos permite
classificar o risco do indivduo ter trombose
venosa profunda em pequeno, mdio e grande.
A associao deste questionrio e um exame
complementar (ultra -sonografia) pode ser na
maior parte das vezes suficiente para tomar a
deciso clnica (Wells, 1995; Wells, 1997).
O tratamento da trombose venosa profunda
tem por objetivo evitar que o doente tenha as
complicaes associadas doena (morte,
embolismo pulmonar, recorrncia da trombose
venosa profunda e sndrome ps-trombtica) e
as complicaes associadas ao uso dos
medicamentos (hemorragias e fraturas). O uso
dos medicamentos pode causar outros eventos
adversos que no so to comuns, e se uso
deve est atendo a interao medicamentosa
que ode existir com outros medicamentos que
o doente esteja utilizando.
Todo esse cenrio leva a uma reflexo e uma
postura agressiva para prevenir e tratar
adequadamente os doentes que tenham
fatores de riscos ou que venha a apresentar
fatores desencadeantes da trombose venosa
profunda.
16/05/2003
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E , editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
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Embora seja descrito separadamente o
embolismo pulmonar uma entidade nosolgica
em ntima associao com a trombose venosa
profunda, apesar do quadro clnico bastante
distinto entre uma e outra situao as duas
possuem etiologias semelhantes. Assim
comum a descrio das duas doenas com o
nome de doena tromboemblica venosa ou
tromboembolismo
venoso
ou
eventos
tromboemblicos. No entanto, nenhuns dos
dois nomes so apropriados.
Diagnstico da TVP
(Padro Ouro)
Necrpsia
Flebografia
Aldemar Araujo
O
embolismo
pulmonar
tem
como
caracterstica importante com freqncia
necessitar de cuidados intensivos com
oxigenioterapia,
suporte
ventilatrio
e
medidas de suporte geral, o que implica num
quadro clnico mais grave que a trombose
venosa profunda. Em 5 a 10% dos casos o
doente em tratamento da trombose venosa
profunda evolui com embolia pulmonar
clinicamente importante. Apesar da sua intima
associao o embolismo pulmonar no
objetivo desse captulo.
O diagnstico de certeza na trombose venosa

profunda realizado pela necropsia ou pela
flebografia. No entanto, a ultra -sonografia e o
acompanhamento clnico podem ser utilizados
para o diagnstico da trombose venosa
profunda.
Ultra-sonografia
Acompanhamento clnico
Diagnstico
Questes clnicas:
- Qual a acurcia dos itens da anamnese?

- Qual a acurcia dos itens do exame fsico?
- Qual o melhor exame complementar?
Resposta:
- Estudos de acurcia
- Estudos coortes
- Ensaio clnico randomizado
No diagnstico da trombose venosa profunda

as
questes
clnicas
relevantes
so
apresentadas ao lado. Diferente das perguntas
sobre tratamento, em diagnstico no ir
existir apenas um tipo de estudo para
responder a estas perguntas. A resposta
poder vir a partir de ao menos trs tipos de
estudos gerando respostas com um grau de
certeza muito bom.
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Aldemar Araujo
As opes no diagnstico podem ser

agrupadas: a) observao clnica, b) exames
complementares. Na observao clnica so
trs os itens fundamentais para o diagnstico
clnico a trombose venosa profunda.
Opes no Diagnstico
Observao Clnica
Sinais e sintomas
Histria prvia de TVP/EP
Fatores de risco / Fatores precipitantes
Exames complementares
Flebografia, Cintilografia, Ultra-sonografia,

Tomografia, Ressonncia
D-dmero
Plestimografia, Termometria
Wells et al. (1995) avaliaram o exame clnico e
a ultra -sonografia no diagnstico da trombose
venosa profunda. Verificaram, a j conhecida
informao de que apenas 25% dos doentes
que so admitidos no pronto atendimento com
sinais clnicos (dor e edema) tem realmente
trombose venosa profunda dos membros
inferiores. Utilizando trs itens: a) sinais e
sintomas, b) fatores de risco, c) diagnstico
alternativo, estes autores elaboraram um
questionrio que classifica o doente como de
alto, moderado ou baixo risco para trombose
venosa profunda
Diagnstico Clnico
3 hospitais (n = 529)
Freqncia [135/529 (25%)]
Suspeita de TVP (n = 100)
- Sinais e sintomas
Cncer, Paralisia ...
Cirurgia, Empastamento...
Edema..., Histria de TVP
- Fatores de risco da TVP

- Diagnstico alternativo
RISCO: alto / moderado / baixo
Wells et al. Lancet 1995;345:1326-30.
Diagnstico Clnico
Valor preditivo positivo

Alto 85% (75% a 92%)
Moderado 33% (35% a 41%)
Baixo 5% (3% a 8%)
Ultra-sonografia
Sensibilidade 78% (69% a 85%)
Especificidade 98% (96% a 99%)
VPP 91% (84% a 96%)
VPN 98% (96% a 99%)
US +
US -
Alto
100%
32%
Moderado
96%
16%
Baixo
63%
2%
Com esta classificao melhora a acurcia do

exame clnico (valores expressos com valor
preditivo positivo). O mesmo estudo permitiu a
avaliao da ultra-sonografia (no colorido,
avaliando a compressibilidade da s veias
femoral e popltea em dois pontos). E o mais
importante, nenhum dos dois mtodos
isoladamente, acurado para o diagnstico da
trombose venosa profunda, no entanto, a
classificao clnica seguida do ultra-som na
maior parte das vezes resolve nosso problema
clnico.
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A dificuldade maior para utilizar o

questionrio anterior a sua complexibilidade.
Por isso, os mesmos autores, em 1997,
publicam
uma
verso
simplificada
do
questionrio. Utilizando os mesmos princpios
da sua primeira verso, que ao final classifica
o doente como de alto, moderado e baixo risco
de ter trombose venosa profunda.
Clinical model for predicting pretest probability for DVT

Clinical features
Active cancer
Paralysis, paresis, or recent leg immobilisation
Recently bedridden for more than 3 days or
major surgery, within 4 weeks
Localised tenderness along the distribution of
the deep venous system
Entire leg swollen
Calf swelling by more than 3 cm when
compared with the asymptomatic leg
(measured 10 cm below tibial tuberosity)
Pitting oedema (greater in the symptomatic leg)
Collateral superficial veins (non-varicose)
Alternative diagnosis as like or greater of DVT
Aldemar Araujo
Score
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
High >2; Moderate 1 or 2; Low <1

Este
questionrio
simplificado alcanou
resultados semelhantes (compare estes
resultados com os anteriores).
Prevalence of venous thromboembolism initially and

on follow -up, according to pretest probability of DVT
derived by the clinical model
PPP
Frequency of VTE
Alto
53 (75%) de 71 (63% to 84%)
Moderado 32 (17%) of 193 (12% to 23%)
Baixo
10 (03%) of 329 (02% to 06%)
PPP = Patient pretestprobability; VTE = Venous thromboembolism
Wells PS, et al. Value of assessment of pretest

probability of deep -vein thrombosis in clinical management.
Lancet 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.
Compression ultrasonography for diagnostic

management of patients with clinically suspected DVT
Objective: To evaluate the safety of withholding
anticoagulant treatment from patients with clinically
suspected deep vein thrombosis but normal findings
on compression ultrasonography.
A avaliao decisiva da segurana do ultra-som

(no colorido, sem doppler, por compresso em
trs pontos do membro inferior) foi realizada
por este estudo. Note que um estudo de
coorte.
Design: prospective cohort study (6 months).

Setting: University research centres in four hospitals.
Main outcome measures: venous thromboembolism.
Cogo et al. BMJ 1998 Jan 3;316:17-20.
Compression ultrasonography for diagnostic

management of patients with clinically suspected DVT
2113
sample
372
1741
excluded
eligible
32
Ultrasonography
1702
abnormal
normal
1290 (76%)
refused
1703
included
1702
analysed
21
412 (24%)
returned
O resultado mais importante que naqueles

doentes em que o ultra-som no demostrou a
trombose venosa profunda, ao final de 6
meses, menos de 1% dos doentes evoluram
com trombose venosa profunda ou embolia
pulmonar. Para aumentar o grau de certeza o
nmero de doentes utilizados foi fundamental
(n = 1702).
abnormal
normal
12
9 (0.7%)
(0.3% to 1.2%)
Cogo et al. BMJ 1998 Jan 3;316:17-20.
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D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in

patients with clinically suspected deep vein thrombosis
Objective: to investigate the efficacy of using a rapid plasma
D-dimer test as an adjunct to compression ultrasound for
diagnosing clinically suspected deep vein thrombosis.
Aldemar Araujo
Bernardi et al, (1998) avaliaram o uso do Ddmero associado a ultra-sonografia para o

diagnstico da trombose venosa profunda.
Note que este outro estudo coorte.
Design: prospective cohort study.

Setting : University research and affiliated centres.
Subjects: 946 patients with clinically suspected DVT.
Main outcome measure: patients with normal
ultrasonograms were not treated with OA and were followed
for 3 months for thromboembolic complications.
Bernardi et al. BMJ 1998;317:1037-1040 (17 October )
BMJ 1998 Oct

17;317:10371040.
946 patients with suspected deep vein thrombosis

Compression ultrasound
686 (73%) normal
260 (27%) abnormal
D-dimer test
598 (87%) normal
88 (13%) abnormal
Repeat compression ultrasound at 1 week
83 (94%) normal
3 (0.4%) venous thromboembolic

complications during 3 months follow-up
Doentes com suspeita de trombose venosa

profunda fazem o ultra-som e naqueles que o
ultra -som foi normal realizado o d-dmero.
Encontra-se menos de 1% de eventos
tromboemblicos quando o ultra-som e o ddmero so normais. importante lembrar que
este estudo no fez uma classificao do
doente de acordo com o exame clnico em alto,
moderado ou baixo.
5 (6%) abnormal
Anticoagulant treatment
Outros estudos (1 ano)

Le Blanche AF, et a l. Angiology. 1999 Nov ;50(11):873-82. Aschwanden
M, et a l. J Vasc Surg. 1999 Nov ;30(5):929-35.
Lennox AF, et a l. J Vasc Surg . 1999 Nov;30(5):794-804.
Watanabe R, et a l. Rinsho Byori . 1999 Sep;47(9):887-90.
Scarano L, et a l. Blood Coagul Fibrinolysis. 1999Jul;10(5):245-50.
Roussi J, et al . Spinal Cord. 1999 Aug;37(8):548-52.
Lowe GD, et a l. Thromb Haemost. 1999 Jun;81(6):879-86.
Wells PS, et a l. Thromb Haemost. 1999 Apr;81(4):493-7.
Stey C, et al . Schweiz Rundsch Med Prax. 1999 Mar 11;88(11):463-70.
Egermayer P, et a l. Thorax . 1998 Oct;53(10):830-4.
Legnani C, et al . Blood Coagul Fibrinolysis. 1999 Mar;10(2):69-74.
Kahn SR, et al . Thromb Haemost. 1999 Mar;81(3):353-7.
Anderson DR, et a l. Arch Intern Med. 1999 Mar 8;159(5):477-82.
Ciavolella M, et al . Angiology. 1999 F e b;50(2):103-9.
Caliezi C, et a l. Thromb Haemost. 1999 Jan;81(1):50-3.
Bounameaux H, et a l. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998 Nov;9(8):749-52.
Dentro des te contexto, o uso do questionrio

no exame clnico e do ultra -som so benfico
no diagnstico da trombose venosa profunda,
no entanto o d-dmero por sua variabilidade de
kits disponveis e resultados aparentemente
discordantes, e o volume d e publicaes
tentando responder sobre o benefcio do uso
deste teste, s sero resolvidos por meio de
uma reviso sistemtica sobre o assunto, para
que responda qual o real valor de utilizar o ddmero.
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Assim, a controvrsia atual no doente com

suspeita clnica de trombose venosa profunda
realizado a classificao em alto, moderado e
baixo risco. Qual deve ser o exame
complementar a seguir, o ultra-som ou o ddmero. Em virtude da maior consistncia dos
estudos sobre o ultra -som, a dvida o ddmero deve ser utilizado? Se a resposta
sim, em que situaes? S uma reviso
sistemtica da literatura poder mapear este
tema e trazer informaes utilizveis.
Controvrsia atual
Doente
Diagnstico clnico
Ultra-sonografia
D-dmero
D-dmero
Ultra-sonografia
Reviso sistemtica da literatura
Baseado nos dados apresentados, os doentes

com suspeita clnica de trombose venosa
profunda dos membros inferiores devem ser
classificados em baixo, moderado ou alto risco
utilizando o questionrio. Em seguida, realizar
a ultra -sonografia e de acordo com seu
resultado, excluir ou confirmar a trombose
venosa profunda. Em algumas situaes,
quando
existir
discordncia
entre
a
classificao clnica e o ultra-som deve ser
realizado a flebografia.
Doentes com TVP

Modelo clnico
Baixo risco
Moderado risco
Alto risco
US -
US +
US -
US +
US -
US +
Exclue
Flebo
Repetir
TVP
Flebo
TVP
Fleb -
Fleb +
US -
US +
Fleb -
Fleb +
Exclue
TVP
Exclue
TVP
Exclue
TVP
Aldemar Araujo
Diagnstico diferencial das causas

de edema unilateral ou assimtrico
A. Presso hidrosttica aumentada
1. trombose venosa profunda
2. insuficincia venosa
3. cisto popliteo (Cisto de Baker's)
B. Permeabilidade capilar aumentada

1. celulite
2. trauma
O diagnstico diferencial na trombose venosa

profunda fundamental. Como foi visto no
questionrio sobre diagnstico fundamental
determinar se existe uma hiptese to
provvel ou mais que a trombose venosa
profunda com a responsvel pelo quadro
clnico. Nos quadro ao lado as alternativas
diagnsticas para o edema unilateral ou
assimtrico.
C. Obstruo linftica (local)

de edema bilateral
Os diagnsticos diferenciais para o edema

bilateral.
A. Reduo da presso onctica

1. Desnutrio
2. Insuficincia heptica
3. Sndrome nefrtica
4. Enteropatia que causa perda de
protena
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de edema bilateral
Aldemar Araujo

de edema bilateral
B. Aumento da presso hidrosttica
C. Increased capillary permeability
1. insuficincia cardaca congestiva

2. insuficincia renal
1. Vasculite sistmica
2. Edema idioptico
3. uso de drogas de retm sal (eg,

corticides , estrogenos )
4. insuficincia venosa
5. mestruao
3. reao alrgicas
D. Obstruo linftica (retroperitoneal

ou generalizado)
6. gestao
Figura 1 - Flegmasia cerulea dolens. Quadro mais grave da

trombose venosa profunda, leva a isquemia arterial com
necrose da extremidade.
CONSIDERAES FINAIS
O desafio atual no diagnstico e no
tratamento da trombose venosa profunda
incorporar os resultados da pesquisa clnica ao
dia-a-dia para permitir ao mdico que tome a
deciso conhecendo o grau de certeza que
esta r envolvido com cada item da deciso.
Neste ponto Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular tem a
responsabilidade em formar um grupo para
elaborar as diretrizes clnicas sobre o tema.
Esta elaborao de diretrizes devero ser
utilizada em outras doenas e copiada por

outras especialidades.
Devido a rapidez que so atualizadas para
cada uma destas informaes necessrio
uma atualizao constante sobre cada um dos
procedimentos descritos aqui. Acesse com
freqncia o contedo desse captulo (URL:
http://www.lava.med.br/livro) e o stio (URL:
http://www.evidencias.com/aldemar)
aonde
procuro
atualizar
constantemente
as
informaes sobe a trombose venosa
profunda.
16/05/2003
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Aldemar Araujo
REFERNCIAS
Anand, 1998.
Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill- Edwards P, Cook D,
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thrombosis? JAMA. 1998 Apr 8;279(14):1094-9.
[Published errata appear in JAMA 1998 May
27;279(20):1614 and 1998 Jul 22-29;280(4):328]
Ansell, 2001.
Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D,
Poller L, Jacobson A, Deykin D, Matchar D. Managing
oral anticoagulant therapy. Chest. 2001 Jan;119(1
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Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, Agnelli G,
Guazzaloca G, Scannapieco G, Piovella F, Verlato F,
Tomasi C, Moia M, Scarano L, Girolami A. D- dimer
testing as an adjunct to ultrasonography in patients
with clinically suspected deep vein thrombosis:
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Clagett GP, Anderson FA Jr, Geerts W, Heit JA,
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Cogo, 1998.
Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, Piovella F, Siragusa
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management of patients with clinically suspected deep
vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998
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Geerts, 2001.
Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW,
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Ginsberg, 2001.
Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic
agents during pregnancy. Chest 2001 Jan;119(1

Suppl):122S-131S.
Hirsh, 2001a.
Hirsh J, Dalen J, Anderson DR, Poller L, Bussey H,
Ansell J, Deykin D. Oral anticoagulants: mechanism of
action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic
range. Chest 2001 Jan;119(1 Suppl):8S-21S.
Hirsh, 2001b.
Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS,
Halperin JL, Raschke R, Granger C, Ohman EM, Dalen
JE. Heparin and low-molecular-weight heparin:
mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing,
monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001 Jan;119(1
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Hyers, 1998.
Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Weg JG, Morris TA,
Samama M, Tapson V. Antithrombotic therapy for
venous thromboembolic disease. Chest 1998 Nov;114(5
Suppl):561S-578S.
Hyers, 2001.
Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Morris TA, Samama M,
Tapson V, Weg JG. Antithrombotic therapy for venous
thromboembolic disease. Chest. 2001 Jan;119(1
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Levine, 2001.
Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Kearon C.
Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment.
Chest 2001 Jan;119(1 Suppl):108S-121S.
Wells, 1995.
Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster
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Accuracy of clinical assessment of deep- vein
thrombosis. Lancet 1995 May 27;345(8961):1326-30.
Wells, 1997.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M,
Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Value
of assessment of pretest probability of deep-vein
thrombosis in clinical management. Lancet 1997 Dec
20- 27;350(9094):1795- 8.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Castro AA. Trombose venosa profunda. In Pitta GBB,
16/05/2003
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Aldemar Araujo
Sobre o autor:

da Fundao Universitria de Cincias da Sade de
Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, Brasil.
Rua Mal. lvaro Alvim Cmara 108/602.
57036-660 Macei, AL
Fax: +82 221 8538
Correio eletrnico: aldemar@ev idencias.com
URL: http://www.evidencias.com/aldemar
ANEXO: Diretrizes para preveno, diagnstico e tratamento da trombose venosa profunda

Formatados: Marcadores e
numerao
TTULO
Diretrizes para preveno, diagnstico e tratamento da trombose venosa profunda
numerao
NMERO DE CARACTERES (mximo: 20.000)

48459 caracteres.
numerao
ADAPTAO
No houve.
numerao
DATA FINAL DE ELABORAO E PRXIMA REVISO

Elaborado em 7 de maio de 2001. Uma nova verso, revista e atualizada, dever est disponvel em 31 maro
de 2002.
numerao
NOME DA SOCIEDADE
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).
numerao
AUTORIA, COMO CITAR, MEMBROS, REPRODUO

Maria Elisabeth Renn de Castro Santos (Coordenao Geral), Francisco Humberto de Abreu Maffei, Jackson
Silveira Caiafa, Eduardo Ramacciotti, Aldemar Araujo Castro para o Grupo de Elaborao de Diretrizes em
Trombose Venosa Profunda da SBACV.
Como citar: Maffei FHA, Caiafa JS, Ramacciotti E, Castro AA para o Grupo de Elaborao de Diretrizes em
Trombose Venosa Profunda da SBACV. Diretrizes para preveno, diagnstico e tratamento da trombose
venosa profunda. Belo Horizonte: SBACV; 2001. Disponvel em: URL: http://www.sbacv-nac.org.br/diretrizes
Grupo de Monitorizao: Ana Terezinha Guillaumond, Bonno van Bellen, Carlos Jos Monteiro de Brito, Emil
Burihan, Fausto Miranda Jnior, Franklin Pinto Fonseca, Geraldo Nicodemus Vieira, Joo Carlos Anacleto,
Marlia Duarte Brando Panico, Mrcio Arruda Portillo, Merisa Braga de Miguez Garrido, Paulo Roberto Mattos
da Silveira, Slvio Romero Marques, Waldemy Silva.
A reproduo total ou parcial, por qualquer meio, destas diretrizes permitida desde que citado a fonte. No
necessrio autorizao.
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Aldemar Araujo
numerao
FONTE DE FINANCIAMENTO
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (Planejamento, execuo e redao).
Aventis Pharma ltda (Passagens areas e hotel).
numerao
ESPECIALIDADES DE ABRANGNCIA
Todas as especialidades clnicas e cirrgicas.
numerao
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DAS EVIDNCIAS

Foram identificados 120 publicaes na busca de referncias bibliogrficas realizada nas bases de dados: a)
MEDLlNE (1966-2000), b) EMBASE (1973 -2000), c) LILACS (1985-2000), d) Base da Dados Cochrane de
Revises Sistemticas (Cochrane Library 2000, fascculo 4). Foi utilizado uma interseco da estratgia para
trombose venosa (apndice A) e da estratgia para revises sistemticas/meta-anlises (apndice B). Foi
realizada seleo dos artigos pela leitura do ttulo e do resumo, quando necessrio foi utilizado o texto completo.
Associada a busca eletrnica, outros artigos foram sugeridos por especiali stas. A avaliao da qualidade dos
estudos foi realizada utilizando os roteiros publicados no JAMA (EBMWG, 1992).
numerao
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DAS EVIDNCIAS

Estudos sobre diagnstico
Estudos sobre tratamento e preveno
01
Reviso sistemtica de estudos de acurcia de 01

boa qualidade
Reviso sistemtica de ensaios clnicos aleatrios

ou ensaio clnico aleatrio com tamanho da
amostra maior que 1000 doentes
02
Estudos de acurcia (padro ouro, observao

cega e amostra representativa)
02
Ensaio controlado aleatrio com intervalo de

confiana pequeno
03
Alta sensibilidade ou baixa especificidade
03
Outros ensaios clnicos aleatrios
04
Reviso sistemtica de estudos 5 ou 6.
04
Reviso sistemtica de estudos de coorte
05
Padro ouro, observao cega sem amostra

representativa.
05
Estudo analtico de coorte
06
Padro ouro sem observao cega nem amostra 06

representativa
Estudo descritvo de coorte de desfechos clnicos
07
Reviso sistemtica de estudos 8 e 9
07
Reviso sistemtica de estudos caso-controle
08
Observao cega, amostra representatica sem

padro ouro.
08
Estudos caso-controle
09
Observao cega ou amostra representatica ou

padro ouro.
09
Srie de casos
10
Opinio de especialistas
pesquisa clnica
no
baseada
em 10
Opinio de especialistas
pesquisa clnica
no
baseada
em
Adaptado de: URL: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html

numerao
OBJETIVO
v
Propor uma orientao de como deve ser realizada a preveno, o diagnstico e o tratamento da trombose
venosa profunda.
numerao
PROCEDIMENTOS
v
Histria clnica e exame fsico.
Exames complementares (ultra-sonografia e flebografia).
Procedimentos que incluem orientaes educativas, uso de medicamentos, meias anti-trombticas e

compresso pneumtica intermitente.
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Aldemar Araujo
numerao
DESFECHOS CLNICOS
v
Os desfechos clnicos na trombose venosa profunda so: mortalidade (geral e especfica), embolia
pulmonar, recorrncia de trombose venosa profunda, sndrome ps-trombtica, hipertenso pulmonar e
qualidade de vida.
numerao
PRINCIPAIS RECOMENDAES
v
recomendada a criao, em cada hospital, de uma comisso de tromboembolismo venoso para

monitorizar e implementar as recomendaes de preveno, diagnstico e tratamento do tromboembolismo.
Cada medicamentos e procedimentos recomendados possuem contra-indicaes, precaues, interaes e

reaes adversas, verifique as orientaes dos fabricantes antes de utiliz-los.
numerao
PREVENO
v
Todo doente que venha a ser internado deve ser avaliado quanto o risco de desenvolver trombose venosa
profunda. Esta avaliao deve ser registrada no pronturio mdico.
O tipo de preveno a ser utilizado deve ser baseado no risco de desenvolvimento da trombose venosa
profunda.
Para enquadramento em uma das categorias de risco para indicao de profilaxia, cada doente deve ser
avaliado individual e cuidadosamente para o risco de desenvolver tromboembolismo venoso, levando -se em
conta os vrios fatores de risco e as contra-indicaes do tratamento, especialmente o risco hemorrgico,
para ento se prescrever o mtodo profiltico que possa ser o melhor para ele, em termos de resposta
risco-benefcio e custo-benefcio.
O protocolo de profilaxia de trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e

Cirurgia Vascular (SBACV) pode auxiliar no processo de classificao de risco e definio do tipo de
profilaxia (Caiafa, 2001). Este protocolo possui duas verses; a) uma programa de computador, b)
formulrio impresso.
Todos os pacientes, de qualquer idade, com histria de trombose venosa ou de embolia pulmonar ou que
sejam sabidamente portadores de trombofilia, quando submetidos a qualquer interveno cirrgica ou a
qualquer situao clnica que exija repouso, devem ser considerados como pacientes de alto ou muito alto
risco para o tromboembolismo venoso.
Os doentes cirrgicos ou clnicos com alto risco de sangramento, seja pelo tipo de cirurgia (p.ex.
neurocirurgia), seja por outros fatores associados, devem ser tratados preferencialmente com mtodos
fsicos (compresso pneumtica intermitente e meia elstica).
Os doentes submetidos anestesia raqudiana ou peridural, devido ao risco de hematoma peridural, no

devem receber anticoagulantes imediatamente antes da puno ou da retirada de cateter peridural.
Os fatores de risco a considerar so: idade, imobilizao, cirurgias, cncer, trombofilia, varizes, obesidade,
infeco, trauma, gravidez e puerprio, tempo de cirurgia, anestesia com durao maior que 30 minutos,
anestesia geral, uso de estrgenos, insuficincia cardaca.
A meia elstica para preveno da trombose venosa profunda pode ser utilizada nos doentes com risco
moderado e alto em associao com o uso de medicamentos. Tambm pode ser utilizada nos intervalos
das sesses de compresso pneumtica intermitente. A meia para ser til deve ser confeccionada de
acordo com as medidas do membro inferior de cada doente.
O uso de filtro de veia cava inferior deve ser realizado em doentes com alto risco de tromboembolismo
venoso nos quais contra-indicado o uso de anticoagulantes.
Os doentes com trombofilia devem receber profilaxia em situaes de risco. contra -indicado nesses
doentes do sexo feminino o uso de anticoncepcionais orais e da reposio hormonal.
Os doentes oncolgicos devem receber preveno durante a quimioterapia e mantido at a confirmao da

cura. Nos doentes com cateter venoso central para quimioterapia o uso de anti-vitamina K (varfarina 1 mg)
recomendado.
DIAGNSTICO
v
O diagnstico da trombose venosa profunda deve ser realizado pela anamnese e exame fsico. Os itens de
risco a serem considerados so: histria prvia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar,
cncer; paralisia, paresia, ou imobilizao recente do membro inferior; recente confinamento no leito por
mais que trs dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semanas; sensao dolorosa localizada ao
longo da distribuio do sistema venoso profundo; edema em todo o membro inferior; edema na panturrilha
(mensurado de forma padronizada, por exemplo, de mais que 3 cm quando comparada com a perna
assintomtica, medido 10 cm abaixo da protuberncia tibial); edema depressvel (maior na perna
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sintomtica); dilatao das veias superficiais (no varicosa); diagnstico diferencial to ou mais provvel
quanto a trombose venosa profunda.
v
A ultra-sonografia o exame complementar de escolha para confirmar a trombose venosa profunda. Nos
casos em que a ultra-sonografia confirma a trombose venosa profunda o tratamento deve ser iniciado
imediatamente. Nos casos em que a ultra-sonografia teve resultado duvidoso deve ser realizada a
flebografia; quando essa confirmar a trombose iniciar o tratamento imediatamente, quando essa no
confirmar a trombose devem ser procurada outras causas para justificar o quadro clnico. Nos casos em que
a ultra-sonografia no confirmar a trombose, deve-se repeti-la em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia.
Quando o resultado no confirmar a trombose, devem ser procuradas outras causas para justificar o quadro
clnico; quando confirmar iniciar o tratamento imediatamente.
Nos doentes com trombose venosa profunda nos quais o fator desencadeante no for identificado devem
ser procurados outras causas de trombose (por exemplo, trombofilia).
Pode ser utilizada a escala para diagnstico da trombose venosa profunda (Wells, 1997) como auxlio na
anamnese e exame fsico.
A ultra-sonografia para o diagnstico nas veias femorais e poplteas pode ser utilizada em modo cinzento
para as veias distais e ilacas usar a ultra-sonografia color-doppler.
Na impossibilidade de realizar exames confirmatrios (ultra -sonografia ou flebografia), diante da suspeita

clnica o tratamento deve ser iniciado.
As indicaes dos testes de trombofilia nos doentes com tromboembolismo venoso so: a) pacientes com
menos de 50 anos sem neoplasias, b) pacientes com histria familiar de tromboembolismo venoso, c)
familiares jovens de pacientes com trombofilia, d) mulheres com histria familiar de tromboembolismo
venoso que esto grvidas ou que pretendem engravidar ou que pretendem tomar anticoncepcional ou que
pretendem reposio hormonal.
A realizao dos testes de trombofilia, no presente momento, no devem ser realizados em: a) todos os
pacientes, b) todas mulheres que pretendem tomar anticoncepcional ou realizar reposio hormonal, c)
todas as mulheres que engravidam.
numerao
TRATAMENTO
v
A heparina em doses teraputicas o medicamento de escolha no tratamento da trombose venosa

profunda. Podem ser utilizadas, tanto a heparina no fracionada (HNF), por via intravenosa, assim como a
heparina de baixo peso molecular (HBPM), por via subcutnea.
O tratamento da trombose venosa profunda pode ser ambulatorial ou hospitalar.
No tratamento ambul atorial, tanto nos doentes com trombose venosa profunda proximal ou distal,
necessrio a confirmao da trombose com exame objetivo e o preenchimento de todos os critrios
apresentados no algoritmo 3. A heparina a ser utilizada ser a heparina de baixo peso molecular em
dose teraputica (note que existe variao de acordo com o fabricante). A verificao do nmero de
plaquetas deve ser realizada no terceiro e no quinto dia do uso da heparina). A durao do uso da
heparina no deve ser menor que cinco dias. A anti -vitamina K (varfarina) deve ser iniciado junto com a
heparina na dose de 5 mg. A deciso de suspender o uso da heparina deve ser realizado quando o RNI
(valores de 2 at 3) forem alcanados por dois dias consecutivos, a anti -vitamina K (varfarina)
mantida em dose ajustada.
O tratamento hospitalar da trombose venosa profunda pode ser realizado com a heparina no
fracionada ou com a heparina de baixo peso molecular. Ao utilizar a heparina no fracionada (5000
UI/ml), via endovenosa, iniciar com dose de ataque (80 UI/kg) e seguir com uso contnuo (18 UI/kg/h)
em bomba de infuso calibrada e ajuste da dose pelo TTPa (valores: 1,5 e 2,5 vezes o tempo inicial,
solicitar com 6 horas e diariamente). Ao utilizar a heparina de baixo peso molecular via subcutnea
utilizar dose teraputica (note que existe variao de acordo com o fabricante) e verificar o nmero de
plaquetas no terceiro e no quinto dia. O uso da anti -vitamina K (Varfarina) deve ser iniciado junto com a
heparina e a associao deve ser mantida por, ao menos, cinco dias. O RNI deve ser verificado
diariamente a partir do terceiro dia e a heparina descontinuada apenas quando o RNI (valores: 2 at 3)
tenham sido obtido por dois dias consecutivos; caso contrrio, a heparina deve ser mantida at que
esse objetivo tenha sido alcanado. Na descontinuao do uso da heparina deve ser mantida a
varfarina em dose ajustada. Na impossibilidade do uso da varfarina para o tratamento de manuteno,
pode ser utilizado a heparina no fracionada ou a heparina de baixo peso molecular em doses
teraputicas.
A anti -vitamina K (Varfarina) pode ser utilizado em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois
primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no terceiro dia iniciar ajuste da dose de
acordo com o RNI; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de
acordo com o RNI.
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Existe a possibilidade do uso da heparina no fracionada subcutnea (5000 UI/0,25 ml) a cada 12
horas com ajuste da dose pelo TTPa (1,5 a 2,5 vezes do tempo inicial), na impossibilidade da utilizao
da heparina no fracionada por via intravenosa contnua.
Na impossibilidade do uso da anti -vitamina K (varfarina), no tratamento de manuteno, pode ser

utilizado a heparina no fracionada ou a heparina de baixo peso molecular em doses teraputicas.
No tratamento de manuteno, o doente deve retornar em intervalos curtos para o ajuste do tempo de
protrombina (TP). Nos casos de trombose venosa profunda distal com fator desencadeante o tratamento de
manuteno deve ser mantido por trs meses, se o fator no persiste. Nos demais casos de trombose
venosa profunda manter a varfarina por seis meses. Em ambas as situaes, quando no existe a
persistncia dos fatores desencadeante, descontinuar a varfarina e solicitar ultra-sonografia venosa e/ou
plestimografia para estabelecer o padro ps-tratamento. Se existir a persistncia dos fatores
desencadeante, manter varfarina at que os risco estejam resolvidos. Verificar a persistncia dos fatores de
risco, se ausentes solici tar ultra-sonografia venosa e/ou plestimografia para estabelecer o padro pstratamento; se presente, continuar varfarina e considerar como terapia prolongada.
A meia, para ser til, deve ser confeccionada de acordo com as medidas do membro inferior de cada
doente. A meia elstica deve ser utilizada no tratamento de manuteno para reduzir a freqncia da
sndrome ps-trombtica.
O uso de trombolticos uma opo no tratamento da trombose venosa profunda proximal grave, porm
sua indicao devem ser individualizada.
O uso de filtro de veia cava inferior deve ser realizado em: a) doente com episdios recorrentes de
tromboembolismo venoso que ocorrem apesar da anticoagulao ADEQUADA; b) doente com trombose
venosa profunda proximal nos quais contra-indicado o uso de anticoagulantes.
numerao
ALGORITMOS
Algoritmo 1 Diagnstico da trombose venosa profunda
Algoritmo 2 Tratamento hospitalar da trombose venosa profunda
Algoritmo 3 Tratamento ambulatorial da trombose venosa profunda
Algoritmo 4 Terapia de manuten o com anti -vitamina K (varfarina)
Algoritmo 5 Preveno da trombose venosa profunda (doentes cirrgicos)
Algoritmo 6 - Preveno da trombose venosa profunda (doentes clnicos)
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Diagnstico da Trombose Venosa Profunda

Produzido pelo Grupo de Elaborao de Diretrizes em Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Anamnese
Exame fsico
www.sbacv.org.br
Qual o resultado da
ultra-sonografia?
Negativa
Duvidosa
Positiva
Repetir a ultra-sonografia em 3 a 7
dias ou realizar flebografia
Negativa
Flebografia
Positiva
Positiva
Negativa
Iniciar
Tratamento
Procurar outras
causas para o quadro
clnico
Procurar outras
causas para o quadro
clnico
Fator desencadeante no identificado,

procurar causas da TVP
Observaes:
Pode ser utilizado o questionrio (Wells , 1997) como auxlio na anamnese e exame fsico.
O ultra-som para o diagnstico nas veias femorais e poplteas pode ser utilizado o ultra-sonografia em modo cinzento, para as veias distais e
ilacas usar o color-doppler.
Na impossibilidade de realizar exames confirmatrios (ultra-sonografia ou flebografia), diante da suspeita clnica o tratamento deve ser iniciado.
Tratamento Hospitalar da Trombose Venosa Profunda

www.sbacv .org.br
Iniciar dose de ataque, heparina no

fracionada (80 UI/kg, IV), manter com
18 UI/kg/h, ajuste pelo TTPa (1,5 a 2,5 o
valor inicial)
Iniciar heparina de baixo peso molecular, via

subcutnea, EM DOSE TERAPUTICA
Verificar plaquetas a cada dois dias
Iniciar Varfarina
Manter a associao por, ao menos, cinco dias.
Verificar o RNI diariamente,

a partir do 3o dia
Continuar heparina IV ou
HBPM subcutneo
Verificar RNI diariamente
no
RNI entre 2 e 3 por

dois dias
consecutivos?
sim
Alta como uso de

varfarina
Observaes:
A Varfarina pode ser utilizado em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no
terceiro iniciar ajuste da dose de acordo com o RNI; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de acordo com o
RNI.
Existe a possibilidade do uso da heparina no fracionada subcutnea a cada 12 horas com ajuste da dose pelo TTPa , na impossibilidade da
utilizao da heparina venosa.
Na impossibilidade do uso da Varfarina , no tratamento de manuteno, pode ser utilizado a heparina no fracionada ou a heparina de baixo peso
molecular em doses teraputicas.
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Tratamento Ambulatorial da Trombose Venosa Profunda

TVP proximal ou distal diagnosticada por exame objetivo

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Critrios Para Tratamento Domiciliar :

1. Aderncia ao tratamento domiciliar
2. Sem necessidade de hospitalizao por outras causas
3. Sem sinais de embolia pulmonar
4. Sem sinais de sangramento recente
5. Sem cirurgia de grande porte nas ltimas 2 semanas
6. Sem disfuno renal
7. Acesso fcil ao servio de origem
8. Sem histrico prvio de plaquetopenia induzida por heparina
Doente preenche TODOS os

critrios de incluso
Administrar HBPM, SC, em dose teraputica.

Verificar plaquetas a cada dois dias.
Iniciar varfarina no mesmo dia; dose inicial de 5 mg.
Manter HBPM por, ao menos, 5 dias.
Continuar HBPM, SC.

Verificar RNI diariamente
RNI entre 2 e 3 por

dois dias
consecutivos?
no
sim
Descontinuar HBPM e
manter com varfarina em
dose ajustada
Terapia de Manuteno com Anti-vitamina K (Varfarina)

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Retornos curtos aps tratamento inicial

para ajuste de TP
Demais TVPs
Varfarina por 6 meses
TVP distal com fator desencadeante

Varfarina por 3 meses
Persistncia dos fatores

desencadeantes?
Sim
No
Manter Varfarina at que os fatores de risco estejam

resolvidos
Persistncia dos fatores de risco?
No
Solicitar ultra-sonografia venosa e/ou

pletismografia para estabelecer o padro pstratamento
Sim
Manter Varfarina at que os fatores de risco estejam

resolvidos
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Preveno da Trombose Venosa Profunda (doentes cirrgicos)

Avaliao do risco
www.sbacv.org.br
Risco baixo
Operaes em pacientes de
menos de 40 anos, sem outros
fatores de risco;
Operaes menores (de menos de
30 minutos e sem necessidade de
repouso prolongado) em pacientes
de mais de 40 anos sem outro risco
que no idade;
Trauma menor.
Baixo risco
Movimentao no leito
Deambular precoce
Risco moderado
Cirurgia maior (geral, urolgica
ou ginecolgica) em pacientes de
40 anos a 60 anos sem fatores
adicionais de risco.
Cirurgia em pacientes de menos
de 40 anos tomando estrgenos.
Alto risco
Cirurgia geral em pacientes de mais de 60 anos;
Cirurgia geral em pacientes de 40-60 anos com fatores de risco
adicionais;
Cirurgia maior em pacientes com histria de TVP ou EP pregressa ou
trombofilia;
Grandes amputaes.
Cirurgias ortopdicas maiores;
Cirurgias maiores em pacientes com neoplasias malignas;
Cirurgias maiores em pacientes com outros estados de
hipercoagulabilidade ;
Traumas mltiplos com fraturas de plvis, quadril ou membros inferiores.
Risco moderado
Heparina, SC, 5.000 UI, 12/12
horas
Iniciar 2 - 4 horas antes da
cirurgia se anestesia geral
Iniciar 1 hora aps puno
se for bloqueio
HBPM, SC, dose menor, 1x
ao dia
Iniciar 2 horas antes da
cirurgia se anestesia geral
Iniciar 12 horas antes da
cirurgia se bloqueio
Maior risco de hemorragia:
meias anti-trombticas
Alto risco
HBPM - SC, maior dose profiltica 1x ao dia
Iniciar 12 horas antes da cirurgia
Heparina SC- 5.000 UI, 8/8 horas
Iniciar 2 horas antes da cirurgia se anestesia geral
Iniciar 1 hora aps puno se bloqueio
Grande risco hemorrgico: compresso pneumtica
intermitente.
Reavaliar diariamente para presena de trombose venosa

Observaes:
O protocolo de profilaxia de trombose venosa da SBACV (Caiafa, 2001) pode auxiliar na classificao do risco e definio da profilaxia.
Doentes com risco de hemorragia utilizar meias elsticas anti-trombticas ou compresso pneumtica intermitente
As HBPM no so intercambiveis, no se devendo, portanto, alternar-las em mesmo tratamento.
As injees subcutneas devem ser administradas nos quadrantes superiores e laterais do abdome, alternando o lado a cada injeo.
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Preveno da Trombose Venosa Profunda (doentes clnicos)

Avaliao do risco
www.sbacv.org.br
Risco baixo
Qualquer doente
Baixo risco
Movimentao no leito
Deambular precoce
Risco moderado
Pacientes de mais de 65
anos acamados por doenas
clnicas sem outros fatores
de risco
Risco moderado
Heparina SC, 5.000
UI, 2 vezes ao dia
HBPM, SC, dose
menor 1X ao dia
Alto risco
Qualquer doena, associada a TVP ou EP prvia
Qualquer doena, associada a trombofilia
Infarto do miocrdio
Doenas associadas a outros fatores de risco para TVP
Acidente vascular enceflico
Leso de medula
Pacientes em UTI
Alto risco
HBPM, SC, dose maior
Heparina, SC, 5.000 UI, 3X ao dia
Heparina em doses corrigidas (TTPA = 1,5 X,
seis horas aps injeo sc)
Varfarina - manter INR 2 - 3
Reavaliar diariamente para presena de trombose venosa

Observaes:
O protocolo de profilaxia de trombose venosa da SBACV (Caiafa, 2001) pode auxiliar na classificao do risco e definio da profilaxia.
Doentes com risco de hemorragia utilizar meias elsticas anti-trombticas ou compresso pneumtica intermitente
As HBPM no so intercambiveis, no se devendo, portanto, alternar-las em mesmo tratamento.
As injees subcutneas devem ser administradas nos quadrantes superiores e laterais do abdome, alternando o lado a cada injeo.
numerao
APNDICES
Apndice A - Estratgia para trombose venosa profunda, sintaxe para o PUBMED.
"Venous Thrombosis" [MeSH Terms] OR "Thromboembolism" [MeSH Terms] OR "Pulmonary Embolism" [MeSH
Terms] OR "pulmonary embolism" [Text Word] OR thromboembolis* [Text Word] OR ((vein* [Text Word] OR
venous [Text Word]) AND Thrombos* [Text Word] OR Tw thrombophleb* [Text Word]
Apndice A - Estratgia para reviso sistemtica/meta-anlise, sintaxe para o PUBMED (Castro 1998, Jadad
2000).
"meta-analysis" [publication type] OR meta-anal* [Text Word] OR metaanal* [Text Word] OR metanal* [Text
Word] OR ((quantitativ* [Text Word] OR systematic* [Text Word] OR methodologic* [Text Word]) AND (review*
[Text Word] OR overview* [Text Word] OR evaluation* [Text Word])) OR ("review" [publication type] AND
(medline [Text Word] OR pubmed [Text Word] OR cochrane [Text Word]))
numerao
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Aldemar Araujo
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Trombofilia
Dayse Loureno
Trombofilia
Dayse Maria Loureno
A ocorrncia de trombose venosa em

indivduos jovens ou pertencentes mesma
famlia, j chamava a ateno de clnicos e
cirurgies h muito tempo. Entretanto, o
reconhecimento de que alteraes congnitas
ou adquiridas da hemostasia poderiam ser a
causa desta manifestao, foi reconhecido
muito mais recentemente e, ainda hoje, novos
fatores esto sendo identificados. O estado
que predispe ocorrncia de trombose
denominado "trombofilia".1 O estado de
trombofilia pode ser definido clinicamente e
deve ser aventado nas seguintes situaes em
que a ocorrncia de tromboembolismo rara
na populao geral:
a) indivduos em que o primeiro episdio de
trombose ocorreu antes dos 45 anos de
idade, uma vez que a incidncia aumenta
com a idade;
b) tromboembolismo espontneo, sem um
fator desencadeante como a imobilizao
por fratura de membro inferior, a estase
durante viagem prolongada, cirurgia ou

ciclo gravdico-puerperal;
c) recorrncia do fenmeno tromboemblico;
d) trombose em localizao no usual como a
trombose
de
seio
sagital,
vasos
mesentricos, veia porta ou esplnica;
e) ocorrncia em membros da famlia,
sugerindo o carter gentico do defeito da
hemostasia.
TROMBOFILIA
Trombembolismo
Idade menor que 45 anos
Espontneo
Recorrente
Em local incomum
Incidncia familiar
Alteraes congnitas ou adquiridas da
Hemostasia, que predispem trombose
Figura 1 Definio de trombofilia
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Dispinivel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Trombofilia
A trombofilia decorre da existncia de
alteraes da hemostasia que determinam a
predisposio trombose. As alteraes
podem ser congnitas, determinadas por
alteraes genticas e herdadas pelos
membros da famlia, ou por situaes
adquiridas que alteram o equilbrio da
hemostasia. As alteraes congnitas da
hemostasia que determinam a trombofilia
incluem a deficincia de antitrombina III
(ATIII), de protena C, de protena S, a
resistncia protena C ativada causada pela
presena de uma molcula anormal do fator V,
o chamado fator V Leiden, alguns tipos de
desfibrinogenemia,
a
deficincia
de
plasminognio e uma mutao do gene da
protrombina.2
As
alteraes
adquiridas
responsveis por trombofilia so: presena de
anticorpo anti -fosfolpide, neoplasia, ciclo
gravdico-puerperal,
sndrome
nefrtico,
perodo
peri -operatrio,
hemoglobonria
paroxstica
noturna,
sndromes
3
mieloproliferativas.
O quadro clnico mais freqente o de
trombose venosa profunda, especialmente de
membros inferiores, com ou sem embolia
pulmonar, em indivduo jovem. Alm disto,
alta a incidncia de trombose na gravidez e
puerprio nas portadoras da deficincia,
obrigando o uso de profilaxia.2,4
O manejo deste paciente pode ser modificado
a longo prazo, caso ele seja portador de um
fator de risco persistente que favorea a
trombose. Assim, indivduos portadores de
deficincia congnita de inibidores da
coagulao
podero
permanecer
em
anticoagulao profiltica por longo perodo, ou
podero se beneficiar com teraputica de
reposio, como na deficincia de ATIII, ou
receber profilaxia antitrombtica em ocasies
de maior risco tais como gravidez, parto,
puerprio, cirurgias, imobilizaes ou trauma.
O estudo familiar permite identificar pessoas
assintomticas mas que, portadores de
deficincia, correm maior risco de desenvolver
trombose. Finalmente, a ocorrncia de
trombose faz pensar em uma doena de base
como neoplasia mais freqentemente, as quais
requerem tratamento especfico.5
Dayse Loureno
Trombofilia
Causas Hereditrias
Causas Adquiridas
Antitrombina III
Protena C
Protena S
Fibrinognio
Fator V Q506
Protrormbina 20210
Anti-Fosfolpide
AntiNeoplasia
Mieloproliferativas
HemoglobinriaPN
S. Nefrtico
Colagenose
Figura 2 Causas de trombofilia.
Trombofilia Congnita
A ativao da cascata da coagulao
controlada por mecanismos reguladores, para
evitar expanso do cogulo no sistema
circulatrio. Existem dois sistemas principais
de inibidores que regulam a cascata da
coagulao: a ATIII, que um inibidor de
serino-protease e o sistema de anticoagulao
da Protena C, que serino-protease, associada
protena S. A antitrombina III (AT III)
um inibidor da serino protease que inativa a
trombina e outros fatores ativados da
coagulao, incluindo o fator Xa. A protena C
uma glicoprotena dependente da vitamina K
sintetizada pelo fgado como um zimognio
inativo. Ela ativada pelo complexo formado
pela trombina gerada na coagulao e a
trombomodulina presente na superfcie das
clulas endoteliais. A ao da protena Ca se
faz na presena do cofator, a protena S, que
como a protena C tambm vitamina K
dependente.6
Plaqueta Ativada
Fator VIII
Fator IX
Fator X
Protrombina
Trombina
Fator V
Protena C
Clula Endotelial
Protena S
Trombina
AT III
Trombomodulina
ativao
inibio
Figura 3 Sistemas reguladores da hemostasia.
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Trombofilia
A deficincia de AT III foi a primeira
deficincia de inibidor da coagulao a ser
reconhecida como fator associado a ocorrncia
de trombose venosa, descrita por Egeberb em
1965. A ATIII o principal inibidor da
coagulao, atuando especialmente contra a
trombina e fator Xa em condies fisiolgicas.
A deficincia de ATIII o mais grave dos
defeitos congnitos pois a maior parte dos
indivduos
afetados
apresenta
tromboembolismo at a idade de 50 anos. O
padro de herana em geral autossmico
dominante, sendo que os heterozigotos
possuem 40 a 70% da atividade funcional da
protena. Muitas mutaes do gene da ATIII
foram descritas e as deficincias podem ser
classificadas em Tipo I, onde um dos alelos no
expresso, e do Tipo II, em que uma protena
anmala produzida.7
A primeira famlia com trombose recorrente
por deficincia de protena C foi descrita por
Griffin em 1981. O quadro clnico mais
freqente a ocorrncia de trombose venosa
profunda ou embolia pulmonar no adulto jovem,
podendo ocorrer ainda tromboses de vasos
cerebrais, de grandes vasos torcicos ou
abdominais, tromboflebite superficial e, mais
raramente, trombose em territrio arterial. A
concentrao da protena C corresponde a 50%
do normal em indivduos heterozigotos. A
condio de homozigose ou dupla heterozigose
rara, estando associada a quadro grave de
trombose, inclusive a prpura neonatal
fulminante. A dosagem de protena C pode ser
feita por mtodo funcional, baseado na
coagulao
ou
atravs
de
substrato
cromognico.7
A apresentao clnica da deficincia da
protena S semelhante a da protena C. Cerca
de 60% da protena S circula no plasma
associada protena ligadora do componente
C4 do sistema complemento, a C4bp, sendo que
os 40% que permanecem livres no plasma que
so responsveis por seu efeito junto
protena C no controle da coagulao. A
dosagem da protena S pode ser feita por
mtodos imunolgicos, principalmente o imunoenzima-ensaio.2
Dayse Loureno
A desfibrinogenemia condio hereditria,

em que h sntese de uma molcula anormal do
fibrinognio. A prevalncia desconhecida,
mas parece ser frequente e, na grande maioria
das vezes, os indivduos afetados so
assintomticos, sendo que a reduo do
fibrinognio
detectada
em
exames
laboratoriais de rotina tais como os realizados
em avaliao pr-operatria. Uma pequena
proporo de pacientes, talvez por volta de
25%,
apresenta
quadro
hemorrgico,
geralmente de pequena intensidade, mas
podendo ser grave em algumas famlias. Em
cerca de 5% dos casos, a manifestao clnica
a trombose, que pode ocorrer tanto em
territrio venoso como arterial. A molcula
alterada de fibrinognio leva formao de
fibrina anormal que no capaz de adsorver a
trombina, deixando mais trombina livre aps a
formao do cogulo. Alm disso, a fibrina
anormal teria menor capacidade de estimular a
ao do ativador tecidual do plasminognio
(tPA) sobre o plasminognio, levando reduo
na produo de plasmina e portanto da
fibrinlise. O diagnstico baseado no
encontro de reduo do fibrinognio, medido
por mtodo funcional de coagulao, em
contraste com nveis normais por mtodos
imunolgicos.1
A deficincia de plasminognio, que causa
alterao dos mecanismos da fibrinlise, foi
descrita em famlias com histria de
trombofilia, embora sua relao causal seja
questionada por alguns autores, pois alta a
prevalncia de indivduos portadores do gene,
sem nenhuma manifestao clnica.1
At o incio dos anos 90, a busca por
alteraes herdadas da coagulao esteve
limitada anlise fenotpica de protenas
envolvidas no controle da coagulao sangnea.
Estas alteraes foram encontradas em
apenas pequena proporo de pacientes com
trombofilia, variando de 15 a 30%, dependendo
dos critrios de seleo destes pacientes.
Em 1993, Dalblack observou uma famlia em
que o defeito fundamental consistia na falta
de prolongamento do TTPA do plasma ao qual
se adicionava protena C ativada. O autor
chamou esta situao de resistncia Protena
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Trombofilia
C. Pesquisas subsequentes demonstraram que o
defeito residia na presena de uma molcula
anormal do fator V. Essa mutao foi
denominada de fator V de Leiden ou FV Q506 .
A molcula anormal do fator V ativo torna-se
parcialmente
resistente
degradao
proteoltica pela protena C ativada (PCa),
resultando na persistncia da atividade
prcoagulante do fator V. Reconhece-se o FV
Q506 em mais de 90% dos casos de resistncia
protena C ativada. A prevalncia dessa
mutao to alta quanto 4% da populao de
indivduos normais, mas chega a ser de 20%
entre pacientes com trombose venosa.
Indivduos heterozigotos tm maior risco de
desenvolver trombose venosa que a populao
normal e este risco aumenta substancialmente
no homozigoto. Por ser muito prevalente na
populao geral, a concomitncia do FV Q506 e
outras deficincias congnitas causadoras de
trombofilia tambm no rara.8,9
Mais tarde, em 1996, Poort e colaboradores
reconheceram
um
novo
mecanismo
de
hipercoagulabilidade
relacionado
a
uma
mutao no gene da protrombina. Nessa
mutao h a mudana da G para A na posio
20.210 (20.210G/A) na extremidade 3 no
traduzida
do
gene
da
protrombina.
Fenotipicamente caracteriza-se por aumento
da protrombina plasmtica. A prevalncia da
mutao do gene da Protrombina 20.210 G/A
em heterozigose varia de 5 a 19% entre
pacientes com trombose venosa.10
Observa -se grande variao da freqncia das
alteraes hereditrias da coagulao que
levam trombofilia nos diferentes estudos.
Isto depende dos critrios de seleo da
populao, isto , se so considerados
pacientes consecutivos ou somente aqueles
com idade menor que 45 anos, com trombose
recorrente, histria familiar e o tipo de
trombose, arterial ou venosa. Ela varia ainda
com a regio geogrfica a que pertencem os
pacientes.1 1
Trombofilia Adquirida
Dayse Loureno
Sndrome Anti-fosfolpide
Critrios para Diagnstico
Clnicos
Laboratoriais
Trombose Venosa
Trombose Arterial
Abortamento de repetio
Trombocitopenia
Anticardiolipina +
IgG > 10 U GPL
Anticoagulante lpico +
Figura 4 Critrios diagnsticos da sndrome anti fosfolpede.
A ocorrncia da chamada sndrome do

anticorpo anti-fosfolpide (SAF) conhecida
h bastante tempo, mas apenas recentemente
foram definidas suas caractersticas. Trata -se
da presena de anticorpos, IgG ou IgM,
dirigidos contra protenas capazes de ligar a
fosfolipdeos,
especialmente
a
2microglobulina
e
a
protrombina.
Por
interagirem
com
fosfolipdeos,
estas
imunoglobulinas interferem nos testes de
coagulao que os utilizam, especialmente do
tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPA) onde a concentrao de fosfolipdeos
mais reduzida. Esta interferncia se faz de
modo a prolongar o TTPA , o que no se corrige
pela adio de plasma normal, caracterizando a
presena de um inibidor. Como esta alterao
foi observada em pacientes com lpus
eritematoso
disseminado,
recebeu
a
denominao inapropriada, mas consagrada, de
anticoagulante lpico. Na verdade, ele no atua
como anticoagulante e est associado a
fenmenos trombticos, sendo uma causa
importante de trombofilia adquirida. Estes
anticorpos possuem especificidade que os
tornam capazes de reagir com fosfolipdeos
como a cardiolipina e sua deteco atravs de
mtodos imunoenzimticos faz parte do
arsenal
diagnstico:
a
chamada
anti cardiolipina. O mecanismo pelo qual o anticorpo
da SAF causa trombose no est bem
estabelecido. Os fenmenos trombticos so
na maioria das vezes venosos, isto , trombose
venosa profunda ou embolia pulmonar, mas
podem acometer o territrio arterial e em
sistema nervoso central. As complicaes
obsttricas associadas SAF incluem os
abortamentos de repetio decorrentes de
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Trombofilia
Dayse Loureno
insuficincia placentria de origem isqumica,

a pr-eclampsia e a coria gravdica, mais rara.
A SAF est associada a outros achados
clnicos como livedo reticular, presena de
vegetaes em vlvulas cardacas formadas
por fibrina e plaquetas agregadas, ocluso da
veia central da retina, enxaqueca e infarto
agudo do miocrdio em adultos jovens. A SAF
pode ser primria ou secundria presena de
lpus
eritematoso
sistmico
ou
outra
colagenose. Os critrios para diagnstico so:
presena de trombose arterial ou venosa, ou
abortamento
de
repetio
ou
ainda
trombocitopenia. Os dados laboratoriais
incluem: presena de anticardiolipina do tipo
IgG em ttulo maior do que 10 Unidades GPL,
ou presena de anticoagulante lpico ou ainda a
presena de anticardiolipina IgM associada ao
anticoagulante lpico. O diagnstico pode ser
firmado na presena de pelo menos um critrio
clnico e outro laboratorial.12,13,14
As doenas mieloproliferativas incluem a

leucemia mielide crnica, mielofibrose,
policitemia vera e trombocitemia essencial
esto associadas a trombose, especialmente as
duas ltimas. O mecanismo est relacionado a
uma disfuno plaquetria, associada a
trombocitose. A trombose pode atingir veias
perifricas ou profundas, grandes artrias e
arterolas distais.16
A presena de neoplasia talvez a principal

causa de trombose, especialmente nos
pacientes mais idosos, e pode ser a primeira
manifestao clnica, que responsvel pelo
diagnstico de doena maligna ainda incipiente.
O quadro clnico varia desde a trombose
venosa profunda ou embolia pulmonar clssicas
at a presena de tromboflebite migratria e
a grave sndrome de Trousseau, caracterizada
por trombose extensa erecorrente apesar do
tratamento anticoagulante. Na verdade, a
trombose a segunda causa de bito em
pacientes com neoplasia, principalmente
associada a cirurgia, quimioterapia ou
hormonioterapia,
conhecidos
fatores
predisponentes. Vrios fenmenos contribuem
para maior predisposio de trombose em
pacientes com cncer, desde a produo de
substncias
pr-coagulantes
pela
clula
neoplsica, como nos adenocarcinomas e na
leucemia promieloctica, quanto a produo de
citoquinas que ativam macrfagos e clulas
endoteliais promovendo assim a ativao da
coagulao. A administrao de agentes
quimioterpicos
que
destrem
clulas
neoplsicas tambm est associada ativao
da coagulao e ao desencadeamento de
trombose.15
O sndrome nefrtico causa de trombose,

especialmente em territrio venoso, e est
associado reduo da ATIII, perdida na
urina desses pacientes, assim como a reduo
de protena S livre devido ao aumento da C4bp.
O
edema
de
membros
inferiores,
hemoconcentrao,
a
dislipidemia
e
a
imobilidade so fatores associados nestes
pacientes.18
A hemoglobinria paroxstica noturna

caracterizada por alterao clonal dos
precursores
hematopoticos,
que
responsvel pela presena de hemcias

sensveis lise pelo complemento, podendo
cursar com leucopenia e trombocitopenia at
franca aplasia de medula, e que pode
finalmente evoluir para leucemia aguda. A
trombose pode ser a primeira manifestao da
doena e ocorre, com frequncia, em grandes
vasos como a veia cava e vasos plvicos e vasos
da circulao portal ou heptica.17
A doena inflamatria intestinal como doena

de Chron e retocolite ulcerativa esto
associadas ocorrncia de trombose,
especialmente relacionada cirurgia.19
A doena de Behet, caracterizada pela
presena de lceras genitais e orais e
iridociclite recorrentes, tem prevalncia de
trombose venosa de 30 a 40% no curso da
doena, podendo atingir locais pouco habituais
como a seio sagital e vasos abdominais, alm de
trombose venosa profunda e tromboflebite
superficial.20
Hiper Homocisteinemia
A homocistena um aminocido formado
durante a converso da me tionina cistena. A
deficincia congnita de enzimas envolvidas em
seu metabolismo, como a cistationina-beta sintetase (CBS) e a metileno-tetrahidrofolato
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Trombofilia
redutase (MTHFR) determinam sndrome
gentica grave, quando em homozigose, com
retardo mental, anormalidades esquelticas,
alm de doena aterosclertica e trombose
venosa prematuras. A variante termolbil
MTHFR causada por uma mutao de ponto,
caracterizada pela mudana da C pela T no
nucleotdeo de posio 677, resultando na
substituio da alanina pela valina. A variante
mutante termolbil da MTHFR quando em
homozigose foi considerada fator de risco
para trombose arterial e com resultados ainda
controversos na literatura para trombose
venosa,
estando
associada
hiperhomocisteinemia de jejum. Entretanto,

o fentipo, isto , a hiper homocisteinemia
plasmtica, que tem sido apontada como fator
de risco para trombose arterial e trombose
venosa.
O
mecanismo
pelo
qual
a
hiperhomocisteinemia
contribui
para
a
arteriognese e trombognese venosa
complexo, envolvendo alteraes no endotlio
vascular, anormalidades plaquetrias e da
coagulao e fibrinlise.21
DIAGNSTICO
INVESTIGAO DA TROMBOFILIA
Diagnstico
Heparina
AVK
AT III
Fator V Leiden
Protrombina
S. Anti-Fosfolpide
Neoplasia
Doenas Associadas
Protena C
Protena S
Estudo Familiar
Figura 5 Diagnstico de trombofilia.
A identificao de pacientes com alteraes

congnitas da hemostasiadeve ser feita de
preferncia longe do episdio agudo de
trombose. A administrao de heparina pode
reduzir os nveis de ATIII. A sntese heptica
da protena C e da S dependente da vitamina
K, de modo que a dosagem no pode ser
realizada
durante
o
tratamento
com
anticoagulantes
orais.
Recomenda-se
a
suspenso da droga por pelo menos 30 dias,
antes de se realizar a coleta de sangue. Usam-
Dayse Loureno
se preferentemente mtodos funcionais para a

dosagem desses inibidores, uma vez que os
mtodos imunolgicos falham em diagnosticar
as deficincias do tipo II. Deve-se evitar a
realizao das dosagens durante a gravidez ou
puerprio, bem como em paciente em uso de
contraceptivos orais, que podem alterar alguns
parmetros, especialmente os nveis de
ATIII.5
As alteraes adquiridas que determinam
trombofilia no so incomuns e devem ser
pesquisadas rotineiramente, atravs de exame
hematolgico e bioqumico capaz de detectar a
presena
de
anticorpo
anti-fosfolpide,
neoplasia, sndrome nefrtico, hemoglobinria
paroxstica
noturna,
doenas
mieloproliferativas. De um modo geral, o
manejo desses pacientes baseia-se no
tratamento da trombose com anticoagulantes
em associao ao tratamento especfico da
doena de base.5
A seleo dos pacientes que devem ter estudo
completo da hemostasia na busca da causa da
trombofilia obedece alguns parmetros,
segundo a possibilidade de serem detectados
alteraes que meream tratamento. Estes
pacientes
incluem
os
indivduos
que
apresentam trombose venosa em idade
precoce, de carter espontneo ou recorrente
e que tm antecedente familiar.
As medidas para o manejo desses pacientes
no obedecem a um esquema rgido e baseiamse
no
risco
de
recorrncia
do
tromboembolismo venosos. So pacientes de
alto risco aqueles que apresentaram trombose
espontnea ou recorrente, em idade precoce,
que tm histria familiar de trombose, ou que
tenham
algum
defeito
da
hemostasia
identificado (deficincia de protena C ou S,
de ATIII, fator V de Leiden, mutao da
protrombina,
sndrome
anti-fosfolpide,
sndrome
mieloproliferativa,
sndrome
nefrtico,
neoplasia,
hemoglobinria
paroxstica
noturna),
ou
aqueles
com
associao de mais de uma alterao na mesma
famlia (deficincia de protena C e fator V de
Leiden, por exemplo).Pacientes com risco
moderado
seriam
aqueles
com
tromboembolismo recorrente mas sem defeito
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Trombofilia
da hemostasia identificado, especialmente
quando o episdio de trombose no teve causa
aparente ou ocorreu em local no usual
(trombose vasos mesentricos, veia porta ou
trombose de seio sagital), ou ainda quando h
incidncia familiar de trombose. Tambm so
considerados de risco moderado os portadores
assintomticos dos defeitos congnitos da
hemostasia. Os pacientes com menor risco so
aqueles que apresentaram tromboembolismo
aps uma situao de risco, isto , em
circunstncias onde a maioria das pessoas no
desenvolveria tromboembolismo. Entretanto,
mesmo indivduos com um nico episdio devem
ter maior risco do que a populao geral de
desenvolver tromboembolismo venoso.5
TRATAMENTO
O tratamento consiste na anticoagulao a
longo prazo aps o episdio de trombose, o que
eficaz na maioria dos pacientes, exceo dos
pacientes com SAF e com neoplasia, que
necessitam
nveis
mais
elevados
de
anticoagulao. Os pacientes de alto risco
devem receber anticoagulao perene ou
enquanto persistir o fator de risco mais
importante. Os pacientes com risco moderado
ou baixo podero receber profilaxia em
situaes
especiais
como
cirurgias,
imobilizaes prolongadas, ou gravidez .
O tratamento dos pacientes com SAF consiste
na anticoagulao a longo prazo aps o episdio
de trombose. O nvel de anticoagulao destes
pacientes deve ser mantido em nvel maior do
que o normalmente recomendado para outros
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Dayse Loureno
casos, isto , com RNI em torno de 3 a 3,5. Em

pacientes com abortamento de repetio, a
administrao de aspirina desde o incio da
gestao, associada ou no a heparina a partir
do segundo trimestre, a conduta mais
recomendada, alm da monitorizao cuidadosa
do desenvolvimento fetal. O uso de
antiplaquetrios est reservado para pacientes
com trombose arterial.13,14
O uso de contraceptivos orais deve ser
proscrito nas pacientes com antecedente
pessoal de tromboembolismo venoso, e mesmo
naquelas apenas com antecedente familiar. A
reposio hormonal aps a menopausa, por
utilizar nveis fisiolgicos de hormnios, pode
ser feita nessas pacientes, embora possa
haver reduo de ATIII em algumas pacientes
e alguns autores mostrem preocupao com o
risco
de
trombose
venosa
nessas
22
circunstncias. A alta incidncia de trombose
em portadoras de deficincia de ATIII,
protena C ou S durante a gravidez e
especialmente no puerprio, obriga o uso de
profilaxia nessas situaes.4
CONSIDERAES FINAIS
Diante da ocorrncia de trombose venosa
profunda/embolia pulmonar necessrio
entender que podemos est perante a uma
sitao clnica mais complexa, a trombofilia.
Assim fundamental que sejam entendidos as
diversas alteraes congnitas ou adquiridas
da hemostasia poderiam ser a causa desta
manifestao.
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16/05/2003
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Trombofilia
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Loureno DM. Trombofilia. In: Pitta GBB,
Sobre a autora:
Dayse Maria Loureno
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Trombofilia
Dayse Loureno
Professora Adjunta da Disciplina de Hematologia e Hemoterapia do Departamento de Medicina

da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil.
Rua Leandro Dupret, 204/102
01573-900 So Paulo, SP.
(011) 5573-9354
Correio eletrnico: dayse@hemato.epm.br
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Preveno da Trombose Venosa Profunda no tratamento cirrgico da obesidade mrbida
Aldo
Preveno da Trombose Venosa Profunda no

tratamento cirrgico da obesidade mrbida
Aldo Lacerda Brasileiro

Liberato Karaoglan de Moura
Paulo Csar Menezes dos Santos
Introduo
A trombose venosa profunda uma
doena que se caracteriza pela formao
aguda de trombo em uma veia do sistema
venoso profundo podendo acometer
pacientes em vrias condies clnicas e
cirrgicas, bem como pode ocorrer em
indivduos em estado clnico normal.
Diante disso, esta doena umas das
causas importantes de morbidade e
mortalidade
para
os
indivduos,
principalmente para aqueles pacientes
hospitalizados para tratamento cirrgico.
A trombose venosa profunda dos
membros inferiores tem quadro clnico
varivel, dependendo da extenso da
trombose e da veia atingida. O quadro
clnico local pode trazer desconforto
importante para o paciente, tais como:
edema, dor e aumento de temperatura, s
vezes, at com risco de necrose e perda
do membro, como nos casos de flegmasia
cerulea dolens, em que h um
comprometimento grave de todo o
sistema venoso do membro dificultando a
perfuso deste. Porm, o mais temido
como complicao da trombose venosa,
a embolia pulmonar (Maffei, 2002). A
embolia pulmonar tem uma incidncia
mdia de morte de mais de um caso por
mil pessoas por ano, sendo que quase 25% dos

casos desta doena apresentam-se como
morte sbita (Silverstein, 1998). Isso na
populao em geral, em determinadas
situaes clnicas essa incidncia bem maior.
Destarte, faz-se necessrio ratificar que o
maior risco do tromboembolismo venoso est
em pacientes submetidos ao tratamento
cirrgico, sendo o risco, maior ou menor, de
acordo com o tipo de operao, recebendo,
tambm, influncia de outros fatores
associados tais como: idade elevada e
presena de doena maligna (Geerts, 2001).
Em cirurgia geral, a incidncia global de
trombose venosa profunda avaliada pelo teste
do fibrinognio marcado com Iodo radioativo
125 25% em pacientes sem profilaxia (Heit,
2003).
Em
trabalho
retrospectivo
com
250
pronturios, foram estudados os fatores
predisponentes e precipitantes para a
trombose venosa profunda dos membros
inferiores. Entre estes se destacaram a
imobilidade com 60% (132/218) e o psoperatrio com 23,8% (52/218) entre os
fatores de risco para esta doena (Figueiredo,
1989). Dentre os fatores de risco para a
trombose venosa profunda considerados pelas
diretrizes da Sociedade Brasileira de
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Angiologia e Cirurgia Vascular, esto a

obesidade, a anestesia com durao maior
que 30 minutos, anestesia geral e
imobilizao (Maffei, 2001), e estes
fatores de risco esto todos presentes
em uma operao para tratamento da
obesidade.
A obesidade tem sido identificada como
um
fator
de
risco
para
o
tromboembolismo venoso, sendo o ndice
de massa corprea maior ou igual a 25
kg/m2 associado com maior risco para a
doena tromboemblica aps artroplastia
de quadril (White, 2000). Convm
destacar que existem vrios relatos de
trombose venosa profunda e embolia
pulmonar aps a realizao de operao
para tratamento da obesidade, inclusive
com muitos bitos descritos. Em um
questionrio feito com membros da
Sociedade
Americana
de
Cirurgia
Baritrica, a maioria dos cirurgies, 86%
(110/128), achava que seus pacientes eram
de alto risco para desenvolver trombose
venosa profunda e embolia pulmonar, com
uma incidncia referida de trombose
venosa profunda de 3% e 1% de embolia
pulmonar, e 48% (61/128) deles, tinham
pelo menos um bito por tromboembolismo
venoso, mesmo a grande maioria dos
cirurgies, 95% (122/128), fazendo
referncia ao uso de algum mtodo
profiltico (Wu, 2000).
Em estudo para determinar a incidncia
de tromboembolismo venoso em 58
pacientes
submetidos
derivao
gstrica para tratamento da obesidade
usando a ultra-sonografia com Doppler,
encontrou-se
2%
(1/58)
de
tromboembolismo venoso (Barnes, 1977).
No existe consenso quanto ao esquema
profiltico desse evitvel problema no
paciente obeso mrbido. Em um trabalho
com acompanhamento de 57 pacientes
obesos mrbidos submetidos derivao
gstrica usando o Doppler de onda
Aldo
contnua para diagnstico, encontrou-se 0,7%

de trombose venosa, chegando concluso que
esse tipo de paciente no considerado de
alto risco para o tromboembolismo venoso e
que o uso profiltico de heparina em baixas
doses seria desencorajado (Printen, 1978).
Em outro estudo com uma srie de 53
pacientes, encontrou-se 2% (1/53) de
trombose venosa profunda e 3% (2/53) de
embolia pulmonar, concluindo-se que o
tromboembolismo venoso a principal causa
de morbidade e mortalidade no curso do psoperatrio do tratamento da obesidade com
uso de heparina e meia elstica como meios
profilticos, chamando a ateno para a
importncia
da
profilaxia
da
doena
tromboemblica nos pacientes submetidos a
essa operao (Bajardi, 1993). Em um estudo
com 700 pacientes submetidos derivao
gstrica por vdeolaparoscopia sob regime
profiltico do tromboembolismo venoso com
heparina no-fracionada em doses ajustadas,
controlada pelo fator antiXa ativado,
mantendo nveis de 0,11 a 0,25 UI/mL,
encontrou-se uma incidncia de embolia
pulmonar menor que 1% (3/700) e nenhum
caso de trombose venosa profunda, chamando
ateno para protocolo especfico de
profilaxia da doena tromboemblica com
doses ajustadas de heparina na operao para
tratamento da obesidade mrbida (Shepherd,
2003).
A obesidade considerada fator de risco para
a trombose venosa profunda possivelmente pela
dificuldade de mobilizao no paciente com
grande obesidade e talvez devido a uma
diminuio da atividade fibrinoltica nestes
pacientes (Seidel, 2003). Esses fatores
possivelmente estariam reforados no paciente
obeso mrbido submetido operao para
tratamento da obesidade, por ser este
procedimento demorado e geralmente sob
anestesia geral.
A obesidade conhecida como um dos fatores
responsveis pela reduo da fibrinlise, por
aumento da concentrao no plasma do inibidor
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Aldo
do ativador do plasminognio (PAI-1) que pacientes com ndice de massa corprea maior
um inibidor endgeno da fibrinlise que 35 kg/m2 com co-morbidade associada que
(Lundgren, 1996). Os pacientes com tenham tido insucesso com tratamento noobesidade mrbida so de alto risco para cirrgico para reduo de peso (WHO, 2000).
complicaes com trombose venosa
profunda
no
ps-operatrio, IMC Peso(kg) / Altura2 (m) (WHO, 2000)
principalmente se for um procedimento
prolongado como o caso de operao para
Classe
IMC
tratamento da obesidade. No existe
kg/m2
ainda consenso quanto profilaxia do
de obesidade
tromboembolismo venoso, neste grupo de
pacientes, nos quais se encontram
Sub-peso
< 18,5
incidncias variadas desta doena. O
termo obesidade (Do lat. obesitate)
Normal
18,5 a
definido como um aumento anormal da
24,9
porcentagem do peso do corpo em
gordura. Como doena definida como
Sobrepeso
25 a
condio de anormalidade ou excessiva
29,9
acumulao de gordura no tecido adiposo
com
extenso
para
possvel
Obesidade
I
30 a
comprometimento do estado de sade. A
34,9
Organizao
Mundial
de
Sade
determinou o ndice de massa corprea
como uma medida de obesidade, pois ele
Obesidade
II
35 a
o que mais se correlaciona com a massa
39,9
total de gordura no corpo. O ndice de
massa corpreo definido como: o peso,
Extremo
III
40
em quilogramas, dividido pela altura em
obeso
metros quadrados (peso [kg]/altura2 [m]).
De acordo com o ndice de massa WHO. Obesity: Preventing and managing the
corpreo, a obesidade definida como um global epidemic report of WHO consultation
ndice de massa corprea igual ou maior a of obesity. Geneva WHO 2000.
30 kg/m2, sendo dividido em classes de
Diagnstico
obesidade como a seguir (tabela 1). Classe
I: ndice de massa corprea entre 30 e
34,9 kg/m2; Classe II: ndice de massa O diagnstico clnico da trombose venosa
corprea entre 35 e 39,9; Classe III profunda dos membros inferiores no
(extremo obeso) ndice de massa confivel, uma vez que, 50% dos pacientes
corprea maior ou igual a 40 kg/m2. O com trombose venosa profunda dos membros
indivduo normal tem um ndice de massa inferiores no apresentam sinais e sintomas
corprea entre 18,5 e 24,9 kg/m2, um (Alpert, 1976) e em 50% dos pacientes que
ndice de massa corprea entre 25 kg/m2 apresentam sinais clnicos desta doena no
e 29,9 kg/m2 considerado sobrepeso e so confirmados por exames de imagem
um ndice de massa corprea menor que (Anderson, 1991). A ultra-sonografia com
18,5 kg/m2 considerado sub-peso. O Doppler que a associao da imagem gerada
tratamento cirrgico uma opo pelo ultra-som modo B com o efeito Doppler,
recomendada
para
pacientes
com que tem a capacidade de detectar estruturas
extrema obesidade (ndice de massa em movimento, sendo a unio dos dois
corprea maior ou igual a 40 kg/m2) ou em denominada de dplex. Foi posteriormente
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incorporado a cor, que tem a capacidade

de demonstrar o sentido do fluxo pela sua
variao, sendo usualmente denominado
de
eco-Doppler colorido. Este tem-se firmado
como o mtodo de escolha para o
diagnstico da trombose venosa profunda
em substituio a flebografia (Miranda
Jnior, 2001).
Conforme as diretrizes da Sociedade
Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular a ultra-sonografia considerada
exame de escolha para o diagnstico da
trombose venosa profunda, devendo o
tratamento ser iniciado imediatamente
nos casos em que a trombose venosa for
diagnosticada com este exame, ainda que,
nos caso de dvidas seja indicada a
realizao da flebografia (Maffei, 2001).
Esta recomendao mantida na verso
mais recente nas normas de orientao
clnica desta sociedade (Maffei, 2005).
Em muitos centros, a ultra-sonografia
tem substitudo a flebografia para a
investigao de pacientes com suspeita
clnica de trombose venosa profunda,
muito embora esta ainda tida como
padro ouro no diagnstico da trombose
venosa profunda (de Valois, 1990). Porm,
sabe-se que a flebografia um exame
invasivo, requer uma estrutura mais
complexa para sua realizao, mais
caro, doloroso e com riscos de
complicaes para o paciente, como
alergia ao contraste usado, entre outras
complicaes. Assim, a ultra-sonografia
do sistema venoso vem tornando-se um
procedimento mais sensvel e especfico
que outros exames como a Pletismografia
de impedncia e o teste do fibrinognio
marcado com Iodo 125 (Hull, 1981;
Cogo,1993; Heijboer, 1993; Wells, 1995).
A ultra-sonografia com Doppler colorido
vem sendo um exame de excelncia para o
diagnstico da trombose venosa dos
membros por ter alta sensibilidade e
especificidade, ser no-invasivo, indolor e
Aldo
sem perigo para o ser humano, quando usado

na forma de diagnstico. Contudo, h
controvrsias quanto sua sensibilidade e
especificidade na deteco de trombose nas
veias distais popltea sendo, portanto,
considerado excelente nas veias proximais e
em
pacientes
sintomticos
onde
tem
sensibilidade de 95%, especificidade de 100%,
valor preditivo positivo de 100% e valor
preditivo negativo de 95%. Em pacientes
assintomticos, a sensibilidade de 75%, a
especificidade de 97%, o valor preditivo
positivo de 86% e valor preditivo negativo
de 94% (Zwiebel, 1996).
Ainda assim, h controvrsias quanto ao
diagnstico da trombose venosa profunda
distal
com
ultra-sonografia.
A
sua
sensibilidade para diagnosticar trombose
venosa isolada em veias da panturrilha, por
compresso, mais baixa (Kearon,1998). No
paciente obeso poderia ter limitaes quanto
ao diagnstico da trombose venosa profunda
dos membros inferiores, uma vez que se trata
de pacientes com membros inferiores
bastantes volumosos, e se a investigao for
em pacientes assintomticos o eco-Doppler
colorido pode ser questionado em sua
acurcia.
Com relao incidncia de trombose venosa
profunda dos membros inferiores aps
operao para tratamento da obesidade em
um estudo clnico comparando duas doses
diferentes de Enoxaparina, 30 mg duas vezes
ao dia (60 mg/dia) e 40 mg/dia tambm duas
vezes ao dia, (80 mg/dia) em um total de 481
pacientes divididos em dois grupos, foram
detectados
5,4%
(5/92)
de
eventos
tromboemblicos no grupo I, que foi tratado
com a dosagem menor (30 mg duas vezes ao
dia) e 1% (2/389) no grupo II, que foi tratado
com a dosagem maior (40 mg duas vezes ao
dia). Este estudo concluiu que Enoxaparina 40
mg administrada de 12 em 12 horas (80 mg)
melhor para a profilaxia do tromboembolismo
venoso na operao para tratamento da
obesidade mrbida, quando comparada com
Enoxaparina 30 mg de 12 em 12 horas, e no
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aumenta as complicaes hemorrgicas

(Scholten, 2002).
Qual seria a incidncia de trombose
venosa profunda dos membros inferiores
em pacientes submetidos operao para
tratamento da obesidade mrbida sem o
uso
de
profilaxia
farmacolgica?
Provavelmente esta incidncia seria muito
alta e antitico nos dias de hoje
realizar uma operao deste porte em
pacientes com obesidade mrbida sem
profilaxia. No se sabe quanto tempo
deve
ser
mantida
a
profilaxia
farmacolgica e qual seria a dose
adequada das heparinas neste grupo de
pacientes.
Para
melhor
demonstrar
o
tema
realizamos trabalho com o objetivo de
definir a incidncia da trombose venosa
profunda dos membros inferiores em
pacientes sob tratamento operatrio da
obesidade mrbida com regime de
profilaxia
farmacolgica
para
o
tromboembolismo
venoso,
realizando
exames
de
eco-Doppler colorido em todos os pacientes
includos na pesquisa, cujo os resultados
apresentamos adiante (Brasileiro, 2006).
Aldo
doses diferentes de heparina de baixo peso

molecular (Nadroparina), 0,6mL (5700 UI) e
um mL (9500 UI) aplicadas via subcutnea
uma vez ao dia em pacientes submetidos ao
tratamento cirrgico da obesidade, em um
estudo prospectivo e aleatrio com 60
pacientes. Neste estudo, no foi encontrada
diferena
quanto
incidncia
do
tromboembolismo venoso nos dois grupos (0%
de eventos tromboemblicos nos dois grupos)
e uma incidncia maior de eventos
hemorrgicos no grupo tratado com um mL de
Nadroparina. Este estudo sugere que 0,6 mL
de Nadroparina uma vez ao dia to eficaz
para profilaxia do tromboembolismo venoso
em operao do obeso mrbido quanto dose
de um mL, com menores complicaes
hemorrgicas
com
a
dosagem
menor
(Kalfarentzos, 2001).
necessrio destacar que em um estudo
retrospectivo (Eriksson, 1997) com 328
pacientes que tinham sido submetidos
operao gstrica para tratamento da
obesidade mrbida, foram identificados 2%
(8/328) de incidncia de tromboembolismo
venoso, concluindo que pacientes obesos so
de risco moderado para desenvolver trombose
venosa no ps-operatrio quando um efetivo
mtodo profiltico usado. A profilaxia para
trombose venosa deve ser administrada para
todo paciente obeso submetido operao,
independente de sua idade.
Os dados encontrados na literatura so

controversos
com
incidncias
de
trombose venosa bastante variadas para
mais altas ou mais baixas e com esquemas
Em um estudo com pacientes em tratamento
de profilaxia farmacolgicos tambm
para
trombose
venosa
profunda
com
bastante diferentes. A nvel nacional foi
antagonistas da vitamina K, fazendo anlise de
encontrado apenas um trabalho em que o
sangue para dosagem de fibrinognio, fator
autor cita sua experincia com o
VIII, protena C, dmero D e fator V de
tratamento cirrgico da obesidade e
Leiden, correlao entre nvel de fatores da
relata
algumas
complicaes
como
coagulao e ndice de massa corprea por
incidncia de embolia pulmonar de 1%
regresso linear e correlao com uso de
(8/795) tendo 0,37% (3/795) de
anticoncepcionais orais, foi encontrado em
mortalidade por esta doena. O autor no
mulheres com sobrepeso e obesas em uso de
faz referncia ao uso de profilaxia para o
anticoncepcionais orais, um risco dez vezes
tromboembolismo venoso nem se foi e
maior de ter trombose venosa profunda
como seria investigada trombose venosa
(Abdoallahi, 2003).
profunda (Garrido Jnior, 2000). Em
outro estudo, foram comparadas duas
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At trabalhos avaliando a colocao de

filtro de veia cava como meio de
profilaxia para a embolia pulmonar no
tratamento operatrio da obesidade
mrbida,
encontrado.
Em
um
levantamento de 586 pronturios de
pacientes
submetidos
derivao
gstrica por obesidade mrbida em que
doze destes receberam um filtro de veia
cava no tendo encontrado nenhum caso
de embolia pulmonar aps a colocao do
filtro, sendo que em trs pacientes foi
colocado o filtro aps o surgimento de
trombose venosa profunda em uso com
anticoagulante
como
profilaxia,
concluindo-se que o filtro de veia cava
inferior um auxiliar de sucesso em
pacientes de alto risco para o
tromboembolismo venoso durante o
tratamento cirrgico da obesidade
mrbida (Ferrell, 2004). Em um estudo
com 14 pacientes submetidos ao
tratamento cirrgico da obesidade
mrbida, com colocao de filtro de veia
cava inferior no pr-operatrio, com
acompanhamento por 11 meses, nenhum
paciente apresentou embolia pulmonar,
sendo recomendado colocao de filtro
de veia cava via veia jugular interna em
pacientes
que
se
submetam
ao
tratamento cirrgico da obesidade e que
tenham: estase venosa, estado de
hipercoagulabilidade e tromboembolismo
prvio (Keeling, 2005).
Histria de
tromboembolismo venoso sem um fator
precipitante conhecido em pacientes
obesos mrbidos, seria indicativo de
pesquisa de trombofilia incluindo a
pesquisa do fator V de Leiden, sendo
positivo, estaria indicado a colocao de
filtro de veia cava inferior no properatrio de operao para tratamento
da obesidade (Atluri, 2005).
Os problemas gerados pela obesidade e
em decorrncia de seu tratamento
cirrgico, so desafios para a sade
pblica, pois estudos tm mostrado que
esta vem aumentando em sua prevalncia
Aldo
em todo o mundo. Nos Estados Unidos da

Amrica, em um levantamento realizado no
perodo de 1999 a 2000, comparando-se com
perodos
anteriores,
mostrou-se
um
crescimento desta doena de 23% no perodo
de 1988 a 1994 para 31% no perodo de 1999 a
2000 (Flegal, 2002). A crescente prevalncia
da obesidade tem criado outra epidemia, a da
operao para tratamento da obesidade, pois
estudos tm mostrado um aumento muito
grande de operao do estmago e intestino,
aumentando de 16.000 por ano no incio dos
anos noventa para cerca de 103.000 em 2003.
Em decorrncia destes crescentes nmeros,
deve-se aumentar, tambm, o nmero global
de mortes mesmo que o risco associado com
cada procedimento individual diminua, pois os
mdicos e o pblico tm de reconhecer o fato
de que esta operao tem um risco real de
mortalidade e isto continuar mesmo sob as
melhores circunstncias (Steinbrook, 2004).
Profilaxia
Realizamos um estudo com 126 pacientes
submetidos ao tratamento cirrgico da
obesidade com derivao gastro-intestinal em
Y de Roux. (Brasileiro, 2006) Usou-se como
profilaxia farmacolgica do tromboembolismo
venoso, a Enoxaparina 40 mg aplicada
subcutnea uma vez ao dia, iniciando logo aps
o final da operao, ainda na sala operatria,
mantendo-a por quinze dias. No foram usados
mtodos fsicos como meia elstica nem
compresso pneumtica intermitente, mas os
pacientes eram estimulados com fisioterapia
motora e respiratria precocemente ainda na
unidade de terapia intensiva no ps-operatrio
imediato. Investigou-se os pacientes para
diagnstico de trombose venosa dos membros
inferiores com o eco-Doppler colorido no properatrio, na segunda e quinta semanas de
ps-operatrio.
Nesta srie, apenas um paciente apresentou
sintomas e sinais de trombose venosa
profunda dos membros inferiores sendo
diagnosticado trombose de veias musculares
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Aldo
da panturrilha no dcimo dia de ps- Os casos que apresentaram sangramento no

operatrio, que no progrediu para veias ps-operatrio poderiam ter influencia da
proximais. Um paciente reinternou no Enoxaparina usada para profilaxia do
dcimo dia de ps-operatrio com tromboembolismo venoso ou por falha da
desconforto respiratrio, porm, no foi hemostasia no leito cirrgico. No se sabe ao
confirmada
embolia
pulmonar
pela certo o que houve e fica uma dvida, ser que
cintilografia
pulmonar
nem
pela Enoxaparina 40 mg ao dia poderia fazer um
sangrar?
Os
pacientes
que
tomografia helicoidal de trax, sendo obeso
diagnosticado congesto pulmonar por apresentaram sangramento no ps-operatrio
hipertenso arterial sistmica devido ao tinham ndice de massa corprea de 46,7
paciente ter suspendido as medicaes kg/m2 (140 kg) e 50,1 kg/m2 (166 kg)
para
tratamento
desta
doena. respectivamente.
Ocorreram quatro casos de sangramento,
dois
no
intra- Os pacientes foram operados por laparotomia
-operatrio por leso acidental do bao e ou vdeolaparoscopia quase na mesma
dois no ps-operatrio por sangramento proporo, sendo 55% por vdeolaparoscopia e
da anastomose do estmago, sendo que 45% por laparotomia. A operao por vdeo
um dos dois ltimos pacientes evoluiu vdeolaparoscopia tida como de risco
para o bito por choque hemorrgico no moderado para o tromboembolismo venoso
stimo dia de ps-operatrio, sem considerando-se o pneumoperitoneo com CO e
2
diagnstico de doena tromboemblica no a posio de Trendelenburg invertida
perodo de ps-operatrio. Um paciente responsveis por reduzirem o retorno venoso
foi excludo do presente estudo por dos membros inferiores, levando estase
apresentar sinais de trombose venosa venosa e conseqente maior risco de trombose
profunda prvia de membro inferior ao venosa (Wilson, 1994; Jorgensen, 1994;
eco-Doppler no momento da incluso no Catheline, 1999). Apesar do o ltimo consenso
estudo, ou seja, antes da operao para sobre profilaxia do tromboembolismo venoso
tratamento da obesidade. Os pacientes achar que as evidncias so inadequadas para
usaram o esquema completo da profilaxia recomendar-se profilaxia de rotina nos
farmacolgica para trombose venosa pacientes da cirurgia geral operados por
profunda, com exceo de quatro vdeolaparoscopia sendo recomendada apenas
pacientes. Dois no usaram nos primeiros naqueles com particular risco para o
dois dias devido leso do bao no ato tromboembolismo venoso (Geerts, 2004).
operatrio, mas usaram a partir do
terceiro dia de ps-operatrio mantendo
Como foi encontrado apenas um paciente com
por 13 dias. Outros dois no fizeram uso
trombose venosa (1/126), no temos como
em casa nos dez dias finais do esquema
comparar o risco da via usada, laparotomia ou
profiltico por questes pessoais. A
vdeolaparoscopia, para trombose venosa. O
paciente que apresentou o quadro de
paciente que apresentou trombose venosa foi
trombose venosa fez uso do esquema
operado por laparotomia.
completo de profilaxia farmacolgica.
Assim podemos considerar que todos os
pacientes usaram profilaxia uma vez que A nossa impresso que no houve relao das
apenas esses quatro pacientes no usaram doenas associadas obesidade como:
melito,
hipertenso
arterial
o esquema completo, mas usaram parte diabetes
dos dias do esquema e 122 dos 126 sistmica e tabagismo com fenmenos
usaram todo o perodo. Nenhum caso de tromboemblicos uma vez que a nica paciente
embolia pulmonar foi diagnosticado neste que apresentou quadro de trombose venosa de
veias musculares da panturrilha apresentava
estudo.
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apenas hipertenso arterial sistmica,

sem as outras doenas, e o grupo de
pacientes apresentava 46% (58/126) de
hipertenso arterial sistmica, 7%
(9/126) de diabetes melito e 20%
(26/126) de tabagistas. O ndice de
massa corprea alto, tambm, parece no
ter se correlacionado com incidncia de
trombose venosa uma vez que 72%
(91/126) da amostra foram de pacientes
com este ndice maior que 40 kg/m2 e
apenas
uma
paciente
apresentou
trombose venosa dos que tinham um
ndice de massa corprea maior que 40
kg/m2.
O esquema de profilaxia farmacolgica
seria eficiente a ponto de baixar a quase
zero a incidncia de trombose venosa
profunda? Isto estaria em concordncia
com
um
estudo
multicntrico,
retrospectivo em que foi analisado a
profilaxia do tromboembolismo venoso em
668 pacientes submetidos ao tratamento
cirrgico da obesidade que sugere que a
extenso da profilaxia com Enoxaparina
aps a alta hospitalar reduz a incidncia
do tromboembolismo venoso (Hamad,
2005). Os bons resultados encontrados
por ns podem ter efeito tambm das
boas condies em que os pacientes
foram submetidos operao como uma
experiente equipe de cirurgies e
anestesiologistas, boa unidade de terapia
intensiva e bons cuidados de fisioterapia.
Nossos resultados seriam comparveis
aos encontrados por Westling (2002), que
no encontrou nenhum caso de trombose
venosa proximal, encontrando 2% (2/116)
de trombose assintomtica de veias
fibulares e 1% de embolia pulmonar
(1/116), sendo que neste paciente, no foi
encontrada trombose venosa profunda
aps investigao com eco-Doppler
colorido.
Aldo
No existe consenso quanto profilaxia do

tromboembolismo venoso no paciente obeso
mrbido submetido operao, tendo trabalho
at desencorajando o uso de heparina em
baixas doses como profiltico nesses
pacientes (Printen, 1978), devemos levar em
considerao que este trabalho tenha quase
trinta anos e usou o Doppler de onda contnua
no diagnstico de trombose venosa.
Em um estudo com pacientes submetidos
operao
do
estmago
e
intestinos,
considerando-se pacientes obesos de alto
risco para o tromboembolismo venoso,
concluram
que
nestas
condies,
a
Enoxaparina 40 mg ao dia segura na
profilaxia do tromboembolismo venoso (Wiig
1995).
Trabalho
comparando-se
duas
doses
diferentes de Enoxaparina, 30 mg duas vezes
ao dia (60 mg/dia) e 40 mg/dia tambm duas
vezes ao dia, (80 mg/dia) em 481 pacientes
divididos em dois grupos, este estudo concluiu
que Enoxaparina 80 mg dividida em duas doses
ao dia, melhor para a profilaxia do
tromboembolismo venoso na operao para
tratamento da obesidade mrbida, quando
comparada com Enoxaparina 30 mg de 12 em 12
horas, sendo que no foram observadas
complicaes hemorrgicas (Scholten, 2002).
So doses altas (60 e 80 mg) quando
comparadas com 40 mg que a dose
estabelecida como profiltica em cirurgia
geral pelo consenso da stima conferncia do
ACCP (Geerts, 2004).
Como vimos no existe uniformidade com
relao incidncia de trombose venosa dos
membros inferiores no paciente tratado
cirurgicamente da obesidade mrbida com
valores variando bastante, nem to pouco, com
relao profilaxia farmacolgica do
tromboembolismo venoso nestes pacientes.
So encontradas recomendaes contra o uso
de heparina em baixas doses, o emprego de
doses menores, doses maiores e at a
recomendao de filtro de veia cava inferior
como profilaxia da embolia pulmonar.
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Consideraes finais
A trombose venosa de membros
inferiores e a embolia pulmonar so
complicaes graves que podem ocorrer
no ps-operatrio de qualquer operao,
sendo que existem algumas com risco
maior
tais
como
as
ortopdicas,
ginecolgicas e abdominais. A operao
para o tratamento da obesidade uma
operao
abdominal
demorada,
em
pacientes com pouca mobilidade e que
tem a prpria obesidade como fator de
risco para o tromboembolismo venoso
(Lundgren, 1996). Portanto, existe um risco
considerado para os pacientes submetidos
operao para tratamento da obesidade
relatado na literatura (Wu, 2000;
Scholten, 2002) e no existe consenso
com relao a esquema de profilaxia
adequada para o tromboembolismo venoso
nestes pacientes.
Os resultados encontrados em nosso
estudo pode trazer benefcios para a
prtica clnica, uma vez que aponta para
um provvel esquema eficiente de
profilaxia do tromboembolismo venoso no
paciente obeso submetido a tratamento
cirrgico, visto que a incidncia de trombose

venosa dos membros inferiores foi baixa, 1%
(1/126) e nenhum caso de embolia pulmonar
foi diagnosticada. Chama ateno, tambm,
para a importncia da realizao do exame
eco-Doppler colorido no pr-operatrio,
nestes pacientes, pois em um paciente foi
feito diagnstico de trombose venosa
profunda prvia de membro inferior, situao
em que tem que se tomar maior cuidado com
relao profilaxia, pois este paciente tem
um risco maior de ter um novo episdio de
trombose venosa aps uma operao, podendo
chegar a 100% o risco de um novo episdio se
tiver ocorrido embolia pulmonar prvia
(Kakkar, 1970).
Portanto, com os resultados de nosso
trabalho, diante do esquema de profilaxia que
foi usado e com o protocolo de avaliao com
eco-Doppler, pode-se orientar para uma
profilaxia segura do tromboembolismo venoso
no paciente obeso submetido operao, que
40 mg de Enoxaparina ao dia por quinze dias.
Vale salientar que os bons resultados foram
obtidos em boas condies cirrgicas, bons
cuidados de terapia intensiva e fisioterapia e
trata-se de pacientes jovens.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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profunda no tratamento cirrgico da obesidade mrbida.. In: Pitta GBB,
Disponvel em: URL: http://www.lava.mede.br/livro

Mestre em Cirurgia Vascular - UNIFESP-EPM,
Membro titular da SBACV
Salvador, Brasil
16/8/2006
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Aldo
Liberato Karoaglan de Moura

Chefe do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital So Rafael,
Salvador, Brtasil.
Paulo Csar Menezes

Mestre em Cirurgia Vascular - UNIFESP-EPM
Membro efetivo da SBACV
Salvador, Brasil
Endereo: Rua Tenente Fernando Tuy 131 Apto 1102 Itaigara
41810-780 Salvador-Bahia
Correio eletrniico: aldobrasileiro@oi.com.br
16/8/2006
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Trombose Venosa dos Membros Superiores
Paulo Csar
Trombose Venosa Profunda dos Membros

Superiores.
Paulo Csar Menezes
Aldo Brasileiro
Paulo Csar Menezes Filho
Introduo
As duas formas mais freqentes de Trombose
Venosa dos membros superiores so: trombose
em decorrncia de esforo fsico, e trombose
secundaria outras causas clnicas.
Trombose venosa espontnea no segmento
subclvia-axilar, foi postulado como causa
principal de trombose venosa nos membros
superiores por Sir James Paget no ano de 1875
na Inglaterra; Von Schroetter demonstrou a
ocluso trombtica das veias dos membros
superiores em 1884 na Alemanha, ficando assim
conhecida essa trombose venosa dos membros
superiores (mss), como Sndrome de PagetSchroetter. Embora Trombose Venosa Profunda
dos Membros Superiores (TVPMS) tenha sido
considerada uma entidade clnica pouco
freqente, ela tem sido mais comum, do que
previamente reportada (Becker, 1991). Vrios
trabalhos tem sido publicados, demonstrando um
aumento considervel na incidncia dessa
patologia, tendo sido atribudo a sua maior
freqncia, ao uso de cateter venoso central
para tratamento quimioterpico, hemodilise,
nutrio
parenteral,
marca-passos
e
transplantes celulares (Joffe, 2002).
30/1/2007
Exatamente como as tromboses que atigem os

membros inferiores, as ocluses das veias dos
membros superiores, podem ocorrer em
indivduos jovens e ativos, aparentemente
saudveis, como tambm em pacientes com
alguma predisposio local ou sistmica para TVP
(Campbell, 1977).
A TVPMS no passado tinha sido considerada uma
doena benigna e auto-limitada, com poucas
complicaes, mas, recentemente, trabalhos tem
sugerido que isso no verdade (Prandoni,
1997).
Estima-se que de 1% a 4% de todas as
Tromboses venosas, ocorrem nas grandes veias
dos membros superiores (Hullber 2000).
Compilando os resultados de 10 trabalhos
publicados, (Lindblad, 1982) identificou TVP em
18,9% dos pacientes em uso de cateter venoso
central nos MMSS.
Embora a freqncia da TVPMS seja menor do
que as que ocorrem nos MMII, as suas
complicaes imediatas e tardias podem ser
importantes,
como
embolia
pulmonar
e
insuficincia venosa crnica dos MMII, que de
acordo com resultados reportados por Prandoni
(1997), que definiu a prevalncia de EP nesses
Pgina 1 de 9
pacientes como sendo da ordem de 36%,

envolvendo
pacientes
sintomticos
e
assintomticos, bem como, os resultados
publicados por (Maffei, 1980) que em estudos
de necropsias, identificou 16,6% de TVP, sendo
que 7,9% tiveram origem nas veias dos membros
superiores.
Caso
esses
pacientes
no
apresentem EP ou sobreviva a ela, podero
apresentar
at
50%
desses
evolurem
assintomticos, e 13% apresentaro sintomas
ps-flebticos
graves
(Heron,
1999). A
freqncia de sinais e sintomas graves nesse
pacientes, varia de 0 a 55% na literatura,
podendo persistir em cerca de 70 a 85% dos
doentes, na fase crnica da doena (Roos 1984).
Esses dados podem demonstrar a importncia
dessa patologia, bem como, a necessidade de
diagnstico e tratamento precoce e adequado,
no sentido de minimizar ou evitar as suas
complicaes. Por essas razes, imperativo que
os mdicos entendam bem os fatores de riscos,
opes de diagnstico, tratamentos alternativos
e protocolos de preveno.
Etiologia.
A TVPMS referida comumente, a trombose
instalada no segmento axilo-subclavio, e
classicamente dividida em: primria e
secundria. A TVPMS primria rara, com
incidncia de aproximadamente 2 por 100.000
habitantes nos Estados Unidos da Amrica,
(Lindblad, 1988), tambm associada ao esforo
fsico, descrita originalmente por Paget, em
1875, e von Schroetter em 1884, ainda chamada
de Sndrome de Paget Schroetter (idioptica)
(SPS), ou trombose de esforo. Esses pacientes,
so comumente, jovens e saudveis, que
desenvolvem esse quadro clnico, de forma
espontnea, usualmente ocorrendo no membro
superior dominante, aps extremo esforo
fsico, ou por atividade fsica como prtica de
esportes que exigem hiperexteno do membro
superior. Esses esforos causam micro traumas
na camada ntima das veias, levando a hiperplasia
e injuria intimal, estase venosa, que levam
30/1/2007
Paulo Csar
ativao da cascata da coagulao, e tambm por

compresses venosa repetidas, provocadas pela
contraes
musculares.
Quadro
clnico
significante pode ocorrer, se esses insultos
parede das veias se tornam repetidos, ou quando
os processos compressivos se mantiverem
pressentes (Zell, 2001), incluindo anormalidades
na primeira costela ou na clavcula, bandas
tendinosas
congnitas,
hipertrofia
ou
anormalidades musculares dos escalenos ou do
musculo grande peitoral.
Outro sub-grupo de pacientes com TVPMS
primria , porm sem causa clnica aparente no
momento do diagnstico, muitos desses
pacientes, podem ter doena maligna oculta,
diagnosticada at um ano aps esse diagnstico,
sendo mais freqente as neoplasia de pulmo e
linfomas (Girolami, 1999).
Secundariamente a TVPMS, assim como as
tromboses dos membros inferiores, pode estar
associada a doenas malignas, trombofilias,
policitemias, insuficincia cardaca, repouso
prolongado, estrogenioterapia, radiao e
tumores mediastinal, etc. Estmulos que se
desenvolvem localmente, atravs da presena de
Cateter Venoso Central, marca-passos ,ou
outros instrumentos colocados nas veias dos
membros superiores, fludos infundidos com
medicaes
irritantes,
invaso
tumoral,
radioterapia, infeces e inflamaes podem
lesar a intima venosa, constituindo-se como
importantes agentes etiolgicos para o
desenvolvimento dessa patologia. Relatos da
literatura referem taxas de TVPMS, que variam
de 2% a 42% (Beheshti, 1998). Cateteres
colocados incorretamente tambm aumentam os
riscos
para
essas
tromboses,
sendo
recomendado que esse sejam colocados no tero
inferior da Veia Cava Superior, ou na juno
dessa com o trio direito (Joffe, 2002).
A presena de estados tromboflicos, como
causa primria ou secundria de casos de
TVPMS, ainda controverso, com resultados
conflitantes, com trabalhos epidemiolgicos que
apresentam a hipercoagulabilidade como fator
Pgina 2 de 9
importante para o desenvolvimento dessas

tromboses (Thomas, 1994). Outros tipos de
estudos observacionais, remotam resultados
conflitantes; em recente reviso da literatura,
(Leebeek, 2001) conclui que os estados
tromboflicos so freqentemente causas
dessas tromboses. Em outra reviso (Joffe,
2002), recomenda pesquisa de trombofilias em
pacientes com TVPMS idioptica, ou com
histrico familiar ou mulheres com abortos
recorrentes. Prandoni, encontrou incidncia de
26% de trombofilia numa serie de 58 pacientes
consecutivos. Vrias alteraes hematolgicas,
congnitas ou adquiridas, podem estar em
associao a essas TVPMS, tais como:
deficincia de protena C, protena S,
Antitrombina III, Fator V Leiden, protrrombina
mutante 20210, hyperhomocisteinemia, anticorpo antifosfolipidios.
Esses dados mostram a importncia dessa
doena, e a necessidade de diagnstico e
tratamento
precoce,
para
evitar-se
complicaes indesejaveis.
Quadro Clnico
O quadro clnico a base do diagnstico da
TVPMS, embora muito raramente ela possa ser
completamente assintomtica.Quando surgem
sintomas, comum edema dos membros
superiores que acomete, brao, ante-brao e
mos, precedido ou no de dor na face interna
do brao ou na axila, acompanhado de veia
dilatadas ou mesmo circulao bem visvel no
ombro, no espao delto-peitoral e na parede
torcica, caracterizando bloqueio a circulao
loco regional.
Sensao de peso nos membro afetado est na
dependncia do volume do edema, bem como o
desconforto e at mesmo certo grau de
impotncia funcional, que pode impedir a
movimentao do membro acometido. Pode
ocorrer modificao do da pele, particularmente
cianose de artelhos em determinadas posies.
Podem tambm estar associados
vasomotores,
acompanhados
de
30/1/2007
sintomas
sensao
Paulo Csar
parestsicas bastantes desconfortveis. A

palpao do brao e da axila pode provocar dor
intensa, sobretudo quando o trombo se faz
presente na regio axilar. O empastamento
muscular tambm bastante freqente (Silva,
2005)
A embolia pulmonar como j foi citado
anteriormente, no rara nas TVPMS e sinais e
sintomas referente EP podem surgir durante
ou mesmo antes do aparecimento de outros
sintomas. Diferente das tromboses que ocorrem
nos
mmii,
essas
tromboses
raramente
apresentam com seqelas, dermatites ou ulceras
de estase, basicamente porque o refluxo no faz
parte da fisiopatologia dos sintomas residuais na
TVPMS.
A suspeita clnica de TVPMS, deve ser
levantada, a partir do momento que se colhe a
histria da doena do paciente. Quando esse
paciente no apresenta excesso de peso,
podemos
observar,
edema
no
membro
comprometido, bem como, visualizar rede de
veias colaterais dilatadas no pescoo, ombro, e
brao no lado onde se suspeita de trombose.
Reao inflamatria secundria pode ocasionar
dor no trajeto do vaso acometido. Entretanto,
outras situaes clnicas podem apresentar
sinais e sintomas parecidos. Esses exemplos
incluem: hematomas, contuses musculares nos
membros superiores, celulites, linfedema,
tromboflebite superficial, compresso venosa
por
dona
neoplsica.
Portanto,
fazer
diagnstico de TVPMS, pode apresentar
dificuldade. Aps a histria clinica e exame
clnico, pode ser necessrio a confirmao de
diagnstico, atravs de exames complementares,
sendo
mais
comumente
solicitados:
Pletismografia, Doppler de onda contnua,
mapeamento Dplex Scan, flebografia, e mais
recentemente, angio-ressonancia
magntica
(Hartnell, 1995).
Diagnstico
Doppler de ondas continua.
Pgina 3 de 9
No exame utilizando o Doppler, todas a veias

superficiais ou profundas das extremidades
superiores so passiveis de serem examinadas,
com limitaes nas pores mais prximas das
veias que ficam mais prximas da clavcula e
regio sub-clavicular e naquelas que penetram na
cavidade torcica. A tcnica a ser utilizada
semelhante a que utilizamos nos membros
inferiores, lembrando que o fluxo venoso do
membro superior fasco com a respirao e
fica ausente com a manobra de Valsalva, e a
compresso venosa aumenta a velocidade do
fluxo venoso, devendo ser comparado com o
membro contra lateral. Sendo realizado por
examinador experiente, e trombose oclusiva,
pode ter acurcea razovel, e por ser
totalmente no invasivo, pode ser repetido
quando for necessrio. Entretanto, na presena
de trombose no oclusiva podem ocorrer falso
negativos (Falk, 1987).
Duplex scan
O exame de Duplex scan tambm tem a
vantagem de ser no invasivo, seguro e acurcea
maior que o anterior. Tambm tem alta
sensibilidade e especificidade, sendo a primeira
escolha no diagnstico da TVPMS.
O diagnstico confirmado com a ausncia de
compressibilidade
venosa,
ausncia
de
fasicidade respiratria, ausncia de fluxo no
interior da veia,e defeito do enchimento venoso,
inacessibilidade do feixe de ultra-som nas veias
que transitam sob as estruturas sseas, que
podem com isso gerar exames falsos negativos.
Paulo Csar
sensibilidade parra os trombos no oclusivos e

segmentos oclusivos curtos. Alm disso tem
custo muito caro, menos disponve,l e produz
artefatos com os cateteres intraluminares
(Hulber 2000), e ainda indicado, quando
houver contra indicao ao uso de contraste
venoso.
Flebografia
A flebografia considerada o padro ouro para
o diagnstico da TVPMS (Hicken, 1998). Com
esse teste, se utiliza contraste que
introduzido na veia baslica: imagens com falhas
intraluminal, confirma o diagnstico de TVPMS,
bem como caracteriza a anatomia vascular, e
define a localizao e extenso dos trombos,
caracteriza o tipo de circulao colateral e
extenso do trombo, e identifica compresso
extrnseca. Entretanto, por ser naturalmente
invasivo, complicaes associadas a uso de
contraste pode limitar o seu uso. A flebografia
pode tambm induzir tromboses, insuficincia
renal, especialmente com a necessidade de seu
uso repetido, embora com a melhoria dos
materiais de contraste, essa complicao tem se
tornado pouco freqente. Para os pacientes com
reaes alrgicas ao contraste iodado, pode ser
usado o Gadolinium como substituto.
Em estudo prospectivo realizado (Prandoni,
1997) comparou o Doppler e o Duplex Scan com
a flebografia, e verificaram que a sensibilidade
e especificidade, respectivamente foram de 81%
e 77% para o Doppler e 100% e 93% para o
Duplex Scan.
Caso exista forte suspeita clnica, e o exame

com duplex for negativo, mandatrio realizar a
flebografia (Haire WD).
A tomografia computadorizada pode tambm ser
usada no diagnstico da TVPMS, porm perde
para o Duplex, em termos de disponibilidade,
acesso e custo.
Outros mtodos no invasivos podem ser teis.
A ressonncia nuclear magntica se torna
especifica para as tromboses completas do eixo
venoso subclvio-axilar, mas tem pouca
30/1/2007
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Paulo Csar
veias dos MMSS, deve-se iniciar uso de

Heparina No Fracionada (HNF) na dose em
bolus de 5000 UI Endo Venoso (EV), seguida de
15.000 UI de HNF subcutnea a cada 12 horas
com doses ajustadas pelo TTPA entre 1,5 e 2,5
vezes
e
introduo
do
anticoagulante
concomitante drurante 3 meses (Lastoria, 1983).
Outra alternativa teraputica o uso da HNF
endovenosa, na dose de 10.000 UI EV a cada 8
horas, corrigindo o TTPA para 1,5 a 2,5 vezes o
normal e mantido 5 a 7 dias, acompanhado do
uso de warfarina por 3 a 6 meses, tendo como
meta, de manter o RNI entre 2,0 e 3,0 (Hicken
1998).
Flebografia TVP do segmento subclvio-axilar
Recentemente estudos tm demonstrado, que a

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM),
seguro e efetivo no tratamento da TVPMS,
simplificando e podendo realizar o mesmo a nvel
ambulatorial e sem necessidade de controle
laboratorial e com baixos custos, por no
precisar de internamento hospitalar (Savage,
1999) em seguida continuao com a warfarina
por 3 ou 6 meses.
Como medidas auxiliares, so indicaes a
elevao dos mmss, repouso no leito, calor local
e uso de analgsicos. Nos casos em que os
primeiros sintomas manifestos forem sugestivos
de EP, to logo seja confirmado o diagnstico, se
institui tratamento anticoagulante apropriado.
Flebografia TVP do segmento subclvio-axilar
Tratamento
O tratamento da TVPMS semelhante ao
estabelecido para a trombose dos MMII no
seguimento femoro-popliteo e distal. Aps a
confirmao da presena de trombo venoso nas
30/1/2007
O
tratamento
anticoagulante
impede
o
crescimento do trombo e reduz o risco de
embolia pulmonar, entretanto como j foi
comentado anteriormente, tambm parece no
impedir em todos os casos, complicaes
tardias, sendo mais freqentes esses sintomas
nos pacientes com evidencias de compresso
venosa, que poderia comprometer tambm o
retorno venoso por colaterais (Campbell 1977).
Embora no haja um consenso para definir o
tempo de anticoagulao nesses pacientes, devese levar em conta os fatores de riscos e a
presena de EP. Nesse sentido, os casos que
apresentam fator causal transitrio, devem
permanecer em anticoagulao durante 3 meses;
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Paulo Csar
os pacientes com TVP espontnea e ou EP devem

ser tratados por 6 meses; nos casos em que
ocorram primeira recorrncia, deve ser
extendido esse tratamento por 12 a 36 meses.
Nos casos que houver segunda recorrncia,
presena de cncer ou trombofilia, devem
receber anticoagulao perenemente (Maffei,
2002).
Alguns
tratamentos
alternativos
so
preconizados por alguns autores, que sugerem a
realizao concomitante de trombectomia
venosa e descompresso cirrgica local, com a
resseco da primeira costela, seco dos
msculos escalenos e de bandas fibrosas
( Adams, 1991). A trombectomia venosa sem
descompresso, no tem oferecido bons
resultados, devido ao alto ndice de retrombose. Esse procedimento, entretanto, s
deve ser realizado at 5 dias de evoluo da
trombose.
A insuficincia venosa crnica ps trombtica,
por leso valvular pode levar a morbidade
considervel, por isso, a indicao de
teraputica tromboltica pode ser recomendada,
em pacientes jovens, saudveis e ativos do ponto
de vista laborativo, e respeitando-se as contraindicaes como: histria de acidente vascular
hemorrgico, procedimento cirrgico at dez
dias, neuro cirurgia at 2 meses, ou qualquer
outro sangramento ativo (Seigel, 1993).
Resultados aceitveis tm sido relatados com
uso de: estreptoquinase, uroquinase, atvador
tissular do plasminogenio.
Flebografia TVP MMSS
Angioplastia (balonamento)
Complicaes hemorrgicas, febre, dor de

cabea e reaes anafilticas podem ocorre co
alguma freqquencia.
Trombectomia mecnica percutanea, atravs de
aparelhos de aparelhos como Angiojet (Possis
Medical Inc), tem sido usado em combinao
com tromboltico. Este procedimento pode
rapidamente extrair grandes quantidades de
trombos, com isso reduzindo a dose e a durao
da teraputica tromboltica (Kasirajan, 2001)
30/1/2007
Angioplastia (balonamento)
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Paulo Csar
anticoagulante, podem ser candidatos a

colocao de filtro na veia cava superior. Essa
indicao ainda no de uso pois os resultados
dos trabalhos no so consistentes, e ainda
apresentam complicaes como: migrao,
deslocamento, fraturas e precipitao da
sndrome compressiva da veia cava superior
(Joffe, 2002).
Angioplastia (resultado final)
Cirurgia
Muitos estudos tm demonstrado a importncia
de erradicar a compresso venosa, nos pacientes
com trombose primaria, para com isso reduzir
risco de recorrncia da trombose e reduzir a
morbidade (Heiken, 1998). Correes envolvem,
bridas prximas a veia Subclvia, resseco
parcial ou total da primeira costela ou da
clavcula, e ou escalenectomia, bypass venoso ou
retalho venoso na subclvia.
Procedimentos
teraputicos
endovascular
recentemente
foram
acrescentados
ao
tratamento da TVPMS, incluindo angioplastia
transluminal percutanea com uso de balo,
associado ou no a colocao de stents
(Sharaffudin 2002). Entretanto, estudos
controlados se fazem necessrio para comparar
os resultados dos procedimentos no invasivos,
com os procedimentos estandardizados como
teraputica anticoagulante com ou sem
trombolse.
Pacientes com TVPMS que apresentem contra
indicao ao uso de anticoagulante, ou que
apresentem sangramento, ou embolia pulmonar
na vigncia de adequada do tratamento
Referencias.
Preveno
Em razo da alta incidncia de TVPMS em
pacientes com cncer que usam cateter venoso
central, muitos pesquisadores tem investigado a
eficcia da profilaxia com baixas doses de
varfarina (1 mg \dia) ou HBPM (2500 UI
Dalteparina) nos portadores de doena
neoplsica
submetidos
a
tratamento
quimioterpico
(Berns,
1990),
mostrando
reduo da trombose, e com incidncia baixa de
sangramentos.(Boraks,
1998),
necessitando
porm, de estudos para estandardizar esses
cuidados.
Concluso
A incidncia de TVPMS vem aumentando a sua
incidncia, devido ao aumento da utilizao de
teraputica invasiva, atravs de canulaes,
sendo considerada a maior causa de morbidade e
mortalidade para a insuficincia venosa crnica
e risco de embolia pulmonar, necessitando,
portanto, de diagnstico precoce e tratamento
efetivo.
Mais pesquisas so necessrias na forma de
controle randomizados para que possamos
resolver muitas questes a respeito do
diagnstico
e
tratamento
da
TVPMS.
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30/1/2007
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Paulo Csar
Sobre os autores:
Paulo Csar Menezes

Mestre em Cirurgia Vascular - UNIFESP-EPM
Membro efetivo da SBACV
Salvador, Brasil

Mestre em Cirurgia Vascular - UNIFESP-EPM,
Membro titular da SBACV
Salvador, Brasil
Paulo Csar Menezes Filho

Acadmico de Medicina Escola Bahiana de Medicina EBMSP
Salvador, Brasil
Endereo: Rua Santa Rita de Cssia 167 Apto 1102 Graa
40150-010 Salvador-Bahia
Correio eletrnico: angiopcm@terra.com.br
30/1/2007
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Microvarizes e Telangiectasias
Kasuo Miyake
Roberto Kasuo Miyake
Hiroshi Miyake
Flvio Henrique Duarte
Ronald Jos Ribeiro Fidelis
INTRODUO
A cirurgia vascular brasileira caracterizada
por alto grau de desenvolvimento no
tratamento esttico das microvarizes e
telangiectasias. Muitas das mais importantes
tcnicas foram criadas e/ou aprimoradas em
nosso pas.1,2,3 Dentre as principais causas
desta diferenciao esto o clima quente, a
vaidade da mulher brasileira e a criatividade e
habilidade do mdico brasileiro.
O tratamento esttico pode ser dividido em
cirrgico e escleroterpico sendo este captulo
dividido desta forma. A indicao de cada
mtodo
depende
fundamentalmente
da
classificao das leses; mas deve-se tambm
levar em conta os recursos e o domnio das
tcnicas de cada especialista. De modo geral,
podemos classificar as veias em microvarizes e
telangiectasias.
Microvarizes
so
veias
dilatadas de fino calibre (2-4mm), de
localizao
subcutnea
(Figura
1).
Telangiectasias so vasos de fino calibre, de
colorao avermelhada ou azulada e de
localizao drmica (Figura 2).
Figura 1 - Microvarizes.
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Kasuo Miyake
Figura 4 - Telangiectasia aracniforme.
Figura 2 - Telangiectasias
As telangiectsias podem ser classificadas de

acordo com o seu formato em linear (Figura 2),
arborizada (Figura 3), aracniforme (Figura 4)
ou papular (Figura 5),4 porm, para o
tratamento, o importante distingui-las em
combinadas ou simples.
Figura 5 - telangiectasia papular
Telangiectasias Combinadas so aquelas que se

comunicam com microvarizes (veias matrizes).
Estas veias drenam para o sistema superficial
e/ou profundo.5,6,7 Tais microvarizes so
geralmente visveis a olho nu mas s vezes so
localizadas pela palpao ou por exame ultra sonogrfico.
Figura 3 - telangiectasia arborizada
Quando
as
telangiectasias
aparecem
agrupadas, com aspecto de "chuveiros" ou
"aranhas", deve-se fazer a manobra de
esvaziamento da rede de telangiectasias por
compresso, seguida de descompresso brusca.
O reenchimento instantneo indica refluxo e
conseqentemente a presena de matrizes
(Figura 6). Os segmentos dilatados so
ressecados e as perfurantes ligadas e
seccionadas. Os chuveiros, aranhas e
tufos, sem refluxo, comportam-se como
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telangiectasias simples (sem veia matriz).
Estas desaparecem ou melhoram de forma
surpreendente com o tratamento esclerosante
qumico ou trmico.
Figura 6 - Telangiectasia combinada. No detalhe, o

esvaziamento e a compresso indicam, neste caso,
drenagem exclusiva para o sistema venoso superficial.
TCNICA CIRRGICA
A tcnica mais difundida em nosso meio a da
exrese das veias dilatadas com o uso de
agulhas de croch. Acreditamos que a grande
maioria dos cirurgies vasculares brasileiros
opte pelo mtodo cirrgico para tratar
microvarizes e varizes.
O procedimento pode ser realizado sob
anestesia local, regional ou geral. Sob
anestesia local recebe o apelido de micro
como
abreviao
de
mini-cirurgia
de
microvarizes. H tambm o tratamento
cirrgico das telangiectasias combinadas, onde
utilizamos a tcnica da agulha de croch para
retirar a veia ma triz incompetente e
transformar a telangiectasia combinada em
simples.8
Indicao. A tcnica da agulha de croch
indicada para varizes e microvarizes de
diversos calibres. As microvarizes mais finas
(2 milmetros) podem, eventualmente, serem
tratadas com escleroterapia qumica ou
trmica, com bons resultados, mas havendo
risco de hiperpigmentao (mais comum na
escleroterapia qumica).
Kasuo Miyake
estende em uma rea de aproximadamente 20

a 30 centmetros de dimetro, ou ainda, 40 a
50 perfuraes para exrese de microvarizes.
Se no for possvel remover todos os vasos em
um mesmo procedimento, pode-se dividir o
tratamento em duas ou trs micros. Neste
caso, ou em maiores quantidades, muitas vezes
vale o tratamento cirrgico sob anestesia locoregional (peridural ou raquidiana).
Oramento. Uma micro geralmente nos
consome de uma a trs horas. Levando em
conta que a paciente ter um retorno que em
nosso caso inclui uma sesso de laser e/ou
escleroterapia qumica com glicose e
eventualmente em um pequena porcentagem
dos casos pode haver a necessidade de
retoque, acreditamos que o preo deste
procedimento deve variar entre 6-10 vezes o
preo da consulta.
Preparos.
Como
todo
procedimento
ambulatorial, a paciente deve vir acompanhada
e no pode dirigir carro aps o procedimento.
No h necessidade de jejum ou exames properatrios para procedimentos como este
com anestesia local. Recomendamos que no
venha com baton ou esmalte nas unhas
(monitorao da oximetria)
Material. O material mnimo necessrio
consiste em dois campos cirrgicos, gazes, uma
pina para antissepsia, trs pinas tipo babymosquito, um porta agulhas pequeno, uma
tesoura delicada, bisturi lmina 11 e/ou
agulha(s) 30x12, fios 6-0 para sutura, fios 3, 4
ou 5-0s para ligaduras, algodo ortopdico e
faixas
crepe
(Figura
7).
Idealmente,
acrescenta -se compressas descartveis e
aventais
descartveis
ou
de
pano
reesterelizados.
A Tcnica. Primeiramente deve-se avaliar a

extenso da rea a ser tratada. A rea
limitada devido a restries da dose do
anestsico local. A experincia vai auxiliar no
clculo, mas, grosso modo, uma micro se
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Kasuo Miyake
Figura 8 - Posicionamento correto da agulha no primeiro e

no segundo tempo, respectivamente.
Figura 7 - Material
microvarizes.
necessrio
para
minicirurgia
de
Mapeamento das Varizes. Recomendamos o

mapeamento por pontos e no por desenho dos
vasos. Quando o vaso muito aparente a
pintura dos mesmos fcil, mas nestes casos,
seria at possvel operar sem marcao. J nos
casos de visibilidade varivel, mais freqentes,
a marcao linear pode no ser fidedigna
unindo segmentos de varizes visveis com
linhas desenhadas sobre reas de incerteza.
No momento da deciso de perfurar a pele
para pescar a veia, perderemos um dado
importante reas de certeza da localizao
dos vasos.
Anestesia. Para minimizar o desconforto, a
anestesia de uma minicirurgia de microvarizes
pode ser feita em dois tempos.9 Logo aps a
demarcao das varizes, antes da anti-sepsia,
inicia-se o primeiro tempo da anestesia local.
Neste tempo feito de 30% a 50% dos
botes, em reas centrais, vagarosamente. O
segundo tempo iniciado dez minutos aps,
quando j foram posicionados o(s) campo(s) e o
mdico j est paramentado, complementandose a anestesia por via subcutnea a partir dos
pontos previamente anestesiados (Figura 8). O
segundo tempo praticamente indolor.
Anestsicos locais (por Beth Rondon

Anestesiologista)10,11,12
Embora
qualquer
anestsico possa ser utilizado, so trs os
mais
comumente
empregados
durante
anestesia
local
para
minicirurgia
de
microvarizes em nosso meio:
a) Lidocana (Xylocana a 1 e 2% sem
vasoconstritor e a 2% com vasoconstritor).
o anestsico local mais freqentemente
utilizado
pela
sua
versatilidade
e
caractersticas - incio de ao rpido,
durao
intermediria
e
potncia
adequada. Tambm possui atividades
antiarrtmica, antiepilptica e analgsica.
b) Bupivacana (Marcana a 0,25 e 0,5% sem
vasoconstritor
e
a
0,5%
com
vasoconstritor). Apesar de sua toxicidade
sistmica, pose der empregada com
segurana na anestesia infiltrativa de
forma diluda, com injees cuidadosas e
respeitando-se
a
dose
mxima
recomendada. Possui maior potncia e
durao de ao, permitindo uma analgesia
residual mais prolongada.
c) Prilocana (Citanest tubetes a 3% com
vasoconstritor). Tem um perfil semelhante
ao da lidocana. Provoca menor grau de
vasodilatao, podendo ser utilizada sem
vasoconstritor. Sua principal vantagem o
baixo potencial de toxicidade sistmica
(at 40% menor que da lidocana!) porm
pode provocar metahemoglobinemia em
doses acima de 600mg ou em pacientes
susceptveis.
Boa parte das reaes txicas aos anestsicos
deve-se ao seu uso indevido, como aps injeo
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intravascular inadvertida ou administrao de
doses excessivas. Sintomas relacionados ao
sistema nervoso central (tonturas, distrbios
audio-visuais e at convulses) so os mais
comuns. Depresso cardiovascular ocorre com
freqncia reduzida. Infelizmente, a maioria
destas
reaes
txicas
sistmicas
erroneamente diagnosticadas como reaes

alrgicas ou de hipersensibilidade. Estas
ltimas,
na
verdade,
tornaram-se
extremamente raras aps o advento dos
anestsicos do tipo amida.
Toxicidade sistmica dos anestsicos locais
A maioria das reaes txicas sistmicas aos
anestsicos locais (AL) ocorrem pelo seu uso
indevido (injeo intravascular inadvertida ou
dose excessiva) e podem manifestar-se como
sintomas gerais ou comprometer os sistemas
nervoso central e cardiovascular.
Um importante fator relacionado toxicidade
sistmica refere-se velocidade com que uma
determinada concentrao sangnea de AL
atingida. Este nvel sangneo influenciado
pelo tipo de agente anestsico, dose e
concentrao empregadas, velocidade e local
de injeo, alm de caractersticas individuais
do paciente, como massa corprea, idade e
estado fsico geral. Aps uma injeo
intravascular de anestsico local h descries
de sintomas inespecficos como tonturas, malestar e desorientao que podem progredir
para distrbios visuais e auditivos at
tremores e convulses generalizadas.
Por ao direta sobre a musculatura lisa
vascular e estriada cardaca, os anestsicos
locais podem provocar depresso e colapso
cardiovascular de difcil manejo. Felizmente,
estas
manifestaes
so
mais
raras,
principalmente quando utilizados anestsicos
locais de potncia intermediria a baixa em
pequenas doses.
Kasuo Miyake
dose total, sendo necessrios 500 a 600mg

para sua manifestao clnica em adultos
normais. Esta pode surgir horas aps o uso e
no representar maiores riscos para pessoas
hgidas.
Geralmente
reverte -se
espontaneamente ou com a administrao
endovenosa de azul de metileno.
Reaes alrgicas aos anestsicos locais
A maioria dos casos de hipersensibilidade
relatados representam, na verdade, reaes
sistmicas txicas (discutidas acima). As
reaes alrgicas, de hipersensibilidade ou
anafilticas aos anestsicos locais tm
diminudo historicamente e hoje so bastante
raras. Os mais empregados pertencem a um
grupo com estrutura molecular diferente do
cido para-aminobenzico (PABA), substncia
capaz de promover algum tipo de reao numa
frao significativa da populao. Deve-se
lembrar que os frascos multi-uso contm
outros compostos capazes de deflagrar uma
resposta de hipersensibilidade.
Tcnica da agulha de croch consiste na
pesca sem visualizao direta do vaso com o
uso de agulhas de croch muito finas. A pele
perfurada com incises de aproximadamente
1mm no sentido das linhas de fora da pele
(geralmente perpendicular ao eixo longitudinal
da perna) ou com agulha 12G (Figura 9). A
inciso ou perfurao deve ser feita em um
dos lados da marcao, o que facilitar a pesca
do vaso. Com treino, ao introduzir a agulha de
croch 0,60 ou 0,75 mm, percebe-se a veia na
ponta do instrumento. O melhor resultado
esttico obtido, independentemente do tipo
de inciso, com a mnima manipulao dos
bordos.
A prilocana (Citanest) amplamente utilizada

em anestesias locais e infiltraes. Tem baixa
toxicidade (at 40% menor que a da lidocana),
causa menos vasodilatao, com incio rpido
de ao e durao intermediria. Uma
desvantagem importante a formao de
metahemoglobina.
O
grau
de
metahemoglobinemia depende diretamente da
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Figura 9 - Perfurao da pele com agulha 12G ao lado da

marca sobre a veia varicosada.
Sutura. As microincises feitas com bisturi

lmina 11 ou com agulha 12 devem ser
reduzidas para que no necessitem de sutura.
Quando h necessidade de aproximao dos
bordos, a sutura deve ser feita com ponto s
simples de monofilamento 6-0.
Curativo. Os curativos so feitos com pequenas
tiras de fita adesiva esterilizada (Steri StripTM 3M) que deve ser colada sobre as
perfuraes ou incises sem tentativa de
aproximao das bordas. Tais tiras devem ser
ter no mximo um centmetro de comprimento
para evitar leses cutneas. freqente o
diagnstico equivocado de alergia cola da fita
em casos que a mesma foi colocada sob tenso,
em reas distensveis ou em locais que
edemaciaram, causando isquemia e leso com
formao
de
bolhas.
Envolvemos
o(s)
membro(s) com compressas que so contidas
por algodo ortopdico (Figura 10). Sobre o
algodo aplicamos uma ou duas faixas crepe. O
paciente
permanece
com
o
curativo
compressivo por 6 a 12 horas e as fitas
adesivas so removidas cerca de 10 dias aps.
Kasuo Miyake
Cuidados ps-operatrios. O repouso em

trendelenburg por cerca de 12 horas na
minicirurgia de microvarizes suficiente.
Quando a rea tratada distal, deve-se
recomendar o repouso por 24 a 48 horas. No
se deve molhar as fitas adesivas nas primeiras
48 horas, protegendo-as com filme de PVC
enrolado do distal para o proximal e vedado
com fita crepe na extremidade proximal. O
paciente
fica
afastado
de
atividades
esportivas por uma semana e da exposio
solar direta da rea operada por um ms ou
at que desapaream as equimoses e as marcas
das perfuraes e incises.
As complicaes do procedimento so:
a) Pigmentao Pode ocorrer no local de
perfurao da pele. Costuma regredir de 2
meses a um ano (Figura 11). O uso de
cremes despigmentantes pode ajudar, mas
o fundamental no manipular as bordas
da ferida durante a exrese das varizes e
no expor ao sol enquanto a pele ainda
estiver marcada.
Figura 11 - Marcas aps 30 dias de cirurgia.
b) Quelide
Paciente
com
cicatriz
queloideana em outras reas do corpo
merecem
especial
ateno.
Deve-se
redobrar a ateno para no traumatizar a
derme ao extrair o vaso.
Figura 10 - Enfaixamento das pernas.
c) Tufos de telangiectasias secundrias

Quando se extrai um segmento de veia
varicosa necessrio que seja executado
ao longo do seu prolongamento at o ponto
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Kasuo Miyake
onde a veia esteja normal. Caso contrrio

se na regio do coto ainda houver refluxo,
em pouco tempo, poder ocorrer o
aparecimento
de
telangiectasias
secundrias.
d) Leso de nervos Nervos subcutneos
podem ser lesados ou at mesmo
extrados. As principais reas de risco so
a regio junto a poro ltero-superior da
fbula (leso do nervo fibular), levando ao
p cado, e o tero distal pstero-lateral
da perna (leso do nervo sural), levando a
uma alterao de sensibilidade local ou dor
com grande desconforto para o paciente
(Figura 12).
As telangiectasias classificadas como simples
e que no respondem ao tratamento
esclerosante
devem
ser
consideradas
combinadas, mesmo que a via de drenagem no
seja claramente identificada. Marca-se a pele
pela palpao ou identifica-se uma veia nas
proximidades a fim de segui-la em direo
telangiecta sia.
A possibilidade de remoo de vasos de dimetro
cada vez menores restringiu a injeo de lquidos
esclerosantes s telangiectasias, diminuindo a
incidncia de complicaes como flebites e
hiperpigmentaes.
Concluindo, para varizes, microvarizes e
telangiectasias combinadas, nossa conduta
cirrgica.
Figura 12 - Setas vermelhas indicam locais de risco para

leso de nervos.
TRATAMENTO ESCLEROTERPICO
O termo escleroterapia quase sinnimo de
escleroterapia qumica, por injees. Apesar
disto, devemos lembrar que as formas mais
comuns de escleroterapia so: qumica,
trmica, eltrica e combinada.
Ao indicar escleroterapia, o paciente deve ser
orientado quanto s caractersticas de cada
mtodo, nmero aproximado de sesses e
respectivo oramento e, finalmente, uma
previso modesta do resultado. Vale lembrar
tambm que antes de iniciar o tratamento
recomendvel o teste da compresso e
descompresso brusca descrito anteriormente.
Em caso de suspeita de ser telangiectasia
combinada, deve-se tentar localizar a veia
matriz e remov-la cirurgicamente, ou o
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insucesso da escleroterapia
tratamento cirrgico.
vai
indicar o
ESCLEROTERAPIA QUMICA
Os agentes esclerosantes so injetados na luz
do vaso e tm como objetivo lesar o endotlio.
A leso endotelial expe fibras colgenas
subendoteliais causando agregao plaquetria
e liberao de fatores plaquetrios. Ocorre
trombose do vaso, com a proliferao de
fibrcitos
e
subsequente
organizao
fibrtica.13,14,15
Definio
de
agente
esclerosante.
O
esclerosante ideal seria aquele que provocasse,
somente nos vasos doentes, o mximo de
reao endotelial sem formao de trombo,
alm de ser indolor injeo e livre de reaes
adversas (alrgicas ou sistmicas).
Tcnica. Preferimos tratar o paciente em
decbito horizontal. mais confortvel para
ele e para o mdico. Embora os vasos fiquem
menos trgidos, o refluxo diminui e resulta,
com vantagem, em menos equimose. Preferimos
a seringa de 3 ml, de plstico e descartvel.
Usa-se tambm a seringa de 1 ml,
principalmente na crioescleroterapia, discutida
mais a frente. As agulhas mais usadas so
27Gx1/2 e 30Gx1/2.
O esclerosante deve ser injetado lentamente
com o mnimo de presso. O volume mdio varia
de 0,1 a 0,3ml por puno. Assim, a substncia
melhor distribuda e evita-se a hiperpresso
que ocorre quando se quer atingir toda a rede
de uma s vez. A aplicao de uma quantidade
maior num nico ponto pode levar ao refluxo
para o sistema arterolo-capilar e necrose
isqumica.16 A injeo deve ser interrompida
sempre que a pele ao redor da puno ficar
plida ou quando a paciente se queixar de
muita dor. Ao trmino de cada puno, para
evitar refluxo, uma bolinha de algodo presa a
uma tira de fita adesiva deve ser colocada
sobre o ponto de puno. Deve-se massagear a
panturrilha quando for injetado um volume
maior. Os adesivos podem ser removidos duas
horas aps a sesso e o paciente ser liberado
para sua atividade habitual. O intervalo entre
sesses varia de uma a trs semanas. Caso no
houver melhora, reconsiderar a indicao ou a
necessidade de associar outro mtodo.
Kasuo Miyake
Tipos de solues esclerosantes. Alguns

esclerosantes clssicos foram descobertos por
acaso e a lista deles infindvel. Vale lembrar
tambm que grande parte das solues e
medicamentos usados na Medicina tem ao
esclerosante, sendo freqente a flebite em
veias utilizadas como acesso venoso. De modo
geral, a escolha do esclerosante dever
considerar sua eficcia, intensidade de dor
injeo, risco de necrose, alergia ou
hiperpigmentao e facilidade de aquisio do
produto; mas, ao nosso ver, as solues
hipertnicas de glicose a 50% e 75% so
suficientemente
potentes
para
tratar
telangiectasias simples, e devemos pesar muito
bem o risco de lcera ps escleroterapia.
desastroso substituir pequenas telangiectasias
por seqelas cutneas.
As solues esclerosantes podem ser divididas
em trs grandes categorias: detergentes,
osmticos e compostas.
a) solues detergentes Atuam nos lipdios
da parede celular, destruindo o cimento
intercelular, sendo que a exposio de
menos de um segundo do endotlio ao MS
ou STS causa macerao e descamao em
placas. Muito potentes e fluidos, fceis de
injetar em alto fluxo, tm risco aumentado
de complicaes.17 No Brasil dispomos de
oleato de etanolamina e polidocanol etanol.
O oleato de etanolamina deve ser diludo
em gua destilada ou glicose a 50% na
proporo de 1:4. muito potente e
bastante fluido devendo ser aplicado
lentamente. Se injetado sob presso
poder provocar necrose, crises de dor
precordial,
tosse,
escotomas
e
hiperpigmentao. J o polidocanol
empregado a 0,5% ou diludo com gua
destilada na proporo de 1:2 a 1:4.
Tambm muito potente e fluido,
apresenta os mesmos riscos de injeo
intraluminal em alta presso. Pode
provocar hiperpigmentao ou necrose e
outros sintomas j referidos (Figura 13).
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Figura 13 - Exemplo de lceras ps-escleroterpicas por

agentes esclerosantes potentes e pouco viscosos.
b) Solues osmticas Causam desidratao

das clulas endoteliais por osmose levando
a destruio do endotlio.18 Nesta
categoria se incluem solues de cloreto
de sdio, de salicilatos de sdio e
glicosadas
(hipertnicas).
A
glicose
hipertnica (50% ou 75%), introduzida por
Kausch19 em 1917, ainda o esclerosante
mais empregado em nosso meio por ser
eficiente, de baixo custo e praticamente
isento de complicaes graves como
alergias, reaes sistmicas e necroses. A
glicose o agente esclerosante mais
viscoso, chegando a ser extremamente
lenta a sua injeo com agulha 30G , o que
impede a alta presso intraluminal. Quando
injetada
em
telangiectasias
simples
dificilmente leva a hiperpigmentao. Ao
contrrio
das
outras
substncias
esclerosantes citadas, pode ser usado em
telangiectasias da face, sempre evitandose a regio peri-orbitria e o grande
volume. Em pacientes com tendncia
hiperpigmentao deve-se usar glicose a
50%. A glicose hipertnica o nico
esclerosante que utilizamos pois, alm das
vantagens citadas, suficientemente
potente
para
tratar
telangiectasias
simples.
c) Solues compostas. Agem por leso
qumica direta no endotlio provocando
fissuras no mesmo, acredita-se tambm
que possa lesar o cimento intercelular ou
dependendo
da
soluo,
de
forma
Kasuo Miyake
combinada.19 Neste grupo podemos incluir

preparados iodo-iodetados sdicos ou
potssicos, associadas ou no a lcool
benzlico, e solues de glicerina cromada.
Em nosso meio pode-se adquirir a glicerina
cromada,
porm
h
na
literatura
descries de formao de ndulos
intradrmicos em mais de 5% dos
pacientes submetidos ao tratamento.
Descreve-se que tais ndulos podem
aparecer at 5 meses aps as aplicaes,
podem durar anos e tendem a responder
bem ao tratamento intralesional com
corticosteride.20
Mtodos para Diminuir a Dor das Punes.
Alguns pacientes toleram sesses prolongadas
com facilidade enquanto outros as picadas.O
limiar doloroso extremamente varivel e
individual. Em nossa experincia, tomamos os
seguintes cuidados (Figura 14):
a) Trocar freqentemente a agulha (a cada
cinco punes em mdia).
b) Apoiar ambas as mos evitando mobilizao
da agulha.
c) Interromper
a
injeo
assim
que
identificado extravasamento e no insistir
em repuncionar a veia.
Figura 14 - Posicionamento correto para escleroterapia

qumica.
Na literatura so citadas outras tcnicas de

diminuio da dor. necessrio lembrar, no
entanto, que toda droga acrescentada ao
arsenal teraputico aumenta a incidncia de
complicaes, de fenmenos alrgicos a neuro
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e
cardiotoxicidade
pelos
anestsicos
10,11,12
locais.
As tcnicas citadas so:
a) Anestesia de superfcie. At hoje no
existe anestsico em forma de creme ou
gel que, ao nosso ver, tenha ao efetiva.
Aps duas horas a pele perde parcialmente
a sensibilidade. O efeito extremamente
varivel e nos membros inferiores tende a
ser menor devido ao tipo de pele. Outras
desvantagens so: vasoconstrio dos
vasos mais finos, custo e dificuldade para
colar o adesivo aps a escleroterapia.21
b) Hiperpigmentao. A degradao da
hemoglobina, do sangue extravazado ou do
trombo recm-formado, leva deposio
de hemossiderina. Por isso a importncia
da drenagem e/ou aspirao destes
trombos ps-escleroterapia.
c)
b) Esfriamento local. A hipotermia reduz a

sensibilidade da pele s punes. Utilizamse pequenas bolsas de gelo ou gel resfriado
sobre
a
regio
a
ser
tratada
imediatamente antes da aplicao.22
Tambm tem a desvantagem de provocar
vasoconstrico dificultando a injeo.
c) Associao
de
anestsico
local
e
esclerosante - Frmula de Medeiros e
Pinto -Ribeiro23 - soro glicosado a 50%,
oleato de etanolamina e lidocana. eficaz,
diminui a dor e deve ser injetado
lentamente.
d) Injeo intravenosa de anestsico local
(lidocana a 0,5 ou 0,25% sem adrenalina)
intra -venosa nas telangiectasias, sob
presso, em quantidades mnimas de 0,1 a
0,2 ml. Provoca anestesia instantnea da
rede local permitindo iniciar de imediato o
tratamento.24,25
As complicaes da escleroterapia qumica so:
a)
Necroses cutneas nos locais das injees

Admitia-se que o mecanismo das necroses
cutneas nos locais das injees era por
extravasamento do lquido esclerosante .
Foi demonstrado experimentalmente que
as substncias esclerosantes injetadas
fora dos vasos, na derme ou no
subcutneo, em pequenas quantidades,
provocam ulceraes mnimas. No entanto,
esclerosantes de potncia mdia injetados
com presso excessiva podem promover o
refluxo desta substncia para o sistema
arterolo-capilar levando a necroses
extensas.16
Kasuo Miyake
Microembolizao. A tcnica da injeo de

espuma, ou seja agentes esclerosantes
detergentes misturados com ar - tcnica
de Orbach26 descrita em 1944 - permite
fcil percepo do correto posicionamento
da agulha dentro do vaso e rpido
desaparecimento das telangiectasias. Em
nossa
experincia,
provoca
hiperpigmentao e pode causar escotomas
seguidos
de
enxaqueca.
Um
dos
mecanismos mais provveis seria a
patncia do forame oval, presente em at
30% da populao adulta, com a
arterializao dos micrombolos de ar.
d) Reaes
alrgicas
aos
agentes
esclerosantes. Embora seja rarssimo,
sempre que se injeta um agente
esclerosante (exceto a glicose) corre-se o
risco de alguma reao. H na literatura
publicao de casos fatais.27
ESCLEROTERAPIA
(ELETROCOAGULAO)
ELTRICA
Tipos de eletrocoagulao. Em nossa clnica

no utilizamos a escleroterapia eltrica desde
1995, quando iniciamos o uso de luz intensa
pulsada (PhotoDerm VL). Pode ser usada como
mtodo complementar. Se aplicada com agulha
fina e potncia baixa isenta de complicaes,
porm de pouco efeito. O aumento da energia
pode deixar cicatrizes puntiformes hiper ou
hipopigmentadas. Cuidado especial deve ser
tomado em reas cartilaginosas para no
provocar leso da mesma e conseqente
depresso. H dois tipos de aparelhos
disponveis no Brasil:
a)
Alta freqncia (Hyfrecator Plus 500.000 Hz). Tipo de bisturi eltrico de

freqncia elevada provoca coagulao no
vaso e uma queimadura em torno da
agulha. H formao de crostas que
geralmente levam duas a trs semanas
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b)
Kasuo Miyake
para carem. doloroso sendo geralmente

utilizado creme anestsico e indicado
principalmente
para
tratar
as
telangiectasias de finssimo calibre no
rosto, em associao com a escleroterapia
convencional.
Tipo III
s vezes leve queimadura, bronzeia na

mdia.
Tipo IV
Raramente queima, bronzeia mais do

que a mdia (com facilidade).
Tipo V
Muito raramente queima e bronzeia

com facilidade e profusamente.
Radiofreqncia (Wavetronic - 4.000.000

Hz). Tem as mesmas indicaes e costuma
ser chamado de radiofreqncia pois a
sua freqncia semelhante as ondas de
rdio, porm tambm um tipo de bisturi
eltrico. O aparelho dispe tambm d e
mecanismo denominado ultrapulse que
proporciona disparos pulsados.
Tipo VI
Nunca
queima
e
bronzeia
profusamente (pele no exposta
negra).
ESCLEROTERAPIA
(FOTOTERMLISE)
TRMICA
A escleroterapia trmica por luz apareceu na

medicina em 1975.28 Passou por vrias fases,
com diferentes tipos de laser sendo a maioria
entre 500 e 600 nm. Sempre impulsionada por
marketing e estudos pouco confiveis e ainda
com preos na casa dos milhares de dlares,
caiu no descrdito entre os angiologistas
brasileiros. Amadureceu-se por volta de 1995
com a chegada do PhotoDerm VL e em nossa
opinio, estabeleceu-se com a descoberta do
uso do laser de 1064nm e pulso longo
(Vasculight). Outros fabricantes esto
produzindo equipamentos com caractersticas
semelhantes com sucesso (ex: Varia).
A escleroterapia trmica baseia-se na teoria
da fototermlise seletiva 29,30,31 leso do vaso
por luz com preservao da pele. O sangue tem
menor coeficiente de absoro do que a pele
em determinados comprimentos de onda.
Desta forma, uma quantidade certa luz pode
apenas aquecer a pele at uma temperatura
tolervel enquanto que o vaso aquece
demasiadamente, sofrendo leso trmica. Para
a indicao da escleroterapia trmica,
necessrio saber o estado de bronzeamento da
pele do paciente assim como o tipo de pele de
acordo com a classificao de Fitzpatrick.32
(quadro 3)
Tipo I
Sempre queima, nunca bronzeia.
Tipo II
Freqentemente
queima,
bronzeia
menos que a mdia (com dificuldade).
Quadro 3. Traduo exata das palavras escritas por

Fitzpatrick para classificar os tipos de pele.
Lasers mais antigos s devem ser utilizados em

pele tipo I e II. O PhotoDerm VL pode ser
utilizado at peles tipo III e IV se as mesmas
no estiverem bronzeadas e os lasers de pulso
longo e 1064 nm podem ser utilizados em peles
de I a V no sendo to importante o estado de
bronzeamento pois estes tipos de laser
praticamente na so absorvidos pela melanina.
Atualmente j at possvel a escleroterapia
trmica de microvarizes por laser. Esta
tcnica permite a fototermlise seletiva do
vaso, podendo ocorrer a formao de cogulos
que devem ser aspirados. Nossa experincia
tem
mostrado
ocasionalmente
hiperpigmentao temporria (trombos).33 J a
injeo
intravenosa
de
substncias
esclerosantes (escleroterapia qumica), em
vasos de maior calibre, costuma provocar
trombos. Deve-se estar atento pois os
trombos mesmo aspirados ou drenados podem
evoluir para hiperpigmentao.34,35,36 Desta
forma, como j afirmado, preferimos a tcnica
cirrgica para o tratamento de microvarizes.
Em nossa clnica indicamos laser de pulso longo
(Vasculight) para tratar telangiectasias
simples de modo geral. Excepcionalmente
aplicamos em telangiectasias combinadas
quando estas se apresentam em forma de
pequenas aranhas spiders de colorao
vermelho -vivo e de reenchimento muito rpido.
Em tais leses dificilmente se localiza a matriz
ou a mesma de dimenses muito reduzidas.
Outra situao o casos de telangiectasias
combinadas de reenchimento lento ou ainda
pequenos segmentos de microvarizes de baixa
presso. importante lembrar que os
pacientes, quase a totalidade do sexo
feminino, tm expectativa de soluo quase
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mgica, ainda mais quando se trata de laser.
Desta forma deve-se ser modesto na previso
do tratamento.
Hoje em dia podemos dividir os equipamentos
de fototermlise em trs categorias: Laser de
pulso curto, luz intensa pulsada e laser de
pulso longo.
a) Laser de pulso curto. Pode-se definir como
laser de pulso curto quando a luz emitida
em menos de 1-2 milisegundos. Este o
tipo de equipamento projetado para
coagular vasos com maior variedade de
modelos. A diferena bsica entre eles a
forma de se produzir o raio laser,
traduzida em diferentes comprimentos de
onda. O espectro de 500 a 600 nm o mais
utilizado pois nesta faixa existe maior
diferena entre os coeficientes de
absoro da hemoglobina e da melanina. Os
aparelhos emissores de laser de pulso
curto desenvolvidos na dcada de 90, j
conseguem tratar telangiectasias, porm,
devido ao tempo de emisso da luz, so
mais indicados para vasos na face, onde a
pele tolera mais os raios laser.37 So mais
indicados para paciente com pele tipo I e
II.
b) Luz intensa pulsada (PhotoDermVL). Este
equipamento capaz de emitir luz
policromtica to ou at mais potente que
determinados tipos de laser luz intensa
pulsada (LIP).38 Tem espectro muito
varivel e controlado por meio de
computador e filtros moduladores do
espectro. Estas caractersticas do luz
intensa pulsada muita versatilidade porm
leva a longa curva de aprendizado.
Utilizamos a luz intensa pulsada desde
1995 e nossa experincia nos mostrou que
sua melhor indicao a fototermlise de
vasos finos como os das manchas vinho-doporto e vasos de at 1 mm (Figura 15).39
Atualmente este equipamento dispes de
resfriador de pele que propicia muito
conforto para o paciente. reas muito
sensveis e pouco pigmentadas como a face
interna dos ps so a melhor indicao do
Photoderm. Deve-se contra -indicar em
pacientes com pele de tipo V e VI e
Kasuo Miyake
pacientes com pele II III e IV

bronzeados.40
Neste
equipamento
recomendvel o teste com energia baixa
pelo menos um dia antes do incio das
sesses, pois peles de cor semelhante se
comportam de forma diferente. O aumento
da
energia
deve
ser
lento
e
progressivo.41,42
Figura 15 - Exemplo
de
fotocoagulao
com
PhotoDerm VL. Antes e 30 dias aps uma sesso. No
detalhe foto da coagulao logo aps o disparo.
c) Laser de pulso longo. Os equipamentos

emissores de laser de pulso longo (LPL)
representam a tendncia na fototermlise
seletiva de vasos. Em 1998 foi lanado um
aparelho denominado Vasculight que tem a
capacidade de emitir laser de 1064 nm em
16
milsimos
de
segundo.
Neste
comprimento de onda, a absoro do
sangue baixa porm a absoro da pele
praticamente nula. Desta forma, como
emite -se cinco a quinze vezes a fluncia
que se utilizava at ento, possvel
coagular o vaso sem lesar a pele. A
seletividade muito mais evidente de
forma que pode-se indicar o laser de pulso
longo mesmo para pacientes com pele tipo
III e IV levemente bronzeadas ou at
pacientes com pele tipo VI.
Diferentemente da escleroterapia qumica, a
fototermlise seletiva no pode causar lceras
isqumicas. A grande complicao a hipo ou
hiperpigmentao da pele resultante de
queimaduras cutneas. Os laseres de pulso
cursto geralmente levam ao aparecimento de
prpura logo aps a aplicao que geralmente
persiste por at trs semanas. A prpura por
si s pode causar hiperpigmentao, mas a pior
complicao que os laseres de pulso curto mais
antigos
provocavam
era
a
hipo
ou
hiperpigmentao transitria ou definitiva
(Figura 16). Atualmente, equipamentos mais
modernos, alguns at com resfriadores de
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pele, 43 diminuram a incidncia de queimaduras.
A luz intensa pulsada no provoca prpura,
porm, pode levar a queimaduras. A causa mais
comum de tal complicao o erro na indicao
e a falta de teste antes do incio do
tratamento. Geralmente o paciente se exps
ao sol e neste caso a epiderme bronzeada
descama
deixando
mancha
hipocrmica
temporria ao passo que o vaso pode no
receber energia suficiente para coagular, pois
a luz foi preferencialmente captada pela pele.
Em erros mais grosseiros, atinge-se camadas
mais profundas e a alterao da cor da pele
pode durar um ano ou at ser definitiva.
O laser de pulso longo vem sendo utilizado
desde agosto de 1998 nos EUA e maio de 1999
no Brasil. Como dito, a especificidade pelo
sangue incomparavelmente maior, e desta
forma rarssimo a leso de pele. A
queimadura pode ocorrer por trs motivos: a)
quando existe um agrupamento de vasos e o
calor gerado dissipa-se para os tecidos
adjacentes causando queimadura da epiderme,
b) quando o cristal emissor de luz est
danificado provavelmente provoca focalizao
da luz, c) quando h erro na calibrao do
aparelho. Nesses casos, at agora, as leses
permaneceram por no mximo trs meses
(Figura 17).
Kasuo Miyake
que envolvem a seringa atrapalham a puno

dos vasos.44
Figura 16 - Manchas hipocrmicas definitivas provocadas

por laser de CO2.
CONSIDERAES FINAIS
Quanto maior for o arsenal e o domnio do
cirurgio vascular sobre as diversas formas de
escleroterapia, melhor tende a ser o resultado.
Acreditamos que a associao de mtodos
recomendvel em praticamente todos os casos.
Crioescleroterapia.
o
resultado
da
combinao de escleroterapia qumica com
trmica. O lquido esclerosante resfriado em
gelo seco e a seringa protegida por invlucro
isolante trmico ou a seringa adaptada
dentro de um cilindro resfriador. A
temperatura baixa minimiza a dor alm de
provocar leso trmica pela baixa temperatura
no endotlio. Entre as desvantagens temos: o
cilindro resfriador no est disponvel em
nosso mercado, o resfriamento com gelo seco
trabalhoso e em ambos os casos, os aparatos
Figura 17 - Microcrostas temporrias

ponteira de cristal desgastada.
causadas
por
Cirurgia + escleroterapia. Como j explicado,

esta conduta obrigatria nos casos de
telangiectasias combinadas microvarizes.
Deve-se extirpar as veias matrizes que podem
estar conectadas ao sistema venoso profundo
e/ou superficial.
Laser ou Photoderm + esclerosante. As
sesses de laser so muito mais rpidas e mais
caras do que as de esclerose qumica. Com os
equipamentos modernos, a pele permanece
intacta e no se utiliza qualquer tipo de
curativo ou bandagem. Desta forma, o
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especialista pode aproveitar o tempo restante
da consulta e complementar o tratamento com
lquido
esclerosante,
potencializando
a
45,46
escleroterapia.
Ainda, o laser atua
somente nos vasos que estamos vendo e a
escleroterapia, como geralmente podemos
observar durante a injeo, atinge tambm
vasos colaterais que no representam
incmodo esttico porm acreditamos que o
tratamento dos mesmos prolongue o tempo de
aparecimento de novas telangiectasias.
Esclerose (qumica ou trmica) + drenagem.
Algumas telangiectasias muito dilatadas ou
microvarizes difceis de serem extirpadas
cirurgicamente
quando
submetidas
a
escleroterapia evoluem quase sempre com a
formao de trombos. Nestes casos, durante a
Kasuo Miyake
cirurgia,
minutos
aps
a
injeo
do
esclerosante, efetua-se a drenagem imediata
por meio de mltiplas mini-perfuraes ao
longo do trajeto do vaso com agulha 12 ou
lmina de bisturi 11. Ao final, faz-se o curativo
compressivo de proteo.47,48
A drenagem tambm pode ser tardia. Quando
o paciente retorna com trombos psescleroterapia, a drenagem deste trombo
quase obrigatria. Dependendo do limiar de
dor do paciente, pode-se drenar com microincises com lmina 11, punes com agulha 12
ou como preferimos, aspirao seringa de 3 ml
e agulha 26 ou 27. Neste caso, necessrio
colocar 1-2 ml de glicose na seringa que impede
que haja passagem de ar entre o mbolo e as
paredes internas da seringa.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
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Kasuo Miyake
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Miyake RK, Miyake H, Duarte FH, Fidelis RJR. Microvarizes e telangectasias.
in: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
Disponvel:URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:

Doutor em Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil.
Hiroshi Miyake
Professor Associado, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
So Paulo, Brasil.
Flvio Henrique Duarte
Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da
So Paulo, Brasil.
Ronald Jos Ribeiro Fidelis
Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da
So Paulo, Brasil.
Praa Amadeu Amaral 27, 6o andar
01327-010 So Paulo, SP.
Fone/fax: +11 289 1561
Correio Eletrnico: kmiyake@uol.com.br
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Complicaes em Escleroterapia
Eletice Correia
Maria Eletice Correia

lvaro Pereira de Oliveira
INTRODUO
A
escleroterapia
continua
sendo
o
procedimento mais realizado pelos cirurgies
vasculares brasileiros. No h como negar sua
importncia em nossa vida profissional. Dentro
deste contesto, a escleroterapia merece todo
cuidado e ateno possveis. O mdico deve
estar atento para todos os detalhes desde a
escolha da droga at a marca da agulha e
seringa a ser utilizada. Apesar de ser um
procedimento simples, o grau de exigncia
destes pacientes muito alto como costuma
acontecer em todos procedimentos estticos
onde os insucessos costumam ser fortemente
criticados.
O
conhecimento
das
complicaes
imprescindvel para que o realizador do mtodo

possa evit-las. Uma boa formao na
especialidade com conhecimento anatmicofisiolgico das veias e das patologias
vasculares indispensvel. Devemos pensar
antes de tudo em no causar danos. Uma
medida conveniente comunicar as possveis
complicaes existentes, mesmo as raras.
Alguns mdicos fazem isso por escrito, com
folhetos explicativos, o que costuma aumentar
a confiana do paciente mesmo diante de uma
complicao.
Durante a anamnese deve-se investigar:
alergias;
tendncia
a
hiperpigmentao
(melasma gravdico, cicatrizes ou foliculites
hiperpigmentadas, pele morena tipo III a IV
ou pele amarela); distrbios de coagulaes;
vasculite; uso de contraceptivos orais;

reposio hormonal; gravidez ; antibiticos
(minociclina
produz
pigmentao
ps
escleroterapia por provvel interferncia na
degradao da hemossiderina); distrbios do
metabolismo do ferro.
AS COMPLICAES MAIS ENCONTRADAS
Hiperpigmentaes, recidivas, aparecimento
de telangiectasias secundrias mais finas que
as originais, no desaparecimento, edema
temporrio, urticria localizada, bolhas ou
vesculas devido a compresso por faixas ou
esparadrapo, necrose cutnea (lcera), injeo
linftica, flebite tromboflebite, trombose
venosa profunda, embolia, reao alrgica
sistmica.
HIPERPIGMENTAO PS ESCLEROTERAPIA
H dois tipos bsicos de hipercromia psescleroterapia : hipercromia ps-inflamatria
e deposio de hemossiderina.
A hipercromia ps-inflamatria decorrente
da resposta tecidual ao resduo necrtico do
vaso destruido. Obviamente ela tanto maior
quanto mais calibrosa for a veia tratada.
Normalmente as telangiectasias finas de at 12 mm tm parede muito fina e ao serem
esclerosadas deixam pequeno volume de tecido
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel,em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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necrtico que no gera um processo
inflamatrio
suficiente
para
causar
hipercromia. Quando tratamos veias maiores,
normalmente tambm mais profundas, o risco
de hipercromia ps-inflamatria aumenta.
Outra possvel causa para a hipercromia psinflamatria o extravasamento da soluo
esclerosante. Drogas menos agressivas como
glicose 75%, polidocanol 0,5% causariam menos
risco de hipercromia quando injetadas fora do
vaso, em relao a, por exemplo, etanolamina,
glicerina crmica, polidocanol 2%. O resultado
destas agresses uma estimulao dos
melancitos que passam a liberar grande
quantidade de melanina que se aprofunda
anormalmente na derme. Seu tratamento
difcil e lento, como veremos adiante. Este tipo
de leso muito parecida com a produzida na
cirurgia de varizes quando se manipula
excessivamente ou grosseiramente as incises
para a retirada de colaterais
A deposio de hemossiderina tem uma
seqncia diferente. Ao realizarmos uma
sesso
de
escleroterpia,
algumas
telangiectasias ficam contradas, sem sangue.
Outras ficam ectasiadas com grande volume de
sangue coagulado. Este cogulo protegido pela
parede do vaso ser absorvido mais
lentamente do que se estivesse disperso nos
tecidos. Este tempo prolongado antes que seja
reabsorvido pelos macrfagos, permite a
transformao
da
hemoglobina
em
hemossiderina e ferro livre. Quando o vaso se
rompe h uma disperso destes componentes
que no sero identificados como corpo
estranho, permanecendo indefinidamente no
local. Estudos histolgicos demonstraram que a
pigmentao ocre causada pela alterao da
cor da derme pela hemossiderina. O pigmento
fica predominantemente na derme superficial
podendo s vezes estar presente nas regies
perianexiais
ou
na
derme
mdia,
principalmente em reas localizadas do
tornozelo. Fenmeno semelhante ocorre na
insuficincia venosa crnica decorrente dos
repetidos extravasamentos de hemacias pelas
fendas endotelias que esto dilatadas devido
ao aumento de histamina e prostaglandinas
produzidas pelos mastcitos das paredes
vasculares
inflamadas.
Alguns
autores
Eletice Correia
acreditam que a oxidao do ferro presente

nas leses levaria a formao de radicais livres
que por sua toxicidade estimulariam os
melancitos piorando as leses.
Os vasos maiores que 3 mm tm maior chance
de formar cogulos ps escleroterapia.
Figura 1 Hiperpigmetao Ps Esclerose
Figura 2 - Hiperpigmentao pos escleroterapia com

glicose hipertnica
Figura 3 - Hiperpigmentao associada Angiogenese
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Figura 4 Microtombo
Figura 5 Microtrombo + Hiperpigmentao
Figura 6 Trombos Drenados
Eletice Correia
Figura 7 Ulcera extensa em processo de cicatrizao

pos escleroterapia
Figura 8 Angiogenese
Figura 9 Digitocompresso da Angiogenese
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Eletice Correia
esclerosante em temperatura muito baixa

(40C) que provoca intensa e duradoura
vasoconstrio com esvaziamento dos vasos
adjacentes.
Ainda como preveno, aconselhvel evitar
escleroterapia de vasos maiores que 2-3 mm,
ao menos nas primeiras sesses at se
conhecer a evoluo de cada paciente. Na
vigncia de cogulos a melhor conduta
esvazi-los por puno com agulha e drenagem
por ocasio do retorno.
Figura 10 Escara pos escleroterapia
Figura 11 Hematoma pos esclerose
Figura 12 Hematoma pos eslerose
PREVENO
H vrias formas para se evitar a formao de
microtrombos. As mais usadas so o
enfaixamento
compressivo,
uso
de
vasoconstrictores tpicos pr-escleroterapia
(digitoxina 0,05%, benzopirona 2%, colesterolescina 0,5%), repouso com membros elevados
imediatamente aps cada tratamento e mais
recentemente a crioescleroterapia, injeo do
TRATAMENTO
O tratamento das hiperpigmentaes feito
com cremes tpicos formulados ou prontos que
contm
basicamente
um
ou
mais
despigmentantes inibidores da tirosinase
(hidroquinona, arbutin, cido kjico, cido
ftico, vitamina C, complexos vegetais como
Melawhite, Biowhite, Skin Ligthning Complex),
associados a adsorventes da melanina
(Antipolon), um agente esfoliante para
apressar a retirada das camadas superficiais
onde se deposita grande parte do pigmento
liberado (cido retinico, alfa hidroxiacidos),
corticide, vitamina K1, antinflamatrios,
antiedematosos, venotrficos. A combinao
destes agentes leva em conta o grau e tipo de
leso a ser tratada.
O componente mais importante o
despigmentante. Normalmente se utiliza um ou
dois produtos sendo a hidroquinona a mais
receitada. A concentrao recomendada de 2
a 5% e pode ser associada aos outros agentes
como cido ftico (0,5 a 1%), cido kjico (2 a
4%), arbutin (1 a 2%). Por ser o mais
importante dos despigmentantes, vrios
profissionais costumam us -lo isoladamente
prescrevendo cremes prontos como Claripel (
4%), Clariderme (2%). H tambm alguns
produtos importados como: Eldoquin, Solaquin,
Eldopaque, Melanex.
Entre os agentes esfoliantes, destacamos o
cido retinico e o cido gliclico. O cido
retinico (0,05 a 0,1%) o mais eficiente alm
de ter tambm um efeito normalizador das
funes do melancito. No caso de alergia,
irritao ou pele sensvel pode-se utilizar o
cido gliclico de 5 a 8%. Tambm no caso do
cido retinico temos cremes prontos como:
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Retin A, Vitanol, Retacnyl alm de outros
importados.
Outras associaes tambm so possveis como
mostramos a seguir mas importante lembrar
que a correo destas leses sempre lenta e
que muitas vezes no se consegue resolver
completamente,
principalmente
as
hiperpigmentaes mais profundas. No caso de
telangiectasias
maiores
altamente
recomendado que o profissional se atenha aos
cuidados preventivos acima sugeridos.
Sugesto de frmulas:
Hidroquinona 5%
Ac. Retinico 0,1%
Dexametasona 0,05%
Creme no inico
Hidroquinona 4%
Ac. Gliclico 8%
Ac. Glicirrzico 1% ( antinflamatrio )
Creme no inico
Arbutin 1%
Antipolon 4%
VCPMG 4% ( vitamina C )
Creme no inico
Ac. Kjico 4%
Ac. Ftico 1%
Ac. Gliclico 8%
Creme no inico
Estas formulas devem ser usadas 1 a 2 vezes
por dia e deve-se evitar exposio luz solar
durante cerca de dois meses (tempo
usualmente necessrio para o clareamento das
leses)
As deposies de hemossiderina so difceis
de serem tratadas. Os quelantes de ferro
como a desferoxamina tm sido utilizados por
via tpica e mesmo injetadas diretamente nas
leses sem bons resultados. A vitamina K1 a
1%, algum, tempo foi sugerida como possvel
soluo para este problema e para o
tratamento
dos
hematomas
recentes.
Recentemente novos relatos sugerem melhores
resultados com esta vitamina a 5%.
No caso de pacientes com risco de
microtrombos (telangiectasias grossas), o uso
Eletice Correia
de frmulas pr escleroterapia tem se

mostrado muito til como a frmula sugerida a
seguir:
Digitoxina 0,03%
Benzopirona 4%
Heparina 10.000 U
Ac. Glicirrzico 1%
Esta frmula preparada em gel, loo ou
creme, usada 2 vezes por dia durante 2 a 3
dias antes da sesso de escleroterapia reduz a
formao de trombos e seus efeitos.
NUVEM TELANGIECTSICA,
TELANGIECTASIA SECUNDRIA,
ANGIOGNESE
Algumas vezes ao se realizar escleroterapia de
telangiectasias nos deparamos, aps alguns
dias,
com
o
aparecimento
de
novas
telangiectasias abundantes e mais finas que as
inicialmente tratadas. H basicamente duas
etiologias para esta neoangiognese: a
pressrica e a hipermetablica.
A interrupao de veias normais ou com
capacidade funcional quase normal, pode levar
a um estado de sobrecarga pressrica a toda
rede de microveias anteriores s lesadas com
sua dilatao. Isto pode acontecer em
pacientes que tenham a rede subdrmica mais
visvel pela cor ou espessura da pele. Nem
sempre uma veia visvel ectasiada ou tem um
dficit funcional.
Outra causa para o aparecimento de vasos
colaterais seria o processo inflamatrio
gerado pela destuio de tecido vascular e
perivascular da escleroterapia.
A injeo de volumes excessivos de
esclerosante, com presso exagerada em uma
puno, pode levar a uma inflamao
perivascular extensa estimulando todo o
processo de angiognese com seu estado
hipermetablico,
liberao
de
heparina,
estimulao de mastcitos, ruptura da
continuidade ou da ligao intermolecular
endotelial, migrao e germinao de clulas
endoteliais, liberao de fatores angiognicos
como o FGF (fator de crescimento de
fibroblastos, ligados a liberao de heparina),
TNF (fator de necrose tumoral), PDGF (fator
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mitgeno-endotelial derivado de plaquetas),
ECGF (fator de crescimento das clulas
endoteliais) alm de outros fatores de
crescimento derivados dos macrfagos sempre
presentes nos processos inflamatrios.
H referncia na literatura a uma maior
predisposio para a neoangiognese em
pacientes em uso concomitante de estrgeno e
tratamento escleroterpico. Como vemos, a
genese desta complicao nos leva a repensar
a escolha do esclerosante, utilizar pouco
volume e menor presso em cada puno e
escolher criteriosamente os vasos a serem
tratados. A supresso da liberao de TNF
com pentoxifilina via oral poderia minimizar a
angiognese. O uso de estabilizadores da
parede celular (Ketotifen) poderia ser
utilizado
na
preveno
da
nuvem
telangiectsica assim como do edema e da
urticria localizada.
NECROSE CUTNEA (LCERA)
A lcera isqumica ps escleroterapia uma
das complicaes mais desagradveis que
quase todo cirurgio vascular acaba tendo que
enfrentar. Podem ter de milmetros a alguns
centmetros de dimetro. Estas lceras
sempre tm cicatrizao lenta, ocorrem na
maioria das vezes nas regies de pele mais fina
(tornozelos, face interna do joelho e coxa) e
sempre deixam uma cicatriz hipotrfica, com
ou sem hiperpigmentao. Felizmente uma
complicao pouco freqente desde que
obedecidos alguns cuidados bsicos. A
etiologia mais comum a injeo com presso
excessiva que acaba levando a ocluso de
pequenas
arterolas
nutrcias.
Devemos
lembrar que solues mais irritantes e menos
densas acabam atingindo vasos mais distantes
do que o puncionado. O extravasamento da
soluo esclerosante tambm pode causar
pequenas lceras, mais traumticas do que
isqumicas, sendo mais comum com o uso de
etanolamina
e
Variglobin
seguido pelo
polidocanol e glicerina crmica e por ltimo as
glicoses
nas
diversas
concentraes
hipertnicas. Estas lceras so menos severas
mas
tambm
podem
deixar
cicatrizes
desagradveis ou de lenta resoluo.
Eletice Correia
Alguns cirurgies experientes relatam que

mesmo injetando a soluo que esto
acostumados, aparentemente sem presso
excessiva tiveram casos de lcera. O que pode
ocorrer um forte espasmo do tipo reacional
seguido de cianose no local da puno que
evolui para lcera. Nesta situao pode-se
tentar puncionar novamente a veia para lavar o
territrio lesado com uma soluo de soro
fisiolgico e lidocana devido ao seu forte
efeito vasodilatador.
Como tratar a lcera isqumica - As lceras
superficiais podem ser tratadas com cremes
para regenerao tecidual a base de vitamina
A e D; Aloe Vera; xido de zinco. lceras mais
profundas normalmente so acompanhadas de
maior volume de tecido necrtico necessitando
debridamento mecnico ou com enzimas
proteolticas (Fibrase, Iruxol, papana).
DOR
A tolerncia dor da escleroterapia
absolutamente varivel de pessoa para pessoa.
Naturalmente, por ser um processo invasivo,
todo paciente acabar experimentando algum
nvel de dor. Esta dor pode ser reduzida
escolhendo-se
um
esclerosante
menos
irritante, escolhendo-se agulhas mais finas
(lembrar que solues hipertnicas passam
com mais dificuldade em agulhas muito finas
ex. glicose 75% com agulha 30G ),
resfriamento da pele com gelo, uso de
analgsicos orais uma hora antes do
tratamento (pouca valia). O uso de anestsicos
tpicos como Emla e AneStop tem sido pouco
til devido s dificuldades tcnicas (aplicar
com 1 hora de antecedncia, manter com
curativo fechado, qual rea a ser tratada) e
pela vasoconstrico que dificulta a puno e a
escolha do vaso ideal a ser puncionado.
Em relao aos esclerosante as solues
hipertnicas so consideradas dolorosas sendo
a glicerima mais dolorosa que a glicose. A
etanolamina mais dolorosa que o polidocanol
sendo que vrios mdicos que preferem estas
drogas, as utilizam diludas com lidocana.
As regies que mais causam desconforto so o
tornozelo, p e face interna do joelho. Para
alguns pacientes, nestas regies, acaba-se
usando um dos mtodos citados. Em indivduos
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com pele clara com intolerncia a dor, uma boa
alternativa so os lasers atuais (KTP, Neodmio
Yag, luz pulsada).
EDEMA
Uma
das
possveis
complicaes
ps
escleroterapia o edema dos membros
inferiores que duram cerca de 2 a 7 dias. Este
edema mais comum no tornozelo e est
relacionado a escleroterapia de veias do p e
tornozelo,
grande
quantidade
de
telangiectaisas de perna em uma mesma sesso
ou de escleroterapia de veias maiores da
perna. O tratamento de telangiectasias do p
e tornozelo normalmente levam ao edema.
Quando realizado, deve ser feito utilizando-se
pouco esclerosante e poucas punes mesmo
que isto represente maior nmero de sesses.
O tratamento de grande nmero de
telangietasias numa mesma rea implica em um
volume maior de esclerosante com ocluso de
eventuais veias normais. O que no o
desejvel. E escleroterapia no o tratamento
indicado para veias maiores.
O tratamento do edema pode ser feito atravs
de repouso, antinflamatrios, meia elstica.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
A Tromboflebite pode estar relacionada com a
tcnica utilizada e a m avaliao em relao a
indicao do vaso a ser esclerosado. Devemos
tentar evitar a esclerose de vasos de grande
calibre ou prximo com comunicao a vasos
tronculares ou ainda a predisposio do
paciente a trombose, flebite (vasculite;
trombofilias; estado de hipercoabilidade em
geral). Sendo muito importante estes dados na
anlise.
Ocorre em media de 1 3 semanas aps a
injeo, ocorrendo um endurecimento, eriteme
e uma maior sensibilidade dolorosa neste local.
Podendo ser simples ou gerar complicaes
maiores com migrao de cogulos at o
sistema profundo ou at mesmo a veia
perfuro-comunicante e com consequentemente
embolia venosa pulmonar. Devemos diante
destes cogulos quando possvel drenalo ou
aspiralos realizar compresses adequadas;
orientaes quanto a deambulao; prescrio
de ante -inflamatrios, solues heparinoides,
havendo casos de at se utilizar heparina de
Eletice Correia
baixo
peso
molecular.
Como
medida
profilticas devemos sempre utilizar as
compresses
prolongadas,
principalmente
quando realizamos esclerose de veias de mdio
calibre,
suspender
as
terapias
de
anteconsseepicionais
orais
ou
reposio
estrogenicas diante das complicaes. Uma vez
que
tanto
as
estrognias
quanto
as
progesteronas implicam na promoo de
trombose mesmo em pequenas dosagem em
estudos. Este risco se relaciona no perodo de
uso se prolongado at cerca de uma semana
aps sua interrupo.
Sabemos que mesmo o mais referenciado
profissional experiente, apesar de todos os
cuidados referidos no estar incento de
complicaes.
Pois
s
temos
quando
praticamos.
REAO ALRGICA
Escleroterapia pode causar desde reaes
alrgicas simples como uma urticria at um
choque anfiltico. O mdico deve manter no
consultrio arsenal teraputico adequado para
este tipo de complicao. As manifestaes
mas comuns relatadas so mal estar,
hipoteno, desmaio, e taquicardia. Outras
manifestaes
sistmicas
mais
severas
tambm podem ser encontradas vmito,
dispnia, broncoespasmo, convulses, arritmia
cardaca, depresso respiratria e edema de
glote. O tratamento varia de acordo com a
gravidade do quadro desde simples observao
por alguns minutos at administrao de
corticide intravenoso (hidrocortisona) e
adrenalina.
ANLISE DE ALGUMAS SUBSTNCIAS
Polidocanol. Incidncia estimada em torno de
0,01% poder ocorrer efeito adverso quando
tambm se utiliza dose massisa como
parestesias ou formigamento da lngua ou
sensao estranha no paladar. De regenerao
rpida. Poder ocorrer tambm toxicidade
cardaca e reao sistmica semelhante as
ocorridas com lindocaina e procaina em
paciente j hipertensas no havendo a
hipersensibilidade.
Glicose hipertnica. Nos parece atualmente o
esclerosante mais seguro de proteo de
alegencidade e outras complicaes, exceto
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pigmentao, sem sobra de duvida a glicose
hipertonica, porm comum na prtica
angiologica associar a esta substncia o
anestsico lidocaina, no intuito de amenizar a
dor do paciente deixando assim a condio do
risco de alergia e complicaes at como
anafiloxia por conta do anestsico.
Eletice Correia
Diante de tudo revisado sabemos que o

sucesso do mtodo estar associado ao bom
senso do angiologista, um bom esclerosante e
uma boa tcnica ligada a experincia de cada
um. Pois ainda buscamos um esclerosante
perfeito assim como o mtodo ideal em mos
responsveis.
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Eletice Correia
Sobre os autores:
Maria Eletice Correia

Cirurgio Vascular e Angiologia
Macei, Brasil.
lvaro Pereira de Oliveira

Cirurgio Vascular e Angiologista
So Paulo, Brasil.
Rua Jos Bancrio Farias de Almeida, 72 Apto 302, Jatiuca.
57036-000 Macei, AL
Fone: +82 235 6298
Fax: +82 338 8899
Correio eletrnico: eletice@lava.med.br
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Varizes dos Membros Inferiores
Guilherme Pitta

Adriano Dionsio dos Santos
Franklin Pinto Fonseca
INTRODUO
As
varizes
so
caracterizadas
por
tortuosidades, alongamento e aumento do
dimetro das veias dos membros inferiores.1,2
Apresentam uma prevalncia aproximada de
37,9% na populao geral, sendo encontrada
em 30% nos homens e 45% nas mulheres.3
Na circulao venosa dos membros inferiores o
sentido do fluxo sangneo se faz dos
segmentos mais distais do membro para os
segmentos proximais com sentido ascendente
e do sistema venoso superficial para o
profundo atravs de veias perfurantes, veias
safenas magna e parva (junes safenofemoral e safeno-popltea), sendo o sentido do
fluxo ascendente e do superficial para o
profundo mantido pelo funcionamento valvular4
(figura 1).
Figura 1 Circulao venosa dos membros inferiores
O sentido do fluxo sangneo venoso

ascendente e do sistema venoso superficial
para o profundo se deve principalmente as
vlvulas venosas (figura 2) que impedem o
refluxo venoso, a bomba muscular da
panturrilha (figura 3), batimentos arteriais e
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contraes musculares (figura 4) que
comprimem
as
veias
profundas
correspondentes.4
Guilherme Pitta
Figura 3 3a Bomba muscular da panturrilha
Figura 2 Fluxo venoso sangneo e as vlvulas venosas
Figura 4 Batimentos arteriais e contraes musculares
Etiologia
As principais teorias sobre etiologia das
varizes primrias ou essenciais (figura 5) dos
membros inferiores esto relacionadas com
alteraes na parede da veia com modificao
na estrutura do colgeno e/ou elastina,
incompetncia valvar localizada ou segmentar e
presena de fstulas artrio-venosas ao nvel
da microcirculao5 (Quadro 1). As varizes
secundrias esto relacionadas com a sndrome
ps-flebtica6 (Figuras 6a, b e c), gravidez,
fstulas
artrio-venosas
traumticas,
angiodisplasias e compresses extrnseca7
(Quadro 2).
Quadro 1 Teorias sobre a etiologia das
varizes primrias5
Alterao na parede da veia com modificao na

estrutura do colgeno e/ou elastina.
Incompetncia valvar localizada ou segmentar.
Fstulas
artrio-venosas
microcirculao.
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ao
nvel
da
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Guilherme Pitta
Figura 5 Circulao venosa nas varizes primrias
Quadro 2 Etiologia das varizes secundrias
Sndrome ps-flebtica
Gravidez
Fstulas artrio-venosas traumtica
Angiodisplasia
Compresses extrnsecas
Dentre estas vrias etiologias das varizes

primrias de membros inferiores a mais aceita
atualmente relaciona-se com anormalidade na
estrutura da parede venosa resultando em
dilatao venosa que leva a insuficincia.8,9
Estas
anormalidades
encontradas
pela
microscopia ptica e eletrnica so: endotlio
vacuolizado
com
ncleos
picnticos,9
adelgaamento e desorganizao da camada de
msculo liso8 10 degenerao fibrosa da mdia e
edema das fibras colgenas.11
Em pacientes com varicosidades primrias os
estudos
morfolgicos
e
histoqumicos
encontraram contedo alterado de elastina, de
colgeno e de msculo liso em veias
superficiais da perna.7,11 Em veias varicosas
primrias e secundrias se mostrou a
capacidade reduzida de contrao em reposta
noradrenalina, serotonina e histamina.12
Figura 6a Circulao venosa nas varizes secundrias

(sndrome ps-flebtica) (obstruo parcial do seio valvar).
Figura 6b Circulao venosa nas varizes secundrias

(sndrome ps-flebtica) (obstruo total de veia do
sistema venoso profundo).
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Guilherme Pitta
Figura 7 Insuficincia da juno safeno-femoral
Figura 6c Circulao venosa nas varizes secundrias

(sndrome ps-flebtica) (recanalizao de veia do sistema
venoso profundo).
Fisiopatologia
Estas alteraes na parede das veias levam a
dilatao com formao de varicosidades nos
membros inferiores, insuficincia valvular nas
junes safeno-femoral (figura 7) e safenopopltea (figura 8), e nas veias perfurantes
(Figura 9), com conseqente refluxo venoso13
sanguneo no sentido descendente (Figura 10)
e tambm refluxo sanguneo do sistema venoso
profundo para o superficial (Figura 11).
Figura 8 Insuficincia da juno safeno-popltea
Figura 9 Insuficincia das veias perfurantes
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Guilherme Pitta
popltea, insuficincia da juno safenopopltea associada a insuficincia de veias

perfurantes e insuficincia da juno safenopopltea isolada.14
Fatores predisponentes e desencadeantes
Dentre os principais fatores15 predisponentes
e
desencadeantes
do
aparecimento
e
progresso das varizes de membros inferiores
temos:
a) obesidade
b) obstipao intestinal
c) calor ambiente
d) ortostatismo
e) sexo feminino
f) menarca
g) menstruao
h) maternidade
Figura 10 Refluxo venoso sangneo
descendente (sistema venoso superficial).
no
sentido
i)
menopausa
j)
hormnioterapia
k) gestao
DIAGNSTICO
Exame clnico.15
O exame clnico iniciado com anamnese
detalhada, com avaliao das queixas, histria
de trombose venosa profunda pregressa, uso
de contraceptivos orais, nmero de gestaes,
profisso e traumas anteriores. Aps o
interrogatrio, realizava-se o exame fsico
geral e especial, com destaque para a
propedutica venosa.
Figura 11 Refluxo venoso sanguneo do sistema venoso

profundo para o superficial.
De acordo com a freqncia de aparecimento

do refluxo venoso sangneo, as principais
alteraes
encontradas
nas
varizes
tronculares primrias so a insuficincia da
juno
safeno-femoral
associada
a
insuficincia
das
veias
perfurantes,
insuficincia da juno safeno-femoral isolada,
insuficincia das veias perfurantes isoladas,
insuficincia
da
juno
safeno-femoral
associada a insuficincia da juno safeno-
Sintomas e sinais apresentados.15 Na pesquisa

dos sintomas, procuramos nos deter na
investigao das queixas pertinentes a doena
varicosa, dor, sensao de peso, queimor
principalmente ao nvel das pernas, sem nos
descuidarmos do diagnstico diferencial com
outras doenas, como compresses nervosa
radicular ao nvel da coluna lombar,
neuropatias,
fibromialgias
e
doenas
osteoarticulares (artroses). Na avaliao dos
sinais, alm da presena de veias varicosas,
damos especial importncia a presena ou no
dos componentes do complexo sintomtico
varicoso (telengectasias, varizes reticulares,
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segmento proximal ou distal de uma veia

superficial, enquanto a outra mo produz a
onda de impulso pela percusso, ajudando a
rastrear o trajeto venoso que no visvel
nem palpvel. Pesquisava-se a transmisso
da onda lquida, no sentido contrrio a
corrente sangunea, atravs da percusso
de troncos venosos - sinal de Schwartz
(1897), descrito por Chevrier (1908). 15
edema,
varizes,
hiperpigmentao,
lipodermoesclerose e eczema).
Propedutica clnica.15 O paciente era colocado
em ambiente iluminado e examinado em posio
ortosttica, o que permitia um enchimento das
veias varicosas superficiais. O exame seguia os
padres clssicos semiolgicos, inspeo,
palpao, percusso e ausculta, alm da
realizao da prova do triplo garrote, que
consistia numa variao da prova de Brodie
(1846) - TRENDELEMBURG (1891) (teste de
Slevim, 1948) 15.
O exame Fsico15 compreende:
a) inspeo foram inspecionados os
membros inferiores quanto a: colorao,
presena de telengectasias, varizes
reticulares ou drmicas (figuras 12 e 13),
varizes
superficiais
(figura
14)
e
tronculares (figura 15) e alteraes
trficas e de pele e fneros (figura 16),
presena
de
edema
(figura
17),
deformidades,
hemangiomas
e
angiodisplasias (figura 18), lceras de
membros inferiores e hiperpigmentao15
(figura 19).
b) palpao com o paciente em decbito
dorsal foram examinados: pulsos femoral,
poplteo, pedioso e tibial posterior. Com o
paciente em p foram examinados:
inicialmente, a juno safeno-femoral, no
hiato safeno, com realizao de manobra
de VALSALVA15 e palpao ou no do
refluxo venoso (frmito) (insuficincia
safeno-femoral) e, posteriormente, a
juno safeno-popltea, colocando-se o
joelho em semiflexo, apoiando-se o
membro com os dedos, e mantendo a
musculatura da panturrilha relaxada e
palpao na fossa popltea da veia safena
parva. Pesquisou-se desta maneira a
insuficincia safeno-popltea. Logo aps
foram palpadas as faces medial, lateral e
posterior da coxa e da perna na avaliao
das perfurantes insuficientes (depresso
na
fscia
muscular),
geralmente
acompanhadas de dor.15
c) percusso com o paciente em p ou
sentado. A mo receptora do examinador
fica apoiada, sem exercer presso, sobre o
Guilherme Pitta
d) ausculta Pesquisando-se a presena de

sopro contnuo com reforo sistlico, nos
casos em que a histria e o exame fsico
lembram a possibilidade de fstulas
artrio-venosas
congnitas
ou
15,16
adquiridas.
Figura 12a Telengectasias
Figura 12b Telengectasias e varizes reticulares.
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Guilherme Pitta
Figura 13a Varizes reticulares e telengectasias
Figura 14a Varizes superficiais.
Figura 13b - Varizes reticulares
Figura 14a Varizes superficiais.
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Guilherme Pitta
Figura 16 Alteraes de pele e fneros
Figura 15a Varizes tronculares.
Figura 17 Edema de membros inferiores
Figura 18a Angiodisplasia em criana

Figura 15b Varizes tronculares.
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Guilherme Pitta
Figura 18b Angiodisplasia em criana
Figura 19b Hiperpigmentao e lcera varicosa de pernas
Figura 19a Hiperpigmentao e lcera varicosa de pernas
Teste do triplo garrote.15 Colocava-se o

paciente em decbito dorsal e eleva-se o
membro inferior a 60 graus, com o objetivo de
esvaziamento das veias superficiais varicosas.
A seguir era realizado o garroteamento do
tero superior, inferior da coxa e abaixo do
joelho (tero superior da perna), para evitar o
enchimento venoso antergrado, do tero
proximal da perna e da coxa, e para impedir o
refluxo atravs das veias safena magna e
parva respectivamente. O paciente assumia a
posio
ortosttica
e
liberava-se
primeiramente o garrote da perna, para a
seguir liberar-se os garrotes da coxa,
de aproximadamente 35 segundos. Quando
havia enchimento venoso rpido, era indicativo
de TRENDELEMBURG positivo, significando
insuficincia venosa neste segmento, repetiase a prova com a localizao exata do
enchimento venoso rpido. Prova de Brodie
(1846) - TRENDELEMBURG (1891) (teste de
Slevin, 1948).15
Classificao da doena venosa (CEAP).16
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Guilherme Pitta
Baseados na classificao e graduao da

doena venosa dos membros inferiores (CEAP)
teremos uma classificao clnica (C),
etiolgica (E), anatmica (A) e patolgica (P),
esta foi proposta e realizada no frum
Americano de Doenas Venosas preparado por
um Comit AD HOC. 16 Iremos nos deter
classificao clnica da doena venosa para o
melhor entendimento e conhecimento da
gravidade da doena.16 A classificao clnica
da doena venosa (CEAP) so:
a) Classe 0 No visvel ou palpvel sinais de
doena venosa (figura 17)
b) Classe 1 Telengectasias e/ou veias
reticulares (figura 18)
c) Classe 2 Veias varicosas (figura 19)
d) Classe 3 Edema (figura 20)
e) Classe 4 Pigmentao, eczema
lipodermoesclerose (figura 21)
f) Classe 5 lcera varicosa cicatrizada

(figura 22)
Figura 21 Membro inferior com telengectasias e varizes

reticulares (CEAP1)
g) Classe 6 lcera varicosa aberta (figura

23)
Figura 20 Membro inferior sem sinais de doena varicosa

(CEAP 0).
Figura 22a Membros inferiores com veias varicosas

(CEAP - 2).
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Guilherme Pitta
Figura 22b Membros inferiores com veias varicosas

(CEAP - 2).
Figura 24a Membros inferiores com doena varicosa com
hiperpigmentao, eczema e lipodermoesclerose (CEAP
4).
Figura 23 Membro inferior com edema (CEAP 3).
Figura 24b Membros inferiores com doena varicosa com

hiperpigmentao, eczema e lipodermoesclerose (CEAP
4).
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Figura 25a Membros inferiores com lcera varicosa

cicatrizada (CEAP 5).
Guilherme Pitta
Figura 26b Membros inferiores com lcera varicosa

aberta (CEAP 6)

aberta (CEAP 6)
Exame No-Invasivo
cicatrizada (CEAP 5).
O eco-Doppler colorido o melhor mtodo de

avaliao das varizes tronculares primrias dos
membros
inferiores,17,18
por
apresentar
superioridade com relao ao exame clnico e
Doppler ultra-som contnuo. A vantagem do
eco-Doppler
est
na
identificao
da
insuficincia de veias colaterais prximas da
colorido a imagem modo B, que, no Doppler
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ultra-som contnuo, seriam confundidas com
insuficincia da veia safena magna.
O eco-Doppler colorido apresenta altas
sensibilidade e especificidade,19,20 quando
comparado com a flebografia e pletismografia,
sendo importante na tcnica de localizao dos
stios de incompetncia venosa, usando o modo
B e Doppler ultra-som21. Determinado pela sua
importncia na avaliao dos sistemas venoso
profundo, perfurante e superficial, propomos o
eco-Doppler colorido, como mtodo padro
para diagnstico do refluxo venoso e
demonstrao da anatomia em casos de doena
venosa dos membros inferiores.14
Exame
colorido)
ultra-sonogrfico
(eco-Doppler
Guilherme Pitta
b) Semi-ocluso: veia semicompressvel,

apresentando imagem ecognica mural, que no
oclui totalmente a veia. O fluxo pode ser
fsico ou contnuo.
c) Ocluso: veia de calibre normal ou
aumentado, incompressvel. Presena de
imagem ecognica, ocluindo totalmente a luz da
veia e ausncia de fluxo.
d) Recanalizao: veia de calibre normal,
semicompressvel.
Presena
de
imagem
ecognica trabeculada com canais anecicos,
onde se evidencia a presena de fluxo (Figura
28), geralmente contnuo, com refluxo venoso,
quando se realiza a manobra de VALSALVA. e
ocorre resposta reduzida ou normal
compresso distal na coxa ou perna.
Para a realizao do exame utiliza-se as

sondas lineares de alta freqncia (7,5 ou 10
Mhz), com mdulo B (imagem bi-dimensional)
estuda-se a anatomia venosa. Utilizando-se o
Doppler pulsado (fluxo venoso) mais o
mapeamento em cores, completam-se os
estudos anatmico e hemodinmico das varizes
tronculares primrias.18
a) Perviedade: compressibilidade da veia, fluxo
fsico, variando com a respirao, presena de
fluxo espontneo, audvel de boa intensidade
ao Doppler e com boa resposta s manobras de
compresso (compresso distal nos nveis da
perna e coxa, aumenta a velocidade de fluxo)
(figura 27).
Figura 28 Eco-Doppler colorido da veia popltea com

sinais de recanalizao.
e) Refluxo venoso: fluxo em sentido inverso de

manobra de VALSALVA.
d) Fluxo reverso: fluxo invertido de baixa
velocidade, no apresenta pico elevado de
onda, quando da manobra de VALSALVA.
Com o paciente em decbito dorsal, com
membro
inferior
levemente
rodado
lateralmente:
Avalia-se a perviedade do sistema venoso
profundo e superficial com cortes transversais
e manobras de compresso venosa no segmento
fmoro-poplteo,
juno
safeno-femoral,
tributrias da croa e tributrias diretas da
veia femoral.
Figura 27 Eco-Doppler colorido da juno safenofemoral suficiente e prvia.
Estuda-se o fluxo em cortes longitudinais, com

manobras de compresso distal do membro na
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veia femoral, e com manobra de VALSALVA o
refluxo no sistema venoso profundo para
caracterizao
de
competncia
ou
incompetncia valvar (refluxo venoso).
Com o paciente em p, em frente ao
examinador, apoiando-se no membro contralateral, com o membro a ser examinado
levemente fletido e rodado lateralmente,
realizam-se cortes transversais para estudo
da perviedade, com compressibilidade venosa e
mensurao do dimetro da veia safena magna,
desde a juno safeno-femoral at o nvel do
tornozelo.
Determina-se o ponto J que a interseo
da linha originada pelo sulco formado no joelho
flexionado com a linha imaginria da safena
magna. A partir do ponto J, 10, 20 e 30 cm na
coxa e 10, 20 e 30 cm na perna, onde se
medem os dimetros da veia safena magna22
(figura 29).
Figura 29 Membro inferior com a determinao dos

pontos de referncia para medio dos dimetros da veia
safena magna.

longitudinais, realizando-se manobras de
manobra de VALSALVA para estudo do
refluxo venoso: no sistema venoso profundo;
no segmento fmoro-poplteo. Na juno
Guilherme Pitta
safeno-femoral, a valva ostial, as tributrias

da croa, as conexes com veias plvicas, a
veia safena magna e as perfurantes das faces
anterior, posterior, medial e lateral da coxa.
Na regio popltea, a juno safeno-femoral, e
as perfurantes das faces anterior, lateral,
posterior e medial da perna; na panturrilha as
veias soleares e do gastrocnmio. Sero
insuficientes os segmentos de veias e
inferior) (Figura 30) com o registro das
varicosidades, insuficincias das junes
safeno-femoral e safeno-popltea, dos locais
da insuficincia das veias perfurantes (com
marcao em cm a partir da face plantar),
sendo marcado em azul quando o fluxo venoso
sanguneo for ascendente e no sentido do
sistema venoso superficial para o profundo, em
vermelho quando apresentar-se descendente e
com refluxo do sistema venoso profundo para
o superficial, assim estaremos ajudando no
planejamento cirrgico.15
Figura 30 Mapeamento (cartografia) das varizes dos

membros inferiores.
Com a realizao do estudo atravs do ecoDoppler colorido diagnosticamos aparecimento

do refluxo venoso sangneo (profundosuperficial), temos as principais alteraes
encontradas: insuficincia da juno safenofemoral (figuras 31a e 31b) associada a
insuficincia das veias perfurantes (figura 32),
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Guilherme Pitta

insuficincia das veias perfurantes isoladas
(figura 33), insuficincia da juno safenofemoral associada a insuficincia da juno
safeno-popltea,
insuficincia
da
juno
safeno-popltea associada a insuficincia de
veias perfurantes e insuficincia da juno
safeno-popltea isolada (figura 34).14
Figura 31a Eco-Doppler colorido com insuficincia da

juno safeno-femoral.
Figura 33 Mapeamento de veia perfurante de perna

insuficiente
Figura 31b Mapeamento de insuficincia da juno

safeno-femoral
Figura 34 Eco-Doppler da juno safeno-popltea

insuficiente.
Figura 32 Eco-Doppler colorido de insuficincia de
perfurante de perna
CONSIDERAES FINAIS
O diagnstico clnico e o grau de severidade
das varizes de membros inferiores pode ser
realizado atravs de um exame clnico
adequado, mas o diagnstico do refluxo venoso
profundo para o sistema venoso superficial,
avaliao da perviedade e sentido do fluxo
sangneo venoso s bem avaliado atravs do
eco-Doppler colorido que vem nos dar
subsdios importantes para o diagnstico
preciso da doena venosa, alm de ajudar
decisivamente no planejamento cirrgico
adequado.
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Clin Radiol 1995;50(1):20-25.
20. Evangelista SSM, Fonseca FP. O valor da
fotopletismografia no pr e ps-operatrio das
varizes tronculares primrias dos MMII. Cir Vasc
Angiol 1996;12(4 supl):59-62.
1996;40(4):416-21.
22. Fonseca FP, Sarquis AL, Evangelista SSM. Surgery
for primary troncular varicose without stripping the
saphenous vein - pre and post-operative evaluation
by
duplex
scan
and
photoplethysmography.
Phlebology 1995;1 suppl:419-421.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Pitta GBB, Fonseca FP, Santos AD. Varizes do membro inferiores. In: Pitta GBB,
Disponvel em URL:http://www.lava.med.br/livro.
2/6/2003
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Guilherme Pitta
Sobre os autores:

Macei, Brasil

o
Aluno do 6 ano do curso de graduao em Medicina da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil.

Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de So Paulo,
57035-030, Macei, AL
Fone: +82 231 9029
Fax: +82 231 1897
2/6/2003
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Tratamento Cirrgico das Varizes
Flanklin Fonseca

INTRODUO
Ao
indivduo
com
varizes
tronculares
primrias, assintomticas, que prejudicam seu
aspecto esttico, indicado o tratamento
cirrgico.
Com o advento da cirurgia que utiliza incises
milimtricas e a agulha de croch, na maioria
dos casos, os resultados estticos obtidos so
excelentes. Todavia, seu objetivo primordial
no apenas buscar um bom resultado
esttico, mas fazer a preveno de sintomas e
de complicaes futuras.
J ao doente com varizes tronculares
primrias sintomticas, indica-se o tratamento
cirrgico para abolir ou minimizar os sintomas
e as complicaes.
FLEBOEXTRAO
MAGNA
RADICAL
DA
SAFENA
A fleboextrao foi introduzida por William

Keller, em 1905, que usou um fio metlico
flexvel intraluminar, evertindo a veia. Charles
Mayo, em 1906, realizou-a com um anel
externo e Stephen Babcock, em 1907, utilizou
o fleboextrator com cabea em forma de
ogiva. Segundo Rose, 1 a tcnica de Keller foi
abandonada por ter sido mal idealizada, a de
Mayo por provocar hemorragia grave, e a de

Babcock,
provavelmente,
porque
o
fleboextrator era pouco flexvel e curto. No
final da dcada de 40, Thomas T. Myers
aperfeioou o fleboextrator de Babcock,
fazendo-o um instrumento mais longo e mais
flexvel, e reestabeleceu a fleboextrao que
tinha sido abandonada em 1907. Rose1
aperfeioou o fleboextrator de Myers,
introduzindo cabeas destacveis e de vrios
tamanhos.
Em nosso meio, Carlos Jos de Brito, idealizou
um fleboextrator bem menos traumtico e que
faz a fleboextrao por everso da veia. Nas
raras vezes em que usamos o fleboextrator
no se utiliza a ogiva. Aps fixar a veia na
haste do fleboextrator, fixamos sobre sua
extremidade o tubo de um equipo de soro, e a
veia retirada evertida. Esta tcnica menos
traumtica e menos lesivas aos nervos e
linfticos.
No final da dcada de 40, e na dcada de 50, a
fleboextrao de toda a veia safena magna,
tambm denominada safenectomia radical,
praticada por autores como Thomas T. Myers
na Mayo Clinic, Sidney S. Rose na Inglaterra, e
muitos outros, passa a ser largamente
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em:URL: http://www.lava.med.br/livro
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difundida e praticada.1 Com o evoluir do tempo,
a necessidade da safenectomia radical foi
questionada. Alguns autores passaram a
retirar a safena da regio inguinal at o tero
superior da perna; outros realizavam a
safenectomia seletiva, e outros tratavam das
varizes tronculares primrias com refluxo na
croa da safena magna, com a ligadura alta e
com a preservao total da safena, na maioria
dos casos.
Leso do nervo safeno
Na cirurgia de varizes, a leso do nervo safeno
pode provocar sintomas neurolgicos, como a
anestesia ou a dor, em reas de tamanho
variado das faces medial do tero inferior e
mdio da perna. Estes sintomas podem ser
temporrios ou permanentes, sendo a
anestesia mais freqente do que a dor.
Cox et al.2 avaliaram a incidncia de leso do
nervo safeno nas safenectomias radicais.
Quando a safena foi extrada no sentido
podlico cranial, isto , tornozelo croa, a
incidncia de parestesia ao longo da
distribuio do nervo safeno foi de 50%.
Quando feita em sentido contrrio, crossa
tornozelo, esta incidncia caiu para 23%.
O nervo safeno (L3, 4) supre a face medial dos
teros mdio e inferior da perna. Torna-se
subcutneo no nvel do joelho, mas neste ponto
separado da safena magna pelo subcutneo.
Nos teros mdio e distal da perna, o nervo
torna-se muito prximo da safena magna,
bifurca-se vrias vezes, em forma de V
invertido, cujos ramos podem cavalgar a
safena, ou tributrias desta, nas regies mais
distais da perna. Quando o fleboextrator
passa nestas regies, extraindo a safena
magna, a possibilidade de leso do nervo
grande. Ainda mais quando passa no sentido
tornozelo crossa, a cabea do fleboextrator
prende-se nos Vs invertidos, formados pelas
bifurcaes no nervo safeno, podendo arrancar
seus segmentos, o que explica a incidncia
menor de leso do nervo quando o
fleboextrator passado em sentido contrrio.
Quando a fleboextrao feita apenas at o
nvel do tero superior da perna, at o nvel do
joelho, ou quando as varizes tronculares
primrias so tratadas com a preservao das
Flanklin Fonseca
safenas, o ndice de leso do nervo safeno

bem menor.
Sarin et al., 3 em uma srie de 105 membros
inferiores, o grupo de 49 membros nos quais a
fleboextrao da safena magna foi feita da
crossa at o tero superior da perna,
observaram uma incidncia de parestesia de
4% ao longo do nervo safeno. Negus, 4
estudando retrospectivamente 71 pacientes
operados com tcnica semelhante, que
denominou
de
fleboextrao
limitada,
encontrou tambm a mesma incidncia de
parestesia. Sarin et al., 3 na mesma srie de
105 membros inferiores, o grupo de 56
membros em que a fleboextrao no foi feita
e a safena foi preservada, observaram 7% de
incidncia de parestesia. Entretanto no houve
diferena estatstica entre os dois grupos. A
leso do nervo safeno, nos casos em que no
feita a fleboextrao, provocada pela
exrese de veias varicosas na face medial dos
teros mdio e inferior da perna, onde h
grande proximidade da veia safena e de suas
tributrias varicosas com o nervo safeno. Isto
demonstra que o cirurgio deve ter muito
cuidado ao retirar as veias varicosas, em
qualquer regio e, principalmente, na face
medial dos joelhos, nos tornozelos, nos ps, no
territrio do nervo sural, e na face posterior
da perna. Mesmo usando a agulha de croch,
deve realizar movimentos extremamente
delicados e precisos, abordando apenas a
parede da veia varicosa, e no usar o
instrumento a esmo, pois movimentos bruscos
de arrancamento podem provocar leses do
nervo safeno ou de outros nervos, e tambm
de linfticos. A delicadeza da agulha de croch
e das incises milimtricas no deve conferir
ao cirurgio uma falsa idia de segurana.
Fleboextrao da safena magna, da crossa
ao tero superior da perna
Rivlin5 publicou, em 1975, uma srie de 1.708
casos de varizes tronculares primrias,
envolvendo a veia safena magna, nos quais a
fleboextrao foi executada da croa at 4
cm distais ao tubrculo tibial, no tero
superior da perna. Aps seis a dez anos, a
incidncia de recidiva foi de 7%, o que
corresponde a uma das incidncias mais baixas
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Flanklin Fonseca
da literatura. Esta pesquisa evidenciou que no

necessria a fleboextrao da safena magna
na perna.
segmentar no tronco de safena magna,

causado, por exemplo, por veia perfurante
incompetente na coxa.
Negus, 4 em estudo retrospectivo de 71

pacientes operados com tcnica semelhante,
encontrou recidiva de 12,5% aps tempo mdio
de 3,7 anos no ps-operatrio.
Em 309 membros estudados estes autores

encontraram 66,3%, 24,3%, 4,2%, 3,2% e 2%
dos tipos I, II, III, IV e V, respectivamente.
A SAFENECTOMIA SELETIVA
Em 1987, Brito 6-8 descreveu pesquisa realizada
no Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro, em que
realizou flebografia per-operatria, injetando
contraste na crossa da safena magna, em casos
de varizes primrias de membros inferiores.
Em 38 membros estudados verificou 31,5% de
competncia valvular na crossa, em dos casos,
refluxo da croa at o joelho em 65,8%, e
refluxo em toda a extenso da safena magna
somente
em
um
caso,
representando
porcentagem de 2,6%. Concluiu que, na grande
maioria dos casos estudados, a safena no tem
refluxo na perna, sendo desnecessria a
fleboextrao de sua safena magna, o que
minimiza a leso do nervo safeno e dos
linfticos.
Koyano et al.9 estudaram doentes com varizes
tronculares primrias, com o auxlio do doppler
ultra -som direcional de onda contnua de 9,5
MHz. Com o paciente em ortostatismo, e com
manobras de compresso e descompresso,
verificaram a presena de refluxo ao longo das
safenas. Constataram que, em muitos casos, o
refluxo estendia-se a toda a extenso das
safenas, mas em outros havia segmentos de
safena sem refluxo. No territrio da safena
magna classificaram o refluxo venoso em cinco
tipos:
a) no tipo I, o refluxo estende-se por toda a
extenso do tronco da safena magna;
b) no tipo II, o refluxo estende-se da croa
s regies proximais da perna;
c) no tipo III, o refluxo detm-se na coxa;
d) no tipo IV, h refluxo na juno safenofemoral, que se transfere para a safena
acessria medial, lateral ou ambas, mas o
tronco da safena magna permanece sem
refluxo;
e) no tipo V, no h refluxo na regio da
juno safeno-femoral mas sim refluxo
Avaliando 26 membros, com o duplex scan,

encontramos, 18,20 as seguintes porcentagens:
33% do tipo I, 41% do tipo II, 7% do tipo III,
e 19% do tipo V. No encontramos o tipo IV
nesta srie.
Estudando 70 membros com refluxo no
territrio da veia safena parva, com a mesma
tcnica, Koyano et al., 9 definiram quatro tipos
de refluxo:
a) no tipo I, 52,9% dos membros, o refluxo
detectado em toda a extenso da safena
parva;
b) no tipo II, 17,1%, o refluxo atinge o tero
mdio da perna;
c) no tipo III, 28,6%, atinge apenas o tero
superior;
d) no tipo IV, 1,4%, no h refluxo na regio
da fossa popltea, mas sim refluxos
segmentares distais.
Nestes estudos, os autores introduziram o
conceito de safenectomia seletiva, que
preserva os segmentos da safena sem refluxo.
Em 80 membros, classificados nos tipos de II,
III e IV, realizaram a safenectomia seletiva e
em 189 membros, classificados no tipo I,
realizaram a safenectomia radical. Na
avaliao ps-operatria, com tempo mdio de
3,2 anos, encontraram a mesma porcentagem
de timos e bons resultados clnicos. Medindo
o volume do refluxo venoso, com a
pletismografia por strain gauge, verificaram
que o volume do refluxo venoso normalizou nos
dois grupos.
Nos pacientes em que o refluxo envolvia a
safena magna, submetidos fleboextrao
radical, houve 27,7% de leso do nervo safeno.
Entretanto nos pacientes submetidos
fleboextrao seletiva, esta leso atingiu
apenas 4,8% dos casos. No grupo dos pacientes
com refluxo na safena parva, a safenecto mia
radical causou 20,8% de leso do nervo sural,
sendo que no houve leso deste nervo nos
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pacientes submetidos fleboextrao seletiva
da safena parva (0/20).9
Tratamento
cirrgico
das
varizes
tronculares primrias com preservao das
safenas magnas
A fleboextrao de toda a safena magna
acarreta srios e vrios inconvenientes, como
a maior incidncia de leses do nervo safeno e
de vasos linfticos, alm de aumentar o trauma
cirrgico e provocar maior sangramento e dor
no ps-operatrio. Acarreta, ainda, a perda de
um possvel e superior substituto arterial, pois
a veia autloga e, entre elas, a safena magna,
o melhor substituto para ser usado nas
cirurgias
de
revascularizao.
Nas
revascularizaes distais da perna, por
exemplo, a veia autloga o nico substituto
arterial possvel de ser usado.
Hammarsten et al., 10 em 1990, em estudo
prospectivo e randomizado, avaliaram dois
grupos de pacientes com varizes primrias,
todos com refluxo na juno safeno-femoral.
Os
pacientes
foram
acompanhados
clinicamente no pr-operatrio, por meio das
flebografias ascendente e descendente e da
pletismografia.
No
ps-operatrio, aps
perodo mdio de 52 meses, foram reavaliados
clinicamente, com a pletismografia, e no grupo
em que as safenas foram preservadas, com o
duplex scan. Todos foram submetidos
ligadura e seco de todas as tributrias da
crossa, e a ligadura e seco da veia safena
magna rente veia femoral profunda. Em um
dos grupos, constitudo por 24 pacientes,
tambm foi realizada a fleboextrao da
safena magna, em toda sua extenso. No outro
grupo, de 18 pacientes, as safenas magnas
foram preservadas. Em ambos os grupos foram
ligadas todas as veias perfurantes com
refluxo, detectadas no pr-operatrio, por
meio do exame fsico e da flebografia. Aps
um tempo mdio de 52 meses de psoperatrio, excelentes e bons resultados
clnicos foram obtidos em 88% dos casos no
grupo em que foram feitas as fleboextraes,
e em 89% no grupo em que as safenas foram
preservadas. No ps-operatrio, o tempo de
reenchimento
venoso,
avaliado
com
a
pletismografia, aumentou em ambos os grupos
Flanklin Fonseca
porm no houve diferena significante entre

eles. O estudo com o duplex scan demonstrou
que 16 das 18 safenas preservadas estavam
prvias, compressveis, no esclerticas e
livres de ecos intraluminares.
Hammarsten et al., 11 em 1996, em ensaio
clnico randomizado, estudaram 18 pacientes
com varizes primrias tronculares bilaterais,
sendo que, em cada paciente, um dos membros
foi submetido a fleboextrao, e o outro teve
a safena magna preservada. Esta pesquisa
importante, pois foi realizada com um modelo
de amostra nica, ou seja, cada paciente atua
como seu prprio controle. As avaliaes, pr e
ps-operatrias, e as tcnicas cirrgicas
empregadas foram idnticas s do trabalho
anterior publicado em 1990. Aps quatro anos
de ps-operatrio, os resultados clnicos
foram os mesmos para as duas tcnicas: no
houve diferena estatstica quanto ao aumento
do tempo de reenchimento venoso, todas as
veias
preservadas
estavam
prvias,
compressveis, no esclerticas e livres de
ecos intraluminares. Os pacientes relataram
maior desconforto, no ps-operatrio, nos
membros submetidos fleboextrao. A
concluso dos autores a de que os resultados
so os mesmos, com as duas tcnicas, desde
que todas as veias perfurantes com refluxo
sejam cuidadosamente mapeadas no properatrio e ligadas na cirurgia. A quase
totalidade das veias preservadas poder ser
usada para futuras reconstrues arteriais.
A soma dos membros operados com a mesma
tcnica nos trabalhos realizados em 1990 e
1996 (61 membros), nos quais a recidiva, aps
quatro anos, foi de 7 a 8%; resultado que fica
entre os melhores da literatura, assim como o
de Rivlin,5 que entretanto fez apenas
avaliaes clnicas.
Estes autores concluram que se todo o
refluxo, do sistema profundo para o
superficial, for suprimido cirurgicamente, a
fleboextrao, per se, desnecessria e no
tem valor teraputico.10-12
Existem, na literatura, quatro trabalhos
prospectivos que comparam a fleboextrao
com a cirurgia de preservao da safena. Dois
esto de acordo com as pesquisas de
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Campanello et al.10-12 So os trabalhos de
Riotoul,41 1975, e o de Woodyer, 14 1986. Dois
esto em desacordo: o de Jakobsen,15 1979, e
o de Munn et al., 16 1981, pois nestes trabalhos,
a recidiva foi maior no grupo dos pacientes que
tiveram suas safenas magnas preservadas. O
problema, com estes quatro trabalhos, que
os
pacientes
foram
avaliados
apenas
clinicamente.
MacAdam et al.17 demonstraram que os
critrios clnicos na avaliao do resultado da
cirurgia de varizes no so precisos,
encontrando
concordncia,
entre
os
observadores, de apenas 30%, quando
comparam resposta sintomtica e melhora
visual das varizes. Esta concordncia foi de
60% quando somente a melhora visual foi
avaliada. Trabalhos comparando diferentes
tcnicas de tratamento cirrgico de varizes
dos membros inferiores, em que apenas os
critrios
clnicos
so
considerados,
atualmente, no podem ser levados em conta.
Descrio do tratamento cirrgico
varizes
tronculares
primrias
preservao das safenas magnas
Flanklin Fonseca
e 30 centmetros proximais ao ponto J, e

outros 3 pontos na perna, 10, 20 e 30
centmetros distais ao ponto J. Desenhamos
estas
linhas,
que
so
precisamente
reprodutveis, antes de cada exame com o
duplex scan, feitos no pr e no ps-operatrio
e tambm antes da cirurgia. Estas linhas so
muito teis tanto no pr-operatrio quanto na
avaliao ps-operatria. So usadas para
fazer a cartografia das veias perfurantes,
para comparar o dimetro da veia safena
magna em sete nveis, no pr e no psoperatrio, para descrever precisamente os
locais e extenses dos refluxos e dos fluxos
reversos na veia safena magna no pr e no psoperatrio,
para
demarcar
locais
de
transferncia de refluxo, e para avaliar no
ps-opera trio o local e extenso de possveis
trombos. Pitta 18 usa tcnica semelhante
(Figuras 1 e 2).
das
com
A fleboextrao geralmente feita com

anestesia peridural, e o paciente fica
internado por um dia. Realizamos a cirurgia,
com a preservao das safenas, com a
anestesia local, em regime ambulatorial, mas
em sala de cirurgia com todos os recursos e
com a presena de anestesista, que faz a
sedao e a monitorizao do paciente,
inclusive com o oxmetro de pulso.
No dia anterior cirurgia desenhamos uma
linha na projeo cutnea de toda a extenso
da safena magna na coxa e perna. Esta linha
traada, com tinta de secagem rpida e
prova dgua, com o auxlio do Doppler de onda
contnua e de manobras de compresso e
descompresso manual, ao longo da safena
magna. A seguir, solicitamos ao paciente para
flexionar a perna, e no sulco formado no
joelho, desenhamos uma linha cruzando a linha
da projeo cutnea da safena. Chamamos de
ponto J o ponto de interseo destas duas
linhas (J de joelho). Com o paciente em
ortostatismo, e com o auxlio de uma rgua
marcamos trs pontos na coxa situados 10, 20
Figura 1 - Projeo cutnea da veia safena magna

desenhada na pele com o auxlio do doppler de onda
contnua. O ponto J a interseo da linha originada pelo
sulco formado no joelho flexionado com a linha da safena
magna. Os trs pontos na coxa e os pontos na perna esto
10, 20 e 30 centmetros distantes do ponto J.
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Figura 2 - Prolongando o sulco formado no joelho, com a

flexo da perna, desenhamos uma linha cruzando a
projeo cutnea da safena magna, previamente
desenhada com o auxlio do doppler de onda contnua, e
manobras de compresso e descompresso manual da
safena magna.
Aps o traado dessas linhas, marcamos com

tinta de outra cor a projeo cutnea de todas
as veias varicosas, que sero submetidas
exrese cirrgica com a tcnica de incises
milimtricas e com o auxlio da agulha de
croch. Em seguida, o doente submetido ao
exame com o duplex scan, como j foi descrito
anteriormente neste captulo. Achamos que,
atualmente, devido preciso e riqueza de
informaes fornecidas pelo duplex scan, e s
grandes variaes que existem de caso para
caso, o exame detalhado e bem feito com o
duplex scan no pr-operatrio da maior
importncia.
Antes da cirurgia, submetemos o paciente
mensurao do tempo de refluxo venoso, com a
fotopletismografia, que ser repetida com
tcnica idntica no ps-operatrio.
Sempre que necessria, fazemos a tricotomia
apenas nos locais que sero operados, usando
pequena mquina eltrica porttil, o que
melhor do que realizada com lmina.
Desde 1992, temos feito todas as cirurgias de
varizes tronculares primrias com anestesia
local e em regime ambulatorial. O anestesista
acompanha o doente, realizando a sedao e a
monitorizao. Pacientes que anteriormente
tinham sido submetidos cirurgia de varizes
no outro membro sob anestesia peridural,
declararam preferir a cirurgia com a anestesia
local
Flanklin Fonseca
Usamos, de rotina, soluo anestsica de

lidocana alcalinizada para pH de 7,4,
aproximadamente.19 As solues de cloridrato
de lidocana so cidas, o que torna a anestesia
infiltrativa muito dolorosa em sua fase inicial.
Com a soluo alcalinizada a injeo torna-se
praticamente indolor. A alcalinizao tambm
aumenta a frao no ionizada da droga,
potenciando sua ao anestsica, o que
possibilita diminuir sua concentrao, atravs
de diluio com soluo salina a 0,9%. a
forma no ionizada que atravessa as barreiras
biolgicas. De modo prtico fazemos a diluio
usando 20 ml da soluo de cloridrato de
lidocana a 1%, adicionando 20 ml de soluo
salina a 0,9% e 1,5 ml de bicarbonato de sdio
a 8,4%. Realizamos a infiltrao inicial sempre
com agulha 30 G. Para ampliao da rea de
infiltrao, quando necessria, usamos agulha
de calibre bem fino e de maior comprimento,
como por exemplo, a agulha metlica de um
Jelco nmero 22 G. Em casos especiais, em que
a safena magna apresenta vrias dilataes
aneurismticas na coxa, e nos quais indicamos a
safenectomia da crossa at ao nvel do joelho,
j fizemos a fleboextrao com anestesia
local, infiltrando o anestsico em torno da
safena, cuja projeo cutnea encontrava -se
demarcada na pele. Os pacientes no tiveram a
menor queixa com esta manobra cirrgica.
Com o duplex scan, no pr opera trio,
marcamos exatamente a projeo cutnea da
croa e portanto o melhor local da inciso.
Esta projeo cutnea sofre certas variaes,
tendo
Merisa
Garrido20,21
demonstrado
desigualdade nas alturas das junes safenofemorais esquerda e direita, ocorrendo no
mesmo indivduo. Portanto prtico e
benfico, para o indivduo, planejar com
exatido o melhor local da inciso. A inciso
colocada na dobra cutnea da virilha, em
pacientes com excesso de peso, so mais
susceptveis de infeo superficial. No psoperatrio, os pacientes devem ser instrudos
a no assumirem posies nas quais a inciso,
para via de acesso crossa, fique oculta em
prega cutnea ou por dobra do abdome.
O uso per-operatrio do doppler de onda
contnua e da iluminao frontal, via fibra
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ptica, na disseco da croa da safena magna
importante. Na abordagem cirrgica da
crossa da safena, aps a inciso da pele,
usamos o doppler de onda contnua, com a
sonda previamente esterilizada, para a
localizao do ponto exato em que se encontra
a safena magna. Por meio de manobras de
compresso e descompresso a sonda do
doppler indica-nos o local exato em que
devemos prosseguir com a disseco, para
abordar a safena magna. Com esta manobra
dissecamos a safena magna, com trauma
cirrgico mnimo e com tempo cirrgico
reduzido. Aps atingirmos a parede anterior
de pequeno segmento da safena, prosseguimos
a disseco no plano de clivagem da adventcia
da veia. Assim, estruturas importantes da
regio, principalmente os vasos linfticos,
permanecem intocados. Este recurso torna-se
ainda mais til nas pacientes de maior peso.
Podemos ainda, com o doppler, estudar o fluxo
na veia femoral comum, que, muitas vezes, em
seu segmento proximal juno safenofemoral, apresenta refluxo que se transfere
para a safena. Depois da ligadura da safena,
este refluxo desaparece, permanecendo o som
espontneo caracterstico, varivel com a
respirao. O uso de iluminao frontal, via
fibra ptica, de grande utilidade,
principalmente nos pacientes com subcutneo
mais volumoso. Com o uso desta iluminao
podemos fazer incises menores, pois muitas
vezes o cirurgio tem necessidade de incises
mais amplas por problemas de iluminao, pois
mesmo os melhores focos cirrgicos no
fornecem a qualidade de iluminao do foco
frontal.
As tcnicas de ligadura e diviso da safena
magna e de suas tributrias na juno safenofemoral so importantes para prevenir a
recidiva ps-operatria de varizes tronculares
primrias, pois o fato se deve veia safena
magna ter sido ligada a certa distncia da
juno safeno-femoral. Rivlin5 relata que
examinou, pessoalmente, 1.453 casos de
varizes recidivadas e que em 72% a recidiva
foi causada por falha ao se fazer a ligadura da
safena magna exatamente na juno safenofemoral.
Flanklin Fonseca
Portanto, a manobra cirrgica mais importante

no tratamento cirrgico das varizes primrias,
quando h refluxo na juno safeno-femoral,
a ligadura da safena magna rente, isto ,
tangencialmente, veia femoral comum, seco
da safena magna entre ligaduras, e a ligadura e
seco de todas as veias tributrias da croa.
O cirurgio deve fazer uma inciso
suficientemente ampla que lhe permita
trabalhar com segurana e preciso. Esta
manobra cirrgica acaba com o refluxo venoso
na safena magna, na regio da juno safeno
femo ral, pelas vlvulas ostial e subostial e
tambm o refluxo via veias tributrias, que se
unem safena magna nas proximidades da
juno safeno-femoral. Fazemos uma manobra
que facilita esta disseco e que consiste em
dividir a safena magna, entre duas ligaduras,
sendo a ligadura proximal provisria, o que
confere grande mobilidade ao segmento
proximal, que passa ento a ser dissecado em
direo juno safeno-femoral. Neste
trajeto em direo veia femoral comum,
vamos ligando e secionando todas as
tributrias da safena magna. A veia femoral
comum ento dissecada, em um pequeno
trecho, em suas faces anterior, medial e
lateral, para boa exposio da juno safenofemoral. O segmento proximal da safena
magna ento mantido elevado para formar um
ngulo de 90 graus com a veia femoral comum,
o que facilita muito percebermos com exatido
o local de transio da veia safena magna com
a femoral comum na juno safeno-femoral. No
local de transio destas duas veias, colocamos
uma pina cardiovascular peditrica de
Satinsky. A finalidade desta pina facilitar
uma ligadura rpida e precisa no local exato de
transio da veia safena magna com a veia
femoral comum. A primeira ligadura orientada
pela pina de Satinsky simples. Cerca de dois
milmetros distalmente a esta primeira
ligadura colocamos outra transfixante. Usamos
nestas duas ligaduras fio de mersilene 4-0.
Secionamos ento a safena a cinco milmetros
distalmente ltima ligadura (Figura 3).
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Flanklin Fonseca
dilataes aneurismticas na coxa, optamos

por fazer a fleboextrao da crossa at o
joelho, o que fazemos sob anestesia local com
perfeita tolerncia e conforto por parte do
paciente.
Figura 3 - Tratamento cirrgico de varizes tronculares

primrias com preservao da safena magna. No desenho
esquerda, feito baseado no duplex scan pr-operatrio,
vemos a safena magna direita com refluxo (representado
em vermelho) da croa at 10 cm distal ao ponto J, com
dimetro, no tero mdio da coxa de 5,3 mm. No desenho
direita, feito baseado no duplex scan ps-operatrio e na
descrio da cirurgia, vemos a safena magna ligada rente
veia femoral comum, todas as tributrias da croa ligadas
e secionadas. A safena magna, no tero mdio da coxa,
com dois meses de ps-operatrio, teve o seu dimetro
reduzido de 5,3 para 2,9 mm. As varizes foram removidas
por incises de 1,5 mm com o auxlio de agulhas de croch.
Terminado este tempo cirrgico, no fazemos

a fleboextrao, sendo a safena magna
conservada. Na grande maioria dos casos de
varizes primrias com refluxo na safena
magna, esta veia encontra-se com seu
dimetro aumentado, mas no encontra -se
tortuosa nem alongada. O duplex scan, feito no
ps-operatrio aps duas a quatro semanas,
demonstra que o calibre destas veias diminui
bastante, ou seja, veias com 11 milmetros de
dimetro passaram para quatro milmetros, e
veias de oito milmetros para trs milmetros.
Geralmente o dimetro destas veias sofre uma
reduo de 40% em mdia (Figuras 3 e 4). Por
vezes notamos dilataes aneurismticas em
segmentos isolados na safena magna na coxa, e
no ps-operatrio estas dilataes diminuem
bem de dimetro, mas conservam a sua forma
e, algumas vezes, ocorrem formaes de
trombos murais nesta dilataes, que tm a
tendncia de desaparecer com o tempo. Em
casos, muito raros, de safenas com mltiplas
Figura 4 - Tratamento cirrgico de varizes primrias com

preservao da safena magna. Paciente do sexo feminino,
37 anos. No desenho esquerda vemos a safena magna
direita com refluxo (representado em vermelho), da croa
at a 10 cm distal ao ponto J, com dimetros que variam
de 8,4 a 5,7 mm, neste segmento. O duplex scan properatrio revela amplo refluxo na croa, que pode ser
observado em vermelho, (no centro e no alto). No centro e
em baixo, ao estudo com o mdulo B, vemos, esquerda, a
safena magna, no pr-operatrio, no nvel 30c, a 30 cm do
ponto J, em corte transversal, com 8,4 mm de dimetro,
que ficou reduzido para 3,0 mm com 34 dias de psoperatrio (no centro, em baixo direita). No desenho
direita, vemos que os dimetros da safena esto muito
reduzidos, no segmento com refluxo, da croa at 10 cm
distalmente ao ponto J. No tero mdio e distal da perna,
onde no havia refluxo no pr-operatrio, a safena
permaneceu com os mesmos dimetros. A cirurgia, com
anestesia local e em regime ambulatorial, consistiu na
ligadura alta da safena magna e na exrese das veias
varicosas do tero proximal e mdio da perna, atravs de
incises milimtricas, com o auxlio da agulha de croch.
A ligadura das perfurantes com refluxo

facilitada
pelo
exame
pr-operatrio
detalhado. No pr-operatrio sempre feito
um estudo exaustivo, com o duplex scan, a
procura de perfurantes com refluxo. Quando
achadas, suas projees cutneas so
marcadas com tinta vermelha para serem
ligadas no per-operatrio. As posies exatas
destas marcas na pele devem ser conferidas,
durante o exame com o duplex, com o paciente
deitado na posio exata em que vai ser
operado. Quando as marcas so feitas com o
paciente em ortostatismo, muitas vezes no
indicam a exata posio das perfurantes,
quando o paciente fica em decbito dorsal ou
ventral, pois a pele movimenta-se em relao
fscia profunda. Tomados estes cuidados,
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temos
encontrado
sistematicamente
as
perfurantes
com
refluxo
nos
locais
previamente demarcados. Na cirurgia fazemos
pequenas incises, de aproximadamente um
centrmetro,
nos
locais
marcados,
e
dissecamos as perfurantes at os locais de
penetrao na fscia muscular. Desta forma,
fazemos ligadura subfascial sem abrir a fscia,
pois ao liga-las e secciona-las sob trao o
segmento
proximal
retrai-se
para
o
compartimento muscular. O segmento distal
subcutneo tracionado e retirado em
conexo com as veias ectasiadas. As pequenas
incises na pele so suturadas com fio
inabsorvvel no 6-0. No ps-operatrio sempre
verificamos, com o duplex scan, se todas as
perfurantes
foram
realmente
ligadas.
Terminado este tempo cirrgico iniciamos a
exrese das varizes da rede subcutnea.
A exrese das veias ectasiadas da rede
subcutnea iniciado aps o trmino do tempo
cirrgico da ligadura da safena na croa
suturamos a fscia e a pele e a seguir iniciamos
a exrese das veias ectasiadas da rede
subcutnea e das perfurantes com refluxo.
Nos anos 70, Muller22 introduziu ganchos
muito delicados com a finalidade de executar a
exrese de veias varicosas da rede subcutnea
por incises puntiformes de um milmetro.
Aps
Muller,
muitos
outros
autores
desenharam seus prprios modelos de ganchos
com os mesmos objetivos. Muller, segundo
Ricci et al., 22 desenvolveu seu mtodo de
flebecto mia
por
incises
milimtricas,
experimentando primeiramente a pequena
pina denteada de iridecotmia de Graefe. O
tipo mais adequado possui uma ponta em ngulo
reto. Existem variantes menos encurvadas que
no so apropriadas. Muller abandonou o uso da
pina de Graefe e passou a utilizar a srie de
quatro ganchos que desenhou. Ricci prefere
usar as pinas de Graefe.22
No Brasil, Jodel Camilo Tavares teve a idia de
usar a agulha de croch para a exrese de
veias varicosas, utilizando incises de um
milmetro, e demonstrou sua tcnica a um
grupo de cirurgies vasculares por ocasio da
III Jornada Brasileira de Angiologia realizada
em Goiania em 1978.23 Kafejian et al., 24
Flanklin Fonseca
publicaram, em 1976, trabalho em que tambm

utilizaram
a
agulha
de
croch
para
exteriorizar as veias varicosas por incises
diminutas. Dittimar et al., 25 em 1977,
apresentaram tema livre, no XXII Congresso
Brasileiro de Angiologia, no qual relataram a
utilizao da agulha de croch em 60 cirurgias.
Ns temos usado a agulha de croch, desde
1980,
com
excelentes
resultados.
J
comparamos a agulha de croch com os
ganchos de Muller e achamos a agulha de
croch superior. A introduo da agulha de
croch, por cirurgies brasileiros, representa
um enorme progresso na cirurgia de varizes,
que passa a se feita praticamente sem deixar
cicatriz.
Petean et al.26 desenvolveram pinas com
mandbulas muito curtas e finas, dotadas de
alto poder de preenso. A tcnica desenvolvida
pelos autores a de se introduzir uma destas
pinas no subcutneo por inciso de 2
milmetros, agarrar a veia ectasiada e
exterioriz-la. Trabalhando com uma destas
pinas, em cada mo, uma pina segurando a
veia e outra tracionando-a, o cirurgio vai
removendo as veias ectasiadas. Com esta
tcnica o cirurgio trabalha com grande
preciso e rapidez conseguindo excelente
resultado esttico. Ns temos usado estas
pinas com sucesso. Notamos que certos
segmentos venoso so mais facilmente
removveis com as pinas de Petean e outros
com a agulha de croch.
As veias ectasiadas devem sempre ser
marcadas no pr-operatrio pelo cirurgio. Ns
sempre marcamos as varizes no dia que
antecede a cirurgia no perodo da tarde, com a
paciente em ortostatismo, em uma plataforma
elevada, com os membros inferiores bem
iluminados. Guiados por estas marcas, no
peroperatrio,
fazemos
infiltraes
no
subcutneo de cerca de 0,5 ml de lidocana a
0,5%, alcalinizada, usando agulha 30 1/2 G. A
distncia dos locais destas infiltraes ao
longo das marcas varia de dois a cinco
centmetros.
As incises para a introduo da agulha de
croch devem medir um milmetro, no mximo
dois. A lmina nmero 11 no a melhor opo
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para a execuo destas incises. Ns
desenvolvemos um cabo de bisturi, com cabo
cilndrico, que abriga a lmina 11 em seu bojo
com a finalidade de limitar, graduar e
padronizar as incises.19 Ricci et al., 22 em
1989, propuseram a utilizao agulhas
hipodrmicas para realizar as incises
cutneas e tambm para secionar as veias no
subcutneo. Em nosso meio, Stheling et al., 28 e
Ivo et al., 29 introduziram a utilizao de
agulhas hipodrmicas descartveis para a
execuo das incises. Utilizam agulhas de
calibre 8, 10 e 12. Para vasos menores que dois
milmetros. Stheling et al., 28 preconizam a
agulha hipodrmica de calibre 7, que produz
inciso menor que um milmetro, por onde
introduzida agulha de croch de 0,6 mm.
Ns temos usado as agulhas hipodrmicas
descartveis, nestes calibres, para as incises,
desde 1993 e abandonamos o uso de lmina de
bisturi com esta finalidade. Aps a execuo
das incises milimtricas introduzimos agulha
de croch por estes pertuitos, exteriorizamos
a parede da veia ectasiada que segura por
pina de Hartman, ou por pina de Petean, e
submetida a trao suave. Usamos agulhas de
croch de 0,60, 0,75, 0,90 e de 1,0 milmetros,
conforme o calibre da veia a ser retirada.
Segmentos de tamanhos variveis de veia vo
sendo assim retirados at que todas as veias
previamente marcadas sejam removidas. Em
alguns segmentos venosos usamos a pina de
Petean para exteriorizar o segmento venoso
ectasiado. Existe, entre as agulhas de croch,
fornecidas por diferentes fabricantes em
diferentes pases, grande variedade de
desenho, de desempenho e de qualidade. O
cirurgio deve buscar entre os diferentes
fabricantes para escolher as mais adequadas.
Terminada a cirurgia, as incises milimtricas
no so suturadas. No achamos necessrio
colocar fita de micropore nestas incises.
Cobrimos
estas
incises
com
gazes
esterilizadas embebidas em soluo salina a
0,9% ou usamos sobre elas pequenas
quantidades de creme, com a finalidade de
impedir a aderncia que ocorre se uma gaze
seca for usada. Sobre estas gazes colocamos
Flanklin Fonseca
coxins de gaze aberta e enfaixamos o membro

com ataduras de crepom esterilizadas.
Dimetros das Safenas Magnas no Pr e
Ps-Operatrio
Avaliamos 28 membros com varizes primrias
com refluxo na regio da juno safenofemoral, que foram operados com a tcnica
acima descrita, com preservao das safenas
magnas.30,31 Verificamos que a mdia dos
maiores dimetros das safenas magnas no properatrio,
de
6,0
2,2
mm,
foi
significativamente diferente da mdia dos
dimetros encontrados nos mesmos nveis no
ps-operatrio, aps duas semanas a trs
meses, que foi de 3,6 1,5 mm. (P < 0,001)
Obtivemos pois uma reduo mdia de 40%.
30,31
Hammarsten et al., 12 obtiveram valores
idnticos.
Pitta 18 em 48 membros operados, com
preservao da safena, tambm constatou a
diminuio significativa do dimetro da safena
magna no ps operatrio, em relao ao properatrio, aps um a dois meses e que esta
diminuio acentua-se dos 6 aos 12 meses.
Figura 5a Seco da croa da veia safena magna.
Figura 5b Seco da croa da veia safena magna +

reparo.
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Figura 5c Ligadura da veia safena magna e tribut rias +

seco.
Em nossa experincia,30,31 observamos uma

significativa reduo dos calibres das safenas
aps a ligadura alta (Figuras 3 e 4). Esta
reduo encontrada com duas semanas a trs
meses de ps-operatrio e permanece
inalterada aps um ano.
Estas observaes sugerem que a presso
intraluminar na safena foi reduzida, aps a
cirurgia, acarretando uma diminuio do
calibre da veia. A safena magna, sob este
aspecto, reage de modo similar a muitos rgos
tubulares quando liberados de um fator
gerador de aumento de presso intraluminar.
Por exemplo uma ala intestinal, o ureter, ou a
bexiga, geralmente readquirem suas dimenses
originais, aps a eliminao de uma obstruo
causadora de um aumento de presso
intraluminar.12
Safenas
Magnas
no
magnas estavam preservadas, praticamente na

totalidade de suas extenses, estando
patentes, compressveis e livres de ecos
intraluminares. Estas safenas, apresentavam
trombos, de um a dois centmetros de
extenso, nas regies das ligaduras altas. Em
nove membros os trombos eram maiores, de 6
a 30 centmetros, e as safenas foram
preservadas em 90 a 60% de suas extenses
respectivamente.30,31 Esta
incidncia
de
trombos foi encontrada nas avaliaes feitas
com duas semanas a trs meses de psoperatrio. Nas avaliaes feitas com um ano
de ps-operatrio, a maioria destes trombos
havia sido lisada.
Brito,7,8 em 1988, relatou que operou 55 casos
de varizes primrias com insuficincia na
juno safeno-femoral, verificada pelo duplex
scan, nos quais realizou a ligadura alta,
conservando duas tributrias, e preservando
as safenas magnas. Em estudo ps-operatrio,
com o duplex scan, verificou trombos na regio
da ligadura alta, variando de 0,5 a 7 cm de
extenso, com mdia de 2,5 cm.
Figura 5d extripao de tributrias da croa.
Trombos nas
Operatrio
Flanklin Fonseca
Ps-
Uma questo importante a da viabilidade da

safena preservada, para uma possvel futura
cirurgia de revascularizao, Nos 28 membros,
avaliados por ns, em 19 (68%) as safenas
Pitta 18
tambm verificou que a safena
mantm-se prvia no ps-opera trio, com
exceo do tero superior da coxa, e que a
perviedade dos 6 aos 12 meses maior em
relao ao 30o e 60o dias
Em 18 casos operados por Hammarsten et al., 10
16 safenas estavam patentes, compressveis e
livres de ecos intraluminares, mas duas
safenas no puderam ser identificadas ao
duplex.
Em
20
casos
estudados
posteriormente
Hammarsten
et
al., 12
encontraram todas as safenas preservadas
livres de trombos. A diferena encontrada
entre os autores, quanto incidncia de
trombos, pode ser atribuda em parte, aos
tempos de ps-operatrio em que foram feitas
as avaliaes. Avaliaes feitas com duas
semanas a trs meses de ps-operatrio,
registram incidncia maior de trombos, que
avaliaes feitas com um ano, ou mais, de psoperatrio.10,12,30,31,
Tempo de Reenchimento Venoso no Pr e
Ps-Operatrio
Os 28 membros com varizes primrias
operados por ns com preservao das safenas
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magnas foram avaliados no pr e psoperatrio com a fotopletismografia. Antes da
cirurgia encontramos o tempo de reenchimento
venoso normal em sete membros, com uma
mdia de 24 4,5 segundos. Foi impossvel
medir o tempo de reenchimento venoso em um
membro. Em 20 membros o tempo de
reenchimento venoso encontrava-se anormal no
pr-operatrio, com mdia de 12,32 3,9
segundos e aps a cirurgia esta mdia subiu
para 19,77 6,9 segundos, sendo este aumento
estatisticamente significativo (P < 0,001).30,31
Um tempo de reenchimento venoso acima de 19
segundos considerado normal.
Hammarsten et al., 10,12 avaliaram o tempo de
reenchi mento venoso com a pletismografia
strain gauge. Mediram o t-50 que o tempo
em que 50% do volume de reenchimento
atingido. Um tempo de reenchimento venoso
maior que sete segundos considerado normal.
No pr-operatrio encontraram o tempo de
reenchimento venoso ( 50) mdio de 3,6 1,6
segundos que elevou-se no ps-operatrio para
8,8 3,1 segundos.
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES
TRONCULARES
PRIMRIAS
COM
PRESERVAO DAS SAFENAS PARVAS
A presena de refluxo no territrio safeno
poplteo apresenta relao de 1:3 quando
comparado com a incidncia de refluxo safeno
femoral. de grande importncia, em todos os
casos de varizes, uma pesquisa sistemtica da
safena parva, em toda sua extenso, com o
doppler de onda contnua e com o duplex scan.
Em 91% dos casos, a safena parva tem posio
subfascial, no tero superior da perna, e o
exame clnico isolado desta veia possui baixa
acuidade no diagnstico de refluxo, ou no, da
safena parva. Por outro lado, a anatomia da
safena
parva
na
fossa
popltea
extrema mente varivel, e a juno da safena

parva com a veia popltea pode se fazer em
vrios
nveis.
H
casos
nos
quais,
proximalmente regio de juno com a veia
popltea, a safena parva prolonga-se na coxa,
com junes e extenses muito variveis.
Quando h conexo com a safena magna, em
qualquer nvel, este segmento venoso, que faz
esta conexo, denominado veia de Giacomini.
Flanklin Fonseca
H casos em que a safena parva no faz juno

com a veia popltea, prolonga-se na face
posterior da coxa, e penetra para os planos
profundos em vrios nveis.
No pr operatrio fundamental o estudo da
safena parva com o duplex scan. Quando h
refluxo na safena parva, a projeo cutnea do
local exato da juno safeno popltea, deve ser
marcada na pele, para o exato posicionamento
da inciso cirrgica. Na cirurgia, a safena
parva deve ser ligada na sua juno com a veia
popltea. Achamos de grande utilidade o uso
pre-operatrio de Doppler de onda contnua,
com sua sonda esterilizada, e da iluminao
frontal.
Rivlin5 sustenta que a fleboextrao da safena
parva no necessria, e em 285 casos em que
apenas seccionou a safena parva na juno
safeno popltea, registrou recidiva de apenas
8%, aps 6 a 10 anos de ps-operatrio, que
um dos melhores ndices da litera tura. A
fleboextrao da safena parva acarreta
grande risco de leso permanente do nervo
sural, que a acompanha em toda sua extenso,
guardando grande proximidade anatmica com
a mesma.
A desvantagem do tratamento cirrgico das
varizes tronculares primrias com preservao
das safenas a possibilidade de surgirem,
futuramente, perfurantes com refluxo na
coxa, transferindo refluxo para a safena
magna, transformando o fluxo reverso do psoperatrio em refluxo. Outra possibilidade a
de que uma veia pudenda externa, com juno
mais distal com a veia safena magna, torne-se
insuficiente e transfira refluxo para a safena
magna.
Em
nossa
experincia,
estas
ocorrncias no so freqentes. Quando
surgem podem ser corrigidas em nvel
ambulatorial e com anestesia local. Surgindo
perfurante com refluxo na coxa esta deve ser
localizada e, havendo indicao, ligada.
Constatado o aparecimento de veia pudenda
com refluxo, havendo indicao a mesma pode
ser extirpada com anestesia local tambm a
nvel ambulatorial. A nosso ver, no devemos
extrair a safena magna, na coxa, como
preveno a estas possveis ocorrncias, que
so raras e de tratamento simples.
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As vantagens do tratamento cirrgico das
varizes tronculares primrias com preservao
das safenas so:
a) preservao das safenas;
b) os
dimetros
das
safenas
magnas
diminuram significativamente no ps
operatrio, evidenciando reduo da
tenso na parede venosa;
c) os tempos de reenchimento venoso,
anormais, aumentaram no ps-operatrio
indicando que o refluxo venoso cessou aps
a cirurgia;
d) as cirurgias so menos traumticas, podem
ser feitas sob anestesia local e em regime
ambulatorial. Campanello et al.1 1 relataram
que
os
pacientes
referiram-se
a
desconforto muito maior aps a cirurgia de
fleboextrao do que aps a cirurgia
conservadora.
e) na cirurgia conservadora as possibilidades
de leso do nervo safeno ou do nervo sural
so muito menores.
f) na cirurgia conservadora as possibilidades
de leso de linfticos so tambm muito
diminudas.
Flanklin Fonseca
O
TRATAMENTO
CIRRGICO
VARIZES NA REDE SUBCUTNEA
DAS
Em muitos casos de varizes primrias dos

membros inferiores, as safenas magna e parva
esto prvias e sem refluxo, isto , normais.
Nestes casos, quando h indicao cirrgica,
iremos remover os segmentos venoso dilatados
e tortuosos da rede venosa subcutnea.
Utilizamos anestesia local e as mesmas
tcnicas descritas, anteriormente neste
captulo, com o subttulo: exrese das veias
ectasiadas da rede subcutnea.
CONSIDERAES FINAIS
Com advento da preservao da veia safena
magna na cirurgia de varizes tronculares
tivemos a simplificao do ato cirrgico, um
menor ndice de leso de nervo safeno,
mantendo-se a veia safena magna prvia na
maior parte do seu trajeto. Devemos porm
avaliar os seus resultados a longo prazo para
podermos avaliar a incidncia de recidiva de
varizes quando comparado com a extipao
parcial ou total da mesma.
g) A aceitao do paciente em relao

cirurgia maior.
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tratamento cirrgico ambulatorial e com anestesia
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inferiores, com preservao das safenas: avaliao
pr e ps-operatria com o duplex scan a cores e
com a fotopletismografia. Cir Vasc
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30. Fonseca FP, Sarquis AL, Evangelista SSM. Surgery
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by
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1):419-21.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
22 de maro de 2000.
Fonseca FP. Tratamento Cirrgico das Varizes. In: Pitta GBB,
16/05/2003
Pgina 14 de 15
Flanklin Fonseca
Sobre os autores:

Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de So Paulo, Belo Horizonte,
Brasil Belo Horizonte, Brasil.

Macei, Brasil.
Endereo para correspondnia:
Franklin Fonseca
Rua Mangabeira 56
Fone:(Consultrio): +31 226 9397
FAX: +31 296 9189
16/05/2003
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Ligadura Endoscpica
Silvestre Savino
Ligadura Endoscpica Subfascial de

Veias Perfurantes Insuficientes
INTRODUO
A realizao no Brasil a primeira cirurgia de
ligadura endoscpica de veias perfurantes
insuficientes no tratamento da lcera
varicosa, em pacientes com insuficincia
venosa crnica primria foi realizado por
Moraes (1985), utilizando o sigmoidoscpio
introduzido
subaponeuroticamente
para
atingir as veias comunicantes insuficientes e
interromper o fluxo sanguneo atravs de
eletrocoagulao.
No mesmo ano, Hauer (1985) descreveu na
Alemanha a disseco endoscpica subfascial
de veias perfurantes, atravs de endoscpio
desenvolvido por ele para essa cirurgia;
referindo que o procedimento reduzia o
tempo
de
cicatrizao
das
feridas,
especialmente das leses trficas de pele.
As indicaes so:
a) Insuficincia venosa crnica primria
b) Sndrome ps-trombtica
16/05/2003
Na avaliao pr-operatria so solicitados os

seguintes exames complementares:
a) Duplex Scan;
b) Flebografia
DESCRIO DA OPERAO
1)
Anestesia peridural; Posio de decbito

dorsal horizontal e semiflexo da perna;
2) Assepsia e
cirrgicos;
colocao
dos
campos
3) Inciso transversa de 1.5 cm na face

medial da perna, 05 a 08 cm distal a
tuberosidade da tbia, interessando pele,
tecido celular subcutneo;
4) Abertura da aponeurose, sob viso direta
introduzido o trocarte de 10 mm e
colocado
o
sistema
ptico,
concomitantemente insuflado dixido de
carbono, permitindo a viso do tnel
subaponeurtico e identificao das veias
perfurantes comunicantes insuficientes;
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Ligadura Endoscpica
Silvestre Savino
5) Inciso transversal de 1.5 cm, 05 cm

distal e lateral a primeira, atingindo pele,
tecido celular subcutneo e aponeurose;
6) Introduo do segundo trocarte de 10 mm
sob viso no monitor de vdeo e, atravs
deste uma pina de disseco para isolar a
veia insuficiente;
7) Retirada da pina de disseco e
introduo do clipador para interrupo
do fluxo sanguneo utilizando clipe
metlico;
8) Retirada do material e sutura das incises
com fio de nylon 4-0
Figura 3 - viso das veias perfurantes insuficientes

ligadas com clipe.
Figura 1 - Observa-se a localizao das incises

cirrgicas para introduo da ptica e pinas, com
posterior abordagem das veias perfurantes insuficientes.
Figura 4 lcera cicatrizada aps 25 dias da cirurgia.
Figura 2- Identificao do espao subaponeurtico

dissecado aps a insuflao do gs, observando
Aponeurose; Msculo e a introduo do segundo trocarte
sob viso direta.
16/05/2003
AVALIAO DOS RESULTADOS

O acesso vdeo-endoscpico possibilita no
monitor boa viso do plano subaponeurtico
para identificao das veias perfurantes
comunicantes
insuficientes,
comprovadas
pelas flebografias e/ou Duplex Scan feitas no
pr-operatrio, permitindo sua ligadura direta
com clipe metlico, interrompendo o fluxo
sanguneo do sistema profundo para o
superficial. O nmero de perfurantes
identificadas na flebografia semelhante ao
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Ligadura Endoscpica
achado cirrgico, tendo em mdia trs veias
Gloviczki (1996) utilizaram a vdeo-endoscopia
para
a
ligadura
veias
perfurantes
insuficientes, descrevendo tcnica cirrgica
semelhante descrita por Savino Neto em
1993, diferindo por usar um garrote
pneumtico que mantm a perna exsangue.
Realizam a cirurgia em pacientes com
insuficincia venosa crnica, na presena ou
ausncia de lcera em atividade. Nos seus
resultados referem boa evoluo dos doentes,
sem complicaes operatrias, com mdia de
04 perfurantes ligadas, tendo os doentes alta
hospitalar com 24 horas, os quais so
similares a nossa experincia. Em 1999, este
mesmo autor e colaboradores publicaram os
resultados
do
NORTH
SUBFASCIAL
ENDOSCOPIC
PERFORATOR
SURGERY
REGISTRY realizados em 17 centros dos
Estados Unidos e Canad, concluindo que a
cirurgia eficaz na diminuio dos sintomas e
na cicatrizao das lceras por insuficincia
venosa crnica primria, com recorrncia da
lcera em 16% no primeiro ano e de 28% no
segundo. Nos casos de sndrome pstrombtica os resultados foram pobres, com
recidiva de 46% da lcera at o segundo ano
da cirurgia.
As casusticas apresentadas na literatura
relatam
a
indicao
da
operao,
concomitante ao tratamento das varizes, na
insuficincia crnica primria, na presena ou
no da lcera, entretanto, propomos a
Silvestre Savino
realizao da cirurgia apenas nos pacientes

com lceras varicosas por insuficincia venosa
crnica primria, sem tendncia a cicatrizao
quando utilizado o tratamento clnico, para
acelerar o seu fechamento, melhorar as
condies da pele e posteriormente fazer a
cirurgia para tratamento das varizes
primrias. Na opinio do autor a cirurgia
convencional quando bem realizada, com
estudo
pr-operatrio
minuncioso,
no
necessita complementao com ligadura
endoscpica de perfurantes no mesmo ato
cirrgico.
Da mesma forma, no utilizamos aparelhos
endoscpicos especiais, apenas os recursos
habituais da vdeo-laparoscopia, que com a sua
crescente difuso nas especialidades mdicas,
torna-se de fcil acesso aos cirurgies
vasculares.
CONSIDERAES FINAIS
A cirurgia endoscpica permite a abordagem
subfascial
das
veias
perfurantes
insuficientes, evitando os incovenientes da
cirurgia convencional, que feita na maioria
das vezes sobre uma pele afetada pelas
alteraes causadas pela estase venosa
crnica, com taxas elevadas de deiscncia,
infeco e necrose tecidual; acelerando a
cicatrizao das lceras causadas por
insuficincia venosa crnica primria, sendo o
ps-operatrio mais confortvel tornando a
recuperao dos pacientes mais precoce.
REFERNCIAS
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perfurator leg vein. Lancet 1991;337(8755):1480.
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16/05/2003
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Gloviczki P, Cambria RA, Rhee RY, Canton LG,

Mckusick MA. Surgical technique and preliminary
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perforating veins. J Vasc Surg 1996;23(3):517-523.
Pgina 3 de 4
Ligadura Endoscpica
9.
Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM, Canton LG,

Harmsen S, Ilstrup DM. Midterm results of
endoscopic perforator vei n interruption for Chronic
Silvestre Savino
venous insufficiency: Lessons from the North

American Subfascial Endoscopic Perforator Surgery
Registry. J Vasc Surg 1999;29(3):489-499.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Como citar este captulo :
Savino Neto S. Ligadura endoscpica subfascial de
veias perfurantes insuficientes. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Professor Assistente Mestre do Departamento de Cirurgia,
Disciplina Angiologia e Cirurgia Vascular da Universidade Federal do Par,
Belm, Brasil
Rua Joo Balbi 1099 / 1101
Nazare
66060-280 Belem, PA.
16/05/2003
Pgina 4 de 4
Recidivas de Varizes
Jos Silvestre
Jos Manuel da Silva Silvestre
INTRODUO
A recidiva de varizes aps tratamento
cirrgico constitui-se num problema muito
frequente na prtica diria do angiologista e
do cirurgio vascular. Cerca de 20 a 30% de
todas as cirurgias realizadas para tratamento
das varizes de membros inferiores so para
correo de varizes recidivadas.1
Um diagnstico preciso dos territrios
venosos acometidos pela doena varicosa e
consequentemente um bom resultado do
tratamento cirrgico, assu mem importncia
ainda maior quando tratamos de varizes
recidivadas, pois as expectativas de que o
novo tratamento seja definitivo so muito
grandes, tanto por parte do paciente como do
mdico.
O conceito de varizes recidivadas difcil de
ser dado pois muitas vezes no sabemos
dados do exame clnico na poca da cirurgia
anterior e nem exatamente qual cirurgia foi
realizada. Genericamente, temos enquadrado
como varizes recidivadas, a presena de
varizes tronculares em membro inferior
previamente submetido cirurgia sobre as
veias safenas magna e/ou parva.
A incidncia varia amplamente, desde 7% at

65%2 dependendo dos critrios que se
utilizam em cada estudo e provavelmente pela
dificuldade em se acompanhar um grupo de
pacientes j submetidos safenectomia por
perodo prolongado de tempo.
Suas causas so diversas e controversas,
variando desde erros tcnicos na realizao
de cirurgia, at o reaparecimento de varizes
em decorrncia do carter evolutivo da
doena. Entre as causas pr- operatrias
devemos citar, o diagnstico imperfeito
deixando de detectar todos os pontos de
refluxo do sistema venoso profundo para o
superficial e os erros de indicao, como pode
ocorrer nos casos de varizes secundrias,
seja como sequela de trombose venosa
profunda ou consequente fstula artriovenosa, congnita ou adquirida.3,4,5
J entre as causas operatrias, devemos
comentar as anomalias anatmicas, entre as
quais a duplicao da veia safena magna com
um componente superficial e outro profundo,
e a terminao varivel da veia safena
parva.6,7 Entretanto, os erros tcnicos so
16/05/2003
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.Disponivl em: URL: http://www. lava.med.br/livro
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ainda mais frequentes, e a ligadura baixa da
croa da veia safena magna deixando
tributrias intactas na juno safenofemoral
constituem-se em causa muito frequente da
recidiva.8
Recentemente, grande nfase tem sido dada
s recidivas que ocorrem na antiga juno
safenofemoral mesmo em cirurgias realizadas
com tcnicas corretas.Tem-se demonstrado o
desenvolvimento de neoformao vascular no
tecido
cicatricial
que
levaria
ao
reaparecimento das varizes a partir desse
ponto.9,10
DIAGNSTICO
A queixa mais comum, relatada pelo doente
portador de varizes, tenham elas sido
previamente operadas ou no, a dor nos
membros inferiores. As caractersticas mais
pertinentes dor provocada pela varizes, so
a
sua
localizao
nas
panturrilhas,
principalmente ao final do dia, que melhoram
com a elevao dos membros, e com maior
intensidade nos dias quentes. descrita
comumente como sensao de peso, cansao e
/ ou queimao. Essas caractersticas so
importantes no diagnstico diferencial de
outras causas de dor, tendo em vista que as
varizes
so
muito
prevalentes
e
freqentemente os doentes imputam s
varizes, qualquer dor apresentada no membro
inferior.
Jos Silvestre
venosa
profunda,
sobre
o
uso
de
contraceptivos orais e sobre a profisso e
ortostatismo.
Propedutica Clnica
O paciente deve ser examinado em posio
ortosttica, em cima de um banco ou
plataforma,
em
ambiente
devidamente
iluminado. Os dados de maior importncia so
obtidos atravs da inspeo, palpao e prova
do triplo garrote, sendo que a percusso e a
ausculta fornecem poucos dados. Quando
examinamos um paciente com varizes de
membros inferiores, devemos sempre ter em
mente a pesquisa dos pontos de refluxo do
sistema venoso profundo para o superficial e
a verificao da possibilidade de tratar-se de
varizes secundrias.
Inspeo. Sempre deve incluir os membros
inferiores e a parte inferior do abdome, pois
a presena de varizes nessa localizao ir
identificar os casos de varizes secundrias
sequela de trombose venosa profunda no
segmento ilacocava (figura 1).
Outras queixas muito comuns so as de ordem

esttica e a preocupao com as complicaes.
Alm disso, referem prurido, formigamento,
inchao e cibras.
No interrogatrio devemos questionar sobre
dados da cirurgia anterior, tais como, o
tempo, se foi realizada em regime de
internao ou ambulatorial, se o paciente sabe
informar sobre a retirada ou no de safenas.
O reaparecimento precoce de varizes sugere
erro tcnico na cirurgia anterior, enquanto
que as recidivas tardias iro nos fazer pensar
em progresso da doena.
Devemos questionar tambm sobre gestaes
que ocorreram aps a primeira cirurgia, sobre
quadros que surgiram sequela de trombose
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Jos Silvestre
Figura 1 - Varizes na parede abdominal em paciente com

ocluso crnica da veia cava inferior.
Devemos observar a topografia dos trajetos

venosos varicosos que nos orienta sobre a
insuficincia no territrio da veia safena
magna e/ou parva (figuras 2 e 3). A presena
de
complicaes,
como
eczema,
dermatoesclerose, hiperpigmentao, lcera
ou a sua cicatriz, nos fazem suspeitar da
presena de veias perfurantes-comunicantes
insuficientes
(figura
4).
Hemangiomas,
hipertrofia de membro e varizes em
localizao anmala esto presentes na
sndrome de Klippel -Trenaunay (figura 5).
Figura 3 - Varizes na face posterior do joelho e perna em

decorrncia de insuficincia da veia safena parva.
Figura 2 - Varizes recidivadas no territrio da veia

safena magna.
Figura 4 - Complicaes da estase venosa crnica
associadas s veias perfurantes comunicantes
insuficientes.
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Jos Silvestre
de insuficincia da veia safena parva (figura

7).
Figura 5 - Varizes com lcera na sndrome de Klippel

Trenaunay.
A observao das cicatrizes cirrgicas

anteriores deve ser sempre realizada. As
incises abaixo da prega inguinal devem
levantar a suspeita de falha tcnica na
ligadura da croa da veia safena magna
(figura 6).
Figura 7 - Palpao da fossa popltea para pesquisa da

insuficincia da veia safena parva.
A
pesquisa
de
veias
perfurantescomunicantes insuficientes deve ser feita na
face medial, posterior e lateral da perna, bem
como na face medial da coxa na transio
entre o tero mdio e o distal, locais estes
onde essas veias normalmente se localizam
(figura 8).
Figura 8 - Palpao para pesquisa de veias perfurantes

comunicantes.
Figura 6 - Inciso baixa na regio inguinal em caso de
recidiva na antiga juno safenofemoral.
Palpao. Como em grande nmero de casos a

veia safena magna j foi extirpada em
procedimento cirrgico prvio, a presena do
impulso venoso retrgrado ou at mesmo de
frmito, dificilmente sero encontrados.
Rotineiramente devemos examinar a regio
popltea, solicitando que o paciente realize
ligeira flexo do joelho para relaxar a
musculatura e o achado de dilatao venosa na
prega de flexo do joelho muito sugestiva
A suspeita clnica ser feita quando da

palpao de alargamentos ou defeitos na
fscia, tomando-se o cuidado de no se
confundir com lagos venosos ou mesmo
hrnias musculares, sendo estas mais comuns
na face lateral e anterior da perna.
Sempre cabe ressaltar a importncia da
palpao rotineira dos pulsos perifricos, cuja
ausncia d o diagnstico de obstruo
arterial e muda a orientao teraputica das
varizes
Teste dos garrotes
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Entre as inmeras variaes existentes deste
teste, o que mais temos utilizado o teste do
triplo garrote. Inicialmente, promove-se o
esvaziamento das veias superficiais varicosas
com o paciente em decbito dorsal elevandose o membro inferior a 60 do plano
horizontal. A seguir, garroteia -se o tornozelo
para evitar o enchimento venoso antergrado
e o tero proximal da coxa e da perna para
impedir o refluxo atravs das recidivas
provenientes do tero superior da coxa
(antiga juno safenofemoral e varizes
perineais)
e
da
veia
safena
parva,
respectivamente (figura 9).
Figura 9 - Teste do triplo garrote.
Solicita-se ento ao paciente para assumir a

posio ortosttica e libera -se primeiro o
garrote
da
perna,
observando-se
o
engurgitamento venoso ou no, para, a seguir,
liberar-se o garrote da coxa.
Nos casos em que, antes da liberao dos
garrotes, observa -se varizes engurgitadas,
deve-se ir repetindo a prova com colocao do
garrote em posio sucessivamente mais
distal at se atingir um ponto em que no se
verifique mais o enchimento. Considera -se
como tempo de enchimento normal um
intervalo de at 30 segundos.
Exames Complementares
Jos Silvestre
utilidade est na pesquisa de refluxo ao nvel

da antiga juno safenofemoral, onde
apresenta boa sensibilidade e especificidade11
(figura 10). J na avaliao da insuficincia da
juno safenopopltea, o mtodo apresenta
falhas, pois o fato de fornecer apenas a
presena ou no de refluxo sem a
identificao anatmica do vaso em exame
(imagem), faz com que refluxos advindos do
sistema venoso profundo (veia popltea e veias
musculares)
sejam
confundidos
com
insuficincia da veia safena parva (figura 11).
Alm disso, no permite a localizao da
terminao da veia safena parva que muito
varivel e um dado de extrema importncia
para a precisa correo cirrgica da
insuficincia dessa veia.12 Para a localizao
das veias perfurantes - comunicantes
insuficientes deve-se utilizar um garrote,
colocar a sonda onde existe a suspeita e
comprimir proximalmente ao garrote (figura
12). A ausculta de refluxo indicar a presena
da veia perfurante insuficiente. Em poucas
situaes temos utilizado o mtodo, pois
exige pacincia e o gasto de muito tempo,
sendo superado por outras tcnicas que sero
a seguir descritas.
Figura 10 - Pesquisa de recidiva na antiga juno

safenofemoral com o doppler de ondas contnuas.
Apesar
do
exame
clnico
fornecer
satisfatoriamente os dados necessrios para
o diagnstico, imprescindvel em casos de
recidiva de varizes a realizao de mtodos
diagnsticos complementares.
Doppler de ondas contnuas. Tambm
conhecido como Doppler manual, um mtodo
que pela sua simplicidade pode ser utilizado
associado ao exame clnico inicial. Sua maior
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Figura 11 - Pesquisa de refluxo na fossa popltea com o

Doppler de ondas contnuas.
Jos Silvestre
e
especificidade
semelhantes
s
da
flebografia, mtodo considerado padro-ouro
no estudo das doenas venosas, porm de uso
mais restrito por ser invasivo.13 O mtodo
permite um estudo anatmico atravs do uso
de sondas lineares de alta frequncia (7,5
MHz ou 10 MHZ ) com modo B (imagem
bidimensional)
e
tambm
um
estudo
hemodinmico, que se completa ao estudo
anatmico, com o Doppler pulsado mais o
mapeamento a cores. Dessa forma possvel
construir-se
o
mapeamento
completo
(cartografia) do membro inferior com as
anotaes das localizaes das varizes, das
insuficincias das junes safenofemoral e
safenopopltea e dos locais da insuficincia
das veias perfurantes-comunicantes14 (figura
13) Alm disso, fornece o estudo do sistema
venoso profundo, detectando obstruo e
refluxo,
orientando
dessa
maneira
a
realizao de outros exames que permitam um
estudo mais minucioso da hemodinmica do
retorno venoso.15 No estudo do tero proximal
da coxa, local apontado pela maioria dos
autores como principal causa da recidiva de
varizes, 10,16 o exame permite a deteco de
varizes advindas da regio plvica e tambm a
diferenciao entre um coto residual e o
desenvolvimento de neovascularizao na
antiga juno safenofemoral (figuras 14 e 15).
Figura 12 - Pesquisa de veias perfurantes insuficientes

com o doppler de ondas contnuas.
Eco-Doppler Colorido (Duplex Scan). Na

atualidade o mtodo de escolha para o
estudo da recidiva de varizes, por ser um
exame no invasivo e apresentar sensibilidade
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Jos Silvestre
Figura 13 - Cartografia do membro inferior obti da com o

duplex scan mostrando os pontos de refluxo e a
localizao das varizes.
Figura 16 - Eco-Doppler colorido demonstrando

insuficincia da veia safena parva com tributria
ascendente.
Figura 14 - Eco-Doppler colorido na recidiva devido a coto

residual ntido. Observe um grande vaso retilneo em
contato com a veia femoral comum.
Figura 17 - Eco-Doppler colorido em caso de veia

perfurante insuficiente. Observe o vaso com refluxo que
atravessa a fscia e comunica os sistemas venosos
superficial e profundo.
Figura 15 - Eco-Doppler colorido na recidiva devido

neovascularizao. Observe vrios vasos de pequeno
calibre, tortuosos em comunicao com a veia femoral
comum.
A terminao da veia safena parva pode ser

determinada com preciso, seja ela na veia
popltea, veia femoral superficial, em ramos
musculares da coxa ou perna ou mesmo na veia
safena magna (Figura 16). Com o duplex scan
podemos marcar com preciso no properatrio, o local exato onde a veia
perfurante atravessa a fscia, facilitando a
ligadura cirrgica (figura 17).
Pletismografia. o estudo da variao do

volume do membro estudado e parte do
princpio de que esse volume dependente do
volume sanguneo, uma vez que a massa
muscular, ossos e ligamentos possuem volume
constante. O mtodo est indicado naqueles
casos em que a histria e o exame clnico
sugerem tratar-se de varizes secundrias
alteraes no sistema venoso profundo ou
quando o ecodopler colorido demonstrar
obstruo ou graus acentuados de refluxo no
sistema venoso profundo. Entre os diversos
tipos de pletismografia, a que tem sido mais
utilizada a pletismografia a ar.17
O paciente realiza uma srie de manobras,
ficando em p para que o sistema venoso fique
repleto com o sangue proveniente dos
capilares e do refluxo se presente e em
seguida ele realiza o movimento de elevar-se
nas pontas dos ps para ativar a bomba
muscular da panturrilha. Utilizam-se tambm
garrotes sobre o sistema venoso superficial
para que se separem as alteraes
superficiais das profundas. O aparelho utiliza
um manguito de plstico bem flexvel que
envolve toda a perna, como se um balo cheio
de ar o abraasse.
Atravs do mtodo pode-se avaliar a
perviedade do sistema venoso profundo, sua
funo valvar e estudar tambm a bomba
muscular da panturrilha.
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Jos Silvestre
Flebografia. Era at o incio da dcada de

90, o mtodo de escolha para o estudo
anatmico do sistema venoso profundo e da
pesquisa dos pontos de refluxo na recidiva de
varizes. Pelo fato de ser invasiva e com o
desenvolvimento do ecodoppler colorido, foi
paulatinamente sendo substituida por este
ltimo mtodo. A flebografia dinmica
ascendente apresenta superioridade ao exame
clnico no diagnstico da causa da recidiva de
varizes18 e a flebografia descendente avalia
com muita preciso a recidiva ao nvel da
juno safeno-femoral19 (figuras 18 e 19). No
momento, suas indicaes ficam restritas aos
casos em que o ecodoppler deixa dvidas,
como por exemplo, na avaliao das veias
ilacas e da veia cava inferior, ou naqueles
centros que no disponham do aparelho. Nas
figuras 20 a 24, podemos observar algumas
imagens flebogrficas com pontos de refluxo.
Figura 19 - Flebografia descendente demonstrando

recidiva devido a neovascularizao na juno
safenofemoral.
Figura 18 - Flebografia descendente demonstrando

recidiva devido a coto residual ntido na juno
safenofemoral.
Figura 20 - Flebografia ascendente revelando recidiva
devido a terminao anmala da veia safena parva e
ligadura abaixo da juno safenopopltea.
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Figura 21 - Flebografia ascendente

terminao alta da veia safena parva.
Jos Silvestre
mostrando
Figura 23 - Flebografia ascendente com veia perfurante
insuficiente na face medial da perna.
Figura 22 - Flebografia ascendente demonstrando

recidiva na antiga juno safenopopltea.
Figura 24 - Flebografia demonstrando veia perfurante em

face medial de coxa.
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TRATAMENTO
O tratamento da recidiva de varizes
essencialmente cirrgico, indicando-se o
tratamento conservador apenas para aqueles
pacientes que no apresentarem condies
clnicas para a cirurgia.
O tratamento visa, alm da retirada das veias
varicosas, a interrupo dos pontos de
refluxo do sistema venoso profundo para o
superficial determinados essencialmente pelo
ecodoppler colorido e responsveis pela
recidiva. Baseados no exame clnico e no
duplex scan, fazemos a marcao properatria com o paciente em posio
ortosttica, em ambiente iluminado utilizando
tinta indelvel (figura 25).
Jos Silvestre
correto seria nos referirmos a antiga juno

safenofemoral.
A inciso deve ser realizada na prega inguinal,
como se fssemos realizar a primeira cirurgia.
A melhor forma de abordarmos a recidiva
nesse ponto atravs de um acesso lateral,
atravs da artria femoral comum, pois se
formos fazer o acesso direto, com muita
frequncia encontraremos muitas veias na
regio e o sangramento ocorrer com certeza,
o que poder levar a leses iatrognicas da
veia e artria femorais, no intuito de se coibir
o sangramento (figura 26).
Figura 26 - Acesso cirrgico por via lateral atravs da

artria femoral comum.
Outro detalhe de grande importncia que

devemos dissecar a veia femoral comum,
cerca de 2 cm acima e abaixo da antiga
juno, principalmente se no encontrarmos
um coto residual ntido. Dessa forma, iremos
ligar veias com terminao anmala, alm de
pudenda externa e outras tributrias da
regio (figura 27).
Figura 25 - Marcao pr-operatria de varizes em

territrio de veia safena parva.
No tratamento cirrgico podemos subdividir a

abordagem nos 3 pontos possveis de refluxo:
juno safenofemoral, veia safena parva e
veias perfurantes-comunicantes.
Juno safenofemoral.
Como na maioria dos casos de recidiva de
varizes, a juno safenofemoral j foi
previamente
tratada
cirurgicamente,
o
Figura 27 - Artria e veia femorais comuns. Disseco

ampla da veia femoral comum.
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Jos Silvestre
Nas figuras 28 e 29 podemos observar a

diferena entre um coto residual e um coto
bem tratado, onde a recidiva se deveu ao
desenvolvimento de neovascularizao. Neste
ltimo caso o tecido cicatricial inicia-se junto
veia femoral.
Figura 30 - Fscia e msculo pectneo, localizados

medialmente juno safenofemoral.
Figura 28 - Acha do cirrgico de um coto residual de veia

safena magna.
Figura 31 - Retalho de fscia pectnea que ir recobrir a

juno safenofemoral.
Veia safena parva.

O tratamento cirrgico da veia safena parva
no traz maiores dificuldades desde que
saibamos a sua terminao, dado este
fornecido com preciso pelo ecodoppler
colorido.
Figura 29 - Achado cirrgico de recidiva em decorrncia
de neoformao vascular.
A neoformao vascular ainda um assunto

controverso e as maneiras de se evit -la ainda
esto em estudo.20 Uma tcnica proposta que
ainda necessita de comprovaes quanto a sua
eficcia mas que temos realizado, a
cobertura do antigo coto com um retalho de
fscia pectnea, tentando isolar a regio e
assim diminuir a neovascularizao (figuras 30
e 31).
Nas terminaes que vo at 6 cm

proximalmente interlinha articular, a
abordagem que fazemos atravs de inciso
transversal na prega popltea onde se
consegue um bom resultado esttico e
tambm um bom acesso, com ligadura de
todas as tributrias. Uma manobra que
facilita a abordagem da juno safenopopltea
a flexo do joelho (figuras 32 e 33).A
realizao
da
safenectomia
segue
as
orientaes das varizes primrias.
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Figura 32 - Inciso na prega popltea e flexo do joelho

no tratamento cirrgico da veia safena parva.
Jos Silvestre
Figura 35 - Incises escalonadas em casos nos quais no

se tem o diagnstico pr-operatrio de terminao alta
da veia safena parva.
Em casos mais complexos em que h

necessidade de disseco mais ampla da veia
popltea em casos j previamente operados,
temos utilizado a inciso em S invertido
(figura 36).
Figura 33 - Disseco proximal da veia safena parva at a

juno safenopopltea com ligadura das tributrias.
Nos casos de terminaes acima de 6 cm h

necessidade
de
incises
mais
altas,
preferencialmente transversas (figura 34).
Se no tivermos pr-operatoriamente a altura
dessa terminao, com certeza o coto ficaria
mal ligado ou ento teramos que realizar
incises escalonadas (figura 35).
Figura 36 - Inciso em S invertido utilizada para

esqueletizao da veia popltea.
Veias
insuficientes
perfurantes-comunicantes
Temos indicado o tratamento cirrgico apenas

das veias perfurantes insuficientes que
apresentem dimetro superior a 4mm. Para a
sua perfeita localizao solicitamos ao ultra sonografia que as marque no dia anterior com
tinta indelvel.
Figura 34 - Inciso acima da prega popltea para o

tratamento das terminaes altas da veia safena parva.
Para o tratamento cirrgico das veias

perfurantes de perna utilizamos a abordagem
direta desde que a pele no apresente
alteraes trficas, sempre procurando
realizar a ligadura em posio subfascial, aps
inciso transversal de 1 a 2 cm (figuras 37 e
38).
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Figura 37 - Abordagem direta para ligadura de veia

perfurante insuficiente em face lateral da perna.
Jos Silvestre
Recentemente, um mtodo que tem se

difundido a ligadura subfascial por via
endoscpica, tambm indicado para os casos
de varizes com complicaes trficas.21
Atravs dessa tcnica a inciso realizada no
tero superior da perna que geralmente
apresenta-se em boas condies, reduzindose assim o traumatismo cirrgico e
consequentemente a dor e a infeco no psoperatrio (figura 40). Suas limitaes so a
necessidade de treinamento especfico e a
aquisio da aparelhagem.
Figura 40 - Ligadura subfascial endoscpica.
As veias perfurantes da face medial da coxa

so de difcil tratamento pois necessitam de
disseco ampla para que sua ligadura seja
junto veia popltea ou femoral superficial,
porque frequentemente se ramificam em
posio subfascial, o que predispe a altas
taxas de recidiva.
Figura 38 - Disseco subfascial de veia perfurante

insuficiente para posterior ligadura.
J nos casos com alteraes trficas

(dermatofribose, hiperpigmentao) fazemos
a ligadura subfascial geralmente pela face
posterior da perna que costuma ter a pele
conservada e permitir uma boa cicatrizao.
Para reduo do trauma cirrgico, a inciso
deve se restringir s veias perfurantes
marcadas pr-operatoriamente (cirurgia de
Felder modificada). Atravs dessa abordagem
podemos realizar a ligadura das veias
perfurantes tanto da face medial quanto da
face lateral da perna (figura 39).
A inciso que permite o melhor acesso a

longitudinal, porque segue o maior eixo dos
troncos venosos. Entretanto, sua aparncia
esttica desfavorvel e algumas vezes
optamos pelas incises transversais (figura
41).
Figura 41 - Ligadura de veia perfurante da face medial da

coxa.
CONSIDERAES FINAIS
Figura 39 - Ligadura subfascial de duas veias perfurantes

em face medial da perna (cirurgia de Felder modificada).
Por sua freqncia a recidiva de varizes aps

tratamento
cirrgico
constitui-se
num
problema na prtica diria do angiologista e
do cirurgio vascular. A ateno ao
diagnstico preciso dos territrios venosos
acometidos
pela
doena
varicosa
e
consequentemente um bom resultado do
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Jos Silvestre
tratamento cirrgico, so fundamentais para

que o novo tratamento seja definitivo.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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Jos Silvestre
Como citar este captulo :
Silvestre JMS. Recidivas de varizes. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Jos Manuel da Silva Silvestre

Professor Adjunto
Londrina, Brasil
Av. Bandeirante 901, sala 504.
86010-010 Londrina, PR
Fone: +43 339 6347
+43 323 9982
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Rotura de Varizes
Carlos Adriano
Rotura de Varizes
As alteraes morfolgicas e fisiolgicas

imposta ao sistema venoso em insuficincia
crnica, promovem repercusses locais e
sistmicas de grande importncia clnica e
cirrgicas. As complicaes mais comuns so o
edema, hiperpigmentao ou dermite ocre,
eczema de estase, celulite ou erisipela,
dermatosclerose
e
lcera
de
estase.
Complicao menos comum mais de proporo
dramtica so os sangramentos.1 -4
Os sangramentos podem se dar em lceras
crnicas nutridas por perfurantes prveas
insuficiente e em varizes de longa durao,
podendo ser espontneo ou traumtico. Os
sangramentos espontneos so mais comuns em
indivduos idosos e os traumticos a indivduos
com maior atividades fsica.1 -4
As alteraes trficas imposta por uma
condio crnica da doena, contribui para um
adelgaamento da pele e favorece a dilatao
varicosa, determinando um meio bastante
favorvel a sangramentos e ulceraes. O
edema, as hemorragias subcutneas, a
substituio dos tecidos gordurosos por
fibrose, a estase venular e capilar, associada a

ao ltica dos lisossomos encontrados na
parede
dos
vasos,
so
os
principais
5
responsveis por estas alteraes.
O quadro clnico das roturas de varizes
caracterizam, geralmente, por corresponder a
um paciente do sexo feminino, meia idade,
portadora de varizes de grossos calibres e que
exercia uma atividade fsica por ocasio do
sangramento. Alguns desses pacientes so
admitidos em unidades de emergncia em
choque hipovolmicos e no rara as vezes vo a
bito. O sangramento indolor e comumente
percebidos por outras pessoas.4
O tratamento consiste na interrupo do
sangramento com uma simples compresso
digital no local da hemorragia, seguido da
ligadura do vaso sangrante com ponto cutneo
em X ou ligadura distal e proximal ao foco
hemorrgico do vaso lesado. Caso o paciente
encontre-se em choque hipovolmico, dever
ser realizado suporte de vida avanada,
procedendo com manuteno das vias areas
prvia, oxignioterapia e reposio volmica.
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Rotura de Varizes
Carlos Adriano
Por se tratar de uma soluo de continuidade

perifrica, facilmente infectvel, torna-se
necessrio garantir a profilaxia antitetnica.6
CASOS E CONDUTAS
Figura 1 - Paciente do sexo feminino, 45 anos, cozinheira

profissional, admitida em unidade de emergncia com
sangramento profuso por ferimento na face anterior da
perna esquerda. Negava qualquer traumatismo no local da
ferida e informava que no percebeu quando iniciou o
sangramento, tendo sida advertida da hemorragia pela
colega de trabalho. Por ocasio da admisso encontrava-se
isocrica, consciente, ansiosa, taquipnica, taquicrdica e
hipotensa. Iniciou-se o tratamento da paciente com
ocluso digital da hemorragia, oxigenioterapia e reposio
volmica (Cristalide = 2000 ml de Ringer Lactato). Sutura
definitiva da ferida com ponto cutneo em X de
mononylon 3-0 e profilaxia antitetnica.
Figura 2 - Paciente do sexo feminino, 59 anos, aposentada,

admitida em unidade de emergncia com histria de
sangramento em lcera crnica na face medial da perna
esquerda. Informava ter sido o primeiro sangramento e
que o tinha controlado com compresso manual. Paciente
foi submetida a antissepcia, realizao de curativo
compressivo e profilaxia antitetnica. Para cura definitiva
da doena a paciente dever ser submetida a desconexo
das perfurantes que nutrem a lcera.
CONSIDERAES FINAIS
As hemorragias por ruptura de varizes uma
situao simples que deve despertar o mdico
que atende a esses doentes da necessidade de
tratamento
definitivo
da
causa
do
sangramento.
REFERNCIAS
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16/05/2003
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Verso preliminar
Rotura de varizes
Carlos Adriano

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Santos CAS, Pitta GBB. Rotura de varizes. In: Pitta GBB,
Disponivel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:
Cirurgio Vascular do Centro Hospitalar Manoel Andr (Arapiraca AL),

Hospital Memorial Arthur Ramos e Hospital Geral Severiano da Fonseca
Macei, Brasil.

Macei, Brasil.
57020-970 Macei, AL
Fax: +82 231 1897
Correio eletrnico: carlos_adriano@hotmail.com
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Insuficincia Venosa Crnica
Newton Jnior.

INTRODUO
A insuficincia venosa crnica dos membros
inferiores (IVCMI) a incapacidade de
manuteno do equilbrio entre o fluxo de
sangue arterial que chega ao membro inferior
e o fluxo venoso que retorna ao trio direito,
decorrente da incompetncia do sistema
venoso superficial e/ou profundo. Esta
incapacidade
acarreta
um
regime
de
hipertenso venosa que crnica e tardiamente
leva as alteraes de pele e subcutneo
caractersticas da IVC.
Esta hipertenso venosa crnica ocorre em
funo da incompetncia das vlvulas venosas
superficiais, profundas ou, ainda, de ambos os
sistemas.
Dois
mecanismos
so
importantes
no
aparecimento da IVC: a obstruo ao fluxo
venoso de retorno (trombose venosa profunda)
e o refluxo do sangue venoso atravs de um
sistema valvular venoso incompetente.
A
recanalizao
de
veias
profundas
trombosadas causa a incompetncia das
vlvulas superficiais e isto leva ao refluxo.
Podem-se desenvolver varicosidades como
conseqncia do aumento da presso venosa e
do fluxo transmitido das veias profundas para
as superficiais, principalmente pelas veias
perfurantes. A maioria dos casos so seqelas
tardias da trombose venosa profunda, isto , a
chamada sndrome ps-trombtica, usada
genericamente para definir, embora nem
sempre corretamente, a IVC profunda.
Epidemiologia
Cerca de 10 a 20% da populao do mundo
desenvolvido possui veias varicosas ou algum
grau de insuficincia venosa superficial ou
profunda dos membros inferiores1 . A IVC
acomete de 2 a 7% da populao e a
prevalncia da maior complicao da IVC, a
lcera de estase venosa crnica, atinge de 0,5
a 2% da populao (Tabela I).
16/05/2003
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em; URL: http://www. lava.med.br/livro
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TABELA I - Prevalncia da doena varicosa
dos membros inferiores em adultos, segundo
CALLAM, 1994.1
Prevalncia (%)
Homens
Mulheres
Doena
varicosa 40 - 50
(todos os tipos)* *
50 - 55
Veias
visveis
20 - 25
varicosas 10 - 15
Insuficincia venosa 2 - 7
crnica
Ulceraes venosas 0,5 - 1
crnicas
Newton Jnior.
e
edema
na
camada
intersticial,
correspondendo ao achado clnico de edema 3 .
A hemoglobina resultante das hemcias
extravasadas e fragmentos de eritrcitos no
espao
pericapilar
degradada
em
hemossiderina que responsvel pela
hiperpigmentao.
Atualmente aceita-se que a ulcerao seja
provocada por leso capilar. Esta leso ocorre
pela adeso de leuccitos s clulas endoteliais
capilares provocando liberao de radicais
livres, catablitos e substncias vaso-ativas.
H ento empilhamento das hemcias e
microtromboses nos capilares4 (Figura 1).
3-7
1 - 1,5
* qualquer evidncia de doena venosa incluindo

telangiectasias, varizes reticulares, varizes tronculares,
hiperpigmentao, eczema e lipoesclerose.
Fisiopatologia:
A mais comum causa de IVC a trombose
venosa iliofemoral. Cerca de 85% dos
pacientes com trombose venosa profunda
prvia, documentada podem desenvolver lcera
venosa nos prximos 10 anos2 . A recanalizao
das veias trombosadas restaura a perviedade,
mas h perda, da competncia das vlvulas no
local, que transmitem a alta presso venosa
para segmentos mais distais. Este aumento da
presso transmite-se s veias perfurantes,
que aps dilatao perde a competncia
valvular ocasionando fluxo reverso. Esta
hipertenso venosa atingindo veias mais distais
transmitida s vnulas e microcirculao da
pele e do tecido celular subcutneo, atravs de
dois mecanismos intrnsecos: perda do reflexo
veno-capilar e alterao da bomba muscular da
panturrilha.
Estas alteraes de fluxo sangneo causam
extravasamento de fluidos e acmulo peri capilar de depsitos de fibrina (manguitos de
fibrina) que alteram o metabolismo entre os
compartimentos extra e intravascular. Os
capilares encontram-se dilatados, alongados,
tortuosos e com as paredes afiladas e o
endotlio apresenta superfcie irregular e
alargamento dos espaos interendoteliais. Pelo
prolongado e aumentado extravasamento
ocorre alargamento dos espaos pericapilares
Figura 1 - Representao esquemtica da

adeso leucocitria ao endotlio liberando
ento substncias inflamatrias. Observe o
empilhamento das hemcias.
A estes processos segue-se a formao de
tecido de granulao, proliferao de capilares
e fibroblastos e, finalmente, cicatrizao da
ferida por formao de tecido cicatricial.
Clinicamente
este
processo
leva
a
lipodermatosclerose, atrofia e na forma mais
grave, a ulceraes onde os mecanismos
compensatrios no so suficientemente
capazes de reparar a leso.
Classificao
A classificao mais utilizada atualmente a
chamada CEAP (1994). mais completa pois
aborda, alm do critrio clnico e anatmico, o
etiolgico e o fisiopatolgico e, atravs de um
sistema de pontuao, classifica a gravidade
clnica e a incapacidade para o trabalho. uma
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classificao, no entanto, mais complexa e de
mais difcil abordagem5 (Tabela II).
TABELA II - Consenso de clasificao das
doenas
venosas
crnicas,
segundo
NICOLAIDES, Hawai,1994).
Newton Jnior.
Observao clnica
O diagnstico da IVC com edema, indurao,
hiperpigmentao
e
ulcerao
freqentemente feito atravs da histria

clnica e do exame fsico (figura 2).
CLNICO
Classe 0
Classe
Classe
Classe
Classe
1
2
3
4
Classe 5
Classe 6
Sem sinais de doena venosa visvel ou

palpvel.
Telangiectasias ou veias reticulares
Veias varicosas
Edema
Alteraes cutneas (Hiperpigmentao;
eczema; dermatofibrose)
Classe 4 + lcera curada.
Classe 4 + lcera ativa.
ETIOLGICO
Congnita EC
Primria
EP - causa indeterminada
Secundria ES - ps-trombtica; ps-traumtica e
outras.
ANATMICO
Segmento
Veias Superficiais (As)
1
Telangiectasias/Veias reticulares
2
Safena interna acima do joelho
3
Safena interna abaixo do joelho
4
Safena externa
5
No safenas
Segmento
Veias Profundas (Ap)
6
Veia cava inferior
7
Veia ilaca comum
8
Veia ilaca interna
9
Veia ilaca externa
10 Plvis-gonadal, ligamento largo, etc..
11 Veia femoral comum
12 Veia femoral profunda
13 Veia femoral superficial
14 Veia femoral popltea
15 crural-tibial anterior, tibial posterior,
peroneira
16 muscular - gastrocnmio, sleo
Segmento Veias Perfurantes (Aperf)
17
coxa
18
perna
FISIOPATOLGICO
Refluxo
Obstruo
Refluxo e Obstruo
FR
FO
FR,FO
Figura 2a - Aspecto clnico da insuficincia venosa crnica

grave com edema, hiperpigmentao, lipodermatoesclerose
e principalmente as ulceraes que so mais freqentes na
regio do malolo medial, embora na figura do lado
esquerdo, a ulcerao alcanou tambm a face lateral da
perna direita devido a gravidade da IVC
Figura 2b - Aspecto clnico da insuficincia venosa crnica

grave com edema, hiperpigmentao, lipodermatoesclerose
e principalmente as ulceraes que so mais freqentes na
regio do malolo medial, embora na figura do lado
esquerdo, a ulcerao alcanou tambm a face lateral da
perna direita devido a gravidade da IVC .
DIAGNSTICO
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O exame fsico, embora, revele a presena da
IVC, no suficiente para localizar e
quantificar
os
defeitos
funcionais
e
anatmicos. Para a adequada caracterizao e
conduta torna-se necessria a utilizao de
exames subsidirios.
regio que se pretende estudar. Com este

exame, obtm-se a anlise no-invasiva do
tempo de reenchimento venoso, e com isto
a incompetncia do sistema venoso
superficial ou profundo. So tcnicas que
proporcionam uma seleo inicial dos
pacientes.
Exames subsidirios
Os exames subsidirios solicitados para a
confirmao diagnstica e quantificao da
hipertenso venosa, so divididos em testes
no-invasivos e invasivos.
A IVC pode ser resultado de obstruo do
fluxo venoso, refluxo ou a combinao de
ambos fatores, deste modo, o objetivo da
realizao dos exames no-invasivos a
deteco de obstruo ou refluxo e, se
possvel,
a
localizao
anatmica
da
anormalidade. So no invasivos utilizados so:
a) sonar de efeito Doppler porttil: Exame
facilmente realizvel que complementa o
exame fsico e serve como triagem para
pacientes ambulatoriais. Nos aparelhos de
efeito Doppler que possuem onda contnua
podemos obter informaes importantes
sobre o refluxo venoso nas junes
safenofemoral e safenopopltea. Em mos
experientes, estas informaes levam ao
diagnstico em 90% dos pacientes. Na
regio popltea e para localizao de veias
perfurantes insuficientes, este exame,
entretanto, no acurado.
b) Mapeamento Dplex (MD) ou Eco-Doppler
suplementa o exame fsico e a avaliao
atravs do Doppler porttil de onda
contnua. O MD fornece informaes sobre
o fluxo e mesmo refluxo em veias
especficas, isto , femoral, popltea, veias
profundas
da
panturrilha
e
veias
perfurantes. Por meio de manobras de
compresso pode-se documentar o refluxo
venoso e o fechamento das vlvulas,
possibilitando o diagnstico preciso. O uso
do MD colorido tem possibilitado uma
avaliao mais rpida e mais acurada.
c) fotopletismografia venosa um exame que
mede a variao do volume do membro
atravs do enchimento venoso, por meio de
uma clula fotoeltrica colocada na pele da
Newton Jnior.
Os testes invasivos na insificincia venosa

crnica so:
a) medida da Presso Venosa Ambulatorial
Direta: A determinao da presso venosa
ambulatorial de grande auxlio para o
diagnstico da IVC 2 e serve tambm para o
seguimento
dos
procedimentos
reconstrutivos
do
sistema
venoso
6,7
profundo,
embora seja invasivo e
moderadamente complexo na sua execuo.
Cateteriza-se veia dorsal do p e obtm-se
as presses venosas em posio supina de
repouso, em posio ortosttica e aps o
exerccio. Em pacientes com IVC sem
obstruo, a presso venosa em posio
supina normal. Em p, o aumento da
presso venosa ocorre mais rapidamente
do que o tempo de enchimento normal. A
linha de base em posio em p normal e
com o exerccio a queda da presso
geralmente no alcana 50% do nvel basal.
b) flebografia do membro inferior que
considerada o padro-ouro2,7,8 para o
diagnstico da IVC e, a associao da
flebografia ascendente descendente
permite o diagnstico anatmico das leses
valvulares e quantificao da hipertenso
venosa. Alm disto, ainda hoje so exames
fundamentais para a absoluta indicao do
tratamento
cirrgico
da
IVC.
A
flebografia ascendente realizada com o
paciente em decbito dorsal horizontal ou
a 60 e injeta -se uma substncia de
contraste no sistema venoso por meio de
puno de veia dorsal do p com
garroteamento distal do tornozelo. Neste
exame importante observar-se a
perviedade do sistema venoso profundo, as
obstrues venosas, as dilataes das
veias, a circulao colateral e a presena
das vlvulas venosas. J na flebografia
descendente, a substncia de contraste
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injetada por meio de cateter colocado na
veia femoral ou por meio de puno simples
desta veia. Acompanha-se a progresso
retrgrada da substncia de contraste,
utilizando a manobra de Valsalva e em
casos graves de IVC, pode-se verificar o
refluxo da substncia de contraste
atingindo as veias do tornozelo. A
flebografia
descendente
analisa
fundamentalmente a competncia do
sistema valvular das veias profundas.
Quanto ao diagnstico diferencial dos edemas
dos MMII, vrias doenas podem ser
confundidas com a IVC (Tabela III).
Tabela III - Diagnstico diferencial do edema
de membros inferiores.
EDEMA AGUDO
UNILAT.
BILAT.
Diagnstico
TVP
ICC;
nefropatia;
hepatopatia
Sinais clnicos
edema
edema indolor, mole
doloroso, mole, e liso
liso e cianose
Exames
mapeamento
dplex,
flebografia
estado
cardiopulmonar ou perfil renal
e heptico
TRATAMENTO
Tratamento clnico
O pilar teraputico da IVC o tratamento
clnico, que baseia-se em medidas gerais e
farmacolgicas. Como a doena venosa
crnica e insidiosa, causando permanente dano
e invalidez durante anos, necessrio a
correta orientao em relao s medidas
gerais higieno-dietticas:
a)
tratar a obesidade mediante dieta

hipocalrica, indicar restrio de lquidos,
de sal e alcol;
b)
exerccio fsico moderado

bicicleta, caminhadas);
c)
tratamento das doenas associadas;
d)
evitar calor ambiental ou fontes diretas

de calor, sobretudo quando acompanhadas
de ortostatismo ou posio sentada
prolongados;
e)
controle da circulao de retorno durante

a gestao;
f)
utilizao de suporte elstico. O suporte

elstico graduado uma necessidade por
toda a vida para a maioria dos pacientes.
At o momento, as meias elsticas de
compresso graduada so as indicadas e
fornecem um suporte adequado. A
aderncia meticulosa dos pacientes ao uso
das meias elsticas de compresso
graduada previne as conseqncias tardias
da hipertenso venosa crnica e aliviam os
sintomas e os sinais. As meias elsticas
at os joelhos so usualmente suficientes
pois a ao muscular no retorno venoso
ocorre fundamentalmente na regio das
panturrilhas. As meias elsticas que
produzem uma compresso de 30-40
mmHg ao nvel do tornozelo so muito
efetivas na reduo do edema e dos
outros sinais de IVC.
EDEMA CRNICO
BILAT.
BILAT.
UNILA
T.
UNILAT.
Diagnstico
lipedema linfede
ma
primri
o
isqumi
co
IVC
Sinais
clnicos
edema
mole e
muito
doloroso
,
colar
gordura
no
joelho
em
mulhere
s
edema
duro
em
perna,
dorso
do p e
artelho
s
edema
mole,
muito
doloros
o, at o
p, com
leses
necrti
cas
edema liso,
mole,
pigmenta
o, atrofia
branca,
dermatoscl
ero-se
e
lcera.
sem
testes
linfocin Doppler mapeament

tiloarterial o dplex e
grafia
fotopletis
ndice
tornoze mo-grafia
venosa
lo/
Exames
brao
Newton Jnior.
(natao,
As
lceras
venosas
so
tratadas
conservadoramente com elevao dos MMII,
terapia compressiva e a Bota de Unna. Utilizase antibioticoterapia somente em pacientes
com contaminao bacteriana comprovada e
aps isolamento da bactria predominante na
leso. O eczema varicoso e a dermatite de
estase so tratados com solues apropriadas
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de lanolina e preparaes com corticosterides
de uso tpico. Tem sido indicado mais
recentemente a utilizao de drogas que agem
na microcirculao facilitando a cicatrizao
destas leses.
Do ponto de vista farmacolgico, o tratamento
da IVC visa aliviar as manifestaes clnicas e
evitar ou controlar as complicaes. Utilizamse em linhas gerais os cardiotnicos,
diurticos, os flavonides hidrosolveis e sais
clcicos9 .
Tratamento cirrgico
As principais indicaes para o tratamento
cirrgico so: pacientes que no melhoraram
com a terapia clnica ou que desenvolveram
complicaes recorrentes (celulite, lceras
infectadas ou tromboses).6,7 Consegue-se
obter
bons
resultados
em
pacientes
selecionados,
incapazes
de
manter
o
tratamento clnico e principalmente jovens em
idade produtiva.
Atualmente
utilizam-se
trs
tipos
operaes para tratamento da IVC:
de
a) para a obstruo - Cirurgia de derivao

em ponte, com ou sem fstula arteriovenosa;
b) para o refluxo - Cirurgia de transplante ou
interposio
de
segmentos
venosos
valvulados;
c) para o refluxo - Cirurgia valvular direta ou
valvuloplastias internas e externas.
As obstrues venosas podem ser tratadas por
cirurgias de restaurao do fluxo venoso por
derivao, analogamente s tcnicas de
restaurao arterial. A veia safena magna o
enxerto mais utilizado e geralmente indicado
nas obstrues venosas femorais ou ilacas.
Pelo baixo fluxo venoso, deve-se associar ao
procedimento derivativo uma fstula artriovenosa temporria (seis meses), com o objetivo
de aumentar o fluxo venoso na regio e assim
prevenir a trombose. Nas obstrues ilacas
pode-se utilizar a tcnica descrita em 1960
por PALMA, de derivao cruzada de veia
safena magna, associada ou no fstula
Newton Jnior.
arterio-venosa temporria, tcnica introduzida

por VLLMAR em 1974. Nos casos em que o
calibre da veia safena inadequado, podem ser
utilizadas prteses de dacron ou de
politetrafluoretileno
expandido
(PTFE)
anelado.
Quando o refluxo o maior componente da
IVC, as tcnicas de reconstruo valvular
podem oferecer um novo e promissor alento a
estes pacientes. A valvuloplastia venosa
realizada pioneiramente por KISTNER em
1968 foi utilizada fundamentalmente para
tratar pacientes com refluxo valvular
primrio. Hoje, aceita-se que de 30 a 50%
dos pacientes com sndrome ps-trombtica
podem, de fato, ter um refluxo valvular
primrio como patologia bsica e portanto
suscetvel de tratamento com as tcnicas
preconizadas por este autor. Para a
insuficincia
valvular
primria
(refluxo
primrio) utilizam-se tcnicas de interposio
de segmento valvulado de veia por transplante
ou por transferncia. Podem ser utilizados
segmentos valvulados de veia axilar ou da
prpria veia femoral profunda competente.
Nos casos de leso valvular as tcnicas de
valvuloplastia direta passaram a ser utilizadas.
Estas tcnicas foram descritas por acesso
direto
intra-luminal
ou
mesmo
por
valvuloplastia externa, extra-luminal. Os
resultados a longo-prazo das operaes de
valvuloplastia esto sendo ainda analisados.
No devem ser relegadas, entretanto, a
segundo plano as operaes nos sistemas
venosos superficiais tais como a safenectomia
interna e externa e ligadura das veias
CONSIDERAES FINAIS
A insuficincia venosa crnica por sua alta
prevalncia merece ateno no s do
especialista, pois a supeita e diagnstico pode
auxilia no tratamento para evitar o
aparecimento das complicaes.
REFERNCIAS
16/05/2003
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Verso preliminar
Insuficincia venosa crnica
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Callam MJ. Epidemiology of Varicose Veins. Br J

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Nicolaides NA, Belcaro G, Chan P. Chronic deep

venous insufficiency. In. Haimovici H, Ascer E,
Hollier LH, Strandness Jr DE, Towne JB. Vascular
surgery: principles and techniques. 4th edition.
USA: Blackwell Science; 1996. p. 1243-1258.
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Leu AJ, Leu HJ, Franzeck UK, Bollinger A.

Microvascular
changes
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venous
insufficiency:
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Flebolinfologia 1994;4:4 -7

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Barros Jr N. Insuficincia venosa crnica. In. Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e Cirurgia Vascular:
Sobre o autor:

Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
So Paulo, Brasil.
Rua Napoleo de Barros 715.
04039-001 So Paulo, SP
Fax: +11 5571 4785
Correio eletrnico: nbj69.dcir@epm.br
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Verso preliminar
Acesso Venoso por Puno
Carlos Adriano
Doena Venosa e Exerccios Fsicos

No se pode afirmar que a pratica de exerccios fsicos , seja ela com o objetivo de perda de peso
ou para atividade cardiovascular (aptido fsica) , provoque ou agrave Varizes nos membros
inferiores.
Ao contrario , as atividades fsicas quando bem orientadas , aliviam os sintomas , melhorando o
retorno venosos e a atividade da bomba muscular dos membros inferiores.
Alguns fatores tais com gestaes mltiplas , obesidade , sedentarismo , permanecer longos
perodos em p entre outros , agravam a doena venosa em pessoas que j tem a predisposi de
desenvolve-las .Epara essas pessoas portadoras de Varizes Membros Inferiores , existem exerccios
fsicos que so benficos , pouco favorveis ou proibidos.
1 ) C a m i n h a d a : A caminhada ativa a articulao

tbio-trsica e a bomba muscular da panturrilha ,
mantendo a estrutura do p. Desde que seja feita em
horrio adequado e em , superfcie plana .Pode ser
feita como lazer , mais lenta (20 passos /min) ou
para perda de peso (30 passos/min).O calado ideal
o tenis e quando a superfcie permitir , por exemplo
praia , caminhar descalo preferivel.
2) Exerccio Fsico e Dana : So esportes que
mais benefcios tem para pacientes com doena
venosa . Desde que bem orientadas estas atividades
so benficas para retorno venoso e bomba
muscular da panturrilha .
3) Corrida : Desde que feita por pessoas jovens sob
o ponto de vista cardiovascular, e praticadas
diariamente ou 3 vezes na semana , em locais
planos , com o uso de tnis confortveis ,
extremamente benfica.
4 ) N a t a o : A presso hidrosttica da gua
beneficia o retorno venoso e a atividade muscular
dos membros inferiores complementa melhorando os
sintomas. (Retorno venoso e bomba muscular da
panturrilha).
5 ) Hidroginstica : Pode ser feita caminhando ou

fazendo o exerccio fsico , pois ambos melhoram o
retorno venoso , aliviando os sintomas , a
temperatura da gua ideal de 30 graus.
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Macei: UNCISAL/ECMA L & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Verso preliminar
Carlos Adriano
1) Hipismo : As pernas ficam pendentes , sem

atividade na bomba muscular da perna , dificultando
o retorno venoso.
2) Canoagem : Os longos perodos sentados ,
dificultam o retorno venoso nos membros inferiores ,
apesar do benefcio da aptido fsica
(cardiovascular).
3) Arco e Flecha : Ficar em p parado por longos

perodos na prtica da atividade , sem trabalhar a
bomba muscular da perna dificultam o retorno
venoso.
4) Volleyball e Basketball : Devem ser praticados
com moderao e aquelas pessoas que tem
insuficincia venosa instalada podem ter os
sintomas agravados pelos impactos repetidos com
paradas abruptas.
1) Maratona : Pelo nvel de resistncia muscular que

precisa ser atingido e o grande esforo muscular ,
prejudicial para pessoas com doena venosa
instalada.
2) Halterofilismo : O levantamento de peso
constante exige muito da musculatura abdominal
que exercem considervel presso nas veias
plvicas e membros inferiores , agravando muito a
doena venosa.
Os esportes de uma maneira geral so benficos para os pacientes com doena venosa , como
viram acima existem aqueles recomendados com restries.
Sempre que possvel , portadores de doena venosa sintomtica devem ao praticar exerccios
fsicos , usar uma Meia de compresso elstica nos membros inferiores, orientada pelo seu
mdico Angiologista pois a compresso elstica no membro amplifica a fora do msculoV
Fonte de Referncia :
Rua Artur Bernardes 58 Martins Fone : (34) 214 1885

Uberlndia - Minas Gerais -Brasil
E-mail : marcondes@triang.com.br
H. Partsch E. Stemmer E. Rabe , Compression

Therapy of the Extremities , Paris-Frana , Edition
Phlbologiques Franaises , 2000.
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Verso preliminar
Carlos Adriano

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Figueiredo M. Doena venosa e exerccios fsicos. In: Pitta GBB,
Disponvel em: URL:http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:
Angiologista e Cirurgio Vascular
Uberlndia, Brasil
Endereo para correspondencia
Rua Arthur Bernardes 58
38.400-074 Uberlandia, MG
Fone: +34 3214 1885
Fax: +34 3231 3526
Correio eletrnico: marcondes@triang.com.br
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lcera Varicosa
lcera Varicosa
INTRODUO
Conceito e Incidncia
De acordo com o dicionrio Aurlio, lcera do
latim ulcus,eris uma soluo de continuidade,
aguda ou crnica, de uma superfcie drmica ou
mucosa, e que acompanhada de processo
inflamatrio.
lcera crnica de perna definida como
qualquer ferimento abaixo do joelho, incluindo
o p, que no cicatriza em um perodo menor
que seis semanas.1
Conhecida por lcera de Estase ou lcera
Flebosttica a mais freqente das lceras
em
membros
inferiores
(figura
1)
representando em torno de 70% de todas as
lceras.
Segundo o CEAP 2 so enquadrados nas classes

C 5 e 6 os pacientes com alteraes trficas,
portadores de ulcera cicatrizada ou ativa.
uma das complicaes tardias, consideradas
graves da insuficincia venosa crnica
acometendo 1,5% da populao adulta de
acordo com Maffei.3
No estudo de Skaraborg1 5,6% das pessoas de
65 anos ou mais tiveram uma ulcerao de
membro inferior aberta ou cicatrizada, sendo
que 2,4% da populao adulta acima de 15 anos
tambm j tiveram lcera. Dados europeus
afirmam que 1,5% dos adultos sofrero ulcera
de estase em algum ponto de suas vidas.4,5
Histria Natural das lceras
As vrias causas da ulcerao crnica de perna
tm sido um problema de sade atravs da
Histria, sendo a terapia de bandagem
mencionada j no velho testamento da Bblia
(Isaas 1:6).
Figura 1 lcera por Leishimania.
Em 1916, John Homans6 publicou o primeiro

trabalho para tratamento de lceras em
membros inferiores, classificando-as em: a)
varicosas curveis com cirurgia de varizes; b)
ps-flebtica - praticamente no curvel com
mtodos cirrgicos.
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lcera Varicosa
O maior problema das lceras a recidiva.
Mayer7 et al. relata que 30% das lceras
cicatrizadas recorrem no primeiro ano e esta
taxa sobe para 78% aps 2 anos quando no
tratadas adequadamente.
A lcera em membros inferiores o estgio
final da insuficincia venosa crnica e por
acometer indivduos na maior parte em idade
produtiva. Isso porque em inmeros casos,
afasta -os do trabalho, agravando situaes
scio-econmicas j precrias. Alm do mais,
os custos com o tratamento, nem sempre
podem ser enfrentados.
No ambulatrio dos grandes hospitais,
comum ver doentes que, por ignorncia e total
desconhecimento da doena, perambulam em
filas, ansiosos por um tratamento curativo de
sua lcera. Infelizmente, quanto mais
permanecem em p, mais se agrava seu mal.
Devido a sua grande prevalncia e quando mal
conduzidas, as lceras de estase podem
permanecer anos sem cicatrizar e por isso, seu
custo social muito alto. Quando o tratamento
bom, bem conduzido e seguido pelo doente, a
lcera cicatriza. Entretanto, sem medidas de
suporte, como o uso de meia elstica, em
muitos casos, ocorre a recidiva precoce.
Etiopatogenia
A etiologia da lcera de estase a
insuficincia
venosa
crnica
provocada
principalmente por incompetncia do sistema
venoso superficial associado ou no
incompetncia do sistema venoso profundo,
com insuficincia valvular e/ou obstruo
venosa.8
Labropoulos9 et al. avaliaram atravs do
Dplex Scan em cores, o sistema venoso
superficial e profundo de 112 membros em 94
pacientes portadores de lcera de estase
confirmando que 44% dos pacientes tinham
incompetncia no sistema venoso superficial
associado ou no com perfurantes, contra 56%
de insuficincia venosa profunda.
Bergqvist10 et al. encontraram 47% de
insuficincia apenas no sistema venoso
superficial e 53% no profundo. Isto
importante porque a lcera causada por
insuficincia do sistema venoso superficial
potencialmente
cirrgico. 10
curvel
com
tratamento
O ideal que todos os casos de lcera de

estase sejam estudados tanto com uma boa
anamnese e mtodos no invasivos (Doppler
contnuo, Duplex Scan, Pletismografia a ar)
para classificar o paciente e planejar a
teraputica adequada para cada caso.
Fisiopatologia
Analisando pacientes com varizes primrias de
membros inferiores e aqueles vtimas da
sndrome pstrombtica, nota-se que, parados
em posio ortosttica, os valores normais da
presso em uma veia no dorso do p de 90 a
100 mmHg, similares do paciente sem
nenhuma patologia venosa.1 1
Durante o exerccio,12 em presena de vlvulas
ntegras, a ao da bomba muscular da
panturrilha faz com que o sangue seja
impulsionado para o corao, ocorrendo uma
queda da presso de 90 a 100 mmHg para 30
mmHg. No entanto, quando as vlvulas esto
insuficientes13 ou a parede da veia sofreu
processo inflamatrio ps trombose, o sangue
impelido em todas as direes; e durante o
relaxamento muscular, as vlvulas insuficientes
permitem o refluxo venoso estabelecendo e
perpetuando um estado de hipertenso, no
permitindo que a presso venosa ambulatorial,
caia abaixo de 60 mmHg (figura 2).
Figura 2 Presso venosa ambulatorial.
Inicia-se em decorrncia do quadro de

hipertenso na microcirculao, o primeiro
sinal da insuficincia venosa crnica - o edema.
Este quadro de hipertenso, com incio na
macrocirculao venosa, afeta com o passar do
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lcera Varicosa
tempo,
diretamente
a
microcirculao,
causando alteraes capilares.
lceras de estase so as varizes primrias e a

sndrome ps-trombtica.
Os
componentes
microcirculatrios
da
fisiopatologia da ulcerao venosa no esto
ainda
completamente
elucidados.14
Ultimamente, grande nmero de hipteses tm
sido propostas para explicar a patogenia da
ulcerao venosa.
A dor de origem venosa sendo ela primria ou

ps-trombtica tem uma particularidade
fundamental no seu diagnstico: melhorar com
elevao dos membros inferiores e piorar com
o ortostatismo prolongado.
O edema intersticial e a bainha de fibrina

pericapilar atuam como uma barreira para a
difuso de oxignio e nutrientes.15 Com a
inapropriada ativao dos leuccitos16,17 sequestro de leuccitos (figura 3) e sua
interao com o endotlio com ativao de
fatores
imunocitoqumicos,
finalmente
provocando a anxia do tecido, morte da
clula, seguida de ulcerao.
Na presena de varizes em membros

inferiores, deve-se avaliar se a origem
primria ou ps-trombtica.
Nas varizes primrias deve-se analisar:
existncia de dormncia, cibras, edema
vespertino, sensao de peso, nmero de
gestaes, antecedentes de varicorragia e
tromboflebite.
Para avaliar se de origem ps-trombtica
deve-se pesquisar: edema ps-parto, ps
operatrio ou fraturas em membros inferiores,
uso de anticoncepcional, tabagismo, ou longa
permanncia acamado. Enfim, qualquer situao
que possa ter levado ao desencadeamento de
trombose venosa profunda.
A insuficincia venosa crnica lenta e
insidiosa.3 Inicialmente surge o edema seguido
dos
sinais
clssicos
como;
dermatite,
hiperpigmentao, dermatofibrose, linfedema
secundrio e anquilose tbio-trsica.
Figura 3 Sequestro de leuccitos.
Em suma, h evidncias do envolvimento do

leuccito na patogenia da ulcerao venosa,18
mas deve-se aguardar o avano da biologia
molecular que poder trazer mais informaes.
DIAGNSTICO
Avaliao Clnica
Os pacientes portadores de alteraes
trficas (sinais de insuficincia venosa
crnica), so enquadrados na classidficao
CEAP 5 e 6 (lcera cicatrizada ou em
atividade).
No exame fsico, importante medir a lcera

para acompanhar sua evoluo, colocando um
plstico transparente sobre a mesma e
desenhando seus contornos.19 A localizao
caracterstica da lcera de estase no tero
distal da face medial da perna, adjacente ao
malolo medial (figura 4). Os bordos da leso
so regulares e bem definidos, com fundo raso
e rico tecido de granulao, havendo ou no
existncia
de
tecidos
necrticos
e
desvitalizados. A pele ao seu redor apresenta
eczema e dermatofibrose, com pouca ou
nenhuma dor.
No diagnstico da doena venosa, apenas com

um exame clnico realizado de maneira
sistemtica e detalhada, pode-se chegar a uma
concluso, j que sintomas e sinais claros e
evidentes acompanham esta doena.
As principais causas da insuficincia venosa
crnica que culminam no aparecimento das
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lcera Varicosa
Figura 5 Freqncia de Etiologia das lceras de membros

inferiores.
Figura 4 - lcera de estase na face medial da perna.
Quando infectada, exsudato abundante cobre

o tecido de granulao, s vezes com sinais de
hiperemia e hipertermia podendo surgir
erisipela
de
repetio
devido
ao
comprometimento linftico. Nesta fase a
lcera dolorosa.
Exames de rotina tais como hemograma
completo, urina I e glicemia devem ser
solicitados para diagnosticar possveis doenas
associadas.
Apesar de ser um fato raro, quando houver
suspeita de malignizao deve-se fazer bipsia
da lcera e de suas bordas. A degenerao
maligna conhecida como lcera de Marjolin.
Para se chegar concluso diagnstica de
lcera de estase, deve-se sempre levar em
considerao: a histria clnica do paciente, a
presena de pulsos arteriais, a localizao da
leso, o nmero (geralmente nica) (figura 5) e
o aspecto da pele ao redor da lcera (figura 6).
Figura 6 - Aspecto da pele ao redor da lcera, mesmo

doente da figura 4.
Avaliao por mtodos no invasivos

Doppler de onda contnua. Avalia se h
presena de refluxo em stio de veias safenas
magna e parva. E refluxo hemodinamicamente
significativo no sistema venoso profundo. Por
ser um exame simples e de baixo custo deve
ser feito de rotina.
Dplex Scan. Esta modalidade de exame
utiliza-se da ultra-sonografia, para analisar a
anatomia vascular e o estudo com Doppler,
avaliando a hemodinmica vascular. Desta
forma,
quando
utilizamos
estas
duas
modalidades juntas, chamamos de Dplex Scan
e assim, podemos analisar com maior preciso
as disfunes vasculares de forma no invasiva
o que at ento, nenhuma outra modalidade de
exame fornecia. Atravs do Dplex Scan20
podemos analisar todo o sistema venoso
superficial e profundo, determinando assim a
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lcera Varicosa
origem do refluxo, extenso, presena de
perfurantes e a existncia de trombose
venosa. A sensibilidade diagnostica deste
mtodo elevada,21 sendo em alguns trabalhos,
tida como padro ouro. importante ressaltar
que a anlise mdico-dependente e assim
fornece informaes que orientam o mdico a
planejar de forma mais clara o tratamento
clnico e/ou cirrgico.
Pletismografia a Ar.1 1 uma tcnica no
invasiva que permite detectar as mudanas do
volume de sangue nas extremidades inferiores
que ocorrem com as mudanas posturais e com
o exerccio. Tem um valor importante para a
insuficincia venosa crnica, pois mede a
hemodinmica venosa, mostrando o tempo de
enchimento venoso, frao de ejeo e frao
de volume residual. A frao de volume
residual corresponde linearmente presso
venosa ambulatorial,22 sendo esta prognstica
para ulcerao,23 presses menores que 30
mmHg tem 0% de probabilidade de ulcerar,
enquanto que em torno de 90 mmHg tem 100%
de possibilidade.24,25 Em relao lcera de
estase, a pletismografia a ar mostra um
grfico que d o prognstico de ulcerao no
membro do paciente com insuficincia venosa
crnica. Quanto maior o tempo de enchimento
venoso e menor a frao de ejeo, maior a
possibilidade de desenvolver ulcerao (figura
7).
curativos adequados concomitantemente. Um

no ser eficaz sem o outro.
Vrios tipos de tratamento so conhecidos,
sendo os mais racionais e simples a
higienizao da lcera e o repouso prolongado,
com elevao dos membros para corrigir a
hipertenso
venosa,
minimizando
temporariamente a estase.
Indica-se a elevao de 15 a 20 cm dos ps da
cama, facilitando o retorno venoso. Para cada
duas horas em repouso com as pernas
elevadas, deambular em torno de 20 minutos.
No tratamento farmacolgico12,26,27 da lcera
de estase, est provado em estudo duplo cego
e randomizado, que o uso da pentoxifilina oral
na dose de 400 mg, de 8 em 8 horas, acelera a
cicatrizao de lceras de estase em relao a
grupo
controle,
principalmente
quando
associada compresso elstica.
A Fisioterapia28 deve ser indicada sempre com
o
trabalho
de
drenagem
venosa
e
cinesioterapia, melhorando a articulao tbio
trsica e a funo da bomba muscular,
diminuindo a anquilose e as atrofias musculares
surgidas com o agravamento da insuficincia
venosa crnica.
Conteno
Elstica12,29
Analisando
tratamentos clnicos de insuficincia venosa
crnica, conclui-se que a conteno elstica
(meias ou faixas elsticas) uma perfeita
combinao de simplicidade e eficcia para o
tratamento de lceras abertas no infectadas,
ajudando na cicatrizao, ou nas lceras
cicatrizadas, prevenindo a recidiva e dando
alvio sintomtico.
Existem hoje no mercado diferentes marcas
de meias elsticas: Sigvaris, Selecta ,
Jobst, Venosan, Segreta , Kendall entre
outras.
Optando-se
pelo
seu
uso,
imprescindvel fazer a medio do membro

sem edema, no tornozelo, panturrilha e coxa,
para perfeita indicao do tamanho e nvel de
compresso.
Figura 7 lcera venosa.
TRATAMENTO
Tratamento Clnico
Existem dois objetivos a serem alcanados no
tratamento clnico das lceras de estase - a
melhora da drenagem venosa e o uso de
As faixas elsticas devem ser colocadas no

sentido p joelho, sendo que a presso deve
ser maior no p e tornozelo e diminuindo
progressivamente. Uma excelente opo a
atadura elstica graduada Surepress. Apesar
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lcera Varicosa
da eficcia e simplicidade teraputica deve-se
fazer atravs do doppler, a avaliao do fluxo
arterial do membro acometido, j que a
presena de um componente de insuficincia
arterial ou infeco contraindica este mtodo.
Municipal de Sade de Uberlndia-MG,

realizado e alcanado com o mesmo sucesso o
projeto inicialmente desenvolvido por Luccas
em Campinas-SP (Figura 9).
19
A Bota de Unna foi desenvolvida pelo

dermatologista alemo Paul Gerson Unna em
1896. Basicamente contm xido de zinco,
glicerina e gelatina em sua composio.
Atualmente
divulgada
e
utilizada
com
excelentes resultados por Luccas30 que criou
uma equipe multidisciplinar composta de
enfermeiros,
assistentes
sociais,
fisioterapeutas, psiclogos e mdicos, dando
suporte aos portadores de lcera de estase,
com instrues escritas sobre o preparo da
extremidade para aplicao da Bota (Figura 8).
Figura 9 Colocao da bota de Unna.
Figura 10 Bota de Unna.
Curativos na lcera
Figura 8 Preparo para aplicao da bota de Unna.

30
Luccas transformou a utilizao da bota de

Unna em tratamento domiciliar, realizando
reunies
semanais,
onde
paciente
e
acompanhantes
recebem
esclarecimentos
sobre a patologia e como executar o curativo,
seguindo as seguintes instrues:
a) Rigorosa higiene com sabonete neutro no
chuveiro;
b) Repouso prvio de 12 horas para diminuir o
edema;
c) Exerccio da articulao tbio-trsica para
prevenir a anquilose;
d) Fornecimento do material para que ele
realize o curativo em sua residncia.
Por ser comprovadamente uma experincia que
atinge resultados excelentes e altamente
gratificantes tanto para os profissionais
quanto para os pacientes envolvidos, temos h
quatro anos, juntamente com a Secretaria
O curativo na lcera um dos itens

fundamentais no tratamento. Todo rigor de
higiene deve ser usado para se fazer o
curativo, inclusive o uso de gorro e mscara.
Mais de um tipo de curativo pode ser
necessrio durante a cicatrizao de uma
lcera.
Segundo Cruse e Foord 31 todas as feridas
esto
colonizadas
por
bactrias,
no
significando isso que elas estejam infectadas.
O curativo ideal ainda no existe, contudo sete
critrios devem ser observados para se
alcanar este objetivo:
a) Manter a ferida limpa;
b) Remover o excesso de exsudao;
c) Permitir a troca gasosa;
d) Fornecer isolamento trmico;
e) Torn-lo impermevel s bactrias;
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lcera Varicosa
f) Isent -los de partculas e de txicos
contaminadores de feridas;
g) Permitir a remoo do curativo sem causar
traumas na ferida.
A limpeza da lcera 32 deve ser feita com soro
fisiolgico a 0,9%, com uma seringa de 20 ml e
agulha 40x12, ou frasco de soro perfurado.
Com uma forte presso, lanamos a uma
distncia de 20 cm o jato de soro, no leito da
lcera, efetuando a limpeza da mesma e
evitando que a frico da gaze diretamente
sobre a leso provoque sangramento e destrua
o tecido de granulao, dificultando assim, a
cicatrizao. A fim de minimizar custos e
alcanar o mesmo objetivo, temos a opo de
utilizar a gua morna do chuveiro.
Anti-spticos32,33 so os definidos como
desinfetantes no txicos, que podem ser
aplicados na pele e tecido vivo, destruindo os
compostos vegetativos como as bactrias e
impedindo seu crescimento. So ineficazes
quando usados simplesmente para limpar a
superfcie da ferida, pois necessitam ficar em
contato com bactrias por cerca de 20
minutos para destru-las.
Dentre os mais usados esto: gua oxigenada,
hipoclorito
de
sdio,
clorexedine,
permanganato de potssio, iodo povidona (PVPI
10%) e as tinturas como violeta de genciana,
mercrio cromo entre outros.34 Porm no so
eficazes na cicatrizao de lceras, sendo
citotxicos para os fibroblastos e dificultando
a granulao normal. De acordo com Falanga19
anti-spticos no devem ser utilizados no leito
das lceras.
Antibiticos tpicos34 tambm no tm sido
recomendados pois, no h comprovao segura
da sua eficcia nos planos profundos, uma vez
que agem apenas na camada superficial.35,36,37
Em lceras venosas, com presena de infeco,
a flora polimicrobiana (aerbica e
anaerbica), e a cicatrizao se d de forma
mais lenta quando infectadas. Segundo
Fonseca,32 estando a lcera infectada, podem
existir alguns sintomas e sinais como febre,
eritema, dor local, celulite, indurao e
presena de secreo purulenta. Nesses casos,
colher material para um exame de gram, com
cultura e antibiograma, identificando a
bactria, para selecionar o antibitico

sistmico mais adequado. Dentre eles, indicase, eritromicina, tetraciclina, clindamicina e
seus derivados, cefalosporina primeira e
segunda gerao e amoxacilina clavulanato.
Desbridamento a remoo de tecidos
desvitalizados, pois estes dificultam a
cicatrizao, aumentando a probabilidade de
infeco e favorecendo o ambiente anarobico
que inibem a granulao e a epitelizao. O
desbridamento pode ser:
a) Qumico - compreende as colagenases
(Iruxol, Fibrase e Cauterex). Devem
ser usadas quando a quantidade de tecido
necrtico na lcera for pequena.38 Agem
quebrando, quimicamente, os tecidos
colgenos por ao enzimtica. No devem
ser usadas por mais de duas semanas, pois
provocam macerao tanto dos tecidos
normais, quanto dos necrosados.
b) Mecnico - feito com soro fisiolgico ou no
chuveiro.
c) Cirrgico - em reas com extenso tecido
necrtico, feito com tesoura e bisturi sob
anestesia local ou bloqueio, retirando os
tecidos desvitalizados e revivando os
bordos, ou de acordo com a necessidade;
ter cuidado para no lesar os tecidos
vitalizados.
Curativo Hidrocolide - uma evoluo do
curativo comum de gaze e esparadrapo.33
Surgiu na dcada de 80 e especfico para
lceras
crnicas.
Estes
curativos
so
constitudos por base hidrocolide composta
de pectinas, carboximetilcelulose sdica e
gelatina, e de um revestimento feito de
poliuretano. O ambiente mido e aquecido
criado pela ocluso aumenta o desbridamento
autoltico por enzimas lticas, presentes no
lquido da ferida. Deve ser aplicado apenas em
lceras livres de processo infeccioso e a sua
borda deve ultrapassar 2 cm da borda da
lcera.
Funciona
como
uma
barreira
bacteriana, protegendo a ferida. Podem
permanecer em torno de 1 a 7 dias quando so
facilmente trocados. Surgindo uma secreo
gelatinosa
marron
amarelada
de
odor
caracterstico, no deve ser confundida com
pus, pois o exsudato da prpria leso
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lcera Varicosa
mesclado com hidrocolide. Conhecidos como
Duoderm, Comfeel e Tegasorb, com
vrias apresentaes de espessura e tamanho,
os quais devem ser adaptados a cada lcera.
Alginato de Clcio e Sdio derivados de
algas marinhas. Suas fibras tm a capacidade
de absorver a exsudao das feridas e
convert-las em gel e so indicadas para
lceras muito secretantes ou muito infectadas.
Havendo a granulao da ferida, deve ser
substitudo
por
curativo
hidrocloide.
Comercializado com o nome de Kaltostat,
Algoderm.
Curativos de carvo so feitos de tecido de
carvo ativo, sendo muito eficazes na absoro
de elementos qumicos liberados das feridas
com mau odor. So indicados nos casos de
lceras muito infectadas, contaminadas ou com
tecidos necrosados, com odores desagradveis.
Necessitam de curativo secundrio para cobri lo. So comercializados com o nome de
Actisorb plus.
Curativos impregnados com Polivil pirrolidonaIodo - So curativos impregnados com povidine
a 10%. De amplo espectro bacteriano e ao
prolongada. So indicados em feridas
infectadas, com baixa exsudao. No devem
ser usados por mais de quatro vezes e
necessitam
de
curativo
secundrio.
Comercializados com o nome de Inadine.
Curativos com Sacarose (Acar) Seu uso
indicado39 em lceras e feridas com grande
exsudao,
pois
o
acar
reduz
a
disponibilidade de gua, inibindo o crescimento
bacteriano, diminuindo o odor desagradvel nas
infeces por anaerbios e promovendo o
debridamento do tecido necrtico na leso.
Deve ser feito duas vezes ao dia e tem a
grande vantagem em relao ao custo.
Tratamento Cirrgico
Enxerto de pele Feito com anestesia local ou

bloqueio, uma boa opo teraputica para
aquelas lceras grandes em granulao e sem
processo infeccioso, pois encurta o tempo de
epitelizao.
O enxerto pode ser com pele total ou parcial e
puntiforme, em forma de
malha de rede, que segundo Falanga19 a
melhor enxertia nas lceras de perna, pois
permite a drenagem do exsudato oriundo da
leso (figura 11).
Figura 11 Enxerto de pele.
As cirurgias para correo da insuficincia

venosa crnica sero comentadas em outros
captulos deste livro.
CONSIDERAES FINAIS
A drenagem venosa deve ser melhorada com
exerccios
fisioterpicos,
elevao
dos
membros inferiores com repouso e por meio de
compresso, ou seja, com a colaborao
completa do paciente. Com relao ao tipo de
curativo, existem vrias opes, mas deve-se
escolher a que melhor se adapte a cada
paciente, e analisando sempre o custo e
benefcio. A forma de tratamento a ser
empregado pelo mdico para tentar curar seu
paciente
ter,
obviamente,
algo
mais,
importante ao xito desse tratamento: a
relao mdico-paciente pode e deve ser
amistosa e de confiana.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
25 de maro de 2000.
Figueiredo M. lceras varicosas. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Uberlndia, Brasil
Endereo para correspondencia
38.400-074 Uberlndia, MG
Fone: +34 3214 1885
Fax: +34 3231 3526
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Elastocompresso
Elastocompresso
Flvia de Jesus Leal
Renata Cardoso Couto
INTRODUO
As meias de compresso atuais se originaram
de sandlias usadas na Idade Mdia, as quais
eram amarradas nas pernas.
J no sc. IV a.C. Hipcrates foi quem
primeiro associou as veias varicosas as lceras
de pernas, reconhecendo-as, como talvez a
principal causa deste mal e descrevendo em
seguida, o uso de faixas de compresso.1
durava, pois logo se tornava frgil e perdia a

elasticidade. Em 1839, Goodyear introduz o
processo de vulcanizao, que permitiu o
corte da borracha em finas tiras entrelaadas
a um fio resultando em material mais
resistente e durvel. Porm, s no sculo XIX,
foi que importantes avanos nos mtodos de
compresso foram desenvolvidos.2
Utilizando-se uma borracha natural, aumentou

as possibilidades de melhora no emprego do
material elstico, o qual infelizmente pouco
uma
Em 1885, o dermatologista alemo Paul Gerson

Unna, introduz a meia inelstica, denominada
Bota de Unna, composta de uma pasta de
atadura inelstica embebida em uma pasta de

zinco e aplicada na perna do paciente,
garantindo at os dias de hoje excelentes
resultados no tratamento da lcera de
estase.3
mobilizao do paciente como tratamento de

escolha.
Em 1910, Heinrich Fischer introduz conceitos

inovadores para o tratamento da trombose
venosa, com a compresso do membro e a
Na segunda metade do sculo XX, o holands

van der Molen foi quem primeiro investigou a
fora de compresso das bandagens e meias
de compresso.4
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Elastocompresso
Tambm neste sculo XX que a importncia

da
insuficincia
venosa
valvular
pstrombtica
(particularmente
nas
veias
profundas e perfurantes) e o efeito da
gravidade e da bomba muscular venosa e
presses ao redor do tornozelo, foram
compreendidas.5
Em 1951, Conrad Jobst, um alemo
naturalizado americano marca presena
importante na histria da elastocompresso.6
Conrad era portador de insuficincia venosa
nos membros inferiores, que se agravou com o
desenvolvimento de lcera flebosttica, aps
sofrer um acidente automobilstico em 1930.
corresponde ao gradiente de presso ao longo

da extremidade provocado pela meia.
De acordo com a Lei de Laplace, segundo a
qual a presso externa diretamente
proporcional tenso do tecido elstico e
inversamente proporcional ao raio (P = T/r)
no qual foi baseado o princpio da
elastocompresso onde a compresso vai
decrescendo no sentido tornozelo-coxa, sendo
a presso no tornozelo de 100%, panturrilha
de 50 a 70% e coxa de 30%.2
Na busca de soluo para seu desconforto,

descobriu que tinha alvio quando entrava em
uma piscina e fazendo uso de sua inteligncia
cientfica, concluiu que o aumento da fora de
presso hidrosttica em torno das pernas
poderia ser igualada presso hidrosttica da
gua, quando permanecesse em p na piscina.7
Assim, havia presso graduada nos sistemas
venosos profundo e superficial, diminuindo a
congesto (volume de sangue venoso) e
gerando resistente suporte circunferencial
para as veias superficiais. Tal suporte elstico
trabalha em concordncia com a bomba
muscular da perna. No desejo de reproduzir a
presso hidrosttica encontrada na piscina,
ele comeou um estudo, desenvolvendo, a
partir da, o gradiente de presso para meias
elsticas. Jobst fez sua primeira meia mo,
obtendo rpido e contnuo alivio para sua
prpria incapacidade fsica.8
Conceito
A compresso elstica ou no elstica a
aplicao de uma fora em uma rea da
superfcie corprea. O termo meia de
compresso indica existir uma graduao que
foi calibrada eletronicamente, presso essa
medida em mmHg que a unidade padro para
medidas de compresso elstica.9
Mecanismo de ao da elastocompresso
Toda meia elstica tem sua compresso
representada ou baseada no nvel do
tornozelo. O mais importante nas meias o
chamado perfil de compresso, que
Figura 1 - Esquema prtico dos nveis de compresso das

meias elsticas nos membros inferiores.
A elastocompresso diminui o volume do

sistema venoso superficial e o dimetro da
veia dilatada, restaurando temporariamente a
competncia valvular, impedindo o refluxo
venoso
atravs
das
perfurantes
incompetentes. A compresso aumenta a
contrao dos msculos da panturrilha,
esvaziando as veias profundas desde que o
fluxo arterial se mantenha inalterado.10 As
causas do refluxo venoso e da bomba
muscular
da
panturrilha
esto
interrelacionadas e podem ser avaliadas pela
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Elastocompresso
pletismografia a ar, mtodo prtico e no

invasivo de avaliar a hemodinmica da
circulao venosa em membros inferiores,
usada para monitorar os efeitos induzidos por
diferentes tipos de compresso elstica.11,12
Os efeitos da compresso na microcirculao,
incluem a acelerao do fluxo sangneo nos
capilares, reduo da filtragem capilar e
aumento da reabsoro pelo aumento da
presso do tecido, melhorando a drenagem
linftica local e os efeitos dos mediadores
envolvidos na resposta inflamatria local.
Analisando com a fluxometria doppler laser, a
ao da compresso na microcirculao dos
membros inferiores , nota-se um aumento na
velocidade do fluxo microcirculatrio.13
INDICAES DA ELASTOCOMPRESSO
As indicaes do uso de meias de compresso
graduada esto h muito estabelecidas para
pacientes com doena venosa dos membros
inferiores de graus variados, linfedema, psescleroterapia em microvarizes, profilaxia de
trombose venosa profunda, angiodisplasias e
para aqueles pacientes que fazem vos de
longa distncia. As principais indicaes sero
discutidas a seguir:
Nas doenas venosas, pela freqncia da
patologia, onde encontramos um maior
nmero de indicaes para elastocompresso,
em seus mais variados nveis. A compresso
graduada um tratamento sintomtico que
elimina apenas a dor e o edema e seu efeito
persiste somente enquanto estiver em uso.
Usando a pletismografia a ar para mensurar a
hemodinmica, Nicolaides afirma que este
efeito completamente anulado aps 24
horas de sua remoo.14 De acordo com o
estgio da doena, feita uma avaliao para
determinar o nvel de compresso. No incio,
quando h sensao de peso nos membros
inferiores ou presena de microvarizes e
veias reticulares, indica-se uma compresso
em torno de 10 a 20 mmHg. Com a doena j
instalada, com varizes tronculares, uma
compresso entre 20 e 30 mmHg, minimiza os
sintomas. No estgio avanado da doena,
havendo insuficincia venosa crnica, uma
compresso entre 30 e 40 mmHg est

indicada.
No linfedema, aps a terapia fsica complexa
em sua fase de manuteno, o principal item
o uso de meia elstica, com uma compresso
na altura do tornozelo, quase sempre acima de
30 mmHg ou mais.
Em pacientes com lcera de estase, a reviso
sistemtica feita por Cullum e cols. mostra
que a faixa de alta compresso pelo menos
duas vezes mais efetiva que o tratamento com
a de baixa compresso na cicatrizao
completa da lcera venosa. Faixas de
compresso de multicamadas parecem ser
superiores s faixas de camada nica, e a
faixa elstica de multicamadas superior
faixa
de
multicamadas
inelstica.
O
tratamento de compresso, em forma de
enfaixamento ou uso de meias elsticas,
considerado como a primeira linha de
tratamento quando a ulcerao venosa ocorre
na ausncia de doena arterial clinicamente
importante.15
A
elastocompresso
tambm
est
estabelecida na profilaxia da trombose
venosa profunda. O uso da meia elstica
consiste na acelerao do refluxo venoso,
quando o paciente est acamado ou vai se
submeter a cirurgia ou parto. So indicadas
nestes casos, meias elsticas at o joelho ou
coxa com a compresso mxima de 18 a 21
mmHg no tornozelo. O estudo de Cochrane
estabelece o uso da meia para a preveno da
trombose venosa profunda. Grupos de
controle randomizado foram analisados: o
primeiro usando apenas meia de compresso e
o segundo com a meia associada a outro
mtodo profiltico. O diagnstico da
trombose venosa profunda foi feito com o
Iodo radioativo 125. Nos grupos que usaram
apenas meia de compresso graduada, a
incidncia de trombose venosa profunda foi
de 13% contra 25% do grupo de controle. Nos
grupos que usaram meia de compresso
graduada e outro mtodo, a incidncia de
trombose venosa profunda foi de 2% contra
15% do grupo de controle. Concluindo, o uso
de meias elsticas graduadas associadas, ou
no, a outro mtodo efetivo para diminuir o
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Elastocompresso
risco de trombose venosa profunda. E ao

analisar os dois grupos, confirma-se que o uso
de meia de compresso graduada associado a
outro mtodo de preveno da trombose
venosa profunda so mais efetivos que a meia
elstica sozinha.16
Com relao ao uso de meias de compresso
graduada para vos de longa distncia, foi
demonstrado que esta a medida mais eficaz
na preveno do edema nos membros
inferiores. Mas sua indicao somente para
pacientes com doena venosa instalada.17
O uso de compresso elstica tambm
indicado para reduzir a ocorrncia de
sndrome ps-trombtica em pacientes com
primeiro episdio de trombose venosa
profunda. Um grupo de pacientes com o
primeiro episdio de trombose venosa
profunda confirmado por flebografia, foi
analisado em dois centros de Amsterd na
Holanda. Todos os grupos foram tratados
classicamente com heparina e warfarin. Uma
meia de 30 mmHg para ser usada durante
todo o dia foi prescrita, ficando demonstrado
que o seu uso reduz a ocorrncia de sndrome
ps-flebtica.
Infelizmente,
30%
dos
pacientes desenvolveram sndrome psflebtica apesar do uso de meia elstica ,
mostrando
que
mais
pesquisas
sero
necessrias para evitar a seqela. vlido
apontar que a melhor profilaxia da sndrome
ps-flebtica a preveno da trombose
venosa profunda.18
A anlise de um grupo de pacientes que se
submeteram
escleroterapia
em
microvarizes feita por Weiss, mostra que
aqueles submetidos escleroterapia com
compresso durante trs dias obtiveram
melhores resultados que a no compresso. A
compresso leva a uma reduo da
hiperpigmentao ps-escleroterapia.19
A sobreposio das meias elsticas outro
item de indicao prtico, pois reduz os
esforos de colocao, possibilitando o
aumento
progressivo
das
foras
de
compresso. Ao invs de se prescrever uma
meia de 40 mmHg, que leva a uma queixa
constante do paciente pela dificuldade de
colocao, possvel se alcanar os mesmos
resultados com a sobreposio de duas de 20

mmHg com a mesma eficcia.20
importante abordar a durabilidade das
faixas e meias elsticas. Em geral, as faixas
elsticas e meias de compresso perdem sua
elasticidade e se tornam menos efetivas
depois de aproximadamente trs a seis meses
de uso, respectivamente. o tempo estimado
para que elas sejam trocadas. Mesmo as
faixas de curta elasticidade perdem esta
propriedade depois de alguns meses.
CONTRA-INDICAES
Na presena de molstia oclusiva arterial
perifrica avanada, principalmente com
ndice sistlico no hlux abaixo de 80 mmHg,
no se deve usar compresso acima de 20
mmHg no tornozelo.22 J nas flebites
spticas, infeces de pele dos membros
inferiores, incompatibilidade com o material
de
meias
de
compresso,
neuropatia
perifrica avanada (por exemplo: diabetes
mellitus),21
e
insuficincia
cardaca
descompensada, desaconselha-se totalmente
a indicao de compresso elstica.
Elastocompresso e curativos
A compresso, seja ela com faixa inelstica,
elstica ou meias graduadas, reduz a presso
venosa ambulatorial. Segundo Shull23 et al., a
incidncia de ulcerao com presso venosa
ambulatorial maior que 60 mmHg era de 66%;
com 40 a 60 mmHg de 26%; e com menos de
40 mmHg, prximo ao normal, a incidncia
zero.
A compresso um mtodo para reduzir a
presso venosa deambulatria e deve sempre
que possvel, ser empregada nas lceras de
origem venosa, pois esta a base da
fisiopatologia das mesmas.
Para se obter um tratamento eficaz, a
utilizao de mtodos de compresso deve
atingir dois objetivos essenciais: compresso
com mais de 15 mmHg no tornozelo, e
diminuio gradual da compresso em direo
ao joelho. Em algumas situaes, no
aconselhvel a utilizao da compresso
elstica, como nos casos de celulite e
processo inflamatrio intenso, pois a
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Elastocompresso
compresso aumentaria a dor local. Contraindicada tambm nos comprometimentos

arteriais como o diabetes Mellitus.24
Tanto nos Curativos
Elsticos (meias
elsticas e faixas elsticas) quanto nos
Curativos Inelsticos (meias inelsticas e
faixas inelsticas) deve-se proteger o leito da
lcera, que no pode estar infectada, para que
no ocorra leso traumtica da mesma. Para
tal, utilizamos o curativo de poliuretano,
hidrocolide, ou curativo convencional coberto
por um quadrado de espuma de 1 a 2 cm de
espessura. O curativo escolhido depende da
quantidade de exsudato da lcera.
Curativos Inelsticos
Na compresso inelstica, utiliza-se a Bota de
Unna (figura 2) que consiste em uma mistura
de xido de zinco, gelatina e glicerina ou meia
inelstica (figura 3). Deve ser aplicada por
tcnico treinado e mantida na perna por
vrios dias. Existe tambm a Bota de Unna
pronta
comercialmente,
Viscopaste,
Flexidress, Gelocast ou a Bota inelstica como
a desenvolvida por Luccas.25
Figura 3 - Meia Inelstica, Polaina de Luccas.
A vantagem dos curativos de uso contnuo

que eles exercem uma alta presso durante a
caminhada, o que tambm influencia as veias
profundas, promovendo uma ininterrupta
eficcia mesmo durante a noite. As
desvantagens so os problemas com a higiene
pessoal e com a terapia local, como tambm, a
necessidade de uma tcnica exata de
enfaixamento que no permite erros, para que
no surjam efeitos adversos, tais como, a
constrico e isquemia subseqente. Alm do
mais, o paciente depende de uma enfermeira
ou pessoa treinada para a troca do curativo.
Curativos Elsticos
Figura 2 - Bota de Unna convencional.
Para este tipo de curativo deve ser usada a

meia elstica comum com uma compresso em
torno de 30 mmHg ou acima (figura 4),
Tambm se indicam as meias produzidas para
esta finalidade (curativo), como a meia Ulcer
Care da Jobst (figura 5) que apresenta um
zper em sua poro posterior (longitudinal
panturrilha na face posterior), para facilitara
colocao da mesma sem causar trauma . As
faixas elsticas so aplicadas pelo paciente
pela manh, de preferncia antes de se
levantar e no so removidas at a hora de ir
para a cama noite. Os materiais utilizados
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Elastocompresso
so as faixas de mdia ou longa elasticidade

que aderem perna e, devido sua
flexibilidade, no requerem grande habilidade
para a colocao. As ataduras mais indicadas
so as que quando esticadas aumentam no
mximo 70% em extenso.24
Figura 4 - Seqncia de curativo em lcera de estase,

com sulfadiazina de prata a 1% usando meia elstica de
30-40 mmHg.
Independente de no requerer ajuda de

pessoa capacitada, a vantagem dos curativos
usados, durante o dia, a relativa facilidade
de aplicao e baixo custo e sobretudo,
melhores condies de higiene (o banho dirio
possvel, em contraste com a Bota de Unna).
Mas a grande desvantagem que os pacientes
podem coloc-los frouxos e instveis, no
obtendo assim os resultados teraputicos
desejados.
Prescrio
Encontram-se hoje no mercado diferentes
tipos de meias das mais variadas marcas e
tamanhos. As ou na altura do joelho so,
geralmente, as mais prescritas, uma vez que a
ocorrncia de problemas venosos e linfticos
mais freqente neste local; as 7/8 ou na
altura da coxa, as meias cala e aquelas
indicadas para gestantes (figura 6).
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Elastocompresso
Excelentes produtos que preenchem todas as

necessidades esto disponveis no mercado
entre elas Jobst, Kendall, Selecta,
Segreta, Sigvaris e Venosan, que
apresentam todas os tipos, com exceo da
Selecta que tem apenas uma apresentao de
meia e a 7/8 com compresso nica de 45
mmHg no tornozelo e 25 mmHg na panturrilha.
No Brasil, estamos tentando estabelecer um
consenso entre os fabricantes de meias
elsticas medicinais em uso, para que sejam
especificadas na caixa trs requisitos
bsicos: tamanho da meia (P, M, G)
comprimento (, 7/8, cala ou gestante) e a
compresso desejada expressa em mmHg.
To importante quanto a prescrio de um
antibitico ou de um anticoagulante, a
indicao de uma meia elstica, que deve ser
feita com a mesma preciso. Existe um
receiturio especializado de cada marca de
meia, facilitando, assim, a prescrio que
melhor vai se adaptar ao paciente.
Figura 5 Meia de compresso para curativo.
CONSIDERAES FINAIS
Figura 6 Diferentes tipos de meias elsticas
Existem tambm as meias para os membros

superiores e as feitas sob medida para
aqueles pacientes especiais em que as
tradicionais no se adaptam.
A compressoterapia sempre possvel e em

muitos casos, a nica terapia. Ela no tem
praticamente contra-indicaes ou efeitos
secundrios. Dispender alguns segundos do
nosso precioso tempo, para explicar ao
paciente como colocar a meia, que deve ser
sempre colocada pela manh, ao levantar,
ganhar muito na eficcia teraputica. Enfim,
perder igualmente alguns segundos, para
responder a todas as questes de nossos
pacientes o inicio de um grande xito.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Figueiredo M. Elastocompresso. In: Pitta GBB,
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Verso preliminar
Elastocompresso
Sobre o autor
Uberlndia, Brasil
Flvia de Jesus Leal
Fisioterapeuta da Unidade de Emergncia Dr. Armando Lages,
professora auxiliar da Universidade Estadual de Ciencias da
Sade de Alagoas e Fisioterapeuta do Hospital geral do
Estado Professor Osvaldo Brando Vilela
Macei,Brsasil
Renata Cardoso Couto

Professora auxiliar da Universidade Estadual de
Cincias da sade de Alagoas (UNCISAL); professora titular da
do Cesmac e Faculdade de Alagoas (FAL)
Macei, Brasil
Endereo para correspondncia
38.400-074, Uberlandia, MG
Fone: +34 3214 1885
Fax: +34 3231 3526
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lcera de Origem no Vascular
Alberto Cardoso

INTRODUO
Durante o tratamento da lceras vasculares
ser inevitvel o aparecimento de lceras de
etiologia no vascular, quando o angiologiasta e
o cirgio vascular devem estar atento para os
diagnstico diferenciais para oferecer o
tratamento adequado em cada situao. Neste
captulo sero apresentado estas lceras
(quadro), com sua definio, agente etiolgico,
quadro clnico e tratamento.
Quadro - Classificao das lceras de etiologia
no vascular
1. Provocadas por protozorios
1.1. Leishmaniose tegumentar americana
2. Provocadas por bactrias:
2.1. Ectimas
2.2. Micobacterioses atpicas
2.3. Tuberculose (cutnea indurativa de Bazin)
2.4. Hansenase
2.5. lcera tropical
3. Provocadas por fungos:
3.1. Esporotricose
3.2. Paracoccidioidomicose
4. Provocadas por animais peonhentos:
4.1. Loxocelismo
4.2. Ofidismo
5. lceras de origem hematolgica:
5.1. Anemia falciforme
Leishmaniose tegumentar americana

Definio: zoonose que afeta vrios animais
ocasionalmente parasitando o homem.
Agente etiolgico: so protozorios do gnero
Leishmania que so transmitidos de animais
para os homens por fmeas de flebotomideos
infectados. As formas flageladas denominadas
promastigotas so encontrados no tubo
digestivo do mosquito e nos meios de cultura e
a no flagelados ou amastigotas so
encontrados nos tecidos de outros animais
vertebrados. As espcies encontradas no
Brasil so a Leishmania amazonensis na regio
amaznica, a Leishmania (Viania) guyanensis
encontradas ao norte da bacia amaznica e a
Leishmania (Viania) brasiliensis distribuda por
todo o Pas.1, 2
Quadro clnico: a lcera tpica da leishmaniose
arredondada com as bordas elevadas e
infiltradas (em moldura de quadro) fundo
granuloso de cor vermelha-viva, recoberta ou
no por exsudato seroso, sero-sanguinolento
ou sero-purulento.
Podem
ocorrer
leses
ulcero-crostosas,
ulcero-vegetantes ou ectimatoides.
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Alberto Cardoso
(Glucantime) encontrado em ampolas de 5 ml

com 1,5 g do sal (425 mg de sb pentavalente).
Deve ser administrado na dose de 15 mg/sb/kg
dia, por via intramuscular profunda, ou por via
endovenosa, gota a gota, diludo em 10 ml de
soro glicosado a 25%. Tambm podem ser
utilizados a anfotemicina B (Fungison 50
mg/frasco) e o isotionato de pentamidina
(Pentacarinat 300 mg por ampola).
Ectima
Figura 1 - Leso ulcerada na perna com os bordos elevados
e o fundo granuloso recoberto por secreo seropurulenta com restos de medicamento (lcera
leshmanitica).
Definio: leses lcero-crostosas localizadas

mais freqentemente nas pernas, causadas por
cocos gram-positivos.
Agente etiolgico: Streptococcus -hemoltico
e/ou Staphylococcus aureus.
Quadro clnico: inicia-se com vescula ou
vsico-pstula que ulcera e recoberta por
crosta seca, espessa e aderente, mais comum
em crianas. Como complicao pode ocorrer
glomerulo-nefrite.
Figura 2 - Leso ulcerada com secreo sero-sanguinolenta

localizada no tero mdio da perna (lcera leshmanitica).
Figura 4 - Leses eritemato-lcero-crostosas localizadas

na face anterior das coxas (lcera ectmica).
Figura 3 - Tpica lcera leshmanitica localizada na face

medial do tornozelo direito (lcera leshmanitica).
Diagnstico laboratorial: nas leses recentes o

parasita pode ser encontrado em esfregao
corada pelo Leishman ou Giemsa e nos tecidos
no exame antomo-patolgico corado pelo
Hematoxila-eosina
ou
Giemsa.
A
intradermorreao de Montenegro positivo
em 90% dos casos. A imunofluorescencia
indireta positiva em 75% dos doentes, porm
no especfica.2
Tratamento: realizado com antimoniais, deles
o mais empregado o N-metil-glucamina
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Figura 5 - Leso eritematosa-hiperpigmentada com
ulceraes algumas com crostas e outras com o fundo
granuloso recoberto por secreo sero-purulenta (lcera
ectmica).
Alberto Cardoso
trauma. O Mycobacterium ulcerans causa

necrose do tecido celular subcutneo e depois
ulcerao.
Figura 7 - Leses ulceradas com o fundo granuloso

recoberto por secreo sero-purulenta na face anteromedial do antebrao direito.
Figura 6 - Leso ulcerada no tornozelo e leso pustulosa no

dorso do p esquerdo (lcera por microbactrias atpicas)
Tratamento:
compressas
anti-spticas
(permaganato de potssio, gua dAlibour)
pomadas antibiticas (neomicina mupirocina),
antibiticos orais, cefalosporina, amoxacilina,
eritromicina, penicilina G, penicilina benzatina,
sulfametoxazol-trimetoprima.
Microbactrias atpicas ou ambientais
Definies: as microbactrias atpicas ou
ambientais ou oportunistas so bacilos alcoolcido-reistentes (BAAR) e tm caractersticas
culturais e sorolgicas diferentes dos bacilos
da tuberculose.
Agente etiolgico: entre os mais comuns tmse o complexo Mycobacterium avium intra cellulare, M. fortuitum, M. chelonae, M.
scrofulaceum, M. marinum e M. ulceran s.2
Quadro clnico: as leses cutneas podem ser
papulosas,
nodulares,
ulceradas,
ulcerocrostosa ou verrucosas que surgem aps a
inoculao das micobacterias atravs de um
Figura 8 - Leso eritematosa-nodulo-ulcerada no dorso de

mo (lcera por microbactrias atpicas).
Diagnstico
laboratorial:
feito
bacteriologicamente atravs do exame direto
corado pelo mtodo de Ziehl Neelsen e de
cultura para determinar a espcie. O PCR e um
mtodo promissor utilizado no diagnstico das
microbacterioses.
Tratamento: deve levar em considerao o
agente etiolgico e as principais condies
predisponentes. Pode utilizar-se isoniazida ,
etambutol e rifampicina. Tambm so usadas
eritromicina,
doxociclina,
sulfametoxazol
isolado ou associado a trimetoprima.
Tuberculose cutnea
Definio: doena infecto -contagiosa que
ocorre devido a colonizao da pele por
bacilos.
Agente etiolgico: bacilos alcool-cidosresistentes
como
o
Mycobacterium
tuberculosis, M. bovis.2
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Alberto Cardoso
Quadro Clnico: as leses cutneas podem ser

causadas pela colonizao dos bacilos na pele;
tuberculoses propriamente ditas ou devido a
hipersensibilidade a um foco ativo da doena
localizado em outro parte do corpo,
tuberclides.
Dentre as diversas formas de tuberculose
cutnea e tuberclides, o eritema indurado de
Bazin, cuja classificao controversa pois
hora
estudado
como
tuberculose
propriamente dita e hora como tuberculide
caracterizado pela presena de ndulos
eritematosos, alguns ulcerados localizados
preferencialmente na parte posterior das
pernas e coxas.
Figura 10 - Leso ulcerada recoberto por secreo seropurulenta com halo hiperpiguimentado localizada, na face
antero medial do tero inferior da perna direita
(tuberculose cutnea).
Figura 9 - Leso ulcerada com o fundo granuloso recoberto

por secreo serosa na face antero-lateral da perna
esquerda (tuberculose cutnea).
Figura 11 - Leses ulceradas com bordos eritematoviolceas na face posterior da perna.
Diagnstico laboratorial: bacterioscopia com a

presena de BAAR, cultura, inoculao em
cobaia, histopatologia, reao a tuberculina e
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Alberto Cardoso
mais recentemente a reao da cadeia de

polimerase (PCR).
Tratamento: primeira fase: durao de dois
meses, rifampicina 600 mg/dia, isoniazida 400
mg/dia, pirazinamida 2 g/dia; segunda fase:
durao 4 meses, rifampicina 600 mg/dia,
isoniazida 400 mg.
Hansenase
Definio: doena infecto-contagiosa crnica
causada por uma bactria alcool-cidoresistente, Mycobacterium leprae, transmitida
pelo contato com doentes baciliferos.2
Agente etiolgico: Mycobacterium leprae
bacilo gram-positivo alcool-cido-resistente,
isto , cora-se pela fucsina cida e no se
descora pelos cidos e alcoois. um parasita
intra -celular com um tropismo pelas clulas de
Schwann e do sistema reticulo-endotelial. um
bastonete reto ou ligeiramente encurvado,
medindo 1,5 de cumprimento por 0,25 a 0,3
de dimetro que tende a se agrupar formando
globias.
Quadro clnico: suas manifestaes clnicas
envolvem a pele e o sistema nervoso perifrico.
Normalmente no ocorrem ulceras, porm, nos
estados
reacionais
elas
podem
ser
encontradas. As reaes so episdios agudos
ou sub-agudos, cutneos ou extra -cutneos que
interrompem a evoluo crnica da doena.
Podem ocorrer em todas as formas clnicas,
excentuando-se o grupo indeterminado. H 2
tipos de reaes. A do tipo I ou reversa que
ocorre em pacientes tuberculides e dimorfos.
So pacientes que possuem algum grau de
imunidade celular. Reao tipo II ou eritema
nodoso hansnico. Ocorrem em pacientes
dimorfos avanados ou virchowianos, Nestes
casos a imunidade clular no existe. Reaes
tipo I as leses pr-existentes tornam-se
eritematosas, edematosas, e novas podem
surgir. Nos casos tuberculides o estado geral
e os nervos so menos comprometidos que nos
casos dimorfos. Pode ocorrer ulcerao .
Reaes tipo II freqentemente o estado
geral comprometido e surgem ndulos
eritematosos dolorosos na pele que podem
ulcerar (eritema nodoso necrotizante).
Figura 12 - Doente de hansenase virchowiana, com vrios

hansenomas nos membros inferiores e leses ulceradas.
Tratamento:
alm
do
tratamento
poliquimioterpico que utilizado para os
casos paucibacilares e multibacilares, nas
reaes tipo I utiliza-se prednisona 20 a 60
mg por dia, dependendo da intensidade do
quadro. Nas ulceraes antisspticos como
permaganato de potssio 1.1000, cremes e/ou
pomadas com antibiticos. Nas reaes tipo II
a talidomida a medicao de escolha na dose
de 100 a 400 mg por dia, porm, no deve ser
utilizada em mulheres gestantes ou que
tenham possibilidade de engravidar. A
prednisona pode ser utilizada como nas
reaes do tipo I. Clofazimina de 100 a 300
mg/dia. O tratamento das leses ulceradas
semelhante as do tipo I .
lcera tropical
Definio: so leses ulcerosas localizadas
principalmente
nos
membros
inferiores.
Ocorrem em pases tropicais e subtropicais.
As pessoas afetadas so subnutridas e vivem
em ms condies de higiene.2
Agente Etiolgico: vrias bactrias so
isoladas das lceras tropicais como a Borrelia
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vicenti,
o
estafilococos
estreptococos
proteus.
Alberto Cardoso
Fusobacterium
fusiformis,
plasmocoagulase
positivos,
hemolticos, bacilos coli e
Quadro
clnico:
leses
lceradas
de
aproximadamente 10 cm de dimetro, nicas ou
mltiplas com bordas bem marcadas, fundo
gelatinoso e exalando odor ftido, localizadas
geralmente nas pernas.
Figura 13 - Leso ulcerada com as bordas eritematoviolceas, solapadas, fundo granuloso recoberto por
secreo sero-purulenta.
Figura 14 - Leses ulceradas localizadas na regio plantar

e face medial do p direito.
Tratamento: penicilina 1.000.000 U associada a

estreptomicina 1,0 g por dia durante 7 a 10
dias.
Tambm
podem
ser
utilizados
tetraciclinas ou eritromicina 2 g por dia
durante 7 a 10 dias. Topicamente usa -se
neomicina, garamicina ou mupirocim.
importante a melhoria do estado geral do
paciente.
Esporotricose
Definio: micose profunda de evoluo
subaguda ou crnica que afeta o homem e
outros animais.
Agente etiolgico: Sporotrix schenckii fungo
dimrfico que existe como saprofita na
natureza e encontrado no solo. inoculado
atravs de ferimentos com materiais
contaminados. Ocasionalmente mordedura de
animais e picada de insetos servem como
transportadores da doena.3
Quadro clnico: polimorfo e as leses so
cutneas e excepcionalmente afetam outros
rgos. Dentre as leses ulceradas temos o
cancro esporotrictico que o local da
inoculao da doena. A partir deste local
pode surgir ndulos, gomas que podem
ulcerar, com a disposio das contas de um
rosrio.
Figura 15 - Leso ulcerada com bordas infiltradas

localizada no dorso do terceiro pododctilo e p esquerdo
(esporotricose).
Mais raramente surge ulcerao que pode ser

nica ou mltipla. As bordas so irregulares.
Figura 16 - Leses ndulo-ulceradas seguindo o trajeto
dos vasos linfticos no membro superior direito do
paciente (esporotricose).
Diagnstico laboratorial: a) cultura em meio

de Sabouraud, aps 3 5 dias da semeadura
do ps da leso surgem culturas castanho
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Alberto Cardoso
negro; b) exame direto com anticorpos

fluorescentes; c) exame histopatolgico,
granulomas com supurao central e reao
plasmohistiocitria na periferia. Utilizando-se
as
coloraes
de
PAS,
Gomori,
imunoperoxidase ou ferro coloidal o fungo
pode ser visualizado; d) reao de
esporotriquina, inoculao do antgeno e
leitura aps 48 horas.
Tratamento: Soluo saturada de iodeto de
potssio. Incio do tratamento com 0,5 a 1
g/dia no adulto, podendo atingir 4 a 6 g/dia.
Outros drogas podem ser utilizadas como
itraconazol, fluconazol, fluocitosina.
Paracoccidroidomicose
Definio:
tambm
denominada
de
blastomicose sul americana, uma doena
subaguda ou crnica de origem mictica.
Agente
etiolgico:
Paracoccidioides
brasiliensis. um fungo saprofita do solo e
que possui dimorfismo influenciado pela
temperatura.
Quadro clnico: pode causar leses mucosas,
cutneas e vicerais. As leses cutneas so
polimorfas e surgem em qualquer rea da pele.
As leses ulceradas podem mostrar um
pontuado hemorrgico que sugestivo da
molstia.2,6
Figura 18 - Leso ulcerada de fundo granuloso, recoberta

por crostas em algumas reas, atingindo o superclio
esquerdo, regies frontal e parietais. Duas leses de
menor tamanho no nariz (paracoccidromicose).
Diagnstico: atravs do exame micolgico

direto com a identificao do fungo com
gemulao nica ou mltipla. No exame
histopatolgico corado pelo H.E. ou com
coloraes especiais como P.A.S. ou Gomori.
Tratamento:
Sulfametoxazol
com
trimetoprima 800/160mg cada 12 horas
durante 1 ms e depois 400/80mg por tempo
indeterminado. Anfotericina B Indicao
eletiva nas formas graves. Imidazlicos:
ketoconazol, itraconazol e fluconazol.
Loxoscelismo
Figura 17 - Leses ulceradas, ulcero-crostosa de vrios

dimetros, localizadas no brao direito no trax, pescoo
e face (paracoccidromicose).
Definio: processado por picada de aranha.

Agente etiolgico: Aranhas do gnero
Loxoceles (aranha marrom) que possuem
veneno proteoltico e hemoltico.4
Quadro clnico: Aps a picada que muitas
vezes passa desapercebida, surge entre 12 e
24 horas placa edematosa, vesicobolhosa e
equimoses.
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Alberto Cardoso
Pode ocorrer necrose, que, com a eliminao

do esfacelo forma uma lcera de bordas
elevadas simulando uma lcera leishmanitica.
Figura 19 - Leso ulcerada com bordas bem delimitadas e

rea necrtica central, localizada na coxa esquerda
(loxoscelismo).
Figura 21 - Leso ulcero necrtica com exposio de

tendes e ossos no p esquerdo provocada por veneno
botrpico (ofidismo).
Figura 20 - Leso ulcerada com bordas bem delimitadas e
rea necrtica central, localizada na nuca (loxoscelismo).
Tratamento: Em casos graves pode ser usado

soro antiaracndico de 5 10 ampolas. A
sulfona pode ser utilizada na dose de 100 mg
ao dia.
Ofidismo
Definio: Acidentes provocados por picada
de serpente. Dentre os acidentes sero
estudados neste item os que provocam
ulceraes na pele.4
Agente Etiolgico: sSerpentes pertencentes a
dois gneros so causadoras das leses,
Bothrops e Lachesis. O primeiro responsvel
por 85% dos envenenamentos. So as
jararacas distribudas por todo o pas.
Quadro clnico: o veneno botrpico tem
atividade
proteoltica
e
coagulante,
provocando edema, equimose, bolha e necrose.
O acidente laqutico provoca leses muito
semelhantes ao botrpico, porm bem mais
raro.
Tratamento: O tratamento especfico feito

utilizando-se o soro botrpico de 4 a 12
ampolas por via endovenosa de preferncia
at trs horas aps a picada. No acidente
laqutico soro antilaqutico de 10 a 20
ampolas. Quando ocorre a necrose feita a
limpeza cirrgica e o uso de antisspticos e
pomadas com antibiticos.
Anemia falciforme
Definio: uma alterao hereditria
causada pelas propriedades anormais dos
eritrcitos falciformes em decorrncia da
hemoglobina falciforme mutante (HBS).5
Quadro clnico: na anemia falciforme em
homozigotos, 15-75% dos pacientes podem
desenvolver lcera de perna. Quase sempre
so bilaterais. trs vezes maior no sexo
masculino.
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Figura 24 - Trs leses ulceradas recobertas por

secreo amarelada localizadas na face lateral do
tornozelo esquerdo (anemia falciforme).
As lceras ocorrem prximas aos tornozelos,

tm as margens bem definidas, so redondas
ou ovais, superficiais ou profundas e deixam
uma
cicatriz
atrfica
hipopigmentada
brilhante com halo hiperpgmentado.
Figura 22 - Trs leses ulceradas recobertas por

secreo amarelada localizadas na face medial da do
tornozelo (anemia falciforme).
O diagnstico diferencial deve ser feito com

a lcera da leishmaniose tegumentar, ectimas
e lcera tropical.
Tratamento: faz-se a remoo dos tecidos
necrticos, curativos secos ou midos e
eventualmente aplicao da bota de Unna. O
repouso elevao do membro facilita a
cicatrizao.
CONSIDERAES FINAIS
Figura 23 - Leso ulcerada, crostosa na face medial do

tornozelo (anemia falciforme).
O conhecimento das lceras de etiologia no

vascular para o angiologiasta e para o
cirurgio
vascular
fundamental
no
diagnstico diferencial das lceras para o
correta conduo do doente. Devendo sempre
ser lembrada na vigencia de lceras que no
tem caractersticas das lceras de origem
vascular
que
o
dia-a-dia
destes
especialistas.
REFERNCIAS
1.
Sampaio RNR. Leishmaniose tegumentar americana ou

leishmaniose cutneo-mucosa. In: Digenes MJN,
Guilhon RMP, Gonalves HS, Neves RG, editores.
Atlas de dermatopatologia tropical. Fortaleza: Inova;
1997. p. 55-59.
2.
Sampaio SAP, Rivitti EA, editores. Dermatologia. 2

ed. So Paulo: Artes mdicas; 2000.
3.
Campbell I. Esoporotricose. In: Zaitz AD, Campbell I,

Marques AS, Ruiz LRB, Souza MV, editores.
Compndio de micologia mdica. Rio de Janeiro:
Medsi; 1998. p. 123-137.
4.
Haddad Jr V. Animais peonhentos e dermatologia.

In: Digenes MJN, Guilhon RMP, Gonalves HS,
Neves RG, editores. Atlas de dermatopatologia
tropical. Fortaleza: Inova; 1997. p.93-94.
5.
Embury SH. Anemia falciforme e hemoglobinopatias

associadas. In: Bennett JC, Plum F, editores. Cecil
tratado de medicina interna. 20 edio. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1997. p. 976988.
6.
Sampaio SAP. Paracoccidioidomicose. In: Talhari S,

Neves RG, editores. Dermatologia tropical. So Paulo:
Medsi; 1995. p. 147-165.
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Verso preliminar
lcera de origem no vascular
Alberto Cardoso
Agradecimentos:
O Autor agradece ao Prof. Dr. Evandro Rivitti, do Departamento de dermatologia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e ao Prof. Vidal Haddad Junior do Departamento de
dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, pela cesso de algumas fotos que ilustram este capitulo
Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Cardoso AEC. lceras de origem no vascular. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

Professor Titular da Disciplina de Dermatologia da Fundao Universitria de
Cincias da Sade de Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, Brasil.
Rua Moreiira e Silva, 469
57021-500 Macei, AL.
Correio eletrnico: albertocardoso@medicodermatologista.com.br
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Cirurgia de Varizes na Obesidade
Guilherme Pitta

INTRODUO
A obesidade mrbida uma epidemia mundial
chegando nos ltimos anos prevalncia em
torno de 19% da populao, principalmente nas
naes mais desenvolvidas.1
A obesidade determinada baseando-se no
ndice de massa corprea (IMC), que a diviso
do peso em kilograma (kg) pela rea da altura em
centmetro quadrado (cm2), IMC=peso (kg) /
altura x altura (cm2), definindo-se como
obesidade mrbida quando IMC maior que 30
kg/cm2 (classe I), IMC entre 35 e 40 kg/cm2
(classe II) e IMC maior que 40 kg/cm2 (classe
III).2,3
Como fator de risco a obesidade mrbida estar
presente em 280.000 bitos/ano nos Estados
Unidos da Amrica s perdendo para o
tabagismo,2,4 estando associado uma prevalncia
maior de doena coronariana, diabetes tipo 2 e
apnia do sono.3
Entre a dcada de 1980 e 1990 houve um
aumento da prevalncia de 1,3% para 2,9% da
classe III.1
Quando relacionamos a presena de doena
varicosa com a obesidade, encontramos uma
prevalncia aumentada de varizes de membros
inferiores nas mulheres.5 Independente dos
nveis de hormnios femininos na ps-menopausa,
a obesidade aumenta o risco de veias varicosas 6.
Em vrios estudos no foi encontrado maior

prevalncia de varizes em homem com obesidade
mrbida.5,7,8,9,10
A classe III da obesidade mrbida pode ser
considerada, o fator mais importante para na
severidade da insuficincia venosa crnica de
membros inferiores 1 e para recorrncia de
lceras varicosas.11
Pacientes com sobrepeso (IMC entre 25 e 30
kg/cm2) e com obesidade mrbida so
submetidos cada vez mais a cirurgia de varizes
de membros inferiores e necessitam de preparo
adequado para este tipo de procedimento pelo
risco cirrgico aumentado.012
Com o advento das cirurgias bariticas para o
tratamento da obesidade mrbida temos um
contingente de pacientes que necessitam de
tratamento cirrgico de varizes aps reduo de
peso.13
fisiopatologia das varizes na obesidade
Dentre os principais fatores envolvidos na
fisiopatologia das varizes em pacientes obesos,
temos alterao na funo de bomba muscular
da panturrilha, advindo da menor mobilidade e
falta de exerccios fsicos, tendo como
conseqncia uma menor reduo da presso
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venosa deambulatria, favorecendo a estase
venosa sangunea nos membros inferiores.1
Temos tambm o aumento crnico da presso no
compartimento abdominal elevando a presso
venosa sangunea, dificultando o retorno venoso
sanguneo dos membros inferiores, evoluindo
com edema, hipercromia, varizes e s vezes
ulcerao na perna.13
Cuidados pr-operatrios
Consulta e esclarecimentos. Os pacientes
obesos portadores de varizes de membros
inferiores candidatos cirurgia, devero ser
submetidos a anamnese e exame clnico
detalhados com nfase para os sistemas
cardiovascular,
endcrino
e
metablico
esclarecendo para os possveis riscos do
tratamento cirrgico das varizes de membros
inferiores,
estabelecendo
um
bom
relacionamento
mdico-paciente
com
reciprocidade de confiana entre ambas as
partes.12
Exames pr-operatrios. Devemos solicitar os
exames de hemograma, coagulograma, glicemia
de jejum, hemoglobina glicolisada, dosagem de
uria, creatinina, sdio, potssio, proteinograma
e sumrio de urina. O eletrocardiograma e as
provas de funo pulmonar obrigatrio na
avaliao pr-operatria.12
No estudo do sistema venoso superficial e
profundo dos membros inferiores mandatrio
a realizao do eco-Doppler colorido para a
avaliao da perviedade, dimetro e refluxo
venoso.14,15
Doenas associadas. As principais doenas
associadas aos pacientes obesos portadores de
varizes de membros inferiores so o diabetes,
hipertenso
arterial
sistmica,
doena
coronariana, depresso, hipotireoidismo, refluxo
gastro-esofgico, dermatite, apnia do sono e o
tabagismo.1,3,12 Devemos oferecer aos pacientes
Guilherme Pitta
diabticos obesos que iro se submeter

cirurgia de varizes, cuidados especiais. Faz-se
necessria uma criteriosa avaliao properatria a fim de que sejam identificados
fatores de risco para a cirurgia proposta.
Sabemos que em resposta ao trauma cirrgico
ocorrem alteraes metablicas que colocam em
risco a vida do paciente diabtico obeso com
varizes
de
membros
inferiores,
desde
alteraes metablicas (cetoacidose, estado
hiperosmolar, hipoglicemia, hipopotassemia e
hipercalcemia), infecciosas, cardiovasculares
(arritmias, infarto agudo do miocrdio e
tromboembolismo
pulmonar)
e
renais
(insuficincia renal aguda).16
Os cuidados pr operatrios de rotina devem
ser tomados. A avaliao do estado da glicemia
de jejum, bem como pela glicemia ps prandial,
sendo esta ltima um importante critrio de
controle metablico e um importante fator de
risco. A dosagem da hemoglobina glicolisada de
extrema importncia, pois atravs desse
parmetro temos noo de como se encontra o
controle glicmico do nosso paciente nos ltimos
dois a trs meses. Os exames laboratoriais
obrigatrios no pr operatrio so: glicemia,
sdio, potssio, cloro, pH, bicarbonato, uria,
provas de funo heptica. Avaliar a presena de
neuropatia autonmica, pois a sua presena
implicaria no aparecimento mais freqente de
distrbios
cardiovasculares,
disfunes
gastrintestinais, leo paraltico, disfunes
urinrias, reteno urinria e conseqente risco
aumentado de infeces.16
importante frisar que o controle metablico
prvio mostra com clareza se existe um maior
comprometimento das defesas humorais, com
risco maior ou menor de complicaes
infecciosas.16
A realizao de uma cuidadosa avaliao
cardiovascular, por sabermos que a maior
causa de morte no paciente diabtico.16
Avaliao da funo renal, com especial ateno
ao uso de drogas nefrotxicas e de contraste
iodados16.
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As cirurgias devem ser agendadas para o
perodo matutino. Os pacientes devem ser
colocados em jejum 12 horas antes da cirurgia,
tal procedimento se justifica por haver um
esvaziamento gstrico devido neuropatia
autonmica, com aumento do risco de
broncoaspirao. Quando iniciar o jejum e
mandatrio a instalao de soro glicosado a 5%
na velocidade de 100 a 200ml/h.
No pr-operatrio de diabticos tipo 2
controlado com dieta: apenas manter em dieta
zero e monitorar as glicemias capilares de 4 em
4 horas. Diabticos tipo 2 controlado com dieta
e com hipoglicemiantes orais: manter dieta zero,
suspender os hipoglicemiantes orais, monitorar
as glicemias capilares de 4 em 4 horas e fazer
insulina regular conforme esquema. Quadro 1
at 180mg/dl no fazer
181 250mg/dl 04U SC
251 350mg/dl 06U SC
351 450mg/dl 08U SC
451 500mg/dl 10U SC
> 500mg/dl
12U SC.
Quadro 1 Uso de insulina regular

Manter hidratao inclusive com soro glicosado
a 5% com infuso de 100ml/h. A metformina e a
clorpropramida deve ser suspensos 3 dias antes
de cirurgia. As sulfonilureias de segunda
gerao devem ser interrompidas no dia da
cirurgia; e a acarbose quatro dias antes da
cirurgia proposta.
Diabetes tipo 1 ou 2 em uso de insulina: cirurgia
de pequeno porte: com anestesia local, pode
aplicar metade da dose habitual de insulina NPH
e monitorar as glicemias capilares, para fazer
cobertura com insulina regular se necessrio.
Cirurgia de grande porte: internar paciente com
24 s 48h de antecedncia, reajustar NPH e
manter controle de glicemias capilares e insulina
regular conforme esquema. Monitorar glicemias
de hora em hora. Preparar soluo para infuso
com 25U de insulina regular em 250ml de
Guilherme Pitta
soluo fisiolgica a 0,9% e infundir conforme

esquema de bomba de infuso a seguir:
glicemia
(mg/dl)
insulina
soluo glicosada
( u/h)
(ml/h)
50
81 100
0,5
40
101 140
1,0
30
141 180
1,5
25
181 220
2,0
20
221 260
2,5
15
261 300
3,0
10
301 340
4,0
> 341
5,0
<80
Quadro 2 esquema de infuso contnua de insulina
Reintroduzir
teraputica
(hipoglicemiantes)
utilizada anteriormente de forma gradual e
conforme nveis de glicemia.
O tratamento do hipertenso pode ser
inadequado. Na reviso clnica deve-se avaliar o
grau de alteraes evolutivas da hipertenso,
como a hipertrofia concntrica do miocrdio,
dilatao atrial esquerda, fibrilao atrial e
comprometimento renal. Este grupo de pacientes
pr-carga dependentes devido hipertrofia do
ventrculo esquerdo. Pequenas variaes da
volemia (diminuio) ou do ritmo cardaco
alteram as presses de enchimento, diminuindo
dbito cardaco e presso arterial sistmica.17
A reserva coronariana menor, mesmo sem
alteraes anatmicas, devido a grande
demanda,
assim
pode
ocorrer
isquemia
miocrdica, em resposta a aumentos de
freqncia cardaca e de presso arterial17.
A circulao cerebral colocada em risco,
quando houver hipertenso ou hipotenso, devido
ao
desvio
dos
limites
pressricos
da
17
autoregulao do fluxo sangneo.
A funo miocrdica alterada pode decorrer de
infartos prvios, cardiomiopatia e exposio
crnica ao excesso de trabalho ventricular, como
na doena hipertensiva ou valvular.18
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A incapacidade de ejetar sangue adequadamente
pelo ventrculo, acumula volume de sangue nos
pulmes,
tendo
como
conseqncia
o
extravasamento
de
fluidos
nos
vasos,
inicialmente peri-bronquial (j detectado ao
radiograma) e aps edema com sintomatologia
clnica. As alteraes da ventilao / perfuso
que sobrevem ao edema levam a hipxia que por
sua vez deteriora mais a funo cardaca,
podendo
ocasionar
arritmias
graves
e
complicaes
cardacas
fatais.
Para
o
anestesiologista este quadro na sala de cirurgia
dramtico, principalmente em pacientes de
emergncia que no puderam se beneficiar das
medidas pr-operatrias17.
Pacientes com cardiomegalia ao radiograma,
clnica de baixa capacidade fsica, ritmo de
galope, frao de ejeo menor que 35% devem
ser mais bem avaliados quanto ao risco /
benefcio do procedimento proposto.
A doena renal preexistente comum nos
vasculopatas
e
esto
relacionadas
com
arteriosclerose das artrias renais, hipertenso
arterial crnica, diabetes, ou mesmo com o uso
de contrastes nos exames angiogrficos.19
As doenas pulmonares crnica, comuns em
tabagistas ditos pesados, leva a uma variada
manifestao que consta de infeco da mucosa
alveolar e brnquica, obstruo ao fluxo areo,
acmulo de secrees, problemas na relao
ventilao / perfuso, hipxia, hipertenso
pulmonar e arritmias.17
A
suspenso
precoce
do
fumo,
antibioticoterapia, fisioterapia agressiva com
nebulizaes e drenagem postural das secrees
melhoram
os
resultados
espiromtricos,
diminuem os riscos de atelectasias e da prpria
infeco no ps-operatrio.17
Consulta pr-anestsica.
O paciente candidato
cirurgia eletiva dever ser submetido a
detalhado exame clnico que um instrumento
poderoso para identificar estgios de doenas
associadas. Simplificando pode-se determinar
Guilherme Pitta
se o paciente se enquadra em baixo,

intermedirio ou grande risco. Na seqncia
considera-se o risco e benefcio do
procedimento.
O custo social desencadeado por infarto do
miocrdio ps-operatrio em cirurgia vascular
aprecivel, o que tem motivado importantes
estudos multicntricos analisando as possveis
causas e tratamentos profilticos. Embora as
avaliaes de predio1 de risco sejam limitadas,
elas promovem aes clnicas capazes de
preveni-los. 20
ndices usados
a) ASA: quantifica o risco anestsico,
universalmente aceito e praticado, da
Sociedade Americana de Anestesiologia.
b) ndice multifatorial de Goldmann (1977):
identifica e pontua causas de complicao,
inclusive de bito (por exemplo, ao somar 25
pontos
prev
78%
de
complicaes
cardacas):11 pontos (pt); terceira bulha ou
distenso jugular, 10 pt; IAM recente, 7 pt;
ritmo no sinusal ou mais de 7 extra-sstoles
ventriculares, 5 pt; idade maior que 70 anos,
4 pt; emergncia,a da aorta, pobre condio
clnica, estenose artica.
c) Detsky modificou o ndice,
angina e infarto antigo.
acrescendo
d) Cinco fatores de risco de Eagle: histria de

infarto, idade maior que 70 anos,
insuficincia cardaca, diabete e angina (por
exemplo, se igual ou maior que 3 fatores
existe a chance de 50 % de eventos
isqumicos cardacos).
Testes funcionais recomendados para pacientes
com evidncia ou suspeita de cardiopatia:
a) Ergometria;
b) Avaliao
da
funo
ventricular:
ventriculografia
radioisotpica,
ecocardiografia transtorcica ou esofgica,
testes
de
farmacolgico
stress
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(cintilografia com tlio, ecocardiografia

com
dobutamina),
eletrocardiografia
ambulatorial
(Holter),
estudo
hemodinmico com cinecoronariografia.
Intervenes que podem reduzir os riscos:
a) Uso de betabloqueadores;
b) Angioplastia coronariana ou revascularizao
miocrdica antes da cirurgia vascular.
Algoritmo prtico
Avaliao cardiovascular peri-operatria para
cirurgia no cardaca elaborado por comit
coordenado por American Heart Association,
American College of Cardiology, Society for
Cardiovascular Anesthesiologists e Society for
Vascular Surgery.21 O fluxograma sugerido
engloba:
Classes cirrgicas:
a)
bvio benefcio do tratamento
b) discutvel
c) sem indicao.
Risco cirrgico:
a) alto risco: emergncia, idosos, aorta
b) intermedirio: cartida, vascular perifrica
c) baixo risco:
amputaes
desbridamentos,
pequenas
Quadros clnicos prognsticos ou preditivos:

a) maiores:
angina
instvel,
insuficincia
cardaca (ICC) descompensada, diabete,
arritmia significativa, baixa capacidade
funcional, doena valvular severa;
b) intermedirios: angina leve, infarto prvio,
ICC compensada;
c) menores : idade avanada, ECG anormal,
ritmo no sinusal, histria de AVC isqumico,
hipertenso no controlada.
Capacidade funcional segundo Duke:
a) 1-4 MET: atividades mnimas como caminhar,
alimentar-se, lavar-se;
b) 4-10 MET: subir escadas. Caminhadas longas;
Guilherme Pitta
c) 10 ou mais ME: atividades esportivas.

A combinao da classe cirrgica, risco
cirrgico, quadro clnico preditivo e da
capacidade funcional objetiva a racionalizao
de exames e tratamentos prvios cirurgia,
abrangendo ainda custos e riscos prprios.
Trabalhos prvios mostraram que nos pacientes
em estudo, a angioplastia coronariana22 e a
revascularizao do miocrdio23 antes da
cirurgia vascular proposta diminuem a morbidade
cardaca ps-operatria.
Drogas utilizadas
Betabloqueadores.
Foi
demonstrado
que
pacientes com risco coronariano tratados no
perodo perioperatrio com betabloqueadores
so protegidos da isquemia miocrdica. Essa
sendo decorrente da anestesia ou eventos de
estresse intraoperatrios, assim sugerem sua
manuteno e indicao at antes da cirurgia.24
Bloqueadores dos canais de clcio. Este grupo de

drogas potencializam os anestsicos inalatrios,
pela ao sinrgica na musculatura lisa (inibem o
influxo do clcio), possibilitando efeitos
hemodinmicos mais acentuados, alm de
diminuir a conduo atrioventricular.24
Inibidores
da
enzima
conversora
da
angiotensina. Possui largo uso no tratamento da
insuficincia cardaca e hipertenso. Bradicardia
e a hipotenso so achadas freqentes na
induo da anestesia e devido a este fato, alguns
autores sugerem maiores cuidados, enquanto
outros, at a sua suspenso.24
Aspirina e heparina. Usadas freqentemente nos
pacientes com doenas vasculares, aumentam o
risco de sangramento cirrgico e a possibilidade
de hematomas nos bloqueios anestsicos. 17
Devemos a suspender a heparina doze horas
antes da cirurgia de varizes e a aspirina uma
semana antes do procedimento cirrgico.12
Digitlicos e diurticos. Podem ocasionar

arritmias por alteraes metablicas que
necessitam ajustes pr-operatrio.17
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Diagnstico Clnico
Em todos pacientes foi realizado exame clnico
nos moldes clssicos que consta de:30
a) anamnese;
b) exame fsico geral e vascular.
Exame fsico vascular dos membros inferiores:
a) inspeo foram inspecionados os membros
inferiores quanto a: colorao, presena de
edema,
deformidades,
hemangiomas,
hipertrofia
de
membros
inferiores,
hiperpigmentao,
presena
de
telengectasias, varizes drmicas, varizes
superficiais e tronculares e alteraes
trficas e fneros. (figuras 1 e 2).
Figura 1 varizes de membros inferiores em paciente obeso.
Guilherme Pitta
Figura 2 Varizes de membros inferiores em paciente obeso
b) palpao com o paciente em decbito

dorsal foram examinados: pulsos femoral,
poplteo, pedioso e tibial posterior. Com o
paciente
em
p
foram
examinados:
inicialmente, a juno safeno-femoral, no
hiato safeno, com realizao de manobra de
Valsalva e palpao ou no do refluxo venoso
(frmito) (insuficincia safeno-femoral) e,
posteriormente, a juno safeno-popltea,
colocando-se o joelho em semi-flexo,
apoiando-se o membro com os dedos, e
mantendo a musculatura da panturrilha
relaxada e palpao na fossa popltea da veia
safena parva. Pesquisou-se desta maneira a
insuficincia safeno-popltea. Logo aps
foram palpadas as faces medial, lateral e
posterior da coxa e da perna na avaliao
das perfurantes insuficientes (depresso na
fscia muscular), geralmente acompanhadas
de dor .
c) percusso com o paciente em p ou
sentado. A mo receptora do examinador
fica apoiada, sem exercer presso, sobre o
segmento proximal ou distal de uma veia
superficial, enquanto a outra mo produz a
onda de impulso pela percusso, ajudando a
rastrear o trajeto venoso que no visvel
nem palpvel.
d) ausculta Pesquisando-se a presena de
sopro contnuo com reforo sistlico, nos
casos em que a histria e o exame fsico
lembram a possibilidade de fstulas artriovenosas congnitas ou adquiridas.
Avaliao com eco-Doppler colorido
O eco-Doppler colorido o melhor mtodo de
avaliao das varizes tronculares primrias dos
membros inferiores25 26 em pacientes obesos,
por apresentar superioridade com relao ao
exame clnico e Doppler ultra-som contnuo. A
vantagem do eco-Doppler est na identificao
da insuficincia de veias colaterais prximas da
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Guilherme Pitta

colorido a imagem modo B, que, no Doppler ultrasom
contnuo,
seriam
confundidas
com
insuficincia da veia safena magna.
O eco-Doppler colorido apresenta altas
sensibilidade e especificidade, 27 28 quando
comparado com a flebografia e pletismografia,
sendo importante na tcnica de localizao dos
stios de incompetncia venosa, usando o modo B
e Doppler ultra-som29. Determinado pela sua
importncia na avaliao dos sistemas venoso
profundo, perfurante e superficial, propomos o
eco-Doppler colorido, como mtodo padro para
diagnstico do refluxo venoso e demonstrao
da anatomia em casos de doena venosa dos
membros inferiores.30
Exame
colorido)
ultra-sonogrfico
Figura 3 Eco-Doppler colorido da juno safeno-femoral

suficiente e prvia.
(eco-Doppler
Para a realizao do exame utiliza-se as sondas

lineares de alta freqncia (7,5 ou 10 Mhz), com
mdulo B (imagem bi-dimensional) estuda-se a
anatomia venosa. Utilizando-se o
Doppler
pulsado (fluxo venoso) mais o mapeamento em
cores, completam-se os estudos anatmico e
hemodinmico
das
varizes
tronculares
26
primrias.
a) Perviedade: compressibilidade da veia, fluxo
fsico, variando com a respirao, presena
de fluxo espontneo, audvel de boa
intensidade ao Doppler e com boa resposta
s manobras de compresso (compresso
distal nos nveis da perna e coxa, aumenta a
velocidade de fluxo) (figura 3).
b) Semi-ocluso:
veia
semicompressvel,
apresentando imagem ecognica mural, que
no oclui totalmente a veia. O fluxo pode ser
fsico ou contnuo.
c) Ocluso: veia de calibre normal ou
aumentado, incompressvel. Presena de
imagem ecognica, ocluindo totalmente a luz
da veia e ausncia de fluxo.
d) Recanalizao: veia de calibre normal,
semicompressvel. Presena de imagem
ecognica trabeculada com canais anecicos,
onde se evidencia a presena de fluxo
(figura 4), geralmente contnuo, com refluxo
venoso, quando se realiza a manobra de
VALSALVA. e ocorre resposta reduzida ou
normal compresso distal na coxa ou perna.
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Determina-se o ponto J que a interseo da

linha originada pelo sulco formado no joelho
flexionado com a linha imaginria da safena
magna. A partir do ponto J, 10, 20 e 30 cm na
coxa e 10, 20 e 30 cm na perna, onde se medem
os dimetros da veia safena magna 22 (figura 5).
Figura 4 Eco-Doppler colorido da veia popltea com sinais

de recanalizao.
e) Refluxo venoso: fluxo em sentido inverso de

manobra de Valsalva.
f) Fluxo reverso: fluxo invertido de baixa
velocidade, no apresenta pico elevado de
onda, quando da manobra de Valsalva.
Com o paciente em decbito dorsal, com membro
inferior levemente rodado lateralmente:
Avalia-se a perviedade do sistema venoso
profundo e superficial com cortes transversais e
manobras de compresso venosa no segmento
fmoro-poplteo,
juno
safeno-femoral,
tributrias da croa e tributrias diretas da
veia femoral.
Estuda-se o fluxo em cortes longitudinais, com
manobras de compresso distal do membro na
veia femoral, e com manobra de Valsalva o
refluxo no sistema venoso profundo para
caracterizao de competncia ou incompetncia
Valvar (refluxo venoso).
Com o paciente em p, em frente ao examinador,
apoiando-se no membro contralateral, com o
membro a ser examinado levemente fletido e
rodado
lateralmente,
realizam-se
cortes
transversais para estudo da perviedade, com
compressibilidade venosa e mensurao do
dimetro da veia safena magna, desde a juno
safeno-femoral at o nvel do tornozelo.
Figura 5 Membro inferior com a determinao dos pontos

de referncia para medio dos dimetros da veia safena
magna.

longitudinais,
realizando-se
manobras
de
manobra de Valsalva para estudo do refluxo
venoso: no sistema venoso profundo; no
segmento fmoro-poplteo. Na juno safenofemoral, a valva ostial, as tributrias da croa,
as conexes com veias plvicas, a veia safena
magna e as perfurantes das faces anterior,
posterior, medial e lateral da coxa. Na regio
popltea, a juno safeno-femoral, e as
perfurantes das faces anterior, lateral,
posterior e medial da perna; na panturrilha as
veias soleares e do gastrocnmio. Sero
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insuficientes os segmentos de veias e
inferior) (figura 6) com o registro das
marcao em cm a partir da face plantar), sendo
marcado em azul quando o fluxo venoso
sanguneo for ascendente e no sentido do
sistema venoso superficial para o profundo, em
vermelho quando apresentar-se descendente e
com refluxo do sistema venoso profundo para o
superficial, assim estaremos ajudando no
planejamento cirrgico.31
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insuficincia das veias perfurantes (figura 8),

insuficincia das veias perfurantes isoladas
(figura 9), insuficincia da juno safenofemoral associada a insuficincia da juno
safeno-popltea, insuficincia da juno safenopopltea associada a insuficincia de veias
perfurantes e insuficincia da juno safenopopltea isolada (figura 10).30
Figura 7a Eco-Doppler colorido com insuficincia da juno

safeno-femoral.
Figura 6 Mapeamento (cartografia) das varizes dos

membros inferiores.
Com a realizao do estudo atravs do ecoDoppler colorido diagnosticamos aparecimento

do refluxo venoso sangneo (profundosuperficial), temos as principais alteraes
encontradas: insuficincia da juno safenofemoral (figuras 7a e 7b) associada a
Figura 7b Mapeamento de insuficincia da juno safenofemoral
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Figura 8 Eco-Doppler colorido de insuficincia de

perfurante de perna
Figura 10
insuficiente.
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Eco-Doppler
da
juno
safeno-popltea
Tcnica Operatria
No centro cirrgico, o paciente colocado em p
por 10 minutos, para enchimento do sistema
venoso superficial e sua melhor identificao,
baseando-se no eco-Doppler com mapeamento
em cores. Marcam-se com caneta colorida s
varizes superficiais e as veias perfurantes
insuficientes (figura 11).
Figura 9 Mapeamento de veia perfurante de perna

insuficiente
Figura 11 Marcao pr-operatria das varizes.
Tcnica cirrgica
Os pacientes devem ser operados por pelo
menos trs cirurgies vasculares sob anestesia
regional (bloqueio peridural), colocados em
decbito dorsal horizontal e se necessrio em
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Guilherme Pitta
decbito ventral horizontal. Realizado o preparo

da regio a ser operada, desde os membros
inferiores at o nvel da cicatriz umbilical, com
tricotomia prvia de uma hora, anti-sepsia com
iodopovidine, foram colocados os campos
cirrgicos estreis.
A tcnica de preservao da veia safena magna
a mais indicada em pacientes obesos pela
facilidade de correo do refluxo venoso
safeno-femoral
sem
a
necessidade
de
safenectomia magna, diminuindo os riscos de
hematoma no subcutneo da coxa e perna e de
leso de nervo safeno.30
Em seguida, foram realizados os seguintes
procedimentos: inciso de 2 a 4 cm na prega
inguinal 1 cm medial ao pulso femoral (figura 12),
com disseco cuidadosa; reparo da veia safena
magna e tributrias da juno safeno-femoral
(figura 13); ligadura das tributrias com fio de
algodo 2-0 (figura 14) e seco com posterior
extirpao (figura 15); pinamento da veia
safena magna justa veia femoral; seco total e
ligadura dos cotos com fio de algodo 0 (figura
16). Reviso do campo operatrio e hemostasia
complementar, quando necessria, sntese da
fscia superficial e fechamento do forame oval
com sutura em pontos contnuo em bolsa com fio
poligliclico 2-0 e sutura intradrmica com fio
de poliamida 4-0.
Figura 12 Inciso na prega inguinal
Figura 13 Reparo da croa da veia safena magna e

tributrias
Figura 14 Ligadura de tributrias da croa da veia safena

magna
Figura 15 Extirpao de tributrias da croa da veia

safena magna
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devendo ser realizado profilaxia fsica e

medicamentosa para trombose venosa profunda.
Devemos mobilizar precocemente o paciente no
ps-operatrio realizando fisioterapia ativa e
passiva dos membros inferiores, elevao dos
membros e alta precoce com 24 horas.
Na
profilaxia
medicamentosa
devemos
introduzir duas horas aps o bloqueio anestsico
enoxaparina 40 mg ou nadroparina 0,6 ml
subcutnea por dia, mantendo enquanto o
paciente estiver internado.32
Figura 16 Ligadura e seco da veia safena magna
Com lmina de bisturi no 11 e/ou agulha 40 x 1,2

mm realizaram-se pequenas incises e/ou
microincises; e resseces de veias varicosas
(figura 17), utilizando a agulha de croch;
exposio da veia perfurante insuficiente e
ligadura com fio de algodo 3-0 (figura 18).
Finalmente, curativo com adesivo plstico e
enfaixamento com atadura. Com 24 horas, foram
retiradas as ataduras e concedida alta
hospitalar. Com sete a oito dias foram retirados
os adesivos plsticos, os pontos cirrgicos e
prescritas meias elsticas.
Profilaxia de trombose venosa profunda aguda
Pacientes obesos portadores de varizes de
membros inferiores com mais de 40 anos so
classificados em alto risco de ter trombose
venosa profunda aguda e embolia pulmonar,
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Complicaes
Tivemos 14% de infeco de ferida cirrgica na
regio inguinal, 19% de infeco ao nvel da
perna e um caso de trombose venosa profunda
aguda (2%). No tivemos nenhum caso de bito
entre os pacientes obesos operados de varizes.12
CONSIDERAES FINAIS
Conclumos que realizando avaliao
adequada, eco-Doppler do sistema
clnica
venoso
superficial e profundo dos membros inferiores
e cuidados pr e ps-operatrio, poderemos
operar pacientes obesos com varizes de
membros inferiores sem elevar os riscos de
morbidade ps-operatria.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
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Guilherme Pitta
Nenhuma declarada.
Pitta GBB. Cirurgia de varizes na obesidade. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

Macei, Brasil.
+82 231 9029
Fax: +82 231 1897
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Sndrome de Congesto Plvica Crnica e Dor Plvica Crnica
Jos Baptista
Sndrome de Congesto Plvica Crnica e Dor

Plvica Crnica
INTRODUO
A sndrome de congesto plvica crnica, sem
evidncia de inflamao ou outra doena
plvica bvia, uma manifestao ginecolgica
comum e que apresenta dificuldade de
diagnstico e tratamento.1,2 Os achados
clnicos da sndrome de congesto plvica
crnica (SCPC) incluem: dor plvica de
intensidade varivel sendo exacerbada no
perodo menstrual e por mudanas posturais e
caminhadas,
congesto
dismenorrica,
dispaurenia, dor ps-coito e sintomas
urinrios.2,3,4, 5,6,7,8
Esta sndrome afeta as mulheres de idade
reprodutiva e multparas, sem evidncia de
inflamao plvica ou outra doena de base,
tendo prevalncia de 15% nos Estados Unidos
da Amrica e de 15 a 20% na Europa.3,4,6,7
Em 1857, Reichet descreveu as varizes
plvicas pela primeira vez e as nomeou de
varicocele tubo-ovariana1. Lefvre9 sugeriu que
as varizes plvicas observadas em mulheres
multparas eram conseqncia de veias
dilatadas durante a gravidez e que no se
recuperaram a morfologia depois do parto.
Giacheto et al.10 demonstraram atravs de
flebografia, o fluxo sangneo retrgrado
atravs das veias ovricas e ilacas internas em
mulheres com SCPC. Foi sugerido que as
mulheres mais idosas e jovens multparas tm
mais chance de ter SCPC. Recentemente foi
publicado que o refluxo atravs das veias
ovricas dilatadas e com incompetncia valvar
o problema primrio de SCPC. 1,11,12
Estudos anatmicos mostraram que as valvas

venosas
ovricas
esto
ausentes
aproximadamente 15% de mulheres esquerda
e 6% direita13 e bilateralmente em 35-43%
dos casos.14 Alm de incompetncia valvar,
alteraes primrias da parede venosa,
malformaes arteriovenosas tambm so
causas adicionais de varizes plvicas.15 Durante
gravidez, a capacidade das veias ovricas pode
aumentar 60 vezes e esta mudana pode
persistir por at seis meses aps o parto.16
Isto poderia explicar porque SCPC mais
comum em mulheres multparas.2 Varizes
vulvares e varicosidades atpicas nas ndega e
coxa podem fazer parte da SCPC e devido
refluxo das veias plvicas dilatadas.12 Estas
varizes so originrias principalmente das
veias pudenda interna e obturatria que so
tributrias da veia ilaca interna. As vezes h
contribuio da veia pudenda externa que
tributria da croa da safena magna. 17
A esquerda veia renal pode ser comprimida
entre a artria mesentrica superior e a aorta
(sndrome de quebra-nozes) e resulta em um
problema comum como varicocele em homens
ou sndrome de veia ovrica em mulheres.18
Embora uma associao de varizes plvicas e
SCPC seja conhecida h muitos anos,19 porm, a
incerteza da sua etiologia resultou em
condutas
teraputicas
diferentes
com
resultados variveis.2 O exame ginecolgico
geralmente inconclusivo, mas varizes
vulvares podem ser vistas na inspeo e dor
11/8/2004
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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pode ser referida durante a palpao dos
anexos.2
O uso de mtodos no-invasivos como o ultrasom Doppler colorido (mapeamento dplex)
transvaginal, utilizando janelas anatmicas
especficas ou aproximao aumentadas auxilia
no diagnstico de SCPC.2 Este exame de ultrasom um mtodo bom para demonstrar varizes
plvicas, mas deve ser executado em posio
ereta e com uma manobra de Valsalva para
demonstrar o enchimento das veias plvicas.2,10
A flebografia (por cateterismo da veia
femoral) das veias ovricas e ilacas internas
consid erada como o mtodo padro para o
diagnstico de varizes plvicas, mas invasivo
e pode apresentar riscos.2,3 Porm, no passado
foi utilizada tambm a histeroflebografia para
estudar esta sndrome, mas, hoje j no tem
aceitao devido a tima resoluo dos exames
menos invasivos.
A laparoscopia embora seja um exame invasivo
demonstra com segurana as veias ectasiadas,
varizes e congesto plvica, ajuda a fazer o
diagnstico diferencial com outras doenas, e
tambm pode ser utilizada para o tratamento
dessa sndrome.1, 8
REFERNCIAS
1.
2.
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Jos Baptista
O tratamento clssico da SCPC atravs de

ligaduras das veia ovricas insuficientes e
colaterais, e na maioria das vezes das ilacas
internas tambm, por via retroperitoneal. 2 A
embolizao por via percutnea das veias
ovricas varicosas e algumas vezes das veias
ilacas internas insuficientes uma tcnica
segura e oferece alvio sintomtico de dor
Mas
plvica
na
maioria
de
casos.20
recentemente tambm foi realizada ligadura
das varizes plvicas por via laparoscpica,
mostrando ser um mtodo seguro e aliviando a
sndroma de congesto plvica crnica.1,8,11,12 A
histerectomia e ooforectomia bilateral s
podero ser indicadas seletivamente nos casos
refratrios a todos mtodos acima realizados
no tratamento da SCPC, e ainda temos que
lembrar que esta sndroma acomete mulheres
jovens e em idade reprodutiva.3
A pesquisa cuidadosa e apropriada para
diagnstico da sndrome de congesto plvica
crnica realizada atravs de histria, exame
fsico, exames complementares incluindo
consideraes sobre mltiplos sistemas, para
que possamos ter um tratamento mais
eficiente dessa sndrome to complexa.6
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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11/8/2004
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embolization. J Vasc Surg 1998;28:862-8.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Baptista-Silva JCC
Sndrome de congesto plvica crnica e dor plvica crnica. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil.
Rua Borges Lagoa,564, conj 124.
Fone: +11 5571-8419
Fax: +11 5574 5253
URL: http://www.bapbaptista.com
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Linfangites e Erisipelas
Merisa Garrido
INTRODUO
Descritas desde a antiguidade, com base nos
relatos da Bblia (doena de J), nas da
Mesopotmia e com referncia tambm
longnqua, nos de Tucdides, historiador grego,
quando da guerra do Peloponeso, estas doenas
no so at hoje muito estudadas, apesar de
serem freqentes, 1 sobretudo nos pases
tropicais e nas camadas menos favorecidas da
populao.
Na conceituao atual, linfangites so
processos inflamatrios e/ou infecciosos que
atingem vias linfticas e por elas so
propagadas. De acordo com o agente
desencadeante,
podemos
classific-las
(Quadro 1), considerando porm que a forma
infecciosa a mais comum.2
Figura 1 - Linfangite de membro superior, devido a injeo

de droga; paciente toxicmano.
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Quadro 1. Etiologia
Traumas
Agentes
fsicos
Queimaduras
Irradiaes
Drogas
Agentes
qumicos
Venenos
Outros
Bactrias
Agentes
biolgicos
Vrus
Fungos
Outros
Iatrognicos
No
Iatrognicos
Cortes,
contuses,
abrases
Pelo frio ou calor
Raios roentgen,
cobaltoterapia, laserterapia
Imunossupressora,
quimioterapicas, injeo
abusiva de drogas por
toxicmano
Parathion
Silcio, alumnio, ferro
Gram-positivas, gramnegativas
Da orofaringe
Sporotricum sckenkii,
Candida albicans
Carcinomatose (metstases
cutneasde infeco
aguda), Lupus, Artrite
reumatide
Merisa Garrido
As manifestaes mais exuberantes das

linfangites so observadas nos processos
infecciosos, como nas erisipelas e nas
linfangites necrotizantes. Nestas ltimas h
sempre associao de germens, 2,8,9 mas o
estreptococo est sempre no fulcro do
problema.
As linfangites podem atingir vasos superficiais

e profundos, embora o comprometimento
destes ltimos seja pouco freqente. Nos
vasos superficiais, as leses cutneas
aparecem como estrias vermelhas de largura
varivel, em direo centrpeta, que se
estendem at os linfonodos, 3 produzindo o seu
entumescimento, ou seja, a adenite.
A erisipela a linfangite infecciosa
caracterizada pelo comprometimento da pele
que apresenta eritema circinado, de rpida
disseminao por via linftica, a partir dos
capilares, atingindo tambm os linfonodos. O
agente2,4,5,6 na maioria das vezes o
Streptococcus pyogenes - o beta hemoltico A
de Lancefield, mas pode ser tambm o B, o C e
o G. Linfangites podem evoluir com poucos
sintomas,
sendo
apenas
evidentes
as
manifestaes cutneas. Isto ocorre no s
nas linfangites no infecciosas, mas tambm
nas erisipelas de repetio dos idosos ou
imunodeprimidos, devido ao comprometimento
das funes do sistema linftico.
Figura 2 - Vrios agentes podem desencadear linfangite ou

erisipela, mas o estreptococos a mais freqente bactria
responsvel.
A infeco tem como porta de entrada uma

soluo de continuidade da pele: ferimento,
arranhadura de gato, lcera e, mais
comumente 2,3 uma micose interdigital. A
infeco pode, ainda, ser devida leso
iatrognica, decorrente de retirada da veia
safena para revascularizao de miocrdio ou
de membros.
No se pode esquecer que o sistema linftico

responsvel pela produo de anticorpos
(linfcitos B), tem funes imunolgicas
(linfcitos T) e fagocitrias (clulas retculoendoteliais) presentes nos linfonodos. ainda
o caminho de transporte de gorduras e
macromolculas7
absorvidas
do
lquido
intersticial.
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Merisa Garrido
DIAGNSTICO
CEFALIA
CALAFRIOS
NUSEAS
VMITOS
PROSTAO
DOR
Figura 3 - Erisipela em perna com sndrome pstrombtica; a lcera deve ter sido a porta de entrada para
a infeco.
SINAIS
40
SINTOMAS
EDEMA
ERITEMA
ADENITE
BOLHAS
FLICTENAS
DESCAMAO
Quadro 2 Diagnstico.
Figura 5 Eritema.
Figura 4 - Micose interdigital (foto de Amlio PintoRibeiro).
DIAGNSTICO
Sintetizados no quadro 2 esto os sintomas e
as reaes cutneas que caracterizam a
doena; os sintomas so comuns s doenas
infecciosas,
mas
como
precedem
s
manifestaes drmicas, o prprio paciente,
nas recidivas, j diagnostica o surto de
erisipela, antes que apaream os sinais na pele.
So, pois os sinais que firmam o diagnstico,
que os sintomas apenas permitem suspeitar.
Figura 6 - Eritema e eczema.
Figura 7 - Edema e flictenas.
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EXAMES COMPLEMENTARES
No so necessrios ao diagnstico, mas teis
para o acompanhamento da evoluo da doena.
Merisa Garrido
tais como: necroses, lceras, supuraes,

abscesso, fleimo, osteomielite; levando at o
paciente ao xito letal.
O hemograma e o VHS de simples realizao

tm aqui sua indicao.
Figura 10 - Necrose de epiderme.
Figura 11 - Edema e necrose cutnea.
Figura 12 Ulcerao.
Figura 8 - Fase de descamao.
Figura 13 Abscesso.
Figura 9 - Outro aspecto de descamao.
Evoluo Complicaes
No decorrer de dias ou semanas o processo
infeccioso pode ceder, mesmo sem tratamento,
mas tambm pode evoluir com complicaes,
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Merisa Garrido
LINFEDEMAS
15%
1
2
85%
1 - poslinfangticos
Figura 14 Mesma paciente da figura anterior, aps a
cura; observe-se o desaparecimento do edema e a cicatriz
da inciso de drenagem.
2 - outras
Grfico 1 Distribuio dos linfemas quando a origem.
CRONIFICAO
CRONIFICAODO
DOPROCESSO
PROCESSOINFLAMATRIO
INFLAMATRIO
LINFANGITES
LINFANGITES
FATOR
FATOR
TROMBOSE
TROMBOSE
DESENCADEANTE
DESENCADEANTE
EE
OBSTRUO
OBSTRUOLINFTICA
LINFTICA
AGRAVANTE
AGRAVANTE
DE
DE
LINFEDEMAS
LINFEDEMAS
Quadro 4 Cronificao do processo inflamatrio.
ERISIPELAS
ERISIPELAS
STREPTOCOCCUS PYOGENES
PROBLEMAS
PROBABILIDADE DE REINFECO
LINFANGITE
RESISTNCIA
ER
NO CONFERE IMUNIDADE
BACTERIANA
Figura 15 - Imagem radiolgica de osteomielite em

paciente portador de linfangite de repetio.
A doena no confere imunidade. As recidivas

so freqentes e produzem a cronificao do
processo inflamatrio.
Quadro 3 Problemas associados as erisipelas.
O exudato de protenas, fibrina, elementos

figurados, bem como leses endoteliais que
conduzem a trombose troncular linftica,
acabam levando ao linfedema.10,11 Cerca de 85%
dos linfedemas devem-se linfangite de
repetio (grfico 1). Da a importncia mdica
e social do tratamento precoce e correto das
linfangites;
evitando-se
as
recidivas,
conseqentemente previne-se a ocorrncia do
linfedema que uma doena invalidante.
Figura 16 - Linfedema aps sucessivas crises de erisipela.
LINFANGITES
DEDE
REPETIO
LINFANGITE
REPETIO
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As linfangites e sobretudo as erisipelas
atingem com mais freqncia os membros
inferiores.
Edema processo
inflamatrio
Infeco
Restaurao
do
fluxo
Profiltico
ERISIPELAS
LOCAL
LOCALIZAO
MEMBROS INFERIORES
87 , 4
FACE
7,2
TRONCO
2,9
MEMBROS SUPERIORES
Apud
ZAEGEL R
2 ,5
12
Quadro V - Diagnstico diferencial

Achados
Leso de
inoculao
Calafrios
Febre
Dor
Edema
Eritema
Adenite
Pele casca
de laranja
Cordo
palpvel
Vesculas
ou bolhas
Recidiva
Tromboses venosas
Linfangites
Superfici Profun Superfic Profundas
ais
das
iais
Eventual
Freqen Eventual
te
Eventu Freqen Freqent
al
te
e
rara
< 38o C
> 38o C
> 38o C
No
Difuso
Difuso
Difuso
trajeto
No
Difuso
Difuso
Difuso
trajeto
No
Difuso
Eventual
trajeto
ou linear
presente presente
Freqen
te
presente
-
Nas
Freqen
macias
te
Freqent Eventu Freqen
e
al
te
Merisa Garrido
Antinflamatrios,
Corti cides
Antibiticos
Linfocinticos,
Anticoagulantes
Antibioticoterapia
prolongada, Vacinas
Tratamento da pele
Tratamento da porta de entrada
Os antibiticos so imprescindveis na vigncia

de erisipela e de linfangites necrotizantes.
Para o tratamento da erisipela, considerandose o estreptococos como o agente responsvel
pelo desencadearmento da doena, a primeira
escolha a penicilina G,13 prescrita do seguinte
modo: PENICILINA BENZATINA na dose de
1.200.000 UI, com intervalos de trs a cinco
dias.
Importante,
ao
prescrev-la,
a
recomendao de injet -la na regio gltea;
injeo no deltide pode ocasionar gangrena
dos dedos da mo; o lquido, alcanando uma
das artrias circunflexas que contornam o colo
do mero, segue a direo da artria umeral,
produzindo obstruo distal. Deve-se testar a
sensibilidade do paciente droga, a fim de
evitar-se choque letal.
Figura 17 Acidente por injeo de penicilina: gangrena de

dedos.
TRATAMENTO
Depende do agente. Aqui ser focalizado
apenas
o
tratamento
dos
processos
infecciosos, por serem os mais freqentes
(quadro VI).
Quadro VI Tratamento
GERAL Repouso
de acordo
com
o
quadro
Febre dor
clnico
Nuseas vmitos
diarria
Eritema prurido
No
leito,
com
elevao do membro
afetado
Antipirticos,
Analgsicos
Hidratao,
Medicao
sintomtica
Antiistamnicos
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Figura 18 Desenho esquemtico mostrando o mecanismo
da obstruo das artrias digitais por cristais de
penicilina: a)artria axilar; c) artria circunflexa; d)
msculo deltide; h) mero; o) omoplata; cl) clavcula; co)
costelas. A seta indica a direo do fluxo sanguneo que se
inverte, no nvel da artria circunflexa, pela presso da
injeo de penicilina, levando os cristais parte distal do
membro.
O
tratamento
pode
ser
feito
ambulatorialmente, mas nos casos graves
impe-se a internao hospitalar, e nesta
eventualidade a medicao ministrada por via
endovenosa: emprega-se a Penicilina G procana
cristalina em doses de 2.000.000 UI a
5.000.000 UI de quatro em quatro horas.
ESCOLHA
Banhos com permaganato de potssio na

concentrao de 1/20.000, duas vezes ao dia,
so aconselhveis; concentraes mais fortes
so irritantes e no aumentam seu poder anti sptico,2,13 como pensa o leigo.
Creme de corticide com gentamicina tambm
tem sua indicao.
A drenagem de bolhas indicada somente
quando seu contedo for de lquido no
transparente; ento, faz-se resseco de toda
a epiderme descolada; na superfcie cruenta
aplica-se pomada de colagenase.
Da porta de Entrada
CUIDADOS
TESTAR SENSIBILIDADE
APLICAR NAS NDEGAS
CASOS GRAVES
necessria s reaes alrgicas que certos

produtos algumas vezes desencadeiam.
A drenagem de coleo purulenta deve ser

ampla,14 colhendo-se material para cultura e
antibiograma de modo a modificar, se
necessria, a prescrio de antibitico.
TRATAMENTO
Merisa Garrido
Penicilina Cristalina
ENDOVENOSA
PENICILINA BENZATINA
Quadro 7 Tratamento.
Em casos de impossibilidade de prescrio da
penicilina, outros antibiticos servem ao
tratamento: Lincomicina em doses de 600
mg, IM, de 12 em 12 horas, ou por via oral 500
mg de 8 em 8 horas. Em condies de
gravidade faz-se opo pela via endovenosa de
600 mg do produto, a cada 8 ou 12 horas, em
infuso de gua destilada, soro fisiolgico, ou
glicose a 5%.
Os bacteriostticos tambm podem ser
usados: Eritromicina - em doses de 250 mg a
cada 6 horas, por via oral. Sulfa (800 mg),
associada ao Trimetropin (160 mg), prescrito
de 12 em 12 horas. contra-indicado seu uso
em pacientes portadores de grave insuficincia
renal ou heptica. O perodo de uso da
medicao depende do controle da infeco e
das reaes adversas.
Tratamento Local
A rea afetada tratada basicamente, com
medicao que se resume em anti-spticos ou
cremes com antibiticos. Toda ateno
A porta de entrada mais comum a micose

interdigital. Trat-la no significa apenas
cuidar do surto do momento, mas prevenir
recidivas.2,8,15,16,17
O uso de antifngicos pois imprescindvel. A
soluo de violeta de genciana a 1/25.000, de
baixssimo
custo,
representa
excelente
recurso teraputico, a despeito de seu
desagradvel aspecto esttico: a colorao
roxa com que tinge a pele e as meias.
Tratamento Profiltico
Conforme foi dito, a doena no confere
imunidade ao indivduo.18 O uso prolongado de
antibiticos16,,18,19,20 e
quimioterpicos
considerado o melhor tratamento para evitarse recidivas. As opes para profilaxia so:
a) penicilina benzatina na dose de 1.200.000
UI a cada 20 dias, durante um ano. Nossa
experincia com este procedimento2,8,21
muito boa e coincide com a de outros
autores.16,17,18
b) SULFA 400 mg + TRIMETROPIN 80 mg,
durante uma semana em cada ms.
c) VACINAS, imunoparvum soluo de
clulas
mortas
de
Corynebacterium
parvum, 4 mg intramuscular a cada sete
dias durante cinco semanas; aps este
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perodo,22 passa-se a administr -la uma vez
ao ms, durante cinco meses.
Linfangites Necrotizantes
No consenso estabelecido na Frana por vrias
Sociedades Cientficas atravs de seus
representantes e muitos outros esperts, de
acordo com a metodologia estabelecida pela
Agncia Nacional de Acreditao e de
Avaliao de Sade deste pas, foram
estabelecidos critrios a respeito do assunto.
Houve entendimento quanto aos conceitos de
erisipela e fasciite necrosante, firmando-se a
idia de que o comprometimento da aponeurose
e tecidos subjacentes eram caractersticas
desta ltima entidade nosolgica, refutando-se
a conceituao de que fosse complicao de
erisipela. 22
A nosso ver este um dos aspectos mais
importantes a diferenci-las das erisipelas,
alm da prpria evoluo do processo
infeccioso.
A obesidade favorece a porta de entrada

especialmente nos sulcos sub-glteo ou
inguino-crural, dobras de pele macerada onde
facilmente se instalam micoses.
A
Etipatogenia
e
Fisiopatologia
sintetizadas no quadro 9
VARIANTES NA EVOLUO
IDADE
OBESIDADE
ESTADO NUTRICIONAL
IMUNODEPRESSO IMUNODEPMIDOS
DOENAS ASSOCIADAS: DIABETES

ICR / IR
AEO
SPT
LUPUS
CNCER
AIDS
Quadro 8.
esto
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
ASSOCIAO
ASSOCIAO DE
DE BACTRIAS
BACTRIAS
GRAM
POSITIVAS
GRAM POSITIVASEENEGATIVAS
NEGATIVAS
EE FUNGOS
FUNGOS
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
ASSOCIAO
ASSOCIAO DE
DE INFECO
INFECO EE
COAGULOPATIA
COAGULOPATIA DE
DE CONSUMO
CONSUMO
LIBERAO
LIBERAO DE
DE TOXINAS
TOXINAS
AO
AO SOBRE
SOBREOOSISTEMA
SISTEMAFIBRINOLTICO
FIBRINOLTICO
LIBERAO
DE
ENZIMAS
LIBERAO DE ENZIMAS PROTEOLTICAS
PROTEOLTICAS
Quadro 9.
QUADRO CLNICO
QUADRO
QUADRO CLNICO
CLNICO
Preferimsmo a designao de linfangites

necrotizantes a terminologia clssica de
fasciite necrosante, porque pensamos ser a via
linftica a disseminadora inicial do processo
que, por virulncia do agressor ou debilidade
do hospedeiro, alastra -se
aos
tecidos
subjacentes.
Nunca demasiado lembrar que a maioria dos
doentes associam fatores predisponentes a
baixa imunidade: idade avanada, obesidade, e
doenas
como
diabetes,
sndrome
postrombtica, arterioclerose, insuficincia
crdio-respiratria ou renal, lupus, cncer e
AIDS.
Merisa Garrido
GERAL
TEMPERATURA
TEMPERATURA >>40
40
VMITOS
VMITOS INCOERCVEIS
INCOERCVEIS
DORES
DORESGENERALIZADAS
GENERALIZADAS
MAL
MAL ESTAR
ESTAR
PROSTAO
PROSTAO
CONFUSO
CONFUSO MENTAL
MENTAL
INFECO DE GRAVE TOXICIDADE

Quadro 10.
Sua sintomatologia, embora semelhante a das
erisipelas mais ruidosa, vmitos incoercveis
e desidratao e temperatura acima de 40, e
alem de dores acentuadas, embora possa
cursar apenas com febrcula. A confuso
mental de prognstico sombrio, indcio da
virulncia dos agentes microbianos e da grave
toxicidade
das
reaes
por
eles
desencadeadas. Mascara outros sintomas; s
vezes o paciente parece estar anestesiado, no
se queixa de dores.
O desenrolar da infeco na regio acometida
d-se de modo anrquico, alterando reas de
ulceraes com outra s de cianose ou palids ou
outras de bolhas e eritema.
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O
polimorfismo
tal
e
de
modo
extraordinariamente rpido a infeco se
propaga s estruturas sub-drmicas, que logo
se instala a necrose.
EXAMES
EXAMES COMPLEMENTARES
COMPLEMENTARES
HEMOGRAMA
HEMOGRAMA
VHS
VHS
ASO
ASO >>400
400
ADB
ADB>>400
400
AHT
AHT>>128
128
PCR
PCR20mg
20mg/dl
/dl
HIPOPROTEINEMIA
HIPOPROTEINEMIA
HIPOFERRITINEMIA
HIPOFERRITINEMIA
TTPATTPA- TPTP- TCA
TCA
PLAQUETAS
PLAQUETAS
QUADRO
QUADRO CLNICO
CLNICO
SINAIS MAL DELIMITADOS
LOCAL
ERITEMA
ERITEMAEEEDEMA
EDEMA
REAS
REAS DE
DECIANOSE
CIANOSEEEPALIDEZ
PALIDEZ
EQUIMOS
ES
EQUIMOS ES
BOLHAS
BOLHAS
ULCERAES
ULCERAES
Merisa Garrido
CPK
CPK
CULTURA
CULTURA
Quadro 12.
TRATAMENTO
RPIDA EVOLUO PARA NECROSE
Obrigatoriamente feito com o paciente

internado e monitorizado quanto as suas
funes vitais.
Quadro 11.
DIAGNSTICO
clnico, mas alguns exames podem e deve, ser
pedido. Curiosamente, talvez pelas condies
imunolgicas
do
paciente,
h
uma
surpreendente leucopenia na fase inicial,
elevando-se os leuccitos, com acentuada
eosinofilia a medida que se desenvolve melhora
clnica.
Anti-estreptolisina
(ASO),
anti desoxirribonuclease
B
(ADB),
anti hialuronidase (AHT) mantm-se elevadas por
tempo
muito
alm
da
cura
clnica.
Creatininofosquinase (CPK) costuma estar
elevada, quando h necrose muscular.
Dada a baixa nutricional, comum nestes
pacientes,
observa -se
hipolbuminemia
e
23
hipoferritinemia.
Cultura de secrees purulentas devem ser
feitas, embora at no sangue, em casos de
bacteremia possa ser negativa, ainda com uso
de tcnica de imunofluorescncia.
Contudo podem auxiliar na teraputica, embora
no se deva postergar o uso de resultados
laboratoriais.
Nas linfangites necrotizantes h associao de

Gram-negativos
(Pseudomonas,
Proteus,
Klebisielas etc.), de outros Gram-positivos
(Estafilococos) e de fungos (Cndida). difcil,
muitas vezes, identificar o agente ou agentes
microbianos.
conveniente fazer-se com a Penicilina,
prescrio simultnea de: Gentamicina 60 ou
80 mg, intramuscular ou endovenosa, de 8 em 8
horas, de acordo com a gravidade do caso, por
perodo de 7 a 10 dias, observando-se a funo
renal. Amoxicilina, oxacilina, cefafalosporinas,
clindamicina, ou ciprofloxacina podem tambm
ser utilizadas.
Na eventualidade de obter-se material que
permita cultura, o antibiograma orienta o
tratamento.
Outros medicamentos
utilizados:
tambm
podem
ser
a)
metronidazol, 500 mg em soluo

endovenosa a cada 8 horas, faz parte do
arsenal te raputico, principalmente em
casos graves, ou quando houver associao
de fungos.
b)
corticides so utilizados, uma vez j

iniciada a antibioticoterapia h pelo menos
dois dias. recurso de valia,5 mas de
administrao cautelosa, observando-se a
evoluo do quadro clnico, pois algumas
vezes interfere na resistncia bacteriana,
ou pode aumentar o risco de insuficincia
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renal ou falncia cardaca, em pacientes
idosos
ou
com
antecedentes.
Em
imunodeprimidos,
tanto
quanto
em
diabticos, os cuidados devem ser
redobrados4,8,20 e no raro h contra indicao. A principal vantagem de seu
emprego
a
ao
no
processo
trombolinfangtico,
favorecendo
a
desobstruo dos vasos linfticos.
c)
heparina em doses endovenosas

semelhantes
s
utilizadas
para
o
tratamento da trombose venosa profunda
deve ser prescrita com rigoroso controle
laboratorial, devido administrao
simultnea
de
antibiticos
e
de
analgsicos. A dose deve ser ajustada ao
caso. Atua na trombolinfangite, conforme
opinio de vrios autores.5,9,24
Concomitantemente
s
prescries
medicamentosas, de combate infeco, e ao
choque ou de suporte nutricional faz-se
necessrio sucessivos desbridamentos das
reas necrosadas.
A conduta teraputica pode ser resumida nos
quadros 13 e 14.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
GERAL
MONITORARIZACO
MONITORARIZACO
SUPORTE
SUPORTE NUTRICIONAL
NUTRICIONAL
ANTIBITICOS
ANTIBITICOS ENDOVENOSOS
ENDOVENOSOS
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
CORTICIDES
CORTICIDES
HEPARINA
HEPARINA
INTERNAO OBRIGATRIA
Quadro 13.
Merisa Garrido
TRATAMENTO
TRATAMENTO
LOCAL
DESBRIDAMENTOS
DESBRIDAMENTOS
SUCESSIVOS
SUCESSIVOS
OXIGENAO
OXIGENAOHIPERBRICA
HIPERBRICA
ENXERTIA
ENXERTIACUTNEA
CUTNEA
CURATIVOS COM MEMBRACEL
Quadro 14.
A companhamos a evoluo de uma paciente
tratada por oxigenao hiperbrica, cujo
emprego reconhecido como indicao quase
que absoluta, mas de difcil acesso.
Evidentemente
que
poucos
pacientes
estudados nas vrias sries que so relatadas
na literatura no permitem concluses
abalizadas. No caso acima mencionado a
linfangite ocorreu em paciente diabtico aps
revascularizao com safena in situ e o
paciente foi a bito.
A enxertia cutnea utilizada nas linfangites
necrotizantes com grande perda de cobertura
cutnea; nestes casos procede-se enxertia
de pele retirada do membro contralateral, ou
superior. Tal procedimento feito na fase de
granulao, permitindo maior rapidez na
cicatrizao e evitando reinfeces da rea
cruenta. Usam-se retalhos de espessura
mnima, retirados com dermtomo ou mesmo
com navalha. A face externa dos enxertos
posta em contato com gase vaselinada, de
modo que fique bem estirada; a face oposta
colocada sobre a rea receptora, previamente
avivada, permitindo boa aderncia do enxerto.
No h necessidade de pontos de sutura.25 Ao
fim de cinco a oito dias obtem-se o resultado
desejado.
Figura 19 - Linfangite necrotizante na fase aguda.
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Merisa Garrido
vez, tivemos oportunidade de recobrir a rea

de granulao com membranas de celulose
porosas deisdratadas (membracel), 26 que
permitiram excelente cicatrizao. Valeria a
pena seu uso em outros casos e avaliar-se o
beneficio deste curativo, do qual j temos
experincia em numerosos portadores de
lcera venosa.
Figura 20 - Mesmo caso na f ase de granulao.
LINFAGITES IATROGNICAS
Conveniente chamar-se ateno para
problemas decorrentes de atos mdicos,
relatados na literatura e que todos ns vemos
na prtica diria. Referimo-nos s leses
linfticas
que
so
observadas
aps
revascularizaes do miocrdio e, at mesmo
de
membros
inferiores.
Decorrem
de
desateno no exame do membro doador da
safena a servir como enxerto. Muitas vezes
passam
despercebidas
leses
micticas
interdigitais, responsveis por um surto
erisipeloso no ps-operatrio. Outras o
descuido d-se na prpria retirada da safena,
trazendo comprometimento linftico, por
exrese de linfonodos, com linfangites ou
mesmo linfedema subseqentes. 27
Figura 21 - Retirada do enxerto da rea doadora.
Figura 22 - Enxerto colocado na gase; veja -se a

transparncia do retalho a demonstrar sua fina espessura.
Na primeira condio posterga-se a alta

hospitalar e deve-se instituir toda a
programao teraputica e profiltica da
doena; na segunda, alm disto necessria a
instituio
de
fisioterapia
adequada,
compreso elstica e medicao linfocintica.
CONSIDERAES FINAIS
De tudo o que foi exposto, o principal fato a
reter na memria diz respeito profilaxia, no
que uma campanha educacional visando o
cuidado com a higiene dos ps, muito benefcio
traria no somente populao, mas aos custos
com a sade, bem como o reflexo na economia,
indiretamente representado pelo absentesmo
ao trabalho, s aposentadorias precoces, etc.
Figura 23 - Enxertos apostos na rea cruenta.
A enxertia cutnea foi por ns utilizada em

vrios casos e recentemente, em uma nica
Por outro lado, mister salientar a

responsabilidade
mdica
nas
linfangites
iatrognicas e chamar a ateno para o
problema freqente, mas nem sempre de boa
soluo teraputica. As recidivas so comuns
e, conseqentemente, o linfedema e a
invalidez.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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Merisa Garrido
Garrido MBM. Linfangites e erisipelas. In: Pitta GBB,
Diosponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre a autora:

Professor Titular, Livre Docente, da Disciplina de Anatomia Humana da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense,
Rio de Janeiro, Brasil
Merisa Braga de Migueis Garrido
Av. Copacabana 1424, Apto 902
22070-010 Rio de Janeiro, RJ.
Fax: +21 523 4272
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Complicaes das Linfangites
Solange Gomes

Solange Gomes
Ester Azoubel
Anacleto de Carvalho
INTRODUO
A linfangite uma entidade patolgica
caracterizada por um processo inflamatrio
dos vasos linfticos e interstcio, sendo
determinada principalmente por agentes
infecciosos.
Quando
esta
inflamao,
compromete
os
linfonodos,
recebe
a
denominao de linfadenite.
O sistema linftico, sistema de retomo, com
funo definida e no mais aquele sistema
complementar do sistema venoso, dependendo
do agente causador destes processos
inflamatrios e da zona atingida pode
apresentar complicaes.
Fisiopatologia
O processo inflamatrio ou infeccioso do
sistema linftico origina complicaes e
seqelas principalmente pela alterao que
ocorre na linfodinmica.
O acmulo de linfa no meio extravascular

causa aumento da permeabilidade dos
capilares sangneos e estagnao das
protenas, fato que responsvel pela
cronicidade do processo inflamatrio. A
fibroesclerose pode ser evidenciada tanto no
vaso linftico como no linfonodo, decorrente
da organizao da fibrina encontrada na linfa
e em algumas situaes, tambm ocorre a
trombose intravascular, o que retarda
sobremaneira o transporte da linfa.
A complicao mais freqente e temida dos
processos
linfangticos
agudos
o
desenvolvimento do linfedema.
A linfangite de repetio pois a responsvel
pela maior freqncia de linfedema em nosso
meio. Dado este que coincide com a literatura
mundial (66%). Entretanto, pode ocorrer que
o paciente desenvolva um linfedema aps uma
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nica crise de linfangite, alis a literatura,
tambm refere este fato em 34% dos
pacientes portadores de linfedema pslinfangite.
DIAGNSTICO
As complicaes das linfangites apresentam
um quadro clnico praticamente direcionado ao
local do comprometimento, porm dependendo
da etiologia, do teor de toxicidade do agente
causador e da resistncia do paciente,
sintomas de ordem sistmica podero ser
observados.
O quadro se apresenta poucas horas aps a
instalao da crise, se continuando at a
resposta orgnica teraputica.
Dos sintomas mais graves relacionados s
linfangites complicadas, citam-se:
a) desidratao, condio tambm presente
nas
linfangites
no
complicadas,
decorrente da hiperemese, hipertermia e
perda proteica por extravazamento
linftico.
b) septicemia, sintoma tambm encontrado
nos casos complicados de linfangite e est
intimamente relacionado com o teor de
patogenicidade do agente causador e do
estado imunolgico do paciente, muitas
vezes deprimido, principalmente nos
usurios de antiinflamatrios hormonais.
Sabe-se que cada episdio infeccioso
promove maior resistncia do paciente
antibioticoterapia.
Solange Gomes
cadeia linfonodal mais prxima e tecidos

subjacentes.
Estas alteraes podem se apresentar
modificando apenas a colorao da pele,
surgindo aps a remisso do processo, se
perpetuando de maneira crnica; ou atingir
tambm a textura dos tecidos e a anatomia do
membro afetado.
A colorao da pele afetada pela linfangite
poder se normalizar completamente sem
denunciar doena pregressa, mesmo nos
pacientes que desenvolvem linfedema, no
entanto quando o processo deixa sua marca as
modificaes podem se apresentar sob trs
aspectos:
A hiperemia crnica, como se houvesse um
componente de inflamao latente, se deve
vasodilatao capilar (figura 1). As manchas
cutneas, tambm, podem se apresentar com
aspecto de hipocromia, de contornos
regulares, forma arredondada e de localizao
mais proximal; e so em geral decorrentes de
linfangites reticulares de pequena extenso
com localizaes menos frequentes (pavilho
auricular, face, coxas) (figura 2). Ainda
podem as linfangites alterarem a colorao da
pele para hipercromia, sendo esta a
complicao mais freqentemente encontrada
nas linfangites reticulares extensas de
repetio cujo edema quando regride descama
todo o segmento. Tem localizao distal,
mais comum nos membros inferiores se
apresentando muitas vezes com aspecto de
bota (figura 3).
c) insuficincia renal aguda, decorre da

absoro das toxinas ao nvel dos
glomrulos renais.
d) lcera de Cushing, encontrada raramente
no
quadro
das complicaes,
mas
decorrente da agresso da mucosa
gastroduodenal nos casos de grandes
estresse, nos traumas e nas septicemias.
Classificao
As complicaes das linfangites de interesse,
diretamente relacionado com os angiologistas,
so as de repercusso local, situadas no
segmento comprometido, se extendendo at a
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Figura 1a hiperemia crnica em linfedema de membros

inferiores, 20 anos de linfangites. Mulher, 53 anos.
Solange Gomes
Figura 2a Hipocromia em 1/3 mdio de perna esquerda,

homem, 61 anos. nico episdio de linfangite bolhosa h
18 meses. Membro inferior esquerdo sem linfedema com
manha de centro hipocrmico delimitada por bordas
hipercrmicas.
Figura 1b Mesmo foto anterior vista lateral externa.
Figura 2b Hipocromia em 1/3 mdio de perna esquerda,

homem, 61 anos. nico episdio de linfangite bolhosa h
18 meses. Membro inferior esquerdo sem linfedema com
manha de centro hipocrmico delimitada por bordas
hipercrmicas.
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Solange Gomes
Estas colees purulentas

apresentadas como:
podem
ser
a) furnculos, coleo purulenta localizada

no folculo pilosebceo com reao
inflamatrio nos tecidos subjacentes,
tendo a etiologia ligada presena de
Staphylococcus aureus, mas tambm
observados com germes Gram negativos.
b) abscessos, quando a coleo purulenta
fica circunscrita em uma cavidade, tem
maior extenso do que o anterior
evoluindo com flutuao e quase sempre o
agente etiolgico o Streptococcus ou o
Staphylococcus.
Figura 3a Linfangites de repetio em mebros

inferiores h 15 anos, mulher, 50 anos. Manchas
hipercrmicas em formato de bota com discreto
linfedema esquerda.
c) antraz, se forma quando h um conjunto

de furnculos. Decorre em geral das
linfangites menos comuns, como face,
descendentes em coxas; e provocado por
agentes Gram positivos, especialmente o
Bacillus anthracis. Este tem predileo
por algumas regies como a nuca, couro
cabeludo, dorso e coxas.
d) fleimo, acontece quando a infeco
caminha sob a fscia aponeurtica ou
tecidos sub drmicos, em grande
extenso. Pode ser causado pelos germes
usuais ou em associao com os
Anaerbios, se no tratados efetivamente
complicam com leses necrticas e
isqumicas.
Figura 3b Linfangites de repetio em mebros

inferiores h 15 anos, mulher, 50 anos. Manchas
hipercrmicas em formato de bota com discreto
linfedema esquerda.
Outras
complicaes
podem
aparecer
decorrentes da infeco propriamente dita,
se apresentando sob vrios aspectos
dependendo
principalmente
do
agente
causador, so processos que se identificam
durante a fase aguda ou nos primeiros dias de
remisso do quadro clnico.
e) linfangite necrotizante, dependendo do

grau de patogenicidade do agente e da
evoluo destes processos infecciosos, as
linfangites podem evoluir para sua forma
mais grave, cujo quadro se caracteriza
por apresentar extensas reas de
gangrena e sinais de toxemia. So
normalmente decorrentes de infeces
mistas,
onde
encontram-se
freqentemente os germes anaerbios
associados aos mais comuns e no raro
associaes fngicas. Sua fisiopatologia
explicada pela diminuio da saturao de
02 e elevao na concentrao de C02 ;
somando-se o linfospasmo ocasionalmente
encontrado (figura 4).
f) hidroadenite,
apesar
de
menos
encontrada, pela especificidade dos
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Solange Gomes
agentes antimicrobianos, deve ser citada

entre as complicaes das linfangites. Se
trata de coleo purulenta localizada em
linfonodo satlite superficial do membro
comprometido pela linfangite. Decorre
mais
de
linfangites
tronculares
ascedentes,
prioritariamente
dos
membros superiores e o agente etiolgico
o Streptococcus ou o Staphylococcus.
Figura 4 Linfadenite necrotizante em mebro inferior

esquerdo h 30 dias; notar sulco de limitao que s se
apresenta aps a terceira semana de evoluo.
As complicaes de carter lquido no

purulento, pode se apresentar externamente:
Figura 5a Lindema de membro superior direito psmastectomia h 1 ano. Linforria intensa mas evidente em
1/3 proximal de antebrao, mulher, 85 anos.
a) linforria ou linforragia, perda de linfa

pelo segmento comprometido, de maneira
difusa, ocorrendo normalmente na fase
aguda
e
podendo
se
cronificar
principalmente nos episdios de repetio
(figura 5).
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Solange Gomes
Figura 5b Linforria em membro inferior direiro h 2

meses aps agudizao de quadros eczematide em
linfedema ps-linfangite; mulher, 60 anos.
b) fstulas linfticas, se caracterizam no s

pela rotura do vaso linftico como tambm
pela soluo de continuidade da pele, de
forma idntica anterior pode ser aguda
ou crnica. Estas duas condies clnicas,
dependendo do dbito, promo ver uma
espoliao proteica no paciente.
c) cistos
linfticos
so
complicaes
referentes linfa, todavia ao contrrio
das duas anteriores, no se exterioriza,
ao contrrio, coleta a linfa. So
observados,
com
freqncia
como
conseqncia
das
linfangites
ps
cirrgicas dos membros inferiores, quer
venosas
varizes
-,
quer
nas
revascularizaes (figura 6).
Figura 6b Linfangite de repetio em linfedema

congnito precoce associado a trissomia do 21. Linforria
intensa com ulcerao infectada aps a rotura da
flictena; 15 o dia de evoluo, mulher, 40 anos.
Figura 6a Revascularizao do membro inferior

esquerdo h 4 meses por isquemia crtica com safena
contralateral invertida. Cistos linfticos em 1/3 mdio e
superior da perna; mulher, 52 anos.
A complicao mais encontrada aps os

episdios de linfangite o Linfedema, nas
suas mais diversas formas de apresentao e
grau de intensiddade. Inicialmente o
linfedema pode se apresentar com apele e a
colorao normais sem alteraes na textura
e ainda redutvel com a drenagem postural,
respondendo satisfatoriamente medicao e
terapias coadjuvantes de suporte (figura 7).
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Solange Gomes
grumosa, onde a linfa pode algumas vezes ser

visualizada atravs da pele at um edema semi
duro com evidentes lees epidrmicas.
Figura 8a Linfangite de pnis (localizao incomum) com

edema residual insipiente em base do pnis porta de
entrada por foliculite na regio inguinal, 20 dias de
evoluo; homem, 24 anos.
Figura 7a Viso anterior e lateral externa; linfedema
por linfangite de repetio no membro inferior direito.
Linfedema volumoso sem alterao de cor e textura
(estgio I).
Figura 8b Linfedema (estgio 2 fibredema), aspecto

homognio do volume, discreta alterao da colorao,
consistncia endurecida; mulher, 28 anos.
Figura 7b Viso anterior e lateral externa; linfedema
por linfangite de repetio no membro inferior direito.
Linfedema volumoso sem alterao de cor e textura
(estgio I).
Este edema inicial caminha para cronicidade

de maneira homognea aumentando apenas no
volume pelo acmulo do contedo linftico sem
deformidades anatmicas porm sem regredir
com o repouso. (figura 8). Pode, ainda,
apresentar modificaes da pele que variam
desde edema branco, plido, de consistncia
A organizao do edema decorre da

transformao dos fibroblastos, clulas
jovens encontradas no contedo linftico, em
fibrcitos, clulas maduras encontradas nos
edemas mais antigos com caracterstica de
irredutibilidade.
Este segundo estgio na evoluo do edema
passa a ser, ento denominado de Fibredema.
Nesta fase iniciam-se as modificaes mais
definidas da pele edematosa, surgindo
irregularidades, que decorrem essencialmente
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Solange Gomes
como consequncia daas linfangites bolhosas,

porque seu contedo ser cada vez menos
absorvido pelo sistema de drenagem (figura
9).
Figura 10a Elefantase de membro inferior direito

(estgio 3) com sequela de linfangite necrotizante h 2
meses; mulher, 40 anos.
Figura 9 Fibredema irregular com tumorao, 40 anos

de evoluo e dois episdios de bolhosa.
Aproximadamente 5% dos casos de linfedema

cronificam sob a forma de Elefantase (figura
1O) que o ltimo estgio dos linfedemas, que
quando ocorrem pode-se apreciar leses
drmicas
mais
exuberantes
como
as
verrucosidades
linfostticas,
fissuras,
ulceraes de difcil controle teraputico e
da o aparecimento at de osteomielite
(figura 11).
Figura 10b Elefantase de membro inferior direito

(estgio 3) com sequela de linfangite necrotizante h 2
meses; mulher, 40 anos.
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Solange Gomes
Figura 11a Linfangites de repetio com leso ulcerosa

comprometendo o tendo de Aquiles e osteomielite na
fbula; homem, 54 anos.
Figura 11b Linfangites de repetio com leso ulcerosa

comprometendo o tendo de Aquiles e osteomielite na
fbula; homem, 54 anos.
CONSIDERAES FINAIS
As linfangites podem complicar desde o seu
primeiro episdio, porm sua repetio traz
maior incidncia s complicaes, esta
condio poder ser evitada promovendo um
diagnstico precoce, acompanhamento clnico
especfico por especialista com teraputica
ideal e principalmente na sua profilaxia.
REFERNCIAS
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Babb RR, Spitell JAJr, Martin WJ, Schirger A.

Profilaxis of recurrent lymphangitis complicating
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Garrido MMB, Pinto-Ribeiro A. Linfangites

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16/05/2003
Pgina 9 de 11
Verso preliminar
9-
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and complication feature oferysipelas. Scand J
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oder henne? Z. Hautekr 1986;62:56-62.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Gomes S, Azoubel E, Carvalho E. Complicaes das linfangites. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:
Solange Gomes
Preceptora da Residncia Mdica de Cirurgia Vascular
da Universidade de Pernambuco,
Recife, Brasil
Ester Azoubel
Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco,
Recife, Brasil.
16/05/2003
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Verso preliminar
Solange Gomes
Anacleto de Carvalho
Professor Adjunto IV da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento
de Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco,
Recife, Brasil.
Solange Gomes
Rua: Cardeal Arcoverde, 158
Recife, Brasil
Fone: +81 221 1562
Fax: +81 421 1412
Coreio eletrnico: soedudan@elogica.com.br
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Tratamento Fisioterpico do Linfedema
Henrique Neto
Tratamento Fisioterpico do Linfedema Terapia Fsica Complexa

Como sabido, a maioria dos linfedemas tem

o tratamento clnico como primeira e principal
modalidade teraputica.
Dentre as medidas clnicas usadas para tra tar
os linfedemas perifricos, o tratamento
fisioterpico, tambm chamado de Terapia
Fsica Complexa sem dvida o de melhor
resultado.
linfedema ser respectivamente de membro

superior ou inferior, devemos prepar -las,
esvazi-las e ativ-las com manobras de
expresso; subseqentemente iremos drenar
manualmente a linfa do brao para a axila ou
da coxa para a regio inguinal (Figura 1).
Adotamos na disciplina de cirurgia vascular da

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo o protocolo de Fldi-Leduc com
algumas modificaes para tratamento dos
pacientes com linfedema de membros
superiores e membros inferiores.
q
drenagem linftica manual
conteno (inelstica e elstica)
melhora das condies da pele,

bem
como
os
exerccios
linfomiocinticos.
Atravs do estudo das vertentes linfticas

por linfocintilografia prvia, podemos, com
manobras manuais, delicadas, rtmicas e de
orientao, levar a linfa de locais bloqueados
para outros aonde no haja bloqueio linftico.
Comeando
sempre
pelas
partes
ganglionares mais proximais, isto , regio
axilar ou inguinal, na dependncia do
Figura 1 - Compresso
pneumtica
intermitente
associado a manobra digital de drenagem linftica manual
para esvaziamento axilar.
Voltamos s manobras da regio ganglionar

axilar ou inguinal e depois iremos drenar a
linfa do antebrao para o brao e deste para
a axila no membro superior e no membro
inferior da perna para a coxa e da coxa para a
regio inguinal. Voltando regio axilar ou
inguinal iremos esvazi-las novamente para
receber a linfa das mos e dos ps (Figura 2 e
3).
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Henrique Neto
Figuras 2- Drenagem linftica de antebra o e brao.

Figura 4. Conteno inelstica.
Estas sesses so feitas em bloco de quatro

meses de durao, sendo que no 1 ms as
sesses so realizadas cinco vezes por
semana, no 2 ms trs vezes por semana, no
3 ms duas vezes por semana e no 4 ms
uma vez por semana, perfazendo um total de
44 sesses em quatro meses consecutivos de
tratamento.
Figuras 3- Drenagem linftica manual de antebrao.
Repetimos a seqncia vrias vezes, por

perodos de at uma hora de durao. Com
isto estamos usando o conceito de vertentes
linfticas e, por assim dizer, estamos
hipertrofiando os linfticos j existentes mas
que no participavam da circulao linftica
principal.
No final da sesso, quando o paciente ir
retornar ao seu domiclio, para que no haja
perda nas medidas diminudas durante a
sesso, indicamos uma conteno inelstica
(Figura 4) com enfaixamento com atadura de
crepe mais esparadrapo ou uma conteno
elstica com luva ou meia elstica. Em
pacientes com linfedema sem fibrose e
linfangite, a terapia fsica complexa pelo
mtodo de Fldi um tratamento com bons
resultados.
Recomendamos uma visita de reavaliao ao

mdico no final do tratamento e outro
retorno aps dois meses do seu trmino,
quando reavaliaremos as suas medidas feitas
na perimetria para um critrio de prognstico
e seguimento do caso.
Em nossa casustica, em trabalho realizado na
Santa Casa de So Paulo com 120 pacientes
portadores de linfedema, pudemos constatar
que 80% dos pacientes tm melhora de at
50% nas suas medidas iniciais e que a grande
maioria deles mantm estas medidas somente
com luva ou meia elstica por perodos de dois
anos aps o trmino do bloco.
H casos tratados h dez anos que no
tiveram a volta do linfedema e isto est
ligado ao diagnstico precoce e o controle das
crises de linfangite.
Um tpico controverso o uso da compresso
pneumtica intermitente para o tratamento
do linfedema perifrico. Sabemos que a
compresso pneumtica intermiten te isolada
s desloca a parte lquida do edema linftico,
concentrando mais o TCSC, j que a protena
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Henrique Neto
no levada para dentro da luz linftica, o

que poderia propiciar a fibrose do TCSC com
o aparecimento do fibroedema.
unnime e a experi ncia de poucos pacientes

no nos d segurana para ter uma opinio
formada.
Tambm as presses elevadas (>60mmHg) por

perodos prolongados de tempo (maior de 30
minutos) podem lesar o sistema linftico.
A maioria dos linfedemas de tratamento

clnico por meio da terapia fsica complexa.
Somente o linfedema peno-escrotal de
tratamento cirrgico, alm de poucos casos
de linfedema gigante aps um bem sucedido
tratamento clnico e sem crises de erisipela.
Na prtica usamos a compresso pneumtica

intermitente a baixa presso (< 60 mmHg) por
perodo de tempo de at 20 minutos
conjuntamente drenagem linftica manual
ou como incio de sesso de terapia fsica
complexa para amolecer o membro a ser
tratado. No indicamos a compresso
pneumtica intermitente domiciliar nem como
coadjuvante da terapia fsica complexa.
Mesmo sabendo dos resultados ruins da
terapia fsica complexa no fibroedema,
existem algumas tcnicas de enfaixamento
compressivo com faixa de Smarsh ou pela
tcnica de van der Molen, conjuntamente com
a drenagem linftica manual que tm algum
resultado nestes casos, mas a literatura no
CONSIDERAES FINAIS
Ainda h muito a fazer para que possamos
melhorar os nossos resultados no tratamento
do linfedema, mas um diagnstico precoce, a
preveno das linfangites e um tratamento
bem orientado, controla a grande maioria dos
casos, evitando o fibroedema e tambm o
linfossarcoma, recolocando estes pacientes
em uma vida profissional ativa e em um
convvio social normal.
REFERNCIAS
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Cordeiro AK, Baracat FF. Linfologia. S. Paulo:

Fundo Editorial Byk-Procienx; 1983.
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4.
Witte CL, Clodius L, Pecking A. The diagnosis and

treatment of peripheral lymphedema Consensus
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
11 de maro de 2003.
Neto HJG. Tratamento fisioterpico do linfedema e terapia fsica complexa. In: Pitta GBB,
guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 200 3.
Sobre o autor:
16/05/2003
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Henrique Neto

Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
So Paulo, Brasil.
Av. Anglica, 688/304
Fonel/Fax: +11 3826 3678 ou +11 3826 5079
Correio eletrnico: drguedes@drguedes.med.br
URL: http://www.drguedes.med.br
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Linfedema
Mauro Andrade
Linfedema
Linfedema ou edema linftico so sinnimos

de aumento de volume de segmentos
corpreos causado por distrbios do sistema
linftico. Pelo fato deste sistema possuir
vrias funes importantes alm do controle
dos fluidos teciduais, o edema linftico possui
caractersticas que o diferem de edemas que
acompanham doenas de outros rgos e
sistemas. Por este motivo, deve-se considerar
o linfedema como sendo apenas um dos sinais
clnicos que acompanha m a insuficincia
linftica, sndrome complexa que tem etiologia
variada e manifestaes clnicas diversas e
que, na sua forma crnica, causa profundas
alteraes do membro acometido, com graves
repercusses funcionais, estticas e psicosociais para o paciente.
20% da populao do planeta vive em reas

endmicas1 .
Em
nosso
pas,
a
rea
metropolitana do Recife e a desembocadura
do rio Amazonas so as grandes reas de
concentrao do problema (Figura 1).
A alta prevalncia de distrbios linfticos

torna importante o conhecimento bsico dos
diferentes aspectos ligados a estas doenas.
A filariose linftica atinge mais de 120
milhes de pessoas em 73 pases e mais de
As malformaes do sistema linftico,

associadas ou no a outros problemas de
desenvolvimento, so uma causa importante
de bitos fetais. Todavia, distrbios
congnitos e malformaes do sistema
Figura 1 - Distribuio geogrfica das reas endmicas

de filariose, segundo a Organizao Mundial de Sade.
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Linfedema
linftico so bem mais raros na prtica clnica.
O linfedema congnito familiar (Doena de
Milroy) ocorre em 1 para cada 6.000
nascimentos (figura 2). Nos pases ocidentais,
estima -se entre 600.000 e 2.000.000 o
nmero
de
pessoas
com
linfedemas
congnitos.
Mauro Andrade
aps um perodo varivel de tempo e com

gravidade tambm varivel (figura 3).
Figura 3 - Linfedema de membro superior secundrio a

tratamento cirrgico e radioterpico de neoplasia de
mama.
Se, a estes dados, acrescentarmos o enorme

contingente de pacientes com insuficincia
venosa crnica (figura 4), onde a participao
da insuficincia linftica tem um papel
reconhecidamente
importante,
podemos
chegar a uma prevalncia aproximada de
450.000.000 de pacientes com distrbios
linfticos, ou seja, 15% da populao mundial.
Figura 2 - Linfedema congnito familiar (Doena de

Milroy). Exemplo de duas irms acometidas, apresentando
insuficincia linftica de membros inferiores em grau
avanado.
H grande discusso quanto incidncia de

linfedemas secundrios, particularmente do
linfedema ps-mastectomia. Nos ltimos anos,
vem ocorrendo um aumento da incidncia do
cncer de mama. Nos anos 80, havia 112.000
novos casos a cada ano, nmeros que
cresceram para 180.000 no incio da dcada
de 90. Com o diagnstico mais precoce e a
sobrevida mais longa destas pacientes, podese prever que haver um nmero crescente de
pacientes com linfedema de membro superior.
Dados estatsticos recentes2 demonstram que
cerca de 25% das mulheres submetidas ao
tratamento do cncer de mama desenvolvero
linfedema secundrio do membro superior,
Figura 4 - Nos pacientes com hipertenso venosa crnica

h grave disfuno do sistema linftico superficial, com
possvel implicao fisiopatolgica nas repercusses
cutneas da doena.
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Linfedema
Fisiopatologia
O sistema linftico normal, assim como todos
os rgos, trabalha com uma reserva funcional
bastante
grande,
significando
que
a
capacidade total de transporte linftico
bem superior s necessidades fisiolgicas. No
estado de equilbrio, o dbito linftico
(volume de linfa transportado por unidade de
tempo) igual carga linftica, que a
quantidade de lqidos e substncias de
transporte linftico presente nos tecidos
(figura 5). Quando aumenta a carga linftica,
o dbito linftico cresce paralelamente at
que seja atingido o nvel mximo de
transporte. A partir deste ponto, ocorre
edema (figura 5).
Mauro Andrade
Insuficincias linfticas mecnicas (figura 6).

Nesta situao h perda da funo normal dos
linfticos e, mesmo com cargas linfticas
fisiologicamente normais, h um acmulo
tecidual de lqidos e macromolculas.
Caracteristicamente, so edemas de alto
contedo proteico e so os verdadeiros
linfedemas.
Figura 6 - Reduo da capacidade de transporte linftico

abaixo da carga linftica fisiolgica, caracterizando
insuficincia linftica mecnica e linfedema. Observar
que o tratamento pode restaurar parte da capacidade de
transporte sem, no entanto, normaliz-la.
Figura 5 - Grfico demonstrando a relao entre carga

linftica e dbito linftico em situao fisiolgica.
Aumentos de carga linftica se acompanham de aumentos
paralelos do dbito linftico, at o limite da capacidade
total de transporte do sistema. A partir deste ponto,
ocorre edema tecidual.
Desta maneira, podemos distinguir duas

formas principais de edema, de acordo com a
participao do sistema linftico3 :
Insuficincias linfticas dinmicas, onde,
apesar da normalidade e do aumento
compensatrio da absoro e transporte
linfticos, a carga linftica ultrapassa a
capacidade total de transporte, ocasionando o
aparecimento de edema (figura 5). So
edemas tipicamente pobres em protenas, que
tm sua remoo do interstcio aumentada
pelo aumento compensatrio de trabalho dos
vasos linfticos, sendo exemplos tpicos o
edema da insuficincia cardaca congestiva e
os edemas venosos. Tambm so conhecidos
como edemas por insuficincia da vlvula de
segurana dos tecidos.
No linfedema ocorre, basicamente, acmulo

tecidual de macromolculas. A quantidade
associada de lqidos, ao menos na fase inicial,
deve-se ao poder osmtico destas molculas.
Classicamente, considera-se que a presena
crnica de protenas no espao extravascular
produza um processo inflamatrio crnico e
fibrose, que vo ocasionar algumas das
caractersticas clnicas da doena, como
veremos adiante. A repercusso tecidual
desta fibrose pode ser observada no corte
tomogrfico demonstrado na figura 7.
Recentemente, demonstrou-se que o cido
hialurnico, componente essencial da matriz
extracelular, apresenta acmulo marcante nos
tecidos afetados4 , podendo ter significado
importante na fisiopatologia da doena.
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Linfedema
Mauro Andrade
Figura 7 - Corte tomogrfico de membro inferior em

paciente com linfedema unilateral. Comparar o aumento
de volume do membro afetado, com preservao do
compartimento subfascial. Observar o espessamento da
pele e o padro caracterstico (em favo de mel) do
tecido subcutneo.
O volume do membro com linfedema aumenta

progressivamente se no tratado, assim como
aumenta a freqncia das complicaes
relacionadas.
Para
os
linfedemas
de
aparecimento recente, usual observar-se
progresso espontnea nos cinco primeiros
anos de seguimento, ocorrendo relativa
estabilizao aps este perodo. O linfedema
ps-mastectomia, curiosamente, apresenta
uma taxa de crescimento volumtrico cerca
de trs vezes maior que os linfedemas dos
membros inferiores, para um dado perodo de
tempo.5
O grande fator implicado na progresso no
espontnea do volume dos membros com
linfedema a ocorrncia de surtos de
infeco, como erisipelas e celulites (figura
8). As infeces lesam adicionalmente o
sistema linftico, reduzindo ainda mais a
capacidade de transporte.
Figura 8 - Surto agudo de erisipela em membro superior.

Notar que a hiperemia abrange toda a rea da drenagem
linftica regional, incluindo a mama.
Uma complicao temvel dos linfedemas sua

malignizao. Linfedemas de longa durao
podem ser sede de linfangiossarcomas (figura
9) que, se so infreqentes (menos de 1% dos
casos), apresentam altssima taxa de
mortalidade independente do tratamento.
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Linfedema
Figura 9 - Linfangiossarcoma em linfedema de longa

durao de membro inferior. Leso vinhosa, pouco
elevada, indolor. Freqentemente apresenta leses
menores, satlites.
Mauro Andrade
Figura 10 - Linfedema com predomnio nas regies mais

proximais do membro. Linfedema suspenso ou
rizomlico. Quadro clnico caracterstico de obstruo
tumoral do sistema linftico.
Classificao
Os linfedemas so classificados de acordo
com o distrbio causador da insuficincia
linftica em primrios ou secundrios.
Nos linfedemas primrios h alterao
congnita do desenvolvimento de vasos
linfticos e linfonodos ou obstruo de
linfticos
de
etiologia
desconhecida
(linfedemas idiopticos).
Nos linfedemas secundrios, a disfuno
anatmica ocorre em tecido linftico
previamente normal, sendo o linfedema pscirrgico ou ps-radioterpico seu exemplo
mais comum. De especial importncia o
linfedema secundrio por obstruo tumoral,
nestes casos ocorre, freqentemente, o que
chamamos de linfedema rizomlico, cujo
aumento de volume predomina nas pores
mais proximais do membro. imperativa a
pesquisa da causa primria previamente ao
tratamento do linfedema (figuras 10 e 11).
Figura 11 - Tomografi a computadorizada de abdome

demonstrando massa tumoral no msculo lio-psoas.
Outras causas importantes de linfedema

secundrio so a filariose, os traumatismos
(figura 12), erisipelas e celulites.
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Linfedema
Mauro Andrade
Figura 12 - Linfedema congnito associado sndrome de

Turner. Algumas sndromes e anomalias cromossmicas se
apresentam com malformaes do sistema linftico.
Figura 12. Linfedema ps-traumtico; destruio do

sistema linftico superficial aps trauma extenso de
membro inferior e enxertia livre de pele.
Nos linfedemas primrios, a diviso entre

congnito, precoce e tardio feita de acordo
com a idade do aparecimento do edema. Os
congnitos (figura 13) surgem antes do
segundo ano de vida, podendo estar
associados a outras sndromes, ocorrer
isoladamente (linfedema congnito simples) ou
apresentar transmisso hereditria e familiar
(doena de Milroy). Os linfedemas primrios
precoces (figuras 14 e 15) tm incio mais
comum em adolescentes do sexo feminino; se
apresentarem caracterstica familiar so
denominados de sndrome de Meige. Os
linfedemas primrios tardios, por definio,
acometem pacientes aps os 35 anos de idade
e so, usualmente, mais benignos que os
demais e tambm so mais freqentes no sexo
feminino.
Figura 13 - Linfedema primrio precoce em mulher

jovem. Quadro clnico que se iniciou durante a
adolescncia, complicado de vrios surtos infecciosos. A
maior parte destas pacientes apresenta hipoplasia do
sistema linftico.
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Linfedema
Mauro Andrade
Insuficincia renal
Cirrose heptica
Hipoproteinemia
Edema cclico idioptico
Angioedema hereditrio
Doenas venosas
Miscelnea
Malformaes vasculares
Lipedema
Eritrocianose frgida
Edema postural
Quadros psiquitricos
As causas mais comuns de edema so
sistmicas. Dificilmente se impem como
problema diagnstico, visto que so vrios os
sinais clnicos e queixas caractersticas que
acompanham estas doenas. Ocasionalmente,
exames
laboratoriais
simples
podem
confirmar o diagnstico. Estes edemas so
tipicamente bilaterais, simtricos e com sinal
de Godet pronunciado.
O edema cclico idioptico, distrbio renal do
metabolismo do sdio, pode ser um
diagnstico diferencial difcil com linfedemas
distais pequenos, mas seu aspecto cclico, e
sua associao com edema de face e mos em
mulheres jovens podem lembrar o diagnstico.
Figura 14 - Linfedema primrio precoce em paciente do
sexo masculino. Caractersticas clnicas semelhantes ao
linfedema primrio precoce observado em mulheres.
Cerca de metade destes pacientes apresenta coletores
linfticos hiperplsicos.
DIAGNSTICO
Diagnstico diferencial
A avaliao clnica de um paciente que se
apresente com edema em extremidades deve
incluir inicialmente o diagnstico diferencial
das vrias causas de edema (Quadro 1) de
membros inferiores, posto que os edemas de
membro
superior
dificilmente
traro
dificuldades diagnsticas.
Quadro 1. Diagnstico diferencial
linfedema de membro inferior
Doenas sistmicas
Insuficincia cardaca
de
O
angioedema
hereditrio,
doena
autossmica dominante caracterizada por
deficincia no sistema do complemento,
aparece em surtos espontneos e reversveis,
atingindo com freqncia o segmento ceflico.
As doenas venosas respondem pela maioria
dos casos onde o edema unilateral. O
diagnstico
diferencial
raramente
problemtico,
e
suas
alteraes
caractersticas sero discutidas em outro
captulo.
Ocasionalmente, ocluses venosas ilacas
podem levar a um quadro clnico de edema de
toda a extremidade, sem grandes alteraes
cutneas,
necessitando-se
de
estudo
ultrassonogrfico ou flebogrfico para o
diagnstico definitivo. Outra situao que
permite dvida diagnstica so os pequenos
edemas distais com doena venosa incipiente.
Veremos mais adiante os sinais clnicos que
permitem o diagnstico diferencial.
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Linfedema
Nas malformaes vasculares no raro o
acometimento do sistema linftico, mas a
distino com linfedema pode ser feita
apenas pelo exame clnico. Nestes pacientes,
pode haver predomnio do edema linftico
sobre as alteraes dependentes dos outros
componentes vasculares, especialmente na
sndrome de Klippel-Trenaunay (figura 16). De
especial
importncia
no
diagnstico
diferencial entre as malformaes e o
linfedema o gigantismo do membro,
especialmente
em
recm-nascidos.
O
gigantismo pode apresentar graus variados de
hipertrofia do tecido subcutneo, mas a
consistncia da pele sempre normal. O
linfedema congnito pode ser uni ou bilateral,
mas o gigantismo quase sempre unilateral.
Adicionalmente, no gigantismo, os dedos tm
aparncia normal e o aumento de volume
proporcionado, enquanto que no linfedema
congnito muito comum que o p apresente
aumento de volume comparativamente maior
que o restante do membro.
Figura 15 - Sndrome de Klippel-Trenaunay. Observa-se

predomnio do componente linftico associado a
varicosidades superficiais e nevus.
Mauro Andrade
Uma das causas de aumento volumtrico dos

membros inferiores que comumente tem o
diagnstico errneo de linfedema o
lipedema.
A
denominao
lipedema
imprpria. Os pacientes com esta condio

no tm, na realidade, edema e sim deposio
excessiva de gordura nos membros inferiores
(figura 17). Este nome foi dado para salientar
a semelhana entre os quadros clnicos, sendo
mais adequado o termo lipodistrofia. Alm da
predominncia feminina, h quase sempre
histrico familiar e o relato de que os
tornozelos sempre tiveram volume aumentado.
Caracteristicamente, no h reduo do
membro mesmo com o repouso prolongado e
no h histria de celulites ou erisipelas.
palpao, a consistncia tecidual elstica,
no h o sinal de Godet e comum
dolorimento pr-tibial. Os ps so sempre
preservados.
Figura 16 - Paciente do sexo feminino com deposio

anormal
de
gordura
nos
membros
inferiores
(lipodistrofia). Observar a simetria do quadro e o aspecto
normal dos ps.
A
eritrocianose
frgida
condio
relativamente comum em mulheres jovens. A
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Linfedema
pele fria e apresenta reas alternadas de
cianose e descolorao devido lentificao
da circulao cutnea. bilateral e o edema
acomete os tornozelos. Novamente, os ps so
poupados.
O edema postural, assim como o edema de
desuso, combina estase venosa e linftica,
associando
caractersticas
de
ambas
disfunes. O diagnstico simples, feito pela
histria clnica.
Quadros psiquitricos ou, eventualmente,
tentativas de forjar doenas para obteno
de benefcios securitrios, podem levar o
paciente a garrotear o membro e provocar
edema. O diagnstico diferencial pode ser
muito difcil.
Histria clnica
O tempo de evoluo dos sintomas um dado
importante da anamnese. Primeiramente, a
idade do paciente quando do aparecimento dos
sintomas define a classificao do linfedema
primrio. Linfedemas recentes, sobretudo
quando predominam em regies proximais no
membro, em pessoas de mais idade, devem
sempre alertar para a possibilidade de
neoplasias obstrutivas. A histria familiar
importante nas doenas de Milroy e Meige.
Embora o linfedema possa ter aparecimento
espontneo, a maioria dos pacientes consegue
relacionar o aparecimento do edema com
algum fator desencadeante. Celulites, entorse
de tornozelo, picada de inseto, gravidez e
viagem de avio so freqentemente
referidos em pacientes com linfedemas
primrios. Perda de peso e diarria podem
tambm estar associados a linfedemas
primrios, podendo sugerir linfangiectasia
intestinal e perda entrica crnica de
protenas. A etiologia dos linfedemas
secundrios
pode
ser
evidente
aps
tratamentos cirrgicos e radioterpicos.
Pacientes provenientes de reas endmicas
para filariose devem ser submetidos a
pesquisa
adicional
para
comprovao
diagnstica.
Mauro Andrade
e permite, indiretamente, supor o grau de

leso tecidual do membro acometido.
Exame fsico
O exame fsico geral permite o diagnstico do
linfedema primrio associado a outras
condies clnicas, como na sndrome de
Turner.
Deve-se
pesquisar
todos
os
segmentos corpreos quanto presena de
edema (face, tronco, ndegas, genitlia). A
palpao dos centros linfonodais parte
fundamental
na
avaliao
clnica
dos
linfedemas secundrios, especialmente quando
se suspeita da ocorrncia de neoplasias. A
presena de linfonodos regionais palpveis em
pacientes com linfedemas primrios dos
membros inferiores pode sugerir hipoplasia
dos vasos coletores distais e de valor no
prognstico destes doentes.
O exame da extremidade afetada pode
revelar a presena de nevus e varizes da
sndrome de Klippel-Trenaunay. A inspeo
deve abranger o membro na sua totalidade,
procura de leses cutneas. Pacientes com
linfedemas de longa durao e com surtos
infecciosos
mltiplos
eventualmente
apresentam leses verrucosas, denominadas
de verrucose linfosttica (figura 18), de
difcil tratamento e que podem ser focos
crnicos de infeco. A presena de
fistulizao em qualquer regio do membro
importante e, na observao da sada de
fluido leitoso, faz-se o diagnstico de refluxo
quiloso (figura 19). Os espaos interdigitais,
sede freqente de dermatofitoses (figura
20), so rigorosamente inspecionados.
A
freqncia
de
ataques
inflamatrios/infecciosos deve ser anotada,
pois trata -se de importante fator prognstico
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Linfedema
Mauro Andrade
Figura 19 - Leses fngicas no espao interdigital se

constituem na principal porta de entrada para infeces
em pacientes com linfedema de membro inferior.
Figura 17 - Verrucose linfosttica. Leso avanada de

pele em paciente com linfedema primrio e surtos
infecciosos mltiplos. As fendas de pele se tornam focos
permanentes de infeco.
A consistncia e textura da pele so

facilmente observadas com a palpao. Estas
caractersticas podem variar amplamente,
desde a pele com aspecto prximo da
normalidade at membros cuja palpao
reflete consistncia lenhosa, revelando
extensa fibrose tecidual. Neste aspecto, a
pesquisa do sinal de Godet (figura 21) se
reveste de importncia prognstica. A
depresso obtida com a digitopresso
correlaciona-se com a quantidade de lqido
deslocado. Fica claro que, para uma
determinada
regio,
quanto
maior
o
deslocamento lqido, menor a fibrose, por
dividirem o mesmo espao. Tambm, se
conseguimos deslocar lqido por simples
presso digital, tambm o conseguimos
atravs de outras formas de tratamento. Por
este raciocnio, entende-se porque a presena
deste
sinal
relaciona-se
com
melhor
prognstico destes pacientes.
Figura 18 - Paciente do sexo feminino com refluxo

quiloso. Presena de fistulizao com sada de fluido
leitoso em leses digitais.
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Linfedema
Figura 20 - Cacifo ou sinal de Godet em linfedema de
membro superior.
Um outro sinal clnico importante em

pacientes com edema a pesquisa do sinal de
Stemmer (figura 22). Este sinal consiste no
espessamento cutneo da base do segundo
artelho e obtido pelo examinador quando se
tenta realizar a preenso da pele desta
regio6 . Em pacientes com linfedema,
consegue-se perceber que existe uma
infiltrao dos tecidos, impedindo uma
preenso adequada da pele. Este sinal
particularmente importante no diagnstico de
linfedemas primrios incipientes. Nestes
casos, o edema se inicia distalmente e, antes
mesmo de haver aumento de volume da regio
do tornozelo, o sinal de Stemmer positivo,
permitindo diferenciar dos edemas de outras
origens.
Figura 21 - Sinal de Stemmer. Espessamento da pele da

base dos artelhos dificultando a preenso digital pelo
examinador.
Linfocintilografia
Usualmente, o diagnstico clnico suficiente
na grande maioria dos pacientes com
linfedema dos membros. Todavia, a obteno
de imagens permite melhor compreenso dos
fenmenos patolgicos, assim como possibilita
o estabelecimento do diagnstico em
determinados casos.
Na linfocintilografia, captam-se as imagens
dos vasos linfticos e linfonodos com uma
cmara de cintilao aps injeo subcutnea
ou intradrmica de pequenas quantidades (de
0,1 a 0,5 ml) de macromolculas acopladas a
material radioativo de meia vida curta,
usualmente o Tecncio (Tc 99m). Partculas
Mauro Andrade
menores que 10 nm no devem ser utilizadas

por atravessarem livremente tanto os
linfticos iniciais quanto os capilares
sangneos, no demonstrando, portanto,
imagens especficas dos vasos linfticos;
partculas com dimetro acima de 100 nm
apresentam transporte muito lento, por ser
este o tamanho mximo das junes
intercelulares
dos
linfticos
iniciais,
impedindo imagens de boa qualidade dos vasos
coletores.
As
macromolculas
mais
comumente empregadas so os colides de
trissulfeto de antimnio e o sulfrico, a
albumina humana e o dextran, este ltimo
muito utilizado por autores nacionais.
A
linfocintilografia
permite
avaliao
funcional dos sistema pois as imagens obtidas
dependero da absoro da macromolcula
pelos linfticos iniciais e do seu transporte
ativo pelos vasos coletores, ou seja, qualquer
imagem obtida reflete a fisiopatologia do
sistema, ainda que a padronizao da
metodologia empregada varie bastante nos
diversos servios que a realizam, dificultando
a comparao de resultados publicados na
literatura.
Na linfocintilografia normal (Figura 23)
observa-se o ponto de injeo com o acmulo
do radiofrmaco e a progresso simtrica nos
dois membros, contrastando os vasos
coletores que acompanham a veia safena
magna. O acmulo na regio inguinal
corresponde
aos
linfonodos.
Pode-se
acompanhar o trajeto dos vasos linfticos da
cadeia iliolombar.
No exame realizado em pacientes com
linfedema de membro inferior (figura 24)
ocorre um retardo de absoro e/ou conduo
do radiofrmaco, refletindo a estase linftica
do membro. comum o aparecimento de fluxo
drmico em imagens mais tardias (figura 25),
ou seja, transporte extravascular da
macromolcula
injetada,
denotando
a
destruio dos linfticos nesta rea. O estudo
morfolgico
qualitativo
pode
ser
complementado com estudos quantitativos ou
semiquantitativos da drenagem linftica,
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Linfedema
sensibilizando a avaliao da funo
sistema linftico nestes pacientes.
do
Mauro Andrade
contrastao dos troncos coletores e se observa a

difuso do radiofrmaco pela derme.
TRATAMENTO
Figura 22 - Exemplo de exame linfocintilogrfico normal.

Aps a injeo subcutnea de pequena quantidade de
macromolculas marcadas com Tc 99m em ambos os ps
demonstra-se a ascenso simtrica e regular nos dois
membros, com a contrastao dos vasos coletores da veia
safena magna, linfonodos inguinais e coletores
iliolombares.
Figura 23 - Estudo cintilogrfico em paciente com

linfedema. Ntida assimetria de fluxo no membro
afetado, ainda que no se demonstrem importantes
alteraes anatmicas, evidenciando provvel disfuno
com predominncia de distrbio absortivo.
Figura 24 - Paci ente com linfedema em fase avanada.

Imagem tardia, obtida cinco horas aps a injeo. No h
Mesmo com os avanos na compreenso da

doena e com a padronizao da abordagem
fisioterpica do linfedema, o tratamento
continua sendo difcil e dependente de uma
abordagem multidisciplinar. um tratamento
custoso e que demanda tempo e empenho
tanto do paciente quanto da equipe
responsvel pelo tratamento. O objetivo da
terapia diminuir o edema para manter ou
restaurar a funo e o aspecto do membro
afetado. Um dos problemas mais importantes
quanto ao tratamento a dificuldade de se
estabelecer protocolos comparativos entre as
diferentes formas de tratamento, sendo que
grande parte dos relatos da literatura se
referem a sries no controladas e no
randomizadas.7
A forma de tratamento com os resultados
mais consistentes para a maior parte dos
pacientes com linfedema dos membros a
Terapia Fsica Complexa (TFC) ou suas
variantes.8 A TFC deve ser empregada em
conjunto com o tratamento das eventuais
outras
patologias
asssociadas
e,
eventualmente, sofre modificaes na sua
forma de aplicao dependendo do quadro
clnico que apresenta o paciente. Os
resultados
da
TFC
dependem,
fundamentalmente, do estgio em que se
encontra a doena quando se inicia o
tratamento, independendo do fato do
linfedema ser primrio ou secundrio9 . Os
pr-requisitos de um tratamento bem
sucedido dependem:10 (1) da presena de um
mdico com conhecimento de linfologia e da
fisiopatologia das doenas ligadas com os
distrbios da microcirculao e que seja
capaz de lidar com as doenas associadas, (2)
de um fisioterapeuta apto e treinado nas
tcnicas especficas para o tratamento
destes pacientes, supervisionado pelo mdico
responsvel, (3) da disponibilidade de
material adequado para o enfaixamento e
compresso elstica e (4) da aderncia
completa do paciente ao tratamento.
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Linfedema
A TFC uma ttrade composta por drenagem
linftica manual, cuidados de pele, compresso
e
exerccios
miolinfocinticos.3,10 Estes
quatro componentes funcionam conjuntamente
e qualquer destas formas de tratamento
aplicados isoladamente tendem a produzir
resultados decepcionantes.
A drenagem linftica manual feita com
baixa presso em reas normais prximais
regio de linfostase (figura 26) com objetivo
de estimular a atividade motora dos
linfngions; na regio afetada, os movimentos
so aplicados com maior presso para tratar
os tecidos fibrticos. A compresso por
bandagens realizada com mltiplas camadas,
com objetivos distintos: proteo de pele,
proteo das salincias sseas, configurao
de uma forma cilndrica do membro e
compresso propriamente dita (Figura 27).
Mauro Andrade
A prescrio de exerccios miolinfocinticos

visa ativao da atividade muscular e
recuperao da amplitude de movimento
articular, enquanto que os cuidados de pele
servem para a preveno de infeces
bacterianas e micticas.
A TFC um tratamento de duas fases. O
objetivo da primeira fase mobilizar edema e
iniciar a regresso das alteraes teciduais
fibrosclerticas. Durante esta fase, o
tratamento aplicado diariamente e, na maior
parte dos casos, realizado ambulatorialmente.
Na segunda fase, mantm-se o membro sem
edema e se obtm a regresso do tecido
cicatricial. Neste perodo, fundamental a
utilizao da conteno elstica adequada
(figura 28) e o paciente orientado quanto
aos cuidados de pele e exerccios especficos.
Nesta fase, a drenagem linftica manual
prescrita ocasionalmente.
Figura 25 - Drenagem linftica manual. Abordagem inicial

das reas sem edema clnico. Manipulao centrfuga
atingindo reas mais distais somente aps reabsoro do
edema proximal.
Figura 26 - Enfaixamento. Realizado com faixas com

baixa elasticidade aps a drenagem linftica manual,
objetivando manter reduo volumtrica e servir de
resistncia externa atividade fsica especfica
prescrita para estes pacientes.
Figura 27 - Meia elstica utilizada na fase de

manuteno da TFC. A conteno elstica s prescrita
quando no h mais edema mobilizvel no membro
acometido.
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Linfedema
A
utilizao
de
bombas
pneumticas
seqenciais (Figura 29) ainda bastante
popular para o tratamento de linfedema dos
membros em determinados centros e uma
grande variedade delas disponvel no
mercado. As bombas com vrias cmaras
inflam a partir da extremidade distal do
membro, produzindo uma onda ascendente de
presso. Presume-se que seu funcionamento
se baseia no transporte de fluido para reas
proximais
onde
haja
vasos
linfticos
funcionais. Todavia, no existem regras claras
de sua utilizao quanto ao nmero e
freqncia de sesses, presso empregada e
indicaes
clnicas, 7
Alguns
autores
consideram o uso deste equipamento como
sendo inefetivo e mesmo perigoso.5,11
Figura 28 - Aparelho de pressoterapia com cmaras

seqenciais.
A utilizao de medicamentos considerada

como adjuvante ao tratamento do linfedema.
A cumarina e a diosmina tm sido empregada
nestes pacientes. Demontrou-se que as
benzopironas estimulam a protelise tecidual
pelos macrfagos e aumentam seu nmero na
extremidade afetada12 e um estudo clnico
confirmou seu efeito com uso prolongado.13
Dois trabalhos recentes com a utilizao
REFERNCIAS
Mauro Andrade
destas drogas em linfedema ps-mastectomia

demonstraram resultados controversos.14,15
No h consenso quanto utilizao
profiltica de antibiticos, particularmente a
penicilina benzatina, mas a aplicao tpica de
antifngicos na regio interdigital parece
justificada frente alta incidncia de
dermatofitoses neste grupo de pacientes.16
O tratamento cirrgico reservado a uma
pequena parcela dos pacientes e pode ser
dividido em dois grandes grupos: as operaes
de resseco e as operaes de derivao. As
resseces objetivam reduzir o volume do
membro,
restaurando
parcialmente
sua
funcionalidade. Como exemplos temos a
operao de Charles (remoo de todo o
tecido afetado e enxertia livre de pele) e
todas suas variantes e as dermolipectomias
simples, que visam retirada de excessos de
pele e subcutneo, especialmente aps
reduo
volumtrica
aps
tratamento
fisioterpico. As operaes de derivao
objetivam restaurar o fluxo linftico, atravs
de anastomoses microcirrgicas linfovenosas
ou linfolinfticas. Existem inmeras variantes.
As indicaes do tratamento cirrgico variam
conforme os diversos centros que as
praticam, no existindo consenso quanto ao
melhor protocolo a ser aplicado neste grupo
de pacientes.8
CONSIDERAES FINAIS
Mesmo com os avanos na compreenso da
doena e com a padronizao da abordagem
fisioterpica do linfedema, o tratamento
continua sendo difcil e dependente de uma
abordagem multidisciplinar.
1.
Ramachandran CP. Control of Lymphatic Filariasis and

Onchocerciasis. World Health Organization, Geneva,
1993.
4.
Liu NF, Zhang LR. Changes of tissue fluid hyaluronan

(Hyaluronic acid) in peripheral lymphedema.
Lymphology 1998;31(4):173-9.
2.
Schunemann H, Willich N. Lymphodeme nach

mammarkarzinom. Eine studie uber 5868 falle.
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Treatment for Lymphoedema. University of Adelaide
Press. Adelaide, 1994.
3.
Fldi E, Fldi M. Physiothrapie

Dcongestive. Frison-Roche, Paris, 1993.
6.
Stemmer R. Ein klinisches zeichen zur frh- und

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Vasa
1976;5(3):261-2.
Complexe
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Linfedema
7.
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exercise in the management of lymphedema. Cancer
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1996;12:62-6.
9.
Andrade MFC, Andrade MAC, Puech-Leo P.

Conservative treatment of limb lymphedema in
outpatients. Results according to clinical features.
Lymphology 1998;31(Suppl):265-7.
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lancet. Ann Plast Surg 1989;22(6):505-15.
12. Piller NB, Morgan RG, Casley-Smith JR. A doubleblind, cross-over trial of O-(beta -hydroxyethyl)rutosides (benzopyrones) in the treatment of
Mauro Andrade
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1988;41(1):20-7.
13. Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB. Treatment of

lymphedema of the arms and legs with 5,6-benzo(alpha)-pyrone. N Engl J Med 1993;329(16):1158-63.
14. Burgos A, Alcaide A, Alcoba A, et al. Comparative
study of the clinical efficacy of two differrent
coumarin dosages in the management of arm
lymphedema after treatment for breast cancer.
Lymphology 1999;32(1):3-10.
15. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al. Lack of
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treatment for breast cancer. N Engl J Med
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16. Andrade MFC, Nishinari K, Puech-Leo P. Intertrigo
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Correlao clnico-laboratorial. Rev Hosp Cln Fac
Med S Paulo 1998;53:3-5.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Andrade MFC. Linfedema. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, Responsvel pela Unidade de Linfedema da Disciplina
de Cirurgia Vascular do Hospital das Clnicas da Faculdade
So Paulo, Brasil.
Rua Teodoro Sampaio 312/134
Fone+ 11 3068 8142
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Tratamento Clnico do Linfedema
Del Carmen

Maria Del Carmen Janeiro Perez
O tratamento clnico do linfedema enfatiza as

medidas de preveno do desenvolvimento e
progresso
da
doena.
A
terapia
medicamentosa visa diminuir o edema e
prevenir e tratar as infeces. A reduo
mecnica do edema tenta diminuir e manter o
dimetro do membro e a teraputica
psicolgica importante para minimizar o
impacto que essa doena causa na imagem do
paciente .1,2,3,4,5 Envolve medidas que podem ter
resposta varivel, exigindo do paciente e do
mdico persistncia, pois o tratamento pode
ser caro e demorado.5
Preveno e tratamento das infeces:
higiene rigorosa, com tratamento de micoses
interdigitais usando-se antimicticos tpicos e
de leses de pele com antisspticos, quando
houver. Na preveno das infeces usa-se a
antibioticoterapia
profiltica
(geralmente
penicilina benzatina uma vez ao ms). Nos
surtos agudos de celulite, erisipela ou
linfangite, o tratamento deve ser institudo
inicialmente com antibiticos/quimioterpicos
de
amplo
espectro,
ajustando-os
posteriormente de acordo com a cultura e

antibiograma, se no houver melhora do
quadro.5
Preveno e reduo do edema: reduzir e
manter o volume do membro o principal
objetivo no tratamento do linfedema; no
entanto, as medidas com esse objetivo so
paliativas e, algumas delas, criticadas na
literatura. Na fase precoce, quando os tecidos
ainda esto relativamente preservados, podese reduzir o membro ao seu tamanho inicial. No
entanto, aps o desenvolvimento da fibrose, os
tecidos no retornam sua normalidade,
mesmo com todas as medidas para tentar
reduzir o volume, aceitando-se um certo grau
de edema residual. As alteraes do tamanho
do membro so avaliadas subjetivamente e
tambm objetivamente, com medidas de
circunferncia do mesmo em vrios locais e
clculos de volume atravs de tcnicas de
deslocamento
de
gua.
As
medidas
teraputicas utilizadas para reduo do edema
so vrias e podem ser empregadas
individualmente ou em conjunto.5,6,9
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em : URL:http://www. lava.med.br/livro

ELEVAO DAS EXTREMIDADES: um
mtodo simples e efetivo de reduzir o edema.
Diminui a ao da gravidade, produzindo uma
reduo mxima do volume entre dois a cinco
dias de repouso continuado no leito, na posio
de Trendelenburg (Figura 1). A dificuldade
manter-se esse repouso fora do ambiente
hospitalar. O paciente orientado para
levantar os ps da cama e dormir com os
membros elevados. Durante o dia deve fazer
perodos de repouso, com elevao das
extremidades.
Del Carmen
contralaterais (Figuras 3a e 3b). Aps a

massagem feito enfaixamento compressivo
(Figura 4) com faixas inelsticas, mantidas at
a prxima sesso, sendo o paciente orientado a
fazer exerccios isomtricos (nadar, caminhar,
bicicleta, outros). As leses de pele tambm
so tratadas adequadamente. Geralmente so
realizadas 4-5 sesses semanais, diminuindose uma por semana, para obter o melhor
resultado em um ms. Os pacientes so
mantidos com conteno elstica (meias de
alta compresso) aps obter o mximo de
reduo do volume com o tratamento.
Figura 2 - Massagem manual (gngliosproximais).

Figura 1 - Elevao dos ps da cama.
TERAPIA
FSICA
COMPLEXA
DESCONGESTIVA: Realizada regularmente,
pode auxiliar na drenagem linftica e melhorar
o tnus dos tecidos, constando de massagem
manual, tratamento das leses de pele,
enfaixamento
compressivo
e
exerccios
isomtricos. O tratamento pela terapia fsica
complexa, como descrito por Fldi, 7,8 inicia-se
com a massagem manual proximal do lado
contralateral ao membro afetado, para
estimular o fluxo nos linfticos normais,
preparando-os para receber o fluido do lado
envolvido, o que evita a piora do edema na raiz
do membro e genital, complicao associada
com o uso de aparelhos de compresso
pneumtica.6 Continua-se a massagem no
membro comprometido, iniciando-se pelas
pores mais proximais (Figura 2) at chegar
s mais distais, massageando cada segmento
suavemente, com presses menores que 40
mmHg, do sentido distal para o proximal,
tentando empurrar o fluido para as veias, os
linfticos profundos ou para os linfticos
Figura 3a - Massagem manual das cadeias linfticas (distal

para proximal).
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Del Carmen
Figura 3b - Massagem manual das cadeias linfticas

(distal para proximal).
Figura 5 - Aparelho
intermitente seqencial.
Figura 4
proximal)
de
compresso
pneumtica
- Enfaixamento compressivo (distal para
COMPRESSO
PNEU MTICA
INTERMITENTE: So utilizadas botas ou
luvas, que so insufladas e desinsufladas,
criando um gradiente de presso que empurra
o fluido para fora do membro afetado. Podem
ter um nico compartimento ou mltiplos, que
se insuflam seqencialmente, facilitando a
drenagem no sentido proximal (Figura 5). As
sesses podem ser de uma at oito horas ao
dia, dependendo do tamanho do membro ou do
edema ser refratrio compresso. Vrios
autores mostraram a efetividade do mtodo
para a reduo do volume do membro.9 No
entanto, bastante criticado porque somente
retira os lquidos, o que leva ao aumento do
contedo protico do interstcio e piora da
fibrose e do prognstico da extremidade.7,8
Tambm pode haver aumento do edema nas
pores mais proximais da extremidade,
levando formao de anel fibroso que pode
levar progressivamente piora do edema
distal. Em recente estudo, observamos que a
compresso pneumtica intermitente efetiva
na reduo da circunferncia dos membros
doentes, porm no altera significativamente o
transporte da macromolcula de Dextran99mTc,
o que leva a concluir que sua eficcia deve-se
remoo de lquidos.10,11 Nos intervalos das
sesses, os pacientes so mantidos com o uso
de conteno elstica, com meias ou luvas de
alta compresso ou faixas inelsticas ou pouco
elsticas.
A conteno elstica, com meias (Figura 6) ou

luvas de alta compresso, ou com o uso de
faixas pouco elsticas, imprescindvel como
medida associada s citadas ou mesmo isolada,
para
manter
o
volume
do
membro
estvel.1,2,3,4,5,6,9
O
uso
do
calor,
atravs
de
raios
infravermelhos, que desnatura as protenas e
facilita sua remoo pelos capilares venosos
semipermeveis, utilizado por autores
chineses. Atualmente estuda-se o mesmo
efeito com microondas observando-se reduo
do edema por alterao da protena
extracelular, sem alterao do fluxo linftico
linfocintilografia.12
Figura 6 - Conteno elstica (meias de alta compresso)
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Terapia medicamentosa5
Diurticos - so pouco utilizados atualmente,
pois somente retiram lquidos, podendo levar a
complicaes como hemoconcentrao e ter
efeitos deletrios locais, pelo aumento de
protenas no interstcio.
Benzopironas - tambm utilizadas topicamente
em massagem, tm ao proteoltica atravs
de ao de macrfagos, facilitando a remoo
das protenas dos tecidos e diminuindo sua
concentrao no interstcio, reduzindo a
fibrose e remodelando o subcutneo. No
entanto, devem ser usadas com cautela em
pacientes com insuficincia heptica, sendo
relatadas complicaes graves.
Corticides - so utilizados para diminuir a
fibrose dos tecidos e ganglionar, secundrias a
processos
inflamatrios,
ao
uso
de
medicamentos
quimioterpicos
e
radioterapia, sendo que por via intralinftica

tem uma ao mais especfica.
Antiinflamatrios no hormonais usados
quando h sinais de inflamao dos tecidos no
paciente
com
linfedema,
diminuindo
a
permeabilidade capilar e a dor produzida por
substncias txicas do processo infeccioso.
Anti-histamnicos: tm pouca indicao, porm
diminuem as manifestaes da liberao da
histamina, como o prurido e o extravasamento
de lquido para o interstcio, que pode agravar
o linfedema.
Anticoagulantes e fibrinolticos: usados por
alguns autores para diminuir o processo de
trombose da linfa, no so mais utilizados
pelos
especialistas
por
seu
custo
e
complicaes,
bem
como
resultados
especulativos.
Linfocinticos pelo efeito de protelise
decorrente dda produo de enzimas por
macrfagos, diminuem a concentrao protica
dos tecidos linfedematosos, passando os
fragmentos das protenas para os capilares
venosos com mais facilidade. A associao
cumarina-rutina
e
diosmina-hesperidina
parecem aumentar o calibre dos vasos e o
fluxo linftico pelo se efeito linfagogo.
Atualmente, autores japoneses pesquisam a
injeo intraarterial de linfcitos marcados
Del Carmen
que aumentam a atividade macrofgica no

interstcio, com remoo e diminuio das
protenas intersticiais, levando melhora do
linfedema. Embora os resultados paream
promissores, ainda se necessita melhor
avaliao do mtodo.
O uso da amitriptilina oral no linfedema
tambm controverso. Quando o linfedema
for secundrio a uma causa determinada e
passvel de tratamento, tal como filariose, TBC
ganglionar,
linfogranuloma
venreo,
a
medicao adequada deve ser instituda para a
cura da doena de base, alm das medidas de
tratamento do edema.
Teraputica de suporte: Outras medidas
podem auxiliar no tratamento do linfedema,
tais como: perda de peso em pacientes obesos
e dieta pobre em sal; exerccios como andar,
nadar, etc., que melhoram o fluxo nos
linfticos residuais; no se recomenda o uso de
lcool; devem evitar-se roupas apertadas em
coxas ou cintura.
Tambm o apoio psicolgico importante,
principalmente nas mulheres mais jovens,
acometidas pelo linfedema precoce e tambm
ps-mastectomia. Os pacientes devem ser
esclarecidos quanto sua doena e o que
esperar de sua evoluo, que depende de sua
total colaborao para obter bons resultados
com as medidas teraputicas indicadas; quando
necessrio, devem ser encaminhados para
terapia de apoio adequada. O seguimento
regular desses pacientes necessrio e o
reconhecimento e tratamento de malignizao
tardia, apesar de rara (1-2%), deve ser
imediato.13
O prognstico do linfedema difcil, devido
multiplicidade de causas e pode ser reservado.
Consideram-se os achados linfogrficos de
algum valor. Assim, pacientes que apresentam
aplasia ou hipoplasia distal na linfografia, so
considerados de bom prognstico, com
evoluo lenta do edema e raras complicaes.
Aqueles em que o achado linfogrfico de
hipoplasia proximal, associada ou no distal, a
progresso para edema severo rpida com
complicaes a despeito do tratamento clnico
bem institudo.2
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CONSIDERAES FINAIS
O linfedema, algumas vezes desencadeado
forma obscura, ainda uma doena
tratamento paliativo. Maiores estudos
campo da fisiologia e fisiopatologia podem
de
de
no
no
futuro, levar a uma esperana de tratamento

mais eficaz nesses pacientes, agindo-se nos
estgios iniciais da molstia, antes que as
alteraes irreversveis dos tecidos ocorram.
REFERNCIAS
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Bouabci AS. Tratamento do linfedema. In: Bouabci

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So Paulo: Cordeiro AK, Baracat FF, Mayall RC, et al.
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Editorial BYK-Procienx; 1983. p. 171-178.
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Lastria S, Yoshida WB, Rollo H, editores. Doenas
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Perez MCJ. Tratamento clnico do linfedema. In: Pitta GBB,
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Verso preliminar
Tratamento clnico do linfedema
Del Carmen
Sobre a autora:
Maria Del Carmen Janeiro Perez

Professor Adjunto, Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascula Departamento de Cirurgia
da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil.
Rua Napoleo de Barros, 715.
04039-900 So Paulo - SP
Fax: +11 5571 4785
Correio eletrnico: delcarmen.dcir@epm.br
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Tratamento Cirrgico do Linfedema
Waldemy Silva

Waldemy Silva
INTRODUO
A escolha de um tratamento eficaz para o
Linfedema encontra dificuldades face ao
conhecimento parcial da fisiopatologia e
impreciso dos meios de diagnsticos. Alm
do mais h fatores, tais como linfangites
persistentes,
bloqueios
neoplsicos
irremovveis,
fibroses
acentuadas,
que
impedem a reversibilidade do processo. Os
meios conservadores, tais como a Teraputica
postural, o uso de medicamentos com
indicao
precisa,
a
Terapia
fsica
descongestiva, a Compresso pneumtica
intermitente e as Meias de contenso elstica
constituem o arsenal de que dispomos e que
tem a nossa preferncia.
O Tratamento Cirrgico constitui um
procedimento de exceo e suas indicaes
so muito limitadas. Para isto precisa que se
leve em conta uma Classificao etiolgica,
como a que utilizamos h bastante tempo 21
(Figura 1), alm de uma classificao
evolutiva, como a de MOWLEM (Figura 2) que
possibilita distinguir o estadiamento da
doena. Dessa forma, a indicao cirrgica
fica limitada a alguns casos da Fase 2 e aos da
Fase 3, quando h fibrose acentuada do
tecido subcutneo, com aspecto elefantisico

do membro, constituindo uma forma clnica
deformante e ao mesmo tempo incapacitante
para as atividades dirias do paciente,
sobretudo profissionais.
Figura 1 - Classificao etiolgica.
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL:http://www.lava.med.br/livro
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Waldemy Silva
Figura 2 - Classificao Evolutiva
As intervenes cirrgicas para o Linfedema

so classificadas por KINMONTH em
"fisiolgicas" e "excisionais". As primeiras
tm como objetivo remediar a falta de
drenagem linftica, ao passo que as segundas
tentam promover a resseco do tecido
patolgico.
A primeira tentativa de criar novos canais
linfticos coube a HANDLEY , que introduziu
fios de seda no subcutneo e denominou o
procedimento de Linfangioplastia. A idia foi
retomada por outros, que apenas substituram
o material utilizado: tubos de borracha, fscia
lata, tubos de polietileno, fio de nylon ou de
dacron. DEGNI chegou ao requinte de criar
uma rede de fios de nylon, estabelecendo o
que denominou de "unidade triangular de
drenagem". Utilizamos essa tcnica e os
resultados foram desastrosos. (Figura 3) e
(Figura 4).
Figura 3 - Operao de drenagem tipo HANDLEY e

DEGNI
Figura 4 - Recorrncia do Linfedema 2 anos aps a

cirurgia de drenagem com rede de Nylon.
KONDOLEON, que afirma tomar por base o

"princpio de Lanz", concede uma forma de
drenagem da linfa dos tecidos superficiais
para os profundos, praticando incises
longitudinais na face interna e externa da
perna, seguidas da retirada de uma faixa do
fscia profundo, a fim de deixar os msculos
expostos e em contato direto com o
subcutneo linfedematoso. Essa tcnica foi
realizada e divulgada em todo o mundo, sendo
SISTRUNK em dos seus maiores apologistas.
Com uma experincia de 40 pacientes em 10
anos, preferia realizar incises elpticas,
ressecando parte do tecido fibroso e da
aponeurose,
transformando-a
em
uma
operao mista. Chega a afirmar que "quanto
mais tecido removido, melhor o resultado".
A operao original de LINDOLEON foi
redescoberta por NOEL THOMPSON sob a
denominao sofisticada de "transposio
linftica". Descrita como uma "operao
fisiolgica", consiste no sepultamento de um
retalho de pele, desprovido de epiderme, na
massa muscular da perna. Alm de muito
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utilizadas na Inglaterra, foi objeto de um
estudo, orientado por VERMEULEN e sob o
patrocnio do conselho de pesquisa medica da
Nova Zelndia e da OMS, em 21 filariticos
portadores de Elefantase dos membros
inferiores. Os resultados foram praticamente
nulos e nunca houve prova segura da drenagem
pretendida (Figura 5).
Figura 5 - Esquemas das Operaes de KONDOLLEON e

de THOMPSON
No Brasil, BOUBACI e Col. estudaram 17

pacientes, obtendo melhores resultados nos
casos em que associaram uma resseco mais
ampla do tecido fibrosado, antes da
tunelizao da pele.
Outra forma de derivar a linfa para uma
regio sadia foi criar uma espcie de "ponte",
buscando contornar o suposto obstculo. As
estruturas mais utilizadas foram pele, sob a
forma de retalhos pediculados, fscia lata e
at mesmo o grande epiploo (Figura 6).
Waldemy Silva
de resolver uma condio patolgica complexa,

como o Linfedema, no levam em conta que a
reao de fibrose em torno de fios, tubos,
pele, a regra, face ao papel do tecido
conjuntivo de preencher espao, durante o
processo
de
cicatrizao.
Nessas
circunstancias, a drenagem no se far e
mesmo se houver alguma, ser temporria e
inefetiva, pois no removera o excesso de
proteina, que o que interessa na
linfodinmica. Alm do mais, os tubos,
transformados em falsos vasos linfticos, so
totalmente avalvulados, fator que deve ser
considerado, na fisiologia do sistema linftico.
As agresses ao sistema linftico e,
conseqentemente, aos pacientes portadores
de Linfedema, tm sido de tal ordem que no
sem razo que CARNOCHAN, em 1852,
efetuou, segundo ele com sucesso, a ligadura
da artria femoral para tratar uma
Elefantase do membro inferior.
ANASTOMOSES LINFTICO-VENOSAS E
MICROCIRURGIA LINFTICA
A partir dos trabalhos experimentais de
NIELUBOWICZ e OLSZEWSKI que criam
uma anastomose cirrgica entre um linfonodo
e uma veia, assim como de outros
pesquisadores que conseguem uma anastomose
entre troncos linfticos e uma veia perifrica,
cresce a esperana de se estabelecer uma
derivao linfovenosa direta (Figura 7). As
operaes se multiplicam, tanto aqui no Brasil
como no Exterior, apesar de os resultados
serem, na maioria das vezes, inconcludentes.
Figura 6 - Esquema das Operaes de GILLIES e de

GOLDSMITH.
Vale comentar que os autores, num esforo de

imaginao de fico cientifica, na tentativa
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Figura 7 - Esquema das Operaes de NIELJBOWICZ e
de DEGNI.
O advento da microcirurgia linfa'tica tem

estimulado esse tipo de operao. As
publicaes se sucedem a partir de vrios
centros mdicos. Em estudo realizado no
Hospital So Vicente, da Austrlia, O'BRIEN
e col. apresentam o resultado tardio de 134
pacientes
submetidos
a
anastomoses
microlinfticovenosas, sendo 116 mulheres e
18 homens. A causa mais freqente do
linfedema foi o traumatismo cirrgico e/ou
irradiao ps-cirurgia de Cncer de mama.
Destacam dois grupos acompanhados durante
pelo menos 6 meses e no mximo 5 anos: 52
pacientes foram submetidos exclusivamente a
microcirurgia linftica e 38 pacientes
realizaram
tambm
uma
cirurgia
complementar, denominada de "reduo
segmentar", de menor ou maior porte. Do
ponto de vista objetivo, ou seja levando em
conta
as
medidas,
42%
do
grupo
microlinftico puro tiveram uma reduo de
no mnimo 10% do volume do membro
linfedematoso, da mesma forma que 60% dos
pacientes do grupo da cirurgia de reduo.
Todos os casos foram catalogados como
linfedema obstrutivo.
BAUMISTER e SIUDA, da universidade de
Munique, Alemanha, utilizam uma tcnica
microcirurgica que consiste em recolher
segmentos de vasos linfticos, sob a forma de
enxerto livre, para anastomoses distncia,
por interposio, buscando contornar o
possvel obstculo e compensar o dficit de
carga linftica em determinada regio
linfedematosa. Durante 6 anos observaram o
comportamento de 55 pacientes, sendo 37
portadores de linfedema ps-mastectomia e
18 com linfedema do membro inferior. A
eficincia funcional e a patncia dos enxertos
linfticos foram avaliados por mensuraes
volumtricas e pela linfocintolografia em 30
pacientes, mas no apresentam o percentual
de comprovao da perviedade dos enxertos.
Na opinio dos AA., "a capacidade de
transporte do sistema linftico est na
dependncia do nmero de vasos linfticos em
funcionamento". No meu modo de ver, se essa
afirmativa verdadeira, no fcil aceitar a
Waldemy Silva
premissa
de
que
alguns
linfticos
transplantados sejam capazes de promover
uma drenagem satisfatria.
J h algum tempo, venho insistindo no papel
dos linfonodos na regulao do fluxo da linfa,
assim como na capacidade de regenerao dos
vasos linfticos, para explicar porque um
grande nmero de pacientes submetidos a
uma mastectomia, inclusive com irradiao
subseqente, no apresenta linfedema e, se o
fazem de forma transitria. CAMPISI, da
escola universitria de medicina e cirurgia, de
Gnova, Itlia, emprega diversas variantes de
tcnica para o tratamento do linfedema dos
membros superiores e inferiores e julga
importante
considerar
dois
tipos
de
microcirurgia linftica: a de derivao e a de
reconstruo. Afirma que "de 1973 a 1996,
tratou de 745 pacientes que sofriam de
edema linftico, com um resultado positivo de
81,5%, de regresso do edema, pelo menos 5
anos depois da cirurgia". Estabelece que
"Nossa filosofia de trabalho, por conseguinte,
baseia-se em uma combinao racional dos
quatro elementos da terapia para o edema
linftico: Terapia medica, Terapia fsica,
Termoterapia e Microcirurgica". O grifo
nosso. Na sua experincia, o "o tempo
necessrio para obter-se uma regresso
significativa
do
edema
e
reduzido
consideravelmente se comparado com o tempo
para obter-se a regresso o mesmo edema
utilizando-se s o tratamento conservador".
O fato de a linfocintilografia mostrar reduo
do refluxo drmico, desaparecimento do
traador no local da microanastomose e o
fgado captar o traador, no , na minha
opinio, suficiente para demonstrar a
eficcia, por si s, da interveno cirrgica.
Alm o mais, sabe-se que a linfocintilografia
s capaz de mostrar as vias linfticas e no
os vasos linfticos propriamente ditos.
CIRURGIA EXCISIONAL
Quando o processo patolgico avana e o
Linfedema torna-se progressivo a ponto de as
alteraes cutneas tomarem um aspecto
elefantisico,
com
deformidades
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incapacitantes, cabe estudar a possibilidade
de realizar uma operao excisional.
CHARLES prope uma resseco do tecido
fibrosado, seguida de enxerto de pele na
mesma sesso operatria. Para atingir esse
objetivo h vrias tcnicas e variantes. O
enxerto pode ser livre, de espessura subtotal,
retirado do prprio membro ou de outra parte
do corpo. Para uns a pele deve ser aplicada na
mesma sesso operatria e para outros deve
ser conservada,estril e congelada, para uso
posterior.
A modificao de GIBSON e TOUGH, que usa
a pele elefantisica como enxerto livre, aps
remoo do tecido dermatofibroso estendido
numa mesa auxiliar, foi a que inspirou o
Professor ROMERO MARQUES a realizar,
desenvolver e divulgar, com a colaborao dos
seus Assistentes, a Cirurgia da Elefantase
dos membros inferiores no pas. (Figura 8)
Waldemy Silva
recente apresenta uma colossal casustica de

652 pacientes operados e todos com
resultado satisfatrio. Desconheo outra
publicao que comprove isto. MAYALL
defende a tcnica de Josias de Freitas, que
consiste em promover uma ressecao do
tecido fibredematoso, para em seguida usar a
pele decorticada como enxerto, mantendo um
retalho pediculado ao nvel do joelho.
Em 1985, escrevemos uma tese para concurso
de professor titular de cirurgia vascular da
UFPE, na qual analisamos os resultados
tardios (10 a 17 anos) de 60 pacientes
portadores de elefantase dos membros
inferiores, empregando trs tcnicas que
utilizam a pele local como enxerto (Figura 9).
Figura 8 - Operao de CHARLES e Variantes
JANTET, TAYLOR e KINMONTH publicam

uma srie de 24 pacientes operados, obtendo
69% de resultados satisfatrios e destacam
como objetivos principais: reduzir o peso e
melhorar a forma do membro comprometido,
diminuir
a
incidncia
dos
acessos
inflamatrios
e
tornar
possvel
aos
portadores de Elefantase vestir roupas
normais e usar calados.
Com a denominao de "Linfangiectomia
superficial total", SERVELLE descreve uma
tcnica que consiste em praticar incises
elpticas ao longo da face externa e interna
de todo o membro inferior, a partir da raiz da
coxa, afirmando que os resultados so muito
bons, apesar de opinies divergentes de
outros autores. Na sua publicao mais
Figura 9 - Capa da Tese.
O nmero de complicaes, tais como

eliminao parcial ou total do enxerto,
formao de lceras, reaparecimento de
reas de fibrose e at mesmo da Elefantase
do p, foi elevado fazendo com que os maus
resultados chegassem a um percentual de
48,33%. (Figuras 10 e 11)
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Waldemy Silva
As fotos que ilustram o texto mostram

formas diversas de Elefantase, de menor ou
maior porte, sempre deformantes, atingindo a
perna e o p. Inclumos tambm fotos de
pacientes no ps-operatrio tardio, algumas
de aspecto razovel e outras de mau
resultado. (Figura 12)
Figura 12 - Foto pr-operatria.
Figura 10 - Tabelas: Complicaes ps-operatrias
Figura 13 - Foto pr-operatria
Figura 11 - Tabela: Classificaes dos Resultados
Com base nos dados obtidos, verificamos que

o emprego do duplo pedculo (tcnica pessoal)
mostra vantagens, pois facilita a "pega" do
enxerto e reduz as complicaes psoperatrias. Realizada com o paciente em
decbito ventral, simplifica bastante a
tcnica cirrgica, evitando particularmente o
uso inconveniente do estribo calcaneano ou de
qualquer suporte especial, alm de dispensar
um
auxiliar
no
campo
operatrio
exclusivamente para manter a volumosa perna
elevada.
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Waldemy Silva
Deve-se atentar para o fato que a Cirurgia da

Elefantase no deve ser encarada como uma
cirurgia esttica, como princpio bsico, e sim
como uma cirurgia da necessidade, para
facilitar a funo do membro comprometido.
Figura 16 - Foto: Paciente de p com inciso marcada .
H cerca de 10 anos estamos procedendo ao

estudo de uma nova srie, atualmente com 12
casos operados, nos quais a correo do p
elefantisico realizada num segundo tempo
operatrio, um ano ou mais depois da
decorticao da perna.
At aqui os resultados parecem um pouco
melhores, sobretudo no que diz respeito
incorporao do enxerto bipediculado e
reduo
significativa
da
permanncia
hospitalar. Contudo, continua a ser uma forma
de tratamento muito agressivo, que exige da
equipe esforo e dedicao, ao lado dos
cuidados modernos de reanimao. (FiguraS
16,17,18,19,20,21,22,23 e 24).
Figura 17 - Tcnica cirrgica: Inciso.
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Waldemy Silva
Figura 20 - Tcnica cirrgica: Sutura final.
Figura 18 - Tcnica cirrgica: Disseco com bisturi

eltrico.
Figura 21 - Tcnica cirrgica: Gessado protetor.
Figura 22 - Tcnica cirrgica: Pea operatria.
Figura 19 - Tcnica cirrgica: Disseco completa.

Retalho pronto para decorticao do tecido elefantisico
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Waldemy Silva
cirurgia em trs tempos operatrios (Figuras

25 e 26).
Figura 23 - Foto ps-operatria (30 dias). Necrose

superficial com tecido de granulao.
Figura 25 - Cirurgia da Elefantase do p. Retalhos j

dissecados. Eletrocoagulao de Verrucose linfosttica
dos artelhos
Figura 24 - Foto de uma paciente 6 meses depois do

tempo operatrio da perna
Para a correo da Elefantase do p, tomei

por base a tcnica descrita por DAINTREE
JOHOSON e PFLUG, que preconizam a
Figura 26 - Retalhos do p j suturados com drenagem a

vcuo.
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Waldemy Silva
Confesso que ainda no estou seguro de que

esta seja a melhor maneira de preceder.
Certo que o tratamento cirrgico do
linfedema, mesmo considerando a forma
elefantisica, ter sempre adeptos e crticos.
PROCEDIMENTOS
SUPLEMENTARES
CIRURGICOS
Em certas circunstancias, cirurgias de

pequeno porte podem contribuir para
melhorar ou amenizar o processo e at mesmo
controlar sua evoluo.
Assim acontece com o LINFEDEMA POR
BRIDA AMNITICA, quando se consegue
eliminar a constriccao tissular "em anel" e
utilizar em seguida meios conservadores para
o tratamento. Pode haver associao com
outra condio mrbida congnita, como no
caso P VARO, que deve ser corrigido por
meios ortopdicos, a fim de possibilitar a
marcha da criana, essencial tambm para a
estabilizao do linfedema, durante o seu
desenvolvimento corporal (Figuras 27,28,29 e
30).
Figura 28 - Linfedema por Brida amnitica: Aparelho

ortopdico de apoio.
Figura 27 - Linfedema por Brida amnitica. Recmnascido com P varo e Sindactilia

Figura 29 - Linfedema por Brida amnitica: Calado de
correo
Figura 30 - Linfedema por Brida amnitica: Criana

durante a marcha, antes da Correo do P varo.
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Waldemy Silva
Na VERRUGOSE LINFOSTTICA, podemos

realizar, com o bisturi eltrico, uma
resseco laminar da pele, com uma tcnica
que denomino de decorticao superficial,
com o objetivo de promover um aspecto
menos desgracioso da pele e prevenindo
infeces focais nas dobras cutneas (Figura
31).
Figura 33 - Linfedema e Angiodisplastia - Criana com 9

meses.
Figura 31 - Linfedema e Verrucose linfosttica
No LINFEDEMA ASSOCIADO A UMA

ANGIODISPLASIA, sobretudo pacientes
jovens, podemos obter resultado satisfatrio
com pequenas resseces, em estgios
sucessivos, que poderamos chamar de
cosmticas (Figuras 32,33,34 e 35).

meses

meses.
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Waldemy Silva
H intervenes cirrgicas atpicas, ditadas

pela experincia de quem lida com o assunto,
transformadas s em verdadeiras tticas
cirrgicas. Resseces parciais, em elipse, nas
faces laterais da perna, so admissveis,
quando as disseccoes so limitadas, caso
contrrio podem piorar o linfedema, deixando
cicatrizes de aspecto muito desagradveis.
Nas formas elefantisicas, ditas gigantes,
resseces laterais ao nvel da coxa podem
ser teis para permitir a marcha, sobretudo
(Figuras 37 e 38) quando o paciente j se
submeteu a outras operaes excisionais.

anos
No
LINFEDEMA
PS-MASTECTOMIA,
preferimos mtodos conservadores, de
conformidade com a larga experincia de
GUEDES NETO e Col., do instituto Brasileiro
de controle do Cncer e do servio de cirurgia
vascular, da Santa Casa de So Paulo, que
mantm um protocolo muito bem elaborado.
Em alguns casos cirurgias corretivas, ao nvel
de brao, podem ter indicao.
Somos partidrios da reabilitao fsica no
tratamento e na profilaxia do cncer de
mama, bem como do linfedema como
complicao (Figura 36).
Figura 37 - Elefantase de grande porte antes de Cirurgia
ao nvel da coxa.
Figura 36 - Linfedema e ps-mastectomia
Figura 38 - Mesmo caso com maior aproximao.
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Waldemy Silva
Lamentavelmente, h situaes em que somos

forados a realizar uma amputao.
ELEFANTIASE DA PAREDE ABDOMINAL
Uma forma rara de linfedema secundrio, tipo
inflamatrio, com sucessivas linfagites de
repetio, a localizada na parede abdominal
e que j descrevemos em publicao anterior.
Neste caso foi empregada uma tcnica que
lembra uma dermolipectomia abdominal
ampliada, realizada pelo cirurgio plstico
professor PERSEU LEMOS, com a nossa
colaborao (Figuras 39 e 40).
Figura 40 - Elefantase da parede abdominal: Psoperatrio.
CONSIDERAES FINAIS
Figura 39 - Elefantase da parede abdominal: Properatrio.
indispensvel organizar um programa

hospitalar
especial,
com
equipes
multidisciplinares, composta de mdicos,
assistentes sociais, psiclogos fisioterapeutas
e enfermeira, como se vem tentando h vrios
anos no servio de cirurgia vascular do
hospital da clnicas da Universidade Federal
de Pernambuco, a fim de melhorar os
princpios bsicos de higiene, inclusive em
visitas domiciliares, procurando prevenir os
acessos de linfagite, to importantes na
evoluo do linfedema.
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Waldemy Silva
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Silva W. Tratamento cirrgico do lindefema. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
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Waldemy Silva
Waldemy Silva
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular da
Unverisidade Federal de Pernambuco,
Recife, Brasil.
Rua Samuel Pinto 90, apto. 202
Boa Vista
50.050-240 Recife, PE.
Fone/fax: +81 3221 3289
16/05/2003
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Isquemia dos MMII
Leandro Arajo
Isquemia dos Membros Inferiores

Francisco Leandro Arajo Jnior
Andr Valena Guimares
INTRODUO
uma doena facilmente reconhecvel devido
riqueza e exatido dos seus sinais e sintomas.
causada mais comumente pela aterosclerose,
que reduzindo a luz arterial pode chegar
ocluso completa da mesma. Apresenta -se
clinicamente de forma varivel, acometendo
qualquer segmento arterial, tendo entretanto,
predileo por determinados locais como
mostra a figura abaixo.
DIAGNSTICO
O sintoma mais importante desta doena a

claudicao intermitente: (Explicaremos a
seguir esta manifestao clnica). Sabemos que
diante de uma estenose importante ou de uma
ocluso arterial, o fluxo sangneo, assim como
a oferta de oxignio cai. Freqentemente, o
doente tem a situao clnica compensada
atravs de colaterais, sendo estas suficientes
para suprir este aporte de oxignio durante o
repouso. Quando o indivduo caminha, iniciando
o trabalho muscular e portanto gastando mais
O2 , este aporte se torna insuficiente, levando
aquele
tecido isquemia mais intensa desencadeando

o aparecimento da dor.2,3,4
Ento, fcil entender o porqu da
claudicao: repouso sem dor ; caminha
di; repouso passa; caminha di.
como se a claudicao descrevesse o
seguinte grfico:
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Isquemia dos MMII
Leandro Arajo
muscular afetado e do exame fsico onde

podemos perceber a ausncia do pulso,
teremos condies de identificar o segmento
arterial afetado.
Cada doente apresenta sempre o mesmo grau

de claudicao, desde que mantidas as
mesmas condies do exerccio (velocidade da
marcha, inclinao do terreno, igual perodo
de tempo). interessante notar que a sua
recuperao demandar a mesma quantidade
de tempo, em resposta a igual estmulo.
Maior distncia Menor gravidade do
quadro (ou seja: 1000 mts melhor que 700,
melhor que 500, melhor que 250 e assim por
diante)
Menor distncia Maior gravidade do quadro
(100 mts menos grave que 50, que menos
grave que 30 e assim por diante, at chegar
claudicao incapacitante e dor em repouso,
que explicaremos a seguir.
fcil entender agora o seguinte quadro:
Outro sinal muito fcil de ser observado a

hiperemia reativa:
Deitando o doente com ambos os membros
inferiores elevados a 60o por 3 minutos,
notaremos inicialmente a palidez acentuada da
da regio plantar e ao sentarmos o doente
com os membros pendentes, observaremos
intensa eritrocianose (vasodilatao) no
membro afetado.
Aps a anamnese, cujas informaes so
fundamentais na identificao do grupo
Claudicao incapacitante: tm sido includos

neste grupo, os doentes que no podem
exercer suas mnimas funes laborativas
devido grande incapacitao causada pela
obstruo arterial. Alguns autores classificam
este quadro como qualquer claudicao abaixo
de 100 metros (referncia*).
Caso 1
Acomete a musculatura da coxa e panturrilha.
Nestes casos no se palpam os pulsos
femorais e os localizados abaixo deste nvel
(observe-se que a obstruo ou estenose pode
ser localizada ou multisegmentar).
Caso 2
Acometendo a musculatura apenas da
panturrilha, o quadro sugere obstruo
fmoro-popltea, pois a femoral profunda
estando prvia ser capaz de irrigar
musculatura da coxa.
O exame fsico do claudicante:
Antes de descrevermos sumariamente os
achados do exame clnico dos doentes
portadores de obstruo arterial vale a pena
lembrar os principais pulsos nos mmii:
a) pulso femoral->virilha;
b) pulso poplteo->retro-patelar;
c) pulso tibial posterior->atrs do malolo
interno;
d) pulso pedioso, no dorso do p;
e) usualmente o doente apresenta queda de
pelos, unhas quebradias e principalmente
ausncia de pulsos.
Caso haja uma piora do quadro oclusivo, por
trombose ou fechamento de colaterais, o
indivduo tem seu estado agravado, evoluindo
para o quadro clnico chamado dor em repouso
(inclui-se no conceito de isquemia crtica).
A maneira mais fcil de definir a isquemia
crtica :
a) Dor em repouso: aparece nos ps, noite,
quando o doente eleva os ps , anulando o
efeito da gravidade. Nas suas fases mais
iniciais ela pode ser aliviada pela posio
ortosttica, quando o doente levanta.
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Isquemia dos MMII

b)
Leso trfico-isqumica: caracterizada

pela
presena
de
leso
ulcerada
extremamente
dolorosa,
superficial,
mormente na face lateral da perna ou p,
que
no
evolui
para
cicatrizao
5
espontnea.
Resumindo o estadiamento da doena arterial
obstruti va:
a) Fase 1.: Claudicao intermitente;
b) Fase
2.:
Claudicao
incapacitante
(definida pelo doente como uma situao
incompatvel
com
suas
atividades
rotineiras);
c) Fase 3.:Isquemia crtica dos membros
inferiores(dor em repouso ou leso
trfica)
O aparelho de Doppler porttil, mesmo sem
registro grfico, constitui-se em um aliado
importante
do
cirurgio
vascular
na
identificao e quantificao do fluxo
arterial. Com ele, na maioria das vezes,
podemos selar o diagnstico, localizar a leso
e termos subsdios para o uso de outros
mtodos de avaliao da doena vascular.
O Doppler um aparelho simples de usar e
muito til nos casos onde no conseguimos
palpar os pulsos. Utilizando-se do efeito
Doppler, ao colocarmos o probe sobre a rea
de projeo da artria a ser estudada,
escutaremos um som que poder ser trifsico,
bifsico ou monofsico, em funo do grau de
resistncia perifrica e da qualidade da
parede arterial.(Nos casos de obstruo
pode-se no ouvir qualquer som arterial.
Com o uso do Doppler, podemos avaliar com
muita preciso o grau da doena obstrutiva,
ao estabelecermos a relao entre a presso
arterial dos MMSS e dos MMII gerando uma
razo chamada de ndice de Revascularizao
(ou ndice tornozelo -brao). Este ndice,
ento, obtido ao dividirmos a maior presso
arterial aferida numa das trs artrias da
perna (tibial anterior, tibial posterior ou
peroneira) pela maior presso arterial
encontrada num dos membros superiores.
Como, a presso arterial nos MMII maior do
que nos MMSS o normal termos um ITB
Leandro Arajo
maior que a unidade (ITB>1.0). H autores,

entretanto que o consideram normal at 0,95.
Sabemos ,de informaes da literatura, e da
nossa prpria experincia na clnica, que
ndices entre 0,50 e 0,95 so compatveis com
claudicao, entre 0,35 e 0,50 com dor em
repouso e aqueles inferiores a 0,35 com
isquemia crtica (lcera isqumica ou necrose
franca)
Alm do Doppler porttil sem registro, podese lanar mo de outros mtodos diagnsticos
tais como Doppler de registro grfico (que
poder fazer as medidas segmentares de
presso
arterial),a
Pletismografia,
a
Ultrassonografia Doppler e a Arteriografia.
Destes , a arteriografia, tem sido considerada
como padro-ouro, uma vez que identifica
todas a leses estenticas ou oclusivas , alm
de orientar toda e qualquer possibilidade
teraputica.6
TRATAMENTO
O tratamento da doena arterial obstrutiva
depende do grau de severidade em que o
doente se apresenta clinicamente:
Claudicao: Tratamento conservador.
Os claudicantes , inicialmente, devem ser
orientados para abolir ou tratar qualquer
fator de risco tais como: o tabagismo , a
hipertenso arterial , as dislipidemias, o
sedentarismo, e o diabetes mellitus.1
A marcha programada tem se mostrado muito
importante na melhora da performance do
doente vascular. Os claudicantes devem ser
estimulados a caminhar pelo menos 10 vezes a
distncia de sua claudicao por dia . Ou seja
, se o doente claudica para 200 metros, ele
deveria caminhar cerca de 2.000 metros,
parando intercaladamente medida de sua
limitao.
O tratamento conservador tem se mostrado
superior ao uso de qualquer droga, mas quando
o doente, por alguma razo no pode
caminhar, o uso da pentoxifilina tem
oferecido algum resultado clnico.
A marcha programada+pentoxifilina no tem
se mostrado mais eficaz do que o uso isolado
do exerccio ou da droga. Com esta forma de
tratamento, cerca de 70% dos doentes ou
melhoraram ou estabilizaram seu quadro.8
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Isquemia dos MMII

Claudicao Incapacitante: os doentes cuja
claudicao os incapacita para suas ati vidades
mais fundamentais
so tratados como aqueles do grupo de
isquemia crtica, conforme veremos abaixo:
Isquemia Crtica: neste grupo, so includos os
doentes portadores de doena obstrutiva
arterial to severa que, caso no seja possvel
uma revascularizao, a salvao destes
membros estar seriamente ameaada.5
A revascularizao dos MMII deve ser feita
sempre com o uso das veias safenas internas,
seguidas pelas safenas externas e por ltimo
as veias dos MMSS. Os materiais protticos
devem ser reservados para os poucos casos
onde o pool venoso j foi totalmente
utilizado ou, como complementao para
permitir que um pequeno segmento de veia
alcance nveis muito distais nos membros
inferiores (composite graft).
Leandro Arajo
Independentemente de todos os esforos,

numa poltica obstinada de salvao de
membros ameaados por isquemia crtica,
haver um percentual de insucesso que oscila
entre 10 a 30% de falncia imediata. Esta
tem sido a grande razo para sermos mais
conservadores nos doentes claudicantes.
Exemplo Prtico:
Claudicao para 500 metros
1. no operar (marcha programada+afastar
fatores de risco)
2.operar (risco de piorar a situao clnica)
Resumo:
Claudicaotratamento conservador
Claudicao incapacitante operar?
Isquemia Crtica operar sempre que
possvel
OBS: As leses estenticas ou oclusivas em
regio aorto -ilaca devem ser inicialmente
tratadas por dilatao com balo de
angioplastia e colocao de stents; caso os
resultados no sejam satisfatrios, os
doentes podero ser tratados cirurgicamente
obedecendo as indicaes acima mencionadas.
CONSIDERAES FINAIS
Figura 3 Esquema do enxerto composto.
O resultado das revascularizaes depender

de muitas variveis, sendo muito importantes
o estado da artria doadora e receptora, a
qualidade da veia que servir como substituto
arterial e o grau de treinamento do cirurgio.
O diagnstico e o tratamento dos doentes

com ocluso crnica das artrias dos MMII
como tudo em medicina, uma questo de bom
senso, sendo necessrio que o cirurgio
vascular procure indicar sempre, aquilo que
melhor par o doente, levando-o assim a obter
uma melhor qualidade de vida.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.

Arajo L, Guimares AV. Isquemia dos membros inferiroes. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Chefe do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital
Universitrio Oswaldo Cruz e do Hospital Esperana, Recife, Brasil.
Andr Valena Guimares
Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular da
Universidade Feedral de Pernambuco,
Recife, Brasil.
Leandro Arajo
Rua Carlos Porto Carreiro, 146
50070-090 Recife, PE.
Fax: +81 3231 2960
Fone: +81 3221 2430
Correio eletrnico: leandro@elogica.com.br
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Obstruo Arterial Aguda
Otaclio Figueiredo
Ocluso Arterial Aguda

Otaclio Figueiredo da Silva Jnior
DEFINIO
Define-se como ocluso arterial aguda, um
bloqueio a passagem do sangue por uma artria
terminal,
ocasionando
uma
insuficincia
sangnea tissular, com perturbaes do
metabolismo celular nos territrios supridos
pela mesma.
primrios: a) uma queda na produo

energtica por bloqueio da fosforilao
oxidativa. b) supresso da funo de limpeza
celular, causando um acmulo de dejetos
metablicos e conseqente acidificao dos
tecidos.
O quadro clnico isqumico poder ter maiores

ou menores conseqncias a depender da
artria ocluda, da intensidade da isquemia, do
tempo de evoluo do quadro isqumico, e da
presena de circulao colateral de suplncia.
Ao nvel celular observamos fuga do potssio,

edema
e
aumento
da
concentrao
intracitoplasmtica de clcio, em parte
responsvel
pela
ativao
de
enzimas
proteolticas.
De acordo com o territrio comprometido com

o dficit circulatrio, o risco de viabilidade do
mesmo e at a vida do paciente podero estar
em jogo, razo pela qual a determinao e a
desobstruo da causa devero ser feitas o
mais precocemente possvel, para que se
obtenha
resultados
favorveis
nestas
situaes especficas.
Os msculos esquelticos resistem cerca de 6

horas a isquemia. Esta tolerncia do msculo
estriado se deve a pouca demanda energtica
ao repouso, e a suas importantes reservas
metablicas (ATP, glicognio). Os nervos
perifricos, por sua vez perdem sua funo
precocemente, porm conseguem se manter
vivos por at cerca de 12 horas. J a pele
resiste a uma isquemia severa durante cerca
de 48 horas. Aps este perodo a conseqncia
natural ser a morte celular.
FISIOPATOLOGIA.
A ocluso aguda do aporte sangneo a uma
determinada regio produz dois fenmenos
Ao nvel da parede do vaso o fenmeno mais

evidente durante a ocluso arterial se refere
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ao espasmo arterial conseqncia da inervao
importante de muitas reas, estimuladas
durante a ocluso. Tal espasmo se estende
inclusive a colaterais perifricas que em
conjunto com o bloqueio do vasa vasorum (que
responsvel por distrbios nutritivos
importantes na parede do vaso, causando uma
arterite isqumica), determinam agravamento
da isquemia.
a)
embolia arterial. A embolia arterial

representa a principal causa de isquemia
aguda dos membros, e a origem cardaca
dos mbolos representam 80 a 90 % dos
casos de embolia (60 a 70% secundria a
arritmia cardaca completa por fibrilao
auricular de origem isqumica, e 20%
relacionado a infarto do miocardio, o
restante se relaciona a outras causas
menos
freqentes
como:
aneurisma
cardaco, endocardite bacteriana, mixoma,
cardioverso, miocardiopatia hipertensiva,
insuficincia cardaca congestiva). As
embolias de origem no cardacas
correspondem a cerca de 10% dos casos
(aneurismas, placas ulceradas, embolia
paradoxal - presena de CIA ou CIV -,
embolia
apartir
de
uma
prtese
trombosada,
embolia
sptica,
ps
cateterismo arterial, bolhas de ar,
partculas
de
gordura,
de
lquido
aminitico, projetil de arma de fogo, etc.).
De 5 a 10% dos casos as causas so
desconhecidas.
Os
territrios
mais
acometidos so pela ordem : bifurcao
femoral, artria poplitea, territrio aorto ilaco, e nos membros superiores a artria
umeral o local mais acometido.
b)
tromboses. As ocluses de artrias

ateromatosa, ao nvel dos segmentos mais
estenosados so os locais mais freqentes
das tromboses e so conseqncia de
vrios fatores, como: estado de choque,
desidratao,
hemorragia
intraplaca,
hipovolemia, poliglobulia, baixo dbito
cardaco. As tromboses de aneurismas
principalmente
da
artria
poplitea,
tambm se constituem causa comum e
grave de isquemia aguda de membro.
c)
traumatismo vascular. A leso vascular

traumtica, pode ter ao sobre as trs
camadas da parede arterial, ou , quando
contusa, com ruptura sub-adventicial da
mdia ou da ntima, seguido de ocluso a
passagem do fluxo sangneo.
d)
disseco. Apartir da ruptura (porta de

entrada) a disseco se propaga proximal
e distalmente, com possibilidade de
englobar no falso canal qualquer uma das
Nos caso das embolias, a reteno do

fragmento se apresenta quando da reduo
brusca do dimetro, geralmente em uma
bifurcao, ou na sada de uma colateral de
alto dbito. O destino dos mbolos aleatrio,
porm observa-se que os mbolos menores
(visto sua posio perifrica ao fluxo
sangneo) tem predileo pelas artrias
cerebrais e viscerais, em contraposio aos
mbolos maiores, que se apresentam em
posio mais central ao fluxo com predileo
pelas artrias dos membros.
Deve-se levar tambm em conta o grau de
isquemia relacionado aos vasos de pacientes
sem circulao colateral abundante em relao
aos com circulao colateral arterial "rica"
(pacientes idosos), onde o queda do dbito
cardaco regional no se manifesta de maneira
to agressiva, causando menor grau de
isquemia.
Convm tambm citar o problema da trombose
secundria, que se determina por conseqncia
da estase circulatria e da leso do endotlio.
Esta trombose se instala acima da zona de
ocluso e responsvel muitas vezes pela
ocluso de colaterais e agravamento da
isquemia.
Finalmente no se deve negligenciar as leses
arteriais provocadas pelo trombo e que aps a
remoo dos mesmos se mantm e so a causa
de
retrombose.
Estas
leses
se
caracterizopela
desendotelizao
com
exposio da camada sub-endotelial que
muito trombognica, e a inflamao da mdia e
da adventcia por congesto do vasa- vasorum.
ETIOLOGIA
Otaclio Figueiredo
Uma ocluso arterial aguda pode ser resultado

de um dos seguintes processos patolgicos:
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artrias originadas da aorta ou ainda
ocluso por compresso extrnseca do
falso canal, sobre a origem das mesmas, e
conseqente isquemia do territrio por
elas irrigada.
e)
causas medicamentosas. Se referem

basicamente ao uso dos derivados da
ergotamina, do uso prolongado de
estroprogestativos, injeo intra-arterial
de certos medicamentos (esclerosantes,
penicilina,
drogas
vasoconstrictoras,
barbitricos). No esquecer tambm da
possibilidade de isquemia aguda ps uso de
heparina.
f)
compresso extrnseca. Podemos citar :

cisto adventicial popliteos, desfiladeiro
cervical,
aprisionamento
da
artria
poplitea, costela cervical, tumor peri bainha vascular.
g)
espasmo.
Secundrio
a
processos
agressivos a artria (traumas, processos
inflamatrios).
h)
ocluso de prteses vasculares. Com

diagnstico evidente pela histria prvia
da aposio da prtese.
i)
estados de hipercoagulabilidade sangnea.

Sndromes mieloproliferativas, neoplasias,
lpus eritematoso agudo disseminado,
dficit de fatores da hemostasia (protena
C, protena S, antitrombina III).
j)
arteriopatia
no-arteriosclerticas.
Doena de Takayasu, periarterite nodosa,
tromboangeite obliterante, esclerodermia.
DIAGNSTICO CLNICO
Nos estgios iniciais da isquemia nos membros,
a pele aparece branca, plida-cadavrica, e
com o evoluir da isquemia que cessa o efeito do
espasmo arterial observamos o surgimento da
cianose, que pode ser em placas ou
generalizadas. A dor inicial que aguda e
localizada no ponto de ocluso da artria,
passa aps algum tempo para uma dor mais
intensa e em queimao que a dor clssica da
isquemia. O paciente no consegue elevar a
extremidade
inicialmente
por
atitude
antlgica, porm depois evolui para uma
Otaclio Figueiredo
impotncia funcional paraltica conseqncia do

comprometimento neural da isquemia.
A temperatura se preserva como um sinal de
extrema importncia no diagnstico clnico da
isquemia aguda, visto que pouco provvel que
encontremos um quadro de isquemia aguda em
extremidade com temperatura normal ou
prximo do normal. O gradiente trmico se
relaciona ao local da ocluso, um pouco mais
abaixo.
Outros dados clnicos se somam ao j
descritos para o diagnstico clnico deste
quadro, como: ausncia de pulsos abaixo da
rea provavel da ocluso, ausncia de pulso
contra-lateral (sugerindo embolia a cavaleiro),
parestesias nas reas isqumicas (Figura 1),
diminuio da hidratao da pele, colabamento
das veias superficiais, e enchimento capilar
prolongado, rigidez muscular (que representa
mau prognstico pela rabdomiolise, distrbios
distrficos da pele).
Figura 1 - Embolia de artria femoral com isquemia grave

de p.
Os sinais neurolgicos, quando presentes

podem dar uma orientao da gravidade da
isquemia do membro. Os primeiros sinais so a
diminuio da sensibilidade ao toque fino,e a
sensibilidade propiosensitiva. A perda a
sensibilidade a dor s aparece nos casos de
isquemia mais evoluidos, e a paralisia com
ausncia de reflexos se considera como um
sinal tardio.
Deve-se lembrar para fins mnemnicos a
terminologia inglesa para definir esta sndrome
isqumica que seria os 6 Ps, a saber: Pain-dor,
Pallor-palidez (Figura 02), Pulselesness ausncia de pulsos, Paresthesia - parestesias,
Paralisys- Paralisia, Prostation - Prostrao.
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Otaclio Figueiredo
O aparecimento de trombocitopenia demonstra

j uma provavel coagulao intravascular se
instalando.
A pesquisa de fontes embolignicas cardacas
(ecocardiograma
transesofagico),
sero
realizadas aps o restabelecimento do fluxo.
DIAGNSTICO
INVASIVO
Figura 2 - Embolia de artria axilar esquerda com palidez

de mo.
O quadro clnico completo se finaliza com

estado de choque, acidose, hiperpotassemia,
mioglobinuria e mioglobinemia, sndrome de
compartimento no membro acometido com
fasciotomia descompressiva (figura 3), oligria
e agitao, principalmente quando existe algum
grau de comprometimento da conscincia.
Figura 3 - Embolia de artria popltea com sndrome do

compartimento e fasciotomia aberta de perna direita .
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Diante um paciente com diagnstico clnico de
isquemia aguda, alguns exames laboratoriais se
impe, para definio do estado clinico deste
paciente que provavelmente ir se submeter a
um provavel tratamento para a sndrome
isqumica. Aps algumas horas de isquemia,
podemos observar elevao da hemoglobina e
do hematcrito, refletindo hipovolemia intra vascular com seqestro de lquido para o
extra-vascular.
A
elevao
da
CPK
(creatinofosfokinase) e DHL (desidrogenase
lctica) pode ter relao com o aparecimento
de necrose extensa, e geralmente se
acompanha de elevao da serie branca
(leuccitos) e acidose sistmica.
COMPLEMENTAR
NO
O uso do laboratrio vascular no Invasivo

(Doppler com ondas contnuas segmentar, e o
Ecodoppler bidirecional) permitem um auxilio
fundamental para o diagnstico da severidade
da isquemia, a localizao do local da ocluso, e
da presena de doena aterosclertica no
mesmo lado e contralateral.
O uso do Doppler contnuo contribui para a
quantificao do grau de isquemia distal a
ocluso, atravs das medidas das presses,
bem como o registro do fluxo venoso, e da
presena de doena obstrutiva no outro
membro.
O exame DUPPLEX auxilia no diagnstico
topogrfico da ocluso, sua possvel causa
(visualizao do mbolo, visualizao da
estenose e da calcificao da parede), bem
como a qualidade da reentrada do fluxo. No
tocante ao diagnstico etiolgico, tambm
facilita na observao da presena de
aneurismas, cistos popliteos, compresso
extrnseca, etc. O arquivamento de dados de
exames anteriores tambm ajudariam na
determinao de uma doena obstrutiva prvia.
DIAGNSTICO RADIOLGICO INVASIVO
A arteriografia (Figura 4) oferece vrias
informaes de sumo interesse para as
sndromes isqumica agudas, como: o aspecto
da ocluso (Figura 5), visualiza o aspecto dos
vasos distais, o aspecto da circulao
colateral, define um prognstico sobre a
possibilidade de restaurao arterial, alm de
eventualmente definir fontes embolignicas
latentes.
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Otaclio Figueiredo
DIAGNSTICO
RADIOLGICO
SEMIINVASIVO
(angioressonncia
magntica,
tomografia helicoidal.)
O uso destas modalidades de diagnstico, no
fazem parte da rotina de estudo das
sndromes isqumica agudas, porm a melhoria
das imagens com os novos equipamentos,
associada ao uso de contraste no iodado (caso
da ressonncia) ou em menor quantidade que a
angiografia convencional (caso da tomo
helicoidal), alm naturalmente do carter no
invasivo dos exames, associada a qualidade das
imagens, acredita-se que faro no futuro parte
do arsenal de diagnstico destas sndromes
isqumicas.
Figura 4 - Embolia arterial aguda de popltea (imagem de
taa invertida).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A dvida diagnstica pode ocorrer entre as
causas da sndrome isqumica aguda (embolia X
trombose), ou entre a ocluso arterial aguda e
outras doenas.
A identificao da causa da isquemia de
fundamental importncia para o sucesso da
teraputica e do prognstico.
A embolia arterial apresenta inicio brusco, com
dor intensa, e fenmenos vaso-motores mais
marcantes que a trombose aguda. A embolia
mais comum em jovens e com histria de
patologia embolignica. A trombose arterial
ocorre mais freqentemente em pacientes
idosos
portadores
de
doenas
arteriosclertica, associada a situaes como
desidratao, hipotenso, poliglobulia, etc.
Figura 5 - Embolia aguda de artria femoral superficial.
O estudo angiogrfico no deve retardar a

teraputica a ser seguida, principalmente nos
quadros com deficit sensitivo-motores de
possvel isquemia irreversvel. Nos membros, a
presena de pulsos axilar e femoral torna
improvvel ocluso mais proximal, autorizando
uma abordagem apartir desse nvel. O estudo
angiogrfico transoperatorio poder ser - nos
casos exeqveis - de grande valia, com a
finalidade de definir os vasos a serem
abordados e os resultados ps-cirrgicos.
A tromboangeite obliterante (TAO), por sua

vez apresenta quadro clnico caracterstico,
com comemorativos prvios de isquemia aguda
anterior, flebite segmentar migratria, alm
das caractersticas clnicas clssicas como
sexo masculino, e tabagismo.
A ocluso arterial aguda pode ser confundida
com a trombose venosa profunda aguda, nos
casos em que se acompanha de espasmo
arterial, e a diferenciao clnica se d pela
presena de turgor venoso, edema, e quadro
doloroso no repouso menos intenso que ocorre
nas tromboses venosas. O uso de exames
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Otaclio Figueiredo
ultrasonogrficos vasculares determinaro o

diagnstico definitivo nos casos de dvida.
TRATAMENTO
Como se trata de uma emergncia cirrgica,
alguns procedimentos pr-operatrios devem
ser efetuados para que se obtenha os
melhores resultados ps-cirrgicos.
- Medidas gerais - a sedao e analgesia tem
um efeito importante para estabilizao clinica
do paciente.
Outra ao importante a proteo trmica
da regio afetada (geralmente nos membros se
usa algodo ortopdico frouxo e faixas de
algodo), alm do repouso da extremidade
acometida em superfcie no traumtica
(colcho d'gua).
Figura 6a - Cateter de Fogarty insuflado.
O calor a distncia (uso de cobertores em todo

o corpo) teria o efeito benfico de diminuir o
espasmo arterial.
Outras medidas como elevao da cabeceira e
manuteno dos membros na horizontal, alm
de avaliao clnica minuciosa dos diversos
aparelhos,
pr-operatria,
tambm
contribuiriam para resultados satisfatrio das
propeduticas a serem realizadas.
Quando existe suspeita do diagnstico clnico
de isquemia aguda, a administrao de
heparina em "bolus", na dose de 5000 u.i. a 10
000ui preconizada, com o intuito de evitar a
trombose
secundria,
diminuindo
consequentemente
a
morbidade
e
a
mortalidade.
O tratamento cirrgico propriamente dito
pode ser dividido em vrias modalidades:
a) Embolectomia - A embolectomia por cateter
de Fogarty (1963) (figura 6a e 6 b), mudou o
prognstico das embolias arteriais. Podendo
ser realizada sob anestesia local, esta tcnica
simples e rpida permite uma desobstruo
antergrada e retrgradada artria (figura 7).
A abordagem ditada pela clnica. Nos
membros inferiores geralmente ao nvel do
trip femoral e nos membros superiores direto
na artria umeral, ao nvel da goteira bicipital
interna.
Figura 6b - Cateter de Fogarty insuflado.
Figura 7 - Embolectomia de artria axilar esquerda

(embolo + trombose secundaria).
O dimetro do cateter adaptado ao calibre

do vaso e introduzido pela arteriotomia, aps
contrle proximal e distal da artria. Aps
atravessar o trombo, o balonete inflado e
retirado lentamente carregando consigo o
trombo.
A apario de sangue de refluxo se insinua
como sinal de sucesso do procedimento. Muitas
equipes procedem arteriografia de contrle,
com o objetivo de confirmar a perviedade de
todo o leito vascular.
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As complicaoes do procedimento, podem ser
de
origem
tcnica
(estenoses
das
arteriotomias longitudinais, obrigando ao uso
de remendos venosos, lesoes endoluminares
pelo Fogarty - disseco, descolamento de
placas -, perfurao da artria, etc),
complicacoes locais (hematomas, necrose
muscular com ou sem infeco, defcit
neurolgico completo)
- Tratamento fibrinoltico - descrito por pela
primeira vez por Dotter (1974), abandonado
por via intravenosa, por via intra-arterial local
consiste na aposio de um cateter pela
tcnica de Seldinger, e a liberao de um
produto
fibrinoltico
(uroquinase,
streptoquinase, RTPA), em doses variveis
segundo os vrios protocolos existentes em
contato com o trombo. Esta tcnica apresenta
contra-indicaes (isquemia sensitivo-motora,
ocluses umero-axilares, e as contra indicaes prprias contra o uso de
fibrinoltico), e as principais indicaes so:
ocluses arteriais agudas recentes (tempo
inferior a 15 dias) de pontes femoro-popliteas,
pr-operatrio de cirurgia de cura de
aneurisma de artria poplitea trombosado,
ocluses femoro-popliteas longas em artrias
patolgicas.
Podemos associar o uso de fibrinoltico com
outras tcnicas como tromboaspirao (trombo
residual) e angioplastia, nas estenoses
residuais.
- Angioplastia endoluminal - dilatao com
balo de estenoses arteriais. So indicadas
como
complemento
de
uma
tromboembolectomia com observao da estenose
responsvel, ou aps uma tromblise.
- Cirurgia restauradora - as pontes vasculares
de urgncia, so indicadas em primeira
inteno, nos casos de trombose em artrias
patolgicas, e em segunda inteno aps
realizao de tcnicas endovasculares.
As endarterectomias a cu aberto ou com o
uso do anel de Volmar, esto cada vez mais
sendo
abandonadas.
Elas
podem
ser
justificadas nas lesoes estenosantes limitadas
ou ulceradas ao nvel lio-femoral.
Otaclio Figueiredo
Quanto as pontes mais distais podemos usar

material exgeno (prteses de Dacron - nos
procedimentos articos - PTFE nos implantes
extra-articulares), e o prprio material venoso
autlogo, nos casos infra-articulares (veia
safena, ou veias de outros locais).
Outros procedimento cirrgico pode ser
necessrio, a fasciotomia. O aumento da
presso das lojas musculo-aponeurticas
causada pelo edema ps-revascularizao,
impedindo o retorno venoso, e a perfeita
circulao arterial na extremidade do membro
ameaado, exige a fasciotomia abrindo as lojas
osteo-fibrosas. Estas fasciotomias devem ser
feitas at as 6 horas de isquemia, a cu
aberto, bastante largas e interessando as 4
lojas musculares (anterior, posterior, profunda
e superficial), realizando duas incises, uma
antero-externa e outra postero-interna se
prolongando do joelho ao malolo.
COMPLICAES
As complicaes gerais so de origem cardaca
(infarto do miocardio e insuficincia cardaca
so responsveis por 60% dos bitos no ps
operatrio), embolia pulmonar (responsvel por
20% dos bitos no ps-operatrio) decorrente
de migrao de microembolus venosos
perifricos e agravado pela circulao de
produtos decorrentes da milise), e a chamada
Sndrome de reperfuso ou Mionefroptica,
que se caracteriza pela liberao na circulao
sistmica aps a reperfuso da massa
muscular, de metablicos cidos (lactatos,
piruvatos) e de produtos de destruio
muscular (potssio, mioglobina), causando uma
acidose metablica profunda, associada a uma
hiperpotassemia, que podero desencadear
uma parada cardaca . Por outro lado, observa se tambm um aumento da permeabilidade
capilar, com conseqente hipovolemia.
O fator de gravidade mais importante se deve
ao aparecimento de uma necrose tubular aguda
decorrente da precipitao de mioglobina nos
tbulos renais em meio cido. A preveno
desta sndrome inclui a administrao de
bicarbonato de sdio para combater a acidose
e induzir a alcalinizao da urina, a correo da
hipovolemia. O uso de Manitol serve tanto
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como agente osmtico, induzindo a diurese,
como protetor da insuficincia renal, pela
eliminao de radicais livres. Sem tratamento
curativo, esta sndrome pode levar a um quadro
de insuficincia renal aguda.
RESULTADOS
Aps
uma
ocluso
arterial
aguda
a
sobrevivncia de uma extremidade depende da
circulao colateral de suplncia.
Os resultados decorrentes das isquemias
agudas por embolia arterial melhoraram de
maneira muito importante aps o advento do
cateter de FOGARTY, permitindo melhorar o
prognstico funcional e de vida dos pacientes,
porm a taxa de amputao e a taxa de
mortalidade continuam bastante elevadas.
De um modo geral, nos pacientes com isquemia
aguda de uma extremidade, a mortalidade
varia de 5% a 32%, e a taxa de amputao
varia de 4 a 31% independente do tipo de
tratamento.
Quando comparados os resultados no tocante a
taxa de amputao e a mortalidade entre os
casos de trombose aguda e embolia,
observamos que as tromboses apresentam uma
taxa de mortalidade menor quando comparada
com os casos de embolia arterial, (8% versus
20%), devido a menor probabilidade de infarto
agudo do miocardio ou doena cardaca severa,
e uma taxa de amputao maior decorrente
dos resultados piores das revascularizaes
em relao as embolectomias.
A mortalidade perioperatria nos casos de
embolia de extremidades inferiores varia de
17% a 41%, com mdia de 27%. Infarto agudo
do miocardio o responsvel por mais de 50%
dos casos. A taxa de salvamento de membros
nos casos de embolia varia de 60 a 98%, com
mdia de 74%
As principais causas de mortes nas tromboses
agudas so insuf. cardiopulmonar (60%).
Nos membros superiores, onde os quadros de
isquemia aguda se devem invariavelmente as
embolias arteriais (97%), a mortalidade e
menor quando comparada aos membros
inferiores e varia de 7% a 25%, com uma taxa
Otaclio Figueiredo
de salvamento de membros que varia de 91% a

100%
Nos casos de embolia arterial associado a
trombose arterial (embolia em artria doente)
a taxa de amputao da extremidade se
aproxima de 40% por razoes bvias
decorrentes da pobreza da circulao distal a
ocluso.
A anticoagulao pode melhorar os resultados
em cerca de 10% no tocante da taxa de
salvamento de membro.
O ndice de recorrncia de uma isquemia aguda
no geral, varia de 6% a 45%, elevando nesses
casos a mortalidade e a taxa de amputao a
nveis bem mais elevados.
PROGNSTICO
Os fatores relacionados aos maus prognsticos
das isquemias agudas de extremidades so:
a) cardiopatia associada.
b) existncia de leses ateromatosas difusas.
c) retardo no diagnstico e na teraputica.
d) recidiva emblica.
e) embolias mltiplas.
f) associao com embolias viscerais.
Pacientes com fibrilao arterial de inicio
recente apresenta prognstico melhor que as
de carter crnico.
Embolia secundria a patologia reumtica
tambm apresentam melhores prognsticos.
Embolias articas e/ou ilacas tem prognstico
bem piores quando comparadas as embolias
perifricas.
CONSIDERAES FINAIS
Entendemos que o diagnstico da obstruo
arterial aguda deve ser rpido para evitar a
perda do membro. O tratamento clnico
semelhante nos casos de trombose ou embolia,
no entanto, o tratamento cirrgico
completamente diferente. Assim, o diagnstico
clnico essencial para a conduo dos casos
de obstruo arterial e para a determinao
do tratamento final.
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Otaclio Figueiredo
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.

Silva Jnior OF, Pitta GBB. Obstruo arterial aguda. In: Pitta GBB,
guia ilustrado. Macei UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Sobre o autor:
Otaclio Figueiredo da Silva Jnior

Doutor em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de So
Paulo/Escola Paulista de Medicina,Cirurgio Vascular,
Joo Pessoa, Brasil
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Otaclio Figueiredo

Macei, Brasil
Rua Zilda Pessoa Barreto 668
Areia Dourada
58310-000 Cabedelo, PB.
Fone/fax: +83 222 7283
16/05/2003
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P Diabtico
Ccero Fidelis
P Diabtico
Ccero Fidelis Lopes
INTRODUO
Mais de 120 milhes de pessoas no mundo so
portadoras de diabetes mellitus e muitos
destes indivduos tm lcera no p, que podem
levar a uma amputao de membro inferior, o
que acarreta prejuzos para o paciente e
sistema de sade.1
apenas 10%
vasculares.4
Nos Estados Unidos e Sucia, 50% e 32% das

amputaes
de
membro
inferior
no
traumtica so realizadas em pacientes
portadores de diabetes.2 E o risco 15 vezes
maior do que entre indivduos no diabticos.3,4
Um estudo realizado pelo Ministrio da Sade

revelou uma prevalncia de 7,8% de diabetes
na faixa etria de 30 a 69 anos na populao
baiana.6
O recente Estudo Brasileiro de Monitorizao

de Amputaes de Membros Inferiores
revelou que no Rio de Janeiro e baixada
fluminense a incidncia de amputaes de
membro inferior alcana 180 / 100.000
diabticos, em relao de 13.8 / 100.000
habitantes, portanto um risco13 vezes maior
do que a populao no diabtica.2
A lcera precede 85% das amputaes de
membro
inferior
entre
diabticos,
documentando-se a presena de gangrena em
50-70% dos casos, e a presena de infeco
em 20-50%, portanto, na maioria das
amputaes de membro inferior h uma
combinao de isquemia e infeco.4
Cerca de 80-90% das lceras so precipitadas
por trauma extrnseco (em geral sapatos
inadequados).
Em
70-100%
as
leses
apresentam sinais evidentes de neuropatia e
das
lceras
so
puramente
O paciente diabtico portador de doena

vascular perifrica tem uma probabilidade de
desenvolver gangrena, 17 vezes mais que um
indivduo no diabtico.5
Os dados citados revelam por si a importncia

do problema que abordaremos de maneira mais
simples e prtica do que nos livros destinados
a especialistas.
O QUE P DIABTICO?
"P Diabtico" a infeco, ulcerao e/ou
destruio de tecidos profundos associados
com anormalidades neurolgicas e vrios graus
de doena vascular perifrica no membro
inferior.1
Para um bom entendimento do assunto,
seguindo o exemplo do "consenso", se faz
necessrio a definio dos termos contidos no
conceito e alguns outros que sero utilizados
no decorrer do texto:
a)
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Neuropatia diabtica: a presena de

sintomas e sinais de disfuno de nervos
perifricos em pessoas com diabetes, aps
a excluso de outras causas.
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P Diabtico
Ccero Fidelis
b) Deformidades do p (deformidade steoarticular): anormalidades estrutural no p ,

tais como presena de dedos em "martelo",
dedos em "garra", hlux valgus (joanete),
proeminncia de cabeas dos metatarsos,
estados
aps
neuro-steo-artropatia,
amputaes ou outras cirurgias do p.
l)
c)
Neuro-osteoartropatia (P de Charcot):
destruio no infecciosa de osso e
articulao associados com neuropatia.
n)
Necrose tissular: tecido desvitalizado,

seco ou mido, independente do tecido
envolvido.
d) Angiopatia (vasculopatia, doena vascular

perifrica): presena de sinais clnicos tais
como ausncia de pulsos podais, uma
histria de claudicao intermitente, dor
de repouso e/ou anormalidades na
avaliao vascular com mtodos no
invasivos, indicando distrbios ou prejuzos
na circulao.
o)
Gangrena: uma necrose contnua de pele e

estruturas subjacentes (msculo, tendo,
articulao e osso), indicando prejuzo
irreversvel onde a cura no pode ser
prevista sem perda de alguma parte da
extremidade.
p)
Debridamento:
desvitalizado.
q)
Amputao maior: toda amputao acima

do nvel mdio dos ossos do tarso.
r)
Amputao menor: desarticulao mdiotarsal ou abaixo.
s)
Alto risco: presena de caractersticas

que indicam alta probabilidade de
desenvolver uma complicao especfica.
t)
Baixo risco: presena de poucas ou

ausncia de caractersticas que indicam
uma alta probabilidade de desenvolver uma
complicao especfica.1
e)
Isquemia: sinais de prejuzos no circulao

verificado por exame clnico e/ou teste
vascular.
f)
Isquemia
crtica
(isquemia
descompensada): dor de repouso isqumica
persistente
requerendo
analgesia
regularmente por mais que duas semanas
e/ou ulcerao ou gangrena de p ou de
dedos, associadas com presso sistlica de
tornozelo menor que 50 mmHg ou uma
presso sistlica do pododctilo menor que
30 mmHg.
g)
Claudicao intermitente: dor em p, perna

ou coxa que agravada por deambulao e
melhorada por repouso, e est combinada
com evidncias de doena vascular
perifrica.
h)
Dor de repouso: dor severa e persistente

localizada no p e freqentemente
melhorada com o p em posio pendente.
i)
Leso do p: bolha, eroses, cortes ou

lceras no p.
j)
Infeco superficial: uma infeco de pele

que no se estende atravs de msculo,
tendo, osso ou articulao.
k)
Infeco Profunda: Evidncia de abcessos,

artrite
sptica,
osteomielite
ou
tenosinovite.
Ulcerao Superficial: leso total da

espessura da pele no se estendendo
atravs do subcutneo.
m) Ulcerao profunda: leso total da

espessura da pele se estendendo atravs
do subcutneo, que pode envolver msculo,
tendo, osso e articulao.
remoo
de
tecido
Portanto, de uma forma simples e mais prtica,

considerando a freqncia de alguns sinais,
poderamos dizer que, quando qualquer
profissional de sade olhar (examinar) os ps
de um paciente diabtico e notar a alterao
da sensibilidade da pele, presena de
hiperemia, hipertermia, edema, deformidades,
calos, feridas (ulceraes) com ou sem
secreo ou gangrena, estar diante de um p
diabtico.
O QUE CAUSA O P DIABTICO?
A trada composta por neuropatia, doena
vascular perifrica e a infeco est
relacionada com gangrena e amputao.7,8
Neuropatia
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P Diabtico
As
alteraes
neurolgicas
ainda
so
explicadas atravs de teorias. Destacamos
duas teorias: A teoria vascular , na qual a
microangiopatia da vasa nervorum causaria uma
isquemia com leso do tecido nervoso. E a
teoria bioqumica, na qual a ausncia de insulina
alteraria as clulas de Schwann atravs do
efeito txico do sorbitol e da frutose que
esto aumentadas no diabetes, e pela depleo
do mioinositol.9
A neuropatia do p diabtico na verdade uma
pan-neuropatia, uma vez que acomete nervos
sensitivos e motores (neuropatia sensitivomotora) e nervos autnomos (neuropatia
autonmica)4,8 e seus principais mecanismos
fisiopatolgicos so:
a) A neuropatia sensitivo-motora acarreta
perda gradual da sensibilidade dolorosa,
por exemplo, o paciente diabtico poder
no mais sentir o incmodo da presso
repetitiva de um sapato apertado, a dor de
um objeto pontiagudo no cho ou da ponta
da tesoura durante oato de cortar unhas,
etc. Isto o torna vulnervel a traumas e
denominado de perda da sensao
protetora. Acarreta tambm a atrofia da
musculatura intrnseca do p causando
desequilbrio entre flexores e extensores,
o que desencadeia deformidades steoarticulares ( dedos em garra, dedos em
martelo, proeminncias das cabeas dos
metatarsos, joanetes), que alteram os
pontos de presso na regio plantar com
sobrecarga e reao da pele com
hiperceratose local (calo), que com a
contnua deambulao evolui para ulcerao
(ex. mal perfurante plantar), que se
constitui em uma importante porta de
entrada para o desenvolvimento de
infeces.4,7,8
b) A neuropatia autonmica atravs da leso
dos nervos simpticos, leva a perda do
tonus
vascular,
promovendo
uma
vasodilatao com aumento da abertura de
comunicaes
artrio-venosas
e
conseqentemente passagem direta do
fluxo sangneo da rede arterial para a
venosa, causando a reduo da nutrio aos
tecidos. E leva tambm a anidrose
Ccero Fidelis
tornando a pele ressecada e com fissuras

que tambm servem de porta de entrada
para infeces.3,10
Com relao ao p de Charcot (neurosteoartropatia), acredita-se que a neuropatia
autonmica com o conseqente aumento de
fluxo atravs das comunicaes artriovenosas, promove um aumento da reabsoro
ssea com conseqente fragilidade do tecido
sseo.11
Esta fragilidade ssea associada a perda da
sensao dolorosa e a traumas sucessivos
levam a mltiplas fraturas e deslocamentos
sseos (sub-luxaes ou luxaes), causando
deformidades importantes (ex. desabamento
do arco plantar) que podem evoluir tambm
para calosidade e ulcerao.7,11,12
Angiopatia
O paciente diabtico pode apresentar a
macroangiopatia e a microangiopatia. A
macroangiopatia afeta vasos de maior calibre ,
causada pela aterosclerose, que no paciente
diabtico tem um comportamento peculiar :
mais comum, mais precoce e mais difusa,
quando comparada com aterosclerose nos
pacientes no diabticos. Outra caracterstica
em diabetes a calcificao da camada mdia
de artrias musculares, principalmente nas
extremidades inferiores.1,9
A
microangiopatia
caracterizada
morfologicamente pelo espessamento difuso
das membranas basais, mais evidentes nos
capilares da pele, msculos esquelticos,
retina, glomrulos renais e medula renal.13,14
considerada quase que exclusiva dos pacientes
portadores de diabetes.9,14
A angiopatia do p diabtico, representada
principalmente pelas leses estenosantes da
aterosclerose, reduz o fluxo sangneo para as
partes afetadas dos membros inferiores,
causando inicialmente interrupo da marcha
pelo
surgimento
de
dor
no
membro
(claudicao intermitente).
A evoluo da doena vascular agrava a
reduo do fluxo sangneo, surgindo uma
condio na qual mesmo o paciente em repouso,
a dor estar presente (dor de repouso). E
finalmente, a progresso da doena vascular
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P Diabtico
pode atingir nveis to graves de reduo de

fluxo, que pode ocorrer dano tissular com a
aparecimento de uma ulcerao ou gangrena.8,9
Esta mesmo mecanismo tambm pode causar
alterao de colorao e reduo da
temperatura da pele , alterao de fneros
(plos e unhas) e atrofia de pele, sub-cutneo
e msculos.8,9
Com relao microangiopatia h relatos de
que o espessamento de membrana basal no
diminui a luz do vaso , a rigidez da membrana
pode
limitar
a
dilatao
arteriolar
compensatria em resposta reduo de
perfuso, pode interferir na permeabilidade
impedindo a migrao de leuccitos mas, seu
verdadeiro papel patolgico discutvel,15 e
no se deve aceit-la como causa primria de
uma leso de pele.1
Infeco
A infeco no paciente diabtico pode variar
de uma simples celulite localizada uma
celulite necrotizante, abcesso profundo ou
uma gangrena e so oriundas de traumas,
lceras
e
principalmente
de
leses
14,16
interdigitais e / ou peri -ungueais.
Ccero Fidelis
Para se fazer o diagnstico de p diabtico

necessrio entender de forma clara as suas
causas e principalmente as suas conseqncias,
das quais falamos nos itens destinado a
patognese e a fisiopatologia.
Felizmente, a despeito do avano tecnolgico
nesta rea, o diagnstico de p diabtico
depende muito de um exame clnico adequado,
ou seja, uma boa anamnese e um bom exame
fsico.
Portanto, se faz necessrio entender,
pesquisar e interpretar todos os sintomas e
sinais apresentados pelo paciente. Nos casos
duvidosos
ou
quando
merecem
maior
investigao deve-se utilizar os exames
auxiliares.
Com o exame clnico. Que sinais e sintomas
caracterizam
o
p
diabtico?
Para
exercitarmos as informaes expostas acima,
abordaremos os sintomas e sinais mais
importantes, relacionando-os com a sua origem.
Relacionados com a neuropatia. Os sintomas e
sinais relacionados com a neuropatia so
divididos de acordo com o tipo de nervo que
comprometido:
As infeces leves em pacientes sem uso

prvio de antibitico so geralmente causadas
por uma ou duas espcies de cocos gram
positivos aerbios, dos quais, o Estafilococos
ureus e Estreptococos so os mais
comuns.1,16,17
a) sensoriais: dores tipo queimao, pontadas,

agulhadas, sensao de frieza, parestesias,
hipoestesias e anestesias. Relembrando ,
h uma perda progressiva da sensao de
proteo tornando o paciente vulnervel ao
trauma.
As infeces mais graves (ex. profundas, com

necrose e/ou isquemia), freqentemente, so
causadas por uma flora polimicrobiana. E os
germens
geralmente
encontrados
so:
Estafilococos
aureus
(gram
positivo),
Escherichi coli e Proteus sp (gram negativos) e
Bacteriides
sp
,
Peptoestreptococos,
Peptococos
e
Clostrdio
sp
1,14,16,17,18
(anaerbios).
b) motores: atrofia da musculatura intrnseca

do p, deformidades steo-articulares com
suas mais freqentes apresentaes como:
Dedos em martelo, dedos em garra, hlux
valgus, proeminncias de cabeas de
metatarsos. Presena de calosidades em
reas de presses anmalas e ulceraes
(Mal perfurante plantar).
A pan-neuropatia (fissuras, lceras, perda da

sensibilidade dolorosa, etc.), a insuficincia
vascular e a disfuno imunolgica tornam o
paciente diabtico susceptvel infeco.1,14,18
COMO RECONHECER UM P DIABTICO?
c) autonmicos: diminuio da sudorese com

ressecamento
da
pele
e
fissuras.
Vasodilatao e colorao rosa da pele (p
de lagosta) oriunda da perda da auto regulao das comunicaes artriovenosa.
Vale lembrar que tambm est relacionado com
a neuropatia a condio denominada como p
de Charcot (neuro-steoartropatia), j
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P Diabtico
descrita acima, que se caracteriza na sua fase

aguda por sinais clssicos de inflamao (calor,
rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase
crnica
por
deformidades
importantes,
chegando a alterar a configurao normal do
p.
Os sintomas e sinais relacionados com a
angiopatia so dependentes essencialmente da
macroangiopatia com suas leses estenosantes
que leva a reduo de fluxo sangneo e
consequentemente a reduo dos nutrientes
para os tecidos como j foi descrito
anteriormente.
Assim, a reduo de fluxo sangneo pode
promover o aparecimento de claudicao
intermitente, dor de repouso, alterao de
colorao de colorao da pele como palidez ou
cianose, alterao da temperatura da pele
como hipotermia, alteraes trficas dos
tecidos como atrofia de pele , sub-cutneo,
msculos e de fneros como rarefao de
pelos e unhas quebradias.
A leso estenosante da luz do vaso pode levar
tambm a alterao de pulsos perifricos,
facilmente
avaliados,
traduzindo-se
clinicamente por diminuio ou ausncia
palpao. Deve-se, portanto, proceder-se a
palpao dos pulsos femorais, poplteos, tibiais
posteriores e pediosos ou pelo menos dos dois
ltimos, como recomendado pelo consenso
internacional de 1999.
Finalmente, poderemos constatar a presena
de ulcerao ou gangrena, que so as situaes
mais graves da insuficincia arterial na doena
vascular perifrica.
Vale salientar um detalhe clnico importante.
Um paciente com angiopatia e neuropatia com
componente sensorial importante (hipoestesia
ou anestesia), pode no apresentar um quadro
tpico com claudicao intermitente ou dor de
repouso.
Os sintomas e sinais relacionados com a
infeo dependem fundamentalmente da
gravidade e profundidade do processo
infeccioso. Do ponto de vista clnico
norteado pelos clssicos sintomas e sinais
inflamatrios de calor, tumor, rubor e dor.
Ccero Fidelis
Mas, vale salientar que febre e leucocitose

podem estar ausentes em pacientes diabticos.
Entretanto, em termos de diagnstico, vale
lembrar que a neuro-steoartropatia de
Charcot tambm pode se apresentar com um
quadro inflamatrio clssico, sem existir um
processo infeccioso.
O conhecimento de detalhes clnicos nestes
casos muito importante, a fim de evitar um o
retardamento de um diagnstico precoce de
uma infeco, que sempre ameaador para o
paciente diabtico. Por exemplo:um simples
apagamento do pregueado plantar aps um
trauma perfurante, pode ser a traduo clnica
da formao de um abcesso local.
Que testes e exames podem ser solicitados
para auxiliar no diagnstico do p diabtico?
A avaliao clnica de alguns pacientes pode
deixar dvidas ou necessitar uma maior
investigao. Nestes casos utilizamos testes e
exames auxiliares para aumentar a nossa
capacidade diagnstica.
Para avaliar a neuropatia:
a) teste com monofilamento, a incapacidade
de sentir a presso necessria para curvar
o monofilamento de 10 g, quando
pesquisado em diversos pontos do p
compatvel com neuropatia sensorial.
b) Teste com o martelo, a sensao profunda
pode ser avaliada atravs do teste do
reflexo do tendo de Aquiles utilizando-se
o martelo.
c) Teste com o diapaso e com o
Biotesiometro, a sensao vibratria pode
ser avaliada de uma forma mais simples
com o diapaso ou atravs de um aparelho,
o Biotesimetro.
Todos estes testes so utilizados para
determinao do risco de ulcerao mas, o
teste do monofilamento por sua simplicidade e
baixo custo considerado o teste de escolha.
A radiografia simples pode revelar as
alteraes steo-articulares, inclusive no p
de Charcot.
Para avaliar a angiopatia:
a) teste com o doppler, o mais largamente
usado, atravs do ndice de presso
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P Diabtico
tornozelo-brao e da medida da presso

sistlica do tornozelo. O ndice de presso
tornozelo-brao (ITB) igual a presso
sistlica do tornozelo dividida pela presso
sistlica do brao, madidas com o paciente
em posio supina. O resultado abaixo de
0.9 indica presena de doena arterial
oclusiva. H classificao que consideram
abaixo de 0,8. A presso sistlica do
tornozelo quando menor que 50 mmHg
associada presena de lcera ou gangrena
indicativo
de
isquemia
crtica.
Entretanto, devido calcificao da
camada
mdia
da
artria,
uma
caracterstica da angiopatia diabtica as
presses
em
tornozelo
podem
ser
falsamente
altas
e
portanto,
no
confiveis.
podemos utilizar a pesquisa do microorganismo atravs cultura de amostras de

tecidos
profundos
comprometidos,
inclusive osso, ou atravs do sangue. A
colorao tipo Gram tambm utilizada.
As culturas de amostras superficiais e os
aspirados por agulhas so considerados
imprecisos, pois, estas feridas podem ser
colonizadas
maciamente
por
flora
hospedeira residente.
b)
b) teste
com
o
fotopletismgrafo,
considerando que as alteraes de artrias
do p no so avaliadaspor medidas em
tornozelo, recomenda-se a medida de
presso
em
dedos
com
o
fotopletismgrafo. A classificao do
Texas considera que presso sistlica do
dedo menor que 0,45 mmHg indicativo de
isquemia e o consenso registra que valores
menor que 0,30 mmHg associado com
lcera ou gangrena compatvel com
quadro de isquemia crtica.
c) medida da tenso transcutnea de
oxignio, esta medida menos utilizada.
sugerida para suplementar as medidas
anteriores, para avaliar a probabilidade de
cicatrizao de lceras.
d) angiografia, a indicao de arteriografia
aceita
como
uma
avaliao
da
doenaarterial
para
o
planejamento
operatrio das revascularizaes de
membros inferiores.
Para avaliar a infeco:
a)
cultura
de
amostras
teciduais
e
hemocultura / antibiograma: a literatura
revela os germens mais freqentemente
encontrados nas infeces em p
diabtico, mas, necessrio perseguir o
diagnstico
de
certeza,
paraumuso
adequado de antibiticos. Para isto,
Ccero Fidelis
Radiografia, Cintilografia e Probe e

Ressonncia Nuclear Magntica: Todos
aplicados mais para o diagnstico de
osteomielite, mas, com suas limitaes. O
raio X tem seus resultados no muito
confiveis porque os pacientes diabticos
tambm podem apresentar leses sseas
de natureza degenerativa. A radiografia
tambm revela a presena de gs, que
pode ser de origem bacteriana ou por
ordenha de ar para dentro dos tecidos
atravs da ferida pela deambulao
contnua. A avaliao com o probe, que
em ingls significa sonda ou sondar ,
mtodo muito pouco difundido em nosso
meio, consiste em introduzir um pequeno
e delicado basto de ponta romba, de
forma no agressiva em uma rea
ulcerada. Se o basto ou sonda tocar em
superfcie ssea, h uma forte suspeita
de existir osteomielite. A cintilografia e a
ressonncia magntica tem sensibilidade
superior ao raio X para osteomielite ,
mas, so onerosas.
Sabendo das limitaes em nosso meio,

principalmente em relao a aparelhos e
equipamentos, possvel, se fazer uma
avaliao clinicamente prtica e consistente?
Se considerarmos a classificao do Texas
como uma avaliao satisfatria e tomarmos
como base a identificao dos sintomas e
sinais, e aplicao do teste com o
monofilamento, veremos que com isto
possvel alcanar uma grande parte da
avaliao.
Portanto, como no dispomos de todos os
equipamentos descritos , devemos aplicar a
mxima capacidade de identificar todos os
possveis sintomas e sinais, alcanando um
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P Diabtico
Ccero Fidelis
diagnstico clnico prtico e consistente,

reforado pelo teste com o monofilamento, o
que plenamente possvel e de baixo custo.
b) secreo/pus (na ferida e

expresso e ordenha da rea);
Entretanto, achamos que tais aparelhos e

equipamentos
utilizados
na
ampliao
diagnstica devam existir em unidades de
referencia para p diabtico.
d) gangrena mida (infecciosa).
Reforamos a necessidade de todos os

profissionais de sade que lidam com a
assistncia ao paciente diabtico, estarem
familiarizados pelo menos com os sintomas e
sinais, j descritos e comentados acima, e que
para maior fixao so listados a seguir:
Os sintomas e sinais oriundos da angiopatia
so:
a) dor / claudicao intermitente;
b) dor de repouso;
c) palidez;
d) cianose
e) hipotermia
f) atrofia de pele/tela subcutnea/msculo
g) alteraes de fneros (pelos e unhas)
h) diminuio ou ausncia de pulsos palpao
i)
flictenas / bolhas
j)
lcera isqumica
k) necrose seca (isqumica)

l)
gangrena seca (isqumica)
Os sintomas e sinais oriundos

neuropatia so:
a) ressecamento de pele;
da
pan-
penso.
c) necrose infecciosa;
Notem bem que estes sintomas e sinais podem
se apresentar isolados em seu grupo de origem
ou em associao. Deste modo poderemos
encontrar um p que do ponto de vista clnico
um p neuroptico e/ou isqumico associado
ou no a infeco.
Do ponto de vista prtico, que exames
auxiliares podemos utilizar em nosso meio
para complementar o diagnstico ?
Alm da aplicao de um exame clnico
adequado, podemos utilizar pelo menos o teste
do monofilamento, a cultura de amostras de
tecidos profundos, o raio X, e o doppler. Os
outros exames devem estar ao alcance dos
pacientes nos referidos centros de referencia.
E
diante
de
diversas
maneiras
de
apresentao
do
p
diabtico,
como
classific-lo de forma compreensvel?
Para classificar o p diabtico se faz
necessrio que seja contemplado os seus
principais sintomas e sinais e os seus
respectivos sistemas envolvidos, a fim de
possibilitar de forma racional as diversas
medidas teraputicas.
Entre algumas classificaes que consultei , a
classificao do Texas (figura), na minha
opinio, preenche esses requisitos.
b) fissuras de pele;
c) hiperemia / eritema;
d) hipertermia;
e) ectasia venosa;
f) alterao de sensibilidade;
g) deformidades
steo-articulares
(ex.:
joanete, dedos em garra ou em martelo,
p de charcot, etc );
h) calosidades;
i)
no
lcera neuroptica.
Vale salientar que esta classificao contempla

mtodos de avaliao que no so difundidos
em nosso meio., porm, se analisarmos
atentamente veremos que muito do que est
contido nesta classificao pode ser alcanado
em nosso meio, e assim, achamos que um
modelo a ser adotado.
Quadro 1. Resumo do quadro clnico (sintomas
e sinais) da Angiopatia - p diabtico isqumico
a) dor / claudicao intermitente;
Os sintomas e sinais oriundos da infeco so:

a) edema;
b) dor de repouso;
c) enchimento capilar > 15 segundos
d) palidez
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P Diabtico
mexiletine, capsaicin e anticonvulsivantes como

carbamazepine. O uso dos inibidores da aldose
redutase ainda encerram controvrsias.29,30
e) cianose
f) hipotermia
g) atrofia de pele / tcsc / msculo
h) alteraes de fneros - pelos e unhas
i)
diminuio ou ausncia de pulsos palpao
j)
flictenas / bolhas
k) lcera isquemica
l)
necrose seca (isqumica)
m) gangrena seca (isquemica)

e sinais) da Paneuropatia - p diabtico
neuroptico
a)
ressecamento de pele
b) fissuras de pele ( rachaduras)

c)
hiperemia / eritema ( "p de lagosta")
d) hipertermia
e)
vasodilatao dorsal
f)
alterao de sensibilidade
g)
hipotrofia de msculos dorsais
h)
deformidades
steo-articulares
(ex.:
joanete, dedos em garra ou em martelo,
proeminncia de metatarsos, "p de
charcot", etc )
i)
calosidades
j)
lcera neuroptica

e sinais) da infeco - p diabtico infeccioso
a)
edema
b) secreo / pus ( fluxo espontneo ou por

expresso ou ordenha da rea.)
c)
Ccero Fidelis
necrose infecciosa
d) gangrena mida ( infecciosa )

estes sintomas e sinais podem se apresentar
tambm em associao, caracterizando um "p
misto" (ex. neuro-isqumico).4
TRATAMENTO
Neuropatia
A dor neuroptica no tem um tratamento
definido. O uso de analgsicos habituais no
controla a dor. H recomendaes do uso de
antidepressivos
tricclicos
(imipramine,
amitriptyline, desipramine, clomipramine ),
As deformidades, apesar de pouco divulgado

em nosso meio, so tratadas em vrios centros
tm
utilizado
steo-artroplastias
para
correo cirrgica de deformidades como
dedos em martelo, dedos em garra, halux
valgus (joanete), proeminncia ssea em
cabeas de metatarsos, "p de Charcot", etc.31
As calosidades so tratadas com as
substncias
tpicas,
denominados
de
ceratolticas usadas para tratamento de calos,
no so recomendados para o paciente
diabtico, porque, a calosidade no p do
paciente diabtico um sinal fortemente
sugestivo de neuropatia com perda de
sensao protetora, assim, o ceratoltico pode
provocar leso da pele em torno do calo sem
ser percebida pelo paciente.1 As calosidades
devem ser desbastadas cirurgicamente, pois,
aumentam a presso local com evoluo para
ulcerao.1 H relatos de que a retirada do calo
pode reduzir a presso local em quase 30%.1,32
As lceras de origem neuropticas podem ser
tratadas de forma conservadora com diversos
tipos de calados teraputicos e de rteses. O
fundamento cientfico , atravs da utilizao
com "botas de gesso" de contacto total,
palmilhas, diferentes formas de calados ou
rteses, obter a eliminao de reas ou pontos
de presso anmalas, permitindo a cicatrizao
da ulcerao.
O tratamento cirrgico engloba uma variedade
de tcnicas operatria que envolve as reas da
ortopedia, cirurgia plstica e vascular, com a
finalidade de corrigir deformidades steoarticulares com osteotomias, tenotomias e/ou
utilizar enxertos de pele livre ou vascularizado
para substituir reas com perda tissulares
importantes.
As operaes devem considerar o tratamento
do fator causal e no apenas a seqela, para
evitar recidiva da lcera e devem ser
precedida
da
avaliao
do
estado
1,29,31,33,34,35
vascular.
Tratamento da angiopatia
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P Diabtico
Ccero Fidelis
CLAUDICAO INTERMITENTE, DOR DE

REPOUSO, LCERA E GANGRENA
poder ser administrado pela via desejada e ser

econmico.37
A
claudicao
intermitente
(no
incapacitante), de modo geral tem sido
preferivelmente
tratada
de
maneira
conservadora. As principais recomendaes
so: O uso de drogas vasodilatadoras,
hemorreolgicas
e
antiagregantes
plaquetrios,
a
prtica
de
exerccios
programados e a eliminao ou controle de
fatores
de
riscos
como
tabagismo,
hiperlipidemia, hipertenso arterial, o prprio
diabetes, etc.20,21,22 Porm, na claudicao
limitante, h uma tendncia a se aceitar a
indicao cirrgica.20
Segundo , j vimos que diversos trabalhos

revelam que a maioria das infeces do "p
diabtico" so polimicrobianas e revelam a
flora mais freqentes , portanto , h substrato
cientfico para a utilizao inicial de uma
antibioticoterapia
emprica
de
amplo
14,18
espectro.
Os casos de "dor de repouso", lcera e

gangrena so situaes clnicas clssicas para a
indicaes de tratamento cirrgico.20,21
Estas intervenes cirrgicas tm o objetivo
de restabelecer um fluxo sangneo adequado
para a regio afetada , utilizando uma
variedade
de
tcnicas
operatrias
e
genericamente
denominadas
de
revascularizaes de membros inferiores,
tambm conhecidas como "pontes" e "bypass".20 Alm das "pontes" ou "by-pass", tem
surgido uma outra opo de tratamento menos
invasivo que as revasculatizaes tradicionais,
a cirurgia endovascular, na qual atravs de
um cateter se consegue dilatar a rea
estreitada do vaso, obtendo a melhora do
fluxo sanguneo.20,36
Tratamento da infeco
O tratamento das infeces se faz
basicamente com a utilizao de antibiticos,
drenagem, debridamento e cuidados da
ferida.14,16
No
h
unanimidade3
na
escolha
da
antibioticoterapia em "p diabtico", mas
possvel faz-la de forma racional.
Primeiro, deve ser norteado pelos princpios
gerais do uso deste tipo de droga. Considerar
sempre uma alta atividade contra o microorganismo
causador,
o
alcance
de
concentraes efetiva no stio de infeco,
uma baixa toxicidade, no levar a resistncias,
Terceiro, devemos perseguir identificao do

agente causador atravs de exames auxiliares
para uma antibioticoterapia especfica.14,18
Existem
diferentes
classificaes
que
envolvem a infeco do "p diabtico", mas,
nenhuma aceita como padro.16
Do
ponto
de
vista
prtico
podemos
caracterizar a infeco com base na presena
ou ausncia de complicaes como : infeco
de espaos profundos (abcesso ou fasciite) ,
gs em tecidos, gangrena ou osteomielite.
Acrescente-se ainda sinais de toxicidade
sistmica, linfangites ou celulites extensas.16
A
ausncia
destas
complicaes,
que
corresponderia infeco leve, favorecem a
definio de um tratamento ambulatorial com
uma adequada antibioticoterapia oral e
seguimento rigoroso para a monitorizao da
evoluo da infeco. E so sugeridos, em
pacientes sem tratamento prvio, o uso de
cefalexina e de clindamicina.16
A presena das referidas complicaes, que
corresponderia
infeces
severas,
favorecem a indicao de internamento
hospitalar
com
antibioticoterapia
preferivelmente por via parenteral. Em geral
h recomendao do uso de vrias associaes
de drogas como por exemplo: Penicilinas
sintticas com os inibidores de betalactamases
(amoxacilina/clavulonato
ticarcilina/clavulonato, ampicilina/sulbactam,
piperacilina/tazobactam ), cefalosporina de 3a
gerao associada com clindamicina ou com as
penicilinas resistente penicilinase, quinolona
com clindamicina, imipenem-cilastatina e
outras associaes. O uso de aminoglicosdio
limitado pela sua ao nefrotxica, sempre um
risco a mais para o paciente diabtico.14,16,18
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P Diabtico
Se h peculiaridades relacionadas infeco

no diabtico com conseqente aumento da
morbidade, preciso que as drenagens e
debridamentos tambm sejam encarados de
forma peculiar.1,38
A drenagem e o debridamento podem e devem
ser realizados de uma forma racional no p do
paciente diabtico, baseado na anatomia local,
conhecendo
principalmente
todos
os
compartimentos do p e praticando incises e
divulses considerando o direcionamento mais
frequente de disseminao da infeco e
respeitando a nutrio vascular dos tecidos.14
O cuidado da ferida tambm muito
importante, incluindo limpeza meticulosa diria
com soluo salina normal ou sabo isotnico,
novos debridamentos sempre que necessrio e
o uso tpico de solues, cremes e pomadas,
etc de forma racional, conhecendo os
processos fisiolgicos envolvido no processo de
cicatrizao.14,16,39
Existem portanto, diversas formas de
tratamento para evitar a perda parcial ou total
do p do paciente diabtico, mas, h situaes
(ex. gangrenas ou necroses importantes), nas
quais se faz necessrio a indicao de uma
cirurgia ablativa, as amputaes.14
Deixamos para abord-las no final porque se
constitui na ltima opo, j que o objetivo
principal "salvar o p".
Entretanto, mesmo se tratando de uma
operao
mutiladora,
h
que
se
ter
racionalidade. Deve-se ter o conhecimento da
anatomia, noes de biomecnica e dos tipos
de
amputaes
de
membro
inferior,
principalmente no p, segmento no qual h
diversos nveis de amputao.14,40,41
As amputaes de membro inferior devem ser
o mais distal possvel, pela menor dificuldade
na reabilitao.40
Mas, deve ser salientado que, o esforo para
salvar o p do paciente diabtico no deve
ultrapassar os limites do bom senso, ou seja,
nos casos em que a tentativa de salvar o p
possa ameaar a vida do paciente a opo que
resta a amputao maior.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Ccero Fidelis
O "p diabtico" no se restringe aos casos

que comumente chegam s unidades de
urgncia com gangrenas e/ou infeco severa e
com freqncia culminam com algum tipo de
amputao. importante que todos se
conscientizem que antes de alcanar estas
situaes , houve outros estgios de menor
risco e gravidade , nos quais caberiam
oportunamente a adoo de medidas que
poderiam prevenir danos para o paciente.
O avano no conhecimento do "p diabtico"
permitiu a identificao de fatores de riscos
para amputao, e tornou possvel a elaborao
de medidas capazes de controlar ou de
eliminar estes fatores.
Diversos estudos tm demonstrado que
programas de cuidados do p incluindo
educao, exame regular do p e categorizao
do risco pode reduzir a ocorrncia de leses
de p em mais que 50% dos pacientes.
H cinco pedras angulares para a preveno:
1)
Inspeo e exame regular dos ps e

calados: todos os pacientes diabticos
devem ter seus ps examinados pelo menos
uma vez por ano. Os pacientes de risco
devem
ser
examinados
mais
frequentemente.
2) Identificao do paciente de alto risco. Os

fatores de risco que podem ser
detectados usando histria e exame fsico:
a) lcera ou amputao prvia
b) Carncia de contacto social
c) Carncia de educao
d) Alterao da
(monofilamento)
sensao
de
proteo
e) Alterao
(diapaso )
percepo
da
vibrao
da
f) Ausncia do reflexo do tendo de Aquiles

g) Calos
h) Deformidades do p
i) Calados inadequados
j) Ausncia dos pulsos podais
Aps o exame o paciente deve ser
categorizado de acordo com o sistema de
classificao de risco, sugerido pelo consenso:
Categoria
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Freqncia
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P Diabtico
Risco
Seguimento
0
sem
neuropatia
sensitiva
1 vez por ano
com
neuropatia
sensitiva
6 / 6 meses
com
3 / 3 meses
neuropatia
sensitiva com
sinais
de
doena
vascular
perifrica e /
ou
deformidade
de p
lcera prvia
1 / 1 a 3 / 3
meses
3) Educao do paciente, famlia e provedores

de sade. A educao muito importante
para a preveno. O objetivo aumentar a
motivao e a habilidade de lidar com o
problema. Deve-se ensinar o paciente como
reconhecer os problemas dos ps e quais
aes devem ser adotadas. A educao
deve ser simples, relevante, consistente e
repetida.
Os
mdicos
e
outros
profissionais de sade devem receber
educao peridica para melhorar o
cuidado aos pacientes de alto risco.
4) Calados
apropriados.
So
calados
utilizados
principalmente
para
os
portadores
de
neuropatia
com
deformidades uma vez que os calados
inadequados so considerados a principal
causa de ulcerao.
5) Tratamento da patologia no ulcerativa.
Em pacientes de alto risco, os calos, as
alteraes patolgicas de unhas e pele
devem ser tratadas regularmente e
preferivelmente
por
profissionais
treinados em cuidados dos ps. Se possvel
as deformidades dos ps devem ser
tratadas com medidas no cirrgicas.
Ccero Fidelis
Evidente que esta estratgia d oportunidade

do diagnstico precoce da neuropatia e da
doena vascular perifrica e assim o paciente
pode ser referenciado para um profissional
especializado, o que demonstra a necessidade
de uma equipe multidisciplinar para o cuidado
com o p do paciente diabtico.
O consenso recomenda a presena de
diabetologista,
cirurgio,
podiatra
ou
quiropodista (especialista em p), ortotista ou
pedortista
(especialista
em
calados),
enfermeira especialista em diabetes e
cirurgio vascular.
Uma vez identificados os pacientes de alto
risco a seguinte instruo deve ser dada :
(1) Inspeo diria dos ps, incluindo reas
entre os dedos.
(2) Se o paciente no pode inspecionar os ps,
algum deve fazer.
(3) Lavar regularmente os ps , secando-os
cuidadosamente, especialmente entre os
dedos. Usar gua com temperatura sempre
menos que 37o C.
(4) Evitar caminhar descalo dentro ou fora
de casa e calar sapatos com meias.
(5) Agentes qumicos ou emplastro
remover calos no devem ser usados
para
(6) Inspeo diria e palpao do interior dos

sapatos
(7) Se a viso est prejudicada, o paciente no
deve tratar o p (ex. cortar unhas)
(8) leos e cremes lubrificantes devem ser
usados para pele seca, exceto entre os dedos.
(9) Diariamente trocar de meias
(10)Usar meias sem costuras
(11) Cortar as unhas retas
(12)Calos no devem ser cortados por
pacientes e sim por provedores de cuidados de
sade
(13)Os pacientes devem se assegurar que os
ps sejam examinados regularmente por
provedores de cuidados de sade
(14)O paciente deve notificar ao provedor do
cuidado de sade imediatamente se uma bolha,
corte, arranho ou ferida tem desenvolvido.
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P Diabtico
A complicao em p uma das mais srias e

onerosa complicao do diabetes mellitus. A
amputao em membro inferior usualmente
precedida de lcera em 85% dos casos. A
estratgia que inclui preveno, educao do
pacientes
e
profissionais,
tratamento
multidisciplinar
da
lcera
do
p
e
monitorizao, pode reduzir a taxa de
amputao de 49 a 85 %.1,42
CONSIDERAES FINAIS
A abordagem do p diabtico se constitui em
um grande
desafio
em
todo
mundo,
principalmente nos pases mais pobres, onde se
enfrenta
muitas
dificuldades,
desde
preconceitos e desconhecimento do assunto,
at falta de priorizao e recursos.
Entretanto, vimos acima que possvel se
conseguir bons resultados com uma assistncia
adequada ao paciente diabtico e vrios
REFERNCIA
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Ccero Fidelis
centros j conseguiram este sucesso, inclusive

no Brasil por comunicao pessoal, Pedrosa e
colaboradores conseguiram uma reduo de
57% no nmero de amputaes de membros
inferiores no perodo de 1992 a 1997.
A responsabilidade pelo cuidado ao "p
diabtico" recai sobre todos que esto direta
ou indiretamente ligado assistncia ao
paciente diabtico, profissionais de sade,
universidades, organizaes governamentais e
no governamentais.
Assim, aproveito para conclamar a todos a uma
reflexo sobre o problema e dar a sua parcela
de contribuio, sem se preocupar inicialmente
com aparelhos e equipamentos, para amenizar
o sofrimento e melhorar a qualidade de vida do
diabtico, do contrrio teremos que conviver
com a tragdia das altas taxas de amputaes
de membros inferiores existente em nosso
meio.
9.
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P Diabtico
Ccero Fidelis
proteo (neuropatia sensitiva) favorecendo a este trauma

moderado e repetitivo formando o calo.
Figura 1 - Doente da Feira de Sade Diabetes e

Hipertensasem Jequi, BA. Notar atrofia da musculatura
dorsal do p. Notar a veno-dilatao mesmo com o doente
com os membros inferiores horizontalizados. Notar
auteraes das unhas. Notar ptoteo para calo no 5
pododactilo com esparadrapo cavado pela bota. Notar
diferena da largura da ponta da bota e do ante-p.
Figura 3 - Quinto pododctilo aps limpeza. Notar
calosidade formada por presso moderada e repetitiva.
Figura 4 Quinto pododctilo aps retirada da

hiperceratose (calo) exibindo a ulcerao j formada sob o
calo. A proximidade desta ulcerao com a cpsula e
articulao facilitando a instalao da osteomielite.
Figura 5 - Outro exemplo do teste do monofilamento SW

10 g. Envio depois uma figura com o desenho dos pontos a
ser em pesquisados.
Figura 2 - Notar na foto anterior e nesta, a rea da bota
correpondente ao quinto pododactilo com discreto
abaulamento no couro da bota. Notar esparadapo no quinto
pododactilo. Notar difeena entre a proporo distal do p
(ante-p e o bico da bota. A perda da sensao de
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Ccero Fidelis
Figura 6 - Micose interdigital. Foi tambm a leso mais

frequente encontrada na feira de Itabuna. Leso
frequentemente encontrada nos doentes diabticos.
Inspeo indispensvel no exame clnico. Serve como porta
de entrada para o desenvolvimento de infece. Nesta
feira da sade foi a leso mais frequente.
Figura 8 - Exemplo de gangrena seca em doente j

amputado do outro membro. Doente com isquemia
grangrena
seca
isqumica.
Doena
aorto-ilaca
descompensada. H dois anos atras submetido a
amputao coxa em MID. Livro de Levin Cap 1 30 a 50%
dos diabetes amputa dos perdem o membro contralateral
entre 1 a 3 anos.
Figura 7 - Exemplo de revascularizao. Doente com

ferida oriunda de infeces em ulcerao ativa om
componente isqumico submetido a revascularizao
poplteo-pedioso.
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Ccero Fidelis
Figura 11 - Notar o calado o doente da ATM adaptou para

seu uso.
Figura 12 - Notar o que foi registrado na foto anterior.

Face lateral (correpondente ao quinto metacarpo)
proeminente visto no plano frontal. Indicao para
calados especial para evitar todo processo de presso
anmala at nova ulceraco.
Figura 9 - Exemplo de gangrena seca em doente j
amputdo do outro membro. Perda do membro inferior
direito dois anos antes.
Figura 10 - Notar o tipo de inciso realizada para

drenagem/desbridamento considerando o diecionamento
da propagao da infeco.
Figura 13 - Notar que a amputao trans-metatrsica

quando bem indicada, uma opo para cirurgia ablativa.
Notar que a face lateral se encontra mais proeminete e
portanto poder sofrer presso maior recomeando todo
processo. Se no for utilizado calado especial.
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Ccero Fidelis
Figura 16 Mulher, 46 anos, a perda de substncia do p

esquerdo teve origem em ua fissura de calcanhar com
infeco local. Projeo lateral da cabea do quinto
metatarso
com
calosidade
(presso
repetitiva)
provavelmente por calado inadequado.
Figura 14 - Notar a elevao do hlux levando a presso

anmala na rea de projeo da cabea do primeiro
metatarso. Notar leso interdigital.
Figura 15 - P direiro com amputao prvia do hlux,

indicada aps infeco oriunda de ulcerao plantar
semelhante a existente no p esquerdo sic. Notar
calosidade/ulcerao na projeo da cabea do primeiro
metatarso do p esuqerdo que poder evoluir tambm para
a amputao. Deve ser tratado com a retirada da presso
local com gesso contacto total ou sapato especial.
Figura 17 - Calo por presso repetitiva em projeo de

cabea do quinto metatarso, antes do desbastamento.
Figura 18 - Mulher, 46 anos, aps desbastamento notar a

ulcerao central. Feito teste do probepositivo e sentifo
o toqur em superfcie rgida, dura, firme S.
comprometimento sseo, pedido RX.
Figura 19 - Mulher, 46 anos, radiografia revelando imagem

sugestiva de osteomielite lite na cabea do quinto
metatarsosinao na rea correspondente a lcera com
probe positivo.
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Ccero Fidelis
Figura 22 - Homem, 47 anos, Trauma ferimento

perfurnte, abcesso, DD (I.D) spinho) sic
Figura 23 - Doente com histria de ferimento perfurante

(espinho). Perda de sensao de proteo, abcesso,
admitido j neste estado ps-drenagem e desbridamento.
Notar
rea
lateral
na
articulao,
quinta
metatarsofalangeana, calosidade com ulcerao.
Figura s 20 e 21. Homem, 54 anos. Vista de perfil

mostrando o desabamento do meio do p (rea do tarso).
Charcot antes do debridamento do calo. Regio plantar
do Charcot com ulcerao na rea da proeminncia ssea
aonde a presso anmala. Indicao para bota de gesso
contato total ou calado especial.
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Ccero Fidelis
Figura 24 - Macerao de pele sugestivo de micose

interdigital. Notar mais uma vez a cianose do terceiro
pododctilo.
Fi gura 26 - Formao de abcesso. Plantar profundo com

grande perda tissular. Doente submetido a revasularizao
(popliteo-pedioso com safena in situ)
Figura 25 - Fissuras em calcanhar, que servem s vezes

como porta de entrada para infeco. Esta relacionado
com a neuropatia diabtica.
Figura 27 - Formao de abcesso. Plantar profundo com
grande perda tissular. Doente submetido a revasularizao
(popliteo-pedioso com safena in situ)
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Ccero Fidelis
Doente, pescador comhistria de ferimento perfuropperfurante (ourio-do-mar). Perda de sensao protetora

de sensibilidade. Monofilamentp SW 10 g.
Figura 28 - Alteraes das unhas, deformidades, haluz

valgus, dedos em garra ou em martelo, presso anmala em
rea de projeo de 1o, 3o e 5o cabea de metatarso, mais
evidente em p direito, J h calosidades nestas reas,
mais evidente no 1o grande k h ulcerao.
Figura 30 - Teste do monofilamento SW 10 g. Teste

positivo para perda de sensao de proteo, de acordo
com tratamnho de Armstrong maior ou igual a 4 pontos
negativos igual a perda da sensaso de proteo
Figura 29 - Calosidade debastada.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento direta:
Nenhuma
Fontes de fomento indireta:
Centro de Diabetes da Secretaria de Sade do Estado da Bahia
Universidade Federal de Bahia
05 de maio de 2001.
Lopes CF. P diabtico. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
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P Diabtico
Ccero Fidelis
Ccero Fidelis Lopes

Professor auxiliar da Disciplina de Angiologia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal da Bahia,
Salvador, Brasil.
.Endereo para correspondncia:
Ccero Fidelis Lopes
Rua Monsenhor Gaspar Sadock 40/104
41750-200 Salvador, BA.
Fax: +71 343 5586
Correio eletrnico: cicerofidelis@holistica.com.br
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Debridamento e Amputao
Carlos Adriano
Debridamentos e Amputaes
Pedro Fernandes Teixeira Nascimento
Para melhor compreenso do tema, achamos

por bem dividi-lo em duas partes distintas.
Cada
parte
vem
estruturada
em
consideraes gerais e comentrios tcnicos
de casos clnicos representados por
fotografias.
DEBRIDAMENTOS
A pedra angular do tratamento das feridas
infectadas consiste no cuidado clnico das
infeces e na remoo de tecidos
desvitalizados
ou
necrosados.
O
debridamento desses tecidos geralmente
necessrio aps as grandes infeces. A
permanncia de tecidos desvitalizados serve
de meio de cultura para agentes biolgicos
oportunistas que, em condies normais,
convivem em ntima harmonia com o indivduo
e que, de repente, se valem dessa situao
para seu desenvolvimento.1
A reao inflamatria e as toxinas
produzidas pelos agentes infecciosos levam
a um grau de sofrimento celular que
culminar com alteraes na distribuio do
fluxo microcirculatrio, com agresso ao
endotlio e conseqente trombose que se
estende da microcirculao aos vasos
maiores. Com a trombose venosa, sucede-se
o aumento da resistncia com diminuio da
velocidade do fluxo arterial, culminando na
trombose arterial. Traa-se, assim, o
desfecho mrbido da ferida.2
O sofrimento da perfuso tecidual estar
intimamente associado patogenicidade do
agente infeccioso. Os agentes biolgicos

correspondem ao grupo clnico mais freqente e
de maior importncia. Podemos associar as leses
superficiais da pele presena mais freqente
de bactrias Gram positivas (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes -hemoltico A
de Lancefield). Bactrias Gram negativas so
mais patognicas e portanto responsveis pelo
acometimento
mais
profundo
da
pele
(Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosas,
Proteus sp., Neisseria gonorrheae). Infeces
extremamente
invasivas
e
de
carter
mionecrtico esto associadas aos anaerbios
(Clostridium perfrigens e Bacteroides fragilis)
responsveis por um quadro clnico de
prognstico sombrio. Outros agentes biolgicos
de importncia clnica so representados pelos
fungos
(Paracoccidioides
braziliensis,
Sporothricum
schenkii,
Candida
albicans,
Cryptococcus
neoformans)
e
parasitas
(Leishmania braziliensis, Toxoplasma gondii e
Wuchereria bancrofti).1,3
O tratamento clnico se faz com medidas gerais
e especficas. Entre as medidas gerais podemos
citar a hidratao para garantir uma boa
perfuso renal. As medidas especficas so: a)
antibioticoterapia, conforme o(s) agente(s)
envolvido(s); b) antinflamatrios no-ho rmonais;
c) trocas peridicas de curativos de acordo com
o grau de infeco.
As medidas gerais so importantes pois as leses
teciduais so responsveis por alteraes
metablicas e liberao de catablitos de alto
peso molecular (mioglobina) na circulao que
podero levar insuficincia renal aguda.
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imperativo que durante o tratamento os
pacientes
sejam
monitorizados
laboratorialmente, e solicitados de rotina:
hemograma, glicemia de jejum, marcadores
de prova renal (Uria, creatinina e K+) e
gasimetria. A funo renal desses pacientes
deve ser constantemente observada, no s
pela agresso dos catablitos e produtos da
ao inflamatria, mas tambm pela ao
nefrotxica exercida pelos antibiticos.2-4
O
tratamento
cirrgico
dever
ser
institudo to logo seja identificada a
presena de tecidos desvitalizados. A
permanncia de tecido necrtico s servir
para proliferar microorganismos saprfagos
de carter patognico. A poro de tecido a
ser retirada corresponder a todo o tecido
desvitalizado, macerado ou isqumico e a
corpos estranhos, de tal forma que as
bordas da ferida debridada apresentem-se
sangrentas. Gorduras, fscias, aponeuroses
e tendes so facilmente isquemiveis, e
devem quase sempre ser debridados,
conforme o grau de envolvimento. Em
extremidades isqumicas o uso de bisturi
eltrico dever ser evitado. Hemostasias em
feridas infectadas devero ser feitas
preferencialmente por suturas cuidadosas,
com fios no absorvveis e monofilamentar.
Os curativos devero ser realizados
diariamente, pelo menos uma vez ao dia,
quando ficarem midos, podendo ser feitos
com ou sem anestesia, conforme a extenso
e topografia da ferida.1
CASOS E CONDUTAS
Debridamentos superfciais
Carlos Adriano
j que se trata de um importante ponto de apoio do p. H

uma boa circulao e a ferida apresenta tecido fibrtico que
dificulta a granulao do ferimento. Dever ser feito um
debridamento das bordas com remoo do tecido fibrtico e
limpeza do leito da ferida. importante salientar a
necessidade de proteo e correo postural deste p por
meio de calados folgados e de palmilhas anatmicas.
Figura 2 - Necrose de pele com intensa atividade inflamatria

e secreo purulenta. Este o tipo de ferimento que
provavelmente apresenta acometimento de planos mais
profundos (gordura e fscia). O debridamento dever
circunscrever a ferida e remover as estruturas inviveis mais
profundas; por ocasio do ato cirrgico, ter bastante cuidado
com as estruturas vasculo-nervosas que no estejam
acometidas, neste caso, o nervo fibular superficial.
Figura 3 - Todo ferimento em ponto de apoio requer maior

ateno; as leses em topografia de calcanhar so
especialmente complicadas. A necrose de pele nesta regio
fatalmente evolui com acometimento do coxim adiposo
subcutneo. O debridamento deste conjunto implica na
retirada de um dos mais importantes sistemas de
amortecimento de impacto; com isso os desgastes sseo e
articular sero mais intensificados. Superfcies expostas que
sofrem com a ao maior de impactos, dificilmente resistem
com enxertos de pele livre, por isso o uso de retalho
cirrgico ser a conduta mais acertada.
Figura 1 - lcera neuroptica em um ponto de presso

do hlux direito; ferimento de difcil resoluo clnica,
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Carlos Adriano
elementos ajuda bastante na cicatrizao da ferida, que

dever ser submetida a outros debridamentos cirrgicos e
provavelmente amputao do 5o pododctilo, visto que j
existe um evidente comprometimento de sua perfuso.
Figura 4 - Preservaram-se ao mximo as estruturas

mais profundas deste calcanhar, que evoluiu com
melhora da infeco, porm com necessidade constante
de debridamento de pequenos focos necrticos. Devese minimizar bastante a agresso aos tendes, fscias e
aponeuroses.
Figura 7 - Paciente vtima de ocluso arterial aguda por

embolia na artria popltea direita, de origem cardaca
(fibrilao arterial); evoluiu com sndrome de compartimento
da perna aps tromboembolectomia. Notar a necrose
muscular aps fasciotomia dos compartimentos do membro.
Um msculo invivel nem sempre se apresenta com este
aspecto, sendo s vezes de colorao esbranquiada (carne
de peixe) sem contrao ao estmulo. Dever ser efetuado o
debridamento da musculatura acometida at que se tenha a
evidncia de tecido muscular vivel (sangrante e contrtil).
Figura 5 - Extensa leso vegetante provocada por

Paracoccidioides
braziliensis
e
infectada
secundariamente por Staphylococcus aureus. Apesar de
o tratamento inicial ser essencialmente clnico, foi
institudo o tratamento cirrgico com debridamento da
leso por se tratar de um paciente que apresentava
insuficincia renal e no estava respondendo bem s
manobras clnicas.
Debridamentos de estruturas profundas
Figura 8 - A infeco ultrapassou o limite aponeurtico,

acometendo tendes, msculos, ligamentos e articulaes.
Apesar de o paciente apresentar uma tolervel perfuso
digital, o grau de infeco de elementos nobres do membro
muito grande, exigindo um debridamento extenso que
provavelmente culminar em sua amputao. Haver um
grande dficit motor digital, j que os tendes so os mais
acometidos; existe risco de osteomielite por infeco direta.
A paciente diabtica com descompensao hidroeletroltica
e renal. A amputao do ante-p poder ser a conduta mais
razovel.
CONSIDERAES FINAIS
Figura 6 - Paciente diabtica, apresentando extensa
leso plantar, que foi vrias vezes debridada. V-se
intensa quantidade de fibrina sobre restos de tecidos
agredidos. A fibrina e os fibrinopeptdeos ajudam a
atrair os macrfagos que iniciam a fagocitose de
bactrias e restos celulares. A ao benfica destes
Os
desbridamentos
so
procedimentos
importantes na retirada de tecidos necrosados e
infectados, sendo de vital importncia no sucesso
do tratamento clnico e cirrgico.
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AMPUTAES
No se aceita mais a idia de que a
amputao o procedimento final em um
paciente vasculopata. Para o cirurgio
vascular, tal procedimento corresponde a
uma nova etapa que dever permitir o
retorno do paciente ao convvio familiar e
profissional. O adequado acompanhamento
clnico especializado do paciente com
indicao de amputao determinar o
melhor nvel de seco, bem como a maior
adaptao psicolgica idia de mutilao
que est associada ao ato operatrio.5-9
Reconhece-se
atualmente
que
a
arteriosclerose corresponde principal
causa de amputao dos membros inferiores.
A maior longevidade associada s doenas
degenerativas (diabetes) tem contribudo
decisivamente
para
engrandecer
as
estatsticas das amputaes. Sabe-se que o
paciente diabtico tem cerca de 15 vezes
mais probabilidade de sofrer amputao de
membros inferiores do que o no
diabtico.10,11
A necessidade de se preservar maior
quantidade de tecido vivel tem exigido um
melhor estudo desses membros. O adequado
exame clnico do doente determinar o nvel
mais adequado para realizar a amputao. Ao
exame clnico, a evidncia de um estado
toxmico, de distrbios hidroeletrolticos e
cidos-bsicos ditar a necessidade de um
tratamento
mais
rpido
e
no
necessariamente definitivo (amputao em
guilhotina do tero distal da perna). O
exame atento da extremidade a ser operada
muni-se de dois elementos principais:
perfuso e pulso. Quanto perfuso deve-se
observar a cor e a temperatura do membro;
este quando plido ou ciantico e frio
parametro de expresso de um nvel
isqumico. O pulso no o melhor elemento
para se identificar o nvel adequado de uma
amputao, visto que a sua ausncia no
evidencia falta de perfuso, e poder existir
uma circulao colateral eficaz que garanta
adequada perfuso proximal. A avaliao do
pulso nunca dever ser o nico procedimento
Carlos Adriano
a ser realizado para se determinar o nvel de

amputao.5-9,12
Complementa -se o exame do paciente com os
estudos morfolgico e funcional da rvore
arterial. A arteriografia digital traz um
importante subsdio tcnico, j que h
necessidade, na maioria das vezes, de
revascularizar o membro antes de amput -lo, e
de realizar tambm a avaliao morfolgica da
circulao colateral. O uso da ultra-sonografia
com doppler colorido uma valiosa arma no
arsenal dos exames por imagem. Identificar as
estruturas vasculares e sua hemodinmica
(fluxo), visualizar a presena de colees
lquidas em meio aos planos profundos, traar
um perfil morfofuncional de grande importncia
e, alm de no invasivo.13,14
Apesar do arsenal tecnolgico disponvel e da
maior conscientizao dos profissionais mdicos,
definir o nvel de amputao no tarefa fcil.
Quanto mais distal for a amputao, menor ser
o gasto energtico do paciente ao efetuar
manobras; as prteses adaptar-se-o mais
facilmente, os custos financeiros sero menores
e o retorno ao convvio social e profissional ser
mais rpido. Fatores locais como gangrena,
infeco, condio das reas adjacentes, grau de
comprometimento arterial e dor, so importantes
na determinao do nvel de amputao.8,9,15,16
A gangrena quase sempre indica a necessidade de
amputao; sua extenso e a presena ou
ausncia de uma linha de delimitao so fatores
importantes. A ausncia de linha de delimitao
indica um processo alastrado, que contra-indica
um procedimento conservador local. A existncia
da linha de delimitao indica que a gangrena
tornou-se localizada, podendo a vascularizao
proximal a esse ponto ser adequada.8
A infeco comumente associada gangrena
muito comum em pacientes diabticos; os
agentes encontrados obedecem aos mesmos
citados
em
debridamentos.
Exige-se
o
procedimento cirrgico, pois o tratamento clnico
pode no ser efetivo e o resultado de uma maior
protelao poder ser desastroso.8
necessrio levar em considerao a condio
das reas adjacentes. Observar se h cianose de
origem isqumica, leses trficas de pele, edema
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de origem infecciosa e acometimento osteoligamento -articular.
Livrar-se
dessas
condies fundamental para uma boa
qualidade do coto de amputao.8
Carlos Adriano
de infeco alm do pododctilo. Dever ser realizada a

amputao do pododctilo associada seco da cabea do
metatarso correspondente.
Quanto ao grau de comprometimento

arterial, torna-se necessria uma ampla
explorao propedutica para que se
evidencie a real situao arterial do membro
acometido. J enfatizamos que a ausncia
de pulso no inviabiliza uma amputao em
nvel mais inferior. Chama mos ateno para
os eventos crnicos; quanto mais tardia for
a ocluso arterial, maiores sero as
probabilidades de uma circulao colateral
eficiente. A pesquisa de hiperemia reativa
fundamental para se observar a perviedade
da circulao colateral (a palidez rpida da
extremidade do membro com a elevao, e o
rubor intenso com o declive indicam
circulao colateral precria).8, 13
A dor, geralmente associada isquemia e
que no cede a analgsicos, quando
localizada distante do nvel da amputao
pretendida, dever ser considerada como
uma necessidade de amputao mais alta.8
necessria uma manipulao delicada e
atraumtica dos tecidos; no se deve pinar
e nem cauterizar um nervo; procure evitar o
uso de bisturi eltrico; sempre que possvel,
substitua as pinas de disseces por seus
dedos; faa uso de incises nicas e procure
usar fios no absorvvel e monofilamentar.
Afinal, estamos manipulando tecidos de
difcil cicatrizao e facilmente infectveis.
CASOS E CONDUTAS
Amputao dos pododctilos
Figura 2 - Necrose de hlux esquerdo em paciente diabtico

(Fotografia 2a). Ferimento bastante infectado, sem linha de
delimitao, com infeco de tecido adjacente e
acometimento de estruturas mais profundas (Fotografia 2b).
O hlux dever ser retirado e realizada resseco do 1o
metatarso com debridamento do tecido desvitalizado
circunvizinho.
Amputao transmetatrsica do p
Figura 1 - Necrose do 5o pododctilo esquerdo. Notar a

presena de uma linha de delimitao; no h evidncia
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Figura 4 - Paciente diabtico, evoluindo com infeco e

necrose na ferida operatria e necrose de 4o pododctilo
direito. Apresentava ausncia dos pulsos, tanto do pedioso
quanto do tibial posterior, e hiperemia reativa no calcneo
direito. O tratamento sugerido consiste na amputao no
nvel do 1/3 mdio da perna.
Figura 5 - Isquemia de membro inferior bilateral de origem

emblica. Pulsos poplteos palpveis com ambos os ps em
fase de mumificao. O quadro clnico estabilizou-se e o
doente dever ser submetido amputao bilateral no nvel
do 1/3 mdio das pernas.
Amputao acima do joelho
Figura 3 - Paciente diabtico evidenciando complicaes

graves em ambos os ps, que apresentam lceras de
presso na base dos dois primeiros pododctilos,
devidas a alteraes da arquitetura steo-articular
(Figura 3a). Os dois primeiros pododctilos esquerdos
encontram-se
totalmente
sem
funo
e
descaracterizados
morfologicamente,
devido
osteomielite crnica cuja infeco deveu-se a lceras,

de presso previamente existentes na base dos
pododctilos (Figura 3b). Observa-se ao ltica nas
falanges, artrite sptica, fraturas patolgicas e
subluxao do cubide (Figura 3c). O tratamento
consiste na diminuio da agresso postural nas reas
de lceras, com calados adequados e uma provvel
resseco das cabeas dos metatarsos envolvidos. Para
soluo do p esquerdo, sugerimos uma amputao
transmetatrsica, motivada pela falta de funo do p
e pelas infeces interdigitais.
Figura 6 - Doente cardiopata com isquemia aguda de membro

inferior esquerdo, de origem emblica. Pulso femoral
esquerdo palpvel e poplteo esquerdo ausente; pele fria na
regio do 1/3 proximal da perna esquerda. Foi submetido
amputao no 1/3 distal da coxa esquerda.
Amputao abaixo do joelho

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Carlos Adriano
necrose de pele; pulso femoral esquerdo palpvel e pulso

poplteo esquerdo ausente. H diminuio da temperatura da
pele em torno do joelho. O membro ser amputado no 1/3
mdio da coxa esquerda.
CONSIDERAES FINAIS
O diagnstico precoce da inviabilidade da
extremidade decisivo no planejamento do nvel
da amputao para beneficiar e salvar o doente,
reduzindo sua morbidade.
Figura 7 - Paciente com arteriosclerose obstrutiva
perifrica de membro inferior esquerdo, associada
infeco de estruturas profundas e com extensa
1.
Gibbons GW, Eliopoulos GM. Infeco do p

diabtico: conduta clnica e cirrgica. In: Kozak
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Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenas vasculares
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257-83.
Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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Carlos Adriano
Santos CAS, Nascimento PFT. Debridamentos e amputaoes. In: Pitta GBB,
Disponvel em: URL: http://www.lava.mede.br/livro
Sobre os autores:

Macei, Brasil.
Pedro Fernades Teixeira Nascimento

Macei, Brasil
57020-970 Macei - AL
Fax: +82 231 1897
Correio eletrniico: carlos_adriano@hotmail.com
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Amputaes
Nelson de Luccia
Aspectos Tcnicos das Amputaes dos

Membros Inferiores
Nelson De Luccia
Erasmo Simo da Silva
INTRODUO
O cirurgio vascular desempenha papel
fundamental no universo que envolve as
amputaes nos membros inferiores, pois
entre 70 a 80% destas, so realizadas em
pacientes com doena vascular perifrica e/ou
diabetes, exatamente a populao tratada por
estes especialistas.
As taxas de mortalidade associadas s
amputaes de membros em pacientes
vasculares (6% a 17%), em particular as
transtibiais e transfemorais, indicam a
gravidade deste paciente. Portanto, o cuidado
pr-operatrio,
peri-operatrio
e
psoperatrio, continua a receber a mesma
ateno ou at um cuidado redobrado, quando
uma revascularizao da extremidade falha.
Muitos so os fatores que determinam a
cicatrizao adequada de um coto de
amputao, mas sem dvida o planejamento
cuidadoso e conhecimento tcnico-anatmico,
visando uma reabilitao adequada, podem
representar a ltima chance deste indivduo de
uma reintegrao adequada ao seu meio.
Alm
dos
cuidados
que
envolvem
o
procedimento cirrgico e a reabilitao, a
vigilncia deve continuar com o membro
contra-lateral e com a sobrevida do paciente
(risco de amputao contra -lateral e bito em
5 anos chega at 50%)
Aps definido o nvel de amputao do membro

inferior, aspectos gerais, referentes ao
procedimento e particularidades tcnicas,
relativas a cada nvel, devem compor o
armamentrio do cirurgio que se dedica ao
tratamento
destes
pacientes.
Aproximadamente 80% das amputaes de
membros inferiores so realizadas em
pacientes com doena vascular perifrica e/ou
diabetes, portanto o cirurgio vascular deve
conhecer os principais fatores cirrgicos, que
influenciam a protetizao destes indivduos.
Nveis de amputao e desarticulao no
tornozelo e p
Figura 1 - Nveis de Amputao e desarticulao no

tornozelo e p.
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Amputaes
Amputao de pododctilos e de metatarsos
isolados (em raio)
De modo geral, quanto mais tecido puder ser
preservado, melhor a condio funcional do p.
Portanto, se possvel as falanges proximais dos
dedos devem ser mantidas, pois se preservam
as inseres dos tendes flexores curtos dos
dedos, o segmento de falange preservado
impede a migrao anmalo do dedo vizinho e o
mecanismo de marcha preservado. O menor
prejuzo funcional e esttico decorre quando o
quinto dedo amputado e o maior prejuzo
secundrio amputao do grande dedo. A
amputao do segundo dedo tende a causar a
migrao excessiva do hlux lateralmente
(hlux valgo). Um a vez optado pela
desarticulao
metatarso-falangiana
a
cartilagem do metatarso no deve ser
removida pois, tanto ela quanto o osso
subcondral protegem o osso esponjoso de
infeco ps-operatria.
As incises nos dedos podem ser realizadas
com incises do tipo boca de peixe (com
retalhos medial ou lateral) ou do tipo raquete.
O fechamento depender da condio de
infeco e/ou isquemia local do tecido.
Nas amputaes de dedos mais proximais que
envolvem a seco de metatarsos, as incises
so planejadas com retalhos plantares maiores
e acesso proximal ao osso por incises que
avanam no dorso do p. Sempre que possvel
preservar a articulao tarso-metatrsica, que
importante na estabilizao do mdio p. Na
amputao de dedo que envolve a remoo do
segundo
metatarso
seria
melhor
uma
resseco mais proximal para produzir
estreitamento do p, impedindo a migrao do
primeiro e do terceiro dedos.
Amputao transmetatarsiana
A inciso na pele deve privilegiar o retalho
plantar de pele saudvel. No dorso do p a
inciso prolonga-se profundamente at o nvel
da seco ssea (ao longo dos metatarsos, no
nvel escolhido). O retalho plantar deve ser
suficiente para a sutura na regio dorsal
(geralmente a inciso colocada no sulco
metatarso-falangiano), desta forma a cicatriz
ficar longe da rea de apoio e fora do contato
Nelson de Luccia
frontal com o sapato apropriado. Os tendes

dos msculos extensores longos e flexores
longos dos dedos so seccionados, permitindo a
sua retrao e os msculos extensores e
flexores curtos dos dedos so cortados nos
seus ventres. Se o retalho apresentar-se
excessivamente globoso, os msculos da planta
so ressecados compondo um retalho de pele e
fscia plantar.
Desarticulao tarso-metatrsica (Lisfranc)
Esta modalidade de desarticulao baseia-se
na articulao entre os ossos do tarso e os
metatarsos (os ossos cuneiformes medial,
intermdio e lateral se articulam com o
primeiro segundo e terceiro metatarsos e o
cubide com o quarto e quinto metatarsos). Do
ponto de vista funcional a osso cuneiforme
medial e a base do primeiro metatarso so
vitais para o equilbrio do mdio p. Estes dois
ossos recebem a insero dos msculos tibial
anterior, tibial posterior e fibular longo.
Portanto a manuteno destas inseres ou a
re-insero destes tendes (aps a retirada da
base do hlux) tende a estabilizar o coto de
amputao neste nvel. A tcnica original de
Lisfranc, foi descrita em 1815. A tendncia
para o desenvolvimento do coto em equino,
determinou a necessidade de modificaes
tcnicas na descrio original. Entre elas as
mais importantes compreendem a re-insero
de tendes extensores e alongamento ou
seco do tendo de Aquiles.
Desarticulao mdio-trsica (Chopart)
Esta tcnica envolve a desarticulao no nvel
das articulaes talo-navicular e calcneocubide
(conhecida
como
articulao
transversa do tarso). Apenas o retro p ser
mantido, permitindo a manuteno do
comprimento do membro. Este fato
importante pois permitir a marcha sem
necessidade de rtese/prtese em espaos
pequenos (interior da residncia). A falta de
sustentao anterior do calcneo e do tlus,
associado a forte ao da musculatura da
panturrilha tende a provocar a deformao em
eqino, a principal complicao tardia deste
tipo de desarticulao. Do ponto de vista
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Amputaes
tcnico necessrio compreender que o coto
deve ser formado de preferncia com retalho
de pele plantar e a cicatriz cirrgica deve
ficar em posio superior no coto, no
anterior, para evitar contato com a prtese
apropriada.
No nvel desta articulao a extenso da rea
a ser coberta pelo retalho muito ampla.
Portanto, a inciso, para confeco do retalho,
deve avanar na planta do p o mais distal
possvel (prximo do nvel da cabea dos
metatarsos). Para se restabelecer a dorsoflexo e colaborar na preveno do eqino
pode se re-inserir o tendo do msculo tibial
anterior (poderoso dorso-flexor) no talus. Para
tal necessrio seccionar este tendo o mais
distal possvel da borda da inciso da pele
(assim ser facilitada sua insero no tlus). A
outra manobra para preveno da dorso-flexo
envolve o alongamento ou seco completa do
tendo de Aquiles (diminuir a ao da
musculatura que promove a flexo plantar). A
perda parcial da flexo plantar aps estas
manobras
compensada
no
futuro.
Imobilizao do coto no ps operatrio
imediato em posio de dorso-flexo
manobra coadjuvante vital para evitar a
posio flexionada do p.
Nelson de Luccia
A tcnica original recomendava a cirurgia em

um nico tempo. Isto a desarticulao talocrural e remoo dos malolos medial, lateral e
a parte distal da cartilagem tibial. Os autores
contra-indicavam a tcnica para pacientes com
doena vascular e para diabticos com
neuropatia. Posteriormente, Spittler et al. em
1954, descreveram a tcnica da cirurgia de
Syme em dois estgios. Nesta tcnica o
primeiro estgio consiste na desarticulao do
tornozelo, com a manuteno dos malolos e da
cartilagem distal da tbia.
Aps a completa cura do coto, duas pequenas
incises (medial e lateral) so realizadas para
a remoo dos malolos. Submetendo o
paciente a um menor trauma operatrio inicial
(no primeiro estgio) e com a boa evoluo, os
malolos poderiam ser removidos tornado o
coto menos globoso. A inciso na pele deve ser
planejada para que o coxim do calcneo fique
sobre a tbia. A inciso colocada na face
dorsal do tornozelo em uma linha que une os
dois malolos. A partir dos malolos a inciso
tem sentido distal em ngulo reto com a planta
do p. O tamanho do retalho de pele plantar
varia de 5,0 cm a 7,5 cm, dependendo do tipo
de tornozelo e se os malolos sero retirados
no primeiro tempo. Caso eles sejam mantidos
aconselhvel um retalho maior. Dois pontos so
cruciais nesta tcnica. Primeiro a disseco da
face medial do calcneo de modo subperiostal
(junto ao osso) para se evitar leso da artria
tibial posterior, que comprometeria o retalho.
Segundo, a seco do tendo de Aquiles,
tambm junto ao osso calcneo, evitando a
leso do retalho cutneo que fino neste
ponto.
Figura 2 - Desarti culao mdio-trsica (Chopart).
Desarticulao tbio-trsica (Syme)

A tcnica de amputao de Syme foi descrita
em 1843 por James Syme. Como ela foi criada
na poca em que no existia anti -sepsia,
anestesia e antibioticoterapia os seus
resultados
foram
considerados
revolucionrios. A seco ssea limitada,
parcial e distal da fbula e tbia causava menos
dor e taxas de infeco menores para a poca.
Figura 3 - Desarticulao tbio-trsica (Syme).
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Amputaes
Figura 4 - Esquema da inciso para desarticulao

tbio-trsica (Syme).
Nelson de Luccia
Figura 5 - Tcnica de Burgess e Romano (longo retalho

posterior).
Amputao transtibial
Em 1971, Burgess e Romano, deram incio
popularizao do retalho posterior, sem
retalho anterior, para a amputao transtibial.
Estes autores afirmavam que em pacientes
com doena vascular perifrica um coto de 10
a 12 cm com longo retalho posterior, formado
pelos msculos gastrocnmios e solear ou
somente pelos gastrocnmios, evitaria as
necroses das bordas dos retalhos anteriores.
Advogavam ainda a mioplastia, isto a sutura
doas msculos e fscias posteriores na fscia
profunda dos msculos anteriores e tambm a
utilizao do peristeo para fixao mais
eficiente.
O retalho proposto associado a seco da
fbula 2,0 cm acima da tbia propiciariam um
coto de aspecto cilndrico, superior ao coto
afilado (cnico). Sanders and Augspurger em
1977, criam um mtodo fcil de medida pr
operatria para obteno de um coto adequado
baseado em longo retalho posterior No nvel da
seco da tbia a circunferncia da perna
medida. Dois teros desta medida sero
usados na seco anterior da pele e um tero
corresponder ao retalho posterior. Deste
modo prtico e simples possvel acertar as
propores da sutura do retalho posterior na
pele da face antero-lateral da tbia.
Figura 6 - Amputao Transtibial - tcnica do retalho

posterior longo sem retalho anterior
Figura 7 - Tcnica do retalho posterior longo com seco

ssea precedendo dos elementos posteriores da perna.
Amputao Transtibial: Retalho 2:1

Outra tcnica baseia-se em um retalho
posterior-anterior na proporo 2:1. Para a
realizao correta do retalho mede-se a
circunferncia da perna onde o osso seria
seccionado e divide-se esta medida, sendo que
dois teros seriam o retalho posterior e um
sexto o anterior. A vantagem do procedimento
2:1 para o longo retalho posterior, sem retalho
anterior seria evitar longo retalho posterior,
evitar a cicatriz sobre a crista da tbia na
parte anterior do coto e a confeco de um
coto menos globoso.
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Amputaes
Figura 8 - Tcnica do retalho posterior-anterior 2:1.
Amputao
lateral)
Transtibial
(retalho
medial-
Outra alternativa para amputao de perna,

baseia-se em retalhos medial e lateral (inciso
sagital na pele). A tcnica para confeco
deste tipo de retalho consiste de marcar o
ponto de origem das duas incises (retalho
medial e lateral), anteriormente, 2,0 cm
lateralmente a crista da tbia. Posteriormente
o ponto
os
retalhos
se
encontraro
exatamente na metade da medida da
circunferncia da perna. O tamanho mximo de
cada retalho corresponde a um quarto da
circunferncia medida no ponto de seco
ssea. A inciso cutnea deve ser com
convexidade inferior (semicircular) e deve ser
acompanhada pela fscia crural.
Os msculos do compartimento anterior da
perna (m. tibial anterior, extensor longo dos
dedos e extensor longo do halux) e do
compartimento lateral (fibular longo e curto)
devem ser seccionados junto ao nvel de
seco da tbia. A fbula seccionada 2,0 cm
acima da tbia. O retalho feito com os
msculos
do
compartimento
posterior
superficial da perna (gastrocnmios e solear).
A mioplastia feita suturando-se esses
msculos no peristeo anterior da tbia e na
fscia anterior da perna. A pele suturada e
uma cicatriz obliqua obtida, longe da crista
da tbia. Alguns autores adeptos deste tipo de
retalho preferem no utilizar o msculo solear
na mioplastia para no tornar o coto
excessivamente globoso. Do ponto de vista
anatmico a irrigao do msculo gastrocnmio
maior que do solear.
Nelson de Luccia
Figura 9 - Inciso sagital: coto com retalho mediallateral.
Amputao Transtibial (retalhos anteriorposterior iguais)

A tcnica de amputao abaixo do joelho com o
uso de retalhos iguais (anterior = posterior)
outra alternativa. Os adeptos desta tcnica
salientam que retalhos iguais propiciam
melhores condies circulatrias para ambos
os retalhos e como o coto de amputao de
perna no de apoio terminal a localizao da
inciso e adaptao da pele anterior (que
normalmente no suporta carga) no seriam
relevantes na confeco destes cotos.
Amputao Transtibial (retalho medial)
Estudos baseados em termografia e medida de
fluxo cutneo na perna indicaram que alguns
pacientes com doena vascular perifrica
apresentavam
deficincia
especfica
de
irrigao no retalho lateral da perna e que o
fluxo arterial era predominantemente axial, da
face medial para a lateral. Estes autores
propuseram nestes pacientes de risco a
realizao de um coto de perna baseado um
retalho medial. O retalho tem, na base medial,
a metade da circunferncia da perna e um
comprimento entre 12 e 15 cm. A seco da
pele fscia e musculatura ltero-anterior
feita no nvel da seco ssea. A musculatura
que compem o retalho tem somente o msculo
gastrocnmio (devido a deficiente irrigao do
solear). A mioplastia, sutura das fscias e da
pele seguem o mesmo padro dos outros tipos
de retalho.
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Nelson de Luccia
espcime. O ligamento patelar suturado nos

ligamentos cruzados estabilizando a posio da
patela. A cpsula articular fechada para
proteo dos cndilos femorais. O fechamento
da tela subcutnea permite adequada
aproximao da pele sem tenso. A drenagem
do coto obedece a critrio clnico, optando-se
por esta medida se ocorrer drenagem
abundante de liquido sinovial.
Figura 10 - Amputao abaixo do joelho baseada em
retalho medial
Desarticulao de Joelho
A desarticulao entre o joelho e a perna foi
revitalizada como tcnica de amputao da
extremidade inferior em 1940 por Rogers.
Dificuldades na protetizao dos indivduos
desarticulados neste nvel, necrose dos
retalhos cutneos e dor no coto com o uso da
prtese so os responsveis pelo preconceito
em relao a este procedimento. A melhoria
das tcnicas operatrios de confeco do coto
(opes diferentes de retalhos, cuidados com
a patela, fcil e rpida execuo: no necessita
de seco ssea e seco mnima de tecido
muscular, ligadura de apenas um tranco
arterial e veias adjacentes), avano na
tecnologia das prteses e a percepo clara
que a desarticulao superior do ponto de
vista de reabilitao, que a amputao acima
do joelho tornaram o conhecimento desta
tcnica
fundamental
Pelo
menos
trs
modalidades de retalho cutneo podem ser
escolhidos de acordo com o comprometimento
individualizado da extremidade. Retalhos
iguais, anterior-posterior, anterior maior que o
posterior (descrito como clssico) e por fim,
retalho sagital (medial-lateral).
Tcnica: Com o paciente em decbito dorsal, a
coxa flexionada sobre o quadril e a perna
flexionada sobre a coxa (cuidado: a pele no
retalho posterior tende a retrair-se). O
tendo patelar na tuberosidade da tbia
deslocado junto com a pele e fscia. Abertura
da cpsula articular junto a tbia, seco dos
ligamentos cruzados do joelho, ligadura dos
vasos poplteos, tratamento dos nervos tibial e
fibular comum, seco do gastrocnmio, fscia
e pele posterior, permitem a remoo do
Figura 11 - Trs tipos

desarticulao do joelho.
de
inciso-retalho
para
Figura 12 - Desarticulao do Joelho.
Amputao Transfemoral
Tcnica:
dois
tipos
de
retalho
so
frequentemente utilizados neste nvel, inciso
circular e em boca de peixe (retalho anterior
igual ao posterior). Na tcnica em boca de
peixe, o tamanho dos retalhos a partir do
ponto escolhido para seco do fmur
corresponde a metade do dimetro anteroposterior da coxa neste nvel. A pele, tela
celular subcutnea e fscia profunda so
seccionadas com convexidade inferior e os
retalhos se encontram no ponto medial e
lateral da coxa. A seco muscular e
aponeurtica feita em um nvel inferior a
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inciso da pele, devido tendncia de retrao
muscular.
Os principais troncos arteriais a serem ligados
e seccionados so a artria e veia femoral
superficial e ramos dos vasos femorais
profundos, como tambm o nervo citico. O
nervo deve ser manipulado com delicadeza,
opcionalmente pode-se injetar marcana para
atenuar a dor ps-operatria e convm a
ligadura de ramos vasculares de maior
dimetro junto ao nervo, pois podem ser
calibrosos e fonte de hemotoma psoperatrio. A mioplastia, com a sutura dos
msculos extensores da coxa, com os flexores
e a sutura dos msculos adutores com os
abdutores, propiciam equilbrio ao coto e
determinam melhor controle da prtese pelo
paciente. Por fim, a sutura da apneurose
melhora a coaptap dos msculos incisados,
sendo a pele fechada com pontos separados.
Figura 13 - Amputao transfemoral- Inciso com retalho

iguais (boca de peixe).
Figura 14 - Amputao Transfemoral.
Desarticulao do quadril
O paciente em decbito ltero-posterior, isto
, posicionado de modo obliquo em relao a
mesa cirrgica (600 entre o dorso e a mesa
operatria.). Os pontos de reparo anatmico
Nelson de Luccia
mais importantes so, a espinha ilaca nterosuperior, a espinha ilaca ntero-inferior, o

tubrculo pbico, a tuberosidade isquitica, a
prega inguinal e o sulco infra-glteo.
Inciso na pele comea anteriormente 1,5 cm
medial espinha ilaca ntero-superior, desce
paralela ao ligamento inguinal em direo ao
tubrculo pbico, passa a face medial da raiz
da coxa e colocada a 5,0 cm abaixo insero
dos adutores da coxa no osso pbis, deste
ponto estendendo-se abaixo do sulco glteo
posteriormente.
Do mesmo posto de partida, na espinha ilaca
ntero-superior, o segundo ramo da inciso
desce em sentido lateral, passando 5,0 a 8,0
cm distal ao trocanter maior e encontra o
outro ramo da inciso abaixo do sulco glteo.
Se o dimetro ntero-posterior da pelve for
muito grande pode-se ampliar o retalho
posterior alguns centmetros mais abaixo do
sulco glteo.
Expe-se a artria, veia e nervo femoral. Os
vasos so ligados imediatamente abaixo do
ligamento inguinal. Aps cuidadosa e leve
trao o nervo femoral seccionado o mais
proximal possvel, utilizando-se um afastador
para levantar o ligamento inguinal. Deste modo
o coto do nervo ficar abaixo da aponeurose
do msculo oblquo externo impedindo sua
compresso pela eventual prtese a ser
utilizada.
Entre os msculos anteriores da coxa o
sartrio, reto femoral e o pectneo so
seccionados junto a suas origens na espinha
ilaca ntero-superior, espinha ilaca nteroinferior e pbis respectivamente. Os msculos
grcil e os adutores (longo, curto e magno) so
seccionados junto ao pbis, para remoo
conjunta com o membro afetado. Os msculos
lio-psoas
e
obturador
externo
so
desinseridos junto ao trocanter menor e sero
utilizados para cobertura e preenchimento do
acetbulo. Nota-se que at este momento a
manipulao dos msculos junto as origens e
inseres anatmica e evita seco muscular
com grande sangramento. Entre o msculo
pectneo e o msculo obturador externo
passam o nervo obturatrio, a artria e veia
obturatria, devem ser tratados com cuidado,
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pois a seco inadvertida leva a retrao dos
cotos para a pelve com sangramento de difcil
controle.
Os msculos tensor da fscia lata e o glteo
mximo so cortados profundamente no nvel
da inciso da pele e compreendem os nicos
msculos seccionados atravs do ventre
carnoso nesta tcnica de desarticulao do
quadril. A seguir so expostos os msculos que
se inserem no grande trocanter e neste
ponto que eles devem ser cortados. So eles, o
glteo mdio e mnimo, o piriforme, o gmeo
superior e inferior, o obturador interno e por
fim o quadrado femoral. A liberao do
espcime completada com a seco dos
msculos posteriores da coxa (bceps,
semitendneo
e
semimenbranceo)
da
tuberosidade isquitica, abertura da cpsula
articular, seco do ligamento da cabea do
fmur, ligadura dos vasos glteos inferiores e
do nervo citico (permitindo a sua retrao
abaixo do msculo piriforme).
As manobras para preenchimento do acetbulo
consistem em suturar o msculo quadrado
femoral no lio-psoas (ambos podem ser
ancorados no resqucio do ligamento da cabea
do fmur no acetbulo) e suturar o obturador
externo no glteo mdio. Estas manobras
ajudam a atenuar as proeminncias sseas
criadas pela exposio do acetbulo e
propiciam melhor adaptao se uma prtese
for cogitada. A drenagem da regio
Nelson de Luccia
aconselhada antes do fechamento da fscia

gltea.
A fscia gltea suturada no ligamento
inguinal e osso pbis, caracterizando o retalho
posterior (constitudo de pele, fscia gltea e
msculo glteo mximo).
Figura 15 - Desarticulao do Quadril
CONSIDERAES FINAIS
Um dos objetivos do angiologista e do
cirurgio vascular est reabilitando o
paciente condio de caminhar normalmente.
As amputaes de segmentos menores ou
maiores dos membros inferiores representam
perda corporal. O mdico que estiver envolvido
com o cuidado destes pacientes deve ter o
mximo de informaes nesta rea para o
atendimento ideal a fim de propiciar o mais
rpido possvel a reabilitao do paciente.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Como citar este captulo
Luccia N, Silva ES. Aspectos tcnicos das amputaes dos membros inferiores . In: Pitta GBB,
Disponvel em: URL: http://www.lav a.med.br/livro
Sobre os autores:
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Amputaes
Nelson de Luccia
Nelson de Luccia
Professor Associado, Livre-docente, da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
So Paulo, Brasil.
Erasmo Simo da Silva
Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Faculdade
So Paulo, Brasil.
Nelson De Luccia
Av. So Gualter 346
05455-000 So Paulo, SP.
Fone/Fax: +11 3021 0900
Correio eletrnico: nluccia@nox.net
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Reabilitao Ps-amputao
Nelson de Luccia
Nelson De Luccia
INTRODUO
Considerando que as amputaes associadas s
doenas vasculares perifricas so praticadas
em grande maioria nos membros inferiores, 4 o
conceito de reabilitao nesta rea
relacionado com a restaurao da locomoo
atravs da deambulao.
Esta associao de doenas vasculares com
aparelho locomotor conhecida desde suas
manifestaes iniciais, como a claudicao
intermitente. Ao praticar operaes de
revascularizao, o cirurgio esta reabilitando
o
paciente
condio
de
caminhar
normalmente. Nesta situao, entretanto, no
houve perda de segmentos corpreos, e o
retorno ao deslocamento normal depende das
condies gerais do paciente.
As amputaes de segmentos menores ou
maiores dos membros inferiores representam
perda corporal, e implicam em outras
consideraes que envolvem conceitos de
tcnica
operatria,
conhecimento
da
funcionalidade dos diferentes nveis de
amputao, e caractersticas dos aparelhos
ortopdicos, quando necessrios. O mdico que
estiver envolvido com o cuidado destes
pacientes deve ter o mximo de informaes
nesta rea para o atendimento ideal.
Generalidades
Restauraes vasculares em artrias dos
membros inferiores, sejam do segmento aorto ilaco ou femoro-poplteo e distal, objetivam o
salvamento
e
preservao
total
da
extremidade. corolrio deste conceito,
quando a extremidade no possa ser
totalmente salva, que a perda seja mnima, ou
seja que o mximo de comprimento seja
preservado.
Entretanto,
apenas
a
preservao
do
comprimento
pode
no
garantir
a
funcionalidade da extremidade, ou seja, sua
utilidade para a marcha do paciente. Nos
exemplos da figura 1, na tentativa de
preservao mxima do membro o cirurgio
utilizou enxertos de pele em reas plantares
de apoio. Apesar de boa integrao da pele,
pode se observar a presena de ulceraes
recorrentes, que acabam por serem pouco
funcionais, representando resultado pobre em
termos de reabilitao, com tendncia a
complicaes maiores no futuro.
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Figura 1 - Pele enxertada em regio plantar de apoio,

demonstrando ulceraes recorrentes.
Os conceitos nesta rea nem sempre so

absolutos, e certas sutilezas devem ser
compreendidas para que o binmio preservao
de comprimento e funcionalidade sejam
alcanados. O exemplo da figura 2 de
paciente que tambm teve perda de rea
plantar de apoio. Neste caso, entretanto, foi
realizada rotao de retalho, para garantir,
nas rea de apoio, revestimento com pele da
regio adaptada para tal, restringindo-se a
utilizao de enxerto ao cavo plantar. A
documentao apresentada foi feita aps 10
anos de evoluo, demonstrando perfeita
estabilidade do p sem ulceraes em paciente
ativa, com a utilizao de palmilha modelada de
polietileno expandido de baixa densidade.
Figura 2 - Rotao de retalho de pele plantar da regio

permitiu a cobertura da rea de apoio representada pelas
cabeas de metatarsianos, sendo a cobertura com enxerto
de pele reservada para a regio do cavo plantar. Observase o resultado aps mais de dez anos de acompanhamento
com a palmilha utilizada na parte inferior da ilustrao.
O revestimento cutneo tambm pode ser

problemtico quando ocorre cicatrizao por
segunda inteno, secundria amputao
realizada na modalidade aberta. Algumas
situaes, como as amputaes do retro-p,
em que ossos mdios do tarso so removidos,
mantendo-se apenas o tlus e o calcneo
(Chopart), tem ainda o agravante de tenderem
Nelson de Luccia
deformao em eqino. A figura 3

exemplifica situao deste tipo. Apesar da
cicatrizao, ainda preservando parte da pele
do calcanhar, o paciente no consegue apoio
que permita andar sem auxlio. Para esta
condio necessrio aparelho que imobilize o
movimento residual do tornozelo e proporcione
a descarga do peso do corpo distribudo por
toda a tbia at sua poro proximal, a
insero do tendo patelar. Este tipo de
prtese de dficil confeco, j que deve
prever a passagem da parte remanescente do
p, mais larga que o colo representado pela
difise
da
tbia.
Ainda
assim,
pela
caracterstica da condio da pele distal, h
tendncia constante
recorrncia
de
ulceraes.
A amputao tipo Chopart pode proporcionar
bons resultados, mas o ideal tenha
revestimento adequado de pele plantar e a
manuteno do calcneo paralelo ao solo para
permitir a descarga do peso do corpo. Mesmo
assim o cirurgio deve ter o conhecimento, e
transmitir este fato ao paciente, que apesar
de preservao de parte do p, para caminhar
haver
a
necessidade
de
prtese
relativamente complexa, e que apenas um
calado, mesmo que especial, no ser
suficiente para permitir a deambulao.
Figura 3 - Amputao de Chopart, com deformao em

eqino
e
cicatrizao
por
segunda
inteno.
Aparelhamento com prtese com apoio no tendo patelar,
e janela posterior, laminada em fibra de carbono.
Estes exemplos mostram como a preservao

do comprimento nem sempre conceito
simples de ser seguido, pricipalmente se no
forem observados princpios adequados de
tcnica operatria.
Ainda h outros fatores que conferem
complexidade a deciso quanto escolha do
nvel de amputao. Sempre que uma
amputao proposta, imagina-se que no local
de seco os tecidos sejam sadios para
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proporcionar cicatrizao adequada. Este
fator crucial na deciso do nvel de
amputao. Tecidos saudveis encontram-se
mais freqentemente em regies proximais
dos membros, e portanto h tendncia natural
em se praticar resseces alargadas para
eliminar definitivamente reas afetadas seja
por isquemia, seja por infeco. Em tempos
com menores recursos de restaurao
vascular, anestesia e antibioticoterapia eram
justificados conceitos como os de, diante de
dedo do p gangrenado, praticar-se amputao
na coxa. Procurava-se a um tempo, eliminar-se
a isquemia e a infeco com a mxima
segurana. Entretanto, a mutilao causada
por este tipo de resseco no deve ser nunca
subestimada. Desta forma, o membro inferior
representa universo de possibilidades de
atuao que necessitam estudo e atualizao
freqente para que o atendimento ideal seja
atingido. Por exemplo, mesmo que o p seja
considerado invivel, ainda assim enxertos tipo
femoro-poplteos ou aorto-femorais devem ser
considerados
para
a
preservao
da
articulao do joelho. A ao do joelho
individualmente o aspecto mais importante da
reabilitao de amputados de membro inferior.
Curiosamente este fato freqentemente no
considerado. Quando o paciente tem o p sob
risco, todo e esforo realizado para a
preservao do mesmo. Entretanto, o joelho
no considerado da mesma forma. O joelho
humano articulao substituda com menor
eficincia que o tornozelo, e deste modo deve
ser
valorizada
ao
extremo.
Deve-se
considerar, portanto, ao se discutir as
amputaes realizadas nos diferentes nveis
que se esteja removendo tecidos infectados ou
isqumicos e preservando a mxima funo da
extremidade.
Nveis de amputao. Os primeiros nveis de
amputao a serem considerados, por
representarem a regio mais distal dos
membros inferiores, so os das operaes
realizadas nos pododctilos e no p.
Parte remanescente. Nos dedos dos ps e
partes dos ps as amputaes seguem
freqentemente retalhos atpicos, muitas
vezes seguindo o sulco de delimitao da rea
Nelson de Luccia
gangrenada. Ainda assim, a pele da regio

plantar sempre mais adequada para o
revestimento terminal e inferior da rea
remanescente. De mesma forma, a preservao
de comprimento do p deve ser perseguida.
Exemplo desta situao demonstrada na
figura 4.
Figura 4 - Paciente com amputao trans-metatarsiana

parcial, com a preservao do I metatarso e hlux.
Reabilitao com uso de sapato e palmilha apropriados.
Neste exemplo, a paciente com gangrena de

grande parte do ante -p, teve a possibilidade
de preservao do hlux e portanto do
primeiro metatarso. Os demais dedos foram
amputados, assim como os correspondentes
metatarsianos, de forma parcial, em diagonal.
A preservao do primeiro raio e hlux muito
importante sob o aspecto funcional, e a
paciente em questo teve tima evoluo a
longo prazo. Ainda assim so casos em que a
reabilitao necessita de forma ideal
aparelhamento com sapato apropriado.
As situaes de isquemia e necrose tecidual
so aleatrias. No exemplo a seguir na figura
5, houve gangrena apenas do hlux, em
condio oposta a do exemplo da figura 4. No
caso houve condio de pele para praticar-se a
desarticulao entre a falange proximal e o
metatarsiano. As desarticulaes so nveis
genericamente
pouco
conhecidos
e
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compreendidos. Havendo condies de pele
para o revestimento da rea alargada da
superfcie articular, as desarticulaes tem
vantagens em relao s amputaes com
seco ssea.2 Pode observar-se no alto da
ilustrao
direita
o
aspecto
aps
cicatrizao total.
Figura 5 - No alto, paciente apresentando gangrena do

hlux. Aps revascularizao foi praticada desarticulao
entre a falange proximal e o metatarso, como
demonstrado no desenho embaixo. No alto direita
aspecto aps cicatrizao.
A manuteno de dedos isoladamente tambm

recomendvel. O princpio bsico a ser
seguido o da remoo do tecido
desvitalizado, garantindo-se que haja partes
moles para o revestimento sseo, com mnima
manipulao
dos
retalhos
de
pele
e
preferencialmente com a manuteno da pele
plantar para o revestimento distal.3 No
exemplo da figura 6, observa-se direita a
manuteno do hlux e quinto dedo com boa
evoluo.
Nelson de Luccia
Figura 6 - esquerda amputao do segundo dedo e

correspondente metatarsiano e direita amputao dos
dedos medios com preservao do quinto dedo e hlux.
A maioria destes pacientes tem melhor

desempenho quando tem seus ps acomodados
em palmilhas com acolchoamento adequado, que
por sua vez so adaptadas em sapatos feitos
de maneira personalizada. Deve-se considerar
que muitas vezes a prpria causa da
descompensao inicial do p pode ter sido o
uso de calados inadequados, a aps
amputaes parciais os pontos de apoio passam
a ser atpicos, e necessitam acolchoamento
apropriado. O exemplo da figura 7 ilustra
palmilha para paciente que sofreu amputao
do hlux e segundo dedo, com resseco
parcial dos metatarsianos correspondentes.
Figura 7 - Amputao do hlux, e

demonstrando palmillha com enchimento
segundo
dedo,
Amputaes
tranmetatarsianas
clssicas,
apesar de preservarem revestimento cutneo
de pele plantar, passam a ter descarga de peso
na regio diafisria dos metatarsianos, o que
freqentemente pode causar ulceraes.1 o
que se observa no exemplo da figura 8. Estas
amputaes tambm so melhor atendidas com
palmilhas de acolchoamento, como ilustrada na
figura 9, que levaram cicatrizao observada
direita na figura 8.
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Figura 8 - Amputao transmetatarsiana, esquerda

apresentando ulcerao, e cicatrizada direita aps uso
de palmilhas e sapatos apropriados.
Nelson de Luccia
Figura 10 - Amputao transmetatarsiana aberta

esquerda, ps desbridamento, com a preservao do quinto
metatarsiano. direita aspecto final aps o fechamento
com a pele lateral, ps seco do quinto raio.
Na figura 11 apresenta -se o mesmo paciente

da ilustrao anterior, aps cicatrizao do
coto, mostrando bom resultado funcional com
recuperao da deambulao com palmilha de
acolchoamento e sapato personalizado.
Figura 9 - Aspecto do tipo de palmilha utilizado para as

amputaes transmetatarsianas.
Retalhos atpicos, diferentes dos propostos

nos traados das operaes clssicas, podem
ser utilizados para o revestimento cutneo nas
amputaes parciais do p. o que se
demonstra no exemplo da figura 10. Neste
caso o paciente j havia sido submetido
desbridamento prvio ps revascularizao
bem sucedida, apresentando-se com amputao
tipo transmetatarsiana aberta. Em segunda
operao,
a
pele
da
regio
lateral
correspondendo ao quinto metatarsiano foi
aproveitada, ps seco deste osso, permitindo
cobertura da parte distal do coto. Optou-se
por aproximao com sutura em pontos
espaados j que o leito de granulao
apresentava-se de bom aspecto.
Figura 11 - Mesmo paciente da ilustrao da figura 10,

aps cicatrizao de amputao, no alto direita, com
retalho lateral. Observa-se condio de deambulao com
palmilha e sapato apropriados.
Algumas das operaes realizadas atravs do

p receberam o nome dos cirurgies que as
descreveram, e o conhecimento de sua tcnica
reverencia no s a memria destes mestres
como transmite o conhecimento de tcnicas
que ainda so atuais sob o ponto de vista de
proporcionar boas condies funcionais de
reabilitao. Em particular os nomes de
Lisfranc, Chopart e Syme foram imortalizados
por proposies de amputaes realizadas
nesta regio.6 Atualmente, entretanto, so
freqentemente mencionadas operaes ditas
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inominadas, j que no tem o nome de nenhum
cirurgio associado a elas, e que procuram
seguir princpios de senso comum em relao
resseco das reas isqumicas ou infectadas
e ao aspecto funcional da recuperao da
deambulao. Os exemplos a seguir ilustram
situaes deste tipo. Na figura 12 o paciente
foi submetido desarticulao do primeiro
metatarsiano,
preservando-se
o
osso
cuneiforme correspondente, sendo os demais
metatarsianos
seccionados
em
diagonal,
preservando-se
maior
comprimento
correspondente ao quinto metatarsiano. A
cicatrizao proporcionou bom resultado
funcional, sendo a deambulao recuperada
com sapato apropriado. Saliente -se que do lado
oposto o paciente amputado em nvel
transtibial, utilizando prtese.
Nelson de Luccia
manuteno do escafide, e seco parcial do

cubide.
Foi realizada tambm re-insero de tendes
extensores, de forma que fosse preservada a
flexo dorsal e plantar da parte remanescente
do p. Neste nvel, e com estas manobras de
tcnica operatria ainda preservada a
articulao do tornozelo como unidade
funcional.
A prtese constituda por sapatilha interna,
que garante a fixao no p, e o acolchoamento
adequado. Esta sapatilha por sua vez
introduzida em calado especial.
Figura 13 - Amputao realizada atravs dos ossos do

tarso, com desarticulao dos cuneiformes e seco
parcial do cubide, como demonstra o esquema em baixo
esquerda. No meio da ilustrao observa-se a manuteno
da flexo plantar e dorsal do p. direita prtese e
paciente deambulando.
Figura 12 - No alto direita, esquema do tipo de operao

realizada, com desarticulao entre o primeiro
metatarsiano e o cuneiforme correspondente, e seo em
diagonal dos demais metatarsianos, com preservao de
maior comprimento do quinto raio. Paciente deambulando
em baixo, com prtese para amputao trantibial no lado
contra-lateral.
No exemplo a seguir, na figura 13, tambm a

amputao realizada no tem denominao
especfica. Trata-se de nvel intermedirio
entre a operao conhecida como de Lisfranc,
que corresponde desarticulao dos
metatarsianos com a manuteno dos ossos do
tarso, e a de Chopart, que corresponde
desarticulao
medio-trsica,
com
a
preservao do astrgalo e calcneo.
At este nvel, a manuteno dos ossos do

tarso ainda que parcialmente, e o planejamento
cirrgico de reinsero de tendes permite a
manuteno da funo da articulao do
tornozelo. Os nveis mais proximais, que
caracterizam a amputao conhecida como de
Chopart, na qual so preservados apenas o
astrgalo e o calcneo, consegue-se a
preservao, em alguns casos, da descarga do
peso do corpo na extremidade do coto.
Entretanto, a manuteno do movimento da
articulao, considerando que o ante-p j foi
removido muito mais comprometida. Para a
desarticulao como a descrita por Chopart
habitualmente h a necessidade de aparelho
prottico, como ilustrados nas figuras 14 e 15.
Neste caso em particular foi realizada a

desarticulao
dos
cuneiformes,
com
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Nelson de Luccia
Figura 14 - Amputao de Chopart, demonstrando tipo de

aparelho prottico com fechamento bi-valvado, para
imobilizao do tornozelo e ante-p em fibra de carbono
com enchimento cosmtico.
Quando o calcneo totalmente removido mas

ainda h a possibilidade de preservao da pele
de revestimento do calcanhar, caracteriza-se
a operao descrita por Syme. Neste tipo de
operao, para que o suporte da descarga do
peso do corpo na extremidade do coto seja
possvel, os malolos so aparados. Isto pode
ser obtido ou com a seco exclusivamente dos
malolos, preservando-se a superfcie articular
da tibia, ou com a seco tranversal da tibia
pouco acima da superfcie articular. A figura
15 ilustra a situao de paciente com
amputao
do
tipo
Syme
realizada
bilateralmente.
Figura 15 - Paciente com amputao de Syme bilateral, e

aparelhos protticos com enxaixe em polipropileno.
A amputao de Syme caracteriza o primeiro

nvel no qual o tornozelo totalmente
removido. O aparelho ortopdico deve ento
ter sistema que possibilite a deambulao com
dispositivo que substitua a funo do p. De
certa forma isto j acontece tambm nas
amputaes de retro-p como a de Chopart, na
qual o remanescente do tornozelo deve ser
imobilizado no aparelho para possibilitar a
deambulao. Nestes casos o ante -p
substitudo por lmina de fibra de carbono,
que por sua caracterstica de flexibilidade
tambm prove a ao da articulao. Para a
amputao de Syme diversos sistemas so
disponveis, mas os mais eficientes so tambm
os com estruturas flexveis de fibra de
carbono.
A partir da amputao de Syme, os nveis mais
proximais so representados por amputaes
realizadas atravs da tibia, conhecidas como
amputaes transtibiais.
O nvel de seco tibial ainda objeto de
discusso na literatura mdica e prottica.
Apesar de ser freqentemente veiculado o
conceito de que nveis distais devem ser
evitados por serem de difcil adaptao
prottica, este fato no verdadeiro. Os
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Nelson de Luccia
exemplos que se seguem nas figuras 16 e 17

demonstram casos de pacientes com cotos
longos estveis e com bons resultados
funcionais em avaliao de vrios anos.
Figura 18 - esquerda aspecto de amputao transtibial

distal com pele ulcerada devido protetizao inadequada.
direita aspecto cicatrizado com interface elstica e
encaixe apropriado.
Figura 16 - Coto longo transtibial com bom resultado

funcional no seguimento tardio (seguimento de oito anos).
Aspecto da prtese laminada em fibra de carbono.
Figura 17 - Paciente com amputao transtibial distal

mostrando estabilidade timo resultado funcional em
seguimento de 12 anos.
Os problemas que acometem cotos mais longos

so freqentemente de ordem prottica, como
o que se observa no exemplo da figura 18.
esquerda na figura o aspecto da pele e da
ulcerao tpico da condio da extremidade
sem suporte adequado, e que portanto
desenvolve quadro comparvel de linfedema
crnico. direita aspecto do coto aps
protetizao adequada com interface elstica
e encaixe de contato total.
Este tipo de situao relativamente comum,

como tambm pode ser observado no exemplo
da figura 19. Trata-se de paciente com
amputao transtibial distal, que apresentava se com ulcerao crnica da extremidade
devida protetizao inadequada. Os tcnicos
ortopdicos habitualmente definem este tipo
de ocorrncia como dependente de tcnica
cirrgica inadequada, ou a "problemas
circulatrios". O que ocorre de fato que a
fisiopatologia de extremidades amputadas e
sua relao com os aparelhos ortopdicos ainda
no bem conhecida. Se o mdico cirurgio
que acompanha o paciente depara-se com a
situao de ver seu paciente no atingir boa
recuperao com este tipo de operao, e o
tcnico ortopdico atribui o mau resultado ao
fato do nvel selecionado ser inadequado, h
tendncia proposio de reviso cirrgica e
seco em nvel mais proximal. Cirurgies mais
agressivos so mais propensos a estas
resseces ampliadas, entretanto sem muita
justificativa.
Figura 19 - esquerda observa-se paciente com ulcerao

na extremidade de coto de amputao transtibial distal.
direita ulcerao cicatrizada com protetizao adequada.
O mesmo paciente da figura 19 ilustrado na

figura 20, demonstrando estabilidade do coto
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Nelson de Luccia
de amputao a longo prazo e timo resultado

funcional.
Figura 20 - Estabilidade a longo prazo amputao

transtibial distal. Desenho da prtese assim como
materiais adequados determinam o bom resultado da
reabilitao.
Os problemas de protetizao ocorrem de

fato em igual proporo tanto em cotos longos
com em curtos, como exemplifica o caso da
figura 21. Nesta situao, apesar da
amputao ter sido realizada no tero
proximal da perna a adaptao prottica sem
prover suporte das partes moles distais causou
quadro de ulcerao crnica, de forma
semelhante ao demonstrado nos exemplos
anteriores.
Aps
protetizao
adequada
observa-se aspecto cicatrizado do coto.
Figura 22 - Paciente com amputao transtibial proximal,

no alto esquerda. direita no alto aps vestir interface
de acolchoamento elstica. Em baixo deambulando com
aparelho ortopdico em fase de treinamento.
Se por um lado, o quanto de tbia deva ser

preservado questo relevante, o fato mais
importante a ser ressaltado que, mesmo
pequenos segmentos da tbia, mas que ainda
preservem a articulao do joelho so, sob o
ponto de vista de reabilitao, muito
superiores amputaes transfemorais. O
exemplo da figura 23 demonstra pequeno
segmento da tbia que foi preservado e
permitiu funo natural do joelho e
aparelhamento com prtese do tipo transtibial.
Figura 21 - Amputao transtibial proximal com ulcerao

crnica esquerda e direita cicatrizada aps
protetizao com contato distal.
Apesar de a preservao de maiores

segmentos da tbia de fato ser vantajosa por
diversos aspectos, os nveis transtibiais mais
freqentemente praticados so os mais
proximais j que a doena arterial obstrutiva
o maior obstculo possibilidade de
cicatrizao de nveis mais distais.
O exemplo da figura 22 tpico de amputao
transtibial proximal. A reabilitao com
prteses adequadas muito satisfatria.5
Figura 23 - Exemplo do limite extremo de preservao da

tbia e da funo natural do joelho.
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A remoo total da tbia caracteriza a
desarticulao de joelho, nvel que tem
vantangens
funcionais
em
relao
s
amputaes transfemorais. As prteses para
este nvel de amputao devem contar com
joelho mecnico. A figura 24 demonstra o tipo
de joelho recomendado para este tipo de
amputao, que para evitar projeo na posio
sentada desenhado com vrios eixos. Na
figura 25 exemplificada tipo de prtese e
paciente desarticulado ao nvel do joelho
caminhando com o aparelho.
Nelson de Luccia
Figura 24 - Joelho policntrico de quatro barras indicado

para a desarticulao de joelho. esquerda aspecto em
extenso e direita em flexo demonstrando mnima
projeo.
Amputaes com seco atravs do fmur so

o prximo nvel a ser considerado. A
manuteno do maior comprimento possvel
recomendvel.
As
prteses
tambm
necessitam joelho mecnico e a descarga do
peso do corpo feita na tuberosidade
isquitica, ao contrrio da desarticulao do
joelho na qual grande parte do suporte pode
ser feito na extremidade do coto. Este fato
cria rea de atrito na regio inguinal, que
uma das principais dificuldades na adaptao
prottica deste tipo de amputao. Para que a
parte remanescente do membro tenha firme
contato com a pea de encaixe da prtese o
paciente necessita de algum mecanismo
adicional, j que no existem relevos
anatmicos, como nas amputaes transtibiais
ou na desarticulao do joelho para garantir
esta fixao. Habitualmente para a introduo
do coto de amputao este precisa ser puxado
atravs de orifcio inferior, no qual adaptada
vlvula que permite a sada de ar mas no sua
entrada, criando vcuo que auxilia na fixao
da prtese. Este processo de colocao da
prtese o que se observa no exemplo da
figura 26.
Figura 25 - Prtese para a desarticulao de joelho e

exemplo de paciente caminhando com o aparelho.
Figura 26 - Seqncia demonstrando paciente com

amputao transfemoral no processo de vestir o aparelho.
No alto observa-se que a introduo do coto auxiliada
pela trao condutora de pea tubular de tecido puxada
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Nelson de Luccia
pelo orifcio inferior da vlvula. Embaixo paciente verifica

posio de colocao e inicia treino de marcha.
Este aspecto da forma de colocar o aparelho

representa
limitao
importante
particularmente para pacientes de mais idade
como freqente o caso nas amputaes
realizadas por doena vascular perifrica.
Existem formas alternativas, como luvas de
silicone que se fixam prtese por
dispositivos mecnicos, mas que tambm
apresentam peculiaridades que tornam a
colocao mais complexa que as amputaes
transtibiais ou a desarticulao do joelho.
O nvel mais proximal das amputaes de
membro
inferior
representado
pela
desarticulao femoral. As prteses devem
conter articulao mecnica do quadril, e o
paciente adapta-se e pea de encaixe que se
acopla cintura para a fixao. Exemplo deste
tipo de aparelho demonstrado na figura 27.
REFERNCIAS
1.
Baumbartner R, Botta P. Amputa tion und

Prothesenversorgung der unteren Extremitt.
Berlin: Ferdinand Enke Verlag; 1989.
2.
Bowker JH, San Giovanni TP. Amputations and

disarticulation In Myerson, M.S. Foot and ankle
disorders. Baltimore: Saunders; 2000. p. 789-825.
3.
Figura 27 - Paciente com desarticulao do quadril

esquerda, demonstrando tipo de aparelho prottico
utilizado para este nvel de amputao.
CONSIDERAES FINAIS
A restaurao da locomoo atravs da
deambulao o objetivo final da reabilitao
no doente amputado. A utilizao dos divesos
recursos disponveis deve resultar numa
melhor qualidade de vida para o doente.
4.
De Frang RD, Taylor LM, Porter JM. Amputations.

In: Porter JM, Taylor LM. Basic data underlying
clinical decision making in vascular surgery.
Baltimore: Quality Medical Publishing; 1994. p. 789825.
5.
De Luccia N. Reabilitao de amputados de membro

inferior por doena vascular perifrica. In: Zerbini
EJ, editores. Clnica Cirurgia Alpio Corria Neto.
So Paulo: Servier; 1988.
Chang BB, Bock DE, Jacobs RL, Darling RC 3rd,

Leather RP, Shah DM. Increased limb salvage by the
use of unconventional foot amputations. J Vasc Surg
1994;19(2):341-348.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
De Luccia N. Reabilitao ps-amputao. In: Pitta GBB,
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Nelson de Luccia
Sobre os autores:
Nelson De Luccia
Professor Associado, Livre-docente, da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
So Paulo, Brasil.
Nelson De Luccia
Av. So Gualter 346
05455-000 So Paulo, SP.
Fone/Fax: +11 3021 0900
Correio eletrnico: nluccia@nox.net
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Isquemia Crnica Crtica
Jos Baptista
Isquemia Crnica Crtica de Membro:

Diagnstico Clnico
INTRODUO
Isquemia definida como sendo o fluxo
arterial insuficiente para manter as funes
normais teciduais, isto a diminuio de
nutrientes (glicose, oxignio,
protenas,
vitaminas, enzimas, etc) para os tecidos e o
retardo na retirada dos metablitos. A
isquemia pode ser total quando o fluxo arterial
for insuficiente para manter a vida celular ou
tecidual, ou parcial que mantm a viabilidade
celular, porm com risco de evoluir para a
morte celular, dependendo da nobreza do
tecido e do tempo em isquemia. J a hipxia
somente a diminuio de oferta de oxignio
aos tecidos, mas, tambm lesiva aos tecidos.1
A isquemia de membro aguda qualquer
decrscimo agudo ou piora da perfuso do
membro causando potencial ameaa
viabilidade da extremidade.2
A sndrome do dedo azul (blue toe) um
exemplo de isquemia aguda, caracterizada dor
sbita, cianose dos pododctilos e antep
devido embolia (ateroembolismo) de fonte
arterial e que mantm todos pulsos presentes,
com ocluso das artrias digitais. Quadro
semelhante tambm pode acontecer para os
membros superiores.2,3
lsquemia aguda difusa do membro
caracterizada por dor sbita e progressiva,
entorpecimento, enfraquecimento, paralisia da
extremidade, acompanhada de palidez, as
vezes cianose, esfnamento, e ausncia de
pulsos. lsquemia aguda tipicamente causada
por embolia para artria distante da fonte

emboligena, ou ocluso de artria nativa por
trombose devida doena pr-existente ou
psrevascularizao.2,3
A isquemia crnica de membro aquela que
apresenta dor ao exerccio e alivio em repouso,
devida doena arterial, exemplo claudicao
intermitente.2
Claudicao
intermitente
consiste
em
fraqueza, desconforto, cimbra muscular, dor
s ao exerccio (ao caminhar) dos membros
inferiores e melhora em repouso, conseqente
doena arterial. Os sintomas ocorrem
tipicamente nos grupos msculos distais (s)
estenose(s) ou ocluso arterial e podem
acometer as ndegas, coxas e panturrilhas. A
dor causada pela insuficincia fluxo arterial
para manter a demanda metablica durante o
exerccio muscular, entretanto os receptores
da dor ainda so desconhecidos. O termo
claudicao s pode ser usado para os
membros inferiores, pois, origina do latim
claudicare que significa: coxear, manquejar,
no ter firmeza nos ps.2-4
lsquemia crnica crtica de membro deve ser
usada para todos doentes portadores de
isquemia crnica com dor em repouso de forte
intensidade e persistente (por mais de quatro
semanas), lceras ou gangrena, requerendo
analgsicos especiais como opiceos e
atribuida objetivamente doena arterial. A
no cicatrizao das lceras
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deve ser decorrente da isquemia (excluir
neuropatia, infeco e outros fatores). A
gangrena deve ser conseqente da isquemia do
antep (excluir os casos de ateroembolismo).
Esta definio coincide com os estgios III e
IV da classificao de Fontaine e tambm com
as categorias 4, 5 e 6 de Rutherford das novas
recomendaes das Society for Vascular
Surgery e lhe lntemational Society for
Cardiovascular Surgery.2,4
Dor em repouso definida como: a dor em
repouso ou isquemia podlica difusa e
principalmente localizada no antep ou
pododctilos, pode se manifestar mais
proximal tambm, mas no poupa as partes
distais, devida a isquemia crnica, e no
aliviada com analgsicos comuns. Piora com
elevao do membro, diminuda com o
membro pendente e piorada noite. A dor
causada pelo fluxo arterial insuficiente para
manter a demanda metablica dos tecidos em
repouso.1,2,3,4
Cianose fixa definida como sendo a colorao
ciantica das extremidades que no se altera
com a mudana de posio ou elevao, devida
a isquemia, normalmente no reversvel,
caracterizando a pr-gangrena.
Gangrena necrose (morte celular, de tecido
ou de rgo) devido obstruo, ou diminuio
do fluxo sangineo; pode ser localizada numa
pequena ares ou comprometer o membro
inteiro ou rgo, e pode ser seca
(mumificao) ou mida. Caracterizada por
cianose fixa, anestesia dos tecidos envolvidos,
progredindo para a necrose (morte tecidual)
como resultado da reduo do fluxo arterial e
sendo insuficiente para o mnimo metabolismo
requerido para manter a vida celular.1,2,3,4
lcera isqumica devida insuficincia de
fluxo arterial, ou mnimo trauma de um tecido
isqumico, e que a cicatrizao possvel com
aumento do fluxo arterial na maioria das vezes
requerendo fluxo pulstil. Essa lcera
normalmente muito dolorida e est presente
mais tipicamente nas extremidades.
H pouca informao direta sobre a incidncia
de isquemia crnica critica do membro inferior
(ICCMI). Catalano avaliou a incidncia da
ICCMI no norte da Itlia em trs grupos
diferentes. Primeiro, um estudo prospectivo
Jos Baptista
com durao de 7 anos procurando a incidncia

de ICCMI em 200 doentes com claudicao
intermitente
e
190
controles,
tendo
encontrado uma aproximao de 450 casos de
ICCMI e 112 de amputao por milho de
habitante por ano e; segundo, um estudo
prospectivo de 3 meses de hospitalizaes de
doentes com ICCMI em uma amostra de
hospitais em Lombardy; tendo encontrado uma
aproximao de 652 casos de ICCMI e 160 de
amputao por milho de habitante por ano e
terceiro, codificando as amputaes maiores
realizadas em hospitais em duas regies
(sendo
encontrada
respectivamente
encontrada uma aproximao de 577 e 530
casos de ICCMI; e de 172 e 154 amputaes
por milho de habitante por ano em Lombardy
e Emilia Romagna). Os resultados dos trs
grupos foram substancialmente equivalentes
em ordem de magnitude. 2
A Sociedade Cirurgia Vascular de Inglaterra e
Irlanda em 1995 encontrou que havia 20,000
doentes com isquemia crnica critica do
membro inferior na populao, tendo uma
incidncia anual de 400 doentes por milhes de
habitante por ano. (2) A prevalncia global de
doentes com claudicao intermitente 3%; e
que 5% destes doentes desenvolvero isquemia
crnica critica do membro inferior nos
prximos 5 anos, isto d uma incidncia de
isquemia crnica critica do membro inferior de
300 casos por milhes de habitante por ano.
Assumindo que so realizadas 90% de
amputaes maiores devida isquemia e que s
25% de doentes com de isquemia crnica
critica do membro inferior requerem
amputao maior, pode ser calculado que a
incidncia de isquemia crnica crtica do
membro inferior aproximadamente 500 a
1000 por milho de habitante por ano. E que
provavelmente um novo doente em 100 doentes
com claudicao intermitente ir ter isquemia
crnica critica do membro inferior por ano na
populao, sendo maior a incidncia aps os 70
anos de idade.
A proporo de sexo masculino em relao ao
feminino de 1,5: 1, porm aps os 80 anos
praticamente igual.2
Os doentes portadores de doenas arteriais
oclusivas esto expostos a quadros de isquemia
aguda e crnica. Muitos desses doentes tm a
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evoluo da doena obstrutiva aps vrios
episdios de isquemia aguda, ou melhor,
agudizao do quadro preexistente. Porm,
outros evoluem de forma crnica com piora do
quadro at isquemia crtica.1-12
O diagnstico da isquemia crnica crtica dos
membros extremamente importante que seja
feito o mais breve possvel, pois esta sindrome
uma ameaa de perda de membro se o
tratamento no for eficiente e rpido. Outro
detalhe importante no confundi-la com as
isquemias aguda e crnica. A isquemia crnica
crtica representa as fases III e IV da
classificao de Fontaine, e tambm com as
4,5 e 6 categorias de Rutherford das novas
recomendaes de Society for Vascular
Surgery e lhe lnternational Society for
Cardiovascular Surgery.2,3,7-1,7 (Figuras 1,2 e 3).
PROGNSTICO
A epidemiologia detalha os vrios indicadores
de prognstico para perda de membro ou
morte dos doentes com isquemia crnica
critica de membro. Em geral, o prognstico
desfavorvel e muito pior que para os doentes
com claudicao intermitente. impossvel
descrever a histria natural destes doentes,
porque quase todos os doentes diagnosticados
com isquemia crnica crtica de membro vo
para revascularizao de membro. A minoria
dos doentes com isquemia crnica critica de
membro tratada de modo conservador no de
nenhuma maneira representativa do grupo
inteiro. Eles tendero representar a pior parte
da amostra, pois no tm condies para
revascularizao
dos
membros,
ou
a
revascularizao foi tentada e no teve
sucesso, e evoluiro com dor em repouso.
Porm, h informao recente sobre o que
acontece a um grupo de doentes com isquemia
crnica critica de membro no selecionados
recebendo o terapia disponvel, que aps um
ano do diagnstico, s metade dos doentes
estaro vivos sem uma amputao maior,
embora alguns destes ainda podem ter dor em
repouso ou gangrena. Aproximadamente 25%
tero morrido, e 25% tero amputao maior.
Conseqentemente
tem
se
tentado
o
desenvolvimento
de
novas
tcnicas
operatrias, endovascular, drogas para estes
doentes. O prognstico dos doentes com
isquemia crnica critica de membro
Jos Baptista
semelhante a algumas formas malignas de

cncer.2
FISIOPATOLOGIA DA MICROCIRCULAO
NA ISQUEMIA CRNICA CRITICA DE
MEMBRO
O entendimento da fisiopatologia geral da
isquemia crnica crtica de membro essencial
para o tratamento dos doentes, embora ainda
no esteja bem estabelecida em humanos.
Conhecimento atual em grande parte
baseado em epidemiologia em relao a fatores
de risco, e extrapolao de resultados de
estudos em animais. O macro defeito
circulatrio a aterosclerose. Deteriorao da
macrocirculao e da presso de perfuso do
membro resulta do aumento gradual da
aterosclerose, com episdios sbitos de
deteriorao
causados
por
trombose
sobreposta. lrombose local pode ser o
resultado da ativao de plaquetas e
leuccitos, pois os mesmos entram em contato
com ulceraes ou placas aterosclerticas
rotas, possivelmente devido ao funcionamento
do mecanismo local de defesa anti-trombtica.
A isquemia crnica critica de membro acontece
quando
estenose
ou
ocluso
arterial
prejudicam o fluxo sangneo a tal extenso
que apesar de mecanismos compensatrios
como formao colateral, no podem suprir as
exigncias nutritivas da microcirculao
perifrica. Isto normalmente causado devido
doena de mltiplos nveis. Em alguns casos,
as conseqncias hemodinmicas de leses
arteriais podem ser pioradas por insuficincia
venosa crnica ou por insuficincia cardaca.
Vrias novas tcnicas tm ajudado a
compreenso do microcirculao de pele que
o tecido patolgico alvo na maioria dos
doentes.
Estes
incluem
capilaroscopia,
vdeomicroscopia
de
fluorescncia,
fluxometria de laser Doppler e medidas de
presso parcial transcutnea de oxignio. Em
contraste com incio da doena oclusiva
arterial perifrica em o baixo fluxo sangneo
para
os
msculos
esquelticos
causa
claudicao intermitente; enquanto na isquemia
crnica crtica de membro a dor em repouso e
as
leses
trficas
so
atribuidas
predominantemente a uma reduo critica da
microcirculao da pele- A microcirculao da
pele muita varivel, o fluxo sangneo capilar
nutricional s representa aproximadamente
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15% do fluxo sangneo total no p normal, j
outros 85% tm a funo termorreguladora.
A funo normal do microcirculao da pele
pode ser considerada como um sistema
regulador complexo do fluxo microvascular e
vrios mecanismos de defesa. O sistema
regulador do fluxo microvascular inclui
mecanismos de neurogenicos extrnsecos,
mediadores locais intrnsecos, e modulao
pelos fatores circulatrios humorais e dos
liberados pelas clulas sangineas. O endotlio
tambm participa na regulao do fluxo pela
liberao de mediadores vasodiladores como
prostaciclina e fator relaxante xido ntrico e
vrios fatores contrteis como a endotelina. A
ativao imprpria da hemostasia e da
inflamao
tambm
tm
desempenho
fundamental na fisiopatologia da isquemia
crnica crtica de membro. Na isquemia
crnica crtica de membro h uma m
distribuio da microcirculao da pele alm
de uma reduo no fluxo sangneo total.
Estudos de microscopia capilar confirmaram
uma distribuio no homognea de fluxo da
microcirculao cutnea. Isto acompanhado
por uma reduo na presso parcial
transcutnea de oxignio ou medida de
oxignio transcutnea. A fase final dos
eventos que conduzem a diminuio de
perfuso capilar na isquemia crnica crtica de
membro no estabelecida. Possveis causas
que contribuem: so colapso de arterolas prcapilares devido baixa presso transmural,
vasoespasmo
arteriolar,
microtromboses,
colapso dos capilares pelo edema intersticial,
ocluso capilar pelo edema endotelial,
agregao plaquetria, adeso leucocitria, ou
agregao das clulas sangneas e plaquetas.
A ativao das plaquetas e leuccitos e mais
leso do endotlio vascular podem resultar em
vcios entre a ativao inapropriada de clulas
atravs de vrios mediadores.
Foi descoberta uma variedade de marcadores
de coagulao sanginea junto com a doena
arterial oclusiva perifrica. Estes podem
favorecer formao de fibrina como tambm
alteraes no potencial fibrinolitico do sangue
que pode inibir a dissoluo de fibrina por
exemplo, e niveis altos de inibidores da
ativao do plasminognio. Tambm h
evidncia crescente que leuccitos tm uma
funao importante na ocluso microvasculao.
Finalmente, na presena de infeces locais,
Jos Baptista
provvel que os mecanismos anteriores sejam

aumentados e influenciados na liberao de
toxinas pelas bactrias e da resposta
imunolgica celular. Embora hipottico porque
eles so principalmente extrapolados de
estudos em animal e in vitro, dois mediadores,
xido ntrico e a prostaciclina, podem ser
particularmente importantes desativando as
clulas
ativadas
inapropriadamente
e
restabelecendo fluxo sangneo. Alm suas
propriedades vasodilatoradoras, o xido
ntrico inibe sinergicamente a ativao de
plaqueta com a prostaciclina.2
QUADRO CLNICO
Os doentes com isquemia crtica de membro
apresentam dor devida ulcerao, gangrena
ou leso pr-trfica em tecidos isqumicos.
A dor da isquemia crtica muita intensa, e
normalmente referida como lancinante, em
pontada,
formigamento.
queimao,
acometendo principalmente a parte distal da
extremidade. lsquemia com dor em repouso ou
isquemia podlica difusa e principalmente
localizada no antep e s nos pododctilos,
pode se manifestar mais proximal tambm,
mas no poupa as partes distais. Pode ser
piorada com a elevao do membro e com o
frio, e aliviada atravs de membro pendente.
lsquemia podlica difusa comumente
associada presso de tornozelo menor do que
40 mmHg e de halux menor do que 30 mmHg.
Diferente da dor da isquemia crnica no
crtica
(claudicaao
intermitente)
que
normalmente se localiza na panturrilha durante
a marcha. O doente refere p frio e plido, ou
mesclado de plido e cianose com o membro na
mesma altura do corao ou elevado, sendo que
aps
coloc-lo
pendente
torna-se
pletrico.9,10,11,18
Em casos extremos, o sono torna-se impossvel
com o aumento da intensidade da dor. Muitas
vezes, o doente obrigado a esfregar o p, ou
caminhar no quarto na tentativa de alvio da
dor. O doente durante o dia fica sempre
esperando a aproximao da noite com muita
ansiedade, pois toda noite sempre a mesma
rotina, no dorme com facilidade; durante
semanas o doente dorme com as pernas
penduradas na lateral da cama, ou sentado na
cadeira. Esta posio de membros pendentes
leva formao de edema, o que piora o
quadro clnico, e ainda devida presso
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constante na mesma rea isqumica pode
evoluir com leso trfica traumtica nos
pontos de apoio. Nos casos mais graves pode
ocorrer contratura do joelho e da articulao
do tornozelo devida posio antlgica que o
doente adquiriu por vrios dias. O doente
tabagista fuma intensamente na tentativa ftil
de aliviar a dor, porm, o fumo s agrava o
quadro clnico, principalmente em decorrncia
da vasoconstrio e porque tambm diminui o
sono. A dor constante e to intensa que o
doente
pra
de
comer,
no
dorme,
normalmente perde peso, torna-se anmico e
debilitado. Muitas vezes o alivio s obtido se
medicado com opiceos. Na ausncia de
ulcerao ou gangrena reconhecvel, a dor
intensa chamada de pr-trfica e atribuda
isquemia
crnica
critica
(dor
em
repouso).2,3,11,18-20
DIAGNSTICO
A anamnese (palavra grega: informao acerca
do principio e evoluo duma doena at a
primeira observao do mdico. catamnese:
acompanhamento da evoluo de um doente
desde que recebe alta, hospitalar ou no, e que
pode ter durao extremamente varivel) e o
exame fsico so fundamentais para o
diagnstico correto das leses causadas pela
isquemia critica.2,3,9,11,19-24
O diagnstico depende de: anamnese,
antecedentes individuais e hbitos, exame
fisico, provas funcionais e imagens.9,11,19,25
Os fatores de risco principais so: idade
avanada, hipertenso arterial sistmica,
deslipidemias, cardiopatias, acidente vascular
cerebral, diabete
melito, coagulopatias,
obesidade, tabagismo, medicamentos, drogas,
imobilidade, doenas vasculares preexistentes,
doena familiar, trauma (trmico, qumico ou
mecnico), etc.2,3,9,11,19,26,27
Na anamnese de fundamental importncia
interpretar corretamente as queixas do
doente. O tempo decorrido entre o evento e a
consulta. Saber se o evento foi agudo e se
evoluiu de forma insidiosa. Caracterizar o tipo
de dor e como se manifestou e como est no
momento. As alteraes da cor da pele e
temperatura, e leses trficas e suas
caractersticas, trofismo muscular. Relao
dos sintomas com postura e temperatura
ambiente.
Antecedentes
operatrios:
operaes gerais, operaes cardiovasculares,
Jos Baptista
entre outras.2,3,5,9,11,16,19,20,28
Os dados da identificao, hbitos e
antecedentes no fornecem subsdios para o
diagnstico sindrmico, entretanto podem ser
importantes para caracterizar a etiologia do
processo isqumico.5,8-11,19,20,30 Na histria
sobressai, por sua importncia, a claudicao
intermitente (s utilizar esta terminologia
para os membros inferiores) o sintoma mais
caracterstico da presena de uma sndrome
isqumica crnica; traduz aporte de sangue
insuficiente a um grupo muscular em atividade,
demonstrando doena preexistente.2,3,7,10,11,19,31-
33
EXAME FISICO
O exame deve ser geral e especifico
compreendendo: tronco pescoo e membros
devendo incluir inspeo, palpao, ausculta e
obter a presso arterial nos quatro membros.
INSPEO
Na inspeo fundamental que se observe com
muito cuidado todo o corpo do doente e faa
anotao das alteraes da colorao da pele
palidez, cianose e fneros. Alteraes
trficas: tipo de pele (lisa, rugosa,
descamativa, seca, brilhante). Investigar o
estado do tecido subcutneo: edema, flebite
migratria, processo inflamatrio. Observar se
existem sufuses hemorrgicas, micose,
bolhas, ulceraes, gangrena seca ou mida
(infeco). fundamental observar a palidez
desencadeada aps elevao do membro
isqumico e normalmente intensifica o quadro
doloroso. Ulceras distais das extremidades
podem ser causadas e persistirem, por vrios
fatores distintos: presso, insuficincia venosa
concomitante, trauma, neuropatia diabtica,
entre outras, e, alm da insuficincia arterial
crnica. O termo lcera isqumica nocicatrizada (ou persistente) implica que
embora conhea a etiologia, tambm no h
perfuso arterial suficiente para provocar uma
resposta inflamatria requerida para a
cicatrizao8-11,19,34 e 41 (Figuras 1,2,3, e 4).
A atrofia muscular evidente principalmente
se comparada com o membro contralateral (se
este for normal e presente), porm s vezes
devido ao edema posicional fica difcil de
diagnosticar a atrofia. E extremamente
importante examinar os fneros, pois, pois
muito comum queda dos plos e unhas
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quebradias devidas a isquemia (excluir se isto
aconteceu devido ao uso de botas ou outro tipo
de trauma).
Algumas provas propeduticas simples, porm
muito importantes, devem fazer parte do
exame fsico: prova de hiperemia reativa,
tempo de enchimento venoso e palidez
elevao.
Na prova de hiperemia reativa o doente
posicionado em decbito dorsal, observa-se a
colorao das regies plantares e em seguida
eleva-se o membro inferior at um ngulo
entre 45 a 60 graus em relao ao plano do
leito, mantendo-os assim durante um minuto,
quando se observa novamente a colorao. Nos
indivduos normais, ocorre discreta palidez
(prova negativa) por diminuio do fluxo
sangUneo na microcirculao. No doente com
isquemia, a colorao toma-se plida ou plidociantica (prova positiva). de extrema
importncia a comparao entre as duas
extremidades. Logo em seguida pede-se ao
doente para se sentar com os membros
pendentes e se observa o tempo de
enchimento venoso das veias do dorso do p e
colorao do mesmo. O tempo de enchimento
venoso no individuo normal de 12 segundos e
temperatura ambiental ao redor de 3Q0
Celsius. (Se o doente for portador de varizes,
a prova de enchimento venoso no poder ser
Svaliada). Quanto mais grave for isquemia
mais longo ser o tempo de enchimento venoso,
s vezes chegando h minutos. Com o membro
ainda pendente observar novamente o p mais
isqumico
normalmente
torna-se
mais
hipermico, devido ao aumento da vasoplegia
em conseqncia do agravamento da isquemia
durante a elevao do membro 2,5,10,11,19,34,35,42 e
46
(Figura 4).
Figura 4 A- Ps isqumicos em repouso, BPaiidez do p direito elevao, C - Retardo
do enchimento venoso do p direito, tempo
maior que 30 segundos, membros pendentes,
ps-elevao dos dois membros inferiores. D Hiperemia reativa com membros pendentes.
Pode-se observar gangrena focal como nos
casos
de
trombose
localizada
ou
microembolismo aterosclertica focais, porm
apresenta adequada perfuso adjacente. Tal
gangrena focal tambm no pode ser associada
com isquemia podlica difusa ou com dor em
Jos Baptista
repouso tpica.5,9-11,19
PALPAO
A palpao do doente muita valiosa e
devemos avaliar na extremidade a temperatura
em vrios segmentos, a umidade, a espessura
da pele, empastamento muscular. Os pulsos e
suas intensidades so tambm analisados e
podemos qualific-los em nveis ausentes,
diminudos e normais.2
Nos doentes com isquemia critica os pulsos do
membro isqumico esto muito diminudos ou
ausentes.
Os pulsos das seguintes artrias devem ser
palpados: radial, ulnar, braquial, axilar,
subclvia, cartida, temporal, occipital, aorta
abdominal, iliaco (no indivduo magro), femoral,
poplteo, tibiais anterior e posterior. Durante
a palpao deve-se ter o cuidado de estimar o
dimetro laterolateral arterial para afastar
aneurisma e tambm de detectar frmitos.
Muito importante avaliar a textura, a
elasticidade e edema no subcutneo e pele.9-
11,19,33,45)
Deve-se avaliar textura, ndulos ou processo

inflamatrio arterial que podem estar
presentes em reas de trombose ou embolia.
AUSCULTA
Deve ser praticada habitualmente sobre o
trajeto das artrias grandes e mdias em todo
corpo. Certamente como uma prtica rotineira
pode-se ouvir sopros sobre as artrias com
estenose tais com: axilar, subclvia, cartida,
aorta torcica e abdominal, artrias viscerais,
iliaca, femoral e segmento femoropoplteo. Os
sinais e sintomas normalmente so suficientes
para o diagnstico preciso da isquemia crnica
crtica do membro inferior e tambm nos d
orientao topogrfica da obstruo proximal.
Porm, podemos complementar o diagnstico
clnico com mtodos no-invasivos (Doppler
segmentar e mapeamento dplex por ultrasom,
Siescape),
angiotomografia,
angiorressonncia magntica e invasivos com a
angiografia,
exames
estes
que
sero
explicados em outros captulos deste livro.
Estes exames podero nos ajudar no
diagnstico
topogrfico,
etiolgico
e
planejamento operatrio.6,10,11,19,33-36,44-52
A isquemia crnica dos membros pode ser
classificada
nas
seguintes
categorias
(importantes na tomada deciso de tratamento
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Jos Baptista
e no prognstico) conforme Rutherford (1999)

tabela 1.3:
Avaliao clnica dos doentes com isquemia
crnica critica de membro
Embora a histria e o exame fsico,
freqentemente faam a diagnose de isquemia
crnica crtica de membro com certeza,
porm, estudos adicionais ajudam a
entender melhorar o quadro do doente e o
planejamento do tratamento. Estas
investigaes tm os seguintes propsitos:
1. confirmar o diagnstico objetivamente.
2. localizar as leses arteriais responsveis e
classific-las em funo da gravidade.
3. avaliar a necessidade de interveno
(predizendo o resultado da teraputica
conservadora) e ajudar na escolha de
procedimento.
Se
uma
interveno
operatria
for
indicada,
estudos
diagnstico adicionais so necessrios.
4. avaliar o risco, o benefcio, o custo e a
estratgia da operao.
5. Investigaes bsicas so necessrias
principalmente para avaliar os fatores de
risco da aterosclerose.
6. pesquisar outros locais de risco de
aterosclerose como: artrias cartidas,
coronrias, aorta, renais etc.
Exames hematolgicos e bioqumicos bsicos
Os seguintes exames so necessrios:
hemograma completo, plaquetas, glicemia,
uria, creatinina, perfil lipdico, velocidade de
hemossedimentao.
Exames adicionais para doentes atpicos
Doentes jovens, mulheres, e doentes sem
sinais de aterosclerose so necessrios os
seguintes exames: homocisteina, e perfil de
coagulao, trombofilia.
Medidas de presso de tornozelo e halux

A presso de tornozelo deve ser mensurada
em todos os doentes. Cuidados especiais
devem ser tomados para diminuir os valores
falsos em doentes diabticos, com artrias
calcificadas, com dor intensa etc. Em tais
casos, a presso de halux deve ser mensurada
pois ajuda na interpretao da presso de
tornozelo. uma boa prtica mensurar a
presso de halux em todos os doentes com
suspeita de isquemia crnica critica de
membro, isto ajuda na avaliao da perfuso
distal. Outro sintoma importante a dor que o
doente diabtico sente no inicio da neuropatia,
isto pode ser interpretado erroneamente como
sendo isquemia crnica crtica do membro.
Tambm aqui as presses de tornozelo e halux
so teis. Geralmente a dor isqumica em
repouso acontece com presso de tornozelo
abaixo de 40 mm Hg e uma presso de hlux
menor de 30 mmHg. Assim, em doente no
diabtico com presso de tomozelo acima de
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50 mmHg ou diabtico com presso de halux
acima 40 mm Hg, devem ser consideradas
outras causas de dor em repouso. Algumas
lceras so isqumicas de incio, porm outras
tm causas distintas inicialmente (como:
traumtica, venosa, ou neurotrfica), mas no
cicatrizar por causa da gravidade da isquemia
crnica crtica de membro subjacente.
Investigao da microcirculao
Medida de tenso de oxignio transcutneo
Eletrodos polarogrficos de Clark modificados
so usados para medir tenso de oxignio na
vasos capilares cutneos. Os valores obtidos
representam uma funo complexa de fluxo
sangUneo cutneo, atividade metablica,
dissociao de oxihemoglobia, e perfuso de
oxignio pelos tecidos. Em contraste com
microscopia capilar, seu valor no clculo de
perfuso nutritiva est limitado porque uma
medida indireta de perfuso de pele e no
necessariamente derivado s de vasos
capilares. Uma gama extensiva de valores
vista em pessoas normais. Em doentes mais
velhos,
ou
daqueles
com
doena
cardiopulmonar, um valor comparativo, tomado
na regio supraclavicular ou infraclavicular
soma perspectiva (como ao comparar a presso
braquial com a presso de tornozelo). Em geral
uma tenso de oxignio de 30 mmHg sugere
isquemia e no cicatrizao, com variao de
lO mmHg. Isto pode predizer que a
cicatrizao no ir ocorrer com uma tenso
de oxignio transcutnea menor que 20 mmHg
e s acontecer com uma tenso de oxignio
transcutnea maior que de 40 mmHg. A tenso
de oxignio transcutnea til para calcular o
grau de isquemia; tem um valor preditivo
positivo de 77 a 87% na classificao dos
doentes com isquemia grave. Entretanto, a
tenso de oxignio transcutnea j baixa em
doentes
com
isquemia
relativamente
moderada, ilustrando a difuso pobre de
oxignio pela pele.2
Mapeamento de perfuso com radioistopo
O mapeamento de perfuso do p usando uma
variedade de nveis de
radionucldeos pode ser til, porque mostra se
existe uma resposta inflamatria
suficiente para a cicatrizao. Usando uma
gamacmara fotogrfica e comparando a
Jos Baptista
contagem das reas hipermicas ao redor da

leso p e com reas no squmicas pode se
conseguir uma relao simples para predizer a
possvel cicatrizao.2
Fluxometria com laser Doppler
A fluxometria de laser Doppler (FLD) estima o
fluxo da pele local, mas a interpretao dos
resultados freqentemente difcil porque a
investigao
exige
aumentar
antes
a
temperatura da pele. Os dados obtidos de
fluxo no mostram S os vasos capilares e
tambm no permitem distino entre fluxo
nutritivo e no nutritivo. Entretanto, a FLD e
junto com radioistopos podem ajudar na
determinao da perfuso de pele local.2
Capilaroscopia por microscopia
A capilaroscopia til para calcular isquemia
tecidual; se os capilares so visibilizados, a
morfologia dos capilares pode ajudar no
diagnstico de doenas subjacentes como
doena sistmica do colgeno. A capilaroscopia
e tenso de oxignio transcutnea do
informaes aditivas sobre a gravidade da
isquemia; a curva de velocidade do sangue
durante hiperemia reativa e o tenso de
oxignio transcutnea a 440C parecem prover
um valioso parmetro para o diagnstico de
isquemia crnica crtica de membro. Em
repouso o membro com isquemia cronica crtica
pode ter o fluxo de sangue de pele
surpreendentemente alto por causa da
dilatao permanente das arteriolas da pele
isqumica: porm, quando a hiperemia reativa
aplicada os valores de fluxo so extremamente
baixos.2
Combinao de exames
Como
nenhum
exame
sozinho
um
complemento seguro, outros exames podem ser
necessrios para avaliar o doente com isquemia
crnica critica do membro inferior. Esses
exames so caros, assim devemos ter uma
seqncia para avaliao comeando com os
menos caros e no menor intervalo de tempo
possvel. Por exemplo, comear Doppler
segmentar arterial. Se a presso de tornozelo
for maior que 70 mmHg e a presso de halux
for maior que 40 mm Hg, provavelmente
acontecer cicatrizao espontnea. Na
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minoria
de
doentes
necessitar
de
pletismografia, medida de tenso transcutnea
de oxignio ou mapeamento com radioistopos.
Em doente diabtico pode ser usada a mesma
seqncia, mas se tiver a presso de halux
acima de 50 mmHg provavelmente ocorrer a
cicatrizaao. Radiografias simples em duas ou
mais incidncias podem ser til para excluir
osteomielite.
Em geral, a avaliao de cicatrizao de leso
trftca em doente com isquemia crnica
critica de membro ser feita pelo exame
clnico realizado pelo cirurgio responsvel. Os
resultados de presso segmentar e de
pletismografia podem ajudar, mas nenhum
exame preditivo para cicatrizao. No
obstante, esses exames indicam os nveis de
severidade da doena oclusiva subjacente.
Medidas
de
perfuso
da
pele
com
radioistopos so precisas, porm, caras e nem
sempre disponveis. Esses exames podem
ajudar na deciso de amputao de
pododctilos
ou
transmetatrsica
sem
revascularizao. Presso de tornozelo maior
que 70 mmHg em doente no diabtico tem
maior chance de cicatrizao, e em doentes
com diabete ser necessrio presso de
halux maior que 50 mmHg, se este halux no
for necrtico. Pletismografia de volume
pulstil
transmetatrsica
ou
tenso
transcutnea de oxignio maior 40 mmHg ou a
perfuso mapeada com tlio com relao de
1,75:1 so indicadores de possvel cicatrizao
sem revascularizao.
Imagens
Avaliao
do
intervencionistas
risco
das
opes
Como os doentes com isquemia crnica critica

do
membro
inferior
geralmente
tm
envolvimento de mltiplos nveis arteriais, a
angiografia dever ser completa na maioria do
doentes desde as artrias renais at o arco
podlico para o correto planejamento
operatrio. Mas a arteriografia s
justificada se houver a indicao clnica de
procedimentos invasivos seja cirrgico aberto
ou endovascular.
O mapeamento dplex e a angiorressonncia
magntica esto cada vez mais sendo
utilizados na avaliao dos doentes com
Jos Baptista
isquemia crnica crtica e a arteriografia fica

restrita para casos selecionados. Entretanto,
na maioria dos doentes a medida de presso
segmentar e a pletismografia so suficientes
para avaliar a gravidade da isquemia. A
arteriografia vai depender da avaliao do
cirurgio vascular se doente necessita de
procedimento intervencionista. Na deciso de
procedimento intervencionista tem que avaliar
o risco, o benefcio e o custo
Avaliao do risco da opo intervencionista
Doentes portadores de isquemia crnica
crtica de membro inferior normalmente tm
doena aterosclertica em mltiplos locais
como: coronariopatia, estenose de cartida, de
artrias renais e tambm de artrias
viscerais. Sendo que esses doentes so mais
graves e com mais risco que os doentes que s
tm claudicao intermitente.
Tratamento intervencionista tem chance maior
de sucesso nos doentes que esto no incio ou
com isquemia em repouso controlada ou ainda
com lcera superficial. Isto , o sucesso do
tratamento depende diretamente do grau de
perfuso tecidual. Assim, uma presso de
tornozelo acima 40 mmHg e uma presso de
halux ou presso parcial transcutnea de
oxignio acima de 30 mmHg sugerem
probabilidade de sucesso do tratamento
intervencionista. Reciprocamente, tais medidas
sero infrutferas nos doentes com presses
menores que 20 mmHg.
A
avaliao
de
risco
operatrio
extensamente genrico e tem que ser avaliado

doente por doente. Normalmente a avaliao
se concentra nos rgos vitais e na coagulao.
Ateno especial tem que ser dada ao crebro
e ao corao, sendo necessrio na rotina um
eletrocardiograma em repouso, e mapeamento
dplex de cartidas principalmente quando
estas ltimas tm sopro. O ecocardiograma
transesofgico deve ser solicitado quando
houver suspeita de embolia.
A alta prevalncia de coronariopatia em
doentes com
doena
arterial oclusiva
perifrica obriga o mdico a procurar leses
coronarianas antes de um procedimento
invasivo, principalmente operaes abertas.
Uma pergunta importante e controversa,
quando submeter os doentes a exames
especiais como:
eletrocardiograma de esforo na esteira,
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mapeamento
perfusional
cardaco,
ecocardiograma e coronariografia; alm da
histria clnica e eletrocardiograma em
repouso. Nos doentes que tm s claudicao
intermitente dependendo do procedimento a
ser realizado esses exames especiais so
importantes, pois como estes doentes no
conseguem caminhar o suficiente para
desencadear a angina, fica difcil a avaliao
de isquemia assintomtica do miocrdio.
Porm, os doentes com isquemia crnica crtica
de membro inferior so freqentemente
frgeis ou so incapazes de caminhar na
esteira de esforo devido s leses trficas
do p. O valor principal da classificao
adicional destes doentes relaciona-se
necessidade de provvel interveno e
particularmente os riscos cardacos em
operao de grande porte.
Pontuao clnica sistemtica para avaliar o
risco de eventos cardacos adversos associado
com operao geralmente no tem sucesso
para predizer com preciso o risco real em
doentes
com
doena
arterial oclusiva
perifrica. Porm, testes adicionais como:
mapeamento pertusional do corao (por
exemplo: mapeamento tlio dipiridamol),
ecocardiografia de estresse com dobutamida,
Holter ambulatorial, ou ventriculografia
radioisotpica no tm demonstrado custo
efetivo quando aplicados rotineiramente, mas
critrios de seleo aceitos universalmente
ainda no foram desenvolvidos.
No obstante, um protocolo deve ser seguido.
Primeiro, esses exames no devem ser
realizados a no ser que vo modificar a
evoluo da doena arterial oclusiva perifrica.
Por exemplo, uma derivao infra-inguinal
poderia ser evitada em um doente com
claudicao intermitente se fosse descoberta
uma
doena
coronariana
avanada.
Semelhantemente, se a doena coronariana
avanada fosse achada em um doente com
lceras isqumicas em ambos os ps, poderia
fazer a opo por uma derivao extraanatmica axilobifemoral ou procedimento
endovascular evitando uma operao de maior
risco como um derivao aortobifemoral.
Segundo, os testes no devem ser realizados a
menos esteja diante de um doente que
clinicamente poderia ser necessrio uma
interveno como angioplastia coronariana
percutnea ou revascularizao do miocrdio
Jos Baptista
aberta.
Terceiro, os testes de avaliao do corao
so melhores aplicados nos doentes com
evidncia clinica e eletrocardiogrfica de
doena da coronria (angina, histria de
infarto do miocrdio, infarto do miocrdio
oculto pelo eletrocardiograma, episdios de
insuficincia cardaca congestiva) ou fatores
associaram com risco alto (diabete, idade
acima de 70 anos) e doentes com
aterosclerose multissegmentar e multiarterial
(cartida, visceral e artrias de perna).
Finalmente, o risco de complicaes da doena
coronria aumenta com a necessidade de
interveno aberta, de forma que a aplicao
principal destes testes est justificada nos
doentes com indicao de revascularizao por
cirurgia aberta.
O que necessrio para permitir avaliao de
risco
pr-operatrio
de
diferentes
procedimentos
vasculares para
doentes
individuais, um protocolo que usa parmetros
pr-operatrios e que seja especifico para
cirurgia vascular e usa uma escala gradativa
para cada tipo de operao vascular. Este
protocolo est sendo preparado por um comit
ad hoc de Society for Vascular Surgry e
lntemational Society for Cardiovascular
Surgery.2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Dor de ocluso arterial sbita. Em alguns
casos, a ocluso arterial sbita caracterizada
por inicio abrupto de dor excruciante.
2,3,9,11,19,33,49,52
Em aproximadamente 50% dos doentes

estudados, os sintomas aparecem subitamente
que
alcanam
a
intensidade
mxima
rapidamente; nos outros 50% dos doentes, os
sintomas desenvolvem gradualmente de uma a
vrias horas. A dor pode ser associada em
vrias combinaes: entorpecimento, frieza,
formigamento, ou, em ocasies raras, paresia
total. A dor de ocluso arterial aguda pode
evoluir, depois de horas ou dias, para dor de
neuropatia isqumica ou tipo dor em repouso.6-
11,19,33,37,49,52
recomendado que casos de trombose arterial

e
embolia
no
sejam
agrupados
indiscriminadamente. Caso de microembolia
aterosclertica (sndrome do dedo azul),
normalmente apresenta com isquemia focal
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temporria com perda de tecido secundria
ocasional, mas sem isquemia difusa do antep e
ento deveria ser excludo completamente, ou
incluido em outra categoria. A prtica de
incluir tais casos de isquemia focal temporria
na categoria de membros ameaados ou de
salvamento condenada.2,3,11,19,33,44,48,50,52
- Dor da neuropatia isqumica. A dor
intensa, difusa, e espasmdica, ordinariamente
no corresponde a qualquer distribuio
definida de nervos. A dor referida pelo
doente como: um puxo, rasgando, queimao,
entorpecimento ou parestesia do membro
acometido. As vezes, a dor de difcil
definio e pode mudar de uma regio para
outra. Durante os paroxismos, ocasionalmente
a extremidade pode tornar-se empalidecida ou
mosqueada, escura, e pletrica (hipermica).
Com cessao da dor intensa, a cor da pele
pode retornar quase que ao normal. Paroxismos
de dor excruciante so mais freqentes
noite e podem durar de minutos a vrias horas,
mas a isquemia no to grave que possa ser
responsvel por quadro doloroso.2,3,4-11,19,33,52
Neuropatia sensorial diabtica. Embora a
neuropatia diabtica usualmente resulta em
perda da funo e anestesia, na minoria dos
doentes diabticos a neuropatia sensorial pode
ser intensa com dor incapacitante do p.
Freqentemente descrita como sensao de
queimao, piorando a noite, dificultando
diferenciar da dor isqumica em repouso
atpica. O diagnstico pode ser ajudado se o
quadro acima for de distribuio simtrica em
ambas s pernas, associado a hiperatividade
cutnea e no alvio dos sintomas com os ps
pendentes. O doente pode ter os sinais de
neuropatia diabtica tais como a diminuio
dos reflexos.2
Distrofla simptica Reflexa ou causalgia.
Doentes com distrofia simptica reflexa
apresenta
dor
(em
queimao),
hipersensibilidade e distrbio autonmico com
fenmeno vasomotor. Na fase aguda o membro
pode apresentar-se quente e seco, mas
tardiamente com hiperidrose e mesclado
ciantico. Normalmente o edema no diminui
com elevao do membro. Os sintomas
melhoram com bloqueio simptico.2
Jos Baptista
Compresso de raiz nervosa. A compresso

de raiz nervosa apresenta-se com dor
continua; tpica com dor lombar irradiando
para
os
dermtomos
correspondentes.
Normalmente o exame vascular normal.2
Neuropatia
sensorial
perifrica
no
diabtica. Qualquer outra condio de leso
de nervo sensorial para membros inferiores
pode desencadear dor no p, o que pode ser
confundido com a dor isqumica em repouso.
Mas o exame dos pulsos se normal afasta leso
arterial com exceo da microembolizao
(sndrome do dedo azul).2
Cibra noturna. Normalmente so contraes
espasmdicas noturnas nas panturrilhas,
raramente acometem o p. A causa precisa
desconhecida. O exame vascular tambm
normal.2
Dor de arterites, trombose venosa superficial
e linfangite. Arterite aguda normalmente s
ligeiramente dolorosa, embora a enxaqueca de
granulomatosa aguda ou arterite craniana pode
ser descrita como intensa. Uma oportunidade
boa para estudar esta condio acontece
ocasionalmente quando artrias superficiais,
como a artria radial, so intensamente
inflamadas. Arterite crnica quase sempre
indolor. Na tromboangeite obliterante, por
exemplo, o doente no est ordinariamente
atento ao processo inflamatrio at trombose
arterial extensa que causa deteriorao da
circulao arterial e claudicao intermitente
ou outros sintomas atribuidos isquemia.1,2,3,6-
11,33,52
Na trombose venosa superficial e linfangite o

processo inflamatrio superficial. Na
trombose
venosa
profunda
existe
empastamento muscular e edema, o diagnstico
diferencial fcil, pois o doente tem pulsos
presentes, o que afasta ocluso arterial.
Flebite normalmente causa pouca dor, pode
aumentar devido palpao da veia inflamada.
Dor moderada atribuivel estase venosa
tambm pode acontecer.1,2,3,6-11,33,52
Aterosclerose normalmente sem dor, s
apresentando sintomas da mesma quando a
artria tem estenose importante ou ocluso,
quando aneurisma rompe ou expande.1,2,3,4-
12,19,33,38,45,52
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Outras doenas. Vrias doenas podem evoluir
com dor no p: neuroma digital, compresso de
nervo do tnel do tarso, fascete plantar,
processos inflamatrios como gota, artrite
reumatide etc.
Diagnstico diferencial da lceras.
lcera venosa. A lcera venosa conseqente
do aumento da presso venosa devido
insuficincia venosa crnica. A presso venosa
aumentada normalmente em conseqncia da
ocluso do sistema venoso profundo, tambm
pode ser devida insuficincia venosa
superficial sem leso do sistema venoso
profundo. A ulcerao precedida por um
perodo longo de alteraes trficas na pele
tipicamente
acima
do
malolo medial.
lnicialmente tem edema, hiperpigmentao,
dermatofibrose e aps anos aparece a lcera.
Aps a cicatrizao o local da lcera torna-se
esbranquiado devido falta de pigmentao,
porm a pele junto lcera permanece com a
pigmentao aumentada.
A dificuldade de diagnstico aumenta quando
existe doena mista venosa e arterial, vrios
estudos tm mostrado que 10 a 15% das
lceras venosas tambm tm componente
arterial.2
lcera neuroptica diabtica. A lcera
neuroptica diabtica pura normalmente de
diagnstico fcil, pois os pulsos esto
presentes, e mais freqente nos individuos
insulinodependentes. A incidncia de ulcera em
doentes diabticos com isquemia pura,
neuropatia pura e mista (neuro-isqumica)
praticamente a mesma..52Porm, a distino do
tipo de lcera importante tanto no
tratamento quanto no prognstico, no Reino
Unido 4% das internaes hospitalares so
devidas a doentes diabticos, sendo que
destes 30% so em conseqncia de problemas
nos ps.54
lcera devida a vasculite e doena do

colgeno. O lpus eritematoso sistmico a
doena freqente desse grupo e cursa com
mltiplas
lceras
pequenas
dolorosas
normalmente distais. A diagnose pode ser
sugerida por outras manifestaes sistmicas
Jos Baptista
da doena, como insuficincia renal terminal

etc. O doente pode ter febre no elevada
intermitente, e exames de sangue mostram
freqentemente elevao de velocidade de
hemossedimentaO (taxa de sedimentao de
eritrcitos) e de concentrao de protena C
reativa. Se houver suspeitada de doena do
colgeno
sero
necessrias as provas
imunolgicas apropriadas.2
lcera devida a doena de Buerger
(Tromboangeite obliterante). A doena de
Buerger muito rara na Europa Ocidental e na
Amrica do Norte, mas mais comum em
outras partes do mundo. Essa doena causa
estenose progressiva das artrias distais
caracterizada
histologicamente
por
um
processo inflamatrio agudo ativo. H vrias
teorias sobre sua etiologia, mas nenhuma causa
definitiva tem sido estabelecida, sendo que o
principal fator de risco o tabagismo. As
caractersticas da doena de Buerger so:
freqentemente apresenta com lceras no
p, claudicao raro.
comeo de sintomas normalmente antes dos
40 anos.
sempre associado com o tabagismo e
normalmente
em
homens
jovens.
Normalmente melhora com a parada do
tabagismo.
envolve o sistema venoso como tambm as
artrias. A manifestao venosa comum a
tromboflebite
(trombose
venosa
superficial) migratria.
pode afetar os membros superiores, mas
comumente afeta os membros inferiores.
afeta artrias perifricas distais e
normalmente
preserva
as
artrias
proximais.
o achado arteriogrfico tpico a
circulao colateral espiralada distal e
ausncia de leses aterosclerticas nas
artrias proximais.
ausncia de fatores de risco tpicos para
aterosclerose como hiperlididemias.
fenmeno de Raynaud.
A
doena
tromboangete
obliterante
normalmente apresenta com ulcerao ou
necrose distalmente nos pododctilos e s
vezes nos dedos das mos. Por causa da
ausncia de doena na artrias proximais, a
claudicao intermitente rara. No h
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nenhum exame de sangue especfico para
confirmar o diagnose, nem tratamento
especfico, mas o achado histolgico das
artrias pequenas e veias que surge nas partes
afetadas tpico.2,56,57
lceras
associadas
com
doenas
hematolgicas. Anemia falciforme (sickle cell
disease) uma doena hematolgica que
comumente causa ulcerao nos membros
inferiores. O local das lceras semelhante ao
das lceras venosas. A incidncia de lceras
pode ser to alta quanto 25% a 75% em
doentes com anemia falciforme. Esse
diagnstico deve ser pensado nos doentes da
raa negra, solicitar exame de sangue
especfico (pesquisar hemcia em forma de
foice) para exclu-lo.
58. Outras causas de ulcerao de origem
hematolgica so: leucemia aguda e crnica,
policitemia, e trombocitemia. 57
Outras doenas. Pioderma gangrenoso
normalmente
associado
com
doena
inflamatria intestinal. Comea como ppulas
que rapidamente se transfomiam em lceras.
lceras malignas. Vrios tumores malignos
primrios de pele ou metastticos podem
aparecer nos ps. Alm disso, lceras venosas
existentes h muito tempo podem sofrer
malignizao, sendo suas margens irregulares e
elevadas. As leses cutneas de sarcoma de
Kaposi comeam freqentemente ao redor dos
ps e tornozelos como ndulos avermelhadomarrom que pode evoluir para ulcerao. Os
dois tipos principais de Iinfoma que causam
ulcerao de perna so de micose fungide e
linfossarcoma.
Necrobiose
lipodica
achada
em
aproximadamente 0.3% de doentes diabticos.
Jos Baptista
CONSIDERAES FINAIS
lsquemia crnica crtica representa uma
reduo anica do fluxo de sangue distal e que
a viabilidade dos membros est ameaada.
Manifestaes dessa diminuio da perfuso
incluem: dor em repouso, lceras de difcil
cicatrizao ou gangrena. Tal uma reduo do
fluxo sangneo perifrico associada com
progresso
da
aterosclerose
difusa,
aumentando a possibilidade de morte.
Apesar de correo agressiva da isquemia
distal, esses doentes tm uma probabilidade
de vida limitada, com menos de 60% de
sobrevida nos prximos 3 anos aps
tratamento 57-59
As metas teraputicas para a isquemia crnica
critica de membro tm que refletir o estado
clnico do doente. Um tratamento ideal seria
aquele que melhorasse tanto o estado
funcional da perna, como a probabilidade de
vida
e
estado
funcional do
doente.
Infelizmente, tais intervenes no tm
contudo sido desenvolvidas. O tratamento
deve priorizar o controle da doena sistmica,
dos fatores de risco, e a melhoria da perfuso
distal; e nunca esquecer da triade: beneficio,
risco e custo.
Cuidados
especiais
com
os
membros
isqumicos: nunca aquec-los, nunca esfri-los,
nunca comprimi-los e no usar produtos
quimicos proteolitcos ou irntantes e nem
antibiticos locais. Mant-los protegidos com
meia de l ou algodo, algodo ortopdico, sem
compresso, etc. No retirar as cuticulas
(pelcula que se destaca da pele em torno das
unhas). Ao aparar as unhas, deix-las alm do
hiponquio (zona crnea da ponta do dedo que
se
espessa)
para
prevenir
infeces
subungueais.
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Sobre o autor:
11/8/2004
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Jos Baptista

So Paulo, Brasil.
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11/8/2004
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Revascularizao na Obstruo Arterial Crnica
Jos Baptista
Leses Combinadas Aortoilaca ou Aortofemoral

e Femoropopltea ou femorodistal na Isquemia
Crnica Crtica
INTRODUO
Doentes portadores de isquemia crnica
crtica dos membros inferiores devido leso
arterial
aterosclertica
multissegmentar
aortofemoral e femoropopltea normalmente
representam um desafio para o tratamento nos
dois nveis, isto porque esto comprometidos
tanto o afluxo como o escoamento sangUneo
em mais de um nvel.
Decises relativas ao tratamento da doena
proximal e distal podem ser difceis e
dependem do julgamento do cimrgio.
importantssima a avaliao tanto do segmento
aortofemoral quanto femorodistal antes de
qualquer
procedimento
invasivo
como
derivaes anatmicas e extra-anatmicas,
profundoplastia, angioplastia percutnea ou
endarterectomia.
Procedimentos
de
revascularizao dos membros inferiores
podem envolver os segmentos aorto-iliaco,
aortofemoral e femoropopliteo combinados,
mas na maioria dos casos o reparo da leso
proximal j suficiente para salvamento do
membro. O no tratamento da doena proximal
signiftcante
normalmente
fracassa
as
operaes
vasculares
distais,
porm
tratamento de doena proximal insignificante
no beneficia o doente e o sujeitar a risco
desnecessrio.
Entretanto, doena distal
signif,cante sem tratamento pode resultar em
ocluso de uma reconstruo proximal ou
manter a persistncia ou progresso da
isquemia.
Prevalncia da leso arterial combinada

A prevalncia de isquemia dos membros
inferiores estimada em 2000 casos por
100.000 habitantes e aproximadamente 5%
dos doentes iro necessitar de interveno
cirrgica, dependendo da raa e das variaes
regionais.1
A prevalncia exata de doena combinada
aorto-ilaca ou aortofemoral e femoropopltea
desconhecida, porm a maioria das sries de
doentes
com
ocluso
arterial
das
extremidades
inferiores
tem
evidncia
angiogrfica de tal associao. A doena
femoropoplitea estimada de acontecer entre
20 a 69 % de doentes com reconstmo
aortofemoral.2,3 Todavia, somente 15 a 25 %
dos doentes com doena multissegmentar
precisaro de procedimentos invasivos infrainguinais, alm da interveno aortoilaca ou
aortofemoral.4,5,6 Segundo Brewster et ai
(1982)
ralizaram
os
procedimentos
concomitantes somente em 4%.4
A artria femoral profunda pode estar com
estenose significante ou ocluses em 15 % dos
doentes com leso combinada.3 Nos doentes
diabticos, a leso desta artria mais
freqente e grave.
Particularidades dos doentes
Os doentes com isquemia crnica crtica dos
membros
inferiores
devido
doena
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aterosclertica
oclusiva
muitissegmentar
normalmente so pessoas idosas. A doena
aterosclertica
aortoiliaca
isolada,
femoropoplitea, ou combinada nos dois
segmentos
tm
fatores
de
risco
e
caractersticas gerais diferentes. A doena
multissegmentar uma fase mais avanada de
um processo progressivo, embora seja comum
encontrar
alguma
diferena
entre
as
populaes de doentes. Por outro lado, alguns
doentes podem desenvolver doena avanada
femoropoplitea e distal sem comprometimento
significante da doena aorto-iliaca e viceversa. A chance de vida normal para os
doentes dos trs grupos acima, aps o
adequado tratamento, pode ser esperada
desde que no tenham diabete melito e nem
doena da artria coronria.7 Porm, isto
raramente acontece, e foi documentada uma
diminuio na probabilidade de vida de 10 ou
mais anos em doentes com doena segmentar
combinada associada com doena da artria
coronria ou diabete.7 A curva de sobrevida
cumulativa de 5 anos de menos de 48% para
doentes que so submetidos reconstruo
arterial para salvamento de membro por
doena aterosclertica infrainguinal com
envolvimento multissegmentar.8
Fatores de risco associados (doena das
artrias coronrias, cartidas e cerebrais
tabagismo, hipertenso arterial, dislipidemias,
obesidade, idade avanada, sedentarismo,
predisposio familiar ou fator gentico)
parecem estar aumentados em doentes com
doena
segmentar
combinada
quando
comparadas s no segmento aorto-ilaco ou
aortofemoral.
Doentes
com
doena
multissegmentar so freqentemente mais
idosos e tem incidncia de diabete melito duas
vezes maior.9,10 Tambm foi sugerido que este
grupo tem maior taxa de envolvimento das
artrias coronnas e cerebrais em relao
queles com doena localizada.1 1 Por outro lado,
no foram observadas tais diferenas entre
doentes
com
doena
mutissegmentar
combinada e aqueles com doena restrita s
artrias infra-inguinais.8
As mulheres com doena oclusiva aortoiliaca ou
aortofemoral isolada tendem a ser mais jovens
do que aquelas com doena multissegmentar,
sendo mais frequentemente normotensas, e
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tm
uma
incidncia
significativamente
diminufda de doena coronariana. Porm, a
incidncia de hipoplasia aorto-iliaca segmentar
ou, tambm denominada, doena de pequenos
vasos, foi menos freqente quando a doena
segmentar combinada estava presente.12
O prognstico para progresso de doena
tambm
parece
ser
diferente
quando
localizada aorto-iliaca ou multissegmentar.2,13
Foi relatada uma incidncia de 14% de
progresso de doena em portadores de
ocluso aortoi-liaca isolada e 38% de
progresso
em
portadores
de
doena
14,15
combinada aorto-iliaca e femoropoplitea.
Avaliao
dos
doentes
com
leso
multissegmentar
Na avaliao devemos nos orientar atravs de:
histria, exame fsico (pulsos e sopros), testes
no-invasivos (presses segmentares, anlise
do volume de pulso, anlise da forma da onda,
ndice de pulsatilidade), testes invasivos
(angiografia
isotpica,
angiografia
por
ressonncia
magntica,
angiografia
contrastada em dois planos, presso intraarterial hiperemia reativa e vasodilatao
farmacolgica com papaverina) (Figuras 1 e 2).
Uma histria e exame fisico bem realizados
podem ajudar na determinao da doena
oclusiva aortoiliaca ou aortofemoral. A maioria
dos
doentes
com
doena
aorto-il!aca
significante tem claudicao de coxa, porm os
doentes com doena femoropoplitea isolada
tm claudicao de panturrilha, mais de 25 %
podem ter sintomas atpicos.16 Exame da
pulsao femoral um importante sinal da
doena oclusiva proximal, mas a presena de
obesidade, cicatriz, calcificao de artria
femoral, e at mesmo dificuldade maior de
escoamento
distal,
podem
levar
a
interpretaes equivocadas daquele sinal.17
Tambm, a presena ou ausncia de um sopro
da artria ilaca, podem ser incertas, porque
sopro nesta artria pode ser ouvido em at 14
% de pessoas hemodinamicamente normais no
segmento aorto-ilaco; podendo estar ausente
em 42 % de doentes com doena aorto-ilaca
significante.16
Nos
doentes
com
leso
combinada
aortofemoral e femoropopltea muito
importante avaliar as condies trficas
distais do membro, pois normalmente so mais
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graves devido a vrias estenoses ou ocluses
em vrios nveis o que aumenta a resistncia,
diminuindo o escoamento. O exame fsico de
pulsos aps o femoral fica comprometido
devido leso proximal. Nestes casos
necessitamos de avaliao hemodinmica e
anatmica atravs de mtodos no-invasivos e
angiogrficos.
Os doentes com isquemia
leso
tecidual
e
o
normalmente a dor em
casos onde h gangrena
devido a morte tecidual.
crnica crtica tm
principal
sintoma
repouso, porm nos
pode desaparecer
Na
avaliao
hemodinmica
foram
desenvolvidos
testes
diagnsticos
noinvasivos para determinar o significado
funcional da doena oclusiva aorto-iliaca e
femoropopltea e completar os exames fsico e
angiogrfico.
As
presses
de
Doppler
segmentar e anlise de volume de pulso so
teis na diagnose de doena infrainguinal, mas
pode ser inexato na diagnose de leses aortoiliacas.(18,19,20,21) Determinao de presso de
panturrilha e tornozelo com hiperemia reativa
na ocluso de coxa tambm pode ser til,
identificando leses segmentrias, mas de
valor questionvel na presena de doena de
multisegmentar.22,23,24,25 Na UNIFESP/EPM,
lwasaki, 26 em trabalho retrospectivo das leses
combinadas, encontrou que, nos doentes aps a
reconstruo aortofemoral em que o ndice
tornozelo braquial aumentasse mais que 0,1 no
seria necessria a correo femoropoplitea no
segundo tempo. Infelizmente, nenhum exame
demonstrou ser fidedigno ou que valha em tais
situaes clnicas.27,28
A anlise da forma de onda de Doppler da
artria femoral pode ajudar na avaliao do
segmento aorto-iliaco.29,30 Se a forma da onda
trifsica e bem definida, provavelmente as
artrias
proximais
no
tm
leso
hemodinamicamente significante. O ndice da
forma de onda e fator de resistncia foram
usados para deteco de estenoses aortoiliaca e da artria femoral superficial.31 O
mtodo mais preciso de anlise de freqncia
de tempo real tambm foi usado para avaliar o
alargamento espectral e o ndice de
pulsatilidade para estudar estenose de
proximal significante. Porm, a preciso desta
medida foi questionada na presena de doena
multissegmentar.29,30,31,32,33,34,35,36
O
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mapeamento dplex o exame no-invasivo

mais confivel na doena aortoilaca com
sensibilidade
de
92%.
Entretanto
o
mapeamento dplex pode ter dificuldade na
anlise de leso pouco significante, e no ser
possvel sua utilizao em doentes obesos e ou
com gases intestinais.37,3 8 A angiorressonncia
magntica est ganhando confiana na
avaliao
da
doena
aortoilaca
com
sensibilidade de 92% e especificidade de 88%.
37.
Visibilizao direta arterial infra-renal at o
p
extremamente
importante
no
planejamento
teraputico.
Embora
a
angiografia contrastada seja o padro-ouro
para avaliao das leses aorto-femoral,
femoropoplitea e femorodistais, para que no
haja dvida, deve-se realizar as radiografias
em pelo menos duas incidncias.39,40 No estudo
de leses nas artrias iliacas e femorais so
importantes as incidncias oblqua e lateral. O
diagnstico de leses das artrias femorais
superficiais
e
profundas
realizado
combinando angiografias em dois planos. A
presso intra-arterial deve ser mensurada
sempre que estiver usando um cateter, o
diferencial pressrico multissegmentar ajuda
na deciso de conduta.
Ao
avaliar
os
doentes
com
doena
multissegmentar, deve-se sempre pensar na
possibilidade de revascularizao dos membros
inferiores atravs de reparo nos segmentos
combinados.
As
revascularizaes
dos
membros inferiores dependem das alteraes
hemodinmicas nos segmentos aorto-ilaco e
femoropopliteo
ou
femorodistal,
e
as
operaes nos dois segmentos simultneos s
so indicados para salvamento de membro
ameaado quando o reparo somente de um
segmento for insuficiente. A indicao ou no
de correo nos segmentos combinados
dependem:
dos
achados
clnicos
e
angiogrficos, do ndice pressrico tornozelobraquial, dos achados intra-operatrios da
artria femoral profunda, do escoamento visto
pela
angiografia
intra-operatria
e
principalmente
se
existe
leso
trfica
distal.40,41,42Apesar de muitas tentativas para
identificar no pr e ou no intra-operatrio os
doentes
que
requerem
reconstrues
aortofemoral e femoropopltea combinadas,
ainda no h consenso na literatura. Muitos
autores
s
indicam
uma
reconstruo
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combinada quando h isquemia crtica ou
necrose
extensa
ou
infeo
no
4,37,42,43,44,45,46,47
p.
Em tais circunstncias uma
demora na reconstruo combinada pode
prejudicar o salvamento do membro. Caso
contrrio, se a doena arterial proximal
significante avaliada por pulsao femoral
diminuda ou medida de presso intra-arterial
ou ainda por presso segmentar sem leso
grave distal, executa-se a reconstruo
aortofemoral como procedimento primrio e
dependendo da evoluo no ps-operatrio,
indica-se a reconstruo femoropopltea ou
distal. Se a doena proximal for mnima, com
um gradiente de presso menor do que 15
mmHg aps uso de vasodilatador perifrico,
indica-se
a
reconstruo femoropopltea
isolada. Porm, durante a disseco da artria
femoral pode-se medir o gradiente de afluxo
no intra-operatrio, ou durante o exame
angiogrfico, e verificar se h a necessidade
de reconstruo ou angioplastia proximal
(Figuras 1,2,3,4,5,6).
Conduta
O tratamento intervencionista nos doentes
com
doena
oclusiva
aortofemoral
e
femoropoplitea combinada s recomendado
para isquemia incapacitante ou risco de perda
do membro, como dor em repouso, ulcerao ou
gangrena. O envolvimento multissegmentar de
graus variados um achado freqente nos
doentes que requerem tratamento para
salvamento
de
membro,
as
decises
teraputicas so complexas e difceis.
Se existe um gradiente pressrico importante
proximai,
a
reconstruo
aortofemoral
fundamental para aliviar a isquemia e pode
no ser necessrio o reparo distal. Tcnicas
disponveis para reconstruo proximal incluem
angioplastia transluminar (percutnea ou
intraoperatria),
derivao
ou
endarterectomia aorto-iliaca ou aortofemorai,
e
ainda
derivaes
extraanatmicas
(axilofemorai ou femorofemoral cruzada)
dependendo das condies clnicas dos
doentes.
A
reconstruo
isolada
do
segmento
aortofemoral
em
presena
de
leso
femoropoplitea ou femorodistal controversa.
A ocluso da artria femoral superficial pode
diminuir a taxa de perviedade da reconstruo
Jos Baptista
aortofemoral.48 Porm, Darling et ai49 no

confirmaram estes resultados. Mozersky et
ai.14 encontraram um pequeno aumento na
pervidade a longo prazo quando sem leso
distal. Mas a doena oclusiva da artria
femoral profunda, na presena de leso
significante da artria femoral superficial,
diminui
a
perviedade
da
reconstruo
aortofemoral.50 A artria femoral profunda
nutridora da musculatura da coxa e
importantssima via de circulao colateral
com as artrias da perna, sendo que leso
hemodinamicamente significante nesta artria
torna
obrigatria
a
15,37,50,51,52,53
profundoplastia.
Durante o ato
operatrio, se no conseguir adequado fluxo
atravs da artria femoral profunda, ser
necessria a derivao femoropltea para
complementar a reconstruo proximal.
Nos doentes com contra-indicao clnica para
reconstruo
anatmica
aortoiliaca
ou
aortofemoral podemos utilizar as derivaes
extra-anatmicas (derivaes de exceo)
como
axilobifemoral
ou
femorofemoral
cruzada (esta s quando no houver leso
signicante
aortofemoral
contralateral
doadora). Porm, resultados com derivaes
extra-anatmicas
so
controversos.
Foi
encontrada
mais
ocluso
da
derivao
axilofemoral
quando
existia
ocluso
femoropopltea associada.53,54,55 Foi relatado
que 87% de 57 doentes com derivao
axilofemoral tinham ocluso da artria femoral
superficial
sem
comprometimento
da
hemodinnica desta derivao.54 Semelhante
achado foi publicado, 90% de perviedade
precoce e 78% em 5 anos, em 236 derivaes
aortofemoral, axilofemoral e femorofemoral
com
ocluso
da
artria
femoral
8,57,58,59
superficial.
Derivao iliacopoplitea
tambm funcionou prosperamente em doentes
apropriados e pode ser realizada por um
acesso retroperitoneal, que diminui o risco em
relao ao acesso transperitoneal.60
Resultados
funcionais
de
reconstruo
proximal com doena femoropoplitea variam
amplamente. Embora gangrena extensa distal
possa ser uma indicao para derivaes
sincrnicas aortofemoral e femoropoplitea ou
femorodistal, o alivio da dor em repouso e
cicatrizao de leses mnimas distais podem
ser obtidos s com a reconstruo proximal em
doentes com leso significante aortoilaca.
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10,60,61,62
A derivao femoropoplitea pode ser

realizada em operao subseqente com
resultados excelentes e necessria em 21 a
25% dos doentes com reconstruo proximal.
5,6,10,12,37,62,63,64,65
Porm, Brewster et ai (1982)
tiveram que realizar simultaneamente as
operaes
aortofemoral
e
femorodistal
somente em 4% dos doentes.4
Melhora da claudicao intermitente na
reconstruo aortofemoral em portadores de
doena multissegmentar difcil de predizer,
embora os sintomas sejam aliviados de 26 a
95%
dos
casos.4,10,47,65
Apesar destes
resultados, a reconstruo a jusante s
requerida em 10 a 20 % de doentes por
inaptido persistente na maioria dos relatos da
literatura. Brewster et ai 4 relataram a
necessidade 13 % de 87 doentes claudicantes
e 29% de 90 doentes com isquemia critica de
reconstruo femoropopiitea aps derivao
aortofemorai em portadores de ocluso da
artria femoral superficial. Foi relatado que s
21% de 80 derivaes axilofemorai e
femorofemorai executadas para salvamento de
membro em doentes com ocluso da artria
femoral superficial necessitaram de derivao
a jusante no segundo tempo.56
A combinao de dilatao percutnea da
artria iliaca com suporte interno (stent) e
reconstruo cirrgica distal apropriada
para um subgrupo selecionado de doentes com
doena mutissegmentar. A doena oclusiva
proximal (afluxo) deve ter uma extenso curta
e causar alterao hemodinmica significante.
Arteriogafia pr-operatria com tomadas em
dois planos e medida da presso intra-arterial
so obviamente os mtodos de avaliao e
seleo
de
candidatos
para
possveis
tratamentos
endovascular
e
operatrio
combinados. De acordo com os princpios bem
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estabelecidos de seleo, doentes candidatos

dilatao transluminar percutnea deveriam
ter segmentos estenticos menores que 10cm
de extenso, embora quanto menor o segmento
lesado melhor ser o resultado. Critrio de
medida
de
presso
intra-arterial
foi
previamente estabelecido: geralmente, um pico
de queda no gradiente sistlico 5-10 mmHg, ou
uma queda do pico da presso sistlica maior
do que 15% ou para outros diminuio mais de
10 mmHg aps uso de vasodilatadores
estabelecem
significado
hemodinmico.5,37,67,68,69 A disponibilidade de
suporte interno (stent) pode ampliar as
indicaes para possivel tratamento combinado
de doena muitissegmentar permitindo o
tratamento endoluminal da doena de iliaca
mais extensa.
Reconstruo infrainguinal (femoropopltea ou
femorodistal) s pode ser realizada na
ausncia
de
doena
proximal
hemodinamicamente significante. Por outro
lado, se o significado da leso proximal
incerto, deve-se proceder reconstruo
combinada para aumentar o afluxo e o
escoamento.37,67,68,69
CONSIDERAES FINAIS
Embora o planejamento de reconstruo
combinada nem sempre seja simples, devemos
ter em mente que realizar os dois
procedimentos em um nico tempo, quando
houver indicao, melhor para evitar o
segundo procedimento cirrgico, sempre um
risco a mais para o doente. Outro detalhe
importante, nos doentes que tm leses
multissegmentares e leso trfica ou isquemia
muita grave normalmente necessitam de
revascularizao
distal
pulstil
para
cicatrizao.
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Fontes de fomento:
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aortofemoral e femoropopltea ou femorodistal na isquemia crnica crtica. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

So Paulo, Brasil.
Rua Borges Lagoa 564, conj 124.
Fone: +11 5071 8419
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Diagnstico do Aneurisma da Aorta Abdominal
Jos Baptista
Diagnstico do Aneurisma da aorta abdominal

Definio
Aneurisma uma palavra de origem grega,
significa dilatao circunscrita de um vaso ou
da parede do corao.1 Podemos definir que o
aneurisma uma dilatao localizada de um
vaso em mais de 50% do seu dimetro normal
presumido.2 Aceita-se tambm que um vaso
aneurismtico quando o dimetro transversal
(laterolateral e ou anteroposterior) de um
segmento do mesmo vaso tiver mais ou menos
dois desvios padro.3
Arteriomegalia uma dilatao difusa (no
localizada) envolvendo vrios segmentos da
artria com aumento do dimetro em mais de
50% do seu dimetro normal presumido.2
Ectasia caracterizada por dilatao da
artria menor que 50% do seu dimetro normal
presumido.2
Pseudoaneurisma ou falso aneurisma a leso
de todas camadas de um vaso, sendo contido
por um hematoma pulstil, ou tambm quando
tem leso da ntima e da mdia, preservandose a adventcia.
Aneurisma infeccioso (mictico) uma
dilatao segmentar sacular do vaso devida
infeco bacteriana, freqentemente por
mbolo sptico.
INTRODUO
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) tem
chamado a ateno do mdico desde a
antigidade. Galeno descreveu dois tipos de
aneurisma: um em que havia uma dilatao
expontnea da artria, e outro que surgia aps
trauma da artria. No terceiro sculo A C,
Antyllus descreveu a ligadura proximal e distal
do aneurisma, e em 1924, Halsted escreveu:

the moment of tying the ligature is indeed a
dramatic one. The monstrous, booming tumor
is stilled by tiny trhead....(Halsted 1924).4
No Brasil em 1845, Monteiro5 descreveu sua
tcnica revolucionria de ligadura do AAA,
tendo grande repercusso internacional.
Rudolph Matas (1903)6 descreveu a tcnica do
endoaneurismorrafia.
Em 1951, Charles Dubost7 na Frana foi o
primeiro a descrever a resseco do AAA e
reconstruo da aorta abdominal com enxerto
homlogo de aorta preservada de cadver, por
via extraperitoneal.
Em 1952, DeBakey & Cooley8 publicaram uma
srie de 7 casos de correo de aneurisma da
aorta abdominal atravs de aneurismectomia e
restaurao da circulao com aorta homloga.
No Brasil, Coutinho em 19649 realizou a
primeira correo de AAA.
Prevalncia
Dos aneurismas da aorta, 80% esto situados
abaixo das artrias renais (figura1).
Em
1935,
Ramos
&
Corra
Netto,10
descreveram que AAA era uma afeo
rarssima, baseados na experincia pessoal e
na literatura mundial. No perodo de 1927 a
1933, examinaram 30.000 doentes na Santa
Casa de Misericrdia de So Paulo e encontram
somente 12 (0,04%) com aneurisma da aorta
abdominal.
Porm, atualmente o AAA est aumentando
com o envelhecimento da populao.1 1 Nos
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Estados Unidos da Amrica para a populao

acima de 65 anos tem 6% de AAA. Bickerstaff
et al (1984)12 citaram que em Midwest City na
populao acima dos 30 anos foi encontrado
21,1 aneurismas por 100.000 habitantes por
ano. De 1951 a 1960 foi encontrado 8.7
aneurismas por 100.000 habitantes por ano, e
de 1971 a 1980, 36,5 por 100.000 habitantes
por ano. Na populao acima de 80 anos pode
chegar a 10% com AAA.
No Brasil, da Silva et al (1998),13 encontraram
4,5% de aneurismas de aorta abdominal
durante necropsia em 645 cadveres, sendo
423 do sexo masculino e 222 do feminino, com
idade de 19 a 97 anos e mdia de 55,8 anos.
Na Inglaterra, Vardulaki et al. (1999)14
encontraram que a prevalncia de AAA
estimada em 5,3 a 9,8 % na populao com 65
a 79 anos, respectivamente.
15
Thompson, Bell (2000)

estimaram que na
Inglaterra o AAA responsvel por 11.000
internaes hospitalares e 10.000 mortes por
ano, e a ruptura do aneurisma da aorta ocupa a
13 causa de bitos nos pases ocidentais.
Yano, Marin Hollier (2000)16 estimaram em
200.000 novos doentes com AAA
nos Estados Unidos da Amrica por ano, e que
destes 50.000 a 60.000 so
submetidos a correo cirrgica.
Etiopatogenia
O AAA causado por um processo
degenerativo
no
especfico
(comumente
considerado aterosclertico) em 95% dos
doentes; raramente so de outras etiologias
como: trauma, sfilis, inflamatrio, mictico e
sndrome de Marfan.
A maioria dos aneurismas aterosclerticos
incidem entre a sexta e stima dcada de
vida.3,4
Por muitos anos foi considerado que o AAA o
resultado
de
processo
degenerativo
aterosclertico na aorta humana. Tanto o
aneurisma
e
a
aterosclerose,ambos
aumentaram suas prevalncias no ancio, esta
suposio foi aceitada prontamente pela
maioria dos mdicos. Porm, evidncias clnica
Jos Baptista
e bioqumica compilaram na ltima dcada

causas diferentes e sugerem que fatores
hereditrios e mudanas bioqumicas podem
representar um papel dominante na etiologia
de AAA na maioria dos doentes.17,22
Mltiplas investigaes genticas de aneurisma
da aorta sugerem que possa ser uma doena
familiar. Uma reviso de dados clnicos em
parentes de primeiro grau de doentes com
AAA sugere que o mecanismo de herana
pudesse
ser
ambas
formas
autossomal
dominantes e ligados-x, sendo esta ltima mais
comum. Estes achados so compatveis com as
teorias que o mecanismo de desenvolvimento
de aneurisma associado com mudanas
hereditrias no metabolismo do colgeno e ou
elastina como a causa bsica subjacente em
doena aneurismtica.17,41
Tambm foi notado que a alfa1-antitripsina
(que o principal inibidor da elastase), est
diminuda em alguns doentes com AAA.20 Foi
sugerido que um desequilbrio entre elastase e
a alfa1-antitripsina possa ser um fator de
etiolgico na formao de aneurisma.
Pesquisas recentes tm demonstrado que as
mudanas estruturais da parede da aorta
podem ser decorrentes da degradao por
enzimas, sendo que as metaloproteinases
dependentes de zinco esto aumentadas nos
aneurismas da aorta em relao doena
oclusiva da mesma artria, sugerindo uma
correlao entre o aumento destas enzimas e
formao do AAA.42 .
As implicaes dos achados destes estudos
tm um importante suporte nas indicaes da
operao de aneurisma. Atualmente, sem meios
identificveis disponveis para inverter as
anormalidades
genticas
e
bioqumicas
associadas com desenvolvimento de aneurisma,
no se pode prevenir com medicamentos a
degenarao da parede da aorta e nem a
eventual ruptura. O nico tratamento efetivo
atualmente conhecido para prevenir ruptura do
aneurisma da aorta interposio na area
aneurismtica de prtese artificial na maioria
dos casos, sendo que a prtese biolgica
usada nos casos de infeco.
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Jos Baptista
Histria Natural
Ramos & Corra Netto (1935)10 relataram que
o AAA evolua de uma maneira progressiva e
irrevogvel para a morte.
Sabiston Jr (1997)43 descreveu o AAA se no
tratado cirurgicamente evolui
inexoravelmente para a ruptura (figura 2).
Law (1998)1 1 referiu que o AAA responsvel
por 2% das mortes da populao masculino
acima dos 60 anos.
Basnyat et al. (1999)44 estimaram que a
incidncia anual de ruptura do AAA
de 8 por 100000 habitantes.
Figura 1 Aneurisma da aorta abdominal infra-renal.

Observar a elevao da cicatriz umbelical.
Chosksy, Wilmink, Quick (1999)45 estimaram

que a incidncia anual de ruptura do AAA de
17,8 por 100000 habitantes para sexo
masculino e de 3 por 100000 habitantes para o
feminino;
dando
uma
proporo
respectivamente de 6/1.
Risco de Ruptura e Morte
Em 1950, Estes46 revisando 102 doentes com
aneurisma da aorta abdominal atendidos na
Clnica
Mayo,
sendo
97
de
origem
aterosclertica, 4 de sfilis e um de trauma. A
sobrevida em 3 anos foi de 50%, em 5 anos de
19% e em 8 anos 10%.
Nenhum dos doentes sobreviveram mais que 10
anos. A ruptura foi a causa de
morte em 63%.
Nos doentes com AAA infra-renal a incidncia
de ruptura de 30 a 63%47,48 Szilagyi, Elliot,
Smith (1972)48 relataram que a sobrevida de
doentes com AAA menor que 6 cm foi de 48%
e aneurisma de AAA maior que 6 cm de
dimetro a sobrevida foi s de 6%, num
seguimento de 5 anos. Darling et al (1977)47
revendo
24000
necropsias
consecutivas,
encontraram que incidncia de morte por
ruptura foi de 25% para aneurisma entre 4 e 7
cm, de 45,6% entre 7 e 10 cm, e 60,5% para
maiores que 10 cm. Porm, nos AAA de 4 cm ou
menores a incidncia de morte por ruptura foi
de 9,5%.
Figura 2 -
Aneurisma da aorta abdominal roto.
A ruptura do AAA responsvel por 1,4% de

todas mortes em homens acima de 65 anos no
Reino Unido49 e em 1994 houve 5580 mortes
devidas ruptura do AAA. A metade das
mortes devidas a ruptura de AAA ocorre antes
de chegar ao hospital,50-53 e outra metade que
chega ao hospital com vida de 30 a 50%
morrem devido a operao de emergncia. 54-58
A mortalidade geral devida a ruptura do AAA
alcana mais de 80% dos doentes 50-53 (figura
3).
Hardman et al. (1996),59 Prance et al. (1999)60
encontram os seguintes fatores independentes
no pr-operatrio que aumentam a mortalidade
do AAA roto: idade acima de 76 anos,
creatinina maior que 0,19 mmol/L, perda da
conscincia
aps
chegar
ao
hospital,
hemoglobina
menor
que
9
g%
e
eletrocardiograma com isquemia.
Na Inglaterra no estudo cohort (UK small
aneurysm trial) com 2257 doentes com
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aneurisma da aorta abdominal (79% eram do

sexo masculino), foi encontrado que a taxa
anual de ruptura de AAA com dimetro
transversal entre 4 e 5,5 cm foi de 1%, e que o
AAA na mulher tem trs vezes mais chance de
ruptura que no homem (Brown, Powell 1999).61
Figura 3 Aneurisma da aorta abdominal roto crnico

com corroso de vrtebra lombar.
Fatores de Risco de Ruptura

Embora o dimetro transversal do aneurisma
seja aceito como o melhor preditor do risco de
ruptura;
outros
fatores
tambm
tm
influncia, visto que aneurismas pequenos
tambm rompem. 21 Por analogia a lei de Laplace
(tenso na parede igual o dimetro
multiplicado pela presso dividido pela
espessura), tanto a hipertenso arterial ou a
parede fina podem influenciarem na ruptura.3
48
Szilagyi et al (1972)
encontraram que a
hipertenso arterial diastlica (maior que
100/150 mmHg) estava presente em 67%
doentes com ruptura de AAA, porm, nos
doentes sem ruptura a hipertenso estava
presente s em 23%.
Foster et al (1969)62 numa reviso de 75 AAA
no operados, dos doentes que evoluram para
a morte por ruptura 75% tinham hipertenso
diastlica. Embora exista dificuldade da
mensurao correta da parede AAA, antes da
operao, mas usada como fator de risco
para ruptura, sendo que a parede fina tem um
risco mais elevado de ruptura. Outro fator a
doena pulmonar obstrutiva crnica, nesta
doena existe uma produo maior de elastase
nos alvolos aumentando o risco de ruptura
pela diminuio da camada elstica arterial.
Membro amputado ao nvel da coxa tambm
Jos Baptista
um risco a mais de ruptura pela resistncia

aumentada.
Cronenwett, Katz (1995)63 citaram 30 fatores
de risco para ruptura do AAA, sendo os
principais:
hipertenso
arterial,
doena
pulmonar obstrutiva crnica, dimetro do
aneurisma, tabagismo, insuficincia renal, sexo
masculino, histria familiar, doena cardaca,
taxa de crescimento do aneurisma, e a relao
do dimetro do aneurisma com o dimetro da
aorta proximal. Aps anlise multivarivel,
somente
trs
fatores
tiveram
risco
independente para ruptura, o dimetro
aumentado inicial, a hipertenso arterial, e a
doena pulmonar obstrutiva crnica.
Cronenwett, Katz (1995)63 citaram tambm que
quando estes fatores eram mnimos ou
inexistentes o risco de ruptura em 5 anos era
de 2%, mas quando os mesmos estavam
presentes o risco aproximava de 100%. Por
exemplo, um doente com aneurisma de 4 cm de
dimetro , presso diastlica de 90 mmHg e
moderada doena pulmonar obstrutiva crnica
foi estimado o risco de ruptura em 10% ao ano.
A histria familiar de ruptura foi estudada ,
porm, no foi possvel fazer qualquer
correlao. Interessante, que nem a taxa de
expanso do aneurisma e relao do
dimetro do aneurisma com a aorta proximal
foram melhores preditores para ruptura
do que o dimetro sozinho.
Brown, Powell (1999)61 encontraram no
seguimento de 2257 doentes com AAA com
dimetro inicial de 3 a 6 cm de 1991 a 1998,
103 casos de ruptura sendo
que 76% destes tinham dimetro igual ou
maior que 5 cm.
Cao, De Rango (1999),64
Gorski, Ricotta
(1999)65 encontraram que AAA com 5 cm de
dimetro transversal ou maior, associado a
outros fatores como a hipertenso arterial, a
doena pulmonar crnica obstrutiva e ainda a
morfologia do aneurisma aumentaram o risco
de ruptura.
Diagnstico Clnico e Exames Subsidirios
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Jos Baptista
Aneurisma da aorta abdominal pode ser

sintomtico (dor abdominal, dor lombar, ou
isquemia
dos
membros
inferiores)
ou
assintomtico
e
ser
descoberto
acidentalmente. Em um estudo de Estes, 46 de
102
doentes
com
AAA
que
foram
diagnosticados, 30,4% dos aneurisma eram
assintomticos e foram descobertos em exame
fsico rotineiro ou durante avaliao de outro
problema mdico. Srie mais recente 12 inclui
uma proporo mais elevada de aneurisma
assintomtico, 77,8% (figura 4). Um nmero
significante de aneurisma de aorta abdominal
apresenta com ruptura, com resultados
devastadores e letais.
Aneurisma de aorta abdominal pode ser
diagnosticado atravs de exame fsico (Ramos
& Crrea Netto, 1935),10 radiografias simples
de abdmen ou coluna lombar, aortografia,
ultra-sonografia,
ou
tomografia
computadorizada
abdominal,
ressonncia
magntica. O exame fsico de um doente com
AAA pode revelar um alargamento e expanso
transversal da pulsao da aorta abdominal; em
contraste,
pulsao
s
anterior
pode
representar transmisso do impulso da aorta
envolta por
uma massa como carcinoma pancretico.
Radiografia da coluna lombar ou de abdmen
pode revelar o esboo calcificado de um
aneurisma, mas esta calcificao notada s
em 60 a 70% dos doentes com aneurisma
diagnosticado (figura 5).
Figura 4 Aneurisma da Aorta abdominal acima das

artrias renais.
Figura 5 Radiografia simples de abomen em perfil

mostrando calcificao do aneurisma da aorta e corroso
da vrtebra lombar pelo aneurisma.
Estudos que comparam radiografias simples e

medida cirrgica de tamanho de aneurisma
documentaram uma diferena comum de 0,87
cm em dimetro laterolateral e 1,5 cm no
anteroposterior66 (figura 5).
A ultra-sonografia se tornou a modalidade de
escolha para triagem diagnstica e seguimento
de aneurisma abdominal. sensvel e altamente
preciso definindo as dimenses de aneurisma;
Maloney et al66 acharam uma diferena na
medida do AAA pelo ultra-som e a cirrgica de
0,42
cm
transversal
e
0,29
cm
anteroposterior. Este exame no invasivo e
relativamente barato (figura 6).
Wilmink et al. (1999)67 relataram que uso
rotineiro do ultra-som para avaliar e
seguimento dos doentes acima de 50 anos com
AAA assintomtico pode reduzir a incidncia
de ruptura em 49% e a mortalidade em 45%.
Durante o seguimento todo doente com AAA
assintomtico com dimetro laterolateral
maior que 4,5 cm era encaminhado ao cirurgo
vascular.
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A tomografia computadorizada abdominal

mais
precisa
que
ultra-sonografia
na
descoberta e medida de aneurisma de aorta
abdominal, mas significativamente mais cara.
Alm da necessidade do uso de contraste que
pode ser prejudicial ao doente que tem da
funo renal alterada3
(figuras 7-10). No
doente com dor abdominal crnica, perda de
peso, e taxa de hemossedimentao elevada, a
tomografia computadorizada pode demonstrar
o espessamento da parede de um aneurisma
artico inflamatrio em 50% de casos42 (figura
10).
Jos Baptista
Figura 6 Ultrassom de abdmen (longitudinal)

mostrando aneurisma da aorta abdominal infra-renal.
Em doente com aneurisma da aorta abdominal

sem definio do colo proximal palpao e ao
ultra-som, a tomografia computadorizada pode
defini-lo
com
preciso
e
ajudar
no
planejamento operatrio.
Doente estvel com dor abdominal ou lombar
com
suspeita
de
aneurisma
abdominal
sintomtico
(quando
existe
dvida
do
diagnstico), a tomografia (quando possvel e
rapidamente) importante para afastar
aneurisma toraco-abdominal, dissecao de
aorta, ou ainda outra doena sintomtica intraabdominal ou torcica.
Figura 7 Tomografia computadorizada. Aneurisma da

aorta abdominal infra-renal.
O AAA sintomtico de indicao de operao

de urgncia. E, doente instvel com hipotenso
ou choque hemorrgico devido a ruptura de
aneurisma da aorta abdominal deve ser
submetido tratamento cirrgico de urgncia
sem exames de imagem.
Outro exame de imagem muito bom para o
diagnstico e reavaliao de aneurisma da
aorta a angiorressonncia magntica, com
tima resoluo e sem risco para doentes com
insuficincia renal, pois no utiliza contraste
iodado e sim agente paramagntico (gadolnio),
mas contra-indicado para portadores de
prteses
metlicas,
marca-passo
e
claustrofobia (figura 11).
Figura 8 Aneurisma da aorta abdominal em expanso

com estiramento da veia renal esquerda.
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Figura 9 calibre.
Disseco da aorta, observar o duplo
Figura 10 -
Aneurisma inflamatrio da aorta abdominal.
Observar o processo inflamatrio junto da aorta .
Jos Baptista
pobre de triagem do AAA pela presena

freqente e enganosa de trombos dentro
doaneurisma.
Porm,
vrios
autores69,70
enfatizaram o benefcio da angiografia
rotineira para descobrir outras alteraes
vasculares que podem alterar o procedimento
cirrgico planejado: como artrias renais
adicionais,
estenose
de
artria
renal
assintomtica, variaes e anomalias renais
(inclusive rim em ferradura), doena oclusiva
ilaca, ou ocluso de artria mesentrica
superior com uma artria mesentrica inferior
vicariante. No indicamos a aortografia properatria de rotina, mas a empregamos
seletivamente quando temos: suspeita de
hipertenso renovascular, pulsos femorais
diminudos, ou uma histria sugestiva de
isquemia
mesentrica.
Artrias
renais
adicionais
ou
rim
em
ferradura
so
prontamente encontrados durante a operao,
e a artria mesentrica inferior pode ser
avaliada e tambm a necessidade de
reimplant-la.
No
notamos
resultados
adversos com esta conduta, e os doentes
foram poupados dos riscos da angiografia,
inclusive de insuficincia renal devida ao
contraste iodado. Usando esses critrios
apenas 10% dos doentes com aneurisma da
aorta abdominal necessitam de aortografia no
pr-operatrio (Reigel & Hollier, 1987),71
porm, com o tratamento endovascular do
aneurisma a indicao da aortografia properatria tem aumentado, por ser um exame
de tomada de deciso neste mtodo.
Doenas associadas
Todo doente com aneurisma da aorta
abdominal precisa de uma avaliao clnica
geral no pr-operatrio e controle rigoroso
dos fatores de risco.
Figura 11 Angiorressonncia mostrando aneurisma

complexo da aorta abdominal e artrias ilacas.
A aortografia na avaliao pr-operatria de

um doente com AAA controversa. Figura 12.
H consenso que a angiografia um exame
Doentes com evidncia de doena pulmonar

significante necessitam de prova d histria ou
exame
fsico
sugestivo
de
doena
cerebrovascular,
so
examinados
com
mapeamento dplex de cartidas e vertebrais.
Doentes com eletrocardiograma anormal,
angina
pectoris,
insuficincia
cardaca
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congestiva,
Figura 12 direita.
ou
histria
de
infarto
do
Aortografia Aneurisma com rim nico
Jos Baptista
arritmias cardacas so as principais causas de

bito no ps-operatrio imediato e a longo
prazo de aneurisma corrigido eletivamente.
Hertzer et al (1984)73 encontraram em 1000
coronariografias em doentes com doena
vascular maior, 8% eram normais, 32% tinham
leso pouco significante a moderada, 25%
tinham leso coronariana grave e 6% tinham
leso coronariana inopervel. Porm, a
necessidade de revascularizao do miocrdio
previamente correo de AAA assintomtico
de 12 a 20%. Leso crtica de artria
coronria e AAA sintomtico (com qualquer
dimetro) ou assintomtico e maior de 8 cm de
dimetro (laterolateral ou anteroposterior)
tem indicao de operao em um nico
tempo.74,77
A associao do AAA e aneurisma de artrias
ilacas de 20%, e com aneurisma da artria
popltea de aproximadamente 3%. Mas na
amostra de doentes com aneurisma de artria
popltea a associao com aneurisma da aorta
de 40%. E concomitncia do AAA e doena
arterial oclusiva perifrica tambm de 9%.7283
Figura 13 Aneurisma de aorta abdominal roto.

Observar grande quantidade de sangue no retroperitnio.
miocrdio prvio ou arritmia requerem

avaliao adicional. Esses com possveis
arritmias necessitam de monitorizao atravs
de Holter de 24 horas. Doentes com possvel
doena de artria coronria so triados
atravs do teste de esteira, mapeamento com
radionucleotdeo (MUGA), mapeamento com
tlio e dipiridamol, e mais recentemente o
teste ecocardiogrfico de estresse com
dobutamina para avaliar risco cardaco.
Doentes com teste no invasivo fortemente
positivo, ou angina classe III ou IV tm
indicao de cinecoronariografia, se for
apropriada, realizar a correo coronariana
previamente correo do aneurisma da aorta
abdominal.3,59,70-72 A prevalncia de doena
coronariana nos portadores de AAA varia de
40 a 60%, e o infarto do miocrdio e as
A associao de AAA e doena carotdea

outro fator de risco, no caso de AAA
assintomtico e leso crtica de carotda, esta
ltima deve ser corrigida primeiro75-77
Outro fator de risco significante para
operao do aneurisma tanto no eletivo quanto
na urgncia a insuficincia renal (Hardman,
1996)59 . A insuficincia heptica tambm um
fator de risco principalmente devido
hemorragia.3 Os tumores malignos intraabdominais em doentes portadores de AAA
tm uma incidncia de 2 a 13,7%, com mdia de
4%.83 J a associao entre AAA e
colecistopatia calculosa varia de 5 a 20%.
Como Prevenir o Evento Fatal
O aneurisma da aorta no tratado evolui
inexoravelmente para ruptura e bito,10 se o
doente no morrer de outra doena80,81 (figura
13). Para prevenir a ruptura temos que indicar
a correo cirrgica eletiva clssica do
aneurisma
da
aorta
assintomtico
com
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mortalidade inferior a 5%, atravs

celiotomia ou por via extraperitoneal.86-88
de
Mais recentemente o tratamento endovascular

do AAA foi proposto por Parodi em 1991,89 que
est indicado em aproximadamente 20% dos
casos.90 May et al. (1998a,b)91,92 disseram que
o tratamento endovascular do AAA tem uma
mortalidade que varia de 0 a 28%, tem falhas
de 13 a 25%, e vazamento persistente
(persistent endoleak) de 6 a 48%. Becquemin
et al. (1999)94 demonstraram que o tratamento
endovascular do AAA pode ser empregado em
doentes
selecionados
com
resultados
satisfatrios a mdio prazo, porm, o
vazamento persistente (persistent endoleak)
est relacionado com aumento do dimetro do
aneurisma, com estenose e ocluso do ramo do
enxerto e risco de ruptura.89-99
Wisselink et al (2000)99 descreveram a
ligadura com auxlio da videoscopia por via
extraperitoneal das artrias lombares e
mesentrica inferior no caso de vazamento
persistente
(persistent
endoleak)
ser
proveniente dessas artrias aps a correo
endovascular do AAA.
64
100
Cao, De Rango (1999), Cuypers et al. (1999)

relataram que embora a mdio prazo o
tratamento
endovascular
do
AAA
seja
satisfatrio, mas ainda necessita de um estudo
randomizado a longo prazo para melhor
avaliao deste mtodo. Quiones-Baldrich et
al. (1999)101 realizaram um estudo randomizado
do tratamento do AAA em 125 doentes, e
encontraram nos primeiros trinta dias aps a
interveno
que
no
houve
diferena
estatstica
quanto
a
mortalidade
no
tratamento por via endovascular pela artria
femoral, pela operao tradicional por via
celiotomia ou por via extraperitoneal. Houve
maior complicao respiratria no grupo
operado por via celiotomia. Embora, o
tratamento endovascular tenha tido menor
perodo de hospitalizao, mas a longo prazo
improvvel que traga menos gastos, pois
necessita de controle peridico atravs de
ultra-som e tomografia computadorizada.
Kalliafas et al (2000)102 referiram que o
tratamento endovascular do AAA um
procedimento de alta complexidade, passvel
Jos Baptista
de complicaes graves que necessitam de

correo imediata. Esses autores recomendam
que o executor desse tratamento seja
qualificado tanto em cirurgia endovascular
quanto em cirurgia aberta do AAA.
Chuter (2002)103 escreveu em seu artigo
Stent-graft design: the good, the bad and
the ugly, demonstrando que todos os
stents(suporte interno) para AAA existentes
tem falhas e que o cirurgio vascular precisa
estar consciente disso para tomada de
deciso, com isto diminuir as complicaes
para os doentes.
A indicao de correo do aneurisma de aorta
assintomtico est indicado quando atingir 5
cm ou mais de dimetro transversal. Nos
aneurismas
menores
que
5
cm,
com
crescimento em seis meses maior que 5
milmetros (no dimetro transversal) tambm
estar indicado a correo cirrgica, pelo
maior risco de ruptura. (o crescimento de um
aneurisma de aorta com risco baixo de ruptura
de 3 a 5 milmetros por ano, para aneurisma
menores que 5 cm).3,70,71,104-116
No existe tratamento clnico para o
aneurisma, porm, todos os fatores de risco
de ruptura ou que favorecem o crescimento
acelerado do aneurisma devem ser controlados
ou eliminados como: hipertenso arterial
sistmica, doena pulmonar crnica, tabagismo,
diabetes
melito,
lipidemias,
obstipao
intestinal, trauma abdominal, esportes de
impacto, obesidade,etc.3,70,71,103-115
Dimick et al (2002)116 demonstraram que a
mortalidade operatria do aneurisma da aorta
abdominal de 3,8% para os casos eletivos, e
de 47% para oscasos rotos, e que os servios
com menor experincia tm maior ndice
decomplicaes. Estes dados foram baseados
em um estudo randomizado de uma amostra de
13.887 de aneurismas da aorta abdominal
operados. Mas, a literatura estimou que
somente 10 a 20% dos doentes que tm
ruptura do AAA chegam vivos ao hospital.
Esses resultados reforam a orientao para
exame clnico cuidadoso do abdome para
realizar o diagnstico do AAA na fase
assintomtica e indicar tratamento cirrgico
aberto ou endovascular eletivamente.104-116
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Adam et al (2002), Bradbury et al (1998)121,122
descreveram que no Reino Unido mais de 50%
de todos AAA so operados na emergncia,
porque o cirurgio acredita, ou no capaz de
excluir a possibilidade, que a ruptura j
ocorrera. Entretanto, aproximadamente 20%
destes doentes, o AAA foi encontrado intacto
(no roto), e a rpida expanso ou iminente
ruptura so presumidos de serem responsveis
pelos sintomas dos doentes.121 Mas, a
mortalidade deste ltimo grupo aumentada
em duas vezes em relao aos sintomticos no
rotos, quando a operao no realizada na
emergncia e o aneurisma est roto.121,122
Adam et al (2002)120 afirmaram que no existe
nenhum exame que exclua com certeza a
ruptura do AAA em doente sintomtico e
estvel.
Com base na informao atualmente disponvel
de reviso da literatura, podemos formular as
seguintes
indicaes
para
operao
21
convencional ou endovascular de AAA :
1 - AAA roto
Indicaes Urgncia, qualquer doente com
documentada ou suspeita de ruptura.
Contra-indicaes relativas - condio clnica
que impediria alguma chance de sobrevivncia
(por exemplo, cncer terminal);
2 - Sintomtico ou expanso acelerada
Indicaes: Urgncia, qualquer doente
Contra-indicaes
relativas
doena
terminal, inaceitvel qualidade de vida.
3 - Aneurisma assintomtico
Indicaes - Aneurisma com ou maior que 5
cm em dimetro (laterolateral ou transverso)
ou um dimetro duas vezes o dimetro
presumido normal da aorta infra-renal.
Contra-indicaes relativas - probabilidade
de vida menor que 2 anos.
Qualidade de vida inaceitvel.
4 - Contra-indicaes relativas para operar
AAA pequeno (<5 cm)
a) Infarto
meses);
do
miocrdio
recente
(<6
Jos Baptista
b) Insuficincia cardaca congestiva de

difcil tratamento;
c)
Angina pectoris;
d) Insuficincia renal crnica terminal;

e)
Debilidade mental;
f) Idade muito avanada.

5 - Aneurismas complicados
Indicaes - Embolia, trombose, fistulizao,
ou aneurisma associado com doena oclusiva
sintomtica intra-abdominal, independente do
tamanho.
Contra-indicaes relativas - Qualidade de
vida inaceitvel.
6 - Aneurisma atpicos
Indicaes - Dissecado, mictico, falso,
aneurisma sacular, como tambm lceras
penetrantes podem representar indicaes
para tratamento cirrgico independente do
tamanho.
Contra-indicaes relativas - Qualidade de
vida inaceitvel.
Deciso para operar AAA com tamanho menor
que 4 a 5 cm, deve estar baseada em anlise
cuidadosa de qualquer fator de risco associado
e ao potencial da taxa de morbidez mais alta e
mortalidade. Por exemplo, um doente ancio
com AAA de 4 cm e fator de risco de nvel III
poderia ser observado, enquanto que um
doente jovem com AAA semelhante e risco de
nvel I, pode ser indicado a correo cirrgica
eletiva do AAA mais cedo. Para justificar a
correo do AAA menor que 5 cm, o cirurgio
deveria ter uma baixa taxa de mortalidade
documentada para esta operao.
Alguns autores sugerem espera e v antes da
correo de AAA, particularmente com
aneurisma entre 4 a 6 cm. Se eleger
observao para AAA em lugar de proceder
diretamente a correo cirrgica, parece
razovel
repetir
exame
de
ultra-som
abdominal a cada 6 meses para AAA entre 4 a
5 cm em tamanho, e talvez a cada 3 meses
para AAA com dimetro laterolateral entre 5
e 6 cm. Porm, se houver crescimento rpido
maior que 5mm em 6 meses, ou se o AAA se
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tornar sintomtico a melhor conduta a

operao.
A principal razo para observar alguns doentes
com AAA menor que 6 cm que alguns
aneurismas permanecero estveis, e que 50%
dos doentes morrero de outras doenas antes
da ruptura, principalmente naqueles de alto
risco. Porm, esta conduta arrisca ruptura
inesperada sbita de um AAA pequeno ou
fracasso do doente para obedecer seguimento
recomendado e assim romper o AAA depois de
expanso no reconhecida. Provavelmente a
desvantagem principal de adiar a correo
cirrgica de um AAA claramente definido
que os doentes geralmente no se tornam mais
saudveis com o envelhecimento. Se um doente
tem um AAA pequeno mas tem um risco
cirrgico aceitvel, mais prudente indicar a
correo eletivamente do AAA sem demora
prolongada.
Indicaes para correo do AAA deveriam
ser julgadas obviamente em relao presena
ou ausncia de fatores de risco associados s
condies mdicas concomitantes. Na maioria
dos casos, poderia ser executada a correo
do AAA seguramente, apesar de riscos
associados, sendo recomendvel avaliao properatria cuidadosa, e preparao, e
cuidadoso planejamento e monitorizao peri e
ps-operatria.
A sobrevida dos doentes submetidos a
correo do AAA, varia se o aneurisma era
roto ou eletivo e tambm depende de outros
fatores de risco como: doena cardaca, outras
doenas
vasculares
perifricas,
doena
cerebrovascular,
cncer,
tabagismo,
hipertenso arterial, diabetes, insuficincia
renal
crnica
(IRC),
idade
avanada,
21,57,123-125
etc.
As principais causas tardias de bito para
doentes submetidos a correo do AAA
eletivamente so: doena cardaca (44%),
cncer (28%), doena cerebrovascular (8,3%),
doena
pulmonar
(6,8%),
IRC
(5,4%),
insuficincia heptica (0,5%), ruptura de
aneurisma
torcico
(1,5%),
ruptura
de
aneurisma
abdominal
(1,5%),
hemorragia
gastrointestinal (1%), etc.57,124,125
Jos Baptista
A sobrevida tardia dos doentes submetidos a

correo do AAA eletivamente nos 1, 3 e 5
anos seguintes foi respectivamente para o
sexo masculino 90,3%, 82,8%, 68,9%; e
feminino 93,0% , 74,2%, 63,3%.57,123-125
A sobrevida aps 5 anos dos doentes (100 em
cada grupo) submetidos a correo do AAA
eletivamente por endovascular e celiotomia foi
respectivamente 65% e 72%.120
Summary
Aneurysm of the abdominal aorta: Rupture
risk, clinical diagnosis and death
prevention.
The aneurysm of the abdominal aorta (AAA) is
defined as an abnormal circunscribed
dilatation of the aorta wall, with at least 1.5
times the diameter side to side of the aorta
presumably normal.
The most frequent etiology is degenerative
nonspecific aneurysm (commonly considered
atherosclerotic), in 95% of the cases. Other
causes are: disease of the collagen (cystic
medial necrosis, Marfan's syndrome, EhlesDanlos syndrome;Aortitis (Takayasu, giant cell
arteritis, and Reiter syndrome); trauma and
infection.
Aneurysm formation involves destruction of
elastin by proteolytic enzymes in the aortic
wall and increased pressure on the collagen
matrix, especially in presence ofhypertension.
The most common site of formation of
aneurysm is in the abdominal aorta between
renal and iliac arteries.
Natural evolution: If not corrected the AAA
will increase in size and rupture will occur,
unless the patient does not die before from
other cause. The most important factors that
lead to AAA rupture are size of the aneurysm,
arterial hypertension (especially diastolic) and
presence of chronic obstructive pulmonary
disease.
Clinic: The AAA is usually asymptomatic. It
may become symptomatic (abdominal pain,
lumbar pain or limb ischemia), or uncontrolled
hemorrhage, shock and death.
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Diagnosis:
Asymptomatic
AAA
may
be
incidentally detected during a routine
abdominal physical examination, through plain
films
of
the
abdomen
or
spine,
ultrasonography,
abdominal
computerized
tomographic scanning, magnetic resonance or
aortography. Symptomatic cases may present
Referncias
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endovascular repair of aortoiliac aneurysms.
Jos Baptista
as hypotension, hemorrhagic shock, abdominal

pain, lumbar pain or lower limbs ischemia.
Treatment: There is no clinical treatment for
AAA. Surgical correction is indicated to
prevent the fatal event (death) in all AAA
diagnosed with more than 5 cm of diameter, or
in smaller AAA with a growth rate greater
than
5
mm
in
6
months.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
01de setembro 2004.
Baptista-Silva JCC. Diagnstico do aneurisma da aorta abdominal. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

So Paulo, Brasil.
Fone: +11 5571-8419
Fax: +11 5574 5253
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Leandro Arajo

Ccero Rodrigues
INTRODUO
Aneurisma da aorta abdominal uma dilatao
anormal (maior que 50% do esperado para
aquele segmento),permanente e focal desta
artria, sendo na maioria das vezes (80%)
infra-renal.
uma patologia de alta incidncia em
indivduos acima dos 65 anos de idade,
cursando silenciosamente em grande parte
dos casos, est associada presena de
hipertenso arterial e freqentemente
diagnosticada incidentalmente quando da
realizao de exames para outras patologias.8
Figura 1 Protuso abdominal de aneurisma da

aorta abdominal.
Histria natural e prevalncia
O AAA uma patologia de evoluo
imprevisvel mas, h vrios estudos mostrando
que a dilatao artica tender para a rotura
e que quanto maior o seu dimetro maior
este risco. Como se disse anteriormente, a
grande maioria dos AAA so assintomticos,
podendo ser a rotura a primera manifestao
clnica. Com o advento da ultra-sonografia
comeou-se a diagnosticar cada vez mais
aneurismas e foi possvel rastrear populaes
com o objetivo de se identificar a incidncia
desta patologia. Os principais estudos de
rastreamento tm mostrado diferentes
incidncias que variam em funo da idade,
sexo e doenas asssociadas.
Hoje, sabemos que indivduos masculinos,
acima de 65 anos, apresentam 5% de chance
de portarem um AAA, e estes forem
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Leandro Arajo
hipertensos esta incidncia aumenta para

12%. Em parentes de 1o grau de portadores de
AAA o risco de 25%.1,2,5
DIAGNSTICO
Apresentao Clnica
Metade dos pacientes com AAA tem uma
tumorao pulstil no abdmen que pode ser
palpada primeiramente pelo seu mdico
assistente, ou por ele prprio , quando se
refere presena de um segundo corao na
barriga.
Outros pacientes j se apresentam com
diagnstico firmado atravs de utra sonografia solicitada para outro fim,
geralmente doena prosttica. Alguns sentem
dor lombar ou abdominal que pode ser
confundida com qualquer outra patologia
cavitria ou retroperitoneal. Em caso de dor ,
devemos sempre suspeitar de expanso rpida
do aneurisma, fissura ou mesmo rotura. s
vezes , a dor acontece por eroso vertebral
ou inflamao.
No esquecer de palpar outras reas
procura de outros aneurismas que podem vir
associados ao AAA. Lembrar tambm que 1/3
dos AAA no sero facilmente palpados em
funo do tamanho, dimetro do abdmen, e
da experincia do examinador.
A ultra-sonografia abdominal um mtodo
que em mos experientes, pode diagnosticar
cerca de 100% dos AAA. Tem as vantagens de
ser barato, facilmente ser realizado, (s
vezes beira do leito) , no emite radiao ,
podendo ser repetido quando necessrio. As
principais desvantagens so: a presena de
gs intra -abdominal limitando a qualidade do
exame e a dificuldade em demonstrar a
origem das artrias renais.9
Figura 2a Ultra-som de aorta abdominal,

cortes longitudinais.
Figura 2b Ultra-sonografia
abdominal, corte transversal.
de
aorta
A tomografia axial computadorizada (TAC)

um
exame
de
grande
especificidade,
evidenciando os dimetros do aneurisma com
sensvel preciso, identificando as origens das
artrias renais e vasos mesentricos,
avaliando as paredes do aneurisma, sendo por
isso , importante no diagnstico daqueles com
caractersticas inflamatrias. A TAC o
exame de escolha nos casos onde h dvida
sobre a integridade do aneurisma (fissura ou
rotura). As principais desvantagens so: preco
relativamente elevado, radiao a emisso de
Rx, uso de contraste, no poder ser realizado
beira do leito e no poder ser feito com
freqncia.
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Leandro Arajo
Figura 3 Tomografia axial computadorizada

de aneurisma da aorta abdominal.
A angioressonncia um exame com
sensibilidade semelhante tomografia quando
realizado em aparelhos de 1 a 1,5 Tesla e sem
contraste. Com o aperfeioamento dos
equipamentos(2 Tesla) e o uso do contraste
no iodado (gadolnio) este mtodo poder, no
futuro,
associado
ultra -sonografia,
substituir
a
arteriografia.9
Tem
a
desvantagem de ser caro e no estar
disponvel na maioria dos hospitais (figura 4).
Figura 5 Arteriografia.
TRATAMENTO
Como a evoluo dos AAA para o
crescimento constante e a eventual rotura, o
tratamento
cirrgico
visa
a
cirurgia
profiltica,
evitando
esta
catastrfica
complicao.
A seguir, daremos alguns dados de literatura
para justificar uma poltica de interveno
cirrgica:
a) em 1950, Estes e cols. acompanharam 102
pacientes com AAA sem tratamento e
observou que houve 20% de rotura no
primeiro ano de seguimento e 50% aps 5
anos do diagnstico. Aps 10 anos de
seguimento, todos haviam morrido.10
Figura 4 Angioressonncia.
A arteriografia no deve ser usado como
mtodo diagnstico, uma vez que, a presena
de trombos murais dificultam a definio do
dimetro e a extenso do aneurisma.
Entretanto, ser de muita ajuda quando:
houver doena vascular oclusiva de membros
inferiores, angina mesentrica, hipertenso
reno-vascular, rim em ferrradura e na
presena de um sopro abdominal no
esclarecido. Por ser um mtodo invasivo, a
arteriografia vem sendo usada cada vez
menos, especialmente, pelo aumento da
preciso dos exames supra -citados. 9
b) Em 1966, Szilagy e cols. observaram que o

ndice de rotura para AAA com dimetro
entre 5-6 cm era de 19.5% e acima de 6
cm erade 43%.
c) Em 1981, Crawford e cols. apresentaram
uma mortalidade de 1.4% para os
pacientes tratdos cirurgicamente. Aps
este trabalho, as grandes sries da
literatura t6em apresentado tambm
bons
resultados,
com
mortalidade
semelhante.6
J os AAA rotos apresentam um mortalidade
elevadssima (50 a 80%). Portanto, os
aneurismas passam a ter indicao cirrgica
em funo dos riscos de rotura,2
O risco de rotura diretamente proporcional
ao dimetro do aneurisma. Na prtica, temos
seguido a seguinte rotina:
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Leandro Arajo
a) Aneurismas menores de 4 cm fazer

acompanhamento com ultra -sonografia a
cada 6 meses.
retro-peritneo. Estes podem se apresentar

de trs formas:
b) Aneurismas entre 4-5 cm, oferecido o

tratamento cirrgico para os pacientes
mais jovens e de bom risco.
b) pacientes que j sabiam ser portadores de

AAA e comeam a apresentar dor
abdominal ou lombar e palpao dolorosa
da massa aneurismtica;
c) Aneurismas
tratamento
rotura)
maiores de 5 cm fazer
cirrgico (alto risco de
importante lembrar que o crescimento

mdio do aneurisma de 3 mm/ano e que no
acompanhamento com ultra -sonografia. estes
deveriam ser realizado com intervalos de 6
meses.
Detalhes
anatmicos
aneurismas:
na
cirurgia
dos
a) Colo proximal longo: como o colo o

espao entre a origem das renais e o incio
da dilatao, quanto maior o colo mais
fcil se torna o procedimento.
b) Presena de clcio:
quanto menos
calcificada for a parede do aneurisma
mais fcil se torna a cirurgia.
c) Colo distal: Quando existe, o espao
compreendido entre o fim da dilatao
aneurismtica e a bifurcao artica. A
presena
deste
detalhe
anatmico
permite a interposio de uma prtese
reta com anastomose aorto -artica, o que
muito facilita a cirurgia e diminui a morbimortalidade.
Situaes excepcionais: aneurismas rotos e
inflamatrios.
Os aneurismas rotos so aqueles onde houve
soluo de continuidade da parede artica,
seja para a cavidade abdominal ou para o
a) dor numa massa abdominal pulstil;
c) pacientes com quadros semelhantes aos

descritos acima e em choque hipovolmico.
Nestas situaes, no contemporizar a
indicao cirrgica, perdendo te mpo com
exames desnecessrios. Levar o paciente para
o centro cirrgico e explorar o abdomen pode
ser a nica chance de salv -lo!!!.
Os aneurismas inflamatrios so aneurismas
onde pode-se observar intensa atividade
inflamatria na parede abdominal expressa
clinicamente por provas de atividade
inflamatrias positivas, dor abdominal e, s
vezes, perda de peso.
O melhor mtodo diagnstico por imagem
nestes casos a TAC que mostrar grande
espessamento da parede do aneurisma e do
ponto de vista laboratorial a presena de uma
VSH elevada praticamente sela o diagnstico.
Lembrar
que,
mesmo
com
grande
espessamento da parede, estes aneurismas
podem romper.
CONSIDERAES FINAIS
No aneurisma da aorta abdominal
importante a avaliao clnica, e o diagnstico
preciso do tamanho para seu acompanhamento
clnico ou tratamento cirrgico adequado.
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Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.

Arajo L, Rodrigues C. Aneurismas da aorta abdominal. In: Pitta GBB,
Disponvel em : URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:

Chefe do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital
Universitrio Oswaldo Cruz e do Hospital Esperana,
Recife, Brasil.
Ccero Rodrigues
Mdico do Sevio de Cirurgia Vascular do
Hospital da Restaurao,
Recife, Brasil.
Leandro Arajo
Rua Carlos Porto Carreiro, 146
50070-090 Recife, PE.
Fax: +81 3231 2960
Fone: +81 3221 2430
Correio eletrnico: leandro@elogica.com.br
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Aneurismas Vicerais e Perifricos
Fausto Miranda.
Aneurismas Viscerais e Perifricos

ANEURISMAS VISCERAIS
Aneurisma de artria esplnica
Consistem em dilataes segmentares dos

ramos viscerais da aorta abdominal. Embora
pouco freqente um importante grupo de
doena vascular.
o mais freqente dos aneurismas

esplncnicos sendo a prevalncia na populao
ao redor de 0,8%.4 A gravidez uma condio
clnica que favorece o aparecimento destes
aneurismas devido ao aumento do fluxo
esplnico e a alterao da elastina dos vasos.
Em 40% das multparas relatada a ocorrncia
do aneurisma esplnico.5 Outra condio clnica
associada ao aparecimento destes aneurismas,
em torno de 10%, a hipertenso portal e
esplenomegalia6 (figura 1).
Aneurismas de artrias esplncnicas

So duas vezes mais freqentes que os
aneurismas da artria renal. Os da artria
esplnica e os da heptica apresentam maior
incidncia1-3 (tabela I). Cerca de um quarto
destes aneurismas so diagnosticados em
emergncias cirrgicas.
Tabela I Incidncia de aneurisma entre as
artrias esplncnicas e a relao com sexo
Artria
Incidncia(%) Masc:Fem
Esplnica
Heptica
Mesentrica superior
Tronco celaco
Gstrica e gastroepiplica
Jejunal, ileal e clica
Pancreaticoduodenal
Gastroduodenal
60
20
5,5
4
4
3
2
1
1:4
2:1
1:1
1:1
3:1
1:1
4:1
4:1
Figura 1a - Aneurisma de artria esplnica em paciente do

sexo feminino com hipertenso portal de etiologia
esquistossomtica, arteriografia pr-operatria.
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Fausto Miranda.
laparoscpica. A esplenectomia deve ser

evitada devida a importncia imunolgica da
sua preservao. Nos casos que envolvam a
cauda do pncreas o melhor tratamento
pancreatectomia distal.
Aneurisma da artria heptica
Figura 1b Aneurisma de artria esplnica em paciente do

sexo feminino com hipertenso portal de etiologia
esquistossomtica, arteriografia ps-operatria (exrese
do aneurisma e esplenectomia).
A maioria dos aneurismas esplnicos so

saculares e ocorrem prximos s bifurcaes
arteriais. A calcificao pode estar presente.
Pode ser mltiplo em 20% dos pacientes. A
pancreatite crnica, por processo inflamatrio
ou atravs de eroso da parede arterial pela
presena de pseudocisto, pode provocar o
aparecimento de pseudo-aneurisma esplnico.
Na maioria dos pacientes a evoluo
assintomtica. O diagnstico feito, em geral,
atravs de exame indicado para outra doena.
Assim, a radiografia simples de abdome pode
demonstrar a calcificao descrita como anel
de sinete, sugestivo deste aneurisma. Outros
exames
subsidirios
tambm
fazem
o
diagnstico, como a ultra -sonografia, a
tomografia computadorizada ou a ressonncia
nuclear magntica.
A presena de dor no quadrante superior
esquerdo do abdome ou epigstrica pouco
freqente.
Pode
ocorrer
com
maior
intensidade na rotura do aneurisma em dois
tempos. A rotura em peritnio livre provoca
choque hemorrgico, sendo freqentemente
descrito durante a gravidez e responsvel por
70% do bito materno e 75% do fetal.5
O tratamento eletivo do aneurisma de artria
esplnica
recomendado
nos
casos
diagnosticados sem rotura. Deve-se levar em
conta o risco cirrgico da exrese que deve
ser menor que 0,5%. A mortalidade operatria
dos casos de rotura de 25%. Caso o risco
operatrio seja elevado, pode-se considerar a
possibilidade de embolizao percutnea do
aneurisma ou mesmo a ligadura por via
Os aneurismas de etiologia traumtica e de

septicemia ou endocardite bacteriana so
diagnosticados na terceira e quarta dcadas,
enquanto os demais na sexta dcada da vida. A
aterosclerose parece ser secundria e no a
causa inicial, porm, a degenerao medial
ocorre em 25% dos casos. Os vasos extra hepticos so acometidos em 80% dos casos.7
A maioria dos casos so assintomticos e o
diagnstico pode ser feito atravs de exames
subsidirios
(ultra-som,
tomografia,
arteriografia, etc.). Pode ocorrer dor no
quadrante superior direito e os grandes
aneurismas
podem
provocar
ictercia
obstrutiva. A ocorrncia de rotura cerca de
20% dos casos relatados com mortalidade de
35%. A rotura pode ocorrer na via biliar
provocando hemobilia com clicas, hematmese
e ictercia.8
Nos aneurismas extra-hepticos a exrese e
reconstruo arterial o tratamento ideal. A
obliterao
percutnea
um
recurso
alternativo para os pacientes de alto risco
operatrio.
Aneurisma da artria mesentrica superior
O
aneurisma
mictico
decorrente
da
endocardite bacteriana a causa mais
freqente. Outras causas so: degenerao
medial, inflamao periarterial e trauma. A
arteriosclerose considerada como secundria
ao aparecimento deste aneurisma.
O diagnstico pode ser feito acidentalmente
atravs de exames subsidirios. Em alguns
relatos apresenta sintomas de desconforto
abdominal de intensidade variada que, s
vezes, sugerem angina abdominal.
A rotura infreqente. A trombose do
aneurisma pode manifestar-se por hemorragia
gastrointestinal provocada por descolamento
de mucosa em reas de necrose. Pode ocorrer
tambm grave isquemia intestinal caso no
haja circulao colateral adequada.
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O tratamento mais freqentemente relatado
a ligadura e aneurismorrafia. Se este
tratamento for realizado necessrio avaliar
a vitalidade das alas intestinais atravs do
Doppler ultra-som. Nos casos de isquemia
intestinal
impe-se
a
revascularizao
arterial.9,10
Aneurisma do tronco celaco
A presena deste aneurisma est relacionado
com defeitos da camada mdia. So
assintomticos em sua maioria e seu
diagnstico feito acidentalmente por exames
subsidirios (ultra -som, arteriografia, etc.). A
rotura pode ocorrer em 13% dos casos com
mortalidade
de
50%.11
O
tratamento
recomendado o cirrgico, com reconstruo
arterial, a no ser que exista um risco
operatrio exagerado.
Aneurisma
da
gastroepiplica
artria
gstrica
O aneurisma da artria gstrica cerca de

dez vezes mais freqente que o da
gastroepiplica. Em geral so solitrios e
decorrentes de inflamao periarterial ou de
degenerao da mdia. Em geral, so
diagnosticados em casos de emergncia em
hemorragia
gastrointestinal
ou
menos
freqentemente
como
sangramento
intraperitoneal. A mortalidade decorrente da
rotura pode chegar a 70% dos casos. O
tratamento do aneurisma intramural gstrico
consiste na aneurismectomia e na exciso do
local do estmago envolvido.12,13
Aneurisma de artria jejunal, ileal e clica
Em geral so solitrios e decorrentes de
defeito adquirido da camada mdia e aparecem
em pacientes com idade acima dos sessenta
anos. A periarterite nodosa pode ser a causa
de mltiplos aneurismas nestas artrias. So
assintomticos, porm, a maioria dos casos
descritos so de rotura (risco estimado em
30% dos casos) e com mortalidade operatria
de 20%. A rotura ocorre para dentro do trato
gastrointestinal sendo rara para a cavidade
abdominal.14,15
Aneurisma
de
artria
pancretica,
pancreaticoduodenal e gastroduodenal
Fausto Miranda.
So os mais difceis de serem tratados. Cerca

de 60% do gastroduodenal e 30% do
pancreatoduodenal
so
decorrentes
de
pancreatite (necrose vascular) ou por eroso
provocada pelo pseudocisto de pncreas.
freqente a dor e o desconforto epigstrico.
Este podendo ser devido a doena pancretica
associada. A rotura ocorre na metade dos
casos, em geral para o estmago, vias biliares
ou pancreticas.
O diagnstico confirmado pela arteriografia.
A tomografia e a ressonncia so teis para
avaliar a extenso da doena pancretica.
O tratamento cirrgico a melhor indicao
pesando-se o risco operatrio associado a cada
caso. A melhor abordagem de grande pseudoaneurisma associado a doena pancretica, a
ligadura dos ramos atravs do saco
aneurismtico. Deve ser feita tambm a
drenagem do pseudocisto ou abcesso associado
e
em
casos
selecionados,
resseces
pancreticas ou pancreatoduodenectomia.16
Aneurisma da artria renal
A incidncia na populao geral de cerca de
0,1%. As mulheres so mais acometidas que os
homens e o lado direito mais acometido que o
esquerdo. Isto, provavelmente devido a
maior ocorrncia da displasia fibromuscular no
sexo feminino e no lado direito. Em geral, so
localizados em bifurcaes primrias ou
secundrias extraparenquimatosas (figura 2).
A ocorrncia intra-renal menor que 10%. So
devidos em sua maioria a degenerao da
mdia com fragmentao da lmina elstica. A
presena rara de mltiplos microaneurismas
so devidos a poliarterite nodosa.17
Figura 2a - Aneurisma de artria renal direita

diagnosticado durante a pesquisa de hipertenso
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renovascular em paciente do sexo feminino de 38 anos,
arteriografia pr-operatria.
Fausto Miranda.
ilaca interna ou ex vivo para leso mais

complexa ou nos casos de doador renal (figura
3). Nos aneurismas intraparenquimatosos pode
haver a necessidade de nefrectomia parcial ou
o emprego de stent revestido ou endoprtese
para sua correo.
Figura 2b - Aneurisma de artria renal direita

diagnosticado durante a pesquisa de hipertenso
renovascular em paciente do sexo feminino de 38 anos,
arteriografia ps-operatria (exrese e anastomose
terminoterminal da artria segmentar renal in situ).
Em geral so assintomticos, mas, podem

ocorrer complicaes como expanso, rotura
ou embolia de trombos do aneurisma e infarto
renal. A rotura renal ocorre em menos de 3%
dos casos sendo mais comum nos intra-renais.
O risco de perda renal com a rotura grande.
A rotura durante a gravidez est associada a
morte fetal em cerca de 85% dos casos e de
morte materna em 45%.18,19
Figura 3a - Aneurisma em bifurcao extraparenquimatose

da artria renal em doador vivo de rim, aspecto do
aneurisma.
controversa a relao entre hipertenso

renovascular e a presena de aneurisma de
artria renal. possvel que em alguns casos
ocorra a microembolizao a partir do
aneurisma com isquemia do parnquima renal e
hipertenso renovascular.
Pacientes sintomticos (dor em flanco) com
suspeita de expanso do aneurisma tm
indicao de reparo cirrgico. O mesmo
acontece com o aneurisma e estenose renal ou
com presena de trombo e aneurisma
assintomtico com dimetro igual ou maior que
dois centmetros. de indicao cirrgica o
aneurisma assintomtico nas mulheres em
perodo frtil.
O tratamento consiste na aneurismectomia e
reconstruo vascular renal. Em caso de rotura
o risco de nefrectomia parcial ou total maior.
A reconstruo arterial renal pode ser feita in
situ com emprego de veia safena ou artria
Figura
3b
Aneurisma
em
bifurcao
extraparenquimatose da artria renal em doador vivo de
rim, aps exrese e anastomose terminoterminal ex vivo.
ANEURISMAS ARTERIAIS PERIFRICOS

Podem aparecer em qualquer local das artrias
perifricas, sendo entendidas como tais, todas
artrias exceto a aorta torcica e abdominal, o
tronco braquioceflico, as ilacas e as
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esplncnicas. So muito menos freqentes que
os aneurismas articos.
Aneurisma extracraniano de artria cartida
mais freqente na cartida comum sendo
seguido pelo da cartida interna. A
aterosclerose a causa mais comum sendo
trauma, ps-operat rio de operao carotdea
e arterites as causas mais raras (figura 4).
Fausto Miranda.
Aneurisma de artria subclvia e axilar

A causa mais comum a sndrome de
compresso da cintura escapular sendo a
embolizao distal uma de suas manifestaes.
Pode ser provocado pela aterosclerose ou por
arterite podendo manifestar-se pela rouquido
vocal devida a compresso do nervo larngeo
recorrente - quando presente no lado direito
(figura 5). O uso prolongado de muleta pode
provocar aneurisma axilar por trauma
repetido.21
Figura 4 - Aneurisma de artria cartida comum de

etiologia inflamatria (doena de Takayasu).
O maior risco da presena do aneurisma

carotdeo a possibilidade de provocar ataque
isqumico transitrio ou isquemia cerebral por
embolia
de
trombo
mural.
Pode
ser
assintomtico e detectado ao exame clnico ou
manifestar-se como massa pulstil no pescoo.
Pode provocar desconforto orofarngeo por
compresso, apresentando-se como tumor na
fossa tonsilar.
O ultra -som dplex pode confirmar ou excluir
sua presena. Os aneurismas do tero distal da
cartida interna no so diagnosticados por
este
mtodo
devendo-se
empregar
a
tomografia computadorizada ou a ressonncia
magntica. A angiografia cerebral utilizada
para o diagnstico e planejamento cirrgico.
A tortuosidade (kinking) da cartida o
diagnstico diferencial mais freqente. Outros
menos comuns so tumor do corpo carotdeo,
cisto branquial e adenomegalia cervical.
O tratamento cirrgico consiste na exrese e
reconstruo
arterial
ou
atravs
de
anastomose
terminoterminal
ou
com
interposio de veia ou de prtese. Os
mtodos de proteo cerebral fogem ao
escopo deste guia, mas devem estar inseridos
dentro do planejamento cirrgico.20
Figura 5 - Aneurisma de artria subclvia direita em

paciente portador de doena de Takayasu difuso.
O diagnstico feito pela palpao de tumor

pulstil supra ou infraclavicular ou axilar.
Eventualmente, o diagnstico feito pela
radiografia simples de trax, com massa
mediastinal superior ou apical do pulmo. A
arteriografia confirma o diagnstico e
utilizada para planejar o tratamento.
O tratamento consiste na exrese cirrgica e
reconstruo arterial. Nos casos provocados
pela sndrome de compresso da cintura
escapular deve ser includa a correo da
compresso
(exrese
de
costela
supranumerria ou resseco da primeira
costela).22,23
Aneurisma de artria femoral
o mais freqente aps o aneurisma da
artria popltea. A aterosclerose a causa
mais freqente do mesmo, porm, ultimamente
o
pseudoaneurisma
femoral
tem
sido
diagnosticado com mais freqncia devido a
procedimentos diagnsticos e teraputicos via
cateterismo femoral percutneo (figura 6).
Uma causa pouco freqente o aneurisma
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mictico e
Behet. 24,25
secundrio
doena
Fausto Miranda.
de
Pode ser assintomtico e diagnosticado pela

palpao de tumor pulstil inguinal. A isquemia
arterial aguda por embolia de trombo mural ou
por trombose pode ser outra manifestao.
Quando a etiologia a aterosclertica (idade
acima de 40 anos, ausncia de trauma ou
cateterismo ou infeces sistmicas), deve-se
pesquisar a possibilidade de aneurismas
concomitantes articos, ilacos ou poplteos
assim como a bilateralidade de leso.
O diagnstico pode ser confirmado por ultra sonografia, tomografia computadorizada ou
ressonncia magntica. A arteriografia
utilizada para planejamento cirrgico. Nos
casos de aterosclerose indicado a exrese e
reconstruo arterial podendo ser feito
concomitantemente com a correo de outro
aneurisma da regio. A mortalidade da
correo do aneurisma femoral isolado
prxima de zero e a perviedade da
reconstruo a longo prazo muito boa.26,27 O
acompanhamento deste aneurisma feito pelo
ultra -som para possvel diagnstico de
aparecimento de outro aneurisma na regio
(femoral contralateral, ilaco, poplteo ou
artico). Quanto ao pseudo-aneurisma femoral
existe a possibilidade de tratamento por
compresso com transdutor de ultra -som
transcutaneamente com muito bom resultado.
(figura 7).
Figura 7b - Pseudo-aneurisma de artria femoral comum

decorrente de procedimento teraputico endovascular,
corrigido por compresso transcutnea pelo transdutor do
equipamento de ultra-som.
Aneurisma de artria popltea

O aneurisma da artria popltea o mais
comum aneurisma arterial perifrico. A
etiologia mais comum a aterosclerose.28-30
Outras de menor ocorrncia so atribudas a
trauma, infeco, entrelaamento de artria
popltea e degenerao cstica da adventcia.
O aneurisma poplteo acomete o sexo
masculino em sua maioria. Um aspecto
interessante do aneurisma poplteo a
freqncia da bilateralidade da leso e a
associao com outros aneurismas arteriais
ocorrendo em nossa experincia em 50% e
45,5% dos casos tra tados, respectivamente 31
(figura 6).
Figura 7a - Pseudo -aneurisma de artria femoral comum

decorrente de procedimento teraputico endovascular.
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Figura 6a - Aneurisma aterosclertico de artria femoral

comum e de popltea (figura 6b) em um mesmo paciente. A
correo cirrgica foi realizada concomitantemente por
exciso do aneurisma femoral e excluso do poplteo com
enxerto venoso em derivao fmoro-popltea.
Fausto Miranda.
Figura 6b - Aneurisma aterosclertico de artria femoral

comum (figura 6a) e de popltea em um mesmo paciente. A
correo cirrgica foi realizada concomitantemente por
exciso do aneurisma femoral e excluso do poplteo com
enxerto venoso em derivao fmoro-popltea.
Como acontece com outros aneurismas, a

evoluo clnica assintomtica. A presena do
aneurisma poplteo em sua maioria detectada
aps tornar-se sintomtico ou apresentar uma
complicao.
Em
nossa
srie,
todos
apresentaram-se sintomticos na ocasio do
diagnstico31 fato semelhante foi tambm
relatado em outros trabalhos.32,33 Em outras
sries, a freqncia de sintomticos bem
elevada como 67%34 e 75%.35,36
A queixa mais comum refere-se a obstruo
arterial do membro inferior de forma aguda ou
crnica. Pode decorrer da trombose do
aneurisma ou da embolizao de trombos
murais para as artrias distais. Outra
manifestao pode ser o edema do membro
acompanhado ou no de dor provocado pela
compresso venosa pelo aneurisma, podendo
provocar trombose venosa. A dor do membro
tipo nevrlgica pode ser causada por
compresso nervosa pelo crescimento do
aneurisma.
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Como j foi referido, as complicaes so
freqentes. As mais comuns so a trombose do
aneurisma, embolizao distal, rotura e
compresso das estruturas vizinhas (figura 8).
Fausto Miranda.
no exame subsidirio a presena de trombos

murais no saco aneurismtico, os quais
constituem risco potencial de trombose do
aneurisma ou embolia distal. A artria popltea
considerada aneurismtica quando o
dimetro for de dois cm ou mais, ou de uma
maneira mais ampla, quando o dimetro do vaso
for maior que 50% do segmento adjacente.
O tratamento de escolha a excluso do
aneurisma por ligadura proximal e distal do
mesmo e derivao com enxerto venoso.29,34 A
perviedade obtida em nossa srie foi de 13/18
revascularizaes (72,2%), resultado que se
situa entre os relatados na literatura que varia
de 53%37 a 88%.38 Os pacientes tratados
cirurgicamente quando ainda assintomticos,
apresentaram os melhores resultados.
Figura 8a - Arteriografia de um paciente portador de

aneurisma de artria popltea. Esta evidencia somente a
luz prvia do vaso e no serve para dimensionar o
aneurisma. O achado intra-operatrio (figura 8b)
evidncia o tamanho real do mesmo alm de trombos
murais que potencialmente podem embolizar para as
artrias distais.
Em dois casos de nossa srie com trombose do

aneurisma poplteo e com isquemia crtica, no
havia escoamento arterial distal para a
revascularizao com enxerto venoso. Foi
empregada a estreptoquinase para lise dos
trombos do aneurisma e das artrias distais
permitindo a correo cirrgica.31
O seguimento de pacientes no operados,
apresentaram complicaes na evoluo de
31%28,34 com amputao de membro entre
3,5%28 e 7,7%.34 que salientam sem sombra de
dvida a importncia do tratamento.
CONSIDERAES FINAIS
Figura 8b - Aneurisma de artria popltea, o achado intraoperatrio evidncia o tamanho real do mesmo alm de
trombos murais que potencialmente podem embolizar para
as artrias distais.
Caso haja suspeita da presena do aneurisma

poplteo ou em casos com diagnstico de
aneurisma em outra regio (especialmente na
aorta abdominal), o exame com ultra -som
dplex ou colorido faz o diagnstico definitivo.
Deve-se considerar como achado importante
Os aneurismas esplncnicos embora pouco

freqentes, entram no diagnstico diferencial
do abdome agudo isqumico ou hemorrgico.
Por sua vez, os aneurismas de artria renal so
menos freqentes que os esplncnicos, so na
maioria assintomticos e diagnosticados na
pesquisa da hipertenso arterial.
Entre os aneurismas perifricos de extrema
importncia que o aneurisma da artria
popltea seja diagnosticado quando ainda
assintomtico. A porcentagem de amputao
da extremidade diretamente proporcional a
ocorrncia
de
trombose
ou
embolia,
complicaes estas de ocorrncia freqente.
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Fausto Miranda.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Miranda Jr F. Aneurismas vicerais e perifricos. In: Pitta GBB,
Dispoonivel em: URL: http://www.lava.med.br/livro.
Sobre o autor:

Professor Associado, Livre-docente, da Disciplina de Cirurgia Vascular
do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
So Paulo, Brasil.
Rua Estela, 515 bloco G cj. 81
Telefone: +11 5572 3839
Fax: +11 5571 4785
Correio eletrnico: mirandajr.dcir@epm.br
16/05/2003
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Tomada de deciso: outras doenas intra-abdominais
Jos Baptista
Tomada de deciso: outras doenas intraabdominais associadas ao aneurisma da

aorta abdominal
Roberto David Filho
Marcelo Rodrigo de Souza Moraes
Definio
Aneurisma uma palavra de origem grega,
significa dilatao circunscrita de um vaso ou
da cmara cardaca.1 Podemos definir que o

aneurisma uma dilatao localizada de um
vaso em mais de 50% do seu dimetro normal
presumido.2
O aneurisma da aorta uma dilatao
irreversvel excedendo o dimetro normal
para idade e altura do doente. Aceita-se
tambm que um vaso aneurismtico quando o
dimetro transversal (laterolateral e ou
antero-posterior) de um segmento do mesmo
vaso exceder duas vezes o dimetro normal
presumido.3
Arteriomegalia uma dilatao difusa (no
localizada) envolvendo vrios segmentos da
artria com aumento do dimetro em mais de
50% do seu dimetro normal presumido.2
Ectasia caracterizada por dilatao da
artria menor que 50% do seu dimetro
normal presumido.2
Pseudoaneurisma ou falso aneurisma a leso
de todas camadas de um vaso, sendo contido
por um hematoma pulstil, ou tambm quando
tem leso da ntima e da mdia, preservandose a adventcia. Aneurisma infeccioso
15/12/2004
(mictico) uma dilatao segmentar

saculiforme do vaso devida infeco
bacteriana, freqentemente por mbolo
sptico.
Tumor (do latim: inchao) uma tumefao ou
aumento de volume.2
Neoplasia (do grego: formao nova)
crescimento celular anormal e desordenado
(anrquico) podendo ser benigno ou maligno.2
Cncer (do latim: caranguejo) referncia de
neoplasia maligna.2
Introduo
Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) tm
prevalncia entre 2 a 4% na populao em
geral (relao homem / mulher 5:1), no
entanto, acima de 50 anos de 3%, acima de
65 anos de 6% e aps 80 anos de 10%.4,5
As doenas intra-abdominais, principalmente
as neoplasias malignas tambm aumentam sua

prevalncia com o avanar da idade de
maneira que, com o aumento observado na
expectativa de vida nas ltimas dcadas, de
se esperar cada vez mais o encontro de AAA
associado a outras doenas.
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Jos Baptista
Ochsner et al (1970)6 em 1960 foram os
chances por ano de romper enquanto que
primeiros a descrever a concomitncia de

AAA com outras doenas intra-abdominais.
Ressecaram todas as leses associadas que
encontraram, perfazendo um total de 804
procedimentos em 640 doentes (69%) dos
931 que tiveram seus aneurismas operados
nos oito anos do estudo. Naquela poca
realizava-se
apendicectomia
ttica
(profiltica); e simpatectomia nos casos com
insuficincia arterial perifrica associada,
no foi observado aumento da morbimortalidade com a associao
destes
aneurismas menores que 05 cm tem risco de

3% ao ano (9), o que permite que estes
ltimos possam ser acompanhados com exame
ultrasonogrfico a cada 03 meses com cer ta
margem de segurana. Uma vez realizada com
sucesso a operao para correo do AAA, a
sobrevida em cinco anos aproxima -se de 70 a
80%, exceto nos doentes com coronariopatia
sintomtica ou infarto do miocrdio cuja
sobrevida em cinco anos decresce para cerca
de 10%.
Trueblood et al (1976) chamaram a ateno
procedimentos. No entanto, Thomas et al

(1983)7
revisando
76
operaes
concomitantes em 521 doentes, apesar de no
encontrarem
aumento
da
morbidade,
relataram que a mortalidade foi maior nos
doentes
que
fora m
submetidos
a
procedimentos combinados (p<0,001). No
correlacionaram este aumento de mortalidade
com os procedimentos operatrios realizados,
relataram ainda que se a resseco do AAA
fosse associada operao para salvamento
de membro no setor aorto -ilaco, a associao
de um procedimento operatrio intraabdominal no vascular aumentava em mais de
quatro vezes a morbidade. Muitas variveis
so envolvidas quando nos deparamos com
esta situao e um acurado conhecimento da
histria
natural
de
cada
doena
fundamental para o bom xito da terapia.
para o aumento do risco de ruptura de AAA

no ps-operatrio de outras operaes,
relatando 04 casos de ruptura fatal na
primeira semana de ps-operatrio, sendo
trs aps resseco de neoplasias malignas
intra -abdominais.1 0 Swanson et al (1980)
relataram 10 casos de ruptura de AAA no
ps-operatrio (1 ao 36 dia) de outras
operaes e especularam que o aumento da
atividade colagenoltica no plasma, que
mximo na primeira semana de psoperatrio, poderia enfraquecer a parede do
aneurisma e ser ento o fator precipitante de
sua ruptura.1 1 Apesar de outros autores no
concordarem com a teoria de que a celiotomia
possa ser um fator de risco para ruptura
referindo que, alm de no haver nenhum
estudo que comprove a teoria do aumento da
atividade colagenoltica, estes aneurismas que
Morris e Colquitt (1988)8 observaram em

reviso de 158 doentes com AAA (no
necessariamente de indicao cirrgica
naquele momento) uma concomitncia de
12,7% com neoplasias malignas intraabdominais. Esses dados levam o mdico ao
dilema de qual a melhor teraputica nestes
casos.
A mortalidade operatria eletiva nos AAA
situa-se hoje entre 02 a 11% com taxas
globais aceitveis em torno de 03 a 05%
enquanto que nos aneurismas rotos a
mortalidade pode chegar a 63%4 . Sabe-se que
aneurismas maiores que 05cm tem 10% de
15/12/2004
romperam eram em sua maioria maiores que

06cm, o conhecimento deste fato no pode
ser negligenciado.12
Outro fator a ser levado em considerao o
risco de infeco. Sabe-se que a resseco
eletiva do AAA tem risco de infeco em
torno de 01-03% (risco maior com a
associao de inciso na regio inguinal) com
mortalidade em torno de 35 a 78% (risco
maior com infeco intra -abdominal)13 e
ndice de amputao de membro, nos casos
infectados, entre 11-57%.1 4
Estes dados refletem o dilema na qual o
cirurgio se v confrontado frente a um
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Jos Baptista
doente com AAA e outra doena intra-
como gangrena, perfurao ou empiema de
abdominal associada. Qual doena carreia

maior risco de vida; operar as duas no mesmo
ato operatrio aumenta a morbidade; qual
operar primeiro caso optemos pela operao
em dois tempos? o que tentaremos discutir
separando as doenas por tpicos.
maneira mais rpida, severa e com curso

clnico no caracterstico nos casos de
colecistite aguda ps-operatria, sendo que
na srie de Ottinger (na qual 03 de 40
doentes eram ps-operatrio de resseco de
AAA) a demora em se fazer o diagnstico no
interferiu com a mortalidade, na verdade os
doentes
que
sobreviveram tiveram o
diagnstico mais tardio (4,3 x 3,8 dias) .18
Em indivduos idosos, estima -se que 20% das
mulheres e 05% dos homens tenham CCC,
portanto seria de esperar que 7% dos
DOENAS BENIGNAS
Antes
do
advento
dos
bloqueadores
histaminrgicos (H2), uma das principais

causas de morbi-mortalidade na operao do
AAA era a concomitncia de perfurao e/ou
hemorragia de lceras ppticas no psoperatrio. At mesmo o uso de sonda
nasogstrica
por
perodos
prolongados
associava-se a leses erosivas no esfago e
broncopneumonias de modo to evidente que
se preconizava na poca a realizao de
gastrostomia1 5 em todos os doentes operados
de AAA e, no caso de serem portadores de
lceras, tambm a associao de vagotomia
troncular e piloroplastia.1 6 Autores como

Oschner, Cooley, DeBakey (1960) realizavam
apendicectomia em at 50% dos doentes. 6

Hoje em dia tratamos mesmo graves
hemorragias gstricas com bloqueadores de
bomba de prtons com bons resultados e
sabemos que a incidncia de apendicite aguda
diminui com a idade de tal forma que seriam
necessrias cerca de 100 resseces eletivas
em indivduos com mais de 65 anos para
prevenirmos um caso de apendicite aguda, 17
portanto no se indica mais apendicectomia
profiltica e rotina a prescrio de
protetores da mucosa gastroduodenal no psoperatrio
de
doentes
submetidos
resseco de AAA.
Desde os relatos de Ottinger (1976) que
referiu 47% de mortalidade nos casos de
colecistite aguda que ocorriam no psoperatrio imediato, ainda permanece o
dilema sobre qual a melhor conduta em
doentes com colecistopatia crnica calculosa
(CCC) associada a AAA. Parece haver
tendncia a ocorrer complicaes graves
15/12/2004
indivduos idosos tenham concomitncia de

AAA e CCC. A literatura mostra um ndice de
colecistite aguda relacionada cirurgia para
correo de AAA em torno de 0,8 a 18%.1 9
Ouriel et al (1983)20 relataram que de 42
doentes com estas doenas associadas, em 11
realizaram apenas aneurismectomia (04 eram
rotos), 02 tiveram colecistite no psoperatrio imediato (um evoluiu para o bito)
sendo que no ps-operatrio tardio 07 dos 09
restantes tiveram que ser submetidos a
colecistectomia; em 18 doentes realizaram o
procedimento conjunto (02 rotos), relatando
que no observaram aumento na morbidade.
Eles operaram primeiro o aneurisma e s
depois que o retroperitnio estava bem
fechado que realizava colecistectomia, o
nico caso na qual a vescula foi operada
primeira, desenvolveu infeco da prtese
aps 26 meses. Em 13 doentes com AAA
menor que 05cm realizaram apenas a
colecistectomia, sendo que em dois que
inicialmente seriam operados do AAA
encontraram colecistite aguda, optaram ento
por retirar apenas a vescula postergando a
correo do AAA, nenhum destes doentes
apresentou ruptura do AAA no psoperatrio. Chamam a ateno para a
possibilidade de ocorrncia de colecistite
alitisica no ps-operatrio.
O grande receio dos cirurgies vasculares ao
retirarem a vescula biliar no mesmo ato da
resseco do AAA o risco de infeco da
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Jos Baptista
prtese, sempre associada alta morbi-
portadores de doena aterosclertica tm
mortalidade. Alguns autores referem ndices

de positividade bacteriana nas culturas de
bile menor que 10% nos casos de CCC e 35%
nos casos de colecistite aguda, 20,21 entretanto
String (1984) referiu 33% de culturas
positivas nos 16 casos de CCC que operou
concomitantemente com AAA, e no referiu
aumento de morbi -mortalidade nem de
infeco da prtese em seus casos.22
A histria natural da CCC demonstra que
entre 35 a 45% dos doentes tornar-se-o
sintomticos em 11 anos.23 A taxa de
esse risco aumentado no ps-operatrio

devido a algum grau de isquemia visceral ou
baixo dbito cardaco no perodo perioperatrio27
Com o advento da operao laparoscpica
para exrese da vescula biliar, alguns
autores tm preconizado a operao conjunta
retirando a vescula biliar por esta via e
imediatamente operando-se o AAA por via
extraperitoneal.28-30 Tsuji et al referiram que
a operao laparoscpica associada ao uso de
endoprteses arteriais (stents) pode ser um
mortalidade da operao eletiva de vescula

biliar situa-se em 1,5% , ascendendo a 3,5%
nos casos agudos, com taxa de 4% de
complicaes ps-operatrias.24 No indivduo
idoso estas taxas praticamente dobram,
podendo atingir ndices de at 9,3% de
mortalidade em indivduos com mais de 65
anos, justamente a faixa de maior incidncia
dos AAA.25
Alguns autores so contrrios resseco
simultnea da vescula biliar e do AAA e
referiram que a alta porcentagem de culturas
positivas de bile associada ao fato de a
drenagem linftica da rvore biliar ser para
os gnglios peri -articos um fator potencial
de contaminao nas operaes de aorta, pois
a disseco ao nvel da veia renal esquerda
pode lesar alguns destes linfticos e expor a
anastomose proximal at mesmo depois que o
26
retroperitnio tenha sido bem fechado.

De uma maneira geral, a maioria dos autores
que publicaram trabalhos referentes ao tema
demonstrou tendncia a retirar a vescula no
mesmo ato operatrio e aps o fechamento do
retroperitnio, sendo que nos casos agudos ou
naqueles na qual uma interveno aberta da
via biliar seja necessria operao do AAA
deveria ser postergada em 04 -06 semanas,
devendo-se ter ateno redobrada neste
perodo devido ao risco aumentado de ruptura
do AAA que porventura possa existir.
Mesmo doentes sem CCC podem desenvolver
colecistite aguda (alitisica). Em especial os
15/12/2004
mtodo promissor.29
DOENAS MALIGNAS
Szilagyi et al em 19673 1 descreveram em 800
doentes com AAA, 31 casos (3,9%) de leses
malignas associadas, referindo que as
indicaes absolutas para o tratamento do
AAA seriam a presena de sintomas ou a
iminncia de ruptura e para as doenas
malignas a presena de complicaes como
sangramento, perfurao ou obstruo.
Quando no havia urgncia preconizaram
operar primeiro o aneurisma se este fosse
maior que 05 cm, ou primeiro o carcinoma se o
AAA fosse menor que 05 cm. Nos casos de
cncer avanado s operaram os aneurismas
quando sintomticos. Operaram apenas um
doente concomitantemente (tumor de leo) e
no relataram complicaes.
A incidncia de AAA e doena maligna intraabdominal associada no muito bem
definida, Komori32 analisando 229 doentes

encontrou esta associao em 8% (19
doentes), Morris8 analisando 158 doentes

encontrou incidncia de 12,6% e Takeuchi 33
11,2%.
Robinson1 3 encontrou 1,72% de incidncia de

carcinoma clon-retal nos doentes operados
de aneurisma em 10 anos, Bachoo25 1,14% e
Nora 34 0,49%.
Uma pesquisa realizada em 46 centros

americanos35 buscou saber a opinio dos
professores frente associao de cncer de
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clon e AAA, 16 professores informaram que
(03
ressecariam primeiro o AAA, 14 ressecariam

primeiro o cncer, 14 s tomaria a deciso na
celiotomia
e
somente
dois
operariam
concomitantemente e ainda assim se ambas as
leses no fossem complicadas.
Esta pesquisa mostrou que a incidncia de
cncer de clon e AAA so de 2%, e
demonstrou como pode ser controversa a
tomada de deciso frente a concomitncia de
AAA e neoplasia intra -abdominal.
De Monti et al (2000) chamaram a ateno
para o fato de que o carcinoma da vescula
observaram sinais de infeco (no relataram

o tempo mdio de seguimento) e relataram 02
mortes, no 4 e 6 dias de ps-operatrio,
devido isquemia mesentrica e pneumonia
respectivamente.37
Bachoo et al (200) relataram 05 casos de
resseco concomitante do AAA e da
neoplasia colorretal, operaram primeiro o
AAA e s depois que o retroperitnio estava
fechado (utilizaram rifampicina tpica na
prtese em 02 casos e instilao de
antibitico no saco aneurismtico em 01 caso)
biliar alm de ser o tumor mais freqente do

trato biliar est fortemente associado
ocorrncia de CCC (50-92%) sendo que:
quanto maior o tempo que o doente apresente
a doena, o tamanho dos clculos (doentes
com clculos de 03cm tem 10 vezes mais
chances de desenvolver carcinoma que
doentes
com clculos
de
01cm)
e,
principalmente, a ocorrncia de vescula em
porcelana e/ou calcificaes na parede da
vescula (25% de ocorrncia de carcinoma),
maior deve ser a indicao de retirada da via
biliar. Relataram dois casos de resseco
conjunta do AAA e carcinoma da vescula sem
aumento da morbi-mortalidade, preconizaram
a operao conjunta nestes casos.36
Robinson et al em 1994 revisaram a
associao de neoplasia colorretal e AAA na
Austrlia em perodo de 10 anos, em 1337
que operaram a neoplasia. No referiram

qualquer sinal de infeco no seguimento
mdio de 36 meses, nem em um caso de
deiscncia da anastomose colorretal (ligaram
a artria mesentrica inferior durante a
aneurismectomia neste caso) que ocorreu no
6 ps-operatrio, e que na reoperao
realizaram colostomia e fechamento do coto
retal.38
Nora et al (1989) numa tentativa de delinear
guidelines revisaram os casos de neoplasia
colorretal associado a AAA na clnica Mayo
entre 1975-1986, analisaram 17 casos,
sugeriram que se o cncer precisa ser
ressecado primeiro, o aneurisma deveria ser
ressecado aps 04 a 06 semanas por via
extraperitoneal sendo que um enema baritado
deveria ser realizado antes da resseco do
AAA para descartar eventual fstula e/ou
AAA encontraram 19 casos de cncer

concomitante, em 02 casos realizaram a
resseco concomitante sendo que em 01 caso
houve bito no 21 ps-operatrio devido
embolia pulmonar. Em 16 doentes a neoplasia
foi ressecada primeira sendo que em 02 casos
tiveram ruptura do AAA (ambos com 06 cm
de dimetro) no ps-operatrio (2 e 5 dias).
Os autores concluram que o AAA deve ser
operado primeiro e/ou concomitante se for
maior que 06 cm, salvo a presena de doena
terminal.13
pequeno abscesso na linha anastomtica. Se

ambas
as
leses
so
conhecidas
e
assintomticas, preconizaram a resseco do
AAA primeiro desde que no hajam evidncias
de cncer avanado. Operaram 02 doentes
concomitantemente
no
relatando
complicaes e observaram aumento do risco
de ruptura do AAA nos trs primeiros meses
de ps-operatrio. Trs doentes que tiveram
a neoplasia ressecada inicialmente morreram
de ruptura do AAA na 5, 6 e 12 semana de
ps-operatrio, no entanto, referiram que a
Oshodi et al relataram os resultados de 09

casos de operao concomitante colorretal
operao
de
ambas
as
doenas
concomitantemente, apesar de apresentar
15/12/2004
casos
de
neoplasia)
Jos Baptista
e
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AAA,
no

vrias
vantagens:
elimina
uma
Jos Baptista
segunda
caso eletivo e outro devido a ambas leses
operao em doentes habitualmente idosos e

de alto risco cirrgico; remove o risco de
complicaes de uma leso no ressecada;
traz maior conforto psicolgico ao doente;
ainda incerta, pois pode levar a um maior
risco de infeco da prtese.34
J Baxter et al (2002) em um estudo com
desenho semelhante, encontraram em reviso
entre 1986 e 2000, 83 doentes com AAA
associado a cncer de clon. Sessenta e
quatro dos doentes tiveram a neoplasia de
clon tratada antes, destes 44 apresentavam
estarem complicadas. Argumentaram que a

operao
em
dois
tempos
poderia
impossibilitar a realizao do segundo
procedimento em virtude de eventuais
complicaes ps-operatrias que podem
ocorrer na 1 operao, no entanto s
preconizaram esta conduta nos casos
necessrios (ambas leses complicadas),
referindo que o AAA deve ser operado
primeiro se for maior que 06 c m.4 1
Ochsner et al, 6 Stoll (1966)42 e Komori et al 32
relataram 08, 02 e 01 casos de resseco do
o AAA com dimetro menor que cinco cm e

no houve complicaes. Dos vinte restantes
que apresentavam AAA maior que cinco cm
(mdia de 5,4cm), dois (10% deste grupo em
especial) evoluram a bito no perodo psoperatrio precoce devido ruptura do AAA
(um com cinco cm e outro com 6,4cm). Doze
doentes tiveram a neoplasia e o AAA
(dimetro mdio de 6,4cm) operados ao
mesmo tempo sem aumento da morbidade num
perodo de acompanhamento mdio de 3,2
anos. A cirurgia do AAA retardou em mdia
122 dias a cirurgia para resseco da
neoplasia nos sete doentes restantes.39
Matsumoto et al (2002) num seguimento de
14 anos onde operaram concomitantemente 21
casos de AAA e cncer digestivo (nove
gstricos e 12 colnicos), relatam no haver
infeco do enxerto arterial mesmo nos casos
AAA
e
de
neoplasia
colorretal
respectivamente, Ochsner e Komori no
relataram aumento de morbidade. Stoll
referiu necessidade de duas revises na
colostomia em um caso, devido trombose da
clica mdia e sugeriu que a melhor indicao
da operao em tempo nico seria nos
indivduos idosos, de maior risco operatrio,
j nos indivduos mais jovens, que toleram
melhor duas operaes o autor acha que a
melhor conduta seria a operao em dois
tempos.
Molloy et al (2000) relataram um caso de
isquemia de clon esquerdo aps operao de
urgncia para AAA roto na qual houve
resseco conjunta do hemiclon direito
devido neoplasia de ceco, a doente vinha
evoluindo bem at o 51 ps-operatrio
quando apresentou perfurao de sigmide,
onde o tumor dos clons apresentava-se

obstrutivo no permitindo assim o adequado
preparo para a cirurgia. As trs mortes
obser vadas num perodo de seguimento mdio
de 83 meses foram relacionadas evoluo da
neoplasia (dois casos) ou ocorrncia de
insuficincia renal aguda em um caso. Usam
ainda como ttica operatria, borrifar cola de
fibrina nas anastomoses digestivas e cobrir o
enxerto arterial (aps o fechamento do
retroperitnio) com epplon quando possvel.40
Goyny et al (1995) relataram dois casos de
sendo reoperada de imediato. Os autores

chamaram a ateno para o fato de 7 a 10%
dos doentes que so submetidos operao
de urgncia para AAA poderem desenvolver
isquemia de clon esquerdo.43 Este fato deve
ser levado em considerao quando da
indicao de operao concomitante.
Apesar destes relatos favorveis a resseco
concomitante do AAA e da neoplasia
colorretal, alguns autores acreditam que o
seguimento destes doentes pode estar sendo
prejudicado pela menor sobrevida decorrente
resseco simultnea de AAA e neoplasia

colorretal sem aumento de morbidade, um
do processo neoplsico, e a real incidncia de

infeco pode estar sendo subestimada. A
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Jos Baptista
anlise da literatura demonstra que se a
plaquetas, este doente teve alta no 29 dia de
neoplasia est em estadio avanado e/ou com

metstases, o AAA s deve ser operado se
sintomtico (iminncia de ruptura). Caso seja
feita a opo pelas cirurgias separadamente:
se o AAA for menor que 05 cm, a neoplasia
pode ser operada primeiro, porm o cirurgio
deve ficar atento ao maior risco de ruptura
no ps-operatrio e ponderar que se for
necessria realizao de colostomia a
resseco do AAA em 2 estgio pode ser
dificultosa, mas se o AAA for maior que 06cm
a prioridade de resseco deste.
ps-operatrio sem intercorrncias. No

segundo caso transfundiram 800ml de
concentrado
de
glbulos,
o
doente
desenvolveu
uma
pneumonia
como
intercorrncia e obteve alta no 22 dia de
ps-operatrio. Na discusso do artigo
consideraram a possibilidade de tratamento
endoluminal do AAA nestes casos.33
Se por um lado existem controvrsias sobre
qual conduta a ser adotada nos casos de AAA
e neoplasia gastrointestinal associada, o
mesmo no se d com a associao entre AAA
Komori et al (1993) relataram vias de

abordagem
diferentes
para
operao
concomitante de AAA e neoplasia de
estmago (02 casos) e/ou esfago (01 caso)
com duas incises distintas, via extraperitoneal para o AAA e transperitoneal para
as neoplasias, no relataram aumento da
morbi-mortalidade.32
Mori et al (1990) relataram um caso de
operao concomitante de AAA roto e
neoplasia gstrica com sangramento ativo,
com boa evoluo44 Neste mesmo artigo
relataram os resultados de 32 culturas de
lquido de lavagem peritoneal realizada antes
do fechamento da parede abdominal em 10
resseces de AAA, 11 gastrectomias e 11
resseces de neoplasia colorretal, a
positividade das culturas foi 20, 64 e 82%
respectivamente, no houve correlao clnica
e neoplasias urolgicas. Parece haver

consenso de que a melhor conduta nos casos
de associao de AAA e tumor renal , em
casos
individualizados,
a
resseco
simultnea, pois o trato urolgico superior
geralmente estril e a proximidade anatmica
das estruturas facilita o acesso cirrgico.45-47
Demasi et al (1994) relataram quatro casos
de resseco simultnea, trs casos de
neoplasia renal esquerda na qual a disseco
foi retroperitoneal, e um caso de abordagem
transperitoneal na qual a neoplasia renal
localizava-se direita. Em um caso que seria
submetido resseco simultnea optaram,
aps leso inadvertida do bao, por postergar
a resseco do AAA (duas semanas aps), e
em
outro
optaram
por
tratamento
conservador
devido
presena
de
metstases, este doente pereceu 01 ms aps
entre os achados das culturas e a ocorrncia

de infeco durante a evoluo dos doentes,
no entanto os autores s advogaram a
operao em tempo nico nos casos de AAA e
neoplasia intra-abdominal se ambos os casos
representarem urgncia cirrgica.
Takeuchi et al (2000) relataram a resseco
concomitante de dois AAA e neoplasia fgado,
um doente de 80 anos com classificao Child
B e com aneurisma de 08cm e outro de 69
anos Child A com aneurisma de 04 cm. No
primeiro caso transfundiram 4800 ml de
de provvel ruptura do AAA. Um doente na

qual foi feita resseco simultnea pereceu
no 30 ps-operatrio devido a acidente
vascular cerebral. Os autores concluram que
a resseco simultnea til, segura e
efetiva em casos selecionados.48
Konety et al (1996) relataram 10 operaes
simultneas, abordaram via transperitoneal
em
09
casos,
em
um
fizeram
toracofrenolaparotomia devido ao grande
tumor renal e em seis casos retiraram o rim
primeiro. Um doente morreu de sepse (tinha
concentrado de glbulos, 4000 ml de plasma

fresco e 2000 ml de concentrado de
creatinina pr-operatria de 02mg/dl e

evoluiu com insuficincia renal aguda) e outro
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desenvolveu
colecistite
aguda
Jos Baptista
alitisica,
chega a 35%, a maioria delas potencialmente
requerendo
colangiografia
retrgrada
endoscpica e papilotomia. Parece ter havido
tendncia a ocorrer maior sangramento
quando o AAA foi operado primeiro, mas sem
significncia (p=0,68).45 Hafez et al (2000)
relataram a conduta tomada em 27 casos de
AAA associado neoplasia renal. Em 22 casos
o tumor renal foi um achado incidental. Em 11
casos fizeram operao simultnea sendo que
nefrectomia total foi realizada em 05 casos,
associada resseco parcial do rim
contralateral em 04 e, em 02 casos
infecciosas.
Apesar disso, Franco Grego et al (2003) num
dos poucos estudos prospectivos envolvendo
AAA e carcinoma de clulas transicionais de
bexiga (CCT), compararam 16 casos de reparo
concomitante (sendo o AAA operado primeiro
com cuidadoso fechamento do retroperitnio
e reconstruo vesical posterior) com 16
casos de cirurgia isolada de AAA ou 16 de
resseco de CCT no encontrando diferena
entre os grupos quanto morbi-mortalidade
ou infeco do enxerto.50
realizaram resseco parcial do rim. No

encontraram diferenas significativas em
relao estadia hospitalar, a ocorrncia de
complicaes perioperatrias e ocorrncias
de metstases tardias quando compararam o
mtodo operatrio (simultneo ou em dois
tempos). No relataram nenhum caso de
infeco
da
prtese.
Encontraram
significncia (p=0,007) na sobrevida em cinco
anos nos doentes que foram submetidos
resseco simultnea. Referiram que a
operao da leso renal por via laparoscpica
um mtodo promissor que poderia ser
acompanhado de colocao de endoprtese na
aorta com o intuito de diminuir a morbimortalidade.46 Marrocco-Trischitta et al
(2001)
operaram
simultaneamente
um
adenocarcinoma renal esquerdo e um AAA
associados duplicidade da veia cava inferior
Lierz et al (1993) preconizaram operar o AAA

primeiro se ele for sintomtico ou maior que
5cm, aproveitando este tempo cirrgico para
realizar a linfadenectomia para-artica. Se o
AAA for pequeno preconizaram realizar
cistectomia com derivao urinria ou
resseco transuretral e observar o
comportamento do AAA.Se a bipsia dos
gnglios
peri-articos
for
positiva
preconizaram realizar procedimento paliativo
em virtude da baixa sobrevida observada
nestes casos (9).
Ginsberg et al (1995) operaram 12 doentes
simultaneamente com AAA e neoplasia de
bexiga no relatando complicaes urolgicas
e/ou vasculares, argumentaram que a fibrose
peri-artica que se segue aps o reparo do
AAA dificulta a posterior disseco dos
ureteres.47
sem
complicaes
operatrias
como
sangramento
ou
hemorragia,
porem
lembraram do cuidado na disseco pela
freqncia em torno de 2% de ocorrncia de
veia renal esquerda posterior aorta.49
As leses malignas de bexiga associadas a
AAA constituem um desafio teraputico,
conquanto no haja consenso sobre se deve ou
no operar as leses simultaneamente, outro
dilema qual operar primeiro. Apesar de a
mortalidade da operao radical para a
neoplasia da bexiga ter baixos ndices de
As neoplasias de prstata, mesmo nos casos

com metstases, no devem contra -indicar a
operao dos AAA haja vista a longa
sobrevida que estes doentes podem ter
(8,47).
Miralli et al 5 1 relatam um caso de resseco
de um adenoma no secretor de glndula
supra-renal de 20mm juntamente com
correo de AAA sem intercorrncias.
mortalidade 2%, a taxa de complicaes
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CONSIDERAES FINAIS
Com o conhecimento que foi adquirido,
principalmente ao longo da ltima dcada,
observamos que a correo do AAA associado
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Jos Baptista
outra cirurgia intra-abdominal, do trato
endoprteses de aorta (27,39,52-55) e o
urinrio ou mesmo digestivo, no cursa com

aumento da morbidade. Alem disto podemos
enumerar algumas vantagens da cirurgia em
um estgio como procedimento nico em
doentes normalmente de risco elevado e
diminuio da chance de complicaes
relacionadas ao no tratamento de uma das
patologias existentes.
Com o crescimento do conhecimento
relacionado
ao
uso
e
evoluo
das
emprego cada vez mais freqente das

cirurgias vdeo-laparoscpicas provvel que
estas venham ser a primeira escolha para o
tratamento do AAA associado a outras
patologias intra-abdominais, principalmente
pelo fato de serem menos invasivas,
acarretarem menor trauma cirrgico e maior
conforto ps-operatrio.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
14 de dezembro de 2004.
Filho RD, Moraes MRS, Baptista-Silva JCC. Tomada de deciso: outras doenas intra-abdominais
associadas ao aneurisma da aorta abdominal In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

So Paulo, Brasil.
Rua Borges Lagoa, 564, conj 124.
Fone: +11 5571-8419
Fax: +11 5574 5253
15/12/2004
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Isquemia Cerebral
Gutenberg Gurgel
Isquemia Cerebral de Origem Extracraniana:

Diagnstico e Tratamento Clnico
INTRODUO
A doena crebro-vascular a 3 causa de
morte e uma importante causa de internao
hospitalar com seqelas irreversveis na
maioria da populao industrializada. O
tratamento da sndrome isqumica Cerebral
modificou-se nos ltimos 50 anos, contribuindo
para um interesse progressivo na cirurgia de
cartida, levando-a a ser a mais comum
cirurgia vascular perifrica nos Estados
Unidos na dcada de 80.43,29 Com um
progressivo
e
elevado
nmero
de
procedimentos no territrio carotdeo, fez-se
necessrio a realizao de vrios estudos
randomizados para se definir a melhor conduta
para esta patologia. Vrias concluses
importantes foram alcanadas, mas, dvidas
em relao ao tratamento de estenoses
moderadas, leses associadas com sintomas
no hemisfricos e ocluses agudas ficaram
sem resposta de consenso.
Abordaremos neste captulo, breve histrico
sobre a cirurgia de cartida, seu diagnstico
com os exames mais freqentes solicitados e o

tratamento clnico.
Histrico
A palavra cartida derivada do grego que
significa cair em sono profundo. Os gregos
notaram a importncia deste vaso, registrado
na 31a mtope do Partenon, a qual mostra um
centauro comprimindo a cartida de um
guerreiro lapdico.42,38
Ambrise Par referiu-se a este fenmeno no
sculo XVI: A estes dois ramos eles chamaram
de cartidas, as artrias do sono, pois, se
forem obstrudas de alguma maneira, ns
rapidamente adormecemo s.38
A primeira cartida submetida a ligadura foi
em 1793 pelo alemo Hebenstreit, mas na
Inglaterra, o Dr. John Abernathy
reconhecido como o primeiro a realizar tal
procedimento. Sir Astley Cooper foi o primeiro
a ligar uma cartida para tratamento de um
aneurisma cervical em 1805.42
Em 1914, um artigo escrito por Ramsay Hunt,
em Nova Iorque, chamou a ateno para a
16/05/2003
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivel em: URL:http://www. lava.med.br/livro
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Isquemia Cerebral
importncia das obstrues extracranianas.
Ele afirmou que as obstrues parciais ou
totais das artrias cartidas e inominada
podiam ser responsveis por sndromes
cerebrais de origem vascular.29,38,42
Uma das grandes contribuies foi oferecida
por Egas Moniz, de Portugal em 1927, que
realizou arteriografia cerebral pela primeira
vez. Em 1951, Carrea, Molins e Murphy
realizaram a primeira reconstruo carotdea,
anastomose da cartida externa para a
cartida interna distal a estenose.38
A primeira endarterectomia de cartida bem
sucedida foi realizada por Michael Debakey em
7 de agosto de 1953. No mesmo ano Eastcott
realizou
em
Londres
o
semelhante
procedimento,
iniciando
uma
polmica
particular dos dois, referente ao pionerismo
da endarterectomia.42
Nestas ltimas quatro dcadas, mecanismos de
proteo cerebral foram desenvolvidos para
proteger o crebro durante os procedimentos
no territrio carotdeo como: o controle de
funo e fluxo cerebral com o EEG e
Ecodoppler transcraniano, respectivamente. A
utilizao de shunt (cateter que serve para
manter a perfuso sangnea cerebral durante
a cirurgia de cartida) e anestesia locoregional foram procedimentos tcnicos criados
para minimizar problemas na cirurgia.
constituda pelas artrias cartida externa e
cartida interna, como tambm as artrias
vertebrais e cartidas externa, formam assim
uma rica rede de vasos colaterais que irrigam o
crebro.
Etiopatogenia
A aterosclerose a causa mais comum de leso
vascular
carotdeo-vertebral,
no
desenvolvimento da doena crebro vascular
isqumica.1,7,34 A placa aterosclertica inicia-se
com o acmulo intra e extracelular de
colesterol entre o endotlio e a membrana
elstica interna. Este processo se acompanha
com a proliferao do tecido conjuntivo e
clulas de msculo liso, que formam uma
cpsula fibrosa entre o ncleo de colesterol e
a luz arterial. A medida que se prossegue, esse
processo provoca destruio gradual da
Gutenberg Gurgel
No final da dcada de 80 e nesta ltima, os

procedimentos
minimamente
invasivos
ganharam um grande impulso. A angioplastia da
cartida, por balo, e posteriormente com
stent, est sendo utilizada na prtica diria,
mas ainda existem pontos controversos em
relao sua indicao.
Anatomia
O sistema arterial enceflico apresenta
variaes morfolgicas e funcionais diferentes
em relao com outros rgos. O pedculo
vascular nico substitudo a nvel do encfalo
por quatro grandes artrias, que irrigam o
crebro indiretamente do cajado da aorta. A
cartida interna, originria da cartida comum
e as artrias vertebrais que se originam das
artrias subclvias, formam o sistema
carotdeo e vrtebro-basilar respectivamente.
Os ramos terminais de cada um dos sistemas,
carotdeo
e
vrtebro-basilar,
originam
colaterais com distribuio cortical e central.
Estes ramos terminais formam na base do
crebro e base do crnio um crculo
anastomtica denominado de polgono de
Willis,
constitudo
pelas
artrias
comunicantes anterior, cerebrais anterior,
cerebrais mdias, comunicantes posteriores e
cerebrais posteriores.
Uma outra via de suplncia extracraniana
membrana elstica e da tnica mdia muscular.
A neovascularizao que se produz ao redor do
ncleo pode originar hemorragias nas placas.
Com o progresso da aterosclerose surgem
tambm ulceraes e trombose arterial.
Devido ao acmulo de colesterol no interior do
vaso, a placa aumenta de tamanho empurrando
a camada ntima para dentro da luz. Este
mecanismo provoca variaes a nvel do
endotlio vascular, levando a irregularidade ou
mesmo ulcerao. Estas ulceraes podem
provocar a formao de trombos que
desencadeiam as manifestaes clnicas de
insuficincia vascular cerebral. Rupturas da
camada interna (endotlio) expem plaquetas a
componentes do ateroma causando a formao
de fragmentos emblicos em potencial. Em
reas com placas irregulares o fluxo
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Isquemia Cerebral
turbulento pode
isquemia.2,41,43
causar
formao
de
Alm da aterosclerose existem vrias doenas

associadas a distrbios crebro vascular
isqumicos (Tabela 1).
Tabela 1. Doenas associadas com Isquemia
crebro vascular
Aterosclerose
Displasia fibromuscular
Disseco da artria cartida: espontnea,
traumtica.
Doena Takayasu
Arterite Infecciosa: Fungos, bactrias,
tuberculose, malria, meningite...
Arterite
no
infecciosa:
Lpus
eritematoso, poliarterite nodosa, uso de
drogas (cocana, herona, anfetamina...),
doena de Behet, sarcoidose...
Doenas
hematolgicas:
Sndrome
antifosfolipdeos,
prpura
trombocitopnica trombtica, leucemia,
deficincia de protena C e S, deficincia
de antitrombina III.
A displasia fibromuscular (DFM) uma doena

congnita rara, que atinge as mulheres, com
etiopatogenia no bem definida. A DFM pode
atingir todas as camadas das artrias, mas a
camada mdia a mais comum atingida num
percentual entre 70-95% das leses. A nvel
da cartida interna extracraniana a DFM
freqentemente envolve o segmento da 2a e 3a
vrtebras cervicais. A artria cartida
apresenta-se alongada e com Kinking (figura 1)
em aproximadamente 5% dos pacientes. Os
sintomas so similares com a doena
aterosclertica.10,12,46
Figura 1 Ecodoppler colorido mostra uma leso da

cartida interna com kinking.
Gutenberg Gurgel
A arterite de Takayasu um processo

inflamatrio que envolve a aorta e seus ramos
resultando em aneurismas, estenoses e
ocluses arteriais. Estas alteraes acarretam
num
variado
quadro
clnico
podendo
desenvolver entre elas o AVC (acidente
vascular cerebral) e a isquemia ocular. Com
freqncia o sinal prodrmico da doena de
Takayasu a ausncia de pulsos acompanhada
de perda de peso, anorexia, sudorese noturna,
artralgias e mialgias. Devido aos sintomas
serem no especficos esta arterite
freqentemente
no
diagnosticada
precocemente.12,7
Doenas cardacas podem produzir sintomas de
isquemia cerebral por vrios mecanismos
diferentes (Tabela II).
Tabela II. Risco cardiovascular para isquemia
cerebral
Fibrilao atrial
Vlvula mecnica
Cardiomiopatia dilatada
Infarto agudo do miocrdio
Trombo intracardaco
Mixoma cardaco
Endocardite bacteriana
O mbolo cardaco a causa de 20 a 30% de

todos os AVCs isqumicos. Com o seu
diagnstico precoce, poderemos minimizar suas
complicaes e seqelas.37,47
A endocardite bacteriana freqentemente
produz um dficit neurolgico focal devido ao
embolismo sptico cerebral. Os sintomas no
so focais, como por exemplo: confuso
mental, agitao e delirium causado por
abscessos cerebrais e infartos. Os pacientes
com endorcadite so acometidos em 20% por
embolia cerebral, sendo mais freqentes
naqueles com envolvimento da vlvula mitral.3,8
A disseco da artria cartida pode ocorrer
espontaneamente ou devido a doena do
colgeno, trauma e displasia fibromuscular.
Esta alterao acontece em mulheres jovens
com quadro clnico: dor ocular, sndrome de
Horner, desconforto hemicraniano e dficit
neurolgico focal. A causa destas disseces
continuam ainda no conhecidas.10
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Isquemia Cerebral
A radioterapia no pescoo ou crebro pode
acarretar na obstruo arterial desenvolvendo
o quadro de AIT (ataque isqumico
transitrio), AVCI (acidente vascular cerebral
isqumico) ou AVCH (acidente vascular
cerebral hemorrgico). Num perodo de 6
meses a 2 anos que as complicaes da
radiao comeam a surgir e tambm
promovem uma piora na aterosclerose.46
A aterosclerose encontrada em ndices
regulares nas pessoas normotensas, mas
ocorre um aumento na freqncia e severidade
da mesma nos hipertensos. A doena
cerebrovascular aterosclertica causa vrios
AVCIs em pacientes com hipertenso. Todavia
a doena cerebrovascular especfica da
paciente hipertenso continua consistindo em:
necrose
fibrinide,
lipohialinoses
e
microaneurismas,
desenvolvendo
infarto
lacunar e hemorragia intracerebral.4,21
Pacientes com doenas hematolgicas podem
desenvolver
sintomas
neurolgicos,
por
exemplo: a policitemia que aumenta as clulas
vermelhas do sangue favorecendo o aumento
da viscosidade e aumento da resistncia
vascular; a trombocitemia devido ao aumento
do numero de plaquetas favorecendo a
agregao plaquetaria ocorrendo fenmenos
tromboemblicos; as sndromes do anticorpo
anti-fosfolpides
esto
associadas
com
distrbios de isquemia cerebral; a leucemia
com sua leucocitose e hiperviscosidade pode
desenvolver trombose arterial e venosa.30,45
Quadro Clnico
Vrias classificaes clnicas foram aplicados
nos ltimos 40 anos. Em 1975 na Frana foi
proposta uma classificao baseada em seis
pontos: Anatomia, tempo, mecanismo de
desenvolvimento, patologia, clnica e estado
neurolgico. Esta classificao ficou em desuso
devido a dificuldade de aplicao na prtica
mdica. A Bernstein e Browse classificao
(CHAT Current Status, History, Arterial
lesion and Target organ) foi modificada pela
Sociedade de Cirurgia Vascular Americana e
Sociedade
Internacional
de
Cirurgia
Cardiovascular
as
quais
propem
uma
3,16
classificao clnica:
a) Assintomtica;
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b) AIT (Ataque Isqumico Transitrio)

Sintomas que involuem totalmente em
menos de 24 horas;
c) AVC
Reversvel
(Acidente
Vascular
Cerebral) Sintomas involuem totalmente
entre 24 horas e 03 semanas;
d) AVC permanente Sintomas e sinais
demoram mais de 03 semanas; dficit
pequenos ou maiores
e) Crescendo AIT AVC em evoluo.
Fatores de risco
Algumas caractersticas fisiolgicas podem
predizer a ocorrncia do AVC: presso
arterial,
concentrao
do
colesterol,
fibrinognio, diferena peso/altura, diabetes,
dieta, fumo, lcool e anticoncepcional oral.45
A presso arterial o maior fator de risco
para o AVC. Aproximadamente 40% deles
atribudo a presso arterial sistlica maior do
que 140 mmHg.
A relao entre concentrao de colesterol e o
AVC no est totalmente esclarecida, mas est
fortemente ligada a nveis elevados de morte
por AVC no hemorrgico.
O tabagismo e a diabetes esto diretamente
relacionados com a isquemia cerebral da
mesma forma como a coronariopatia. O
excesso de peso como fator de risco est
vinculado presso arterial e nvel de
colesterol alto. O fibrinognio alterado pelo
cigarro, lcool, peso, exerccio, favorecendo ao
AVC.12,45
A melhor forma de diminuir o ndice de
Isquemia Cerebral identificando aqueles com
estes fatores de risco.
Estudos controlados mostraram que o
tratamento preventivo destes fatores de
riscos reduziram a mortalidade do AVC. 2,21
Manifestaes clnicas
O AIT uma disfuno neurolgica com
evoluo rpida que demora entre 10 segundos
e 15 minutos no ultrapassando s 24 horas.
Os sintomas normalmente atingem o mximo
em 02 minutos, freqentemente em segundos,
podendo variar de um episdio a vrios com a
mesma
sintomatologia
dependendo
do
territrio vascular atingido. Pacientes com
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Isquemia Cerebral
AITs
tem
um
risco
aumentado
de
desenvolverem AVC, e podem diminuir sua
freqncia ou severidade pelo diagnstico
precoce e correto dos sintomas. Os mesmos
apresentam distrbios sensitivos e motores
como: vertigem, sincope, disartria, disfagia,
dislalia, perda de viso associada com
alterao da conscincia e amnsia. Estes
sintomas isolados no so considerados AIT
em definio, ao contrrio da amaurose fugaz
que est includa na definio do AIT do
territrio carotdeo.12,14,22
Deve-se ter cuidado com algumas entidades
clnicas que podem mimetizar a isquemia
transitria (Tabela III).
Tabela III. Diagnstico diferencial do AIT
Hipoglicemia
Esclerose Mltipla
Histeria
Epilepsia
Enxaqueca
Hipertenso maligna
Arterite de clulas gigantes
A isquemia neurolgica reversvel caracterizase por um dficit neurolgico focal que

persiste por mais de 24 horas at trs
semanas. Se estes distrbios permanecem por
mais de 03 semanas e houver uma
estabilizao ou piora dos mesmo ento
configuramos o AVC. Alguns pacientes podem
cursar com sintomas neurolgicos progressivo
semelhantes a isquemia cerebral mas que so
processos patolgicos como: hemorragia
intracerebral, tumor, hematoma subdural,
processo
infeccioso
e
encefalopatia
metablica.12,15
Avaliao clnica
O paciente com quadro de isquemia cerebral
deve ser examinado completamente desde uma
histria clnica bem minuciosa at a avaliao
neurovascular especfica. Durante o exame
geral j avaliamos o estado mental de
conscincia, fala, viso e perda de fora nos
membros.
No exame especfico, realizamos a ausculta
dos grandes vasos do arco artico que se faz
necessrio para se detectar sopros que
traduzem estenoses ou tortuosidade destes
Gutenberg Gurgel
vasos. O grau de estenose da artria no pode

ser avaliado pela intensidade do sopro. O sopro
o reflexo de fluxo turbulento dentro do
vaso. Num paciente com sintomas de isquemia
cerebral o sopro carotdeo tem 85% de chance
de configurar numa estenose de moderada a
severa. Da mesma forma como um sopro
arterial sisto -diastlico sugere tambm uma
estenose > 90%. Deve-se ter ateno no sopro
localizado (estenose arterial ou tortuosidade)
e no sopro difuso, bilateral que geralmente
devido
a
irradiao
de
leses
12,46
cardiovasculares.
A palpao dos pulsos a nvel do pescoo
principalmente
carotdeo
no
revela
importantes concluses semiolgicas, a no ser
em casos de frmito presente. O frmito
decorre do fluxo turbulento por provvel
estenose do vaso. A palpao dos vasos do
pescoo deve ser feita com cautela para no
deslocar material de ateroma produzindo o
infarto cerebral iatrognico. A palpao das
artrias temporal superficial, facial, occipital
e infraorbital pode mostrar uma estimativa do
fluxo da artria cartida externa. A ausncia
do pulso dessas artrias ou mesmo a
diminuio acentuado dos pulsos podem
configurar em ocluso da artria cartida
comum ou externa. O exame das artrias dos
membros superiores (radial, ulnar, braquial e
axilar) provem dados do fluxo sangneo da
artria subclvia. Diminuio ou mesmo
ausncia dos pulsos como tambm, diferena
de presso arterial sistlica maior do que 20
mmHg de um membro com o contralateral,
demonstra processo obstrutivo da artria
subclvia ou tronco braquioceflico.
Uma avaliao neurolgica especfica deve ser
realizado por neurologista com o intuito de
afastar as patologias que podem mimetizar a
isquemia cerebral. Os itens do exame
neurolgico esto listados na tabela IV e V.
Tabela IV - Exame ocular geral
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Inspeo das estruturas externas

ris
Pupila
Posio dos olhos
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Isquemia Cerebral
O eletroencefalograma serve para localizar

leses cerebrais. A atividade polimrfica focal
delta pode ser encontrada no lado da leso do
AVCH intracerebral, como tambm em
tumores e no AVCI na fase aguda. Entretanto
progressivamente estas ondas diminuem com a
resoluo do AVCI. AIT quase nunca produz
alterao no eletroencefalograma.29,46
Acuidade visual
Campo visual
Oftalmoscopia
Tabela V - Exames neurolgico especfico
Avaliao dos pares cranianos

Exame do sistema motor
Exame do sistema sensitivo
Funo cognitiva
Exames laboratoriais
Investigao laboratorial invasiva e no
invasiva permite a localizao anatmica e o
diagnstico das patologias crebrovasculares.
As tcnicas que ns dispomos agregadas ao
exame e histria clnica direcionam para o
melhor tratamento do paciente.
A anlise bioqumica do sangue perifrico de
extrema importncia na avaliao de doena
crebro-vascular. Distrbios hematolgicos
podem predispor a quadros isqumicos ou
hemorrgicos (Tabela VI).
Tabela VI Distrbios hematolgicos
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Deficincia de anti-trombina III

Deficincia de protena C e S
Alterao de fibrinlise
Aumento na concentrao de fatores de
coagulao
Sndrome antifosfolpides
Policetemia vera
Leucemia
Distrbios plaquetrios
A radiografia do crnio tem pouca finalidade

diagnstico, mas tem seu valor nas localidades
que no possuem aparelhos radiolgicos mais
avanados. Pode mostrar calcificaes intra e
extracranianas, malformaes artrio-venosa
calcificada,
aneurisma
ou
tumores.
A
osteofitose cervical pode causar compresso
da artria vertebral produzindo sintomas no
territrio vertebro-basilar.
A radiografia do trax avalia o tamanho do
corao, tumores pulmonares entre outras
patologias que devem ser investigadas de
rotina em paciente com isquemia cerebral.
A puno lombar no mais usada como rotina

em isquemia cerebral, mas pode ser utilizado
quando suspeita-se de problemas especficos
como hemorragia subaracnide ou menigite,
no
diagnosticada
pela
tomografia
computadorizada e a ressonncia magntica.
O eletrocardiograma demonstra
cardacas, como o infarto do
arritmia ou hipertrofia ventricular,
desenvolver em mbolos levando
cerebral.
alteraes
miocrdio,
que podem
ao infarto
O
ecocardiograma
transesofgico
e
transtorcico avalia a anatomia cardaca para
determinar stios de origem de fonte
embolignica (Tabela VII).
Tabela VII - Deteco com mais preciso pelo
Ecocardiograma Transesofgico
Aneurisma atrial septal

Septo atrial
Persistncia foramen oval
Mixoma Atrial
Trombo atrial
Trombo no arco artico
Vegetao na vlvula mitral
Deteco
com
mais
preciso
Ecocardiograma transtorcico
Trombo no ventrculo esquerdo
Valvulopatia mitral mixomatosa
Calcificao mitral
Estenose mitral
Estenose artica
Vegetao valvular artica
pelo
A
oftalmodinamometria
e
a
culo
pneumopletismografia
so
mtodos
de
diagnstico indireto da estenose da cartida
externa. A primeira praticamente em desuso e
segunda alm de medir a presso da artria
oftlmica tambm pode ser utilizada para a
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Isquemia Cerebral
mensurao da presso arterial de colaterais,
comprimindo-se a artria cartida comum
contralateral durante o exame.12,46
O ultra -som tem sido usado h dcadas na
avaliao de doenas cerebrovasculares. Com o
progresso e a combinao entre doppler e o
ultra -som, chamado de ecodoppler ou duplex
scan, tornou-se o exame de escolha para a
pesquisa de pacientes com risco de doena
aterosclertica cerebrovascular. A introduo
do colorido e do power doppler (figura 2)
aumenta o poder de deteco de pequenos
vasos favorecendo o acesso a vasos cerebrais
arteriais e venoso (ecodoppler trans-craniano).
Devido ao desenvolvimento de melhores
transdutores e a imagem digital, o ecodoppler
aproximou-se
muito
do
tomografia
computadorizada
espiral
e
da
angioressonncia
magntica
em
termos
de
25,27
resoluo.
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amplitude de onda diretamente proporcional

velocidade das passagens das clulas
sangneas pelo Doppler pulstil. A velocidade
normal nos troncos supra -articos est
descriminado na tabela VIII.36,49
Tabela VIII Velocidade sangnea dos vasos
supra-articos
Sstole
Cartida comum
100 cm/s
Distole
30 cm/s
Cartida externa 170 cm/s
Cartida interna
100 cm/s
40 cm/s
Subclvia
100 cm/s
Vertebral
40 cm/s
15 cm/s
O pico da velocidade registrado no ponto de

maior estreitamento da estenose. Existe uma
variao de critrios para se quantificar em
porcentagem este estreitamento. O NASCET
(North
American
Symptomatic
Carotid
Endarterectomy Trial) que registrava o grau
de estenose distal, e o ECST (European
Carotid Surgery Trial) que registrava o grau
de estenose local, ambos em relao a rea
residual em quatro seces (figura 3).5,14
Figura 2 Visibilizao da artria cartida com pelo

power-doppler e obstruo total da cartida interna.
O ecodoppler capta informaes anatmicas e

fisiolgicas do stio vascular a ser examinado.
Pelo ultra -som detectamos as alteraes dos
vasos a serem pesquisados com a descrio
qualitativa da composio das leses como: a)
Superfcie, desde o normal, lisa ou regular,
passando para irregular com depresses ou
ulceraes entre 0,4 2mm de profundidade a
ulceradas com profundidades maiores que 2
mm. b) ecogenecidade, podendo variar das
placas calcificadas que so hiperecicas,
aparecendo com sombra acstica, at as
anecicas. c) Textura da placa podendo ser
homognea ou heterognea.16,25,48
O Doppler determina o fluxo de sangue, ou
seja, a gravidade do estreitamento pela anlise
espectral do efeito Doppler. A freqncia e
Figura 3 Diferenas entre o NASCET e ECST na medida

da estenose da cartida interna.
A tabela IX demonstra um critrio de anlise

de rea espectral para quantificar as leses.27
Vel. Sistlica
Vel. Diastlica Porcentagem
< / 25 cm/s
< 40 cm/s
0 30
< / 25 cm/s
< 40 cm/s
30 50
> / 25 cm/s
< 40 cm/s
50 75
> / 25 cm/s
> 40 cm/s
75 90
> 300 cm/s
> 100 cm/s
> 90
No grau de estenose de 0 a 30% e 30 a 50%, a

diferena deve-se a turbulncia do fluxo
sangneo
de
discreta
a
intensa,
respectivamente.
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Isquemia Cerebral
A ocluso da cartida est baseada nos
achados a seguir: ausncia de pulso arterial,
ocluso da luz do vaso por material ecognico,
ausncia do sinal de fluxo pelo doppler e o
tamanho anormal do vaso (ocluso crnica).
Com a tcnica e experincia do examinador,
nos dias de hoje, existem centros que indicam
o tratamento cirrgico da cartida sem
precisar realizar qualquer outro exame
invasivo, como a angiografia.
O diagnstico das leses das artrias
vertebrais passvel de identificao em 93
100% dos casos pelo ecodoppler ao nvel do
pescoo. A visualizao da origem das artrias
vertebrais de extrema dificuldade e
configura-se uma das limitaes deste mtodo.
O padro de fluxo distal a origem,
freqentemente constata o diagnstico das
leses vertebrais. O fluxo direcionado da
artria vertebral em direo craniana
configura-se no padro normal. Qualquer
alterao na direo deste fluxo anormal
como na sndrome do roubo da subclvia. A
ocluso ou estenose da artria subclvia
proximal sada da artria vertebral pode
inverter o fluxo de sangue vertebral
direcionando o sangue da vertebral no sentido
da artria subclvia, podendo o paciente
desenvolver AIT ou mesmo ACVI dependendo
do comprometimento vascular arterial.(36,47,48)
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A tomografia computadorizada avalia as

estruturas cerebrais detectando eventos
isqumicos ou hemorrgicos em poucas horas
ou imediato, respectivamente. O CT cerebral
pode detectar infarto cerebral em poucas
horas, mas em geral os sinais hipodensos
aparecem em 01 a 03 dias aps o incio do
evento. Avanos tecnolgicos da tomografia
computadorizada,
evoluindo
para
Angiotomografia
Computadorizada
(ATC)
helicoidal com 3D (dimenses) favorece a
visualizao da rea a ser examinada e pode
ser visto em qualquer ngulo (figura 4). Aps o
uso de contraste a ATC provem uma tima
visualizao de reas com distrbios ou
irregularidades no fluxo sangneo. O TC
helicoidal nos fornece uma boa avaliao
quanto ao grau de estenose da artria
cartida. Calcificaes nas bifurcaes das
cartidas so comuns na aterosclerose, mas
quando esta calcificao concntrica a
graduao da estenose pelo TC helicoidal de
difcil determinao. A ATC tambm capaz
de identificar a ocluso completa com 100% de
sensibilidade e especialidade. A vantagem da
ATC em no ser invasiva reduzindo o risco de
AVC e mortalidade, e a facilidade de obteno
de um grande volume de dados em curto
intervalo de tempo, +/- 50 segundos.6,18,28,32
O Doppler transcraniano (DTC) foi iniciado seu

uso na dcada de 80 com o intuito de detectar
o fluxo sangneo das artrias cerebrais na
base do crnio. A velocidade do fluxo
sangneo pode ser verificado quase sempre
nas artrias cerebrais anteriores, mdias e
posterior pelo DTC. Atualmente usado o
Doppler transcraniano para: monitorizao
transoperatria de fenmenos emblicos
durante a endarterectomia de cartida
extracraniana e fluxo sangneo cerebral por
colaterais.11,26
Novas tcnicas com o uso de contraste a base
de microbolhas de galactose aumentam o poder
de capacitao do fluxo sangneo pelo
ecodoppler. Com isto, vasos sangneos como os
cerebrais de pequeno calibre e baixo fluxo
podem ser mais facilmente detectveis.40,47,48
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Isquemia Cerebral
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informaes da anatomia vascular. A RM tem

vrias
vantagens
como:
identificar
as
estruturas de fossa posterior; detectar com
preciso infartos lacunares em mais ou menos
45 minutos; e pode-se verificar a isquemia
cerebral aps o inicio dos sintomas.13
Figura 4a Angiotomografia, subocluso da artria

cartida interna (Fonte: IRN Natal/RN).
A
ressonncia
magntica
convencional
demonstra informaes do parnquima e da
anatomia vascular cerebral. Com a concepo
mais avanada, a angioressonncia magntica
(ARM) demonstra a anatomia e fisiologia
vascular. A ARM atravs de tcnica especifica
pode demonstrar detalhes da direo do fluxo,
da velocidade e volume sangneo. A captao
da imagem pela ARM em diferentes ngulos,
permite a rotao em 360 graus da rvore
vascular estudada. A maior vantagem sobre a
angiografia convencional a no necessidade
da ARM utilizar contrastes txicos e a
ausncia da leso vascular devido a no
necessidade de cateterizao das artrias. A
desvantagem que ela no defini claramente
as estenoses crticas, e tende a superestimar
o grau de estenose, e no detecta
irregularidades da ntima com preciso (figura
5).18,31,35
Figura 4b Angiotomografia, subocluso da artria

cartida interna (Fonte: IRN Natal/RN)
A Ressonncia magntica (RM) faz parte da

rotina como procedimento diagnstico no AVC,
o qual capta imagens intracranianos e
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Isquemia Cerebral
Figura 5 Angioressonncia magntica, obstruo total da
cartida interna esquerda e subocluso da cartida
interna direita.
A angiografia cerebral continua como o exame

padro ouro no diagnstico das leses
vasculares cerebrais. o nico mtodo que
estuda o sistema vascular extracraniano e
intracraniano permitindo a avaliao do
sistema arterial e venoso no mesmo exame.
Demonstra ocluses, estenoses, disseces
arteriais e ulceraes. um exame usado para
calcular o grau de estenose da artria
extracraniana. Complicaes na realizao da
angiografia podem ocorrer de 0,6 a 4%:
embolizao de ateroma, vasoespasmo, choque
anafiltico e insuficincia renal (figura
6).17,19,23,33
Figura 6a - Angiografia da cartida convencional
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As indicaes de angiografia cerebral so: a)

AVC devido a arterites e disseco; b)
hemorragia subaracnide; c) hemorragia
intracerebral; d) cirurgia de cartida.
A tcnica de angiografia digital, que subtrai da
angiografia as partes moles e sseas,
proporciona procedimentos mais rpidos e a
aquisio de imagens vasculares em varias
posies. Um dos problemas com esta tcnica
que o examinador perde o parmetro de
localizao em relao as partes moles e
sseas, dificultando, por exemplo, a marcao
da altura da bifurcao cartidea, de extrema
importncia no ato cirrgico.
TRATAMENTO CLNICO
Os mdicos, em geral, devem escolher
cuidadosamente dentre as vrias opes
teraputicas, considerando o risco e o
benefcio, o tratamento em cada fase da
isquemia cerebral, ou mesmo na fase
assintomtica. A avaliao sistmica deve ser
realizada para ser determinado o mecanismo
do evento cerebrovascular, consequentemente
diminuindo sua incidncia. O controle da
presso arterial, do tabagismo e da dieta so
importantes no combate e declnio da doena
isqumica
cerebrovascular.
Trabalhos
mostraram que a diminuio da presso
arterial sistlica em 5 6 mmHg est
associada na reduo de 35 40% do AVCI. A
teraputica hipolipemiante com a diminuio do
LDL pode diminuir a doena aterosclertica e
conseqentemente o AVC.4,7,16,20,46
O controle do tabagismo importante,
documentado no estudo de Framingham que
demonstrou a reduo do risco do AVC com o
parada do mesmo. O uso de anticoncepcional
aumenta o risco do AVCI em cinco vezes,
conseqentemente a no utilizao do mesmo
diminui o evento. Aps a descontinuidade do
uso do anticonceptivo a paciente volta ao risco
basal das mulheres que nunca fizeram uso.4,16,20
Figura 6b Angiografia da cartida com subtrao digital.
Vrios trabalhos foram realizados para se

estabelecer o melhor tratamento para a
doena cerebrovascular sintomtica ou no,
numa tentativa de uniformizar as indicaes.
Os trabalhos que no concluram nenhum
benefcio significativo mas tiveram sua
importncia foram: CASANOVA Alemo,
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Isquemia Cerebral
MACE da Mayo Clinic e o VA (Veterans
Administration). Estes trabalhos tentaram
definir condutas em relao ao melhor
tratamento, se clnico ou cirrgico. Dois
importantes trabalhos foram desenvolvidos,
um nos Estados Unidos (NASCET North
American
Symptomatic
Carotid
Endarterectomy trial) e um na Europa (o ECST
European Carotid Surgery trial). Em 1991 os
dois trabalhos concluram que pacientes com
estenose maior do que 70% tem um benefcio
maior se forem tratados atravs de cirurgia.
O ECST nos seus dados detectaram que no
havia benefcio nos pacientes com menos de
70% de estenose no tratamento cirrgico.
Devemos relembrar que a metodologia da
graduao da estenose no ECST e NASCET
teve diferena (relatada anteriormente),
neste ltimo 50% de estenose equivale a 70%
no ECST. Nos ltimos dados publicados do
NASCET, ficou evidente que pacientes
sintomticos com leso menor do que 70%
(50% a 70%) se beneficiam com o tratamento
cirrgico.5,34
O ACAS (Asymptomatic Carotid Artery
Study) o maior trabalho concludo a respeito
do tratamento de pacientes assintomticos,
realizado nos Estados Unidos, com estenose
entre 60-99%. Este trabalho definiu algum
beneficio no tratamento cirrgico nestes
pacientes, mas com algumas crticas.5,34,44
O ACST (Asymptomatic Carotid Stenosis
Trial) que um estudo multicntrico
randomizado, no qual fazemos parte, com mais
de 100 colaboradores em 27 pases, tem o
objetivo de identificar os grupos de pacientes
que se beneficiaro com a cirurgia ou o
tratamento clnico. Este trabalho est em
andamento
e
no
temos
ainda
suas
22
concluses.
Alm das medidas gerais de preveno do AVC,
existem drogas que colaboram com a sua
diminuio. As drogas que so usadas
freqentemente no combate ao AVC so: os
anticoagulantes e os antiplaquetrios.
Recentemente, alguns estudos com o uso do
anticoagulante oral, recomendaram a utilizao
dos mesmos em pacientes portadores de
cardiopatia, como a fibrilao atrial, como
Gutenberg Gurgel
medida preventiva para o AVC.4,30 Ensaios

clnicos randomizados mostraram o benefcio
do uso do warfarin em comparao com o
placebo.4 O warfarin teve uma reduo de 64%
de proteo em relao ao placebo (p< 0.001).
Os anticoagulantes (warfarin e dicumarol)
inibem
a
formao
do
coagulo
pela
interferncia com a sntese de fatores da
coagulao dependente da vitamina K (fator
II, VII, IX e X).4
A anticoagulao venosa pela heparina, pode
ser considerada em pacientes com AIT em
evoluo e no AVCI devido a cardiopatia
embolignica. O dilema na anticoagulao est
no risco potencial de hemorragia cerebral. A
freqncia da piora clnica com este
tratamento varia de 1,4% a 24%.4,20
Pacientes com lcera pptica, distrbios
hemorrgicos,
hipertenso
arterial
no
controlada e hemorragia cerebral devem ser
excludos do uso do anticoagulante. Pacientes
com 75 anos ou superior apresentam um alto
risco de fenmenos hemorrgicos, tendo sua
indicao controvertida. Apesar da tendncia
que favorece o uso do anticoagulante, ainda
no existe dados suficientes que justifique seu
uso
em
geral
na
doena
vascular
20
extracraniana.
A
terapia
com
drogas
trombolticas
(estreptoquinase e ativador do plasminognio
tissular) tm sua indicao baseada na
tentativa de reduzir o dficit neurolgico e o
infarto cerebral, restaurando ou aumentando a
perfuso em regies isqumicas. Mesmo com a
aprovao do uso do ativador do plasminognio
tissular (Apt) no tratamento do AVCI, na fase
aguda,
pelo
FDA
(Food
and
Drug
Administration, http://www.fda.gov) e a
Academia Americana de Neurologia e a
Sociedade de Cardiologia Americana, o seu uso
continua controverso.20
Os agentes mais utilizados na preveno das
doenas cerebrovasculares isqumicas so os
antiagregantes plaquetrios. O AAS (cido
acetil-saliclico) tem sua ao devido a
inativao da ciclooxigenase, uma enzima que
participa na sntese do tromboxane A2. O
tromboxane
A2
estimula
a
agregao
plaquetria e tem uma ao vasoconstrictor. O
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Isquemia Cerebral
risco de AVC, com a administrao do AAS,
diminui em aproximadamente 23% nos
pacientes com AVC prvio e AIT. A melhor
posologia do AAS controvertida, mas varia
entre 80 mg a 650 mg ao dia. Os efeitos
colaterais como a irritao gstrica, ulcerao
e sangramento, so minimizados pela utilizao
da dosagem menor possvel.4,5,12,16,20
A ticlopidina um agente antiagregante
plaquetrio devido a sua ao inibitria da
difosfato de adenosina (ADP) e o bloqueio do
fibrinognio as plaquetas. Sua administrao
pode ser considerada em pacientes com
intolerncia ou alergia ao AAS. A ticlopidina
tem sua ao um pouco melhor do que o AAS
na preveno do AVCI e AIT. A dosagem usual
250 mg duas vezes ao dia. Vrios trabalhos
comparam a ticlopidina com o AAS. Os
investigadores concluram que a ticlopidina tem
um melhor resultado na preveno do que o
AAS nas mulheres, em pacientes com AVCI
irreversvel e em isquemia na circulao
cerebral posterior, mas apresenta maiores
efeitos colaterais.4,20,22
Gutenberg Gurgel
Outros antiagregantes plaquetrios como o

dipiridamol e a sulfinpirazona mostram-se
menos eficazes na preveno do AVC, e com
isto caram em desuso.
Uma nova droga antiagregante plaquetria, a
clopidogrel, um agente qumico derivado da
ticlopidina com uma ao mais potente
confirmado em animais de laboratrio. Estudos
recentes mostraram sua superioridade em
relao ao AAS. Sua posologia diria 75
mg.9,24
CONSIDERAES FINAIS
O tratamento da doena vascular cerebral
extracraniana tem vrias opes, como foi
relatada neste captulo, e cabe ao mdico
assistente escolher a melhor teraputica para
cada caso. Os trabalhos publicados e a
experincia do mdico devem ser os melhores
parmetros para se obter uma boa conduta,
conseqentemente
um
timo
resultado
teraputico.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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extracraniana: diagnstico e tratamento clnico. In: Pitta GBB,
Castro AA, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
Sobre o autor:

Angiologista e Cirurgio Vascular,
Natal, Brasil.
Clnica Angio-vascular
Av: Rodrigues Alves, 861
59020-200 Tirol Natal, RN
Fone: +84 211 3887
Fax: +84 211 3829
Correio eletrnico: gutenberg@angiovascular.com.br
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Cirurgia Carotdea
Liberato Koraoglan
Cirurgia Carotdea:
Tcnica de Endarterectomia
Liberato Karaoglan de Moura
Roberto Chiesa
Germano Melissano,
Antonio Maria Jannello,
Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura
INTRODUO
O ICTUS ou acidente vascular cerebral (AVC)
representa nos Estados Unidos a terceira
causa de morte e a primeira causa de invalidez,
com uma incidncia de aproximadamente
500.000 casos/ano. A taxa de incidncia do
ICTUS oscila entre 100 a 300 casos por
100.000 habitantes/ano dependendo do estudo
e do pas de origem, (sendo mais alta na
Tailndia e no Japo). Pelo menos 20 a 30%
dos casos de AVC tm como causa bsica a
doena das cartidas extras cranianas, com
predominncia da arteriosclerose.
A
abordagem
cirrgica
dos
vasos
extracranianos tem como meta a resoluo dos
sintomas neurolgicos e a preveno dos
ataques isqumicos maiores. Na ausncia de
mtodos clnicos mais eficazes para tratar e

prevenir o desenvolvimento do AVC isqumico
na patologia carotdea estenosante e em face
da importncia desta patologia, dos seus
riscos, dos seus custos sociais que a cirurgia
veio definitivamente com segurana e eficcia
a contribuir decisivamente na reduo desses
custos como um todo.
Numa estimativa de 1993 indica-se que nos
E.E.U.U. o custo total do Ictus/Ano de
US30.000, sendo US17.000, relacionados com
custos diretos e US13.000 com custos
indiretos representados pela perda da
produtividade. Em publicao mais recente1 os
custos estimados esto expressos na tabela 1:
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Cirurgia Carotdea
Tabela 1 - Custos
situaes (em U$):
Ictus/
procedimento
estimados
Custo mdio
em
vrias
Variao
ICTUS Maior
et al
Lin et al
Resseco com
enxerto da veia
safena
Sim
Murphey e 06/02/56
Total;
24/02/56
Parcial
Tromboendarter
ectomia
Tromboendarter
ectomia
Sim
Miller
Cooley et
al
08/03/56
Parcial
Endarterectomia
Sim
09/08/56
Parcial
By -pass
Cartida
Subclvia
enxerto
nylon
Sim
34.000
21.000 48.000
Anual
18.000
9.500 32.000
ICTUS Menor
9.000
6.000 14.000
Lions e
Galbraith
1.600
1.000 3.500
Endarterectomia
8.500
7.500 11.600
Reviso Histrica Atualizao

A palavra cartida deriva do termo grego
Karotide ou karos que significa sono profundo.
De acordo com Rufus em Ephesus (100 A.C.) o
termo foi aplicado para as artrias do pescoo,
porque a compresso desses vasos produz
estorpor ou sono.
Em 1927 Egas Moniz realiza a primeira
angiografia cerebral por puno direta e, dez
anos depois, ele publicaria 537 arteriografias,
nas quais foram encontrados 4 casos de
ocluso da cartida interna. Este foi o
principal marco das futuras possibilidades da
cirurgia vascular. Contudo s a partir de 1951,
com a publicao de um estudo profundo
correlacionando a doena crebro-vascular
com a ocluso carotdea, por um neurologista
canadense, Miller Fisher, passa-se a creditar
ao mesmo a base de uma viso moderna desta
patologia, surgindo ento as primeiras
cirurgias de reconstruo para a insuficincia
crebro-vascular, listada cronologicamente2 na
tabela 2
Tabela 2 - Primeiras reconstrues carotdeas
Autor
Data
de
Operao
Reduo
da
Estenose
Procedimento
Restau
rao
do
Fluxo
Carrea et
al
20/10/51
Parcial
Anastomose
trmino-terminal
de CE para CI
Sim
Strully
al
28/01/53
Total
Tromboendarter
ectomia seguida
de ligadura e
ressecco
No
DeBakey
07/08/53
Total
Tromboendarter
ectomia
Sim
Eastcott et
al
19/05/54
Ambos
Anastomose
Trminoterminal de CP
para CI
Sim
Eastcott et
al
06/54
Parcial
Tromboendarter
ectomia
Sim
Denman
14/07/54
Total
Resseco com
Sim
et
enxerto
Parcial
Primeiro Ano
Arteriografia
Liberato Koraoglan
12/55
Sim
com
de
Seguramente com esses trabalhos foram

fundamentados os princpios tcnicos da
cirurgia de cartida.
O incremento das novas tcnicas de imagem
como a angiografia por subtrao digital, a
angiorressonncia magntica e o doppler
colorido, assim como a introduo do uso do
shunt temporrio (Cooley-1956), contriburam
de modo decisivo para que houvesse um grande
aumento no nmero de cirurgias realizadas.
Contriburam tambm para este aumento, o
monitoramento
intraoperatrio
com
eletroencefalografia (Callow 1980) e
potencial evocado, a possibilidade do uso da
anestesia loco-regional em larga escala e o
maior conhecimento e o relativo tratamento do
risco coronrio.
A vulgarizao desta cirurgia pode ser
avaliado quando se compara o nmero de
cirurgias realizadas nos Estados Unidos em
dois perodos com intervalo de sete anos.
Enquanto em 1971 foram realizadas 14.000
cirurgias de cartida, em 1984 100.000
cirurgias foram realizadas. Com uma diferena
bastante acentuada destes nmeros, que em
1986 Eastcott, no British Journal of Surgery
chama a ateno da necessidade de um maior
equilbrio da indicao da cirurgia carotdea,
nascendo assim os dois primeiros estudos
prospectivos
multicntricos
internacionais
3
4
NASCET
e ECST . Outros estudos se
seguiram,
visando determinar quais os
pacientes que esta vam sob risco de um ictus
isqumico e que, portanto, seriam beneficiados
com a terapia cirrgica4,5,6,7,8 . Na ltima
dcada, vrios ensaios clnicos vieram a
contribuir decisivamente definindo a real
eficcia e segurana da Endarterectomia
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Cirurgia Carotdea
Carotdea em pacientes sintomticos3,4 e
assintomticos5,6,7,8,
estabelecendo
por
evidncia estatstica, grupos selecionados de
pacientes que so beneficiados com a cirurgia.
A tabela 3 mostra o risco combinado de Ictus
homolateral, qualquer Ictus ou morte
perioperatria em pacientes assintomticos
(ACAS) e sintomticos (NASCET)
Tabela 3 - Risco combinado de ictus
homolateral,
qualquer
ictus
ou
morte
perioperatria
Paciente Assintomtico (ACAS)
M
s
de
Risco
Risco
Risco
(%)
(%)
Ter
Med
Ciru r
g.
30
d
0.4
1
ano
2.4
Est
udo
2
ano
s
Paciente Sintomtico (NASCET)
(%)
difer
ena
R
R
R
NN
T1
Risco
Risco
2.3
1.9
3.0
0.6
5.0
3.5
1.5
11.0
5.1
5.9
3
0
(%)
(%)
Ter
Med
Cirur
g
(%)
3.3
5.8
17.3
7.5
2.5
67
26.0
9.0
17
5
3
Ris
co
R
R
R2
NNT
9.8
5
7
10
17.
0
6
7
dif
ere
na
Indicao Aceitvel
AIT + estenose de 50 70%
ICTUS
>70%
progressivo
estenose
ICTUS moderado + st 50 70%

TEC + CABG se coronariopatia +
TIA + estenose > 70%
So consideradas contra- indicaes: ocluso

estabilizada da cartida interna, Ictus em
fase aguda com alterao do estado de
conscincia e breve esperana de vida.
Estes dados evidenciam que existe um real
benefcio em pacientes sintomticos com
estenoses > 70% (NASCET)3 com risco de
ictus isqumicos de 26% em 02 anos e 18,4%
ictus fatal em 03 anos (ECST)4
e
assintomticos >60%, desde quando (ACAS)5
nestes ltimos as taxas de mobi-mortalidade
no ultrapassam 3%.
Estes percentuais de estenoses
pequenas alteraes quanto ao
empregado para suas medidas.
5
ano
s
Barnett et al., 1996

RRR = reduo de risco relativo
NNT = Nmero necessrio de pacientes tratados para
prevenir um simples Ictus.
Estes dados mostram que nos pacientes

assintomticos ocorrem duas vezes mais Ictus
quando a terapia mdica utilizada, em
comparao com a teraputica cirrgica em
cinco anos, enquanto que nos pacientes
sintomticos ocorrem 26% de Ictus com
terapia mdica, este risco se reduz para 9%,
com a teraputica cirrgica, no perodo de dois
anos. Foi ento definida a real eficcia da
tromboendarterectomia carotdea, sendo que
sua indicao atual permanece estvel a partir
da conferncia de consenso da Associao
Americana do Corao9 . As indicaes atuais
das cirurgias de cartida em pacientes
sintomticos e assintomticos encontram-se
resumidas na Tabela 4.
Tabela 4 - Indicaes da cirurgia de cartida
Sintomticos
Assintomticos
Indicao Provada:
Indicao Provada
AIT + estenose de 50 70%
Estenose >60%
ICTUS moderado + estenose > 70%
Liberato Koraoglan
sofrem
mtodo
REDUO DE CUSTOS COM MUDANAS NA

ORIENTAO
PARA
CIRURGIA
DE
CARTIDA
Considerando
o
elevado
custo
de
procedimentos
cirrgicos
mais
especificamente das cirurgias arteriais,
tentativas tm sido feitas no sentido de
reduzir os gastos com estes procedimentos
sem haver interferncia na qualidade de
atendimento.
No caso especfico da endarterectomia de
cartida a prtica estabelecia, e a orientao
da literatura preconizava como rotina, a
realizao de arteriografia com contraste,
anestesia geral, admisso em unidade de
tratamento intensivo e permanncia hospitalar
prolongada no ps-operatrio.
Numerosas sries foram publicadas a partir
dos meados dos anos 80 procurando mudanas
nesta rotina, sem necessariamente reduzir a
qualidade, melhorando custos de forma
significativa, mas tambm eliminando riscos de
ICTUS, AIT, trauma arterial e reao aos
meios de contraste associados com a
arteriografia. Adicionalmente, a utilizao de
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Cirurgia Carotdea
anestesia geral e da UTI ficaram reservados
para casos selecionados.1,10,11,12,13,14,15,16,17
Tabela V - Custos de endarterectomia de
cartida utilizando o protocolo tradicional e o
alternativo
Autor
Protocolo
Tradicional
Protocolo
Alternativo
US 20.203
14.174
Martin R. Back , 1997
US 11.400
5.800
Joffrey L. Ballard12, 1997
US 7.608
5.534
13
US 6.321
2.837
C.Louis Garrad11, 1997

10
G. Melissano , 1997
Liberato Koraoglan
Na ausncia de sangramento, edema de

pescoo e febre, complicaes cardiolgicas ou
neurolgicas e capacidade do paciente de
falar, se alimentar e locomover-se.
Tcnica operatria
Exemplos de alguns trabalhos que demonstram a

reduo dos custos utilizando protocolo alternativo
com arteriografia, anestesia geral e UTI em casos
selecionados.
ENDARTERECTOMIA
DE
CAROTDA:
PROTOCOLO DE CONDUTA DO PR AO PSOPERATRIO UTILIZADO NO HOSPITAL
SO RAFAEL MILO-SALVADOR A PARTIR
DE 1993
I. Avaliao Ambulatorial
I.1. Exame fsico
I.2. Triagem com ultrasonografia duplex
I.3. Informao ao paciente
II. Avaliao Admissional
II.1. Duplex scan no prprio servio
II.2. Arteriografia com contraste ou angio
ressonncia magntica s nos seguintes casos:
se o duplex scan fosse questionvel ou
tecnicamente inadequado, o padro de doena
fosse atpico e suspeita de ocluso de artria
cartida interna.
II.3. TC em casos selecionados
II.4. Consulta neurologia e anestesiologia
III. Procedimento Cirrgico
III.1. Anestesia com bloqueio cervical (exceto
nas contra -indicaes)
III.2. Shunt seletivo

III.3. Everso ou patch seletivo
III.4. Angiografia intra operatrio seletivo
IV. Assistncia Ps-operatrio
IV.1. Monitorizao por 3 horas na sala de
recuperao
IV.2. Admisso em UTI somente de casos
selecionados
IV.3. Freqentes visitas ao paciente na
enfermaria e um cirurgio disponvel
V. ALTA PRECOCE.
Figura 1a - Posicionamento do doente.
Figura 1b Posicionamento do doente.

Inciso cutnea longa na margem anterior do
msculo
esternocleidomastodeo,
aps
procurar posicionar o paciente de forma
bastante confortvel com a extenso do
pescoo o mais ampla possvel, mantendo-se o
brao homolateral colado ao corpo e o contra
lateral a 90, permitindo assim maior conforto
e uma boa aproximao da equipe cirrgica.
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Cirurgia Carotdea
Liberato Koraoglan
Figura 2a - Desenhos esquemticos dos tempos

da cirurgia de cartida.
Figura 2c Exposio das artrias cartidas

interna, externa e comum e da veia jugular
interna.
Preparao da bifurcao carotdea
Figura 2b Exposio da bainha carotdea. Por

transparncia possvel obesrvar a veia
jugular interna e a artria cartida.
Observando-se sempre o cuidado de promover

uma boa hemostasia durante a abordagem do
plano subcutneo e platisma, afasta -se
posteriormente
o
msculo
esternocleidomastodeo se expondo a fscia
carotdea; depois da seco do tronco venoso
tireo-lnguo-facial se mobiliza a veia jugular
interna lateralmente de modo a se visualizar
melhor a bifurcao carotdea. Uma disseco
peri-adventicial reduz o risco de leso dos
nervos auricular, vago, frnico e hipoglosso,
ateno tambm deve ser observada cpsula
parotdea.
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Cirurgia Carotdea
Figura 3 Possveis variaes anatmicas que podem ser
encontradas na cirrgia da cartida.
A bifurcao carotdea se apresenta ao

cirurgio com uma variabilidade anatmica
bastante diversa, seja no que se refere a sua
altura com relao ao ngulo da mandbula
como tambm a posio da cartida interna
mais anterior, lateral ou posterior.
Escolha da tcnica cirrgica
Existem
numerosas
tcnicas
para
a
endarterectomia e reconstruo carotdea a
partir
da
endarterectomia
convencional
longitudinal ou standard com ou sem uso do
PATCH, ou a tcnica de everso, sendo, que a
escolha da tcnica a ser utilizada depende da
familiaridade do operador, do calibre da
artria cartida interna, da tolerncia do
paciente clampagem carotdea e finalmente
da confiana do operador nos resultados da
tcnica a ser escolhida.
Endarterectomia Carotdea Longitudinal ou
Standard
Existe uma tendncia nos ltimos anos, pelo
menos na Europa a utilizar-se a tcnica de
everso como primeira escolha, reservando-se
a endarterectomia longitudinal aos casos de
intolerncia
do
paciente
a
clampagem
carotdea, em que necessariamente torna-se
prioritrio o uso do shunt, situao em que se
faz muito difcil pela tcnica de everso, como
tambm pelo aumento dos riscos de
microembolizaes ou descolamentos de placas
com flaps, no sendo aconselhvel o uso do
shunt.
A presso arterial mdia deve ser mantida >
9mmHg durante o clampeamento, assim como a
heparinizao sistmica adequada e eficaz
deve ser realizada durante a disseco
carotdea e anulada aps o desclampeamento,
cerca de 50% da dose utilizada, excetuando-se
situaes especiais.
Liberato Koraoglan
segura a completa remoo da mesma, ou que

seja facilitada necessidade de fixao com
pontos de Kunlin, numa eventual presena de
placa residual,. Uma vez completa a
arteriotomia ser necessrio encontrar-se o
plano exato da retirada da placa que se
encontra no extrato externo da tnica mdia
utilizando-se uma pequena esptula ou
endartertomo; contornando-se a mesma devese proceder com seco da placa proximal com
tesoura ou bisturi de maneira que esta placa
residual proximal esteja aderida a parede do
vaso. Deve-se polir com rigor a cartida
endarterectomizada evitando-se resduos de
placas ou debris (a retirada da placa da
cartida
externa
deve
ser
realizada
principalmente no seu segmento proximal e
normalmente ocorre na retirada da placa como
um todo) prevenindo-se micro embolizaes. A
reconstruo ento realizada com sutura
direta quando o calibre da cartida interna
igual ou superior a 4mm, utilizando-se uma
plstica com Patch de veia ou material
sinttico quando o calibre reduzido, em
situaes em que haja lacerao da margem da
arteriotomia,
angulao
excessiva
ou
alongamento do vaso depois da arteriotomia e
nos casos de reestenoses em que o tratamento
cirrgico foi o indicado. Finalizando a cirurgia
procede-se com o desclampeamento em ordem
inversa, de preferncia mudando-se de posio
o clamp da cartida interna pra a posio mais
proximal possvel, justa bifurcao, antes da
seqncia do desclampeamento final.
mandatrio a utilizao da drenagem, mesmo
sendo retirada precocemente 12 a 24 horas
aps a cirurgia.
Aps o clampeamento carotdeo na seqncia 1

cartida interna, 2- cartida externa, 3
cartida comum, faz-se uma arteriotomia
longitudinal com bisturi de lmina 11 ao nvel do
bulbo e se prossegue proximal e distalmente
com a tesoura de Potts at o final da placa
distal para que se promova de maneira mais
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Cirurgia Carotdea
Figura 4a Endarterectomia clssica.
Liberato Koraoglan
Figura 4c - Endarterectomia clssica.
Figura 4d - Endarterectomia clssica.

Figura 4b Endarterectomia clssica.
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Cirurgia Carotdea
Liberato Koraoglan
Figura 4e Endarterectomia clssica.
Figura 4g Fechamento da artria sem patch.
Figura 4f Endarterectomia clssica.
Figura 4i Fechamento da cartica com Patch.
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Cirurgia Carotdea
Figura 4j Pea operatria.
Liberato Koraoglan
Figura 5b Utilizao do shunt (Javid).
Deve-se proceder a utilizao do shunt

iniciando-se pela cartida interna, aguardar o
enchimento do mesmo com o refluxo e s ento
inseri-lo na cartida primitiva, permitindo-se
maior segurana quanto a possvel embolizao
gasosa (movimentos bastante delicados com a
utilizao de pinas, pode evitar complicaes
por descolamentos de placas).
Endarterectomia Carotdea por Everso
Representa a tcnica de escolha nos casos em
que a cartida interna se apresenta longa ou
tortuosa, sendo mais utilizada nos ltimos
quatro anos em muitos paises da Europa e
atualmente aps a publicao dos resultados
tardios dos estudos EVEREST18 (eversion
versus conventional carotid endarterectomy),
em que os casos de reestenose foram
significativamente menores, esta tcnica vem
sendo utilizada como primeira opo, exceto
nos casos j anteriormente descritos de
intolerncia ao clampeamento.
Figura 5a Utilizao do Shunt (Javid).
Esta tcnica reduz a incidncia de trombose

ps-operatria, porque repete a normal
anatomia do bulbo, observando-se como
desvantagens:
a
dificuldade
de
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Cirurgia Carotdea
Liberato Koraoglan
posicionamento do shunt, s sendo possvel

apenas depois da endarterectomia da interna
antes da reduo da everso e, b maior
possibilidade de Flap sobre a cartida interna,
sendo o controle angiogrfico intra-operatrio
obrigatrio.
Figura 6a Exemplo de cartida tortuosa com Kinking.
Figura 6b Exemplo de cartida tortuosa com Kinking.
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Cirurgia Carotdea
Figura 6c Exemplo de cartida tortuosa com Kinking.
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Figura 8a Tcnica de everso.
Figura 7a Seqncia da cirurgia por everso.
Figura 7b Seqncia da cirurgia por everso.
Figura 8b Tcnica de everso
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Figura 8c Tcnica de everso.
Figura 8d Tcnica de everso.
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Figura 8e Tcnica de everso
Figura 8f Tcnica de everso
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Cirurgia Carotdea
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TABELA VI - Endaretectomia de cartida

janeiro de 1988 a agosto 2000. 3490 (2921
pacientes), Idade mdia 68 (39-90), M:F 3,3:1.
Fatores de Risco
Hipertenso
62%
Coronariopatia
36%
Dislipidemia
49%
Diabetes
24%
Fumante
52%
Chiesa/2000
Sintomatologia
Grfico 1.
Como podemos observar na tabela VI e grfico
1: De janeiro de 1988 a agosto de 2000, 2921
pacientes
foram
submetidos
a
3490
endarterectomias carotdeas, na proporo de
3,3 homens para uma mulher, com a idade
mdia de 68 anos variando de 39-69 anos.
Como fatores de risco estavam presentes
hipertenso arterial (62%), fumantes (52%),
dislipidemia (49%), coronariopatia (36%), e
diabetes
(24%),
destes
1.286
era
assintomticos (37%), 1.446 eram sintomticos
(41%) com histria de ataque isqumico
transitrio (AIT) e 758 tinham histria de
stroke (AVC) (22%).
Figura 8f Tcnica de everso
Destas 3.490 cirurgias a tcnica standard foi

utilizada em 18% dos casos, a plastia com
Petch em 39%, a tcnica de everso em 43%
sendo utilizado o shunt em 11% dos casos como
podemos observar na figura 9 a e b.
Figura 8f Tcnica de everso (controle operatrio)
A ordem de clampeamento e desclampeamento

j foi descrita anteriormente.
A cirurgia combinada cartida coronria
indicada em pacientes com angina instvel,
tronco de coronria esquerda obstrudo ou
leses de trs vasos coronarianos.
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Cirurgia Carotdea
Liberato Koraoglan
1,38%, sendo 30 maior strokes (AVC) e 18

menor strokes ou AITs.
Observou-se sangramento com necessidade de
reviso em 1,9% dos casos.
Disfuno
de
nervos
cranianos
foram
observados de hipoglosso 1,5% dos casos, do
vago 0,8%, do glossofarngeo em 0,09%.
Recorrncia de estenose de cartida, foram
observadas em 0,9%
Alta precoce se o paciente no sangra, no tem
febre, mantm um bom status cardiovascular e
neurolgico, fala, come e deambula.
700
Cartidas/ano
600
602
577
Ps-operatrio/dias
501
500
6,5
6,5
412
380
400
5
4
300
4
3,2
200
Figura 9a- slides 45 A,B.
85
100
34
30
192
165
110
3
1,8
1,6
1,5
1,3
1,3
48
1
0
0
1988 1989 1990
1991 1992 1993
1994 1995 1996 1997 1998
1999
Grfico 2 Reduo de dias internados.

No grfico 2 observa -se a reduo de
dias/internamento com o protocolo utilizado e
com aumento da experincia.
O acompanhamento feito com a retirada de
pontos no quinto dia de ps-operatrio no
ambulatrio do prprio servio; O duplex
repetido no pri meiro ms, no sexto, no dcimo
segundo e a cada ano.
ANLISE DOS RESULTADOS
Figura 9b Experincia pessoal.
RESULTADOS
Mortalidade foi observada em 0,40% dos
casos, sendo 6 casos de infarto agudo do
miocrdio, 4 casos de AVC isqumico, 3 casos
de AVC hemorrgico e 1 caso de embolia
gasosa, com uma morbidade neurolgica de
A endarterectomia de cartida se constitui, no

momento atual, o principal procedimento na
profilaxia e tratamento do Ictus Isqumico de
etiologia extracraniana. A despeito da
tentativa em estudos mais recentes de
utilizar-se a angioplastia como procedimento
alternativo, os resultados obtidos com essa
nova tcnica so bem inferiores aos
observados com a cirurgia tradicional, com
referncia a morbidade e mortalidade e
implica em custos superiores.
Numa reviso de literatura 19 esta tcnica
estaria mais bem indicada nas seguintes
situaes: 1 leses da cartida comum,
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Cirurgia Carotdea
Liberato Koraoglan
proximais da bifurcao, 2 leses distais da

cartida interna sem Kinking, 3 leses altas
de cartida interna com acesso cirrgico
difcil, 4 leses focais concntricas, 5
pequenas leses fibrticas, 6 re-estenoses
aps cirurgia, 7 de urgncia imediatamente
aps a cirurgia se esta apresenta defeito
tcnico e neste caso tem-se utilizado com
excelente resultado a interposio de stent
para fixao da placa distal ou flap.
Figura 10 Exemplo de colocao de stent imediatamente

aps cirurgia para fixao de flap distal.
Figura 10 Exemplo de colocao de stent imediatamente

aps cirurgia para fixao de flap distal.
Estudos multicntricos randomizados, esto

sendo realizados avaliando-se segurana e
eficcia da angioplastia de cartida, em
comparao com o procedimento cirrgico.
Encontram-se em andamento sob a tutela do
NIH (Instituto Nacional do Corao/EEUU),
os estudos CREST (Carotid Revascularization
Endarterectomy versus Stent Trial) e CASET
(Carotid Artery Stent versus Endarterectomy
Trial), iniciados em 1998, os resultados
devero ser avaliados nos prximos dois a trs
anos.
Uma das limitaes com referncia utilizao
mais
freqente
da
endarterectomia,
principalmente em pases em desenvolvimento,
diz respeito aos custos relacionados com esta
cirurgia, devido a utilizao de procedimentos
especializados
como
arteriografia
properatria, anestesia geral e internao em
UTI. A reduo de custos para tratamento de
doenas atravs de protocolos alternativos,
deve ser acompanhada de evidncias de que
tais mudanas no alterem a morbidade e a
mortalidade.
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Cirurgia Carotdea
CONSIDERAES FINAIS
A conteno de custos no atendimento com a
sade e a otimizao de utilizao de recursos
uma prioridade mundial na poltica da sade.
Os resultados aqui mostrados demonstram
que: 1 a utilizao seletiva da arteriografia e
Liberato Koraoglan
de internao em UTI, 2 o uso rotineiro da

anestesia loco-regional, 3 a reduo do
tempo de internamento, permitem uma
diminuio do custo da endarterectomia de
cartida sem reduzir a qualidade do
atendimento.
REFERNCIAS
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endarterectomy in asymptomatic patients. J Vasc.
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multicenter randomized trial. J Vasc Surg 2000;31(1
Pt 1):19-30
19. Becquemin JP, et al. Carotid angioplasty: is it safe?
J Endovasc Surg. 1996;3(1):35-41.
Vrias fotos tem sido publicadas previamente em:
Chiesa R, Melissano G. La chirurgia dei tronchi
sopra aortici. Milano: IRCCS H. San Raffaele; 1999.
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Moura LK, Chiesa R, Melissano G, Jannello AM, Moura MRL.
Cirurgia de cartida: tcnica de endarterectomia. In: Pitta GBB,
16/05/2003
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Verso preliminar
Cirurgia Carotdea
Liberato Koraoglan

Disponvel em: RUL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:
Liberato Koraoglan de Moura

Chefe do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital So Rafael,
Salvador, Brasil.
Roberto Chiesa
Chefe da Diviso de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele,
Milo, Itlia.
Germano Melissano,
Adjunto da Diviso de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele,
Milo, Itlia.
Antonio Maria Jannello,
Adjunto Diviso de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele,
Milo, Itlia.
Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura
Residente da Diviso de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele,
Milo, Itlia.
Liberato Koraoglan de Moura
Rua do Bensoin 47/1001
41810-400 Salvador, BA
16/05/2003
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Cirurgia de Cartida
Aldemar Araujo
Cirurgia de Cartida:
Revises Sistemticas e Meta-anlises
Desde a primeira endarterectomia de

cartida realizada com sucesso pelo Prof.
Debakey e publicada 19 anos depois, 1 uma
srie de ensaios clnicos randomizados foram
realizados com o objetivo de avaliar a
efetividade e segurana do procedimento e
das tcnicas associadas. O desafio
identificar todos esses estudos - publicados e
no publicados - para conseguirmos mapear o
conhecimento sobre o tema. Com este funo
foi criada a Colaborao Cochrane que tem
por objetivo criar, auxiliar e divulgar revises
sistemticas de intervenes em cuidados da
sade. Acessando o website do Centro
Cochrane
do
Brasil
(http://www.epm.br/cochrane) podem ser
encontradas
informaes
sobre
a
Colaborao.
No
Cochrane
Stroke
Group
(http://www.dcn.ed.ac.uk/csrg)
esto
reunidas as revises sobre endarterectomia
sobre as quais fao a descrio a seguir.
Estas revises sistemticas so produzidas

seguindo
um
mesmo
mtodo2
que
sistemtico e reprodutvel: a) formulao da
pergunta clinicamente relevante; b) redao
do projeto de pesquisa; c) localizao e
seleo dos estudos; d) avaliao da
qualidade; e) coleta de dados; f) anlise e
apresentao dos resultados; g) interpretao
dos
resultados;
h)
aprimoramento
e
atualizao. Nestas revises sistemticas
foram utilizados os seguintes desfechos
clnicos para avaliar a efetividade e a
segurana
dos
procedimentos
da
endarterectomia
e
das
intervenes
associadas ao tratamento da doena crebrovascular extracraniana: as redues da
mortalidade, do acidente vascular cerebral
desabilitante, e do infarto agudo do
miocrdio.
Nas nove revises sistemticas (oito
realizadas pela Colaborao Cochrane e uma
fora da Colaborao) apresentadas a seguir
16/05/2003
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Cirurgia de Cartida
temos as respostas para
perguntas sobre o tema:
as
principais
a)
Endarterectomia
comparada
ao
tratamento
clnico
em
doentes
sintomticos. 3 Nesta reviso sistemtica
foram selecionados dois estudos (5950
doentes) nos quais os resultados sobre
mortalidade e acidente vascular cerebral
desabilitante estavam disponveis. Os dois
ensaios clnicos (NASCET e ECST) utilizaram
diferentes mtodos de mensurao da
estenose, mas que podem ser convertidos de
um para o outro. Em doentes com estenose
grave (ECST > 80% = NASCET > 70%) houve
uma reduo do risco relativo de 48%
(Intervalo de confiana de 95% 27 a 73%) de
acidente vascular cerebral desabilitante ou
morte favorecendo a cirurgia, em outras
palavras, so necessrios operar 15 doentes
(IC 95% 10 a 31) para prevenir uma morte ou
acidente vascular cerebral desabilitante em 2
a 6 anos de seguimento. Em doentes com
estenose menos grave (ECST 70 a 79% =
NASCET 50 a 69%) houve uma reduo de
risco relativo de 27% (IC 95% 15 a 44%) de
morte favorecendo a cirurgia, em outras
palavras, so necessrios operar 21 doentes
(IC 95% 11 a 125). Em doentes com menor
grau de estenose a cirurgia trouxe mais
prejuzo. A cirurgia aumentou o risco de
morte em 20% (IC 95% 0 a 44%). O nmero
de doentes que necessitam ser operados para
causar um acidente vascular cerebral
desabilitante ou morte foi 45 (IC 95% 22 ao
infinito). Atualizada em 9 de maro de 1999.
Aldemar Araujo
Figura 1 - Meta -anlises dos diversos desfechos clnicos

da endarterectomia comparada ao tratamento clnico em
doentes sintomticos.
Figura 2 - Meta -anlise da endarterectomia comparada

ao tratamento clnico em doentes sintomticos.


b)
Endarterectomia
comparada
ao
tratamento
clnico
em
doentes
assintomticos. 4 Nesta reviso sistemtica
foram selecionados quatro ensaios clnicos
randomizados (2203 doentes). Em dois
estudos apenas os doentes do grupo no
cirrgico recebiam a aspirina enquanto que
nos
outros
dois
estudos
todos
os
participantes a recebiam. A taxa de acidente
vascular cerebral perioperatrio ou morte foi
no grupo cirrgico foi de 2.7%, no grupo
clnico 0,45%, o que significa que so
necessrio operar 42 doentes para evitar
estes desfechos (IC 95% 26 a 112). As
anlises das varivel acidente vascular
cerebral perioperatrio ou morte ou acidente
vascular cerebral subsequente e na anlise de
qualquer acidente vascular cerebral ou morte
no demostraram diferenas ntre os grupos.
Os revisores concluram que existe alguma
evidncia favorecendo a endarterectomia
para doentes com estenose assintomtica de
cartida, mas o efeito , na melhor situao,
os resultados foram apenas significante, e
extremamente pequeno em termos de reduo
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Cirurgia de Cartida
de risco absoluto. Atualizada em 8 de agosto
de 1999.
Aldemar Araujo
Figura 7 - Meta -anlise da anestesia loco-regional

comparada com a anestesia geral.
Figura 8 - Meta -anlise da anestesia loco-regional

comparada com a anestesia geral.

da endarterectomia comparada ao tratamento clnico em
doentes assintomticos.
c) Qual a anestesia mais adequado ou

segura, anestesia geral comparada a
anestesia loco-regional?5 Nesta reviso
sistemtica foram identificados trs ensaios
clnicos randomizados (143 doentes). No
entanto a qualidade destes ensaios clnicos
no foi adequada para gerar resultados com
um grau adequado de confiana. Os revisores
concluram que no existem evidncias
suficientes derivados dos ensaios clnicos
randomizados para justificar o uso da
anestesia loco-reginal em comparao com a
anestesia geral. Atualizada em 2 de agosto de
1996.

da anestesia loco-regional comparada a anestesia geral na
endarterectomia carotdea.
Figura 9 - Meta -anlises dos estudos no randomizados

da anestesia loco-regional comparada com a anestesia
geral.
d) Colocar ou no colocar o remendo (patch)

no fechamento primrio da arteriotomia de
cartida?6 Nesta reviso sistemtica foram
identificados
seis
ensaios
clnicos
randomizados (794 doentes e 882 cirurgias).
A qualidade dos ensaios clnicos foi
geralmente pobre. O seguimento variou da
alta hospitalar a cinco anos. A colocao do
remendo apresentou uma reduo do risco de
qualquer tipo de acidente vascular cerebral,
acidente vascular cerebral ipsilateral, e
morte ou acidente vascular cerebral durante
o perodo peri-operatrio e o seguimento.
Entretanto os dados no esto disponveis em
todos os estudos, o nmero de eventos
pequeno e as perdas so importantes. O
remendo parece reduzir o risco de ocluso
arterial peri-operatria (seis ensaios clnicos
randomizados, odds ratio 0.17, IC 95% 0.06 a
0.46). Reduo da reestenose durante o
seguimento a longo prazo (odds ratio 0.32, IC
95% 0.19 a 0.53). Os revisores concluram que
as evidncias existentes so limitadas, porm
sugerem que a colocao do remendo pode
reduzir o risco de ocluso peri -operatria e
reestenose. incerto se existe a reduo da
mortalidade ou do acidente vascular cerebral.
Atualizada em 17 de maio de 1996.
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Cirurgia de Cartida
Figura 10 - Meta -anlise para qualquer AVC, estratificada

por tipo de patch comparada com o fechamento sem
patch.
Aldemar Araujo
de diferente material do remendo. Existiram

poucos desfechos clnicos para determinar se
existe diferena entre os grupos. No
seguimento de mais de um ano no houve
diferenas entre os tipos de remendo.
Baseado em dois ensaios clnicos (236
doentes), foi observado uma reduo de
pseudoanerismas favoravel ao uso dos remndo
sintticos (odds ratio 0.15, IC 95% 0.05 to
0.44). Em resumo, o tipo de remendo a ser
utilizada uma forma de interveno na qual
os ensaios clnicos so insuficientes (qualidade
e poder estatstico) para avaliar sua
efetividade e segurana em doentes com
estenose carotdea. Atualizada em 17 de maio
de 1996.
Figura 11 - Meta -anlise para qualquer AVC ou morte,

estratificada por tipo de patch comparada com o
fechamento sem patch.
Figura 13 - Meta -anlise dos diversos desfechos clnicos

da comparao entre os diferentes tipos de patch.
Figura 12 - Meta -anlise para estenose ou ocluso da

artria operada, estratificada por tipo de patch
comparada com o fechamento sem patch.
e) Qual o material do remendo (patch) a

ser
utilizado?7
Nesta
reviso
foram
encontrados
trs
ensaios
clnicos
randomizados (326 cirurgias). Os estudos
comparavam remendo de veia safena com
remendo sinttico de politetrafluretileno
(PTFE). O sigilo da alocao no foi adequado
em dois estudos, em apenas um o seguimento
foi at a alta hospitalar. A anlise por
inteno de tratar foi possvel apenas um
estudo. Em todos os estudos os doentes
foram randomizados duas vezes e tinham cada
artria cartida randomizada para cada tipo
f) Uso de stent/angioplastia na artria

cartida. 8 Nesta reviso sistemtica no foi
encontrado
nenhum
ensaio
clnico
randomizado. Dois esto em andamento. Em
resumo, o stent/angioplastia uma forma de
interveno que no existem ensaios clnicos
para avaliar a efetividade e segurana em
doentes com estenose carotdea. Atualizada
em 21 de julho de 1997. Neste meio tempo foi
concludo um ensaio clnico randomizado
(Naylor AR, et al. J Vasc Surg 1998
Aug;28(2):326-34) que no modifica as
concluses encontradas.
g) Uso de stent/angioplastia na artria
vertebral.9 Nesta reviso sistemtica no
foram encontrados nenhum ensaios clnico
aleatorizado completo. Um ensaios clnico esta
em andamento no entanto com poucos doentes
com doena vertebro-basilar. Um resumo, o
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Cirurgia de Cartida
Aldemar Araujo
stent/angioplastia
uma
forma
de
interveno que no existem ensaios clnicos
para avaliar a efetividade e segurana em
doentes com estenose vertebral. Atualizada
em 8 de maio de 1997.
h) Uso do shunting na endarterectomia de
cartida. 10 Nesta reviso sistemtica foram
identificados
trs
ensaios
clnicos
randomizados,
dois
(590
doentes)
comparavam uso rotineiro do shunting com no
shunting e o outro (131 doentes) comparavam
shunting
com
a
combinao
de
eletroencefalografia e medida da presso do
coto, com shunting pelo medio da presso
do coto apenas. A alocao foi adequada em
um ensaio clnico, e um estudo foi quasirandomizado. A anlise por inteno e tratar
foi realizada quando possvel. Para o uso
rotineiro comparado ao no shunting, no
houve diferena significante na taxa de todos
os acidentes vasculares cerebrais, acidente
vascular cerebral ipsilateral, ou morte at 30
dias aps a cirurgia, entretanto os dados so
limitados. No houve diferena significante
entre o risco de acidente vascular cerebral
ipsilateral em doentes selecionados para
shunting com a combinao de a combinao
de eletroencefalograma e medida da presso
do coto, com shunting pela medio da
presso do coto apenas, novamente os dados
so incompletos. Em resumo, o uso rotineiro
ou seletivo do shunting uma forma de
interveno que os ensaios clnicos existentes
so
insuficiente
(poder
estatstico
e
qualidade) para avaliar a efetividade e
segurana. Atualizada em 8 de dezembro de
1994.
Figura 14 - Meta -anlise para os diversos desfechos

clnicos do uso do shunting comparada com o no uso na
endarterectomia de cartida.
Figura 15 - Meta -anlise para qualquer AVC ou morte, do

uso do shunting comparada com o no uso.
i) Estratgia cirrgica em doentes com

doena
carotdea
e
coronariana
11
concomitante. Nesta reviso sistemtica foi
identificado um ensaio clnico randomizado
(74 doentes) no qual os doentes foram
alocados para cirurgia combinada ou a cirurgia
em momentos diferentes. A conduo dos
doentes com doena concomitante nas
artrias coronria e cartida no tem sido
ainda
avaliada
por
ensaios
clnicos
randomizados adequados. Isto sugere que, at
que estes resultados sejam disponveis, a
cirurgia combinada deve ser apropriada para
aqueles doentes com doena cartidea
sintomtica e doena coronariana sintomtica.
At o presente inadequado as evidncias
para realizar endarterectomia de cartida em
doentes assintomticos em combinao com a
revascularizao do miocrdio. Realizada em
1997.
Estas revises sistemticas fazem o
mapeamento do conhecimento gerado por
estudos primrios, os ensaios clnicos
randomizados. No que pese o ensaio clnico
randomizado ser a melhor e mais poderosa
ferramenta para determinar a efetividade e
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Cirurgia de Cartida
segurana de uma interveno,12 falhas no
planejamento e/ou na execuo da pesquisa
podem levar a uma perda na confiana dos
resultados. Uma srie de itens pode reduzir a
confiana nos resultados da pesquisa, estes
itens podem ser divididos em trs aspectos:
a) validade interna (sigilo da alocao,
mascaramento e perdas), b) validade externa
(definio e mensurao das variveis, tempo
de seguimento, risco basal, critrios de
incluso e excluso, representatividade da
amostra, co-interveno, contaminao); c)
anlise estatstica (anlise por inteno de
tratar, uso de variveis dicotmicas, anlise
de sensibilidade). Os ensaios clnicos sobre
endarterectomia de cartida e as tcnicas
associadas no foram diferentes dos ensaios
clnicos em outra reas, o que predomina a
grande
maioria
possuir
algum
item
malsucedido que determina a reduo na
confiana nos resultados do estudo, ou seja,
existem meia dzia de formas corretas e uma
centena de formas erradas de fazer um
ensaio clnico randomizado.
Utilizar as informaes geradas pelas
pesquisas no dia-a -dia no fcil, para a
maioria das perguntas no existem pesquisas
suficientes at o momento, ou talvez nunca
venham a existir. Alm disto, existe tambm
a variabilidade de qualidade dos estudos, dos

critrios de incluso dos doentes e dos
cirurgies nos ensaios clnicos realizados.
Assim por mais que sejam realizadas
pesquisas, a aplicao destas informaes
servem apenas como um direcionamento inicial
para
o
cirurgio,
pois
deste
a
responsabilidade de integrar os trs
componentes
da
deciso
clnica:13
a)
informaes geradas pelas pesquisa; b)
caractersticas do doente individualmente; c)
desejos do doente. E assim quanto mais
experiente for o cirurgio maior ser
possibilidade deste interpretar cada um
destes componentes de forma adequada e
tomar a melhor deciso em benefcio do
doente, uma deciso que tem a maior
probabilidade de funcionar.
CONSIDERAES FINAIS
Nesta perspectiva de mapear o conhecimento
por meio das revises sistemticas, um livro Clinical
Evidence
(URL:
http://www.evidence.org) que atualizado
semestralmente de acordo com o surgimento
de novas evidncia. Neste livro a fonte
fundamental das evidncias so as revises
sistemticas da Colaborao Cochrane.
REFERNCIAS
1.
DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy

for cerebrovascular insufficiency. Nineteen-year
follow-up. JAMA 1975 Sep 8;233(10):1083-5.
2.
Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers'

Handbook 4.0 [updated July 1999]. In: Review
Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.0.
Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 1999.
Available
on:
URL:
http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/handb
ook.htm
3.
4.
5.
Cina CS, Clase CM, Haynes RB. Carotid

endarterectomy for symptomatic carotid stenosis
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
2, 2000. Oxford: Update Software.
Chambers BR, You RX, Donnan GA.
endarterectomy for asymptomatic carotid
asymptomatic carotid stenosis (Cochrane
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000.
Update Software.
Carotid
stenosis
Review).
Oxford:
Tangkanakul C, Counsell C, Warlow C. Local versus

general anaesthesia for carotid endarterectomy
Aldemar Araujo

6.
Counsell C, Salinas R, Warlow C, Naylor R. Patch

angioplasty versus primary closure for carotid
endarterectomy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update
Software.
7.
Counsell C, Warlow C, Naylor R. Patches of different

types for carotid patch angioplasty (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000.
Oxford: Update Software.
8.
Crawley F, Brown MM. Percutaneous transluminal

angioplasty and stenting for carotid artery stenosis
9.
Crawley F, Brown MM. Percutaneous transluminal

angioplasty and stenting for vertebral artery
stenosis (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
10. Counsell C, Salinas R, Naylor R, Warlow C. Routine or

selective carotid artery shunting for carotid
16/05/2003
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Verso preliminar
Cirurgia de Cartida
endarterectomy (and different methods of

monitoring in selective shunting) (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford:
Update Software.
11.
Renton S, Hornick P, Taylor KM, Grace PA Rational

approach to combined carotid and ischaemic heart
disease. Br J Surg 1997 Nov;84(11):1503-10.
Aldemar Araujo
12. Jadad AR. Randomised controlled trials: a user's

guide. London: BMJ Books; 1998. Disponvel em: URL:
http://www.bmjpg.com/rct/contents.html
13. Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to
evidence based clinical practice. BMJ 1998 Jul
25;317(7153):273-276.
Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Castro AA. Cirurgia de cartida: revises
sistemticas e meta-anlises. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia v ascular:
Disponvel em URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Macei, Brasil.
57036-660 Macei, AL
Fax: +82 221 8538
Correio eletrnico: aldemar@evidencias.com
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Endarterectomia da Artria Cartida Extracraniana
Jos Baptista
Endarterectomia da artria cartida

Extracraniana
Extracranial Carotid Endarterectomy
Unitermos: endarterectomia de cartida, acidente vascular cerebral

Key words: carotid endarterectomy, stroke
INTRODUO
A palavra cartida originria do grego
(Karotides) e significa estupor ou sono profundo
(devida a compresso da artria cartida
provocar inconscincia).1
though they were planet struck, or smitten by

an invisible Deity, fall on the ground on a sudden
being deprived of sense and motion.
O acidente (ataque) vascular cerebral por ser
Its practical causes are like, as in most other

affects of the brain, the blood is in fault, that
definido como sendo um dficit neurolgico

focal sbito devido a uma leso vascular.2
either engendering of itself or taking from

elsewhere extraneous particles and such as are
Thomas Willis (1685) descreveu os episdios
very averse to the texture or constitution of

the animal spirits and, as it were. sends them to
the brain. If, after the first seizure of a
precedentes do acidente vascular, e que

partculas estranhas seriam enviadas ao crebro
desencadeando apoplexia.3
_____"The seat of apoplexy seems to be within

the same inward portion of the brain. Both
affects, the imagination and common sense,
though in far differing degree affected, viz. In
speechlessness being well over, the diseased

afterward becomes more drowsy and dull, is
affected with a scotoma, and a frequent
vertigo, it is a sign that he will be obnoxious to
other accesses of the apoplexy".
the latter the irradiation of the spirits is wont.

to be interrupted with little clouds, as it were,
Tromboembolismo cerebral um srio problema

de sade pblica em todos pases que tm
scattered here and there, but in the former,

the same is forthwith wholly darkened and
undergoes total eclipse.
populao numerosa envelhecida.4-17
Nos Estados Unidos da Amrica estimam em

730.000 novos1 7 casos de acidente vascular
The apoplexy, according to the import of the

word, denotes a striking, and, by reason of the
cerebral por ano e tendo despesas diretas e

indiretas
de
30
bilhes
de
dlares.
stupendous nature of the affect, as though it

contained something divine; it is called a
sideration; those who are seized with it, as
Aproximadamente uma em cada cinco pessoas

com acidente vascular cerebral ir morrer nos
prximos 30 dias. Metade dos sobreviventes ir
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Jos Baptista
precisar de cuidados especiais, o que acarretar

um grande problema scio-econmico para a
famlia e ao pas. O acidente vascular cerebral
isqumico de origem carotdea estimado em
20% de todos acidentes os vasculares cerebrais.
2,4-17
Ferris et al (1998) relataram que o acidente

vascular cerebral a terceira causa de morte no
Reino Unido, sendo responsvel por 12% de
todos os bitos. Dos doentes que tiveram
acidente vascular isqumico 80% tinham
estenose de cartida e, destes, 20% tinham
estenose entre 70 e 99%. O acidente vascular
cerebral consome quatro por cento do produto
interno daquele pas em tratamento e cuidados
especiais dos doentes.18
Mackey, Ct, Battista (1994) constataram que

no Canad o acidente vascular cerebral
responsvel por 7% de todos bitos e com
gastos anuais de 1,5 bilhes de dlares.1 9
Inicialmente, o acidente vascular cerebral era
relacionado doena vascular intracerebral,
porm, Savory(1856), Gowers (1875), e Hunt
(1914), chamaram a ateno para a importncia
das doenas vasculares extracranianas na
isquemia cerebral.20-30
As primeiras operaes de cartida foram
realizadas atravs de ligadura
para controlar a hemorragia devida a trauma.3 1 -35
Mniz (1927,1937) foi o primeiro a descrever a
arteriografia de cartida, o que permitiu fazer o
diagnstico das leses vasculares extracranianas
e intracranianas36,37 (figura1).
Figura 1 - Ocluso da cartida interna direita devido ao

ferimento por arma de fogo, tentativa de suicdio (segundo
Moniz 1937).
A primeira reconstruo da artria cartida por

leso aterosclertica estenosante foi realizada
por Carrea, Mollins, Murphy (1951) na Argentina,
e a primeira endarterectomia bem sucedida foi
realizada por Debakey (1953).38-48
Porm, foram Eastcott, Pickering, Rob (1954)
quem divulgaram a operao de cartida como
um mtodo de preveno de acidente vascular
cerebral.49
Endarterectomia
a
melhor
evidncia
teraputica para doentes si ntomticos e
assintomticos com estenose de cartida maior
que 70%, 15. Esta operao est sendo realizada
com aumento progressivo de 15.000 em 1971
para 107.000 casos em 1985. Estima -se que
atualmente so realizadas de 110.000 a 120.000
endarterectomias de cartida por ano nos
Estados Unidos da Amrica para prevenir o
acidente vascular cerebral.11,12,15-19,49 -55
ANATOMIA
E
FISIOLOGIA
CIRCULAO CEREBRAL
DA
O crebro e o cerebelo so irrigados por uma

importante anastomose poligonal (polgono de
Willis) ao nvel da base do crnio entre quatro
artrias: duas cartidas internas e duas
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Jos Baptista
vertebrais. Normalmente as artrias vertebrais

so originadas das artrias subclvias, enquanto
as cartidas internas so ramos das artrias
cartidas comuns. A artria cartidas comum
direita ramo do tronco arterial braquioceflico
e esquerda do arco artico. Variaes
anatmicas arteriais so encontradas tanto no
extra como no intracraniano, exemplos: a artria
cartida comum esquerda originando do tronco
arterial braquioceflico; ausncia da artria
comunicante anterior etc.8,51,55,56
Os troncos arteriais tirocervical e costocervical

ramos da artria subclvia so importantes vias
de circulao colateral cerebral em caso de
estenoses e ocluses das artrias cartidas e
ver tebrais.8,55
As artrias intracranianas distais ao polgono de

Willis tm irrigao terminal, sendo que uma
ocluso a este nvel levar a leso cerebral, por
falta de colaterais8,15,55 (figuras 2,3).
Figura 3 - Crebro e cerebelo
O crebro corresponde apenas 2% do peso total

do corpo, recebe 12 a 15 % do dbito cardaco, o
que reflete a sua grande atividade metablica. O
fluxo sangneo cerebral , em mdia, de
50ml/100g/min, j o volume de sangue cerebral
de 3 a 4 ml por 100 g de tecido cerebral.
Leso cerebral pode ocorrer quando o fluxo for
menor que 30 ml/100g/min. Ocorre perda da
conscincia como resultado da isquemia cortical
quando o fluxo cerebral diminui abaixo de 20
ml/100g/min. Mas, a atividade eltrica cerebral
s cessa quando o fluxo cerebral diminui abaixo
de 15 ml/100g/min. Porm, a insuficncia
metablica e morte celular s ocorrem quando o
fluxo cerebral aproxima de 6 ml/100g/min. Nos
indivduos sadios o fluxo cerebral permanece
constante para a presso arterial mdia entre
50 e 150 mmHg, em razo da alterao da
resistncia vascular. A
resistncia vascular
cerebral diminui com a diminuio da presso
eaumenta com com a elevao da presso at
150 mmHg, quando a presso arterial elava-se
acima de 150 mmHg a resistncia vascular
Figura 2 - Irrigao Cerebral e cerebelar
cerebral diminui, procurando compensar a

elevao da presso, da o risco de ruptura de
vasos e acidente vascular hemorrgico. Porm,
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esta
autoregulao
alterada
em
algumas
doenas como na hipertenso arterial, na

aterosclerose e tambm nas reas isqumicas
cerebrais. O consumo de oxignio pelo crebro
est diretamente relacionado com a atividade
metablica cerebral. Variaes do fluxo
cerebral dependem das variaes da atividade
metablica cerebral. Os anestsicos, exceo
ketamina, diminuem o consumo de oxignio pelo
crebro. Parece que os anestsicos intravenosos
barbitricos
conferem
proteo
cerebral
durante os perodos de isquemia focal. A
reduo do consumo de oxignio cerebral, a
normocarbia e a utilizao a hipotermia
determinam proteo da funo cerebral. Mas a
hipotermia (proporcional ao grau de queda da
temperatura) reduz o consumo de oxignio
cerebral
e
tambm
o
fluxo
cerebral.8,50,51,55,56 (figuras 4,5).
sanguneo
Jos Baptista
Figura 5 - Alteraes do fluxo sangneo cerebral causadas

por variaes independentes na presso de CO2, presso de
O2 e na presso arterial (modificado de Hannallah 1995).
A aterosclerose a causa mais freqente de

estenose e trombose da artria cartida. Figura
6. Porm, podemos mencionar a arterite, trauma,
displasia fibromuscular, disseco, homocistena,
como outras causas. 8,15,39,52,58-71
A bifurcao carotdea mais propensa

formao de placa de ateroma, pois uma rea
de separao do fluxo sangneo com estresse
de cisalhamento oscilante de alta e baixa
amplitudes. Os estudos sobre a formao da
placa de ateroma nas bifurcaes carotdeas e
artica humanas demonstram que as placas da
ntima formam-se nas reas de estresse de
cisalhamento baixa amplitude. A bifurcao
carotdea acometida em 40% de todas as
leses estenosantes da artria cartida. 13, 51, 56
Figura 6 - Placa de ateroma retirada das cartidas comum,

interna e externa por everso.
Figura 4 - Variao do fluxo cerebral e do dimetro das

artrias intracerebrais em funo da presso arterial mdia
(segundo Chilon & Baumbach 1997).
Definio de isquemia cerebral a diminuio do

fluxo cerebral suficiente para interferir com a
funo normal do crebro. A isquemia leva a
hipxia, porm, estes dois termos no so
permutveis. Hipxia significa baixa oxigenao
sangnea. J a isquemia implica na diminuio ou
ausncia do fluxo arterial (oxignio, glicose e
demais elementos do sangue) e a diminuio ou
ausncia de remoo dos metablitos (dixido de
carbono, cido lctico etc).8,15,51
A isquemia cerebral pode ser global ou focal. A
isquemia global usualmente produzida por
abrupta e profunda reduo da presso arterial,
tal como ocorre no choque e na parada cardaca,
ou mesmo quando o doente tem leses
significativas das cartidas e das vertebrais. O
crebro o mais nobre dos tecidos e a ausncia
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Jos Baptista
de irrigao por poucos minutos poder ter
populao o hemisfrio dominante o esquerdo,
leses irreversveis 8,58. Um exemplo de

isquemia global irreversvel caso de morte
ataque isqumico transitrio neste lado pode

causar alterao receptiva e expressiva afasia.
cerebral por parada abrupta da circulao

cerebral devido ao trauma ou tumor cerebral ou
ainda hemorragia cerebral, como acontece no
doador cadver de rgos.
No territtio vrtebrobasilar pode causar

ataxia
(desequlbrio),
tonteira,
vertigem,
disartria, diplopia, fraqueza ou dormncia
unilateral ou bilateral, hemianopsia ou cegueira
cortical.2,8,10-12,78 -80
Isquemia focal o que acontece na embolia,

onde a artria ocluda e o tecido cerebral
cerebral correspondente no recebe fluxo
sangneo e entra em necrose. Podemos citar o
ataque isqumico transitrio at acidente
cerebral com dficit permanente.8,58
Isquemia cerebral progressiva, a piora do

quadro neurolgico, aps o quadro de isquemia
cerebral j instalado.8,11,12
Quadro clnico de isquemia cerebral de origem

carotdea
instalao, deixando o doente com seqela

detectada clinicamente e pode ser classificado
em: a-leve: snais e sintomas neurolgicos
residuais sem alterar a funo; b-moderado:
snais e sintomas neurolgicos residuais com
alterarao da funo (membros superiores e
inferiores, fala); c- grave: snais e sintomas
A doena carotdea pode ser devida leso

estentica ou oclusiva, sendo sintomtica ou
assintomtica. 4,5,33,35,71-73
Os quatro mecanismos principais que produzem
insuficincia cerebrovascular nas artrias
principais que irrigam o crebro so (a)
ulcerao produzindo microembolizao; (b)
reduo do fluxo devido a mltiplas leses
arteriais; (c) "sndrome de roubo" por onde o
sangue desviado do crebro atravs de vasos
colaterais; e (d) embolia de locais distantes,
principalmente do corao.6, 39,40,51
Doentes assintomticos so aqueles que tm
leses
carotdeas
hemodinamicamente
significantes e ou ulceradas e sem manifestao
clnica neurolgica.73,74. Foi encontrado por
mtodos no -invasivos que pouco mais de um
tero dos doentes com sopro no pescoo tem
leso significante na artria cartida.8,69-80
Acidente cerebral completo quando o quadro

neurolgico tem pouca alterao aps a sua
neurolgicos residuais com perda funcional sem

condies de sobrevivncia independente.2,8,11,12
A palpao do pulso carotdeo fornece pouca
informao, pois s conseguimos palpar a
cartida comum com segurana. A palpao da
artria temporal (continuao da artria
cartida externa) importante, pois, esta
artria tem relao com leso na bifurcao e
tambm nos casos de arterite temporal.8, 59-61
A palpao dos pulsos (inclusive a aorta) e
O ataque isqumico transitrio definido como

sendo
dficit
neurolgico
(hemisfrico,
mensurao da presso arterial dos membros

superiores e inferiores so de extrema
importncia pela alta associao entre leso de
artrias como aorta e seus ramos, artrias
perfricas com leso carotdea e dessas com a
amaurose fugax, vestibulobasilar) com durao

menor que 24 horas e completa recuperao
doena coronariana.8,59-61
Ausculta do pescoo indicada em todos
clnica, embora tenha leso anatmica. Na rea

cerebral suprida pela cartida h normalmente
discreta disfuno motora e sensorial. Fraqueza
doentes
examinados,
especialmente
se
portadores de doena coronariana estentica ou
colusiva, doena da aorta e seus grandes ramos,
motora facial e dos membros contralateral e

perda sensorial so clssicas (Crebro: fraqueza
doena arterial perifrica, etc). Se for ouvido

sopro, deve -se investigar com mapeamento
ou dormncia contralateral, afasia, alteraes

comportamentais e cognitivas). Em 95 % da
dplex, se encontrar estenose de cartida com

mais de 70%, o doente poder ser investigado
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Jos Baptista
com arteriografia digital [alguns servios j
arteriovenosas. Ocluso da artria da retina
indicam endarterectomia de cartida s com o

mapeamento dplex], porm, a arteriografia
pode ser central ou somente de artria

secundria, sendo que a retina pode ter leso
ainda o padro ouro para North American

Symptomatic Carotid Endarterctomy Trial
(NASCET)87,94-96,99,100
e
European
Carotid
Surgery
Trialist
Collaboration
Group
(ECST).84,97,98
total ou parcial. Estas alteraes da retina

acontecem devidas a atrofia da artria e veia
retinianas. Presso intraocular pode ser
reduzida pela isquemia, ou aumentada por
obstruo neovascular do humor aquoso no
Observao: apenas 60% das leses carotdeas

demonstradas pela arteriografia apresentam
sopros. Doentes com leses menores que 50% ou
maiores que 95%, e ou com ocluso no
apresentam
sopro,
6,11,12,53,58-100.
A
ngulo da cmara anterior, causando glaucoma

secundrio. Drenagem pode ser necessria se a
estenose de cartida responsvel por 20% dos

acidentes cerebrais isqumicos.16,58,78 -100
Fundo de olho
Thomas, Eascott (1992) referiram que o fundo
de olho um exame simples, no- invasivo e pode
trazer
informaes
importantssimas
da
isquemia retiniana e correlao com a estenose
de cartida. Ocasionalmente durante a amaurose
fugax, podemos detectar a movimentao das
plaquetas nas artrias retinianas. O mais comum
achado no fundo de olho de doentes com doena
vascular perifrica e co m placa de colesterol na
bifurcao carotdea infarto retiniano dedido
a embolia devido a: plaqueta-fibrina, colesterol
(placa de Hollenhorst), e calcificao. Mas
origem a origem deste material na retina pode
ser da bifurcao carotdea ou de ulceraes
mais proximais do arco artico ou dos grandes
vasos, ou ainda do corao. Isto representa um
sinal de arteriopatia. Na arterite de clulas
gigantes (arterite temporal) pode demonstrar
alteraes na retina por hipofluxo, que por
muitas vezes j se apresenta com cegueira antes
do diagnstico da doena de base. Os olhos,
como o crebro, esto sujeitos a nveis crticos
de perfuso, resultando em cegueira em alguns
doentes com ocluso arterial extracraniana por
aterosclerose ou arterite.
Cegueira em associao com ausncia de pulsos
pulsos dos membros superiores foi descrita por
Takayasu em 1908, que encontrou no fundo de
olho neoformao capilar retiniana com fstulas
cirurgia cartida est programada, pois a

hiperemia da revascularizao poderia conduzir
a cegueira. Assim, a operao pode ser requerida
no acompanhamento de problemas cerebrais.
Esta forma de isquemia oftlmica acontece em
doentes com doena estenosante ou oclusiva
bilateral, por exemplo, nos casos da doena sem
pulso como da arterite primria da aorta
(doena de Takayasu).2,8,88
Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial com isquemia cerebral
de origem carotdeaextracraniana deve ser
feito com: cefalia, irritao menngea,
hemorragia intracraniana, neoplasia (primitiva ou
metstase
cerebral),
abscesso
cerebral,
desmielinizao, paresia de Todd (aps convulso
parcial motora), converso histrica, encefalite,
doena vrtebro-basilar, acidente vascular
cerebral
no
de
origem
da
cartida
extracraniana,
aneurisma
de
artria
intracraniana, cardiopatia, embolia de origem
cardaca, da croa da aorta e paradoxal,
vasculite, trombofilia, angiodisplasias, crise
hipertensiva arterial, trauma de crnio, drogas
que agem no sistema nervoso central, sndrome
do anticorpo anticardiolipina, homocisteinria,
hipoglicemia, hiperlipidemia, tumor do corpo
carotdeo etc.8,48,55,88 -90
Indicao de correo de estenose de cartida
extracraniana
Todo
procedimento
mdico
dever seguir rigorosamente a seguinte trade:
benefcio, risco e custo (Kekomki 1998,
Lepntalo 1998, Myhre 1998).73,91 -93
A endarterectomia de cartida extracraniana
sinto mtica com estenose maior de 70% do
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Jos Baptista
dimetro interno est bem estabelecida, tendo
significante da cartida deve ser hospitalizado
evidncia clnica que reduz em 17% o risco de

acidente vascular cerebral em relao ao
imediatamente e realizar avaliao neurolgica,

clnica mdica geral criteriosa e especialmente
tratamento clnico. Porm, a equipe cirrgica no

poder ter mais de 5% decomplicaes globais
como acidente vascular cerebral e bito (Moore
et al. 1995, ECST 1991, 1996, 1998, NASCET
1991, 1998a,b).10 -12,73,84,87,94 -98
da funo cardiopulmonar, lembrando da

associao entre aterosclerose de cartida e da
artria coronria. Heparina intravenosa
freqentemente til no doente com ataque
isqumico transitrio. Heparina contra-

com estenose entre 50 e 69% do dimetro
interno, s poder ser indicada em doentes
selecionados, pois reduz pouco o risco de
acidente vascular cerebral em relao ao
indicada se o doente tem hipertenso arterial

maligna, fonte hemorrgica cerebral potencial ou
tratamento clnico, e somente onde as condies

hospitalares e profissionais sejam excepcionais.
E mais, a equipe cirrgica no poder ter mais de
2% de complicaes globais como acidente
vascular cerebral e bito (NASCET 1998b).96
com estenose menor que 50% do dimetro
interno, no traz nenhum benefcio em relao
ao tratamento clnico (Moore et al 1995, ECST
1996, NASCET 1998b).1 0 -12,73,94-98
Embora j exista indcio de benefcio da
endarterectomia de cartida extracraniana para
doente assintomtico com estenose de 60%,
como ainda tem controvrsia, prudente
aguardar novos ensaios clnicos para melhor
julgamento (ACAS 1995, Moore 1995, Safa
1999). Tambm aqui as complicaes globais
tero que ser menores que 3% (ACAS 1995,
Moore 1995).11,12,14,16,19,64,73,101-105,108
O tratamento operatrio das leses estenticas
carotdeas no indicado em doentes que
apresentam com demncia devida a leses
cerebrais mltiplas, evidncia de hemorragia
intracranial, ou leso cerebral com avanada
incapacidade,
na
insuficincia
cardaca
descompensada, infarto do miocrdio recente,
angina instvel, neoplasia avanada, diabetes
melito e hipertenso descontroladas, e ainda
diagnstico duvidoso.68,69,73,76-106
O doente que apresentar ataque isqumico
transitrio ou acidente vascular cerebral com
pouca incapacidade associados a estenose
uma lcera ativa do sistema digestrio. Se o

doente for hipertenso grave, dever ser
controlado antes da operao de cartida.
Doena pulmonar obstrutiva grave pode ser uma
contra-indicao para cirurgia, cuidados clnicos
devem ser institudos no pr-operatrio para
melhorar a funo pulmonar.73,75 -80, 91-106
Se o doente estiver anmico e a operao for
urgente, a anemia deve ser corrigida atravs de
transfuso sangunea antes da induo da
anestesia geral.5 1
Estudos randomizados norte-americanos e

europeus (NASCET, VACS, ECST), foram
realizados para melhor avaliar as indicaes de
endarterectomia de cartida. Estes estudos
mostraram que a endarterectomia de cartida
tem benefcio tanto para o homem quanto para a
mulher em doentes sintomticos com leso
estenosante maior que 70% do dimetro
interno.1 0 -12,72-100,105
Atualmente est pesquisando a indicao de
operao ou angioplastia com stent nos doentes
com estenose de cartida maior ou igual a
50%.107,108
Outro estudo norte-americano o "ACAS"101
provou que a endarterectomia de cartida era a
terapia de escolha para prevenir acidente
vascular cerebral em doentes assintomticos
que tinham aterosclerose de cartida com
estenose maior de 60% e que estavam em boas
condies clnicas. Este estudo tambm definiu
que o resultado era cirurgio dependente, e que
as complicaes como morte e acidente vascular
cerebral devidas ao ato operatrio no podem
superar 2%.14,12,54,64,73,101,102
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A endarterectomia de cartida bilateral em um
dominante,
nico ato operatrio atualmente est sendo

realizada com resultados comparveis quando
sndrome de Ehlers-Danlos tipos I e IV,

deficinica da 1-antitripisina, doena de Fabri,
realizada em dois tempos, com indicao bem

precisa. Muitos autores recomendam um
intervalo mnimo de quatro a cinco dias entre a
operao de um lado em relao ao outro pelo
risco de edema cerebral, porm o doente ser
alcaptonria, acondroplasia, sndrome de Cohen,

sndrome de Kahn, neurofibromatosis, sndrome
de Noonan, doena de Osler-Rendu-Weber,
osteognese imperfeita tipo I, doena de Pompe,
pseudoxantoma
elasticum,
sndrome
de
exposto aos riscos inerentes dessa operao

duas vezes. A presso aumentada em vasos
intracerebrais em reas previamente isqumicas
pode conduzir sangria intracraniana. Atualmente
vrios
autores
esto
realizando
a
Rambaud, esclerose tuberosa, sndrome de

Wermer, sndrome 3M, aldosteronismo primrio
endarterectomia de cartida bilateral e

revascularizao do miocrdio em uma nica
indicao de correo operatria devido aos

riscos
de:
embolia,
trombose
e
operao com resultados excelentes, sendo

morte e acidente vascular cerebral menores que
6%.43,73,109-129
arterites,
Jos Baptista
doena
(GRA)
regulado
pelo
corticotrfico(ACTH) etc.148 -166.
Aneurisma
de
cartida
de
Marfan,
hormnio
extracraniana
tem
ruptur.9,32,33,42,43,45,52,63,167
A associao entre estenose de cartida maior

que 70% e doena coronariana com indicao
As
leses
estenosantes
significantes
escalonadas (tandem lesions) na cartida interna
tem indicaes de tratamento (operao ou
angioplastia) com resultados satisfatrios,
com indicao de revascularizao do miocrdio

de 8%, 129. A realizao de endarterectomia
de
cartida
(inclusive
bilateral)
e
revascularizao do miocrdio no mesmo ato
operatrio esto indicadas entre 0,4 a 3,4%,
A dissecao aguda de cartida existe

controvrsia qual o melhor tratamento, mas nos
casos assintomtica parece que o tratamento
clnico a melhor opo.5,12,187 -195
com resultados excelentes (bito e AVC menor

que
6%),
embora
haja
discordncia.8,12,63,73,116,121,127,130-140
Ocluso de cartida de um lado e estenose
significante do ou tro, a operao deste ltimo
tem indicao e com bons resultados.141 -147
Alguns doentes selecionados com ocluso
completa da artria cartida interna que
tambm tem estenose da cartida externa do
mesmo
lado,
podem
se
beneficiar
da
endarterectomia desta ltima, por ser uma via
colateral externa significante para a circulao
intracranial.40-43,47,146,147. 2
A associao de estenose de cartida
extracraniana com indicao de endarterectomia
e aneurisma arterial intracerebral tem que
discutir com o neurocirurgo a prioridade da
primeira operao. Aneurismas de artrias
cerebrais so mais freqentes nos doentes
portadores: de rins policsticos autossmico
embora haja controvrsia.41,168-187
Tortuosidades de cartida (Elongation, coiling,

kinking,
looping),
embora
haja
muita
controvrsia, mas prevalece que o tratamento
operatrio deve ser indicado quando o doente
for sintomtico.43,195-224
Angioplastia de cartida via endovascular
A angioplastia de cartida com ou sem suporte
interno (stent) tem sido utilizada por
neuroradiologistas, radiologistas, cardiologistas,
cirurgies vasculares, porm ainda no tem
suporte cientfico para sua utilizao de rotina .
Este um procedimento inovador e pode levar
risco significante de acidente vascular cerebral.
Por outro lado, se o procedimento ser
acreditado, deve ser estudado adequadamente
atravs
de
estudos
randomizados,
multicntricos para obter ou no credibilidade
na correo de estenose de cartida no pescoo.
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Jos Baptista
Atualmente, pode ser utilizado com cautela no
Exames
doente sintomtico e que tem um risco cirrgico

muito alto devido a outras doenas. Tambm
endarterectomia de cartida extracraniana:

mapeamento dplex das artrias cartidas e
poderia ser indicada nos casos leso alta de

cartida interna ou em pescoo de difcil acesso
cirrgico, exemplo pescoo com cicatrizes e
retraes por queimadura, ps-esvaziamento
cervical e radioterapia. Recentemente foi
vertebrais,
fundo
de
olho,
tomografia
computadorizada de crnio; arteriografia digital
do arco artico, dos vasos supra-articos, vasos
intracra nianos (artrias e veias) em vrias
posies para ter uma orientao tridimensional
publicado um consenso americano-europeu (Veith

et al 2001)229 ratificando que a angioplastia por
dos vasos (SBACV 1998, ECST 1996,1998,

NASCET 1991,1998).87,95-100,257-270
via endovascular de cortida mesmo com

proteo cerebral e stent ainda no tem
susteno cientfica para sua indicao de
Fatores de risco para a endatrectomia de

cartida
rotina, sendo necessrio aguardar os resultados

dos
estudos
randomizados
em
andamento.16,66,73,225-255
Vrios ensaios clnicos independentes e ou com

conflito de interesse (maioria) {Archer
(Guidant), Beach (Boston Scientific), Cabernet
(Boston Scientific, EndoTex), Caress (ISI),
Crest (Guidant, NIH, NINDS), ICSS (Cavatas-2,
UK stroke association), Maveric (Medtronic),
Sapphire (Cordis), Security (Abbott), Shelter
(Boston Scientific), Space (German government,
Boston Scientific, Guidant)} esto pesquisando
em doentes de alto (maioria) e baixo risco para
operao aberta (endarterectomia) versus
angioplastia endovascular com stent e proteo
cerebral contra embolia (Ouriel K, Yadav JS
2003).251 Aps a publicao desses ensaios a
sociedade mdica dever pronunciar quando
dever ser utilizada a angioplastia endovascular
com stent e a endaterectomia de cartida. At o
momento a operao aberta (endarterectomia)
de cartida continua
padro.66,107,108,225-256
sendo
escolha
Lembre-se que a somatria de mortalidade e

acidente vascular cerebral nos primeiros trinta
dias est entre 0,9 a 4% (mdia 2,11%), e a reestenose tardia maior que 50% est entre 0,1 a
14% (mdia 3,8%) para os trabalhos publicados
com mais de 500 endarterectomias de
cartida.252,253,255
Avaliao pr-operatria
indicados
no
pr-operatrio
de
A idade no parece ser fator limitante para

indicao de endarterectomia, desde que o
doente esteja em boas condies clnicas e com
sobrevida esperada maior que o risco da
operao. 87,95-100,252,253,257-270
Alm da doena vascular cerebral, os doentes
que vo ser submetidos a endarterectomia
carotdea extracraniana costumam ter outras
doenas
associadas
que
devem
ser
minuciosamente avaliadas antes da operao. Em
dois estudos com um total de 1,546 doentes
submetidos a endarterectomia da cartida
extracraniana 50% a 56% tinham antecedentes
de
hipertenso,
41%
a
49%
tinham
coronariopatia, 13% a 18% apresentaram
diabetes melito e entre 42% e 61% relataram
uma histria de tabagismo (Ennix et al. 1979 e
Riles et al. 1979).271 -274
A
coronariopatia
principal
causa
de
morbidade
e
mortalidade
depois
da
endarterectomia de cartida extracraniana
(Ennix et al 1979, Riles et al. 1979, Prough
1984).271-275 Os riscos de infarto do miocrdio
depois
da
endarterectomia
da
cartida
extracraniana e de infarto cerebral durante e
aps a revascularizao miocrdica estimularam
a indicao operatria combinada (estagiada ou
simultnea).276-281
A associao de endarterectomia de cartida
sintomtica com estenose maior que 70% ou
assintomtica
com
leses
crticas
e
revascularizao do miocrdio simultaneamente
tem indicaes especficas e apresentam
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resultados
comparveis
quando
se
Jos Baptista
pratica
doena pulmonar obstrutiva crnica tambm
operaes em dois estgios e com menor custo.
podem beneficiar-se da fisioterapia e do uso de

broncodilatadores.313
Para Safa et al. (1999), a revascularizao

isolada do miocrdio segura em presena de
estenose
da
cartida
assintomtica
significante.103
Recomendava -se um intervalo de seis semanas

antes
endarterectomia
da
cartida
extracraniana depois de um acidente vascular
cerebral, para evitar o desenvolvimento de um
infarto hemorrgico que, com freqncia, uma
8,11,12,63,73,83,86,94,116,121,126,127,129-140,280 -286
Os
doentes
hipertensos
submetidos
a
endarterectomia da cartida extracraniana tm
maior risco de desenvolver hipertenso arterial
sistmica ps-operatria, que se associa a maior
morbidade neurolgica e mortalidade.287,288
Portanto, tais doentes devem ter a presso
arterial sistmica estabilizada no pr-operatrio
e continuar com suas medicaes antihipertensivas at a manh da cirurgia, voltando a
elas to logo possvel no ps-operatrio.
Todavia, no aconselhvel reduzir rapidamente
a elevao crnica da presso arterial sistmica
antes da cirurgia, pelo risco de hipotenso e
complicaes
cerebrais
e
cardacas.
A
mensurao da presso arterial sistmica properatria diariamente ajuda a determinar a
faixa de valores que o doente capaz de tolerar
durante a operao. A presso arterial sistmica
deve ser medida em ambos os braos, j que os
doentes com doena vascular perifrica tm uma
alta incidncia de discrepncia da presso
arterial entre os braos direito e esquerdo.289293
Existem
evidncias
sugerindo
que
hiperglicemia aumenta a gravidade da leso

neurolgica causada pela isquemia cerebral.294-311
Assim, prudente controlar rigorosamente a
glicemia dos doentes diabticos e evitar a
prescrio de soluo glicosada durante a
endarterectomia da cartida extracraniana.293
Ainda deve-se recomendar a interrupo do

tabagismo pelo maior tempo possvel antes da
cirurgia (durante este perodo o doente est
exposto ao maior risco de AVC). A interrupo
do tabagismo pelo menos oito semanas diminui as
complicaes
respiratrias
aps
a
revascularizao do miocrdio.312Os doentes com
complicao fatal.78,314,315 Contudo, em estudos

mais recentes concluram que possvel fazer a
endarterectomia da cartida extracraniana
depois de um acidente vascular cerebral agudo
sem risco maior, desde que a recuperao
neurolgica seja segura.128-130,315-324
Tanto NASCET (1991) quanto ECST (1991)

orientam a realizao de rotina de arteriografia
convencional pr-operatria para estimar o grau
da estenose arterial, mas esta angiografia tem
risco estimado de 0,4% a 1,0% de acidente
vascular cerebral. Espera-se que os progressos
nos mtodos de imagens no-invasivos, incluindo
a angiografia por ressonncia magntica, possam
eliminar
a
necessidade
da
angiografia
convencional como um pr-requisito para a
endarterectomia da cartida extracraniana.11,95111,184,319
A arteriografia continua sendo o padro ouro na

deciso de endarterectomia (ECST 1996,
NASCET 1998, SBACV 1998), porm tem muitos
servios no mundo indicam endarterectomia de
cartida extracraniana s com ultra-som. 95-111
A seleo dos doentes sintomticos e
assintomticos realizada atravs do ultra -so m
(mapeamento dplex) e arteriografia. A
arteriografia o padro -ouro na deciso
operatria ou para angioplastia ou tratamento
clnico (ECST 1996, NASCET 1999). O
mapeamento dplex (scan dplex) o mtodo de
escolha para seleo inicial e seguimento dos
doentes. Porm muitos servios j esto
operando somente com mapeamento dplex,
porm, existe o risco de no avaliar leses nos
vasos intratorcicos (tumores, aneurisma,
angiodisplasias). A arteriografia indicada na
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Jos Baptista
emergncia nos casos de trombose, embolia e
endarterectomia da cartida extracraniana, j
dissecao.
que elas podem interferir na avaliao psoperatria da funo mental.
11,12,95 -111,169,177,180,256,316,324-347
A tomografia cerebral de extrema importncia

nos casos sintomticos e assintomticos. Nos
sintomticos avalia se a leso cerebral estvel
ajudando na deciso, quando indicar a
endarterectomia.
Avalia
leses
tumorais
malgnas e bengnas, angidisplasias, hematomas,
isquemia etc. Se diagnosticar leso intracraniana
isqumica nos doentes assintomticos, os
mesmos
sero
considerados
sintomticos. 18,19,53,54,256,316,325-347
Ressonncia magntica indicada nos casos de
alergia
ao
contraste
iodado,
e
mais
recentemente com melhor resoluo at
possvel substituir a arteriografia digital. 177,325347
Anestesia para Cirurgia Cartida

Ainda
no
existe
nenhuma
justificativa
cientfica demonstrando qual o ti po de anestesia

protege melhor o crebro: loco-regional ou
geral? A equipe cirrgica dever optar por um
tipo e adquirir experincia para que as
complicaes globais (morte mais acidente
vascular cerebral) no ultrapassem 6% para
doentes
sintomticos
e
3%
para
38-49,64,81,84,87,94assintomticos.
105,144,145,168,189,261,349-356
Controle anestsico
O planejamento anestsico dos doentes que vo
ser submetidos a endarterectomia da cartida
extracraniana deve visar dois objetivos
principais. O primeiro manter a estabilidade
hemodinmica para otimizar a perfuso do
crebro e do corao. O segundo proporcionar
uma recuperao rpida da anestesia ao trmino
da operao, para facilitar o exame da funo
neurolgica dos doentes.51,144,145,349 -356
Pr-medicao
Uma conversa tranqilizadora com o doente
durante a visita pr-operatria pode ser muito
til para eliminar ou reduzir a necessidade de
sedativos. prefervel evitar a sedao intensa
e o uso de drogas de ao prolongada antes da
Operao
Endarterectomia
clssica:
o
doente
posicionado em decbito dorsal, sob anestesia

geral intra-traqueal (preferncia do autor),
realizada rotao da cabea a 45 contralateral
ao lado da operao. Realiza-se anti-sepsia do
pescoo e proteo com campos esterilizados.
Uma inciso vertical feita paralela margem
anterior do msculo esternocleidomastideo com
abertura do msculo platisma (a inciso pode ser
transversa acompanhando as linhas de fora,
pode melhorar a esttica, porm, esta incisao
no recomendada para leso alta e para
endaterectomia extensa). A artria cartida
comum exposta afastando lateralmente o
msculo esternocleidomastideo, com cuidado
para no lesar a veia jugular interna. As veias
tributrias da veia jugular interna que cruzam a
artria cartida comum e sua bifurcao so
ligadas e divididas. O nervo ala cervical do
hipoglosso
afastado
lateralmente
e
preservado-o sempre que possvel. As artrias
cartidas comum, interna e externa so
dissecadas,
e
apresentadas
com
fita
atraumticas de silicone, tomando-se cuidado
para no provocar embolizao. Todos os nervos
da regio devem ser preservados como o
hipoglosso, o glossofarngeo, o vago, o ramo
mandibular marginal do nervo facial, o larngeo
externo, larngeo recorrente, tronco simptico e
o nervo do corpo carotdeo. Este ltimo deve ser
anestesiado localmente com lidocana para
prevenir
alteraes
como
hipotenso
e
bradicardia. A heparina utilizada sistmica na
dosagem de 2 mg/kg de peso corpreo trs
minutos antes do pinamento carotdeo. A fita
de silicone que apresenta a artria cartida
interna pode ser utilizada para afastar
cefalicamente o nervo hipoglosso. A artria
cartida interna pinada primeiro, seguida pela
cartida comum e finalmente cartida externa,
diminuindo o risco de embolizao para a
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Jos Baptista
cartida interna principalmente nos casos de
50% da dose da heparina sistmica utilizada
trombos recentes.
revertida com protamina intravenosa (cuidado

protamina pode causar hipotenso e arritmia). O
Embora muitos autores defendam o uso de

desvio interno durante ocluso carotdea de
rotina, ou particularmente se a presso distal na
cartida interna for menor que 50 mmHg, ou
quando existe alterao no eletroencefalograma
ou no doppler transcraniano; como no existe
fechamento da inciso realizado por planos

aps rigorosa hemostasia. No nossa rotina o
uso de dreno, porm o utilizamos sempre quando
associamos a endarterectomia de cartida com
revascularizao do miocrdio.38-49,64,81,84,87,94-
evidncia cientfica que justifique o uso de

desvio interno, optei por no utiliz-lo. Achamos
que a proteo cerebral dada pelo menor
tempo possvel de pinamento , pela anestesia
geral e dose heparina adequadas, e pela
Recomendamos que o doente seja acordado na

sala de operao para verificar se h
comprometimento neurolgico.
manuteno da presso sangnea arterial

normal ou moderadamente elevada de 15 a 20%.
Uma arteriotomia vertical feita na artria
cartida comum com uma lmina nmero 11,
estendendo-se na artria cartida interna com
tesoura de Potts ou de Debakey. A disseco da
placa deve-se seguir o plano de clivagem
subintimal tomando -se cuidado para no lesar a
camada mdia da artria cartida. A placa
removida atravs de dissecao sob viso direta
iniciando na cartida comum, depois na cartida
externa e por ltimo na interna. Se sobrar
alguma salincia principalmente na cartida
interna dever ser fixada com pontos separados
com fio monofilamentar no absorvvel 6-0 ou 70. O fechamento da cartida de mulher sempre
e de homem com menos de 5 milmetros na
cartida interna dever ser realizada com
remendo (veia, pericrdio bovino ou dacron r)
para prevenir estenose. O remendo deve ter uma
largura
apropriada
para
restabelecer
a
circunferncia normal da artria (cuidado para
no alargar muito a cartida, pois pode provocar
turbilhonamento e provocar embolia). A
anastomose iniciada pelo ngulo distal da
cartida interna para a cartida comum. Antes
do fechamento final sempre realizamos a sangria
controlada e isolada de cada cartida e
aspirao cuidadosa para retirar todos os
detritos, e ento terminamos o fechamento. A
cartida externa liberada primeira, seguida da
comum e aps alguns segundos a interna, para
evitar embolizao para as artrias cerebrais.
105,144,145,168,189,261349-356
A endarterectomia por everso

A endarterectomia por everso da cartida
interna (Everest trial) e ou da comum, interna e
externa
(tcnica
de Etheredge),390 so
empregadas principalmente nos casos de
dolicoartria, so tcnicas que dispenso o uso
de remendo e o risco de reestenose baixo
mesmo
em
mulheres.
A
tcnica
de
endarterectomia da interna com reimplante da
mesma uma variao de Everest trial,357-390.
Ns realizamos estas tcnicas com freqncia.
Comprometimento do fluxo sangneo cerebral
durante
a
endarterectomia
carotdea
extracraniana.
Embora o objetivo da endarterectomia da
cartida extracraniana seja evitar o acidente
vascular cerebral, o prprio procedimento pode
acarretar dficits neurolgicos. Segundo Steed
et al. (1982), as possveis causas so:
A) Interrupo do fluxo sangneo na
cartida. O pinamento da artria cartida
proximal e distalmente ao local da cirurgia
parte essencial do procedimento e interrompe
temporariamente o fluxo sangneo no vaso.
Durante este perodo, a perfuso do hemisfrio
cerebral homolateral costuma ser mantida pelo
fluxo sangneo proveniente da cartida
contralateral e da artria vertebral atravs do
polgono de Willis. Pode ocorrer isquemia do
crebro caso este fluxo retrgrado seja
inadequado. Pode-se instalar um desvio interno
(shunt) no local operado para manter o fluxo
sangneo na cartida durante sua ocluso;
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Jos Baptista
todavia, a utilizao de um desvio interno pode
variaes da presso arterial sistmica que
associar-se a riscos tais como embolizao de

resduos ateromatosos, disseco da ntima
ocorrem depois da endarterectomia de cartida

extracraniana, embora sejam transitrias no
causando ocluso aguda e limitao da exposio

da placa e, portanto, da suficincia da
endarterectomia (Ferguson 1982).
B) Hipotenso sistmica. O fluxo sangneo
para regies do crebro irrigadas por vasos
ps-operatrio. Normalmente, a hipertenso

arterial sistmica estira os receptores, que
enviam impulsos ao centro vasomotor no bulbo
atravs do nervo do seio cartido, em resposta o
tnus vagal aumenta causando vasodilatao e
aterosclerticos e estenosados pode estar

dependente da presso e, por isso, a perfuso
desses
locais
pode
ficar
seriamente
comprometida em decorrncia da hipotenso
sistmica prolongada.
extracraniana pode levar a hipotenso e

bradicardia. A estimulao pode ser decorrente
da manipulao cirrgica ou do fato de
C) Sndrome de hiperperfuso. O fluxo

sangneo para regies do crebro irrigadas por
vasos
estenosados
poderia
aumentar
significativamente depois da endarterectomia da
cartida
extracraniana,
causando
edema
cerebral e hemorragia. Doentes no properatrio com estenose crtica de cartida tm
freqentemente m autorregulao vascular
cerebral. Retorno ao fluxo normal nestes
doentes
normalmente
associado
com
hiperfluxo no hemisfrio cerebral durante
vrios
dias
at
a
autoregulao
ser
restabelecida.
Neste
tipo
de
doentes,
particularmente
os
que
tiveram
uma
apresentao neurolgica instvel, hemorragia
intracerebral pode acontecer no hemisfrio de
hiperfluxo. obrigatrio o controle cuidadoso
da presso sangnea a nveis normais. Esta a
melhor profilaxia da sndrome do hiperluxo
cerebral, pelo risco de bito por sangramento
intracerebral (Wylie et al. 1964, NINCDS 1995,
Papanicolaou et al. 1996, Rockman et al. 1996,
Hertzer et al. 1997, Robertson 1997).
D) Endarterectomia carotdea e a disfuno
dos barorreceptor es.
O local mais comum de estreitamento
ateromatoso da artria cartida na sua
bifurcao especialmente na interna e na
externa, junto do seio cartido, que contm
barorreceptores reguladores da presso arterial
sistmica. As disfunes dos barorreceptores
so, com freqncia, responsveis pelas
bradicardia. A estimulao do seio cartido

durante a endarterectomia da cartida
barorreceptores interpretarem o aumento fluxo

sangneo subseqente endarterectomia como
hipertenso sistmica. Por outro lado, a leso do
nervo do seio cartido durante o procedimento
pode interromper os impulsos provenientes dos
barorreceptores,
isso
que
poderia
ser
interpretado pelo crebro como hipotenso
sistmica e causar estimulao simptica,
hipertenso e taquicardia, principalmente no
caso de les o nervosa bilateral (Wade, Larson,
Rickey 1968, Bove et al. 1979, Cafferta,
Merchant, De Palma 1982, Artru, Merriman
1989). Pode-se diminuir a incidncia de
hipertenso no ps-operatrio preservando-se o
feixe nervoso intercarotdeo que inerva os
barorreceptores (Cafferta et al 1982). Algumas
vezes, a hipotenso intra - operatria pode ser
controlada com a infiltrao de anestsico local
nos nervos do seio cartido durante a operao
(Elliott et al. 1986). Todavia, esta tcnica no
pode ser recomenda como profiltica, por causa
da grande incidncia de hipertenso que
acompanha seu uso rotineiro. Como alternativa,
coloca-se um cateter na regio da bifurcao
carotdea para o bloqueio ps-operatrio dos
nervos do seio cartido seja realizado em caso
de hipotenso (Cafferta et al 1982). NASCET
(1998a) no encontrou relao entre a
endarterectomia de cartida e alterao de
presso arterial sistmica no ps-operatrio
tardio.
Monitorizao intra-operatria
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A
monitorizao
rotineira
dos
Jos Baptista
doentes
diferentes centros, em decorrncia da falta de
submetidos a endarterectomia da cartida

extracraniana deve incluir a eletrocardiografia
evidncias conclusivas demonstrando que uma

variabilidade de conduta. A perfuso cerebral
contnua das derivaes II e V5, a oximetria de

pulso e da temperatura. O uso de um analisador
do CO2 expirado e, no caso, de emprego de
miorrelaxantes, de um estimulador do nervo
perifrico so importantes na anestesia geral. A
no monitorizada durante a endarterectomia

da artria cartida extracraniana em outros
centros. Ferguson (1982) afirmou que no so
necessrios a monitorizao intra-operatria
nem o desvio interno para evitar o acidente
instalao de um cateter intra -arterial

essencial, visto que ele permite a monitorizao
vascular
cerebral
intra-operatrio
na
endarterectomia
da
artria
cartida
contnua da presso arterial sistmica desde o

incio da anestesia at o perodo ps-operatrio.
De maneira geral, a monito rizao da presso
extracraniana. Baseia tal recomendao no fato

de que a causa habitual do acidente vascular
cerebral um mbolo, na falta de confiabilidade
venosa central durante a endarterectomia da

cartida extracraniana no essencial, porque o
das diferentes tcnicas de monitorizao e nos

riscos associados ao uso de desvio interno. Ele
potencial desequilbrio hdrico durante o

procedimento pequeno e a hemorragia intra-
tambm afirma que a anestesia geral realizada

por anestesiologista experiente, junto com
operatria quando presente evidente e fcil de

calcular. Contudo, o cateter de presso venosa
central til para a administrao de drogas
tempos de ocluso relativamente curtos, bastam

para impedir uma leso celular irreversvel
durante os perodos de reduo do fluxo
vasoativas. A instalao de um cateter longo de

presso venosa central na fossa antecubital
sangneo cerebral no momento da ocluso da

cartida, conforme mostrado pelos bons
associa-se a um tempo de fornecimento da droga

um pouco prolongado, quando comparado ao
cateter curto de presso venosa central
resultados descritos por autores que evitam o

uso de desvio interno. Thompson & Talkington
(1976), Prough et al. (1984), Thompson (1997)
introduzido no pescoo.
No entanto, o cateter no brao evita os riscos
da canalizao de veias do pescoo, incluindo a
puno acidental de artrias e formao de
hematoma cervical, que poderiam comprometer o
fluxo sangneo da cartida. Em raros casos, os
doentes com disfuno miocrdica significativa
exigem a instalao de um cateter na artria
pulmonar para monitorizar e ajudar a otimizar os
parmetros hemodinmicos e orientar a escolha
das drogas vasoativas. Em mos experientes, a
ecocardiografia transesofgica pode ser til
nesse grupo de doentes durante a anestesia
geral (Chiappa et al 1979, Nehls 1987, Benjamin
et al. 1993, Fetter et al 1995, Hannallah 1995,
Nehler et al. 1996, Cao 1997).
Monitorizao da Perfuso Cerebral
Segundo Hannallah (1995), a monitorizao da
perfuso cerebral durante a endarterectomia da
artria cartida extracraniana varia muito entre
tambm afirmam que a monitorizao intraoperatria da perfuso cerebral durante a

endarterectomia
da
artria
cartida
extracraniana desnecessria, mas recomendam
o uso rotineiro de desvio interno durante o
pinamento da cartida. Estes baseiam suas
recomendaes no fato de o desvio interno
proporcionar o fluxo constante na artria
cartida interna durante a operao, permitindo
uma cirurgia tranqila nos casos de leses
complicadas e possibilitar o ensino aos
residentes de cirurgia.
Para Hannallah (1995), todavia, a maioria dos
centros que utiliza algum meio de monitorizar a
artria
cartida
extracraniana,
emprega
seletivamente o desvio interno durante a ocluso
da cartida, caso surjam sinais de perfuso
inadequada. Segue-se um resumo das diferentes
tcnicas de monitorizao usadas hoje em dia:
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Jos Baptista
A) Avaliao da funo neurolgica no doente
regies
acordado. A realizao da endarterectomia da

artria cartida extracraniana com anestesia
eletroencefalograma mostrou isquemia em 52

doentes, mas, o estado clinico deles no se
local ou regional permite a avaliao da funo

neurolgica no doente acordado.
alterou, o que pode ter relao com o fato de

que o limiar de insuficincia celular eltrica ser
inferior ao da insuficincia metablica. O
eletroencefalograma
computadorizado,
composto de monitor da funo cerebral e o
Pina-se a artria cartida durante um perodo

teste de geralmente dois a trs minutos,
qualquer alterao da conscincia ou reduo na
fora da pegada contralateral considerada
indicao para a instalao de um desvio (shunt).
Esta tcnica descrita por seus defensores
como sensvel, simples e barata (Zuccarello, Yeh,
Tew, 1988).
B) Monitorizao Eletrencefalogrfica. Para
Hannallah (1995), o eletroencefalograma
largamente empregado para monitorizar a
artria
cartida
extracraniana.
Oenfraquecimento da voltagem ou a lentido
mantida
no
eletroencefalograma
aps
o
pinamento da cartida so considerados
indicaes para a instalao de um desvio
(Chiappa, Burke, Young, 1979). Os defensores da
monitorizao eletroencefalogrfica sugerem
que ela um indicador extremamente sensvel da
isquemia peri-operatria. Sundt et al. (1987)
afirmaram que jamais despertaram um doente
da anestesia com um novo dficit que no
houvesse
sido
previsto
pelo
eletroencefalograma.
Todavia, outros tm questionado a sensibilidade
da monitorizao por eletroencefalograma na
deteco da isquemia cerebral intra -operatria
(Rob 1969, Green et al. 1985, Kresowik et al.
1991). Pruitt (1983) demonstrou as limitaes da
monitorizao eletrencefalogrfica em 1.009
endarterectomias
da
artria
cartida
extracraniana, em que se utilizou bloqueio
mais
profundas
do
crebro.
conjunto espectral comprimido, tem um sinal

mais fcil de interpretar do que o do
eletroencefalograma simples, porm, requer um
tcnico
para
monitoriz-lo
continuamente
durante a cirurgia (Rampil et al., 1983). Rockman
et
al.
(1996)
relataram
que
o
eletroencefalograma tem 20% a 25 % de falso
positivo e negativo (figura 4).
C) Medida da Presso no Coto. A presso no
coto cranial a presso da cartida interna
quando as artrias cartidas comum e externa
esto pinadas. Reflete a presso retrgrada do
fluxo colateral proveniente do polgono de Willis.
A presso de coto mnima aceitvel descrita,
dita como indicao de um fluxo sangneo
colateral adequado para o hemisfrio cerebral
homolateral durante a ocluso da cartida, varia
de 25 a 70 mm Hg (Archie, 1991). A tcnica
bastante simples, mas sua exatido em termos
de determinar a suficincia do fluxo sangneo
colateral foi questionada (MacKay 1976, Connolly
et al. 1977, Erwin 1980, Rosenthal 1981). Isto
poderia serexplicado pelo fato de que a presso
nem sempre se correlaciona com o fluxo.
Alm disso, a presso do coto reflete o fluxo
sangneo mdio para todo o hemisfrio cerebral
e, por isso, talvez seja incapaz de detectar
focos de perfuso comprometida (Hannallah
1995).
cervical e monitorizao eletroencefalograma. O

eletroencefalograma continuou normal, porm, o
estado clinico mostrou isquemia cerebral bvia
em 39 doentes, explicada pelo fato de o
eletroencefalograma ter mostrado alteraes
principalmente superficiais; assim, no se
poderia esperar que ele revelasse a isquemia nas
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Jos Baptista
oxignio no sangue venoso jugular, a medida de

eliminao
cerebral,
do
a
xennio do fluxo
ultra-sonografia
sangneo
Doppler
transcraniana e o potencial somatossensorial

evocado
(Spencer
1992,
Kearse
1992,
Kuntsevich et al. 1995, Giannonni et al. 1996, Co
et al. 1997, Gossett 1997, Lennard 1997, Jordan
et al. 1999a,b, Lennard et al. 1999).
Desvio interno (shunt)
Desvio interno (shunt) ainda no tem consenso
para uso rotineiro e muitos autores nunca o usam
Cooley 1956, Thompson & Austin 1962, Akin
1975, Cooley & Wukasch 1979, Winslow et al
1988, Benjamin et al. 1993, Sbarigia et al. 1993,
Fetter et al. 1995, Souza et al. 1995, Frawley et
al. 1966, Griewing, Doherty, Kessler 1996, Cao
et al. 1997, Frawley et al. 1997, Pistolese et al.
1993,1997, Salvian et al. 1997, Thompson 1997,
Counsell 1999). Os riscos do uso do desvio
interno (shunt) so: embolia de ateroma e ar,
leso da ntima distalmente e ainda a
necessidade de inciso mais longa (Moore, 1977).
Imparato at al. (1982) relataram que por muitos
anos utilizaram anestesia regional e desvio
interno seletivo. O desvio interno foi utilizado
nos doentes acordados que apresentavam sinais
de isquemia cerebral no teste de pinamento
(por exemplo, perda de conscincia, afasia,
fraqueza de extremidade, contuso, ou
reduzindo a velocidade atividade mental),
enquanto nos doentes sob anestesia geral foi
Figura 7 - Limiar de isquemia cerebral depende do tempo de

isquemia, da circulao colateral, da temperatura etc. rea
escura corresponde penumbra. (modificado de Hachinski
1984).
Outras tcnicas que foram usadas no passado ou

esto
sendo
avaliadas
atualmente
para
monitorizar a perfuso cerebral durante a
endarterectomia
da
artria
cartida
extracraniana so a medida da saturao de
sempre usado o desvio interno. Observando o

estado neurolgico do doente acordado, puderam
determinar o incio do evento isqumico
temporrio e permanente. Estes autores
relataram suas experincias em dez doentes que
apresentaram
acidente
vascular
cerebral
relacionados
a
isquemia
durante
o
endarterectomia, sendo que cinco casos foram
relacionados a dificuldade com colocao do
desvio interno. Eles aprenderam destes casos e
de outros, que podem surgir dificuldades com a
colocao do desvio, como dissecao da parede
arterial, dificuldade na introduo do desvio
devida a placa de ateroma, e deslocamento
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intraarterial do desvio interno. Um doente
placa
desenvolveu hipotenso enquanto o desvio

interno era colocado. O evento isqumico foi
embolizao.
identificados
devido a inadequada perfuso cerebral durante

hipotenso.
Outro
doente
tolerou
a
endarterectomia sem o desvio, aps bradicardia
desenvolveu isquemia cerebral. Isto pareceu que
o crebro estava bem perfundido pelo fluxo
acordados que demonstram mudanas no estado

mental associadas com o tempo e a seqncia da
operao. Frawley et al (1996) relataram numa
srie de 259 endarterectomias de cartida
extracraniana, sendo que o lado contralateral 56
colateral contanto que houvesse um dbito

cardaca adequado. A bradicardia resultou em
vezes estava ocludo e nos outros 203 tinham

estenose mais 70%, e em nenhum caso utilizou
reduo de fluxo sangneo cerebral e isquemia

cerebral subseqente. Os outros trs acidentes
vasculares cerebrais aconteceram no hemisfrio
desvio interno, tendo 1,3% de complicao (bito

e acidente vascular cerebral). Concluram que o
desvio interno obsoleto, e que a proteo
contralateral com ocluso da artria cartida

interna. Nestas circunstncias a artria operada
cerebral dada pela anestesia geral, uso de

barbitricos e a manuteno da homeostase.
freqentemente a principal artria de

irrigao dos dois hemisfrios cerebrais.
Thompson (1997) explicou a proteo cerebral

dada pela anestesia geral e pelo uso rotineiro de
desvio interno. Embora reconhea que para a
maioria dos seus casos no haveria necessidade
do uso do desvio interno.
Explicaram que s vezes difcil de monitorar

isquemia
particularmente
no
hemisfrio
contralateral se o doente j teve acidente
vascular cerebral desse lado. Tendo identificado
isto como uma situao de alto risco, eles
normatizaram o uso rotineiro de desvio interno
nos doentes com ocluso de contralateral e
tambm em qualquer doente com um dficit
neurolgico pr-operatrio ou infarto cerebral
recente
diagnosticado
pela
tomografia
computadorizada. Considerando que antes de
1985 s 21% dos doentes com ocluso da
cartida contralateral, sendo que mais recente
esta conduta utilizada em 53%. Houve uma
diminuio na taxa de acidente vascular cerebral
em doentes com ocluso de contralateral para
0,7%, quando comparado com a taxa anterior que
era de 6,7% (Adelman et al. 1995). Outro fator
importante na preveno do infarto cerebral
uma tcnica cirrgica meticulosa para a
introduo do desvio intra -arterial. E ainda, aps
o desvio interno estar colocado e funcionando
corretamente, importante que o dbito
cardaco seja normal para manuteno do fluxo
cerebral adequado.
Hertzer et al. (1978), Perdue (1982) lembraram
que importante ter cuidado na dissecao do
bulbo carotdeo e tambm na passagem da fita
de apresentao da artria para no desprender
de
ateroma
Jos Baptista
e
trombo,
Estes
mecanismos
prontamente
em
provocar
foram
doentes
A presso sangnea do doente controlada

rigorosamente para evitar episdios de
hipotenso ou de hipertenso arterial sistmica.
O doente observado na unidade de terapia
intensiva por perodo mnimo de 24 horas. Esta
observao em terapia intensiva deve incluir
ateno meticulosa para o pescoo pelo risco de
formao de hematoma. A avaliao deve incluir:
controle da oxigenao, exames neurolgicos
peridicos e tambm exame geral (DeWeese et
al. 1968, Goldstone & Moore 1978, ACAS 1995,
Darling et al. 1996a,b, Frawley et al. 1996,
Frawley et al.1997, Habozit et al. 1997,
Robertson 1997, Welch et al. 1997, ACAS 1998,
Baptista -Silva 1998).
Complicaes da operao da artria cartida
A complicao grave durante a endarterectomia
de cartida a embolizao de placa
aterosclertica. Isto pode ser prevenido com
dissecao cuidadosa e dose adequada de
heparina. Ps endarterectomia, a complicao
mais sria trombose carotdea. Se o doente
acordar hemipartico ou com um dficit
neurolgico significante, esta complicao a
causa mais provvel. recomendado que o
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doente
seja
encaminhado
imediatamente
Jos Baptista
ao
Re-estenose de cartida de algum grau acontece
centro cirrgico, reabrir a ferida operatria

realizar uma arteriografia para determinar se a
de 15 a 20% dos casos operados mas

sintomtica s em 2 a 3%,. Muitos cirurgies
artria ocluiu. Se a houve ocluso arterial, devese reabri-la e realizar sangria retrgrada da
cartida interna para remoo dos trombos.
Antes de restabelecer fluxo na cartida interna,
recomendado que uma outra arteriografia seja
realizam estudo ultra-sonogrfico no 30 dia de

ps-operatrio para investigar a perviedade e se
existe
estenose
da
cortida
endarterectomizada. recomendvel uma
avaliao ultra-sonogrfica da cartida operada
realizada, e se encontrar trombos distais na

cartida interna e ou artrias cerebrais, deve-
uma vez por por ano. Se a re-estenosefor maior

que 70% ou sintomtica, a re-operao pode ser
se realizar terapia regional com tromboltico

(estreptoquinase, uroquinase, ativador tecidual
do plasminognio). Esta terapia requer trabalho
necessria.
conjunto com neuroradiologista com experincia

em terapia tromboltica cerebral regional. Se
raros que so sintomticos, obrigatria a

utilizao de remendo para aumentar o dimetro
terapia tromboltica for aplicada, o remendo s

pode ser de veia para evitar sangria. Cuidado
especial com a hemostasia na ferida operatria
para evitar hematoma, que a complicao mais
freqente.
interno da cartida, pois normalmente a reestenose devida a hiperplasia miointimal e no

placa aterosclertica, normalmente no
possvel realizar endarterectomia.
Doentes no pr-operatrio com estenose crtica

de
cartida
tm
freqentemente
m
autoregulao vascular cerebral. Retorno ao
fluxo normal nestes doentes freqentemente
associado com hiperfluxo no hemisfrio cerebral
Cossman et al (1978) como sendo o resultado

principalmente de proliferao de miointimal
exuberante. Porm, Cooley & Wukasch (1979)
acreditam que a maioria dos casos de reestenose de endarterectomia de cartida
durante vrios dias at a autoregulao ser

restabelecida.
Neste
tipo
de
doentes,
particularmente esses que tiveram uma
apresentao neurolgica instvel, hemorragia
intracerebral pode acontecer no hemisfrio de
hiperfluxo. obrigatrio o controle cuidadoso
da presso arterial sistmica em nveis normais.
devido ao fechamento primrio e a contratura

fibrosa subseqente da parede arterial,. A
tcnica de correo de
re -estenose ps
endarterectomia de cartida merece meno
especial, porque o tecido cicatricial dificulta
dissecao e exposio distal da artria
cartida interna. A artria cartida interna no
Esta a melhor profilaxia na sndrome do

hiperluxo cerebral, pelo risco de bito por
sangria intracerebral.
deve ser dissecada, depois do pinamento das

artrias cartidas comum e externa, realiza-se a
inciso longitudinal em toda rea de estenose e
introduz -se um cateter de embolectomia
"Fogarty" na cartida interna para controlar a
sangria retrgrada sem interferir com o
procedimento. O fechamento da cartida com
re-estenose tem que ser realizado com
colocao de remendo. A re-operao para
correo de estenose reincidente tem um risco
significativamente aumentado de acidente
vascular cerebral.
Outras complicaes ps-operatrias incluem

dano para os nervos hipoglosso, facial, vago, etc.
Freqentemente os nervos auricular magno e
cervical transverso so seccionados com a
inciso de pele que conduzem a entorpecimento
da orelha at o ngulo da mandbula. O dano de
nervo auricular magno normalmente pode ser
evitado, considerando que a seo de nervo
cervical transverso inevitvel na inciso
vertical habitual.
Ainda h dvida quanto indicao de operao

para re-estenose assintomtica. Nesses casos
Re-estenose aps endarterectomia descrita por
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Jos Baptista
Complicaes imediatas da endarterectomia de
menor que 6% para sintomticos. Em 1998b,
cartida extracraniana
leses
NASCET
esclareceu
que
para
doentes
sintomticos com estenose de cartida entre 50
estenosantes da artria cartida extracraniana

foram propostas para prevenir a isquemia
cerebral e bito, porm, o ato operatrio pode
ter conseqncias desastrosas (Fisher 1951,
Strully, Hurwitt, Blankenberg 1953, Carrea,
e 69%, as complicaes devem ser menores que

2% para que o referido procedimento fosse
justificado.
Segundo Jacobowitz & Riles (1997), a incidncia
do acidente vascular cerebral peri-operatrio
Mollins, Murphy 1955, DeBakey 1975).
tem diminudo com o aumento da experincia

mundial.
As
operaes
para
corrigir
as
As complicaes imediatas da endarterectomia

de cartida podem ser divididas em: leses
cerebrais devidas a isquemia e hemorragia;
bito;
leses
de
nervos,
estenose
e
pseudoaneurisma da artria cartida, infeco,
hemorragia da ferida operatria e outras.
Segundo Moore (1977), Thompson (1997), a
endarterectomia de cartida extracraniana traz
benefcio duradouro, protegendo o crebro de
acidente vascular de 85 a 90% em 10 anos.
Segundo Segal et al. (1993), Anthony, Johansen
1994, Hertzer (1995), Steiger (1995), a
segurana da operao de cartida depende de
vrios fatores como: seleo dos doentes,
tcnica cirrgica, experincia e nmero de
operao realizadas pelo cirurgio e da
estrutura hospitalar. Em 1989, um subcomit de
Stroke Council of the American Heart
Association recomendou que as complicaes
como mortalidade e acidente vascular cerebral
durante
os
30
primeiros
dias
da
endarterectomia da cartida extracraniana
fossem menores que: 3% para doentes
assintomticos, 5% para os com histria de
ataque isqumico transitrio, 7% para os com
acidente vascular cerebral prvio e 10% para
reoperao de reestenose de cartida. Os
ensaios clnicos ECST (1991), NASCET (1991),
VA (1993) e ACAS (1995) mostraram uma
incidncia de morte e acidente vascular cerebral
de 7,5%, 5,8%, 4,3% e 1,5% respectivamente,
nos
trinta
primeiros
dias
aps
a
endarterectomia de cartida. Em 1996,
SVS/ISCS-NA estimaram que a incidncia de
morte e acidente vascular cerebral deveria ser
menor que 3% para doentes assintomticos e
Isto em parte tem acontecido devida a seleo

criteriosa dos doentes para a operao, melhora
da tcnica operatria e anestsica, e melhor
treinamento do cirurgio. Muitos centros tm
relatado a incidncia de acidente vascular
cerebral menor que 3%. Entretanto, as
complicaes esto diretamente relacionadas
com
a
tcnica
empregada,
normalmente
manifestadas como acidente vascular cerebral
em alguns casos, e raramente como ocluso
assintomtica da artria operada. Por muitos
anos, os cirurgies tm usado as taxas de
acidente vascular cerebral peri-operatrio para
justificar ou criticar tcnicas particulares
(anestesia local versus geral, fechamento com
remendo versus primrio, uso de desvio interno
seletivo ou de rotina, monitorizao intraoperatria com eletroencefalograma versus
presso arterial de coto distal, Doppler
transcraniano
etc.).
Vrios
cirurgies
experientes usando uma variedade de tcnicas
tm tido baixas taxas de complicaes,
demonstrando que no s uma tcnica
particular que vai eliminar o acidente vascular
cerebral peri -operatrio.
Aps muitos anos de pesquisa em vrias partes
do mundo, o acidente vascular cerebral continua
sendo a principal causa de morbidade e
mortalidade
da
operao
de
cartida
extracraniana (Anderson et al. 1999).
Riles et al. (1994) descreveram os mecanismos
de acidente vascular cerebral decorrentes da
operao de cartida como:
I - Isquemia cerebral durante a operao
devida: a) dificuldade na colocao do desvio
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interno (shunt), b) hipotenso com o desvio
encontrado
interno dentro da cartida, c) bradicardia, docluso da cartida interna contralateral;
agregao plaquetria. Os defeitos encontrados

foram leso arterial pela pina, dobras em vasos
II - Trombose e embolia no ps-operatrio.
redundantes, salincia (ledge) distal, estenose

no fechamento e rea endarterectomizada
rugosa. Mas em muitos doentes no foi possvel
identificar a falha tcnica na reoperao.
III - Hemorragia intracraniana (aneurismas

intracranianos, angiodisplasia, tumores etc).25
IV- Acidente vascular cerebral decorrente de:
a) trombectomia da artria cartida interna
(hemorragia, reperfuso; trombose; fstula
cartido -seio cavernoso); b) acidente vascular
cerebral relacionado: infeco da ferida com
hemorragia cervical; hemorragia na sutura;
anxia global devida a extubao precoce, c)
acidente vascular cerebral em outros territrios
vasculares:
occipital;
tronco
cerebral;
hemisfrio contralate ral; acidente vascular
cerebral
decorrentes
de
outras
fontes
(ateroembolismo do arco artico; embolia
cardaca e angiografia cerebral).
V - Embolia intraoperatria devida: a disseco
da cartida e ao despinamento da cartida.
Trombose e embolia ps-operatrias
Bandyk et al. (1988), Sandmann et al. (1993)
referiram que usam o mapeamento dplex e
defeito
Jos Baptista
tcnico
no
local
de
Fode (1986) relatou que nos Estados Unidos da

Amrica um tero dos cirurgies usam derivao
interna (shunt), um tero nunca usam, e um
tero s vezes; Murie (1994) na Inglaterra 60%
dos cirurgies nunca usam shunt. Frawley (1996
e 1997) nunca usa e acha obsoleto, Thompson
(1997) usa sempre embora esclarea que na
maioria dos doentes no seria necessrio. Ns
no usamos shunt devido risco de embolia (de
ateroma, de cogulo e gasosa), de leso distal da
cartida, e sobretudo porque no existe um
mtodo
preditivo
seguro
(
Doppler
transcraniano,
Eletrencelograma,
presso
retrgada, anestesia loco-regional etc...) de
quando utiliz-lo, corforme a literatura (
Streichenberger et al 1995, Frawley et al 1996,
Imparato et al 1996, Frawley et al 1997,
Thompson 1997, Counsell et al 19 99). Mas
arteriografia no intraoperatrio para pesquisar

erro tcnico. Quando encontraram fluxo
anormal, na reexplorao encontraram alguns
defeitos tcnicos como: disseco de placa e de
ntima
distal
(flap),
e
estrangulamento
usamos heparina e a manuteno da presso

arterial em nveis normais do doente, dissecao
(stricture) do dimetro interno.
Norris,
Krajewski,
Bornstein
(1990)
descreveram a importncia da circulao
Jacobowitz, Rilesl (1997) descreveram dois

subgrupos importantes de acidente vascular
cerebral: a) trombose de cartida interna psoperatria imediata com embolizao, b)
embolizao ps-operatrio sem evidncia de
ocluso arterial. Ambos os subgrupos so parte
m
tcnica
operatria
durante
a
endarterectomia da cartida. Muitos de seus
doentes ainda estavam na sala de recuperao
quando ocorreu o acidente vascular cerebral. E
que a maioria tinha suportado o pinamento da
cartida sob anestesia local e provavelmente
houve embolizao de trombos formados antes
da
ocluso.
Durante
reexplorao
foi
cuidadosa das cartidas, no nosso entender so

medidas mais seguras para preveno de
acidente vascular cerebral no peri-operatrio.
colateral na isquemia cerebral e que o teste da

reatividade do dixido de carbono cerebral
junto com a compresso carotdea pode
discriminar os potenciais doentes que vo ter
leso cerebral durante o pinamento da
cartida.
Sundt et al (1975) lanaram empiricamente a
idia de predizer as complicaes da
endarterectomia de cartida baseado em
fatores de risco como estabilidade neurolgica,
clnico e achados angiogrficos. McCrory et al
(1993) basearam-se nos dados clnicos dos
doentes para predizerem as complicaes
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Jos Baptista
endarterectomia de cartida. Nenhum destes
est conforme os achados de Graber et al
modelos usou tomografia computadorizada para

verificar infarto cerebral. Moore, Yee, Hall
(1984). Porm, Abura hma et al (1996) no

encontraram correlao entre infarto cerebral
(1973), Taylor & Porter (1986), Trong et al

(1995) relataram que doentes portadores de
prvio pela tomografia computadorizada e

complicaes cerebrais no ps endarterectomia.
acidente vascular cerebral prvio esto com

risco
aumentado
de
complicaes
psendarterectomia do que os que tem ataque
Blohm et al (1999) razovel acreditar que a

presena de um infarto cerebral prvio pela
tomografia computadorizada deveria ser levada
isqumico transitrio ou amaurose fugax.

Entretanto, Kearse et al (1995) no conseguiram
demonstrar qualquer relao entre alteraes
da eletrencefalografia pr-operatria e o
padro de isquemia cerebral pela monitorizao
em conta quando estratificar os pacientes em

estudos ou quando comparando resultados de
diferentes centros aps endarterectomia de
cartida. A taxa de complicaes de 5,9%,
incluindo acidente vascular cerebral e bito est
eletrencefalograficamente
durante
o
pinamento de cartida. Rothwell et al (1997)
de acordo com resultados de ECST 1991 e

NASCET 1991, e com a reviso de Rothwell et al.
em reviso sistemtica no encontraram

diferena entre os fatores de risco properatrios como acidente vascular cerebral e
ataque isqumico transitrio no surgimento perioperatrio de acidente vascular cerebral e
(1996).Os resultados dentro dos subgrupos de

doentes bastante diferente.
bito. Eles concluram que a dicotomia no

entre acidente vascular cerebral e ataque
isqumico transitrio, mas sim entre isquemia
ocular e cerebral.
Colledge et al (1996), Rothell et al (1997),
cerebral pela tomografia computadorizada

preocupante, porm, ainda menor que o risco de
no operar. Muitas investigaes mostraram o
risco-benefcio positivo que favorece cirurgia
nos doentes que tem leso cerebra l no pr-
Blohm et al (1998) verificaram que o infarto

cerebral
diagnosticado
pela
tomografia
computadorizada mais freqente nos doentes
que tem sintomas corticais do que os que tm
sintomas s de retina. Cao et al (1996)
verificaram que os doentes que tinham clnica de
acidente vascular cerebral, na avaliao pela
operatrio. Mansour et al (1995) informaram

uma incidncia anual de 8-11%. Hier et al (1991)
relataram um taxa cumulativa de 14.1% em dois
anos. Sacco et al (1982) encontraram um taxa de
44% para os homens e 24% para mulheres em 5
anos com 17.9% que acontecem durante o
primeiro ano. De acordo esta literatura, ainda
tomografia computadorizada tem mais infarto

cerebral do que os doentes que tem clnica de
ataque isqumicos retinianos e corticais.
parece benfico recomendar cirurgia at mesmo

para doentes com acidente vascular cerebral e
presena
de
infarto
na
tomografia
computadorizada.
Blohm et al (1999) encontraram um achado de

isquemia cerebral na tomografia um
importante sinal preditivo de maior risco de
acidente
vascular
cerebral
aps
endarterectomia de cartida extracraniana.
Nossos achados esto de acordo com os de Cao
et al 1999 que demonstraram correlao entre
isquemia cerebral no pre-operatrio pela
tomografia computadorizada e aumento de
acidente vascular e bito no ps-operatrio, o
Uma taxa de complicao neurolgica de 13.9%

no grupo de doentes com acidente vascular
cerebral prvio com diagnstico de infarto
Golledge et al (1995) referiram que uma taxa de

complicao operatria de 0% para o grupo de
amaurose fugax impressionante, mas o
benefcio da operao diminudo pelo fato que
este grupo se no operado tem um prognstico
melhor que os com clnica de leso cortical como
ataque isqumico cerebral. Riles et al (19940,
Whitney et al (1997), Spencer (1997) relataram
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Jos Baptista
que a principal causa de acidente vascular
A tomografia computadorizada importante
cerebral peri -operatria a embolia.
principalmente para elucidar o diagnstico de

hemorragia intracraniana. Nem sempre
Blohm et al (1999) poderia especular em cima

de que mecanismo responsvel para o risco
aumentado de acidente vascular cerebral perioperatrio nos doentes com tomografia
computadorizada no pr-preoperatrio com
leso cerebral. A vulnerabilidade da zona de
possvel revelar a causa exata do acidente

vascular cerebral. Uma explicao provvel que
a fonte de mbolos pequeno defeito tcnico,
nem sempre passvel de visibiliz-lo pelo
mapeamento dplex ou pela angiografia. Quando
penumbra ao redor de rea isqumica sugere que

hipoperfuso
peri -operatria pudesse ser
responsvelpelo
infarto
adicional.
Outra
explicao poderia ser que a circulao cerebral
regional prejudicada faz estes doentes mais
no for possvel demonstrar a fonte embolgena

e se a artria est prvia, normalmente no
utilizada a anticoagulao e o doente evolui bem.
suscetveis para dano celular como resultado de

embolia. Em concluso, sinais e sintomas pr-
Sundt et al. (1981) relataram que a estenose

crtica da cartida um fator de risco
importantssimo na hemorragia de intracraniana
ps-endarterectomia. . A ocorrncia de
hemorragia
intracraniana
totalmente
impossvel de predizer, e seu mecanismo de ao
no compreendido. provvel que a barreira
operatrios corticais ou retinianos tm

esta tisticamente impacto significante na taxa
de complicao cirrgica. A presena de uma
rea isqumica avaliada pela tomografia
computadorizada
aumenta
o
risco
perioperatrio. Ns sugerimos o estudo dos
resultados da endarterectomia de cartida em
subgrupos de doentes de acordo com os fatores
de risco.
Norris & Zhu (1990,1992) quanto maior for a
estenose maior maior ser
vascular
cerebral
e
assintomtico
avaliado
computadorizada aumenta o
o risco de acidente
infarto
cerebral
pela
tomografia
risco de AVC.
Embolizao tardia em evidncia de trombose

Considerando que o mecanismo de acidente
vascular cerebral por trombose ps-operatria
est bastante claro, mas a fisiopatologia exata
deste subgrupo permanece uma incgnita. A
maioria dos acidentes vasculares cerebrais era
moderada e ipsilateral com a endarterectomia e
geralmente aconteceu depois da trombose
completa da cartida. O acidente vascular
cerebral pode acontecer aps algumas horas at
dias aps a endarterectomia da cartida. Neste
caso deve-se realizar de imediato a angiografia
ou o mapeamento dplex, que mostram a
trombose da artria cartida interna e comum,
mas s ocasionalmente demonstram um defeito
que pode ter sido a fonte dos mbolos.
Hemorragia
reperfuso
intracraniana
ou
leso
de
hemato-enceffica cerebral pode ser alterada

com aumento do fluxo sangneo cerebral que
acontece depois da endarterectomia da
cartida.
Pomposelli et al. (1988) disseram outros fatores
de risco como: hipertenso grave no intraoperatrio e ps-operatrio, enquanto acidente
vascular cerebral prvio no pareceu de muita
importncia
Jacobowitz
&
Riles
(1997)
explicaram que a hemorragia intracraniana
acontece mais comumente do primeiro ao dcimo
dia de ps-operatrio e normalmente sem
prdromos ou propatia. Embora a hipertenso
arterial tenha relao com a hemorragia
intracraniana; porm, esta ltima no acontece
na maioria dos doentes com estenose crtica ou
com hipertenso arterial grave no intraoperatrio e no ps-operatrio. Na experincia
dos autores a hemorragia intracraniana acontece
uma em 1000 operaes.
Doentes no pr-operatrio com estenose crtica
de cartida tm freqentemente m autoregulao vascular cerebral. Retorno ao fluxo
normal nestes doentes normalmente associado
com hiperfluxo no hemisfrio cerebral durante
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vrios
dias
at
auto -regulao
ser
revascularizao
de
Jos Baptista
cartida
tenha
sido
restabelecida. Nestes doentes, particularmente

os que tiveram uma apresentao neurolgica
infarto cerebral agudo. Caplan et al (1978)

informaram que a hiertenso arterial um dos
instvel,
hemorragia
intracerebral
pode
acontecer no hemisfrio de hiperfluxo. Ento,
obrigatrio o controle cuidadoso da presso
sangnea aos nveis normais. Esta a profilaxia
na
fatores de risco da hemorragia intracraniana

aps endarterectmia de cartida. Ouriel et al
(1999) outro fator a doena oclusiva. Hafner
et al (1987) descreveram uma associao
significante entre a operao para correo da
sndrome do hiperfluxo cerebral diminuindo o

risco de bito por sangramento intra -craniano
(Wylie et al. 1964, Schwartz et al 1992,
NINCDS 1995, Papanicolaou et al. 1996,
Rockman et al. 1996, Hertzer et al. 1997,
estenose crtica de cartida e hemorragia psoperatria.
Robertson 1997).
associao entre hemorragia ps-operatria,

hipertenso, e doena oclusiva significante de
Uma dcada depois do incio da operao de

cartida para preveno de acidente vascular
cerebral, Breutman et al (1963) informaram 6
casos de hemorragia cerebral que desenvolve
depois de endarterectomia cartida. Wylie et al
(1964) informaram uma associao entre
Ouriel et al (1999) publicaram uma srie de 11

doentes com hemorragia de intracranial depois
de endarterectomia de cartida confirmando a
cartida extracraniana. Hemorragia geralmente

aconteceu em doentes com sintomas de
hipertenso intracraniana, inclusive enxaqueca,
hipertenso arterial acentuada, e bradicardia.
Em contraste com srie prvia, a idade mais
operao de cartida e hemorragia de

intracranial subseqente, descrevendo quatro
eventos ipsilateralais e um contralateral devida
sangria intracraniana. At janeiro de 1999
conseguimos
encontrar
na
literatura
jovem foi encontrada como um fator de risco

adicional. possvel que o desgnio de estudos
prvios no permitiu identificao de idade como
um fator, porque a maioria destes estudos no
incluiu um grupo controle para comparao.
internacional
68
casos
de
hemorragia
intracraniana ps-endarterectomia de cartida.
Porm, o nmero de casos na literatura podia ser
maior se todos fossem publicados. Segundo
Jansen et al.(1994) e Mansour et al (1996)
calcularam que o risco de hemorragia
intracraniana ps-operao de cartida para
de etiolgico comum na hemorragia intracraniana

subjacente depois de operao de cartida.
Sundt et al (1981) relataram aumento do fluxo
sangneo cerebral depois de endarterectomia
cartida e sugeriram que a sndrome de
prevenir acidente vascular cerebral de 1%.

Ouriel et al (1999) sendo a freqncia anual de
endarterectomia cartida nos Estados Unidos da
Amrica de mais de 100.000 procedimentos
por ano s de beneficirios da "Medicare",
esperaramos 10 hemorragias intracranianas em
cada 1000 doentes, o que poderia resultar em
1000 casos por ano s naquele pas.
Ouriel et al (1999) foi identificada uma
variedade de fatores de risco sangria
intracraniana psendarterectomia de cartida.
Wylie et al (1964) descreveram que talvez o
primeiro
fator
risco
descrito
aps
a
Nossos achados e de outros implicam na

hiperperfuso ps-operatria como o mecanismo
hiperperfuso ou hiperfluxo era a causa de

enxaqueca e ataques apopltico, e que estes
podem ser os arautos de hemorragia cerebral
iminente.
Piepgras et al (1988) relataram que em 14
doentes com hemorragia intracraniana psoperatria ipsilateral o fluxo sangneo cerabral
estava aumentado em duas vezes em relao ao
fluxo de base. Jansen et al (1994)
documentaram um aumento da velocidade do
fluxo cerabral pelo Doppler transcraniano e
relacionaram este aumento com a sangria
intracraniana ps-endarterectomia de cartida.
Bernstein et al (1984) e Mansour et al (1996)
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documentaram
alterao
histolgica
arterial
Jos Baptista
deciso sobre qual a melhor conduta frente ao
intracraniana comparada com a da hipertenso

arterial maligna nos doentes que morreram de
sangramento intra craniano do neurocirurgio.
hemorragia intracraniana aps endarterectomia

de cartida. Hemorragia acontece dentro do
tecido cerebral sadio, e no o tecido
francamente infartado, reforando a crena
adicional da hiptese de hiperperfuso, com
ps-operatrio so aneurisma intracraniano,

tumores, angiodisplasias, anticoagulantes.
rompimento vascular no local doente, vaso

hiperfundido.
Ouriel et al (1999) formularam observaes
consistentes
da
hiptese
etiolgica
da
hemorragia
intracerebral
ps-operatria.
Primeiro, doena extracraniana de longa durao
e hipoperfuso causam dilatao vascular
intracraniana compensatria e perda de
autoregulao. A endarterectomia de cartida
alivia a estenose, mas a hiperperfuso resulta do
aumento pressrico no leito vascular distal com
dilatao mxima, no diferente da hiperemia
dos ps aps revascularizao dos membros
inferiores. A sndrome do hiperfluxo cerebral
de forma leve para moderada produz edema
cerebral, enxaqueca, e ocasionalmente ataques
apoplticos. Em sua forma grave, o hiperfluxo
nos vasos intracranianos pode resultar em
hemorragia intracraniana. A identificao de
Outros fatores de risco para sangria no intra e
Acidente
vascular
mecanismos
cerebral
por
outros
Toole (1984), Rushton & Kurkora (1984)

relataram que outros acidentes vasculares
cerebrais tm uma variedade de causas. A
trombectomia associada com acidente vascular
cerebral, porm, esta prtica rara.
Jacobowitz, Rilesl (1997) afirmaram que a
trombectomia
usada
ocasionalmente,
normalmente quando h evidncia de trombose
aguda, particularmente quando os doentes
continuam tendo ataque isqumico transitrio
aps a ocluso carotdea e tambm quando tem o
diagnstico prvio de ocluso da cartida
contralateral. Aps a trombectomia aumenta o
risco de sndrome de reperfuso e fstula
arteriovenosa com o seio cavernoso. Outros
riscos de acidente vascular cerebral psoperao de cartida so: asfixia por hematoma
cervical, ou por extubao precoce, embolia do
corao, do arco artico etc.
doentes
propensos
a
hemorragia
de
intracraniana permitiria que tomasse as
precaues para reduzir o risco da complicao.
Manuteno de presso sangnea ligeiramente
abaixo dos nveis normais, evitando o uso de
Planos teraputicos para o acidente vascular

cerebral ps-operatrio
anticoagulante e antiagregante plaquetrio no

ps-operatrio, e relativa restrio hdrica
manifestar devido a embolizao, a trombose da

cartida, ao hipofluxo durante o ato operatrio
ou ainda por hemorragia intracraniana. muito
racional nos doentes com vrios fa tores de

risco. Medida da velocidade de Doppler
transcraniana, embora possivelmente possa
predizer hemorragia iminente, no est na rotina
da maioria dos laboratrios vasculares.
Aps a endarterectomia, o doente pode acordar

hemipartico ou com um dficit neurolgico
significante. Este quadro neurolgico pode se
importante que faa o diagnstico provvel o

mais rpido possvel e principalmente afastar
hemorragia
mapeamento
intracraniana,
dplex,
ressonncia
atravs
de
tomografia
Os doentes deveriam ser informados da

possibilidade desta potencial complicao e
tambm o cirurgio vascular deve estar alerta
se houver enxaqueca significante. Infelizmente,
pouco pode ser feito para salvar o doente uma
computadorizada,
angiografia.
magntica
vez acontece uma hemorragia volumosa. Porm, a
ferida operatria, realizar uma arteriografia
Se o diagnstico de trombose for confirmado

recomendado que o doente seja encaminhado
imediatamente sala operatria, reabrir a
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Jos Baptista
para determinar se a artria ocluiu. Se houve
importante para a recuperao
ocluso arterial, deve-se reabr -la e realizar

sangria retrgrada da cartida interna para
impedindo a hidrocefalia.
remoo dos trombos. Deve-se passar o cateter

de Fogarty, tanto proximal quanto distal; tomar
cuidado para no provocar fstula arteriovenosa
com seio cavernoso . Antes de restabelecer fluxo
na cartida interna, recomendado que outra
extracraniana
arteriografia seja realizada, e se encontrar

trombos distais na cartida interna e ou
artrias cerebrais, deve-se realizar terapia
regional com tromboltico (estreptoquinase,
uroquinase,
ou
ativador
tecidual
do
plasminognio). Esta terapia requer trabalho
conjunto com neuroradiologista com experincia
em terapia tromboltica cerebral regional. Se
for descoberto defeito tcnico, este dever ser
corrigido. Se a terapia tromboltica for aplicada,
o remendo s pode ser de veia para evitar
sangria. necessrio cuidado especial com a
hemostasia na ferida operatria para evitar
hematomas (Wylie et al 1964, Crawford et al.
1966, Thompson et al. 1966, DeWeese et al.
1968, Thompson & Talkington 1976, Moore 1977,
Thompson 1977, Cooley & Wukasch 1979,
Cossman et al. 1978, Thompson 1983, Meyer et
al. 1986, Zarins & Gewertz 1989, Berguer 1993,
NINCDS 1995, Comerota & Eze 1996, Frawley
et al. 1996, Papanicolaou et al. 1996, Rockman et
al. 1996, Bradbury et al. 1997, Chang & Stein
1997, Frawley et al. 1997, Gossett et al. 1997,
Hertzer et al. 1997, Renton 1997, Riles et al
1997, Robertson 1997, Thompson 1997,
Trachiotis & Pfister 1997, Welch et al. 1997).
Doente com hemorragia intracraniana, h pouco
para oferecer do ponto vista teraputico,
normalmente so o controle da presso arterial
sistmica e controles gerais. Neste casos
sempre ser importante a deciso feita pelo
neurocirurgio. Em doentes com hematomas
volumosos a drenagem ser uma medida
necessria e urgente para tentar salvar a vida
do doente. Em alguns casos, a hemorragia pode
envolver o ventrculo, e pode causar obstruo
ventricular, piorando o dficit neurolgico, um
desvio intraventricular temporrio pode ser
do
doente,
Outras complicaes ps-operao de cartida

A hemorragia no pescoo ps-operatria
causada
por
porejamento
generalizado,
exacerbada pela heparinizao sistmica ou pela
sangria no local da arteriotomia, pode formar um
volumoso hematoma cervical (Sundt et al. 1987),
capaz de comprimir a traquia e obstruir as vias
respiratrias. Alm disso, o hematoma pode
comprimir e distorcer as estruturas farngeas,
dificultando ou impossibilitando a visibilidade da
laringe. Caso a obstruo respiratria seja
significante e se acompanha de impossibilidade
de entubar a traquia ou ventilar os pulmes sob
mscara facial, a abertura imediata da ferida e
a evacuao do hematoma podem ajudar a aliviar
a compresso traqueal e facilitar o controle das
vias respiratrias. Podem ser necessrias outras
medidas,
tais
como
ventilao
a
jato
transtraqueal, cricotirotomia ou traqueostomia
(Benumof 1991).
Hipertenso arterial sistmica depois da
endarterectomia de cartida extracraniana se
correlaciona com maior mortalidade e incidncia
elevada
de
complicaes
neurolgicas
e
cardacas, razo pela qual deve ser tratada
agressiva e rapidamente (Lehv, Salzman, Silen
1970, Caplan et al. 1978, Skudlarisk & Mooring
1982, Skydell et al. 1987). A hipotenso outra
complicao sria que pode ocorrer depois da
endarterectomia de cartida extracraniana e
resultar em isquemia cerebral e miocrdica
(Steed et al. 1982).
Assim, deve-se corrigir imediatamente qualquer
causa identificvel de hipote nso arterial
sistmica.
Leso dos nervos hipoglosso, glossofaringeo,
facial, vago, larngeo superior, recorrente
laringeo, ala do hipoglosso, cadeia simptica e
ramo marginal mandibular do facial etc, pode
ocorrer durante a operao de cartida
extracraniana. Em um estudo prospectivo,
Hertzer et al. (1980) constataram que 38
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doentes tiveram leso de pelo menos um nervo
arterial. A tcnica de correo de reestenose
craniano em 240 endarterectomias de cartida

extracraniana. As leses foram sintomticas em
ps-endarterectomia
de
cartida
merece
meno especial, porque o tecido cicatricial
23 dos 38 doentes e muitos deles recuperaramse totalmente. Freqentemente os nervos

auricular magno e cervical transverso so
secionados com a inciso de pele que conduzem a
entorpecimento da orelha at o ngulo da
impede dissecao e exposio distal da artria

cartida interna. A artria cartida interna no
deve ser dissecada. Depois do pinamento das
artrias cartidas comum e externa, realiza-se a
inciso longitudinal em toda a rea de estenose e
mandbula. A leso do nervo auricular magno

normalmente pode ser evitada, considerando que
introduz -se um cateter de embolectomia

(Fogarty) na cartida interna para controlar a
a seo de nervo cervical transverso inevitvel

na inciso vertical habitual (Cooley & Wukasch
1979, Robertson 1997, Hertzer et al., 1997).
sangria retrgrada sem interferir com o

procedimento. Todo fechamento de cartida
com reestenose tem que realizado com colocao
A reestenose de cartida de algum grau

acontece em 15 a 20% dos casos operados, mas
de remendo. A reoperao para correo de

estenose
reincidente
tem
um
risco
sintomtica s em 2 a 3% (Cooley & Wukasch

1979, Moore et al. 1995, Hertzer et al., 1997,
Robertson 1997, Frericks et al. 1998). Muitos
cirurgies realizam estudo ultra-sonogrfico no
30 dia de ps-operatrio para investigar a
Cossman et al. 1978, Cooley & Wukasch 1979,

Thompson 1983, Zarins & Gewertz 1989,
AbuRahma et al. 1996, Comerota & Eze 1996,
perviedade e se existe estenose da cartida

endarterectomizada. recomendvel uma
avaliao ultra-sonogrfica da cartida operada
uma vez por ano. Se a reestenose for maior que
70% ou sintomtica, ento re-operao pode ser
significativamente aumentado de acidente

vascular cerebral (Thompson & Talkington 1976,
Papanicolaou et al. 1996, Thompson et al. 1966,

Ballota et al. 1997,1998, Cao et al. 1997, Entz et
al. 1997, Lennard et al.1997, Raithel 1997,
Ricotta O'Brien 1997, Robertson 1997, Salvian
et al. AJ 1997, Thompson 1997, Vale et al. 1997,
necessria. Ainda h dvida quanto a indicao

de operao para reestenose assintomtica.
Yadav et al. 1997,1999, Yao 1997).
Nesses casos raros que so sintomticos,

obrigatria a utilizao de remendo para
aumentar o dimetro interno da cartida, pois
normalmente a reestenose devida a hiperplasia
miointimal e no placa aterosclertica, no sendo
operatrio de operao de cartida em 42 % dos

doentes (Pearce 1976, Messert & Black 1978). A
causa permanece obscura, porm, tem sido
aventada a possibilidade da distenso dos vasos
aps a desobstruo da cartida (Appenzeller,
possvel realizar endarterectomia (Cooley &

Wukasch 1979, Morre et al. 1995, AbuRahma et
1978), porm, no justifica a cefalia tardia. O

distrbio da auto -regulao, leso do nervo do
al. 1996, Cao et al. 1997, Entz, Jaranyi, Nemes

1997, Hertzer et al., 1997, Ricotta & O'Brien
1997, Robertson 1997, Tangkanakul 1997,
Frericks et al. 1998).
seio cartido ou leso do nervo simptico podem

estar implicados na fisiopatologia da cefalia
(Pearce 1976, Messert & Black 1978).
A reestenose aps endarterectomia descrita

por Cossman et al. (1978) como sendo o
resultado principalmente de proliferao de
miointimal exuberante. Porm, Cooley &
Wukasch (1979) acreditam que a maioria dos
casos de reestenose de endarterectomia de
cartida devido ao fechamento primrio e a
contratura fibrosa subseqente da parede
Cefalia relatada de acontecer no ps-
Convulso relata de ocorrer de 0,4 a 1,3% dos

doentes submetidos a operao de cartida
extracraniana, e pode estar associada a
hemorragia intracerebral, sendo necessria a
tomografia computadorizada para elucidao
diagnstica. Nestes doentes o uso de
anticoagulate deve ser proscrito (Youkey et al.
1984, Reigel et al. 1987).
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Infeco em operao de cartida deve ser
A endarterectomia de cartida o padro para
sempre tratada atravs de desbridamento,

antibioticoterapia adequada, o remendo deve ser
o tratamento de leso estentica carotdea

extracraniana.
obrigatoriamente de veia, realizar a rotao

muscular para proteo da sutura e evitando a
ligadura carotdea (Cooley & Wukasch 1979,
Thompson 1997, Zacharoulis et al.1997).
Todos os doentes devem ser acompanhados no

ps-operatrio indefinidamente controlando
todos os fatores de risco como hipertenso
arterial, diabetes melito, obesidade, tabagismo,
sedentarismo,
estresse,
cardiopatias,
CONCIDERAES FINAIS
A doena carotdea estentica faz parte de
doena sistmica e marcadora de doena
caronariana.
A endarterectomia de cartida sintomtica com
estenose maior de 70% do dimetro interno est
bem estabelecida, tendo evidncia clnica que
reduz em 17% o risco absoluto de acidente
vascular cerebral em relao ao tratamento
clnico isolado em ambos sexos. Porm, as
complicaes globais como acidente vascular
cerebral e bito,nos primeiros 30 dias, devero
ser menores que 6%.
A endarterectomia
com estenose maior
aceitvel desde
acidente vascular
inferiores a 2%.
coagulopatias,
doenas
inflamatrias,
dislipidemias etc. e tambm o uso continuado de
acido acetil saliclico na dosagem de 200 a 300
mg por dia.
de cartida assintomtica
de 60% do dimetro interno
que as complicaes como
cerebral e bito sejam
A endarterectomia de cartida sintomtica com

estenose maior de 70% do dimetro interno e
revascularizao do miocrdio simultaneamente
justificvel desde que as complicaes globais
como acidente vascular cerebral e bito,nos
primeiros 30 dias, sejam menores que 6%.
A endarterectomia de cartida assintomtica
com estenose maior de 70% do dimetro interno
e
revascularizao
do
miocrdio
simultaneamente justificvel desde que as
complicaes globais como acidente vascular
cerebral e bito,nos primeiros 30 dias, sejam
menores que 3%.
A angioplastia de cartida com stent e proteo
cerebral atualmente s est indicada em casos
especiais de risco operatrio muito aumentado
pela endarterectomia.
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398. Comerota AJ, Eze AR. Intraoperative high-dose

regional urokinase infusion for cerebrovascular
17/12/2004
Pgina 43 de 44
Jos Baptista

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
15 de dezembro 2004.
Baptista-Silva JCC. Endarterec tomia da artria cartida extracraniana. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

So Paulo, Brasil.
Fone: +11 5571-8419
Fax: +11 5574 5253
17/12/2004
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Carlos Adriano

O captulo encontra-se dividido em duas

partes: a) acesso venoso perifrico; b) acesso
venoso central.
ACESSO
PUNO
VENOSO
PERIFRICO
POR
Figura 2 - Identificado o vaso a ser puncionado,

providencia-se a anti -sepsia rigorosa do situ de puno.
Figura 1 - Depois do informe prvio ao doente sobre o

procedimento a ser realizado, providencia-se a escolha do
vaso a ser puncionado, preferindo-se uma veia tronco do
antebrao. Aps compresso proximal opta -se pela via
preferencial e de acordo com a necessidade, quanto mais
distal a fossa cubital melhor.
Figura 3 - Com o cateter angulado perpendicular a pele e
paralelo a veia efetua-se a puno.
16/05/2003
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Carlos Adriano
Figura 4 - Dirigi -se a ponta do cateter veia, desta forma

minimizando a mobilidade desta, favorecendo-se a sua
cateterizao.
Figura 7 - Efetua-se a conexo do equipo de soro ao jelco

e se observa fluxo, com o livre escoamento do volume
infundido, e refluxo, com o retorno de sangue pelo equipo.
Figura 5 - No momento em que o cateter introduzido

veia h um refluxo de sangue que ir preencher toda a
cmara posterior deste. Neste momento retrai-se a agulha
e progride-se o jelco.
Figura 8 - Estabilizao e fixao do cateter pele. Este

procedimento dever obedecer ao mesmo rigor da puno.
Figura 6 - Retira-se a agulha e se observa o refluxo de

sangue por este, vindo a seguir a ocluso proximal da veia
puncionada afim de evitar um refluxo contnuo. Prepara-se
a conexo do equipo de soro previamente montado.
Figura 9 - Exemplo de complicao do acesso venoso

perifrico, infiltrao de soro no subcutneo. O motivo
desta complicao devido ao tipo de cateter utilizado
(scalp).
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Carlos Adriano
Figura 10 - Exemplo do que nunca deveri amos ver.

Primeiro, o acesso venoso no membro inferior e segundo a
utilizao deste tipo de cateter (deve ser utilizado apenas
na injeo temporria de medicamento por via intravenosa
com seringa).
ACESSO VENOSO CENTRAL POR PUNO

DA VEIA SUBCLVIA
Figura 4 - Divide-se a clavcula em trs segmentos (medial,

intermdio e lateral), na juno do tero medial com o
tero intermdio realiza-se anestesia local, infundindo-se
em todos os planos, ao longo do trajeto da puno, e no
peristeo da clavcula. Deve-se ter o cuidado para no
injetar anestsico intravascular.

lado a ser puncionado. O paciente colocado em decbito
dorsal, em Trendelemburg, com a rotao contra-lateral
da cabea.
Figura 5 - Introduz-se a agulha de puno paralelamente

clavcula por sob esta em direo frcula esternal,
progredindo-a cautelosamente e sobre presso negativa na
seringa.
Figura 2 - Providencia-se uma ampla anti -sepsia envolvendo

a regio ntero-lateral do pescoo, hemitrax e a raiz do
membro superior.
Figura 6 - No momento em que se punciona a veia um fluxo

rpido e intenso obtido. A confirmao da posio
garantida progredindo e regredindo minimamente a agulha.
Figura 3 - Realiza-se assepsia ampla com campos

operatrios.
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Carlos Adriano
Figura 10 - O cateter progredido ao longo da bainha.

Observar se h presena de resistncia, se presente no
forar a progresso e providenciar uma outra puno.
Figura 7 - Confirmada a posio intravenosa, retira-se a

agulha, mantendo-se a bainha introdutria.
Figura 11 - Ao final da progresso do cateter desconectar
o invlucro.
Figura 8 - A bainha ocluda com o dedo temporariamente

para evitar embolia gasosa.
Figura 12 - Visualizao do cateter na bainha introdutria.
Figura 9 - A seringa ento conectada bainha e

novamente testado a posio da puno, apenas
aspirando o sangue.
Figura 13 - Retira-se a bainha e providencia a sua

abertura.
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Figura 14 - Confirma-se a posio do cateter apenas
aspirando o sangue.
Carlos Adriano
Figura 17 - Visualizao final da cateterizao.
Figura 18 - Acesso venoso central por puno da veia

subclvia esquerda por via infraclavicular. Note a presena
de dois cateteres independentes pela mesma via.
Figura 15 - Fixao do cateter pele do paciente.
Figura 16 - Efetua-se a conexo do equipo de soro ao

cateter e se observa fluxo, com o livre escoamento do
volume infundido, e refluxo, com o retorno de sangue pelo
equipo.
Figura 19 - Acesso venoso central por puno da veia

subclvia esquerda por via infraclavicular com cateter de
duplo-lumen para hemodilise.
CONSIDERAES FINAIS
O acesso venoso, perifrico ou central, por
puno, uma procedimento bsico no dia-adia da angiologia e cirurgia vascular. A
habilidade para sua realizao e indicao
devem ser desenvolvidas por qualquer membro
da especialidade e por outros especialistas
mdicos.
REFERNCIAS
1.
Pitta GBB. Acesso venoso por puno. In: Batista

Neto J. editor. Cirurgia de urgncia: condutas. Rio
de Janeiro: Revinter; 1999. p. 134-139.
Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
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Pgina 5 de 6
Verso preliminar
Carlos Adriano

Santos CAS, Castro AA. Acesso venoso por puno. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia v ascular:
Sobre os autores:

Macei, Brasil.

Macei, Brasil.
57036-660 Macei, AL
Fax: +82 221 8538
16/05/2003
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Acesso Venoso por Flebotomia
Carlos Adriano

INTRODUO
O acesso venoso central por dissecao a
primeira escolha dos doentes vtimas de
trauma e a segunda escolha quando por
segurana ou indisponibilidade no conseguimos
realizar o acesso por puno. No membro
superior existem trs possibilidades de
realizao da dissecao na face medial: a)
tero inferior do brao, b) tero mdio, c)
tero superior. Por seu mais freqente
descrevemos o acesso no tero distal. Nos
outros
segmentos,
o
procedimento
semelhante, devendo ser observado a sintopia

das estruturas, devido a relao da veia a ser
dissecada com a artria e nervos.
ACESSO
VENOSO
CENTRAL
FLEBOTOMIA DA VEIA BASLICA
colocado em decbito dorsal, com o membro superior

levado em abduo.
Figura 2 - Identificado o vaso a ser dissecado,

providencia-se a anti -sepsia rigorosa abrangendo todo o
brao at o 1/3 mdio do antebrao.
POR
Figura 3 - Realiza-se assepsia ampla com campos

operatrios.
lado a ser dissecado. No centro cirrgico, o doente
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Figura 4 - Optou-se pela dissecao da veia baslica no 1/3

distal do brao. No sulco bicipital injeta -se anestsico ao
longo dos planos, em todo trajeto da dissecao. Deve-se
ter o cuidado para no injetar anestsico intravascular.
Figura 5 - Incisa-se a pele e o tecido celular subcutneo

transversalmente ao eixo maior do membro superior.
Figura 6 - Divussiona-se o tecido celular subcutneo com

um afastador at expor a fscia braquial superficial. Por
vezes, possvel visibilizar a veia baslica por
transparncia da fscia.
Carlos Adriano
Figura 7 - Incisa -se a fscia.
Figura 8 - Rebate-se a fscia longitudinalmente com o

afastador. Neste momento possvel visualizar a veia
baslica e o nervo cutneo medial do antebrao (ramos).
Caso no seja possvel visualizar a veia baslica, facilmente
encontra-se os ramos do nervo citado, a veia estar,
freqentemente, entre os dois ramos deste nervo.
Figura 9 - Identifica-se a veia baslica.
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Figura 10 - Providencia-se a dissecao da veia.
importante livrar-se de qualquer estrutura circunvizinha a
veia.
Figura 11 - Isola-se a veia com um fio de algodo.
Carlos Adriano
anormalidade deve-se reavaliar a anatomia do

vaso dissecado para se continuar com o
procedimento.
Figura 13 - Certificado de que a estrutura dissecada uma

veia, providencia-se a sua ligadura proximal.
Figura 12 - passado um outro fio de algodo desta vez
distal ao primeiro. A estes fios, identificado-os como fios

de reparo. Este momento da dissecao venosa
extremamente importante, com os fios reparos iremos
identificar o sentido do fluxo sangneo dentro do vaso,
desta forma corroboremos a estrutura dissecada como
veia.
O procedimento a ser realizado com os fios de

reparo intitula-se de testes dos reparos e
consiste na trao simultnea dos fios distal e
proximal ao vaso, neste momento iremos
esvaziar o contedo sangneo da veia,
liberando inicialmente o fio proximal e
observando se existe refluxo sangneo para
dentro da veia, une-se os fios e torna-os a
afastar com o cuidado para se esfaziar o
contedo da veia, libera-se o fio distal e se
observa o enchimento da veia. O teste ser
positivo para veia quando na manobra de
liberao do fio distal a veia for preenchida de
forma rpida e plena. Se aps a liberao do
fio proximal for observado um rpido
enchimento do vaso, dois fatores podem estar
influenciando: 1 O paciente apresenta um
aumento da presso venosa central, 2 Trata se
de
uma
artria.
Observando
tal
Figura 14 - Um boto anestsico providenciado distal a

ferida cirrgica, para que se realize a contra-abertura e
sada do cateter. Procedimento indispensvel para uma boa
manuteno da cateterizao, minimiza os riscos de
infeco da dissecao.
Figura 15 - Inciso do situ da contra-abertura.
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Figura 16 - De acordo com a necessidade de reposio

volmica o cateter ser selecionado, lembrando-se que o
volume ser inversamente proporcional ao comprimento e
diretamente proporcional ao dimetro. Tambm dever ser
avaliada a indicao da cateterizao central se para
monitorizao ou para fins de reposio volmica ou
medicamentosa, bem como a de nutrio parenteral.
Figura 17 - Corta -se a ponta do cateter sem a necessidade

de biselar. O biselamento da ponta do cateter pode
dificultar a sua progresso e favorecer leses da parede
venosa.
Carlos Adriano
Figura 19 - A flebotomia realizada atravs de incises

combinadas, sendo a primeira transversa e a segunda
longitudinal ao vaso, de tal forma a representar a figura
de um T invertido. Este detalhe tcnico facilita a
dilatao da inciso do vaso e possibilita uma melhor
apreenso da borda da ferida venosa para progresso do
cateter.
Figura 20 - Dilatao da inciso venosa.
Figura 21 - Apreenso da borda da ferida venosa. Este

procedimento auxilia na progresso do cateter.
Figura 18 - Antes de se providenciar a flebotomia, realizase a tunelizao do cateter a partir da contra-abertura.
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Carlos Adriano
Figura 22 - Progresso do cateter. Deve ser de forma

lenta e gradativa, pode ser realizado movimentos de
rotao e conectar uma seringa para que seja injetado, em
bolos, soro fisiolgico, desta forma se consegue uma
melhor dilatao do vaso ao longo da progresso do
cateter.
Figura 26 - Sntese da ferida por planos.
Figura 23 - Fixao do cateter ao vaso com a ligadura do

fio distal veia. O cateter deve ser mantido com soro
fisiolgico em seu interior a fim de evitar trombose de sua
luz.
Figura 27 - Sntese da pele com fio de nylon 40.
Figura 24 - Avaliao da hemostasia e do final da

cateterizao.
Figura 28 - Fixao do cateter Pele com fio de nylon 3 -0.
Figura 25 - Confirmada a posio do cateter, observa-se

se h fluxo, com o livre escoamento do volume infundido, e
refluxo, com o retorno de sangue pelo cateter.
Figura 29 - Aspecto final da cateterizao venosa central

por dissecao da veia baslica.
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Carlos Adriano
CONSIDERAES FINAIS
A flebotomia de uma veia na extremidade para
acesso venoso pode ser fundamental na
conduo dos doentes vasculares. Outros
locais podem ser utilizados, porm so
excees, o membro inferior e a regio
cervical. A escolha do local apropriado e a
tcnica cirrgica meticulosa so decisivos na
qualidade do acesso.
Figura 30 - Curativo definitivo da ferida cirrgica. Com
uma seringa conectada feito infuses constantes de soro
fisiolgico, antes da conexo do equipo de soro.
REFERNCIAS
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Comisso Cientfica do Departamento de Cirurgia da
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Parsa MH, Tabora F, Al-Sawwaf M. Tcnicas de

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10. Testut L, Latarget A. Tratado de Anatomia Humana.

Barcelona: Salvat; 1969.
11.
Warwick R, Williams PL. Gray Anatomia. 35a ed. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan; 1984. p.557-706.
Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.

Santos CAS, Castro AA. Acesso venoso por flebotomia. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:
16/05/2003
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Carlos Adriano

Macei, Brasil

Macei, Brasil.
57036-660 Macei, AL
Fax: +82 221 8538
16/05/2003
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Acesso Vascular para Quimioterapia
Adriano Dionsio

INTRODUO
O implante de cateter venoso Port Cath
de suma importncia para criao de uma via
de acesso permanente, para introduo de
substncias hipertnicas, principalmente os
quimioterpicos.
grande quantidade de lquidos, coleta e

transfuso de sangue e derivados, pois estes
podem ser conectados diretamente ao cateter,
facilitando o manuseio continuado com menor
risco de obstruo.6
Em 1973, Broviac et al.5 introduziram o uso

do cateter de silicone com um segmento
extravascular. Esse cateter foi utilizado
inicialmente
para
nutrio
parenteral
prolongada.
Tipos de Cateter
Tendo em vista as dificuldades de

manuteno de um acesso venoso adequado
em doentes no programa de transplante de
medula ssea, Hickman, em 1979, comeou
utilizar neles um cateter semelhante ao de
Broviac, porm, com um dimetro um pouco
maior, uma parede mais grossa e com dois
anis de dacron, um prximo entrada da
veia e outro prximo sada do cateter na
pele, este com o objetivo de diminuir o
deslocamento e formar uma barreira contra
o desenvolvimento de infeces.6
Os cateteres totalmente implantveis vm

provando ser uma soluo para diversos
problemas ocasionados por infuses contnuas,
coletas de sangue, nutrio parente ral e
quimioterapia de longa durao. O uso de um
cateter totalmente implantvel no um
obstculo no dia-a-dia do individuo. Os cateteres
so feitos em silicone radiopaco, a conectar, e o
reservatrio est disponvel tanto em titnio
quanto em polissulfona.10
Silicone; (figuras 1,2,4,5,6 e 7)
Titnio
combina
resistncia,
biocompatibilidade e apropriado em
uso de scans MRC. (figuras 3,8-12)
Plstico
(polissulfona)
combina
resistncia, leveza, biocompatibilidade e
apropriado
para
ressonncia
magntica. (figura 12)
Desde sua introduo, os cateteres de

Hickman e Broviac tm sido amplamente
utilizados e se apresentam comercialmente
com vrios dimetros, com uma ou duas vias,
permitindo com facilidade a infuso de
16/05/2003
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: http: //www.lava.med.br/livro
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Adriano Dionsio
Figura 5 - Cateter Port cath + agulha de Huber Point.

Figura 1 - Cateteres de silicone- In-Port.
Figura 2 - Cateter de silicone. (In-Port)
Figura 6 - Cateter Port Cath de silicone(receptculo) e

agulha de Huber Point .
Figura 3 - Cateteres de titnio. (INFU-KT)
Figura 7 - Cateter Port Cath de silicone e agulha de Huber

Point .
Figura 4 - Cateter se silicone sem o receptculo.
16/05/2003
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Adriano Dionsio
Figura 8 - PASV Implantable Port em Titnio.
Figura 11 - Cateter de Titnio - Titan-Port.
Figura 9 - PASV Implantable Port.
Figura 12 - Cateter de plstico e de titnio - Districath.
Indicaes
A principal indicao em doentes que necessitam
tratamento quimioterpico de longa durao, mas
que por sua prpria constituio fsica
apresentam veias superficiais diminutas ou
difceis de serem puncionadas.
Figura 10 - Cateter venoso implantvel de titnio.
As indicaes gerais so:7
Quimioterapia antineoplsica hospitalar

ou domiciliar;
Dano tissular, trombose ou esclerose de

veias perifricas devido a tratamento
prvio com medicao irritante;
Tratamento
endovenosa;
Acesso venoso freqente.
prolongado
com
infuso
Os sistemas semi-implantveis tem sua

principal utilizao em:
16/05/2003
crianas muito pequenas, onde a

instalao do receptculo dos sistemas
Pgina 3 de 17

totalmente implantveis se torna
difcil pela falta de tecido celular
subcutneo;
doentes adultos ou crianas onde

haja a necessidade de diferentes
utilizaes dirias para coletas de
exames, infuses de diferentes e
/ou grandes quantidades de lquidos
ou sangue e derivados, como por
exemplos nas leucemias agudas.4
deve ser realizado um tnel subcutneo para a

passagem do cateter, porm, ao invs de
exterioriz-lo, deve-se conect -lo ao receptculo
que posicionado no subcutneo.4,5
Possveis locais para implante do cateter
Jugular externa; (figuras 14 e 15)
Ceflica;
Axilar;
Jugular interna (pode ser usada somente

em casos excepcionais, devido ao risco
de trombose, devendo-se realizar uma
bolsa com o fio vascular ao redor do
orifcio de introduo do cateter);
Subclvia (somente para punes);
Safena magna (somente para casos onde

no seja possvel utilizar o sistema
venoso da cava superior).
Tcnica de Implante do Cateter

Este procedimento sempre deve ser
realizado por uma equipe qualificada e
experiente, visando diminuir a morbidade do
mtodo. O procedimento pode ser realizado
cirurgicamente, sob anestesia local, (figuras
15,16,19,21,22,24,29,39 e 40) geral ou
sedao, porm quando se realiza a
disseco aberta da veia escolhida, a
morbidade do mtodo diminui, e a anestesia
local com sedao, propicia maior conforto e
segurana para o doente, pois este deve
permanecer o mximo possvel imvel
durante o ato que pode durar em mdia de
30 a 40 minutos, diminuindo tambm o risco
de contaminao.4
O cateter deve sempre ser posicionado por
radioscopia ou radiografia de trax, ainda no
ato cirrgico, de preferncia com sua ponta
prxima ao trio direito, para quando se
utilizar o sistema venoso da veia cava
superior, de forma que os batimentos
cardacos e a alta presso venosa ajudem a
manter a ponta do cateter livre de
aderncias, com menor chance de trombose.
Nos sistemas semi -implantveis deve ser
realizado um tnel subcutneo (figura 39-44
e 45) para exteriorizao do cateter em
uma regio que no cause maiores problemas
para as atividades dirias do individuo,
geralmente em face anterior do trax, e
nesta regio deve ser feita uma fixao na
pele com pontos inabsorvveis, que devem
ser retirados em mdia aps oito dias,
perodo que j dever estar formado um
tecido cicatricial ao redor do anel de dacron
que est no tecido celular subcutneo. Nos
sistemas totalmente implantveis tambm
Adriano Dionsio
Figura 13 - Antissepsia rigorosa da regio antero-lateral do

pescoo e hemitrax, com colocao dos campos cirrgicos.
Figura 14 - Aps antissepsia e colocao dos

cirrgicos, identificaremos a veia a ser dissecada.
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campos
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Figura 15 - Identificao da veia jugular externa e

infi ltrao anestsica da pele.
Figura 16 - Anestesia local por infiltrao da pele e

subcutneo com li docana a 1% sem adrenalina.
Figura 17 - Inciso na pele realizada com lamina n 11.
Adriano Dionsio
Figura 18 - Inciso cutnea medial, para dissecao da veia

jugular externa.
Figura 19 - Infiltrao anestsica da pele.
Figura 20 - Inciso cutneo medial para exposio da veia

jugular externa.
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Figura 21 - Infiltrao anestsica.
Figura 22 - Infiltrao
subcutneo.
anestsica
Adriano Dionsio
Figura 24 - Infiltrao anestsica para realizao de uma

loja no subcutneo com aproximadamente 2cm onde ser
implantado o receptculo.
da
pele
e
Figura 25 - Inciso para implante de membrana (receptculo)
de aproximadamente 2 cm.
Figura 23 - Disseco com exposio da veia jugular

externa esquerda.
Figura 26 - Utilizaa mnima de eletrocautrio, evitando

assim a formao de tecido necrtico.
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Figura 27 - Aps hemostasia, dilatao da loja para

implante do receptculo.
Figura 28 - Bolsa para implante

(receptculo) do cateter Port-Cath.
de
diafragma
Figura 29 - Infiltao anestesica da loja onde ser

implantado o receptculo.
Adriano Dionsio
Figura 30 - Flebotomia com introduo de cateter + Limpeza

mecnica do si stema atraves de uma pequena abertura na veia
jugular externa esquerda.
Figura 31 - Reparo distal e proximal com introduo do

cateter na veia jugular externa.
Figura 32 - Implante de cateter portocat em veia jugular

externa esquerda.
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Figura 33 - Implantao do cateter de silicone port

cath.
Figura 34 - Introduo do cateter port cath na veia

jugular externa.
Figura 35 - Heparinizao da veia jugular externa

esquerda.
Adriano Dionsio
Figura 36 - Flebotomia em veia jugular externa esquerda.
Figura 37 - Preparao do cateter para passagem do tnel no

subcutneo.
Figura 38 - Heparinizao do cateter.
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Figura 39 - Infiltrao
subcutanea do cateter.
anestsica
para
passagem
Figura 40 - Infiltrao anestesica para tunealizao do

cateter pelo subcutneo.
Figura 41 - Realizao da medida do tamanho do

cateter.
Adriano Dionsio
Figura 42 - Passagem atrves de um tnel subcutneo

levando cateter port cath da veia jugular externa para
colocao de diafragma (membrana).
Figura 43 - Passagem atrves do subcutneo do cateter port

cath.
Figura 44 - Tnel subcutneo para a passagem do cateter.
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Adriano Dionsio
Figura 45 - Passagem completo do cateter atrves do

subcutneo.
Figura 48 - Infuso de soro fisiologico e aps a infuso

testamos o refluxo.
Figura 46 - Conexo do cateter

(receptculo) do cateter port cath
Figura 49 - Implantao do diafragma (receptculo) no

subcutneo.
Figura 47 - Exposiodo receptculo.
ao
diafragma
Figura 50 - Implantao do diafragma (receptculo) no

subcutneo.
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Adriano Dionsio
Figura 51 - Ligadura distal da veia jugular externa

esquerda.
Figura 54 - Sutura
(poliamida 4-0).
Figura 52 - Ligadura proximal do cateter na veia

jugular externa esquerda.
Figura 55 - Pontos drmicos, propiciando a retirada precoce

dos pontos da pele.
Figura 53 - Teste aps implantao da membrana

(receptculo).
Figura 56 - Sntese por planos (pontos intradrmicos para

uma melhor esttica).
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intradrmica
com
fio
inabsrvivel
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Adriano Dionsio
Ruptura/Fratura
do
sistema,
com
conseqente extravasamento de lquidos.
(figura 61)
Figura 57 - Limpeza, curativo e retirada dos campos

cirrgicos.
Contra-indicao
doentes com infeco conhecida ou

suspeita;
doentes sabidamente alrgicos ao

material do sistema ou com histria
anterior de intolerncia ao cateter.
Figura 58 - Infeco do cateter.
Complicaes:
O uso de cateteres venosos de longa
permanncia envolve os riscos inerentes
sua instalao e utilizao.
Complicaes imediatas
Hematomas;
Alteraes do ritmo cardaco;
Leso venosa;
Embolia gasosa;
Complicaes decorrentes do ato

anestsico;
Tamponamento cardaco;
Intolerncia ao cateter.
Figura 59 - Ocluso do cateter (A ocluso por trombo

intramural; B Ocluso por capa de fibrina; C Ocluso por
cauda de fibrina; D Ocluso por trombose mural).
Complicaes tardias
Estenose ou trombose
jugular interna;
da
veia
Infeco do tnel;
Infeco (figura 58)
Obstruo do cateter (figura 59)
Desconexo
do
cateter
do
receptculo, com extravasamento
de lquidos e migrao do cateter;
Exteriorizao do cateter (figura

60)
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episdios febris,
responsavel;
Adriano Dionsio
o
cateter
no
Recorrncia de hemocultura positiva com

isolamento do mesmo patgeno da
primeira infeco aps duas semanas de
antibioticoterapia apropriada.
Rotina para puncionamento do cateter de

quimioterapia
Figura 60 - Exteriorizao do cateter.
Figura 61 - Ruptura/Fratura.
Retirada do sistema
A remoo dos sistemas est relacionada s
complicaes descritas acima, que podem
inviabilizar a utilizao do cateteres, porm,
alguns critrios devem ser lembrados: 4
Trmino do tratamento proposto;
Complicaes que inviabilizem o uso

do sistema;
Comprovada fungemia relacionada

ao cateter;
Ausncia de resposta de infeco

purulenta do stio de insero ou do
tnel aps antibioticoterapia de no
mnimo cinco dias;
Manuteno de hemocultura positiva

mesmo
aps
trs
dias
de
antibioticoterapia apropriada, na
ausncia de outra fonte de infeco
definida, pois em grande parte dos
Avaliar a necessidade de tricotomia;
Antissepsia no local com polvidine tpico;
Usar luvas estreis;
Localizar o cateter por palpao;
Puno com agulhas (figuras 62,72 e 73)

ou escalpos de bisel lateral (20 ou 22G)
(agulhas de Huber) (figura 72). Evitar
puncionar com agulhas normais pois a
durabilidade
do
cateter
ser
comprometida;
Efetuada a puno, no testar o refluxo,

testa primeiro a infuso com soro
fisiolgico;
Testar o refluxo somente aps a infuso;
Aps a puno fixar a agulha ou escalpe

com gase e curativo transparente;
Nos doentes imunodeprimidos troque a

puno a cada trs dias e o curativo
diariamente;
Para quimioterapia troque a puno a

cada semana e o curativo a cada trs
dias;
Ao final da infuso remova os curativos,

injetando 0,2 ml de heparina (5000
UI/ml) + 9,8 ml de NaCl 0,9%.
Descarte todo o material utilizado no

procedimento em recipiente rgido, para
evitar acidentes.8
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Figura 62 - Conjunto para puno Agulha de Huber

Point e cateter Port Cath.
Manuseio do Cateter Port Cath
Adriano Dionsio
Figura 65 - Puno com agulha de Huber.
Figura 66 - Infuso de soro fisiologico.

Figura 63 - Assepsia do local de puno.
Figura 67 - Teste do refluxo.

Figura 64 - Palpao do receptculo.
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Figura 68 - Limpeza do sistema.
Adriano Dionsio
Figura 71 - Curativo.
Agulha de Huber
Figura 69 - Curativo e fixao do cateter.
As agulhas especiais de acesso (agulhas de

Huber Point) devem ser usadas todas as vezes
em que o septo de silicone perfurado. O uso de
agulhas hipodrmicas comuns no recomendado
pois danificam o septo, causando a perda
prematura da integridade do silicone. A agulha
de Huber tem uma ponta curva que penetra o
septo sem cort -lo, assegurando a longevidade do
septo (2000 punes). Em muitos casos, uma
agulha de Huber de 22 gauge deve ser usada
para o conforto do doente e para preservar a
integridade do septo. Todavia, para a
administrao de sangue, uma agulha de Huber
de 20 gauge recomendada (1000 punes).8
(figura 72 e 73)
Figura 70 - Curativo e fixao do cateter.
Figura 72 - Agulha Huber Point.
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Adriano Dionsio
CONSIDERAES FINAIS
O acesso vascular para quimioterapia um
procedimento bsico no dia-a-dia do cirurgio
vascular. Sua indicao importante para o
tratamento quimioterpico e recuperao do
doente.
Figura 73 - Agulha Huber Point.
REFERNCIAS
1.
Pitta GBB. Acesso venoso por puno. In: Batista

Neto J. Editor. Cirurgia de urgncia: condutas. Rio
de Janeiro: Revinter; 1999. p. 134-139.
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ambulatorial. In: Fonseca FP, Rocha PRS, editores.
Cirurgia ambulatorial. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 1987. p. 454-461.
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Yoshida WB, Barretti P. Acessos vasculares para

hemolilise. In: Maffei FHA, Lastria S, Yoshida
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Surg
Gynecol
Obstet
1973;136(8):602-606.
10. http://www.htsaude.com.br/oncologia.html

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
13 de maro de 2003.
Santos AD, Pitta GBB. Acessos vasculares para quimioterapia. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:
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Adriano Dionsio

Aluno do 6o ano do curso de graduao em Medicina da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil.

Macei, Brasil.
Rua Campos Teixeira, 295 Pajuara.
57030-360 Macei, AL.
Fone: +82 327 7220
Correio eletrnico: adrianodionisio@uol.com.br
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Acesso Venoso Central para Hemodilise
Guilherme Pitta
Acesso Venoso Central

para Hemodilise
urea Regina Teixeira de Andrade
INTRODUO
Os cateteres duplo lmen de insero
percutnea a opo de via acesso venoso
central, rpida, segura e temporria para
realizao de hemodilise por perodos curtos
de tempo, em torno de trs semanas, enquanto
ocorre a maturao do acesso venoso
definitivo (fstulas artrio-venosas).1
Os acessos temporrios foram realizados
atravs de shunts artrio-venosos externos de
material plstico, estando no mo mento em
desuso pelas altas taxas de complicaes
infecciosas, perda dos vasos utilizados e curto
perodo de utilizao.2 No momento utilizamos
os cateteres duplo lmen no-tunelizados tipo
Shiley3 ou Quinton-Mahurkar4 (figura 1) que
apresentam menor taxa de recirculao
sangnea quando utilizados em hemodilise,
em comparao com os de nico lmen. Quando
temos dificuldade de obter acessos venosos
definitivos (fstulas artrio-venosas), usamos
os
acessos
venosos
temporrios
mais
prolongados, tipo cateter duplo lmen
tunelizado Quinton PermCath.4
Figura 1a Cateter duplo lmen no-tunelizado aps o uso

(Quinton-Mahurkar)
Figura 1b Cateter duplo lmen no-tunelizado aps o uso

(Quinton-Mahurkar)
Figura 1c - Cateter duplo lmen no-tunelizado (QuintonMahurkar)
2. INDICAES
As indicaes do acesso venoso para
hemodilise so:
a) Acesso venoso para hemodilise por tempo
menor que trs semanas, inseridos de forma
percutnea;1
b) Necessidade de hemodilise imediata em
pacientes com insuficincia renal com
clearence de creatinina menor de 25 ml/min e
nveis de creatinina sangnea maior de 4
mg/dl;5
c) Dificuldade de dilise peritoneal efetiva
para o tra tamento da insuficincia renal.6
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Guilherme Pitta
3. LOCAL DE INSERO
A preferncia de local de insero a veia
jugular interna direita. Outras opes incluem:
veia jugular externa direita, veias jugulares
externa e interna esquerdas, veias subclvias,
veias femorais e veia cava inferior por acesso
translombar.1 A utilizao da veia subclvia
acompanha-se de taxa de obstruo e
estenose venosa em torno de 42% a 50%.7
4. TIPOS DE CATETERES TEMPORRIOS
Os
cateteres
temporrios
podem
ser
classificados4 em:
a)
Shunts artrio-venoso externo. Por
exemplo: tubos plsticos;
b)
Cateteres duplo lmen no-tunelizados.
Por
exemplo:
Quinton-Mahurkar
catheter (Quinton Instrument Co.,
Seattle, Wash);
c)
Cateteres duplo lmen tunelizados. Por
exemplo: Quinton PermCath catheter
(Quinton Instrument Co., Seattle, Wash),
Hickman catheter (Bard/Davol Access
Systems, Cranston, R.I.);
d)
Cateteres nico lmen tunelizados. Por
exemplo: Hickman (Bard/Davol Access
Systems, Cranston, R.I.).
Figura 2a Radiografia de trax; note a posio do

cateter duplo lmen.
Figura 2b Radiografia de trax; note a posio do

cateter duplo lmen.
5. TCNICA DE INSERO
A via de acesso preferida a veia jugular
interna direita (figuras 3 a 7) pelo menor
incidncia de estenose venosa do tronco
braquioceflico direito 7 e pela maior facilidade
de acesso ao trio direito, 7 sendo a posio
ideal de localizao do cateter ao nvel da
juno cava superior trio direito, confirmada
atravs de fluoroscopia na sala cirrgica ou
por radiografia do trax.3
Figura 2c Radiografia de trax; note a posio do

cateter duplo lmen.
Devemos utilizar o lado contra-lateral ao

membro superior planejado para confeco do
acesso venoso definitivo (fstula artriovenoso) para a insero do cateter venoso
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central para a hemodilise, evitando o risco de
hipertenso venosa no membro superior.8
O cateter mais utilizado o de duplo lmen
no-tunelizado4 de material rgido composto de
poliuretano ou vinil, atravs de puno
percutnea venosa.
O paciente colocado em decbito dorsal com
coxim colocado em baixo dos ombros, para
facilitar a hiperextenso do pescoo e a
cabea levemente rodada para o lado contra lateral ao da puno.4
Utilizamos a anestesia local com lidocaina 1%
como rotina para este procedimento3 e
antissepsia com iodopolvidine. Quando no
conseguimos a via de acesso venoso jugular ou
subclvio usamos como via de acesso venoso de
exceo a via femoral (figurar 4).
Guilherme Pitta
Figura 3c Direse da pele com lmina de bisturi no local

onde o cateter ser inserido.
Figura 3d - Introduo do fio guia metlico.
Figura 3a. Doente em decbito dorsal em proclive

invertido com rotao contralateral da cabea.
Figura 3e Passagem do dilatador.
Figura 3b Anestesia local por infiltrao da pele e do

trajeto por onde vai passar o cateter.
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Guilherme Pitta
Figura 3f - Introduo do cateter duplo lmen notunelizado
Figura 4a Preparao do local da puno.

Figura 3g Heparinizao dos lumens do cateter.
Figura 3h - Fixao do cateter duplo lmen
Figura 4b Anestesia local por infiltrao da pele e do

trajeto por onde vai passar o cateter.
Figura 4c Puno da veia femoral com a agulha de grosso

calibre.
Figura 3i Curativo
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Guilherme Pitta
Figura 4d Puno da veia femoral com a agulha de grosso

calibre.
Figura 4f Passagem do dilatador aps retirada do guia

metlico com ponta flexvel em J.
Figura 4e - Introduo do fio guia metlico com ponta

flexvel em J.
Figura 4g Passagem do dilatador.
Figura 4e - Introduo do fio guia metlico em J.
Figura 4h Passagem do cateter aps a retirada do

dilatador.
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Figura 4i Teste de fluxo e refluxo em cada um dos

lumens do cateter aps seu posicionamento e retirada do
guia em J.
Guilherme Pitta
Figura 4j Fixao do cateter a pele com fio de poliamida.
Figura 8 Aspecto fina do implante de cateter de duplo

lmen para hemodilise na veia femoral direita.
Figura 4j Limpeza do cateter com soro fisiolgico
6. COMPLICAES
As complicaes decorrentes da insero de
cateteres venosos para hemodilise podem ser
divididas em agudas (tabela 1) e crnicas
(tabela 2).
Figura 4j Heparinizao de cada um dos lumens do

cateter
6.1. Agudas
As complicaes agudas so decorrentes da
puno e da introduo direta do cateter no
sistema venoso, so resolvidas na grande
maioria das vezes, com a retirada da agulha de
puno ou do cateter e compresso local, como
nos casos de puno arterial e hematomas9 de
regio cervical (figura 5). Nos casos de
hemopneumotrax necessitamos de drenagem
torcica fechada.3
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Guilherme Pitta
pele deve-se tratar com antibitico e observar

a evoluo, quando temos infeco no tnel do
cateter ou sepse, necessria se faz retirar o
cateter,
colher
cultura
da
secreo,
hemocultura,
antibiogra ma
e
uso
de
9,10
antibioticoterapia.
Quando ocorre trombose do cateter podemos
desobstruir
utilizado
soro
fisiolgico,
passagem de fio guia e trombolticos
(estreptoquinase ou uroquinase 5.000 UI/ml)
intra -luminal.9
No devemos utilizar a veia subclvia para
insero de cateteres para hemodilise pelo
risco de estenose4,11 (figura 7) e trombose
venosa profunda3 (figuras 8 e 9), em torno de
30%. Neste ltimo caso devemos retirar o
cate ter e realizar anticoagulao.
Figura 5a Hematoma de regio cervical ps-puno
Figura 5b Hematoma de regio cervical ps-puno
Figura 5c Hematoma de regio cervical ps-puno
Puno arterial (cartida e subclvia)

Sangramento venoso
Hematoma cervical
Pneumotrax
Hemotrax
Hidrotrax
Disfonia (Larngeo recorrente)
Leso nervosa (plexo braquial)
Figura 6 Infeco de cateter duplo lmen
Arritmia cardaca
Perfurao cardaca
Hemomediastino
Quadro 1 Complicaes Agudas
6.2. Crnicas
A principal complicao crnica dos acessos
venosos centrais para a hemodilise so as
infeces do cateter (figura 6), o paciente
apresenta febre, secreo purulenta no
orifcio de sada do cateter e hiperemia na
regio.10 Nos casos de infeco localizada na
Figura 7 Ultra-som Doppler colorido de estenose de veia

subclvia.
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Guilherme Pitta
Figura 8d - Ultra-som Doppler colorido de trombose de

veia subclvia
Figura 8a - Ultra-som de trombose de veia subclvia
Figura 9 Flebografia evidenciando trombose de veia

subclvia esquerda.
Infeco
Sangramento
Trombose do cateter
Trombose venosa profunda
Embolia Pulmonar
Estenose de veia subclvia
Figura 8b - Ultra-som de trombose de veia subclvia
Quadro 2 Complicaes crnicas
Figura 8c - Ultra-som Doppler colorido de trombose de

veia subclvia
CONSIDERAES FINAIS
O acesso venoso central para hemodilise
atravs de cateteres tem carter temporrio
sendo um mtodo seguro para tratamento
dialtico naqueles pacientes que necessitam de
incio imediato. Ideal seria diagnosticar com
antecedncia a disfuno renal e que todos
tivessem seu acesso venoso definitivo (fstula
artrio-venosa)12
confeccionado
e
com
maturao suficiente para puno e realizao
de hemodilise, evitando a utilizao de
cateteres pelos riscos de complicaes e
problemas estticos.
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Guilherme Pitta
REFERNCIAS
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National
Kidney
Foudation.
Kidney/Dialise
Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical
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Himmelfarb J, Saad T. Hemodialysis vascular

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12. Pitta GBB, Vaz R, Vaz D. Fstula Artrio-venosa

retrgrada. XXIII Congresso Brasileiro de
Angiologia e Cirurgia Vascular, Porto Alegre: 1993.
Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.

Pitta GBB, Andrade ART, Castro AA . Acesso venoso central para hemodilise. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Macei, Brasil
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Guilherme Pitta
urea Regina Teixeira de Andrade

Cirurgi vascular do Hospital Joo Alves Filho,
Aracaju, Brasil.

Macei, Brasil.
57035-030, Macei, AL
Fone: +82 231 9029
Fax: +82 231 1897
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Fistula Arteriovenosa para Hemodilise
Carlos Adriano

INTRODUO
O adequado acesso vascular para hemodilise
define, no s, um melhor resultado
teraputico, bem como a sobrevida do
paciente. O paciente renal crnico, com doena
renal em estgio terminal, dependente pleno
da qualidade de uma boa fstula arteriovenosa.
Antes da realizao de uma fistula
arteriovenosa importante obter uma boa
histria e exame fsico do paciente. Uma
adequada avaliao das veias, artrias e do
sistema cardiopulmonar deve ser realizada. O
resultado da investigao ir definir o tipo e a
localizao do acesso.1,2,3 O quadro 1 identifica
a prioridade na investigao clnica para se
definir o melhor acesso.
Quadro 1. Parmetros para se definir a melhor
topografia do acesso.
Considerao
Cateterizao venosa central e
uso de marcapasso
Relevncia
Cateterizao prvia estar associada com
estenose venosa central.
Brao dominante
Minimizar o impacto negativo na

qualidade de vida, preferir o brao no
dominante.
Insuficincia cardaca congestiva

grave
O acesso
cardaco.
Cateterizao perifrica venosa

ou arterial
Poder produzir leso arterial ou venosa

significativa.
Diabetes mellitus
Estar
associada
com
vasculares perifricas.
Histria
de
terapia
de
anticoagulao ou distrbios da
coagulao
Acesso vascular ou manipulao
prvia das estruturas a ser
usadas
Trombose
ou
hemostasia.
poder
agravar
problemas
dbito
alteraes
com
Fistulas prvias trombosadas, outras

cirurgias ou dano vascular sacrificar um
territrio.
Durante a investigao fsica do sistema

arterial fundamental a observncia das
caractersticas dos pulsos perifricos e
resultado do teste de Allen. Deve-se optar por
uma regio arterial que apresente um pulso de
maior amplitude, escapar de uma mo que
evidencie alterao de perfuso (palidez
acentuada, cianose, dor e/ou diminuio da
temperatura) por ocasio do teste de Allen.
Durante a avaliao do sistema venoso,
observar se h edema no membro a ser
operado, se houve um passado de exploraes
venosas, se h colaterais trgidas e
abundantes, se houve cateterizao venosa
central prvia para hemodilise, buscar
evidncias de trauma ou cirurgia no brao,
trax ou pescoo. Um edema localizado pode
indicar problemas de fluxo ao longo das veias
do membro escolhido, punes venosas
perifricas podem contribuir para uma
destruio funcional das veias, uma rede de
veias colaterais indica obstruo de um
segmento venoso troncular, cateterizao
venosa central estar envolvida com estenose
de segmento venoso central, cirurgias prvias
nos segmentos limitam os acessos.
importante lembrar a necessidade de palpar a
veia escolhida, aps torniquete, para que esta
seja mapeada ao longo de seu trajeto,
identificando-se assim possveis alteraes
(estenoses, fibroses e trombos).
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Optamos como via de acesso inicial pela
confeco de fistula radial-ceflica no punho
ou braquial-ceflica no cotovelo. Se no for
possvel a realizao de um desses acessos,
optamos por uma superficializao de veia
baslica ou a colocao de um enxerto
arteriovenoso sinttico (PTFE).
A primeira escolha recai sobre a fstula radialceflica por se tratar de uma via simples de
ser criada, apresentar uma excelente
perviedade
aps
estabelecida,
baixa
morbidade, preservar um grande segmento de
veia a ser puncionado ou para criao de
outros
acessos
e
apresenta
poucas
complicaes quando comparada s demais. A
maior desvantagem um possvel baixo fluxo,
em comparao aos outros tipos de fstulas.
Quando no for possvel confeccionar uma
fistula no nvel do punho, optamos por uma
fistula braquial-ceflica no cotovelo. Sua
vantagem alto fluxo quando comparada a
fistula no punho e a veia ceflica uma veia
fcil de puncionar e de se ocultar, o que
garante um melhor efeito cosmtico. As
desvantagens da fistula no cotovelo quando
comparada s fistulas no punho so a
dificuldade de confeco, edema de membro
superior e fenmeno do roubo.
Como se trata de fistulas criadas com veias,
existe a necessidade de uma adequada
maturao. No recomendvel a puno da
fstula antes de 1 ms, sendo o limite mais
adequado entre 3 a 4 meses. Sabendo desse
perodo prudente que se indique a confeco
da fistula to logo se tenha a certeza de que o
paciente crnico e ir entrar em programa
de hemodilise.
Quando no for possvel criar fstulas no
punho ou no cotovelo, optamos pela confeco
de
uma
fstula
com
prtese
ou
a
superficializao da veia baslica. A fistula
arteriovenosa com prtese de PTFE apresenta
como vantagem uma larga superfcie de
puno; tecnicamente fcil de puncionar; curto
perodo de maturao (no menos que 14 dias,
idealmente entre 3 e 6 semanas); possibilidade
de adequar a forma de construo da fstula;
fcil de se construir. Desvantagens: custo,
maior possibilidade de infeco, maior
morbidade quando comparado aos demais;
Carlos Adriano
possibilidade de saturao do material que

compe a prtese. Uma adequada fstula com
prtese de PTFE pode ter uma durabilidade de
3 a 5 anos.
A superficializao da veia baslica tem como
principal vantagem uma constncia em sua
morfologia e o custo, bem menor que uma
fistula com prtese. Apresenta desvantagens,
relativas, que talvez sejam as responsveis por
no se popularizar esse tipo de fistula:
dificuldade em sua puno e estar associada
presena de roubo do fluxo arterial distal.
Durante a sua confeco existem detalhes
tcnicos (ligadura de grande nmero de
tributrias) que tornam a cirurgia mais
complexa.
Alm da rotina bsica de escolha e construo
de fstula, diante de dificuldades de acesso,
principalmente nos pacientes com vrios
acessos prvios falidos, a confeco de
fstulas para hemodilise estar diretamente
associada com a disponibilidade anatmica e a
imaginao do cirurgio. O importante
manter superficial um vaso que garanta bom
fluxo e de fcil puno. medida que se
avanam nos acessos menos opes nos resta.
Outras opes de fistula que podem ser
adotadas a confeco de acesso no segmento
mais alto fistula perdida previamente ao
longo do membro superior (1/3 mdio do
brao); fistula retrograda baslica-braquial;
pontes com a veia safena magna no membro
superior;
femuro-femural
com
prtese;
superficializao da veia femural; axilo-axilar
cruzada, com prtese; alas com a veia safena
magna no membro inferior.
CONSIDERAES TCNICAS
Fstula radial-ceflica no punho:
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Carlos Adriano
Figura 1 - Feito a escolha dos vasos, procedemos com uma

marcao superficial da veia e da artria. Essa medida visa
facilitar a dissecao, minimizando assim o tempo
cirrgico. A linha contnua representa a veia ceflica, a
tracejada representa a artria radial.
Figura 5 - Disseca-se a artria, evitando-se lesar a sua

parede e lacerar os seus ramos. Durante esse ato
prudente infundir mais anestsico na superfcie da
dissecao, j que comum o estimulo do nervo radial
nessa fase.
Figura 2 - Infiltrao local com xilocana 2% sem
vasoconstrictor. Deve-se ter bastante cuidado neste
momento para evitar infuso intravascular do anestsico.
Figura 6 - Aps pinamento distal da veia, procede-se com

sua seco total. Faz adequadamente a ligadura do coto
distal desta. Uma ligadura malfeita poder determinar um
hematoma que possivelmente trar efeitos desagradveis
como dor, infeco e trombose da fstula.
Figura 3 - Incisa-se a pele paralelamente a artria, por
cerca de 3 a 4 cm.
Figura 4 - Disseca-se cuidadosamente a veia evitando

lesar a sua parede e lacerar suas tributrias. Cada
tributaria encontrada dever ser adequadamente ligada. A
veia s dever ser seccionada aps dissecao e preparo
da artria.
Figura 7 - feito a dilatao hidrosttica da veia. Nesse

momento importante palpar frmito e pulso ao longo da
veia. A dilatao dever ser feita com um cateter fino e
preferencialmente introduzido em todo o seguimento
venoso, desta forma possvel identificar estenose ou
ocluso da veia.
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Figura 8 - Aps clampeamento, proximal e distal, da

artria, procedemos arteriotomia longitudinal. O
tamanho da arteriotomia dever ser proporcionalmente ao
dimetro da artria, estendendo-se por cerca de 2,5
vezes o seu dimetro.
Figura 9 - Fazemos a heparinizao local proximal e distal

do leito arterial. Esse ato dever ser feito com prudncia,
pois geralmente o paciente reclama de dor durante a
infuso da soluo.
Carlos Adriano
Figura 11 - A sutura das bordas deve ser feita

cuidadosamente com fio de polipropilene cardiovascular 6
ou 7-0, de acordo com a espessura dos vasos. Ateno
maior deve ser tomada na sutura dos ngulos. Se houver
dificuldade na coapitao das bordas, principalmente no
ngulo proximal, prudente manter um cateter intra
venoso para orientar a luz da veia.
Figura 12 - No final da sutura, aps liberar os clampes,

deve-se observar fluxo rpido que produz frmito e pulso
de boa amplitude ao longo da veia. Fstula sem frmito
um mao prognstico.
Figura 10 - Aps a heparinizao local da artria radial,

procedemos com a venotomia longitudinal da veia ceflica.
Figura 13 - Sntese da ferida com fio de nylon 4-0. Os

pontos devem ser dados sem muita teno, adequadamente
eqidistantes entre eles. Os pontos devero ser retirados
com uma semana. O curativo deve ser o mais suave possvel
para no angustiar a fistula.
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Carlos Adriano
Fstula braquial-ceflica no cotovelo

A confeco dessa fstula obedece a mesma
seqncia lgica da fistula radial ceflica,
mudando apenas as estruturas anatmicas.
imperativa a observao anatmica dessas
estruturas,
pois
algumas
distribuies
anatmicas da veia ceflica, mediana ceflica,
mediana baslica ou mediana do antebrao
definem a tcnica a ser empregada.
Figura 16 - Observe a presena de uma valva bicspide no

incio da veia mediana baslica.
Fstula com prtese
Figura 14 - Observa-se nessa imagem a existncia das

medianas ceflica e baslica, o que torna a confeco da
fistula mais simples, haja visto que a dissecao ser mais
limitada. Aps explorao da veia ceflica atravs de
cateterizao da veia mediana baslica, observa-se a livre
progresso do cateter sem resistncia, evidenciando assim
ausncia de valvas no trajeto. Faz-se ento a ligadura das
veias interseas que chegam a confluncia das veias
medianas e procede-se com a anastomose da veia mediana
baslica artria braquial.
Antes de proceder com a realizao de fistula

arteriovenosa com prtese mandatrio que
se observe alguns detalhes, vejamos: No se
deve confeccionar uma fistula no paciente que
apresente algum tipo de infeco em atividade;
deve-se ter certeza de boas condies
antomo e fisiolgica da regio anatmica onde
ser feita a fistula. Exames por imagem,
ultrasonografia com Doppler, fornece-nos
grandes detalhes.
Figura 17 - Disseca-se a veia baslica no tero proximal do

brao. Observar as condies de fluxo e refluxo venoso.
Um refluxo intenso, igual ou maior que o fluxo, denuncia
um aumento da resistncia venosa proximal que poder
determinar o futuro sofrimento dessa fistula.
Figura 15 - Resultado final mostrando a anastomose e a
boa adequao da veia artria. A fistula apresenta bom
fluxo traduzindo-se por uma boa pulsatilidade e frmito.
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Figura 18 - Disseca-se a artria braquial no tero distal

do brao.
Carlos Adriano
Figura 21 - Procede-se com anastomose termino-lateral0,

prtese-veia. Aps anastomose, procura-se manter a veia
clampeada proximal e distalmente. Deve-se tambm
preencher o interior da prtese com soluo fisiolgica
heparinizada.
Figura 19 - Tuneliza-se adequadamente a prtese, de tal

forma que ela se apresenta em uma topografia nteromedial ao brao.
Figura 22 - Aps arteriotomia longitudinal, procura-se

heparinizar localmente a artria.
Figura 20 - Aps venotomia

heparinizar localmente a veia.
longitudinal,
procura-se
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Carlos Adriano
Figura 23 - Procede-se com anastomose termino-lateral ,

prtese-artria.
Figura 24 - Sntese da ferida cirrgica e curativo.
Complicaes
As complicaes mais comuns associadas s
confeces de fistulas para hemodilise so
representadas pela trombose arterial da
fistula,
infeco,
hipertenso
venosa,
degenerao aneurismtica e sndrome do
roubo.
Figura 26 - Extruso da prtese de PTFE infectada em

fstula braquial-baslica. A nica conduta a retirada da
prtese infectada e programar a confeco de uma nova
fstula. As fistulas com prtese infectam com mais
facilidade, 2,5 a 10%. Diferindo das fistulas autlogas, 0 a
3%. Staphylococcus aureus o mais comum encontrado
entre os organismos infectantes. Porem a cobertura
antibitica deve abranger Gran-positivo e Gran-negativo.3,5
Figura 27 - Necrose de pele em topografia de fistula

radial-ceflica. A manipulao exagerada da pele,
formao de hematomas volumosos, tenso na sutura da
pele e processos infecciosos pode levar a este quadro.
Deve-se debridar a ferida, manter uma cobertura
antibitica ampla e tentar manter a fistula. Existe o
perigo constante de sangramento pela descncia da sutura
3,5
arteriovenosa.
Figura 25 - Fistula arteriovenosa com PTFE trombosada,

sendo submetida a trombectomia mecnica com cateter de
Forgaty 4F. Nas fistulas trombosadas aproximadamente
90% esto associada a estenose venosa. Pode-se lanar
mo de duas alternativas no tratamento da fistula
trombosada, trombectomia mecnica e trombolise. Os
3,4,5
resultados so melhores com a trobectomia mecnica.
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Carlos Adriano
Figura 28 - Evoluo do caso anterior. Dois meses aps

debridamento a ferida encontra-se em fase final de
cicatrizao,
e
j
em
uso
da
fistula.
Figura 31 - Dilatao aneurismtica na anastomose. Fistula

com bom fluxo, porm o doente se queixa de dor intensa.
A melhor conduta seria a resseco do aneurisma seguido
2,3,5
da confeco de uma nova fistula.
Figura 29 - Por vezes comum encontrarmos associado a

uma infeco um processo aneurismtico. Pseudoaneurisma infectado de fistula arteriovenosa com prtese
de PTFE em brao esquerdo. Condio grave que necessita
de cirurgia com urgncia. Optou-se por uma
aneurismectomia seguida de retirada da prtese.
Observou-se grande quantidade de cogulos e trombose
venosa profunda.
3,5
Figura 32 - A
sndrome
do
roubo
ocorre
mais
freqentemente em paciente diabtico, arteriosclerticos,
idosos e pacientes com vrios acessos prvios. A fstula
braquial-ceflica figura como uma das mais freqentes,
8,4%. Isquemia aguda de mo direita em paciente idoso
submetido fstula braquial-ceflica no cotovelo. Paciente
dever submeter-se a ligadura da fistula, seguida da
3,5
confeco de uma outra no membro contralateral.
Figura 30 - Notar a grande quantidade de colaterais na

parede torcica, denunciando uma estenose de subclvia
existente. A viabilidade de uma fstula neste membro
bastante improvvel. comum, o membro associado com o
3
lado da estenose, encontrar-se edemaciado+.
Figura 33 - Paciente apresentando sndrome do roubo,

acompanhada de congesto venosa em mo direita. Fstula
braquial-ceflica. A melhor conduta dever ser a ligadura
3,5
da fstula.
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Carlos Adriano
Figura 34 - Evoluo do paciente anterior, cerca de uma

semana aps ligadura da fstula. Geralmente o resultado
cirrgico desses pacientes rpido e satisfatrio. Restoulhe apenas uma rea de epidermlise no segundo e terceiro
quirodctilos.
CONSIDERAES FINAIS
Saber escolher para escolher bem, entender
que a primeira fstula do paciente dever ser a
ltima. Somente assim poderemos chegar
prximo do melhor.
REFERNCIAS
1.
Meria P, Cussenot O, Stolba J, Raynaud F, Bourquelot

P. Cration des abords vasculaires pour hmodialyse.
Encycl Md Chir 1995 43-029.R 12p
2.
Schanzer H, Skladany M. Acesso vascular para

dilise. In: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH,
Strandness Jr, DE, Towne JB. Cirurgia vascular:
princpios e tcnicas. Rio de Janeiro: Di livros; 2000.
p. 1030-42.
3.
Frankini AD, Ramos LA. Fstulas arteriovenosas para

hemodilise. In: Brito CJ, Duque A, Merlo I, Murilo R,
Filho VL. Cirurgia vascular. Rio de Janeiro: Revinter;
2002. p. 1438-52.
4.
Dougherty MJ, Calligaro KD, Schindler N, Raviola CA,

Ntoso A. Endovascular versus surgical treatment for
thrombosed hemodialysis grafts: a prospective,
randomized study. J Vasc Surg 1999;30(6):1016-23.
5.
Bourquelot P, Raynaud F, Stolba J, Marie L, Meria P,

Cussenot O. Traitement chirurgical des complications
des
abords
vasculaires
artrioveineux
pour
hmodialyse chronique. Encycl Md Chir 1998;43029.S 0p
6.
Segoloni GP, Mangiarotti G, Pacitti A. La chirurgia

degli accessi vascolari per emodialisi . Roma: SIN;
1999.
Disponvel
em:
URL:
http://www.sinitalia.org/imago/fav/fav.htm

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
05 de maro de 2003.
Santos CAS, Pitta GBB. Fistula Arteriovenosa para Hemodilise. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:
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Carlos Adriano

Macei, Brasil

Fundao Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas ,
Macei, Brasil.
57035-030, Macei, AL.
+82 231 9029
Fax: +82 231 1897
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Atendimento Inicial ao Traumatizado com Leso Vascular
Joo Neto
Atendimento Inicial ao Traumatizado

Multissistmico com Leso Vascular
Joo Batista Neto

Guilherme Costa Farias
INTRODUO
O trauma a principal causa de morte at os
40 anos de idade e comea a ocupar o segundo
lugar como causa geral de bito. No Brasil,
ocorrem 130.000 mortes anuais consequentes
ao trauma e um nmero trs vezes maior de
pessoas, fica com sequelas1 .
Dentre
os
traumatizados,
um
nmero
significativo
apresenta
leso
vascular
associada, principalmente nos Servios onde o
trauma penetrante predomina sobre o contuso,
como comum no Brasil1 . Nestes, predominam
as leses vasculares perifricas, seguidas das
leses dos vasos abdominais, cervicais e
torcicos. Na Unidade de Emergncia de
Macei, anos 93 a 99, um ndice de 4,4% de
todos os pacientes (1.985) com traumatismo
abdominal (75,9% penetrantes) apresentavam
leses de grandes vasos (87 casos), tabela 2.
A morte decorrente do trauma ocorre em um
dos trs momentos, assim distribudos2 :
O primeiro pico de morte, ocorre dentro de
segundos ou minutos aps o acidente e os
bitos so devidos lacerao do crebro,
tronco cerebral, medula espinhal alta, corao,
aorta e grandes vasos. Poucos sobrevivem a
estas leses, tal sua gravidade.
O segundo pico ocorre minutos aps ou algumas

horas depois do trauma. Nesta etapa as
mortes so geralmente devidas a hematomas
epidurais,
subdurais,
hemopneumotrax,
ruptura de vscera macia abdominal, fraturas
plvicas ou leses mltiplas com grande perda
sangunea. So pacientes potencialmente
salvveis, onde a conduta inicial fundamental
na primeira hora de atendimento a que chegam
ao hospital. Um atendimento pr-hospitalar
eficiente reduz significativamente os bitos,
incluindo sua locomoo.
O terceiro pico ocorre dias aps o trauma.
Geralmente so bitos secundrios s
infeces, sepse e falncia de rgos.
Portanto,
todos
os
que
atendem
o
traumatizado, desde o atendimento no local do
trauma sua alta hospitalar, desempenham
papel decisivo em sua recuperao.
Assim, para se salvar o maior nmero de vidas,
a abordagem do traumatizado multissistmico,
outrora conhecido como politraumatizado,
deve seguir um roteiro padronizado pelo ATLS
(Advanced Trauma Life Support Program),
abaixo descrito. Pois, as vtimas de trauma so
potencialmente fatais e no podem receber a
mesma conduta dos portadores de outras
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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doenas atendidas em ambulatrios eletivos.
No trauma no se pode perder tempo;
diagnstico e tratamento so aplicados
simultaneamente
e
muitas
vezes,
os
tratamentos
antecede
ao
diagnstico
definitivo. O roteiro do ATLS pode ser
aplicado a qualquer traumatizado, inclusive
criana, grvida ou idoso, considerando-se as
peculiaridades fisiopatolgicas de cada um
deles.
O ATLS instituiu uma rotina padro acessvel a
qualquer mdico, em centros avanados ou
zonas rurais, mas que garantem a preservao
da vida. Ele consiste de preparao
(atendimentos
pr-hospitalar
e
intrahospitalar), triagem, exame primrio(ABCs),
reanimao, exame secundrio(exame da
cabea aos dedos do p), monitorizao e
reavaliao contnuas e tratamento definitivo.2
A etapa pr-hospitalar enfatiza a manuteno
das vias areas, controle do choque e
hemorragias
externas,
imobilizao
do
paciente e transporte do paciente ao hospital
mais prximo, de preferncia, especializado
neste atendimento. Na etapa intra -hospitalar,
recomenda-se que o Servio deva estar
previamente preparado para receber o
traumatizado, desde material de intubao,
solues
cristalides,
e
funcionamento
eficiente da radiologia e laboratrio.
A triagem inclui o encaminhamento dos
doentes de acordo com sua gravidade e
capacidade resolutiva dos Servios que os
recebero.
O exame primrio consiste na identificao e
tratamento
imediatos
das
condies
ameaadoras da vida, seguindo um roteiro
mnemnico, num tempo que no ultrapasse 2 a
5 minutos:
A - Airway maintenance with cervical spine
control (manuteno da permeabilidade das
vias areas com proteo da coluna cervical);
B - Breathing and ventilation (respirao e
ventilao);
C - Circulation with hemorrhage control
(circulao com controle da hemorragia);
D
Disability:
Neurologic
status
(incapacidade:
avaliao
do
estado
neurolgico);
Joo Neto
E
Exposure/environmental
control:
Completely undress the patient, but prevent
hypothermia(exposio: despir completamente
o paciente, porm prevenir a hipotermia).
O exame secundrio consiste na anamnese e
exame fsico rpidos e objetivos, no
ultrapassando 5 a 10 minutos. Etapa que s
deve ser feita quando o exame primrio
primria tiver sido completado, a reanimao
iniciada e a resposta terapia estimada. No
exame secundrio, se faz uma histria
objetiva, exame da cabea aos ps, testes
laboratoriais e estudos de imagem mais
sofisticados. Esta etapa resumida pela frase
tubos e dedos em todos os orifcios.
O tratamento definitivo acontece na sala de
operaes e unidade de terapia intensiva. Aqui
tambm so solicitados os especialistas.
EXAME PRIMRIO
Procede-se a identificao e tratamento
imediato das condies ameaadoras da vida.
Simultaneamente realizamos o exame primrio
e a reanimao, seguindo o roteiro ABCs do
ATLS, descrito abaixo.2,3
A. MANUTENO DA PERMEABILIDADE DAS
VIAS AREAS COM PROTEO DA COLUNA
CERVICAL
Manter as vias areas livres e preservar uma

boa oxigenao ao paciente a primeira
medida a ser adotada. Tendo-se o cuidado de
no mobilizar a coluna cervical, que deve
permanecer em posio neutra, visto que todo
traumatizado multissistmico, principalmente
os portadores de leses acima das clavculas,
so potencialmente portadores de trauma
cervical. Se o traumatizado chega falando ou
respondendo s nossas perguntas, podemos
passar para o tem B.
As causas comuns de obstruo das vias
areas so: sangue, corpos estranhos, ocluso
do hipofaringe, queda da lngua, dentes,
vmitos. A agitao o sinal mais importante
denunciando hipxia.
Pacientes com trauma facial podem estar
associados com deficincia na permeabilidade
das vias areas e tm grande probabilidade de
leses na coluna cervical. Queimaduras de face
podem
provocar
leses
inalatrias
e
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consequente obstruo de vias areas. Outros
traumatizados portadores de leses laringotraqueais, traumas de pescoo por ferimentos
penetrantes ou trauma torcico tambm
podem apresentar obstruo das vias areas.
A desobstruo das vias areas, pode ser feita
pelas manobras de chin lift(levantamento do
queixo) ou jaw thrust(anteriorizao da
mandbula). O levantamento do queixo consiste
na colocao de uma das mos do examinador
sob a mandbula, elevando-a com consequente
anteriorizao do mento. O polegar desta mo,
abaixa o lbio e abre a bca promovendo a
desobstruo e aspirao de secrees que
possam existir na cavidade oral e orofaringe,
introduzindo-se
uma
cnula
de
Guedel(orofarngea) e ventilao com ambu. Os
pacientes obnubilados e inconscientes devero
necessitar de intubao endotraqueal para
oxigenao adequada, suporte ventilatrio e
preveno de aspirao.
Na
outra
manobra,
jaw
thrust
de
anteriorizao da mandbula, as duas mos do
examinador elevam os ngulos da mandbula
deslocando-a para frente .
Esta
etapa
deve
ser
seguida
sem
hiperextenso, hiperflexo ou rotao da
cabea e pescoo do paciente. A coluna
cervical deve ser mantida estvel e em posio
neutra at que se prove sua integridade, por
colar, tijolos ou soros dois a dois fixados com
esparadrapo colocados em cada lado da cabea
ou ainda pelas mos de um dos membros da
equipe de trauma. A suspeita de leso da
coluna cervical s deve ser atenuada, no
excluda, quando uma radiografia em incidncia
lateral que inclua as sete vrtebras cervicais e
o espao intervertebral entre C7 e T1 for
realizada com trao dos membros superiores
no sentido caudal ou em posio de nadador.
A imobilizao da coluna cervical deve ser
mantida at que os neurocirurgies e
ortopedistas excluam a possibilidade de leso
da mesma por outras incidncias.
Joo Neto
Figura 1 - Radiografia de coluna cervical em perfil:

luxao em c5-c6.
Em pacientes que necessitam de uma via area

definitiva, so utilizados os seguintes
mtodos: intubao orotraqueal, nasotraqueal
e acesso via area por puno ou cirrgica.
Os estados de apnia, incapacidade de
oxigenao eficiente por mscara de oxignio,
traumatismo cranioenceflico com necessidade
de hiperventilao, comprometimento das vias
areas superiores por traumas ou leses
assinaladas acima so indicaes para
instalao de via area definitiva.
A intubao endotraqueal pode necessitar de
mais de uma tentativa. Neste caso, retira-se a
sonda, ventila-se o paciente por dois minutos,
que d oxigenao por 10 e faz-se nova
tentativa de intubao com calma e segurana.
Tambm pode-se tomar como referncia, o
seguinte: o mdico inspira profundamente e
inicia a intubao; quando necessitar inspirar
novamente, interrompe o ato e ventila outra
vz o doente. Reiniciar outra tentativa de
intubao. s vezes necessrio algum grau
de sedao com relaxantes musculares, tipo
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succinilcolina (1 a 2mg/Kg, via endovenosa),
principalmente se houver necessidade de
ventilao assistida. Nas suspeitas de leses
da coluna cervical, a indicao de intubao
nasotraqueal predomina sobre a orotraqueal,
porque no exige hiperextenso do pescoo, no
entanto o que determina a melhor via para
intubao a experincia do mdico. Apnia,
fraturas de base de crnio e face contraindicam a intubao nasotraqueal.
Na impossibilidade de intubao realiza-se uma
cricotiroidostomia
por
puno,
cricotiroidostomia cirrgica ou traqueostomia.
A cricotiroidostomia por puno consiste em
se inserir uma agulha na membrana
cricotireoidea ou na traquia, para oferecer
oxignio rapidamente ao traumatizado. Outra
possibilidade a cricotiroidostomia cirrgica,
incisando-se
a
pele
e
membrana
cricotireoideia, por onde se pode introduzir
uma sonda endotraqueal ou cnula de
traqueostomia. No deve ser realizada em
crianas com idade inferior a 12 anos, porque
nelas a cartilagem cricide o nico suporte
para a parte superior da traquia e no deve
ser utilizada por mais de 72 horas. A
traqueostomia s deve ser realizada no centro
cirrgico, em condies adequadas.
A insuficincia respiratria pode sobrevir a
qualquer momento e deve-se manter a viglia
constante do traumatizado. O oxmetro de
pulso um meio no invasivo til na
determinao da necessidade de via erea
definitiva.
B. VENTILAO E RESPIRAO
Vencida a primeira etapa, da desobstruo e
manuteno da permeabilidade das vias ereas,
procura-se assegurar uma boa ventilao.
Os meios clssicos de exame torcico como:
inspeo, palpao, percusso e ausculta, so
utilizadas para diagnstico imediato.
A inspeao verifica assimetria de expanso
pulmonar, uso dos msculos da respirao,
contuses, ferimentos penetrantes, distenso
das veias do pescoo e frequncia respiratria.
Crepitao, enfisema subcutneo, desvio da
traquia so detectados palpao.
A percusso determina o grau de timpanismo
(nem sempre audvel na sala de atendimento
Joo Neto
imediato) e a ausculta demonstra assimetria

do murmrio vesicular.
O pneumotrax hipertensivo, pneumotrax
aberto, e o trax instvel, decorrente do
trauma torcico so as leses que mais
comu mente interferem na respirao.
O pneumotrax hipertensivo causado por
trauma fechado ou ocasionalmente penetrante,
quando permite penetrao de ar na cavidade
pleural sem sada do mesmo, oriundo do
pulmo, brnquios, traquia ou pela parede
torcica levando ao colapso pulmonar e desvio
do mediastino para o lado oposto, com
diminuio do retorno venoso e dbito
cardaco. O diagnstico clnico e o
tratamento deve ser imediato, com insero
de agulha calibrosa no espao pleural, enquanto
se realiza a drenagem torcica fechada no
5/6 espao intercostal. Posteriormente
drenagem se realiza a radiografia de trax. O
tratamento antecede a radiografia.
Figura 2 - Radiografia de trax em AP: elevao bilateral

das cpulas diafragmticas, com ruptura traumtica
destas.
O quadro clnico constitui-se de desvio da

traquia, angstia respiratria, dilatao das
veias do pescoo, ausncia do murmrio
vesicular unilateral, cianose e hipotenso.
Enfisema subcutneo e hipertimpanismo
tambm podem ser encontrados. O quadro
pode ser confundido com tamponamento
cardaco.
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O pneumotrax aberto decorrente de
ferimentos da parede torcica que excedem
em 2/3 o dimetro da traquia, quando o ar
entrar pela via de menor resistncia: o
ferimento da parede.O mesmo deve ser
tamponado com curativo oclusivo, enquanto se
procede a drenagem torcica por entrada
distinta do ferimento. Em seguida sutura-se a
leso. O ATLS sugere que se deixe um dos
lados do curativo livre, funcionando como uma
rax ou hipxia secundria contuso pulmonar.

Esses pacientes devem ser submetidos ao
combate da dor, reexpanso pulmonar,
ventilao adequada e reposio volmica. Se
necessrio, institui-se a ventilao mecnica
assistida. Muitos necessitam de drenagem
torcica. A reposio volmica deve ser
cautelosa e adequada, pois este quadro
sensvel hipo ou hiperhidratao.
Nos casos de tamponamento cardaco, as
principais manifestaes clnicas so a trade
clssica de Beck: hipotenso arterial, veias do
pescoo ingurgitadas e abafamento das bulhas
cardacas. Pacientes que no respondem
reposio volmica devem ter esta hiptese
excluda. A pericardiocentese est indicada
nos pacientes que no responderam reposio
volmica e apresentam quadro sugestivo de
tamponamento. Se positiva indica necessidade
de toracotomia por cirurgio afeito ao trauma.
No hemotrax macio, superior a 1500ml, a
apresentao
clnica
com
choque
hipovolmico, ausncia ou reduo do murmrio
vesicular, e macicez percusso. A conduta
drenagem pleural fechada e transfuso
autloga. A toracotomia exploradora est
indicada nos que persistirem sangrando
200ml/hora.
C. CIRCULAO COM CONTROLE DA
HEMORRAGIA
O nvel de conscincia, frequncia do pulso
perifrico e cor da pele so trs parmetros
para avaliao imediata do estado circulatrio.
No traumatizado, pulso acima de 120
batimentos por minuto em adultos e 160 em
crianas, significa choque hipovolmico. til
lembrar que portadores de marcapasso,
pacientes em uso de betabloqueadores,
Joo Neto
vlvula, que se fecha na inspirao evi tando a

entrada de ar na cavidade pleural e na
expirao permitindo sua sada; para evitar um
pneumotrax hipertensivo.
O trax flcido causado por grandes
contuses torcicas, fraturas de trs ou mais
arcos costais e associao de separao
costocondral com fratura esternal. Ao quadro
clnico se associam: hemotrax, pneumot
digoxina, bloqueadores dos canais de clcio,

podem mesmo em choque, apresentar-se com
baixa frequncia. Em atletas a resposta
hipovolemia pode no se manifestar, ainda que
a perda de volume tenha sido importante,
mantendo baixa frequncia cardaca, em torno
de 50bat/min.
A hipotermia deve ser combatida, porque
pacientes que esto em choque hemorrgico
acompanhado da mesma, no respondem
reposio volmica. A temperatura corporal
muito importante e deve ser verificada nesta
fase inicial. Aquecimento externo, gases
respiratrios e lquidos intravenosos aquecidos
corrigem a hipotenso e a hipotermia do
traumatizado. Deve-se preveni-la e evit -la.
At o reaquecimento central com irrigao das
cavidades torcicas ou peritoneal pode ser
necessrio, utilizando-se soluo cristalide a
39 ou circulao extracorprea.
A reposio deve ser feita imediatamente com
cristalides, preferencialmente Ringer Lactato
ou soro fisiolgico isotnico, no total de
2000ml para um adulto mdio e crianas
20ml/kg. Acidose hiperclormica pode ser
consequncia do soro fisiolgico em pacientes
com funo renal comprometida. Se no houver
resposta satisfatria, repete-se o cristalide
e providencia-se a transfuso sangunea. A
reposio deve ser segundo a classificao do
choque hipovolmico apresentado. O controle
da reposio adequada de volume tem no fluxo
urinrio
seu
monitor.
Crianas
devem
apresentar 1ml/kg/h e o adulto 50ml/h. No
havendo esta resposta, a reanimao est
inadequada e nova reposio se faz necessrio,
alm da elucidao diagnstica.
O dispositivo pneumtico antichoque (PASG)
com o objetivo de elevar a presso sistlica via
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aumento da resistncia vascular perifrica e
da ps-carga cardaca no comprovou sua
eficcia. Estaria indicado na estabilizao e
controle de fratura plvica com hemorragia
contnua e hipotenso e no trauma abdominal
com grave hipovolemia em direo sua
resoluo. Contra -indicado no edema pulmonar,
ruptura
diafragmtica
e
hemorragia
incoercvel fora do alcance do dispositivo:
couro cabeludo, face, pescoo, extremidades
superiores e leso torcica.
As
hemorragias
externas
devem
ser
controladas por compresso direta dos
ferimentos; o uso de torniquetes est abolido.
A explorao do ferimento ou tentativas de
estancar
o
sangramento
com
pinas
hemostticas deve ficar restrito ao centro
cirrgico.
O acesso venoso deve ser feito por uma ou
duas veias perifricas, de acordo com o caso.
Nos membros superiores quando houver leses
penetrantes abdominais ou em membro
superior e inferior na presena de leses
precordiais. Deve-se evitar puncionar no lado
traumatizado ou quando existirem fraturas
montante. Utiliza-se na puno perifrica um
Abocath ou Jelco de calibre 16G ou 14G, no
brao ou antebrao. O acesso venoso por
puno, para acesso a veias centrais, est
abolido no traumatizado nesta fase.A puno
da veia femoral pode ser realizada e tem a
importncia de estar distante da coluna
cervical, vias areas e procedimentos
torcicos. O acesso venoso por flebotomia
(disseco venosa) fica a critrio da
experincia do mdico.
A infuso de lquidos por puno intra-ssea
pode ser realizada em crianas abaixo dos 6
anos.
D.
INCAPACIDADE:
AVALIAO
DO
ESTADO NEUROLGICO
No final do exame primrio, realiza-se uma
breve avaliao neurolgica para verificar o
nvel de conscincia do paciente, tamanho das
pupilas e sua reao. O ATLS determina seguir
o roteiro mnemnico: AVPU.
A.
V.
P.
U.
Joo Neto
Responds to vocal stimuli

(resposta ao estmulo verbal)
Responds to painful stimuli
(s responde a dor)
Unresponsive (No responde a
qualquer estmulo)
A Escala de Coma de Glasgow deve ser aplicada

to logo o paciente esteja estabilizado, quer
no exame primrio ou secundrio.
lcool, outras drogas, prtese ocular e trauma
direto nos olhos prejudicam o exame pupilar.
E. EXPOSIO/CONTROLE DO AMBIENTE
O paciente deve ficar totalmente despido,
cortando-se ou rasgando-se a roupa sem
mobiliz-lo. A seguir deve ser coberto para
prevenir hipotermia. O ar condicionado no
deve ficar ligado. Ambiente aquecido, fluidos
intravenosos
aquecidos
antes
de
sua
administrao e uso de cobertores aquecidos,
so importantes nesta etapa.
REANIMAO
A reanimao ocorre simultaneamente com o
exame primrio. Nela esto includos:
oxigenao e ventilao, tratamento do
choque, continuao do tratamento das leses
graves identificadas no primeiro exame, e
monitorao.
MTODOS
AUXILIARES
NO
EXAME
PRIMRIO E REANIMAO
Muitos
desses
mtodos
auxiliares
reanimao no so disponveis em muitos

hospitais de atendimento ao traumatizado no
Brasil, nem por isso um atendimento de
qualidade pode deixar de ser prestado, mesmo
limitado aos dados clnicos.
-
Alert (vigilante, ativo, alerta)

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Monitorao clnica o meio mais prtico

de se avaliar a eficincia da reanimao,
verificando-se os parmetros fisiolgicos
como: frequncia do pulso, presso
arterial, presso de pulso, frequncia
respiratria, temperatura corprea e
dbito urinrio. Periodicamente devem ser
reavaliados.
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-
Sondas urinrias e gstricas a

instalao de sondas vesical e nasogstrica
tambm fazem parte da reanimao. O
cateter urinrio possibilita a medio do
dbito urinrio, o qual importante
marcador da volemia e do estado de
perfuso renal. Alm disso, a colheita da
urina
para
exame
em
laboratrio,
identificar
sangramentos
ocultos
precocemente. A sondagem nasogstrica
previne distenses gstricas, aspiraes, e
identifica sangramentos nas leses do
trato digestivo alto ou sangue deglutido.
Em ambas as sondagens devemos nos
lembrar das contra -indicaes como: leso
uretral e fratura da base do crnio.
antecede a paracentese ou lavado peritoneal.

Atravs do mesmo, alm de hemorragias,
podemos
identificar
pneumotrax
e
hemopericrdio. Suas desvantagens incluem:
eficincia dependente do mdico que realiza o
exame, sensibilidade baixa para leses que no
geram lquido intraperitoneal e prejudicado
nos obesos e em pacientes com excesso de
gases intestinais.
-
Oximetria de pulso os oxmetros de

pulso costumam mostrar a frequncia do
pulso e a saturao do oxignio. Constituise em mtodo valioso no invasivo na
reanimao.
Radiografias
e
Procedimentos
diagnsticos nenhum mtodo de imagem
pode anteceder a qualquer procedimento
que seja decisivo para salvar o paciente.
Todo traumatizado multisistmico deve ser
submetido obrigatoriamente s seguintes
radiografias: coluna cervical lateral incluindo
at T1, trax e pelve em incidncia nteroposterior(AP).
prefervel
que
essas
radiografias sejam realizadas por aparelho
porttil de raios X, na sala de atendimento ao
traumatizado e sem interferir na reanimao.
Nos Servios onde isso no possvel, o
traumatizado s pode ser transferido para a
sala de radiografias se estiver estvel ou
acompanhado por pessoal capacitado para
assisti -lo.
Outras
radiografias
so
acrescentadas de acordo com cada caso. Em
mulheres grvidas traumatizadas, os exames
radiolgicos
indispensveis
devem
ser
realizados.
O ultra -som abdominal feito com aparelho
porttil na sala de reanimao ou o lavado
peritoneal so importantes para identificar
sangramentos intra -abdominais ocultos
que podero exigir tratamento cirrgico
imediato. Em muitos centros este exame
Joo Neto
Monitorao eletrocardiogrfica sempre

que possvel, deve ser realizada em todo
traumatizado,
com
o
objetivo
de
identificar arritmias ou outras alteraes
que identifiquem um trauma cardaco
contuso. A atividade eltrica sem pulso
pode sugerir um tamponamento cardaco,
pneumotrax
hipertensivo
e/ou
hipovolemia
profunda.
Hipotermia
importante tambm provoca arritmias. A
hipxia ou hipoperfuso pode levar
bradicardia, conduo aberrante ou extrasstoles.
EXAME SECUNDRIO (exame da cabea aos

ps e tubos e dedos em todos os orifcios)
O exame secundrio s pode ser realizado
quando o exame primrio tiver se completado,
a reanimao iniciada e as funes vitais
reavaliadas.
Uma histria e exame fsico devem ser
realizados da cabea aos ps, incluindo a
revaliao de todos os sinais vitais. Os
procedimentos especiais de imagem e exames
laboratoriais so realizados nesta etapa.
HISTRIA - deve ser colhida uma histria
rpida e objetiva com o prprio doente,
familiares ou quem ofereceu atendimento prhospitalar. Sugere-se tambm seguir um
roteiro mnemnico para uma histria eficiente,
com a sigla AMPLE.
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A. Allergies(alergias)
M. Medications currently being taken
by the patient(medicamentos de uso
habitual)
P. Past illness and operations
(passado mdico/prenhez)
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L. Last meal (lquidos e refeio
recente)
E. Events/Enviroment related to the
injury
(eventos
e
ambiente
relacionados ao trauma)
Sobre manifestaes alrgicas e uso de outros
medicamentos o paciente ou a famlia pode
informar sobre medicaes que lhe causaram
reaes
adversas,
importantes,
porque
conhecidas, so evitadas e podem influenciar
na resposta ao choque. Betabloqueadores,
digitlicos e bloqueadores dos canais de clcio
podem ser a causa que atravanca a elevao do
pulso em pacientes que usam essas drogas e
esto hipovolmicos.
Anticonvulsivantes e outros medicamentos
podem ser causa de acidentes. A imunidade em
relao ao ttano deve ser pesquisada.
Doenas ou cirurgias passadas podem explicar
os sinais encontrados. Sopros cardacos em
traumatizados com doena reumtica ou
passado de cirurgia cardaca do outro
significado no traumatizado com murmrio
cardaco sem esse passado.
As informaes colhidas na histria so
fundamentais para suspeita das leses no
traumatizado. O estado do doente depende do
mecanismo do trauma. O trauma pode ser
fechado ou aberto(penetrante).
O trauma fechado est relacionado aos
acidentes automobilsticos, colises, quedas,
no trabalho ou lazer. Dados como: uso do cinto
de segurana ou air bag, direo do impacto,
estado do automvel, ejeo da vtima do
veculo sugerem a gravidade que se espera
encontrar.
Impactos frontais costumam causar trax
flcido, leso de coluna cervical, trauma
cardaco
e
de
aorta,
laceraes
hepatoesplnicas e fraturas ou luxaes do
fmur e joelho. Nos impactos laterais, essas
mesmas leses podem ocorrer, porm so mais
frequentes a ruptura do diafragma e fratura
da pelve. A leso da coluna cervical est
associada ao impacto posterior.
Nos casos de ejeo do veculo, qualquer leso
possvel e depende no s do impacto, mas
como o paciente cai e da velocidade envolvida.
Joo Neto
Nos pedestres, passageiros de bicicleta e

motocicleta atropelados pr carro, as leses
mais comuns so as fraturas da extremidade
inferior, trauma craniano e tronco.
No trauma penetrante, decorrente de leses
por arma branca, de fogo ou objetos
perfurantes os fatores determinantes do tipo
e extenso da leso so respectivamente:
distncia da pessoa atingida em relao
arma; massa e velocidade do projtil (energia
cintica disprendida), regio do corpo lesada,
interrelao dos rgos e trajetria do
projtil.
Em caso de queimaduras, o trauma pode ser
isolado
ou
acompanhado
de
outros
traumatismos fechados ou penetrantes,
consequente a incndio de automvel,
exploses,
queda
de
fragmentos
incandescentes, tentativa de fuga do fogo ou
simultaneidade com agresses pr arma de
fogo ou arma branca. O conhecimento das
substncias que mantiveram o fogo (plsticos,
qumicos), se o local era aberto ou fechado, ou
se houve inalao de monxido de carbono so
importantes no tratamento do doente.
As leses devidas ao frio podem ser
localizadas ou generalizadas, se no houver
proteo eficiente s hipotermias. Os
pacientes que no tiverem condies de se
proteger podem apresentar considervel perda
de calor em temperaturas de 15 a 20C, se
estiverem com roupas midas, atividade
diminuda, vasodilatao por lcool ou drogas.
Na emergncia o mdico deve estar preparado
com antdotos para substncias qumicas,
toxinas e radiaes. Nos grandes centros
existem Servios que cobrem a comunidade e
os Servios Mdicos com orientaes na
conduta.
EXAME FSICO - Reinicia-se o exame fsico
da cabea aos ps. Com mos enluvadadas,
iniciamos pelo segmento ceflico, examinando o
couro cabeludo procura de leses cortocontusas, escalpo, que exigem suturas rpidas
para poder se continuar com o exame, pois
muitas vezes, o sangramento intenso e pode
levar ao choque. Neste caso, a sutura deve ser
feita dividindo-se a leso em partes iguais com
quatro ou cinco pontos que reduzindo o
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sangramento, permite que se conclua a sutura
em cada uma dessas partes; em tantas quantas
tenham sido divididas a leso.
Em
sangramentos
nasais
anteriores
a
compresso pode estanc-lo. Em sangramentos
do nasofaringe ou do nariz posterior, para
diminuir o desconforto do tamponamento
posterior, pode-se utilizar um butterfly com
dedo de luva fixado e insuflado com ar ou gua
em sua extremidade, aps ter sido introduzido
at o cavum, como se fora uma sonda de Foley,
que mantendo-se tracionado cessar o
sangramento ou permitir seu controle.
O exame dos olhos deve ser feito para
identificar e coibir stios hemorrgicos.
Acuidade visual, facilmente poder verificada,
solicitando-se a leitura de alguma parte do
pronturio de atendimento ou se consegue
visualizar o examinador sem alteraes da sua
capacidade visual diria. O tamanho das pupilas
deve ser verificado e se so ou no
fotoreagentes.Observar
se
h
hifemas,
trauma ocular, corpos estranhos (fragmentos
de areia, vidro ou lentes de contato) e como
esto os movimentos extraoculares. Se for
capaz de ler com ambos os olhos, uma leso
grave est afastada.
Prossegue-se no exame das proeminncias
sseas da face, procurando deformidades que
sugiram fraturas de malar ou outras
estruturas. Fratura de tero mdio da face
sugerida
quando
o
indicador
enluvado
introduzido na boca puder mover os incisivos
centrais ou o palato. Mal ocluso dos dentes
observada nas fraturas de maxilares e
mandbula. Fraturas de base de crnio so
suspeitas
na
presena
de
hematomas
periorbitrios
(sinal
de
Guaxinim)
e
retroauriculares (regio mastidea), sinal de
Batalha. Se o sangramento e a respirao
estiverem sob controle, estas leses podem
aguardar
o
tratamento
assistido
por
especialistas.
As leses do pavilho auricular podem ser
complexas.
O otoscpio empregado para
examinarmos o conduto auditivo e ouvido
mdio. Fraturas de base de crnio apresentam
hemotmpano ou rompimento do conduto. A
otoliquorria sugere fratura de base de crnio.
Na presena simultnea de rinorragia e
Joo Neto
otorragia exclui-se fratura de base com o

teste do duplo anel. Coloca-se uma gota do
sangue extravasado em papel de filtro.
Havendo lquor misturado ao sangue, este se
localiza no centro e um ou mais anis claros se
formam ao redor. Em leses do ouvido mdio, a
acuidade auditiva determinada eletivamente.
No pescoo, em pacientes inconscientes com
leses de cabea e face, supe-se sejam
portadores de fraturas instveis de coluna
cervical. Imobiliza-se at que se trate ou
afaste essa possibilidade. Na presena de
dficit neurolgico, a suspeita reforada,
mas na ausncia desses sinais a fratura de
coluna cervical no est excluda, pois muitos
pacientes apresentam fraturas de coluna sem
sinais clnicos.
As leses do platisma exigem investigao para
evitar perda das vias areas, que so o motivo
principal da reanimao. Crepitao palpvel ou
enfisema subcutneo aos Rx do pescoo firma
diagnstico
de
leso
larngea,
rvore
traqueobrnquica, esfago ou pulmo e a
explorao cirrgica est indicada. Hematomas
expansivos sobre trajetos da cartida ou veia
jugular indicam cirurgia imediata. Pequenos
hematomas estveis podem ter melhor
evoluo com arteriografia.
Trax - deve ser reexaminado para se
diagnosticar as leses despercebidas no exame
primrio
e
reanimao.
Inspeciona-se,
rastreando deformidades nas contuses,
crepitao e dor palpao, hipertimpanismo
percusso e sopros ou outras alteraes
ausculta cardaca.
Dor compresso torcica, pequenos sopros,
sugerem leso de tecidos moles ou fraturas de
costelas, que podem interferir na ventilao
devido a dor. Quando o Rx de trax mostra
alargamento do mediastino, desvio da sonda
nasogstrica para o lado direito, ausncia de
integridade
do
diafragma,
enfisema
mediastinal, ar subdiafragmtico extravisceral
(pneumoperitnio),
suspeita -se
respectivamente de: transeco de aorta
torcica, hrnia diafragmtica traumtica,
leso de traquia ou esfago e vscera oca
perfurada. Exames especiais podem ser
necessrios
como:
ecocardiografia
transesofgica para leso de aorta; endoscopia
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para leses traqueobrnquicas e endoscopia ou
estudos
contrastados
com
substncias
hidrossolveis
(hypaque)
para
leses
esofgicas.
Abdmen - qualquer paciente com choque
traumtico deve ter primeiro a suspeita de
leses de vsceras abdominais afastada. O
importante diagnosticar se h abdome agudo
e necessidade urgente de interveno
cirrgica e no o tipo de vscera lesada.
Fraturas de costelas ou plvicas influenciam o
exame abdominal, porque o doente tambm
refere dor nessa regio. Na vigncia de rgos
abdominais lesados a reanimao e tratamento
definitivo (cirrgico) so imediatos.
O abdmen compreende trs regies: a
cavidade peritoneal com a frao torcica, o
retroperitnio e o compartimento plvico.
Devido a essas relaes, contuses ou
ferimentos na base do trax podem envolver
bao, fgado e rins. As leses retroperitoneais
necessitam de TC (de preferncia TC espiral)
para diagnstico pr-operatrio preciso e os
rgos plvicos de estudo contrastados.
Um exame normal chegada do doente no
afasta uma leso importante. Os exames
devem ser repetidos pelo mesmo mdico, para
diagnosticar qualquer alterao precoce,
preferencialmente um cirurgio.
Pacientes
obnubilados,
inconscientes,
drogados, alcoolizados, e que no possam ter
no exame fsico um acompanhamento eficiente,
devem ser submetidos a lavado peritoneal ou
ultra -som porttil, exame que pode ser
realizado na prpria sala de atendimento. A TC
s
est
indicada
para
pacientes
hemodinamicamente estveis, pois carece
transporte do paciente, mais pessoal,
equipamento especializado, e tempo para
realizao. Na TC em espiral o tempo no
obstculo, pois gasta apenas 5 minutos para
realizao de exames, enquanto a TC
convencional dispende em torno de 30 minutos.
Crianas se beneficiam muito com esse
mtodo, quando possvel tratamento
conservador em casos especiais de pequenas
leses de vsceras macias.
O ultra-som porttil realizado na prpria sala
de emergncia identifica lquido no saco
pericrdico, cavidade pleural e recessos
Joo Neto
peritoneais. Deve ser realizado pelos prprios

mdicos da emergncia treinados. prefervel
ao lavado ou paracentese por ser no invasivo.
A puno abdominal saiu de moda, porm
mtodo de grande valia no trauma abdominal.
No momento atual a puno abdominal
considerada mtodo ultrapassado, porm suas
caractersticas continuam vlidas: mtodo de
fcil execuo, no exige grande treinamento,
pode ser realizada e repetida a qualquer tempo
e de baixo custo. No necessita de material
sofisticado e quando positiva est correta em
98% das vezes. Sua eficincia cai em
hemoperitnios de 300ml. Mais fcil de ser
realizada do que o lavado. Sua negatividade
no exclui leso visceral. A paracentese
continua como exame importante em Servios
menos sofisticados ou carentes de pessoal.
Em quaisquer circunstncias a possibilidade de
falso negativo em qualquer exame sempre
existe, porm uma avaliao clnica criteriosa,
encontrar a melhor conduta.
Leses por arma branca (faca, punhal) na
parede abdominal anterior devem ser
exploradas e determinar a presena ou
ausncia de penetrao na cavidade peritoneal.
Na dvida, pode-se indicar a explorao
abdominal ou conduta expectante, de acordo
com cada caso. Leses na base do trax so
consideradas como penetrantes na cavidade
peritoneal e a cirurgia indicada. Leses por
arma branca no flanco ou nas costas em
pacientes assintomticos, podem ser evoludos
com
explorao
local,
exames
fsicos
repetidos, estudos contrastados etc. As leses
por arma de fogo so melhor acompanhadas
por radiografias abdominais em PA e perfil.
Leses abdominais por arma de fogo indicam
interveno cirrgica, exceto em pequenos
trajetos
superficiais,
facilmente
identificveis. Nos ferimentos tangenciais, a
avaliao laparoscpica em pacientes estveis
pode reduzir o ndice de laparotomias
desnecessrias.
As leses plvicas podem se associar a leses
de vsceras abdominais, mas causam grandes
hematomas retroperitoneais, elevando a falsa
positividade do lavado peritoneal para 15%.
Levam o paciente ao choque e o sangramento
arterial das fraturas pode necessitar de
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embolizao. O dispositivo pneumtico pode
ser
utilizado
no
controle
emergencial
transitrio do sangramento oriundo dessas
fraturas.
AVALIAO MUSCULOESQUELTICA E
VASCULAR PERIFRICA
A inspeo inclui os ps e mos, busca de
deformidade grosseira, tumefao e ferimento
aberto. Crepitao e mobilidade anormal
presentes palpao sugerem a presena de
fraturas. Todas as articulaes tambm devem
ser avaliadas quanto dor, edema e mobilidade
anormal. No indcio de fratura ssea ou leses
das articulaes, a conduta deve ser
imobilizao, com o objetivo de aliviar a dor e
prevenir fratura exposta.
A avaliao do estado neurovascular decisivo,
para prevenir amputao de membros. Na
ausncia ou diminuio dos pulsos, pensar
imediatamente em possvel leso vascular. Em
assimetria de pulso, comparada extremidade
oposta, o diagnstico de leso vascular deve
ser colocado at prova em contrrio.
As condies de hematoma em expanso,
ausncia de pulso aps reduo de fratura ou
nos ferimentos, indicam explorao cirrgica.
Leses penetrantes nas proximidades de
Ventilao adequada, oxigenao e tratamento
do choque devem ser oferecidos ao doente,
sem aguardar a presena do neurocirurgio
para instal-los.
grandes vasos exigem estudos que comprovem
a ausncia de leses.
A arteriografia e o duplex scan deram
contribuio importante na elucidao de
leses vasculares na urgncia.
Os nervos perifricos tambm devem
ser avaliados. O dficit perifrico nervoso
pode ser consequente leso oculta da coluna
toracolombar. Nesses casos, imobiliza-se a
coluna, seja o dficit neurolgico uni ou
bilateral.
AVALIAO NEUROLGICA
Na avaliao primria, um breve exame
neurolgico realizado: verificam-se as
pupilas, nvel de conscincia.
Joo Neto
Agora, na avaliao secundria, aplica-se a

Escala de Coma de Glasgow,tabela 1,
reexaminam-se as pupilas, se esto isocricas,
anisocricas, fotoreagentes ou no. Observase a funo dos nervos cranianos, coordenao
motora
e
funcional,
reflexos.
Nas
1 - Abertura ocular
Espontnea
Ao comando verbal
Ao estmulo doloroso
Nenhum
2 Melhor resposta verbal

Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons incompreendidos
Nenhum
3 Melhor resposta motora

Obedece a comandos
Localiza dor
No localiza dor
Flexo (dor)
Extenso (dor)
Nenhuma
TOTAL ( igual soma da pontuao

obtida.).O melhor escore 15 e o pior 3.
anormalidades, uma TC est indicada.

Nos
processos
expansivos
cranianos
(hematoma extradural e subdural), leses de
medula e fraturas com afundamento craniano,
o parecer do neurocirurgio deve ser precoce.
Tabela 1 - Escala de coma de Glasgow
REAVALIAO
Durante todas as fases do tratamento do
traumatizado,
a
reavaliao
deve
ser
constante e qualquer alterao precocemente
diagnosticada e tra tada.
Internado o paciente, ficar na expectativa de
que a qualquer instante poder surgir uma
intercorrncia que necessite interveno
cirrgica ou alterao do diagnstico inicial,
devendo o mesmo ser submetido a reavaliaes
peridicas.
No alvio da dor, opiceos, analgsicos
potentes ou seus sucedneos devem ser
evitados, porque mascaram sinais neurolgicos
e abdominais, causam depresso respiratria e
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prejudicam a avaliao posterior. Exceto, se o
doente j tiver sido avaliado por cirurgio de
trauma.
Entre os quadros que podem advir, relata -se o
caso de pacientes com exame neurolgico
normal e desenvolvimento posterior de
dilatao
da
pupila
e
hemiparesia
contralateral,
sugerindo
um
hematoma
extradural agudo.
Hemorragias ocultas se manifestam horas aps
o trauma. Nos jovens e atletas a hemorragia
intraperitoneal s apresenta taquicardia e
hipotenso arterial tardias.
Contuso miocrdica grave pode desenvolver
ritmo cardaco anormal apenas na evoluo do
tratamento do traumatizado. Tamponamento
cardaco, principalmente os que tm origem no
trio, no costumam iniciar com quadro clnico
evidente.
A sndrome compartimental, das extremidades
inferiores,
pode
se
manifestar
com
manifestaes de aumento da dor na perna,
horas depois do trauma.
O exame secundrio inclui a investigao de
todas as queixas do paciente, com novas
informaes
sobre
doenas
anteriores
pessoais ou familiares, monitorizao contnua
dos sinais vitais, e dbito urinrio, antes do
tratamento definitivo ou transferncia.
A monitorizao do paciente inclui exames
repetidos de preferncia pelo mesmo mdico,
notificados no pronturio com data e hora,
facilitando as reavaliaes do planto
sucessor.
TRATAMENTO DEFINITIVO
O hospital mais prximo especializado no
tratamento do traumatizado deve ser o
escolhido para receber o paciente.
TRANSFERNCIA
Pacientes estabilizados com condies clnicas
satisfatrias
podem
ser
transferidos,
considerando-se
a
convenincia
da
transferncia e a existncia de vagas, que so
monitoradas por uma central de regulao de
leitos, que paulatinamente esto sendo
instaladas em todo o territrio nacional. A
transferncia um ato de responsabilidade
mdica, e est sujeito s implicaes
Joo Neto
ticolegais relativas ao mesmo. Geralmente so

encaminhados com relatrio mdico do
procedimento
realizado,
e
medicaes
utilizadas a fim de que seja dada a sequncia
do tratamento. Ao transferir o paciente,
devemos
assegurar:
manuteno
da
permeabilidade das vias areas e suporte
ventilatrio nos casos de TCE graves,
reposio
volmica por
acesso
venoso
adequado, controle das hemorragias externas,
imobilizao provisria e limpeza das fraturas,
imobilizao da coluna se no foi excluda leso
cervical e as sondagens necessrias ao caso.
PRONTURIO MDICO
Todos os achados do exame clnico e conduta
devem ser anotados, para permitir seguimento
adequado do paciente. Alm das implicaes
mdico-legais. Orifcios de entrada e sada dos
projteis devem ser descritos, leses por
arma branca, contuses por espancamentos,
registros de violncia domstica em crianas,
mulheres e idosos etc. Os projteis devem ser
guardados.
TRAUMATIZADO MULTISSISTMICO
COM LESO VASCULAR ASSOCIADA 1-7
O roteiro de atendimento para este tipo de
doente o mesmo aplicado a qualquer
traumatizado, realizando-se a sequncia de
prioridades do ABCDE na vtima. Havendo uma
equipe para atendimento, um membro aplica o
ABCDE, enquanto os demais simultaneamente
repem volume e comprimem o local de
sangramento. Cada uma das leses abaixo est
pormenorizadamente discutida no captulo
especfico.
TRAUMATIZADO COM LESO VASCULAR
DE EXTREMIDADES
Histria e avaliao - Os
ferimentos
penetrantes
so
muito
comuns
em
extremidades. Uma leso vascular deve ser
sempre suspeitada, quando um membro
traumatizado, seja por mecanismo aberto
(arma branca, arma de fogo, outros ferimentos
etc.), mecanismo fechado (fraturas,luxaes
articulares), ou por esmagamento ou toro,
apresente sinal de insuficincia vascular. Essa
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busca deve ser mais intensa se a leso atingiu
a topografia dos vasos ou em suas
proximidades. A manifestao clnica principal
o sangramento vermelho vivo nas leses
arteriais e sangramento de cor escura nas
leses venosas. A estimao grosseira do
volume de perda sangnea na cena do trauma
ou hipotenso ajudam sobremaneira a suspeita
de leso vascular, mesmo diante de ferimentos
pequenos. Devemos pesquisar outros sinais e
sintomas como: discrepncias entre pulsos,
palidez cutnea, esfriamento, parestesia e
restries funcionais motoras. Outros sinais
encontrados
em
leses
arteriais
so
hematomas em expanso e hemorragia pulstil.
A
ausculta
pode
evidenciar
sopro,
concomitante a frmito palpvel.Inicialmente,
o membro pode parecer vivel, porque as
extremidades possuem alguma circulao
colateral que garante fluxo retrgrado
suficiente. Se a leso vascular parcial,
surgem sinais distalmente a esta, tais como:
reduo da temperatura, alongamento do
tempo de enchimento capilar, reduo dos
pulsos perifricos (nem sempre totalmente
ausentes)
e
alterao
do
ndice
tornozelo/braquial. Quando a leso vascular
completa, h interrupo total do fluxo
sangneo e o segmento distal leso torna-se
frio e plido, com pulsos ausentes palpao.
As leses venosas costumam ser identificadas
durante a explorao para outras leses,
inclusive nas arteriais. Outras leses venosas
nunca sero suspeitadas. A manifestao
clnica de leso venosa se faz por:
sangramento,
hematoma,
e
tumefao
desproporcional.
O
diagnstico
de
leso
vascular
no
traumatizado sobremaneira clnico, porque
no trauma se diagnostica e trata ao mesmo
tempo, ainda mais num traumatizado com
leses mltiplas associadas, que exigem
prioridade no atendimento. E, muitas vezes as
leses vasculares passam despercebidas,
sendo tratadas tardiamente. O dplex scan,
arteriografia e flebografia devem ser
utilizados nos casos de dvida diagnstica.
Pacientes
instveis
tm
indicao
de
explorao cirrgica sem exames de imagem.
Joo Neto
Figura. 3 - Amputao parcial de extremidade por

mecanismo corto-contudente (faco), com evoluo
satisfatria e preservao da mo. (Cortesia prof. Mrcio
Walmiky).
Conduta nas hemorragias de causa vascular

faz-se compresso direta do ferimento e a
reanimao agressiva com solues de Ringer
lactato ou soro fisiolgico, sempre seguindo as
prioridades do ABCDE do traumatizado,
descritas acima. Muito raramente o uso de
torniquete
pneumtico
(como
um
esfigmomanmetro) necessrio e pode salvar
vidas, como no caso de amputaes
traumticas de extremidades. No se deve
explorar ferimentos que estejam sangrando
fora do centro cirrgico. Nas fraturas
acompanhadas de ferimento aberto e
hemorragia, a conduta deve ser realinh-las, e
imobiliz-las, enquanto se faz a compresso
direta do ferimento. Nas luxaes articulares,
a conduta deve ser imobilizao, enquanto se
providencia a interveno cirrgica no vaso
lesado. importante lembrar que o
traumatizado portador de leses mltiplas, que
necessita de reanimao vigorosa e de
interveno cirrgica de urgncia, no pode
ter um membro amputado reimplantado. O
reimplante costuma ser indicado em leso
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isolada de extremidade com amputao regular
e limpa, seja de dedos, abaixo do cotovelo ou
abaixo do joelho. Recomenda-se que a parte
amputada
seja
lavada
com
soluo
isotnica(Ringer lactato ou soro fisiolgico) e
envolta em gaze embebida de soluo aquosa.
Em seguida, o segmento amputado envolto em
toalha estril, umedecida pela soluo referida
e colocado em saco plstico fechado, posto
sobre gelo em um recipiente de isopor e
transportado com o doente at o hospital que
tenha equipe especializada em reimplantes.
O tratamento de uma leso vascular no pode
ser adiada, principalmente se a leso de
natureza arterial, porque msculos e nervos
no suportam a ausncia de fluxo sangneo e
anxia por tempo superior a seis horas. Nos
membros superiores, leses arteriais, abaixo
do cotovlo no exigem reparo, podendo ser
feita a ligadura de um dos vasos arteriais
(ulnar ou radial) devido a vasta circulao
colateral que mantm o fluxo sangneo
necessrio, desde que um tronco arterial seja
mantido. No entanto nos, membros inferiores,
a artria femoral superficial sempre que
possvel deve ser reconstruda. Nas leses de
artria tibial anterior ou posterior, tambm
uma delas pode ser ligada. Em caso de leso de
ambas, pelo menos uma deve ser recuperada.
Joo Neto
porque pode haver ferimentos de vasos

importantes com hemorragia contida por
espasmos vasculares ou colabamento venoso.
No centro cirrgico s se inicia o acesso
cirrgico quando houver controle pleno das
vias areas, seguindo sempre a prioridade do
ABCDE do traumatizado. Nos doentes, em que
esto ausentes os sinais evidentes como
hemorragia ou hematomas significativos, um
protocolo deve ser seguido, seja com
observao, explorao cirrgica ou mtodos
arteriogrficos, radiogrficos contrastados e
at o uso de laringoscopia, broncoscopia e
endoscopia digestiva alta.
Conduta nas leses vasculares cervicais
arteriais dos grandes vasos, o mais importante
deter a hemorragia antes que sobrevenha o
dficit neurolgico, mantendo-se o fluxo
sangneo indispensvel ao crebro e encfalo.
O acesso cirrgico para a cartida, veias
jugulares internas ou cujo objetivo a
explorao da leso, deve ser feito na borda
do esternocleidomastoideo e o cirurgio deve
ter o controle proximal e distal da suposta
leso vascular, antes de abordar o hematoma
ou leso propriamente dita.

CERVICAL
Histria e avaliao - A artria cartida o
grande vaso mais lesado no pescoo, seguido da
subclvia,
cartida
externa
e
artria
vertebral. Nas leses vasculares cervicais,
predominantemente causadas por ferimentos
que violaram o platisma, a manifestao clnica
a hemorragia ou hematomas. Faz-se
compresso inserindo o prprio dedo enluvado
no orifcio penetrante nos casos de
sangramento e a reanimao vultosa com
solues salinas, enquanto se obtm o controle
para a interveno. A abordagem cirrgica nas
hemorragias vultosas deve ser imediata, seno
custa a vida do traumatizado. Quase sempre
h leses das vias areas ou do trato digestivo
associadas. Nunca se explora pequenas leses
punctiformes cervicais na sala de atendimento,
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Joo Neto
Para ter acesso artria vertebral, uma

inciso oblqua supraclavicular a via
recomendada, como tambm para artrias
subclvias.Os ferimentos das grandes artrias
podem ser reparados por sutura ou enxertos,
preferencialmente de segmentos venosos. Nas
leses das duas jugulares internas, deve-se
evitar a ligadura de ambas para prevenir
edema cerebral. A cartida externa pode ser
ligada sem danos importantes, porm na
necessidade de ligadura da cartida interna,
recomendvel realizar-se uma arteriografia
para avaliar a quantidade de circulao
colateral. s vzes se faz necessrio a
ligadura da cartida comum, principalmente em
casos de leses por arma de fogo afetando as
vias areas, esfago e leso extensa da
cartida.A radiologia intervencionista tem tido
preferncia sobre a cirurgia nas leses de
artria vertebral, pela dificuldade de acesso a
este vaso.
TORCICA
Figura . 4 Leso de veia jugular interna.
Histria e avaliao - as leses dos vasos

torcicos importantes inferior a 5% dos
traumatizados que chegam vivos ao Servio de
Urgncia, pois a maioria morre na local do
trauma.5.
O grande vaso mais lesado a aorta torcica
descendente ou a artria e veias subclvias.
Na artria inominada proximal e na aorta
torcica
descendente
predominam
os
traumatismos fechados e nos demais os
penetrantes.
Figura 5 - Acesso cirrgico para trauma cervical

penetrante na borda do esternocleidomastoideo. V-se
leso de veia jugular interna e a artria cartida
dissecada at sua bifurcao.
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Joo Neto
depresso > 140 graus do brnquio principal

esquerdo, desvio da sonda nasogstrica (no
esfago) da linha mdia, desvio da traquia,
desaparecimento do contorno da salincia
artica,
duplo
contorno
artico,
desaparecimento da janela articopulmonar,
hematoma apical pleural, fratura de 1 ou 2
costela, hemotrax macio, mltiplas fraturas
de costela, fratura-luxao da coluna torcica,
projtil mediastinal transverso, camada de
clcio
na
rea
da
salincia
artica,
desaparecimento
da
faixa
mediastinal
paravertebral.
Figura 6 - Leso de veia inominada.
Quase sempre o diagnstico feito por uma

toracotomia indicada por vultosa hemorragia
ou quadro de tamponamento e inundao das
vias areas. Nos pacientes que chegam
estveis ao Servio de urgncia com sinais
suspeitos, a explorao radiolgica com
arteriografia est indicada ou toracotomia.
So dados sugestivos de leso dos grandes
vasos torcicos: leso por desacelerao
significativa, outra pessoa morta no mesmo
acidente automobilstico, paresia ou paraplegia
ps-acidente, acentuada deformidade de
espao no automvel e penetrao do trax
mdio colhidos na anamnese; achados fsicos:
hematoma na base do pescoo, sndrome
traumtica da veia cava superior, disparidade
de pulso ou presso entre os braos,
disparidade de pulso ou de presso entre os
braos e pernas, fratura de esterno ou
escpula, marca do volante no trax anterior,
sopro
interescapular
e
tamponamento
pericrdico. Sinais encontrados no exame
radiolgico: alargamento da sombra da sada
torcica, alargamento do mediastino > 8cm,
Conduta teraputica4,5,6 O atendimento

inicial segue a estratgia do ATLS.
Nos pacientes sem localizao definida da
leso , delimita -se o tronco com os campos
cirrgicos e o paciente em decbito dorsal
elevado a 35 do lado da hemorragia
intrapleural. Inicia-se com inciso torcica
ntero-lateral no 4 ou 5 espao intercostal
para
identificao
e
hemostasia
por
compresso digital; podendo ser ampliada para
o lado oposto, transesternal. Este acesso
bilateral expe a artria pulmonar, aorta
ascendente, a croa da aorta, artria e veia
inominadas, cartida comum esquerda e o hilo
pulmonar. E h condies de se ligar a veia
zigos.
Nos casos com diagnstico definido, as
incises podem ser planejadas conforme a
necessidade de acesso: Toracotomia nterolateral - para feridas penetrantes com
possibilidade de leso no hilo pulmonar e
rgos do mediastino mdio. Esternotomia
mediana - para leses de cava superior, artria
pulmonar ou aorta ascendente; podendo ser
ampliada para o pescoo na borda anterior do
esternocleidomastoideo de acordo com o lado
lesado ou para as regies supraclaviculares,
com desarticulao da clavcula do esterno ou
resseco segmentar da mesma, nos casos de
leses da artria inominada, artria e veia
subclvia direitas proximais ou cartida
esquerda. A inciso conhecida como em
alapo ou em livro, inclui trs incises: uma
esternotomia
parcial,
uma
inciso
supraclavicular e outra no 3 espao
intercostal do mesmo lado da inciso
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supraclavicular, dando acesso a determinados
tipos de leses da subclvia esquerda na sada
do trax. As incises pstero-laterais so boas
para a aorta descendente e subclvia
intratorcica.
Sempre seguir a regra geral de abordagem das
leses vasculares, de s explorar hematomas
com controle proximal e distal do vaso.
As leses podem exigir correes que variam
de rafia, remendos, enxertos, bypass e
cirurgia com circulao extracorprea. O
clampeamento total de veia cava e aorta s
pode ser feito com bypass instalado ou
circulao extracorprea.
RUPTURA TRAUMTICA DA AORTA
a leso mais frequente nos traumatismos
contusos dos grandes vasos torcicos e apenas
15% desses doentes chegam ao hospital e a
metade deles no apresentaro sinais externos
de traumatismo. Nas leses por ferimentos a
mortalidade superior a 50%.
A ruptura traumtica da aorta consequente a
colises de automveis ou quedas de grande
altura. Costuma romper perto do ligamento
arterioso da aorta. A suspeita diagnstica
feita
por
histria
de
trauma
por
desacelerao, quedas de grandes alturas e
sinais radiolgicos descritos acima, que podem
ou no ser encontrados. Outros sobrevivem e
morrem em dias ou semanas com hemorragia
macia inesperada. A metade morre nas
primeiras 48 horas de internao hospitalar,
se o diagnstico no for feito.
A angiografia o mtodo de eleio para
confirmao.
A
ultra-sonografia
transesofgica mtodo til no diagnstico e
a TC no tem aplicao.
LINFTICA - DUCTO TORCICO
O ducto torcico no um grande vaso, porm
merece uma meno por apresentar alta
morbidade quando lesado. Esse tipo de leso
raro. Seu fluxo dirio de linfa no adulto gira
em torno de dois litros. Eliminao de material
branco leitoso pelo dreno torcico confirma o
diagnstico. Pode inicialmente ser tratada com
dieta pobre em lpidos de cadeia longa, com
fechamento expontneo da leso em at um
Joo Neto
ms. Na persistncia da fstula, deve ser

ligado. Recomenda-se alimentao rica em
lipdios algumas horas antes da cirurgia(creme
de leite, manteiga) ou leo de oliva e azul de
metileno, para identificao do trajeto
fistuloso.
ABDOMINAL
Histria e avaliao - em torno de 15% dos
pacientes com trauma abdominal7 (80%
penetrantes)
h
importantes
leses
vasculares, causadas por ferimentos de arma
de fogo, arma branca, ou mais incomum,
contuses ou iatrognicas. Esse ndice menor
(4,4%) na experincia do nosso Servio, tabela
2, embora o trauma penetrante apresente
ndice similar (75,9%). Porm, seu mecanismo
etiolgico tenha na arma branca o dobro do de
arma de fogo, motivo que explicaria menor
nmero de leses vasculares associadas.
Nas
contuses,
as
leses
so
por
desacelerao ou compresso.
Tabela 2- Incidncia de leses dos grandes vasos
abdominais em1.985 laparotomizados por trauma na
Unidade de Emergncia de Macei, perodo jan/93 a julho
99.
__________________________________
MECANISMO DO TRAUMA
N de Casos %
___________________________________________
Arma branca
1010
50,9
Arma de fogo
497
25,0
Contuses
478
24,1
Total 1985 100,0
___________________________________________
TIPO DE LESO
N de Casos
%
Grandes vasos abdominais 87
4,4
___________________________________________
Feliciano7 sistematizou a possibilidade de

leses dos vasos importantes em 5 grupos, de
acordo com sua localizao, porque as tcnicas
de exposio para os mesmos, em qualquer das
reas so comuns.
Na linha mdia do abdmen, os vasos acima do
mesoclon transverso so a aorta supra -renal,
o tronco celaco, as partes proximais das
artrias mesentrica superior e renal e a veia
mesentrica superior. No andar inframesoclico mediano, encontramos a aorta e
cava infra-renais.
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Na poro lateral do abdmen superior podem
ser lesados: a artria e ou veia renal. No
abdmen inferior ,lateralmente esto a artria
e veia ilacas. Na rea da veia porta e
retroheptica, podem ser atingidas a veia
porta, artria heptica, cava supra -renal ou
cava retroheptica.
Na experincia nacional e mundial, a veia cava
abaixo das renais o vaso mais lesado.5,6,7
Clinicamente,
as
leses
vasculares
se
manifestam com hemorragia intraperitoneal ou
hematoma
bloqueado
no
retroperitnio,
mesentrio ou rea portal.
O diagnstico nos ferimentos fcil, porque
vira
achado
cirrgico
na
laparotomia
exploradora. Nas contuses facilitado pelas
indicaes de cirurgia por hemorragia
intraperitoneal. Nos casos duvidosos, segue-se
a rotina diagnstica para trauma abdominal
fechado, com ultra -som porttil na sala de
atendimento, lavado peritoneal ou paracentese.
As leses vasculares importantes costumam
ter associadas outras leses viscerais com
manifestao exuberante de peritonite ou
hipotenso no responsiva reposio volmica
inicial. As pequenas leses de ntima arterial
so de difcil diagnstico.
CONDUTA - O atendimento inicial o j
referido.
Acesso
por
inciso
mediana.
Aspirao do sangue da cavidade e retirada de
cogulos. Autotransfuso na ausncia de leses
viscerais. Inspecionar o retroperitnio, base
do mesentrio, intestino delgado e hilo
heptico, identificando o hematoma ou
hemorragia oriundos do vaso lesado. Na
presena de sangramento ativo, faz-se
compresso
manual.
Tamponar
temporariamente as leses de vsceras
macias
com
compressas
nas
leses
hemorrgicas. O fio de sutura o polipropileno
5-0 para artrias e veias ou 3/4-0 para aorta
abdominal, em pequenas leses. Nas leses
maiores, clampeamento das mesmas com pinas
vasculares, ocluso das leses intestinais para
reduzir
a
contaminao
com
pinas
atraumticas. Proteger as vsceras ocas com
compressas umedecidas por soluo fisiolgica
morna. Cuidado com a hipotermia nesses
doentes, usando solues pr-aquecidas.
Joo Neto
TTICAS CIRRGICAS
As tticas esto sobejamente descritas nos
tratados, porm as mais didticas so as de
Feliciano,7
que
relacionamos
a
seguir,
acrescentando alguns pequenos dados da nossa
vivncia e da literatura.
1.
LESES
VASCULARES
INFRAMESOCLICAS: VEIA CAVA E AORTA
INFRA-RENAIS
Hematomas retroperitoneais macios da linha
mdia com extenso aos flancos, a forma de
expresso dessas leses.
Feliciano7 prope que a melhor conduta
tracionar o mescolon transverso para cima no
sentido cranial, eviscerar o delgado para a
direita e abrir o retroperitnio na linha mdia
at o nvel em que a veia renal esquerda cruza
a aorta supra-renal. Nas hemorragias vultosas
ou em hipotensos a aorta pode ser clampeada
nesse nvel. Na ausncia de leso artica, a
possibilidade de leso da cava inferior.
Neste caso, realizamos manobra de Kocher
(rebatimento da 1 e 2 pores duodenais
medialmente - o pncreas preso por vasos ao
duodeno na 2 poro deste, no podendo dele
ser separado), com exposio da cava infrarenal, podendo ser prolongada com manobra de
Cattell(seco da reflexo peritoneal do
ngulo heptico do clon direito at o ceco,
rebatendo-os at linha mdia), permitindo
controle de toda veia cava infra-renal at sua
bifurcao, como tambm a aorta desta regio.
A maioria das leses de cava infra-renal se
resolve apenas com a manobra de Kocher,
associada a de Cattell, sem necessidade de
abrir o retroperitnio na linha mdia.
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Joo Neto
2. LESES VASCULARES DA REA PERIRENAL LATERAL - ARTRIA RENAL E

VEIA RENAL
Nos ferimentos penetrantes, a indicao
explorao cirrgica. Nos traumatismos
fechados, a laparotomia exploradora no est
indicada nos casos em que a urografia
excretora, arteriografia renal ou TC foram
normais no pr-operatrio.
Nos casos cirrgicos, procede-se a abertura
do retroperitnio mediano, e laamento da
artria renal e/ou veia renal esquerda com fita
cardaca ou dreno de Penrose, figura 8-A
mobilizao medial desde a cauda do pncreas,
bao e clon esquerdo d acesso a parte
anterior da artria e veia renais esquerdas.
Associando-se a mobilizao renal para a linha
mdia, poder ser avaliada a parte posterior
dos vasos referidos.
Figura 7 - Leso veia cava infra -renal. V-se a mesma

reparada para rafia.
Os reparos de leses articas devem ser

recobertas com tecido retroperitoneal ,
peritnio parietal ou retalho do grande epiploo
levado por brecha aberta no mesoclon
transverso, devido proximidades com duodeno.
Nas leses vasculares de face anterior da cava
e aorta por arma branca, devemos rod-las a
procura de leso posterior, que em alguns
casos necessita sutura por dentro do prprio
vaso(caso da cava), com controle total do fluxo
sanguneo por clampeamento. No caso da aorta
o reparo poder ser lateral, aortoplastia por
remendo ou anastomose trmino-terminal. Nas
leses grandes da cava, deve-se colocar
remendo para evitar estenoses. Em casos
extremos ou pacientes graves e instveis, a
veia cava infra-renal pode ser ligada e sua
drenagem ser substituda pelas veias
lombares. Os membros inferiores devem ser
elevados durante uma semana, prescrio de
meias de compresso e promover a manuteno
do volume circulante no ps-operatrio.
Figura 8 - Leso de artria renal esquerda, com controle

da aorta antecedido do laamento da artria renal
proximal.
A artria renal direita em sua parte proximal,

pode ser examinada pela eviscerao do
delgado, seco do ligamento de Treitz e
disseco entre a aorta e veia cava inferior
por baixo da veia renal esquerda, que deve ser
elevada com fita cardaca.
A veia renal direita s pode ser laada com a
manobra de Kocher e Cattel. Vasos sob
controle, o hematoma peri-renal pode ser
aberto e o rim luxado. Persistindo o
sangramento, nos vasos reparados, clampes
vasculares devem ser aplicados. Nos casos de
hemorragia ativa nessa rea peri-renal seguese a ttica de mobilizar o rim imediatamente
do retroperitnio e aplicao de clampe no
hilo, porque o controle dos vasos renais
demorado.
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As leses penetrantes importantes de artrias
renais proximais se associam muito com leses
articas. A nefrectomia pode ser a opo na
presena de rim contra-lateral funcionante, se
possvel demonstrado em urografia pr ou
intra -operatria. Em caso de rim nico, o
autotransplante renal deve ser tentado por
equipe experiente. Nas leses distais das
renais rafia, resseces e anastomoses,
enxertos com safena, podem ser aplicados.
Nas leses de veia renal, a conduta correo
das leses ou ligadura com nefrectomia do rim
direito. A veia renal esquerda pode ser ligada
perto da linha mdia, desde que permaneam
inatingidas as veias supra-renais e gondicas
esquerdas. H relatos de disfuno renal,
nesta opo.
3. REA PLVICA LATERAL - ARTRIA E
VEIAS ILACAS
Nessas leses, a ttica cirrgica deve seguir o
seguinte roteiro: a) compresso digital ou com
compressa na artria ou veia ilaca; b)
eviscerao do delgado para a direita; c)
abertura do retroperitnio na bifurcao
artica e reparo com fita cardaca ou clampe
na ilaca comum.
Nas leses de artria ilaca externa,
prossegue-se com exposio acima do
ligamento inguinal e aplicao do reparo j
citado. Com os controles proximal e distal, a
trao dos reparos permite a identificao,
exame e clampeamento da artria ilaca
interna do mesmo lado.
Nas leses de veias ilacas, faz-se o controle
hemorrgico imediato com as medidas de
compresso evitando-se clamples por sua
fragilidade. direita a exposio da veia ilaca
comum difcil porque a bifurcao da aorta
fica sobre a mesma. Pode ser necessria a
diviso da artria ilaca direita com
mobilizao artica para a esquerda. Feitos os
reparos venosos, se faz a anastomose trminoterminal do vaso seccionado.
Nos casos impossveis para reparo a ligadura
da artria ilaca no pode ser feita, exceto
com bypass, seno implicar em amputaes na
metade dos casos.
Joo Neto
A veia ilaca tolera uma ligadura desde que se

acompanhe das mesmas medidas aplicadas s
ligaduras da cava inferior.
4. LESES DA REA PORTA E RETROHEPTICA
VEIA
PORTA,
VEIAS
HEPTICAS E CAVA RETROHEPTICA
So leses raras e seu tratamento um
desafio para o cirurgio.
As leses da artria heptica e veia porta no
ligamento
hepatoduodenal,
podem
ser
controladas por compresso digital, manobra
de Pringle(clampeamento do pedculo heptico)
ou manobra de Wanderley8 (introduo de uma
pina de Satinsky no hiato de Winslow, no
sentido mdio lateral direito, contornando o
pedculo heptico e colocando-se entre os
ramos da mesma um Penrose n 40, fixando-a e
tracionando-a suavemente, reparando-se assim
o pedculo heptico). O controle distal feito
com compresso digital ou clampeamento do
ligamento na borda heptica.
Nas leses de veia porta, utiliza-se a ttica de
mobilizar-se o cstico na direo do fgado e
coldoco para a esquerda, para melhor viso da
leso portal no ligamento hepatoduodenal. Na
porta retropancretica o pncreas subjacente
seccionado entre pinas atraumticas, aps
disseco digital romba do tnel avascular
retropancretico. O sangramento controlado
com compresso abaixo do pncreas e
clampeamento do ligamento hepatoduodenal.
Em casos excepcionais, a veia porta pode ser
ligada com complementao posterior por
shunt porto -sistmico em suas modalidades
variadas.
O acesso para leses das veias hepticas ou
cava retroheptica feito atravs de seco
dos ligamentos triangular e coronrio anterior
e posterior do lobo lesado, com trao para a
linha mdia do mesmo. Da nossa vivncia,
acrescentamos que a toracotomia direita
complementar inciso abdominal facilita esse
acesso. Como o acesso difcil, vrias tcnicas
foram propostas para controle do fluxo
sanguneo, como: isolamento vascular do
fgado, shunts com balonetes ou tubos de
trax.
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5. LESES DA REA SUPRAMESOCLICA
AORTA
SUPRA-RENAL,
TRONCO
CELACO
E
ARTRIA
MESENTRICA
SUPERIOR.
So leses rarssimas e quase exclusivas de
leses penetrantes.
Nos sangramentos ativos, a ttica a seguir :
compresso manual ao nvel do hiato artico ou
por dispositivo; diviso do pequeno epiploo,
estmago e esfago devem ser afastados para
a esquerda e aorta exposta por disseco
digital do denso tecido neural e linftico
periarticos. Pinamento no hiato artico para
controle proximal ou a nvel da pequena
curvatura gstrica. Nos hematomas ou
hemorragias controladas por compresso,
realiza-se uma abertura da goteira parietoclica esquerda e ligamento espleno-renal,
rebatendo o clon esquerdo, rim, bao, cauda
do pncreas e o fundo estmago para a linha
mdia, permitindo o exame de toda aorta
abdominal at a origem das ilacas comuns. O
diafragma pode ser seccionado no sentido
radial no hiato artico, por 5 a 6cm, para
reduzir as leses linfo-neurais periarticas.
Com o controle proximal, coloca-se um clampe
distal e se identifica o nvel da leso. Uma
sonda de Foley pode ser introduzida na leso
com insuflao do balo, enquanto se
providencia a resoluo.
Nas leses de aorta supra-renal j corrigidas,
retira -se primeiro o clampe distal com o
objetivo de retirar o ar da mesma e o proximal
paulatinamente liberado, acompanhado de
reposio volmica eficiente para combater
hipotenso. Combater a acidose metablica
com bicarbonato.
O tronco celaco pode ser ligado sem danos
maiores nos traumatizados.
Joo Neto
As leses de artria mesentrica superior na

origem ou debaixo do pncreas suportam a
ligadura deste vaso, visto que o fluxo colateral
abaixo do pncreas mantm o fluxo do
intestino mdio pelos intestinos anterior e
posterior.
Nas leses da mesma sob o pncreas poder
ser
necessrio
a
seco
deste
e
pancreatectomia distal para estancar a
hemorragia. As leses de mesentrica superior
abaixo da borda inferior do pncreas exigem
arteriorrafia lateral ou bypass prximo
bifurcao artica, para evitar fstula
pancretica e suas consequncias sobre a
sutura.
As leses de veia mesentrica superior sob o
pncreas, podem necessitar a seco deste.
Nas leses abaixo do pncreas, pode ser ligada
quando no houver condies de reconstituio
ou em casos que se acompanham de mltiplas
leses
associadas.
Neste
caso
so
aconselhados reposio volmica vigorosa psoperatria, repouso do trato digestivo at
desaparecimento da hipotenso venosa, para
prevenir possibilidade de infarto do intestino.
CONSIDERAES FINAIS
O traumatizado multissistmico apresenta em
porcentagem significativa uma leso vascular
associada.
No
entanto,
as
prioridades no atendimento inicial devem
seguir o roteiro ABCDE do Suporte
Avanado de Vida no Trauma (ATLS),
aplicando-o em toda vtima traumatizada.
A seguir, a abordagem especfica para cada
tipo
de
leso
vascular,
conforme
descrio neste texto.
REFERNCIAS
1.
Batista Neto J, Gomes EGA. Etiologia do trauma. In:

Freire E. Trauma. Vol 1. Rio de Janeiro: Atheneu;
2001. p. 17. 46.
2.
Committee on Trauma. Advanced Trauma Life

Support for Doctors: Instructor Course Manual.
Chicago: American College of Surgeons; 1997.
3.
European Trauma Care Course, 2000.
4.
Batista Neto J. Cirurgia de Urgncia Condutas. Rio

de Janeiro: Revinter; 1999.
5.
Mattox KL. Leso dos grandes vasos torcicos. Clin

Cir Am Norte 1988;68(4):723-734.
6.
Trunkey D. Vascular Trauma. In: Cameron JL. Current

Surgical Therapy. St. Louis: Mosby; 2001. p. 11351139.
7.
Feliciano DV. Leses vasculares abdominais. Clin Cir

Am Norte 1988;68(4):773-789.
8.
Falco D, Gomes S. A manobra de Wanderley no

controle do pedculo heptico. Rev Bras Cir
1988;78(5):273-74.
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Joo Neto

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
2 de maro de 2002.
Batista Neto J, Farias G. - Atendimento inicial ao traumatizado com leso vascular .In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Joo Batista Neto

Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Geral do Departamento de
Clnica Cirrgica da Universidade Federal de Alagoas,
Macei, Brasil.
Guilherme Costa Farias

Cirurgio do Hospital Memorial Artur Ramos,
Macei, Brasil.
Correio eletrnico: gcfarias@ofm.com.br
Joo Batista Neto
Rua Jangadeiros Alagoanos, 744.
Pajuara
57000-000 Macei - AL
Fone: + 82 231 9760
Correio eletrnico: jbatista@ofm.com.br
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Complicaes Vasculares nos Traumas de Extremidades
Ricardo Pereira
Complicaes Vasculares nos Traumas de

Extremidades
Ricardo Jorge da Silva Pereira

Oscalina Mrcia Pereira da Silva
INTRODUO
Quando falamos em leso vascular fazemos
naturalmente uma associao com leso de um
grande vaso. Acreditamos, porm que este
conceito no corresponde realidade e
inmeras so as razes que nos fizeram pensar
desta forma.
Porque uma fratura muitas vezes no
consolida? Quais os motivos pelos quais uma
regio cutnea sofre necrose, deixando
expostas
estruturas
nobres?
Porque
determinados ossos morrem, a exemplo das
cabeas do mero e do fmur nas fraturas dos
seus respectivos colos?
Entendemos que a vida de um tecido est na
dependncia direta do seu suprimento
sangneo. Este suprimento porm, para que se
processe de forma eficaz, necessita de um
sistema arterial perfeito e capaz de penetrar
nas camadas mais profundas, chegando s mais
diversas regies anatmicas com os nutrientes
necessrios ao seu desenvolvimento.
Com isto queremos enfatizar a importncia de
uma boa vascularizao para o desenvolvimento
dos tecidos.
Fica claro que nem sempre isto possvel e

agresses s estruturas podem modificar este
equilbrio.
A violncia crescente nos dias de hoje
determina
o
aumento
das
leses
incapacitantes. A cada dia registramos um
aumento no nmero de fraturas, de luxaes e
de complicaes resultantes das mesmas.
Dentre as complicaes, definimos as de
origem vascular como as mais temidas, pelo seu
poder de estabelecer se uma estrutura
permanecer ou no com vida.
So estas complicaes que objetivamos
mostrar em nosso trabalho. Os mecanismos de
produo das leses vasculares e a correlao
da regio comprometida com a leso vascular
mais provvel de ocorrer, enfatizando as
estatsticas j publicadas.
Destacaremos ainda as fratura s expostas e
conceituaremos de forma diferente o termo
leso vascular. Para tal, sugerimos uma
classificao onde sejam englobados todos os
aspectos adversos conseqentes s leses dos
vasos, desde a interrupo aguda do fluxo para
uma extremidade, ao retardo de consolidao
de uma fratura ou necrose ssea resultante de
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uma
da
diminuio
suprimento sangneo
ou
interrupo
Ricardo Pereira
do
CLASSIFICAO PROPOSTA
Todos os tecidos necessitam de um suprimento
adequado de sangue para que se mantenham
vivos. A necrose ocorre quando este princpio
bsico no respeitado. Esta necrose
varivel, e o grau de comprometimento da
estrutura. Depender da trama vascular
lesada.
Por isto, propomos para as leses vasculares
secundrias
aos
traumas,
a
seguinte
classificao:
Tipo I - Fratura ou luxao fechada
associada a leso de grande vaso ;
Ocorre leso de vasos maiores por mecanismos
diversos existindo a necessidade urgente de
reparo arterial, sob o risco de perda do
membro.
Destacamos as leses da artria popltea,
observadas freqentemente nas luxaes
traumticas do joelho (figuras 1 e 2) e da
artria femoral provocadas pelas fraturas
diafisrias do fmur (Figuras 3 e 4).
Figuras 2 Luxao traumtica do joelho. Radiografia do

joelho luxado em perfil.
Figuras 3 - Uma leso do tipo I observadas em uma

paciente que sofreu fratura do fmur com leso da artria
femoral. Foi submetida a osteossntese com placa e
parafusos seguida de reparo da leso arterial alm de
fasciotomia. Como seqela tardia apresentou p eqino
(Figura 4).
Figuras. 1 - Luxao traumtica do joelho. Aspecto clnico.
Figuras 4 Seqela tardia apresentou p eqino a D,

tratado com alongamento do Aquiles e capsulotomia da
tbiotrsica e subtalar. Apresenta ainda varismo do
retrop, estando programada osteotomia valgizante do
calcneo.
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Ricardo Pereira
Tipo II - Fratura ou luxao aberta

associada a leso de grande vaso ;
Existe a leso de vasos maiores pelos
mecanismos j descritos e, alm da
necessidade urgente de reparo arterial, pelo
risco de perda do membro, torna-se necessria
a adoo de outras medidas referentes ao
tratamento da leso exposta. Inclumos
tambm neste grupo, as leses provocadas por
projeteis de arma de fogo e as amputaes
traumticas (Figuras 5 a 10).
Figuras. 5 e 6 - Paciente sofreu leso da artria femoral

decorrente de fratura diafisria do fmur. Foi submetido
a osteossntese seguida de reparo arterial
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Figuras 7 e 8 Amputao traumtica sem condies de

reimplante. Radiografia do cotovelo mostrando fratura por
arma de fogo (espingarda soca tempero). Felizmente no
ocorreu leso vascular.
Ricardo Pereira
Tipo
III
Leso
traumtica
com
comprometimento vascular varivel.
Neste tipo, no observamos leso de um
grande vaso, porm alguma estrutura sofrer
pela deficincia do aporte sangneo (figuras
11 a 18).
O grau de comprometimento tecidual
varivel, podendo inclusive ser mnimo, com
pouca ou nenhuma interferncia na funo
original.
Fica claro porm que se no existe o
suprimento sangneo, no poder ocorrer o
processo de reparao da leso traumtica.
Em relao ao osso, destacamos as necroses
asspticas, as pseudoartroses (falta de
consolidao das fraturas) e os retardos de
consolidao.
Estes insucessos so muito comuns nas
fraturas do colo do mero e do colo do fmur,
nas fraturas diafisrias da tbia e da ulna e
nas fraturas do escafide carpiano.
Em todos estes casos existe uma interrupo
do suprimento sangneo para o tecido sseo
ocasionando altos ndices de insucesso. Por
esta razo, nos idosos, determina-se a
utilizao das prteses de substituio como
forma de tratamento de eleio para as
fraturas dos colos do fmur e do mero.
Pensamos ser este o tipo mais freqente de
leso vascular. Enfatizamos que no tipo III
no existe a necessidade de reparo arterial,
pois persiste a viabilidade do membro.
Inclumos
neste
grupo
os
ferimentos
resultantes das fraturas e luxaes expostas,
onde medidas eficazes de tratamento devero
ser tomadas com o intuito de se prevenirem as
complicaes representadas sobretudo pelas
osteomielites ps-traumticas, linfangites,
edemas residuais e perda de funes.
Alm dos debridamentos e curativos repetidos
sob anestesia ou no, as transposies
musculares e os enxertos pediculados tm
grande aplicabilidade neste tipo.
Com grande freqncia estas leses so
observadas nas pernas, localizao onde
maior a freqncia das fraturas expostas.
Figuras 9 e 10 Grave leso de mo aps acidente

automobilstico. Leso complexa onde foi realizado reparo
arterial e fixao externa.
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Figura 11 - Fratura exposta dos ossos da perna. O

fragmento sseo em destaque tem grande risco de
necrosar pela falta de suprimento sangneo, o que
compromete a consolidao ssea assim como o retorno
funo.
Ricardo Pereira
Figura 13 Fratura exposta grave perna D. Este paciente

o mesmo que sofreu a amputao traumtica
representada na figura 7. Aps 1 ano de tratamento, por
apresentar sucessivas linfangites, este paciente pediu
para que fosse amputada sua perna, j que no podia
trabalhar, pois de 15 em 15 dias apresentava febre e
dificuldade de deambulao, sendo obrigado a recorrer
aos atestados mdicos para afastamento da empresa.
Atualmente utiliza duas prteses para sua locomoo.
Tbia 1, calcneo 2, Pele descolada 3, Regio plantar
do p 4.
Figura 14 - Aspecto clnico de leso onde o

comprometimento vascular determinou apenas discreta
necrose cutnea. O grau de comprometimento como j
demonstramos, varivel.
Figura 12 Aspecto radiolgico da regio distal da perna

onde observa-se a perda de tecido sseo (seta). Esta
perda muitas vezes ocorre como resultado da falta de
vascularizao do tecido sseo. Um outro fator, que
provavelmente desencadear uma pseudoartrose, a
diminuio do suprimento sangneo da regio,
impossibilitando assim a ao dos osteoblastos na
produo da matriz orgnica necessria ao processo de
consolidao das fraturas.
Figura 15 - Leso um pouco mais grave, inclusive com

comprometimento tendinoso (Aquiles) O tratamento
utilizado foi limpeza mecnico cirrgica, transposio
tendinosa com o fibular curto e enxerto cutneo.
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Ricardo Pereira
de uma estase capilar e uma dificuldade do

retorno venoso e consequentemente um
sofrimento
muscular
isqumico.
A
fisiopatologia reside no fato de o aumento da
presso, por compresso na maioria das vezes,
impedir que o suprimento sangneo chegue a
determinada regio, resultando em isquemia
tecidual, morte e instalao de ciclo que
determinar a piora gradativa do quadro
clnico.
Figuras 16 17 e 18 - Fratura exposta com perda de

substncia. Leso vascular tipo III. Necessidade de
enxerto sseo e transposio muscular.
Tipo IV - Traumatismo que provoque

diminuio do suprimento, sem contudo
haver leso vascular
Este tipo est bem representado pelas
Sndromes compartimentais, onde no existe
leso direta da artria.
Destacamos a Sndrome de Volkmann, entidade
antomo -clnica prpria das crianas com idade
entre 8 10 anos, vtima de uma leso
steoarticular ao nvel do cotovelo e/ou
antebrao, Caracteriza-se por uma retrao
de origem isqumica dos flexores dos dedos a
qual
se
associa
um
comprometimento
neurolgico. 9,14 O conceito atual de Volkmann
tende
a
incluir
toda
loja
muscular
imcompressvel e que possa criar as condies
Figuras 19 e 20 - Aspecto clnico e radiolgico das

fraturas supracondilianas do mero, leso grave, muita s
vezes associadas Sndrome de Volkmann.
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O comprometimento nervoso freqente
devido isquemia de longa durao. O edema
intra -neural se instala rapidamente ocorrendo
a seguir uma fragmentao da bainha de
mielina.
Na fase inicial, podemos observar os 4 P dos
anglo-saxes: Pain (dor), Palor (palidez),
Paralysis (paralisia) e Pulseness (ausncia de
pulso)
Na fase de seqela, muitas vezes nada mais h
a fazer, e o paciente apresentar problemas
de ordem neurolgica, cutnea e trfica alm
das deformidades articulares. (figuras 22).
Comumente tambm associamos este tipo de
leso s fraturas supracondilianas do mero
(Figuras 19 e 20). Lembramos que alguns
fatores devem ser destacados como o grau de
desvio das fraturas, o hematoma perifraturrio, as dificuldades de reduo manual
freqentemente laboriosas e os deslocamentos
secundrios sob o gesso, as compresses
exercidas por estes aparelhos (figura 21) e a
flexo forada do cotovelo prpria do
tratamento incruento
No dispomos em nossa casustica do relato de
complicaes vasculares associadas a esta
fratura e cremos que seja a uma conduta mais
agressiva que dispensamos a estas fraturas,
principalmente s mais desviadas. Ippolito et
al, 8 numa srie de 131 fraturas tambm no
relataram Volkmann, apesar do relato de 12
leses neurolgicas (10 radial e 2 ulnar).
Observamos ainda estas leses compressivas
em muitas outras situaes clnicas. Alguns
autores relataram casos desta sndrome no
antebrao, em crianas, decorrentes de
fraturas da cabea e colo7 e extremidade
distal do rdio.16
comum sua presena junto s fraturas da
tbia e da fbula. Quando estas fraturas so
expostas, em 9,1% dos casos observamos
sndrome compartimental17, sempre realizamos
a fasciotomia (figuras 23 a 27) alm de outras
medidas teraputicas. Nas fraturas fechadas
internamos o paciente para observao clnica.
Pensamos ser uma boa conduta a instalao de
um sistema para medio constante da presso
dos compartimentos. Convm lembrar que
muitos autores determinam a realizao da
Ricardo Pereira
fasciotomia se a presso intra-compartimental

for maior que 30 mmHg.
Figura 21 - Sndrome compartimental provocada por

compresso por aparelho gessado. Observamos necrose
cutnea e secreo sero-purulenta.
Figura 22 - Sndrome de Volkmann resultante de fratura

supracondiliana do mero. Apesar do tratamento com
retirada do aparelho gessado e fasciotomia, as seqelas
permaneceram em carter definitivo .
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Ricardo Pereira
Figuras 26 e 27 - Paciente com fratura exposta da perna

esquerda tratado com limpeza mecnico cirrgica e
fixao externa. Aspecto da cicatriz da fasciotomia
realizada .
Figuras 23 e 24 Paciente com grave fratura de tbia

onde foi feita sutura primria sobre tenso. Sndrome
compartimental com grave necrose de partes moles.
Debridamentos contnuos + enxertia + transposio
muscular.
Figura 25 - A fasciotomia se constitui em medida

obrigatria nas fraturas expostas, prevenindo a sndrome
compartimental.
Relatos de sindromes compartimentais no p e

na coxa tambm foram descritas por alguns
autores 18,19 . Pardini20 faz uma bela exposio
das sndromes compressivas e ainda ressalta
as
diferentes
causas
de
sndrome
compartimental
DIAGNSTICO
O diagnstico de leso vascular feito atravs
da clnica e dos exames complementares.. Com
uma boa anamnese se inicia a abordagem ao
paciente e o exame clnico deve ser apurado.
Nos tipos I, II e IV observaremos a
temperatura, a colorao e a perfuso das
extremidades; pesquisaremos os pulsos e
verificaremos a existncia ou no de
parestesias, paralisias ou dor intensa
mobilizao da extremidade. Alis, a dor o
primeiro e mais importante sintoma e deve ser
sempre bem avaliada. Os 4 Pes devem ser
observados.
A vida est em jogo desde o incio. O paciente
poder necessitar de socorros imediatos para
controle
da
hipovolemia
ou
choque.
Secundariamente
poder
apresentar
infeces, isquemias ou gangrena.
Um outro fator muito importante a
correlao anatmica entre a regio afetada e
a estrutura vascular comprometida. Este fato
obriga o profissional a ter um grau elevado de
suspeio para que possa ento prevenir o
aparecimento de seqelas indesejveis e
mutilantes.
Na cintura escapular existem relatos de leses
da artria axilar conseqentes s luxaes
escpulo-umerais ou fraturas do colo umeral.
No brao, o eixo vascular respeitado e as
leses vasculares so mais raras.
O cotovelo porm, uma regio privilegiada
pela ocorrncia de complicaes vasculares
provocadas por fraturas. A fratura supracondiliana do mero, freqente nas crianas e
j discutida anteriormente, muitas vezes
provoca compresso ou leso da artria umeral
pela interposio da mesma entre os
fragmentos sseos, atravs do bisel do
fragmento superior.
Na coxa, podemos observar as leses da
artria femoral como resultado das fraturas
diafisrias do fmur. Leses arteriais
complicando fratura dos ossos longos so
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relatadas por diversos autores, 11 -12 inclusive
pseudo aneurisma.10
Uma outra regio muito importante pela
freqncia das leses vasculares a
articulao do joelho, onde fraturas distais do
fmur ou descolamentos epifisrios femorais
distais, luxaes do joelho e fraturas
proximais da tbia, denominadas de fraturas
da Gangrena por Jourdan, determinam o
aparecimento de leso da artria popltea.
Convm destacar a o papel da luxao do
joelho na gnese das leses da artria
popltea, inclusive com relatos de casos
bilaterais descritos por Kenneth et al houve
leso bilateral das artrias poplteas. Muitos
autores destacam a alta incidncia de leso da
artria popltea nas luxaes traumticas do
joelho.3-6 A maioria dos trabalhos mostra
comprometimento da artria popltea nas
luxaes do joelho em 30% dos casos. 13 Muitas
vezes ocorre uma trombose que leva
amputao ao nvel da coxa.15
Os exames complementares finalizam a
avaliao
vascular.
Destacamos
as
arteriografias, exame indispensvel e que
permite precisar o local das leses. As imagens
obtidas podem ser de interrupo arterial, de
pseudo-aneurisma,
extravasamento
do
contraste, hematoma e fstula artrio-venosa.
A figura 3 mostra uma leso da artria
femoral provocada por uma fratura diafisria
do fmur. Nas luxaes do joelho, pelo alto
ndice de leses da artria popltea, quase que
existe um consenso mundial na obrigatoriedade
de uma arteriografia sempre que feito este
diagnstico.
Gostaramos ainda de salientar as radiografias
simples das regies afetadas. Estas orientaro
no somente o tratamento ortopdico a ser
institudo como tambm na previso de
possveis insucessos no tratamento de algumas
leses, principalmente aquelas que so
afetadas de forma direta pelo desvio das
fraturas, responsveis pela interrupo do
aporte sangneo, como acontece com as
fraturas do colo do fmur e do mero, da ulna,
Ricardo Pereira
escafide carpiano e talus, onde a incidncia

de pseudoartrose e necrose assptica so mais
elevadas.
TRATAMENTO
Em nossa opinio, o tratamento das leses
vasculares varivel e depender do tipo da
leso. A tabela a seguir relaciona o tipo de
leso, a alterao que ocorre e os mtodos de
tratamento que podem ser empregados:
Quadro. Leso vascular associada s leses
traumticas
TIPO
ALTERAES
Tipo I
Fratura ou luxao
fechada associada
a leso de grande
vaso
Tipo II
Fratura ou luxao
aberta associada a
leso de grande
vaso incluindo-se
as amputaes e
leses por PAF
Tipo III
Leso traumtica
com
comprometimento
vascular varivel.
(no h leso de
grande vaso
incluem-se neste
grupo as necroses
asspticas etc)
Tipo IV
Traumatismos que
diminuem o
suprimento
sanguneo sem
contudo haver
leso vascular
( sndromes
compartimentais)
TRATAMENTOS
POSSVEIS
Reparo arterial e
estabilizao das
fraturas e/ou luxaes.
Reparo arterial e
estabilizao das
fraturas e/ou luxaes.
Debridamento cirrgico
da leso exposta.
Regularizao de coto
de amputao.
Fasciotomia. Rotao de
retalhos. Reimplantes.
Tratamento varivel
(correo da leso,
enxerto sseo, retalhos
musculares, retalhos
pediculados, artroplastia
de substituio,
tratamentos especficos
para as patologias
necrose assptica,
pseudoartroses etc)
Fasciotomias e
tratamento da leso
causal (fratura tbia,
mero etc)
CONSIDERAES FINAIS
Os
tratamentos
institudos
esto
na
dependncia da leso observada; Sugerimos
que as condutas teraputicas sejam efetuadas
de acordo com a classificao que propomos,
pois como bem demonstramos, as leses so
variveis
16/05/2003
Pgina 9 de 11
Ricardo Pereira
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Pereira RJS, Silva OMP. Complicaes vasculares nos traumas de extremidades. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:
16/05/2003
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Ricardo Pereira
Ricardo Jorge da Silva Pereira

Professor Assistente da Diciplina de Ortopedia e Traumatologia
Macei, Brasil.
Oscalina Mrcia Pereira da Silva

Aluna do 6o ano do curso de graduao em Medicina da Fundao Universitria de
Cincias da Sade de Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, Brasil.
Av Alvaro Otacilio 6889/402
57036-850 Macei, AL
Fone: +82 355-2003
16/05/2003
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Traumatismos de Grandes Vasos Abdominais
Cleinaldo Costa

Cleinaldo de Almeida Costa
Raymison Monteiro de Souza
Emil Burihan
INTRODUO
A leso vascular a causa primria de morte no
trauma abdominal. Qualquer paciente com
trauma abdominal chegando ao pronto -socorro
agonizante deve ser considerado como tendo
uma leso vascular abdominal. Rummel (1997)
situaram as leses vasculares abdominais como
um problema demasiadamente comum nos
centros de trauma urbanos. As leses vasculares
representam 10% a 20% de todos os pacientes
submetidos a uma laparotomia por traumatismo
penetrante na populao civil urbana (Feliciano,
1999), sendo 24,6% por arma de fogo e 10,3%
por arma branca.
CAPS (2000) relaciona uma mirade de fatores
de risco nitidamente associados agresso
interpessoal, assaltos e homicdios a que est
exposta a populao urbana, tais como idade,
sexo, situao scio-econmica, nvel de
instruo, porte e propriedade de arma de fogo,
antecedentes criminais e abuso de lcool e
entorpecentes (Melzer-Lange, 1998; Feliciano
1990). Todos estes fatores e seus resultantes
situam-se na gnese do traumatismo vascular
penetrante em 50 a 90% dos casos.
Os traumatismos fechados ou no-penetrantes
de abdome esto geralmente relacionados aos
acidentes por veculos automotores e quedas de
16/05/2003
alturas, resultando em cerca de 5 a 10% de

todos os traumatismos vasculares abdominais
(Cox, 1984; Cohen, 1980; Matttox, 1974).
Um outro aspecto que no deve ser esquecido ao
tratar-se de ferimentos vasculares abdominais
diz respeito iatrogenia. Feliciano et al (1999)
referiram-se leso iatrognica dos grandes
vasos abdominais como um problema incomum,
porm persistente.
Burihan (1995; 1983) qualificou as leses
vasculares iatrognicas como decorrentes do
manuseio arterial e venoso com finalidade
diagnstica ou teraputica. Tais leses tm
aumentado consideravelmente pelo prprio
aumento da demanda destes procedimentos, que
incluem angiografia, cateterismo cardaco,
videolaparoscopia, cirurgias abdominais incluindo
procedimentos plvicos e retroperitoneais e
cirurgias ortopdicas (correo de hrnias de
disco e outras).
Hood (1995); Munhoz (1992) chamaram a
ateno para o avano do trauma como um grave
problema de sade pblica nos EUA. E o
traumatismo
vascular
um
importante
componente
deste
problema.
Em
1986
ocorreram 41.000 vtimas fatais. O custo direto
de tratamento destes traumatismos chegou a 1,1
Pgina 1 de 16
Analisando 104.403 necrpsias no IML de So

Paulo de 1984 a 1993, Delmonte (1994)
encontrou 153 casos de leso vascular,
observando que deste total 45 bitos ocorreram
por ferimentos de veia cava inferior (16,8%) e
61 bitos por ferimentos de aorta abdominal
(22,8%).
No Amazonas, de acordo com dados da
Secretaria Estadual de Sade, foram atendidos
cerca de 8.000 pacientes com traumatismos
graves no perodo de 1997 a 1999 (Carvalho,
2000) (Figura 1).
De janeiro de 1997 a abril de 1999 foram
relatados 50 casos de traumatismos de veia
cava inferior em doentes atendidos vivos na
cidade de Manaus (Costa, 2000) (Tabela I e
Figura 2) e 8 ferimentos articos no mesmo
perodo (Santos, 2001), tambm em doentes
atendidos
vivos
Figura 1 - Nmeros da violncia urbana em Manaus.

Reproduzido do artigo A escalada da violncia, publicado no
jornal A Crtica, de 22 de janeiro de 2000. (Carvalho,
2000).
TABELA I
Distribuio dos doentes, segundo o hematoma
retroperitoneal (Costa, 2000).
Hematoma
retroperitoneal
Freqncia
Presena
28
56,0
Ausncia
22
44,0
Total
50
100,0
30
25
nmero de
doentes
bilho de dlares. Como os ferimentos

vasculares tendem a ocorrer em homens jovens,
o custo indireto, incluindo a perda da
produtividade, penses e indenizaes pagas por
morte e invalidez, atingiu a soma de 13,4 bilhes
de dlares. O custo total de 14.5 bilhes de
dlares representou 0,37% do Produto Interno
Bruto - PIB norte -americano em 1986.
Cleinaldo Costa
20
15
10
5
0
ausncia
presena
hematoma retroperitoneal
Figura 2 - Representao
grfica
retroperitonea (Costa , 2000).
do
hematoma
DIAGNSTICO
E
CONDUTAS
REANIMAO NOS TRAUMATISMOS
GRANDES VASOS ABDOMINAIS
DE
DE
O captulo de biomecnica do trauma do ATLS

(1997) inicia-se com a afirmao de que as
caractersticas do evento traumtico podem
oferecer pistas para identificao de 90% das
leses sofridas pela vtima. E prossegue
afirmando que importante obter informaes
pormenorizadas desde a fase que antecede o
trauma. Informaes obtidas do pessoal de
resgate pr-hospitalar quanto s circunstncias
nas quais ocorreu o evento podem sugerir a
necessidade de uma interveno cirrgica.
Assim, os ferimentos penetrantes do tronco que
resultam em hipotenso rpida costumam indicar
a existncia de leses de grandes vasos e
sugerem a necessidade de uma interveno
cirrgica rpida (Figuras 3 e 4).
16/05/2003
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Cleinaldo Costa
mdia, anteriormente s vrtebras L1 e L2. (Doente operado

pelo autor em 1998).
Rummel (1997) referiram que o Colgio

Americano de Cirurgies tem estabelecido um
programa para atendimento inicial do doente
traumatizado, cujas prioridades so assegurar
as vias areas prvias e a ventilao adequada,
seguida de reposio volmica com solues
isosmticas cristalides temperatura normal
do corpo humano. Para o doente que permanece
instvel
hemodinamicamente
pode
ser
necessria a transfuso sangnea durante a
reanimao. Aps a estabilizao do doente
completado o exame fsico, para prevenir leses
despercebidas, e estudos diagnsticos podem
ser realizados, desde que no comprometam a
estabilidade hemodinmica do doente e no
retardem os cuidados definitivos.
Figura 3 - Posio do ferimento por arma de fogo com alto

ndice de suspeio para leso vascular retroperitoneal.
(Doente operado pelo autor em 1998).
O ATLS (1997) cita Yoram Bem-Merachen: Lei

da proporcionalidade inversa: o nmero de
radiografias feitas na sala de emergncia deve
ser inversamente proporcional gravidade das
leses.
As radiografias bsicas devem incluir uma
posio anteroposterior de trax e de pelve.
Um lavado peritoneal pode ser de grande ajuda
no doente com suspeita de leso abdominal que
no responde adequadamente reposio
volmica ou cujo exame fsico abdominal no
confivel por intoxicaes, inconscincia ou
anestesia geral (Rummel, 1997; Mattox, 1982;
Mattox, 1975).
A tomografia computadorizada vem sendo
utilizada para avaliar as vtimas que se
encontram hemodinamicamente estveis, com
traumatismo abdominal fechado. Pode avaliar as
estruturas retroperitoneais, condio em que o
lavado peritoneal no especfico (Feliciano,
1999; Muoz, 1998; Parke, 1993).
Rozycki (1998) enfatizaram a ultra -sonografia
na sala de emergncia no contexto do mtodo
"FAST", como um teste diagnstico rpido,
sensvel e especfico do tronco, possibilitando a
identificao de tamponamento pericrdico,
hemotrax,
hemoperitnio
e
hematoma
retroperitoneal.
Figura 4 - Radiografia de abdome anteroposterior em

ortostase mostrando projetil localizado direita da linha
16/05/2003
Alm de dados como idade, sexo, mecanismo de

trauma e local da leso, tem razovel valor
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Cleinaldo Costa
prognstico
correlacionaram-se
as
leses
abdominais associadas, agrupadas de acordo com
o Penetrating Trauma Index (PATI) (Moore,
1981).
36-45
46-55
> 55
A sistemtica de Moore (1981) prev o registro

de leses existentes no duodeno, pncreas,
fgado, intestino delgado e grosso, vias biliares
extra-hepticas, estmago, bao, rins, ureteres,
bexiga, grandes vasos, pequenos vasos e ossos.
O mtodo para o clculo do resultado final e sua
correlao com o valor prognstico encontra-se
descrito nas Tabelas II e III, salientando-se
que a maior gravidade corresponde a ndices
superiores a 25.
TABELA IV
A presena de choque hipovolmico admisso

deve ser avaliada conforme definio do
Programa ATLS (1997), que classifica a perda
estimada de lquidos e sangue em classes,
relacionadas a dados de freqncia de pulso,
presso arterial e diurese, entre outros (Tabela
IV).
CONDUTA
OPERATRIA
TRAUMATISMOS DE GRANDES
ABDOMINAIS
TABELA II
Determinao do PATI segundo o rgo e a
leso (Moore, 1981)
rgo afetado Leso *
Peso especfico **
Duodeno
(1 a 5)
Pncreas
Fgado
Intestino grosso
Grandes vasos
Bao
Rim
Vias biliares extra-hepticas
Intestino delgado
Ureter
Bexiga
Ossos
Pequenos vasos
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
1
1
1
* Todas as leses recebem nota o de 1 a 5, correspondendo 1 leso mais

simples e 5 destruio grave ou perda do rgo.
** O ndice de leso de cada rgo multiplicado pelo peso especfico e a
somatria dos valores obtidos configura o PATI.
TABELA III
Valor prognstico do PATI (Moore, 1981)
Mortalidade(%)
0-5
6 - 15
16-25
26-35
Resultado
0
6
12
44
16/05/2003
47
50
50
Perda estimada de lquidos e sangue baseada na

condio inicial do doente (ATLS 1997)
Classe
I
II
III
IV
Perda sang. (ml) %vol. sang.

at 750
750 1500
1500 2000
> 2000
at 15%
15-30%
30-40%
> 40%
PA
normal
normal
diminuda
diminuda
NOS
VASOS
Feliciano (1999); Rummel (1997); Mullins (1996);

Deggiannis
(1996),
citaram
o
choque
hemorrgico como a causa imediata mais comum
de morte nos doentes com leses vasculares
abdominais. Durante a avaliao inicial de um
doente traumatizado no departamento de
emergncia, o cirurgio deve determinar
rapidamente se o doente tem uma hemorragia
intra -abdominal
potencialmente
fatal
e
prosseguir prontamente com o controle da
sangria.
O cirurgio deve realizar imediatamente trs
tarefas durante a celiotomia para evitar uma
hemorragia com exsanguinao no abdome:
a) Identificao da localizao do vaso ou dos
vasos lesados;
b) Exposio
cirrgica
traumatizados;
dos
vasos
c) Realizao da hemostasia e restaurao do

fluxo sangneo crtico.
As artrias ou veias sangrantes
reparadas ou ligadas; a deciso do
influenciada pelos benefcios da
imediata em comparao com os
isquemia.
podem ser
cirurgio
hemostasia
riscos da
A reconstruo dos vasos em um campo

contaminado pelo contedo entrico complica as
decises acerca da conduta ideal de substituio
(Mullins, 1996; Feliciano, 1985; Dale, 1984;
Brinker, 1971).
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O preparo do campo cirrgico deve incluir todo o
tronco anterolateralmente e o cirurgio deve
ter em vista a possibilidade de toracotomia
(Mullins, 1996).
Ledgerwood (1976) alertaram para o risco
observado com a abertura do abdome que
apresenta grande quantidade de sangue sob
tenso, cuja descompresso resulta em
agravamento por perda sangnea adicional,
hipotenso e parada cardaca. prudente obter
quantidades adequadas de sangue na sala de
cirurgia, incluindo a autotransfuso, prevenir a
hipotermia e manter monitorizao contnua da
presso
arterial,
de
oximetria,
eletrocardiogrfica, de pulso e de dbito
urinrio.
Aps a celiotomia, realizado o tamponamento
para a hemostasia temporria do abdome e
obtida a exposio cirrgica adequada, o
cirurgio deve prosseguir sistematicamente com
a identificao do local da hemorragia. A seguir
os tampes dos quatro quadrantes, colocados
num primeiro momento, devem ser removidos em
ordem seqencial, comeando com os dois
quadrantes inferiores (Mullins, 1996).
Se, durante a operao, a sangria se manifesta
principalmente como um grande hematoma
retroperitoneal expansivo ou como uma sangria
ativa que no pode ser eliminado pela
compresso, cabe ao cirurgio decidir se
prossegue na tentativa de expor e controlar
proximal e distalmente a leso, ou se lana mo
de compresso proximal da aorta e continua a
confiar na compresso por tampes at obter
melhor condio hemodinmica. Mullins (1996)
ressaltaram que avanar com a disseco com o
doente em condio volmica precria, sob o
risco de aumentar a perda sangnea e evoluir
para uma fase de irreversibilidade do choque
hipovolmico, seria decidir-se por uma manobra
imprudente.
Nesta condio existe a alternativa de uma
toracotomia de emergncia (Saad, 2000), na
inteno de obter-se uma ocluso da aorta
torcica, que alm de permitir melhor perfuso
coronariana e cerebral, pode oferecer a
possibilidade de uma adequada exposio
vascular abdominal que no venha a agravar a
exsanguinao.
16/05/2003
Cleinaldo Costa
Kudsk (1982); Goins (1997), classificaram as

zonas
anatmicas
dos
hematomas
retroperitoneais na inteno de facilitar seu
tratamento (Figura 5). De acordo com esta
classificao Feliciano (1999), Ombrellaro
(1997), situaram o hematoma retroperitoneal de
linha
mdia
inframesoclico
(zona
I
central/medial) como suspeito de provvel leso
artica ou de veia cava inferior (Figura 6).
Coimbra (1996), Feliciano (1990) chamaram a
ateno para um aspecto extremamente
relevante para a sobrevivncia do doente com
leso de grandes vasos abdominais: a
integridade do retroperitnio. Esta condio
est intimamente relacionada condio
volmica admisso na sala de emergncia, e
por si mesma um fator preditivo de prognstico.
Figura 5 - Zonas anatmicas para classificao dos

hematomas retroperitoneais e suas relaes com os rgos e
vasos maiores. Zona I, central/medial; Zona II, peri renal/flancos; Zona III, plvicos. (Modificado de Goins,
1997).
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Figura 6 - Hematoma ou sangria retroperitoneal em zona I

(central/medial), conduz suspeita de provvel leso artica
ou de veia cava inferior. (Modificado de Feliciano 1999).
LESES DE AORTA ABDOMINAL

A localizao anatmica no retroperitnio
confere uma extraordinria proteo aos
grandes vasos abdominais e sempre devemos ter
em mente que um ferimento artico penetrante,
seja por arma branca ou arma de fogo, quase
sempre traz outras leses graves associadas.
As leses articas geralmente so letais e,
quando chegam vivos emergncia, os doentes
apresentam-se hipotensos, hipotrmicos, com
sinais de grave hipovolemia. Doentes nestas
condies com ferimento abdominal penetrante
e hipovolemia devem ser levados imediatamente
sala de operao, porque o alto grau de
suspeio de leso vascular e a rapidez na
deciso faro a diferena quanto sobrevida. A
toracotomia de emergncia pode ser uma
alternativa frente a um sangramento abdominal
macio vermelho rutilante, para permitir o
controle temporrio da hemorragia e a
localizao da leso artica (Figura 7).
16/05/2003
Cleinaldo Costa
Figura 7 - Aorta descendente torcica reparada por meio de

fita cardaca durante toracotomia de emergncia, para
controle temporrio de ferimento de aorta abdominal por
arma de fogo, em doente operado pelo autor em 1998 (ver
figura 9).
O acesso atravs da manobra de Mattox

permite a exposio de toda a aorta abdominal
desde sua posio supramesoclica at as
artrias ilacas (Figura 8).
A integridade do retroperitnio tem sido
relatada como um importante fator prognstico
(Coimbra, 1996). A presena de hematoma
retroperitoneal importante no apenas pelo
efeito de conteno, mas tambm por permitir
ao cirurgio um valioso acrscimo de tempo para
obter o controle adequado da leso vascular.
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Cleinaldo Costa
Figura 9 - Veia renal esquerda cruzando anteriormente a

aorta abdominal imediatamente abaixo da origem da artria
mesentrica superior. Observa-se um remendo de Dacron
no local de leso do projetil de arma de fogo na aorta, em
doente operado pelo autor em 1998.
LESES
RAMOS
Figura 8 - Manobra de Mattox, permitindo a visualizao de
toda a aorta abdominal desde o hiato at a bifurcao
artica (Modificado de Feliciano, 1999).
As suturas que diminuem o dimetro do vaso

prximo a 50% devem ser reparadas por
enxerto venoso autlogo ou prtese (Dacron,
nem sempre pr-coagulado e eventualmente o
politetrafluoretileno-PTFE). Deve ser lembrado
que os ferimentos por projteis por arma de
fogo podem causar queimadura em rea um tanto
maior que o orifcio no vaso e um desbridamento
judicioso previne uma necrose e deiscncia
posterior. Tambm vale a pena procurar
discernir uma leso tangencial de uma leso com
duplo orifcio de entrada e sada do projetil
(Figura 9).
Outro cuidado importante fazer todo o
possvel para evitar contaminao entrica e
fecal durante o reparo vascular.
DO
TRONCO
CELACO
SEUS
As leses incisas ou lacerantes neste nvel

devem ser suturadas. As leses complexas do
tronco celaco podem requerer a ligadura do
mesmo, desde que exista a permeabilidade da
artria mesentrica superior (Rummel, 1997;
Canizaro, 1990).
A ligadura da artria gstrica esquerda ou
esplnica pode ser bem tolerada, mas uma
alternativa arriscada para a artria heptica e
deve ser evitada sempre que possvel, ainda que
uma anastomose trmino-terminal ou enxerto
venoso possa ser exeqvel, mas ir representar
maior demora no procedimento.
ARTRIAS
INFERIOR
MESENTRICAS
SUPERIOR
A maioria dos doentes com leso de artria

mesentrica superior foi vtima de ferimento
penetrante e a taxa de sobrevivncia nestes
doentes oscila de 10 a 32% e a causa mais
comum de morte a hemorragia com
exsanguinao (Rummel, 1997).
Uma leso de artria mesentrica superior
costuma ser difcil de oscilar por causa do
hematoma adjacente e a tentativa de
pinamento do vaso sem viso direta pode
16/05/2003
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aumentar a leso arterial e ampli-la aos vasos
circundantes.
A anastomose trmino-terminal ou enxerto
venoso autlogo so mandatrios para prevenir a
necrose isqumica do intestino. Deve-se evitar
tenso na sutura, que poder agravar-se com o
edema intestinal ps-operatrio.
Caso a ligadura seja a nica alternativa a uma
hemorragia severa, uma segunda reviso deve
ser realizada aps 24 ou 48 horas, com a
inteno de reavaliar a leso e a possvel
isquemia intestinal resultante, aps correo da
hipovolemia,
hipotermia,
acidose
e
hipocoagulao. importante avaliar a perfuso,
cor, pulsatilidade mesoclica e peristalse do
clon esquerdo, alm de observar se h refluxo
pela artria mesentrica inferior. Estes so
sinais que podem indicar um suprimento arterial
colateral adequado atravs dos vasos clicos
esquerdos e plvicos, permitindo a ligadura da
artria mesentrica inferior. Na dvida o
reimplante pode prevenir uma colite isqumica
que piora muito o prognstico.
LESES DE VEIA PORTA
Uma boa exposio dos ramos mais proximais da
veia
portal
dificultada
pela
grande
proximidade das estruturas vasculares arteriais
e do pncreas. A mobilizao das vsceras no
lado direito por uma manobra de Kocher plena
consegue trazer essas estruturas para a ferida
a partir do retroperitnio. O pncreas deve ser
dividido se um sangramento ativo ou um
hematoma em expanso indica que existe uma
leso vascular atrs do mesmo. Pelo pinamento
das
extremidades
divididas
com
pinas
vasculares e, a seguir, utilizando pinas para
separar o plano posterior relativamente exangue
at o pncreas, o cirurgio ser capaz de
abordar diretamente a veia mesentrica
superior proximal e sua confluncia com a veia
esplnica (Mullins, 1996).
O reparo venoso lateral preferido para a
maioria dos pacientes com uma leso venosa
significativa. A parede fina e frgil desses vasos
torna os fios de trao perigosos e a passagem
de pontos mais profundos nas paredes venosas
esto freqentemente associadas a uma
16/05/2003
Cleinaldo Costa
anastomose estreitada. Foram publicados alguns

relatos de sobrevida aps ligadura portal e da
veia mesentrica superior proximal. Mullins
(1996) enfatizaram que se for realmente
necessrio realizar a ligadura, dever ser
empreendida precocemente, em vez de persistir
com a tentativa de reparo que resulta em perda
sangnea substancial. A reanimao com
reposio volumosa de lquidos poder ser
necessria nos pacientes com ligadura da veia
portal, por causa do edema intestinal macio e
obrigatrio que se instala nesses pacientes.
Aps o reparo das leses da veia portal, pode
ocorrer trombose. A perda do intestino pode
decorrer da isquemia mesentrica relacionada
com a hipertenso venosa.
LESES DE ARTRIAS RENAIS
A deciso de reparar a artria renal deve levar
em conta a condio do doente e o tempo
necessrio que se levaria para tentar um reparo.
Alm disso, o tempo de isquemia est
diretamente
relacionado
ao
prognstico
funcional do rim, comumente estimado entre 1 e
2 horas. A recuperao da funo renal pode
levar semanas, podendo ser acompanhada por
ultra -sonografia e ecodoppler.
Muitas sries tm relatado, em at 100% dos
doentes, a ocorrncia de duas ou mais leses
associadas. A nefrectomia opo de eleio
quando o rim contralateral palpvel, tpico e
exista diurese mensurvel ou caso seja possvel
obter uma urografia excretora. As alternativas
incluem resseco segmentar do rim, enxerto de
veia safena autloga, ponte aortorrenal com
prtese ou derivao extra-anatmica a partir
das artrias heptica, mesentrica inferior ou
esplnica (Rummel, 1997).
LESES DE VEIA CAVA INFERIOR
O controle vascular da veia cava inferior infra heptica geralmente obtido aps a manobra de
exposio do retroperitnio direita (Figura 10)
e feito com compresso montante e
jusante da leso, seguida de disseco parcial da
veia cava inferior e venorrafia. Pode ser
necessrio o emprego de pinas Satinsky para o
adequado isolamento da leso (Figura 11).
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Cleinaldo Costa
Saroyan (1993) sugeriram uso de enxertos de

safena autloga ou politetrafluoretileno (PTFE),
em situaes de destruio tecidual da veia cava
inferior. Feliciano (1988) props a ligadura da
veia cava inferior como a ltima opo cirrgica
para os doentes com leses muito graves, ou
cujo
estado
hemodinmico
e
leses
concomitantes tornariam a reconstruo da veia
cava inferior um tempo cirrgico proibitivo.
Burch (1998) relata ram o uso da ligadura da veia
renal esquerda para possibilitar a mobilizao da
veia cava inferior na confluncia das veias
renais. Entretanto BaptistaSilva (1997b),
Baptista -Silva
(1994)
demonstraram
experimentalmente
acentuadas
alteraes
patolgicas e complicaes renais, testiculares e
das glndulas supra-renais aps a ligadura da
veia renal esquerda e enfatizou que este um
procedimento de alto risco, que deve ser
evitado.
Figura 11 - Mtodos de reparo da veia cava inferior.
(Modificado de Mullins, 1996).
Coimbra (1993) reforaram a convico na

ligadura como alternativa vlida para abreviar a
cirurgia no doente crtico.
Feliciano (1988); Scribner (1987) relataram que
a ligadura da veia cava inferior geralmente
bem tolerada, apesar da reduo abrupta do
dbito cardaco e a necessria reposio de
volume adicional.
Figura 10 - Liberao do clon ascendente e duodeno,

permitindo a visualizao ampla da veia cava inferior.
(Modificado de Rummer, 1997).
recomendado
manter-se
os
membros
inferiores elevados na primeira semana psligadura. A morbidade tardia inclui os sinais e
sintomas da sndrome ps-trombtica (Mullins,
1980).
Ombrellaro (1996); Coimbra (1993) relataram
que as leses da poro supra -renal comportam
taxas de mortalidade mais altas que a leso da
poro infra-renal e mais baixas que a leso da
poro retro-heptica. Estas leses associam-se
em sua maioria, as leses hepticas, duodenais e
pancreticas, alm de tratar-se de uma rea
onde o controle vascular mais difcil.
Khaneja (1997); Leppaniemi, (1994); Klein,
(1994); Klein, (1992); Nance (1988); Misra,
(1983); Millikan, (1983) relataram que as leses
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Cleinaldo Costa
da veia cava inferior retro-heptica respondem

pelas mais altas taxas de mortalidade quando
comparadas s outras pores deste vaso.
Segundo Coimbra (1993) existem basicamente
trs tticas empregadas na abordagem das
leses da veia cava inferior retro-heptica:
a) Disseco direta da leso;
b) Utilizao de desvios intra-cava;
c) Disseco trans-heptica.
Heaney (1966) propuseram pela primeira vez o
isolamento vascular total do fgado para o
controle das leses venosas retro-hepticas, que
inicia-se pelo pinamento artico infradiafragmtico, seguido de manobra de Pringle,
controle venoso proximal supra-renal e distal
intra -pericrdico.
Aps
complicaes
encontradas
com
o
isolamento vascular do fgado, Schrock (1968)
introduziram um tubo plstico na veia cava
inferior, usando-o como desvio para manter o
fluxo venoso (Figuras 12 e 13) e diversas
modificaes concernentes ao tipo de tubo e aos
acessos foram descritos, ma s h consenso
quanto a necessidade de toracotomia direita
associada celiotomia (Picard, 1995; State,,
1991; Kudsk, 1984; Kudsk, 1982; Burch 1988;
Feliciano, 1977; Mcclelland, 1970) (Figura 14).
Yellin (1971) publicaram o uso de um tubo
orotraqueal, como soluo para o shunt
(desvio) atriocaval. Mltiplas complicaes
incluindo embolia gasosa, erro tcnico e
hemorragia esto relatadas com o uso do shunt
atriocaval.
Pacther (1986) descreveram a disseco transheptica, com digitoclasia romba do parnquima
heptico, ligadura dos vasos e canalculos
biliares at a visualizao direta das veias
hepticas ou veia cava inferior retro-heptica
lesadas. Alm da manobra de Pringle, associava se ao mtodo a hipotermia heptica e uso
sistmico de corticides pela experincia
relatada por muitos autores (Richardson, 19991;
Weincek, 1988; 1986; Posner, 1986; Salam,
1985; Philips, 1979; Turpin, 1977; Weichert,
1970). H consenso quanto complexidade dos
ferimentos de veia cava inferior o que implicou
no desenvolvimento de mltiplas tcnicas
operatrias.
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Cleinaldo Costa
Figura 13 - Utilizao de shunt atriocaval em ferimento de

veia cava inferior retro-heptica (Doente operado pelo autor
em 1999).
Figura 12 - Isolamento vascular na leso de veia cava retroheptica e/ou de veia heptica. A Isolamento vascular do
fgado. B Shunt atriocaval. Modificado de Klein (1994).
Quando se manifesta a trade de hipotermia,

acidose e coagulopatia, as respostas sistmicas
que deram origem a essa trade j estavam
presentes por muitos minutos e so quase
irreversveis se for continuada a seqncia
cirrgica habitual.
Na dcada de oitenta, mltiplos autores ao se
depararem com estes problemas complexos,
trouxeram a noo de cirurgia por etapas, ou
cirurgia de controle emergencial do dano
cirrgico, que hoje comea a firmar-se como
alternativa consistente ao reparo extenso de
uma leso orgnica complexa, que muitas vezes
no alcana o objetivo: a sobrevivncia do
doente (Hirshberg, 1997, Porter, 1997).
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Figura 14 - Toracotomia direita associada laparotomia,

para acesso cirrgico veia cava inferior retro-heptica.
(Doente operado pelo autor em 1998).
LESES VASCULARES PLVICAS

Os hematomas plvicos so angustiantes para o
cirurgio. A experincia determina que, se a
leso foi causada por um traumatismo contuso,
em geral as veias plvicas so os vasos
sangrantes. A hemorragia venosa plvica
controlada mais facilmente por mtodos
incruentos (figuras 15 a 19) e a descompresso
do hematoma plvico pode resultar em
sangramento torrencial.
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Figura 15 - Traumatismo plvico fechado, por atropelamento.

(Doente atendido pelo autor em abril de 2000; seqncia at
figura 19).
Cleinaldo Costa
Figura 18 - Incio da fixao externa da pelve
Figura 16 - Uretrocistografia retrgrada com leso rolgica

associada leso plvica.
Figura 19 - Viso da fixao externa da pelve j terminada,

resolvendo a hemorragia plvica (ver figura 17).
Figura 17 - Fixao
ortopedia
externa
da
pelve
realizada
pela
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importante conhecer a anatomia das veias

ilacas internas, cujos ramos colaterais formam
um plexo, onde uma lacerao pode ter um
efeito devastador, porque no h estruturas
circunvizinhas que dem sustentao tentativa
de rafia; o tecido muscular escasso e s h
praticamente retroperitnio e pelve ssea
(Figura 20).
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Cleinaldo Costa
traumatismos plvicos penetrantes so comuns,

incluindo reto, bexiga, tero, vagina e ureter. A
explorao completa da rea da leso na pelve
costuma ser necessria para tratar essas
feridas (Mullins, 1986).
CONSIDERAES FINAIS
Os traumatismos de grandes vasos abdominais
mantm-se com alta mortalidade, apesar dos
avanos da cincia em cuidados pr-hospitalares,
transporte rpido, protocolos agressivos de
reanimao e tratamentos dispendiosos.
Vrios outros autores acreditam que com o
desenvolvimento de sistemas integrados de
ateno ao trauma, muitos pacientes crticos
chegam vivos aos centros de trauma, causando
uma reduo da mortalidade no local do acidente
(ou agresso) e um aumento da mortalidade
intra -hospitalar.
Figura 20 - Veias ilacas do lado direito na superfcie

inferior da pelve. (Modi ficado de Testut, 1968).
Os ferimentos de grandes vasos abdominais

constituem um problema operatrio grave e
possuem uma relao intrnseca com a violncia
urbana.
Em 15% dos pacientes que apresentam leses

arteriais sangrantes com fraturas plvicas, a
embolizao por cateterismo arterial
altamente eficaz. Assim, os hematomas plvicos
isolados associados a um traumatismo contuso e
as fraturas plvicas no so explorados, a no
ser quando existe uma indicao clara de leso
de um dos grandes ramos da aorta, conforme
mostrada pela exsanguinao e pela evidncia
clnica de isquemia nas extremidades inferiores.
A deciso de explorar o hematoma na pelve,
produzido
por
feridas
penetrantes
individualizada.
As
leses
associadas
a
A sobrevivncia depende de uma imediata e

vigorosa reposio de volume, um manejo
operatrio adequado e todo esforo em evitarse hipotermia.
Como problema de sade pblica os ferimentos
de grandes vasos abdominais uma doena
inevitvel (como todo trauma), onde a educao
e as leis que inibam a posse e o porte de armas
podem fazer uma enorme diferena.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
16/05/2003
Pgina 15 de 16
Cleinaldo Costa
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Costa CA , Baptista-Silva JCC, Burihan E, Souza RM. Traumatismos
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Sobre os autores:

Mestre em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal
de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil.
Professor Titular da Disciplina de Anatomia Humana
da Universidade do Estado do Amazonas,
Manaus, Brasil.

So Paulo, Brasil.
Emil Burihan
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular do
Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So
Paulo/Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil.
Raymison Monteiro de Souza
Chefe da Residncia em Cirurgia Geral do Hospital
Universitrio Getlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas,
Manaus, Brasil.
Rua Vinte e Quatro de Maio 220 / 719
69010-080 Manaus, AM
Fone: +92 622 8730
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Traumatismo Arterial de Membros Inferiores
Sergio Meirelles

Sergio Silveira Leal de Meirelles
INTRODUO
A cirurgia reparadora para traumas vasculares
comeou em 1897 quando Murphy tratou uma
fstula arteriovenosa (AV) decorrente de
ferimento por faca, corrigindo a leso arterial
com uma tcnica de invaginao. Os vasos
lesionados foram a artria e veia femoral
comuns, o que no surpreende, visto que as
estruturas vasculares na regio da coxa e da
regio inguinal respondem por uma grande
percentagem das leses reportadas em
traumas vasculares civis e militares. Murphy
relatou o sucesso desse caso aps trs meses
de acompanhamento.1
O trauma vascular em civis acomete
primariamente
indivduos
urbanos
pertencentes s camadas scio-econmicas
menos privilegiadas. Como resultado desta
tendncia, a maior parte dos dados obtidos
sobre o tema foi gerada nos grandes hospitais
pblicos metropolitanos. O alto ndice de
crimes violentos, com uso de armas de fogo e
facas, encontrado nestas reas urbanas,
responde pela enorme preponderncia das
leses por perfurao sobre as leses
contusas. Os traumas por contuso respondem
por apenas 7% dos casos de traumas
vasculares na populao civil.2
possvel observar que armas cada vez mais

devastadoras tm sido utilizadas contra a
populao, de tal modo que muitas das leses
encontradas em civis hoje assemelham-se
quelas antes apenas encontradas entre
militares.
Os homens continuam sendo os mais atingidos,
respondendo pela grande maioria dos pacientes
tratados. Dois teros dos pacientes esto na
terceira e quarta dcadas de vida. Apesar da
maior parte dos casos reportados no passado
entre militares e civis mostrar uma enorme
preponderncia de leses nas extremidades
sobre
as
leses
tronculares,
mais
recentemente tem havido uma predominncia
de leses tronculares na populao civil.2
Mattox et al., analisando sua experincia em
Houston com 4459 pacientes vistos ao longo
de 30 anos, atribui esta mudana aos rpidos
sistemas de transporte dos pacientes agora
existentes em naquela cidade. Resta saber se
os relatos futuros confirmaro esta mesma
tendncia para outras regies metropolitanas.
Analisando 13 grandes sries de traumas
vasculares em civis entre 1957 e 1983, Mattox
et al. demonstraram que as leses de
extremidades
superiores
superaram
ligeiramente em nmero de ocorrncias as
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leses de extremidades inferiores. Outros
estudos registraram esta mesma distribuio.3
As armas brancas predominam como o agente
lesivo para as leses em extremidades
superiores enquanto que as armas de fogo
causam a maioria das leses vasculares nas
extremidades inferiores. No caso das leses
em extremidades inferiores, considerando as
artrias mais e menos freqentemente
lesionadas, aparecem em ordem decrescente a
femoral superficial, popltea, tibial, femoral
comum e femoral profunda.4
DIAGNSTICO
Leses a estruturas vasculares dos membros
inferiores possuem um alto risco de vida e de
perda de membro, em funo do grande fluxo
de sangue para as extremidades inferiores e
aos relativamente escassos vasos colaterais
ativos na vtima de trauma. A natureza
superficial da vascularizao nesta regio
usualmente torna estas leses dramticas e
evidentes. Freqentemente, esto associadas
ao choque. A extremidade distal apresenta -se
fria, sem pulso e plida. Sob estas
circunstncias o diagnstico e indicao para
cirurgia so prontamente bvios.
Consideraes diagnsticas iniciais dependem
da avaliao da vtima de trauma quanto a
outras leses que tragam risco de vida
potencial, que atinjam vias areas, cabea,
peito e abdome, do controle de eventuais
hemorragias e da execuo de manobras de
ressuscitao antes do reparo definitivo.
Freqentemente, em leses de artria femoral
comum, uma completa recuperao no ser
conseguida at que o controle da hemorragia
seja obtido no per-opratorio. A arteriografia
no indicada quando h hemorragia ativa ou
hematoma em expanso, porque ela acrescenta
pouca informao e coloca um risco extra ao
paciente, tanto pelo prprio procedimento,
quanto pelo atraso na terapia definitiva.
Nem todas as leses vasculares so bvias,
mas podem ainda assim resultar em morbidade
subsequente ou perda de membro, quando no
diagnosticadas e tratadas. A deciso inicial
deve determinar a indicao de explorao
cirrgica, exame angiogrfico, ou apenas
Sergio Meirelles
observao. Confiar apenas no exame fsico

quando as circunstncias so suspeitas,
correr risco significativo de negligenciar
alguma leso vascular sria.5
O mecanismo de leso obtido pela anamnese.
Informao concernente ao tamanho, ngulo e
profundidade da penetrao (figura 1) podero
sugerir que vasos foram lesados. No trauma
contuso com mltiplas leses, freqentemente
o exame concentrado sobre as leses mais
graves e dramticas, enquanto leses de
extremidade inferior so negligenciadas por
no serem to prontamente perceptveis.
Figura 1 - Paciente vtima de ferida penetrante por

projtil de arma de fogo (PAF) em membro inferior (coxa).
Queixas de parestesia em coxa, fraqueza ao

estender o joelho e reflexo patelar diminudo
ou ausente, que indiquem leso de nervo
femoral, devem levantar suspeita de leso
vascular. O nervo safeno, responsvel pela
sensao cutnea para a extremidade medial
inferior da perna e p, corre paralelo artria
femoral
superficial
e
queixas
de
insensibilidade e parestesia sobre o aspecto
medial
do
joelho
podem
indicar
um
pseudoaneurisma
da
artria
causando
neuropatia compressiva, especialmente quando
estes sintomas desenvolvem-se dias ou
semanas aps a leso6-8. Queixas de aumento
de dor, parestesia ou anestesia, ou fraqueza
generalizada no exame fsico so consistentes
com isquemia de membro inferior e podem
indicar a presena iminente de uma sndrome
de compartimento.9
O exame fsico pode mostrar evidncias de
uma leso vascular maior, tal como hemorragia
profusa decorrentes de feridas abertas, uma
perna fria, plida e sem pulso, ou uma grande
massa pulstil de tecido mole decorrente de
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hematoma ou pseudoaneurisma. Um frmito
pode ser palpvel, ou um sopro audvel, sobre
uma regio atingida. Leses vasculares
significativas, contudo, podem existir com
achados fsicos menos aparentes.
Pulsos perifricos podem ser palpveis a
despeito do considervel estreitamento da
artria femoral decorrente de leso intimal.
Um pulso diminudo pode ser apreciado quando
comparado aos pulsos do membro oposto, no
envolvido, ao avaliar-se a perfuso distal.
ndices de presso tornozelo - brao devem
ser obtidos com o emprego do Doppler ultrasom. Eles oferecem meios objetivos de avaliar
o fluxo de sangue para a perna atravs das
artrias femoral comum e femoral superficial.
Uma mudana nestes ndices, ou uma diferena
em relao ao membro no atingido, em
paciente sob observao sob suspeita de
trauma em extremidade inferior, pode indicar
uma leso ntima progredindo para obstruo
completa. Leses venosas podem algumas vezes
ser detectadas pela ausncia de padres
caractersticos de sinais de fluxo venoso em
um segmento sob suspeita de leso. A ausncia
de transmisso de variao respiratria ou
reverso de fluxo com manobra de valsava na
posio popltea, acompanhada por falta do
aumento do fluxo venoso na posio femoral
comum
produzida
por
compresso
da
panturrilha, altamente sugestiva de
trombose venosa situada entre estes dois
pontos.
Se o ferimento levantar suspeita de leso
vascular e optar-se por observao, a
localizao dos pulsos distais deve ser
marcada para ajudar no monitoramento do
membro inferior. A angulao do membro
sugestiva de fratura ou deslocamento aumenta
a probabilidade de leso vascular tanto pela
grande fora necessria para produzir tais
leses sseas, causando disrupo ntima,
quanto pelo trauma direto artria ou veia
causado por fragmentos de osso ou trao.
Sergio Meirelles
Deslocamento anterior do quadril est

associado leso veia ou artria femoral
comuns em 15% dos casos. Fraturas supracondileanas de fmur (figura 2) esto
associadas a trauma da artria femoral
superficial ou de artria popltea. Fraturas do
plateau
tibial
(figuras
3e
4)esto
frequentemente associadas trauma de
artria popltea10 . Radiografias ajudam a
identificar a trajetria da bala, quando o
projtil ou fragmentos dele fica retidos,
indicando proximidade a vasos vizinhos.
Marcadores metlicos tais como clipes de
papel, em torno dos locais das feridas de
entrada e sada, ao obter-se radiografia, so
teis para este propsito.
Figura 2 - Fratura supra-condileana de fmur.
Quando h suspeita de fratura de fmur ou

deslocamento de quadril, radiografias auxiliam
no diagnstico de trauma vascular atravs do
reconhecimento de padres estabelecidos de
leso
vascular
e
ssea
combinadas.
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Sergio Meirelles
apresentam uma arteriografia normal, porm

um exame clnico indefinido, o cirurgio deve
continuar suspeitando de leso, especialmente
no caso de leses por projteis de alta
velocidade, que apresentam um aparecimento
tardio de leses aos vasos. Uma segunda
arteriografia feita de 24 a 48 horas aps a
primeira pode ser indicada no caso de
persistirem achados equvocos 11-13. O risco
adicional oferecido pela angiografia e pelo
atraso na terapia, no caso de pacientes com
mltiplas
leses,
implica
prudncia
na
utilizao deste recurso. Quando possvel, o
estudo deve ser realizado na sala de
angiografia por radiologista treinado. Se
houver clara ameaa de perda de membro e a
apresentao do doente for tardia, os vasos
podem ser explorados, sem angiografia
anterior,
com
arteriografias
realizadas
durante a cirurgia quando necessrio.
Figura 3 - Fratura de tbia por carga de chumbo.
Figura 4 - Ferida de membro inferior por PAF, associada a

fratura cominutiva de tbia e fibula, com leso de artria
popltea.
O valor da angiografia (figura 5) o de

aumentar o nmero de diagnsticos de leses
que no apresentam sintomas ou sinais
vasculares e assim reduzir a incidncia de
exploraes cirrgicas negativas. Naqueles que
Figura 5 - Contuso com fratura cominutiva de fmur, por

atropelamento. Angiografia - Ausncia de leso vascular.
Nos pacientes de trauma que apresentem

feridas altamente contaminadas, realiza-se
profilaxia
antibitica
pr-operatrio.
O
tratamento primrio e mais importante de
feridas contaminadas na preveno de
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infeco ps-cirrgica o debridamento
meticuloso e cuidadosa irrigao.
A hemorragia externa resultante de ferida na
regio inguinal ou coxa pode normalmente ser
controlada com presso manual direta. Este
o melhor mtodo inicial de obter homeostase,
porque permite a continuao do fluxo de
sangue para a perna distal atravs dos vasos
colaterais existentes, ao contrrio do
torniquete, que bloqueia todo o fluxo
sangneo. Tentativa de clampeamento de
vasos no interior da ferida obtm menos
sucesso no combate hemorragia, danificando,
com frequncia, estruturas vasculares e
neurais.
Sergio Meirelles
longitudinalmente at que a ntima seja

observada tanto proximal quanto distalmente.
Leses penetrantes causadas por armas civis
de baixa velocidade e armas brancas,
normalmente lesionam uma extenso limitada
da artria. Leses contusas normalmente
requerem resseco do segmento arterial
atingido.
Leses
penetrantes
tambm
usualmente requerem resseco arterial,
porm, ocasionalmente, um debridamento
arterial ser suficiente.
TRATAMENTO CIRRGICO
Leses de artria femoral comum. Leses da
artria femoral comum podem ser difceis de
manejar em funo do acesso para controle
proximal , da associao de isquemia severa se
o vaso estiver ocluso e da complexidade do
reparo que por vezes se faz necessrio.
Abordagem cirrgica. A arteriografia ajuda na
escolha da abordagem inicial. Quando h
hemorragia, ou quando o pseudoaneurisma
prximo regio inguinal, um controle proximal
freqentemente deve ser obtido atravs de
uma inciso abdominal proximal ao ligamento
inguinal, com uma abordagem aos vasos ilacos
externos atravs do retroperitoneo. Isso
normalmente realizado com facilidade e o
controle vascular nesta regio faz com que
ocorra uma mnima perda de sangue quando a
leso subseqentemente abordada atravs
de uma inciso longitudinal em regio inguinal.
Uma vez que o controle proximal e distal do
vaso tenha sido obtido, a rea da leso
dissecada e a leso avaliada (figura 6). A
extenso da leso avaliada combinando-se os
achados arteriogrficos e per-operatrios.
Leses contusas normalmente envolvem uma
extenso maior da artria quando comparadas
com as leses penetrantes. Nas leses
contusas os achados mais freqentes apontam
vrios centmetros de ntima severamente
fraturada. A extenso completa da leso
arterial melhor avaliada abrindo-se a artria
Figura 6 - Leso de artria femoral superficial por arma

branca.
Reparo Vascular. Em funo da extenso da

leso observada em leses contusas, uma
interposio de veia faz-se freqentemente
necessria. Na artria femoral comum, a veia
safena pode ser utilizada se o seu dimetro
for suficiente (figura 7). Nas leses contusas,
o uso de enxertos protticos usualmente
aceitvel, pois a maioria destas leses so
fechadas. Quando o uso de material autgeno
considerado necessrio e a veia safena for
de dimetro insuficiente, um enxerto
duplicado ou em espiral poder ser utilizado.14
Figura 7a - Leso de artria femoral comum por PAF
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Figura 7b - Enxerto de safena contra-lateral usado para

reconstruir artria femoral lesada.
Sergio Meirelles
Figura 9a - Ferida penetrante, por PAF, em regio inguinal.
Reparos de leses por perfurao tambm

dependem da extenso da leso arterial.
Feridas simples por esfaqueamento podem ser
reparadas por debridamento e rafia lateral ou
resseco com anastomose trmino-terminal
(figuras 8 e 9). Leses mais extensas
requerem
resseco
e
enxerto
de
15
interposio (figura 10).
Figura 9b - Leso de artria femoral comum.
Figura 8a - Leso de artria femoral superficial, porarma

branca.
Figura 9c - Reconstruo da artria femoral com
anastomose trmino-terminal.
Figura 8b - Reconstruo da artria femoral superficial

lesada, com anastomose trmino-terminal.
Figura 10a - Leso de artria f emoral comum, por PAF.
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Sergio Meirelles
posteriormente para a realizao do acesso

vascular.
Figura 10b - Reconstruo da artria femoral com

interposio venosa (safena contra-lateral).
Leses na Artria Femoral Profunda. Leses

isoladas na artria femoral profunda so pouco
comuns. Em funo da profundidade da artria
na coxa, o diagnstico normalmente feito por
arteriografia. Quando a artria proximal
estiver lesionada, um reparo direto
recomendvel e pode ser realizado atravs da
extenso da inciso longitudinal em regio
inguinal utilizada para correo das leses de
artria femoral comum. As leses da artria
femoral profunda podem ser abordadas
cirurgicamente,
porm
a
disseco
freqentemente extensa. Leses distais

resultando em pseudoaneurismas e fstulas
arteriovenosas so freqentemente melhor
tratadas com a utilizao de procedimentos
endovasculares.
Leses da artria femoral superficial. A
artria femoral superficial , entre as artrias
das extremidades inferiores, aquela mais
freqentemente atingida. Ocasionalmente este
vaso pode sofrer ocluso aguda sem isquemia
grave, porm normalmente algum grau de
isquemia est presente e obriga o reparo na
maioria dos pacientes.
Abordagem cirrgica. A artria femoral
superficial facilmente abordada por uma
inciso paralela ao trajeto da artria. A
artria corre posteriormente ao msculo
sartrio na poro proximal da coxa e o
msculo facilmente afastado anteriormente
para que seja obtida exposio da artria. Na
poro distal da coxa o msculo afastado
Reparo Vascular. O mtodo de seleo do tipo

de reparo vascular semelhante quele
detalhado acima para as leses de artria
femoral comum. Na maioria dos pacientes, o
tamanho da artria superficial femoral
adequa-se bem quele da veia safena. Pelo fato
da maior parte das leses vasculares de
extremidades inferiores ser secundria a
ferimentos por arma de fogo, os reparos quase
sempre requerem o uso de enxertos de veia
safena de interposio. comum, no entanto, a
possibilidade de realizao de anastomoses
trmino-terminais,
devido
grande
elasticidade do vaso e a ausncia de ramos
importantes.
Leses nas artrias poplteas.
16
De Bakey e Simeone, analisando 2471 casos

de leses arteriais ocorridas durante a II
Guerra Mundial, verificaram que o tratamento
ento utilizado para as leses da artria
popltea, a simples ligadura arterial, resultava
em altssimo ndice de perda do membro
(73%). Com o desenvolvimento das tcnicas de
reconstruo arterial primria, bem como do
rpido transporte dos pacientes feridos
17,18
durante as Guerras da Coria e do Vietnam,

os ndices de amputao foram reduzidos.
Publicaes recentes de trauma arterial na
prtica civil demonstram melhoria nos ndices
15,19-26
de salvamento do membro.
O reconhecimento precoce da leso arterial

o fator mais importante para o adequado
tratamento do trauma da artria popltea.
Todo trauma, penetrante ou fechado, prximo
a articulao do joelho merece uma avaliao
cuidadosa com vistas ao reconhecimento de
uma potencial leso vascular. Na grande
maioria dos casos o diagnstico pode ser
comprovado pelo simples exame clnico. Os
aspectos clssicos da isquemia aguda do
membro inferior so bvios. A presena do
sangramento arterial, de sopro ou frmito so
tambm sinais confiveis de leso arterial. Na
presena de hipotenso ou de edema
acentuado da extremidade a avaliao do fluxo
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nas artrias distais pelo Doppler ultra -som
pode confirmar a existncia de leso arterial.
Todavia a presena de pulso distal palpvel no
exclui
a
possibilidade
de
uma
leso
Sergio Meirelles
Figura 11 aA - Contuso com fratura de tbia e fbula, por

atropelamento.
l5,22-27
arterial.
No h dvida quanto a importncia da

angiografia no trauma vascular. Embora no a
utilizemos de rotina, pois o tempo nela
dispendido, em casos de leses evidentes, pode
ser prejudicial no membro gravemente
isqumico, consideramos importante o uso
seletivo
da
angiografia
em
situaes
especficas tais como: nas leses penetrantes
mltiplas, leso tissular extensa e trauma
ortopdico com sinais imprecisos (figuras 11).
Hoje se reconhece a importncia da
angiografia intra-operatria na avaliao das
28-29
anastomoses e do fluxo distal.
Modernamente tem sido ressaltado o valor do

Duplex-scan no exame do paciente portador de
30
trauma vascular.
Figura 11b - Arteriografia evidenciando ausncia de leso

vascular.
Em levantamento retrospectivo de 30 anos de

experincia, no Hospital Municipal Souza
Aguiar, no Rio de Janeiro, a tcnica de
reconstruo mais usada foi a exciso do
segmento lesado seguida de anastomose
trmino-terminal, como efetuado em 113 casos
(62,1%) (ver tabela 1). A tcnica de
interposio venosa foi utilizada em 50 casos
(27,5%). Esta tcnica tende a ser utilizada
com maior frequncia por permitir um reparo
livre de tenso sem mobilizao excessiva ou
sacrificio de artrias colaterais.
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Tcnica
Nmero
ATT
113
Interposio venosa :
- veia
50
- teflon
3
- dacron
1
Trombectomia
3
Rafia lateral
4
Remendo
2
Ponte :
- veia
1
- teflon
1
Ligadura
2
Total
182
Tabela 1 - Tcnicas de Reconstruo Arterial
%
62,1
Sergio Meirelles
Tcnica
Nmero
Ligadura
39
ATT
27
Rafia lateral
15
Remendo
4
Interposio c/ enxerto
3
duplicado
Total
88
Tabela 2 - Tcnica de Reconstruo Venosa.
27,5
1,6
0,5
1,6
2,2
1,1
%
44,3
30,7
17,0
4,5
3,4
100
0,5
0,5
1,1
100
Ocasionalmente utilizou-se o shunt intraluminal

(figura
12)
para
imediato
restabelecimento do fluxo arterial nos casos
de
leso
ortopdica
associada,
como
31-33
recomendado por outros autores.

Damos
preferncia a fixao ortopdica previamente
a
reconstruo
arterial
e
por
isso
consideramos importante a utilizao do shunt,
para que no haja agravamento do quadro
isqumico.
Figura 13a - Enxerto venoso (safena) duplicado para

utilizao no tratamento de leso de veia popltea.
Figura 13b - Reconstruo de veia popltea com utilizao

de enxerto venoso duplicado.
Figura 12 - Emprego do shunt intra-luminal durante o

tratamento de leso venosa associada .
34
Desde os trabalhos de Rich, que observou

uma significativa diminuio da hipertenso
venosa e do edema da perna quando realizado o
reparo da leso de veia popltea (51 para 13%),
temos procurado evitar a ligadura da veia
sempre que possvel. Na nossa experincia, dos
88 casos de leso de veia popltea, procedeuse a reconstruo da mesma em 49
(55,7%)(figura 13). O elevado nmero de casos
de ligadura da veia popltea, 39 (44,3%)(ver
Tabela 2), se deve ao fato de estarem
includos nesta reviso vrias leses ocorridas
em perodo anterior ao trabalho citado.
Figura 13c - Reconstruo de veia popltea com enxerto

venoso duplicado.
A fasciotomia tem sido usada com frequncia

cada vez maior como elemento complementar
no tratamento das leses de artria popltea.
Ns a temos empregado com libelaridade nos
casos de sndrome compartimental instalada,
restaurao tardia do fluxo (>6 horas), leso
musculo-esqueltica extensa e leso venosa
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associada. Damos preferncia fasciotomia
ampla e aberta incluindo a pele e a aponeurose,
envolvendo os quatro compartimentos da
perna.(figura 14).
Figura 14 - Fasciotomia aberta, para descomprimir trs

compartimentos (tbial anterior, lateral e tbial posterior
superficial), com uma nica insiso, em face lateral de
perna, na projeo cutnea da fbula.
A gravidade das leses de popltea se acentua

quando associadas a leses osteo-articulares
35-
37
(ver Tabela 3.). Na nossa srie, as fraturas

de tibia foram frequentemente acompanhadas
de leses de artria popltea e resultaram em
elevado nmero de amputaes.(ver Tabela 4).
Sergio Meirelles
simplicidade e rapidez de aplicao e pelo

baixo ndice de infeco.
Tipo de Fratura
Nmero
Amputaes
%
Fratura de Femur
18
1
5,5
Fratura de Femur
2
1
50
+Luxao Joelho
Fratura de Femur e
5
2
40
de Tbia
Fratura de Plateau
8
3
37,5
Tibial
Fratura de Tbia
4
1
25
Fratura de Tbia +
1
1
100
Luxao Joelho
Fratura de Tbia e
6
2
33,3
de Fbula
Luxao de Joelho
4
1
25
Frat. Plateau Tibial +
1
0
0
Luxao Joelho
Fratura de Fbula
2
0
0
No Especificada
3
0
0
Total
54
12
22,2
Tabela 4 - Amputaes e Leses steo-articulares
Associadas.
38
Como demonstrado por Kennedy, "a fora de

hiperextenso responsvel por esse tipo de
leso pode tambem causar o deslocamento do
joelho, sendo nesses casos previsvel essa
complicao". Assim, importante suspeitar de
leso de artria popltea sempre que houver
fratura de tibia, particularmente quando essa
fratura situar-se em sua poro proximal.
Leses Associadas de:
Nmero
Osso
12
50
Veia
37,5
Tecidos Moles
29,7
Figura 15 - Contuso, com fratura exposta de fmur e

leses graves de partes moles, por atropelamento.
Obs. : Total de Amputaes - 24

Tabela 3 - Amputaes e Leses Associadas.
A sepsis, resultante de fraturas expostas

(figura 15), contaminao de feridas e leso de
partes moles um fator importante na
39
morbidade ps-operatria.
Para preveno
desta complicao ns advogamos a exciso
meticulosa (desbridamento) e repetida dos
tecidos contaminados ou de viabilidade
questionvel,o uso judicioso de antiobiticos e
a utilizao de mtodos de fixao ossea
externa. A fixao externa (figura 16) reduz o
tempo operatrio, evita comprometimento da
circulao arterial e recomendada pela
Figura 16 - Correo de fratura de fmur com fixao

ssea externa.
Leses das Artria Tibial e Fibular. Leses nas

artrias da panturrilha so similares s leses
das artrias do antebrao, na medida em que
os vasos so mltiplos e portanto bem
colateralizados. Este fato normalmente limita
a chance de isquemia significativa decorrente
de trauma, a no ser que mltiplos vasos sejam
lesionados.
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Abordagem cirrgica. A abordagem das
artrias da panturrilha no trauma similar
quela utilizada para uma reconstruo
vascular eletiva da artria tibial. As artrias
tibial posterior e fibular so abordadas
atravs de uma inciso medial na panturrilha,
semelhante abordagem artria popltea
abaixo do joelho, com disseco do msculo
solear na sua insero na tbia para expor o
compartimento profundo. As artrias tibial
posterior e fibular distal podem ser tambm
expostas atravs de uma inciso medial na
perna. A artria fibular distal pode ser
exposta com maior facilidade pela resseco
parcial da fbula. A artria tibial anterior
abordada atravs de inciso longitudinal na
loja tibial anterior afastando-se os msculos
tibial anterior e extensor longo do halux.
Reparo Vascular. Em funo da vasta
colateralizao entre as trs artrias da
panturrilha, nem sempre necessrio reparar
ocluses traumticas isoladas. Embora no
exista critrio uniforme, em geral temos
seguido o princpio de preservar ao menos duas
artrias da panturrilha ao tomar decises
quanto a reparos. Quando uma ou mais artrias
Sergio Meirelles
da panturrilha so lesadas resultando em

pseudoaneurismas ou fstulas arteriovenosas,
recomenda-se o reparo para evitar seqelas
posteriores. Apesar de leses isoladas desta
natureza poderem ser ligadas, temos realizado
reparo arterial, pois a exposio cirrgica
necessria de um modo ou de outro.
Dado o pequeno tamanho dos vasos tibiais, o
reparo freqentemente requer enxerto de
interposio. A veia safena usualmente
adequada para este propsito. A anastomose
deve ser realizada utilizando-se fios delicados
(7-0).
Arteriografia
per-operatria
especialmente importante na avaliao destes

reparos porque erros tcnicos na realizao de
tais pequenas anastomoses so usualmente
seguidas por trombose.
CONSIDERAES FINAIS
O trauma vascular perifrico representa nos
dias atuais uma das doenas mais prevalentes
na faixa etria jovem mais produtiva. O
diagnostico clnico muito importante para o
tratamento mais adequado.
RREFERNCIAS
1.
Murphy JB. Resection of arteries and veins injured in

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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Meirelles SSL, Traumatismo arterial de membros inferiores. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Sergio Silveira Leal de Meirelles
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia vascular,
Rua General Garzan, 22 / 209
22470-010 Rio de Janeiro, RJ
16/05/2003
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Trauma de Vasos Axilares
Guilherme Pitta
TRAUMA DE VASOS AXILARES

Carlos Adriano da Silva Santos
INTRODUO
O trauma representa nos dias atuais a
principal causa morte entre as populaes mais
jovens, na faixa etria entre 10 a 30 anos,
portanto
incidindo
numa
populao
economicamente ativa e participante na sua
comunidade. As principais razes esto
relacionadas com o aumento da violncia
urbana, dos acidentes automobilsticos e falta
de uma poltica de planejamento ao
atendimento do trauma nas grandes cidades e
nas principais rodovias do nosso pas. Com as
ltimas regulamentaes da Lei de Trnsito
existe uma tendncia na diminuio dos
traumas
relacionados
com
acidentes
automobilsticos,
sendo
importante
o
investimento em um programa de educao
continuada para o respeito s normalizaes e
seu cumprimento.1
O trauma vascular de membro superior
encontra-se em menor freqncia em
comparao com os dos membros inferiores.
No nosso meio existe uma incidncia de leses
vasculares por arma branca, dada presena
de trabalhadores do campo que utilizam faca
peixeira no seu trabalho agrcola de corte da
cana de acar e para agredir seu
semelhante.2
O trauma vascular do segmento xilo-subclvio
associa-se com uma incidncia alta de
morbidade
pr
e
intra-hospitalar,
justificando-se pela associao na maioria das
11/8/2005
vezes com trauma proximal dos vasos

subclvios, trauma de trax, leso de plexo
braquial e complexidade de acesso vascular
das leses.3
O trauma da artria axilar mais freqente
que o da artria subclvia representando em
torno de 5 a 10% dos traumatismos
vasculares.4 Sendo a maioria dos traumatismos
dos
vasos
axilares
relacionados
com
ferimentos penetrantes, incluindo os traumas
iatrognicos e apenas em torno de 1%
associados com fraturas proximais e luxao
anterior do mero.5
ANATOMIA CIRRGICA
Sendo a artria axilar continuao da artria
subclvia, o seu limite proximal borda lateral
da primeira costela e o limite distal o bordo
lateral do msculo redondo maior. A veia axilar
encontra-se anterior e inferiormente artria
axilar. O plexo braquial apresenta uma relao
direta com a artria axilar, proximalmente o
plexo posterior e lateral a artria,
distalmente os cordes envolvem a segunda e
terceira poro da artria6. A ntima relao
entre a artria axilar e o plexo braquial
explica a alta freqncia de leses
concomitantes.7
A artria axilar dividida em trs partes
(Figura
01),
proximalmente,
abaixo
e
distalmente ao msculo peitoral menor, a
primeira poro tem um ramo a artria
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Guilherme Pitta
torcica superior, a segunda poro as

artrias toraco-acromial e torcica lateral, e a
terceira poro as artrias circunflexas
umerais anteriores e posteriores, e a artria
subescapular.7 A veia axilar recebe alm das
veias correspondentes aos ramos artrias, a
veia ceflica que desemboca proximalmente na
veia axilar.8
Figura 02 Ferimento por arma branca na regio supracalvicular esquerda com leso de artria axilar esquerda.
Figura 01 Anatomia cirrgica da artria axilar direita
ETIOLOGIA DOS FERIMENTOS

Os ferimentos podem ser divididos em
penetrantes e no penetrantes, e ferimentos
iatrognicos.
Os
penetrantes
esto
relacionados com arma branca (Figura 02) e de
fogo (Figura 03), fragmentos de vidro, ferro,
madeira entre outros. Os no penetrantes
esto relacionados com o traumatismo
fechados, de msculo, fraturas e luxaes com
leso vascular concomitante, que ocorrem
principalmente nos acidentes automobilsticos
e atropelamentos. Os iatrognicos esto
relacionados com os cateterismos, punes e
disseces vasculares que podem apresentar
leses vasculares do membro superior durante
a sua realizao.9
Na Unidade de Emergncia de Macei (UE
Macei) a principal etiologia do trauma
vascular a arma branca (Tabela 01).9 A
artria axilar no membro superior a menos
lesada das artrias e a veia axilar a mais
associada ao trauma vascular do membro
superior (Tabela 02).9
11/8/2005
Figura 03 Ferimento por espingarda 12na deltoideana

direita sem leso vascular.
Tabela 01 Etiologia do traumatismo vascular perifrico

na UE de Macei.
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Guilherme Pitta
Tabela 02 Topografia da leso arterial no membro

superior na UE de Macei.
Figura 05 Ferimento por espingarda 12 na regio

deltoideana direita
Tabela 03 Topografia da leso venosa associada na UE
de Macei.
CLASSIFICAO
VASCULARES
DAS
LESES
Quando ocorre leso vascular podemos ter

uma pequena soluo de continuidade do vaso,
ferida punctiforme, uma lacerao limpa
(Figura 04), uma lacerao extensa (Figura
05), uma seco parcial, ou seco total.
Podemos ter uma contuso, deste vaso com
leso de uma das camadas, porm sem
demonstrar soluo de continuidade externa
(Figura 06). Nos casos de ferimentos
vasculares com hematoma localizados podemos
encontrar a formao de pseudo-aneurisma
decorrente de leso parcial da parede vascular
com dilatao sacular ou termos a comunicao
entre as paredes de artria e veia com a
formao de fstulas artrio-venosa.10
Figura 06 Classificao das leses vasculares. Aerts NR,

Poli de Figueiredo LF, Burihan E. Emergency room
retrograde
transbrachial
arteriography
for
the
management of axillosubclavian vascular injuries. J
Trauma. 2003 Jul;55(1):69-73.
LESO
ORTOPDICA
LESO VASCULAR
Figura 04 Ferimento por arma branca na regio supraclavicular esquerda com leso de artria axilar esquerda.
11/8/2005
ASSOCIADA
No freqente existirem leses ortopdicas

que se associam com a leso vasos axilares.
Nas luxaes de ombro podem ocorrer leses
de vasos axilares, com trombose de artria
axilar, com o paciente apresentando diminuio
ou ausncia de pulso, podendo evoluir com
isquemia do membro superior.11
Pgina 3 de 8

DIAGNSTICO
COMPLEMENTAR
CLNICO
O diagnstico clnico apresenta-se na forma de

sndrome isqumica, hemorrgica e hematoma3.
Na isqumica temos no membro acometido a
referncia pelo paciente de dor e perda
parcial
ou
total
dos
movimentos
e
sensibilidade. Ao exame fsico temos
esfriamento, ausncia ou diminuio de pulsos
distais leso. Na hemorrgica temos
sangramento externo de colorao vermelho
claro em casos de arterial e vermelho escuro
no caso de sangramento venoso. Nos casos de
hematomas
localizados
poderemos
ter
hematomas pulsteis denotando pseudoaneurismas
ou
frmitos
palpveis
demonstrando fstulas artrio-venosa.10
Guilherme Pitta
axilar e os principais achados clnicos foram

(Tabela 04):
NUMERO
PORCENTAGEM (%)
Dficit de pulso
24
72,7
Leso
proximal
16
48,5
Hematoma
13
39,4
Dficit neurolgico
11
33,3
Sangramento externo
12,1
Hemotrax
vascular
Tabela 04 - Achados Clnicos nos 33 pacientes com

suspeita de trauma vascular no segmento xilo-subclvio.
Podemos encontrar pulsos palpveis no

membro superior com ferimentos penetrantes
de axila, em pacientes com leses parciais de
artria axilar, como nos casos de leso de
ntima, pseudo-aneurismas e fstulas artriovenosas.6
Um dos principais exames complementares
utilizados a radiografia simples do membro
para diagnstico das fraturas, luxaes e
realizao da trajetografia do ferimento por
arma de fogo, indentificando-se o orifcio de
entrada e o local onde o fragmento ou projtil
se localiza, podemos ento imaginar o trajeto
do projtil, suspeitando da leso vascular
(Figura 07).1
Figura 07 - Radiologia simples da articulao do ombro

ferimento por arma de fogo no trajeto dos vasos axilares
com orifcio de entrada na regio da escpula.
Podemos realizar o ultra-som Doppler colorido

para diagnstico da leso vascular, nos locais
onde tivermos ultra-sonografista de planto
24 horas ou o padro ouro de diagnstico que
a arteriografia (Figuras 08 e 10) e flebografia
(Figuras 09 e 11) dos vasos dos membros
superiores, atravs de puno de veias
superficiais e da artria braquial na fossa
cubital.3
Em 33 angiografias do segmento xilosubclvio em pacientes com suspeita de
trauma vascular, atendidos no hospital de
pronto socorro de Porto Alegre,3 12 tiveram
leso da artria subclvia e 15 de artria
11/8/2005
Figura 08 Arteriografia subclvio-axilo-braquial direita

retrgrada sem leso de artria axilar direita (Ferimento
por espingarda 12).
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Guilherme Pitta
sangramento macio, rpida expanso

hematoma e instabilidade hemodinmica.3
Figura 09 Flebografia subclvio-axilo-braquial direita

antergrada sem leso de veias axilar e subclvia direitas
(Ferimento por espingarda 12).
do
Quando houver a necessidade do controle

proximal do sangramento e hematomas temos
que realizar inciso infraclavicular e seco da
clavcula no tero mdio na altura do sulco
deltopeitoral, desinsero dos msculos
esternocleidomastideo, peitoral maior e
subclvio, a articulao esterno-clavicular
desarticulada e a clavcula deslocada
medialmente com exposio dos vasos
subclvios e a primeira poro dos vasos
axilares (Figura 12).8
O acesso a primeira e segunda poro dos
vasos axilares realizado atravs de inciso
infraclavicular prolongando-se pelo sulco
deltopeitoral, separando-se as fibras do
msculo peitoral maior, incisando-se a fscia
clavico-peitoral e seco do msculo peitoral
menor ao nvel do processo coracide (Figura
13).6 O acesso terceira poro dos vasos
axilares se faz atravs de inciso no bordo
lateral do msculo peitoral maior e no sulco
deltopeitoral.6
Figura 10 Arteriografia Subclvio-axilo-braquial

esquerda retrgrada. Leso por arma branca.
Figura 12 Acesso cirrgico proximal aos vasos axilares e

subclvios
Figura 11 Flebografia subclvio-axilo-braquial esquerda
antergrada com leso de veia axilar esquerda por arma
branca.
VIAS DE ACESSO
CIRRGICO
TRATAMENTO
No paciente com leso vascular do segmento

xilo-subclvio devemos realizar inicialmente
atendimento inicial ao traumatizado, sendo
mandatrio a explorao imediata operatria
em pacientes com trauma peri-clavicular com
11/8/2005
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Guilherme Pitta
extensa (Figuras 16 e 17).14 Em pacientes em

estado geral grave e / ou com mltiplas leses
associadas podemos realizar ligadura de
artria axilar, visto que a regio apresenta
uma grande rede de circulao colateral,
podendo ser reconstituda aps recuperao
do estado geral do paciente.15
Nos pacientes em condies hemodinmicas
devemos reconstituir as leses venosas, com
rafias
laterais,
remendos
venosos,
anastomoses trmino-terminais e enxertos
venosos, a perviedade destes reparos venosos
encontra-se em torno de 50%, mas a longo
prazo temos uma freqncia grande de
recanalizao.16,17,18 A ligadura venosa aceita
apresentando o mnimo de seqelas para o
paciente.19
Figura 13 Acesso cirrgico aos vasos axilares

Devemos dissecar os vasos axilares e reparlos proximalmente e distalmente a leso
vascular com posterior clampeamento, tendo o
cuidado na manipulao do plexo braquial, para
evitar leses ou agravar a leso neurolgica j
estabelecida pelo trauma.12 A leso vascular
ressecada, realiza-se a passagem de cateter
de Forgaty proximalmente e distalmente a
arteriotomia, retirando possveis trombos
intra-arteriais e no caso de leso venosa
realizando a compresso da musculatura do
membro superior e liberando o reparo
proximal da veia para retirar possveis
trombos venosos. Em seguida realiza-se
heparinizao local (soluo de heparina 5.000
ui/ml 1 ml diludo em soro fisiolgico 0,9%
100ml) e introduzindo 20 a 30 ml da soluo
nos cotos proximal e distal do vaso.13
As principais tcnicas de restaurao
vasculares (Figura 15) so rafias simples, em
ferimentos
puntiformes
ou
pequenas
laceraes, anastomoses trminos-terminais
em seco total com ferimentos com bordos
regulares e enxertos de veia safena magna
(Figura 14) ou veia do membro superior
contralateral em ferimentos com lacerao
11/8/2005
Em casos diagnosticados de pseudo-aneurisma

e fistula artrio-venosa nos vasos axilares
podemos realizar tratamento destas leses
atravs de cirurgia endovascular com
utilizao de endoprteses.10
Figura 14 Enxerto de veia safena magna em artria

axilar direita.
COMPLICAES
Devemos estar atentos para a perviedade da
reconstruo vascular realizando palpao dos
pulsos distais do membro superior, examinando
com ultra-som Doppler contnuo se existe
fluxo arterial, para reoperaes imediatas em
caso de trombose da reconstruo vascular.20
Nas complicaes tardias temos as causalgias
e distrofia simptica reflexa, evoluindo com
dor crnica no membro, decorrente da leso
neurolgica de nervos do plexo braquial.21
Pgina 6 de 8

No freqente sndrome de compartimento
no membro superior decorrente do trauma de
vasos axilares, pode estar presente nos casos
de revascularizao de membro com isquemia
prolongada principalmente compartimento no
antebrao.22
A infeco pode ser uma complicao do
trauma vascular, o debridamento amplo da
ferida, lavagem exaustiva com soro fisiolgico,
antibioticoterapia profiltica e teraputica, e
cobertura dos vasos e enxertos vasculares
REFERNCIAS
Guilherme Pitta
com tecidos musculares so medidas que

reduzem o risco de infeco.23
CONSIDERAES FINAIS
O trauma dos vasos axilares significa um
desafio para o cirurgio vascular que dever
conhecer da anatomia da regio, das relaes
com estruturas como o plexo braquial,
clavcula, vasos subclvios, trax e regio
cervical. Devendo realizar suspeita diagnstica
precisa e acesso cirrgico adequado para a
correo da leso vascular.
1.
Pitta GBB. Trauma vascular de membros superiores.

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Guilherme Pitta
Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.

Pitta GBB, Santos CAS,. Trauma de vasos axilares. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Macei, Brasil.

Cirurgio Vascular e Chefe do Servio de Cirurgia Vascular da Unidade
de Emergncia do Agreste (Arapiraca AL). Cirurgio Vascular do
Hospital Memorial Arthur Ramos (Macei AL).
Macei, Brasil
57035-030, Macei, AL.
+82 3231 9029
Fax: +82 3231 1897
11/8/2005
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Fasciotomias de Extremidades
Guilherme Pitta
FASCIOTOMIAS DE EXTREMIDADES
Carlos Adriano Silva Santos
Filipe Amorim Braga
INTRODUO
As fasciotomias so procedimentos utilizados
no tratamento da sndrome de compartimento
steofacial utilizado na descompresso de
elementos
neuromusculares
e
msculos
esquelticos atravs da abertura da pele,
subcutneo e fscia que revestem os tecidos
profundos das extremidades superiores e
inferiores, visando prevenir a isquemia e
necrose neuromusculares.1
As leses vasculares, ortopdicas, de partes
moles traumticas das extremidades e
procedimentos
de
revascularizao
de
membros para isquemia arterial aguda so as
entidades mais comuns envolvidas na evoluo
para
sndrome
de
compartimento
de
1
extremidades.
As manifestaes clnicas de sndrome de
compartimento so mais intensas e freqentes
nos membros inferiores, principalmente na
perna, decorrentes de um maior envolvimento
de massa muscular e circulao distal terminal.
Estando mais localizadas na musculatura da
perna, principalmente no compartimento
anterior tibial, sendo este um dos quatro
compartimentos
da
perna,
alm
dos
compartimentos lateral fibular, posteriores
tibiais superficial e profundo.2
FISIOPATOLOGIA
COMPARTIMENTO
DA
SNDROME
DE
O comprometimento do suprimento sangneo

com leso ou no vascular, dos principais
fatores que levam a deficincia da nutrio
celular, atravs do tamponamento do leito
capilar ocasionando o edema muscular, elevao
da presso do compartimento fechado levando
11/8/2005
a sndrome de compartimento, resultando em

miopatia compressiva e necrose.3,4
A elevao da presso tecidual maior que 40
mmHg no compartimento sugerem em estudos
clnicos experimentais que haveria a uma
reduo relativa na perfuso de nutrientes
para o leito capilar e isquemia subseqente,
observando-se aumento da permeabilidade
capilar e um aumento adicional no volume
muscular
com
elevao
da
presso
intercompartimental, que seria indicativo da
realizao de fasciotomias descompressivas,
evitando a leso muscular e nervosa
irreversveis.5,6,7,8
Tanto a isquemia muscular ou reperfuso
tecidual ps-revascularizao dos membros,
podem levar a sndrome de compartimento,
resultante do edema muscular acentuado, m
perfuso tecidual, com distrbios metablicos
intensos, como acidose ltica, hiperpotassemia,
mioglobinemia e liberao de radicais livres.
Estas alteraes podem levar a insuficincia
respiratria aguda pela leso dos pneumcitos
I e II, pela diminuio da produo de
sufactante, insuficincia renal aguda pela
obstruo dos glomrulos pela mioglobina,
arritmias pelos distrbios do potssio e edema
cerebral pelo aumento da permeabilidade
capilar.9,10
INDICAES
FASCIOTOMIAS
CLNICAS
DE
As
principais
indicaes
clnicas
das
fasciotomias de extremidades so as doenas
arteriais obstrutivas agudas, trombose venosa
profunda macia, sndrome tibial anterior
funcional, fraturas dos membros, leses de
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partes moles e esmagamentos, em pacientes
com
quadro
clnico
de
sndrome
de
3 11,12
compartimento (Tabela 01):
A) Doenas Arteriais Isqumicas
- Trombose arterial aguda
- Embolia arterial aguda
- Trauma vascular perifrico
- Leso iatrognica
- Ps-revascularizao do membro
B) Doenas Venosas
- Phlegmasia cerulea dolens
- Leses agudas venosas graves
- Gangrena venosa
- Ps-revascularizao venosa
C) Leses Ortopdicas
- Fraturas
- Luxaes
- Esmagamentos
- Reimplantes de membros
D) Leses de partes moles

- Ferimentos por arma de fogo com
grande destruio tecidual
Guilherme Pitta
paciente e da extremidade afetada, e pela

dificuldade de realizao rotineira da medida
da presso invasiva intracompartimental.2
A evoluo da sndrome compartimental pode
ser dividida em trs estgios (Tabela 2):1
Estgio I Dor, inchao e parestesias.
Estgio II Dficit neurolgico, pulsos
ausentes e necrose focal precoce dos
msculos.
Estgio III Necrose avanada dos msculos
e da pele suprajacente.
Tabela 2 Estgios da sndrome de compartimento
O tratamento da sndrome compartimental

deve ser realizado no estgio I, evitando-se a
evoluo para seqelas graves nos membros.2
Os critrios clnicos ainda so controversos
para
a
indicao
de
fasciotomias
descompressivas no tratamento da sndrome
de compartimento de extremidades, somos
bastante liberais nesta indicao, pois sabemos
que a demora na sua realizao pode levar a
seqelas
irreversveis
dos
membros.2
Classicamente temos seis achados clnicos no
diagnstico da sndrome de compartimento
(Tabela 3).1
I.
Dor na extremidade afetada,

desproporcional leso.
II.
Dor induzida pelo estiramento

dos msculos do compartimento
afetado.
III.
Paralisia
msculos
afetado.
IV.
Hipoestesia ou parestesia na
topografia dos nervos que
atravessam o compartimento
afetado.
V.
Endurecimento ou inflamao,
ou ambos, do compartimento
afetado.
VI.
Pulsos distais
ausentes.
- Traumas diretos
- Infeces graves
- Fascites
- Rotura muscular da panturrilha
- Grandes hematomas
- Mordida de cobra acidente ofidico
- Queimaduras de 3 grau
Tabela 1 - Indicaes clnicas de fasciotomias.
Devemos dar nfase aos achados clnicos no

diagnstico da sndrome de compartimento dos
membros, pela facilidade de exame clnico do
11/8/2005
Tabela
Critrios
ou
do
clnicos
paresia
dos
compartimento
reduzidos
para
fasciotomias.
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ou
indicao
de
Guilherme Pitta
O achado clnico mais importante da sndrome

de compartimento o endurecimento, tenso
(Figura 01) do segmento afetado, se
acompanhado de dor, inchao, diminuio de
sensibilidade e dificuldade de movimentao do
membro, temos que intervir precocemente e
realizar tratamento agressivo de fasciotomia
aberta descompressiva e ampla para o
salvamento do membro e manuteno integral
da sua funo.13,14
Figura 02 Sndrome de compartimento de coxa esquerda
ps-trauma direto e fratura de pelve. Fasciotomia, tecido
de granulao e sntese.
No brao a sndrome de compartimento

tambm
rara,
estando
relacionado,
principalmente em crianas com fratura supracondiliana do mero (Figura 03).16
Figura 01 Endurecimento e tenso em compartimento
anterior da perna esquerda por obstruo arterial aguda
femoral comum.
ANATOMIA
CIRRGICA
OPERATRIA
TCNICA
Antes de realizarmos as fasciotomias devemos

atender o paciente realizando uma avaliao
completa, com anamnese, avaliao do quadro
clnico, hiptese, diagnstico e teraputico
adequada, nas doenas clnicas e atendimento
inicial
ao
politraumatizado,
nos
15
traumatizados.
Os msculos, nervos e vasos das extremidades
encontram-se localizados em compartimentos
fechados e com pouca distensibilidade. Os
compartimentos de mais interesse para o
cirurgio vascular so os compartimentos do
antebrao e perna, pois neles apresentam com
mais freqncia sndrome de compartimento.1
Na coxa apresenta uma freqncia menor de
sndrome de compartimento, derivado da maior
distensibilidade das fscias, presena de
grande vascularizao e circulao colateral
abundante. Nesta regio a indicao de
fasciotomias
estar
relacionada
com
traumatismos diretos da coxa, pelve e rgos
vizinhos (Figura 02).
11/8/2005
Figura 03 Sndrome de compartimento brao direito de

criana com fratura supra-condiliana de mero.
ANTEBRAO
O antebrao contm dois compartimentos
fechados; o anterior palmar e o dorsal. O
compartimento palmar inclui os flexores do
punho e dedos, contendo o feixe vascular ulnar
e radial. Os nervos ulnar e mediano atravessam
o compartimento e inervam os msculos
flexores.17
A fasciotomia do antebrao mais freqente a
realizada no compartimento anterior palmar
(Figura 04) atravs de inciso mediana cutnea
em S iniciando-se no tero distal e
prolongando-se at a fossa cubital, com
abertura completa da fscia e descompresso
do tnel do carpo.17 Se necessrio realizamos
acesso ao compartimento dorsal.17
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Guilherme Pitta
Figura 05 Corte transversal dos compartimentos da

perna: 1) anterior tibial; 2) lateral fibular; 3) posterior
superficial e 4) posterior profundo.
Ernest CB, Brennaman BH, Haimovici H.

Fasciotomia, In: Haimovici H, Ascer E, Hollier
LH, Strandness Jr. DE, Towne JB editors.
Cirurgia Vascular: Princpios e Tcnicas, 4
edio, Di-Livros Editora Ltda; 2000. p. 12901298.
Figura 04 Fasciotomia anterior do antebrao direito.
Leso muscular e de artria ulnar por arma branca.
PERNA
A perna contm quatro compartimentos
fechados (Figura 05): tibial anterior, fibular
lateral, tibiais posteriores superficial e
profundo.1,18 O compartimento tibial anterior
contm os msculos tibial anterior, fibular
lateral, extensor longo dos dedos e do hlux, e
o terceiro fibular. Suas funes so a everso
e dorsoflexo do p e extenso dos dedos. O
lateral contm os msculos fibulares longo e
curto,
e
nervo
fibular
profundo.
O
compartimento posterior superficial contm os
msculos
gastrocnmio
e
solear.
O
compartimento posterior profundo contm o
msculo tibial posterior, os msculos flexores
longo dos dedos e do hlux, e os vasos tibiais
posteriores e fibulares, e o nervo tibial
posterior.18
As fscias que envolvem estes compartimentos
so bastante rgidas, principalmente as do
compartimento anterior e lateral.1
Temos dois tipos de vias de acesso para

realizar fasciotomias na perna. A primeira via
de acesso nica (Figura 06), fasciotomia
ntero-lateral
da
perna,
tendo
como
referncia o malolo lateral da fbula e
epicndilo lateral da tbia, com inciso cutnea
em S, totalmente aberta, com acesso aos
compartimentos anterior, lateral, posteriores
superficial e profundo, usada principalmente
em sndrome de compartimento anterior, sem
leso
traumtica
direta
dos
outros
compartimentos (Figura 07).2
Figura 06 Via de acesso nica para os compartimentos da

perna.
Ernest CB, Brennaman BH, Haimovici H.

Fasciotomia, In: Haimovici H, Ascer E, Hollier
LH, Strandness Jr. DE, Towne JB editors.
Cirurgia Vascular: Princpios e Tcnicas, 4
edio, Di-Livros Editora Ltda; 2000. p. 12901298.
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Figura 07 Via de acesso ntero-lateral nica
aos quatro compartimentos por fratura de
tbia.
No momento preferimos segunda via de
acesso, que dupla, com a vantagem de acesso
amplo aos quatro compartimentos, atravs de
inciso cutnea em formato de S ao nvel da
transio entre a face anterior e lateral na
perna, Fasciotomia ntero-lateral da perna,
para o acesso aos compartimentes anterior e
lateral (Figura 08).19 A outra inciso cutnea
na transio da face medial e posterior em S,
tendo como referncia o malolo e epicndilo
mediais da tbia, Fasciotomia posterior, da
perna com acesso ao compartimento posterior
superficial inicialmente, e a seguir avaliamos a
necessidade de abertura, nos casos de tenso
do compartimento posterior profundo (Figura
08).18
Guilherme Pitta
clnicos de obstruo arterial aguda19 (Figura

10), trauma direto (Figura 11) e fraturas de
ossos da perna (Figura 12 e 13).20
Figura 10 Fasciotomia ntero-lateral e posterior

da perna esquerda. Em sndrome de compartimento
por trombose arterial aguda.
Figura 11 - Fasciotomia ntero-lateral e posterior da perna

direita. Em sndrome de compartimento por trauma direto.
Figura 08 Fasciotomia ntero-lateral da perna esquerda.
Figura 12 Sndrome de compartimento por fratura de

ossos da perna
Figura 09 - Fasciotomia posterior da perna esquerda
A sndrome de compartimento na perna estar

principalmente relacionada com quadros
11/8/2005
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Figura 13 Fasciotomia posterior da perna esquerda mais

fixador externo. Em sndrome de compartimento por
fratura de ossos da perna.
Guilherme Pitta
Figura 16a Fratura de tero mdio de tbia esquerda com

evoluo para sndrome de compartimento anterior.
A forma em S da inciso cutnea diminui a

tenso quando precisamos realizar a sntese
tardiamente.2
Nossa opinio que a fasciotomia deva ser
totalmente aberta, mais segura, evita perda
maior de tecido de pele e msculos, devendo
ser realizada precocemente. A demora ou a
realizao de pequenas fasciotomias pioram o
edema e a leso muscular e neurolgica se
tornam muito mais grave (Figuras 14, 15 e 16a,
b, c).2
Figura 16b Preparo para realizao de fasciotomia
ntero-lateral e posterior da perna esquerda. Inciso em
S.
Figura 14 Fasciotomia inicial semi-aberta inadequada do

compartimento anterior, com piora do edema, com evoluo
para leso de nervo tibial com p em extenso (p eqino).
Ferimento por de fogo no joelho. Fasciotomias amplas
ntero-lateral e mdio-posterior na perna e coxa direitas.
Figura 15 Fasciotomia semi-aberta inadequada do

compartimento anterior e lateral com evoluo para
necrose muscular grave.
11/8/2005
Figura 16c Fasciotomia ntero-lateral e posterior

superficial e profunda da perna esquerda.
Devemos realizar hemostasia adequada, com

cuidado para estruturas nobres, como o nervo
fibular superficial no compartimento lateral,
nervo tibial no compartimento anterior, veia
safena magna na perna na abertura do
compartimento posterior superficial e feixe
vsculo-nervoso
tibial
posterior
no
2.
compartimento posterior profundo.
Quanto mais precoce e totalmente aberta a
fasciotomia na perna, menor o tempo de
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Guilherme Pitta
sntese (Figura 16d), de recuperao funcional,

menor edema ps-operatrio, menos intenso
so as alteraes metablicas.2
Figura 16d Sntese parcial de fasciotomias ntero-lateral

e posterior superficial e profunda da perna esquerda.
Figura 17 Fasciotomias medial e do tornozelo direito em

sndrome de compartimento no p por trauma direto.
CUIDADOS PS-OPERATRIOS
O p contm nove compartimentos: medial,

superficial e lateral que atravessam todo o p.
O compartimento do calcneo limita-se parte
posterior do p, e os compartimentos
intersseo e adutor encontra-se no antep.
Pela continuidade das fscia at o tornozelo
devemos considerar nas fasciotomias do p.21
No p a temos as fasciotomias dorsal, do
tornozelo e medial, que na maioria das vezes
resolve a sndrome de compartimento do p
(Figura 17). No dorso podemos realizar inciso
cutnea no dorso do p, sendo necessrio, na
maioria das vezes inciso ao nvel do tornozelo,
na face anterior, para descompresso
adequada dos elementos da regio anterior do
p.21 Podemos tambm realizar o acesso medial,
para descompresso de elementos plantares e
abertura do retinculo flexor.21
No acompanhamento de pacientes com

fasciotomias, nos primeiros curativos devemos
realizar no centro cirrgico com anestesia com
bloqueio, para realizao de limpeza mecnico
cirrgica, se necessrio debridamentos de
tecidos desvitalizados, pelo menos em dias
alternados,
aproveitando
para
realizar
aproximao dos bordos da ferida com pontos
de contenso. Na segunda semana de evoluo
na maioria das vezes podemos fazer os
curativos no leito de internao. Quando
tivermos tecido muscular de granulao sem
sinais de infeco, realizamos sntese da
fasciotomias sem tenso (Figura 16e) e nos
casos em que no conseguimos fechar a
fasciotomias, devemos realizar enxerto de
pele total (Figura 16f).2
11/8/2005
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Figura 16e Sntese total de fasciotomia
posterior de perna esquerda.
Guilherme Pitta
O conhecimento adequado da anatomia dos

compartimentos fechados dos membros
importante no momento da realizao das
fasciotomias, minimizando leses de estruturas
vasculares e nervos perifricos.
Devemos realizar diagnstico adequado da
sndrome de compartimento, sendo os achados
clnicos principais, dor, tenso, edema e
dificuldade de movimentao do membro,
suficientes para a realizao de fasciotomias
precocemente, abertas e amplas.
Figura 16f Enxerto de pele total em fasciotomia nterolateral de perna esquerda.
CONSIDERAES FINAIS
A indicao precoce permite a reduzir o tempo

aberto das fasciotomias e diminuir as leses
funcionais musculares e nervosas dos membros,
e minimizar as alteraes metablicas
sistmicas.
As fasciotomias so procedimentos que foram

incorporados ao arsenal do cirurgio vascular.
REFERNCIAS
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Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei.
UNCISAL/ECMAL
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URL:
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ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
URL: http://www.lava.med.br/livro.
Guilherme Pitta
21. Ascer E, Lorensen E. Fasciotomia de Tornozelo e P

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Ascer E, Hollier LH, Strandness Jr. DE, Towne JB
editors. Cirurgia Vascular: Princpios e Tcnicas, 4
edio, Di-Livros Editora Ltda; 2000. p. 1299-1302.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
13 de julho de 2005.
Pitta GBB, Santos CAS e Braga FA. Fasciotomias de extremidades . In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

Macei, Brasil.

Cirurgio Vascular e Chefe do Servio de Cirurgia Vascular da Unidade
de Emergncia do Agreste (Arapiraca AL). Cirurgio Vascular do
Hospital Memorial Arthur Ramos (Macei AL).
Macei, Brasil
11/8/2005
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Guilherme Pitta
Filipe Amorim Braga

Cirurgio Vascular da Unidade de Emergncia do Agreste (Arapiraca AL).
Cirurgio Vascular do Hospital So Lucas (Arapiraca AL). Scio efetivo
da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Macei, Brasil
+82 3231 9029
Fax: +82 3231 1897
11/8/2005
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Leso dos Grandes Vasos Torcicos
Ricardo Costa-Val
LESO DOS GRANDES VASOS TORCICOS

Ricardo Costa-Val
Marcelo Portes Rocha Martins
PERSPECTIVA HISTRICA
A histria do trauma torcico documentada
desde o ano 1600 A. C. no Edwin Smith
Surgical Papyrus escrito no Egito antigo,
provavelmente por Imhotep, construtor da
Grande Pirmide.1
Por volta de 400 A.C., Hippocrates descreveu
a ocorrncia de hemoptise em um paciente
com fraturas de arcos costais e reconheceu
que isto se devia contuso do pulmo
subjacente.2
Aristteles disse em 300 A. C.: Se o corao
for gravemente lesado, a principal fonte de
fora do corpo destruda e no se pode
esperar que os outros rgos consigam se
manter.
Galeno notou cem anos A.C. que quando
gladiadores sofriam ferimentos no corao,
estes eram sempre fatais.3
Em 1773, William Bromfield realizou a
primeira toracocentese para tratamento do
pneumotrax traumtico e descreveu a
fisiopatologia do pneumotrax hipertensivo4.
O primeiro reparo bem sucedido de um
ferimento cardaco ocorreu em 9 de setembro
de 1896 por Ludwig Rehn em Frankfurt na
Alemanha3. A primeira toracotomia para
tratamento de uma lacerao pulmonar com
sucesso foi feita por Kofstein, tambm na
Alemanha, em 1898.4
Nos sculo XX, os avanos no tratamento do
trauma torcico ocorreram principalmente nos
perodos das grandes guerras. Na 1 Guerra
Mundial, a mortalidade de um trauma
penetrante no trax era de 74%, caindo para
61% ao final da segunda grande guerra. A
chance de bito de um soldado vtima de
qualquer ferimento torcico, fosse ele
penetrante ou contuso, caiu de 24% para 8%
entre as duas guerras mundiais.5
30/8/2009
Os mtodos diagnsticos e teraputicos

utilizados na abordagem do trauma torcico
tiveram grande avano nos ltimos anos com a
difuso e modernizao dos aparelhos de
tomografia computadorizada, a busca do
diagnstico de leses graves sugeridas pelo
mecanismo de trauma e a melhor compreenso
das alteraes fisiolgicas que ocorrem nos
pacientes hipovolmicos. Alm disso, a
realizao da cirurgia do controle do dano, a
utilizao do tratamento endovascular e o
avano no suporte aos pacientes no centro de
terapia intensiva trouxeram enorme benefcio
no tratamento destes pacientes.
INTRODUO
Nos ltimos anos, a violncia urbana tem
crescido muito e o nmero de agresses
interpessoais se multiplica, principalmente nos
pases em desenvolvimento, causando grande
nmero de leses nos grandes vasos torcicos
e muitas mortes. Alm disso, com o
crescimento das grandes cidades, a criao de
automveis cada vez mais velozes, o
surgimento de novos costumes (como a adoo
de motocicletas para entregas rpidas e
esportes de alto impacto e energia que envolve
acelerao e desacelerao sbitas), tambm
contribuem para a ocorrncia de ferimentos
com acometimento dos grandes vasos
torcicos6. A melhoria do atendimento prhospitalar tambm contribuiu para o maior
nmero de diagnsticos de leses destes
vasos, uma vez que se consegue levar com vida
aos centros de trauma, pacientes que outrora
iriam a bito na cena do acidente.
Mais recentemente tem sido causa
freqente de leso dos grandes vasos
torcicos o aumento
do nmero de
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Ricardo Costa-Val
procedimentos cardiovasculares percutneos,

responsveis pela crescente incidncia das
iatrognias.7
A ruptura traumtica da aorta torcica a
leso mais grave causada pelo trauma torcico
contuso, sendo responsvel por 30-40% de
todas as mortes ocorridas nos acidentes
automobilsticos. A lacerao completa da
parede da aorta rapidamente fatal e
geralmente leve a bito na cena. Outros graus
de injria, especialmente leses parciais da
parede da artria so freqentemente
detectadas aps a estabilizao inicial dos
pacientes.8
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Mais de 90% das leses dos grandes vasos
torcicos
so
causados
por
objetos
penetrantes, geralmente projteis de arma de
fogo, facas, estiletes, variados modelos de
vidros, pregos, fragmentos sseos e acidentes
teraputicos, sendo as que so ocasionadas
por armas de fogo as mais graves devido
grande quantidade de energia cintica a elas
vinculadas.9
Em relao ao trauma contuso, estudos
mostram que cerca de 70% das leses
traumticas da aorta so causadas por
acidentes
automobilsticos,
17%
por
atropelamentos,
8%
por
acidentes
motociclsticos
e
4%
por
quedas,
principalmente nestas ltimas, quando a vtima
se encontrava h mais de 6 metros de altura.
A ocorrncia de transeco de aorta rara na
populao peditrica.10 A maioria das leses da
aorta torcica acometem o segmento
descendente
proximal
distando
poucos
milmetros do ligamento arterioso, seguido
pelas leses do arco artico e pela poro
diafragmtica da artria. Nestes locais esto
os pontos fixos anatmicos (principalmente no
ligamento arterioso torcico), sujeitos a
diferentes foras de desacelerao e
conseqente
rasgadura,8-10
conforme
representado na figura 01.
30/8/2009
Figura 01 - Foto de necropsia na qual se pode observar

ruptura completa da aorta torcica descendente (seta
cheia) na projeo do ligamento arterioso. (Fonte:
arquivos do Servio de Cirurgia Cardiovascular do
HJXIII/FHEMIG).
A leso geralmente transversal e envolve as

camadas ntima e mdia do vaso. Se a
adventcia no capaz de conter o hematoma,
ocorre rapidamente exsanguinao e parada
cardiorrespiratria. Caso o paciente tenha a
chance de sobreviver ao insulto inicial o
pseudo-aneurisma resultante ser lbil e se
rompera com altssima freqncia no perodo
de ps-trauma recente, j que o mesmo ser
contido apenas pela adventcia, a pleura
mediastinal e os tecidos densos peri-articos
10-11
. Estudos recentes atriburam ainda que o
mecanismo de pinamento sseo, no qual a
aorta seria comprimida entre a coluna e a
estrutura ssea anterior (esterno, primeira
costela ou clavcula), como causa diretamente
responsvel pelas laceraes. 12
DIAGNSTICO
A maioria das vtimas de leses dos grandes
vasos torcicos, seja por trauma penetrante
ou contuso, morre antes do atendimento
hospitalar. Estudos mostram que apenas 5,5%
dos pacientes com injrias nestes vasos
decorrentes de trauma contuso alcanam com
vida os centros de trauma.13
Aps a chegada no departamento de
emergncia
os
pacientes
devem
ser
rapidamente examinados buscando sinais
externos de trauma fechado ou penetrante.
Uma leso vascular intra-pericrdica pode
levar aos sinais clssicos do tamponamento
cardaco, que so o ingurgitamento jugular,
pulso paradoxal, sons cardacos abafados,
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presso venosa central elevada. No entanto, os
trs sinais clssicos esto presentes em cerca
de 1/3 dos pacientes apenas e muitas vezes, o
prprio trajeto provocado pelo agente
agressor serve como via de escape do sangue e
evita o tamponamento (figura 02).14-17
Ricardo Costa-Val
- fratura palpvel no esterno, coluna torcica,

primeiros arcos costais;
- trax instvel esquerda;
As leses associadas de vsceras
macias abdominais, fraturas plvicas e
traumatismos
crnio-enceflicos
sugerem
trauma de alta energia e devem levar a
suspeita de uma leso grave tambm no
compartimento torcico.15-16
EXAMES DE IMAGEM
Figura 02 - Foto per-operatrio de leso da veia cava

superior e do saco pericrdio que no evolui para
tamponamento cardaco devido ao escape sangneo pelo
trajeto provocado pelo agente agressor, no caso arma
branca (seta cheia). (Fonte: arquivo pessoal de RCV)
Aqueles com evidncias de trauma penetrante

e com sinais de choque hipovolmico grave e
exsanguinao devem ser levados ao bloco
cirrgico o mais rpido possvel e a
identificao de qual o ramo vascular lesado
feita no intra-operatrio.14-17
O fator mais importante para se conseguir
fazer o diagnstico precoce, principalmente no
trauma fechado, a suspeita clnica baseada
no mecanismo de trauma. A aorta o vaso
torcico mais lesado no trauma contuso,
seguido
pela artria
inominada,
veias
pulmonares e veia cava.14 Classicamente as
leses de aorta so relacionadas aos acidentes
automobilsticos com coliso frontal8, no
entanto alguns trabalhos mostram que colises
laterais podem ser responsveis por at 50%
das rupturas de aorta.15
No entanto, deve-se ressaltar que os
pacientes podem no apresentar admisso
hospitalar os sinais e sintomas clssicos de
uma lacerao da aorta torcica, que so:
- hipotenso;
- hipertenso das extremidades superiores em
relao s inferiores;
- evidncia externa de trauma grave no trax;
- sopro inter-escapular;
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RADIOGRAFIA DE TRAX
A radiografia simples de trax em AP na
posio supina deve ser o primeiro exame de
imagem a ser realizado, preferencialmente na
sala de emergncia. Os achados que sugerem
leso de grandes vasos variam com o
mecanismo de trauma. As principais alteraes
so resumidas nos quadros e figuras 03 e 04
que se seguem.
PRINCIPAIS ALTERAES RADIOGRFICAS
NA LESO DE AORTA TRAUMA CONTUSO
Alargamento do mediastino maior que 8 cm
Perda do contorno do arco artico
Desvio do TOT ou traquia para a direita
Depresso do brnquio principal esquerdo
Depresso do brnquio principal direito
Desvio da SNG para a direita
Presena de hematoma pleural apical (apical cap).
Fratura dos primeiros arcos costais, escpula,
vrtebras
Hemotrax esquerda
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PRINCIAPAIS ALTERAES RADIOGRFICAS

NAS LESES DOS GRANDES VASOS
TORCICOS
TRAUMA PENETRANTE
Grande hemotrax
Corpos estranhos projteis, fragmentos ou suas
trajetrias prximas aos grandes vasos
Corpo estranho fora de foco em relao ao restante
radiogrfico que pode indicar posio intra-cardaca
Trajetria confusa que pode indicar projtil
intravascular em migrao
Projtil ausente em um paciente com ferimento
torcico por arma de fogo, sugerindo embolizao
distal na rvore arterial
Figuras 03 e 04 - Radiografias de trax em AP de

pacientes com trauma da aorta torcica por trauma
contuso automobilstico e penetrante por projtil de arma
de fogo. Nota-se o grande alargamento (esquerda) e um
pouco mais discreto direita (Fonte: arquivo pessoal de
MPRM)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Nos ltimos anos, se observou aumento
significativo
no
uso
da
tomografia
computadorizada helicoidal para o diagnstico
das leses dos grandes vasos torcicos.
Demetriades et al. compararam dois estudos
realizados em 1997 e 2007 e perceberam que
o nmero de pacientes que se submeteram a
uma aortografia diagnstica foi de 87% em
1977 e de 8,3% em 2007. O ecocardiograma
transesofgico foi realizado em 11,9% dos
pacientes do primeiro estudo e em 1% dos
analisados no segundo sendo que o diagnstico
da leso de aorta atravs da tomografia
computadorizada subiu de 34,8% em 1997
para 93,3% em 2007.17 O uso rotineiro
associado ao incremento tecnolgico da TC
helicoidal
elevou
a
sensibilidade
e
especificidade para 97,8 - 100%, com valor
30/8/2009
Ricardo Costa-Val
preditivo negativo de 100%, valores bem

prximos aos valores da aortografia que tido
como padro-ouro para este diagnstico. 17,18
Dyer et al. ainda mostraram diminuio
importante nos custos quando se compara TC
com angiografia para este diagnstico (Figura
05).19
Figura 05 - Angiotomografia dos vasos da base na qual se

pode perceber pseudoaneurisma (seta cheia) de cerca de
3,0 x 1,5 cm (L x T) ocorrido devido ao impacto frontal
automobilstico no condutor que usava cinto de segurana
de trs pontas. Devido estabilidade do caso pode-se
tratar por via endovascular em um procedimento rpido e
sem intercorrncias. (Fonte: arquivo pessoal de RCV)
AORTOGRAFIA TORCICA
o padro-ouro no diagnstico da leso de
aorta com sensibilidade e especificidade
prximas a 100%. No entanto, apesar de
seguro, um mtodo mais caro, invasivo e
principalmente demorado e por isso vem sendo
substitudo pela tomografia computadorizada
nos ltimos anos8, ficando seu uso muitas
vezes imediatamente aos procedimentos
endovasculares (figura 06).
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Ricardo Costa-Val
de emergncia que seja capaz de, antes mesmo

de diagnosticar a leso sangrante, clampar a
aorta torcica descendente, massagear o
corao e assim, preservar afluxo arterial
mnimo para o sistema nervoso central e o
prprio corao.16-21
Figura 06 - Aortografia que demonstra escape de

contraste e a formao de pseudoaneurisma (setas cheias)
de contornos irregulares causados por PAF tratada
tambm por via endovascular com sucesso. (Fonte: arquivo
pessoal de MPRM)
ECOCARDIOGRAMA TRANS-ESOFGICO
um exame rpido, que no necessita de
contraste e pode ser realizado beira do
leito. No entanto, operador-dependente e
pode ter resultados bastantes variveis.
Saletta et al. mostraram sensibilidade de 63%
e especificidade de 84% para o diagnstico de
leso de aorta 20. Seu uso pode ser importante
para deteco da leso artica quando o
paciente necessita ser submetido a uma
laparotomia de emergncia e no h tempo
para outros mtodos propeduticos durante a
avaliao inicial.8
AVALIAO E TRATAMENTO INICIAL
O tratamento inicial deve seguir um protocolo
sistematizado de atendimento e no caso do
Hospital
de
Pronto
Socorro
Joo
XXIII/FHEMIG,
centro
hospitalar
de
referncia em trauma nvel III, se utiliza h
anos e em todos os casos o ATLS (Suporte
Avanado de Vida no Trauma). No entanto,
perante situaes dramticas nas quais os
pacientes estejam na admisso em estado
agnico e/ou em parada cardiorrespiratria
eminente em virtude de colapso hemodinmico
por exsanguinao, no h tempo para
absolutamente nada a no ser a toracotomia
30/8/2009
Figura 07 - Foto de paciente jovem admitido em estado

agnico devido leso mediastinal transfixante que
atingiu a aorta ascendente. Nestes casos procede-se com
a toracotomia de emergncia, feita no HPS Joo
XXIII/FHEMIG conforme o protocolo institucional
denominado Onda Vermelha. (Fonte: arquivo pessoal de
MPRM)
A Onda Vermelha, instituda h pouco mais de

cinco anos est centrada em um conjunto de
aes tcticas mdicas e administrativas que
visam, prioritariamente, a abordagem cirrgica
de pacientes cuja condio clnica implique em
morte eminente, em centro cirrgico,
adequadamente preparado e capacitado, ao
invs
da
sala
de
atendimento
ao
politraumatizado.21
De acordo com protocolo proposto, aciona-se a
por um sinal sonoro a Onda Vermelha,
desencadeando
conjunto
de
medidas
simultneas e imediatas no Centro Cirrgico,
na Coordenao de Enfermagem, no Banco de
Sangue e na equipe Cirrgica que resulta na
disponibilizao de hemoderivados do tipo O
e fator Rh negativo e na toracotomia em
poucos minutos em ampla sala cirrgica
exclusivamente
preparada
com
grande
quantidade de recursos materiais previamente
conferidos. Aps o tratamento cirrgico
adequado, o paciente transferido para a sala
de recuperao ps-operatria ou para o
centro de cuidados intensivos. Caso seja
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necessrio, ocorrem intervenes cirrgicas
em etapas seguintes.21
Figura 08 - Foto que apesar de ser leso do trio direito

por arma branca (seta cheia) exemplifica a Onda
Vermelha. Admitido in extremis, o paciente foi conduzido
imediatamente ao Centro Cirrgico, submetido
toracotomia esquerda para clampagem da aorta torcica
descendente e massagem cardaca interna, depois a
toracotomia direita (inciso em casca de ostra) j que
persistia exsanguinao. Trata-se de casos extremos que
apesar da alta mortalidade, so s ltimas possibilidades
para salvamento de vida. (Fonte: arquivo pessoal de RCV)
Pacientes vtimas de trauma penetrante com

sinais clnicos ou exames de imagem iniciais
(geralmente a radiografia simples de trax)
sugestivos de hemo e/ou pneumotrax devem
ser submetidas toracostomia com drenagem
fechada em selo dgua sendo conectado
quando possvel equipamento para realizao
de auto-hemotransfuso.
Apesar de no haver consenso na literatura,
muitos autores orientam que em pacientes
instveis com indicao cirrgica, se mantenha
hipotenso moderada com PA sistlica entre
60 e 90 mmHg at que se obtenha o controle
intra-operatrio do sangramento, definida
como hipotenso permissiva.22-24
Em
relao
ao
trauma
contuso,
especificamente aqueles com leses de aorta,
o estudo AAST reportou Injury Severity
Score - ISS mdio de 42, com mais de 50%
dos pacientes apresentando traumatismo
crnio-enceflico significativo, 46% com
fraturas de mltiplos arcos costais e 31%
apresentando fratura plvica associados
leso de grande vaso e que corrobora os
prprios achados de nossa Instituio.16,22
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Ricardo Costa-Val
Deve-se observar com ateno o fato de que a

maior parte das vtimas de trauma contuso
com leso de aorta admitidas com vida e
hipotensas apresentam leses associadas que
so de fato, a real causa do sangramento 23.
Ademais, apesar de a hipertenso estar
aumentar a tenso na parede da aorta e o
risco de ruptura, a hipotenso piora as
conseqncias metablicas do choque e pode
agravar a leso cerebral secundria. Assim, a
no
ser
que
paciente
esteja
hemodinamicamente estvel, o diagnstico de
leso de aorta esteja confirmado e no haja
outras leses que contra-indiquem seu uso,
drogas hipotensoras no devem ser usadas no
atendimento inicial. Geralmente, analgsicos
so suficientes para o controle pressrico
neste perodo inicial, mas devem tambm ser
administrados com cautela.23
TRATAMENTO DEFINITIVO
O tratamento definitivo das leses dos
grandes vasos no trauma penetrante
geralmente cirrgico e ser comentado com
mais detalhes ainda neste captulo.
=Pode-se dizer que ocorreram trs grandes
mudanas no tratamento definitivo das leses
dos grandes vasos principalmente no trauma
fechado, incluindo o da aorta nos ltimos 10
anos. Primeiro, o tempo mdio entre a
admisso e o reparo final destas leses
aumentou de 16 para 55 horas. Segundo, o
mtodo de tratamento teve mudana
significativa:
enquanto
que
em
1997
praticamente 100% dos pacientes eram
tratados por reparo cirrgico atravs da
tcnica aberta, em 2007 apenas 35% dos
pacientes foram submetidos a este tipo de
tratamento, sendo os 65% restantes tendo
sido submetidos ao reparo atravs dos
procedimentos endovasculares,17 realidade que
progressivamente se faz presente tambm em
nosso meio. A terceira importante mudana foi
o uso mais liberal das tcnicas que incluem
diferentes formas de bypass e at mesmo a
circulao
extracorprea
perante
o
tratamento da cirurgia aberta (65% em 1997
e 84% em 2007), apesar das restries de seu
uso.17
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Deve-se ressaltar, no entanto, que apesar dos
procedimentos endovasculares terem sido
iniciados por profissionais que no eram
cirurgies do trauma, ocorreu mudana de
comportamento e atualmente em todo o
mundo, inclusive no Brasil, a abordagem
endovascular destas desafiantes leses tem
sido adequadamente conduzida por cirurgies
cardiovasculares e/ou vasculares do trauma de
modo multidisciplinar, exigncia do prprio
Trauma.16,17,21-23
Mas apesar dos avanos tecnolgicos, se sabe
que o tratamento cirrgico imediato atravs
de cirurgia aberta das leses de aorta tem
mortalidade entre 5-54%, com grande
morbidade, que inclui insuficincia renal,
isquemia mesentrica, isquemia cardaca e uma
taxa de paraplegia, considerada a complicao
mais temida, que varia entre 5 e 19% 24.
As principais tcnicas utilizadas para reparo
da aorta descendente na cirurgia aberta so:
1. Reparo com clampe;
2. Bypass com bomba trio-femoral;
3. Bypass com shunt passivo;
Todas as tcnicas envolvem a colocao de um
retalho sinttico (geralmente prtese de
dacron) no local da leso como primeira
escolha e o uso rotineiro de shunts ou bypass
para se evitar a paraplegia ainda
controverso. Novamente, o estudo AAST 17
mostrou que a taxa de paraplegia nos
pacientes que sobreviveram a correo
cirrgica aberta foi de 5% com o uso de
suporte circulatrio e 19% com a tcnica de
clampagem rpida e sutura, conhecida na
lngua inglesa como tcnica de clamp and go.
Tempo de clampagem de aorta superior a 30
minutos tm relao com as maiores taxas de
paraplegia, o que faz com que o bypass com
bomba trio-femoral sem uso de heparina seja
a tcnica preferida atualmente.8
Existem
algumas
contra-indicaes
ao
tratamento cirrgico imediato principalmente
atravs da tcnica aberta, todas associadas a
uma taxa de mortalidade extremamente alta.
So elas:24-26
Leso
cerebral
(hemorragia
subdural\subaracnidea grandes, contuso
cerebral ou Escala de Coma de Glasgow < 6);
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Ricardo Costa-Val
- Leso pulmonar aguda (PO2\FiO2 < 200,

contuso pulmonar extensa direita,
incapacidade de tolerar ventilao seletiva);
- Isquemia cardaca ou doena coronariana
grave;
- Choque hemorrgico devido outra fonte de
sangramento;
- Coagulopatia no tratada;
- Calcificaes extensas na aorta.
Para que se utilize a estratgia da correo
tardia da leso, esta deve ser bem localizada,
estar contida e sem nenhum sinal de
sangramento ativo ou extravazamento de
contraste.26
O princpio fundamental da correo tardia da
leso envolve o controle rigoroso da presso
arterial, para tentar reduzir a tenso na
parede da aorta. Deve-se manter uma presso
arterial mdia em torno de 80 mmHg, se
possvel. Mattox et al. mostraram em uma
reviso da literatura que em mais de 500
pacientes com leso de aorta e mantidos com
nveis pressricos dentro deste valor, nenhum
apresentou ruptura da aorta.25 Os betabloqueadores, especialmente o esmolol, so os
agentes anti-hipertensivos preferidos quando
necessrios, j que esta classe medicamentosa
evita a taquicardia reflexa induzida pelos
nitratos e o aumento do consumo miocrdico
que ocorre no uso dos alfa-antagonistas. A
manuteno da presso arterial sistmica
neste caso no deve mascarar um choque
hipovolmico e nem agravar a hipoperfuso
cerebral que pode ser causada por aumento da
presso-intracraniana. Mas deve-se estar
ciente ainda que a ruptura da leso com
exsanguinao possa ocorrer em at 12% dos
pacientes com leso documentada da aorta
enquanto aguardam o reparo definitivo.8
O elevado grau de sucesso teraputico e as
baixas taxas de morbi-letalidade dos
procedimentos endovasculares perante os
aneurismas por prteses endovasculares
acarretaram em novo paradigma para o
tratamento das leses traumticas na aorta.
Existem
dados
da
literatura
que
demonstraram mortalidade de 22% nos
pacientes submetidos a reparo atravs da
cirurgia aberta e 13% para a modalidade
endovascular, com ndice de paraplegia de 23%
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e de 0%, respectivamente para as duas
tcnicas.17,26
Por outro lado, a localizao da leso a menos
de 1 cm da artria subclvia esquerda torna a
utilizao
de
prteses
endovasculares
bastante difcil. Outras consideraes, como a
tortuosidade da aorta, leses ilacas ou
femorais, extenso da leso na aorta tambm
podem indicar que o tratamento por cirurgia
aberta seja preferencial em alguns casos.
Ainda no possvel determinar com
segurana
o
futuro
do
tratamento
endovascular nas leses de aorta torcica
principalmente em sua poro descendente, no
entanto os dados da literatura indicam que a
abordagem endovascular ir substituir o
reparo cirrgico aberto nos prximos anos.27-30
O tratamento cirrgico das leses dos vasos
da base por trauma penetrante deve levar em
considerao os princpios fundamentais para
o tratamento de qualquer leso vascular, como
o controle proximal e distal do vaso,
posicionamento adequado do paciente e a
profilaxia com antibiticos. Para que sejam
alcanados estes princpios, ponto de
fundamental importncia se faz na escolha da
inciso cirrgica, que depender basicamente
de qual o vaso e seu segmento acometido.
Assim, pacientes instveis hemodinamicamente
e com leso desconhecida devem ser colocados
em decbito dorsal e submetidos
toracotomia anterolateral esquerda, capaz de
ser ampliada por uma esternotomia transversa
e/ou uma toracotomia anterolateral direita
(toracotomia em casca de ostra) 9.
Obviamente, os pacientes com leses
diagnosticadas no pr-operatrio beneficiamse de incises especficas. A seguir sero
descritas as incises sugeridas para cada
leso,
assim como
algumas de
suas
9
caractersticas, a saber:
1) Aorta ascendente: esternotomia mediana
As leses da aorta ascendente por trauma
penetrante so raras, com mortalidade em
torno de 50% em pacientes que chegam
estveis ao hospital. O reparo pode ser feito
atravs de rfia simples ou com colocao de
prteses.
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Ricardo Costa-Val
2) Arco artico transverso: esternotomia

mediana com ou sem extenso para o
pescoo.
Utilizada para leses da aorta ascendente e
dos ramos intratorcicos dos troncos supraaorticos e ainda para a ligadura da veia
inominada para se melhorar a exposio do
arco e dos vasos braquio-ceflicos. Se houver
leso concomitante da artria pulmonar ou em
leses complexas poder ser necessria a
utilizao do bypass cardiopulmonar.
3) Aorta torcica descendente: toracotomia
pstero-lateral esquerda (4 espao
intercostal).
Deve-se obter o controle proximal do arco
artico entre a artria cartida esquerda e a
artria subclvia por meio da clampagem da
aorta proximal, da artria subclvia esquerda
e aorta distal. J as artrias intercostais
devero ser ligadas somente se extremamente
necessrias e o reparo feito por meio da
rfia simples, anastomose trmino-terminal
e/ou colocao de prteses. A paraplegia psoperatria relaciona-se isquemia medular
pela interrupo no fluxo da artria espinhal
anterior e pode ser afetada pela extenso da
leso, leso ou ligadura de artrias
intercostais e tempo de clampeamento (> 30
minutos).
Figura 10 Foto do per-operatrio imediato de

esternotomia mediana para abordagem de leso suspeita
de ser dos vasos da base parcialmente tamponada. Para
estes casos necessrio deixar preparado para eminentes
incises cirrgicas todo o trax anterior e lateral,
incluindo as regies supra-claviculares, as regies
cervicais e os membros superiores proximais. (Fonte:
arquivo pessoal de RCV)
4) Artria inominada: esternotomia mediana

com extenso cervical direita.
A seco da veia inominada pode ser
necessria para melhorar a exposio. Deve
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realizar o clampeamento proximal da artria
inominada em sua emergncia na aorta e o
clampeamento
distal
proximalmente
bifurcao para permitir fluxo colateral ao

crebro atravs da artria subclvia direita e
artria cartida direita. O reparo pode ser
feito atravs de rfia simples ou colocao de
prteses.
5) Artria ou veia subclvia direita:
esternotomia mediana com extenso
cervical direita.
importante evitar leses ao nervo frnico e
avaliar o plexo braquial que apresenta altas
taxas de leses associadas. A resseco da
clavcula pode ajudar no controle proximal.
Ricardo Costa-Val
Figura 12 - Foto do per-operatrio imediato de leso de

provvel dos vasos subclvios esquerdos devido projtil
de arma de fogo de grande energia (pistola de 09 mm) que
atravessou inclusive o colete prova de bala ocorrida
durante assalto a banco. Nota-se a delimitao prvia da
inciso planejada (Fonte: arquivo pessoal de RCV)
7) Artria
cartida
comum
esquerda:
esternotomia mediana com extenso
cervical esquerda.
Pacientes lcidos, sem leso neurolgica e com
perviabilidade distal apresentam os melhores
resultados para reconstruo em curtos e
longos prazos.
Figura 11 - Foto do per-operatrio imediato de

esternotomia mediana para abordagem de leso suspeita
de ser dos vasos da base com hemorragia ativa. Sem
propedutica alm do RX de trax, prepara-se alm de
toda regio torcica toda a rea dentro de amplo raio de
possibilidades de acesso, particularmente no quadrante
superior direito (crculo contnuo). (Fonte: arquivo pessoal
de RCV)
6) Artria ou veia subclvia esquerda:

toracotomia ntero-lateral esquerda (3
ou 4 EIC) com inciso supra-clavicular
esquerda
separada
com
ou
sem
esternotomia
vertical
com
conexo
(toracotomia em livro).
A inciso supra-clavicular importante para se
obter o controle distal da leso. A inciso em
livro tem altos ndices de complicaes psoperatria e deve ser usada apenas em casos
selecionados.
8) Artria
pulmonar
intra-pericrdica:
esternotomia mediana.
As leses da artria pulmonar nesta
topografia apresentam mortalidade superior a
70%.26 A exposio da artria pulmonar
principal e proximal esquerda de certo modo
mais simples. A artria pulmonar direita se
localiza entre a veia cava superior e a aorta
descendente.
9) Artria pulmonar no hilo pulmonar:
toracotomia pstero-lateral ipsolateral.
Geralmente causa exsanguinao. Pode ser
necessria uma pneumectomia como medida
para salvar a vida do paciente.
Figura 13 - Fotos do per-operatrio final em vtima de

agresso por arma de fogo admitida em in extremis e
atendida conforme protocolo da Onda Vermelha.
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toracotomia se observou leso extensa do hilo pulmonar
direito seguida de exsanguinao (seta cheia simples), o
que obrigou manobras de Controle do Dano, feitas por
pinamento de todos os vasos lesados e packing do trax
com compressas (seta cheia dupla). direita se observa o
aspecto final do procedimento com sntese de todas as
pinas e compressas mostradas na foto esquerda que
seriam retiradas no segundo tempo caso o paciente
sobrevivesse. (Fonte: arquivo pessoal de RCV)
10) Veia inominada: esternotomia mediana.

A leso da veia inominada pode ser corrigida
atravs da rfia simples ou ligadura
dependendo do grau da leso e das condies
clnicas do paciente.
Figura 14 - Foto do per-operatrio inicial do 2 tempo de

Controle do Dano institudo em paciente vtima de leso
dos troncos braquio-ceflicos arterial e venoso direito
tratado inicialmente sob protocolo da Onda Vermelha.
Durante o ato operatrio inicial foi realizada esternotomia
mediana com extenso supraclavicular direita e
toracotomia tambm direita para contenso das graves
leses encontradas. Ao cirurgio vascular do trauma se
presumem amplo domnio e destreza para as inmeras
opes de acesso cirrgico. (Fonte: arquivo pessoal de
RCV)
Ricardo Costa-Val
11) Veia cava intra-torcica: esternotomia

mediana.
A exposio da veia cava inferior bastante
difcil e seu reparo requer experincia e
habilidade por parte do cirurgio.
A veia cava superior pode ser tratada atravs
de rfia simples ou pode ser necessria a
utilizao de prteses.
CONSIDERAES FINAIS
As leses dos grandes vasos torcicos, sejam
elas devidas a um trauma contuso ou
penetrante, so extremamente complexas e
apresentam alta morbi-mortalidade. Isto se
deve tanto gravidade da leso propriamente
dita como presena de injrias associadas. O
atendimento inicial deve ser pautado em
protocolos sistematizados e feitos por
profissionais experientes. No h neste
cenrio espao para perda de tempo com
propedutica acadmica e muito menos
excessos de vaidade por parte principalmente
de cirurgies mais novos, que devem auxiliar
os mais experientes. O diagnstico precoce,
levando em considerao o mecanismo do
trauma fundamental para que se obtenham
os melhores resultados finais.
Por fim, ressalta-se que o tratamento
definitivo deve ser individualizado conforme
as caractersticas da leso e as condies
clnicas do paciente, sendo fundamental ainda
que a equipe de atendimento multidisciplinar
esteja completa e em sintonia, pois somente
desta forma se conseguir sucesso no combate
a leses desta gravidade.
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Ricardo Costa-Val
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Ann Surg 1989;209:698-707.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Costa-Val R, Martins MPR. Leso dos grandes vasos torcicos. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:
Ricardo Costa-Val
Membro Titular da SBACV e do CBC, Mestre e Doutor em Cirurgia
pela UFMG, Cirurgio Cardiovascular Efetivo do Trauma do
Hospital Joo XXIII/FHEMIG, Professor Coordenador do Ncleo de Cirurgia
do Centro Universitrio de Belo Horizonte - Uni/BH.
30/8/2009
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Ricardo Costa-Val
Marcelo Portes Rocha Martins

Membro Efetivo do CBC, Cirurgio Efetivo do Servio de
Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital Joo XXIII/FHEMIG, Professor
de Cirurgia do Centro Universitrio de Belo Horizonte - Uni/BH.
Ricardo Costa-Val
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
+xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
30/8/2009
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Transplante Renal
Jos Baptista
Transplante Renal
Operao de Bancada (bench surgery)

A operao de bancada tem como objetivo
preparar o rim para o implante, realizando a
perfuso com soluo gelada entre 0 e 4 C, a
retirada do excesso de gordura, e as
correes das alteraes anatmicas arteriais,
venosas e ureterais (figuras 1 a 17).
Figura 2 Rim de cadver com gordura suficiente para

proteger a pelve e o ureter.
Figura 3 Endarterectomia de artria renal em

doador cadver. Causa morte: hemorragia cerebral
hipertenso renovascular.
Figura 1 A altura da soluo de perfuso pode estar

no mximo a 100 cm acima do rim para no lesar osnefrons.
3/9/2004
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Transplante Renal
Jos Baptista
Figura 4 Alongamento da veia renal direita com

segmento da veia cava inferior.
Figura 9 Rim de doador vivo - com trs artrias, uma

veia e um ureter.
Figura 5 artrias.
Preparo do remendo da aorta com trs

veia e um ureter.
Figura 6 Encurtamento do remendo da aorta e

preparo a veia renal.

veia e um ureter.
Figura 7 Encurtamento do remendo
completado.Rins de cadver - em monobloco.
da
aorta
Figura 8 Rim de doador vivo com espessamento da

artria renal.
Figura 12 Ampliao da artria renal para aumento a

rea de anastomose.
3/9/2004
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Transplante Renal
Figura 13 renais.
Jos Baptista
Anastomose laterolateral de duas artrias

Figura 17 -
Rins de criana em monobloco
Tempo de Isquemia
Figura 14 Anastomose terminolateral de uma artria

menor na principal.
Figura 15 Rim plvico de doador vivo rotao

embrionria incompleta - mostrando alterao da pelve e
mltiplos vasos.
Figura 16 -
Doador vivo dois ureteres.
Tempo de isquemia quente: refe-se ao

perodo desde a parada da circulao para o
rim e o incio da armazenagem fria
(temperatura de zero a quatro graus Celsius
positivos 0 a 4 C). No caso do doador
cadver que obrigatoriamente a perfuso com
soluo gelada (0 a 4 C) comea in situ este
perodo praticamente igual a zero. No caso
do doador vivo o perodo entre o pinamento
dos vasos renais, retirada do rim e o incio da
perfuso com soluo de menos de dois
minutos. O rim pode funcionar mesmo aps 20
minutos de isquemia quente, mas isto traz
consequncias graves de funcionamento a
curto e a longo prazo.
Tempo de isquemia fria: refere-se ao
perodo de armazenagem fria ou perfuso em
mquina. Quanto menor for o perodo de
armazenagem
fria,
menores
sero
as
complicaes. A armazegem fria recomenda
que seja menor que 30 horas, ainda com
change de mais de 25% de demora de
funcionamento renal. Aps 30 horas de
armazenagem fria as complicaes aumentam
muito, principalmete no funcionamento renal.
Tempo de reaquecimento: e o perodo entre
retirada do rim da armazenagem fria at
final das anastomoses vasculares com
revascularizao renal, perodo deal de 20
45 minutos.
3/9/2004
a
o
a
a
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Transplante Renal
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Danovitch GM, editor. Handbook of kidney

transplantation. 2nd edition. Boston: Little, Brown and
Company; 1996.
Morris PJ, editor. Kidney tranplantation: principles and
practice. 4th edition. Philadelphia: Saunders; 1994.
Tejani AH, Fine RN, editors. Pediatric renal
transplantation. New York: Wiley-Liss; 1994.
Briegar GH. The development of surgery: historical
aspects important in the origin and develepment of
modern surgical science. in: Sabiston DC, Lyerly HK,
editors. Textbook of surgery: the biological basis of
modern surgical practice. 15th edition. Philadelphia:
Sauders; 1997. pp. 1-15.
Silveira DR, Caffaro RA. Transplante renal: variaes
tcnicas vasculares. So Paulo: Memnon; 2001.
Jos Baptista
6.
Artigo 199, pargrafo 4 da Constituio Brasileira.

Assemblia Nacional Constituiente. Constituio
Brasileira. Braslia: Congresso Nacional; 1988.
7. Conselho Federal de Medicina n o 1246 de 1988
8. Resoluo do Conselho Federal de Medicina n o 1480 de
1997. Critrios de morte enceflica.
9. Lei Federal no 8.489 de 1992.
10. Lei Federal N 9.434 de 04/02/1997. Dispe sobre a
remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano
11. para fins de transplante e tratamento e d outras
providncias.
Disponvel
em:
URL:
http://www.abto.com.br/legislacao/frm_legisla.htm
12. Negro T. Cdigo civil e legislao civil em vigor. 15 a
edio.
So
Paulo:
Saraiva;
1996.

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
01de setembro 2004.
Baptista-Silva JCC. Transplante renal. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

So Paulo, Brasil.
Fone: +11 5571-8419
Fax: +11 5574 5253
3/9/2004
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Transplante Renal: Cirurgia no receptor: Adulto
Jos Baptista
Transplante Renal:
Cirurgia no Receptor: Adulto
Parte 1
INTRODUO
Neste captulo vamos apresentar nossa
experincia adquirida na rea de transplante
desde 1990, perodo em que realizamos mais
de 1100 transplantes renais, mais de 750
nefectomias em doadores vivos e de mais 200
retiradas de rgos de doadores cadveres.
Vamos apresentar nossa rotina operatria no
receptor.
As contra-indicaes relativas so:

a.
doena do trato urinrio baixo;
b.
doena crnica cardio-pulmonar;
c.
doena aortoilaca;
d.
doena venosa ilaca-cava;
e.
doena renal c/ alta probabilidade de

recidiva
AVALIAO PR- OPERATRIA

a) tempo de dilise;
b) histria;
c) sangue (hem., coag., bioq., ABO e imuno);
d) endoscopia digestiva - us. Abdominal;
e) radiologia
(trax,
uretrocisto,
flebo*
arteriografia*)
f) cistoscopia
(pielografia
ascendente),
principalmente em doente com indicao

de transplante ortotpico;
g) urodinmica;
h) urina, secreo nasal (cult. e antibiog.)
fezes;
i)
dentes;
j)
expectativa de vida.
As contra-indicaes absolutas so:
Figura 1 - Leso coronariana.
a) incurvel (tu malgno e infeco);

b) recusa do doente;
c) distrbio psiquitrico;
d) doena neurolgica grave
20/12/2004
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Figura 2 - Angioplastia pr-tramnsplante.
Jos Baptista
Figura 4 - Aneurisma cerebral mais fregente no

doentes potadores: de rins policsticos aotossnioco
dominante, arterites, doena de Marfan, sndrome de
Ehlers-Danlos Tipos I e IV, dificincia da a 1antitripisina, doena de Fabri, alcaptonuria, etc.
Figura 3 - Leso de artrias supra-articas.
Figura 5 - Doena aterosclertica aortoliaca direita

e aortofemoral esquerda.
20/12/2004
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Figura 6 - Aneurisma de aorta abdominal e artrias

ilacas.
Jos Baptista
Figura 8 - Compresso da veia ilaca comum esquerda

pela ateria ilaca direita (sndrome Cockett).
Figura 9 - Estenose da veia cava inferior (membrana).
Figura 7 - Ausncia das artrias ilacas internas devido

dois transplantes renais prvios.
20/12/2004
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Jos Baptista
Figura 10 - Rim policstico.
Figura 13 - Receptor
Figura 11 - Nefrectomia do receptor devido megaureter.
Figura 12 - Receptor com ascite urmica .
Figura 14 - Receptor das figuras 12, 13, sessenta dias

aps o transplante.
20/12/2004
Pgina 4 de 6
Jos Baptista
REFERNCIAS
1.
Danovitch GM, editor. Handbook of

kidney transplantation. 2nd edition.
2.
Morris PJ, editor. Kidney tranplantation:

principles and practice. 4th edi tion.
6.
Artigo 199, pargrafo 4 da Constituio

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Nacional
Constituiente. Constituio Brasileira.
Braslia: Congresso Nacional; 1988.
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Medicina n 1480 de 1997. Critrios de
morte enceflica.
Briegar GH. The development of surgery:
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and develepment of modern surgical
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biological basis of modern surgical
fins de transplante e tratamento e d

outras providncias. Disponvel em: URL:
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tecidos e partes do corpo humano para
Philadelphia:
Schievink WI. Genetics of intracranial

Neurosurgery
Lei Federal no 8.489 de 1992.
http://www.abto.com.br/legislacao/frm_l
egisla.htm
11.
Negro T. Cdigo civil e legislao civil em

vigor. 15
1996.
edio. So Paulo: Saraiva;

Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
20 de dezembro 2004.
Baptista-Silva JCC. Transplante renal: cirurgia no receptor: adulto. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:

So Paulo, Brasil.
20/12/2004
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Jos Baptista

Fone: +11 5571-8419
Fax: +11 5574 5253
20/12/2004
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Transplante Renal: Cirurgia no Receptor: Adulto
Jos Baptista
Transplante Renal:
Cirurgia no Receptor: Adulto
Parte 2
OPERAO NO RECEPTOR
A nossa preferncia para o primeiro
transplante para implantar o enxerto renal
na fossa ilaca direita independente do rim
doado ser direito ou esquerdo. O segundo
transplante ser implantado na fossa ilaca
esquerda. Casos especiais implantamos o rim
doado em posio ortotpica. Os vasos mais
utilizados so os ilacos externos, e o
implante ureteral a ureterocistoneostomia
extravesical atravs da tcnica de Gregoir
Lich modificada na face anterolateral da
bexiga. Outra tcnica para implante do ureter
intravesical tcnica de Politano-Ledbetter.
Nos casos de transplante ortotpico
realizamos
a
anastomose
pielopilica
terminoterminal para o ureter.
Figura 1 -
Inciso para-retal externa(linha vermelha).
20/12/2004
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Figura 2 - Disseco dos vasos ilacos externos e
Jos Baptista
Figura 5 - Preparo dos vasos ilacos internos.
bexiga .
Figura 6 - Preparo da veia ilaca externa.

Figura 3 - Dissecao da artria ilaca interna.
Figura 4 - Preparo da artria ilaca interna (pinas).
Figura 7 - Anastomose terminolateral da veia renal com

a veia ilaca externa.
20/12/2004
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Jos Baptista
Figura 8 - Anastomose terminolateral da artria renal

com a artria ilaca externa.
Figura 12 - Veia renal direita alongada com segmento da

veia cava infeior (doador cadver).
Figura 9 - Anastomoses vasculares completadas.
Figura 10 - Anastomoses vasculares completadas,

detalhe a ampliao da anastomose arterial.
Figura 11 - Anastomoses vasculares completadas.
no
Figura 13 - Duas
veias
renais
anastomosadas
terminolateral com a veia ilaca externa.
Figura 14 - Quatro anastomoses separadas (duas veias e

duas artrias).
20/12/2004
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Jos Baptista
Figura 15 - Anastomose do remendo de aorta de cadver

com trs artrias na artria ilaca externa.
Figura 18 - Anastomose terminoterminal

artria com a artria epigstrica inferior.
da
segunda
Figura 16 - Disseco da artria epigstrica inferior

(setas brancas).
Figura 19 - Anastomose terminoterminal da artria polar
superior com a artria epigstrica inferior, antes da
retirada da pina Bulldog.

superior com a artria epigstrica inferior.

superior com a artria epigstrica inferior, aps a
retirada da pina Bulldog.
20/12/2004
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Figura 21 - Anastomose terminoterminal da artria renal

principal com artria ilaca interna e anastomose
terminolateral de outras duas artrias renais com a
artria ilaca externa.
Figura 22 - Anastomose terminoterminal dos vasos renais

com os vasos ilacos internos.
Figura 23 - Anastomose terminolateral dos vasos renais

com os vasos ilacos comuns.
Jos Baptista
Figura 24 - Anastomose terminolateral da artria renal

com artria ilaca comuns.
Figura 25 - Diurese imediata

anastomoses vasculares.
aps
trmino
das
Figura 26 - Preparo da bexiga para o implante do ureter

pela tcnica de GregoirLich (ureterocistoneostomia
extravesical).
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Figura 27 - Anastomose do ureter com a mucosa vesical.
Jos Baptista
Figura 30 - Dois ureteres (doador vivo).
Figura 28 - Sepultamento do ureter.

Figura 31 - Dois ureteres, anastomose latero-lateral
entre os dois. Anastomose terminolateral dos dois
ureteres com a mucosa vesical.
Figura 29 - Aps o fechamento de seromuscular vesical

faz-se o teste de conforto do ureter dentro do tnel,
usando uma pina semi -aberta no tnel.
Figura 32 - Dois ureteres. Fechamento da seromuscular

do tnel.
CONSIDERAES FINAIS
O implante do rim doado no receptor deve ser
realizado com a maior rapidez possvel para
diminuir o tempo de esquemia quente (ideal
20/12/2004
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e
Jos Baptista
entre 20 a 45 minutos) e consequentemente
vascular
urologia
para
diminuir
as
diminuir as complicaes como necrose

tubular aguda e perda do enxerto. Deve-se
usar as tcnicas mais aprimoradas em cirurgia
complicaes como: trombose arterial e

venosa, estenose arterial e venosa, linfocele,
sangramentos, fstula urinria etc .
REFERNCIAS
1.
Danovitch
GM,
editor.
Handbook
of
6.
kidney transplantation. 2nd edition.

2.
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10. Lei Federal N 9.434 de 04/02/1997.

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11. Negro T. Cdigo civil e legislao civil em
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
20 de dezembro de 2004.

Baptista-Silva JCC. Transplante renal: cirurgia no receptor: adulto. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
20/12/2004
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Jos Baptista

So Paulo, Brasil.
Fone: +11 5571-8419
Fax: +11 5574 5253
20/12/2004
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Angiodisplasias
Helosa Campos
Angiodisplasias
Heloisa Galvo do Amaral Campos
Jos Hermlio Curado
INTRODUO
Os hemangiomas e linfangiomas so anomalias
vasculares que podem ser reunidas no grupo
das angiodisplasias. So leses que apresentam
como elemento comum a clula do endotlio
vascular.
A maioria das angiodisplasias so pequenas
manchas de nascimento e no inspiram
cuidados, algumas podem regredir ao longo dos
primeiros anos de vida. Porm, a involuo das
leses vasculares ocorre durante a infncia,
em um grupo especfico, os hemangiomas com
proliferao de clulas do endotlio vascular.
As leses vasculares que no apresentam
proliferao
celular
so
consideradas
malformaes do tecido vascular, cujas clulas
endoteliais apresentam ciclo celular normal.
Podem ser divididas em malformaes
capilares, venosas, arteriais e linfticas; a
associao de um ou mais destes elementos
no incomum.
A nomenclatura encontrada na literatura
variada. A classificao que adotamos define
as anomalias vasculares mais freqentes,
permitindo um diagnstico correto e uma

orientao teraputica especfica para cada
tipo de leso.1
Classificao
A classificao adotada considera aspectos
clnicos, histolgicos e de evoluo para definir
as angiodisplasias mais freqentes:1
1. Hemangioma
Hemangioma Plano
Superficial
Profundo
Hemangioma Tumoral
Fragiforme
Tuberoso
Cavernoso
Linfangioma
2. Sndromes Hemangiomatosas
Estudos da cintica celular das clulas
endoteliais demonstraram que as leses
vasculares podem ser divididas em dois grupos
distintos:2
a)
leses
que
apresentam
proliferao celular e; b) leses que no
16/05/2003
Macei UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em : URL: http://www.lava.med.br/livro
Pgina 1 de 21
Angiodisplasias
Helosa Campos
apresentam
proliferao
celular.
Os
hemangiomas fragiformes e tuberosos so
leses que apresentam proliferao de clulas
do endotlio vascular. Os hemangiomas planos,
cavernosos e os linfangiomas so malformaes
formadas por tecido vascular maduro com ciclo
celular normal. O aumento de volume
apresentado pelas malformaes decorrente
do processo de dilatao progressiva dos
vasos, determinada ou acentuada por alterao
local de fluxo que pode ser desencadeada por
trauma ou por variao hormonal.
HEMANGIOMAS
Hemangioma plano
Na
literatura
mdica
internacional
denominado Port Wine Stain. Os hemangiomas

planos so malformaes do tecido vascular e
representam um aumento da rede vascular da
rea
comprometida,
principalmente
dos
capilares da derme. No h proliferao
celular, os vasos que infiltram a derme so
maduros e as clulas endoteliais apresentam
ciclo celular normal.
Figura 1b - Hemangioma plano superficial.
Clinicamente so manchas vermelhas ou cor de

vinho localizadas na pele, bem delimitadas e
com contornos irregulares, presentes desde o
nascimento. Situam-se em qualquer localizao
na superfcie corprea e podem estender para
as
mucosas.
Os
hemangiomas
planos
superficiais so claros, cor de salmo (figura).
Os planos profundos so mais escuros,
arroxeados (figuras 2).
Figura 2a - Hemangioma plano profundo, visvel

desde o nascimento.
Figura 1a - Hemangioma plano superficial.
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Figura 2b - Hemangioma plano profundo, a mesma paciente

na adolecncia.
Epidemiologia. Hemangiomas planos incidem em

0,3 a 0,6% das crianas. Ocorre no sexo
masculino e feminino com igual freqncia. As
leses esto localizadas 80% no segmento
ceflico, 8% em tronco e perneo e 16% em
membros; o hemangioma plano pode ser
extenso e comprometer vrias regies do
corpo.
Evoluo. Esto presentes desde o nascimento
e, durante a infncia, as manchas so planas
(Figuras 2). A partir da segunda dcada de
vida tornam-se progressivamente mais escuras
e podem apresentar nodulaes na superfcie e
hipertrofia das estruturas comprometidas
principalmente nas reas apendiculares da
face como plpebra, nariz, lbio e pavilho
auricular
(Figuras
3).
A
hipertrofia
progressiva resultante da dilatao dos
capilares que infiltram a derme. Quando o
hemangioma plano localiza-se na cavidade oral
pode ocorrer hipertrofia de gengiva. Pode
haver comprometimento sseo de maxilar e
mandbula.
Figura 3 - Hemangioma plano que durante a segunda

dcada de vida apresenta hipertrofia de lbio inferior.
O diagnstico do hemangioma plano clnico.

Tratamento
Laser: O tratamento mais indicado para os
hemangiomas planos a fotocoagulao
seletiva dos capilares que infiltram a derme;
feito atravs do raio laser3 (Figura 4). A
especificidade necessria para um tratamento
efetivo sem seqelas s obtida por aparelhos
que apresentam raios com o mesmo
comprimento de onda da oxi-hemoglobina,
porm com um pulso curto o suficiente para
evitar danos para as estruturas adjacentes. O
Flash Lamp -Pumped Pulsed Dye Laser (Candela
Corporation) emite raios com comprimento de
onda que varia entre 585nm a 600nm. Este
comprimento de onda absorvido pela oxihemoglobina e tambm pela melanina da derme,
produzindo calor, mas a curta durao do
pulso, de 360 a 450 s, limita a transferncia
do calor para reas adjacentes fotocoagulando
seletivamente os vasos.
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nessa faixa etria a sedao da criana, s

vezes necessria. A aplicao do laser com
anestesia local bem tolerada pelas crianas
maiores. Nos aparelhos mais modernos existe
acoplado ao laser um jato de nitrognio lquido
que promove analgesia local.
O incio precoce do tratamento pode evitar o
processo de ectasia progressiva.
Cirurgia: A cirurgia reparadora est indicada
para correo de deformidade de plpebras,
nariz, lbio e da face decorrente da dilatao
progressiva dos capilares. As nodulaes que
surgem a partir da segunda dcada de vida
devem ser removidas.
Hemangiomas Tumorais
Os tumores vasculares que apresentam volume
so os fragiformes e os tuberosos, ambos com
proliferao de clulas endoteliais, e os
cavernosos, caracterizados por tecido venoso
malformado, dilatado.
Figura 4a - Hemangioma plano, antes do tratamento.
Hemangiomas Fragiformes e Tuberosos

Tambm denominados como hemangioma
capilar, juvenil ou strawberry. So tumores
vasculares que apresentam proliferao de
clulas endoteliais mediada por fatores
estimuladores de angiognese (Figura 5).
Figura 5 - Hemangiomas proliferativos: massas de clulas

do endotlio vascular.
Figura 4b - Hemangioma plano, aps aplicao do

"flashlamp-pumped pulsed dye laser".
O tratamento no deixa seqelas mesmo

quando realizado nos primeiros meses de vida;
Epidemiologia. Representam 70% dos tumores

vasculares da infncia; a incidncia maior nas
meninas, com uma taxa de 3:1.
Os primeiros sinais da leso so detectados no
primeiro ms de vida em 90% dos casos.
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Apresentam a seguinte distribuio: 73% no

segmento ceflico, 23% em tronco, 8% em
membro superior, 5% em membro inferior e
6% em perneo. O hemangioma visceral pode
ocorrer 1%, geralmente associado a leses
cutneas. Os hemangiomas fragiformes e
tuberosos so maiores que 5 cm de dimetro
em 33% dos casos. Os ferimentos ocorrem em
um tero dos casos. Podem apresentar
componente superficial e profundo, avanando
da pele para o subcutneo e raramente para
estruturas mais profundas.
Evoluo. Os hemangiomas fragiforme ou
tuberoso se desenvolvem aps o nascimento;
raramente so congnitos. Ao nascimento, em
dois teros dos casos observa -se um sinal que
pode ser uma pequena mancha vermelha, uma
veia superficial na pele ou at uma rea mais
clara. No final do primeiro ms 90% das leses
j surgiram e encontram-se em fase de
crescimento muito rpido como tumores cor de
vinho distendendo a pele que se torna
brilhante e frgil. Nesta fase de grande
celularidade
o
hemangioma
pode
ter
consistncia firme.
A extenso da leso j est definida ao final
do 3 ms. At os 6 7 meses ocorre aumento
progressivo do volume em ritmo mais lento. H
uma fase de crescimento proporcional ao da
criana dos 7 aos 12 meses. No segundo ano de
vida inicia a fase lenta de involuo que ir se
completar em torno dos 7- 10 anos.
Figura 6 - Hemangiomas fragiformes na face.
Hemangioma tuberoso
So leses que se originam de vrios brotos
angiognicos, caracterizando tumores com
limites irregulares; podem atingir grandes
extenses e causar destruio (figura 7).
Hemangioma fragiforme
So pequenas leses que se originam a partir
de um broto angiognico. Apresentam
tendncia circular e raramente ultrapassam os
5 cm de dimetro. Podem ser nicos ou
mltiplos (figura 6).
Figura 7 - Hemangioma tuberoso extenso em membro

superior.
A maioria dos hemangiomas fragiformes e

tuberosos so pequenas leses que no
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necessitam de interveno na sua evoluo

natural, a regresso espontnea ocorre
naturalmente sem comprometimento esttico
permanente significativo4 (figuras 8 a 9).
Figura 9a - Hemangioma tuberoso na face, presena da

leso com tonalidade brilhante .
Figura 8a - Hemangioma fragiforme em ponta nasal, leso
exuberante ao compoletar um ano de idade.
Figura 9b Hemangioma tuberoso na face, aspecto

rendilhado
da
involuo
espontnea,
liberando
progressivamente a pele normal.
Figura 8b - Hemangioma fragiforme em ponta nasal, aps
involuo espontnea.
Cerca de 15% destes tumores apresentam

situaes clnicas alarmantes que exigem
interveno teraputica. Os fatores que
determinam a necessidade de interveno so:
a) leses extensas e deformantes;
b) obstruo de vias areas ou digestivas;
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c) obstruo parcial ou total de viso;

d) comprometimento do dbito cardaco;
e) ferimentos de difcil cicatrizao;
f) plaquetopenia.
Os ferimentos so a maior causa de
interveno no primeiro ano de vida. So mais
freqentes nos hemangiomas extensos em
lbios, nas dobras da regio cervical e no
perneo. Ocorrem espontaneamente e atingem
a superfcie vinhosa e infiltrada da epiderme.
Os ferimentos podem ser refratrios ao
tratamento tpico e quando atingem vasos de
maior calibre na derme pode haver
sangramento. Deixam seqelas definitivas
(Figura 10).
Figura 10b - Hemangioma tuberoso em regio geniana,
crescimento rpido do tumor.
Figura 10a - Hemangioma tuberoso em regio

geniana, surge a mancha nos primeiros dias de vida.
Figura 10c - Hemangioma tuberoso em regio geniana,

ferimentos de dificl tratamento.
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Figura 11a - Hemangioma tuberoso em raiz da coxa,

presena de ferimentos.
Figura 10d - Hemangioma tuberoso em regio geniana,

seqelas cicatriciais que persistem aps involuo.
A situao de emergncia j se manifesta em

torno dos 3 a 6 meses de idade, fase de maior
ndice de proliferao celular. As opes
teraputicas para interveno imediata so: a)
corticoterapia; b) interferon-alfa.
Figura 11b - Hemangioma tuberoso em raiz da coxa,

cicatrizao aps corticoterapia.
Corticide: O tratamento dos hemangiomas de

crescimento rpido com corticide sistmico
foi estabelecido desde 1976 para conter os
hemangiomas em fase de proliferao.5 A
resposta ao tratamento efetiva em 30-50%
dos casos mas pode ocorrer efeito rebote com
a retomada do ritmo de crescimento aps a
interrupo da terapia.
O tempo de tratamento deve ser curto apenas
para conter temporariamente o crescimento e
acelerar a cicatrizao dos ferimentos,
impedir obstrues de viso ou respirao, ou
seja, contornar de forma temporria a
complicao que o hemangioma pode causar
(figuras 11 a 13).
Figura 12a - Hemangioma tuberoso extenso em plpebra
superior, com grande volume e obstruo do campo visual.
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Figura 13b - Hemangioma tuberoso extenso em face,

recebeu corticoterapia sistmica; aspecto tardio da
mesma criana em pr-operatrio para correo de
seqelas.
Durante o tratamento o paciente deve ser

monitorizado quanto aos efeitos colaterais
associados
a
alteraes
no
equilbrio
hidreletroltico, alteraes de crescimento e
alteraes imunolgicas.
Figura 12b - Hemangioma tuberoso extenso em plpebra

superior, a mesma criana aps um ms de corticoterapia
sistmica, com diminuio do volume e liberao da viso.
Interferon-alfa: A ao do interferon-alfa em
um paciente com hemangiomatose pulmonar foi
relatada por White et al em 1982.6 Desde
ento vrios relatos confirmam a ao efetiva
do interferon para conter hemangiomas em
proliferao, mesmo nos casos em que a
corticoterapia no foi efetiva (figuras 14 a
16).7
Figura 13a - Hemangioma tuberoso extenso em face,

grande volume e obstruo do campo visual.
Figura 14a - Hemangioma tuberoso comprometendo

plpebra superior, antes do tratamento.
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Figura 15b - Hemangioma tuberoso em regio de partida,

aps seis meses de tratamento com interferon-alfa.
Figura 14b - Hemangioma tuberoso comprometenco

plpebra superior, a mesma criana, aps trs meses de
tratamento com interferon-alfa e grande melhora do
volume da leso.
Figura 16a - Hemangioma tuberoso extenso em

face, com ferimentos, antes do tratamento.
Figura 15a - Hemangioma tuberoso em regio de partida,

leso volumosa antes do tratamento.
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Figura 16b - Hemangioma tuberoso extenso em face, com

ferimentos, aps tratamento com antibiticos, cuidados
locais e interferon-alfa.
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Figura 17a - Hemangioma fragiforme em regio frontal,

antes da cirurgia.
Os pacientes recebem doses subcutneas

dirias de 3 milhes de unidades por metro
quadrado de superfcie corprea; o tempo de
tratamento pode variar de meses at 1 ou 2
anos de acordo com as circunstncias
especficas de cada caso. A freqncia da
administrao da droga e a dose devem ser
reavaliadas com exames para controle de
toxicidade. As alteraes txicas causadas
pelo tratamento com interferon costumam ser
transitrias e revertem, se detectadas
precocemente,
com
interrupo
da
administrao.
Os efeitos colaterais observados na prtica
clnica so neutropenia e aumento das
transaminases sricas e a monitorizao clnica
e laboratorial necessria durante todo o
tratamento. H relatos recentes na literatura
sobre toxicidade para sistema nervoso central.
Portanto, a avaliao neurolgica antes do
incio do tratamento e o acompanhamento
durante o tratamento fundamental para a
deteco precoce de qualquer sinal ou sintoma.
Figura 17b - Hemangioma fragiforme em regio frontal,

mesma criana, aps resseco de toda a leso.
Cirurgia: A cirurgia precoce pode ser indicada

desde que no promova cicatrizes e
deformidades permanentes (figuras 17 a 19).
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Figura 19a - Hemangioma fragiforme em regio geniana,

antes da cirurgia.
Figura 18a - Hemangioma tuberoso em nariz, antes da

cirurgia.
Figura 19b - Hemangioma fragiforme em regio

geniana, mesma criana, aps resseco de toda a
leso.
Figura 18b - Hemangioma tuberoso em nariz, a mesma

criana, aps resseces parceladas.
O papel fundamental da cirurgia no tratamento

dos hemangiomas ocorre aps involuo parcial
ou total da leso e correo das seqelas. Os
hemangiomas com proliferao celular sofrem
involuo e neste processo as clulas
endoteliais desaparecem e so substitudas
por tecido fibrogorduroso exuberante. O
comprometimento esttico com resqucio
fibrogorduroso
maior
nas
regies
apendiculares como plpebras, nariz e lbios.
Em regies aonde os ferimentos foram
profundos ocorrem seqelas cicatriciais e
hipotrficas. A correo das seqelas exige
cirurgia plstica reparadora para harmonizar e
diminuir os danos.
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Embolizao: Pode ser indicada principalmente

para
proporcionar
condies
de
ressecabilidade em situaes extremas e
controlar o sangramento intra -operatrio.
Hemangioma Cavernoso
Os hemangiomas cavernosos so malformaes
do tecido vascular. Esto presentes desde o
nascimento mas nem sempre so detectados
clinicamente porque podem estar incipientes.
Comprometem qualquer rgo do organismo e o
aumento de volume decorrente do processo
de ectasia progressiva. No h proliferao
celular, os vasos que constituem as leses so
maduros e as clulas endoteliais apresentam
ciclo celular normal. A visualizao do
hemangioma cavernosos possvel nas leses
superficiais
que
comprometem
pele
e
subcutneo (figuras 20 e 21). Quando
localizados em estruturas mais profundas nem
sempre possvel estabelecer o diagnstico
clnico (figuras 22 e 23). Os hemangiomas
cavernosos podem ser localizados, formados
por novelos de tecido vascular dilatado, ou
difusos, comprometendo extenses variadas,
acompanhando e afetando a rede vascular
normal.
Figura 21 - Hemangioma cavernoso em dorso

comprometendo tambm estruturas mais profundas.
Figura 22a - Hemangioma cavernoso regio temporal: a)

tumor palpvel; b) esclarecimento diagnstico atravs da
cintilografia com hemcias marcadas.
Figura 22b - Hemangioma cavernoso regio

temporal, esclarecimento diagnstico atravs da
cintilografia com hemcias marcadas.
Figura 20 Hemangioma cavernoso comprometendo
principalmente lbios e cavidade oral.
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pode ser abrupto relacionado com trauma ou

alteraes
hormonais.
Nunca
regridem
espontaneamente (figura 24).
Figura 23a - Hemangioma cavernoso regio geniana, notar

aumento de volume local.
Figura 24a - Hemangioma cavernoso em face,

comprometendo regio geniana, leses ainda incipientes, a)
na adolescncia: evoluo lenta com aumento progressivo
de volume.
Figura 23b Hemangioma cavernoso regio geniana,

esclarecimento diagnstico atravs da cintilografia com
hemcias marcadas, com concentrao do marcador na
rea afetada.
Epidemiologia. A incidncia discretamente

aumentada no sexo masculino em 1,4:1. O
hemangioma cavernoso visvel ao nascimento
em 60% dos casos. A localizao das leses
no segmento ceflico em 70%, no tronco e
perneo em 17% e membros em 27% dos casos.
Evoluo. O hemangioma cavernoso apresenta
crescimento proporcional ao da criana, mas
Figura 24b - Hemangioma cavernoso em face,

comprometendo regio geniana, na adolescncia: evoluo
lenta com aumento progressivo de volume.
Diagnstico. O diagnstico do hemangioma

cavernoso clnico nas leses superficiais
localizadas em pele e subcutneo. A leso
amolecida e cede a presso digital por tratar-
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se de grandes lagos venosos, contidos por

vasos de parede muito delgada e a palpao de
fleblitos freqente.
Nos casos de comprometimento mais profundo
os exames de imagem so necessrios para
esclarecimento diagnstico.
A radiografia pode mostrar calcificaes e
comprometimento sseo. A cintilografia com
hemcias marcadas pode determinar a origem
vascular de leses maiores que 2 cm de
dimetro8 (figuras 22 a 23).
A ultra-sonografia com doppler um exame
no invasivo, pode determinar o carter
vascular de um tumor, permitindo a verificao
do seu componente arterial.
A tomografia computadorizada define limites
e extenso da leso. A ressonncia nuclear
magntica pode definir a relao do
hemangioma com os rgos adjacentes.
A
arteriografia
pode
diagnosticar
o
componente arterial das leses e permite a
abordagem teraputica com embolizao. A
cateterizao
super-seletiva
dos
ramos
arteriais que participam da malformao para
embolizao um procedimento invasivo que
exige
grande
habilidade
tcnica.
A
angiorressonncia fornece excelentes imagens
para a maioria dos casos. Tratamento. O incio
precoce do tratamento indicado e evita a
piora progressiva. Escleroterapia: A puno
percutnea dos lagos venosos e das ectasias
para injeo de substncias esclerosantes
indicada para os hemangiomas cavernosos com
componente venoso predominante (figura 25).
As leses mais extensas podem exigir mais de
uma aplicao e neste caso recomendado um
intervalo de 3 a 6 meses entre as aplicaes
para
diminuio
da
fibrose
local.
O
extravasamento para o tecido adjacente
indesejado por causar necrose local e seqelas
posteriores.
Figura 25a - Hemangioma cavernoso em lbio inferior,

notar presena de ectasias.
Figura 25b - Hemangioma cavernoso em lbio inferior,

aps tratamento com escleroterapia.
Embolizao: Nos casos com componente

arterial evidente a escleroterapia no deve ser
indicada porque o alto fluxo local no permite a
permanncia
e
ao
da
substncia
esclerosante; a embolizao tem sua indicao
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definida atravs da arteriografia. Atualmente
optamos preferencialmente pela arteriografia
e embolizao como procedimento properatrio para diminuir o risco de
sangramento intra-operatrio e permitir
maiores resseces mais completas.
Cirurgia: A cirurgia est indicada para os casos
de hemangiomas cavernosos localizados, que
permitem a remoo de toda a malformao
(Figura 26). Para programao da cirurgia
necessrio conhecer a extenso total da leso
e as condies do sistema venoso profundo. A
remoo de pequenas leses superficiais
distais so seguidas de recidiva quando o
sistema venoso profundo est comprometido e
incompetente.
A abordagem
escleroterapia
cirurgia uma
melhor aspecto
teraputica combinada com

ou embolizao e posterior
opo que permite atingir um
esttico.
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como grandes cistos (higroma cstico) ou como

uma associao entre as duas formas (Figura s
27 e 28). Podem ser localizados ou difusos.
No h proliferao celular, os tecidos que
constituem a leso so maduros e as clulas
apresentam ciclo celular normal. Ocorre
dilatao dos vasos linfticos que podem se
manifestar aps traumas ou processos
infecciosos agudos.
As grandes leses csticas, os higromas, em
geral j so visveis ao nascimento. Outras
leses podem aparecer durante os primeiros
anos de vida associadas a um fator
desencadeante. A evoluo proporcional ao
crescimento mas no se observa um carter
progressi vo como nas ectasias venosas. Ao
contrrio, pode ocorrer involuo aps punes
de alvio ou infees recorrentes.
A localizao das leses foi 58% no segmento
ceflico, 17% em tronco e 26% em membros.
Figura 26a - Hemangioma cavernoso em plpebra superior.
Figura 26b - Hemangioma cavernoso em plpebra superior,

aps cirurgia com remoo total da leso.
Linfangiomas
Figura 27 - Linfangioma superficial em face interna da

coxa e joelho.
Os linfangiomas so malformaes do tecido

linftico.
Podem
se
manifestar
como
vegetaes vesiculares em pele e mucosas,
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de fluxo linftico. Neste caso pode haver

estase linftica distal a resseco, com
desenvolvimento de novas ectasias. Os
linfangiomas localizados em membros e axila,
quando
removidos
cirurgicamente,
por
dificuldade de encontrar novas rotas de
retorno linftico esto mais sujeitos a evoluir
desta forma desfavorvel no ps-operatrio,
principalmente nas formas mais difusas.
Figura 28 - Higroma cstico em regio cervical direita e

parede anterior do trax.
H relatos de involuo de linfangiomas

geralmente associados a infees recorrentes,
porm a regra da persistncia do linfangioma
ao longo da vida com perodos de acalmia e
diminuio temporria do volume total e
episdios de piora.
O diagnstico dos linfangiomas superficiais
com infiltrao da pele e mucosa por vesculas
translcidas clnico. Nas leses mais
profundas podemos contar com os exames de
imagem como ultra-sonografia com doppler,
tomografia computadorizada e ressonncia
nuclear magntica para detectar o componente
cstico e de baixo fluxo que caracteriza o
linfangioma.
No tratamento, a cirurgia indicada sempre
que as leses sejam ressecveis e que no
promovam
mutilaes
ou
seqelas;
o
tratamento clssico para os linfangiomas a
remoo cirrgica da malformao quando a
localizao permite o procedimento. As
resseces deformantes devem ser evitadas
por tratar-se de uma leso benigna.
Devemos lembrar que a resseco extensa de
tecido linftico pode promover a dificuldade
Nas leses extensas que envolvem reas

complexas da face preferimos a abordagem
mais tardia. Muitas vezes o crescimento do
linfangioma no acompanha o ritmo do
crescimento da criana e podemos indicar a
cirurgia posteriormente para a remoo de
uma leso mais localizada. Na criana maior
podemos individualizar melhor e preservar os
vasos e nervos envolvidos pelo linfangioma e
evitar seqelas. Os surtos de linfangite so
detectados clinicamente pelo aumento abrupto
do linfangioma com sinais flogsticos sobre a
leso e febre, deve ser contornado com a
antibioticoterapia sistmica. Quando os surtos
so freqentes indicamos antibioticoterapia
profiltica com a penicilina benzatina.
Tratamentos alternativos. O uso de outras
substncias como a bleomicina e o interferon
tem sido relatados mas so resultados
contraditrios. A melhora referida pelo uso
sistmico de interferon pode ser interpretada
como a ao desta droga sobre a poro
venosa de leso e sobre o componente de
edema do processo inflamatrio que pode
estar associado ao linfangioma. O interferon
no tem ao sobre as ectasias venosas ou
linfticas.
Os estudos mais promissores para tratamento
alternativo referem-se a injeo de OK-432,
cuja ao local de desobstruo dos vasos da
malformao, promovendo a retomada do fluxo
local com conseqente desaparecimento dos
cistos, que nada mais so do que vasos
linfticos obliterados, dilatados.
SNDROMES ASSOCIADAS
As sndromes dismrficas so associadas
freqentemente
com
as
malformaes
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vasculares, ou seja, aos hemangiomas planos e

cavernosos e aos linfangiomas.
Os hemangiomas com proliferao endotelial,
fragiforme ou tuberoso, foram recentemente
associados a malformaes do sistema nervoso
central, particularmente malformaes de
fossa posterior, caracterizando a Sndrome de
PHACE - posterior fossa malforma tions,
hemangiomas, arterial anomalias, coarctation
of the aorta and cardiac defects, and eye
anomalies. Defeitos de linha mdia em
abdmen e trax, coarctao de aorta,
malformaes sacras e geniturinrias tambm
tm sido citadas como associados aos
hemangiomas proliferativos.
Os hemangiomas planos podem estar presentes
como sentinelas na pele que recobre
meningocele e espinha bfida.
A Sndrome de Kasabach-Merritt a
ocorrncia de hemangioma proliferativo
extenso determinando uma coagulopatia de
consumo.
Neste
caso
no
h
outras
malformaes congnitas associadas.
Os hemangiomas planos, cavernosos e os
linfangiomas podem fazer parte de uma ou
mais das seguintes sndromes: Klippel Trenaunay, PHACE, Proteus, Sturge-Weber.
Sndrome de Kasabach-Merritt
Foi descrita em 1940 como uma associao
entre
hemangioma
capilar
e
trombocitopenia.9 So hemangiomas tuberosos
extensos que evoluem rapidamente no primeiro
ano de vida (figura 29). Surgem equimoses e
petquias no corpo determinadas pela
coagulopatia de consumo. A trombocitopenia
est associada ao aprisionamento das
plaquetas no interior da malformao. A
instalao do quadro pode ocorrer durante o
processo de crescimento do hemangioma ou
mais tardiamente associada a contuso da
leso. O diagnstico clnico e laboratorial,
com nmero de plaquetas em torno de 10.000.
O
tratamento
deve
ser
institudo
imediatamente com as seguintes opes:
corticoterapia em altas doses ou interferonalfa, associados ou no embolizao.
Figura 29 Sndrome de Kasabach-Merritt: hemangioma

tuberoso extenso em membro inferior, associado a
plaquetopenia.
Sndrome de Klippel-Trenaunay
A Sndrome de Klippel-Trenaunay a
associao de hemangioma plano, ectasias
venosas e hipertrofia da rea comprometida. 10
Acometem principalmente membros, e em
geral, uma nica extremidade afetada
(figura 30). Os surtos de celulite e trombose
venosa so freqentes. O uso de meia ou faixa
elstica est indicado como paliativo para
minimizar os sintomas. O sistema venoso
profundo dos pacientes portadores desta
sndrome
devem
ser
investigados
sistematicamente. Existem relatos de agenesia
de vasos profundos. Devem ser acompanhados
clinicamente para a deteco e tratamento de
intercorrncias tais como trombose venosa
profunda e embolia pulmonar.
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hemangiomas tuberosos extensos; geralmente

afetam as plpebras.
Figura 31 Sndrome de Pache.
Sndrome de Proteus
Figura 30 Sndrome de Klippel-Trenaunay no membro

inferior esquerdo.
Sndrome de Phace
Foi descrita em 1990 como uma sigla para
resumir as seguintes alteraes, de acordo
com
a
publicao:
posterior
fossa
malformations,
hemangiomas,
arterial
anomalias, coarctation of the aorta and
cardiac defects, and eye anomalies. uma
associao entre hemangioma proliferativo
extenso
de
face
com
as
seguintes
malformaes: em fossa posterior tipo
Dandy-Walker,
anomalias
arteriais,
coarctao de aorta, defeitos cardacos e
malformaes oculares (figura 31). So
A Sndrome de Proteus a associao entre

hemangioma
plano,
linfangioma
e
comprometimento
nervoso
tipo
neurofibromatose. Geralmente so grandes
massas localizadas em parede torcica com
associao de malformao venosa e linftica
(figura 32). A pele que recobre a leso
apresenta mancha vinhosa que corresponde ao
hemangioma plano. A alterao de tecido
nervoso se manifesta como grandes cordes
nervosos, hipertrofiados na intimidade da
leso que se estende para a extremidade,
causando gigantismo de ps, mos ou dedos.
O tratamento envolve resseco parcial ou
total da massas de parede do trax, cujo
crescimento progressivo. O gigantismo de
mos, ps ou dedos pode exigir tratamento
cirrgico com amputaes parciais para
permitir o movimento das extremidades.
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Angiodisplasias
Helosa Campos
conjuntiva, episclera, coride

associados ou no ao glaucoma.
retina
As crianas que apresentam hemangioma plano

na rea do nervo trigmeo devem ser avaliadas
periodicamente
pelo
neurologista
e
oftalmologista.
Figura 33a - Sndrome de Sturge-Weber: hemangioma

plano em rea do nervo trigmio.
Figura 32 Sndrome de Proteus.
Sndrome de Sturge-Weber
A Sndrome de Sturge-Weber a associao
de
malformaes
neuro-oculares
com
hemangioma plano regio do nervo trigmeo
(figura 33-a). As manifestaes neurolgicas
decorrem de malformao vascular em
leptomeninge e coride, com ou sem
calcificaes (figura 33-b). Podem ocorrer
convulses e retardo mental. As manifestaes
oculares so: malformaes vasculares de
Figura 33b - Calcificaes em sistema nervoso central, na

Sndrome de Sturge-Weber.
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Angiodisplasias
CONSIDERAES FINAIS
Helosa Campos
primeiros anos de vida. Outras podem

necessitar cuidados especiais por sua evoluo
e/ou localizao, requerendo estudo detalhado
para ser planejamento quando possvel.
A maioria das angiodisplasias so pequenas

manchas de nascimento e no inspiram
cuidados, algumas podem regredir ao longo dos
REFERNCIAS
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Campos HGA, Curado JH. Angiodisplasias. In: Pitta GBB,
Disponvel em:URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:

Cirurgi Peditrica,
Titular do Departamento de Cirurgia Reparadora, Hospital do Cncer,
So Paulo, Brasil.
Jos Hermlio Curado
Cirurgio Plstico,
Diretor do Departamento de Cirurgia Reparadora, Hospital do Cncer,
So Paulo, Brasil.
URL: http://www.hemangioma.com.br
Correio eletrnico: heloisacampos@hemangioma.com.br
Rua Pintassilgo 59, Apt 31B
04514-030 So Paulo, SP.
Fone: (+11) 884 3099
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Ofidismo
Marcelo Arajo
Ofidismo
Marcelo Arajo
INTRODUO
O acidente ofdico por se s no constitui uma
afeco vascular propriamente dita, mas por
ter
caractersticas
comuns
a
outras
angiopatias (edema, dor , flogose, impotncia
funcional,etc.)1,2
resultar
em
desfechos
comuns especialidade (isquemia, necrose e
infeco)2,3,4 ou necessitar procedimentos
cirrgicos corriqueiros (debridamentos e at
amputao)5 fazem com que a consulta vascular
seja se no indispensvel, ao menos
prudentemente indicada. Desta forma, a
familiarizao com aspectos importantes
encontrados nestes casos, no deve ser
abstrados do aprendizado do cirurgio
vascular.
Os acidentes ofdicos so mais comuns do que
aparentam e ocorrem amplamente em muitas
regies do globo terrestre.6 Dos vrios tipos
de serpente existentes no Brasil, destacam-se
as dos gneros Bothrops, Lachesis e Crotalus,
sendo o primeiro o de maior interesse paraa
especialidade e sobre as quais daremos maior
ateno. As serpentes deste gnero so as
responsveis por 90% dos acidentes no
territrio nacional. Um fluxograma 7 para
identificao dos principais gneros de

serpentes venenosas mostrado a seguir
(figura 1). Para uma consulta mais ampla sobre
serpentes sugerimos consulta publicaes
especializadas.
Figura 1 - Fluxograma para identificao das
serpentes venenosas da fauna brasileira
Fosseta Loreal
Presente
Ausente
Cauda
com
anis
coloridos
Cauda
lisa
Cauda
com
escamas
arrepiad
as
Cauda
com
chocal
ho
Micrurus** Bothropus Lachesis Crotalus

No
peonhentas
Peonhentas
*As falsas corais podem apresentar o mesmo padro de

colorao das corais verdadeiras, sendo distinguveis pela
ausncia de dente inoculador (dentio opistglifa).
**Na Amaznia ocorrem corais verdadeiras desprovidas
de anis vermelhos.
Nota. Extrado dos cadernos tcnicos de Medicina
Veterinria da UFMG.
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Ofidismo
Farmacologia do veneno ofdico
Muita controvrsia tem sido encontrada na
literatura sobre os venenos ofdicos. Isto se
deve em parte, s diversas aes dos mltiplos
componentes destes venenos.8 Corroborando
este fato, observa-se a falta de padronizao
nos trabalhos publicados e as diferentes
caractersticas das serpentes que habitam
locais diversos. Para que possamos entender as
aes biolgicas dos venenos, devemos
conhecer as suas propriedades mais relevantes
protelise, efeitos sobre a coagulao,
efeitos cardiovasculares e renais, e efeitos
sobre o sistema nervoso.8,9,10
A necrose tecidual gerada pela atividade de
enzimas proteolticas sendo responsveis pelas
alteraes locais habitualmente encontradas
nos acidentes botrpicos e eventualmente
laquticos. Outras enzimas descritas so as
proteinases incluindo a proteinase botrpica
A, 11 hialuronidase, L-aminocido-oxidase, fioL-aminocido-oxidase, fosfolipase e fosfatse, 8
A colinesterase encontrada em casos de
envenenamento neurotxico (elapdico).
Os fenmenos cardiovasculares decorrem de
alteraes
endoteliais
provocadas
pelos
venenos proteolticos, seqestro perifrico de
lquido, liberao de bradicinina e outros
polipeptdeos levando inibio das enzimas
conversoras
da
angiotensina
e
outras
12
substncia vasoativas
podendo chegar ao
choque.
Envenenamentos
crotlicos
e
botrpicos produzem efeitos cardiovasculares
semelhantes.7
A insuficincia renal aguda pode ser uma
complicao do envenenamento7,13,em especial
crotlico, porm picadas de serpentes do
gnero bothrops, tambm podem faz-lo.8
Necrose tubular aguda pode ocorrer por ao
direta do veneno associado ou no ao
vasoespasmo. Rabdomilise14,15 e necrose
cortical bilateral em grandes envenenamentos
tambm podem levar insuficincia renal
aguda.12
Os efeitos sobre o sistema nervoso podem
variar de parestesias at paralisia muscular e
morte.12 So freqentes nos acidentes
elapdicos e assim fogem ao escopo deste
captulo.
Marcelo Arajo
A coagulao16-20 pode ser afetada nos

acidentes ofdicos. O veneno tem uma ao
coagulante que dura alguns minutos. Esta ao
no local da picada limita a absoro do veneno
pela coagulao local na leso. So trs os
mecanismos bsicos da ao pr-coagulante
dos venenos: ao sobre a pr-trombina, ao
sobre o fibrinognio e ativao do fator X.8 A
ao anticoagulante mais freqentemente
encontrada e a monitorizao do tempo de
coagulao um dos parmetros utilizados na
estimativa da gravidade do acidente ofdico.21
O mecanismo envolve trs situaes: ao
fibrinoltica,
ativao
enzimtica
do
plasminognio e ativao da fosfolipase A2 .
As plaquetas22 so tambm afetadas podendo
ocorrer tanto adeso, a agregao e a
desagregao.
Plaquetopenia
pode
ocorrer.13,16,19,23
Este quadro pleomrfico decorre do fato de
que os venenos podem conter diversas fraes
afetando a coagulao em vrias etapas,
variando seus efeitos na dependncia da
quantidade, local da inoculao (dentro do vaso
pode ter conseqncia s mais graves). O efeito
sobre a circulao pode ser sinrgico ou
antagnico.8
O veneno ofdico provoca tambm alteraes
no sistema imunolgico.9
DIAGNSTICO
O quadro clnico varia em funo do gnero da
serpente. Venenos constitudos por diversas
substncias determinam efeitos distintos.
Podem ser predominantemente de trs tipos:7
a) coagulante e necrosante botrpico
b) hemoltico e neurotxico laqusico
c) neurotxico elapdico e crotlico
Os acidentes crotlico e elapdico no
provocam
habitualmente
alteraes
que
necessitem a interveno do cirurgio
vascular. Os acidentes botrpico e laqusico
produzem quadro clnico semelhante.7 A
intensidade dos sintomas e sinais dependem da
quantidade de veneno. O acidente laqusico
classificado apenas como moderado ou grave.
Muitas vezes, o diagnstico clnico diferencial
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Ofidismo
Marcelo Arajo
feito apenas pelos sintomas vagais5 e at

choque, mais comuns ao acidente laqusico. A
repercusso poder ser local e ou sistmica
caracterizando a gravidade do acidente 7
(quadro 1).
Quadro 1 - Acidente botrpico: classificao
quanto gravidade e soroterapia recomendada
Manifestaes Leve
Locais (dor,
edema,
equimose)
Moderado
Ausentes ou Evidentes
discretas
Sistmicas
Ausentes
(hemorragia
grave, choque,
anria)
Ausentes
Grave
Intensas
Presentes
Figura 2 Fotografia mostrando discreto edema do 2 e

3 quirodctilos direitos encontrados em um acidente
botrpico leve.
Tempo
de Normal ou Normal ou Normal ou
coagulao
alterado
alterado
alterado
TC*
Soroterapia
2a4
(nmero
de
ampolas)
SAB/SABC/S
ABL
Via
de
administrao
4a8
12
intravenosa
Extrado do Manual de Diagnstico e Tratamento de

Acidentes por Animais Peonhentos. MS/FNS. TC normal
at 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min.; TC =
incoagulvel: maior que 30 min. Manifestaes locais
intensas podem ser o nico critrio para classificao da
gravidade. SAB = soro antibotrpico/ SABC = soro
antibotrpico-crotlico/ SABL = soro antibotrpicolaqutico
Dor e edema local podem surgir em maior ou

menor grau. Nos casos leves, tais achados
podem ser quase imperceptveis (figuras 2) ou
mais evidentes (figura 3). Alguns podem vir
acompanhados de leses cutneas como
flictenas (figura 4). Outros sinais locais so
equimoses, bolhas, isquemia, necrose e at
gangrena2,5,24
(Quadro
2).
Algumas
manifestaes sistmicas encontradas so
nuseas,
vmitos,
sudorese,
hipotenso
arterial e mais raramente choque. Entretanto,
as manifestaes sistmicas mais marcantes
esto
relacionadas
s
alteraes
da
coagulao.
Epistaxes,
equimoses,
gengivorragias, hematmese, hematria e
hemorragia uterina (em gestantes) podem
ocorrer.7 As reas mais comumente atingidas
pelas picadas so os ps e mos.5,8
Figura 3 - Fotografia mostrando edema do e perna

esquerda encontrados em um acidente botrpico
moderado.
Figura 4 Fotografia mostrando flictenas em perna

encontradas em um acidente ofdico moderado.
Quadro 2 - Sintomatologia e complicaes mais

freqentes encontradas em 3.139 casos de
acidente botrpico atendidos no Hospital Vital
Brasil.
Sintomatologia
Complicaes
Dor 95,6%
Necrose 16,5%
Edema 95,4%
Abscesso 11,0%
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Ofidismo
Equimose 56,1%
Choque 0,7%
Flictenas 13,8%
Amputao 0,7%
Morte 0,3%
Complicaes
Complicaes sistmicas como choque e
insuficincia renal aguda podem ocorrer.15 O
choque raro e de patognese multifatorial.
Coexistem mecanismos envolvendo liberao
de substncias vasoativas, perda de lquido
pela depleo volmica da hemorragia e pela
reteno na rea do edema.7,8 A ao direta de
substncias do veneno nos rins, microtrombose
de capilares, desidratao, hipotenso arterial
ou choque so fatores que levam
insuficincia
renal
aguda.25
Coagulao
intravascular disseminada uma complicao
freqentemente fatal.26
Marcelo Arajo
parestesias, diminuio da temperatura,

cianose, os pulsos podem estar ausentes e
dfcit motor (figura 8). Numa srie de 13
casos de acidentes por B. moojenii, 28 medindo
entre 80 e 147 cm de comprimento, foi
relatado sndrome compartimental e infeco
em mais da metade dos casos. Isto portanto,
s ocorreu com serpentes consideradas de
grande tamanho. Sem dvida uma entidade
grave que deve ser prontamente identificada e
tratada para evitar a perda do membro.
Complicaes locais15,24 podem acompanhar a

evoluo das leses. Abscessos ocorrem em 10
a 20% das picadas (figura 5). Sejam em
decorrncia de bactrias da boca da serpente,
da pele do acidentado ou de agentes
contaminantes colocados inadvertidamente
sobre o local da picada.7 As bactrias mais
encontradas
so:
Morganella
morganii,
Providencia
rettgeri,
Providencia
sp.,
Enterobacter
sp.,
Escherichia
coli,
Streptococcus do grupo D, Clostridium sp. e
Bacteroides sp.3,4
Trombose venosa e embolia pulmonar so
complicaes raras. Quando ocorrem, parecem
decorrer da inoculao do veneno diretamente
na veia.26
A necrose devida principalmente a ao das
enzimas proteolticas e fatores como a
isquemia provocada por leso vascular,
trombose arterial, infeco sndrome de
compartimento
e
uso
indevido
de
torniquetes7,24 que podem agravar a isquemia e
conseqentemente estender a rea de
necrose1 (figuras 6 e 7).
A sndrome de compartimento 27,28 um
desfecho que pode ocorrer em casos graves,
como conseqncia da compresso neurovascular pelo edema e como resultante da
rabdomilise.14,15 A extremidade afetada
apresenta edema volumoso, dor intensa,
Figura 5 - Eritema e edema e edema na regio medial do

p direito encontrados em um acidente ofdico moderado.
A gangrena2,5,15 pode ser a mais temida

complicao para a extremidade, sendo
habitualmente resultante de acidentes graves
com
as
complicaes
supramencionadas
(figuras 9 e 10). Fatores prognsticos para
amputao em decorrncia do acidente
botrpico, foram descritos num estudo
envolvendo 3.139 pacientes.2 Nesta srie
apenas 21 (0,67%) foram submetidos
amputao. Foi encontrado uma relao
significativa entre o ms e a hora do acidente,
o tamanho da cobra, a regio anatmica
atingida, a ocorrncia de sangramento
sistmico e falncia renal. Os fatores de
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Ofidismo
risco29 para amputao identificados foram:
pacientes picados no dedo entre 00:00 e
12:00h e ou cobras maiores que 60 cm de
comprimento, que desenvolveram flictenas e
abscessos no local da picada, sangramento
sistmico e ou falncia renal foram mais
comumente levados amputao. Num outro
estudo feito no estado do Amazonas, 5 onde
praticamente metade dos acidentes ofdicos
pertenciam ao grupo laqusico as maiores
serpentes da Amrica encontrou-se uma taxa
de amputao bem superior (10,5%).
Figura 6 - Necrose extensa da perna esquerda decorrente

de acidente laqutico grave, vista lateral.
Figura 7 Necrose extensa da perna esquerda decorrente

de acidente laqutico grave, vista medial.
Os
exames
complementares
a
serem
solicitados so bastante si mples.7 O tempo de
coagulao (TC), que de grande importncia,
baixo custo e fcil realizao, til para a
elucidao diagnstica e acompanhamento
destes casos. O valor poder estar normal (at
10 min), prolongado (entre 10 e 30 min) ou
incoagulvel (>30 min). Aps a terapia com soro
anti-botrpico deve-se fazer o controle at a
sua normalizao. Picadas de bothrops jovens,
menores que 50 cm de comprimento podem
ocasionar sangramento mais graves15 ou ser a
incoagulabilidade sangunea o nico ponto de
relevncia no diagnstico.7 interessante
salientar, que o tempo de sangramento (TS)
no se altera.
Marcelo Arajo
O hemograma geralmente revela leucocitose

com neutrofilia e desvio esquerda. A
velocidade de hemossedimentao (VHS) pode
estar elevada nas primeiras horas e pode
ocorrer plaquetopenia.13,16,19
O sumrio de urina pode revelar hematria,
proteinria e leucocitria.7
TRATAMENTO
O tratamento deve ser institudo o mais rpido
possvel. Medidas de suporte geral incluem
manter elevado e estendido o membro
afetado, utilizar analgsicos, hidratao
procurando manter o dbito urinrio entre 30
a 40ml/h no adulto e de 1 a 2 ml/kg/h na
criana.7
Quando houver evidncia de infeco,3 deve-se
instituir
antibioticoterapia
adequada.
A
prevalncia de bactrias gram-negativa s e
anaerbios,
permite
a
utilizao
do
cloranfenicol como uma opo segura e de
baixo custo. Clindamicina e aminoglicosdeos4
podem ser empregados se houver necessidade
de uma terapia mais potente. Devido a
ocorrncia de Streptococcus do grupo D, em
casos mais leves a ampicilina ou penicilina G
podem ser uma alternativa.
Pelo risco de contaminao, deve-se tambm
verificar o estado da vacinao para ttano.8
Embora alguns profissionais utilizem heparina
sistematicamente no tratamento dos acidentes
botrpicos, isto s se justifica em caso de
trombose venosa profunda26 comprovada por
flebografia ou dplex scan. A ao coagulante
rpida, normalmente prevalecendo os efeitos
anticoagulantes.7,30 O risco de trombose
entretanto maior quando h inoculao de
grande quantidade de veneno diretamente
dentro da veia.30 O edema,1,18 s vezes
acentuado, costuma ser conseqncia da
intensa atividade inflamatria e proteoltica do
veneno5,8,27 e no de trombose venosa. Alm
disto, estudos revelam que a heparina
incapaz de neutralizar a ao trombnica dos
venenos ofdicos.31,32
Tratamento especfico
A soroterapia especfica ou com soro
polivalente o ponto mais importante da
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Ofidismo
tratamento7,14 (Quadro 1). Entretanto, o soro
apenas um neutralizador do veneno, no
determinando a regenerao das hemcias, do
endotlio ou dos tecidos em geral, mas evita a
progresso destes fenmenos. Apenas as
alteraes neurolgicas podem regredir porque
no h leso anatmica. Atualmente empregase uma dose menor que no passado. Isto
deveu-se a estudos realizados com doses
menores
que
garantiram
resultados
satisfatrios
com
doses
menores
e
conseqentemente, menos efeitos adversos e
reduo dos custos.33,34
Marcelo Arajo
Figura 10 Gangrena do membro superior direito

decorrente de acidente ofdico grave, vista volar.
Tratamento das complicaes locais

A presena de edema macio, dor intensa,
acentuada palpao do compartimento
afetado, tenso muscular, cianose e reduo ou
ausncia de pulsos, podem compor o quadro de
sndrome compartimental.27,28 Deve-se como
em qualquer quadro similar de origem vascular
imediatamente proceder a realizao da
fasciotomia descompressiva 27 (figura 11) para
evitar a ocorrncia de leses permanentes ou
ameaa viabilidade da extremidade.
Entretanto, ateno especial deve ser dada s
condies de hemostasia. Transfuso de
sangue, plasma fresco ou crioprecipitado,
podem ser necessrios.7
Figura 11 Fasciotomia tardia
Figura 12 Faciotomia com necrose superficial em criana.
Figura 8 Compartimento com flictenas.
Figura 9 Gangrena do membro superior direito

decorrente de acidente ofdico grave, vista dorsal.
Fugura 13 Fasciotomia com necrose superficial em
criana.
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Ofidismo
Marcelo Arajo
Nos casos de gangrena, deve-se proceder

amputao de forma clssica. Gangrena
costuma ocorrer mais freqentemente nas
picadas que atingem os dedos.
CONSIDERAES FINAIS
Figura 14 - Debridamento extenso no membro inferior

esquerdo, leso mostrada na figura 7, vista medial.
Figura 15 - Debridamento extenso no membro inferior

esquerdo, leso mostrada na figura 6, vista lateral.
Se houver necrose, o tecido desvitalizado deve

ser removido (figuras 14 e 15) da maneira
tradicional, assim como os abscessos devem
ser amplamente drenados.
REFERNCIAS
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O acidente ofdico um desafio para a qual o

cirurgio vascular deve estar habilitado, haja
vista as implicaes para o sistema circulatrio
e a coagulao. O fato de este evento ter uma
ampla distribuio geogrfica no nosso pas,
acometer principalmente as camadas sociais
mais baixas, em geral trabalhadores rurais que
nem sempre tm acesso a especialistas, e
habitualmente atingir as extremidades do
corpo, reforam ainda esta necessidade. O
quadro clnico caracterizado por alteraes
freqentemente encontradas em outras
vasculopatias
reveste -se
de
especial
importncia no diagnstico e terapia adequada.
Limitar o dano biolgico com uma abordagem
correta utilizando os conhecimentos j
dominados pelo cirurgio vascular, depende
apenas de uma mnima familiarizao com a
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Nenhuma
Nenhum declarado.
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Verso preliminar
Ofidismo
Marcelo Arajo
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Arajo M. Ofidismo. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Marcelo Arajo
Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Sade da
Ilhus, Brasil
Rua Rui Barbosa 376/801
45600-901 Itabuna, BA
Fone: +73 214 2200
Correio eletrnico: marcelo_araujo_@hotmail.com
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Arterites e Vasculites de Interesse Cirrgico
Marcelo Arajo

Marcelo Arajo
INTRODUO
Manifestaes inflamatrias podem surgir em
todos os tecidos vivos inclusive nos vasos
sanguneos. Vasculite sistmica refere-se a um
grande grupo de doenas inflamatrias com
provvel ou sugestiva base imunopatolgica. As
vasculites podem ocorrer primariamente ou
ser parte de uma doena. Vasos arteriais ou
venosos de dimetros variados e sistemas
orgnicos distintos podem ser afetados com
maior ou menor intensidade de maneira isolada
ou concomitante. Embora as vasculites sejam
predominantemente doenas sistmicas, elas
podem inicialmente ser localizadas por
determinados perodos de tempo.
Aps a primeira descrio de vasculite em
1866 por Kusmaul (periarterite nodosa
tambm cha mada de poliarterite nodosa PAN
8
), muitos relatos foram feitos acerca desta
afeco, sem que de fato correspondesse
descrio inicial. Devido a este fato e ao
desconhecimento da fisiopatogenia7
das
vasculites, a classificao destas doenas
tornou-se extremamente difcil, pois com
freqncia pode-se encontrar superposio ou
simultaneidade
de
manifestaes
caractersticas de um determinado grupo.
Alm disto, consagrou-se denominar algumas
destas afeces, contemplando apenas o setor
vascular considerado o mais importante, a
despeito da inflamao atingir tanto artrias
quanto veias. Algumas destas, chamadas de
arterites, na realidade apresentam tambm
flebite associada. Muitos autores preferem o
termo vasculite para as manifestaes que
acometem pequenos vasos (arteriais ou
venosos), reservando o termo arterite para

inflamao de grandes artrias e flebites para
grandes veias. No grupo das arterites so de
especial interesse para o cirurgio vascular a
arterite de Takayassu e tromboangete
obliterante.
Neste captulo apresentaremos uma viso geral
das vasculites situando e dando especial
nfase as arterites e vasculites que por sua
evoluo
natural
podem
demandar
procedimentos cirrgicos. As inflamaes dos
vasos linfticas constituem as linfangites e no
sero discutidas neste captulo.
Quadro clnico
Os sintomas gerais podem ocorrer igualmente
tanto nas vasculites sistmicas primrias como
secundrias no sendo patognomnicos. Febre,
suores noturnos, mialgia, artralgia e astenia
podem ser comuns a todas as vasculites. O
quadro inicial pode simular infeco ou
neoplasia. As outras manifestaes clnicas
dependem do segmento vascular envolvido.
Vasculites sistmicas secundrias podem
ocorrer em associao com neoplasia, infeco,
doenas do tecido conjuntivo ou induzida por
drogas.
Dentre
as
manifestaes
clnicas
das
vasculites, o acometimento da pele31 o mais
evidente e marcante. As manifestaes
cutneas podem ser representadas por vrias
leses como: livedo reticular, equimoses,
eritema nodoso, erite ma macular, prpura,
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petquias, ppulas, bolhas, vesculas, ulcerao,
pioderma gangrenoso, pstulas e necrose.
Estudo radiolgico, incluindo angiografia,67
pode ser necessrio para demonstrar o
envolvimento
visceral.
Deve-se
sempre
pesquisar a possibilidade de neoplasia quando
houver acometimento visceral associado.

Arterite de Takayasu
Vasculites de vasos de mdio calibre
Tromboangete obliterante*
Poliarterite nodosa clssica
Doena de Kawasaki
CLASSIFICAO
Classificar um grupo heterogneo de doenas
como as vasculites uma tarefa bastante
difcil. Alguns autores preferem agrup-las
sob a forma de tabulao devido
impossibilidade de enquadramento em classes
bem definidas. Uma comisso internacional
reuniu-se na Carolina do Norte, EUA criando
uma classificao consensual que levou o nome
do local, Chapel-Hill (Quadro 1) tornando-se
bastante difundida na literatura mdica,
apesar das limitaes j mencionadas.26
Por outro lado, a diviso das vasculites em
primrias e secundrias9 extremamente
simples e necessria. As primrias59 no
apresentam
doena
concomitante
ou
subjacente relacionada. A presena de ANCA
(anticorpos citoplasmtico antineutrfilos)
tem sido tambm um critrio utilizada na
classificao das vasculites primrias).17, 49, 63
A presena de auto anticorpos padro
citoplasmtico (ANCAc)27, 28 indica grande
probabilidade da ocorrncia de granulomatose
de Wegner66 , mas tal achado no exclusivo
desta condio.42, 53, 54 A presena de auto
anticorpos pardro perinuclear (ANCAp)35
pode estar associado a poliarterite nodosa,
poliangete
microscpica,
glomerulonefrite
crescente necrotizante, Churg-Strauss e
sndrome de Goodpasture.35 As vasculites
secundrias acompanham ou se sucedem s
infeces, neoplasias, doenas do tecido
conjuntivo e doenas auto -imunes.68
A seguir apresentaremos uma tabulao das
vasculites baseada na classificao de Chapel Hill (1992) e tambm os cri trios diagnsticos
utilizados
pelo
Colgio
Americano
de
Reumatologia
(American
College
of
Rheumatology ACR) ao final da descrio de
cada doena.22, 26, 29, 34, 41
Vasculites de grandes vasos
Marcelo Arajo
Vasculites de vasos de pequeno calibre

Associado a ANCA c**
Granulomatose de Wegner
Associado com ANCA p ou c**
Poliangete microscpica
Associado com ANCA p**
Arterite de Churg-Strauss
Sem associao com ANCA**
Prpura de Henoch-Schnlein
Vasculite da crioglobulinemia
Vasculite leucocitoclstica cutnea
Outras**
Doena de Behet*
(*)Doenas e (**) subdivises acrescidas
classificao original de Chapel-Hill pelo autor.
Tromboangete obliterante
Em 1879, von Winiwarter descreveu uma
forma de arteriopatia obstrutiva diferente da
aterosclertica,
por
ele
denominada
endarterite obliterante. O desfecho com
gangrena espontnea era uma caracterstica
marcante. Em 1908 Leo Buerger4 relatou uma
srie de casos descrevendo o acometimento
venoso e arterial e sugeriu, baseado nos
achados
histopatolgicos,
o
termo
tromboangete obliterante. Trata-se portanto
de uma doena obstrutiva de natureza
inflamatria que ocorre particularmente em
indivduos jovens, brancos, do sexo masculino
com idade menor que 40 anos.37, 40, 52 Acomete
tanto veias como artrias. Atualmente tem
sido observado o aumento de casos entre
mulheres.36, 51, 58
Chama a ateno nesta afeco, a estreita
relao com o tabagismo sendo a persistncia
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deste vcio, um importante fator prognstico
na evoluo da doena.45, 46, 47
As reaes inflamatrias so mediadas pelo
sistema imunolgico. Vrios antgenos11, 32 j
foram descritos, mas a interao com as
condies proporcionadas diretamente pelo
fumo
(vasoconstrico,
adesividade
plaquetria, alterao da dissociao do
oxignio, etc) tm participao na gnese das
leses.
Tipicamente acomete artrias de pequeno e
mdio
calibre
das
extremidades
e
eventualmente algumas veias superficiais a
chamada tromboflebite superficial migratria
que pode preceder as leses arteriais.65
O diagnstico clnico deve ser objetivo devido
ao alto risco de perda de membros.46 Os
sintomas envolvem parestesias, claudicao do
p e panturrilha, alterao da colorao dos
dedos, frialdade, leses cutneas como
ulcerao
e
gangrena.
Tromboflebite
superficial migratria poder ocorrer antes da
doena se manifestar, ou na fase crnica. A
dor uma queixa habitual podendo surgir
antes das leses trficas mesmo em repouso,
ou com as leses j instaladas. Os membros
inferiores so freqentemente afetados
(figura 1), mas o acometimento dos membros
superiores (figura 2) no incomum sendo um
importante fator a ser considerado no
diagnstico, visto que raramente ocorre nos
quadros aterosclerticos. O fato de acometer
preferencialmente
pacientes
jovens
necessariamente fumantes, muitas vezes sem
fatores de risco para doena aterosclertica,
tambm refora a suspeita de TAO.
No h exames laboratoriais para confirmar
TAO, entretanto os exames de rotina como
hemograma, glicemia, VHS, coagulograma e
perfil lipdico devero ser realizados. s vezes
torna-se necessrio proceder a investigao
de trombofilias (protenas C e S, antitrombina
III, anticardiolipinas) e vasculites do colgeno.
Marcelo Arajo
Figura 1 - Fototgrafia mostrando necrose de pododctilos

no MID de paciente portador de tromboangete
obliterante.
Figura 2 - Fototgrafia mostrando necrose do 5

quirodctilo da mo direita de uma paciente portadora de
tromboangete obliterante.
Na rea dos exames vasculares no-invasivos

temos a pletismografia (de valor limitado) e o
Doppler contnuo com a medida de presso
segmentar, que poder fornecer informaes
importantes quanto presena ou no de
obstruo troncular e o nvel provvel da leso.
Atualmente as modalidades de exames mais
empregadas so o ultra-som modo B (figura 3)
ou adicionalmente o Doppler colorido (figura
4). Esta tcnica pode fornecer informaes a
respeito do fluxo vascular mesmo em vasos
mais finos (figura 5), assim como demonstrar
as caractersticas da parede vascular como
espessamento e presena de obstrues
trombticas. As informaes a respeito da
parede vascular so bastante teis. Os
equipamentos mais sofisticados operados por
examinadores
experientes
em
patologia
vascular permitem um mapeamento noinvasivo de boa qualidade. Para a programao
da
revascularizao,
entretanto
a
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arteriografia continua sendo o padro. Pode-se
facilmente verificar o estado da circulao
colateral encontrando-se eventualmente uma
abundncia de vasos finos e tortuosos
conhecido
como
sinal
de
Martorell.
19,
38
Manifestaes viscerais
da doena
tambm
podem
ser
detectadas
pela
angiografia.43
Figura 3 - Fotografia mostrando o aspecto ultrasonografico com expressivo espessamento da parede da

artria radial em paciente de trombogete obliterante.
Figura 4 - Artria
femoral
superficial
desproporcionalmente fina em comparao com a veia
homnima e com discreto espessamento parietal.
Marcelo Arajo
Figura 5 - Artria tibial anterior ocluda com presena de

ramos colaterais.
O sucesso do tratamento da TAO depende

necessariamente
da
interrupo
do
tabagismo.57 Embora a relao causa-efeito
no tenha sido completamente elucidada, nem
se saiba se o hbito de fumar pode causar
TAO em predispostos, h um consenso na
suspenso do fumo que se relaciona
diretamente com o sucesso teraputico.
O tratamento clnico depende dos sintomas
apresentados. A dor um dos sintomas mais
freqentes e deve ser tratado de acordo com
a intensidade. Certamente a nica
manifestao clnica da TAO onde a
farmacoterapia imperativa. Para isto pode-se
utilizar desde as drogas analgsicas e
antiinflamatrias mais comuns at os opiceos
para casos graves. Devido ansiedade e
tendncia depresso, pode-se empregar
medicaes ansiolticas e antidepressivas. Em
certos casos h necessidade de bloqueios
anestsicos que so tambm teis para a
realizao de curativos. O emprego de
substncias hemorreolgicas, vasodilatadoras,
e antiagregantes nestes casos tm sido
freqentes. Apesar disto, no h comprovao
irrefutvel
da
eficcia
das
mesmas.
Prostaglandinas tm sido empregadas com
melhoras
alentadoras,
porm
seu
real
benefcio para uso sistemtico ainda carece de
comprovao.
Outras
substncias
como
corticides tm sido empregados em alguns
casos com resposta irregular. O emprego de
fibrinolticos pode ser benfico em casos
selecionados.
A
terapia
gentica
com
transferncia de plasmdios (com fator de
crescimento endotelial vascular) constitui uma
nova abordagem a ser pesquisada.25
A cirurgia habitualmente far parte do plano
teraputico do portador de TAO em algum
momento da sua vida. Poder ser preventiva
revascularizaes e simpatectomia ou
curativa - debridamentos e amputaes.
Muitas
vezes
h
concomitncia
de
procedimentos com a finalidade complementar.
Lamentavelmente os poucos candidatos s
revascularizaes (menos que 10%) tm baixo
ndice de sucesso (em geral inferior a 30%)
quando
comparados
aos
indivduos
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aterosclerticos. Entretanto, quando houver
dor em repouso e presena de leses trficas,
mantm-se a indicao de arteriografia
(figuras 6 e 7) para avaliar a possibilidade de
revascularizao.57
Em longo prazo, a TAO no apresenta piora

com o avano da idade. Chama a ateno, o
aumento do nmero de casos em mulheres e em
nosso meio e a ocorrncia na raa negra. O
acometimento
dos
membros
superiores
tambm tem sido mais observado ultimamente
o que poder tornar as leses mais
incapacitantes se no houver a interrupo do
tabagismo.
Critrios diagnsticos do
Tromboangete obliterante
Figura 6 - Fotografia
mostrando
arteriografia
do
antebrao esquerdo contrastando apenas a artria radial e
a artria interssea. O arco palmar encontra-se obstrudo.
Marcelo Arajo
ACR
1990
Idade inferior a 50 anos quando do

diagnstico inicial
Histria de tabagismo
Doena vascular perifrica obstrutiva
(abaixo do joelho ou cotovelo)
E trs critrios adicionais como:
Tromboflebite migratria
Envolvimento
da
extremidade
superior
Angiografia caracterstica
Arterite primria da aorta
Figura 7 - Fotografia mostrando arteriografia do MSE

com rede colateral tortuosa com reduo do calibre e
afilamento da artria.
A simpatectomia pode ser indicada com a

finalidade de melhorar a perfuso cutnea e
eventualmente para facilitar a cicatrizao.
Seu efeito sobre o sintoma isqumico muscular
claudicao - irrelevante. Apesar das
ressalvas um procedimento que poder fazer
parte do plano teraputico em pacientes sem
indicao da cirurgia arterial direta. A
neurotripsia uma opo extrema para casos
de dor refratria em que ainda no h
indicao da amputao. Amputao poder ser
a nica opo para muitos pacientes, e em
alguns casos poder ser primria. Apesar
disto, alguns pacientes portadores de TAO
permanecem com o vcio do tabagismo.
Conhecida como arterite de Takayasu, que

descreveu as alteraes oculares desta
doena, fora anteriormente descrita por
Adams. A causa exata da doena
desconhecida, mas h possivelmente um
fenmeno auto-imune desencadeado por um
processo
infeccioso.
Costuma
acometer
mulheres jovens, brancas, tem predileo por
ramos dos troncos supra-articos originando
sintomas de insuficincia crebro-vascular. A
ausncia de pulsos nos membros superiores
pode ocorrer, fato que a torna conhecida
tambm como doena sem pulso. Aorta
abdominal e seus ramos tambm podem ser
afetados, sendo neste caso os sintomas
dependentes da localizao da leso. Febre,
mal-estar, anorexia, perda de peso, artralgia,
mialgia so sintomas que representam a fase
aguda da doena. Sopro decorrente da
estenose pode estar presente.
Anemia e elevao da velocidade de
hemossedimentao esto presentes em
metade dos casos. A histopatologia
indistinguvel da arterite de clulas gigantes.
A ultra -sonografia pode demonstrar indcios
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da doena incipiente.62 Arteriografia deve ser
realizada para afastar a possibilidade de ser
aterosclerose obliterante e avaliar a extenso
do acometimento e a possibilidade de correo
cirrgica. O tratamento com corticosterides
pode inibir a progresso da doena se for
empregado precocemente.
Das arterites, a que mais se beneficia da
cirurgia vascular, 18 em especial das derivaes
anatmicas ou extra -anatmicas, quando
realizada em pacientes estveis e sem
complicaes. Embora a longo prazo o
prognstico ainda seja obscuro a terapia
clnica e cirrgica sugerem ser bastante
teis.70
Critrios diagnsticos
Takayasu
do
ACR
1990

diagnstico inicial
Claudicao das extremidades
Pulso braquial reduzido
Gradiente pressrico entre os membros
superiores maior que 10 mmHg
Sopro na regio da aorta e/ou subclvia
Arteriografia anormal (estenoses)
Pelo menos trs critrios para o diagnstico;
Sensibilidade 90,5%; Especificidade 97,8%
A associao da arterite de clulas gigantes
(ACG) com polimialgia reumtica61 ocorre em
cerca de cinqenta por cento dos casos, sendo
considerado apresentaes de uma mesma
doena. uma panarterite mais comum em
mulheres acima de 50 anos. A arterite
temporal a forma mais freqente da ACG.9
Artrias axilares, subclvias e femorais
superficiais e profundas podem ser envolvidas.
Mais raramente ocorre acometimento da
aorta, 50 ramos viscerais, renais, vertebrais e
coronrias. O sistema HLA parece estar
envolvido.
O quadro clnico composto por febre,
cefalia, mialgia e perda ponderal. Metade dos
casos de arterite temporal apresentam
indurao no trajeto vascular. Pode ocorrer
claudicao dos msculos da mastigao.
Leses oculares podem gerar resultados
Marcelo Arajo
catastrficos como a cegueira. Amaurose

fugaz e paralisia da musculatura extra -ocular
podem ocorrem em conseqncia da neurite
ptica isqumica, neurite retrobulbar, arterite
oftlmica e ocluso dos vasos centrais da
retina. A ultra -sonografia tem sido empregada
nestes casos.20, 24, 48, 60, 61 A arteriografia pode
demonstrar leses estenticas mltiplas com
segmentos normais intercalados e com
abundante circulao colateral.
Anemia e elevao da velocidade de
hemossedimentao costumam ocorrer. Bipsia
da artria temporal permite confirmar a
presena do infiltrado mononuclear e clulas
gigantes multinucleadas que definem o padro
histopatolgico desta afeco em 85% dos
casos.
O tratamento feito com corticosterides em
altas doses por tempo prolongado visando
especialmente evitar o comprometimento
oftlmico. Dever ser o mais precoce
possvel, 21 pois a cegueira irreversvel. A
polimialgia reumtica isoladamente no produz
cegueira e responde a baixas doses de
corticides. Na maioria dos casos o
procedimento cirrgico adotado limita-se a
bipsia.
O
tratamento
cirrgico
de
reconstrutivo indicado excepcionalmente,
pois as revascularizaes tm baixa taxa de
perviedade.
Entretanto
no
devemos
subestimar a possibilidade de incompetncia
valvular artica, disseces e aneurismas.50
Critrios diagnsticos do ACR 1990
Idade inferior a 50 anos quando do diagnstico
inicial
Episdios de cefalia recente
Sinais clnicos patolgicos nas artrias
temporais (dor e ausncia de pulso)
Velocidade de hemossedimentao elevada
Diagnstico arterial por bipsia
Pelo menos trs critrios para o diagnstico; Sensibilidade
93,5%; Especificidade 91,2%
Vasculite infecciosa
Diferentemente dos vasos linfticos, onde a
principal causa de inflamao infecciosa
(linfangites e erisipelas), as artrias e as veias
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so menos acometidas pelos microorganismos.
Apesar disto, estes podem atingir vasos
arteriais ou venosos39 promovendo reaes
inflamatrias
com
intensidade
varivel
dependentes da virulncia. A ao destrutiva
da parede vascular poder ser direta ou por
liberao de endotoxinas e exotoxinas. Em
casos de septicemias graves a destruio
tecidual pode ser extensa. O tratamento com
antibiticos visando cobrir o espectro
especfico, drenagem, debridamento e at
amputao poder ser necessrio.
Marcelo Arajo
Figura 9 - Fotografia mostrando leses necrticas

difusas nos MMII em paciente portador de vasculite por
hipersensibilidade.
Figura 10 - Fotografia mostrando leses necrticas

difusas nos MMII em paciente portador de vasculite por
hipersensibilidade
Figura 8 - Fototgrafia mostrando varicotromboflebite

sptica em coxa direita ps-abortamento.
Vasculite por hipersensibilidade

uma doena imunolgica que acomete
arterolas, vnulas e capilares30 onde h
deposio de complexo antgeno-anticorpo.
Representa 25% dos casos de vasculite. Vrias
doenas associadas com antgenos circulantes
podem
ocasionar
vasculites
de
hipersensibilidade. O aspecto histopatolgico56
caracterizado por necrose vascular,
infiltrado celular pleomrfico, material nuclear
e extravasamento eritrocitrio (vasculite
leucocitoclstica).12,15,31
Costuma acometer ndegas e extremidades

(figuras 9 e 10), mas pode tambm acometer
articulaes, rins, 14 pulmes e nervos. A
associao com doenas reumticas, e destas
com arterite da aorta podem ser encontradas.
Na fase aguda observa -se elevao da VHS,
leucocitose e diminuio dos nveis de
complemento srico. A bipsia pode identificar
vasculite leucocitoclstica (figura 13).
O
emprego
de
antiinflamatrios
noesterides e anti-histamnicos nos casos
simples
esto
indicados.
Terapia
imunossupressora pode ser necessria para
casos selecionados onde h associao com
doenas reumticas crnicas.
O prognstico nos casos em que no h
comprometimento visceral bom. Vasculite
crioglobulinmica,
prpura
de
Henoch
Shcnlein, 44 colagenoses, exposio a drogas, 6,
55
eritema nodoso so exemplos desta
condio.
Critrios diagnsticos do ACR 1990
Vasculite leucocitoclstica cutnea5
Idade inferior a 16 anos quando do diagnstico

inicial
Histria de uso de medicaes ao tempo do
aparecimento dos sintomas
Prpura palpvel
Exantema maculo-papular
Bipsia: arteriolite tpica
Pelo
16/05/2003
menos
trs
critrios
para
diagnstico;
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Sensibilidade 71%; Especificidade 83,9%
Critrios diagnsticos
Henoch-Schnlein
do
ACR
1990

diagnstico inicial
Prpura palpvel
[angina abdominal]
Velocidade de hemossedimentao elevada
Bipsia: granulcitos na parede vascular
Pelo menos dois critrios para o diagnstico;

Sensibilidade 87,1%; Especificidade 87,7%
Figura 11 - Fotografia mostrando ulcerao na regio

ntero-medial da perna direita e prpura palpvel em
paciente portadora de vasculite leucocitoclstica.
(Gentilmente cedida pela Dra. urea R. T Andrade).
Marcelo Arajo
casos) o III, policlonal, podendo ser

idioptica ou acompanhadas por colagenoses e
infeces. No geral cursa com bom
prognstico, mas em determinados casos a
necrose tecidual e gangrena podem acontecer
(figuras 12 e 13). Prpura nos MMII uma
manifestao esperada. Em casos graves o
acometimento da circulao visceral, em
especial renal, 10,16 poder existir. Dores
musculares, artralgias, queda do estado geral,
hipertermia e outros sintomas comuns s
vasculites8 podem ser encontrados.
Figura 12 - Fotografia mostrando gangrena de polpas

distais de todos os quirodctilos em paciente portadora de
crioglobulinemia.
Vasculite Crioglobulinmica
A crioglobulinemia caracteriza-se por uma
taxa elevada de protenas imunolgicas
(crioglobulinas) que tm a propriedade de
precipitao quando expostas ao frio. Este
processo revertido com a elevao da
temperatura para o nvel normal. A vasculite
criolobulinmica uma inflamao vascular que
decorre desta precipitao exagerada das
protenas fixadas parede do vaso podendo
at obstru-lo. Costuma estar associada a
doenas
sistmicas
acometendo
mais
freqentemente mulheres de meia-idade, com
crises episdicas. Existem trs tipos de
crioglobulinas identificadas: tipo I que
corresponde a 25% dos casos. monoclonal e
mais freqentemente associada a neoplasias
sanguneas. O tipo II apresenta uma mistura
de protenas monoclonais e policlonais.1
Equivale tambm a cerca de 25% dos casos e
costuma associar-se s colagenoses e
infeces.1,2 O tipo mais freqente (50% dos
Figura 13 - Fotografia mostrando gangrena de polpas

distais de pododctilos em paciente portadora de
crioglobulinemia.
A avaliao laboratorial geral e a pesquisa de

crioglobulinas que se precipitam em baixas
temperaturas so de fundamental importncia.
Se a doena de base puder ser tratada o
quadro pode ser brando, devendo o tratamento
tomar este direcionamento. Tratamento no
especfico adicional pode ser empregado
(vasodilatadores,
analgsicos,
anti histamnicos, etc.).
16/05/2003
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Os pocedimentos cirrgicos mais comuns
consistem em debridamentos e amputaes
quando h necrose ou gangrena.
CONSIDERAES FINAIS
A avaliao69 e a terapia3,23,33 de um paciente
com suspeita de vasculite deve ser
multidisciplinar contando com os especialistas
nas reas dos sistemas orgnicos afetados.13
Alm do angiologista e cirurgio vascular,
podem
ser
necessrios
imunologistas,
neurologistas,
reumatologistas
e
pneumologistas.
Habitualmente ao cirurgio vascular cabe ter o
conhecimento bsico da fisiopatologia, 45,68
etiopatogenia, fatores prognsticos e opes
de tratamento para conduzir os casos de
vasculites quando necessitam algum tipo de
abordagem cirrgica, seja para confirmar um
diagnstico atravs da bipsia, ou como medida
teraputica
no
sentido
de
melhorar
Marcelo Arajo
indiretamente
o
fluxo
sangneo
simpatectomia por exemplo e ainda de

reestabelecer a circulao ou de proceder a
remoo de tecidos desvi talizados. Aneurismas
viscerais64 so tambm uma ocorrncia
possvel no rol das complicaes das vasculites
e devem ser tratados de maneira clssica. Os
procedimentos para revascularizao so os
mesmos utilizados para o tratamento de
outras arteriopatias obstrutivas como a
aterosclerose e displasia fibromuscular.
Entretanto, em com maior freqncia,
empregam-se as derivaes extra-anatmicas.
Os
resultados
cirrgicos
das
revascularizaes, com exceo dos casos de
arterite de Takayasu, 70 so habitualmente
modestos com alta taxa de insucesso.
Complicaes como deiscncias de suturas das
anastomoses e progresso da doena57 so
desalentadores.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
10 de maro de 2003.
Arajo M. Arterites e vasculites de interesse cirrgico. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Marcelo Arajo
16/05/2003
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Marcelo Arajo

Ilhus, Brasil.
Fone: +73 214 2200
16/05/2003
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Farmacoterapia nas Doenas Vasculares Perifricas
Marcelo Arajo
Farmacoterapia nas doenas vasculares

perifricas
Marcelo Arajo
O tratamento conservador das doenas do

sistema circulatrio depende em grande parte
da mudana de hbitos de vida, alimentao e
prtica de atividade fsica adequada, correo
de fatores de risco e de condies
desencadeantes e tratamento farmacolgico
de doenas associadas.
Por outro lado, a utilizao de drogas com a
finalidade de melhorar a qualidade de vida do
paciente portador de vasculopatia perifrica
uma
prtica
freqente
e
obviamente
necessria. Portanto de suma importncia
que o angiologista e ou cirurgio vascular
esteja familiarizado com os conceitos
fisiopatolgicos e as opes teraputicas da
especialidade.1
Os trs setores da circulao arterial,
venosa e linftica - podem apresentar
disfunes, que ao menos teoricamente, podem
ter
o
funcionamento
melhorado
pelas
chamadas drogas de ao vascular. O setor
arterial
e
o
venoso
tm
importante
participao na fisiologia circulatria visceral
e sistmica. A distribuio do fluxo sangneo
pode ser vista nos grficos das figuras 1 e 2.
O sistema linftico responsvel pelo auxlio
na remoo reabsoro dos fluidos teciduais
vindo a se juntar no sistema venoso.
A seguir discorreremos sobre as principais

drogas empregadas comentando aspectos
farmacolgicos e clnicos destes grupos.
Algumas destas drogas foram estudadas e
outras se encontram em estudo sob a forma de
revises sistemticas pelo Peripheral Vascular
Disease Group (PVD) do Colaborao Cochrane
[URL: http://www.cochrane.org] agregando
informaes sobre as evidncias e o valor para
a prtica clnica corrente uma vez que esto
sendo atualizadas periodicamente.
DROGAS
UTILIZADAS
ARTERIOPATIAS
NAS
Com o objetivo de aumentar o fluxo sangneo

em extremidades isqumicas empregavam-se
inicialmente drogas de ao vasodilatadora,
pois se imaginava que isto favoreceria a
circulao. Desta maneira, muitas substncias
com a capacidade potencial de promover uma
dilatao
arterial
surgiram
e
foram
introduzidas na prtica mdica. Entretanto,
por motivos fisiopatolgicos isto no se traduz
numa resposta clnica efetiva. A rede vascular
distal a uma estenose ou obstruo tende a
dilatar-se por efeitos metablicos locais no
sendo influenciada por drogas vasodilatadoras.
Desta forma o fluxo sangneo tende a ser
direcionado para a regio que irrigada por um
16/05/2003
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vaso normal piorando a isquemia na regio
afetada. Caracteriza-se assim um fenmeno
chamado de roubo. Outro ponto importante
que
os
vasodilatadores
podem
causar
hipotenso e reduzir ainda mais o fluxo
sangneo. Estas so as situaes mais comuns
que ocorrem nos quadros isqumicos de
natureza aterosclertica.
Vrios mecanismos de ao foram propostos
para a obteno da vasodilatao. De fato, o
efeito
vasodilatador
extremamente
importante nos casos onde a simples ampliao
da luz arterial suficiente para melhorar o
fluxo local como, por exemplo, as doenas
vasoespsticas (Raynaud, espasmo vascular
ps-traumtico
ou
cirurgia).
Mais
recentemente observou-se que algumas destas
drogas poderiam melhorar a circulao no por
causa da vasodilatao (ao sobre o
continente),
mas
por
uma
ao
nos
2
constituintes do sangue, em especial os
eritrcitos (ao sobre o contedo). Esta se d
por uma modificao na capacidade de
deformao destas clulas o que facilita a
passagem por entre as placas aterosclerticas
com conseqente melhora da perfuso
tecidual. Tal efeito na reologia serviu de base
para a proposio de um novo mecanismo de
ao
das
drogas
assim
chamadas
hemorreolgicas.
Marcelo Arajo
Distribuio vascular do fluxo sangneo

10%
6%
12%
12%
15%
45%
Pulmes
Artrias sistmicas
Grandes veias
Pequenas Veias
Corao
Capilares
Distribuio do fluxo sanguneo por sistemas

10%
7% 5%
13%
20%
25%
20%
Crebro
Fgado e intestino
Msculos esquelticos
Rins
Outros
Pele
Corao
Figura s 1 e 2 - Distribuio do fluxo sangneo .
A primeira droga a ser lanada com inteno

de explorar este mecanismo foi a pentoxifilina.
Inicialmente considerada vasodilatadora, logo
passou a ser recomendada por trazer um
potencial benefcio nos quadros de claudicao
intermitente. Diversos estudos demonstraram
melhora clnica nesta situao, mas a
importncia clnica deste benefcio tem sido
contestada por outros autores.3,4 De qualquer
forma esta foi a primeira droga autorizada
pelo FDA (Food and Drug Administration),
rgo de controle do governo americano, para
o tratamento desta condio. Aps isto,
algumas substncias j conhecidas como o
naftidrofuril e o buflomedil, passaram tambm
a serem estudados quanto possibilidade
deste efeito.
Pentoxifilina (Trental , Pentox, Vascer)
Considerado
padro
das
drogas
hemorreolgicas
encontra
sua
principal
utilizao na claudicao intermitente.5,6 Um
estudo controlado duplo-cego inicial com
pacientes
portadores
de
claudicao
16/05/2003
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intermitente revelou melhora em torno de 12%
em relao ao placebo, mas no houve
diferena entre os dois grupos com relao
melhora distncia mxima percorrida (MWD,
traduo para maximum walking distance) na
esteira. A distncia percorrida sem dor
(PFWD Traduo para pain-free walking distance)
tambm no melhorou. Algumas meta-anlises
e revises sistemticas demonstraram apenas
uma discreta melhora na capacidade de
deambulao, desencorajando o seu uso
alargado.7 O emprego em isquemia crtica e
paciente com lceras isqumicas no encontra
aceitao. Na doena cerebrovascular 8 a
reviso do PVD no encontrou evidncia para
avaliar a segurana e efetividade da utilizao
de metilxantinas. A utilizao nas lceras da
estase venosa 9,10 pode auxiliar no processo de
cicatrizao.
Farmacologia
Apresenta rpida absoro pelo trato
gastrointestinal
sofrendo
extenso
metabolismo de primeira passagem no fgado e
tambm nos eritrcitos. A maior parte da
droga (95%) eliminada sob a forma de 3carboxipropil na urina e apenas 4% nas fezes.
Deve-se ter cautela em hepatopatas e idosos
devido eliminao diminuda. Pacientes
hipotensos e diabticos em uso de insulina
podem experimentar piora da hipotenso e
hipoglicemia respectivamente. A droga age
modificando a flexibilidade eritrocitria, a
adeso e a agregao plaquetria com
conseqente reduo da viscosidade sangunea,
diminuindo o fibrinognio e deprimindo funo
dos
granulcitos.11,12
Distrbios
gastrointestinais, nuseas, vmitos, cefalia,
arritimias cardacas, flushing, e reaes de
hipersensibilidade podem ocorrer. A posologia
habitual de 400 mg via oral duas a trs vezes
ao dia ou 600mg duas vezes ao dia; 100 mg via
intravenosa ou intrarterial ao dia em 5min; em
casos graves 300 mg diludos em 500 ml de
soluo fisiolgica 0,9% ou glicosada 5%, em
infuso por 90 a 180 min.
Pentifilina e propentifilina tambm so
derivados xantnicos para uso em desordens
Marcelo Arajo
vasculares,mas no esto disponveis no nosso

meio.
Buflomedil (Bufedil)
tambm utilizado como vasodilatador na
claudicao intermitente e eventualmente na
insuficincia cerebrovascular, para alvio dos
sinais de alteraes cognitivas e psicomotoras.
Alguns trabalhos apontam bons resultados em
pacientes
com
fenmeno
de
Raynaud,
algodistrofias,
retinopatia
diabtica,
e
disfunes vestbulo-cocleares. Tem sido
pesquisada
a
possibilidade
de
ao
hemorreolgica. A grande
maioria
dos
trabalhos disponveis na literatura a respeito
do emprego em claudicao intermitente
bastante variada quanto metodologia e de
validade duvidosa. O PVD avaliou um pequeno
grupo de estudos aleatrios, duplos-cegos
realizados em pacientes claudicantes estgio
II (Fontaine) enfocando critrios como PFWD
e distncia mxima percorrida. Estes critrios
puderam ser avaliados em apenas dois artigos.
Ambos demonstraram moderada melhora na
distncia mxima percorrida (mas com
intervalo de confiana muito amplo) e na
PFWD, sendo que somente um deles com
diferena estatisticamente significante neste
critrio. Concluram que existe pouca evidncia
da eficincia do buflomedil para claudicao
intermitente.13
Farmacologia
Quimicamente o cloridrato de
pirrolidinil)-1-(2,4,6-trimetoxifenil)-1butazona.
4-(1-
O mecanismo de ao inclui inibio

inespecfica
de
alfa-adrenoceptores
da
musculatura lisa dos vasos, inibio da
agregao
plaquetria,
aumento
da
flexibilidade
das
hemcias,
atividade
antagonista inespecfica do clcio e antihipoxemiante .1 4
A absoro gastrointestinal boa e 20% da
dose pode sofrer metabolismo de 1 passagem.
amplamente distribudo, apresentando uma
biodisponibilidade de 50 a 80%. A excreo se
faz por via urinria sob forma inalterada e
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como metablitos. Efeitos adversos incluem
taquicardia, hipotenso severa, convulses,
cefalia,
distrbios
gastrointestinais,
hipotenso e parestesias.A dose diria de
450 mg via oral ou 100 mg via intravenosa
lenta.
Naftidrofuril (Iridux)
Aes ganglioplgica e musculotrpica foram
demonstradas
experimentalmente
sendo
consideradas como responsveis pelo efeito
vasodilatador. Questiona-se, entretanto a
possibilidade do efeito clnico ser decorrente
de outros fatores como diminuio da
viscosidade sangnea e alteraes da funo
plaquetria. O PVD revisou os trabalhos que
utilizaram o naftidrofuril em isquemia crtica e
observou reduo da dor avaliada por um
escore e pela diminuio do consumo de
analgsicos e reduo da necrose da pele,
porm sem significado estatstico. O efeito na
presso mdia do tornozelo foi no foi
conclusivo. No Reino Unido uma das
substncias
aprovadas
para
claudicao
intermitente h mais de 20 anos. Em um outro
estudo com o foco na claudicao intermitente
demonstrou-se melhora na PFWD, mas no na
MWD.15
Farmacologia
A vasodilatao parece decorrer da inibio
competitiva da acetilcolina no axnio ou no
gnglio simptico, o que foi demonstrado
experimentalmente na membrana nictante de
gatos. Da a sua definio como droga
ganglioplgica. Parece tambm agir na parede
vascular ao musculotrpica - por uma ao
antagonista dos receptores serotoninrgicos
5-HT2 assim como a produo de ATP pela
estimulao da entrada de carboidratos e
gordura no ciclo do cido tricarboxlico,
mecanismo semelhante ao da insulina. A
diminuio da concentrao do lacatato
produzido nas reas isqumicas tambm
parece
ocorrer.Ultimamente
tem
sido
estudada a possibilidade de reduo da
viscosidade sangnea em conseqncia destas
aes, o que explicaria a melhora obtida em
Marcelo Arajo
alguns poucos estudos controlados sobre a

claudicao intermitente. Preconiza-se 100mg
trs vezes ao dia via oral para insuficincia
cerebrovascular e 100 a 200mg trs vezes ao
dia para insuficincia vascular perifrica. A
utilizao intravenosa para tratamento de
doena arterial perifrica foi abandonada em
1995 devido aos efeitos colaterais.16
Extrato
de
Ginkgo
Biloba
(Tebonin, Tanakan, Kiadon)
EGb-761
Um extrato obtido a partir das folhas desta

antiga rvore chinesa passou a ser empregado
na prtica mdica ocidental17 sob o nome EGb
761 desde 1965.18 Foi proposto como tendo
ao metablica, hemorreolgica, ativadora
cerebral
e
facilitadora
da
circulao
19
perifrica. Largamente empregado nos casos
de dficit de memria de origem vascular e
labirintopatias. Apesar disto no existem
estudos
controlados
que
confirmem
efetivamente estas caractersticas.
Farmacologia
constitudo de uma frao flavanica e uma
frao
no-flavonica
(terpenides
ginkgoldeos e bilobaldeos).20 Estudos em
ratos com EGb 761 marcado com radioistopos
demonstraram uma absoro de 60%. As
propriedades farmacocinticas mostraram
obedecer a um modelo bi-compartimental com
aparente fase de 1 ordem e meia vida de
cerca de 4,5 horas. Durante as trs primeiras
horas
a
radioatividade
foi
detectada
principalmente no plasma, mas aps 48 horas a
atividade especfica dos eritrcitos foi a
mesma do plasma. Frao flavonica - os
flavonides sofrem a ao de bactrias
intestinais so metabolizados no fgado e
parte eliminada por via renal.
O mecanismo de ao no totalmente
conhecido. Foram identificados cinco tipos
principais de ginkgoldeos assim designados: A,
B, C, J e M. A frao flavonica parece
interferir com a fosfodiesterase do GMPc,
inibir a COMT e a MAO conferindo uma ao
anti-trombtica e vaso-protetora, prolongando
a meia-vida do EDRF (endothelium-devived
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relaxing factor) e aumentando a produo local
de PGI2 . Como possui rutina na sua composio,
atribui-se a este componente a propriedade de
reduo
da
permeabilidade.
Distrbios
digestivos podem ocorrer. Utiliza-se a via oral,
preferentemente antes das refeies, na dose
de 80 a 120 mg em dose nica diria ou
dividido em duas a trs doses.
Papaverina
til em situaes onde h espasmo vascular e
no teste de ereo frmaco-induzida.
Particularmente nesta ltima indicao tem
sido
substituda
com
vantagem
pelas
prostaglandinas especialmente o alprostadil.
Farmacologia
Prottipo das drogas vasodilatadoras um
alcalide derivado natural do pio, do grupo da
benzilisoquinolina, depressor da musculatura
lisa sem ao sobre o sistema nervoso central
no sendo euforizante. Ocorre na proporo
de 1%. Por via oral apresenta meia-vida de uma
a duas horas, mas com uma grande variao
interindividual. Liga-se a protenas plasmticas
em 90%, metabolizada no fgado e excretada
na urina quase totalmente como metblitos
fenlicos conjugados com glucorondeos.
metabolisada no fgado sendo a excreo por
via urinria sob a forma de metablitos. Relaxa
a musculatura lisa vascular provavelmente por
inibio inespecfica da fosfodiesterase
promovendo aumento do AMP cclico. Pode
ocasionar arritimias cardacas, glaucoma,
depresso
miocrdica,
alteraes
gastrointestinais,
fush
facial,
cefalia,
sonolncia, rush cutneo, sudorese e vertigem.
contra-indicada em portadores de bloqueio
trio-ventricular total. Utiliza-se 600mg via
oral por dia. Pode tambm ser usado por via
intravenosa ou intramuscular.
Cilostazol (Cebralat)
Esta droga est disponvel no Japo desde
1988 foi aprovada nos Estados Unidos para
tratamento da claudicao intermitente1999 e
lanada no Brasil em novembro de 2002.
Estudos controlados tm demonstrado melhora
Marcelo Arajo
na PFWD e MWD com significncia estatstica

inclusive em pacientes diabticos inclusive com
superioridade em relao a pentoxifilina.
Farmacologia
um inibidor reversvel a fosfodiesterase III,
derivado da 2-oxoquinolona, dotado de efeitos
vasodilatador,
anti-plaquetrio
e
anti trombtico. O provvel mecanismo de ao a
inibio da fosfodiesterase da adenosina
monofosfato cclico (AMPc) fazendo com que
haja uma inibio da degradao do AMPc
elevando os nveis nas plaquetas e nos vasos
sangneos. Atribuem-se tambm efeitos
sobre as lipoprotenas plasmticas. A absoro
oral rpida alcanando a concentrao
mxima em 3-4 horas e o estado de equilbrio
em 4 dias com uso de 100mg 2 x dia. A taxa de
ligao protica de 95-98% e o metabolismo
pela via do citocromo P450 primariamente pela
enzima CYP3A4 e menos intensamente pela
CYP2C19. O monohidroxilcilostazol e o diidrocilostazol so os principais metablitos
dotados
de
atividade
anti-agregante
plaquetria especialmente o ltimo. A
eliminao se faz por via urinria (74%) e uma
pequena poro pelas fezes. Os efeitos
adversos mais comuns so cefalia, diarria,
palpitaes e taquicardia. Est contra -indicado
nos casos de insuficincia cardaca, renal,
heptica, pacientes com predisposio a
sangramento, arritimias cardacas, na gravidez
e lactao. Usurios de outras substncias que
utilizem a mesma via metablica (e.g.,
cimetidina,
eritromicina,
omeprazol,
lanzoprazol, cisaprida, nifedipina) no devem
utilizar o cilostazol. Drogas com risco de
potencializao incluem aspirina, varfarina,
clopidogrel e outros anti-hipertensivos devem
ter uso cauteloso.
Prostaglandinas
Prostaglandinas so produtos endgenos, do
metabolismo do cido aracdnico, com potente
ao
vasodilatadora
e
anti-agregante
plaquetria. Foram sintetizadas, assim como
algumas substncias anlogas, e tm sido
utilizadas em algumas doenas vasculares.
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Discorreremos abaixo sobre o epoprostenol
(PGI2 ou prostaciclina). Ciprostene e Iloprost
so substncias anlogas ao epoprostenol e o
Alprostadil que pertence a classe de PG E1 .As
propriedades e o uso clnico so similares.
PG E1 Alprostadil (Prostavasin);PG I2
(Epoprostenol);anlogos
a
PG
I2
(Ciprostene e Iloprost)
A utilizao prostaglandinas no tratamento das
doenas vasculares tem sido feito nos casos
agudos onde h isquemia crtica especialmente
por via intra -arterial.21 Entretanto a utilizao
no fenmeno de Raynaud22 e na claudicao
intermitente tem sido realizada e avaliada em
um menor nmero de estudos23 tambm por via
venosa. Um anlogo estvel do epoprostenol
para uso oral foi desenvolvido a fim de
facilitar a sua utilizao (Beraprost).24 A
relao custo benefcio demonstrou ser
positiva em funo da reduo do risco de
perda do membro.25 Efeitos sobre a
microcirculao envolvem a preveno da
recproca ativao plaquetria e leucocitria
que poderia levar ao dano endotelial e
trombose. H tambm a reduo do sistema de
ativao inflamatria pela diminuio da
expresso da -M- 2 integrina na membrana
do fagcito que poderia ter um papel de
proteo e restaurao da integridade do
endotlio e interagir com a cascata da
coagulao.26
Marcelo Arajo
que os demais cidos graxos. Tal processo

encontra nos pulmes o principal local de ao,
onde h maior quantidade de 15-OH-PG-DH.
Por ser uma substncia de ocorrncia natural,
produzida por vrios tecidos, suas aes
manifestam-se
em
muitos
locais
como
brnquios, tubo digestivo, tero e outros.
Neste captulo, interessa-nos a ao sobre os
vasos e o sangue. Tem sido usada como
vasodilatador em casos de isquemia severa
vasoespasmo e doena de Rayanud. A utilidade
clnica, entretanto estar por ser estabelecida
Esquemas posolgicos e vias de administrao
tem sido propostos. Emprega-se habitualmente
at 10 ng/Kg/min intravenoso, durante 60
minutos, embora a maioria dos efeitos
colaterais tenham ocorrido em doses de 4
ng/Kg/min. Cardiopatia, uso de anticoagulantes
e discrasia sangunea requerem muita cautela.
Os efeitos adversos so habitualmente
dependentes da dose. Pode surgir hipotenso,
flushing, cefalia, nusea, palidez, desconforto
abdominal, e sudorese. Sonolncia e dor
torcica tambm podem ocorrer.
DERIVADOS ERGTICOS
Diversos alcalides derivados do ergot
encontram utilizao variada na prtica clnica.
Analisaremos
apenas
os
dois
mais
freqentemente utilizados para o tratamento
das vasculopatias perifricas e disfunes
cerebrais.28,29
Mesilato de codergocrina (Hydergine )
Farmacologia
O epoprostenol usado por via intravenosa, e
apresenta
uma
meia-vida
curta
de
aproximadamente
trs
minutos,
sendo
hidrolisado para uma forma mais estvel,
porm menos ativa (6-cetoprostaglandina F1).
Difere de outras prostaglandinas por no ser
inativado na circulao pulmonar.
Parecem promover o aumento do AMP cclico
intracelular por estimulao da adenil ciclase.27
inativada
pela
ao
da
15-OHprostaglandina-desidrogenase (15-OH-PG-DH)
produzindo as 15-cetoprostaglandinas, depois
sofre ao da -redutase formando as
diidroprostaglandinas. A seguir uma -oxidao
e uma -oxidao encerram da mesma forma
Farmacologia
So poucos os dados disponveis. Pode ser
absorvida por via oral ou sublingual em at
25% da dose. Em um estudo envolvendo 8
indivduos saudveis usando tcnica de
radioimunoensaio,
verificou-se
rpida
absoro, entretanto houve uma baixa
biodisponibilidade variando entre 5,25 a
12,4%.O pico de concentrao plasmtica foi
alcanado em uma hora sendo de 576pg/ml. O
mecanismo de ao parece ser um alfabloqueio e uma possvel ao metablica
semelhana de outros alcalides, funcionando
como agonistas ou antagonistas parciais dos
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receptores da serotonina e dopamina. Tem sido
usada na demncia senil leve a moderada.
Quatro
estudos
submetidos
ao
FDA
demonstraram uma melhoria de 11 a 21% de
parmetros como orientao, memria recente,
cuidados
pessoais,
labilidade
emocional,
depresso e estado de alerta,17 entretanto, os
efeitos clnicos relatados variaram bastante. A
dose usual de 3 a 4,5 mg/dia via oral em dose
nica
ou
dividido
em
trs
doses,
preferencialmente antes das refeies; 300
g intramuscular ou subcutneo uma ou duas
vezes ao dia; intravenoso lento ou gota -a-gota
diludo em 20ml de soluo glicosada 5% ou
fisiolgica 0,9% duas vezes ao dia.Deve-se ter
cautela na vigncia de bradicardia grave. Os
efeitos adversos mais freqentes so nuseas,
vmitos, cefalia, rush cutneo, flush e
hipotenso ortosttica.
Mesilato de diidroergocristina
Iskevert, Isketam)
(Iskemil,
um dos componentes do mesilato de

codergocrina tendo aes semelhantes com
posologia variando de 3 a 6mg/dia via oral; 300
a 600 intramuscular ou intravenoso.
Outros
Cinarizina
(Stugeron,
Cinageron , Estuger, Vessel )
Antigeron,
Farmacologia
Droga anti -histamnica, de origem piperaznica,
sem efeitos sedativos pronunciados, usada
tambm
em
afeces
vasculares.
rapidamente
absorvida
no
trato
gastrointestinal, sofre metabolismo heptico e
excretado na urina sob a forma de
metablitos. A meia vida varia de 3 a 24 horas
num estudo feito em voluntrios sadios.
Antagoniza a contrao das fibras musculares
lisas dos vasos induzidas por substncias
vasoconstrictoras, inibe o transporte dos ons
clcio atravs das membranas celulares.
Provoca depresso do reflexo vestibular
provocado por estimulao trmica labirntica.
Empregada
em
cinetoses,
tonturas
Marcelo Arajo
insuficincia vascular perifrica e cerebral.

No se tem comprovado eficcia nestas duas
ltimas situaes. A droga tem maior
utilizao no tratamento do mal de Mnire e
outras labirintopatias. No deve ser usado em
pacientes com porfiria. As reaes adversas
mais comuns so astenia, nusea, vmito e
sonolncia. Sintomas extrapiramidais tambm
foram descritos.
Flunarizina (Sibelium, Vertizine, Vertix,
Flunarin, Fluvert)
Semelhante cinarizina apresenta grande
variao interindividual do stady-state e da
concentrao plasmtica da droga. Sugere que
ela proteja o dano celular provocado pelo
excesso de clcio, as clulas cerebrais dos
efeitos da hipxia e os eritrcitos da rigidez
de
suas
membranas.
Tambm
fora m
encontrados
efeitos
anti -histamnicos,
antiarrtimicos e anticonvulsivantes.
DROGAS
UTILIZADAS
VENOSA E LINFTICA
NA
DOENA
A doena venosa dos membros inferiores

certamente a causa mais freqente de
procura da especialidade. Dependendo do
estgio evolutivo pode manifestar-se atravs
de vrios sinais e sintomas, muitas vezes
subjetivos podendo variar desde a sensao de
peso nas pernas, desconforto, inquietao,
cansao, parestesias, cibras e edema at as
alteraes
trficas
(hiperpigmentao,
eczemas, lipodermatoesclerose) e ulcerao
cutnea. A ocorrncia das varizes como
componente do quadro de insuficincia venosa
crnica pode ser primria, congnita ou
secundria. Excetuando-se o quadro agudo da
trombose venosa profunda onde o tratamento
farmacolgico com heparina e anticoagulantes
orais inquestionvel, nos caso crnicos desde
os mais leves at os mais severos a utilizao
de drogas com o objetivo especfico de mitigar
os sintomas da insuficincia venosa devem ser
considerados com parcimnia e certamente so
coadjuvantes na terapia destas condies.30
O maior conhecimento da fisiopatologia da
insuficincia venosa crnica tem promovido
uma melhor compreenso das medidas
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teraputicas passveis do emprego racional.
Com relao farmacologia das drogas
vasculares, supe-se que elas possam aumentar
o tnus da parede venosa, um dos principais e
mais conhecidos efeitos, modificar alguns
parmetros da microcirculao31 diminuindo a
produo
de
mediadores
inflamatrios,
reduzindo a hiperpermeabilidade capilar, a
viscosidade sangnea a impactao e ativao
dos leuccitos e melhorando a presso parcial
de oxignio.32,33
O objetivo da utilizao das drogas destinadas

ao tratamento dos distrbios venosos e
linfticos habitualmente a reduo do
edema 34,35 resultante do desequilbrio entre as
foras de Starling. Conhecidos com o nome de
flavonides36 so substncias de baixo peso
molecular encontrados amplamente no reino
vegetal. Estas drogas so naturais, mas podem
ser semi -sinteticas e sintticas. Podem ser
agrupadas didaticamente, em trs categorias:
flebotnicos ou venotnicos, os que reduzem a
permeabilidade capilar, e os que aumentam a
reabsoro do transudato. Esta classificao
baseada no suposto mecanismo de ao das
drogas, e no deve ser encarada como um
referencial isolado, pois muitos dos produtos
costumam associar substncias de vrios
grupos,
e
alguns
grupos
apresentam
caractersticas comuns. As principais so
abaixo analisadas.
Marcelo Arajo
FLEBOTNICOS OU VENOTNICOS
So drogas que agem promovendo
venoconstrico. Os mais conhecidos so:
a.) Derivados
sintticos
da
diidroergocristina. Promovem o aumento
do tnus da parede venosa com
conseqente acelerao do esvaziamento
venoso. A associao de heparina ao
mesilato de diidroergotamina tem sido
utilizada, demonstrando ser mais eficaz
que a heparina isoladamente na preveno
da estase venosa, importante fator
predisponente trombose venosa profunda
dos MMII. Os efeitos colaterais,
especialmente a vasoconstrico arterial
que ocorrem na intoxicao (ergotismo),
limitam o seu uso clnico. Pode ocorrer
isquemia intestinal e perifrica.
b.) Derivados da Castanha da ndia. Os
derivados da castanha da ndia so
conhecidos h muito tempo, e utilizados em
grande
nmero
de
preparaes
farmacuticas comerciais. Origina-se da
planta Aesculus hippocastanum que contm
vrios princpios ativos como esculosdeo
(esculina:
6--d -glucopiranosixolixi-7hidroxicumarina), escina (uma mistura de
saponinas) e a esculetina. Glicosdeos da
flavona so tambm encontrados. Algumas
espcies podem ser venenosas. Sua ao se
faz notadamente nas veias do plexo
hemorroidrio, mas tambm ocorre nas
veias dos MMII.O princpio tambm a
venoconstricco.37 Atribui-se tambm um
efeito de reduo da permeabilidade
capilar. uma opo segura e efetiva para
o tratamento em curto prazo da IVC.38 A
utilizao pode ser por via oral, retal,
tpico e intravenoso
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Grupo qumico
Marcelo Arajo
Componente ativo
Produtos naturais
Rutina
Troxerutina
Diosmina
Hesperidina
Flavonides (- benzopironas)
Cumarinas (
-benzopironas)
Cumarina (benzopirona)
Derivados
Saponinas
Escina
Derivados do ergot
Diidroergotamina
Diidroergocristina
Diidroergocripitina
Diosmina
Tribenosido
Dobesilato de clcio
Produtos sintticos
c.) Derivados da Rutina. um derivado da

flavona extrado de plantas como Ruta
graveolens (arruda comum), Fagopyrun
esculentum (trigo sarraceno), Sophora
japonicae folhas de vrias especes de
Eucalyptus. Quimicamente a 3, 3, 4,5,
7-pentahidroxiflavona-3ramnoglicosdeo. A rutina aumenta o
tnus venoso, e acredita-se que tenha
associado uma ao impermeabilizante
capilar, semelhante a vitamina P, devido
a inibio da hialuronidase.40 Tal ao
impediria a passagem de protenas que
contribuiriam para a formao do
edema.41 A troxerrutina42,43 uma
mistura que contm trihidroxietilrutosdeo,
e
tambm
mono,
di,
tetrahidroxietil-rutosdeo.
muito
usada em preparaes comerciais.44
Oxerutina,45 um termo usado para
designar cinco tipos de diferentes o-(-
hidroxietil) rutosdeos45 com no menos

que 45% de troxerutina.
REDUTORES
CAPILAR
DA
PERMEABILIDADE
Os
bioflavonides
parecem
promover
aumento da resistncia da parede vascular,
com diminuio da permeabilidade capilar
conseqente a inibio da hialuronidase.
Alguns como a diosmina e a hesperidina,
apresentam
tambm
atividade
46,47,48
flebotnica.
Estudos experimentais
sugerem que a associao destas duas
substncias
potencializam
a
ao
vasoconstrictora
da
noradrenalina.
A
posologia habitual de 1000mg/dia divididos
em duas doses. A aminaftona, a vitamina P e
as leucocianidas tambm so includas neste
grupo. A aminaftona tem ao hemosttica,
sendo usada em doses de 150 a 225mg/dia.
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DROGAS
QUE
REABSORO
O dobesilato de clcio tem sido usado com a

finalidade de reduzir os edemas na
IVC 49,50,51,52 em retinopatias diabtica e
hipertensiva
e
doena
hemorroidria.
Atribui-se o efeito ao aumento da protelise
pelos
macrfagos,
normalizao
da
permeabilidade
capilar,
aumento
da
resistncia das paredes dos capilares e o
incremento do transporte linftico. A
remoo das protenas evita a formao da
fibrose nos edemas crnicos.
Marcelo Arajo
AUMENTAM
Ao Melilotus officinalis (trevo cheiroso)

atribui-se um importante efeito linfogogo
devido a sua ao cumarnica.54 O nome
genrico de benzopirona foi adotado para
diferenciar a cumarina dos derivados
cumarnicos como o dicumarol, que um
potente anticoagulante. A sua frmula a 5,
6-benzo--pirona, sua estrutura bsica de
anticoagulante, mas a cumarina no possui
esta ao. Os hidroxietil rutosdeos em
doses adequadas tambm apresentam este
efeito. Atribuem-se a esta substncia um
aumento da drenagem linftica, diminuio
da permeabilidade capilar e a ao sobre os
histicitos do tecido conjuntivo.55,56,57
O tribenosido, 53 derivado sinttico de um

acar,
pertencente
ao
grupo
dos
glicofuranosdeos, parece agir promovendo
reduo
da
permeabilidade
capilar.
Recomenda-se o uso de 200mg por via oral
de trs a quatro vezes ao dia. usado na
doena hemorroidria e distrbios venosos.
Principais produtos comerciais usados em patologias venosas e ou linfticas disponveis no Brasil

Nome comercial
Substncia
Posologia
Vias de administrao
qumica
Capilarema
Aminaftona
150-225mg/dia
via oral
Daflon, Diosmin
Diosmina
600-1800 mg/dia
via oral
Daflon 500
Diosmina
hesperidina
Doxium
Dobesilato de clcio
1000-1500 mg/dia
via oral
Glyvenol
Tribenosido
600-800 mg/dia
via oral
Reparil
Escina
20-60mg/d
via oral
Reparil injetvel
Escinato
10-20mg/d
via intravenosa
250-750mg/d
via oral
e 1000mg/dia
via oral
de sdio
Varilise
Castanha da ndia
Venalot
Benzopirona
troxerutina
e 15/90 a
via oral
60/360mg/d
Venocur Triplex
Rutina, Castanha da 300/100mg/ 150UC a via oral

ndia e Miroton
900/300mg/ 450UC
Venofortan
Beta-escina
vitamina B1
Venoruton 300
Rutina
300-900mg/d
via oral
Venoruton 500
Rutina
500-1000 mg/d
via oral
Venostasin Retard
Castanha da ndia
300-900 mg/dia
via oral
via oral
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Marcelo Arajo
CONSIDERAES FINAIS
Conforme salientado anteriormente o emprego
de drogas de ao vascular deve ser
criteriosamente
avaliado,
pois
outras
estratgias como a mudana dos hbitos de
vida, reduo ou abolio dos fatores de risco
(tabagismo, obesidade, etc.), controle de
doenas associadas (hipertenso arterial,
diabetes,
hiperlipidemia
e
outras),
elastocompresso58,59 (na doena venosa e ou
linftica),
utilizao
de
procedimentos
fisioterpicos e a prtica regular de exerccios
fsicos adequados (exerccio programado para
claudicao intermitente 60 ) so essenciais para
a melhoria da qualidade de vida e
conseqentemente o sucesso teraputico.61
Excetuando-se os casos de disfuno ertil de
causa vascular, doena arterial espstica ou

oclusiva aguda, as drogas vasculares tm um
papel facilitador devendo sempre que
necessrio ser empregadas como auxiliares
devido ao alvio dos sintomas facilitando a
aderncia
ao
tratamento
clnico,
pois
habitualmente no so capazes de modificar a
evoluo da doena. As relaes custo benefcio e custo-efetividade da terapia
farmacolgica vascular, tanto para a doena
arterial como para a doena venosa e linftica
devem estar sempre na lembrana do mdico
assistente, que no dever, entretanto privar o
paciente por desconhecimento dos benefcios
da indicao destas substncias no contexto
da boa prtica mdica.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
02 abril 2003.

Arajo M. Farmacoterapia nas doenas vasculares perifricas . In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Marcelo Arajo
Ilhus, Brasil
Fone: +73 214 2200
16/05/2003
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Anestesia em Cirurgia Vascular
Joo Henrique

Joo Henrique Silva
Eduardo Schneider Silva
INTRODUO
A Anestesiologia tem proporcionado cirurgia
vascular contnuo progresso e vice-versa,
diversos
conhecimentos
em
evoluo
possibilitam a oportunidade de tra tamento
cirrgico em maior nmero de pacientes com
doenas associadas complexas e idade
progressivamente maior.
Crawford (1922-1992) afirmava que os
controles transoperatrios liderados pelo
anestesiologista eram os responsveis diretos
do sucesso da cirurgia vascular de grande
porte.
Exemplos,
entre
tantos
outros,
que
demonstram a atualidade:
a) entendimento
das
alteraes
hemodinmicas e metablicas associadas
aos clampeamentos e desclampeamentos;
b) estratgias de autotransfuso;
c) resultados da isquemia do crebro, rim,
corao e medula;
d) modificaes teciduais ps reperfuso
(pr-condicionamento);
e)
estudos multicntricos para avaliar

fatores preditivos de risco, estratgias
de manejo preventivo, algoritmos, drogas;
f) esforos para diminuir custos, programas
fast track tcnicas anestsicas e
cirrgicas que permitem recuperaes
rpidas,
com
tempos
menores
de
internao;
g) pesquisa com endoprteses.
Fatores que podem influenciar no resultado
da cirurgia vascular
Relacionados ao paciente:
a) Idade > 60 anos (68%);
b) Fumo (88%);
c) Doenas associadas:
16/05/2003
c1) Hipertenso (40 a 60%);

c2) Doena coronariana (40 a 60%)
c3) Arritmias (36%)
c4) Diabete (8 a 44%)
c5) Insuficincia cardaca (5 a 29%)
Macei UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponvel em: URL:http://www.lava.med.br/livro
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c6) Doena pulmonar obstrutiva crnica
(25 a 50%)
c7) Insuficincia renal (5 a 15%)
c8) Coagulopatias
d) Fatores cirrgicos
o Experincia do grupo cirrgico
o Emergncia
o Perda intersticial
o Clampeamento e desclampeamentos de
vasos maiores
o Hipotenso transoperatria
o Hipertenso ps-operatria
e) Fatores institucionais:
e1) Comunidade, hospitais
e2)Facilidade
de
exames
mais
especializados;
e3) Experincia do grupo de apoio pr e
ps-operatrio
Avaliao do risco e preparo do paciente
O paciente candidato a cirurgia eletiva dever
ser submetido a detalhado exame clnico que
um instrumento poderoso para identificar
estgios de doenas associadas. Simplificando
pode-se determinar se o paciente se enquadra
em baixo, intermedirio ou grande risco. Na
seqncia considera -se o risco e benefcio do
procedimento.
O custo social desencadeado por infarto do
miocrdio ps-operatrio em cirurgia vascular
aprecivel, o que tem motivado importantes
estudos multicntricos analisando as possveis
causas e tratamentos profilticos. Embora as
avaliaes de predio1 de risco sejam
limitadas, elas promovem aes clnicas
capazes de preveni-los.
ndices usados
a) ASA: quantifica o risco anestsico,
universalmente aceito e praticado, da
Sociedade Americana de Anestesiologia.
b) ndice multifatorial de Goldmann (1977):
identifica e pontua causas de complicao,
inclusive de bito (por exemplo, ao somar
25 pontos prev 78% de complicaes
cardacas):
11 pontos (pt); terceira bulha ou
distenso jugular,
10 pt; IAM recente,
7 pt; ritmo no sinusal ou mais de 7
extrasstoles ventriculares,
Joo Henrique
5 pt; idade maior que 70 anos,

4 pt; emergncia,
a da aorta, pobre condio clnica,
estenose artica.
c) Detsky modificou o ndice, acrescendo
angina e infarto antigo.
d) Cinco fatores de risco de Eagle: histria
de infarto, idade maior que 70 anos,
insuficincia cardaca, diabete e angina
(por exemplo, se igual ou maior que 3
fatores existe a chance de 50% de
eventos isqumicos cardacos).
Testes
funcionais
recomendados
para
pacientes com evidncia ou suspeita de
cardiopatia:
a) ergometria;
b) avaliao
da
funo
ventricular:
ventriculografia
radioisotpica,
ecocardiografia
transtorcica
ou
esofgica, testes de stress farmacolgico
(cintilografia com tlio, ecocardiografia
com
dobutamina),
eletrocardiografia
ambulatorial
(Holter),
estudo
hemodinmico com cinecoronariografia.
Intervenes que podem reduzir os riscos:
a) uso de betabloqueadores;
b) angioplastia
coronariana
revascularizao miocrdica antes
cirurgia vascular.
ou
da
Algoritmo prtico
Avaliao cardiovascular perioperatria para
cirurgia no cardaca elaborado por comit
coordenado por American Heart Association,
American College of Cardiology, Society for
Cardiovascular Anesthesiologists e Society
for Vascular Surgery.2 O fluxograma sugerido
engloba:
Classes cirrgicas:
a) bvio benefcio do tratamento
b) discutvel
c) sem indicao.
Risco cirrgico:
a) alto risco: emergncia, idosos, aorta
b) intermedirio:
cartida,
vascular
perifrica
c) baixo risco: desbridamentos, pequenas
amputaes
Quadros clnicos prognsticos ou preditivos:
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a)
maiores: angina instvel, insuficincia

cardaca (ICC) descompensada, diabete,
arritmia significativa, baixa capacidade
funcional, doena valvular severa;
b) intermedirios: angina
prvio, ICC compensada;
c)
leve,
infarto
menores : idade avanada, ECG anormal,

ritmo no sinusal, histria de AVC
isqumico, hipertenso no controlada.
Capacidade funcional segundo Duke:

a)
1-4 MET: atividades mnimas

caminhar, alimentar-se, lavar-se;
como
b)
4-10 MET: subir escadas. Caminhadas

longas;
c)
10 ou mais ME: atividades esportivas.
A combinao da classe cirrgica, risco

cirrgico, quadro clnico preditivo e da
capacidade funcional objetiva a racionalizao
de exames e tratamentos prvios cirurgia,
abrangendo ainda custos e riscos prprios.
Trabalhos prvios mostraram que nos
pacientes
em
estudo,
a
angioplastia
3
coronariana
e a revascularizao do
miocrdio4 antes da cirurgia vascular proposta
diminuem
a
morbidade
cardaca
psoperatria.
PRINCIPAIS DOENAS ASSOCIADAS
Cardiopatia isqumica
Sabe-se que a maior causa de mortalidade
deste grupo o infarto do miocrdio.
Hertzer5 da Cleveland Clinic, em estudo
clssico encontrou no cateterismo cardaco de
1000 pacientes com indicao cirrgica
vascular, apenas 84 com coronrias normais.
Coriat6 analisando autores que estudaram
1174 pacientes verificou a incidncia de
isquemia miocrdica em 19%, 23%, 41% no
pr, trans e ps-operatrio respectivamente.
Observou
que
episdios
isqumicos
intermitentes teriam efeitos cumulativos no
tecido miocrdico. Discutem-se estes eventos
como fatores preditivos de infarto do
miocrdio ou marcadores da gravidade da
doena coronariana. O adequado controle
hemodinmico no o suficiente para
minimizar a isquemia miocrdica. A freqncia
Joo Henrique
cardaca elevada e alteraes pressricas

extremas, durante a cirurgia, devem ser
ajustadas com o a profundidade anestsica,
inotrpicos, nitroglicerina ou betabloqueador.
Cabe lembrar o estudo de Houston,7 onde o
anestesista nmero 7 contribua com a maior
incidncia
de
infartos
ps-operatrios,
atribudos ao menor controle transoperatrio.
O diagnstico ps-operatrio de infarto do
miocrdio possui dificuldades adicionais, alm
dos equipamentos inadequados, pode no
haver dor e as enzimas podem estar alteradas
pela prpria cirurgia.
Deve-se ter em mente que as causas
perioperatrias de infarto do miocrdio
transitam entre 3 possibilidades:
a) aumento do consumo de oxignio do
miocrdio;
b) espasmo vascular;
c) formao de trombo (ruptura de placa).
A exagerada elevao de catecolaminas pode
estar relacionada com os fatores acima.
Hipertenso arterial
O tratamento do hipertenso pode ser
inadequado. Na reviso clnica deve-se avaliar
o grau de alteraes evolutivas da
hipertenso, como a hipertrofia concntrica
do miocrdio, dilatao atrial esquerda,
fibrilao atrial e comprometimento renal.
Este grupo de pacientes so pr-carga
dependentes devido a hipertrofia do
ventrculo esquerdo. Pequenas variaes da
volemia (diminuio) ou do ritmo cardaco
alteram
as
presses
de
enchimento,
diminuindo dbito cardaco e presso arterial
sistmica.
A reserva coronariana menor, mesmo sem
alteraes anatmicas, devido a grande
demanda, assim pode ocorrer isquemia
miocrdica, em resposta a aumentos de
freqncia cardaca e de presso arterial.
A circulao cerebral colocada em risco,
quando houver hipertenso ou hipotenso,
devido ao desvio dos limites pressricos da
autoregulao do fluxo sangneo.
Insuficincia cardaca
A funo miocrdica alterada pode decorrer
de infartos prvios, cardiomiopatia e
exposio crnica ao excesso de trabalho
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ventricular, como na doena hipertensiva ou
valvular.8
A
incapacidade
de
ejetar
sangue
adequadamente pelo ventrculo, acumula
volume de sangue nos pulmes, tendo como
conseqncia o extravasamento de fluidos nos
vasos,
inicialmente
peribronquial
(j
detectado ao radiograma) e aps edema com
sintomatologia clnica. As alteraes da
ventilao/perfuso que sobrevem ao edema
levam a hipxia que por sua vez deteriora
mais a funo cardaca, podendo ocasionar
arritmias graves e complicaes cardacas
fatais. Para o anestesiologista este quadro na
sala de cirurgia dramtico, principalmente
em pacientes de emergncia que no puderam
se beneficiar das medidas pr operatrias.
Pacientes com cardiomegalia ao radiograma,
clnica de baixa capacidade fsica, ritmo de
galope, frao de ejeo menor que 35%
devem ser melhor avaliados quanto ao
risco/benefcio do procedimento proposto.
Insuficincia renal
A doena renal preexistente comum nos
vasculopatas. Podem estar relacionadas com
arteriosclerose
das
artrias
renais,
hipertenso arterial crnica, diabete, ou
mesmo com o uso de contrastes nos exames
angiogrficos.
Pacientes com creatinina acima de 3 mg/dl
merecem consideraes especiais.
A cirurgia da aorta infra-renal associada a
incidncia de 5% de insuficincia renal.
Quando o clampeamento for acima das renais
chega a 17%, podendo chegar a 50% na aorta
torcica.9
Quando o paciente desenvolve insuficincia
renal perioperatria nas cirurgias da aorta,
eleva sua mortalidade para 25%.
Diabete
As flutuaes da glicemia diria e suas
respostas aos hipoglicemiantes orais, ou at
insulina, estabelecem o estgio evolutivo da
enfermidade.
A associao com neuropatia perifrica e
autonmica, cardiomiopatia e insuficincia
renal prev um controle hemodinmico difcil.
Merece ateno a possibilidade de isquemia
miocrdica
diabticos.
Joo Henrique
silenciosa,
freqente
nos
Os protocolos evitando hipo ou hiperglicemia

devem ser seguidos risca, antecipando
distrbios metablicos.
Doena pulmonar
A doena pulmonar crnica, comum em
tabagistas ditos pesados, leva a uma variada
manifestao que consta de infeco da
mucosa alveolar e brnquica, obstruo ao
fluxo areo, acmulo de secrees, problemas
na relao ventilao/perfuso, hipxia,
hipertenso pulmonar e arritmias.
A
suspenso
precoce
do
fumo,
antibioticoterapia, fisioterapia agressiva com
nebulizaes e drenagem postural das
secrees
melhoram
os
resultados
espiromtricos, diminuem os riscos de
atelectasias e da prpria infeco no ps
operatrio.
CIRURGIA DA AORTA ABDOMINAL
A anestesia da cirurgia de aorta requer
conhecimento de inmeros fatos:
a) extensas incises;
b) idade avanada;
c) doenas associadas: IAM prvio, angina,
ICC, alteraes da cartida, hipertenso
arterial, doena pulmonar obstrutiva
crnica, diabete e insuficincia renal;
d) mortalidade para o aneurisma de aorta de
1,5 a 8% eletivo e de 25 a 60% na
emergncia;
e) morbidade relacionada com o nvel de
clampeamento (supra ou infra- renal);
f) incidncia de infarto transoperatrio de
4 a 15%, insuficincia respiratria de 5 a
10%, renal de 2 a 5% (infra-renal) e de
17%
(supra-renal),
complicaes
intestinais de 3 a 4%, paraplegia abaixo
de 1% (infra-renal) e de 1 a 5% (suprarenal);
g) necessidade de monitorizao invasiva
como presso arterial direta, catter
venoso central, artria pulmonar com
Swan-Ganz,
ecocardiografia
transesofgico (mais recentemente), para
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deteco de dados hemodinmicos que se
alteram com a cirurgia;
h) manejo metablico aps a isquemia e
alteraes neuroendcrinas em resposta
ao estresse;
i)
medicina transfusional;
j)
uso de sistemas de reaproveitamento do

sangue aspirado;
k) controle de flutuaes da temperatu ra

com o emprego de colches e mantas
trmicas, sistemas de infuso rpida com
aquecedores de fluidos;
l)
cateteres de grosso calibre (8,5F ou 9F);
m) utilizao de drogas
bombas de infuso.
vasoativas
em
Consideraes pr operatrias
O paciente dever ser subme tido ao
fluxograma
(algoritmo)
sugerido
anteriormente, na medida do possvel,
providenciando as medidas teraputicas que
diminuiro os riscos.
Drogas pr operatrias importantes
Betabloqueadores. Foi demonstrado que
pacientes com risco coronariano tratados no
perodo perioperatrio com betabloqueadores
so protegidos da isquemia miocrdica. Essa
sendo decorrente da anestesia ou eventos de
estresse intraoperatrios, 10 assim sugerem
sua manuteno e indicao at antes da
cirurgia.
Bloqueadores dos canais de clcio. Este grupo
de drogas potencializam os anestsicos
inalatrios, pela ao sinrgica na musculatura
lisa (inibem o influxo do clcio), possibilitando
efeitos hemodinmicos mais acentuados, alm
de diminuir a conduo atrioventricular.
Inibidores
da
enzima
conversora
da
angiotensina. Possui largo uso no tratamento
da insuficincia cardaca e hipertenso.
Bradicardia e a hipotenso so achados
freqentes na induo da anestesia e devido a
este fato, alguns autores sugerem maiores
cuidados, enquanto outros, at a sua
suspenso.
Aspirina e heparina. Usadas freqentemente
nos pacientes com doenas vasculares,
aumentam o risco de sangramento cirrgico e
Joo Henrique
a possibilidade de hematomas nos bloqueios

anestsicos. Em contrapartida a suspenso
destas drogas pode ocasionar trombose
arterial.
Digitlicos e diurticos. Podem ocasionar
arritmias por alteraes metablicas que
necessitam ajustes pr-cirrgicos.
Alfa 2 agonistas. O uso da clonidina para
hipertenso desperta controvrsias. Autores
propem seu uso como droga pr anestsica
para diminuir os nveis de noradrenalina em
cirurgia de aorta,1 1 alm disso diminui a
necessidade de analgsicos e anestsicos.
Para outros, o uso de alfa 2 agonistas como
pr anestsico reduziria a incidncia de
isquemia miocrdica intraoperatria.12,13 A
dose utilizada pode ser de apenas 2 g/kg via
oral.13
Monitorizao
A monitorizao bsica deve incluir ECG,
oxmetro de pulso, capnografia, analisadores
de gases, termmetros.
Do ECG, as derivaes DII e V5 so sensveis
em detectar 80% das isquemias miocrdicas
transoperatrias. Na deteco da isquemia os
analisadores do segmento ST comparados com
Holter (monitorizao contnua por 24 horas),
em
estudo
especfico,
encontraram
especificidade e sensibilidade entre 73% e
74%.14
No catete rismo da artria radial, punciona-se
no lado onde o valor mais elevado. Utilizamse ainda pela via arterial coletas de
gasometria arterial e bioqumica seriadas.
O volume urinrio horrio tem importante
valor para avaliar funo renal, especialmente
na cirurgia da aorta.
fundamental o controle rigoroso das perdas
sangneas.
A avaliao da coagulao feita atravs do
tempo de coagulao ativado para monitorar
os efeitos anticoagulantes da heparina.
Avaliao do cogulo pelo tromboelastograma
ou
sonoclot
tem
recebido
adeptos,
fornecendo ainda informaes da qualidade da
funo plaquetria.
A presso venosa central
monitorar perdas volmicas.
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usada
para
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A presso de artria pulmonar com o cateter
de Swan-Ganz permite medidas da presso de
capilar pulmonar, dbito cardaco, variveis
hemodinmicas e transporte de oxignio. So
discutidas as indicaes de seu uso em razo
dos seus riscos, validade como orientao
teraputica e custos. A discusso dos prs e
contras do uso do SG ganhou espao at na
imprensa popular.15 Indicaes do uso SG:
pacientes com frao de ejeo abaixo de
40%, infarto do miocrdio recente (menor que
6 meses), angina instvel, insuficincia
cardaca, insuficincia renal, revascularizao
da artria renal ou aneurismas tracoabdominais. H modelos de cateter de SG com
dispositivo que permite medidas contnuas da
oximetria da artria pulmonar, dbito
cardaco e frao de ejeo de ventrculo
direito que esto sendo usados em grandes
centros.
A
ecocardiografia
transesofgica
bidimensional transoperatria vem ganhando
espao, embora seus custos e aspectos
prticos
limitem,
momentaneamente,
a
universalizao do uso. H sugestes de que
seria o mtodo mais precoce de identificao
de isquemia miocrdica. Demonstrou-se com
ecocardiografia
transesofgica
um
decrscimo do volume diastlico final do
ventrculo em hipovolemia,16 haveria ainda
declnio das presses capilar pulmonar e
venosa com pobre correlao com a rea
diastlica final.
A avaliao da perfuso esplncnica com
medida do pH d a mucosa gstrica tem sido
usada como sinalizador de alteraes
hemodinmicas ao nvel tecidual.
O uso de Doppler a laser tem merecido
estudos para detectar variaes de fluxo
sangneo em diversos segmentos intestinais,
durante o clampeamento artico.
Tcnica anestsica
A visita pr-anestsica fundamental para o
alvio da ansiedade e diminuio da resposta
estressante perioperatria, contribuindo para
um resultado final melhor.
As drogas sedativas pr-operatrias podem
variar de diazepnicos, opiides e ainda alfa 2
agonistas,
individuais.
Joo Henrique
observando
caractersticas
As metas da anestesiologia na cirurgia da

aorta prover anestesia, com analgesia e
relaxamento adequados. E ainda garantir boa
hidratao,
normotermia,
ventilao
e
oxigenao. Ateno especial dada
reposio sangnea e controle das alteraes
metablicas.17, 18
O tratamento agressivo das alteraes
hemodinmicas a rotina da preveno de
problemas isqumicos miocrdico e outros.19
Os opiides em altas doses fentanil (30-100
g/kg), sufentanil, remifentanil associados a
anestsicos
inalatrios
(isoflurano
ou
sevoflurano) e diazepnicos (principalmente o
midazolan) tem uso consagrado.
Os relaxantes musculares escolhidos so:
pancurnio
com
mnima
alterao
cardiovascular quando associado a altas doses
de fentanil. O vecurnio associado aos
opiides origina bradicardia. O atracrio
poder ser til em insuficincia renal ou
heptica.
Vem sendo implantadas tcnicas endovenosas
contnuas por exemplo: propofol (hipntico),
remifentanil (opiide), a tracrio (relaxante
muscular). Possibilitam tempo de extubao
precoce, porm, exigem alguma forma de
analgesia continua no ps-operatrio.
Anestesia
regional
suplementada
com
anestesia geral rotina em muitos servios,
com a instalao de catter peridural com
opiide, associado ou no anestsico local.
Outra opo a morfina intratecal 0,15 a
0,75 mg antes da induo da anestesia que
alm de diminuir a necessidade de anestsicos
prov analgesia de 18 a 30 horas, um efeito
colateral da morfina o maior tempo de leo
paraltico.
Os cuidados da anestesia, se iniciam na
induo titulada de drogas hipnticas,
observando os resultados de sedao e os
efeitos hemodinmicos com suas devidas
correes.
A intubao deve ser realizada com o bloqueio
de reflexos que poderiam resultar em
hipertenso e taquicardia. O ajuste fino deve
ser continuado na manuteno, cotejando
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minuto a minuto nvel da anestesia e estado
hemodinmico. O uso de betabloquedores no
transoperatrio
como
metoprolol
e
recentemente o esmolol (curta ao)
associados a nitroglicerina (NTG) so
recursos no tratamento de alteraes
hemodinmicas que induziriam isquemia
miocrdica. Deve ser lembrado que o uso
profiltico de NTG no previne isquemia.2
Demonstrou-se que usando esmolol no ps
operatrio com a finalidade de diminuir a
freqncia cardaca, 20% abaixo do limiar
isqumico pr operatrio (pacientes de alto
risco
monitorados
com
Holter
para
determinao deste) obteve menor incidncia
de isquemia miocrdica comparado com
placebo.20
Qual a melhor tcnica anestsica?
Anestesia geral ou combinada com bloqueios
contnuos de anestsicos locais/opiides?
Existem diferenas quanto a morbidade e
mortalidade entre as tcnicas com bloqueio e
anestesia geral na cirurgia vascular?
Yeager21 em pequeno nmero de pacientes
relaciona a anestesia combinada a menor
morbidade em cirurgia vascular, Baron em 173
reconstrues articas no confirma este
achado.22 Em outro estudo que compara
anestesia geral com peridural na cirurgia
vascular perifrica identifica a mesma
morbidade.23 A reduo das respostas ao
estresse cirrgico, um melhor fluxo sangneo
perifrico e a possvel melhora de fluxo
sangneo coronariano (peridural torcica, se
no
houver
hipotenso)
podem
estar
relacionados anestesia combinada, porm
esses estudos no observaram diferenas na
morbi-mortalidade.24-26 Questiona-se ainda a
possvel menor incidncia de fenmenos
tromboemblicos no ps operatrio.27 No
confronto com nmero maior de pacientes a
morbi-mortalidade com as duas tcnicas
anestsicas se equiparam.28 Em um estudo
duplo-cego, com grupo de 80 pacientes,
compara a anestesia geral com tcnica
associada com peridural no encontraram
diferenas hemodinmicas transoperatrias.29
A manuteno do cateter peridural no ps
operatrio
permite
a
continuao
da
Joo Henrique
analgesia, este mtodo tem qualidade superior

aos de analgesia endovenosa continua. Em
casos selecionados, mostrou-se com o poder
de dar melhor satisfao ao paciente, diminuir
permanecia na UTI e menor tempo de
hospitalizao. O uso de anestsico local na
peridural promove bloqueio simptico podendo
acarretar hipotenso. A correo da
hipotenso
arterial
com
drogas
vasopressoras, retiraria a vantagem de
melhor perfuso miocrdica (vasodilatao
coronariana) atribuda ao bloqueio simptico
torcico.
Comparando as duas tcnicas anestsicas, 30
identificou as mesmas concentraes de
substncias relacionadas aos ndices de
estresse cirrgico: cortisol, catecolaminas
totais, interleucinas (IL beta, IL-6), fator de
necrose tumoral (TNF), protena C reativa. O
fato relevante apontado pelo autor que o
tempo cirrgico prolongado, independente da
tcnica anestsica, ocasionariam maiores
concentraes das substncias acima.
Bloqueios e anticoagulao, existe risco?
O hematoma peridural aps bloqueios, em
pacientes com distrbio da coagulao ou em
uso de anticoagulantes podem levar a
paraplegia e bito se no diagnosticado e
tratado precocemente.
Baron descreve protocolos rigorosos na
realizao de bloqueios em pacientes que
sero heparinados afirmando que em grande
nmero de pacientes no foi encontrado
problemas.31
A FDA (Food and Drugs Administration)
publicou
uma
advertncia
aos
anestesiologistas devido a inmeros relatos
de hematoma em pacientes em uso de
heparina de baixo peso molecular.32 Em
edito rial33 discorre sobre os perigos do uso
de bloqueios na raquianestesia associados com
as drogas acima citadas. Parnass enviou
questionrio a diversos servios de referncia
para avaliar possveis alteraes a partir
destas recomendaes e verificou, nas
respostas, uma definida influncia na prtica
dos bloqueios.34
As principais recomendaes so:
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a)
bloqueios so contra-indicados em
pacientes com coagulopatias, em uso de
heparina endovenosa e heparina de baixo
peso molecular;
b)
quando necessrios os bloqueios devem

ser realizados uma a duas horas antes da
heparinizao;
c)
a puno ou passagem de cateter

traumtica, com sangramento, deve adiar
a cirurgia no mnimo por 12 horas;
d)
a retirada do cateter peridural dever

ser realizada somente quando a
coagulao
estiver
normalizada.
Constatou-se que em 60% dos relatos de
hematomas peridurais tiveram origem na
retirada do cateter;
e)
a raquianestesia foi a menor causa de

hematomas.
Por que a hipotermia patolgica?

A hipotermia que em cirurgias na aorta
ascendente e arco tem definida utilidade na
proteo do sistema nervoso central, na
cirurgia vascular, em geral, merece cuidado
especial.35-36 As conseqncias da perda de
calor so: aumento de catecolaminas,
hipertenso arterial, diminuio da oferta de
oxignio aos tecidos, maior viscosidade do
sangue, com piora da circulao perifrica.
Alm disto pode ocorrer perda de funo
plaquetria (diminuio da adesividade e
agregao) com seqestrao aumentada e
maior
atividade
fibrinoltica.
Estas
coagulopatias
so
freqentes
em
politransfuses frias.
A hipotermia no miocrdio causa: diminuio
da contratilidade, maior incidncia de
arritmias
e
isquemia
miocrdica
ps
operatria.
Em estudo recente em 300 pacientes com
risco de isquemia coronria, com ps
operatrios realizados em UTI, houve
reduo da incidncia de eventos cardacos
mrbidos
mantendo-se
os
pacientes
37
normotrmicos no transoperatrio.
Em outro estudo, a relao da hipotermia
transoperatria com o aumento da ocorrncia
de infeco foi tambm elegantemente
demonstrada.38
Joo Henrique
Com a diminuio da temperatura do paciente

no transoperatrio aumenta o sangramento
cirrgico,
com
maior
requerimento
39
transfusional.
Alm disto a funo renal empobrece com
menor filtrao glomerular.
Metabolicamente teremos menor utilizao de
glicose.
Tendo em conta que a maior perda de calor
por radiao e conveco, os cuidados
sugeridos no transoperatrio so ajustar
temperatura da sala, cobrir partes no
cirrgicas com algodo laminado ou similares,
todos lquidos endovenosos aquecidos, colcho
trmico, humidificadores de gases aquecidos
e lquidos mornos para lavagens de cavidade.
Modernos cobertores aquecidos com ar
quente circulante tem demonstrado maior
eficincia na manuteno da temperatura.
Fisiologia do clampeamento da aorta
O campleamento da aorta da aorta tem
repercusso em todos os sistemas do
paciente.40 A resposta hemodinmica bsica
aumento da resistncia perifrica ao fluxo de
sangue na aorta (maior ps carga). Existe uma
redistribuio de volume originada pelo
colapso e constrio venosa abaixo da ocluso
com aumento da pr-carga. Os aumentos da
pr e ps-carga ocasionam o aumento de fluxo
sangneo coronariano que resulta em aumento
da contratilidade. Na hiptese do fluxo
coronariano no se adaptar, como nas
coronariopatias ou miocardiopatias, teremos
descompensao.41
Alteraes
fisiolgicas
e
intervenes
teraputicas clampeamento artico
Hemodinmicas
Presso arterial
Anormalidades da mobilidade da
parede ventricular
Tenso da parede ventricular
Dbito cardaco
Fluxo sangneo renal
Frao de ejeo
Presso de capilar pulmonar
Presso venosa central
Fluxo sangneo coronariano
Mudanas metablicas
Consumo de oxignio total
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Produo de CO2
Saturao de oxignio misto venoso
Extrao de oxignio
Adrenalina e noradrenalina
Alcalose respiratria
Acidose metablica
Intervenes teraputicas
Reduo da ps carga
Nitroprussiato de sdio
Anestsicos inalatrios
Amrinona ou milrinona
Reduo da pr carga
Nitroglicerina
Shunt ou bypass do ventrculo
esquerdo
Proteo renal
Manitol
Baixa dose de dopamina
Administrao de fluidos
Outras
Diminuir
volume
minuto
ventilatrio
Bicarbonato de sdio
O nvel do campleamento da aorta tem
diferentes manifestaes hemodinmicas.
Trabalhos afirmam que se o campleamento da
aorta for supra -celaco ocorre aumento da
presso arterial mdia em 50%, presso de
enchimento em 40% e a diastlica final em
28% dos casos. Nos campleamento da aorta
infra-celacos e supra-renais as alteraes de
mobilidade
de
parede
ventricular
(ecocardiografia) so de 33% e os
supracelacos so at de 90%.
Nas obstrues aorto -ilacas, devido
circulao colateral desenvolvida, os efeitos
podem ser menores que nos aneurismas.
Fisiologia do desclampeamento da aorta
(DCA)
Mudanas hemodinmicas
Contratilidade miocrdica
Presso arterial
Presso venosa central
Retorno venoso
Dbito cardaco
Mudanas metablicas
Consumo de oxignio total
Joo Henrique
Lactato
Saturao de oxignio misto
Prostaglandinas
Complemento ativado
Fatores de depresso miocrdio
Acidose metablica
Intervenes teraputicas
Anestsicos inalatrios
Vasodilatadores
Administrao de fluidos
Drogas vasoconstritoras
Reaplicar o campleamento da aorta se
hipotenso severa
As alteraes acima citadas levavam ao
choque do DCA que no passado era
responsvel por 10% dos bitos.
A volemia poder ser adequada com
cristalides, cloreto de sdio hipertnico,
colides (albumina ou amido) ou sangue. A
soluo albuminada pode no prevenir a
hipotenso e causar elevao de presso de
capilar pulmonar.42
A acidose ltica gradualmente desenvolvida
pelos tecidos isqumicos, nos pacientes com
aneurisma a produo cida maior que com
obstrues aorta-ilacas. Quanto mais alto o
nvel da ocluso maior a queda do pH.
Usar bicarbonato de sdio endovenoso
consenso quando o campleamento da aorta
acima das renais e discutvel em ocluso
abaixo delas.
A manipulao das alas intestinais, durante
abordagem abdominal, libera prostaciclina43
que diminui a resistncia vascular perifrica e
aumenta o dbito e ndice cardacos. Essa
resposta abolida em pacientes pr tratados
com inibidores especficos (ibuprofeno). A
manifestao clnica denomina-se sndrome
do blush que inclui: hiperemia facial,
hipotenso e taquicardia. Pequenas doses de
vasopressor so teis e em 30 a 40 minutos o
fenmeno
desaparece.
Quando
o
campleamento da aorta ocorrer durante a
hiperemia teremos um fator a mais de
confuso na interpretao dos resultados
hemodinmicos.
Alguns autores sugerem que o blush
(prostaciclina liberada) um mecanismo
protetor. Eles demonstraram que os
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pacientes tratados com inibidores da
prostaciclinas absorvem maior quantidade de
toxinas, originrias das alas intestinais.44
A
heparina
tem
sido
usada
como
anticoagulante antes do campleamento da
aorta,
que
alm
de
diminuir
o
tromboembolismo, demostra outros efeitos
benficos como, por exemplo, a preveno do
dano endotelial, inativao de protenas
txicas liberadas pelos tecidos isqumicos e
limitao da ativao do complemento.
O manitol tem provvel efeito protetor renal,
que justifica seu uso rotineiro na cirurgia da
aorta. Essa droga pode inibir o mecanismo
oxidativo do neutrfilo captador de radicais
livres de oxignio e capaz de diminuir a
quebra do cido araquidnico nos tecidos
isqumicos.
Os fatores de depresso miocrdica so
detectados aps a isquemia mesentrica e
talvez pancretica.
Os tecidos pulmonares podem sofrer algum
dano (edema) na cirurgia de aorta, causados
pelo aumento da resistncia vascular
pulmonar,
da
permeabilidade
(pelas
substncias
elaboradas
pelos
tecidos
isqumicos) e do aumento da presso capilar.
Os pacientes com doena pulmonar crnica
teriam maior suscetibilidade.
A diminuio do fluxo sangneo renal, mesmo
com campleamento da aorta abaixo das renais,
pode ser de 30%. Ao nvel torcico fluxo
sangneo renal diminui entre 85 a 94%.
Todos os mecanismos humorais ativados
podem estar envolvidos nas alteraes renais.
A otimizao hemodinmica a principal arma
contra a vasoconstrio reno-vascular da
hipovolemia, responsvel pela queda do fluxo
sangneo renal. Medidas acessrias como uso
de manitol e dopamina em doses de estmulo
dos receptores dopaminrgicos renais (at 3
g/kg/min) devem ser enfatizadas. O
espectro da insuficincia renal que gera alta
mortalidade e morbidade justifica plenamente
tais medidas. Deve ser lembrado ainda a
possibilidade de ateroembolismo dos rins
como uma complicao do clampeamento.
Atualmente se discute o uso profiltico do
peptdeo atrial natriurtico em pacientes que
desenvolvem insuficincia renal.45
Joo Henrique
As complexas interaes entre variaes

fisiolgicas, neutrfilos ativados, sistema
nervoso
simptico,
sistema
reninaangiotensina, prostaglandinas, radicais livres
de oxignio e cascata do complemento estaro
sempre presentes nas cirurgias de aorta.
PRTESE ENDOVASCULAR
Autores afirmam que a endoprtese em aorta
abdominal ou torcica tem indicao em 60%
dos casos, sugerindo que a morbidade e
mortalidade menor que a cirurgia clssica. O
problema que ainda persiste que 9% dos
casos em 6 meses apresentam vazamento da
prtese.46
Os diversos programas de implantao tm
motivado vrios autores para anlise de
solues anestsicas.47-52
Os
pacientes
candidatos
prtese
endovascular geralmente so portadores de
mltiplas doenas associadas e, por isso, a
possibilidade de converso ou correes
cirrgicas complementares exige o uso
criterioso de sua monitorizao e cuidados.
Acesso venoso de grosso calibre (perifrico
ou central), linha arterial e eletrocardiograma
so requeridos inicialmente. O cateter de
Swan-Ganz indicado se a frao de ejeo
for abaixo de 40% ou no caso de reverso
para cirurgia aberta.
Anestesia geral com intubao endotraqueal
(preferida pelo autor: 30 primeiros casos),
bloqueio peridural com cateter ou sedao
com anestesia local esto sendo estudados. A
tcnica anestsica, como na cirurgia aberta,
no influencia nos resultados como eventos
cardacos,
mortalidade
ou
tempo
de
permanncia em UTI e no hospital.
Na colocao do stent na aorta, ao inflar o
balo, mandatrio o controle da hipertenso,
para evitar a migrao ou embolizao. Esse
manejo poder ser feito com bolus de
propofol, nitroglicerina, nitroprussiato, altas
doses de anestsicos inalatrios ou lidocana a
2% na peridural. O stent na aorta torcica
tem desafiado anestesiologistas como a
manobra de valsalva, inflar um balo na veia
cava, induo de fibrilao ventricular e
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adenosina para
transitria.
obter
parada
cardaca
O procedimento normalmente realizado em

sala de estudos hemodinmicos, exigindo o
recrutamento de equipamento comum de sala
de cirurgia de grande porte e complicando os
movimentos da equipe em situao de
emergncia. Essas salas so mantidas em
temperaturas baixas com risco maior de
hipotermia para o paciente. A manipulao da
aorta promove hipertenso mas podero haver
perodos de bradicardia e hipotenso reflexa,
gerando episdios de hipxia que necessitam
intubao nos casos de bloqueios ou de
sedao. Perodos de sangramento rpido nas
trocas de cateter, que em pacientes
limitados, comprometem o dbito cardaco. Se
houver opo para cirurgia aberta o
transporte para o bloco cirrgico exige
vigilncia rigorosa.
No ps-operatrio, a resposta inflamatria
colocao do stent origina um perodo varivel
de hipertermia, o qual aumenta o consumo de
oxignio do miocrdio (e do organismo)
aumentando as chances de arritmias e
isquemia.
REVASCULARIZAO
DE
MEMBROS
INFERIORES
Embora classificada como cirurgia de risco
inte rmedirio, os pacientes so na maioria das
vezes portadores de doenas associadas como
cardiopatia isqumica, pneumopatia, diabete,
insuficincia
renal
e
hipertenso.
A
morbidade e mortalidade da cirurgia decorre
dessas associaes.
A monitorizao deve levar em considerao
as doenas associadas. A tcnica anestsica
de
eleio
so
os
bloqueios
que
desenvolveriam
menos
fenmenos
tromboemblicos.27,28 Os cateteres peridural
permitem prolongar analgesia no psoperatrio. No h diferenas na morbidade e
mortalidade
entre
anestesia
geral
e
23-26
bloqueios.
Devem
ser
lembrados
complicaes
dos
bloqueios
com
a
anticoagulao.
Nos cuidados
enfatizados:
perioperatrios
devem
ser
Joo Henrique
a) manuteno
da
normotermia
com
aquecimento por mantas trmicas;
b) no tolerar hematcritos abaixo de 30%;
c) menor necessidade de fluidos.
CIRURGIA DA CARTIDA
A doena isqumica cerebrovascular a
terceira causa de morte em pases
desenvolvidos e 66% dos sobreviventes ficam
com seqelas neurolgicas. Acredita -se que
50% dos quadros isqumicos tm origem na
bifurcao carotdea. Os aspectos que
envolvem indicaes cirrgicas so abordados
em outro captulo.
Como toda doena vascular as patologias
associadas merecem criterioso estudo e
programao
teraputica
profiltica.
O
conjunto de fatores que aumentam os riscos
so: idade maior que 75 anos, sintomas
ipsilateral, hipertenso diastlica acima de
110 mmHg, cirurgia realizada antes de
revascularizao
miocrdica
programada,
evidncia de trombo e estenose carotdea
perto do sifo. A presena de dois fatores ou
mais multiplicam-se os efeitos adversos.53
Os riscos perioperatrios so dficit
neurolgico permanente de 1 a 6%, infarto do
miocrdio de 2 a 10% e mortalidade de 1 a 2%.
Por tanto necessrio concentrar esforos
para proteo cerebral e miocrdica.
A monitorizao deve ser deita atravs de
presso arterial direta (medidas e coletas de
exames), ECG com as derivaes DII e V5,
saturao
venosa
de
jugular,
eletroencefalograma
(EEG),
medida
de
presso retrgrada (refluxo ps clamp),
doppler transcraniano, ndice biespectral ou
avaliao sensorial de respostas quando
paciente est acordado em bloqueios
anestsicos. Nenhum mtodo considerado
ideal para monitorizao do SNC pois as
causas de isquemia cerebral so heterogneas
e as seqelas variam conforme o local
atingido.
A proteo do SNC poder ser feita com
shunt na cartida durante o clampeamento
que reduzir o tempo de isquemia. O fluxo
poder ser inadequado e ainda temos o risco
de disseco e embolizao.
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Deve-se fazer a proteo do SNC evitando
hipo ou hiperglicemia e mantendo a ventilao
com normocarbia. A manuteno da presso
arterial mdia normal ou 20% elevada durante
o procedimento (mesmo com o shunt) uma
prtica recomendada. O uso de vasopressores
para corrigir a hipotenso poder aumentar
consumo de oxignio do miocrdio.
O controverso uso de barbitricos para
proteo cerebral em cirurgia de cartida
prolongaria os efeitos anestsicos no ps
operatrio o que poderia mascarar episdios
isqumicos.
Anestesia geral utilizada com isoflurane como
anestsico inalatrio teria maior benefcio
quando comparado com os demais.54 Bloqueios
tm sido prestigiados por alguns grupos pela
facilidade de monitorar o dficit neurolgico
e como conseqncia melhor indicao de
colocao de shunt durante o clampeamento.
No foram encontradas diferenas entre as
duas tcnicas quanto a morbidade e
mortalidade.55,56
A manipulao do seio carotdeo pode
desencadear bradicardia e at parada
cardaca, o fenmeno raro mas requer
ateno, alguns preconizam a infiltrao do
seio com anestsico local para abolir esse
reflexo.
A emergncia da anestesia deve ser
cuidadosamente planejada, existe o risco de
isquemia
miocrdica,
provavelmente
desencadeada pela hipertenso e taquicardia
da extubao. Soma-se a isto a chance de
sangramento aumentado. Existem grupos que
preferem extubao na sala de cirurgia e
outros mantm ainda o paciente sedado por
algumas horas.
Hipertenso a manifestao mais freqente
no ps operatrio devendo ser manejadas com
nitroglicerina ou nitroprussiato.
REFERNCIAS
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Joo Henrique
O sangramento cirrgico pode causar

hematoma levando a compresso da via area,
obstruo respiratria, exigindo resoluo
imediata.
Injria cirrgica dos nervos cranianos
hipoglosso e o recorrente alteram a
deglutio e a fonao, sendo necessria a
resoluo completa antes de se realizar a
cirurgia contralateral.
A paralisia do frnico, quando realizados
bloqueios, traz um problema transitrio para
os pneumopatas.
Sndrome de hiperperfuso pode ocorrer em
pacientes operados com alto grau de
estenose, cefalia unilateral e hipertenso
so sintomas comuns.
Poderemos ter dficit neurolgico transitrio
(isquemia)
ou
permanente
(fenmenos
tromboemblicos).
A cirurgia de cartida minimamente invasiva,
com
colocao
de
stent,
est
em
experimentao at o momento, no aprovado
ainda pela comunidade cientfica.
Os programas de recuperao rpida (fast
track) na cirurgia de cartida tem tido
sucesso aparente. Os pacientes que aps as
primeiras quatro horas de UTI no
manifestarem problemas neurolgicos, sem
sinais de hematoma ou sangramento, presso
arterial mantida sem drogas podem passar
para cuidados intermedirios e no mximo em
1 ou 2 dias terem alta hospitalar.57
CONSIDERAES FINAIS
Diversos assuntos foram abordados neste
captulo, que refletem a diversidade de
situaes do doente vascular. A preocupao
do cirurgio no deve ser apenas com a
tcnica cirrgica, o bom entrosamento no pr,
no
trans
e
no
ps-operatrio
ser
fundamental para o melhor tratamento do
doente.
2.
16/05/2003
Executive summary of the American College of

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Nenhuma
16/05/2003
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Verso preliminar
Joo Henrique
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Silva JH, Silva ES. Anestesia em cirurgia vascular. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia cascular:
Disponvel em: URL: http://www.lav a.med.br/livro
Sobre os autores:
Joo Henrique Silva

Ttulo Superior de Anestesiologia (TSA),
Porto Alegre, Brasil
Eduardo Schneider Silva

Ttulo Superior de Anestesiologia (TSA)
Anestesiologista do CET SAME,
Porto Alegre, Brasil
Joo Henrique Silva
Rua Marques do Pombal 1298/40
90054-000 Porto Alegre, RS
Fone: +51 342 882
Correio eletrnico: joaohen@zaz.com.br
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Telemedicina
Andr Seabra
Telemedicina
INTRODUO
O conceito de telemedicina, embora o tema
parea to moderno, bastante antigo, se
desvincularmos o uso da informtica como
mediador da comunicao. Sabe-se da
utilizao do telefone para auxlio ao
diagnstico desde 1897; a transmisso de
imagens de radiografias por meio telefnico
foi feita na dcada de 1940. Apesar disso, o
custo da transmisso de dados em velocidade
adequada fez com que as tentativas de
utilizao da telemedicina viessem ser malsucedidas at a dcada de 1980. O
surgimento de microcomputadores de mesa
com sistemas de uso simples e alta capacidade
computacional a custos acessveis para o
usurio individual tambm contriburam para
as primeiras experincias factveis.
Mais amplamente, podemos conceituar a
telemedicina
como
a
combinao
das
tecnologias de informtica, robtica e
telecomunicaes com a proficincia mdica,
provendo condies de enviar e receber
informaes e realizar procedimentos. Essa
combinao objetiva viabiliza aes mdicas
em que os profissionais e pacientes no esto

fisicamente e/ou temporalmente prximos. As
aplicaes de telemedicina muitas vezes esto
relacionadas educao distncia e
informtica mdica, e por isso achamos
importante sumarizar esses dois conceitos. A
informtica mdica o campo de estudo
relacionado vasta gama de recursos que
podem ser aplicados no gerenciamento e
utilizao da informao biomdica, incluindo
a computao mdica e o prprio estudo da
natureza da informao em sade. A educao
distncia mediada por computador (EDMC)
corresponde ao processo de ensino e
aprendizado realizado sem a presena
simultnea e/ou fsica do instrutor e do aluno,
onde o meio utilizado para as interaes o
computador. Utilizaremos ento o termo
telemedicina para designar toda a aplicao
envolvendo informtica mdica, telesade,
telemedicina e educao mdica distncia,
visto que na prtica as tecnologias so
utilizadas em conjunto.
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Telemedicina
Tradicionalmente, a informtica mdica
desenvolve sistemas computacionais para
auxlio s atividades da rea mdica, com
vistas ao desenvolvimento de pesquisas,
melhoria da qualidade de ensino e assistncia
em sade. Iniciou-se, contudo, da necessidade
de transferir para o profissional de sade,
contedos de informtica relacionados
operao de microcomputadores visando
obteno de avanos no trabalho clnico.
Estudos relacionados com o suporte ao
diagnstico e deciso mdicas e aplicaes de
sade distncia vem complementar de
maneira geral o campo de aplicaes da
informtica mdica. Os rgos de informtica
em sade, como o da Universidade Federal de
So Paulo/Escola Paulista de Medicina,
Universidade
Estadual
de
Campinas,
Universidade Estadual do Rio de Janeiro e
Universidade Federal de Pernambuco, por
exemplo, esto envolvidos em linhas de
pesquisa nas reas de sistemas de informao
em sade, educao mdica e sistemas de
apoio deciso voltados para a prtica da
sade, bem como da comunicao de dados
atravs de redes locais e remotas. Alm
disso, participam ativamente na formao de
recursos humanos, atravs de cursos na
graduao e na ps-graduao, conferncias,
seminrios e distribuio dos programas
desenvolvidos, visando preparar os futuros
profissionais para atuar no prximos anos.
Fato notrio que existem grandes
dificuldades para a assistncia mdica em
pequenas comunidades situadas em reas
remotas, cuja demanda por assistncia
especializada no justifica o custo de
manuteno de profissionais e equipamentos
especializados. Essas comunidades podem
contar somente com a assistncia primria em
sade, oferecida pela rede pblica atravs de
profissionais generalistas em medicina.
Vivemos na era da informao, onde a
convivncia com o meio eletrnico para
comunicao e publicao cientfica
fundamental para obteno de acesso
continuado ao conhecimento. Nesse contexto,
a telemedicina apresenta -se como veculo
natural - e no raramente o nico possvel -
Andr Seabra
para a expanso da assistncia e educao

especializada em sade.
Diversos autores relata m a utilizao da
telemedicina com resultados similares ou
superiores aos mtodos tradicionais de
educao e assistncia mdicas: destacamos a
experincia de Kesler & Balch, que
demonstraram no desenvolvimento de uma
rede
de
aprendizado
distncia
e
telemedicina em que o custo da consulta por
telemedicina foi 10 vezes inferior ao do
deslocamento tradicional do profissional ou
paciente para um mesmo local. Diversas
iniciativas de utilizao de educao
distncia mediada por computador so
relatadas: Costa ridou et al. relatam a
utilizao de um ambiente de educao
distncia para processamento de imagens
mdicas, utilizando arquitetura cliente servidor baseada na infra-estrutura da
internet, e concluem que o uso dessa
tecnologia
aumentou
o
acesso
e
o
compartilhamento de fontes de informao e
proficincia; Wallis & Parker relatam o uso da
internet para ensino de medicina nuclear; por
fim, Giglio & Rezende relatam o uso da
internet para fornecer informaes sobre
cncer e possibilitar ao usurio efetuar
questionamentos sobre o assunto.
A telemedicina pode ser caracterizada
atravs de diversas classificaes, estando as
mais importantes sumarizadas a seguir:
quanto aos recursos utilizados (quadro 1),
quanto as categorias de aplicao (quadro 2),
quanto aos fatores de caracterizao da
aplicao (quadro 3) e quanto a natureza da
interao (quadro 4).
Recurso
Exemplo
Somente voz
Conversa
convencional
Somente dados
Correio eletrnico e
Bulletin board systems
Voz e Dados
Integrao computadortelefone
telefnica
Voz, dados, imagem no- Pronturio eletrnico via

tempo-real
store-and-forward
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Telemedicina
Andr Seabra
Voz e dados em tempo- Telemonitorao

real
de um mesmo local de
ensino.
Nmero de
cada local
Voz, dados e imagem em Videoconferncia

tempo-real
pessoas
Quadro 1 - Recursos utilizados em

telemedicina (modificado de Wallace et al.
1998).
Categoria de Aplicao
Descrio
Sistemas em tempo-real
Dois ou mais indivduos

numa
comunicao
eletrnica
ao
vivo
utilizando tcnicas de
videoconferncia.
Permite consulta direta
e prov opinio ou
diagnstico
remoto
imediato. O paciente,
assistente primrio e
especialista tem que
estar
presentes
simultaneamente.
Sistemas em store-and- Arquivos eletrnicos de

udio,
texto,
vdeo,
forward
imagens radiogrficas,
ecogrficas
ou
histopatolgicas
so
transmitidas
para
dispositivos remotos de
armazenamento
de
dados de onde ficam
acessveis para reviso e
consulta.
Mais
conveniente
para
as
partes envolvidas, no
exige
presena
simultnea dessas; os
custos de transmisso
so
inferiores,
mas
dependem da qualidade
da informao fornecida
pelo assistente primrio
de sade.
Quadro 2 - Categorias de aplicao de

telemedicina (modificado de Wallace et al.
1998).
Fator
Nmero
envolvidos
Mdia
instrucional
comunicativa
e As
mdias
tipicamente
utilizadas incluem:
a) vdeo Animado: Captura
em vdeo dos aspectos
visuais
dinmicos
do
instrutor ou do paciente.
b) udio: Possibilita a
transmisso de sons de
interesse
mdico,
bem
como a conversao entre
as partes envolvidas sem
uso de conferncia por
texto, normalmente menos
presente na prtica das
partes envolvidas.
c) Vdeo Esttico: Imagens
capturadas do vdeo sem
animao;
podem
ser
utilizadas em situaes
tecnicamente incompatveis
com a transmisso ou
captura de vdeo animado,
capturando
imagens
sugestivas, fases evolutivas
de uma doena, leses
caractersticas,
imagens
mdicas para transmisso.
Quadro 3 - Fatores que caracterizam uma

aplicao de telemedicina (modificado de Bray
et al.1995).
Natureza da Interao
Descrio
Uma via, um local-para - A comunicao s ocorre no

mltiplos locais
sentido do local que publica
a informao para mltiplos
locais ou indivduos (alunos).
Nesse
modelo,
a
comunicao entre aluno e
professor
no
ocorre,
sendo
comumente
exemplificado pela rede de
televiso educativa.
Duas vias, local-para-local
Descrio
de
em Importante na definio da
modalidade e categoria de
aplicao
a
serem
utilizadas, podem variar de
um indivduo a classes
tradicionais com dezenas
de indivduos.
locais No mnimo dois locais

distintos
devem
estar
envolvidos na aplicao,
porm mais locais ou
pblicos distintos podem se
beneficiar simultaneamente
16/05/2003
A comunicao ocorre nos

dois
sentidos,
porm
limitada a um circuito
fechado de conversao;
mltiplos grupos no podem
se beneficiar da mesma
informa o
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Telemedicina
simultaneamente.
Duas vias parcial, mltiplos A comunicao ocorre nos
locais
dois
sentidos,
porm
limitada a um circuito semiaberto de conversao;
mltiplos grupos podem se
beneficiar
da
mesma
informao
simultaneamente,
porm
apenas um local por vez
pode se comunicar com a
origem da informao (no
nosso caso, unidade de
referncia) e os locais de
aprendizado
ou
de
assistncia primria no se
comunicam entre si.
Duas vias, mltiplos locais
A comunicao ocorre nos

dois sentidos, sem limitao
de circuito. Todos os locais
envolvidos podem trocar
informao
simultaneamente com a
origem
da
informao
(unidade de referncia) ou
entre si. Um exemplo tpico
dessa tecnologia a
transferncia de vdeo e
udio em redes de pacotes,
com software como o CUSeeMe
da
California
University, para utilizao
sob
a
plataforma
da
Internet.
Quadro 4 - Natureza da interao em uma

aplicao de telemedicina (modificado de Bray
et al.1995).
A telemedicina, vista sob um prisma bem
pragmtico, hoje se torna realidade atravs
de experimentos e projetos que estudam e
desenvolvem
aplicaes
especficas,
normalmente utilizando a infra-estrutura da
internet e planejando utilizar a internet 2.
Essa nada mais que uma nova rede mundial,
ainda em construo; existem as redes
ame ricanas e europias e vrias redes
estaduais no Brasil, chamadas REMAV (Rede
Metropolitana de Alta Velocidade), mas que
ainda no esto completamente ligadas e tem
ainda conexo e acesso abertos ao pblico. A
internet 2 similar internet que
conhecemos porm com capacidade de
transmisso de dados diversas vezes superior.
Isso permite aplicaes envolvendo a
Andr Seabra
transmisso pela rede de sinais de vdeo

animado com qualidade similar a da televiso,
o que no ocorre na internet. Essas aplicaes
so o que h de mais novo na telemedicina.
Hoje consegue-se transmitir informaes pela
internet com qualidade desde que no se exija
tempo-real e alta definio de imagem
simultaneamente. Objetivamente: pode-se por
exemplo filmar ou fotografar uma lcera
varicosa e enviar essa imagem ou vdeo para
outro
ponto,
ou
se
pode
visualizar
instantaneamente a lcera medida que ela
filmada, com baixa qualidade de imagem
(entenda baixa qualidade como algo que no
permite
ao
profissional
remoto,
com
segurana, caracterizar a leso e efetuar um
diagnstico diferencial). Podemos gravar uma
ausculta pulmonar num arquivo eletrnico e
transmitir esse arquivo para o especialista,
mas ainda no podemos fazer com que o
especialista veja o paciente sendo auscultado
por uma tela de boa qualidade enquanto
escuta pelas caixas de som do computador os
murmrios pulmonares, podendo por exemplo
solicitar ao colega que se encontra ao lado do
paciente que demore-se mais em determinado
foco ou que retorne a determinada posio,
que mude o decbito ou posio do paciente
etc., coisas que tipicamente fazemos numa
consulta presencial.
Quando se pesquisam novas aplicaes de
telemedicina um dos objetivos que norteiam
os desenvolvedores o de ampliar o acesso
sade de ponta; com isso, perdem o sentido
iniciativas que no possam ser aplicadas em
larga escala por exigirem infra-estrutura
tecnolgica proprietria. Em computao
mundial, hoje, isso significa que as aplicaes
devero utilizar a internet/internet 2;
aplicaes que demandem redes exclusivas
dificilmente tero sucesso, pois haver que se
montar uma estrutura paralela existente, o
que normalmente tem custo superior ao
benefcio alcanado.
Essas so, em linhas gerais, algumas das
principais aplicaes de telemedicina:
a) Teleconsulta abrange aplicaes onde
atravs de mecanismos eletrnicos como
formulrios da WWW um paciente pode
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Telemedicina
passar informaes a um mdico e esse
poder realizar ento o diagnstico. Esse
tipo de consulta sem a presena fsica no
regulamentada em nosso pas e mesmo
no exterior, e o mdico no pode
prescrever um tratamento a partir de
uma
teleconsulta;
desse
modo,
o
desdobramento
mais
comum
da
teleconsulta o da segunda opinio, onde
um mdico em uma consulta presencial
coleta os dados e solicita o auxlio de um
especialista ou grupo de especialistas, ou
mesmo de uma equipe mais experiente, e
esses por sua vez respondem ao mdico,
que aplicar a terapia de forma
convencional, ou seja, numa consulta
presencial.
Os
termos
comumente
encontrados mas que so na verdade
derivaes
da
teleconsulta
so
telediagnstico e teleaconselhamento.
b) Telepatologia so aplicaes onde podem
ser trocadas imagens estticas ou
dinmicas de lminas ou rgos em estudo
antomo -patolgico, para discusso de
casos e resoluo diagnstica.
c) Teleradiologia similar telepatologia,
com a diferena que o objeto de estudo
so as imagens radiolgicas, ultra sonogrficas,
tomograficas
ou
de
ressonncia magntica.
d) Telecirurgia nessas aplicaes esto
includas
a
demonstrao
por
teleconferncia de cirurgias realizadas
tradicionalmente por uma equipe mdica a
um grupo distante, bem como mais duas
vertentes de pesquisa e trabalho: o
desenvolvimento
de
dispositivos
de
pequeno
tamanho
que
possam
ser
teleguiados por um cirurgio e realizem
procedimentos cirrgicos dentro das
cavidades corporais sem o uso de incises
grandes, bem como o manuseio de
instrumentos cirrgicos tradicionais por
robs ou de instrumentos cirrgicos
robotizados, operados por cirurgies
distantes fisicamente da sala de cirurgia
onde ocorre o procedimento. J foram
relatadas no mundo e no Brasil algumas
experincias nesse sentido.
Andr Seabra
e) Telemonitorao uma modalidade onde

os registros de dados vitais de um
paciente so enviados continuamente a um
local remoto para anlise, interpretao e
alerta.
Essa
aplicao
inclui
a
monitorizao
cardaca
por
linha
telefnica, de pacientes com gravidez de
risco ou patologias crnicas substituindo a
internao hospitalar, e de pacientes
internados em UTI, de modo que o mdico
assistente poder, em casa, diante de um
microcomputador, acessar os parmetros
vitais de seus pacientes.
f) Comunidades Virtuais so grupos de
profissionais
que
se
utilizam
de
ferramentas ou tecnologias da internet,
como o correio eletrnico, listas de
discusso por correio eletrnico, grupo de
notcias eletrnicas (newsgroups) ou stios
da WWW (world wide web) para discutir
temas e casos clnicos das diversas
especialidades mdicas ou elaborar e
publicar
eletronicamente
contedo
cientfico que reflita suas experincias e
opinies tcnicas. Mais recentemente a
tendncia na internet tem sido reunir
esses grupos em torno de stios da WWW
com grande volume de informaes e
servios na especialidade ou em medicina
de um modo geral; esses stios so
conhecidos, por sua caracterstica, como
portais.
2. APLICAES E PERSPECTIVAS EM
ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
A utilizao da telemedicina em angiologia e
cirurgia vascular muito ampla, abrangendo
praticamente
todas
as
aplicaes
supracitadas para a telemedicina, de modo
bastante prtico. Se transpomos os modelos
tericos
apresentados,
torna-se
bem
interessante imaginar as possibidades que se
abrem. Os microrobs capazes de, inseridos
na luz de um vaso, buscar ativamente placas
ateromatosas e remov-las sem permitir
desprendimento na corrente sangunea, ou
encontrar trombos e injetar quantidades
mnimas de trombolticos diretamente nos
mesmos (ou ainda aspir-los), tudo isso
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Telemedicina
guiados e transmitindo em tempo-real as
imagens a um cirurgio que o comanda beira
da mesa cirrgica. Essa uma realidade que
demanda apenas mais avano tecnolgico no
sentido de miniaturizar os equipamentos a
tamanhos ainda menores que os atuais.
Uma realidade ainda improvvel para a maioria
dos servios de cirurgia vascular mas bem
mais plausvel e tecnologicamente factvel nos
dias atuais, desde que se disponha dos
recursos necessrios, a da telecirurgia
endovascular.
Por
um
sistema
de
teleconferncia podem ser transmitidas em
tempo real as imagens obtidas por radiologia
dinmica num procedimento, por exemplo, de
angioplastia, ou mesmo na colocao de um
stent intravascular, de modo a serem
monitoradas remotamente; j existem no
mercado robs capazes de manipular a
insero de um cateter como faria a mo
humana, de modo que, comandando o rob
distncia e observando a imagem por
teleconferncia,
o
telecirurgio
pode
comandar ativamente a insero do cateter.
Poderia portanto insuflar um balo de
angioplastia ou mesmo comandar a abertura
de um stent. Ainda no avanamos ao ponto
em que a equipe presencial pudesse ser
dispensada para os procedimentos de
preparao operatria, mas o tempo e o
desenvolvimento tecnolgico esto a nosso
favor. Experincias nesse sentido tem
ocorrido em diversas partes do mundo,
contudo
as
situaes
descritas
no
constituem relatos, mas proposies.
O Human Machine Systems Laboratory, do
MIT
(Massachusetts
Institute
of
Technology), vem trabalhando com sistemas
experimentais complexos de telecirurgia
considerando
diversas
modalidades
de
trabalho, desde a telemonitorao, onde o
telecirurgio v o campo cirrgico e dita os
passos e o manuseio do instrumental;
passando pelo que feito por um cirurgio
presencial, em modelo misto onde na cirurgia
laparoscpica o telecirurgio comanda a tica
e os cirurgies presenciais comandam os
instrumentos orientados pelo telecirurgio;
at o modelo totalmente telemtico onde o
Andr Seabra
cirurgio opera remotamente robs que

desenvolvem os movimentos no campo
cirrgico. Os grandes desafios dizem respeito
a
elementos
fsicos
relacionados
transmisso de dados como o delay (atraso) e

os processos sncronos e assncronos de
transmisso de telecomandos, sendo que
esses
parmetros
esto
ainda
em
experimento, visando atingir o modelo ideal de
telecomunicao para os procedimentos
telecirrgicos. Algumas imagens dos modelos
utilizados podem ser encontradas no stio
desse laboratrio, que consta na lista de
stios referenciados no prximo item.
Outras pesquisas em avano incluem as
tecnologias de modelagem virtual da anatomia
humana a partir de scans tomogrficos e
radiolgicos que permitam ao telecirurgio a
reconstruo tridimensional distncia do
campo operatrio, o que permitiria, em
combinao com tecnologias de realidade
virtual, o manuseio de campos operatrios
virtuais que correspondam realidade da
anatomia do paciente sendo operado,
garantindo
preciso
operatria
em
telecirurgia. Esses sistemas se prestariam
ainda ao treinamento cirrgico em sistemas
chamados de cirurgia de mnima invaso, que
no so objeto desse captulo.
Um modelo bem amplo de utilizao genrica
de telemedicina em cirurgia vascular foi
implantado pela Universidade de Vermont,
com a utilizao de uma rede abrangendo a
rea geogrfica atendida pela Diviso de
Cirurgia Vascular da universidade, utilizando
tecnologia de transmisso de dados para
diversos
procedimentos,
como
teleaconselhamento,
telemonitorao,
teleconsulta, entre outros. Em 26 meses, 103
procedimentos
de
uso
clnico
foram
computados, inclusive 05 usos de emergncia.
Em 80% dos casos poupou-se o deslocamento
do paciente at o centro de referncia, e em
96% dos casos comprovou-se melhora da
qualidade de atendimento ao paciente pelo uso
do sistema. Em nenhum caso houve erro
diagnstico ou de conduta atribuvel ao uso do
sistema. Como vemos, as perspectivas so
grandes e muito esforo vem sendo
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Telemedicina
empreendido; a difuso de modelos desse tipo
ainda no teve seu grande momento pelo custo
ainda muito alto desses sistemas.
Figura 1 - Componentes do sistema de telecirurgia. O

"paciente" um manequim modificado. (Cortesia do HMSL
- Human-machine Science Lab do MIT - Massachusetts
Institute of Technology, atravs do Prof. Mark
Ottensmeyer, PhD)
Figura 2 - Ferramenta
mestra,
operada
pelo
telecirurgio. Os movimentos executados nessa
ferramenta so repetidos pela ferramenta escrava.
(Cortesia do HMSL - Human-machine Science Lab do MIT
- Massachusetts Institute of Technology, atravs do
Prof. Mark Ottensmeyer, PhD)
Figura 3 - Ferramenta escrava,

telecirurgio. Os movimentos
Andr Seabra
ferramenta so os mesmos realizados pela ferramenta

mestra. Prev-se que um auxiliar humano, presente no
campo cirrgico, poder auxiliar ou corrigir movimentos.
Prof. Mark Ottensmeyer, PhD.)
Figura 4 - Sistema de teleoparao utilizado no HMSL.

Constitui -se de um par de braos articulados Phantom
haptic interface desenvolvidos no Laboratrio de
Inteligncia Artificial do MIT (AI lab). So braos
cinematicamente idnticos o que torna a operao bsica
dos mesmos relativamente simples. (Cortesia do HMSL Human-machine Science Lab do MIT - Massachusetts
Ottensmeyer, PhD)
Figura 5 - Sistema de teleoparao utilizado no HMSL.

Constitui -se de um par de braos articulados Phantom
haptic interface desenvolvidos no Laboratrio de
Inteligncia Artificial do MIT (AI lab). So braos
cinematicamente idnticos o que torna a operao bsica
dos mesmos relativamente simples. (Cortesia do HMSL Human-machine Science Lab do MIT - Massachusetts
Ottensmeyer, PhD)
tele-operada pelo
executados nessa
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Telemedicina
Figura 6 - Ambiente de simulao para as tarefas

telecirrgicas desenvolvidas no modelo, que incluam
pegar e soltar objetos aleatoriamente ou com orientao
espacial, clipar estruturas que simulassem vasos
orgnicos para em seguidas corta -las, entre outros.
Prof. Mark Ottensmeyer, Ph.D. em Engenharia Mecnica)
Andr Seabra
O Ministrio da Sade considera estratgico

o meio eletrnico para difuso de informaes
atravs do pas no Programa de Sade da
Famlia.
Alguns
modelos
vem
sendo
desenvolvidos, sendo que em outubro de 1999
foram apresentados em um evento promovido
pelo ministrio, a I Mostra Nacional de Sade
da Famlia, alguns modelos eletrnicos para
educao continuada por telemedicina. Na
poca, em Alagoas, atravs do Plo Sade da
Famlia (instituio de fins educacionais ligada
ao Programa), foi apresentado um projeto que
utilizava tecnologias de Internet para
interconsulta com possibilidade de contatos
em tempo-real e em store-and -forward,
adaptando-se s condies mnimas locais e
falta de recursos especficos. Esse trabalho
encontra-se disponvel na Internet, (URL:
http://www.lava.med.br/livro) para download na
verso eletrnica desse livro, como um anexo.
4. FONTES DE CONSULTA NA INTERNET
Figura 7 - Ambiente de simulao para as tarefas

telecirrgicas desenvolvidas no modelo, que incluam
pegar e soltar objetos aleatoriamente ou com orientao
espacial, clipar estruturas que simulassem vasos
orgnicos para em seguidas corta -las, entre outros.
Prof. Mark Ottensmeyer, PhD)
3. TELEMEDICINA, SADE PBLICA E

EDUCAO CONTINUADA
As aplicaes de telemedicina em sade
pblica e educao continuada so diversas,
como j se pode perceber diante do montante
de informaes at agora apresentadas. O
DATASUS, servio do Ministrio da Sade
disponvel na WWW, prov informaes
epidemiolgicas para todo o pas e a
alimentao dos dados estaduais e municipais
ao MS j utiliza tecnologias eletrnicas.
O uso cada vez maior da telemedicina e da

publicao de fontes mdicas na Internet tem
se modernizado com o avano das mdias
utilizadas, destacando-se a incluso de udio
e vdeo em tempo real. A World Wide Web
apresenta
uma
alternativa
barata,
independente de plataforma, fcil de utilizar
e grfica, no exigindo especializao tcnica
em informtica ao mdico comum; o e-mail e
os grupos de discusso so opes para o
debate de casos clnicos, cirurgias e pesquisas
tcnicas entre outras informaes.
Apresentamos a seguir uma lista com os
principais stios de informao mdica e de
angiologia e cirurgia vascular no mundo,
seguidos de breves comentrios a respeito
dos mesmos. Visitar esses locais da internet
so para qualquer mdico iniciante em
informtica e internet um bom caminho para
obter informaes e entender as aplicaes
da telemedicina.
a) Ministrio
da
Sade
(URL:
http://www.saude.gov.br) Apresenta a
estrutura da sade no Brasil, alm das
mais importantes informaes de sade
do pas, incluindo os indicadores de sade,
a RNIS Rede Nacional de Informaes
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Telemedicina
em Sade, as polticas de sade do SUS, o
DATASUS, Vigilncia Sanitria, Centro
Nacional de Epidemiologia e toda a
legislao de sade vigente. Contedo em
portugus.
Andr Seabra
interatividade entre profissionais e
estudantes da rea. Contedo em
portugus.
b) Conselho Federal de Medicina (URL:

http://www.cfm.org.br)
Indispensvel
para os mdicos, pois apresenta as
resolues normativas do rgo, consulta
a processos, as publicaes do CFM em
formato eletrnico, a legislao mdica,
informaes sobre tica mdica, entre
outras mais. Contedo em portugus.
g) Projeto Ser Humano Visvel (URL:

http://www.vhd.org.br) Stio contendo um
banco de imagens de anatomia humana a
partir de cortes anatmicos e de
tomografia
computadorizada
e
ressonncia magntica, com possibilidade
de estudos diversos da anatomia, alm de
reconstruo tridimensional das imagens
conforme
necessidade
do
usurio.
Contedo em portugus e ingls.
c) Associao Mdica Brasileira (URL:

http://www.amb.org.br) Disponibiliza na
internet informaes cientficas, poltica
mdica,
defesa
da
classe,
representatividade
nacional
nas
associaes mdicas mundiais, alm de
informaes
sobre
especialidades,
sociedades
mdicas
e
ttulos
de
especialista. Contedo em portugus.
h) Human-Machine Systems Lab Telesurgery

Project
(URL:
http://web.mit.edu/hmsl/www/Telesurger
y). Projeto de telecirurgia do HMSL
(Human-Machine Systems Lab) do MIT
(Massachusetts Institute of Technology)
onde
apresentado
o
modelo
experimental de telecirurgia apresentado
nesse captulo. Contedo em ingls.
d) Telesade.org.br
(URL:
http://www.telesaude.org.br)
Website
mantido pelo TIS Grupo de Tecnologias
da Informao em Sade, da UFPE
(Universidade Federal de Pernambuco).
Contm informaes em geral sobre
telesade e suas aplicaes, alm de
informaes sobre os projetos em
telesade desenvolvidos no pas. Contedo
em portugus.
i)
BVS Biblioteca Virtual em Sade (URL:

http://www.bireme.br) Stio da BIREME
Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informao em Cincias da Sade, que
mantm bases de dados cientficos em
sade indexadas como o LILACS, PAHO,
REPIDISCA e ADOLEC, entre outras,
alm de fornecer a consulta bibliogrfica
e o servio de pedido de publicaes de
suas prprias bases e de outras, como o
MEDLINE, da NLM National Library of
Medicine, dos EUA. Contedo em
portugus.
j)
SciELO Scientific Electronic Library

Online (URL: http://www.scielo.br) O
SciELO uma biblioteca eletrnica virtual
com contedos de revistas cientficas
brasileiras. Seu principal objetivo a
disseminao e desenvolvimento de uma
metologia
para
preparao,
armazenamento e publicao de revistas
eletrnicas
usando
tecnologias
de
comunicao e informao avanadas.
e) NIB
Unicamp
(URL:
http://www.nib.unicamp.br) Ncleo de
Informtica Biomdica da UNICAMP
(Universidade Estadual de Campinas SP).
Apresenta o ncleo, uma das principais
organizaes de pesquisa em informtica
mdica
e
telemedicina
do
pas,
mantenedor de vrios projetos pioneiros
em informtica mdica no Brasil.
Contedo em portugus.
f) Hospital
Virtual
Brasileiro
(URL:
http://www.hospvirt.org.br)
Um
dos
projetos do NIB UNICAMP, a proposta
funcionar como um repositrio de
informaes atravs da Internet nas
reas de cincias biomdicas e da sade,
visando ao intercmbio de informaes e
k) MEDLINE National Library of Medicine

(URL:
http://www.nlm.nih.gov/databases/freem
edl.html) Web site que oferece dois
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Telemedicina
sistemas abertos para pesquisa, o PubMed
e o Internet Grateful Med, que
proporcionam acesso aos resumos e
referncias da base de dados MEDLINE,
com links diretos s publicaes que
possuem formato eletrnico, alm do
servio de pedido de artigos completos.
Contedo em ingls.
l)
Sociedade Brasileira de Angiologia e

Cirurgia
Vascular
(URL:
http://www.sbacv-nac.org.br) Apresenta
todas as informaes de interesse do
especialista,
com
o
estatuto,
procedimentos para obteno do ttulo de
especialista, publicaes, cartas, conselho
superior, diretoria e outros dados
cientficos. Contedo em portugus.
m) Regional Alagoas da Soc. Bras. de

Angiologia e Cirurgia Vascular (URL:
http://www.sbacv.al.org.br) Apresenta as
informaes
da
regional
Alagoas,
especialistas cadastrados, alm de textos
cientficos
sobre
cirurgia
vascular,
novidades da regional e dois sistemas
interativos: um sistema de teleconsulta
para aconselhamento em problemas da
especialidade e um frum aberto para
postagem
de
opinies
sobre
a
especialidade e a regional. Contedo em
portugus.
n) European Society for Vascular Surgery
(URL: http://www.esvs.org) Stio da
Sociedade Europia, apresenta muitas
informaes
interessantes
sobre
a
especialidade, links para as mais diversas
sociedades, colgios e associaes de
especialistas em cirurgia e cirurgia
vascular ao redor do mundo e um banco de
biografias chamado Whos who in
Vascular
Surgery
onde
qualquer
especialista pode apresentar seu currculo
ou o link para sua pgina pessoal. Contedo
em ingls.
o) Vascular
Surgical
Societies
(URL:
http://www.vascsurg.org)
Stio
da
Vascular Surgical Societies, que congrega
10 sociedades de cirurgia vascular na
Amrica do Norte. Conta com fruns
eletrnicos de pesquisa e casos clnicos, a
Andr Seabra
publicao do Journal of Vascular
Surgery, uma base de dados para mdicos,
entre outras informaes. Contedo em
ingls.
p) Instituto Dante Pazzanese Setor de

Molstias
Vasculares
(URL:
http://lee.dante.br/vascular) O Setor de
Molstias Vasculares do Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia oferece, alm de
outras informaes sobre o hospital, a
oportunidade de consulta e troca de
informas de casos clnicos inerentes
especialidade. Atravs desse servio o
mdico envia a histria clnica e exames
complementares, preenchendo a ficha de
internao virtual. A ficha analisada e
discutida por especialistas do setor e por
mdicos da equipa de consultores.
Contedo em portugus.
q) Liga Acadmica Vascular Prof. Emil
Buriham (URL: http://www.lava.med.br)
Site da Liga Acadmica Vascular Prof.
Emil Buriham, Macei-AL. Entidade sem
fins lucrativos que objetiva difundir a
especialidade atravs de pesquisas,
reunies, palestras, trabalhos cientficos
e de extenso. Compila grande quantidade
de informaes sobre a especialidade no
estado de Alagoas alm de diversos
atalhos teis. Contedo em Portugus.
r)
Angiologia e Cirurgia Vascular: Guia

Ilustrado.
(URL:
http://www.lava.med.br/livro)
Livro
eletrnico de angiologia e cirurgia
vascular, da qual faz parte esse captulo,
na Internet. Todo o contedo do livro
est disponibilizado para download. o
primeiro livro da especialidade no pas
disponvel na internet, e com isso a
atualizao das informaes ganha uma
agilidade
inimaginvel
numa
verso
tradicional, escrita, pois a cada nova
descoberta, uma nova verso de um
captulo imediatamente disponibilizada
aos leitores. Contedo em portugus.
s)
American Heart Association Heart and

Stroke
A-Z
Guide
(URL:
http://www.amhrt.org/Heart_and_Strok
e_A_Z_Guide) Web Site contendo textos
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Telemedicina
informativos cientficos a respeito dos
mais diversos temas (de A a Z, como diz o
ttulo) de interesse do especialista em
cardiologia, angiologia e suas vertentes
cirrgicas. So textos interessantes
tanto para o leigo quanto para o
profissional mdico. Contedo em ingls.
t)
e-Vascular
News
(URL:
http://www.vascularnews.com) Site de
informaes sobre angiologia e cirurgia
vascular publicado eletronicamente, num
formato misto que inclue notcias dirias
online e revista eletrnica com artigos
diversos. Contedo em ingls.
u) Journal of Endovascular Surgery (URL:

http://www.jevt.org), Journal of Vascular
Surgery
(URL:
http://www.mosby.com/jvs),
European
Andr Seabra
Journal of Vascular and Endovascular
Surgery
(URL:
http://www.harcourtinternational.com/journals/ejvs/default.c
fm?/mainmenu.htm). Os stios de algumas
das principais revistas internacionais da
especialidade.
Normalmente
pode-se
acessar os artigos de todos os fascculos,
ou no mnimo dos mais recentes. Contedo
em ingls.
CONSIDERAES FINAIS
Os computadores pessoais e a internet
trouxeram para a telemedicina um avano
notavel no uso e trasmisso e compartilhante
de informaes. Com a disseminao e a
implantao da telemedicina esperado que a
qualidade da assitncia ao doente seja
aprimorado.
REFERNCIAS
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Centro de Informtica Mdica (CIM) da Faculdade

de Medicina. Universidade Federal de Minas Gerais.
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Seabra ALR. Telemedcina. In: Pitta GBB,
Sobre os autores:

Mdico-residente de Cirurgia Geral do Hospital Getlio Vargas - SUS,
Macei, Brasil.
Rua Joo Camerino, 36
16/05/2003
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Telemedicina
Andr Seabra
57030-120, Macei AL
Fone: +55 82 231 3487
Correio eletrnico: alrseabra@uol.com.br
URL: http://sites.uol.com.br/alrseabra
16/05/2003
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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros
Quitria Rocha
Diagnstico Diferencial das

Dores de Membros
Quitria Maria Wanderley Rocha
INTRODUO
A dor nos membros pode originar-se de
distrbios das articulaes, nervos, vasos
sangneos.
DOR DAS ARTICULAES
Osteoartrite
A osteartrite uma afeco degenerativa que
ataca
as
articulaes
interfalangianas
diartrdicas centrais e perifricas. mais
comum nas articulaes interfalangianas
distais dos dedos (50% de todos os casos) e
ocorre tambm nas articulaes carpometacrpicas dos polegares (30%), nas
articulaes
metacarpo-falangianas
dos
grandes dedos (30%), nas articulaes
interfalangianas proximais e metacarpofalangianas dos dedos (20%) e nos quadris
(15%). Ocorre tambm na coluna cervical e
lombar (ambas com 40% dos casos).
Ocasionalmente aparece nas articulaes
acromioclavicular e esternoclavicular, e pode
ser muito incmoda se aparecer nas
articulaes
tempomandibulares.
A
osteoartrite se apresenta em 80% da
populao acima de 55 anos, embora apenas
20% dos acometidos denotem sintomas.
Homens e mulheres so igualmente atingidos.

Quando se apresenta na juventude ou na vida
mdia, a osteoartrite quase sempre
secundria a uma leso articular por leso ou
doena.1
Os principais sintomas so dor durante ou aps
o movimento de uma articulao, que aumenta
medida que passa o dia, e endurecimento
(conhecido como congelao), com perda da
funo aps perodos de imobilidade. Assim,
pode haver dificuldade em deambular ou
levantar-se pela manh ou aps permanncia
prolongada numa cadeira. A dor de natureza
doda, em picada, e provm tanto das
articulaes como dos msculos que a
envolvem, porque estes entram em espasmo
reflexamente. Como conseqncia da irritao
dos nervos por ostefitos na coluna cervical ou
lombar, os pacientes sentem braquialgia ou
citica (Figura 1). No caso da osteoartrite do
quadril, a dor pode ser sentida tanto no quadril
quanto no joelho, porque os nervos de ambas
as regies provm de razes de origem comum.
A dor menos intensa quando as articulaes
so mantidas em movimento ou quando o
paciente est aquecido. a deformidade da
articulao tambm uma caracterstica da
doena. Por exemplo, os ndulos de Heberden
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Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA;2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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que aparecem classicamente nas articulaes
interfalangiana do polegar esto de incio
avermelhados e inchados, com dor, mas, mais
tarde, tornam-se enrijecidos e ossificados,
sem vermelhido, embora com dor. Os
movimentos de uma articulao osteoartrtica
produz uma sensao rangente, ou crepitante,
alm da dor. Em alguns casos, poder ser
detectado um derrame intra-articular, por
exemplo, no joelho, com inchao (Figura. 2).
Quitria Rocha
obtido pela Mielotomografia. Trata-se de um

exame invasivo que se baseia na injeo de
meios de contrastes radiopacos no interior do
espao liqurico para a visibilizao do canal
vertebral e para deteco de imagens de
subtrao, que indicam a presena de
herniaes, tumores ou fstula (Figura 3). Com
o advento dos exames no invasivos como a TC
e RNM, que permitem a visibilizao das
estruturas ssea e da medula propriamente,
esse procedimento tem sido usado com
freqncia cada vez menor.
Figura 3 - Fstula liquorica traumatica.
Figura 1 - Radiografia simples da coluna cervical; ostefito

C5-C6.
Figura 2 - Paciente com osteoartrite do joelho com

derrame articular.
Os mtodos de imagem so de grande auxlio

no diagnstico. O RX simples demonstra a
presena de degeneraes dos corpos
vertebrais, distrbios de seu alinhamento,
diminuio de espaos articular, tumores e
osteofitose (Figura. 1). Na era pr-tomografia,
o diagnstico de compresses radiculares era
Artrite reumatide
Nesta afeco, que difere bastante da
osteoartrite, h uma inflamao crnica
simtrica
das
pequenas
articulaes,
juntamente com manifestaes que incluem
anemia, neuropatias, ndulos subcutneos,
doenas pulmonares e oculares. Cerca de trs
quartos dos afetados so jovens ou de meiaidade (entre 25 a 55 anos), com predominncia
de mulheres, na proporo de 3 para 1. O incio
da artrite reumatide pode ser precedido por
uma doena orgnica ou seguir-se a um perodo
de tenso emocional e, por esta razo, ela
freqentemente tida como um distrbio
psicossomtico. Os principais sintomas so dor,
endurecimento e perda da funo das
articulaes das mos e dos ps, cotovelos,
joelhos, coluna cervical e, algumas vezes, a
articulao temporomandibular. A dor em
picada
predomina
e
se
associa
com
endurecimento, que pior aps perodos de
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imobilidade, tais como sono ou repouso
prolongado. Alm de serem dolorosas, as
articulaes so inchadas e, ao contrrio da
inchao ssea dura da osteoartrite, moles ou
fofas. As deformidades das mos e dos ps
so comuns torna-se extremas, necessitando
de correo cirrgica.2
Alm dos sintomas articulares e de outros
efeitos sintomticos mencionados, a artrite
reumatide est relacionada com distrbios
mentais significativos em muitos pacientes
que, como seria de se esperar, esto
freqentemente deprimidos pelos efeitos
combinados da dor crnica e incapacidade e
pelas sensaes e mal-estar que acompanham
os distrbios constitucionais associados.
Comparados com as pessoas normais, cerca da
metade de todos os pacientes reumticos
estar deprimida e, destes, 10 a 20%
apresentam sintomas graves.3 Entre aqueles
que se tornam deprimidos h um nmero
significativamente maior com instabilidade
emocional pr-mrbida do que entre os que no
esto deprimidos. Levando-se em conta que
essa doena dolorosa crnica tende a afetar
adultos jovens mais do que quaisquer outros
grupos
etrios,
aparecem
problemas
emocionais graves, alm da depresso devida
s suas conseqncias fsicas e sociais. Por
exemplo, o cansao persistente revela ao
paciente que sua fora e vigor esto
diminudos substancialmente. As limitaes
fsicas restringem as atividades sociais, e o
padro de vida do paciente sofre alteraes
radicais, que tm como sentimentos de
inferioridade e insegurana. Tambm h
alteraes
do
desenvolvimento
da
personalidade
que
conduzem
a
um
comportamento
inconsistente,
como
dificuldade em receber crticas, adaptao s
mudanas e tendncia a exploses emocionais
sbitas.
Gota Aguda
Esta forma de artrite secundria a um
distrbio metablico no qual uma anormalidade
da biossntese da purina, relacionada com a
transformao das purinas em cido rico, leva
a nveis anormalmente altos de cido rico no
Quitria Rocha
sangue
e
s
conseqentes
deposio
periarticular de cristais de urato monossdico.
Isto causa artrite e perturbaes renais. Os
ataques de gota ocorrem mais freqentemente
na meia-idade e em homens idosos e aparecem
com grande rapidez. Inmeros fatores foram
associados com sua precipitao, e entre estes
incluem-se excesso de alimentao contendo
muita purina, lcool, dietas de emagrecimento,
trauma, infeco e o uso de diurticos. O
sintoma principal uma dor esquisita,
usualmente na primeira articulao metatarsofalangiana, que se torna edemaciada, de
colorao avermelhada e quente. O paciente
pode apresentar elevao de temperatura e
anorexia, e o exame de sangue mostra aumento
na velocidade de sedimentao das hemcias e
nvel elevado de cido rico no plasma.
Ombro doloroso
Existem diversos distrbios que provocam dor
na regio do ombro, causados por leso nos
tendes musculares ou seus envoltrios.
Algumas vezes aps exerccio no-habitual,
aparece dor aguda que piora com a rotao
externa do brao, sem alteraes radiolgicas
apreciveis. Isso pode ser devido sinovite da
insero do longo tendo do bceps na altura
da goteira bicipital, no lado lateral do mero
(Figura 3). A dor bem localizada e associada
com sensibilidade presso sobre a goteira, e
esta afeco pode durar vrias semanas ou
meses. Dor mais generalizada, de natureza
doda, ocorre na regio articular do ombro,
quando existem deposies calcificadas nos
tendes musculares que provm da escpula e
passam para suas inseres na regio articular.
Alm da dor, h limitao de movimentos,
especialmente se o paciente tenta a abduo
do brao ao nvel do ombro e, em particular,
quando o movimento se faz entre 70 e 130
de abduo. Este ltimo sinal tambm tpico
de uma tendinite supra-espinhosa especfica
(Figura 4). No velho, ambas as sndromes
podem causar dor mais generalizada ou
endurecimento do brao, cuja melhora mais
lenta, e este estado conhecido como ombro
congelado, pode ocorrer espontaneamente ou
quando o brao, embora no o ombro,
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permanece imobilizado por certo tempo, como
acontece com portadores de hemiplegia. O
diagnstico do tendo acometido se faz pelo
exame fsico associado a ultra-sonografia
(Figura 4 e 5)
Dor ssea
A sensibilidade a estmulos nocivos localiza-se
no peristeo do osso, como mostra o fato de
que podem ser feitas trepanaes no crnio de
pacientes com uma broca manual ou mecnica.
Eles no sentem dor, a no ser que haja
presso ou trao sobre o peristeo, que,
portanto, anestesiado. A dor ssea se origina
de efeitos traumticos, inflamatrios ou de
infiltrao tumoral no peristeo. Alm disso,
ocorre tambm em distrbios metablicos,
inclusive na osteomalcia e na osteoporose
senil a distoro ssea na doena de Paget,
tanto quanto em outras afeces que tenham
este efeito, produz tenses e tores sobre
ligamentos e articulaes que causam dor,
deles originada. A doena de Paget tambm
pode levar compresso de nervos medida
que os ossos se espessam, e isto, por sua vez,
causa dor.
Dor muscular
A causa mais comum de dor muscular a
distenso dos msculos, que na realidade
significa leso de suas fibras tendinosas de
origem ou de suas inseres nos ossos.
Tambm causada com muita freqncia por
isquemia
induzida
fisiolgica
ou
patologicamente. O tennis elbow um
exemplo comum de dor devido leso na
origem ssea das fibras musculares. Nesta
afeco, a dor localizada precisamente no
epicndilo lateral do mero, onde se inserem
as fibras de msculos do antebrao. O trauma
a causa comum, e a dor provocada por
supinao do antebrao e da mo, como na
toro de roupa molhada. Este estado
autolimitante e responde ao repouso, embora
persista, com freqncia, durante vrios
meses.
Dor devida a isquemia e estase venosa
Quitria Rocha
A dor isqumica de origem vascular devida

hipoxia
em
distrbios
vasculares
degenerativos, que incluem a aterosclerose, a
tromboangete
obliterante,
a
trombose
arterial e a embolia. Pode tambm ocorrer na
anemia grave e no mixedema. A dor devida ao
acmulo de produtos de respirao anaerbica
e desaparece seja quando o trabalho dos
msculos diminui, seja quando se obtm uma
oxigenao adequada dos tecidos, permitindo
que o metabolismo retorne ao normal. Isto
ocorre quando qualquer obstruo ao fluxo
sanguneo aliviada, como na embolectomia ou
desobliterao arterial, quando se consegue a
dilatao vascular pelo uso de drogas ou aps
simpatectomia, embora esta dilate os vasos da
pele muito mais do que os dos msculos. As
dores
isqumicas
so
freqentemente
descritas como cimbras ou apertos nos
msculos. Quando existe doena arterial
degenerativa em ramos da aorta abdominal que
suprem os membros inferiores, o fluxo
sanguneo fica reduzido a nveis to baixos que
o exerccio leva a uma maior demanda de
oxignio do que pode ser suprido. Por isso, a
velocidade com que a dor se apresenta
depende da eficcia da circulao arterial. Os
pacientes so capazes de andar apenas uma
distncia limitada aps o que apresentam dor.
Esta s desaparece com repouso, para
reaparecer em nova atividade, sendo conhecida
como claudicao intermitente. A claudicao
mais comum nos membros inferiores, onde
ocorre principalmente nos msculos da
panturrilha e, ndegas. A distncia de
claudicao e sua modificao com o tempo
serve de guia aproximado da progresso da
doena. Quando o fluxo sanguneo estiver
gravemente
comprometido
pela
doena
arterial,
a
dor
ocorre
em
repouso,
particularmente se os membros afetados
estiverem quentes e seu metabolismo exceder
o fluxo de oxignio que chega aos tecidos nas
quantidades necessrias para seus processos
metablicos. Contudo, esta no a nica razo,
pois a dor grave profunda tambm pode ser
produzida como resultado de isquemia dos
nervos perifricos, devido ao fluxo sanguneo
baixo nos vasa nervorum. A neurite isqumica
provoca uma dor intensa e queimante que no
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Quitria Rocha
aliviada pelo repouso e que est associada com

hipertenso ou analgesia dos dermtomos
correspondente .4
A ocluso de uma artria principal produz dor
sbita e muito intensa no membro. A rea
torna-se branca, fria e sem pulsao, e podem
ser sentidas parestesias. Este estado requer
tratamento cirrgico dentro de 24 horas.
Enquanto isso, o membro deve ser mantido em
repouso e frio. Para reduzir as necessidades
metablicas dos tecidos.
Alm do fluxo arterial inadequado em vasos
relativamente grossos, a dor tambm pode ser
o resultado de distrbios circulatrios nas
pequenas arterolas. Esta situao acontece na
doena de Raynaud (Figura 4). A afeco
mais comum em mulheres jovens, que so
geralmente susceptveis aos efeitos de
temperaturas baixas, que conduzem
constrio das arterolas nos dedos das mos e
dos ps. O mecanismo para isto incerto,
embora acredite-se que se deva a alteraes
na parte simptica do sistema nervoso
autnomo. Como resultado do fluxo sangneo
diminudo nos dedos, estes se tornam brancos,
dormentes
e
dolorosos.
Durante
a
recuperao, a cor da pele muda de azulada
para avermelhada, enquanto a rea se torna
hiperemiada, e, ao, mesmo tempo, a pele fica
muito quente. A dor acentuada no incio do
processo. parte esta resposta fisiolgica
inusitada a temperaturas baixas, o fenmeno
descrito tambm pode ocorrer em certo
nmero de doenas, como a artrite
reumatide, a poliartrite nodosa e a
esclerodermia. No caso de um paciente com
artrite reumatide, a presena grave e
persistente de fenmenos de Raynaud tida
como possvel de esclerodermia.
Figura 4 - Paciente com Doena de Raynaud.
Dores nos membros inferiores, de natureza

pesada e doida, so comuns em pessoas com
veias varicosas. Na mulher, a dor pior na prmenstruao e, em todos os casos,
completamente diminuda ou aliviada tanto pelo
repouso com os ps elevados acima do nvel da
plvis como pelo uso de meias elsticas. Estas
medidas diminuem efetivamente ou previnem a
estase venosa e a distenso das veias, que,
juntamente com edema tissular, provocam dor.
Dores mais agudas e bem localizadas ocorrem
na tromboflebite ou no aparecimento de uma
lcera varicosa.
COMPRESSES CERVICOBRAQUIAL
Como o feixe neuromuscular entra para o
brao por uma rea limitada posteriormente
pela 1 costela e anteriormente pela clavcula,
seus elementos vascular e nervoso podem ser
distorcidos ou comprimidos pelos msculos
escalenos, pelo tendo de insero do pequeno
peitoral, um prolongamento da apfise
transversa da 7 vrtebra cervical (costela
cervical), ou por uma anormalidade da 1
costela. Estas anomalias podem finalmente
levar dor no brao, mas, freqentemente,
isto retardado at a meia-idade, sendo mais
comum em mulheres. As queixas so de dor
surda no antebrao e na borda ulnar da mo, e
os sintomas pioram quando se carregam coisas
pesadas, por exemplo, sacolas de compras
pesadas. Na distribuio da inervao pelos
nervos
8
cervical
e
1
torcico
(principalmente o nervo cubital), ocorrem
dormncia, formigamento e perda de fora
muscular, e o pulso do lado afetado pode ter
sua amplitude diminuda, seja de forma
permanente, seja pela trao deliberada do
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brao. Ocasionalmente, ocorre o fenmeno de
Raynaud.5
Herniao discal cervical
a causa mais comum de cervicobraquialgia.
Geralmente tem incio agudo, podendo ser
causada por trauma ou esforo fsico, mas na
maioria dos casos no h etiologia detectvel.
A dor descreve o trajeto de um segmento
radicular, associada a parestesias e mesmo,
dficit motor com reduo da resposta
reflexa miottica. As razes mais comumente
afetadas so, respectivamente, a stima,
sexta e quinta. O RX simples de pouco valor
diagnstico, porm pode mostrar sinais
indiretos de discopatia degenerativa. A TC de
coluna cervical atravs de imagens no eixo
axial pode demonstrar a localizao da hrnia
discal e seu efeito sobre as estruturas
contguas, mas a RNM permite uma precisa
visibilizao
multiplanar
do
processo,
fornecendo mais dados sobre a anatomia da
regio, permitindo planejamentos teraputicos
mais eficientes 6,7 (Figura 5).
Quitria Rocha
dficits motores associados a alteraes dos

reflexos miotticos.
O RX simples pode demostrar leses sseas
cervicais, luxaes umerais, e mesmo tumores
do
pice
pulmonar.
Os
exames
computadorizados podem detectar a presena
de tumores de partes moles supraclaviculares,
axiliares e pulmonares, alm de leses
traumticas cervicais. A angiografia por CT
espiral ou por RNM pode demonstrar
aneurismas ou mal - formaes da artria
subclvia. A RNM com contraste pode revelar
leso traumtica ou inflamatria do plexo.7
Tumores intrnsecos ou extrnsicos da coluna
Os tumores dependendo do volume podem
provocar dor com irradiao para os membros
superiores. Os tumores primrios de medula
espinhal mais freqentes so os epididinomas e
glioma espinhal alm dos tumores primrios
extramedulares, condromas, osteosarcomas,
condrosarcoma etc.7 no pode ser esquecido as
metstases sseas. Para complementao
diagnstica, alm ro RX, TC ou RNM,
Cintilografia ssea e Bipsia.
Geralmente os sintomas provocados pelos
tumores, so inicialmente dores fracas,
progredindo para dor forte, na maioria das
vezes pior a noite.
DOR
ORIGINADA
PERIFRICOS
Figura 5 - RNM hrnia de disco cervical.
Leses do plexo braquial

A dor geralmente se localiza na projeo do
ombro e regio supraescapular com irradiao
para
o
membro
superior
ipsilateral,
dependendo da intensidade e da regio do
plexo lesada. Pode ser idioptica, de carter
familiar, ou induzida por certas posies do
membro superior, compresses, tramas e
procedimentos
anestsicos
ou
psradioterapia. Acompanha-se de distrbios da
sensibilidade superficial como parestesias e
NOS
NERVOS
A leso de nervos perifricos ou sua

compreso nos locais onde eles passam atravs
ou abaixo de espessamentos fasciais ou
ligamentos so causas de dor relativamente
comuns, embora existam muitas outras (Tabela
1). A dor neuroptica tanto uma experincia
queimante permanente, uma sensao em
disparo, ou, pior ainda, uma sensao
indescritvel, desconfortante e desagradvel.
acompanhada por comprovao de leso da
conduo neuronal, que inclui dormncia,
hipoestesia e fraqueza muscular ou paralisia
total. Algumas vezes vem-se tambm
alteraes trficas nos msculos, ossos e pele.
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Compresso nervosa no membro superior
Predominam duas afeces: a neurite ulnar e a
sndrome do tnel do carpo.
Neurite ulnar
Este distrbio se caracteriza por dor,
dormncia e formigamento na distribuio
sensitiva do nervo ulnar na parte que recobre a
palma da mo em seu lado ulnar, o dedo mnimo
e a parte ulnar do dedo anular. Os msculos
intersseos e hipotenares, tambm inervados
pelo nervo ulnar, podem estar atrofiados e
fracos. Os sintomas tendem a ser piores ao
despertar, supondo-se que isto seja devido ao
efeito de dormir com o cotovelo fletido, o que
aumenta a compresso do nervo. Esta afeco
pode ser causada pelo espessamento da tira da
fscia que mantm o nervo ulnar no lugar onde
este passa detrs do epicndilo mediano do
mero. Pode tambm ser devida compresso
do nervo onde ele passa entre as inseres
superiores dos msculos flexor ulnar do carpo.
Sndrome do tnel do carpo
Neste distrbio o nervo mediano comprimido
onde este se encontra por baixo do flexor
palmar no tnel do carpo, no punho. Ocorrem
dormncia, formigamento e dor na distribuio
sensitiva do nervo mediano que inerva a rea
remanescente da palma da mo e a superfcie
palmar dos dedos, que no so inervadas pelo
ulnar, juntamente com as superfcie dorsais
das pontas dos dedos indicador e mdio e a
metade radial da ponta do dedo anular. Os
msculos tenares, especialmente o curto
adutor do polegar, so fracos e atrofiados, e,
em casos crnicos, o aperto de mo bastante
fraco. O formigamento provocado por
pancada ou compresso sobre o tnel do carpo
(sinal de Tinel), e a dor pior a noite ou aps
exerccios. Os sintomas comuns a sndrome
pode ser reproduzidos mediante a flexo
mxima do punho e a manuntenso do mesmo
nesta posio por no mnimo um minuto (Sinal
de Phalen).8 O exame eletroneuromiogrfico
demonstra um retardo no estudo das
condues nervosas motoras e sensitivas no
territrio de inervao distal do nervo
Quitria Rocha
mediano e descarta outras patologias, tais

como radiculopatias proximais e ou leses do
plexo braquial.9 A afeco de d em mulheres
jovens ou de meia-idade com mais freqncia
do que nos homens. A razo para o
aparecimento deste distrbio nem sempre
clara, embora possa ser porque, na mulher, o
tnel seja mais freqentemente menor do que
seu contedo. A reteno hdrica, como no
perodo pr-menstrual e em afeces como o
mixedema, leva ao aparecimento ou
exacerbao dos sintomas. A sndrome do
tnel do carpo tambm pode aparecer em
conjunto com a artrite articular do punho ou
aps fraturas, ou seja, em situaes que
reduzem o tamanho do tnel do carpo. As
vezes, aparece durante a gravidez e na
hemofilia. Durante a cirurgia encontra-se uma
caracterstica
constante,
que
o
espessamento das sinvias dos tendes no
canal.10
Compresses nervosas membro inferior
Leses do Plexo Lombosacral

A dor caracteriza-se por sua distribuio
unilateral em mais de um territrio radicular,
que pode ser desencadeada pelo estiramento
do membro inferior (sinal de Lasgue), mas no
pelo aumento da presso intra-abdominal.
Geralmente associa-se a dficit motor e hiporeflexia. Como nas leses do plexo braquial, a
distribuio dos sinais e sintomas depende da
intensidade e localizao da leso.
A etiologia traumtica rara pois o plexo
lombo-sacral bem protegido pelas estruturas
abdominais. Certas pores do plexo, no
entanto, podem ser lesadas em procedimentos
cirrgicos
como
histerectomias,
apendicectomias
exploraes
plvicas.
Compresso por aneurismas de aorta e por
tumores uterinos, de clon, e de rgos
retroperitoneiais
so
as
causas
mais
frequentes de leso.
Dos trs mtodos de imagem, os mais
eficientes na deteco desses processos so a
TC e, principalmente a RM.
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Herniao Discal Lombar Lombociatalgia
A dor pode associar-se a parestesias e
distribuir-se pelo territrio de inervao da
raiz afetada, e geralmente piora com
movimentos de extenso (ao exame obtm-se o
sinal de Lasgue estirando-se e elevando o
membro afetado a 30, o que desencadea dor
na poro posterior da coxa) e com situaes
de aumento da presso intra-abdominal como
tosse
e
flexo
ventral.
Com
o
comprometimento das razes ventrais observase reduo da fora muscular com diminuio
ou abolio dos reflexos miotticos e sinais de
desnervao como fasciculaes.
Como nos casos de herniao cervical, o RX
simples de coluna lombar de pouca valia no
diagnstico. A TC demonstra a presena e
localizao da herniao discal, porm a RM
faz com maior resoluo espacial e de imagem,
alm de fornecer sequncias multiplanares
(Figura 6).
Quitria Rocha
repouso. A dor dos MMII geralmente alivia a

noite e piora com o exerccio, a maioria dos
pacientes apresentam claudicao. melhor
visibilizado pela ressonncia magntica.
Meralgia parestsica
Esta uma afeco que se apresenta com uma
dor queimante, dormncia e formigamento no
lado-lateral da coxa devido compresso do
nervo fmero-cutneo lateral em um dos vrios
pontos do seu percurso, aps sua emergncia
de dentro da borda lateral do msculo psoas,
na parede abdominal posterior, e sua entrada
final nos tecidos da coxa, passando atravs do
ligamento inguinal. Dentro do abdome ele pode
ser comprimido por massas tumorais, ou, na
plvis, pelo tero, onde o nervo cruza o
msculo ilaco. Tambm pode ser lesado quando
cruza a parte anterior da crista ilaca e
perfura o ligamento inguinal. Ocasionalmente, a
leso do nervo d aps injeo muscular na
parte lateral da coxa. Em atletas os fatores
desencadeantes mais comuns so faixas e
cintas apertadas em levantadores de peso,
ginastas com traumas da regio lateral da coxa
em barras paralelas, em saltadores e
corredores, onde os movimentos repetitivos de
flexo e extenso da coxa um fator causal
importante .10
Neuropatia do Nervo Tibial Posterior
Figura 6 - RNM hrnia de disco lombar.
Sndrome Facetria Posterior

A dor se localiza na regio lombar baixa e se
irradia para a regio gltea, coxa e
perna. A dor referida no acompanha um
derma trio. No h defict nemalgico.
O diagnstico feito pelo exame clnico RX e
TC e RNM, as quais mostram fixao da
articulao facetria.
Estenose de Canal Vertebral
O estreitamento do canal vertebral por
processos degenerativos articular ou do disco,
promovem dor em multi dermatrios, e
geralmente bilateral. O reflexo Aquileu pode
est ausente aps exerccios e persente com o
O nervo tibial posterior pode ser comprimido

por baixo do retinculo flexor do p, no ponto
de sua diviso em nervos plantar mediano e
lateral.
Os
sintomas
deste
distrbio
assemelham-se muito aos da sndrome do tnel
do carpo.
Os traumas do nervo tibial posterior em
atletas tipicamente ocorrem na fossa poplitea
no joelho e ou no tornozelo ao nvel do tnel do
tarso. Os mecanismos de leso ao nvel do
joelho, so relacionados a traumas diretos com
leses ligamentares, trao, bandas fibrosas
anmalas e mesmo fibrose ps traumticas.
A sndrome do tnel do tarso ocorre mais
freqentemente em corredores, mas tambm
foi observada em tenistas, alpinistas, futebol,
dana e basktball. Traumas repetitivos no
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nervo devido a uma movimentao anormal do
p,
tem
um
papel
fundamental
no
desenvolvimento desta condio nos atletas da
corrida. Compresso dos ramos nervosos
plantares medial e lateral, distalmente ao
tnel do tarso, tambm foram descritos em
corredores.10
Neuropatia Femural e do Nervo Safeno
A causa mais comum de uma mononeuropatia
femural so tumores do compartimento iliaco e
procedimentos cirrgicos. Em atletas leso do
nervo femural resulta de trao e ou
compresso ao nvel do ligamento inguinal,
descritos em danarinos e ginastas.10
O nervo safeno o maior ramo cutneo
sensitivo do nervo femural, responsvel pela
sensibilidade da regio medial da coxa, joelho
e perna. Ele pode ser lesado em vrios locais,
tais como o canal subsartorial de Hunter na
coxa distal (esquiadores e corredores), ao
nvel da face medial do joelho nos traumas
diversos, surfistas e mesmo cirurgias
artroscopica do joelho.
Neuropatia do Nervo Fibular
Este um dos nervos mais frequentemente
acometidos nos traumas dos atletas. Ao nvel
da fossa poplitea e a cabea da fbula no
joelho ele tem uma localizao superficial,
aumentando o risco de uma leso.
Traumas ligamentares laterais, tecido fibriso
ps-traumtico, bandas fibrosas, irritao
mecnica na cabea da fbula (corredores) e
traumas com trao na fossa poplitea so as
causas mais comuns da leso desse nervo. O
nervo fibular profundo tambm pode ser
lesado distalmente ao nvel do tornozelo no
retinculo
extensor
inferior
devido
a
microtraumas crnicos (corredores).
O nervo fibular superficial sensitivo tambm
pode ser lesado distalmente logo que ele
emerge da fascia profunda acima do tornozelo.
Os esportes envolvidos so o futebol,
corredores, tenis e skate. Compresso dos
ramos cutneos no dorso do p comum em
ciclistas, que usam os pedais com tiras de
fixao.10
Quitria Rocha
CALCANHAR DOLOROSO
A dor na regio do calcanhar, irradiando-se
para baixo do p, pode ser o resultado de uma
fascite, que uma afeco que pode surgir
espontaneamente ou associada a espondilite
anquilosante, artrite reumatide, infeco
gonoocica e doena de Reiter. A dor pode
tambm ser devida a uma fratura do calcneo
no- reconhecida, especialmente naqueles que
entraram recentemente nas foras armadas,
onde as marchas e os exerccios so um
aspecto proeminente do treinamento.
P DOLOROSO
Marchas ou longas caminhadas em algum no
acostumado a tais exerccios podem provocar
uma fratura de tenso de um osso do
metatarso
(fratura
de
marcha).
A
sensibilidade local, e a fratura vista ao RX.
Em raras ocasies a dor pode ser devida a
neuroma de um nervo digital plantar. mais
provvel que ocorra onde o nervo corre entre
as cabeas do terceiro e quarto metatarsianos
e provoca uma dor em punhalada que se irradia
tanto para o p como para a perna (Neuroma
de Morton).8 A hipersensibilidade se apresenta
localmente, no ponto do neuroma.
DORES
NAS
DORSALIS
PERNAS
NA
TABES
No estgio tercirio de uma infeco sifiltica,

um paciente pode ter desmielinizao das
razes dos nervos dorsais e das colunas dorsais
ascendentes da medula. As funes destas
ltimas so as sensaes de vibrao e de
posio articular e parte da sensao de toque.
Assim, na tabes dorsalis, as sensaes de
postura e de vibrao esto abolidas. A dor,
normalmente sentida quando de aperta o
tendo de Aquiles ou os testculos (dor
profunda), est abolida. Desaparece a
capacidade de sentir dor por estimulao
nociva da rea central da face, frente do
trax, parte interna dos braos, parte externa
das pernas, planta dos ps e da regio perianal.
Contudo, ocorre dor espontnea de natureza
aguda
ou
em
punhalada,
chamada
freqentemente de dor fulgurante Cada
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ataque de curta durao (alguns segundos), e
a dor muda de lugar em diferentes ocasies.
pior durante o tempo chuvoso e quando o
paciente tem uma infeco. As dores podem
ser sentidas em todos os membros, como
tambm no territrio do trigmeo. Algumas
vezes, os pacientes tambm sentem dor
intensa e queimantes nos ps, na distribuio
do nervo citico ou dores em faixa que
contornam o trax e o abdome. Dores
fulgurantes podem aparecer por estimulao
nociva provocada, mas interessante que h
certo retardo em seu aparecimento, o que
possivelmente reflete o efeito das leses nas
colunas posteriores da medula.11
Neuropatia Diabtica
A neuropatia diabtica conceituada como
anormalidades
neurolgicas
clnicas
ou
subclnicas que ocorrem em doentes com
diabete mellitus na ausncia de outras causas
de neuropatia perifrica.
A incidncia e a prevalncia de neuropatia
diabtica variam muito entre os autores, pois
depende de vrios fatores, incluindo os
critrios para seu diagnstico, grupo etrio
dos doentes estudados, durao do quadro do
diabete,
concomitncia
das
afeces
concorrem para a instalao de neuropatias
etc. A ocorrncia da neuropatia diabtica est
relacionada com o tempo de durao do
diabete, com a idade do indivduo e com o
controle metablico.12
Aspectos Clnicos
Devido a fatores contitucionais, genticos e
ambientais, alguns pacientes so mais sensveis
s agresses em alguns orgos do que em
outros, do que resulta ser o quadro clnico to
diversificado e a expresso da neuropatia
sofrer importante influncia dos aspectos
individuais dos doentes, inclundo aqueles
relacionados com o sistema nervoso central 13 .
A neuropatia diabtica manifesta -se, como
vrios
formas
clnicas.
Estas
esto
intimamente relacionadas com o grau do
acometimento das vrias modalidades das
fibras nervosas e da coexistncia de outras
Quitria Rocha
afeces como hipotireoidismo, hipertenso

arterial, fibromialgia, outras neuropatias etc 13 .
Os fenmenos neuropticos podem ocorrer em
qualquer neurnio, ao longo de qualquer regio
da via nervosa, das razes s terminaes
nervosas
perifricas.
Padres
clnicos
caractersticos de acometimento radicular,
plexular,
troncular,
mononeuroptico,
polineuroptico
ou
de
mononeuropatia
multplex, com caractersticas neuropticas
sensitivas, motoras e neurovegetativas, com
predomnio de um destes componentes so
possveis em doente durante o transcorrer da
evoluo da enfermidade.
Sintomas como parestesias, fraqueza a ataxia,
relacionados ou no com anormalidades
neureovegetati vas (gastroparesia, vmitos,
diarria, hipotenso postural, atonia vesical,
impotncia sexual), freqentemente inauguram
o quadro. H casos em que fibras finas esto
alteradas e casos em que as fibras grossas o
esto. Ainda no foi esclarecido se os nmeros
sinais e sintomas dos doentes com diabete
mellitus representam entidades clnicas
diferentes ou se no diferentes etapas ao
longo da trajetria de uma patologia crnica
evolutiva.14 A gravidade da neuropatia nem
sempre proporcional gravidade do diabete.
Em muitas ocasies, a dificuldade para se
reconhecer a neuropatia diabtica deve-se a
fatores advindos de afeces concorrentes.
Em outras situaes, a dificuldade reside na
complexidade das sutilezas das alteraes
fisiolgicas que ocorrem nos pacientes e na
abrangncia de suas conseqncias.
A polineuropatia sensitiva a forma mais
comum
de
neuropatia
diabtica.
Freqentemente, a evidncia da instalao
do diabete. A neuropatia proximal motora e a
neuropatia focal so formas pouco comuns.
POLINEUROPATIAS
SENSITIVAS
SENSITIVO-MOTORAS
A polineuropatia sensitiva a forma mais

comum de neuropatia diabtica. Habitualmente
manifesta-se anos aps a instalao do
diabete.
A
polineuropatia
pode
ser
assintomtica ou associada a sensaes
dolorosas e desconfortveis. A instalao da
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polineuropatia pode ser sbita ou gradual, pode
ocorrer tanto na fase inicial como na tardia da
evoluo do diabete e o curso pode ser lento
ou
rpido.
Inicia-se
geralmente
como
comprometimento sensitivo nas extremidades
dos dedos dos ps e, mais raramente, das
mos. Muitos doentes com diabete apresentam
como primeira manifestao da doena
sensaes
parestsicas
e
dor
nas
extremidades dos membros. Muitas vezes, tais
sintomas manifestam-se aps a instalao de
coma cetognico e costumam ceder quando a
glicemia normalizada. H tambm casos de
neuropatia diabtica aguda e dolorosa
precipitados por perda intensa do peso ou aps
a instituio do tratamento com insulina.15
Na maioria das vezes, os sinais e os sintomas
so discretos. Subjetivamente, o doente
queixa-se de sensao de dormncia e de
formigamento, mesmo quando as alteraes
clnicas so muito discretas. A intensidade dos
desconfortos aumenta durante progresso da
doena. Sensao de dolorimento nos membros
inferiores,
eventualmente
nos
membros
superiores e sensao de dor projetada s
estruturas steo-articulares, so queixas
habituais. Dores lancinantes e sensao de
queimor nas extremidades e cimbras so
incomuns, especialmente durante o perodo
noturno. Em casos de doenas avanada, a
regio medial do abdmen comprometida. as
alteraes neurovegetativas associadas podem
ser proeminetes. So caracterizadas por
vasodilao, comprometimento da funo
hemodinmica, vesical, anal, gastrointestinal e
impotncia sexual. As leses
trficas,
especialmente
nos
ps,
deve-se
a
traumatismos no percebidos e a alteraes
neurovegetativas (anidrose, abertura das
anastomoses
arteriovenosas
e
comprometimento da perfuso tecidual, edema
neuroptico
e
hipersensibilidade
por
denervao
ao
frio).
Artropatias
so
13,15
comuns.
No h relao direta entre os sintomas e os
sinais. Muitos doentes com dor intensa
apresentam poucas anormalidades clnicas. O
inverso
pode
tambm
ocorrer.
As
anormalidades neurolgicas manifestam-se
Quitria Rocha
geralmente nas extremidades e predominam

nos membros inferiores. Quando as alteraes
sensitivas progridem para reas proximais aos
joelhos, os membros superiores podem tornarse comprometidos. Segue-se, em conseqncia
o comprometimento dos nervos intercostais. A
polineuropatias pode ser combinada com com
monoreupatias, monoreupatias multplex e
neuropatias de nervos cranianos. O exame
clnico, demonstra alteraes do equilbrio e da
marcha, comprometimento da sensibilidade
vibratria, cintico-postural e dos reflexos
miot ticos quando h leso das fibras de
grosso
calibre.
Dormncia,
sensaes
parestsicas, formigamento, queimor e choque
indicam comprometimento de fibras finas,
mielinizadas e amilnicas. Nesta eventualidade,
o exame clnico revela comprometimento da
sensibilidade dolorosa e trmica, alodnea,
hiperpatia e hiperalgesia com distribuio
topografia em bota e em luvas e preservao
dos reflexos miotticos e da sensibilidade
veiculada por fibras grossas.13
NEUROPATIAS MOTORAS SIMTRICAS
So apresentaes raras da neuropatia
diabtica. Caracterizamse por dficit motor e
amiotrofia da musculatura proximal dos
membros inferiores, quadris e coxas. Mais
raramente, acometem os membros superiores.
Neuropatias motoras distais podem ocorrer.
Neuropatias sensitivas distais, lombalgia e dor
nos membros inferiores em associao aos
dficits motores so freqentes.13
NEUROPATIAS FOCAIS E MULTIFOCAIS
A neuropatia assimtrica dos membros
inferiores caracteriza-se por sensao de dor
intensa ou queimor nas regies proximais dos
membros,associada incapacidade motora e
amiotrofia especialmente da musculatura
proximal dos membros inferiores e do tronco
(amiotrofia diabtica). Geralmente acomete o
nervo femoral e, menos intensamente, os
nervos glteos, os obturadores e os citicos.
So muitas vezes, dificeis de se distinguirem
das neuropatias pexulares. No h relao
entre a ocorrncia de neuropatia e a durao
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da doena ou a ocorrncia de outras
complica;ces como a micro ou a macroangiopatia. O prognstico geralmente bom e
a recuperao depende da magnitude do
comprometimento nervoso.15
DIAGNSTICO
O diagnstico da neuropatia diabtica
realizado pela ocorrncia de hiperglicemia e
pelo exame fsico. A susceptibilidade das
fibras neuropatia diabtica variada. No h
paralelismo entre a intensidade da leso entre
as fibras somticas e as neurovegatativas.
Doentes com neuropatias no dolorosas
apresentam maior comprometimento de fibras
finasque os doentes com neuropatia no
dolorosa.13
confirmado
pelo
estudo
eletroneuromiogrfico
que
revela
comprometimento de fibras grossas, fibras
finas,
motoras,
sensitivas
e
ou
neurovegetativas,
radiculares
tronculares
plexulares
freqentemente
h
leso
desproporcional de fibras no mielinizadas e
finamente
mielinizadas.
Estudos
eletrofisiolgicos demonstram que a maioria
dos doentes apresenta neuropatia, muitas
vezes, pouco expressiva e reversvel e, no
necessariamente,
implica
em
leses
estruturais
dos
neurnios.
Os
nervos
perifricos dos doentes com diabete e com
outras neuropatias metablicas ao estudo
eletromiogrfico apresentam maior tolerncia
isquemia. No diabete experimental em
animais,
foi
demonstrado
retardo
na
velocidade de conduo mesmo na ausncia de
leses desmielinizantes segmentares ou
degenerao axonal.
O exame do lquido cfalo-raquidiano normal
ou mostra hiperproteinorraquia. A glicorraquia
proporcional glicemia.15
DOR NOS MEMBROS E ALCOOLISMO
No alcoolismo crnico, so observadas
alteraes degenerativas do sistema nervoso,
em sua maioria em homens de meia-idade. Elas
se do no crebro, em nervos perifricos
somticos e no sistema nervoso autnomo. Os
pacientes com neurite alcolica no estgio
Quitria Rocha
inicial de seu aparecimento queixam-se de

dormncia, formigamento e dor nas mos e nos
ps. A dor freqentemente intensa e de
natureza queimante, ou como se fosse a carne
sendo arrancada dos ossos. Ocorrem cimbras
nas panturrilhas, principalmente noite, e,
mais tarde, observam-se alteraes motoras e
sensitivas. Podem aparecer punho ou p cados
e perda de fora muscular, especialmente na
periferia dos membros. Todas as sensaes
ficam diminudas e, embora possa ser
demonstrada anestesia da pele, os msculos
so dolorosos ao toque e pode ser sentida dor
intensa, se o examinador raspar as solas dos
ps do paciente. Os reflexos tendinosos ficam
diminudos ou abolidos.14
A causa da neurite alcolica incerta, mas
supe-se que ela seja o resultado de dieta
pobre em vitaminas, especialmente as do grupo
B.
DOR NO MEMBRO FANTASMA
Grande parte de nossas informaes sensoriais
aferentes esto relacionadas com reas
especficas no crtex ps-central, de modo
que permitem a construo de uma mapa
sensorial ou homnculo.14 Como resultado, cada
um de ns tem uma imagem interna que
representativa do nosso prprio ser fsico,
conhecida como imagem corporal. Esta se
torna distorcida em certas formas de
epilepsia, algumas vezes na esquizofrenia e, na
vida normal, ao despertar ou em situaes
idealizadas, quando os indivduos esto
privados
das
informaes
sensitivas
quantita tivas no seu ambiente.
A perda de parte do corpo, como um membro
ou um seio, associa-se freqentemente com a
persistncia desta parte na imagem corporal
durante algum tempo, embora eventualmente o
fantasma da parte perdida tenda a diminuir e
desaparecer. Em cerca de 3% dos indivduos
que se submetem amputao de um membro,
so
descritas
sensaes
desagradveis
persistentes ou dor, que habitualmente
muito intensa e do tipo em aperto ou
queimante, relacionadas com o membro
fantasma. Em at cerca de 13% dos casos, tais
sintomas
ocorrem,
mas
so
apenas
temporrios. Algumas vezes, a dor fantasma se
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apresenta juntamente com dor no coto de
amputao, mas nem sempre isto o caso.
interessante que aqueles que sofrem de dor
persistente num membro fantasma tm em
comum certas caractersticas em termos dos
acontecimentos que precederam a amputao,
a natureza da amputao, constituies
emocionais. Eles freqentemente descrevem
uma histria de incapacidade fsica ou doena
do membro, geralmente dolorosa, antes de
haver a amputao. Por exemplo, pode ter
havido osteomielite crnica ou, por alguma
razo, inmeras operaes cirrgicas. Outros
relatam a perda sbita do membro em
circunstncias
emocionalmente
dramtica,
como na guerra ou em acidentes na indstria
ou no trfego. Os que se submetem
amputao e apresentam um membro fantasma
doloroso parecem, com freqncia, ter uma
personalidade rgida e de autoconfiana com
maior nmero de episdios prvios de doena
depressiva do que aqueles que no apresentam
sintomas persistentes. Assim, sob certo
aspecto, o aparecimento de problemas de dor
pode ser antecipado e tomadas medidas properatrias para reduzir as dores psoperatrias.16
A perda de um membro no apenas envolve o
reaprendizado de atividades motoras como
tambm leva ao desenvolvimento de pesar pela
perda de parte do corpo. Isto se caracteriza
pela depresso do humor, tenso, pouca
concentrao,
autopunio,
hiperatividade
incessante, insnia e inveja dos que so
normais. O aconselhamento pr-operatrio do
paciente e de sua famlia por membros da
profisso
mdica
ou
por
pessoas
emocionalmente bem ajustadas que se
submeteram amputao parece ser til,
porque reduz a intensidade das respostas
perda por parte do amputado.
A emoo tambm pode influenciar a
intensidade da dor do membro fantasma tanto
quanto no caso de dor devida a leso de partes
fisicamente intactas do corpo que resultam em
aumento da dor em situaes de ansiedade
elevada,
quando
h
angstia
ampla,
especialmente, hostilidade reprimida.
Quitria Rocha
Em muitos casos, a sensao fantasma e a dor

desaparecem sem tratamento aps se terem
passado alguns meses. A dor em coto de
amputao, freqentemente, devida
formao de um neuroma na terminao de um
nervo seccionado e onde fica aderente pele
ou a uma estrutura que se move no coto.
SNDROME
COMPLEXA
REGIONAL - TIPO I E II
DE
DOR
A
Participao
do
Sistema
Nervoso
Neurovegetativo Simptico (SNNVS) na
gerao da dor e dos fenmenos a ela
associados matria controversa, tal como
atestam os trabalhos experi mentais e clnicos
sobre este tema que, em nmero crescente,
tem
sido
publicados
nas
ltimas
dcadas.(17.18.19.20.21.22.23.24)
Muitas
leses
especialmente
as
que
acometem
as
extremidades, dos membros associadas ou no
a comprometimento dos nervos perifricos,
so freqentemente seguidas da instalao de
quadro de dor espontnea, geralmente em
queimor de hiperalgesia referidos a amplas
regies do corpo alterao do fluxo sangneo
e da sudorese regionais, os fenmenos
discrsicos, as mudanas do padro da
movimentao ativa e passiva dos segmentos
acometidos, incluindo a acentuao ou do
tremor fisiolgico, as alteraes trficas do
tegumento e do tecido celular subcutneo e
incapacidade funcional do segmento acometido.
Admite -se que parte destas alteraes
estejam relacionadas direta ou indiretamente
s anormalidades funcionais ou anatmicas do
SNNVS. Segundo Richards, 25 pela primeira vez
Mitchell26 em 1867 utilizou-se o termo
causalgia, expresso oriunda dos termos
gregos causus e algas, que significam
respectivamente calor e algia, onde faz
meno a casos de dor intensa, em queimor, no
territrio
de
distribuio
de
nervos
perifricos lesados por projteis de arma de
fogo, acompanhada de alteraes trficas da
pele, fneros, tecido celular subcutneo e
estruturas somticas profundas. Wolff (1877)
citado por Fantaine e Herman, 27 reconheceu a
Distrofia
Simptico-Reflexa
(DSR)
e
caracterizou-a como alteraes trficas das
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extremidades de adultos e anormalidades do
crescimento que se manifestam em crianas
aps artrite infecciosa ou resseces
articulares. Foi, entretanto Sudeck, 28 em
1990, que realizou a primeira descrio
clssica da DSR, conceituou-a como uma
condio em que uma extremidade, em
decorrncia de traumatismo, desenvolve
quadro lgico rebelde, associado a edema,
instabilidade vasomotora, rigidez articular,
leses cutneas e atrofia ssea aguda.
Observou-se que a desmineralizao ssea
manifesta-se precocemente e no produto
apenas do desuso, pois ocorre enquanto o
segmento do corpo est ainda com a funo
mantida.
Ulteriormente,
vrios
autores
descreveram sindromes semelhantes, sob
diferentes denominaes: algoneurodistrofia,
Dor de Manuteno Simptica (DMS),
causalgia, atrofia de Sudeck e edema pstraumtico.29,30
Recentemente, as condies lgicas associadas
a anormalidades neurovegetativas foram
englobadas sob a denominao de Sndrome
Complexa de Dor Regional (SCDR). O quadro
correspondente Distrofia Simptico-Reflexa
(DSR), ou seja, quando no h leso nervosa,
definido como SCDR tipo I e conceituado
como sndromes que se seguem a traumatismos
regionais, que apresentam anormalidades
clnicas predominantemente distais, que
ultrapassam o curso habitual das leses
causais tanto em intensidade como em
magnitude e durao e que geralmente
resultam em significante limitao da funo
motora. A dor associada com edema,
alteraes do fluxo sangneo cutneo,
anormalidades vasomotoras, alodnea ou
hiperpatia na regio comprometida. A SDCR
tipo II definida como dor e queimor
associada a alodnea ou hiperpatia na mo ou p
aps leso parcial de um nervo ou de seus
ramos
principais.
Entidades
clnicas
semelhantes, mas refratrias aos bloqueios da
atividade do SNNVS, foram denominados de
Dor Independente da Atividade Simptica
(D.IAS). A Dor de Manuteno Simptica
(DMS) conceituada como sndrome lgica
mantida pela atividade simptica eferente ou
Quitria Rocha
pelas
catecolominas
circulantes,
no
relacionado
com
a
hiperatividade
neurovegetativa
simptica.31
Pode
estar
associada a SDR tipo I ou II. No implica na
existncia de um mecanismo relacionado com a
hiperatividade neurovegetativa simptica para
a gerao da dor, mas simplesmente define
que, em alguns casos, a interveno sobre a
SNNVS reduz a sintomatologia dolorosa.32
Aspectos Clnicos
Na anamnese no incomun a histria de
trauma, amputaes e muitas vezes idioptica.
Os sinais e sintomas da SCDR so
caracterizados por dor, alodnea, hiperestesia,
hiperpatia,
hiperalgesia,
alteraes
vasomotoras e sudomotoras, comprometimento
da funo muscular, amiotrofia, atrofia de
pele, anexos, ossos e articulaes, retraes
msculo-tendneas
e
articulares.32
Os
diferentes componentes destas sndromes
podem variar expressivamente entre os
doentes. A adoo do padro auto-alimentador
da
dor-imbolizao-edema-alteraes
neurovagetativas-desuso-dor,
quando
cronificado, limita a funo motora, causa
alteraes trficas irreversveis, compromete
o humor, o sono, o apetite, as atividades
familiares, sociais e profissionais. As variadas
apresentaes clnicas, a incerta fisiopatologia
e a impreviso quanto ao padro evolutivo,
tornam o diagnstico e o tratamento destas
entidades um desafio para os estudiosos
envolvidos no tratamento das sndromes
lgicas.32-35
Distrofia Simptico Reflexa ou SCDR Tipo I
Distrofia-reflexa difere da causalgia sob
vrios aspectos clnicos e quanto resposta
teraputica. Constitui um complexo de
afeces lgicas associadas as anormalidades
neurovegetativas
simpticas,
motoras
e
sensitivas que se instala em conseqncia a
afeces que acometem o organismo sem gerar
leso nervosa. H comprometimento da funo
motora da extremidade, edema, descolorao
da pele, limitao para a movimentao
articular, alteraes trficas traduzidas por
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ulceraes radiogrficas dos ossos, alteraes
vasomotoras cianose, especialmente quando o
membro est presente, modificaes da
temperatura tegumentar e a dor intensa no
alivia pela imobilizao36 (Figura 7).
Figura 7 - Paciente com distrofia simptio reflexa,

distrfia.
Causalgia ou SCDR Tipo II
Segundo Richards, poucas contribuies foram

adicionadas apresentao clssica e precisa
dos quadros de causalgia realizada por
Mitchell.37 Descreve ram a dor causlgica
como queimor com intensidade variando entre
a discreta e a torturante, localizada em
regies inervadas por estruturas de nervos
perifricos parcialmente lesadas, geralmente
por
projteis
de
elevada
velocidade.
Observaram que manifestam-se geralmente
durante o perodo de cicatrizao da ferida e,
eventualmente, no momento do evento
traumtico,
podendo
desaparecer
espontaneamente com o passar dos meses e
que nunca localizava-se no tronco, raramente o
faz-se
no
brao
ou
coxa
e
no
infrequentemente no antebrao e perna, sendo
a mo e o p os stios preferenciais. Ao exame
clnico
constataram
ser
intensamente
hiperestsica, de modo que a movimentao, o
contato, o calor local e, eventualmente, a
marcha, agravaram o sofrimento e que
tegumento tornava-se liso e a temperatura
regional elevava-se. Observaram que a dor
independe da alterao trfica cutnea e
geralmente a precedia e que a distrofia nunca
ocorreria na ausncia da dor. Os doentes
progrediriam com histeria, movimentavam-se
com cuidado e desenvolveriam expedientes
para reduzir a dor. Muito freqentemente
umedeciam e resfriavam a regio acometida.
Quitria Rocha
Em 1920, Kirlin, utilizando os critrios

definidos pelo Nerve Injuries Committee of
the British Medical Research Council, definiu
como causalgia a dor espontnea, em queimor,
intensa, difusa, persistente e sujeita a
exacerbaes, podendo se desencadeada por
estmulos que no necessariamente acarretam
efeito fsico no membro e que pode acarretar
alteraes profundas no estado mental dos
doentes. A dor localizada geralmente na rea
de distribuio de um nervo comprometido,
eventualmente seccionado completamente.
Acentua-se frente a situaes que afetam o
ambiente onde o indivduo est presente sendo
evocada por estmulos superficiais, calor,
ambiente seco, movimentao ou exame do
membro acometido, contato com objetos,
vibrao durante a marcha e, mesmo pelo
pensamento de estar sendo tocado, respirao
profunda, mico, defeco, ingesto de
lquidos frios, riso e rudos, como a audio de
algumas
palavras
com,
sons
agudos,
excitamento, preocupaes e emoes e, ato
de olhar para baixo a partir de alturas
elevadas ou imaginar estar em regies
elevadas.
Muitas vezes, a intensidade da dor eleva-se
durante o 1 e 2 meses aps a leso e cede
at o 6 ms, espontaneamente. Apesar da dor
em queimor ser a mais comum, sensao de
esmagamento, exploso, dobramento, toro,
latejamento, dolorimento, facada, punhalada,
entre outras, so descritas em menos de 50%
dos casos.
mais comum nos membros superiores que
inferiores. Manifesta-se, geralmente, em
leses completas ou parciais do nervo
mediano, 38 seguindo-se o ulnar, o radial e o
plexo braquial nos membros superiores e o
nervo citico ou parciais do nervo citico e do
tibial nos membros inferiores. As leses so
geralmente proximais ao cotovelo ou joelho.
O dficit motor e sensitivo observado
proporcional leso nervosa . No territrio de
distribuio do nervo acometido, ocorrem
hipoestesia, alodnea e hiperpatia. A perfuso
tegumentar pode estar aumentada ou
diminuda. A temperatura local, as alteraes
trficas cutneas e a osteoporose independem
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da dor causlgica e sim da extenso da leso
nervosa e da imobilizao. O tegumento pode
ser avermelhado, ciantico ou plido, pode ter
aspecto
normal,
estar
seco,
espesso,
adelgaado e liso, a sudorese pode estar
abolida,
aumentada
ou
inalterada,
a
temperatura cutnea pode elevar-se, reduzirse ou no sofrer modificao, o tnus vascular
pode estar elevado, reduzido ou inalterado e o
tegumento.
Os sintomas e sinais de SCDR podem ser
agrupados em uma trade que consiste de
alteraes
neurovegetativas
simpticas,
trficas e sensitivas.39 Um nmero pequeno de
doentes apresenta apenas dois sintomas e
sinais, como por exemplo, edema e alterao
sudorese ou tremor associado a hipoestasia
cutnea, A expresso dos sintomas e sinais da
SCDR pode variar consideravelmente. Na
maioria dos casos, os sintomas e sinais
superficiais representados por dor, edema,
alteraes da temperatura e profundos
caracterizados por dor espontnea profunda,
osteoporose e dficit funcional apresentam
magnitude similares. Em alguns casos,
entretanto, h acentuados sintomas e sinais
superficiais e sintomas e sinais profundos
pouco
proeminentes
e
vice-versa.
A
intensidade e a qualidade das anormalidades
neurogetativas, sensitivas e trfica podem
tambm variar entre os doentes e no mesmo
doente. Os sintomas no se relacionam com o
tipo e o local da leso traumtica, vscera ou
stio lesional do SNC e no so confinados a
dermatmeros ou mitomos.
Kleinert et al.40 observaram que 57% dos
doentes desenvolveram SCDR durante o 1 ms
aps a apresentao do evento causal, Davis et
al 41, constataram que 45% dos seus doentes o
fizeram durante os 3 primeiros meses aps a
leso e Veldman et al, 42 que tal ocorreu no
primeiro dia em 75% dos casos e, em 0,8% dos
doentes, um ano aps o evento causal. H
predomnio do acometimento de indivduos do
sexo feminino.43 Casos familiares foram
registrados.
Ocorre
geralmente
nos
44.
adultos. sendo rara em doentes jovens e
crianas. A SCDR manifesta -se em geral
apenas em um membro sendo 2 vezes mais
Quitria Rocha
freqente nos membros superiores que nos

inferiores. H casos de SCDR localizada
apenas nos dedos, joelho, cotovelo, ombro,
pnis,
regio
lombi-sacral,
e
face,
isoladamente ou em associao com leses
cutneas ulceradas ou hiperpigmentadas
reticulares. Mais raro ainda so os casos com
distribuio em mltiplas extremidades ou
difusamente. bilateral em at 10% dos casos.
Episdios recorrentes da SCDR foram tambm
descritas por outros autores.45
A dor espontnea um achado comum em
doentes com SCDR.46 descrita geralmente
como queimor. Sensao de latejamento,
esmagamento, punhalada, pulsao, corte,
toro e paroxismos de pontada ou choque,
entre
outras,
so
tambm
outras
apresentaes para a dor.
A sensibilidade da regio afetada pela SCDR
geralmente est alterada. Hiperestesia ocorre
quase que invariavelmente em todos os doentes
com SCDR. Alodnea e hiperpatia, tambm so
habituais.42 Estas alteraes, na grande
maioria dos doentes, acometem a extremidade
distal e global dos membros e no respeitam os
limites de inervao dos nervos perifricos. H
evidncias de que a hiperatividade dos
receptores N-metil-D-asparto (NMDA) nas
unidades neuronais do corno posterior da
medula espinal esteja envolvida na ocorrncia
da alodnea e da hiperalgesia mecnica.47 H
evidncias de que a hiperatividade dos
receptores NMDA nas unidades neuronais do
corno posterior da medula espinal esteja
envolvida na ocorrncia da alodnea e da
hiperalgesia mecnica.27 Hiperalgesia do
hemicorpo ipsi-lateral ao membro acometido
tambm comum.
As alteraes neurovegetativas foram a razo
pela qual vrios autores, no passado,
atriburam s modificaes funcionais e
anatmicas do SNNVS a etiologia da SCDR. A
temperatura pode estar mais elevada, normal
ou reduzida nas regies acometidas.27 mais
marcante na fase atrfica que distrfica nos
doentes com SCDR-I e II e mais na distrfica
que aguda de SCDR-I.19 A elevao da
temperatura no usual, exceto durante as
primeiras semanas aps a leso nervosa.
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Quanto maior o perodo de durao da SCDR,
mais
freqentes
tornam-se
frios.
Steinbrocker dividiu a SCDR em 3 fases: a
quente, com a durao de 2 a 3 meses, a de
instabilidade vasomotora com a durao de
vrios meses e a fria que se manifesta ao final
de muitos meses.
A perfuso sangnea cutnea anormal na
maioria dos casos.27 A pele dos doentes com
SCDR freqentemente escura, ciantica,
eritematosa ou plida. Tais fenmenos podem
ser
alternantes.
Formas
predominante
hipermicas e predominantemente isqumicas
da SCDR foram descritas. Patman et al.43
observaram hiperatividade vasomotora em
84% dos casos de SCDR-II e em 86,3% dos
casos de SCDR-I. Na fase aguda da SCDR, a
pele geralmente apresenta -se eritematosa e
na fases distrficas e atrficas, ciantica,
escura ou plida (Figura 8). Richards25
acredita que a vasodilatao no membro
acometido mais freqente em casos de
leses nervosas com dor que sem dor.
Figura 8 - Paciente com causalgia, fase de atrofia.
A sudorese regional pode estar aumentada ou

diminuda em doentes com SCDR. Hiperhidrose
e anidrose podem manifesta-se, especialmente
nas fases distrficas e atrficas.32
O edema mais comum na fase aguda,
seguindo-se a distrfica e a atrfica. Ocorrem
em mais de 57% dos casos.42 O edema regional
dos doentes com SCDR desenvolve-se
agudamente
mesmo
quando
a
leso
desencadeante mnima ou distante do rgo
acometido. O edema resultante do doena
inflamatria aguda local, do desuso e da
disfuno neurovegetativa.
Quitria Rocha
A motricidade voluntria do membro superior,

em particular para a execuo de movimentos
finos como a preenso e funo de pina, est
comumente comprometida em doentes com
SCDR. A dor associada tendncia de o
doente proteger o membro acometido contra
os estmulos externos torna, entretanto,
difcil a avaliao da funo motora nos
doentes com SCDR. Freqentemente, a
intensidade das alteraes motoras superior
ao esperado pela intensidade da leso nervosa.
As medidas destinadas ao alvio da dor, mesmo
que temporrias, como os bloqueios do
SNNVS,
podem
permitir
melhorar
a
movimentao e o exame mais detalhado do
segmento acometido.48
Veldman et al. constataram dficit motor em
95% dos seus casos da SCDR I. E, alguns
casos, a fraqueza to intensa que no
possibilita a movimentao ativa do membro.
Este achado denominado de pseudoparalisia,
pois contrariamente os achados de exame
neurolgico, o exame eletroneuromiogrfico
normal. O espectroscpico de ressonncia
nuclear
magntica
demonstrou
haver
diminuio do metabolismo de fosfato de alta
energia em doentes com SCDR, o que
explicaria, pelo menos em parte o porque da
incapacidade para a movimentao. O exame
pela microscopia eletrnica dos msculos
esquelticos, demonstrou haver a vesiculao
das
mitocndrias,
desintegrao
das
miofibrilas, depsito anormal de lipofuscina,
edema
das
camadas
endoteliais
e
espessamento da membrana basal, elementos
sugestivos de disfuno oxidativa em muitos
casos.49
O desenvolvimento das alteraes trficas
est relacionado principalmente com a
gravidade das leses nervosas e com a falta de
uso do membro acometido. Por serem em geral
insidiosos e no causarem inicialmente
limitaes funcionais evidentes so, muitas
vezes, negligenciadas.
Acelerao ou alentecimento do crescimento
de
pelos
nos
membros
afetados,
caracterizadas, ocorrem em mais de 55% dos
doentes, principalmente durante a fase aguda
e tende a normalizar-se durante os primeiros
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12
meses
traumtico.50
transcorridos
do
evento
Segundo Lin, o crescimento dos pelos

aumentado em 11,9% dos casos de SCDR-I e
em 16% dos casos de SCDR-II e reduzida e
15,3% e 36% dos casos dos respectivos
grupos. O aumento do fluxo sangneo para o
tecido sseo e consolidao e para os folculos
pilosos so os mecanismos propostos para
explicar a hipertricose. A ao de protenas
morfognicas sseas pode estar envolvida
nesse mecanismo.21
A anormalidade do crescimento das unhas
manifesta-se em mais de 62% dos casos, sendo
mais comum em doentes SCDR-II. Segundo
Lin, em 22% dos doentes com SCDR-I e em
32% dos doentes com SCDR-II, ocorreu
crescimento ungueal acelerado e, em 10,2% e
16,0% respectivamente, h alentecimento do
crescimento. Em 32,1% dos casos de SCDR-I e
em 48% dos casos de SCDR-II h alteraes
do trofismo ungueal. As alteraes da
velocidade do crescimento das unhas so mais
evidentes na fase atrfica que distrfica e
nesta, mais que na aguda da SCDR.
Hematomas espontneos, pigmentao marrom
acinzentada, fascite palmar ou plantar
tambm podem manifestar-se.
O desuso de qualquer segmento do corpo,
independente da causa, produz efeitos
marcantes, tais como perda do tnus, reduo
da fora e da resistncia muscular, amiotrofia,
contratura e perda da elasticidade msculotendneo-ligamentar, reduo da mobilidade
articular, anquilose, osteoporose, reduo do
fluxo sangneo, alteraes trficas da pele e
anexos, modificaes da sudorese, modificao
da sensibilidade cutnea e, por fim,
comprometimento da cinestesia e do esquema
corporal. O membro acometido comumente no
utilizado ou o apenas como auxiliar. Muitos
doentes solicitam que seja amputado. Em
doentes com SCDR, a dor , obviamente um
fator importante que limita a atividade do
membro
acometido.
As
anormalidades
neurovegetativas contribuem tambm para a
instalao das leses trficas.
A contratura articular um das conseqncias
mais graves do imobilismo e associa-se a
Quitria Rocha
modificaes
da
fisiologia
normal
da
articulao e ao comprometimento da
elasticidade da estruturas msculo-tendneoligamentares. Blumberg e Janig atribuem a
etiologia da rigidez articular e a resultante
movimentao ativa e passiva, dos segmentos
afetados,
s
alteraes
trficas
das
articulaes e estruturas msculo tendneas
resultantes da longa durao da SCDR, e as
disfunes motoras como as co-contraes de
flexores e extensores. Vrias condies
podem limitar a movimentao articular
ressaltando-se, entre elas, a dor, as leses
articulares primrias, os dficits motores
secundrios a neuropatias, a fibrose da cpsula
articular ou do tecido periarticular e as leses
musculares
primrias.
Influenciam
o
desenvolvimento da contratura, os fatores
geradores da SCDR os elementos agravantes, a
durao e o grau da imobilizao e as possveis
limitaes articulares preexistentes. Edema,
isquemia, hematomas ou outras alteraes do
ambiente muscular e do tecido periarticular
podem acelerar a progresso do tecido
cicatricial. Mudanas do padro funcional e
anatmico da microvasculatura acarretam
isquemia tecidual e predispem ocorrncia
das
contraturas
articulares.
Afeces
vasculares perifricas diabticas ou de outras
etiologias podem tambm contribuir para
agravar a distrofia msculo-esqueltica.
Sindrome Dolorosa Miofacial (Fibromialgia)
A Sndrome Dolorosa Miofascial (SDM)
comum em doentes com SCDR.33 Caracterizase pela ocorrncia dor e espasmos musculares
localizados e sintomas neurovegetativos. A dor
geralmente em peso ou queimor, vaga e
profunda, sem caractersticas radiculares ou
tronculares. Na zona dolorosa, identificam-se
pontos-gatilhos que a digitopresso geram dor
localizada e referida distncia, reproduzindo
as queixas dos doentes. Os pontos-gatilhos so
focos de hiper-irritabilidade nociceptiva do
msculo e/ou da sua fscia. Nesses locais,
podem ser palpados ou at visualizadas bandas
ou cordes musculares que correspondem s
fibras musculares contradas. Alteraes
vasomotoras representadas por hiperemia,
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dermografismo,
paniculose
e
hiperalgia
cutnea so acompanhantes comuns da SDM.
resultante da disfuno de estruturas
musculares, fscias, tendes e ligamentos.
desencadeada
por
traumatismos
ou
microtraumatismos
decorrentes
de
movimentos
repetitivos,
sobrecargas
musculares, uso inadequado de um segmento
corpreo como resultado de sndromes
dolorosas, excessivo uso do membro so em
detrimento do membro doente, contraes
musculares
prolongadas
decorrentes
de
posturas, inadequadas, resposta reflexa dor,
imobilizaes prolongadas, fraqueza ou fadiga
muscular,
ocorrncia
de
anormalidades
psicoafetivas, exposio prolongada a baixas
temperaturas,
etc.
Em
todas
estas
eventualidades, ocorre tenso e atuao
inadequada de fibras musculares isoladas ou
de um grupo delas no segmento acometido pela
SCDR ou em regies distantes dele, ou seja de
estruturas proximais do membro doente,
membro contralateral ou regio crvico-dorsal.
So fatores predisponentes da SDM, a
desnutrio, as neuropatias perifricas ou
centrais, as anormalidades do sono, a
inatividade ou descondicionamento fsico e as
alteraes articulares primrias. Causa dor
intensa em reas musculares restritas e
agrava a dor pr-existente.33 A ocorrncia de
pontos dolorosos pontos-gatilhos e bandas de
tenso nos msculos caracterizam a SDM. Os
pontos-gatilhos,
quando
estimulados
ou
pressionados, reproduzem a dor referida. So
considerados ativos quando esto presentes
nas reas onde h queixas da dor e latentes
quando localizadas em reas assintomticas.
Dependendo do grau de disfuno os pontos
latentes podem tornar-se ativos. O espasmo
muscular na SDM pode ser retroalimentado
por estmulos nociceptivos somticos e/ou
viscerais.
nos
tecidos.
Esses
agentes
sensibilizam os nociceptores.
No
existem
alteraes
bioqumicas
laboratoriais e de imagem que permitam
diagnsticar a SDM. O diagnstico
eminentemente clnico.32
Admite -se que os doentes com SCDR
apresentam traos de personalidade tpicos
Quitria Rocha
desta afeco, pois muitos deles apresentaram

evidentes alteraes psquicas e emocionais.
So introvertidos, apresentam maior grau de
ansiedade, instabilidade emocional, tendncia
depresso, tendncias neurticas, psicastenia
e preocupaes somatoformes marcantes.
Anormalidades
psiquitricas
so
diagnsticadas em 18% a 64% dos doentes com
SCDR. Em mais de 80% dos casos, constatamse
traos
anormais
de
personalidade
caracterizados por comportamento histrinico,
obsessivo, depressivo, histrico e transtornos
fbicos.50 Van Houdenhouve et al. admitem que
frente a um traumatismo ou outro evento
desencadeante, colocada em ao uma
cascata
de
fenmenos
psicolgicos
e
comportamentais que contribuem para a
instalao, progresso e manuteno da SCDR.
As alteraes psquicas geram hiperatividade
simptica e elevados nveis sricos e teciduais
de noradrenalina, que podem desencadear ciclo
vicioso de alteraes neurais nas regies
traumatizadas caractersticas da SCDR e
induzir o padro comportamental do padro
dos doentes com dor crnica, que se
caracteriza, entre outros, por imobilizao do
segmento
acometido
e
sentimento
de
disabilidade que agravam a sndrome do desuso
e, portanto, a SCDR. Fatores operantes,
condicionados por questes familiares e
profissionais, reforos positivos e negativos
contribuem para o agravamento do quadro.
Havendo predisposio psquica individual, a
hiperatividade
adrenrgica
induziria
instalao da SCDR. Em muitos casos, h

relao causal entre fatores traumticos e
transtornos
psicolgicos
significantes.
Poplawiski e Wiley, 51 entretanto, concluram
que embora os doentes com anormalidades
psquicas sejam mais propensos a apresentar
SCDR,
muitos
indivduos
psiquicamente
estveis desenvolvem instabilidade emocional
aps a instalao da sndrome, o que torna os
achados dos estudos que sugerem a existncia
de condies pr-mrbidas que predisponham
ao seu desenvolvimento, questionveis. As
razes e o momento de a SCDR manifestar-se
e se ela devida ou no exclusivamente a
eventos traumticos precedentes so questes
ainda no estabelecidas.52
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Nas radiografias sseas, a osteoporose dos
locais acometidos pela SCDR evolui de forma
salpicada, nas fases iniciais, para forma difusa.
A cintilografia um dos mais sensveis e
especficos mtodos para ao diagnstico da
SCDR. Apresentam tambm valor prognstico.
Sua sensibilidade varia entre 50% e 96% e sua
especificidade
entre
67%
e
99%.
Classicamente, a cintilografia demonstra
aumento difuso da captao na fase aguda e
subaguda da SCDR. A sensibilidade do mtodo
reduz-se aps o 6 ms da instalao da
sndrome.53
Sndrome
(SIDA).
da
imuno
Quitria Rocha
deficincia
adquerida
Com o crescimento dessa sndrome, vrias

firmas so apresentadas. Importante em
pacientes de risco solicitar o teste. No
infrequente a queixa de dor nos Membros
mesmo numa fase inicial da SIDA.
CONSIDERAES FINAIS
O estudo do diagnstico diferencial das dores
dos membros inferiores importante para o
angiologista para o diagnstico preciso da
patologia no vascular e o adequado
tratamento desta situao clnica.
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Quitria Rocha
Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
18 de fevereiro de 2002.
Rocha Q.M.W. Diagnstico diferencial das dores de membros . In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Quitria M. Wanderley Rocha

Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina de Anatomia do
Departamento de Cincias Morfolgicas da
Fundao Universitria de Cncias da Sade de Alagoas /
Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, Brasil.
Rua Jangadeiros Alagoanos, 744.
57300-000 Macei, AL
Fone: +82 231 9760
Correio eletrnico: quiteria@dialnet.com.br
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Vasculites
Alda Bozza
Vasculites
Alda Bozza
Roger Levy
INTRODUO
As
vasculites
so
caracterizadas
pela
inflamao dos vasos sangneos de qualquer
tamanho. Vasos de diferentes calibres em
diferentes tecidos e rgos, quando agredidos
pelo processo inflamatrio vo apresentar uma
grande variedade de sinais e sintomas. Estas
diferentes manifestaes associadas a pouca
especificidade
das
leses
histolgicas
dificultam tanto o diagnstico quanto
classificao de algumas formas de vasculite.
Exemplo: Associao entre antigenemia da

hepatite B e poliarterite nodosa (PAN), a
freqncia aumentada do antgeno HLA B51
nos pacientes com Doena de Behet, e a
crioglobulinemia relacionada hepatite C e
neoplasia.
CLASSIFICAO
Geralmente elas tm sido classificadas em
primrias, quando ocorrem como uma alterao
essencial dos vasos sangneos e secundrios
quando se relacionam a um amplo espectro de
doenas conhecidas e agentes ambientais
(qumicos ou infecciosos) nocivos.
O aperfeioamento de vrias tcnicas de
avaliao diagnstica pelos mtodos de
imagem, ensaios imunolgicos e biologia
molecular, evidenciou que algumas vasculites
consideradas como primrias ou essenciais
tinham estreita relao com alguns processos
mrbidos, fatores genticos ou ambientais.
Figura 1 - Classificao das Vasculites segundo o Calibre

dos Vasos Lesados: Nomenclatura proposta pela
conferencia de Consensus de Chapel Hill sobre as
Vasculites Sistmicas.
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Vasculites
Alda Bozza
As vasculites por hipersensibilidade so um

grupo de doenas conhecidas por diversos
nomes incluindo:
Critrios de classificao das

vasculites (segundo a Conferncia de
Consensus de Chapel Hill sobre as
Vasculites Sistmicas, CHC 1992)
a)
Vasculites alrgicas
b)
Vasculite leucocitoclstica
c)
Angiite cutnea necrosante
predominantemente
d)
Prpura de Henoch-Schnlein
envolvidos, uma vez que as conseqncias da
e)
Doena do soro
f)
Reao de hipersensibilidade droga
g)
Crioglobulinemia
h)
Vasculite por
urticria crnica
os aspectos clnicos e histopatolgicos

o
tamanho
dos
vasos
inflamao vascular depende do tamanho, da

localizao e do nmero dos vasos sangneos
afetados.
a presena de marcadores sorolgicos e de outros
fenmenos imunolgicos.
Os tipos de tecidos afetados, como demonstrado
pela imunohistoqumica.
QUADRO 1
A classificao de Fauci se baseia em dados
clnicos e histolgicos:
GRUPO I
Vasculite Sistmica Necrosante
As vasculites necrosantes so doenas
caracterizadas pela inflamao e necrose dos
vasos sangneos resultando em ocluso e
isquemia dos tecidos supridos pelos vasos
lesados. Freqentemente apresentam:
a)
Alterao do estado geral
b)
Marcadores
sorolgicos
atividade inflamatria
c)
Gravidade das leses viscerais,

elas
so
indicadoras
do
prognstico
d)
Predominncia
do
comprometimento:
renal
glomerular ou arterial, pulmonar,
neuro-muscular, cutneo.
de
hipocomplementemia
Caractersticas
- Inflamao
de
pequenos
principalmente vnulas
vasos,
- Na bipsia, evidncias de hemocitoclasia,

venulite, edema endotelial, extravasamento
de hemcias e necrose fibrinide
- Comprometimento cutneo
- Geralmente so secundrias a doenas
difusas do tecido conjuntivo ou resultantes
de uma exposio a um agente ambiental
nocivo
GRUPO III
Vasculite de Clulas Gigantes
Arterite de Takayasu
Arterite Temporal
GRUPO IV
Vrias outras vasculites foram classificadas
isoladamente pela diversidade de suas
manifestaes clnicas e achados laboratoriais:
Sindrome de Kawasaki
Doena de Behet
Outras
Atinge principais orgos e sistemas pela

destruio das artrias musculares de
tamanho mdio, com infiltrado inflamatrio
que freqentemente progride para necrose
fibrinide da parede do vaso.
DIAGNSTICO DAS VASCULITES
GRUPO II
doenas multi-sistmicas
Vasculites por Hipersensibilidade
glomerulonefrite ativa
1a ETAPA ANAMNESE E EXAME FSICO

2a ETAPA SUSPEIO
Incluir
as
vasculites
diferencial de:
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no
diagnstico
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Vasculites
Alda Bozza
prpura palpvel
Granulomatose de Wegener
leses cutneas necrticas
Arterite Temporal
mononeuritis multiplex
No indicador de atividades de doena na

trombo angeite obliterante.
febre de origem desconhecida

3a ETAPA TESTES LABORATORIAIS
Sorologias para doenas infecciosas (Hepatite

B e C, HIV, HTLV)
Os testes laboratoriais avaliam:
Sorologias para doenas difusas do tecido

conjuntivo
(fator
reumatide,
fator
antinuclear,
anti-DNA,
anti-Ro,
anticardiolipina)
A resposta inflamatria especfica

Os locais de leses caractersticas:
Bipsia dos tecidos (regio intermediria)
Doppler, eco color Doppler
comprometimento sistmico
Anticorpos anti citoplasma de neutrfilo

(ANCA) - teste para identificao de
anticorpos anticitoplasma de neutrfilos
hemograma
c ANCA
leucocitose moderada na maior parte dos

pacientes, causada tambm por infeco
bacteriana associada.
p ANCA
arteriografia
Leucopenia - pode ocorrer no LES, no grupo

PAN e na tricoleucemia.
Anemia
geralmente
normoctica
normocrmica, anemia de doena crnica
VHS - muito usado no diagnstico e controle

teraputico das vasculites em funo da sua
sensibilidade, da facilidade da sua tcnica e de
seu baixo custo. A limitao o seu carter
inespecfico. Est invariavelmente elevada na:
Os marcadores inflamatrios so baseados na

resposta do organismo induzindo uma srie de
protenas, chamadas de protenas da fase
aguda, produzidas contra um agente antignico
estranho ou contra o prprio hospedeiro.
A avaliao clnica da atividade inflamatria se
faz atravs de dosagens de protenas com
nveis normalmente baixos e que na reao
inflamatria atingem nveis elevados no plasma.
Exemplos: protena C reativa e alfa-1
glicoprotena cida.
Vasculite sistmica necrosante

Agente
Antignico
Estranho
Hospedeiro
Resposta
Imune
Agente
Antignico
Prprio
Secreo de
Citocinas no
local
IL1 , IL6 , TNF
Estmulo
produo
protenas
fase aguda
Fibrinognio
Protrombina
Transferina
Componentes
do
sistema
de
complemento C3 e
C4
a) inibidores de
proteases
b) Albumina
c)Amilide srico do
tipo A
QUADRO 2
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Vasculites
O complemento composto de uma srie de
proteases e outras enzimas encadeadas, que
interagem sob a forma de um sistema de
cascata, onde um componente cliva e ativa o
componente consecutivo.
As
citocinas
desempenham
um
papel
fundamental
no
desencadeamento
e
manuteno da inflamao. A expresso das
citocinas
regulada
e
a
expresso
desordenada delas pode contribuir para a
fisiopatologia das sndromes vasculticas.
Alda Bozza
PROCESSO INFLAMATRIO
FASE
EXSUDA
TIVA
edemas
exsudatos
FASE
PROLIFE
RATIVA
infiltrados
celulares
granulomas
angiognese
fibrose
QUADRO 4
VASO
LESADO
As
citocinas
mais
freqentemente
identificadas no soro e no tecido dos pacientes
com vasculite so a interleucina 1 (IL1), fator
de necrose tumoral (TNF) e interleucina 6 (IL6). Estas citocinas representam expresso
aumentada
dos
antgenos
de
histocompatibilidade nos leuccitos e clulas
endoteliais, induzindo a ativao de linfcitos
T e B, e expresso aumentada de quimocinas
em numerosos tipos de clulas, induzindo a
ativao de moncitos e estimulando a
produo de reagentes da fase aguda.
ISQUEMIAS
VASOESPASMO JUSANTE
(VASOESPASMO DE
ACOPLAMENTO)
QUADRO 3 Bozza A, Levy R, Vasculites in

Maffei FH, Lastria S, Rollo HA, Doenas
Vasculares Perifricas - 3a Ed, 2001.
Modificado de Lightfoot RW Jr. Vasculitides
Overview of the inflamatory vascular diseases
Figura 17-4 in Klippel JH & Dieppe PA.
Rheumatology vol II Mosby Ed, 1998.
FASE
REPARA
DORA
AGRAVAMENTO DA
ISQUEMIA
QUADRO 5
LESO DO ENDOTLIO / PAREDE
VASCULAR
FISIOPATOLOGIA
Os possveis mecanismos de leso vascular nas
sndromes vasculticas:
a) formao de complexo imune,
provvel nas formas pauci imunes;
HEMORRA
GIAS
pouco
b) anticorpo anticlula endotelial;
INTRAPARENQUIMA
TOSAS
c) leso vascular associada com anticorpos

anti enzimas lisossomiais (ANCA);
QUADRO 6
d) leso vascular causada por resposta imune

celular e formao de granuloma;
RECURSOS TERAPUTICOS
e) leso vascular ou funo vascular alterada

mediada
diretamente
por
agentes
infecciosos;
f) leso vascular
tumorais.
mediada
por
clulas
Intersticiais
O sucesso do tratamento depende:

a) diagnstico e classificao da vasculite;
b) avaliao de sua extenso;
c) remoo do antgeno agressor;
d) tratamento das doenas associadas;
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Vasculites
e) inicio precoce do tratamento;
f) medicamentos;
g) antiinflamatrios e coxibs;
h) corticides;
i)
j)
imunossupressores
(azatioprina,
metorexato, ciclofosfamida, ciclosporina,
clorambucil, micofenolato mofetil);
antiagregantes plaquetrios;
k) anticoagulantes;
l)
vasodilatadores;
m) controladores da hipertenso arterial;

n) cloroquina e outros antimalricos;
o) plasmaferese;
p) talidomida;
q) agentes
biolgicos
(citocinas
recombinantes e anticorpos monoclonais);
r)
antibioticoterapia;
s)
correo cirrgica.
Alda Bozza
dilatao
ps-estentica,
formao
de
aneurisma, obstruo e exacerbao da
circulao colateral. A menos que haja contra
indicao renal, deve se fazer uma aortografia
completa para delimitar a extenso e a
distribuio do acometimento arterial.
A patognese da vasculite de Takayasu parece
ser autoimune e mediada por clulas T. Nas
fases iniciais ou ativas caracteriza-se pela
inflamao
contnua
ou
em
placas
granuloma tosas, que progridem para fibrose da
ntima e da adventcia e cicatrizao da
camada mdia. Ocasionalmente podem ocorrer
estenoses mltiplas, focais ou segmentares e
aneurismas. Sua forma de apresentao
varivel, de assintomtica a muito grave.
Sintomas gerais podem preceder o quadro
especfico, podendo entrar no diagnstico
diferencial de febre de origem obscura,
principalmente em mulheres jovens.
Alm do quadro vascular, pode haver
comprometimento neurolgico, cardaco e
pulmonar.
PRINCIPAIS VASCULITES
Tratamento
ARTERITE DE TAKAYASU
Arterite de Takayasu, tambm chamada de
doena sem pulso, uma doena inflamatria e
estentica de vasos de mdio ou grande
calibre, com predileo pela aorta e seus
ramos.
Diagnstico
uma arterite idioptica com manifestaes
de doena inflamatria sistmica, se apresenta
com sintomas gerais, febre, sudorese noturna,
anorexia e perda de peso que podem preceder
a agresso vascular aparente. Faz parte do
grupo das arterites que acometem vasos de
grande calibre. Os pulsos esto geralmente
ausentes nos vasos envolvidos, principalmente
na artria subclvia. Os sinais e sintomas se
relacionam localizao dos vasos lesados.
Os achados laboratoriais caractersticos
incluem aumento da VHS, anemia moderada e
elevao das imunoglobulinas sricas.
Clnico/Imunosupressor:
sem ciclofosfamida
Corticide
com
ou
Cirurgia reparadora
ARTERITE TEMPORAL - Arterite
Clulas Gigantes - Doena de Horton
de
Conhecida tambm como arterite de clulas

gigantes geralmente acomete pessoas idosas
de origem caucasiana, principalmente aps os
60 anos de idade. mais comum em mulheres
do que em homens, sendo aparentemente
desencadeada por uma infeco. Das vasculites
primrias, esta a que mais agride o sistema
nervoso central. O risco principal leso
ocular levando cegueira irreversvel outra
forma de manifestao a chamada polimialgia
reumtica.
O diagnstico confirmado pelo padro

caracterstico da arteriografia, que inclui
irregularidade da parede dos vasos, estenose,
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Vasculites
Alda Bozza
celular misto composto de linfcitos CD4 e

macrfagos produtores de interferon-gama
(IFN-gama), IL-1 e IL-6. A patogenia da
doena provavelmente decorrente de uma
combinao de fatores que afetam as funes
protetoras, regenerativas e adaptativas do
endotlio vascular.
Duas formas clnicas esto correlacionadas a
produo destas citocinas e a conseqente
neoangiognese:
Figura 2 - Arterite temporal em paciente idoso
observamos a artria temporal superficial tortuosa e
endurecida. (A. Nover)
a)
forma grave de doena com perda da viso

e/ou claudicao de mandbula com
deposio elevada de IFN-gama e VEGF
na bipsia da artria.
b)
forma subclnica de vasculite com

polimialgia reumtica, febre e quadro
articular geralmente no se observa
estenose
e
encontram-se
baixas
quantidades de IFN e VEGF na bipsia da
artria.
Tratamento
O essencial a corticoterapia com boa
resposta nos casos com polimialgia reumtica.
POLIARTERITE NODOSA
Figura 3 - Fundo de olho evidencia um disco plido com

limites borrados. Esclerose dos vasos e hemorragia
peripapilar (A. NoveR)
Diagnstico
Os pacientes podem apresentar queixas
oculares, claudicao de mandbula ou da
lngua. Com freqncia ocorrem sintomas
gerais como polimialgia reumtica, febre,
artralgias e artrites, alm da elevao da
concentrao srica de protenas de fase
aguda no soro, refletidas pela elevao da
velocidade de hemossedimentao (VHS), da
protena C reativa e da interleucina 6 (IL-6).
Outras alteraes laboratoriais incluem
anemia
normocrmica
ou
discretamente
hipocrmica, enquanto que as enzimas
musculares e hepticas esto normais.
A poliarterite nodosa (PAN) uma vasculite

necrosante sistmica de pequenos e mdios
vasos. Atualmente a PAN classificada em
uma forma clssica e outra chamada de
poliangite microscpica (MPA). Ambas so
doenas raras, sendo a forma clssica a menos
freqente. A idade de incio variada, existe
uma predominncia entre 40 e 60 anos, mas
pode ocorrer em qualquer idade, sendo
discretamente mais comum em homens. O
pANCA anti-mieloperoxidase, um dos tipos de
ANCA, est relacionado patognese da
poliangite microscpica.
A histopatologia confirma o diagnstico e

revela
arterite
segmentar
acometendo
preferencialmente a adventcia com infiltrado
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Vasculites
Figura 4 - Poliarterite Nodosa
Alda Bozza
diagnstico. A presena de vasculite de

pequenos vasos, particularmente quando h
glomerulonefrite
e
capilarite
pulmonar
Diagnstico
Sinais
e
sintomas
inespecficos
so
freqentemente observados na PAN clssica.
Queixas
especficas
relacionadas
ao
comprometimento vascular de um rgo ou de
um sistema podem predominar na apresentao
clnica inicial ou durante todo o curso da
doena. A hipertenso arterial se relaciona
tanto com a poliarterite renal como com a
glomerulite, sendo, s vezes, a principal
complicao.
A leso vascular na PAN clssica consiste na
inflamao e necrose de artrias musculares
de calibre pequeno e mdio. A necrose
fibrinide se desenvolve comprometendo a luz
do vaso, facilitando a ocorrncia de trombose,
infarto dos tecidos supridos pelo vaso afetado.
Com a resoluo das leses, ocorre a deposio
de colgeno, que pode aumentar ainda mais a
ocluso vascular. Dilataes aneurismticas de
at 1 cm de tamanho ao longo das artrias
lesadas so caractersticas da PAN clssica.
Poliarterite Nodosa - Critrios para o

Diagnstico
Emagrecimento > 4 kg
Livedo reticular
Dor ou sensibilidade testicular
Mialgias difusas
Fraqueza muscular nos membros inferiores
Mono ou polineuropatia
Presso diastlica > 90mm Hg
Insuficincia renal
Marcadores sricos da hepatite B
Arteriografia: Aneurismas e/ou ocluses de
arterias viscerais
Bipsia artria de pequeno e mdio calibre,
de nervo e de msculo
QUADRO 7
distingue a poliangite microscpica da PAN
clssica.
O rim na PAN clssica se caracteriza pelo

predomnio de arterite sem glomerulonefrite,
que comum na poliangiite microscpica. A
capilarite pulmonar ocorre na poliangiite
microscpica, na PAN clssica a circulao
pulmonar poupada.
Em um paciente com vasculite a presena de 3
dos 10 critrios permite a classificao como
PAN com uma sensibilidade de 82,2% e uma
especificidade de 86%. (ACR -1990)
O diagnstico definitivo da PAN clssica tem
como base a demonstrao de vasculite na
bipsia dos rgos afetados ou na avaliao
angiogrfica dos vasos lesados aneurismas de
pequenas e mdias artrias musculares dos
rins, fgado e vasculatura visceral. Aneurismas
no so patognomnicos da PAN clssica e a
presena destes no pr-requisito para o
diagnstico. Os achados angiogrficos podem
se limitar a segmentos de estenose e
obliterao de vasos. A bipsia de rgos
sintomticos como leses nodulares da pele,
testculos dolorosos e grupamentos musculares
fornece a maior oportunidade para se fazer o
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Vasculites
Alda Bozza
Tratamento
- Corticoterapia, que aumenta a sobrevida
dos pacientes.
- Ciclofosfamida
- Interferon-alfa (IFN- )
com plasmaferese
em
combinao
- Agente antiviral vidarabina em combinao

com plasmaferese
GRANULOMATOSE DE WEGENER (GW)
uma vasculite necrosante granulomatosa que
atinge predominantemente o trato respiratrio
superior, pulmes e rins. Como outras
vasculites necrosantes sistmicas, os sintomas
iniciais da GW se assemelham ao quadro de
uma doena infecciosa ou alrgica.
Figura 5 - PAN Leses cutneas ulceradas escavadas,

necrose, livedo reticular (coleo Alda Bozza)
A
poliangiite
microscpica
(MPA)
anteriormente chamada poliarterite nodosa
microscpica uma vasculite sistmica que
recentemente est individualizada da PAN,
consiste numa vasculite de pequenos vasos
caracterizada pela ausncia de granuloma
extra vascular e a existncia de uma
glomerulonefrite necrosante segmentar e
focal. O rim est alterado em 80 a 100% dos
casos,
gromerulonefrite
rapidamente
progressiva com insuficincia renal e sndrome
glomerular (hematria e proteinria).
O prognstico da PAN clssica, assim como da
poliangite microscpica no tratada sombrio.
A maioria das mortes ocorre nos primeiros 12
meses. A evoluo clnica pode ser:
agravamento fulminante ou progresso lenta
associada com ataques intermitentes de crises
agudas. O bito geralmente ocorre devido
insuficincia
renal;
por
complicaes
gastrintestinais, como infartos e perfuraes
do intestino ou por causas cardiovasculares.
Figura 6 - Granulomatose
de
Wegener.
Leso
granulomatosa de mucosa nasal.(coleo Roger Levy).
Diagnstico
O achado clnico e patolgico mais tpico de
GW a coexistncia de vasculite de pequenas
artrias e veias, em combinao com
granuloma. Este granuloma pode ser tanto
intra como extravascular. Os agentes que
acarretam
a
formao
do
granuloma,
predominantemente de origem do trato
respiratrio so ainda desconhecidos, mas a
presena de clulas T na inflamao
granulomatosa indica uma hiperatividade de
clulas T.
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Vasculites
Alda Bozza
O ANCA encontrado em um alto percentual

de paciente s com GW; predominantemente do
tipo c-ANCA.
O envolvimento pulmonar geralmente
observado
como
infiltrados
nodulares
cavitrios mltiplos e bilaterais, e na bipsia
se
observa
vasculite
granulomatosa
necrosante. Estes infiltrados ocorrem em 85 a
90% dos casos; podendo ser assintomticos ou
se expressarem clinicamente com tosse,
hemoptise, dispnia e desconforto torcico. As
leses das vias areas superiores podem
apresentar sinais de inflamao, necrose e
formao de granuloma, com ou sem vasculite.
Na fase inicial o comprometimento renal
caracterizado por glomerulite focal e
segmentar
que
pode
evoluir
para
glomerulonefrite rapidamente progressiva com
crescentes. Raramente se encontra formao
de granuloma na bipsia renal. Qualquer outro
rgo pode estar lesado com vasculite,
granuloma ou ambos.
Figura 8 - Leso Ocular na Granulomatose de Wegener

Escleroceratouveite (colo Orfice e Belfort Jnior).
Pele as leses cutneas, observadas em cerca

de 50% dos casos, podem se apresentar como
ppulas, vesculas, prpura palpvel, lceras ou
ndulos subcutneos; na bipsia se observam
vasculite, granuloma, ou ambos.
Figura 9 - Granulomatose de Wegener lceras, necrose e

ndulos sub-cutneos (coleo Alda Bozza).
Figura 7 - Granulomatose de Wegener. Radiografia do

torx com hemorragia alveolar macia.(coleo Roger
Levy).
Rim geralmente o comprometimento renal a

manifestao predominante e observada em
cerca de 80% dos pacientes.
Olho o envolvimento ocular, observado em
cerca de 50%, pode variar desde conjuntivite
leve at dacriocistite, episclerite, esclerite,
esclerouvete granulomatosa, vasculite de
vasos ciliares massa retro-orbital.
Nervos as manifestaes neurolgicas,

encontradas em cerca de 25% dos casos,
incluem neurite craniana, mononeurite mltipla,
ou raramente, vasculite cerebral com ou sem
granuloma.
Corao o comprometimento cardaco, visto
em cerca de 10% dos pacientes, se manifesta
com pericardite, vasculite coronariana, ou mais
raramente com cardiomiopatia.
Tratamento
Corticoterapia
Ciclofosfamida
Metotrexato
SINDROME DE CHURG-STRAUSS
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Vasculites
Alda Bozza
A angite granulomatosa alrgica, ou sndrome

de Churg-Strauss se caracteriza clinicamente
por uma hipereosinofilia sangunea, uma angite
necrosante sistmica e pulmonar, atingindo as
artrias e as vnulas de mdio e pequeno
calibre. Pode ocorrer em qualquer faixa etria,
a idade de incio varia entre 40 e 50 anos e os
homens so discretamente mais afetados do
que as mulheres.
sensibilidade superiores a 95%. So elas:

asma, hipereosinofilia e vasculite Sistmica.
Diagnstico
A Vasculite isolada do sistema nervoso central

uma situao incomum caracterizada como
uma vasculite restrita aos vasos do sistema
nervoso
central
sem
comprometimento
sistmico aparente.
As manifestaes clnicas da sndrome de

Churg-Strauss so muito semelhantes quelas
observadas na poliarterite nodosa, exceto pelo
acometimento pulmonar. A maior parte dos
pacientes tem um longo passado de doenas
alrgicas (asma e rinite). A histria natural da
sndrome de Churg-Strauss evolui em trs
fases:
A primeira consiste no aparecimento de asma
em um indivduo apresentando antecedentes
alrgicos.
a segunda caracterizada pela hipereosinofilia
sangunea e tissular semelhante sndrome de
Lffler. Essa fase pode durar vrios anos.
E
terceira
fase
vasculite
sistmica
granulomatosa com infiltrado eosinoflico. Na
fase tardia o quadro pulmonar a principal
queixa e pela tomografia computadorizada de
alta resoluo evidencia-se opacificao em
vidro modo, consolidao das vias areas,
ndulos centrilobulares principalmente na rea
de vidro modo, espessamento da parede dos
brnquios e aumento do calibre dos vasos. Os
infiltrados eosinoflicos e os granulomas
perivasculares e sobretudo extravasculares,
se associam s leses vasculares e so muito
caractersticos da doena.
Outros tecidos freqentemente afetados so
pele, sistema cardiovascular, rins, sistema
nervoso perifrico e o trato gastrintestinal.
A sndrome de Churg-Strauss faz parte das
vasculites associadas ao ANCA presente em
dois teros dos casos e tipicamente do p
ANCA (antimieloperoxidade).
De acordo com Lanham et al existem trs
critrios de reconhecimento da sndrome de
Churg-Strauss com uma especificidade e
Tratamento
O Interferon-alfa parece ter efeito benfico
em pacientes com sndrome hipereosinoflica.
VASCULITE
ISOLADA
NERVOSO CENTRAL
DO
SISTEMA
Diagnstico
Os pacientes podem apresentar cefalia
intensa, alteraes psquicas e neurolgicas.
Os sintomas sistmicos esto habitualmente
ausentes. Alteraes neurolgicas graves
podem ocorrer dependendo da exteno do
envolvimento vascular. Embora as arterolas
estejam mais comumente afetadas, vasos de
qualquer calibre podem estar lesados. O
processo inflamatrio geralmente composto
de um infiltrado de clulas mononucleares com
ou sem formao de granuloma.
demonstrao de anomalias vasculares pela
arteriografia
bipsia do parnquima
leptomeninges.
cerebral
das
Tratamento
Corticoterapia
Ciclofosfamida
DOENA DE BEHET
A doena ou sndrome de Behet uma
vasculite de aspectos diversos principalmente
cutnea, articular, vascular, neurolgica e
ocular. Originalmente era descrita como uma
trade caracterizada por aftas orais, lceras
genitais e uvete.
Existe grande prevalncia da sndrome de
Behet na Turquia, no Japo, no Ir, na Tunsia
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Vasculites
e, de um modo geral, na
Mediterrneo e no leste da sia.
regio
do
A sndrome de Behet provavelmente de

natureza autoimune e parece haver um
componente gentico ligado ao HLA-B51 no
desenvolvimento da sndrome.
Diagnstico
Apresenta
manifestaes
muco-cutneas
recorrentes e freqente envolvimento ocular.
As lceras orais so a manifestao mais
freqente da doena e a que aparece
primeiro, mas qualquer orgo e tecido pode
estar afetado. Alm das leses orais e genitais
ocorrem: hipersensibilidade cutnea, ndulos
hipodrmicos e pseudo foliculite necrtica.
Alda Bozza
As alteraes vasculares so sugestivas de

uma disfuno da clula endotelial. A vasculite
parece ser a base patognica das diversas
manifestaes sistmicas e resulta tanto em
tromboses venosas quanto em leses arteriais
especficas. A trombose venosa o mais
freqente comprometimento vascular.
A vasculite da parede das artrias e veias
uma importante apresentao da sndrome de
Behet e muitas alteraes do sistema nervoso
central esto relacionadas s ocluses de
pequenas artrias e veias.
O que tambm ocorre nas leses mucocutneas,
nas
cardiopulmonares,
gastrointestinais,
renais,
articulares
e
musculares.
As veias de todos os territrios podem ser
atingidas: cerebral, cava superior, cava
inferior, leo-femoral, popltea, heptica (Budd
Chiari).
Figura 10 - Doena de Behcet.

vasculites em mucosa oral.
Ulceraes
orais
Os vasos sangneos de todos os tamanhos so

afetados e predominam quatro formas da
doena vascular: Vasculite, ocluses venosas,
aneurisma e ocluses arteriais.
Figura 12 - Doena de Behet em criana sndrome de

Budd Chiari (coleo Alda Bozza)
As flebites superficiais ocorrem com

freqncia e so facilmente confundidas com
certas leses cutneas, principalmente com os
ndulos hipodrmicos.
Menos freqente que o comprometimento
venoso, o arterial, no entanto pode se
exteriorizar pela presena de aneurismas
localizados na artria pulmonar e na aorta
abdominal e ocluses arteriais principalmente
relacionadas a trauma em funo de punes
arteriais no momento da execuo de
angiografias.
Figura 11 - Doena de Behet.

abdominal (coleo Alda Bozza)
Aneurisma
de
aorta
Trs tipos de manifestaes neurolgicas

podem ocorrer: a meningite assptica ou a
meningoencefalite, a hipertenso intracraniana
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Vasculites
Alda Bozza
com ou sem edema de papila e a neuropatia

perifrica.
Manifestaes oculares
O comprometimento ocular mais caracterstico
a uvete total ou posterior, acompanhada com
freqncia por uma vasculite retiniana que se
manifesta com hemorragias e tromboses. A
evoluo se faz por crises sucessivas e as
complicaes potenciais so graves: atrofia
tica, glaucoma, catarata, gliose retiniana e
cegueira. A uvete est presente em mais de
60% dos pacientes adultos e constitui um
elemento de valor para o diagnstico sem ser
no entanto, especfica. rara nas crianas.
A ocorrncia da trombose venosa cerebral
geralmente subestimada podendo algumas
vezes ser a primeira manifestao clnica da
doena.
Embora as leses vasculares no estejam
entre os critrios importantes para o
diagnstico da doena de Behet, ela com
freqncia se exterioriza, no momento do
diagnstico, por manifestaes causadas pelo
envolvimento vascular ao invs da clssica
trade: ulceraes orais e genitais e uvete.
Figura 13 - Exantema maculopapular na doena de

Kawasaki. Descamao perineal na fase subaguda da
doena (coleo Alda Bozza)
Tratamento
O tratamento da doena de Behet se baseia
na imunomodulao, utiliza-se alm de
antiinflamatrios no hormonais ou coxibs,
colchicina, talidomida, sulfonas e interferon
alfa e na terapia orientada conforme as
manifestaes especficas observadas. Os
anticoagulantes
e
antiagregantes
so
empregados no tratamento e preveno dos
fenmenos trombticos.
Figura 14 - Hiperemia palmar, aspecto da ponta dos dedos

aps a descamao em lminas (coleo Alda Bozza)
DOENA DE KAWASAKI
A doena de Kawasaki, tambm conhecida
como sndrome linfonodo-mucocutneo, uma
doena aguda, febril, exantemtica, de
etiologia desconhecida, com predominncia no
sexo masculino e em crianas menores de 5
anos. Consiste numa arterite necrosante de
pequenas e mdias artrias, na maioria das
vezes, auto-limitada.
Figura 15 - Edema difuso dos ps e descamao em lminas

(coleo Alda Bozza)
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Vasculites
Alda Bozza
Diagnstico
Critrios para o Diagnstico
Segundo o Comit Japons da Doena de
Kawasaki
- Febre alta de incio abrupto presente por
cinco ou mais dias.
- Conjuntivas oculares hiperemiadas.
- Alteraes da cavidade oral incluindo
eritema,
secura,
mucosa
orofaringe
hiperemiada.
- Alteraes nas extremidades distais dos
membros incluindo rubor e edema indurado
das mos e ps e descamao peri -ungueal.
- Exantema
eritematoso
polimorfo
(morbiliforme,
escarlatiniforme,
maculopapular,
eritema
marginado)
propagando-se das extremidades para o
tronco. Dura aproximadamente uma semana.
- Aumento no
cervicais.
supurado
dos
linfonodos
Figura 17 - Doena de Kawasaki Ecocardiograma

evidenciando a presena de aneurisma em coronria
(coleo Alda Bozza)
Laboratorialmente observa-se:
a) aumento
da
velocidade
hemossedimentao (VHS);
de
b) leucocitose;
c) trombocitose
que
ocorre
caracteristicamente a partir da segunda
semana de doena;
O diagnstico exige 5 dentre os 6 critrios acima
d) fator de von Willebrand elevado.
QUADRO 8
As principais caractersticas so utilizadas

como critrios diagnsticos.
O incio agudo e a evoluo em surtos

sugestiva de etiologia ligada infeco.
Tratamento
As manifestaes clnicas esto relacionadas

ao comprometimento multi -sistmico e as
complicaes mais graves so cardiovasculares
com aparecimento de aneurismas. A morte
pode ocorrer por trombose coronria com
infarto do miocrdio ou por doena vascular
oclusiva.
a) anti-inflamatrios;
O tratamento consiste do emprego de:

b) gamaglobulina endovenosa a utilizao na
fase aguda, reduz o risco de aneurisma
coronariano;
c) medidas vaso-dilatadoras;
d) trombolticos e anti-coagulantes.
PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN
Figura 16 - Doena
de
Kawasaki
Arteriografia
evidenciando aneurismas e ocluses (coleo Alda Bozza)
A
prpura
uma
sndrome
clnica
caracterizada pelo aparecimento espontneo
de
manchas
hemorrgicas
que
no
desaparecem pela dgito compresso.
resultante da passagem extravascular das
hemcias atravs da parede das arterolas,
vnulas ou capilares. Constitui-se de elementos
petequiais mltiplos e confluentes, podendo se
observar uma evoluo para necrose, outras
vezes
vesculas,
bolhas
e
ulceraes
superficiais. Geralmente tm uma evoluo
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Vasculites
Alda Bozza
auto -limitada, no entanto, como complicaes

podem
ocorrer:
hemorragia
digestiva,
perfurao de ala, sndrome oclusiva,
invaginao intestinal, proteinria, sndrome
nefrtica e insuficincia renal, pancreatite,
dor abdominal, nusea, perda sangnea,
hematria.
Prpura Aparecimento sbito, principalmente
na
regio
pr-tibial
e
perimaleolar,
frequentemente
acompanhada
de
uma
sensao
de
prurido
e/ou
queimao
precedendo o incio das leses. A recorrncia
das leses tem uma freqncia muito varivel.
Os fatores desencadeantes so aqueles
relacionados principalmente com o aumento da
presso
hidrosttica
como
andar
ou
permanecer de p.
Figura 18 - Miningococcemia necrose de instalao

rpida (coleo Alda Bozza)
Podemos observar leses de prpura em

diferentes estgios de evoluo, inicialmente
de colorao purprica e posteriormente
acastanhada.
Diagnstico
Baseia-se em sinais e sintomas caractersticos.
Bipsia
evidencia
uma
vasculite
leucocitoclstica com polimorfonucleares na
parede vascular. Imunocomplexos circulantes:
o aumento de IgA no soro e depsitos de IgA
na parede vascular so evocadores do
diagnstico de prpura sem que, no entanto,
sejam especficos.
Figura 19 - Miningococcemia delimitao das leses

necroticas(coleo Alda Bozza)
Tratamento
Habitualmente conservador e expectante.
Repouso.
Analgsicos
articulares.
quando
ocorrem
dores
Corticide - em caso de comprometimento

visceral.
Figura 20 - Miningococcemia delimitao das leses

necrticas (coleo Alda Bozza)
Determinar o nexo causal - retirar, sempre

que possvel, o fator desencadeante.
VASCULITES
INFECO
RELACIONADAS
Vrias
doenas
infecciosas
associadas s vasculites.
tm
Endocardite Bacteriana
sido
Meningococcemia
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Vasculites
Alda Bozza
Figura 21 - Leses de Janeway e Ndulos de Osler

(coleo Alda Bozza)
Figura 24 - Fenmeno de Lucio. Leso cutnea semelhante
a vasculopatia livedide. (coleo Roger Levy)
Figura 22 - Leses de Janeway e Ndulos de Osler

(coleo Alda Bozza)
Mal de Hansen
Figura 25 - Fenmeno de Lucio. Histopatologia H&E com
ocluso microvascular, sem infiltrado na parede do
vaso(coleo Roger Levy)
AIDS
Figura 26 - Necrose, bordos ntidos e retrteis, necrose

cutnea
Figura 23 - Leses necrticas disseminadas (coleo Alda

Bozza)
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Vasculites
Alda Bozza
Figura 27 - Necrose, bordos ntidos e retrteis, necrose

cutnea
Vasculites
associadas
ao
Vrus
Imunodeficincia Humana (HIV)
da
Vasculite de Hipersensibilidade
Vasculite Leucocitoclstica
Periflebite de Retina
Vasculite eosinoflica
Sndrome de Kawasaki
Poliarterite Nodosa
Vasculite/perivasculite
encefalopatia pelo HIV
na
retina
na
Vasculite sistmica
QUADRO 9
VASCULITES RELACIONADAS A DOENAS
DIFUSAS DO TECIDO CONJUNTIVO
Figura 29 - Trombose sindrome isqumica aguda /

amputao em membro inferior direito (coleo Alda
Bozza)
Lupus Eritematoso Sistmico (LES)

As leses vasculares no LES so de duas
naturezas: a) vasculite, b) trombose sndrome
anticorpo antifosfolipdio
Figura 28 - Vasculite leses cutneas em face (coleo

Alda Bozza)
Figura 30 - Rash malar em asa de borboleta no lupus

eritematoso sistmico (coleo Alda Bozza)
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Vasculites
Alda Bozza
Dermatomiosite
Critrios Diagnsticos
Fraqueza muscular simtrica e proximal
Erupo cutnea tpica
Alteraes eletromiogrficas e histolgicas
Aumento dos nveis das enzimas musculares.
Bohan A., Peter J. B. Polymiositis and
Dermatomyositis (part 1 and 2) N. Engl. J.
Med. 1975; 292:344-7, 403-7.
QUADRO 10
Figura 31 - Leses hipocrmicas que geralmente se seguem

as leses eritematosas, que ocorrem no lupus eritematoso
sistmico, dermatomiosite, esclerodermia, onde aps uma
fase de eritema h uma evoluo para a hipocromia
(coleo Alda Bozza).
Figura 34 - Dermatomiosite Exantema em superfcieis

extensoras dos joelhos as placas avermelhadas, lisas ou
escamosas, localizadas sobre as superfcieis extensoras
metacarpofalangeanas e interfalangeanas, posteriormente
evoluem para pequenas zonas despigmentadas e atrofiadas
denominadas sinal de Gottron. (coleo Alda Bozza).
Figura 32 - Lupus eritematoso sistmico. Eritema facial

maculopapular. Eritema palmar e digital. Eritema
periungueal traduzindo as anormalidades (dilatao e
tortuosidades das alas capilares que podem ser bem
evidenciadas atravs da capilaroscopia.(coleo Alda
Bozza)
Figura 35 - Capilaroscopia na dermatomiosite observamse capilares dilatados e sinais de hemorragia (coleo Alda
Bozza)
Figura 33 - Lupus eritematoso sistmico. Eritema facial

maculopapular. Eritema palmar e digital. Eritema
periungueal traduzindo as anormalidades (dilatao e
tortuosidades das alas capilares que podem ser bem
evidenciadas atravs da capilaroscopia. (coleo Alda
Bozza)
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Vasculites
Alda Bozza
A vasculite pode acometer qualquer segmento

do tubo digestivo, acarretando perfurao e
sangramento. So freqentes as alteraes
cutneas em polpa digital, com ulcerao e
necrose.
FAN 37 a 67%
Anticorpos anticentrmeros
Anti DNA
Figura 36 - Dermatomiosite Alteraes podem ocorrer

nas superfcieis extensoras dos joelhos, cotovelos,
malolos mediais, trax, coxas, poro Antero superior do
trax (sinal do decote) e pstero superior do trax (sinal
do xale). (coleo Alda Bozza).
Figura 38 - ESP micro ulceraes em polpa digital, de

carter isqumico (coleo Alda Bozza)
Esclerodermia Sistmica Progressiva

Caracteriza-se
pelo
aspecto
brilhante,
discromia e perda das pregas cutneas na pele
esclerodrmica.
Figura 39 - Capilaroscopia na esclerodermia sistmica
progressiva megacapilares e zonas avascularizadas
(coleo Alda Bozza)
CONSIDERAES FINAIS
A grande variedade de sinais e sintomas que
ocorrem nas vasculites torna imperativo que
em diversas situaes clnicas o dignstico
diferencial com as vasculites pode ser
realizado. Uma vez realizado o diagnstico, que
nem sempre bvio, o tratamento segue as
orientaes descritas neste captulo.
Figura 37 - ESP pele esclerodrmica (coleo Alda

Bozza)
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Vasculites
Alda Bozza
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Nenhuma
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
15 de outubro 2002.

Bozza A, Levy R. Vasculites. In: Pitta GBB,
Sobre o autor:
Alda Bozza
Professor Adjunta da Disciplina de Angiologia do
Universidade Federal Fluminense,
Roger Levy
Professor Adjunto, Doutor, do
Universidade Estadual do Rio de Janeiro,
Rua Jackson de Figueiredo, 635 Jo.
22611-000, Rio de Janeiro, RJ.
16/05/2003
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UNCISAL/ECMAL

Guilherme Benjamin Brando Pitta

ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Professor Adjunto, Doutor, do

Aldemar Arajo Castro

Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Medicina Social

Todos os direitos reservados

O livro angiologia e cirurgia vascular: guia

PREFCIO DA EDIO ELETRNICA

que os autores de cada captulo

PREFCIO DA EDIO IMPRESSA

complementado com texto explicativo

Andr Luis Ramires Seabra, Mdicoresidente de Cirurgia Geral do Hospital

de Medicina da Universidade Federal de

Francisco Prado Reis, Prof. Dr. Titular de

Joo Batista Neto, Professor Adjunto da

Franklin Pinto Fonseca, Professor adjunto

Joo Henrique Silva, Ttulo Superior de

Maria Del Carmen Janeiro Perez,

Jos Hermlio Curado, Cirurgio Plstico,

Maria Eletice Correia, Cirurgio Vascular

Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade,

Angiologista e Cirurgio Vascular, Macei,

Roberto David Filho

Figura 1 - Reproduo do livro: Falco D. Patologia e Cirurgia das Vias

Figura 2 - Reproduo do livro: Falco D, Gomes S. Temas de

Figura 3 - Dirceu Falco (sentado), Rubens Casado, Joo Batista

Isaac Soares de Lima

Emergncia e de cirurgio da UE, se afastando da atividade cirrgica e acadmica.

Figura 4 - Isaac Soares de Lima no VIII Meeting Mdico de Natao.

me apresentou como seu conterrneo, foi o Joo da Foto, o Portugus do Caf, a

Figura 5 - Elmer Veloso, Luizete Holanda, Jos Calumby Filho, Emil

Figura 6 - Elmer Veloso, Guilherme Pitta, Jos Calumby Filho (da

Figura 7 - Jantar na casa do Calumby onde decidimos pela unio do

esquerda para direita: Jse Manuel da Silva Silvestre, ?, ?, Jos

Figura 8 - Merisa Garrido, Emil Burihan, Guilherme Pitta, Ednando

Figura 9 - Guilherme Pitta e Merisa Garrido no II Encontro Interiorano

Mestre por excelncia, formador de professores e cirurgies vasculares

Figura 11 - Encontro dos Ex-Alunos do Prof. Emil Burihan em Porto

Figura 12 - Abertura do mestrado interestitucional de Cirurgia Vascular

ANATOMIA ARTERIAL E VENOSA APLICADA

ANATOMIA APLICADA DO SISTEMA LINFTICO

CUIDADOS CLNICOS COM PACIENTES DIABTICOS

III - Exames complementares

MTODOS NO INVASIVOS: DOPPLER ULTRA-SOM E PLETISMOGRAFIA

MTODOS NO INVASIVOS: DUPLEX SCAN ARTERIAL

MTODOS NO INVASIVOS: DUPLEX SCAN VENOSO

IV - Radiologia vascular intervencionista

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PECUTNEA E STENTS ENDOVASCULARES

10. ENDOPRTESE NA CORREO DOS ANEURISMAS DA AORTA ADBOMINAL

12. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL

VI - Insuficincia venosa crnica

VII - Doena linftica

VIII - Obstruo arterial

39. ISQUEMIA CRNICA CRTICA DE MEMBROS: DIAGNSTICO CLNICO

X - Doena vascular extracraniana

51. FISTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODILISE

61. ANESTESIA EM CIRURGIA VASCULAR

Anatomia Arterial e Venosa Aplicada

Luiz Carlos Gusmo

Anatomia Arterial e Venosa Aplicada

Devido finalidade didtica do livro, a

esfago torcico, determinando neste, uma

Anatomia Arterial e Venosa Aplicada