piezas. A pesar de las pesadas cargas, de entre tres a cinco veces el peso
corporal, la cadera aun combina equilibrio esttico con una sorprendente
amplitud de movimientos articulares pasivos y activos (3).
La articulacin de la cadera est estrechamente rodeada por una cpsula
fibrosa sensible e inelstica, reforzada por los ligamentos iliofemoral,
pubofemoral e isquiofemoral. Estas estructuras no solo asisten en el soporte
y estabilidad de las articulaciones, tambin sirven de rganos sensores de la
retroalimentacin muscular y del dolor (4).
El conocimiento de la fisiologa normal de la articulacin de la cadera,
incluye la compresin de lo mecanismos por los cuales se produce la
transmisin de la carga a travs de las superficies articulares.
El ambiente mecnico en el que se hallan inmersas las articulaciones
contribuye a la progresin de la artritis degenerativa (4-6) y puede ser
tambin un factor etiolgico en su desarrollo.
En el 2004 las afecciones dolorosas de la cadera se encontraba entre las
primeras 15 causas de consultas ambulatorias en Venezuela segn reportes
del Instituto Nacional de Estadstica (7).
Desde el inicio de la consulta de Traumatologa en la misin Barrio Adentro
el sndrome de cadera dolorosa ha sido la causa ms frecuente de consulta,
por lo que motivados por estas consideraciones y unido al echo de no
contar con estudios suficientes de esta temtica, se decidi realizar la
presente investigacin en el consultorio mdico de la familia El Golfito del
Municipio de Cabimas, Estado Zulia, Venezuela, para determinar las
principales causas del sndrome de cadera dolorosa.
MARCO TEORICO.
La cojera y el dolor en las extremidades inferiores son unos de los sntomas
y motivos de consulta ms frecuentes en Pediatra. La mayora de estos
episodios son autolimitados y estn mayoritariamente relacionados con
pequeos
traumatismos,
actividad
fsica
excesiva
enfermedad
5. Endocrino/metablicas:
Anemia de clulas falciformes
Raquitismo por dficit de vitamina D
Osteodistrofia renal
Hipotiroidismo
Hiperlipidemias
Enfermedad de Fabry, de Gaucher.
6. Tumores:
Leucemia, linfoma.
Tumores seos malignos: sarcoma osteognico, sarcoma de Ewing
Tumores seos benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma benigno.
7. Ortopdicas locales:
Legg-Calv-Perthes (cabeza femoral)
Likfert y Arkin (ncleo distal de tibia)
Mandl (trocnter mayor)
Osgood-Schlatter (tuberosidad tibial)
Pierson (snfisis pbica)
Sever (epfisis calcnea)
Van Neck (sincondrosis isquiopubiana)
Osteocondritis disecante (cndilo femoral)
Condromalacia rotuliana.
8. Etiologa mltiple:
"Dolores de crecimiento"
Distrofia neurovascular refleja
Luxacin congnita de cadera
Anisomelia (asimetra de extremidades inferiores)
Epifisilisis de la cabeza femoral
Necrosis avascular (osteocondrosis)
Blount (metfisis tibial)
en
edad
escolar
que
practican
actividades
deportivas.
Otras
4. Inflamatorias / inmunolgicas
8. Etiologa mltiple
Los "dolores de crecimiento" son un complejo sintomtico idioptico que afecta
entre el 10% y el 20% de los nios en edad escolar. El dolor no es consecuencia
del crecimiento sino del uso muscular excesivo en nios activos. El dolor es
intermitente y la mayora de las veces afecta las extremidades inferiores, casi
siempre localizado profundamente en los muslos o las pantorrillas. El dolor en las
articulaciones es raro. Los sntomas tienden a aparecer por la noche y pueden
despertar al nio. Los dolores de crecimiento duran entre 30 minutos y varias
horas y generalmente responden a los analgsicos, masaje y calor local. No se
acompaan de anomalas en la exploracin fsica ni en las exploraciones
complementarias. El diagnstico de "dolores de crecimiento" requiere la presencia
de 3 criterios:
1. El dolor de extremidades inferiores es bilateral.
2. El dolor aparece slo por la noche.
3. El nio no presenta cojera, dolor ni otros sntomas durante el resto del da.
El hecho de diagnosticar errneamente una cojera de "dolores de crecimiento"
puede ser peligroso. Sin embargo, si un nio cumple los criterios de "dolores de
crecimiento" se debe tranquilizar a la familia por tratarse de un proceso
autolimitado.
La distrofia neurovascular refleja es un trastorno que se caracteriza por intenso
dolor en las extremidades tras un traumatismo aparentemente banal. El nio evita
el movimiento de la extremidad afectada, iniciando un ciclo de dolor-inmovilidad,
ya que la inmovilidad conduce a ms dolor ante cualquier intento de movimiento.
Con el tiempo se pueden observar alteraciones vasomotoras con moderada
acrocianosis, frialdad a la palpacin e hiperhidrosis. La falta de movilidad puede
provocar una prdida de masa muscular.
Muchos de estos nios tienen problemas psicolgicos que contribuyen al proceso.
Los estudios de laboratorio no muestran signo alguno de inflamacin y en la
radiografa simple se puede observar una moderada osteopenia.
10
Anamnesis
La realizacin de una detallada historia clnica es de vital importancia en la
evaluacin de un nio con cojera y debe realizarse a los cuidadores y al nio, si
tiene edad suficiente. Se debe interrogar sobre:
1. Duracin de la cojera.
2. Modo de aparicin: brusco sugiere traumatismo, gradual sugiere infeccin, y
lento, neoplasia, inflamacin o mecnico. Las articulaciones de carga (caderas,
rodillas, tobillos) duelen ms con la deambulacin, pero si el dolor y la dificultad
para la marcha son ms intensos cuando sta se inicia, tras el reposo y despus
mejora o cede, es una dato a favor del origen inflamatorio (artritis crnica juvenil).
Una historia de cojera que se agrava durante la maana es sugestiva de proceso
reumatolgico.
Un dolor nocturno, especialmente si despierta al nio del sueo, es un indicador
de proceso maligno. El dolor nocturno de ambas extremidades inferiores, poco
localizado y que se calma con masajes y calor es sugestivo de "dolores de
crecimiento".
3. Antecedentes personales: infecciones previas, vacunacin (inyecciones
intramusculares), actividad fsica exagerada, traumatismos, uso de zapatos
nuevos, episodios previos de cojera, hemofilia, psoriasis.
4. Localizacin del dolor: los nios mayores pueden localizar una articulacin
dolorosa o un rea local de dolor, lo que es de gran utilidad para establecer el
diagnstico diferencial. Sin embargo, el dolor referido debe ser tambin
considerado; por ejemplo la patologa de cadera puede causar dolor de rodilla.
Los nios ms pequeos pocas veces explican la localizacin del dolor, y en el
caso de los lactantes, es til preguntar si el nio prefiere desplazarse
arrastrndose o a gatas sobre sus rodillas, lo que hace ms probable la patologa
del pie.
5. Sntomas acompaantes: fiebre (sugiere un proceso inflamatorio o infeccioso,
pero
su
ausencia
no
lo
excluye),
exantema,
anorexia,
alteraciones
crnica
hemoglobinopata),
una
leucocitosis
(infeccin
OBJETIVOS.
GENERAL:
Determinar las causas ms frecuentes de cadera dolorosa en edad peditrica en
el consultorio traumatolgico de Barrio Adentro. Cabimas. Octubre 2006
Septiembre 2007.
ESPECFICOS:
1.- Caracterizar la muestra segn edad, sexo raza y cadera afecta.
2.- Identificar los sntomas clnicos, patologas asociadas, evolucin clnicoradiolgica y complicaciones.
3.- Evaluar mtodos diagnsticos eficaces para el positivismo de las diferentes
patologas causales de la cadera dolorosa.
METODO.
Se realiz un estudio descriptivo, longitudinal prospectivo, para determinar las
diferentes causas del Sndrome doloroso de la cadera en pacientes de edad
peditrica que acudieron a la consulta de traumatologa de Barrio Adentro del
Municipio Cabimas en el perodo comprendido de Octubre 2006- Septiembre
2007.
Se tomaron como universo para el estudio, todos los pacientes en edad peditrica
que aquejaron molestias dolorosas a nivel de la cadera o que de forma referida
por los padres o acompaantes notaron cojera o claudicacin a la marcha; todo
esto en el perodo antes expuesto para de ah conformar la muestra
correspondiente.
Se incluyeron en el estudio:
- Pacientes pertenecientes al municipio Cabimas.
- Pacientes menores de 15 aos y de ambos sexos
- Pacientes cuyos padres aceptaron de forma voluntaria participar en la investigacin.
Criterios de exclusin:
- Pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusin.
- Pacientes que no asistieron a las consultas peridicas de seguimiento.
ASPECTOS TICOS.
Nuestro trabajo investigativo se realiz teniendo siempre presente los principios
de la tica mdica y as mismo fueron cumplidos; con el objetivo de divulgar
dichos resultados nica y exclusivamente con fines investigativos. Se practicaron
encuestas (Anexo 1) y examen fsico a pacientes previo consentimiento
informado (Anexo 2) a los padres por tratarse de pacientes en edad peditrica.
METDICA.
Se estableci una distribucin total de los casos de acuerdo a los grupos de
edades 1 - 4, 5 - 9, 10 14 y los pacientes de 15 aos conformaron un grupo
independiente. Se distribuyeron segn sexo en Masculino y Femenino, tomamos
en cuenta aspectos raciales distribuidos en Blanca, Negra y Mestiza.
Las variables se operacionalizaron de la siguiente manera:
Edad: Variable cuantitativa continua que define el nmero de aos
cumplido, como se mostrar en nuestra investigacin y se agrupar la
muestra con intervalo de cuatro aos.
Sexo: Variable cualitativa nominal dicotmica que se define por el sexo
biolgico y se expresa en Masculino y Femenino.
Raza: Variable cualitativa nominal politmica que se define en cada uno de
los grupos en que se subdividen algunas especies biolgicas y cuyos
caracteres diferenciales se perpetan por herencia.
Cadera Afecta: Variable cualitativa nominal politmica que consiste en la
unin o articulacin coxo-femoral lesionada, agrupndose en Derecha,
Izquierda o Ambas.
Sntomas clnicos: Variable cualitativa nominal politmica, que se definen
como aquellos
una
variable cualitativa
nominal
Para dar salida al tercer objetivo se evaluaron los resultados de los diferentes
exmenes humorales, radiolgicos, ecogrficos que establecieron un
diagnstico certero de las diferentes patologas causales en la cadera
dolorosa en pacientes en edad peditrica.
A todos los pacientes se le realizaron estudios clnicos y paraclnicos, que
conllevaron un examen fsico minucioso luego de haber recogido en la
encuesta las interrogantes pertinentes as como se recogi informacin sobre
antecedentes patolgicos familiares y personales para descartar infecciones
respiratorias, Trastornos alrgicos e inmunolgicos, traumatismos previos,
actividad fsica exacerbada o inyecciones intramusculares. Dicho examen
fsico se realiz antes y despus del tratamiento, haciendo hincapi en los
siguientes aspectos: coloracin y contextura de la piel de ambas caderas, se
palpo a nivel del trocnter mayor buscando dolor, crepitacin y cambios de
temperatura. Para determinar el grado de limitacin funcional, se le
practicaron las maniobras especificas para cadera Thomas y FABERE Patrick
(7,8 ) donde se colocar al paciente en decbito supino y se elevarn los
miembros inferiores a diferentes alturas y en forma comparativa; para la
segunda maniobra se llevarn los miembros en Flexin Abduccin y Rotacin
externa, tambin en forma comparativa un miembro con respecto al otro.
Entre los estudios paraclnicos se realizaron Hemograma completo, Velocidad
de sedimentacin Globular, Ttulo de Antiestreptolisina O (T.A.S.O.) y exudado
CONTROL SEMANTICO.
Enfermedad de Perthes
La Enfermedad de Perthes puede darse en nios de 3 a 9 aos y consiste en la
afectacin de una cadera ( en ocasiones puede afectar a ambas caderas en
periodos distintos), de carcter avascular, es decir, se produce una interrupcin de
la irrigacin sangunea normal de la cabeza del fmur por causas no
determinadas, traducindose en una pequea fractura denominada subcondral
con colapso de la cabeza femoral, manifestndose como una cojera producida por
el dolor e inflamacin de la cadera.(6,7)
Dicho proceso evoluciona en fases progresivas hasta la resolucin, pero su
evolucin favorable o no, depender de varios factores, entre los que tienen gran
importancia, la edad del nio (cuanto mayor edad peor pronstico), el grado de
afectacin de la cabeza femoral (cuanto mayor afectacin peor pronstico) y el
grado de subluxacin de la cabeza del fmur respecto a la cadera.
En cualquier caso, es necesario un seguimiento estricto por parte del mdico
especialista para actuar en cada momento segn corresponda.
Sinovitis transitoria de cadera
Artritis sptica
Osteocondritis disecante
La tabla 7 refleja las patologas asociadas que presentaron estos pacientes entre
las cuales se destacan: las Infecciones Respiratorias Agudas con un total de 26
casos para el 52 %, los traumatismos previos con 10 casos para el 20 % y los
trastornos inmunolgicos en 6 pacientes para el 12 %. Como se puede observar
en nuestra investigacin, las Infecciones Respiratorias Agudas y los traumatismos
previos fueron las alteraciones ms frecuentes; en sus respectivos estudios
Morales L (31), Guille JT (22), as como Ferguson AB (5), coinciden con que las
patologas asociadas ms frecuentes son las Infecciones Respiratorias Agudas.
Tabla 8. En cuanto a la positividad de los medios diagnsticos realizados a estos
pacientes se encontr alteraciones en el Hemograma en 36 de los casos (72 %),
seguido del T.A.S.O. positivo en 4 pacientes (8 %); el resto de los exmenes
fueron positivos en un mnimo de porcentaje.
Coincidiendo Staheli LT (1), Ryoppy S (3) y Lotke PA (4), en resultados similares
51.6 %, 69.3 % y 78 % de positividad en el Hemograma.
CONCLUSIONES.
-
clnico-radiolgica favorable.
-
RECOMENDACIONES.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
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System for evaluation of Legg-Calv-Prthes Disease: intra-rater ad inter-rater
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28. Flynn JM, Widmann RF. The limping child: evaluation and diagnosis. J Am
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29. Garca-Consuegra Molina J. Coxalgia en el nio. En : Gonzlez Pascual E.
Manual prctico de Reumatologa Peditrica. Barcelona, Laboratorios
Menarini, 1999, pgs. 715-721.
30. Mndez Gallego S, Merino Muoz R, Garca- Consuegra Molina J. Cojera. En:
Zafra MA, Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N, 29imnez J et al. Manual de
Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Madrid, Publires, 1996, pgs. 61-64
31. Morales L, Rovira J, Sancho MA. Ortopedia peditrica. En: Cruz M. Tratado de
Pediatra. Barcelona, Espaxs Publicaciones Mdicas,1994, pgs. 1941-1961.
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33. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
ANEXOS.
ANEXO 1
ENCUESTA.
Edad
_________
Sexo
_________
Raza
_________
Cadera afecta
Der.______
Sntomas Clnicos:
Dolor_____
Izq.______ Ambas______
Claudicacin o cojera______
Tiempo de evolucin_______
Limitacin Funcional______
Patologas asociadas:
IRA.______
EDA______
Trastornos Alrgicos_______
Dficit Inmunolgico_______
Traumatismo Previo_______
Radiologa:
Positivo______
Diagnsticos positivos:
Enfermedad de Perthes_______
Negativo______
Coxartrosis______
ANEXO 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO
_________________________
_____________________
Paciente o persona autorizada
Mdico de asistencia
ANEXO 3.
Masculino
No.
Femenino
Total
No.
No.
36
14
25
50
11
22
12
17
34
10-14
10
16
Total
34
68
16
32
50
100
1-4
18
5-9
Fuente: Encuesta.
No.
Negra
%
6
Blanca
13
26
Mestiza
34
68
Total
50
100
Sntomas y Signos
No.
Dolor y claudicacin
32
%
64
Claudicacin
14
Dolor
10
Maniobra de FABERE
45
90
12
Cadera afecta.
Derecha.
Izquierda.
Bilateral.
Total.
No
10
29
11
50
Porciento20
58
22
100
EVOLUCION CLINICO-RADIOLOGICA
No.
Favorable
48
%
56
Desfavorable
Total
50
100
ENTIDADES CAUSALES
No.
Enfermedad de Perthes
%
4
Artritis Sptica
Deslizamiento Epifisiario
45
90
Coxartrosis Secundarias
Total
50
100
No.
IRA
26
%
52
EDA
Trastornos inmunolgicos
12
Traumatismos previos
10
20
Trastornos alrgicos
10
Anemias
Total
50
100
No.
36
%
72
Eritrosedimentacin Acelerada
TASO Positivo
Exudado Nasofaringeo