NDICE
1. Generalidades
2. Identificacin de pacientes con riesgo nutricional
3. Eleccin del soporte nutricional: enteral/parenteral
4. Nutricin Parenteral: indicaciones, complicaciones,
requerimientos, vas de acceso, neonatos
5. Nutricin enteral: indicaciones, vas de acceso,
eleccin de la dieta, tipos de dieta, situaciones
especiales, complicaciones

Algunas definiciones...

{
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{
{
{
{
{
{

Recin nacido (neonato) < 1 mes de edad

RN pretrmino (36 s EG)
Bajo peso: < 2500 g
Muy bajo peso: <1500 g
Bajo peso extremo: <1000 g
RN postrmino (> 42 s EG)
RN de bajo peso para su edad gestacional
Crecimiento intrauterino retardado (CIR)

Nutricin peditrica: generalidades

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Perodos cortos de ayuno, aporte de nutrientes insuficiente

Deterioro nutricional y alteraciones en el crecimiento (lactancia, adolescencia)

Mayor gravedad cuanto mas pequeo es el nio (prematuros)

Nutricin peditrica: generalidades

CRECIMIENTO
+
DESARROLLO

BALANCE
ENERGETICO +
+
RETENCION N2
ADECUADA

Edad
Masa y composicin corporal
Velocidad de crecimiento
Actividad fsica

Si aumenta el gasto energtico o la ingesta es inadecuada

Movilizacin de las reservas
Alteracin de la composicin corporal
DESNUTRICIN

Objetivos de la nutricin artificial

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Necesidades energticas
Necesidades energticas: suma de:
o
Gasto metablico basal
o
Termognesis inducida por la dieta
o
Actividad fsica
o
Crecimiento
{


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BE: ++ Almacenada como grasa

-- Movilizacin depsitos

Macronutrientes:
energa metabolizable

+,&-. (/

GER = termognesis+met.basal
Termorregulacin
Actividad fsica y crecimiento

Caractersticas diferenciales del paciente

peditrico
Necesidades nutricionales dependen del periodo
del desarrollo: Prematuro, < 1 ao, 1-6 aos, > 6 aos
Composicin corporal
Menores reservas energticas
Desarrollo de cada rgano en funcin de la edad cronolgica
Funcionamiento del tracto GI: lactantes
capacidad limitada
para absorber nutrientes
Funcin renal: el lactante necesita + agua para excretar la misma
cantidad de solutos
Patologas especficas: Fibrosis Qustica, metablicas, APLV..
Necesidades energticas variables a lo largo de las etapas de crecimiento

Diseo de distintos productos de Nutricin para las # edades peditricas

Nutricin artificial en pediatra

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Indicadores de desnutricin proteico calrica aguda:

o Peso bajo respecto a la talla

o Disminucin de albmina srica

o Linfopenia
o Reduccin grosor grasa corporal (plicometra)
o Disminucin volumen muscular (brazos)

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Identificacin de pacientes con riesgo

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Prctica clnica: parmetros fciles de obtener, coste-efectivos, adecuados

para la edad del paciente y clnicamente relevantes

Evaluacin nutricional

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Especificas para:
Pretrmino, a trmino,
lactantes, adolescentes
Sdme Down, Sdme Turner..
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IMC= peso (Kg)

Altura (m) 2
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Nutricin parenteral: indicaciones

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Indicaciones a corto plazo: digestivas

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Indicaciones a corto plazo:

patologa extra-digestiva
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Indicaciones a largo plazo

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Pasos a seguir en NP
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NP: va de acceso perifrica

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IR oligo-anrica, Fallo cardaco, restriccin
lquidos, necesidades elevadas de electrolitos

NP: va de acceso central

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a) Catter umbilical: corta duracin

b) Epicutneo: PICC: catter central de colocacin
percutnea (tanto a travs de venas centrales o
perifricas): duracin de NP < 3-4 semanas
c) Central tunelizado de larga duracin: Hickman, Broviac,
Groshong duracin de NP > 3-4 semanas, domiciliaria
d) Reservorio subcutneo: Port-a-cath
Necesario confirmacin radiolgica

Requerimientos energticos

Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral peditrica Nutr Hosp. 2007;22(6):710-19

Requerimientos energticos

Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral peditrica Nutr Hosp. 2007;22(6):710-19

Modificacin de los requerimientos

Las necesidades calricas varan con la edad, y situacin

clnica o enfermedad de base del paciente:

Quemados: incremento del 100 % de las necesidades basales

Malnutricin grave: incremento del 50- 100 %
Sepsis: incremento del 40%
Insuficiencia cardaca: 15-30%
Ciruga mayor: 20-30%
Fiebre: 12% por cada C > 37C

Requerimientos energticos
Ejemplo: nio de 8 aos y 24 Kg, al que le
instauran NP, tras intervencin peritonitis
1.-Gasto energtico aplicando Scholfield= 1050 Kcal
2.-Factor de estrs= 1,2
3.-Requerimientos calricos= 1260 Kcal/da

Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral peditrica Nutr Hosp. 2007;22(6):710-19

Requerimientos energticos
1.- Similar a los requerimientos de fluidos.
Ej: 100 mL/Kg = 100 Kcal/kg
2.- Necesidades energticas aproximadas en NP segn la edad
Edad (aos)

Kcal/kg/da

Pretrmino
0a1
1a7
7 a 12
12 a 18

110-120 hasta 150

90-100
75-90
60-75
30-60
Espen 2006

Aminocidos
REQUERIMIENTOS
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MONITORIZACIN
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Gramos de N 2 = g Aa / 6,25

Se recomienda 150-200 kcal No prot/ g N2

Estrs elevado: 100-130 : 1
Shulman RJ & Phillips S. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 587-607

Aminocidos peditricos en NP
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Hidratos de Carbono

Glucosa: fuente 1 de energa para cerebro, eritrocitos y mdula

Paciente crtico: frecuente hiperglucemia. No existen datos del beneficio
del control estricto en nios (adultos: 110-150 mg/dL)

Hidratos de Carbono

Mxima velocidad de metabolizacin: 12-14 mg/kg/minuto

Paciente crtico= 5 mg/kg/minuto !!!!
Insulina en prefusin continua: puede producir acidosis lctica
Si hiperglucemia persistente: insulina en bolus
Glucosa: fuente 1 de energa para cerebro, eritrocitos y mdula
Paciente crtico: frecuente hiperglucemia. No existen datos del beneficio
del control estricto en nios (adultos: 110-150 mg/dL)

Lpidos

o Pac crtico: 1 g/kg/d

2-4 g/kg/da
2-3 das

(Monitorizar triglic
triglicridos < 200 mg/
mg/dL)
dL)

o Dieta sin grasa: dficit de ac grasos esenciales: dermatitis, alopecia,

Trombocitopenia,  susceptibilidad a infeccin

Lpidos
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Aportes de lquidos

Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral peditrica Nutr Hosp. 2007;22(6):710-19

Aportes de lquidos
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Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral peditrica Nutr Hosp. 2007;22(6):710-19

Distribucin calrica equilibrada

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Electrolitos

Vitaminas, oligoelementos
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Ejemplo: D10, Aa 3, L4, electrolitos estndar:

100 g glucosa/L x 5 = 500
30 g de Aa/L x 10 = 300
Electrolitos
= 150

Total= 950 mOsm/L

Nutricin parenteral:
complicaciones
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.Adm concomitante de lpidos

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{Dficit de nutrientes:
{Hipoglucemia, hipoP, hipoCa
{Exceso nutrientes:
{Hiperglucemia, hipertigliceridemia
{Exceso/dficit de fluidos

Pac Crtico
Hiperglucemia
Inmunodepresin
Riesgo de
infeccin,
estancia, das VM

Nutricin parenteral:
complicaciones
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Instauracin precoz de NE mnima y Retirada de NP

NP cclica. NP equilibrada ( Kcal, Lpidos 1g/kg/d)
Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano,
Prevencin y tratamiento precoz de infecciones,
Adm ac ursodeoxiclico 10-30 mg/kg/d
Ojo!! Cu y Mn

Nutricin parenteral:
complicaciones
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Nutricin en neonatos: consideraciones

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Nutricin en neonatos: consideraciones

1 semana de vida:

Filtracin glomerular disminuida,

Proteinuria

Glucosuria a concentraciones normales de glucosa

Glucosa sangunea disminuida

Nios de madres con diabetes gestacional:

hiperinsulinemia, hipoglucemia
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Normal: 7 a 10

Reservas calricas
3er trimestre de embarazo: tiene lugar el aumento
significativo de sustrato (elementos traza, grasa, hueso).
Neonatos pretrmino tienen mayor riesgo nutricional
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Perodo de tolerancia variable, dependiendo de: edad, estado nutricional

previo,masa muscular, enfermedad de base

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La adm de NP no impide el uso concomitante de NE. Mejor conservar una mnima

Ingesta enteral, para conservar el trofismo intestinal, y disminuir complicaciones
metablicas e infecciosas secundarias a NP
ASPEN Nutrition Support practice 2 Ed

El concepto de aportes progresivos

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JWL Punctis. Nutrition in the infant. 2001

El concepto de aportes progresivos

Nuevo concepto: Tratamiento nutricional

intensivo precoz.
z

Aportes de Aa de 2.5-3 g/kg/d desde primer

da

Aportes de grasa (excepto prematuro) 2.5-3

g/kg/d

HC: hasta 10-12 g/kg/d desde el primer da

Monitorizacin
Cuando
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Nutricin Enteral

Gold standard: leche humana

Lactantes < 1500 g recibiendo leche humana tienen

riesgo 4 veces menor de NEC que los que reciben
Leche de frmula

Nutricin Enteral
Gold standard: leche humana
VENTAJAS:
Psicosociales
Fcil digestin
Baja carga renal de solutos
Inmunolgicas y trficas en nio
Contiene ac glutmico y taurina
7% de linoleico vs 1% en leche da vaca

CONTRAINDICACIONES:
Infeccin sistmica materna: tuberculosis, VIH
Galactosemia en nio
Medicamentos q se excretan en leche

Nutricin Enteral Peditrica

Prevalencia desnutricin peditrica: desconocida
Pacientes hospitalizados: 15-30%, segn criterios
NE domiciliaria: SEGNHP 2003, 6 hospitales: 124 nios
o Edad inicio: 3,6 aos
o Enfermedad gastrointestinal: 20%
o Neurolgica-retraso mental: 20%
o Fibrosis Qustica: 14,5%
o Oncolgico: 11%
o Errores metabolismo: 10%
o Cardiopata congnita: 6%
o Malnutricin energtico-proteica: 10%
68% de pacientes.... Larga duracin

Dieta polimricas peditricas: 50%

Frmulas para lactantes: 36%
Alimentos naturales: 14%

Sociedad Britnica, 149 hospitales ao 2003 : 5394 nios con NED

NE: Indicaciones
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No pueden ingerir suficiente cantidad de nutrientes

pero tienen tracto GI funcionante

Contraindicaciones
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Ruta de acceso enteral, basado en:

Indicacin

Duracin de la nutricin enteral

Integridad anatmica/funcional del

aparato digestivo

Tolerancia

Riesgo de aspiracin

Tipos de accesos enterales

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Nutricin Enteral

Bolus:
o Inicio: 25% del V. Total, dividido entre n veces
deseado
o Aumentos progresivos del 25% al da, segn
tolerancia

z Bomba:
{ Isotnica, no diluida
{ Inicio: 1-2 mL/kg/h
{ Pretrmino, crticos,malnutridos: inicio 0,5-1 mL/kg/hora
{ Incrementos de 0,5 1 mL/kg/h cada 6-24 h, hasta Volumen
total

Nutricin enteral: eleccin de la dieta

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Edad
Estado nutricional
Requerimientos especficos, va
Diagnstico de la enfermedad
Estado funcional del aparato digestivo
Intolerancias especficas
Trastornos metablicos
Palatabilidad
Coste

Tipos de dietas enterales

Dietas completas
Dietas polimricas peditricas:
Normoproticas isocalricas
Normoproteicas hipercalricas
Hiperproticas isocalricas
Especiales
Dietas oligomricas: protenas hidrolizadas, MCT, sin lactosa
Elementales: protena como AA
Dietas modulares: principios inmediatos aislados: Lpidos, AA, HdC
Suplementos: 1 o ms nutrientes con Vit y minerales. No suficiente
para cubrir las cantidades diarias recomendadas. No vlidos como
nica fuente nutricional

LACTANTES
Leche materna
Frmulas de inicio y continuacin (sanos)
Hidrolizados protena srica/caseina
Frmulas de soja
Formulas sin lactosa
Mdulos especiales
Elementales
Metabolopatas
NIOS DE 1-6 AOS
Frmulas hidrolizadas/soja
Frmulas sin lactosa
Oligomricas / elementales
Polimricas normoproteicas normocalricas con/sin sin fibra
Polimricas normoproteicas hipercalricas con/sin fibra
NIOS > 6 AOS
Dietas anteriores
Dietas de adulto, valorando: osmolaridad, composicin y
micronutrientes

Frmulas polimricas
Destinadas a pacientes con intestino funcional normal
Macronutrientes sin hidrolizar. Isotnicas. Baja carga renal de solutos.
Sin lactosa (< 1%). Sin gluten. Aptas para nios de 1-6/10 aos

o Protenas completas: caseinato Ca y Na, extracto de soja, protena

de carne, lacto y ovoalbmina. 9-15% del total de caloras

o Grasa: TGCL MCT, > 20% del total de caloras

oH d C: almidn y dextrinomaltosa de baja osmolaridad y fcil digestin
y/o absorcin

o Vitaminas y minerales: segn recomendaciones CDR

Isocalricas: 1 mL ~ 0,7- 1 Kcal / mL
Hipercalricas: 1 mL ~ > 1,5 Kcal / mL

APLV: dietas oligomricas

Protenas hidrolizadas (trmica y enzimtica) Pptidos de PM<5000 d.
Ausencia de protenas nativas ntegras. Algunas presentan los HdC en
forma de dextinomaltosa y las grasas como MCT en distinta %.

Alergia o intolerancia a PLV

Malabsorcin de grasas: insuf pancretica, colestsis crnica
Enfermedad de Crohn
Alteraciones graves de la absorcin intestinal: fstulas digestivas
reseccin de intestino delgado, intestino corto, diarrea intratable
grave del lactante
Peritonitis
Pseudobstruccin intestinal ....

Inconveniente: Mal sabor debido a AA azufrados, que aumenta segn

el grado de hidrlisis, osmolaridad alta, coste

Dietas elementales
Son dietas sintticas, qumicamente puras:
o N2 : como AA libres
o HdC: polmeros de glucosa
o Grasa: como MCT en distinta proporcin.No precisa hidrlisis
por lipasa, ni solubilizacin por sales biliares.
o Con LCT adecuados para evitar dficit de ac grasos esenciales

Ventajas: absorcin con mnima digestin, no requieren esfuerzo a nivel

gstrico, biliar, pancretico e intestinal.Permite reposo intestinal y
disminucin del volumen fecal
Inconvenientes: mal sabor, alto coste, alta osmolaridad, peor absorcin
de AA, que ocurre mediante mecanismo competitivo

Dietas elementales
Indicaciones: funcin GI muy comprometida: casos rebeldes de APLV/
Intolerancia, enfermedad inflamatoria intestinal, intestino corto, paso de
NP a oral en alteraciones intestinales graves... Enterocolitis o enteropata
que no responden a hirolizados ( hasta 20% de lactantes)
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oNeocate: lactantes; 5% MCT 0,71 Kcal/mL

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DIETAS ESPECIALES
No siguen los criterios de una dieta equilibrada.
Adaptadas a necesidades metablicas especiales

o I.Respiratoria: se basa en la produccin de CO2 . Aumenta la relacin

de grasa:HdC en la fuente calrica. Grasa >50% del contenido calrico
o I.Renal: Protena < 6% del contenido calrico. Hipercalricas y con baja
Carga renal de solutos y fosfatos.
o I.Heptica:
-No encefalopata: polimrica estndar, o elemental
-Si encefalopata: AA libres, alta cantidad de AA ramificados
(menor produccin de amonio) y baja de aromticos y metionina
- Si ascitis: restriccin de fluidos y frmulas bajas en sodio
o Estados hipercatablicos: polimricas, hipercalricas, hiperproticas
(15-18% del contenido energtico), y alta cantidad de AA ramificados

Fibra y nutricin enteral

Efectos fisiolgicos derivan de la fermentacin colnica actuando sobre:
Motilidad, flora, absorcin de metabolitos y nutrientes. El butirato es el
principal sustrato energtico de la mucosa.
Nios > 2 aos: ingesta recomendada mayor o igual a edad + 5 g
Nios < 2 aos: no definido. En la leche materna se encuentra
fibra soluble
Inconvenientes: disminucin de la velocidad de infusin, obstruccin
de la sonda, elevada viscosidad, menor tolerancia GI, flatulencia,
Distensin abdominal, alteraciones en la consistencia de las heces
Datos INSALUD:
Ao 2000: la dietas normoprotecas normocalricas
con fibra supusieron el 12% de las indicaciones domiciliarias
Ao 1999: 8%

Mdulos nutricionales
MODULOS NUTRICIONALES:
NUTRICIONALES Principios inmediatos aislados en
distintas formas moleculares. Permiten formulacin individualizada
en pacientes con necesidades nutricionales especficas. Se aaden
a otras dietas infantiles para aumentar el correspondiente nutriente

Existen en el mercado mezclas que contienen polmeros

de glucosa y lpidos:
o Hidratos de carbono: Maxijul, Fantomalt..
o Lpidos: Aceite MCT, Suplecal..
o H d C y lpidos: Duocal, Duocal MCT, Energivit, PFD 1,2..
 Problema: en caso de intolerancia digestiva, es difcil saber cul
de los componentes es el responsable.

Mdulos nutricionales

Hidratos de carbono: aporta 4 Kcal/g

Inicio: 2 g / 100 mL de frmula
o Lactantes 6 meses

5g/100mL

o Lactantes 6-12 meses 5-10g/10mL

o Nios 1-2 aos 7-13g/100mL
o Nios mayores 13-20 g/100mL
Lpidos: aporta 9 Kcak/g
Lactante pequeo: 2-3 g/100mL
Lactante mayor: tolera cantidades superiores

NE en neonato pretrmino
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z Muy bajo y bajo peso: pueden beneficiarse de NE

mnima iniciando muy lentamente a 0,5-1 mL/kg/da y
progresando a 20 mL/kg/da (B)
z La progresin de la NE en muy bajo y bajo peso ser a
una velocidad de 10-20 mL/kg/da (C)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Objetivos del tratamiento diettico:
Sustituir las prdidas de nutrientes
Corregir el dficit que se haya producido
Suministrar suficientes nutrientes para un balance Nitrogenado +
Los nios son especialmente sensibles ya que pueden presentar
retrasos en el crecimiento.
Modulen:Dieta
Dietacompleta
completapolimrica
polimricanormoproteca
normoprotecanormocalrica
normocalrica
Modulen:
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TransformingGrowth
Growthfactor
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Contiene
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Presentacin:
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Glutamina:
Glutamina
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intestinal.
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Presentacin:sobres
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20gg
Presentacin:

Quilotrax
Acumulacin de lquido linftico en la cavidad pleural, procedente de
su extravasacin del conducto torcico
Dficit nutricional
Dieta baja en LCT y elevada en MCT, para que los ac grasos libres pasen
directamente a la sangre sin circular previamente por la linfa
AceiteMCT:
MCT: mdulo
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lipdico,100
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MCT
Aceite
Monogen:
frmulainfantil
infantilcompleta,
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lipdico90%
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MCT
Monogen:
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PepditeMCT:
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Pepdite
Pregestimil: frmula
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Administracin de medicamentos y NE
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Agua: estril antes y despus de cada M. , y para flush en

pacientes inmunocomprometidos. Resto: agua corriente
Usar el menor volumen de agua para limpiar el tubo

Monitorizacin del paciente con NE

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Administracin NE : recomendaciones
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z Dirigir tubos en direcciones estandarizadas,Ej:

z IV: hacia cabecera del paciente
z OR: hacia pies del paciente
Grado recomendacin (c)

Complicaciones
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Bibliografa
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nutricin parenteral peditrica. Nutr Hosp. 2007;22(6):71019
2.- ASPEN Enteral Nutrition practice recomendations. Journal
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3.-Clinical Guidelines for the use of parenteral and enteral
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4.- ASPEN Clinical Guidelines: Nutrition support of the
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Nutrition. 2009; 33(3): 260-276
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